учебно-методическое пособие для студентов

Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
кафедра детских болезней
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
специальности:
«Лечебное дело - 040100», 4 курс
по изучению раздела педиатрия /для работы на внеаудиторном занятии по теме
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ,
ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ,
КОСТНОЙ И МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМ.
ОБЩИЙ ОСМОТР РЕБЕНКА
Составитель:
Парфенова Е.О., к.м.н.
Методические рекомендации утверждены
Протоколом ФМС № 8 от 7.02.2011г.
Зав. кафедрой Решетник Л.А.
Иркутск
2011
Методические рекомендации составлены доцентом кафедры детских
болезней Парфеновой Е.О., к.м.н. под редакцией зав. кафедрой детских
болезней ИГМУ, профессора, д.м.н., Заслуженного врача РФ Решетник
Л.А.,
Рецензенты:
зав. кафедрой педиатрия №1 ИГМУ проф., д.м.н. Мартынович Н.Н.
зав. кафедрой педиатрии №2 ИГМУ проф., д.м.н. Савватеева В.Г.
Рекомендовано к изданию ФМС ИГМУ от 7.02.2011. протокол № 8
Методические рекомендации предназначены для самостоятельной
внеаудиторной работы студентов 4 курса лечебного факультета по теме:
Общий осмотр здорового и больного ребенка. Анатомо-физиологические
особенности, методика обследования кожи, подкожной клетчатки,
костной и мышечной систем у детей. Семиотика основных поражений.
Методика исследования тургора тканей, лимфатических узлов, костномышечной системы.
© Парфенова Е.О., 2011
© ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, 2011
2
Цель занятия: обучить студента методике обследования кожи, подкожной
клетчатки, костной и мышечной системы здорового и больного ребенка.
Студент должен знать:
1. Особенности кожи и подкожно-жировой клетчатки детей грудного возраста.
2. Анатомо-физиологические особенности лимфоидного аппарата, костной и
мышечной систем у детей.
3. Особенности кожи и подкожно-жировой клетчатки подростков.
4. Методику общего осмотра ребенка.
5. Семиотику основных поражений кожи, подкожно-жировой клетчатки,
костно-мышечной системы.
Студент должен уметь:
1. Владеть основными приемами исследования кожи, подкожно-жировой
клетчатки, костной и мышечной систем.
2. Провести общий осмотр ребенка с выявлением основных патологических
симптомов.
3. Оценить телосложение ребенка.
4. Выявлять основные стигмы дисэмбриогенеза.
5. Выявить основные признаки парциальной пищевой недостаточности.
6. Провести диагностический поиск при обнаружении у ребенка патологии
кожи, подкожной клетчатки, костно-мышечной системы.
Вопросы для повторения:
1. Анатомия кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышечной и костной систем.
2. Методика обследования кожи, подкожно-жировой клетчатки, костной и
мышечной систем.
3. Семиотика основных поражений кожи, подкожно-жировой клетчатки,
костной и мышечной систем.
4. Сроки появления вторичных половых признаков.
ВВЕДЕНИЕ
Первый этап диагностического процесса – сбор анамнеза. Однако при
сборе анамнеза могут быть искажения или потери информации и объективного
характера. Поэтому в педиатрической практике особое значение придается
второму этапу диагностического процесса – общему осмотру больного ребенка.
Общий осмотр дает неспецифические сведения об отклонении в состоянии
здоровья ребенка. Так бледность кожи, цианоз, лимфопролиферативный
синдром, изменения толщины подкожно-жирового слоя наблюдаются при
многих заболеваниях. Знание отдельных симптомов с их патогенезом
заболеваний, при которых эти симптомы встречаются, дает возможность
провести дифференциально-диагностическое обсуждение, в результате
которого оформляется диагноз. Данные общего осмотра ребенка необходимо
интерпретировать с учетом возраста, так как от этого зависит отнесение
выявленных симптомов к “физиологичным” или “патологическим”.
3
Ребенок – это не взрослый «в миниатюре», он имеет свои анатомофизиологические особенности и знание их необходимо врачу любой
специальности.
Особенности кожи, подкожно-жировой клетчатки,
лимфатических узлов у детей:
(кожа- индикатор внутриутробного развития)
Ø У новорожденных кожные борозды на подошвах, придатки кожи
свидетельствуют о возрасте внутриутробного развития
Ø Кожа имеет относительно большую массу 19,7 % от общей массы тела
новорожденного (у взрослых -17,7 %)
Ø Кожа имеет более высокое содержание воды 17,1 % от общего количества
воды у ребенка (у взрослых -6-8 %)
Ø Кожа состоит из двух слоев – эпидермиса и дермы. Толщина эпидермиса
у детей 0,15-0,25 мм; у взрослых 0,25-0,36 мм
Ø Митоз клеток у ребенка происходит во всех слоях эпидермиса
Ø Кожа - место образования ферментов, витаминов, биологически активных
веществ
Ø У детей более интенсивное кожное дыхание ( у новорожденных в 8 раз
сильнее, чем у взрослых)
Ø Чем меньше ребенок, тем относительно толще у него подкожно-жировой
слой
Ø Участки подкожно-жировой клетчатки новорожденных и грудных детей
обладают кровообразующей функцией
Ø У детей легче пальпируются лимфатические узлы из-за тонкости и
рыхлости подкожно-жировой клетчатки, в 6-10 лет наблюдается
симметричное увеличение лимфатических узлов, сопутствующее росту
ребенка (“Детский лимфатизм”). Поэтому у детей можно
пропальпировать несколько групп лимфоузлов.
Ø У детей наблюдается склонность к гиперплазии лимфатических узлов
Придатки кожи развиваются из первичных зародышевых клеток, ногти на
5 недели внутриутробного развития, волосы, потовые и сальные железы
5-8 недели.
В первые дни жизни ребенка наступает временная задержка роста
ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной
“физиологической” черты. На 3-м месяце она достигает свободного края
ногтя. Это позволяет определить возраст грудного ребенка.
Такое же “замедление роста” ногтей отмечается после тяжелых
заболеваний, стрессов (через 4-5 недель от начала болезни появляется
полоска, а через 4-5 месяцев она достигает края ногтя)
4
Особенности кожи, подкожной клетчатки
детей грудного и раннего возраста и их последствия
Ослабленная
бактерицидность
кожи
Незрелость местного
иммунитета кожи
Низкий рН кожи
Рыхлость
эпидермиса
Легкость
инфицирования
кожи
Неполноценность
эластических и коллагеновых волокон
После годовалого
возраста легче
пальпируются
лимфатические
узлы
Склонность к
мацерации кожи
Большая
гидрофильность тканей
Повышенная
резорбция
медикаментов
Обильное кровоснабжение кожи
Склонность к
пастозности и отеку
Недоразвитие выводных
протоков потовых желез
Предрасположенность
к перегреванию и
охлаждению
Повышенная
экскреторная функция
кожи
Усиленная потеря
воды, витаминов,
ферментов, выведение
лекарств
Выраженность
подкожно-жировой
клетчатки у детей до года
Трудность пальпации
лимфоузлов
5
Особенности кожи, подкожной клетчатки
детей подросткового возраста
и их последствия
Начало
функционирования
апокриновых
потовых желез
Повышение рН кожи
подмышечных впадин
(тест полового созревания)
Усиление
функции сальных
желез
Склонность к
угревой сыпи
Усиление роста
волос
Появление вторичных половых признаков:
Оволосение в подмышечных впадинах:
у девочек - с 13 лет, у мальчиков - с14 лет
Оволосение лобка:
у девочек - с 12 лет, у мальчиков – с 13 лет
У мальчиков оволосение лица – с 15 лет
Кожа - своеобразный экран отражающий многие патологические
процессы в организме. Правильная оценка состояния кожи имеет
большое практическое значение при постановке диагноза.
Особенности костной системы у детей
У новорожденных диафизы трубчатых костей представлены костной
тканью, а подавляющее большинство эпифизов и губчатых костей состоят
из хрящевой ткани
К рождению наблюдается лишь несколько точек окостенения.
Имеется последовательность появления дальнейших точек окостенения.
Совокупность имеющихся точек окостенения представляет собой
важную характеристику уровня его биологической зрелости и называется
костным возрастом.
Кроме
точек окостенения показателями
биологического возраста ребенка является зубной возраст.
Прорезывание зубов начинается в возрасте 6-7 мес. Количество зубов
у ребенка до 2 лет рассчитывается по формуле = Количество месяцев -4.
В 6-7 лет начинается смена молочных зубов на постоянные.
У девочек оссификация происходит раньше, чем у мальчиков.
6
Вытяжение ребенка обусловлено интенсивным ростом трубчатых костей,
который поддерживается обильным кровоснабжением, особенно в зонах
энходральной оссификации. Этим обусловлена высокая вероятность
возникновения у детей гематогенного гнойного остеомиелита.
Череп: у доношенных детей задний (малый) родничок закрыт, большой
родничок при рождении имеет размеры 3*3 см и полностью закрывается в
возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет.
Т.к. скорость роста различных частей тела различна, по мере роста ребенка
изменяются соотношения частей тела:
- уменьшается отношение длины головы к длине всего тела от 1/4 до 1/8;
- выравнивается соотношение лицевого и мозгового черепа (у новорожденных
преобладает мозговой череп)
Позвоночник
Физиологические изгибы позвоночника формируются по мере роста ребенка:
- передний изгиб шейной части позвоночника (между 2 и 4 мес. жизни);
Одновременно после
- изгиб кпереди в поясничном отделе позвоночника
Начала прямостояния
- грудной изгиб позвоночника
Грудная клетка у новорожденных широкая с горизонтальны ходом ребра, к 12
годам грудная клетка вытягивается в длину, ход ребра становится косым.
Особенности мышечной системы у детей
Масса мышц по отношению к массе тела у детей значительно
меньше, чем у взрослых
(у новорожденных - 23%, у ребенка 15 лет – 33 %,
у взрослого – 44 %)
У новорожденных основная масса мышечной ткани приходится
на мышцы туловища. По мере роста ребенка мышечная масса
перераспределяется на мышцы конечностей
У новорожденных преобладает тонус мышц сгибателей
7
У новорожденных, в отличие от взрослых, даже во время сна
мышцы не расслабляются
Относительная сила мышц остается почти одинаковой до 6-7
лет, а затем быстро увеличивается к 13-14 годам
Формирование мышечного аппарата определяет становление
координации движений и тонкой моторики
До 6 лет тонкая работа пальцами детям не удается, поэтому
успешно заниматься плетением, лепкой, письмом ребенок
может только после 7 лет
Мышечное истощение у детей сопровождается снижением
тонуса, которое проявляется увеличением живота, развитием
крыловидных лопаток, нарушением осанки, плоскостопием.
В период полового созревания нарушается гармоничность
движений: появляется неловкость, угловатость, резкость
движений.
Общий осмотр
Общий осмотр начинаться с момента встречи врача с больным. При этом
оценивается не только общее состояние, сознание, положение, походка
ребенка, физическое, нервно-психическое развитие, но и его социальный
статус.
Во многих случаях необходим хотя бы ориентировочный осмотр
родителей (это возможно при сборе анамнеза). В случае генетически
детерминированных заболеваний обязательны для постановки диагноза осмотр
и обследование родителей и сибсов.
Условия проведения общего осмотра ребенка
Детей раннего возраста раздевают полностью; старших детей нужно
раздевать постепенно по ходу осмотра. Маленький ребенок легко
охлаждается, поэтому его нельзя долго держать раздетым. Осмотр обычно
проводят сверху вниз.
8
Общий осмотр с полным раздеванием ребенка необходимо проводить при
любой патологии. Например, если у ребенка с острыми болями в животе
не осмотреть нижние конечности, может быть не диагностирован
геморраги-ческоий васкулит.
Общее состояние
Общее состояние может быть: удовлетворительным, средней тяжести,
тяжелым, очень тяжелым.
Положение
Положение больного может быть: активным, пассивным и вынужденным.
Сознание
1. Ясное (Обычное свойственное ребенку поведение, контактность с близкими,
обычная двигательная активность)
2. Возбуждение с эйфорией (Повышение двигательной активности и игровой
деятельности, необычная “говорливость”. Контакт ухудшается)
3. Возбуждение с негативизмом (На фоне общего возбужденного состояния
исчезают положительные эмоции, ребенок становится капризным, не знает
чего хочет. Повышена чувствительность кожи.)
4. Возбуждение в сочетании с сомнолентностью (Периоды возбуждения
чередуются с временным успокоением, появлением вялости, сонливости.
Сохраняется повышенная чувствительность кожи. Рефлексы могут быть
повышены.)
5. Сомнолентность (постоянная вялость и сонливость, но сон короткий,
поверхностный; кожная чувствительность и сухожильные рефлексы
снижены)
6. Ступор (Оцепенение, из которого больной выходит с трудом после
“тормошения”; рефлексы снижены; реакция на болевое раздражение
отчетливая, но непродолжительная)
7. Сопор
(Глубокий “сон”, оглушенность. Ребенка “растормошить”
невозможно. Кожная чувствительность не определяется, сухожильные
рефлексы вызываются с трудом и непостоянно. Сохранены зрачковые,
роговичные рефлексы и глотание)
8. Кома (Выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего и
самого себя)
Выражение лица
Спокойное, возбужденное, страдальческое, безразличное, маскообразное.
Одутловатое лицо наблюдается:
- при болезнях почек;
9
- в результате местного застоя венозной крови при частых приступах удушья
и кашля;
- в случае сдавления лимфатических путей большими выпотами в полости
плевры и перикарда, опухолями средостения.
“Лицо Корвизара” - наблюдается при сердечной недостаточности: отечное с
синеватым оттенкам, цианозом губ, с постоянным приоткрытым ртом.
“Лихорадочное лицо” facies febris – гиперемия кожи, блестящие глаза,
возбужденное выражение. Встречается при инфекционных заболеваниях.
Лицо больного акромегалией – увеличение выступающих частей лица (носа,
подбородка) при эндокринных нарушениях.
Лицо Гиппократа facies Hippocratica – запавшие глаза, заостренный нос,
мертвенно- бледная окраска кожи, холодной пот.
Сардонический смех – наблюдается при столбняке, рот расширяется, как при
смехе, а лоб образует складки, как при печали.
Лицо больного гиперфункцией щитовидной железы - facies Bozedovica
расширенные глазные щели, экзофтальм, блеск глаз, выражение испуга.
Поведение
Общительное, спокойное, раздражительное, негативное.
Телосложение, конституциональный тип,
физическое развитие
Правильное, неправильное, пропорциональность телосложения изучается
определенным соотношением роста, массы тела, окружности головы, грудной
клетки, плеча, бедра, вычисляемым по специальным формулам оценки
физического развития и гармоничности его.
Конституционный тип определяется у детей старше 13 лет (астеник,
нормостеник, гиперстеник).
Вес в кг; рост и окружность грудной клетки в см.
Физическое развитие и его гармоничность оценивается по центильным
таблицам.
10
Нервно-психическое развитие
Оцениваются поведение ребенка, реакция его на окружающее, настроение,
выражение лица и мимика, жесты, координация движений, общительность,
соответствие нервно-психического развития возрасту.
Кожные покровы - осмотр
Помимо общего осмотра кожных покровов особое внимание следует
уделить осмотру кожных складок за ушными раковинами, на шее, в
подмышечных впадинах, в паховых областях, на бедрах, под и между
ягодицами, в межпальцевых промежутках. При этом складки разворачивают
или слегка растягивают.
Цвет кожи:
Нормальный цвет кожи - розовый, бледно-розовый, смуглый
гиперемия кожи может наблюдаться при гипертермии, психическом
возбуждении, механическом раздражении кожи (пеленочный дерматит)
- желтушность кожи может наблюдаться при гепатите, нарушении
конъюгационной
способности
печени,
гемолитической
анемии
неправильном питании (каротиновая желтуха при злоупотреблении
морковным соком)
- бледность кожи может наблюдаться вследствие уменьшении кровотока при
спазме сосудов (переохлаждение, стресс, вегето-сосудистая дистония),
анемии, отечности подкожно-жировой клетчатки, интоксикации, и др.
- цианоз кожи может наблюдаться при пороках сердца, острой и хронической
патологии дыхательной системы, отравлениях и др.
-
При дальнейшем осмотре выявляется:
ü Развитость венозной сети и наличие сосудистых звездочек.
ü Наличие гиперемии и мацерации складок кожи.
ü Наличие морфологических элементов (время появления, локализация,
размер, количество, форма, цвет)
ü Признаки парциальных пищевых дефицитов.
ü Наличие стигм дисэмбриогенеза. При общем осмотре можно обнаружить
соединительнотканные стигмы дисэмбриогенеза (низкий лоб, асимметрия
11
лица, раздвоенный подбородок, аномалия третьего века, гетерохромия
радужной оболочки, добавочные соски, грыжи, сандалевидная щель и др.)
Стигмы дисэмбриогенеза являются показателем неблагоприятного
воздействия на плод. При наличии шести и более стигм дисэмбриогенеза
можно заподозрить аномалию развития внутренних органов.
ü Состояние волос и волосистой части головы (патологией считается
ломкость, сухость, тусклость волос; выпадение волос диффузное или
очаговое; наличие перхоти.)
ü Состояние ногтей (ломкость, слоистость, поперечная или продольная
исчерченность, наличие койлонихии, игольчатых вдавлений, белесоватых
пятен, и др.)
ü Наличие вторичных половых признаков
Кожные покровы - пальпация
Пальпация должна быть поверхностной. Проводить ее надо осторожно, не
причиняя боли ребенку, особенно на месте воспалительных инфильтратов.
Необходимо следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание
ребенка от обследования. С помощью пальпации определяется толщина и
эластичность, влажность и температура кожи.
Влажность - обычная, повышена (гипергидроз), снижена, сухость кожи.
Определяется поочередным прикладыванием рук на кожу передней, задней и
боковых поверхностей туловища, в области лба, ладоней, подошв.
Особенно важно определение влажности кожи на ладонях и подошвах у
детей препубертатного возраста.
Эластичность.
Для определения толщины и эластичности кожи
необходимо указательным и большим пальцем захватить кожу (без подкожножирового слоя, лучше на тыльной стороне кисти) в небольшую складку, затем
пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу после отнятия
пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожи
происходит постепенно, эластичность кожи снижена.
Тургор тканей определяется сопротивлением, которое ощущается при
12
сдавлении пальцами кожи и подкожно-жировой клетчатки в области наружной
поверхности плеча или бедра.
Температура кожи может быть повышенной и пониженной в
зависимости от общей температуры тела. Возможно также и местное
повышение или понижение температуры кожи.
Для определения состояния кровеносных сосудов применяют
эндотелиальные пробы: симптом щипка, симптом жгута и др.
Симптом жгута. Резиновый жгут или манжетку от тонометра накладывают
непосредственно на среднюю треть плеча. При этом сила, с которой
накладывают
жгут,
должна
прекратить
венозный
отток,
не
нарушая
артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен.
При наложении манжеты давление в ней повышают до уровня, не
превышающее систолическое. После 3-5 мин. Внимательно осматривают кожу
в области локтевого сгиба и предплечия. Появление более 4-5 петехиальных
элементов считается патологическим и свидетельствует о патологической
ломкости сосудов.
Молоточковый симптом. Проводят постукивание умеренной силы, не
вызывающее болевых ощущений у ребенка, перкуссионным молоточком в
области грудины. При появлении на коже геморрагий симптом считают
положительным.
Симптом щипка. Необходимо захватить кожную складку (без подкожножирового слоя), лучше на передней или боковой поверхности груди, боьшим и
указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой
рук должно быть около 2-3 мм) и смещать ее части поперек длины складки в
противоположном направлении. Появление на месте щипка кровоизлияний –
положительный симптом.
Определение дермографизма производится путем проведения сверху вниз
кончиком указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже
груди или живота. Через некоторое время на месте механического раздражения
13
кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная полоса (красный
дермографизм). Отмечают его вид (белый, красный), скорость его появления
(скрытая фаза) и исчезновения (явная фаза), размеры (разлитой или
неразлитой). – цвет (розовый, красный, белый), время скрытой и явной фазы.
Подкожная клетчатка
Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая
пальпация, чем при исследовании кожи.
Развитие. Большим и указательным пальцами захватывают в складку кожу
и подкожную клетчатку. В норме толщина складки на животе не должна
превышать 2 см. Определять толщину подкожно-жирового слоя рекомендуется
в следующей последовательности: на животе кнаружи от пупка, у края
грудины, под лопатками, на внутренне-задней поверхности бедра и плеча, в
области щек.
Развитие клетчатки может быть умеренным, повышенным,
пониженным, равномерным и неравномерным.
Наличие отеков. При осмотре кожа над отеком припухшая, лоснящаяся.
Контуры отечных частей тела сглажены. Для подтверждения данных осмотра
применяется пальпация - надавливание пальцем на кожу, покрывающую
костные образования (в области передней поверхности голени, лодыжки,
поясницы). При наличии отека после снятия пальца остается ямка, исчезающая
через одну-две минуты, отмечается локализация и степень выраженности отека.
Лимфатические узлы
При осмотре обнаруживается лишь резко увеличенные, поверхностно
расположенные лимфатические узлы, обычно шейной группы.
Пальпации могут быть доступны следующие группы периферических
лимфоузлов:
подчелюстные, подбородочные, впередиушные и заднеушные,
передне- и задне-шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные,
локтевые, торакальные, паховые.
В норме у детей пальпируются подчелюстные, передне-шейные и паховые
лимфоузлы.
Пальпация симметричных групп лимфоузлов производится одномоментно
обеими руками (за исключением локтевых), скользящими движениями. При
14
исследовании затылочных лимфоузлов лоб ребенка фиксируется большими
пальцами, остальные пальцы ощупывают затылочную область. Локтевые
лимфатические
узлы
пальпируются
при
согнутом
локтевом
суставе,
подмышечные- при опущенных руках больного.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни лимфоузлы не всегда
удается пропальпировать из-за относительной толщины подкожно-жировой
клетчатки.
Лимфатические узлы оцениваются по следующим критериям
- количество в группе (1-3- единичные, более 3 - множественные)
- размеры (в см)
- консистенция (мягко-эластичные, плотные)
- конфигурация (чечевицеобразная, веретенообразная)
- чувствительность и болезненность (болезненные / безболезненные)
- подвижность и отношение к подлежащим и покровным тканям (подвижные
не спаянны с тканями и друг с другом и др.)
Мышечная система
Степень развития мускулатуры зависит от характера производимых
работ, занятий спортом, наличия патологии
Осмотр
проводится
одновременно
с
пальпацией.
Пальпируя
последовательно все доступные группы мышц (шеи, туловища, конечностей).
Измеряют окружность конечностей на 10 см выше и ниже коленных, локтевых
суставов и сравнивают результаты на симметричных точках.
Наличие грыж.
Тонус мышц определяют пальпаторно, поочередно пальпируя различные
мышечные группы, пассивно сгибая и разгибая конечности.
Мышечная сила определяется по оказываемому сопротивлению при
разгибании конечностей, по пожатию руки, сжатию пальцев врача. Более точно
мышечную силу можно оценить пробой со сжатием кистями рук надутой
манжетки тонометра Рива-Роччи, применением ручного динамометра.
Исследование пассивных движений состоит в сгибании и разгибании
конечностей, позвоночника.
15
Активные движения изучают при наблюдении за бодрствующим
ребенком.
Костно-суставная система
Последовательно
обследуются
череп, туловище, верхние и нижние
конечности: прежде всего во внимание
принимаются возрастные особенности
скелета ребенка.
Обязательным
компонентом
осмотра головы ребенка является
сравнительная оценка верхнего и
нижнего лица, так как их
соотношение
непосредственно
отражает
уровень
его
биологического созревания.
Форма головы в норме округлая. Размеры головы определяют путем
измерения ее окружности и последующего сравнения с возрастными нормами.
Форма грудной клетки; наличие искривлений, укорочений, утолщений
костей конечностей
Пропорциональность костей скелета.
Осмотр позвоночника для выявления аномалий и деформаций проводят в
состоянии стоя и при обязательном наклоне туловища вперед.
Выраженность изгибов, физиологические и патологические искривления
позвоночника выявляют, осматривая позвоночник и проводя пальцами
по
остистым отросткам. Физиологические искривления: шейный лордоз, грудной
кифоз, поясничный лордоз.
Наличие болезненности в шейном, грудном, поясничном отделах
позвоночника определяют, надавливая и поколачивая по остистым отросткам
позвонков, паравертебральным точкам.
Исследуются все доступные суставы: височно-челюстные, грудинноключичные, грудинно-реберные, дистальные, проксимальные, межфаланговые,
пястно–фаланговые, луче – запястные, локтевые, плечевые, межфаланговые
суставы стоп, плюснефаланговые, голеностопные, коленные, тазобедренные.
Осматривая в такой последовательности все суставы, сравнивают
симметричные, оценивают выраженность контуров, форму суставов.
16
Изменения формы суставов бывают в виде припухлости, деформации,
дефигурации.
Пальпируя
область
каждого
сустава,
определяют
выраженность
суставной щели, болезненность, кожную температуру над суставом.
Объем движений: при ограничении активных движений в суставе
определяют объем пассивных движений. Объем движений оценивается как
полный и неполный.
Важно констатировать не только ограничение подвижности суставов, но и
их
гипермобильность, что характерно для некоторых наследственных
дисплазий соединительной ткани.
При
осмотре
зубов
обращают
внимание
на
правильность
их
расположения, дефекты эмали, кариес, заполняют зубную формулу с учетом
смены зубов. Молочные зубы прорезаются в 6-8 месяцев. Молочные начинают
заменяться на постоянные в 5-7 лет. Для ориентировочной оценки постоянных
зубов независимо от пола можно использовать формулу: Число постоянных
зубов = 4*Годы – 20
ТЕСТЫ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1. Какие из перечисленных функций кожи у детей грудного и раннего
возраста выражены сильнее:
А) защитная
Б) дыхательная
В) резорбционная
Г) терморегуляторная
Д) экскреторная
Е) метаболическая
2. Какие из перечисленных функций кожи у детей грудного
и раннего возраста выражены слабее:
А) защитная
Б) дыхательная
В) резорбционная
Г) терморегуляторная
Д) экскреторная
Е) метаболическая
17
3. К особенностям кожи у детей раннего возраста относят:
А) склонность к мацерации
Б) повышенную активность сальных и потовых желез
В) легкость инфицирования
Г) склонность к бледности
Д) обильное кровоснабжение
Е) склонность к пастозности и отеку
4. К особенностям кожи у детей раннего возраста относят:
А) ослабленную бактерицидность
Б) преобладание теплопродукции над теплоотдачей
В) большую гидрофильность
Г) неполноценность эластических и коллагеновых волокон
Д) высокий рН кожи
Е) низкую активность потовых желез
Ж) относительно толстый эпидермис
5. К особенностям кожи у подростков относится:
А) начало функционирования апокриновых потовых желез
Б) рост волос в подмышечных впадинах
В) нарушение терморегуляции
Г) появление вторичных половых признаков
Д) повышение гидрофильности тканей
Е) склонность к угревой сыпи
Ж) повышение рН кожи подмышечных впадин
З) усиление функции сальных желез
6. Повышенная экскреторная функция кожи у детей грудного возраста:
А) защищает от инфицирования
Б) приводит к потере витаминов, ферментов
В) приводит к усиленному потоотделению
Г) приводит к выведению лекарств через кожу
Д) приводит к усиленной потере воды
7. Особенности лимфатических узлов у детей раннего возраста:
А) часто спаяны с подлежащей тканью
Б) пальпируются несколько групп
В) склонны к гиперплязии
Г) всегда болезненны
Д) легче пальпируются из-за относительной тонкости и рыхлости
подкожно-жировой клетчатки
8. Особенности костной системы ребенка:
А) к рождению имеется лишь несколько точек окостенения
Б) с 7 лет ход ребер становится косым
18
В) первый физиологический изгиб позвоночника начинает формироваться с 2-4
месяцев жизни
Г) большой родничок может закрываться до 1,5 лет
Д) у мальчиков оссификация происходит раньше, чем у девочек
9. Особенности мышечной системы детей:
А) у новорожденных преобладает тонус разгибателей
Б) тонкая работа пальцев становится успешной после 7 лет
В) у здоровых детей раннего возраста высока частота навязчивых движений
Г) у детей раннего и дошкольного возраста относительная сила мышц остается
практически одинаковой
Д) в период полового созревания нарушается гармоничность движений
10. Мышечное истощение у детей проявляется:
А) увеличением объема живота
Б) нарушением роста различных частей тела
В) болезненностью при пальпации мышц
Г) формированием крыловидных лопаток
Д) плоскостопием
Е) гипермобильностью суставов
11. У детей бледность кожи может наблюдаться при:
А) анемизации
Б) спазме сосудов
В) патологии в системе свертывания крови вне кровопотерь
Г) отечности подкожной клетчатки
Д) физической нагрузке
Е) снижении кровотока
12. У детей раннего возраста желтушность кожи может наблюдаться при:
А) пороке сердца
Б) нарушении коньюгационной способности печени
В) грубых дефектах вскармливания
Г) повышенной физической нагрузке
Д) гепатите
13. Гиперемия кожи у детей наблюдается при:
А) психическом возбуждении
Б) спазме сосудов
В) гипертермии
Г) механическом раздражении кожи
Д) пастозности подкожно-жирового слоя
14. У детей раннего возраста цианоз кожи может наблюдаться при:
А) анемии
19
Б) пороках сердца
В) нарушении функции печени
Г) заболеваниях легких
15. Для определения резистентности сосудов кожи применяется:
А) проба “Жгута”
Б) дермографизм
В) кожные скарификационные пробы
Г) проба “Щипка”
16. Показателями биологической зрелости ребенка являются:
А) масса тела
Б) рост
В) “зубной возраст”
Г) “костный возраст”
17. О патологии волос свидетельствуют:
А) темпы роста
Б) ломкость
В) цвет волос
Г) тусклость
Д) усиленное выпадение
Е) секущиеся волосы
18. Стигмы дисэмбриогенеза:
А) могут наблюдаться у здоровых детей
Б) свидетельствуют о нарушении внутриутробного развития
В) уменьшаются по мере роста ребенка
Г) являются внешним маркером возможной патологии внутренних органов
Д) свидетельствуют о наличии хронической инфекционной патологии
СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
Плоскостопие – деформация стопы в форме уплощения ее сводов
Вальгусное положение стопы – пронация стопы с поднятием ее наружного края
Варусное положение стопы – супинация стопы или поворот подошвенной
поверхности кнутри с опусканием наружного края стопы
Койлонихия – “впалый” или “ложкообразный” ноготь. Специфический признак
хронического дефицита железа.
Арахнодактилия – длинные и тонкие пальцы, напоминающие лапы паука
Брахидактилия – короткопалость
Витилиго – один из видов дисхромии кожи, характеризующийся появлением на
коже разных по размеру, очертаниям и локализации депигментированных пятен
молочно-белого цвета.
20
Гетерохромия – различный цвет радужной оболочки обоих глаз или
неодинаковая окраска ее частей одного глаза.
Диастема – аномалия положения зубов, выражающаяся промежутком между
центральными резцами.
Дистихиаз – двойной ряд ресниц
Долихоцефалия – длинноголовость.
Брахицефалия – короткоголовость.
Изодактилия – отсутствие свойственной пальцам в норме разницы по длине.
Камптодактилия – сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых
суставов пальцев кисти или стопы (чаще касается V пальца)
Крыловидные лопатки – выстояние медиального края лопатки кзади.
Макрогения – чрезмерно большая нижняя челюсть.
Микрогнатия верхняя (ложная прогения) – недоразвитие верхней челюсти.
Микрогения –недоразвитие нижней челюсти.
Олигодактилия – отсутствие нескольких пальцев на кистях или стопах.
Полидактилия – увеличение количества пальцев на кистях и (или) стопах.
Полиоз –преждевременное поседение волос полное или частичное (в виде
пряди).
Синдактилия – сращение двух и более пальцев между собой.
Трихомегалия – увеличение длины ресниц.
Эпикантус – вертикальная складка кожи полулунной формы, прикрывающая
внутренний угол глазной щели.
Приложение 1. Оценка мышечной силы у детей
(А.В.Мазурин, И.М.Воронцов)
Баллы
0
1
2
3
4
5
Клинический признак
Отсутствие сокращения мышц
Наличие признаков некоторого сокращения, но
несостоятельности движения
Возможность совершить движение только при условии
уменьшения естественного сопротивления (помощь против
тяжести)
Возможность совершить движение без помощи, но и без
нагрузки или дополнительного сопротивления
Выполнение движения при ограниченном сопротивлении
Выполнение движения при выраженном сопротивлении
21
Приложение 2 . Диагностический поиск при обнаружении экзантем у детей
Экссудативно-катаральный диатез, атопический дерматит,
детская экзема, герпетическая инфекция
ВОЛДЫРЬ (urtica)
ПУЗЫРЬ (bulla)
УЗЕЛ (nodus)
КОРКА (crusta)
Скарлатина,
псевдотуберкул
ез
Инфекционный
мононуклеоз
Псевдотуберкул
ез,
Краснуха
Корь
Экссудативно-катаральный
диатез
Ревматизм, псевдотуберкулез,
Системная красная волчанка
Геморрагический васкулит,
тяжелая форма гриппа
Менингококцемия
Сепсис
Тромбоцитопении, гемофилия,
травмы
Пищевая, лекарственная
аллергия
Буллезная форма ветряной оспы,
ожоги
Экссудативно-катаральный диатез,
ревматизм
22
ЧЕШУЙКА (squama)
Мелкоточечная сыпь
(множественные
розеолы)
Розеола (размер до 5
мм бледно-розового
или красного цвета)
Мелкопятнистая сыпь
(многочисленные
пятна от 5 до 10 мм)
Крупно-пятнистая
сыпь
(многочисленные
пятна размером
10 - 20 мм)
Эритема (обширные
участки гиперемированной кожи)
Петехии (точечные
кровоизлияния)
Пурпура
(множественные
геморрагии размером
от 2 до 5 мм)
Экхимозы
(кровоизлияния
неправильной формы
размером более 5
мм)
Ветряная оспа
ПАПУЛА (papula)
ПЯТНО (macula)
ПУЗЫРЕК (vesicula)
Приложение 3. Диагностический поиск при обнаружении у ребенка увеличения
толщины подкожно-жировой складки
Толщина подкожно-жирового слоя на животе > 2 см
Лечение у
нефролога,
кардиолога
Определение наличия анасарки
(общего отека)
Сохраняющееся углубление после
надавливания
Интерпретация показателей
веса, роста
Избыток
Избыток
веса < 10 %
веса > 10 %
Почечная,
сердечная
недостаточность
Квашиоркор*
(вид хронического
расстройства
питания)
Наблюдение, лечение у
педиатра
Повышенное питание
- Алиментарное
- Экссудативно-катаральный
диатез *
- Лимфатико-гипопластический
диатез *
- Ранние стадии заболеваний (см.
ожирение)
Ожирение
Наблюдение и лечение
у эндокринолога
- Алиментарно-конституциональное
- Пубертатный юношеский
диспитуитаризм **
- Гипоталамический синдром
- Болезнь Иценко-Кушинга
- Сахарный диабет 2 типа
- Врожденный гипотиреоз *
* - у детей грудного и раннего возраста
** - у детей пре- и пубертатного возраста
23
24