Department of Orthopaedic Surgery

Department of Orthopaedic Surgery
1301 57th Street, Brooklyn, NY 11219
MEDICAL HISTORY:
Name: имя
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:
Jack Choueka, MD
Today’s Date: _______/_______/2010
и фамилия _____________________________________________________________
Age: Возраст___________
Date of Birth: Дата
рождения_____________________
Address: Адрес _________________________________________________________________________
Telephone: Телефон (_______)______________________________
Email Address: _____________________________________________________________________________
Occupation: ваша
работа: _____________________________________________________________
Height: Рост _______ Weight: Вес _______
Are your right- or left-handed (circle one)? Right
Left
Вы пишете правой или левой рукой? _____________________________________
What hurts? Какая
часть вашего тела болит?
_________________________________________________________________________________________
What side? Какая
сторона? _____________
When did the problem start? Когда
Type of pain (circle all that apply): dull
Тип боли:
проблема началась?______________________________
sharp
острая
burning
constant
radiating
постоянная
What makes the pain better? Что
помогает от боли? ________________________________
What makes the pain worse? Что
делает боль хуже?___________________________________
Rate your pain from 1-10: slight 1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 very bad
Оцените вашу боль от 1-10: (небольшая) 1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 (очень плохо)
Does the pain wake you up at night? боль
разбудила Вас ночью
Have you had this problem in the past? имел
эту проблему в прошлом
Have you received any treatment for this problem?
делаете любую обработку для этой проблемы
Condition
Да (Yes) Нет (No)
Heart Disease
Сердечная Болезнь
Diabetes
Диабет
Asthma
Астма
High Blood Pressure
Высокое кровяное давление
Hepatitis
Гепатит
Liver Disease
Болезнь Печени
Kidney Disease
Почечная Болезнь
Rheumatoid Arthritis
Ревматический Артрит
Glaucoma
Глаукома
Seizures or Epilepsy
Эпилепсия
AIDS
СПИД
Anemia or Blood Disorder
Анемия или Беспорядок Крови
Are you pregnant?
Вы беременны?
OTHER:
List all medications you currently take: Перечислите
Results Результаты
все лекарство, которые Вы в
настоящее время принемаете:___________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Allergies to medications: аллергии
на лекарство?
______________________________________________________
List all previous surgeries: предыдущие
операции:
_________________________________________________________________________________________
Cigarettes per day: Сколько
сигарет в день: _______
Alcoholic drinks per day: Сколько
алкогольных напитков в день:_______