Приложение №7 В КБ «Кубанский универсальный банк» (ООО)

advertisement
Приложение №7
В КБ «Кубанский универсальный банк» (ООО)
Заявка на подключение/отключение услуги SMS-информирования
держателям банковских карт КБ «Кубанский универсальный банк» (ООО)
Я,
Фамилия
Имя
Отчество
Документ,
удостоверяющий личность
Прошу
ВИД ДОКУМЕНТА
СЕРИЯ
НОМЕР
КЕМ ВЫДАН
Подключить
Отключить
Изменить номер
подключить/отключить/изменить номер услуги SMS-информирования в соответствии с перечнем приведенным ниже:
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛУГ:
Информационное уведомление о проведенных авторизациях
Информационное уведомления о проведенных операциях пополнения (опция)
Информационного уведомления о проведенных операциях отмены
Информационное уведомление о лимите карт по запросу (в ответ на запрос «LIMIT»)
Информационное уведомление о статусе карт по запросу (в ответ на запрос «STATUS»)
Блокировка в авторизационной базе банка всех карт, принадлежащих клиенту
(в ответ на сообщение типа «BLOCK»)
Блокировка в авторизационной базе банка карты, принадлежащей клиенту
(в ответ на сообщение типа «BLOCK ХХХХХХ», где ХХХХХХ – последние 6 цифр номера карты)







Номер карты:
Срок действия карты: ____/____
(Месяц/год)
.
Номер телефона
(указывается в международном формате, начиная с цифры «7»):
7
Даю согласие на рассылку Банком SMS-сообщений на мой мобильный телефон.
Я подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящей анкете, являются верными и точными на дату заполнения. Даю
согласие КБ «Кубанский универсальный банк» (ООО) (далее – Банк) на обработку моих персональных данных, предоставленных в Банк (в
том числе сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(в том числе распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) с
использованием средств автоматизации и без использования таких средств, с передачей по внутренней сети Банка и сети интернет.
Указанное согласие на обработку персональных данных предоставлено мною в целях осуществления банковского обслуживания,
заключения с Банком любых договоров/соглашений и дальнейшего исполнения их условий, предоставления Банком мне информации
уведомительного характера, в том числе о банковских продуктах, акциях, услугах, рекламы.
Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течении 5 (пяти) лет, по истечении которых согласие
считается продленным на каждые следующие 5 (пять) лет при отсутствии сведений об его отзыве в письменном виде. Согласие может
быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
"___"__________ 2014 г.
_____________________
(подпись)
Даю согласие Банку на передачу моих персональных данных в ОАО “БАНК УРАЛСИБ” в целях эмиссии банковских карт. В
рамках поручения разрешаю ОАО “БАНК УРАЛСИБ” следующие действия с моими персональными данными: сбор, систематизация,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), передача, использование, удаление.
Я являюсь / не являюсь (нужное подчеркнуть) родственником (супругом (ой), родителями, детьми, дедушкой,
бабушкой, внуком, полнородными и неполнородными (имеющими общих отца и мать) братьями и сестрами, усыновителями
и усыновленными) (нужное подчеркнуть):
Иностранного публичного должностного лица *****
Российского публичного должностного лица ******
Должностного лица публичной международной организации *******
Я осуществляю / не осуществляю (нужное подчеркнуть) операции от его имени (заполняется только родственниками иностранных
публичных должностных лиц*****, российских публичных должностных лиц ****** и должностных лиц публичной международной
организации *******)
Наличие у меня бенефициарного владельца ********
Да
Нет
В случае ответа «Да»
(Ф.И.О., дата рождения бенефициарного владельца ********)
Наличие у меня выгодоприобретателя *********
В случае ответа «Да»
Да
(Ф.И.О., дата рождения выгодоприобретателя владельца *********)
Нет
Наличие у меня представителя **********
Да
Нет
В случае ответа «Да»
(Ф.И.О., дата рождения представителя **********)
***** под иностранным публичным должностным лицом понимается любое назначаемое или избираемое должностное лицо, занимающее
какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое
лицо, выполняющее какую –либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или
публичного предприятия.
****** под российским публичным должностным лицом понимается лицо, замещающее (занимающее) государственные должности
Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной
государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляется Президентом Российской Федерации или
Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банка Российской Федерации государственных корпорациях и иных
организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемых
Президентом Российской Федерации.
******* под должностным лицом публичной международной организации понимается международный гражданский служащий или любое
лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени.
******** под бенефициарным владельцем понимается физическое лицо, которое имеет возможность контролировать действия заявителя.
На бенефициарного владельца составляется анкета, установленного Банком образца. При изменении сведений о бенефициарном владельце
заявитель должен своевременно представить в Банк новые сведения.
********* под выгодоприобретателем понимается лицо, к выгоде которого действует заявитель, в том числе на основании агентского
договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами или иным
имуществом. На Выгодоприобретателя необходимо предоставить анкету, установленного Банком образца. При измени сведений о
выгодоприобретателе заявитель должен своевременно представить в Банк новые сведения.
********** под представителем заявителя понимается лицо, совершающее сделку от имени и по поручению другого лица
(представляемого, доверителя) в силу полномочия, основного на доверенности, указании закона либо акте уполномоченного на то
государственного органа или органа местногосамоуправления.
_______________________ __________________
(подпись заявителя)
(Дата)
ПРИ НАЛИЧИИ СВЕДЕНИЙ В ОДНОМ ИЗ ПОЛЕЙ, ЗАПОЛНЯЕТСЯ АНКЕТА ПО ФОРМЕ ПРАВИЛ ПОД/ФТ
Оплату услуг SMS-информирования прошу производить в соответствии с действующими тарифами в КБ
«Кубанский универсальный банк» (ООО). С условиями и тарифами ознакомлен/на.
"________"___________________ 2014 г.
_____________________
(подпись)
Скачать