Тема: «Дисгормональные заболевания молочных желез

advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
(ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России)
Кафедра поликлинической хирургии
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой, профессор
_____________ В.Я. Горбунков
26.08.2015 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов
к практическому занятию по учебной дисциплинеполиклиническая хирургия
на 6 курсе лечебного факультета
Тема: «Дисгормональные заболевания молочных желез. Лечение в условиях поликлиники. Организация кабинета маммологии»
Обсуждена на заседании кафедры
26.08.2015 г.Протокол №……..
Методическая разработка составлена
ассистентом О.В. Киселевой
«___» ________ 2015 г.
Ставрополь 2015 г.
2
1. Тема занятия: «Дисгормональные заболевания молочных желез. Лечение в условиях поликлиники. Организация кабинета маммологии»
Актуальность темы.
2.
3.
Обучаемый
контингент
-
студенты
6
курса
специальности
''Лечебное
дело''.
4.
Учебные и воспитательные цели занятия.
4.1.
Общая цель занятия: научить студентов в условиях поликлиники: на приеме в хирургическом кабинете, операционной, перевязочной, при обслуживании вызовов на дому ставить диагноз разбираемой патологии, назначать лечение (оперативное, консервативное, послеоперационное ведение), решать вопросы экспертизы трудоспособности, реабилитации, деонтологии.
Частные цели занятия. Студент должен знать клинику, диагностику, лечение,
вопросы трудовой экспертизы дисгормональных заболеваний молочных желез в
условиях поликлиники.
Студент должен уметь:
o проводить сбор жалоб, анамнеза,
o освоить объективные методы исследования,
o трактовать параклинические данные,
o выполнить перевязку.
Студент должен овладеть практическими навыками: выполнить пальпацию, тонкоигольную пункцию молочной железы.
Студент должен ознакомиться с методами диагностики заболеваний молочной железы,
принципами организации работы маммологического кабинета.
4.2. В результате практического занятия студенты должны:
знать этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, вопросы трудовой
экспертизы изучаемой патологии.
3
уметь :
o проводить сбор жалоб, анамнеза,
o освоить объективные методы исследования,
o поставить клинический диагноз
o трактовать параклинические данные исследований,
o выполнить перевязку,
o сделать запись в амбулаторной истории болезни,
o выписать рецепт.
ознакомиться с принципами консервативных методов лечения и видами оперативных вмешательств при вышеназванной патологии.
5. Схема интегративных связей дисциплины и темы:
Дисциплины, знание которых необходимы при изучении темы:
- Анатомия человека – хирургическая анатомия грудной стенки, молочной железы.
- Патологическая анатомия – морфологические изменения в тканях при дисгормональных
заболеваниях, раке.
- Оперативная хирургия и топографическая анатомия - виды операций при различных видах опухолей
-онкология – виды опухолей, тактика ведения больных при различных видах опухолей,
принципы лечения.
- рентгенология – умение читать рентгенограммы молочных желез.
-эндокринология – гормональная регуляция работы молочных желез.
- гинекология – знание
6. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:
6.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
6.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;
6.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
4
6.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач (схемой
диагностического поиска, алгоритмом дифференциального диагноза и др.);
6.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;
6.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
7. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
1) обратить внимание на:
- современные направления хирургического лечения изучаемой патологии
2) составить схему рационального обследования патологии
8.
Рекомендуемая литература:
- Маммология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Мед, 2009.–326 с.
- Сидоренко Л.Н. Мастопатия. СПб.: Гиппократ, 2007 -432с.
- Кампова-Полевая Е.Б., Чистякова С.С. Клиническая маммология – М.:
ГЭОТАР-Мед,
2006. – 512 с.
- Давыдова М.И., Летягина В.П. Практическая маммология. – М.: практическая медицина,
2007. – 272 с.
- Тарутинов В.И. Молочная железа: рак и предраковые заболевания. – Киев.: К
9. Тестовый контроль на входе.
1. Назовите самую частую врожденную аномалию молочной железы: а) инверсия соска; б) ателия; в) амастия; г) полителия и полимастия; д) дистопия млечных ходов.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
5
2. Для какого доброкачественного заболевания является характерным выделение крови из соска?
а) внутрипротоковая папиллома; б) болезнь Педжета; в) узловая мастопатия; г) киста; д)
фиброаденома.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
3. Какой из перечисленных симптомов не является характерным для рака молочной железы? а)
умбиликация; б) лимонная корка; в) втяжение соска; г) гиперпигментация соска и ареолы; д)
изъязвление.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
4. Какой из дополнительных способов лечения рака молочной железы применяется чаще всего?
а) овариоэктомия; б) химиотерапия; в) гормонотерапия; г) лучевая терапия; д) пангистрэктомия.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
5. При пальпации в верхне-наружном квадранте правой молочной железы обнаружена болезненная опухоль до 3 см в диаметре, кожа над ней не изменена. Из соска  выделения желтоватого цвета. Подмышечные лимфоузлы слегка увеличены, болезненные. Болезненность и
размер опухоли, а также выделения из соска изменяются циклично в течение месяца.
Какой предположительный диагноз можно поставить? а) внутрипротоковая папиллома; б)
узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии; в) фиброаденома; г) диффузный рак; д) узловой рак.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
6
5) д.
6. При осмотре больной 50 лет в области соска правой молочной железы видна язва, покрытая
вялыми грануляциями. Язва имеет подрытые края, серовато-гнойное не свертывающееся в
корки отделяемое. Вокруг язвы выражен пояс венозной гиперемии кожи. Диагноз? а) экзема соска; б) первичный шанкр; в) аденома соска; г) туберкулез молочной железы в стадии
язвы; д) рак Педжета.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
7. Больная 60 лет жалуется на кровянистые выделения из соска, незначительную болезненность
в период, когда выделений нет. Внешне железа не изменена, при пальпации выявить чтолибо не удалось, лимфоузлы не пальпируются. Диагноз? а) рак; б) саркома; в) внутрипротоковая аденома; г) туберкулез; д) мастопатия.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
8. Больная 35 лет жалуется на покраснение соска и его утолщение. При осмотре сосок и часть
ареолы покрыты корочкой и струпом, имеется мокнутье в области соска. При слущивании
корочки обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен, плотный на
ощупь. Диагноз? а) актиномикоз молочной железы; б) болезнь Педжета; в) экзема соска; г)
скирр молочной железы; д) маститоподобный рак.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
9. У больной в верхне-наружном квадранте молочной железы определяется одиночный безболезненный узел диаметром 5 см плотной консистенции, хорошо отграниченный от окружающих тканей. Сосок не изменен, выделений нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Ваш предварительный диагноз? а) фиброаденома молочной железы; б) рак молочной железы; в) мастит; г) узловая форма мастопатии; д) фиброзно-кистозная форма мастопатии.
7
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
10. У больной 28 лет в обеих молочных железах диффузно, нечетко пальпируются мелкие очаги
уплотнения, которые в предменструальный период становятся болезненными и более плотными. Кожа молочной железы не изменена. Соски правильной формы, выделений нет. лимфатические узлы  не увеличены. Диагноз? а) диффузная двусторонняя фибрознокистозная
мастопатия; б) фиброаденома молочной железы; в) инфильтративно-отечная форма рака; г)
диффузный двусторонний мастит; д) маститоподобный рак молочной железы.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
Эталон ответов: 1 – 4; 2 – 1; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 4; 7 – 3; 8 – 2; 9 – 1; 10 – 1.
10. Тестовый контроль на выходе.
1. Что является основой профилактических мероприятий острого мастита? а) повышение сопротивляемости организма беременной женщины; б) санация эндогенных очагов инфекции; в)
обучение женщин правилам кормления ребенка грудью; г) тщательное сцеживание молока
после кормления; д) все вышеперечисленное.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
2. Женщина 28 лет. Жалобы на опухолевидное образование в левой подмышечной области (в
течение нескольких лет), которое набухает перед менструацией, увеличивается в размерах, становится болезненным. При осмотре: образование до 4 см в диаметре, мягкоэластичной консистенции, имеет дольчатое строение. Ваш диагноз? а) одиночный метастаз медленно растущей
опухоли; б) липома подмышечной области; в) фиброма подмышечной области; г) добавочная
молочная железа; д) гидроаденит.
8
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
3. Женщина 20 лет обратилась к онкологу с жалобами на наличие опухолевидного образования
в левой молочной железе. При осмотре в верхнем квадранте  плотная опухоль 2 см в диаметре,
симптом "площадки", периферические лимфоузлы не увеличены. Укажите наиболее достоверный метод исследования? а) дуктография; б) маммография; в) пункционная биопсия; г) медиастиноскопия; д) УЗИ.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
4. Больная 50 лет случайно обнаружила у себя уплотнение в молочной железе. Объективно: железа не увеличена, не изменена окраска кожных покровов. При пальпации опухоль с неровной поверхностью, бугристая, хрящевой плотности. Также отмечается увеличение подключичных лимфоузлов. Диагноз? а) мастит; б) фиброаденома; в) рак;
г) фиброзно-кистозная
мастопатия; д) актиномикоз.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
5. Больная 25 лет обратилась к хирургу с жалобами на болезненность и уплотнение молочных
желез в предменструальный период. При осмотре в обеих молочных железах нечетко пальпируются диффузные мелкие очаги уплотнения. Соски и ареолы правильной формы, выделений
из них нет. Кожа молочных желез не изменена. Подмышечные лифоузлы не увеличены. Ваш
диагноз? а) двусторонний маститоподобный рак; б) плазмоцитарный мастит; в) диффузная двусторонняя фиброзно-кистозная мастопатия; г) двусторонние интрадуктальные папилломы; д)
двусторонняя мастоплазия.
1) а.
2) б.
3) в.
9
4) г.
5) д.
6. У больной 70 лет в молочной железе выявлены большая опухоль с изъязвлением кожи, втягиванием и деформацией соска, множественные увеличенные лифоузлы в подмышечной
области. На рентгенограммах позвоночника отмечена деструкция IV-Vпоясничных позвонков. Каков диагноз и стадия болезни? а) 4 стадия рака молочной железы; б) 1 стадия рака
молочной железы; в) 2б стадия рака; г) 3 стадия рака; д) рак Педжета.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
7. В поликлинику обратилась женщина с жалобами на наличие плотного узла в верхненаружном квадранте правой молочной железы. Какое из перечисленных исследований Вы
бы назначили для диагностики заболевания? а) дуктография; б) маммография; в) пункционная биопсия; г) лимфография; д) термография молочной железы.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
8. Во время диспансерного осмотра у девушки 22 лет в верхне-наружном квадранте молочной
железы обнаружен узел плотной консистенции с гладкой поверхностью размером 2х2 см,
легко смещаемый, отграниченный от окружающей ткани. Симптом Кенига положительный. Какое заболевание можно предположить, если периферические лимфоузлы пальпаторно не изменены? а) липома; б) фиброаденома; в) узловая мастопатия; г) саркома молочной железы; д) рак молочной железы.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
9. При обследовании больной выявлена опухоль 1,5х2 см, располагающаяся в верхне-наружном
квадранте правой молочной железы. При пальпации определяются плотные, спаянные
между собой лимфоузлы в правой подмышечной области. В левой подмышечной области
10
пальпируются плотные, подвижные лимфоузлы К какой стадии можно отнести это заболевание по международной классификации?
а) Т1N2М+; б) Т2N2М+; в) Т1N1М0; г)
Т2N1М0; д) Т1N1М1.
1) а.
г.
2) б.
д.
3) в.
10. При маммографии признаком мастопатии является: а) тени узловой формы; б) усиление рисунка и удвоение контуров протоков; в) перидуктальный фиброз; г) микро- и макрокальцинаты; д) все вышеуказанное.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
Эталон ответов: 1 – 5: 2 – 4; 3 – 3; 4- 3; 5 – 5; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 2; 9 – 1; 10 – 5.
11. Ситуационные задачи по теме занятия.
Задача №1
Женщина 28 лет жалуется на наличие образования в левой подмышечной области, которое
во время менструального цикла становится более плотным и слегка болезненным. Образование округлой формы, диаметром 4 см, мягко-эластической консистенции, имеет дольчатое
строение. Заметила 10 лет назад. Диагноз? Методы обследования? Лечебная тактика?
Эталон ответа:
1. Добавочная долька молочной железы.
2. УЗИ молочных желез, пункция образования под контролем УЗИ.
3. Оперативное лечение со срочным гистологическим исследованием.
Задача №2
У больной 71 года при обследовании в поликлинике обнаружено узловое образование в верхненаружном квадранте молочной железы. Произведена маммография: опухоль до 1 см в диаметре
с тяжами, идущими радиарно, и микрокальцинатами до 3 мм в диаметре. Произведено цитоло-
11
гическое исследование пунктата. Заключение  мастопатия. Через месяц при повторном исследовании  тождественные результаты. Назначте план обследования и лечение?
Эталон ответа: секторальная резекция со срочной биопсией и дальнейшим решением вопроса
о лечении, исходя из результатов .
Задача №3
У больной 71 года при обследовании в поликлинике обнаружено узловое образование в верхне-наружном квадранте молочной железы. Произведена маммография: опухоль до 1 см в диаметре с тяжами, идущими радиарно, и микрокальцинатами до 3 мм в диаметре. Произведено
цитологическое исследование пунктата. Заключение  мастопатия. Через месяц при повторном
исследовании  тождественные результаты. Что делать, если у этой больной при срочной
биопсии на секторальной резекции рак не подтвердился?
Эталон ответа: выписать больную под наблюдение онколога.
Задача №4
Женщина 24 лет с детства отмечала опухолевидное образование на коже передней стенки грудной клетки, которое в последнее время несколько увеличилось и стало мешать при ношении
одежды. Объективно: по среднеключичной линии на расстоянии 5 см от правой субмаммарной
складки на коже имеется мягкой консистенции, сферической формы, коричневатого цвета
опухолевидное образование 0,5х0,5х0,5 см с небольшим ободком коричневатого цвета у основания. Молочные железы нормально развиты, без особенностей. Подмышечные лимфатические
узлы не пальпируются. Ваш диагноз:
Эталон ответа: полителия;
Задача №5
На прием к онкологу обратилась больная 30 лет. Жалобы на болезненные ощущения в обеих
молочных железах и очаги уплотнения, которые становятся более плотными за неделю до менструации. При осмотре: кожа молочных желез не изменена, соски правильной формы, выделений нет. Нечетко пальпируются мелкие очаги уплотнения. Подмышечные лифоузлы не увеличены. Онкологом поставлен диагноз: диффузная двусторонняя фиброзно-кистозная мастопатия.
Тактика?
Эталон ответа: диспансерное наблюдение хирурга и гинеколога-эндокринолога.
12
Задача №6
В женской консультации при обследовании беременной женщины 30 лет в молочной железе обнаружен опухолевой узел 3 см в поперечнике. Срок беременности 12 недель. После консультации и обследования у онколога выявлен рак молочной железы. Тактика?
Эталон ответа: срочное прерывание беременности, радикальная мастэктомия по Халстеду;
Задача №7
Больная 19 лет обратилась с жалобами на умеренные боли в молочной железе, усиливающиеся в
предменструальный период. Обе молочные железы правильной конфигурации, симметричны.
Соски и кожный покров не изменены. Пальпаторно в железе определяются бугристые образования, на фоне которых выявляется плотная, с четкими границами опухоль диаметром до 6
см, которая легко смещается в тканях, не связана с кожей и соском. Регионарные лимфоузлы
не увеличены. Диагноз?
Эталон ответа: фиброаденома на фоне фиброзно-кистозной мастопатии.
Задача №8
Больная 39 лет обратилась с жалобами на боли и деформацию правой молочной железы. При
осмотре железа резко увеличена и деформирована, кожа инфильтрирована, представляет собой
толстый, бугристый пласт, на ее поверхности имеются участки кровоизлияний и изъязвлений.
Сосок деформирован, втянут. Справа пальпируются увеличенные, плотные подмышечные лимфоузлы. Со стороны внутренних половых органов патологии не обнаружено. Диагноз?
Эталон ответа: панцирный рак.
Задача №9
У больной 43 лет диагностирован рак молочной железы 2б стадии. Тактика? а) радикальная мастэктомия с пред- и послеоперационной лучевой терапией; б) облучение молочной железы и зон
регионарного метастазирования (3500-4500 рад); в) радикальная мастэктомия, двусторонняя
овариоэктомия, облучение зон, гормонотерапия; г) радикальная мастэктомия, длительная гормонотерапия; д) лучевая терапия, гормонотерапия.
Эталон ответа: радикальная мастэктомия с пред- и послеоперационной лучевой терапией;
Задача №10
У больной с подозрением на фиброаденому молочной железы при микроскопии отделяемого из
соска и при исследовании пунктата из опухоли атипичных клеток не обнаружили. Как поступить
с больной? а) выписать под амбулаторное наблюдение; б) назначить гормональную терапию ме-
13
тилтестостероном; в) назначить антибиотикотерапию; г) выполнить секторальную резекцию со
срочным гистологическим исследованием; д) провести простую мастэктомию.
Эталон ответа: провести простую мастэктомию
нига - плюс, 2009. – 479 с.
12. Краткое содержание темы
Мастопатия - самая распространенная женская патология, встречается по данным разных авторов у 30-60% всех женщин. Мастопатия представляет собой группу гетерогенных заболеваний, различных по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам, развивающихся вне периода беременности и характеризующихся нарушением
гистологический структуры тканей молочной железы (МЖ). По определению ВОЗ
(1984), мастопатия - это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением
соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей МЖ. Для терминологического
обозначения мастопатии используется более 30 синонимов. В Международной классификации болезней данная нозологическая форма обозначается как доброкачественная
дисплазия МЖ. В зарубежной литературе часто используется термин доброкачественная
болезнь груди. В отечественной литературе обычно применяют термины мастопатия,
фиброаденоматоз, дисгормональная гиперплазия МЖ.
Существуют различные классификации мастопатии, из которых наибольшее практическое значение имеют классификации ВОЗ и Минздрава России. Согласно классификации ВОЗ (1984) доброкачественные опухоли и заболевания МЖ делятся следующим образом:
I. Эпителиальные опухоли: 1) внутрипротоковая папиллома; 2) аденома соска; 3) аденома: а - тубулярная, б - с признаками лактации; 4) прочие.
II. Смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли: 1) фиброаденома;
2) листовидная опухоль.
III. Другие типы опухолей: 1) опухоли мягких тканей; 2) опухоли кожи.
IV. Неклассифицируемые опухоли.
V. Дисплазия МЖ (фиброзно-кистозная болезнь).
VI. Опухолеподобные процессы: 1) эктазия протоков; 2) воспалительные псевдоопухоли; 3) гамартрома; 4) гинекомастия; 5) прочие.
Минздрав России (Методические рекомендации МЗ РСФСР, 1985) предложил клинико-
14
рентгенологическую классификацию мастопатии, которой чаще всего и пользуются в
настоящее время.
I. Диффузная мастопатия:
1) с преобладанием железистого компонента (аденоз);
2) с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоматоз);
3) с преобладанием кистозного компонента;
4) смешанная форма (фиброзно-кистозная мастопатия).
II. Узловая мастопатия.
III. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы:
1) аденома;
2) фиброаденома;
3) внутрипротоковая папиллома;
4) киста.
IV. Особые формы:
1) листовидная (филлоидная) опухоль.
Этиопатогенез мастопатии
Мастопатия - заболевание полиэтиологической природы. Главной причиной столь широкой распространенности мастопатии в настоящее время, как и рака груди (рака МЖ),
является изменение так называемого акушерского портрета женщины в экономически
развитых странах. Если в 19 веке менархе у девочек наступала примерно в 17 лет, а менопауза у женщин - в 40 лет, то во второй половине 20 века - соответственно в 12-14 лет
и 50-52 года. Если в 19 веке женщины часто рожали и длительно кормили грудью, то в
20 веке большинство женщин рожали 1-2 детей. В результате период репродуктивного
возраста женщины увеличился в 2 раза, в среднем с 20 до 40 лет, а количество менструальных циклов на протяжении жизни выросло в 4 раза - в среднем со 100 до 400. Современная женщина испытывает значительно более длительное воздействие эстрогенов,
находится в состоянии хронической гиперэстрогении. Мастопатия и развивается как ответ МЖ на избыток эстрогенов. В азиатских странах и других регионах, где сохранилась
практика рождения большого количества детей и длительного кормления грудью, мастопатия и рак молочной железы встречаются значительно реже. Причинами мастопатии
является еще целый ряд факторов: нарушения репродуктивной функции и сексуальной
жизни; психотравмирующие ситуации и стрессы; гормональные и обменные нарушения;
заболевания яичников, печени, щитовидной железы и других органов; генетическая
предрасположенность; факторы внешней среды и образа жизни. Все большое количество и многообразие причин мастопатии прямо или опосредованно приводит к дисба-
15
лансу половых гормонов в женском организме. Мастопатию вызывает абсолютное или
относительное преобладание эстрогенов - гиперэстрогения, избыточная выработка пролактина, недостаточная выработка тиреоидных гормонов, нарушение работы факторов
роста. Выделяются несколько типов гормонального дисбаланса или нарушения выработки факторов роста, приводящих к усилению пролиферативных процессов в молочной
железе и мастопатии (табл. 1).
Таблица 1. Основные патогенетические типы мастопатии
Тип
Гормоны и факторы роста
Эстрогены
Прогестины
Пролактин
Тиреоидные
Факторы роста
гормоны
в крови
1
Н
Н
Н
Н
Н
Н
Н
Н
2
Н
3
Н
Н
4
Н
Н
Н
Н
Н
Н
Н
Н
Н
в тканях
5
6
в крови
Н
Н
в крови
Условные обозначения: - повышение, Н - норма,
в крови
Н
Н
в тканях
- понижение.
Диагностика и клиника мастопатии
Диагноз мастопатии ставится на основании клинического, инструментального, цитологического и гистологического обследования. Комбинация и выраженность симптомов
мастопатии значительно варьирует как среди различных пациенток, так и у одной и той
же женщины в различные периоды жизни и фазы менструального цикла. Клинически
бывает трудно дифференцировать физиологические изменения в МЖ от мастопатии.
Поэтому в практике нередко встречается как гипер-, так и гиподиагностика мастопатии.
Для диагностики следует использовать весь арсенал доступных диагностических методов. Диагноз мастопатии должен быть подтвержден данными маммографического и/или
эхографического обследований, а при необходимости - и данными морфологических исследований. Все обследования МЖ рекомендуется проводить на 8-14 дни менструального цикла, когда снижается перименструальный отек и уменьшается болезненность.
Анамнез. При сборе анамнеза регистрируют сроки возникновения болезни, наличие и
характер масталгии, синдрома предменструального напряжения, дисальгоменореи, вы-
16
делений из сосков, операции на МЖ; наличие и характер нарушений менструального
цикла; перенесенные и сопутствующие заболевания половых органов, щитовидной железы, печени и другие, которые могут вызвать гормональные нарушения. Важен репродуктивный анамнез - время менархе, менопаузы; количество беременностей, возраст
первой беременности, число родов, искусственных и самопроизвольных абортов; наличие бесплодия и его причины; полноценность кормления грудью. Выясняют сексуальную функцию: либидо, регулярность половой жизни, использование и вид контрацепции; наследственные факторы: онкологические, эндокринные и обменные заболевания у
ближайших кровных родственников.
В анамнезе женщин, страдающих мастопатией, часто имеются различные патологии,
связанные с нарушениями гормонального баланса: раннее менархе, выкидыши, невынашивание беременности, искусственные аборты, нарушения менструального цикла, дисфункциональные маточные кровотечения, нерегулярная половая жизнь; хронические
воспалительные заболевания половых органов, кисты яичников, фибромиомы матки, эндометриоз; гипотиреоз или тиреотоксикоз, диффузный или узловой зоб, заболевания печени и желчевыводящих путей, ожирение.
При мастопатии пациентки жалуются на масталгию, предменструальное напряжение
МЖ, выделения из сосков, болезненные и обильные менструации. Боли в МЖ могут
иметь различный характер и интенсивность. Обычно боли усиливаются во второй половине цикла, перед менструацией. После окончания месячных боли проходят или уменьшаются. Иногда пациентки жалуются на выраженные боли, распространяющиеся на
плечо, подмышечную область, лопатку; болезненность даже при легком прикосновении
к МЖ. При синдроме предменструального напряжения больные жалуются на ощущение
распирания, давления, тяжести в МЖ, увеличение объема и нагрубание МЖ в предменструальный период. Выделения из сосков могут быть молозивными, иметь желтоватый
или зеленоватый цвет. При внутрипротоковой папилломе основной жалобой больных
является наличие кровянистых, бурых или зеленовато-бурых выделений из сосков; появление корочек на соске, образующихся в результате свертывания выделений. Количество крови различно - она выделяется самопроизвольно по каплям и струйкой или лишь
при надавливании на железу. Менструальный цикл при мастопатии обычно регулярный.
Нередко у больных имеются признаки недостаточности лютеальной функции - удлинение овариального цикла более 28 дней, длительные (более 5 дней), обильные и болезненные менструации. Могут наблюдаться ановуляторные циклы с задержкой месячных
до 5-6 недель с последующей полименореей.
При фиброаденоме пациентки могут предъявлять жалобы на обнаружение в МЖ плот-
17
ной безболезненной опухоли. При крупной кисте больные жалуются на образование в
МЖ, которое постепенно увеличивается в размерах, либо появляется внезапно.
Осмотр и пальпация. Осмотр и пальпацию МЖ пациентки проводят в положении стоя
и лежа. Пальпацию проводят в нескольких позициях: руки на бедрах с напряжением
мышц грудной клетки; руки на затылке - прощупывают нижние квадранты, субмаммарную складку; руки на плечах стоящего врача - прощупывают край грудной мышцы и
подмышечные впадины. Сначала проводят поверхностную пальпацию всей ладонью от
периферии МЖ к центру, затем - глубокую пальпацию, начиная с верхненаружных
квадрантов по часовой стрелке для левой железы и против часовой стрелки - для правой.
При пальпации определяют диффузный или очаговый характер уплотнений. При обнаружении опухолевого узла подробно оценивают его характеристики: локализация - центральная, верхний и нижний наружные и внутренние квадранты, область соска, ареолы,
подмышечный, подключичный и грудинные отростки железы, субмаммарная складка;
форма - округлая, тубулярная, неправильная; размеры - диаметр для округлых и величина наибольшего измерения для узлов неправильной формы; консиситенция - плотная,
плотноэластическая, мягкоэластическая, неоднородная; границы - четкие, нечеткие; поверхность - гладкая, бугристая; связь с окружающими тканями и смещаемость по отношению к ним. Проводится осмотр и пальпация щитовидной железы, регистрируется ее
величина и наличие уплотнений. Затем делают двухстороннюю пальпацию регионарных
подмышечных и подключичных лимфатических узлов, а также надключичных лимфоузлов. Определяют количество увеличенных лимфоузлов, их размеры, форму, консистенцию, болезненность, связь с окружающими тканями и друг с другом.
У больных, страдающих мастопатией, при пальпации обнаруживается наличие уплотнений, отека, болезненных участков в МЖ, выделений из сосков. Наиболее выраженные
изменения обычно обнаруживаются в верхне-наружных квадрантах МЖ. При диффузной мастопатии с преобладанием железистого компонента в МЖ пальпируются болезненные диффузные уплотнения с мелкой зернистостью и небольшими узелками. При
преобладании фиброзного компонента в МЖ на фоне диффузной фиброзной тяжистости
определяются многочисленные уплотнения разных размеров в виде комков неправильной формы или дисковидных лепешек, умеренно плотной консистенции, без четких границ, малоподвижные, болезненные при пальпации. При преобладании кистозного компонента в МЖ пальпируется большое количество мелких, округлых опухолей, величиной с горох, упруго-эластичных, малоподвижных, диффузно расположенных по всей
ткани железы. При смешанной форме в МЖ определяется умеренно выраженное диффузное уплотнение, небольшая фиброзная тяжистость, отдельные образования - гладкие,
18
эластичные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, уплощающиеся при
надавливании. Могут пальпироваться крупные кисты 2-5 см в диаметре, проявляющие
себя симптомом флуктуации. Наиболее часто встречается смешанная форма диффузной
мастопатии - фиброзно-кистозная мастопатия.
Частым симптомом мастопатии являются молозиво-подобные, зеленоватые или желтоватые выделения из сосков, появляющиеся при легком надавливании на ткани, окружающие сосок.
При узловой мастопатии на фоне диффузных изменений в одной или обеих МЖ пальпируются один или несколько очагов уплотнения неправильной формы с четко определяемой границей, плотно-эластичной консистенции, безболезненные или малоболезненные,
с зернистой, дольчатой или гладкой поверхностью. Узловые уплотнения хорошо определяются при положении больной стоя, в горизонтальном положении уплотнения теряют свои границы и как бы исчезают в окружающих тканях. При прижатии уплотнения
ладонью к грудной стенке оно перестает определяться - отрицательный симптом Кенига.
С кожей очаг уплотнения не связан - кожные симптомы отрицательные.
Аденома и фиброаденома в МЖ при пальпации представляет собой узел округлой или
овальной формы, безболезненный, мягкоэластической, плотноэластической или плотной
консистенции, с четкими контурами, гладкой или реже бугристой поверхностью, хорошо подвижный, не спаянный с кожей. Узел легко смещается относительно окружающих
тканей - симптом «плавания» опухоли по железе. В горизонтальном положении больной
узел не исчезает. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке узел также не исчезает - положительный симптом Кенига.
При внутрипротоковой папилломе, если опухоль расположена в крупном протоке, непосредственно за соском или ареолой, при пальпации можно определить уплотнение в области ареолы в виде продолговатого тяжа или округлого образования мягкоэластической
консистенции. При надавливании на образование появляются кровянистые капельки из
одного устья выводного протока на соске.
При наличии в МЖ крупной кисты или кист они пальпируются в виде образований
округлой формы с гладкой или неровной поверхностью, безболезненные или малоболезненные. Консистенция кисты может быть различной в зависимости от внутрипротокового давления. Чаще кисты имеют плотноэластическую консистенцию. В мягких по консистенции кистах можно обнаружить флуктуацию
Маммография - исследование на специальных рентгеновских установках (маммографах) - наиболее информативный метод диагностики патологических изменений в МЖ.
Стандартную маммографию проводят в двух проекциях при дозированной компрессии
19
желез: прямая (аксиальная) и косая под углом в 45 градусов проекции. Эти проекции
дают максимально полный охват ткани МЖ и ретромаммарного пространства. Для более
точной локализации патологических очагов осуществляют снимок железы в боковой
проекции. Для уточнения состояния отдельных участков железы проводят прицельные
снимки с помощью специальных тубусов, дающих локальную компрессию, с возможностью увеличения изображения.
При диффузной мастопатии с преобладанием железистого компонента железистая ткань
состоит из множества мелких очагов уплотнения без четких границ диаметром до 1 см,
представляющих гиперплазированные железистые ходы и дольки. Структура железистого треугольника выглядит как ноздреватая, пористая. При преобладании фиброзного
компонента на маммограммах выявляется уплотнение всей или значительной части железистой ткани, выделяются линейные тени утолщенных фиброзно-измененных млечных протоков. При этом нормальное расположение структур МЖ не нарушено, фиброзная строма имеет радиарную ориентацию от основания железы в сторону соска, сосок и
кожа не изменены, ретромаммарное пространство не сужено. При преобладании кистозного компонента маммографическая картина напоминает аденоз; множественные мелкие
кисты создают впечатление зернистости. При смешанной форме диффузной мастопатии
на маммограммах определяется крупнопетлистый рисунок с множественными участками
просветления различных размеров, единичные кистозные полости, округлой формы, с
четкими контурами.
При узловой мастопатии на маммограммах на фоне диффузных изменений имеются
одиночные или множественные очаги уплотнения с неровными, нечеткими контурами,
без резких границ переходящие в окружающую ткань. В отличие от раковой опухоли,
очаговое уплотнение при мастопатии имеет неоднородную структуру и не изменяет
структурный рисунок ткани МЖ.
Аденома и фиброаденома МЖ на маммограммах выглядит в виде узла округлой или
овальной формы с четкими, ровными или слегка волнистыми контурами. Небольшие
фиброаденомы диаметром до 3 см обычно имеют однородную структуру, более крупные
фиброаденомы чаще имеют неоднородную структуру. По интенсивности узел немного
более плотный по сравнению с окружающей тканью железы. Вокруг опухоли часто виден прозрачный ободок жировой ткани. Фиброаденомы, так же как и рак МЖ, обызвествляются примерно в 30% случаев, но характер кальцинатов другой: они немногочисленные, более крупные и бесформенные.
Наиболее информативным методом диагностики внутрипротоковых папиллом является
дуктография.
20
Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет патологическую картину МЖ, а
при обследовании женщин до 35 лет является методом выбора. Эхография позволяет
четко выявить множественные или одиночные кисты в МЖ, провести дифференциальную диагностику солидных образований и кист. Кисты выглядят в виде эхонегативных
образований. Проходя сквозь жидкостную среду, ультразвуковой сигнал оставляет за
задней стенкой кисты дорожку усиленного эхосигнала. Кисты МЖ формируются по типу ретенционных кист, обычно имеют округлые очертания, хорошо отграничены и замкнуты, так как они не сообщаются с выводными протоками. Чаще встречаются однокамерные кисты, длительно существующие кисты могут быть многокамерными. Диаметр крупных кист обычно составляет 2-5 см. Эхография позволяет обнаружить и мелкие кисты диаметром 3-5 мм, которые не выявляются ни пальпаторно, ни рентгенологически. У пациенток с аденозом может быть выявлена гиперплазия железистых долек.
Морфологические методы обследований при обычной мастопатии проводят не всегда,
их обязательно применяют при подозрении на злокачественную опухоль МЖ. Для взятия клеточного и тканевого материала используют пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию, трепан-биопсию - толстой режущей иглой, мазок-отпечаток выделений из сосков, эксцизионную биопсию со срочным гистологическим исследованием.
При анализе цитологических и гистологических препаратов можно выявить морфологические признаки фиброзно-кистозной болезни - пролиферацию эпителиальных клеток,
атипию и атипичную пролиферацию эпителиальных клеток, разрастание соединительной ткани. При отсутствии подозрений на рак груди у пациенток с мастопатией можно
рекомендовать как малотравматичную пункционную тонкоигольную аспирационную
биопсию уплотнений в ткани желез. Последующий цитологический анализ позволяет
выявить гиперпролиферацию и атипию эпителия.
По гистологической структуре доброкачественные опухоли МЖ делят на простую аденому - паренхима преобладает над стромой; фиброаденому - примерно равное соотношение паренхимы и стромы; аденофиброму - выраженное преобладание стромы, содержит единичные железы; фиброму - состоит только из стромы. Наиболее часто встречается фиброаденома. В свою очередь, фиброаденому классифицируют как тубулярную железы не строят долек, имеют разный диаметр и форму, строма представлена плотной
волокнистой соединительной тканью с небольшим количеством щелевидных сосудов;
периканаликулярную - концентрическое разрастание соединительной ткани вокруг базальной мембраны протоков, просвет протоков сужен, но сохранен; интраканаликулярную - удлинение железистых протоков, пучки коллагеновых волокон в просвете протоков, располагающихся перпиндикулярно базальной мембране. Чаще всего встречается
21
смешанный тип фиброаденомы с преобладанием тубулярных структур.
Внутрипротоковая папиллома гистологически состоит из множества сосочков. Периферия сосочка представляет собой паренхиму, сформированную из разрастающегося покровного эпителия. В эпителии сохраняется полярность клеток, целостность собственной мембраны, клеточный атипизм выражен слабо. Строма опухоли расположена в центре сосочка.
При кистозных образованиях в МЖ обязательным является пункционная тонкоигольная
аспирационная биопсия с цитологическим исследованием аспирата. Пункционная биопсия позволяет получить из кисты желтоватую опалесцирующую серозную жидкость.
При обычных кистах аспират не содержит клеток и состоит из нейтральных гликозаминогликанов и белка. При наличии разрастаний на стенках кисты в аспирате присутствуют в большом количестве эпителиальные клетки. Темный кровянистый или бурый цвет
содержимого кисты является признаком пристеночной папилломы или карциномы. Цитологический анализ позволяет выявить наличие гиперпролиферации и атипии эпителия,
поставить диагноз папилломы или карциномы внутренней поверхности капсулы кисты.
Пристеночные разрастания доброкачественной или злокачественной природы появляются в полости кисты в 1-3% случаев.
Листовидная (филлоидная) опухоль - редкая патология МЖ. Макроскопически на разрезе узел имеет характерную слоистую структуру. Гистологически опухоль имеет вид интраканаликулярной или смешанной фиброаденомы с кистозно-расширенными протоками, в просвет которых обращены соединительнотканные выросты, характерны очаги
некроза и кровоизлияний. От обычной фиброаденомы филлоидная опухоль отличается
тем, что соединительная ткань не подвергается фиброзу, а становится многоклеточной и
псевдосаркоматозной. Листовидная опухоль, хотя и является добокачественной, может
рецидивировать после удаления и даже метастазировать.
Обследование гормонального статуса важно для выбора лечебной тактики у больных
мастопатией. Гормональный профиль в 1 й - фолликулиновой фазе (7-9 день) и во 2 й лютеиновой фазе (20-22 день) менструального цикла оценивают с помощью кольпоцитологического, радиоиммунологического (РИА) и иммуноферментного (ИФ) методов.
ТТГ - тиреотропный гормон. Т4 - тироксин. Т3 - трийодтиронин.
При мастопатии определяются следующие нарушения гормонального баланса: абсолютная или относительная гиперэстрогенемия и гипопрогестеронемия, гиперпролактинемия,
нарушение соотношения ФСГ к ЛГ.
При мастопатии может выявляться гипотиреоз: снижение уровней Т4 и Т3 и повышение
уровня ТТГ; нередко наблюдается субклинический гипотиреоз: Т4 и Т3 - на нижних гра-
22
ницах нормы, ТТГ - на верхней границе нормы.
Мастопатия и рак груди (рак молочной железы)
Проблема мастопатии является актуальной в онкологии. По данным опросов, на амбулаторном приеме онколога до 50% больных составляют пациентки с данной патологией.
Мастопатия как отдельная нозологическая единица была выделена в конце XIX века, и
почти 100 лет это заболевание рассматривалось как этап, предшествующий возникновению рака груди (рака МЖ). В настоящее время взгляды на мастопатию претерпели существенные изменения, в целом данная патология не является предраком или стадией
онкологического процесса в МЖ. Предраковые изменения обнаруживаются лишь у небольшой части женщин, страдающих мастопатией. Однако не следует и недооценивать
роль мастопатии в развитии рака груди (рака МЖ). Прежде всего, в странах с высоким
уровнем заболеваемости раком МЖ, высока распространенность и мастопатии; в странах с низким уровнем - значительно реже у женщин встречается и мастопатия. Неуклонный рост заболеваемости раком МЖ в 20 веке сопровождался параллельным ростом
распространенности мастопатии.
Существуют 4 группы доказательств о связи мастопатии с раком МЖ.
1. У мастопатии и рака груди общие факторы риска.
2. Причины и механизмы развития мастопатии и рака груди (рака МЖ) имеют общие
черты. Ключевую роль играет относительный или абсолютный избыток эстрогенов длительная хроническая гиперэстрогения.
3. При удалении МЖ в связи с раковой опухолью в тканях нередко можно обнаружить
различные морфологические проявления фиброзно-кистозной болезни и предраковые
изменения.
4. В ретроспективных и проспективных эпидемиологических исследованиях у больных
раком МЖ чаще была предшествующая мастопатия.
Мастопатию рассматривают сегодня как один из факторов риска рака груди (рака МЖ).
Всех женщин, страдающих мастопатией, нельзя относить в группу повышенного риска
рака. В группу повышенного онкологического риска женщины, страдающие мастопатией, могут быть отнесены после оценки всех индивидуальных факторов риска и морфологического анализа тканей МЖ. В настоящее время выявлено около 80 факторов риска
рака груди (рака МЖ). Основные из них можно разделить на 4 группы: генетические кровные родственники, больные раком МЖ, семейный рак МЖ, носители гена BRCA;
репродуктивные - раннее менархе (до 11,5 лет), поздняя менопауза (после 50-55 лет), отсутствие беременностей, поздний возраст первых родов (после 30 лет), не кормившие
23
грудью, искусственные и самопроизвольные аборты; гормональные и обменные - гиперэстрогения, гиперпролактинемия, гипотиреоз, мастопатия, нарушения менструального
цикла, аднекситы, кисты яичников, фибромиома матки, ожирение, сахарный диабет,
атеросклероз, хронические заболевания печени; возрастные и внешней среды- возраст
старше 40 лет, воздействие ионизирующей радиации и химических канцерогенов, избыточное потребление алкоголя, жиров, животных белков и калорий, недостаточное потребление фруктов и овощей. Предрак МЖ - морфологическое понятие, к нему относят
протоковую атипичную гиперплазию эпителия и карциному in situ; дольковую атипичную гиперплазию эпителия и карциному in situ.
Гистогенез предраковых изменений в ткани МЖ обычно носит многостадийный характер. Вначале появляются очаговые узлы на фоне диффузной патологии. Затем в узлах
появляется гиперпролиферация эпителия в протоках или дольке МЖ. Выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный типы пролиферации. На следующей стадии трансформации в пролифератах появляются атипичные клетки. Пролиферация эпителия с появлением атипичных клеток может развиваться на фоне диффузной
мастопатии и без образования очаговых компонентов. В зависимости от степени морфологических изменений мастопатию делят на непролиферативную, с пролиферацией эпителия, с атипичной пролиферацией эпителия. Две последние формы рассматриваются
как предраковые.
По данным разных авторов, мастопатия в целом может повышать риск рака МЖ) в 1,5-2
раза. У больных с мастопатией при гиперпролиферации эпителия без атипии риск рака
повышается в 1,5-2 раза, при гиперпролиферации эпителия с атипией - в 4-5 раз. По другим данным, у женщин с мастопатией без гиперплазии эпителия относительный риск рака составляет 1,5-1,7, при гиперплазии - 3,4-3,7, при гиперплазии и атипии - 6,9-7,3.
Фиброаденомы МЖ малигнизируются редко - в 0,5-1,5% случаев. При наличии крупных
кист в МЖ риск развития рака существенно повышается. По сравнению с популяционным риском, при крупнокистозной мастопатии риск рака груди повышается у женщин
до 45 лет в 5,9 раза, у женщин старше 55 лет - в 1,7 раза.
Таким образом, наиболее существенное значение для оценки риска рака груди (рака
МЖ) имеют морфологические изменения ткани. Из многочисленных факторов риска рака МЖ наибольший удельный вес имеет наличие близких кровных родственников, болевших раком МЖ. Риск развития рака груди (рака МЖ) при различных формах мастопатии приведен в таблице 4.
24
Таблица 4. Относительный риск развития инвазивного рака МЖ при различной патологии
Риск рака молочной Характер патологии
железы
Не повышен
Непролиферативные заболевания: метаплазия, эктазия протоков, мастит
Повышен в 1,5-3 раза Пролиферативные заболевания без атипии: склерозирующий
аденоз, фиброаденома, гиперплазия эпителия протоков, внутрипротоковая папиллома, выраженные фиброзно-кистозные изменения
Повышен в 4-5 раз
Гиперплазия с атипией - протоковая, дольковая; гиперплазия
эпителия протоков + отягощенный семейный анамнез по раку
МЖ
Повышен в 8-10 раз
Дольковая и протоковая carcinoma in situ ; протоковая гиперплазия с атипией + отягощенный семейный анамнез по раку
МЖ
Наблюдение за женщинами, страдающими мастопатией, и проведение патогенетического лечения направлено на профилактику рака груди (рака МЖ). Однако научные и практические аспекты проблемы мастопатии продолжают оставаться в онкологии дискуссионными. Не все онкологи считают необходимым длительное наблюдение и проведение
лечения при мастопатии с целью профилактики рака груди (рака МЖ). К тому же, современная медицина просто не имеет технических возможностей вести адекватное
наблюдение и лечение огромного контингента женщин, страдающих мастопатией. В
СССР усилия онкологической службы страны, направленные на выявление, лечение и
диспансеризацию пациенток с мастопатией, не привели к поставленной цели - снижению заболеваемости раком МЖ. Для того, чтобы добиться реальных успехов по снижению заболеваемости раком МЖ, необходима большая работа по формированию групп
риска из пациенток, страдающих мастопатией, более точная идентификация индивидуального риска, и пожизненное проведение у данных пациенток профилактических мероприятий.
Принципы лечения мастопатии
Лечебная тактика при диффузной и узловой мастопатии различна. Диффузную мастопатию лечат консервативно, узловую, в большинстве случаев, - хирургически. Узловая ма-
25
стопатия, доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы в МЖ, как правило,
возникают на фоне диффузной мастопатии. Поэтому после проведения хирургического
лечения женщины с узловыми формами мастопатии нуждаются в дальнейшем консервативном лечении. Для лечения диффузной мастопатии в настоящее время используют как
немедикаментозные методы, так и различные лекарственные средства, которые назначают индивидуально с учетом симптоматики, нарушений гормонального баланса, выявленных причин нарушений. Применяемые препараты можно разделить на 2 группы: негормональные и гормональные средства. Назначение гормональной терапии является серьезным шагом, который должен быть обоснован в каждом конкретном случае. Лечение
мастопатии должно начинаться с выяснения основной причины заболевания, немедикаментозных и негормональных средств. Гормональные препараты следует назначать при
выраженных эндокринных расстройствах с последующим постоянным контролем показателей гормонального баланса. Наиболее часто используемые негормональные и гормональные средства и примерные схемы их назначения приведены ниже.
Лечение диффузной мастопатии.
Немедикаментозное лечение направлено на устранение гормонального дисбаланса.
Необходима коррекция диеты: рекомендуют продукты, содержащие пищевые волокна отруби злаковых, зелень; фитоэстрогены - бобовые, капуста и другие крестоцветные
овощи; витамины, калий - цитрусовые, курага, морковь и другие овощи и фрукты; полиненасыщенные жирные кислоты омега 3 типа, йод - рыба, морепродукты; фосфолипиды
- печень, нежирная сметана. В рационе рекомендуется ограничить жиры, особенно животного происхождения, уменьшить потребление простых углеводов, снизить калорийность до необходимого минимума. Благоприятный эффект на гормональный баланс оказывает уменьшение избыточной массы тела. Женщинам рекомендуется нормализовать
режим труда и отдыха; сон - 7 8 часов в день; ежедневная физическая активность по 30
60 минут; исключение стрессовых ситуаций; улучшение психоэмоционального состояния; нормализация половой жизни; правильный выбор бюстгальтера, исключающий
сдавливание МЖ.
Негормональные средства. Применяют витамины курсами 1-3 месяца - А, Е, аевит, В6,
С, поливитаминные препараты; нестероидные противовоспалительные средства по 6-10
дней перед менструацией - аспирин, ибупрофен, индометацин, напроксен; препараты
йода курсами по 3 месяца - йодид калия, йодид натрия, белково-связанный йод; препараты калия курсами 1-3 месяца - калия оротат; гепатопротекторы курсами по 3 месяца валилив, гепабене, гепастерил, гепатофальк-планте, гептрал, карсил, легалон, лив-52,
липофен, метионин, силимарин, эссенциале; мочегонные по 1-2 недели перед менструа-
26
цией - верошпирон, триампур, настои березовых почек, листа брусники, почечного чая,
хвоща полевого; седативные короткими курсами - бромкамфора, валокардин, диазепам,
корвалол, триоксазин, настойки валерианы и пустырника, ново-пассит, экстракт пассифлоры; адаптогены курсами по 1 месяцу - настойки женьшеня, родиолы розовой, элеутерококка, экстракт пантокрина; ферменты курсами по 3-6 месяцев - вобэнзим; гомеопатические средства курсами по 36 месяцев - мастодинон, климадинон, климактоплан, ременс. Используют настои и отвары различных лекарственных растений в виде сборов курсами 1 месяц: бессмертник, девясил, душица, зверобой, календула, крапива, кукурузные рыльца, мелисса лекарственная, пастушья сумка, ромашка, фиалка трехцветная, чабрец, череда, шалфей, шиповник
и др. В лечении мастопатии применяют некоторые биологически активные добавки к
пище курсами по 3-6 месяцев, такие как кламин, каринат.
Гормональные средства. Применяют гестагены во 2-й фазе цикла курсами в течение 312 циклов - депо-провера, дуфастон, норколут, прегнин, прогестерон, прожестожель
(местно на кожу МЖ в виде геля), утрожестан; низкодозные комбинированные эстрогенгестагенные препараты по схемам гормональной контрацепции в течение длительного
времени - марвелон, мерцелон, новинет, овидон, регулон, ригевидон, силест, фемоден;
андрогены с 16 по 25 день цикла, у женщин в менопаузе по 10 дней с перерывом 20
дней, в течение 6-9 месяцев - метилтестостерон, тестобромлецит; препараты тиреоидных
гормонов в течение длительного времени - L тироксин. Используют антагонисты и ингибиторы выработки гормонов: антигонадотропины - даназол непрерывно в течение 2-4
месяцев, затем с 14 по 28 день цикла, неместран - 2 дня в неделю в течение 6 месяцев;
агонисты дофамина непрерывно или с 10 по 25 день цикла в течение 2-6 месяцев - бромокриптин (парлодел), достинекс, норпролак; антиэстрогены непрерывно, за 10 дней до
очередной менструации или с 5 по 25 день цикла в течение 3-6 месяцев - тамоксифен,
торемифен.
Лечение узловой мастопатии, доброкачественных опухолей и опухолеподобных
процессов в МЖ. При узловой мастопатии производится секторальная резекция МЖ со
срочным гистологическим исследованием препарата при нахождении пациентки на операционном столе под наркозом. Показания к операции определяются не целью удаления
очага узловой мастопатии, а опасностью возможной диагностической ошибки. При доброкачественной природе патологии, доказанной на срочном гистологическом исследовании, дело ограничивается секторальной резекцией. В случае выявления злокачественной
опухоли производят расширенную операцию. Лечение фиброаденом и аденом МЖ - хирургическое. Объем оперативного вмешательства - от энуклеации (вылущивания) опу-
27
холи до секторальной резекции. Обязательным является гистологическое исследование
удаленного препарата с доказательством доброкачественности опухоли. Лечение одиночных или множественных внутрипротоковых папиллом - хирургическое. Это обусловлено опасностью диагностической ошибки. Выполняют секторальную
резекцию МЖ с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата.
Крупные кисты МЖ лечат путем аспирации содержимого. Для предотвращения повторного накопления жидкости в полость кисты вводят воздух или склерозирующие вещества - 96% этиловый спирт, синтетические клеевые композиции. При подозрении на злокачественный процесс, тактика лечения кисты такая же, как при узловой мастопатии, секторальная резекция МЖ со срочным гистологическим исследованием. При листовидной опухоли выполняют широкую секторальную резекцию или квадрантэктомию МЖ.
При значительных размерах опухоли рекомендуется ампутация МЖ.
Несмотря на важность проблемы мастопатии, общепринятых стандартов консервативного лечения этой распространенной патологии нет. На практике приходится сталкиваться
как с опытом одновременного назначения пациентке большого количества препаратов,
так и с мнением ряда врачей, что мастопатия вообще не требует какого-либо лечения.
Подавляющее большинство вышеназванных средств используется в медицинской практике по другим основным показаниям. К общим недостаткам большинства применяемых
сегодня средств можно отнести невысокую эффективность, наличие побочного и токсического действия, необходимость применения в виде комплекса с другими средствами,
нацеленность только на облегчение патологической симптоматики, а не на более серьезную задачу - профилактику рака груди (рака МЖ). Поэтому актуальной является проблема создания специальных лекарственных средств для лечения мастопатии. Учитывая
характер данной патологии, средства для лечения мастопатии должны быть эффективными, безопасными, годится для длительного применения, направлены на профилактику
рака молочной железы.
Скачать