2.1. Общая характеристика собственных наблюдений
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России _____________________________________________________________ На правах рукописи ГАЛЯНТ ОКСАНА ИГОРЕВНА Улучшение эффективности лечения новорожденных с постгипоксическмим полиорганными нарушениями 14.01.08 - педиатрия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н. профессор О.А. Сенькевич (14.01.08) Хабаровск 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………………………3 ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………..10 ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………………………………..40 2.1. Общая характеристика собственных наблюдений ………………...40 2.2. Клинические и лабораторные методы исследования…………………….43 2.2.1 Определение уровня нейроспецифической енолазы (НСЕ)……………46 Оценка 2.2.2 исследования свободнорадикального статуса новорожденных………………………………………………………………….47 2.3. Методика внутривенного введения озонированного физиологического раствора (ОФР) у новорожденных, перенесших гипоксию…………………..48 2.4. Методы статистического анализа………………………………………49 ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ……………………………………………………………..50 ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ НОВОРОЖДЕННЫХ НАРУШЕНИЯМИ С В ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПОКСИЧЕСКИМИ ЗАВИСИМОСТИ ПОЛИОРГАННЫМИ ОТ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ………………………………………………………….…………….62 4.1. Корреляционный анамнез………………………………………………….72 4.2. Изменения постгипоксическими свободнорадикального статуса новорожденных с полиорганными нарушениями в зависимости от проводимой терапии…………………………….………………………………75 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………….……………………79 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………...94 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………...95 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….96 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. АЛТ – аланинаминотрансфераза АОА – антиоксидантная активности АОЗ - антиоксидантная защита АСТ – аспартатаминотрансфераза АФК - активные формы кислорода ВЖК – внутрижелудочковые кровоизлияния ГИЭ - гипоксически - ишемическая энцефалопатия ГЭБ - гематоэнцефалический барьер ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФА – иммуноферментный анализ ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации НСБ - нейроспецифические белки НСГ - нейросонограмма НСЕ – нейроспецифическая енолаза НЭК – некротический энтероколит ОФР – озонированный физиологический раствор. ПОЛ - перекисное окисление липидов ПМА – передняя мозговая артерия СПОД – синдром полиорганной дисфункции СПОН - синдром полиорганной недостаточности СРО - свободнорадикальное окисление УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС - центральная нервная система ЭКГ - электрокардиограмма ХМЛ – хемилюминесценция 3 ВВЕДЕНИЕ Несмотря на применение высокотехнологичной помощи в интенсивной терапии новорожденных, уровень летальности пациентов в критических состояниях остается высоким (Ахмадеева Э.Н., 2008; Володин Н.Н. и др., 2010; Garcia-Alix A. et al., 2009; Forsyth R., 2010; Distefano G. et al., 2010). Наиболее частой причиной госпитализации доношенных новорожденных в отделения реанимации является пренатальная гипоксия плода и острая асфиксия новорожденных (Володин Н.Н., 2009; Блинов Д.В., 2011; Карпова Л.Н. и др., 2011; Hamrick S.E. et al., 2003; Kurinczuk J.J. et al., 2010). Основным повреждающим механизмом при гипоксии/асфиксии являются реперфузионные изменения в центральной нервной системе (ЦНС) новорожденных, которые реализуются в виде гипоксически - ишемической энцефалопатии (ГИЭ) (Пальчик А.Б., 2006, 2012; Соколовская М.А., 2008; Шабалов Н.П., 2009; Александрович Ю.С. и др., 2011; Подвигин С.Н. и др., 2011; L. Hogan et al., 2007). Перинатальные поражения ЦНС гипоксически-ишемической этиологии занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности новорожденных на протяжении многих лет (Барашнев Ю.И. и др., 2006; Шабалов Н.П., 2009; Афонин А.А., 2010; Пальчик А.Б., 2012), составляя до 70% в структуре ранней детской инвалидности (Барашнев Ю.И. и др., 2007; Шабалов Н.П., 2009; Володин Н.Н. и др., 2010; Таранушенко Т.Е. и др., 2011; Пальчик А.Б., 2012). Вовлечение в патологический процесс ЦНС является закономерным осложнением перенесенной асфиксии и гипоксии (Володин Н.Н., Сухих Г.Т., 2008). Однако постгипоксические нарушения не ограничиваются поражением ЦНС, оказывая негативное воздействие на все органы и системы (Александрович Ю.С. и др., 2012; P. Shah' et al., 2004; Sarkar S. et al., 2009; Faa G. et al., 2012). 4 По данным многочисленных исследований (Соколовская М.А., 2008; Шабалов Н.П., 2009; Александрович Ю.С., 2011) полиорганные нарушения (ПОН) у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, составляют 32-98%. Прогноз и исход данных нарушений определяются не только тяжестью перенесенной гипоксии, но и своевременностью и адекватностью проведения интенсивной терапии (Соколовская М.А., 2008; Гарина С.В. и др., 2009; Колесниченко А.П., 2010; Garcia-Alix A. et al., 2009; Distefano G. et al., 2010). Научная платформа «Педиатрия», как комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости новорожденных, определяет в числе приоритетных направлений снижение смертности и инвалидизации детей с подбором персонализированного лечения и оценки его эффективности (Стратегия развития медицинской науки в Российской федерации на период до 2025 года, 2012). Совершенствование патологических профилактики состояний, стремление и лечения избежать критических полипрогмазии у новорожденных требует внедрения новых и безопасных методов лечения. Одним из направлений этого поиска стало применение методов эфферентной терапии, в том числе и озонотерапии. Применение физико-химичеких методов гемокоррекции параклинических методов оценки эффективности и этих методов у новорожденных в постгипоксическом состоянии малоизученны, что определяет актуальность данной темы научной работы. Объект исследования: постгипоксическими доношенные полиорганными новорожденные, нарушениями, с получавшие интенсивную терапию в отделении реанимации для новорожденных детей. Цель исследования: улучшение эффективности терапии новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями с помощью озонотерапии. Задачи исследования: 5 1. Установить характер и наиболее часто встречающуюся комбинацию полиорганных нарушений у новорожденных детей с постгипоксическими нарушениями. 2. Дать клинико-лабораторную характеристику полиорганных нарушений у новорожденных с постгипоксическими состояниями в динамике неонатального периода и определить диагностическую и прогностическую значимость маркеров ПОН. 3. Определить лабораторный маркер контроля эффективности терапии ОФР у доношенных новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями. 4. Оценить изменения свободнорадикального статуса на фоне терапии ОФР у новорожденных с постгипоксическими нарушениями. Научная новизна исследования Впервые комбинация определена биохимических наиболее чувствительная критериев полиорганных диагностическая нарушений у новорожденных с постгипоксическими нарушениями. С помощью комплексных исследований получены данные, которые позволяют обосновать применение эффективного метода – внутривенного введения озонированного физиологического раствора (ОФР) у доношенных новорожденных с постгипоксическими состояниями. Дана оценка внутривенному введению ОФР, как методу оптимизации тактики, улучшения прогноза выживаемости и уменьшения тяжести ПОН у доношенных новорожденных с постгипоксическими состояниями. Научно-практическое значение работы Научно обоснована целесообразность включения биохимических маркеров (НСЕ, уровень лактата, индекс ЛИИ) в сроки 4, 14, 28 сутки жизни в алгоритм диагностики ПОН при постгипоксических нарушениях у новорожденных, что окажет влияние на выбор оптимальной тактики лечения детей. 6 Определение сывороточной концентрации нейроспецифической енолазы на 4 сутки жизни может быть рекомендовано в качестве лабораторного критерия начала терапии ОФР и как метод контроля его эффективности у доношенных новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями. Результаты исследования позволяют патогенетически обосновать включение в комплексную программу лечения внутривенное введение ОФР, как эффективного метода лечения полиорганных нарушений у новорожденных при постгипоксических состояниях. Положения, выносимые на защиту 1. Определение комплекса основных биохимических маркеров ПОН в возрасте 4, 14, 28 суток жизни позволяет динамически изменять тактику ведения и влиять на прогноз у новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями. 2. Внутривенное введение ОФР в составе комплексной терапии у новорожденных с полиорганными нарушениями повышает эффективность стандартной терапии и уменьшает сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. 3. Внутривенное введение ОФР не способствует усугублению оксидативного стресса у пациентов с постгипоксическими полиорганными нарушениями, что подтверждается лабораторными методами и отсутствием побочных эффектов на клиническом уровне. Внедрение результатов в практическую деятельность Основные положения диссертации применяются в комплексе диагностических и лечебных мероприятий в КГБУЗ «Перинатальный центр» г. Хабаровска. Материалы диссертации внедрены и используются в учебном процессе на циклах профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей - неонатологов, педиатров, врачей общей практики, интернов, клинических ординаторов Дальневосточного на кафедре педиатрии с курсом неонатологии 7 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» и кафедре неонатологии КБУЗ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края. Апробация работы Материалы диссертации доложены на ежегодном Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012); 2 съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2012); 5 Образовательном конгрессе акушерстве и неонатологии» конференции «Актуальные «Анестезиология, реанимация в (Москва, 2012), научно-практической вопросы использования инновационных технологий в клинической практике» (Хабаровск, 2013). Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения основных научных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Личный вклад автора в разработку темы Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное проведение большинства диагностических и всех клинических исследований, сбор и анализ полученных данных, статистическую обработку материалов, написание текста диссертации. Лично автором диссертационного исследования были проведены все процедуры внутривенного введения ОФР и комплексная интенсивная терапия детей, перенесших тяжелую асфиксию. Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Объём и методы исследования», 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 126 листах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 7 рисунками. 8 Библиографический указатель включает 268 источников, из которых 184 отечественные и 84 иностранные. 9 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 1. Полиорганная недостаточность. 1.1. Распространенность полиорганных повреждений у новорожденных, перенесших асфиксию. Современный этап развития педиатрии, акушерства и неонатологии направлен на снижение заболеваемости и летальности у новорожденных, а также на разработку превентивных мер снижения инвалидизации детей после перенесенных критических состояний в неонатальном периоде (Стратегия развития медицинской науки в Российской федерации на период до 2025 года, 2012). Однако развитие высокотехнологической медицинской помощи не способствовало значительному снижению летальности у новорожденных (Демьянова И.М., 2008; Володин Н.Н.,2009; Блинов Д.В., 2011; Карпова Л.Н. и др.,2011; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2011; Таранушенко Т.Е. и др., 2011; Chao C.P. et al., 2006; Garcia-Alix A. et al., 2009; Forsyth R., 2010; Distefano G. et al., 2010). За последние 20 лет общая заболеваемость новорожденных возросла в 4-5 раз, что обусловлено ухудшением состояния здоровья беременных женщин и, как следствие, сопровождается снижением числа нормальных родов (Торчинов А.М и др., 2007; Володин Н.Н., 2009; Рогалёва Т.Е., 2009; Смолянинов Г.В., 2009; Афонин А.А., 2010; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2011). Одним из наиболее частых осложнений беременности и родов является хроническая и/или острая гипоксия (асфиксия) плода и новорожденного, которая занимает ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности (Володин Н.Н., 2009; Рогалёва Т.Е., 2009; Смолянинов Г.В., 2009; Блинов Д.В., 2011; Карпова Л.Н. и др., 2011; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2011; Таранушенко Т.Е. и др., 2011; Amato M. et al., 2000; Akahori Y. et al., 2010). 10 Определение асфиксии Согласно «Национальному руководству по неонатологии» (2013), в клинической практике термином «асфиксия новорожденных» обозначают клинический синдром, проявляющийся в первые минуты жизни затруднением или полным отсутствием дыхания у ребенка. Помимо нарушения дыхания у большинства детей, родившихся в состоянии асфиксии, отмечают угнетение безусловной нервно-рефлекторной деятельности и острую сердечно – сосудистую недостаточность. Гипоксия и ацидоз – следствие ряда неблагоприятных изменений в организме плода, ведущее к тяжелому поражению систем и жизнеобеспечения плода и его гибели. В международной практике «перинатальная асфиксия» диагностируется при наличии следующих признаков: - низкая оценка по шкале Апгар (менее 5 баллов) более 5 минут; - метаболический или смешанный ацидоз (pH < 7,0 или ВЕ более – 16 ммоль/л); - полиорганная недостаточность; - неврологические нарушения (кома, судороги, угнетение). Такое определение асфиксии предложено Американской Академией Педиатрии (AAP) и Американским Колледжем Акушерства и Гинекологии (ACOG) (Vargo et al., 2013). Не устраненные вовремя причины, вызывающие асфиксию новорожденных, провоцируют поражение нескольких органов и систем с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Тяжесть и длительность перенесенной гипоксии/асфиксии, своевременность и качество оказания медицинской помощи оказывают существенное влияние на развитие и исход СПОН (Зильбер А.П., 2006; Гельфанд Б.Р. и др., 2009; Грицук С.Ф. и др., 2009; Александрович Ю.С. и др., 2011; Faa G. et al, 2012). Необходимость вовремя устранить все 11 неблагоприятные провести воздействия, целенаправленную провоцирующие патогенетическую развитие терапию СПОН и является основной целью реаниматолога, оказывающего помощь новорожденному. Н. П. Шабалов и соавторы (Пальчик А. Б., Шабалов Н. П., 2011) рассматривая реакцию новорожденного на тяжелую гипоксию сквозь призму патогенеза шока, отмечает три основных периода острой гипоксии: нарушение дыхания и центральной гемодинамики; энергодефицит сердца и мозга; недостаточность отдельных органов или функциональных систем (полиорганная недостаточность). Таким образом, СПОН — это недостаточность двух и более функциональных систем, обусловленная декомпенсацией функций органов, агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности (Соколовская М.А., 2008). Развитию СПОН предшествует синдром полиорганной дисфункции (СПОД), который отражает функциональные нарушения в органах и системах (Зильбер А.П., 2006; Гельфанд Б.Р. и др., 2009; Александрович Ю.С. и др., 2011). Выделяют различные формы СПОН (Заболотских И.Б. и др., 2006; Зильбер А.П., 2006; Козлова Е.М. и др., 2008; Гельфанд Б.Р. и др., 2009): Классическую - когда первично страдают функции сердечнососудистой системы, вторично поражаются легкие; Нисходящую - когда ведущей и первопричиной является патология со стороны ЦНС; Восходящую - когда причина в развитии СПОН исходит от органов ЖКТ или почек; Легочную - в случаях, когда первопричина гипоксии связана с непосредственным поражением ткани легких, и, как следствие, нарушение их метаболических и газообменных функций. 12 Гипоксические повреждения органов могут развиваться одномоментно вследствие нарушения кислотно-основного состояния крови, а могут и последовательно вследствие изменений гемодинамики (Антонов А.Г. и др., 2005; Козлова Е.М. и др., 2008). Нарушение энергетического метаболизма при гипоксии приводит к изменениям разных видов обмена веществ в организме и, в частности, липидного, компоненты которого могут стать причиной модификации структуры и функций мембран клеток (Александрович Ю.С. и др., 2007; Логинова О.В., 2011; Shah' P. et al., 2004; Sarkar S. et al., 2004; Kurinczuk J.J. et al., 2012). Повреждение клеточных и субклеточных мембран, развивающиеся при ишемии и усугубляющиеся при рециркуляции и реоксигенации, играют существенную роль в потере ишемизированными и реперфузированными органами структурной и функциональной целостности. (Афанасьева А.Н. и др., 2007; Евсеева М.А. и др., 2008; Ana M. A. et al., 2005; Chao C.P. et al., 2006). Накопление в организме метаболитов и продуктов извращенного обмена при полиорганной недостаточности является следствием основной медиаторно-цитокиновой реакции, происходящей в тканях на поверхности клеточных мембран (Зильбер А.П., 2006). К продуктам эндогенной интоксикации, которые играют выраженную роль в прогрессировании полиорганной недостаточности, относят промежуточные и конечные продукты нормального обмена в аномально высоких концентрациях (мочевина, креатинин, билирубин), накопление в патологических концентрациях таких компонентов регуляторных систем, как ЦИК, биогенные амины, продукты ПОЛ и др. факторы (Александрович Ю.С. и др., 2011; Дудукалов С.Г., 2012; Ледяйкина Л.В. и др., 2012; Bauer J. et al., 2009). Несостоятельность механизмов естественной детоксикации и выведения продуктов нарушенного метаболизма в условиях гипоксии замыкает систему «патологических кругов», отличающихся каскадным 13 характером развития (Соколовская М.А., 2008; Дудукалов С.Г., 2010; Макулова А.И., 2011; Hankins G.D. et al., 2002; Ana M. A. et al., 2005; Gantert M. et al., 2010). Важную роль в поддержании постгипоксических изменений органов и систем играет воздействие гипоксемии на симпатоадреналовую систему: происходит ее активация с последующим быстрым истощением и снижением уровня катехоломинового обмена (Евсеева М.А. и др., 2008; Грицук С.Ф. и др., 2009; Блинов Д.В., 2012; Róka A. et al., 2007; Faa G. et al., 2012). Гипоксия оказывает стрессорное воздействие на организм, при этом стресс активирует процессы антиокислительного ПОЛ, потенциала и что обуславливает значительную снижение окислительную деструкцию внутренних органов. (Ланкин В.З. и др., 2001; Кленова Н.А., 2006; Кушнерик Л.А., 2012; Khinev S. et al., 2007). Нарушение баланса между процессами ПОЛ и антиоксидантной активности (АОА) приводит к дальнейшему ухудшению оксигенации и проградиентному течению СПОН (Зильбер А.П., 2006; Евсеева М.А. и др., 2008; Грицук С.Ф. и др., 2009; Ледяйкина Л.В. и др., 2012; Lang J. D. et al., 2002; Leung P. S. et al., 2009). Вовлечение в патологический процесс центральной нервной системы (ЦНС) является закономерным осложнением гипоксии, которое проявляется как гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) (Попов С.В., 2003; Барашнев Ю.И. и др., 2006; Романенко В.А., 2007; Шабалов Н.П., Пальчик А.Б., 2011; Блинов Д.В., 2012; Amato M. et al., 2000; Campbell C.G. et al., 2004; Bielewicz J. et al., 2010). Изучение церебральной ишемии у новорожденных детей является одной из наиболее важных задач в неонтологии и педиатрии. Перинатальные поражения (ЦНС) занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности детей в неонатальном периоде и в раннем детском возрасте (Барашнев Ю.И. и др., 2006, Пальчик А.Б., 2006; Шабалов Н.П., 2009; Володин Н.Н. и др., 2010; Таранушенко Т.Е. и др., 14 2011). При этом заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей в 70-80% случаев, обусловлены перинатальными факторами (Барашнев Ю.И. и др., 2006; Хлынина Т.Н., 2008; Блинов Д.В., 2009; Володин Н.Н. и др., 2010; Карпова Л.Н., 2011; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2011; Amato M. et al., 2000; Campbell C.G. et al., 2004; Bielewicz J. et al., 2010). В экономически развитых странах гипоксически - ишемические поражения ЦНС занимают одно из первых мест в структуре перинатальной смертности, уступая лишь внутриутробным порокам развития (Подгорная О.А. и др., 2007; Михеева И.Г. и др., 2008; Володин Н.Н., 2009; Блинов Д.В., 2012; Горев В.В., 2012; Garcia-Alix A. et al., 2009; Douglas-Escobar M. et al., 2010; Kurinczuk J.J. et al., 2010; Sameshima H. et al., 2013). Перечень психоневрологических расстройств, связанных с гипоксическими повреждениями головного мозга, чрезвычайно широк: от минимальных церебрального мозговых паралича дисфункций (ДЦП), до тяжелых форм сопровождающегося детского умственной отсталостью, двигательными нарушениями и судорогами (Яцык Г.В. и др., 2008; Колесниченко А.П. и др., 2010; Даваа Я.Х., 2012; Campbell C.G. et al., 2004; Volpe J.J., 2008, Forsyth R., 2010). В развитии и поддержании патологического процесса в нервной ткани значимыми факторами являются нарушение реологических свойств крови, электролитного баланса, присоединение эндогенной интоксикации, активация системы ПОЛ, метаболические расстройства (Михеева И.Г. и др., 2008; Голосная Г.С., 2009; Шабалов Н.П., 2009; Ровенская Ю.В., 2011; Блинов Д.В., 2012; Ледяйкина Л.В. и др., 2012; Мазабшоев С.А., 2012; Faa G. et al., 2012). Ишемия приводит к формированию энергетической недостаточности (к снижению синтеза аденозинтрифосфата - АТФ), дисфункции каналов активного ионного транспорта, дестабилизации клеточных мембран и избыточному выбросу возбуждающих нейротрансмиттеров (Яковлева О.В. 15 и др., 2010; Блинов Д.В., 2012; Ледяйкина Л.В. и др., 2012; Желев В.А. и др., 2013). При продолжении воздействия гипоксии и нарушения кровотока нейроны начинают терять ионные градиенты, развивается аноксическая деполяризация мембран, которая до настоящего времени считается главным критерием необратимого поражения клеток. Исходом биохимических процессов развивающейся «метаболической катастрофы» является отек и набухание клеток головного мозга их гибель (Антонов А.Г. и др., 2005; Володин Н.Н. и др., 2011; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2011; Zhu C. et al. 2006; Volpe J.J. 2008). Важным моментом дальнейшего патологического воздействия на состояние ЦНС является нарушение способности к динамическому ауторегуляторному ответу. В результате колебания системного давления не компенсируются изменением тонуса церебральных артерий (Голосная Г.С., 2009; Блинов Д.В., 2012). Потеря ауторегуляции приводит к линейной зависимости между этими показателями и делает мозг беззащитным перед широкими колебаниями артериального давления, что способствует либо ишемическому поражению, либо кровоизлиянию (Володин Н.Н., 2007; Романенко В.А., Попов С.В., 2007; Пальчик А. Б., Шабалов Н. П., 2011). Второй механизм нейронального повреждения при ГИЭ – пероксидация клеточных мембран, в которой участвуют ферментные системы, сопровождающаяся аутолизом и некрозом клетки (Горев В.В., 2008; Шабалов Н.П., 2009; Белоусова Т.В. и др., 2010; Volpe J.J., 2008, Zhu C. et al., 2006). Следует учесть, что при гипоксических нарушениях патологический процесс не ограничивается первичным очагом поражения, так как вовлекаются и неповрежденные нейроны других отделов мозга, что вызывает вторичные изменения с увеличением объема имеющегося очага (Блинов Д.В., 2011; Пальчик А. Б., Шабалов Н. П., 2011; Distefano G. et al., 2010; Friedman W.J., 2010). В конечном счете, речь идет о проградиентном 16 течении энцефалопатии, при котором количество поврежденных нейронов оказывается значительно больше первоначального, путем лизиса клеток, вторичных дисциркуляционных расстройств и других процессов (Голосная Г.С., 2009; Renolleau S. et al., 2009; Gefen R. et al., 2009). Растянутая во времени дистрофия ранее измененных нейронов приводит к их гибели в различных участках мозга и разрыву синаптических связей между взаимодействующими структурами с вовлечением в процесс нейроглии и атрофией сосудов головного мозга (Яцык Г.В. и др., 2008). Тяжесть циркуляторных расстройств не ограничивается ЦНС, а должна оцениваться в комплексе ее влияния на органы и системы. Гипоксическое поражение сердечно-сосудистой системы встречается, по данным разных авторов (Соколовская М.А., 2008; Блинов Д.С. и др., 2009; Лашина Н.Б., 2010; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2011; Харламова Н.В., 2011), у 40–70% новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. У большинства доношенных новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию, диагностируются нарушения сердечно-сосудистой системы в виде легочной гипертензии, транзиторной дисфункции миокарда, нарушения ритма и проводимости, длительным функционированием фетальных коммуникаций, которые в свою очередь поддерживают «порочные круги» постгипоксического поражения. Это может приводить к формированию стойких вегето-висцеральных нарушений, одним из проявлений которых является функциональная кардиопатия или цереброкардиальный синдром, который получил название «постгипоксический синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы» (Гнусаев С.Ф. и др., 2006; Гарина С.В. и др., 2009; Лашина Н. Б., 2010; Харламова Н.В., 2011; Tapia-Rombo C. A .et al, 2000; Armstrong K. et al, 2011). В генезе нарушений процессов адаптации сердечно-сосудистой системы ведущую роль играют особенности строения кардиомиоцитов и биоэнергетики сердечной клетки у новорожденных, (Лашина Н. Б., 2010). 17 Характерными сердечно-сосудистой признаками системы постгипоксического являются снижение повреждения сократительной способности миокарда, повышение пред - и постнагрузки на фоне энергетического дефицита, в большей степени наблюдается поражение левого желудочка, в связи с большей нагрузкой (Соколовская М.А., 2008; Лещанкина Н.Ю. и др., 2009; Armstrong K. et al, 2011). Все изменения функционирования сердечно сосудистой системы в условиях ишемии проходят при сниженных компенсаторных возможностях (Харламова Н.В., 2011; Faa G. et al., 2012). Расстройства сердечно-сосудистой системы в большинстве случаев сохраняются до конца первого года жизни в виде нарушений автоматизма, реполяризации миокарда левого желудочка, перегрузки желудочков. Каждый четвертый ребенок, перенесший критическое состояние в неонатальном периоде, к году жизни имеет открытое овальное окно (Соколовская М.А., 2008; Блинов Д.С. и др., 2009; Харламова Н.В., 2011; Tapia-Rombo C. A .et al 2000). Все дети с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы нуждаются в диспансерном наблюдении детского кардиолога с включением электрокардиографии и доплерэхокардиографии (Крючко Д.С. и др., 2008; Лашина Н.Б., 2010; Forsyth R., 2010 ). Вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является логичным итогом тяжелого гипоксического поражения (Мальцев С.В., 2010). Клинически поражение ЖКТ при ишемии может выявляться уже в первые дни жизни, при ранних осложнениях - в виде парезов, дефектов моторики, некротизирующего энтероколита, так и при поздних - вегетовисцеральный синдром, упорные рвоты, срыгивания (Соколовская М.А., 2008; Шабалов Н.П., 2009; Чубарова А.И. и др., 2010; Александрович Ю.С. и др., 2011). 18 Причиной поражения ЖКТ являются нарушения гемодинамики, в том числе, и региональной со снижением кровообращения в брыжеечных артериях в первые минуты жизни у новорожденных, перенесших асфиксию (Подкаменев А.В., 2008; Шабалов Н.П., 2009; Володин Н.Н. и др., 2010; Thompson A.M. et al, 2008; Berman L. et al, 2011). Наиболее тяжелым проявлением постгипоксических нарушений ЖКТ является некротический энтероколит (НЭК). НЭК — гетерогенное заболевание и основными его компонентами являются ишемия, перенесенная в перинатальном периоде, аномальная колонизация кишечника новорожденного и неадекватный характер питания ребенка в раннем постнатальном периоде (Мальцев С.В., 2010). К факторам риска развития НЭК относят перинатальную асфиксию (ухудшение кровоснабжения кишечника за счет повышения кровоснабжения мозга и сердца), катетеризацию пупочной артерии (вазоспазм и тромбоэмболия), полицитемию (уменьшение кровотока в сосудах кишечника), артериальную гипотензию (снижение кровотока в кишечнике), незрелость иммунной системы (Линчевский Г.Л. и др., 2007; Назаренко О.Н. и др., 2013; Schnäble K.L. et al, 2008; Riggle K.M. et al, 2013). Значительную роль в патогенезе играют процессы централизации кровообращения, кровоизлияния в кишечную стенку и тромбоз ее сосудов, возникающие вследствие перенесенной асфиксии. Артериальная гипотензия, перинатальной гипоксии и спровоцированная гипоксией, вызывает в организме перераспределение объема сердечного выброса. Поскольку, прежде всего, обеспечиваются метаболические потребности головного мозга и сердца, то происходит редукция кровотока в почках, кишечнике, коже, скелетной мускулатуре, подобная реакция на гипоксию отмечается уже у плода (Григорьев Е.В. и др., 2007; Романенко В.А, Попов С.В., 2007; Углицких А.К., 2008; Thompson A.M. et al, 2008; Berman L. et al, 2011). 19 Нарушения кровообращения в кишечной стенке при гипоксии сопровождается вазоспазмом в мезентериальных сосудах и нарушением перфузии и реперфузии стенки (Линчевский Г.Л. и др., 2007; Чубарова А.И. и др., 2010; Boston V. E. 2006; Berman L. et al, 2011). Даже короткий эпизод ишемии нарушает барьерную функцию слизистой оболочки, вследствие чего проницаемость эпителия резко увеличивается (Мальцев С.В., 2010; Thompson A.M. et al, 2008). При снижении перфузии через мезентериальные сосуды выделяются свободные радикалы, которые очень токсичны для внутриклеточных структур, таких как лизосомы и митохондрии (Романенко В.А, Попов С.В., 2007; Шабалов Н.П., 2009; Мальцев С.В., 2010; Карпова И.Ю., Паршников В.В., 2011; Schnäble K.L. et al, 2008; Riggle K.M. et al, 2013). Вследствие повреждения слизистой кишечника, несостоятельности механизмов защиты и избыточного роста грамотрицательной кишечной флоры, колонизирующие кишечник бактерии проникают в мезентериальные лимфоузлы и системный кровоток (бактериальная транслокация) (Мухитдинова Х.Н. и др., 2009; Мальцев С.В., 2010; Чубарова А.И. и др., 2010; Boston V. E. 2006). Нарушение барьерной функции кишечника, даже при отсутствии бактериемии, приводит к портальной и системной эндотоксемии, которая служит триггером гиперметаболического и иммуновоспалительного ответа (Линчевский Г.Л и др., 2007; Козлова Е.М. и др., 2008; Карпова И. Ю., 2012; Schnäble K.L. et al, 2008; Berman L. et al, 2011; Riggle K.M. et al, 2013). Печень, как орган с развитой капиллярной системой, в той или иной степени всегда оказывается вовлеченной в условия глубокого нарушения микроциркуляции при гипоксии и сопровождается активацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в клеточных мембранах и снижением уровня антиоксидантной активности (АОА) (Бизенкова М.Н., 2007; Александрович Ю.С. и др., 2011; Faa G. Et al., 2012;). 20 Печень представляет собой центральный орган химического гомеостаза организма, где создается единый обменный и энергетический пул для метаболизма белков, жиров и углеводов; осуществляется биосинтез веществ, которые «работают» в других органах и тканях, а также обеспечивает обезвреживание токсических продуктов метаболизма (Володин Н.Н., 2007; Власов А.П. и др. 2009). Нарушение метаболизма фосфолипидов в печени при ишемии/реперфузии оказывает значительное влияние не только на гомеостаз мембран гепатоцитов, но и мембран клеток других органов (Кирилочев O.K., 2008; Александрович Ю.С. и др., 2011; Vargo et al., 2013). Нарастающий пул токсических веществ, продуктов протеолиза на фоне дисфункции систем перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ), вызывает альтерацию сосудистого эндотелия, что приводит к поддержанию ишемии органов (Андреева Н.Н., 2007; Шабалов Н.П., 2009). Для купирования изменений в печени при ишемии, и, особенно, предупреждения развития постреанимационных нарушений, необходимо обеспечить как можно более раннюю коррекцию энергетического обмена и восстановление метаболизма липидов (Кирилочев О.К., 2008; Козлова Е.М. и др., 2008). Почки - один из наиболее повреждаемых при гипоксии органов у доношенных новорожденных (Байбарина Е.Н., Антонов А. Г., 2004; Сахарова Н.В., 2009; Можаева А.Н., 2011; Awad H. et al, 2002). Проблема поражения почек у новорожденных, перенесших гипоксию, актуальна по многим причинам, так как высок риск развития нефрологической патологии у данной группы детей в дальнейшем (в том числе и в школьном, и в пубертатном возрасте) (Козлова Е.М., 2003; Байбарина Е.Н., Антонов А. Г., 2004; Панова Л.Д., 2010; Aggarwal A. et al, 2005; Moghal N.E. et al, 2008). В результате воздействия гипоксии происходит перераспределение кровотока, сужение почечных сосудов и уменьшение клубочковой 21 фильтрации (Чугунова О.Л. и др. 2007; Макулова А.И., 2010; Шунькина Г.Л., 2011; Aggarwal A. et al, 2005; Moghal N.E. et al, 2008). Ответственным за вазоконстрикцию может быть аденозин, вырабатывающийся в почках на фоне ишемии и сопровождающего ее ацидоза (Козлова Е.М., 2003; Байбарина Е.Н., Антонов А. Г., 2004, Чугунова О.Л. и др. 2007; Соколовская М.А., 2008; Александрович Ю.С. и др., 2011; Moghal N.E. et al, 2008; Shaltout H.A. et al, 2009). Таким образом, актуальность проблемы полиорганного повреждения у новорожденных перенесших гипоксию сохраняется, несмотря на прогрессивное развитие неонатальной медицины. Проблема полиорганного повреждения органов и систем у новорожденных, перенесших асфиксию, достаточно хорошо изучена, однако остается нерешенным ряд вопросов, таких как совершенствование методик оценки функционального состояния органов и систем детей, перенесших гипоксию в родах, внедрение новых немедикаментозных, патогенетически обоснованных методов лечения состояний, возникших у новорожденных, перенесших тяжелую гипоксию. 1.2. Современная лабораторная диагностика постгипоксического повреждения ЦНС. Для большинства систем новорожденных детей (дыхательной, кровообращения, пищеварительной, эндокринной, мочевыделительной, кроветворной и др.) характеристика пограничных состояний достаточно четко очерчена, однако в оценке состоянии нервной системы эти границы не определены (Зильбер А.П., 2006; Кленова Н.А., 2006; Александрович Ю.С. и др., 2009; Власов А.П. и др., 2009; Грицук С.Ф., 2009; Козлова Е.М., 2009; Карпова Л.Н. и др., 2011,). Диагностика перинатальных поражений мозга у новорожденных строится на изучении анамнеза беременности и родов, результатах неврологического исследования, данных нейровизуализации и других инструментальных методах обследования (нейросонография, одномерная 22 эхоэнцефалография, допплерография, магнитно-резонансная, томографии: позитронно-эмиссионная, компьютерная, ЭЭГ, полиграфия, вызванные потенциалы, различные формы электромиографии), данных диагностических пункций (люмбальной, субокципитальной и т. д.) (Барашнев Ю.И. и др., 2006; Баканов М.И. и др., 2007; Володин Н. Н., 2007; Аллахвердиева М.Г. и др., 2011; Ровенская Ю.В., 2011; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2011). Однако степень тяжести гипоксически - ишемического поражения ЦНС у новорожденных не всегда возможно точно определить методами клинического и инструментального обследования, прогноз его течения и исхода также оказывается затруднен. Патогенез хронизации нейродегенеративного процесса, являющегося определяющим течение и исходы перинатального гипоксически- ишемического поражения ЦНС, во многом остается неизвестным. Ряд исследователей полагает, что вслед за первичным повреждением нервной ткани имеет место включение в патологический процесс аутоиммунных механизмов (Чехонин В.П. и др., 2007; Яцык Г.В. и др., 2008; Яковлева О.В. и др., 2010; Блинов Д.В., 2011; Таранушенко Т.Е. и др., 2011; Volpe J.J., 2008; Gazzolo D. et al., 2009; Doi K. et al., 2012) сопровождается нарушением резистентности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Перспективными маркерами патологических процессов и травм головного мозга для прижизненной оценки состояния ЦНС являются биохимические и иммунохимические методы, позволяющие анализировать изменения метаболизма в ткани мозга, сопровождающиеся появлением в сыворотке крови специфических для мозга веществ (Окунева М.А., 2008; Карпова Л.Н. и др., 2011; Ровенская Ю.В., 2011; Abend N.S. et al., 2008; AlcalaBarraza S.R. et al., 2010; Choi S.W. et al., 2011). Нейроспецифические белки (НСБ) в биологических жидкостях в норме не обнаруживаются и попадают в системный кровоток лишь при нарушении проницаемости ГЭБ. Определение содержания НСБ в сыворотке крови и спиномозговой 23 жидкости сегодня признано одним из наиболее перспективных методов изучения проницаемости ГЭБ (Литвинова А.М. и др., 2008; Крылова О.В. и др., 2010; Новопольцева Е.Г. и др., 2010; Блинов Д.В., 2011; Cowansage K.K. et al., 2010; Friedman W.J., 2010). Нейроспецифические белки являются структурными компонентами клеток нервной ткани, выполняя специфические для ЦНС функции (ферментные, рецепторные, регуляторные, транспортные, модуляторные и др.) (Чистякова Г.Н. и др., 2009; Блинов Д.В., 2012). Вследствие того, что НСБ синтезируются клетками нервной ткани, не контактирующими с иммунокомпетентными клетками, они иммунотолерантны и в норме отсутствуют в крови в иммуногенных концентрациях (Голосная Г.С., 2009). Этиологически различные повреждения нервной ткани (гипоксияишемия, травма, инфекции) вызывают однотипные сложные нарушения в виде изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера с элиминацией в кровь НСБ, обладающих высокой антигенностью (Быскова С.В. и др. 2009; Голосная Г.С., 2009; Карпова Л.Н. и др., 2011). Контакт НСБ с иммунокомпетентными клетками крови может приводить к различному по мощности иммунному ответу, специфичному по отношению к соответствующему белку, приводя к появлению в крови аутоантител (Крылова О.В. и др., 2010; Карпова Л.Н., 2011; Renolleau S. et al., 2008; Gazzolo D. et al., 2009). Антитела к НСБ, в свою очередь, могут проникать через поврежденный гематоэнцефалический барьер и связываться с антигенами в ткани мозга, где при посредничестве факторов комплемента происходит запуск неспецифичных острофазовых реакций, приводящих к аутоиммунному воспалению и цитотоксическому отеку (Рогаткин С.О. и др., 2001; Громада Н.Е., 2007; Демьянова И.М., 2008; Крылова О.В. и др., 2010; Sameshima H. et al., 2013). Нейроспецифическая енолаза (neuron-specific enolase, NSE) – белок дифференцированных нейронов, катализирующий превращение 2- фосфоглитерата в фосфоенолпируват. НСЕ — это ключевой фермент 24 гликолиза в нейронах. В настоящее время НСЕ рассматривается, как один из наиболее специфичных маркеров повреждения нейронов и служит индикатором для выявления степени их дифференцированности (Блинов Д.В., 2012; Doi K. et al., 2012; van Laerhoven H. et al., 2013). Повышение НСЕ при гипоксии свидетельствует о массивной деструкции нейронов и нарушении целостности ГЭБ (Чехонин В.П. и др., 2007; Таранушенко Т.Е. и др., 2010). Определение нейроспецифических белков в крови является малоинвазивным и высокоинформативным способом оценки степени тяжести неврологических нарушений. НСЕ является одним из основных маркеров гибели нейронов (Володин Н.Н, Сухих Г.Т., 2008; Белоусова Т.В., Ряжина Л.А., 2010; Блинов Д.В., 2011; Volpe J.J., 2008). В настоящее время известно достаточно большое количество методов лабораторной диагностики постгипоксических повреждений ЦНС у новорожденных, однако, не все они малоинвазивные и не могут быть использованы как критерий контроля проводимой терапии. Проведя анализ доступной нам литературы, мы не нашли данных об использовании НСЕ новорожденных как показателя перенесших эффективности асфиксию/гипоксию, терапии что требует как маркер дальнейшего изучения. 1.3. Перекисное активности окисление патологического липидов процесса (ПОЛ), при гипоксии/асфиксии. Методы коррекции нарушений системы ПОЛ. 1.3.1. Активные формы кислорода (АФК). Как уже было обсуждалось выше, ишемия приводит к снижению антиокислительного потенциала и значительной окислительной деструкции внутренних органов. Системная клеточная гипоксия приводит к развитию выраженного энергодефицита и генерации свободнорадикальных процессов в тканях различных органов и систем 25 (Зильбер А.П., 2006; Евсеева М.А. и др., 2008; Грицук С.Ф. и др., 2009; Ледяйкина Л.В. и др. 2012; Róka A. et al., 2007; Gantert M. et al., 2010). Нарушение стабильности свободнорадикального окисления рассматривается в настоящее время как универсальный, неспецифический механизм патогенеза, лежащий в основе различных заболеваний, в том числе и постгипоксических состояний (Воейков В.Л., 2003; Кленова Н.А., 2006; Александрович Ю.С. и др., 2007; Lawrence K., 2011). Свободнорадикальные соединения обладают ярко выраженным свойством клеточной альтерации и, распространяясь через систему кровообращения далеко за пределы первичного очага деструкции, приводят к повреждению клеточных мембран с последующим цитолизом в различных жизненно важных органах и системах, приводя к развитию их функциональной недостаточности (Голосная Г.С., 2009; Горюнов И.А., 2009; Котлукова Н.П., 2009; Lang J. D. et al., 2002; Khinev S. et al., 2007). Свободнорадикальное окисления (СРО) – физиологический процесс, который обеспечивает регуляцию клеточной активности. Однако избыточное появление прооксидантных компонентов приводит к полному разрушению ненасыщенных липидов, нарушениям структуры и функции белков, нуклеиновых кислот и других молекул и, в конечном счете, к гибели клеток (Владимирова Ю.А., Проскурина Е.В., 2009). Окислительные процессы, сопровождающиеся генерацией активных форм кислорода (АФК), являются обязательными атрибутами нормальной аэробной жизни. Функционирование и развитие клеток в кислородосодержащем окружении не могло бы быть возможным без существования защитных систем (Воложин А.И. и др., 2010). Постоянное образование прооксидантов в живых организмах уравновешено той же скоростью их дезактивации антиоксидантами (Ланкин В.З., 2001; Байматов В.Н. и др., 2009; Franco M.C. et al., 2007). Поэтому для поддержания гомеостаза необходима непрерывная генерация антиоксидантной способности. Эта система состоит из нескольких механизмов: 26 1. предотвращающих «паразитные» химические реакции одноэлектронного восстановления кислорода. 2. убирающие продукты такого восстановления (Кореновский Ю.В. и др., 2006; Кецко Ю.Л. и др., 2007). Известно, что в норме АКФ (пероксид водорода, гипохлорит, кислородные радикалы – супероксид и гидроксил) играют важную роль во многих жизненно важных процессах в организме (Панова Л.Д. и др., 2009). Они участвуют в биоэнергетических процессах, поддержании гомеостаза, окислении и детоксикации экзо- и эндогенных соединений, обладают микробиоцидными свойствами, влияют на иммунитет. Защиту от повреждающего действия АФК обеспечивают, в первую очередь, специальные антиоксидантные ферменты: супероксиддисмутаза, каталаза, ферменты редокс-системы глутатиона (Владимиров Ю.А., Проскурина Е.В., 2009; Leung P. S. et al., 2009). В норме в системе оксиданты – антиоксиданты сохраняется равновесие. Нарушение этого баланса в пользу оксидантов приводит к развитию так называемого оксидативного стресса (Попова И.Е., 2007; Воложин А.И. и др., 2010). С химической точки зрения оксидативный стресс представляет собой значительное накопление свободных радикалов на фоне истощения собственных защитных систем (Кленова Н.А., 2006; Владимиров Ю.А., Проскурина Е.В., 2009; Chuang Y.C., 2010). Последствия оксидативного стресса могут быть разными: при небольших нарушениях клетки способны вернуться в исходное состояние, более выраженные повреждения вызывают клеточную смерть (Часовских Н.Ю., 2009; Лебедько О.А. и др., 2011; Franco M.C. et al., 2007). В зависимости от силы стресса клетки гибнут в результате апоптоза, когда внутреннее содержимое клетки успевает деградировать до нетоксичных продуктов распада, или некроза, когда сила оксидативного стресса слишком велика. При некрозе клеточная мембрана повреждается и содержимое клетки высвобождается в окружающую среду, что приводит к 27 дальнейшей эскалации процесса (Андриевская И.А. и др., 2007; Нагорная Н.В. и др., 2010; Leung P. S. et al., 2009). Неконтролируемая генерация АФК и их производных вызывает повреждение белков, нуклеиновых кислот, ферментов, биомембран и, в конечном итоге, приводит к развитию патологических состояний (Часовских Н.Ю., 2009, Трубачева О.А., 2011). Однако недостаток радикалов также влияет на жизненно важные функции организма. В живом организме действует физико-химическая регуляторная система, которая поддерживает необходимый уровень свободнорадикальных реакций, регулирует состояние мембранных липидов и скорость расходования антиоксидантов (Синицкий А.И., 2008; Октябрьский О.Н., 2007). Если уровень антиоксидантов по каким-то причинам повышается, то процессы окисления в клеточных мембранах замедляются. В результате мембраны обогащаются ненасыщенными липидами, которые окисляются легче, чем насыщенные (Синицкий А.И., 2008; Владимиров Ю.А., Проскурина Е.В., 2009; Franco M.C. et al., 2007). Увеличение окисляемости ведет, в свою очередь, к более быстрому расходованию антиоксидантов, и все параметры возвращаются к норме. Если концентрация антиоксидантов падает, то процесс идет в обратном направлении, выводя клетку на оптимальную скорость окисления (Е.Б. Булгакова, 2006, Глебов А.Н. и др., 2011; Leung P. S. et al., 2009). Выделяют следующие аспекты метаболического влияния эндогенных перекисей: 1. При высоких концентрациях эндогенных перекисей липидов (или липоперекисей) значительное количество энергетического субстрата – незаменимых жирных кислот – теряется для биоэнергетики, т.к. переводится из русла ферментативного окисления в русло патогенетического свободнорадикального окисления (Синицкий А.И., 2008, Литвин В.С., 2009). 28 2. Активация СРО приводит к качественному изменению состава липидных фракций мембран, что вызывает изменение их физических свойств. В первую очередь окисляются ненасыщенные «жидкие» липиды и остаются более насыщенные, т.е. более «твердые». Изменение физических свойств, повышение вязкости липидной фазы равносильно снижению температуры и приводит к снижению скорости всех ферментативных процессов (Нагорная Н.В. и др., 2010; Трубачева О.А., 2011). При кратковременных периодах повышения активности СРО эти процессы под влиянием антиокислительной обратимы и выполняют регуляторную роль. Длительная активация этого процесса вызывает уменьшение эластичности и механической прочности мембран (Ишутина Н.А. 2008; Кучин А.В., Чукичева И.Ю., 2011). 3. Изменение качественного состава липидов мембран оказывает индивидуальное влияние на активность липидзависимых мембрановстроенных ферментов. Поскольку каждый фосфолипид служит специфическим эффектором для одного из ферментов, изменение их соотношений приводит к изменению скоростей различных ферментативных реакций (Марков Х.М., 2005; Меньшикова Е.Б. и др., 2008). 4. Активация СРО и накопление гидроперекисей изменяют проницаемость мембран, неокисленые жирные кислоты в норме гидрофобны (Орлов Ю.П. и др., 2008). Гидроперекисные группировки полярны и гидрофильны, при их образовании нарушается гидрофильность липидного бислоя, в нем образуются гидрофильные поры (Меньщикова В.З. и др., 2006). Нарушаются бартерные свойства мембраны, она становится проницаемой, например, для гидролитических ферментов или для ионов кальция, что вначале активирует метаболизм живой клетки. При длительной активации тот же механизм приводит к разрушению мембран и дезорганизации метаболизма (Марусов А.П. и др., 2007; Кушнерик Л.А., 2012). 29 Изменение фосфолипидного компонента мембран клеток различных органов при ишемии и однотипность этих механизмов для различных органов указывает на возможность их коррекции антиоксидантами (Владимиров Ю.А., Проскурина Е.В., 2009) и, в связи с этим, актуальной представляется оценка эффективности их применения в раннем постишемическом периоде. Антиоксиданты – это биологически активные вещества, действующие как ловушки для свободных радикалов: отдавая свои электроны, они нейтрализуют сверхактивные молекулы, сами превращаясь в менее активный продукт, прерывается цепная реакция окисления - биологический «пожар» потушен (Меньщикова В.З. и др., 2006; Бессонова Л.О. и др., 2008). Кроме антиоксидантов, к этой группе соединений относят вещества, способные безрадикально разлагать гидроперекиси, а также комплексоны, связывающие ионы металлов переменной валентности (железо, медь и другие), которые катализируют процессы свободнорадикального окисления (Кореновский Ю.В., 2006; Кецко Ю.Л. и др., 2007). В проблеме поиска результативных методов адаптации тканей и органов к гипоксии актуальным является изучение эффективности применения методов окислительной терапии. Для этого все шире применяют в терапевтических целях другие формы АФК – озон и перекись водорода. Эти формы АФК оказывают позитивное действие на организм в ничтожно малых дозах (Воейков В.Л., 2003; Кучеренко В.Е., 2011; Viebahn-Hansler R., 2013). Неспецифичные в химических реакциях частицы способны оказывать ярко выраженное регуляторное действие на процессы жизнедеятельности, несмотря на многочисленность источников их генерирующих, в живых организмах существуют мощные механизмы их почти немедленного устранения (Меньщикова В.З. и др., 2006; Ковальчук Л.С., 2007; Владимиров Ю.А., Проскурина Е.В., 2009). 30 Однако АФК разрушительного нельзя действия. рассматривать Они только обладают со широким стороны спектром благотворного действия на живые системы, которое проявляется не только на уровне организма в целом, но и на отдельных функциональных системах, а также на клеточном уровне. 1.3.2. Медицинская озонотерапия, как метод экстракорпоральной гемокоррекции. В клинической практике широко используется понятие «экстракорпоральная гемокоррекция» — трансфузиологические операции направленного изменения клеточного белкового, электролитного и газового состава крови путем ее обработки вне организма (Заривчацкий М. Ф. и др., 2008; Воинов В.А. 2010). Оно объединяет разнообразные методы, направленные на снижение токсичности сред организма и выведение патологических комплексов (циркулирующих иммунных комплексов, миоглобина, заболеваниях) форменных путем элементов использования крови при гематологических традиционных средств или современных физико-технических систем (Заривчацкий М. Ф. и др., 2008; Алиева С.А., Федорова Т.А. и др. 2008; Ветров В.В. и др., 2009). Методы экстракорпоральной гемокоррекции в настоящее время становятся необходимым компонентом программ активного лечения широкого круга заболеваний и состояний (Ветров В.В. и др., 2009; Демина и др., 2008; Воинов В.А., 2010; Хмелева Е.В. и др., 2012). Один из видов экстракорпоральной гемокоррекции - озонотерапия – метод лечения с использованием различных способов воздействия на организм человека озоном или компонентами, им обогащенными (Ковальчук Л.С., 2007; Бояринов Г.А., 2007; Виткина Т.И. и др., 2011; Гулиева М.Г. и др., 2010; Viebahn-Hansler R., 2013 ). Озон – молекула, образованная тремя атомами кислорода, имеющая одну свободную связь, которая обеспечивает высокую активность данной молекуле. Важнейшее его качество как химического соединения 31 сильнейшие окислительные свойства, превосходимые в этом отношении только фтором (Маслеников О.В. и др, 2012). История медицинского применения озона начинается с начала 20 века. Насыщенные им растворы вводили интраартериально, внутривенно, внутримышечно, подкожно, ректально. В нашей стране этот вид терапии получил широкое распространение с 80-х годов прошлого века (Змызгова А.В., 2003; Ковальчук Л.С., 2007). Отношение к озонотерапии в медицинской среде не однозначное. Часть медицинской общественности считает, что озон - это высокотоксичное вещество, а значит, не может оказывать позитивное действие при заболеваниях, когда гомеостаз и так нарушен, и, учитывая, что озон сильный окислитель – усилит «пожар» оксидативного стресса. Другие же считают, что использование в правильно подобранных дозах оказывает только положительный эффект и не может быть токсичным в смеси с кислородом. (Козачук Л.В., 2005; Рудько И.А., 2005; Перетягин С.П. и др., 2013; Bocci V., 2002). На основании данных о повреждении озоном изолированных белков, веществ, входящих в состав слизистых оболочек, культивируемых клеток легких делают вывод о высокой токсичности озона in vivo (Pryor, 1992). Действительно, содержащийся в воздухе озон раздражает дыхательные пути, но у большинства людей последствия вдыхания озона проходят бесследно через сравнительно короткое время (Перетягин С.П. и др., 2013; Zwick et al., 1991). Медицинский озон – это озоно-кислородная смесь, получаемая из медицинского кислорода путем его разложения в электронном разряде и состоящая из 5% чистого озона и 95% чистого кислорода. Образовавшийся атомарный кислород (О) реагирует с молекулой (О2), образуя озон (О3) (Павлов Д.С., 2003; Гуревич Г.Л. и др., 2004). Медицинский озон – это смесь чистого озона и чистого кислорода, свободных от окислов азота, а также других нетоксических примесей, 32 характерных для смога, и существенно загрязняющих окружающую среду (Бояринов Г.А., 2007). Степень чистоты смеси имеет решающее значение для медицинского использования, реакционных механизмов и специфического действия при различных формах применения. В то время как в О3-смоге происходит множество побочных неконтролируемых процессов особенно в смеси с NO-радикалами, чистая О3/О2 смесь без примесей, в определенной реакционной среде является терапевтическим средством (Viebahn, 1991). (1991) Viebahn считает, что озон выполняет в организме индукционную функцию, т.е. является такой субстанцией, которая сама «не метаболизируется» и не образует осадка, но реактивные механизмы которой стимулирует естественные процессы, протекающие в организме. Эти механизмы озона связаны с развитием свободнорадикальных процессов, образованием активных форм кислорода, действующих в качестве естественных физиологических активаторов многих биологических функций. Биологическая активность озона, а, отсюда, и основные принципы его применения в медицине – это результат изменения свободнорадикального статуса организма в ответ на внешний источник АКФ, каковым и является озоно-кислородная смесь. Низкие концентрации озона не проявляют токсического действия, т.к. свободные радикалы нейтрализуются антиоксидантной системой защиты организма, тогда как высокие концентрации вызывают чрезмерное насыщение свободными радикалами – окислительный стресс, приводящий к токсическому эффекту (Павлов Д.С., 2003; Гуревич Г.Л., 2004; Бояринов Г.А., 2007; Хмелева Е.В. и др., 2012; Бархоткина Р.С., Томашевский Р.С., 2013). По мнению V. Bocci (2002), биологическая активность озона – это результат динамического равновесия, которое поддерживается прооксидантными свойствами производных озона с одной стороны и компонентами антиоксидантной системы защиты с другой. 33 Российские авторы и озонотерапевты считают, что в низких концентрациях озон нормализует окислительно-восстановительный потенциал организма (Бархоткина Р.С., Томашевский Р.С., 2013) При исходном прооксидантном сдвиге, который характерен для островоспалительных заболеваний, он активирует систему АОЗ и, тем самым, оказывает противовоспалительное действие, наоборот, при исходном избытке АОЗ, имеющем место при хроническом, вялотекущем процессе озон индуцирует прооксидантный сдвиг, снижая при этом уровень АОЗ (Масленников О.В и др., 2012). К.Н. Конторщикова (2005) выяснила, что в условиях in vitro обработка крови низкими концентрациями озона вызывала умеренную активацию процессов ПОЛ с соответствующим усилением активности АОЗ. Аналогичный эффект озонированного физраствора наблюдается и в опытах in vivo, которые показали снижение уровней первичных и конечных продуктов ПОЛ, усиление каталазной и супероксиддисмутазной активности эритроцитов, рост общей антиокислительной активности плазмы (Кондратьева Е.В., Лобанова Е.Г., 2013). Применение озона в медицине основывается на двух принципиальных подходах, обусловленных его свойствами (Гуревич Г.Л. и др., 2004; Бояринов Г.А., 2007; Гулиева М.Г. и др., 2010; Viebahn-Hansler R., 2013): 1. Прямое действие озона, обнаруживаемое при локальном применении в виде дезинфекционной активности (бактерицидное, фунгицидное, вирицидное свойства используются для очищения ран, усиления антимикробной защиты организма и активации местного иммунитета). 2. Системный эффект, вследствие индуцируемых озоном низких концентраций перекисей (активация эритроцитарного обмена, модуляция окислительно-восстановительного гомеостаза, иммуномодуляция). Противогипоксический эффект – один из наиболее мощных систематических эффектов озонотерапии. Он реализуется по двум 34 направлениям: через улучшение кислородного транспорта и за счет положительного влияния на процессы утилизации кислорода (Масленников О.В. и др., 2012). Уменьшение степени тканевой гипоксии связано с активацией кислородозависимых реакций, к которым относится гликолиз, β-окисление жирных кислот, энергетический цикл обмен, Кребса. Вследствие восстанавливается этого активность улучшается ферментов дыхательной цепи, повышается сопряженность процессов окисления и фосфорилирирования (Гулиева М.Г. и др., 2010; Перетягин С.П. и др., 2013). Активация транспорта кислорода к тканям на фоне озонотерапии связана с увеличением парциального давления в артериальной и венозной крови (Мартусевич А.А. и др., 2013), с увеличением деформабельности мембран эритроцитов, способных проникать в более мелкие капилляры и, наконец, с уменьшением связи гемоглобина с кислородом (Кондратьева Е.В., Лобанова Е.Г., 2013; Кеосова Е.Н., 2012). В механизмах противогипоксического действия определенную роль играет вазодилятация, касающаяся, в первую, очередь артериол и посткапилярных венул (Ковальчук Л.С., 2007). Возможность направленного влияния на уровень ПОЛ в организме является предпосылкой мембранотропных эффектов озона (Гурло Н.А., 2004; Путинский Э.М., 2009). Так как мембрана эритроцитов содержит большую долю фосфолипидов с цепями частично насыщенных жирных кислот, то эритроциты при озонотерапии представляют собой один из центров реакций. Цепи жирных кислот при озонолизе разрываются, образуя пероксиды, а структура эритроцитарных мембран становится более эластичной (Ковальчук Л.С., 2006). Выяснилось, что озон уменьшает агрегационную способность эритроцитов (Бархоткина Р.С., Томашевский Р.С., 2013), что также способствует увеличению скорости кровотока, особенно в микроциркуляторном русле. 35 Очень важным свойством озонотерапии является дезинтоксикационный эффект. Озон обладает окислительным действием на ряд недоокисленных продуктов метаболизма. Последние оказывают повреждающее действие на различные структуры организма, формируя грубые реперфузионные повреждения. Это происходит через оптимизацию микросомальной функции системы гепатоцитов и усиление почечной фильтрации (Яковлева А.Ю. и др., 2005; Андреева Н.Н., Мухина И.В., 2006). Иммуномодулирующее действие озона основано на его способности активировать фагоцитоз за счет образования пероксидов и стимуляции выработки цитокинов лимфоцитами и моноцитами (Бояринов и др., 2005). Большое значение в терапевтических эффектах озонотерапии имеют конечные продукты озонирования. Озониды, образующиеся в результате озонолиза ненасыщенных жирных кислот, модифицируют клеточные мембраны, что обеспечивает интенсификацию ферментных систем, и, тем самым, усиливают обменные процессы выработки энергетических субстратов (Воейков В. Л., 2003). Озониды также обладают нейротропным действием за счет активации энергетического метаболизма, изменения свободнорадикального статуса, улучшения микроциркуляции и усиления процессов биосинтеза в головном мозге животных (Владимиров Ю.А., Проскурина Е.В., 2009). выявленные механизмы В раннем постреанимационном периоде нейропротекторное действие обеспечивают озонированных сред (Дудина Е.В., 2003; Масленников О.В., Конторщикова К.Н., 2005). Таким образом, терапевтическое действие озона заключается в: восстановлении нарушенного окислительно-восстановительного равновесия; стабилизации метаболизма кислорода; увеличении энергетической эффективности процессов; 36 окислительных оптимизации утилизации глюкозы; выраженном мембранопротекторном действии; бактерицидный, вирицидный, фунгицидный эффекты; корригирующем влиянии на клеточный и гуморальный иммунитет; анальгетическом, седативном действие. Обоснованность использования озонотерапии при постгипоксических состояниях обусловлена способностью озона нормализовать КОС, ликвидировать гипоксемию, улучшить оксигенацию периферических тканей, снижать содержание продуктов нарушения метаболизма, благоприятно влиять на реологические свойства крови, микроциркуляцию. 1.3.3. Озонотерапия в неонатологи. Многолетний отечественный опыт применения медицинского озона доказал безопасность метода для матери и плода (Абубакирова А.М. и др., 2002; Грищенко В.И. и др. 2005; Путинский Э.М., 2009; Кеосова Е.Н., 2011; Клементе А.М., 2012). В литературе встречается небольшое количество публикаций о применении озонотерапии в неонатологической практике. Зауральский Р.В. и др. (2005) применяли озонированный физиологический раствор у новорожденных при септических состояниях и во всех случаях имело место клиническое улучшение состояния новорожденных, улучшение перфузии в тканях, нормализаций диуреза, повышение сатурации, нормализация ЛИИ (по Кальф-Калифу в модификации Шабалова Н.П., Иванова Д.О., 2005). При длительном использовании венозного доступа (пупочного катетера) у новорожденных с применением озонотерапии не наблюдалось воспалительных изменений околопупочной области, не развивался флебит. Противовоспалительный эффект озонотерапии препятствовал развитию таких осложнений септического состояния, как язвенно-некротический энтероколит, что давало возможность начинать раньше и в полном объеме энтеральное питание, что, в свою очередь, позволяло снижать объем внутривенных инфузий. Авторы установили, что 37 преимуществом применения метода озонотерапии является возможность начала лечения до типирования инфекционного агента, учитывая универсальность детоксикационного, иммуномодулирующего действия медицинского озона. Украинские указывают, ученые что (Басилайшвили интраоперационное Ю.В. и соавторы, использование 2008) озонированного физиологического раствора в течение оригинальной сакро-брюшнопромежностной проктопластики позволяет избежать гнойно-септических осложнений. По данным Ленюшкиной А.А. (2004) включение озонотерапии в комплексное лечение врожденной пневмонии у новорожденных позволяет сократить сроки пребывания на ИВЛ на 1,5 суток, ускорить разрешение трахеобронхита на 2-е суток, уменьшить количество антибактериальных средств на одну единицу. Кроме того, по итогам исследования автора установлено, что курс озонопрофилактики гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных позволяет уменьшить частоту развития неонатальных локализации пневмоний – на на 15%. 17%, При инфекционных лечении очагов катаральных другой омфалитов озонированной дистиллированной водой сокращаются сроки течения воспалительного процесса на 1,9 суток, ускоряется эпителизация на 2,1 сутки (Ленюшкина А.А., 2004). Широкий количество терапевтический побочных диапазон эффектов, действий, осложнений и незначительное противопоказаний послужило к применению метода озонотерапии в комплексном лечении различных патологических состояний у новорожденных. Установлены показания для проведения внутривенной озонотерапии у новорожденных (Ленюшкина А.А., 2004; Зауральский Р.В. и др., 2005; Серов В.Н, Федорова Т.А. и др., 2007; Басилайшвили Ю.В. и др., 2008; Путинский Э.М., 2009): внутриутробные генерализованные инфекции, 38 гнойно-септические заболевания (пневмония, перитонит, сепсис, менингит, кардит), ишемическая нефропатия, ишемия головного мозга, профилактика гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных. При этом список противопоказаний к проведению озонотерапии у новорожденных (Ленюшкина А.А., 2004) существенно короче: Декомпенсация гемодинамики. Гипокоагуляция. В неонатальной реаниматологии, которая с полным правом может быть отнесена к медицине критических состояний, существует высокая потребность в доступных, малоинвазивных и простых методах диагностики полиорганных нарушений, которые позволят проводить качественный мониторинг функционального состояния органов и систем. Поиск и внедрение немедикаментозных патогенетически обоснованных методов терапии в раннем неонатальном периоде будет способствовать более раннему восстановлению нарушенных органных функций. Обобщая литературные данные, можно сказать, что применение озонотерапии у новорожденных с полиорганным поражением после перенесенной гипоксии требует дальнейшего изучения. 39 ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика собственных наблюдений В основу настоящей работы положены клинические наблюдения и результаты обследования доношенных новорожденных детей. Исследование проведено на кафедре педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (зав. кафедрой – д.м.н., профессор О.А. Сенькевич) Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального государственный образования медицинский «Дальневосточный университет» Министерства здравоохранения России (ректор – д.м.н., профессор В.П. Молочный). Клиническая часть государственного работы выполнена бюджетного на учреждения базе Краевого здравоохранения «Перинатальный центр» г. Хабаровска (главный врач - д.м.н., заслуженный врач РФ В.С. Ступак). Время проведения исследований – 2011- 2014 годы. Дизайн исследования – контролируемое, проспективное, факториальное, рандомизированное. Специальные исследования проведены в лаборатории клинической иммунологии (зав. лабораторией Бабий Т.В.) КБУЗ «Перинатальный центр» и ЦНИЛ ГБОУ ВПО ДВГМУ (зав. ЦНИЛ – д.м.н., проф. Тимошин С.С.). Источником информации являлись «Обменная карта беременной» (форма №113-у), «История родов» (ф-№096-у), «История развития новорожденного», (ф-№097-у), «Медицинская карта стационарного больного» (ф-№003-у). 40 Клиническая оценка состояния здоровья всех новорожденных состояла из оценки общего состояния, витальных функций, состояния ЦНС, антропометрических показателей при рождении, результатов лабораторного обследования. Оценка состояния здоровья матерей предусматривала анализ акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности, родов. Сбор данных проводился на основании индивидуального интервьюирования по специально разработанной карте с использованием стандартных учетных форм. Было проведено комплексное клиническое наблюдение и обследование 95 доношенных новорожденных, для выполнения поставленных задач были сформированы группы и исследования проводились однотипно для всех. Основную группу составили 65 доношенных новорожденных, перенесших асфиксию в родах или тяжелую внутриутробную гипоксию с реализацией клинических проявлений не позднее 2 часов после родов. Отобранные методом сплошной выборки новорожденные дети основной группы были распределены на 2 подгруппы – получавшие стандартную терапию (30 детей) и новорожденные, которым в неонатальном периоде в комплексном лечении была проведена стандартная терапия в сочетании с курсом озонотерапии (35 детей). Критерии включения в исследование: гестационный возраст более 37 и менее 42 недель; тяжелая асфиксия при рождении (МКБ-10, Национальное руководство «Неонатология» под редакцией Володина Н.Н., 2013; Stark A.N., 2012; Vargo et al., 2013) или проявления церебральной ишемии тяжелой степени с нарушением витальных функций и началом респираторной поддержки в течение первых 2 часов жизни, отсутствие у новорожденных клинических и лабораторных проявлений инфекционного процесса на момент проведения исследования. 41 Критерии исключения - гестационный возраст менее 37 и более 42 недель, наличие у детей клинических проявлений врожденной/ранней неонатальной инфекции, признаков задержки внутриутробного развития, врожденных пороков развития, ВЖК. По характеристикам гестационного, постнатального возраста, данным физического развития, гипоксии/асфиксии анамнестическим обследуемые дети данным, основной степени тяжести группы были рандомизированы, что давало возможность для проведения объективных сравнительных исследований. 2.1.2. Контрольная группа Результаты сравнивались с клиническими и лабораторными данными 30 здоровых новорожденных, составивших контрольную группу. В исследование включались дети, родившиеся у здоровых матерей на сроке гестации 39-41 неделя, жительниц города Хабаровска. Возраст женщин - 18 - 35 лет (M = 25,6 + 1,9), первобеременных было 24%, первые роды после неоднократных беременностей встречались в 19% случаях. Течение настоящей беременности характеризовалось отсутствием обострений хронических заболеваний во время беременности, анемии, гестозов. Роды без патологии, в срок, через естественные родовые пути. Новорожденные дети контрольной группы имели средние показатели физического развития, достаточную для данного гестационного возраста зрелость. Из 30 новорожденных, составивших контрольную группу, мальчиков было 16 (54%), девочек – 14 (46%). Масса тела при рождении составила 3250-4004 грамм (Ме = 3507 г), длина тела 48-56 см (Ме = 53 см). Оценка по шкале Апгар составила на 1 минуте 8,7±0,4, на 5 минуте 9,3±0,6. Дети не имели признаков хронической внутриутробной гипоксии, пограничные состояния периода новорожденности, такие как простая эритема, половой криз физиологическая желтуха, и другие были выявлены у 24% детей, клинические проявления не выходили за рамки парафизиологических 42 состояний. Убыль массы тела отмечалась в первые три дня жизни и не превышала 5,7%. Пуповинный остаток отторгался на 4 - 5 сутки жизни. Все дети были своевременно приложены к груди и выписаны домой на 5-7 сутки жизни в удовлетворительном состоянии. Лабораторное обследование детей контрольной группы было проведено на первые (клинический анализ крови) и четвертые сутки жизни (клинический анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, лактат крови), уровень НСЕ) (таблица 1). Таблица 1 Лабораторные показатели у новорожденных контрольной группы показатель Лейкоциты, 109/л ЛИИ, у.е. НСЕ, нг/л креатинин, мкмоль/л мочевина, ммоль/л АЛТ, Ед/л АСТ, Ед/л лактат, ммоль/л 1 сутки 14,03±0,49 1,71±0,08 - 4 сутки 9,48±0,26 0,78±0,04 6,16±0,31 55,44±1,12 3,83±0,27 16,97±0,99 15,67±0,92 1,09±0,04 Также на четвертые сутки жизни всем новорожденным контрольной группы было проведено параклиническое обследование: ЭКГ, УЗИ внутренних органов, сердца, НСГ. Все полученные результаты были сопоставимы с литературными данными (Андрушкевич В.В., 2006; Шабалов Н.П., 2009; Розз Р. и др. 2011) и лабораторной нормой, что позволило применять их в качестве референтных значений. 2.2. Клинические и лабораторные методы исследования. Все новорожденные, включенные в наше исследование, получали лечение в отделении анестезиологии и реанимации для новорожденных КГБУЗ «Перинатальный центр» и респираторную поддержку ИВЛ. Основанием для перевода ребенка на ИВЛ послужил комплекс клинико43 лабораторных изменений, характерный для дыхательной недостаточности тяжелой степени (Национальное руководство «Неонатология», 2009). Для проведения адекватной длительной инфузионной терапии у всех пациентов основной группы выполнялась катетеризация центральных вен. Степень тяжести гипоксически - ишемических поражений головного мозга оценивали в соответствии с действующей классификацией РАСПМ (2009), и в исследование были включены только новорожденные с церебральной ишемией тяжелой (третьей) степени. Для решения поставленных задач в работе применен комплекс клинических и лабораторных методов исследования (табл. 2). Всем детям, включенным в наше исследование, выполнялось общеклиническое исследование: осмотр и динамическое наблюдение (определение тяжести состояния, антропометрических параметров, измерение ЧСС, АД, Sat), лабораторные и инструментальные исследования (УЗИ, ЭКГ, НСГ, рентгенография органов грудной и брюшной полости). Все исследования проведены с соблюдением этических норм. Лабораторные исследования осуществлялись в пробах сыворотки крови, оставшейся после проведения плановых биохимических исследований, назначенных лечащим врачом. Законные представители всех больных дали добровольное информированное согласие на проведение исследования. Добровольное информированное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и одобрено локальным этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России. Исследование проведено согласно этическим принципам проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (Хельсинки, 1964; пересмотр - Шотландия, октябрь 2000). Применение медицинского озона разрешено у новорожденных, использованная нами методика зарегистрирована как медицинская 44 технология 15 февраля 2007 года в г. Москва, приказ о внедрении гемокоррегирующих технологий, в том числе внутривенное введение озонированного физиологического раствора, при лечении патологии новорожденных принят в КГБУЗ «Перинатальный центр» в декабре 2009 года (№»323). Таблица 2 Объем проведенных исследований № 1 2 Виды исследования Анализ акушерско-гинекологического анамнеза, учетной документации, интервьюирование матерей Клиническая характеристика новорожденных с оценкой степени зрелости, анализ учетной документации Вид исследования Объем 95 95 Лабораторные исследования Ребенок, n 1сутки 4 сутки 14 сутки 28 сутки 3 Лейкоциты 4 ЛИИ 5 Креатинин 6 Мочевина 7 АЛТ 8 АСТ 9 Лактат 10 НСЕ 11 копрограмма 12 НСГ 13 УЗИ сердца 14 ЭКГ 15 ПОЛ Общее количество исследований 90 90 180 85 85 87 87 86 86 90 85 90 90 84 86 62 1103 63 63 65 65 62 62 65 65 65 65 65 62 62 829 65 65 64 64 63 63 65 66 66 65 64 711 Всего 303 303 216 216 211 211 220 150 221 221 214 212 124 2822 Дополнительное обследование 16 Консультация окулиста 65 Определение температуры тела, степень насыщения кислородом крови, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и артериального давления осуществлялись неинвазивными методами. Определяли функциональные показатели с помощью мониторов слежения жизненно важных органов Space Labs (США), Dash 2000 “GE Medical System”. 45 У всех исследуемых определяли уровень лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы (кондуктометрический метод, аппарат Nihon Kohden Corporation, Япония). Степень эндотоксикоза определялась на основании лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который дает общую и сравнительную оценку лейкоцитарной формулы и косвенно позволяет судить о степени интоксикации организма (таблица 3). Расчет ЛИИ производился по Я.Я. Кальф-Калифу в модификации Островского В.К. (1983). Таблица 3 Нормативные показатели ЛИИ (Иванов Д.О., Шабалов Н.П. и др. 2005) Возраст, сутки жизни 1 3 9-15 1 месяц ЛИИ 0,27 - 3,56 0,12 - 1,27 0,05 - 0,57 0,03 - 0,34 Определение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) проводилось с использованием автоматического биохимического анализатора «Сапфир-400» фирмы Tokyo Boeki (Япония), в качестве референсных были приняты: уровень креатинина: 27 – 88 мкмоль/л, уровень мочевины: 4,3 – 7,1 ммоль/л., уровень АЛТ - 0-41 Ед/л, уровень АСТ - 0-38 Ед/л. Уровень лактата венозной крови с использованием анализатора кислотно-щелочного и газового состава крови ABL 800 FLEX фирма Radiometer Medical ApS (Дания), референсными значениями уровня лактата венозной крови считали значения 0,9 – 1,7 ммоль/л (норма лаборатории). 2.2.1 Определение уровня нейроспецифической енолазы (НСЕ) 46 Всем новорожденным, включенным в исследование, проведено определение уровня НСЕ методом иммуноферментного анализа по стандартному протоколу с использованием набора реагентов для ИФА определения концентрации НСЕ в сыворотке крови «NSE- ИФА- БЕСТ» компания Вектор Бест, на базе иммунологической лаборатории КГБУЗ «Перинатальный центр», г. Хабаровск. Материалом для проведения иммуноферментного анализа была венозная кровь в объеме 0,5 мл, взятая у обследуемых детей натощак. Периферическую кровь собирали в стеклянные пробирки, отстаивали в течение 30 минут при комнатной температуре и центрифугировали при 3000 G в течение 20 минут. Сыворотку отбирали в стерильные пластиковые пробирки и хранили в замороженном виде до проведения анализа при t=-25°C. 2.2.2 Оценка исследования свободнорадикального статуса новорожденных. Оценку исследования свободнорадикального статуса осуществляли методом хемилюминесценции (ХМЛ). Регистрацию ХМЛ осуществляли на люминесцентном спектрометре LS 50B «PERKIN ELMER», применяли методы исследования свободнорадикального статуса, разработанные Ю.А. Владимировым и соавторами (1991), А.В. Арутюнян и соавторами (2000). Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых ХМЛ выполняли с помощью встроенной программы «Finlab». Алгоритм ХМЛ-исследования свободнорадикального статуса включал определение следующих параметров интенсивности спонтанного и активированного свечения биосубстрата (Лебедько О.А. и др., 2011): Ssp светосумму за 1 минуту спонтанной ХМЛ, величина которой прямо коррелирует с интенсивностью процессинга свободных радикалов; h максимум амплитуды быстрой вспышки Fe2+ - индуцированного свечения, свидетельствующий о содержании гидроперекисей липидов; Sind-1 светосумму за 2 минуты Fe2+ - индуцированной ХМЛ, отражающую скорость образования перекисных радикалов преимущественно липидной 47 природы Н - максимум амплитуды Н2О2–индуцированного люминолзависимого свечения, величина которого обратно коррелирует с перекисной резистентностью субстрата; Sind-2 - светосумму за 2 минуты Н2О2 –индуцированной люминол-зависимой ХМЛ, величина которой обратно коррелирует с активностью антиоксидантной антирадикальной системы защиты. Интенсивность ХМЛ, измеренную в милливольтах, рассчитывали на 1 мл биосубстрата и выражали в относительных единицах. Исследование проводили в Центральной научно- исследовательской лаборатории (зав. лабораторией - доктор мед. наук, проф. С. С. Тимошин). Забор крови на исследование осуществлялся на 4 и 14 сутки жизни новорожденных, что соответствовало времени проведения озонотерапии в подгруппе 2. 2.3 Методика озонотерапии у новорожденных, перенесших гипоксию. Синтез озона производился в потоке кислорода (скорость потока кислорода – 1л/мин) в барьерном электрическом разряде с помощью прибора «МедозонсБМ», г. Нижний Новгород, после чего газообразный озон в течение 15 мин пропускался через флакон со стерильным физиологическим раствором для внутривенного использования с соблюдением правил асептики. Концентрация озона в газовой фазе составляла 800мкг/л, данная концентрация была выбрана с учетом известных рекомендаций (Ленюшкина А.А., 2004). Необходимый для новорожденного объем инфузионного раствора определялся индивидуально, исходя из соотношения на 5 мг крови 0,4 мл озонированного раствора. С учетом того, что объем циркулирующей крови новорожденного равен 80 мл/кг, расчетный объем инфузии составлял 5 мл/кг. Учитывая обусловленную необходимость достаточно нестабильностью быстрого озонированного введения, раствора, физиологическую склонность организма новорожденного к задержке 48 натрия, этот объем был принят как максимально возможный (Ленюшкина А.А., 2004). Ухудшения состояния пациентов, побочных эффектов и осложнений при внутривенном капельном введении озонированного изотонического раствора хлорида натрия не отмечено. 2.4. Методы статистического анализа Полученные нами результаты исследований были подвергнуты статистической обработке по общепринятым методикам (Реброва О.Ю., 2006). Вычисляли средний показатель (М), ошибку средней арифметической (m), а также среднее квадратичное отклонение (δ). Для признаков с нормальным распределением средние величины представлены в виде Mm, для показателей с анормальным распределением - с помощью непараметрического критерия Фишера; различия считались достоверными при р≤0,05. Корреляционный анализ проводился с помощью корреляционного коэффициента Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 (Реброва О.Ю., 2006). Статистический анализ результатов исследования выполнен на ПК Intel Celeron с использованием стандартных программ Microsoft Excel 7.0 и Statistica 6.0. Автор выражает признательность главному врачу КГБУЗ «Перинатальный центр», д.м.н. Валерию Семеновичу Ступаку за возможность проведения диссертационного исследования на базе КБУЗ «Перинатальный анестезиологии центр», и а также реанимации сотрудникам новорожденных, отделения отделению гравитационной хирургии крови и трансфузиологии, клинической лаборатории КБУЗ «Перинатальный центр» за поддержку и помощь в работе. 49 Особая благодарность д.м.н. Лебедько Ольге Антоновне, врачам Бабух Татьяне Викторовне, Сацко Ларисе Викторовне за неоценимую помощь в проведении лабораторных исследований. 50 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ На первом этапе работы в исследование методом сплошной выборки были отобраны 65 новорожденных детей, родившихся на сроке гестации 37 - 42 недели (Ме = 39,5), перенесших асфиксию в родах или тяжелую внутриутробную гипоксию с реализацией клинических проявлений не позднее 2 часов после родов, госпитализированные в отделения анестезиологии и реанимации новорожденных детей КГБУЗ «Перинатальный центр», г. Хабаровск. Среди новорожденных 56% составили дети мужского пола и 44% дети женского пола. Анализ данных соматического и акушерского анамнеза матерей, дети которых составили основную группу, показал, что 52% матерей были в возрасте от 17 до 25 лет, 48% - старше 25 лет, представлены в равных долях городские и сельские жители, с различным состоянием здоровья, что позволило считать группу репрезентативной. Оценка акушерского анамнеза матерей выявила, что 60% детей основной группы, включенных в исследование, были рождены от второй и более беременности. Повторные роды наблюдались в 44% случаев. Осложненный акушерский анамнез был выявлен у 57% женщин: из них у 48% женщин имело место медицинское прерывание предыдущих беременностей (10% из них имели три и более медицинских аборта); самопроизвольные выкидыши в анамнезе были у 12% женщин; факт мертворождения обнаружен у 8% матерей основной группы; «замершая» беременность в анамнезе отмечалась у 5% женщин, внематочные беременности в 3% случаев (рис. 1). 51 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 аборты выкидыши мертворождение замершая беременность внематочная беременность Количество в % Рис. 1 Анализ акушерского анамнеза матерей новорожденных вошедших в исследование. Беременность протекала с угрозой прерывания в 38% случаев, у 36% женщин диагностирован гестоз, при этом в 10% случаев имел место сочетанный гестоз, у 4 рожениц наблюдалась преэклампсия, беременность протекала с анемией у 26% женщин. Инфекционные заболевания в первой половине беременности перенесли 39% женщин (из них неоднократно в 20% случаев), в 15% случаев потребовалось применение антибактериальной терапии (рис. 2) 40 30 20 10 0 УПБ гестоз анемия инфекции количество в% Рис. 2. Осложнения беременности у матерей новорожденных основной группы 52 Практически половина (47%) матерей имела хроническую соматическую патологию, из них 23,5% - гинекологические заболевания (заболевания яичников 7%, кольпит 21%, хронические генитальные инфекции 13%), сердечно сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, ВСД) - 15%, патология со стороны мочевыводящей системы и другие заболевания встречались в 2-3% (миопия, сахарный диабет, бронхо-легочная патология, вирусные гепатиты). Основное количество детей вошедших в исследование были рождены через естественные родовые пути (63%), более чем в трети случаев (37%) путем ОКС, в 90% случаев операции были проведены в экстренном порядке. Оперативные роды проводились с использованием длительной перидуральной анестезии. Средняя масса тела новорожденных включенных в исследование составила 3429,8 ± 360,27 грамм. С оценкой по шкале Апгар ниже 5 баллов на 1 минуте родились 76% новорожденных, они получили полный объем первичных реанимационных мероприятий в родильном зале (методическое письмо Минздравсоцразвития РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям», 2010) и экстренно были переведены в отделение реанимации новорожденных. Каждому четвертому ребенку (25%) в процессе проведения реанимации понадобилось введение адреналина. В 24% случаев дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, требующая проведения реанимационных мероприятий и перевода в реанимационное отделение развилась менее чем через 2 часа после рождения (у 7 детей через 0,5 часа, у 5 детей через 1 час, у 4 детей через 2 часа). Отсроченное, через некоторое время после рождения, развитие симптомов постгипоксического повреждения у данной группы пациентов можно объяснить развитием реперфузионного синдрома. При поступлении в реанимационное отделение состояние всех детей было расценено как крайней степени тяжести, все получали респираторную поддержку ИВЛ. Средняя продолжительность аппаратной вентиляции 53 составила 4±0,39 суток. При индивидуальном анализе было выявлено, что практически половина детей (45%) получали респираторную поддержку ИВЛ 2,15±0,26 суток, каждый третий ребенок находился на ИВЛ 4,22±0,26 суток, 24% новорожденных получали ИВЛ 7,14±0,49 суток. В результате проведенного исследования было установлено, что гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы сочеталось в 67% (44 ребенка) с гипоксическим повреждением почек, в 43% (28 новорожденных) развивалась постгипоксическая кардиопатия, гепатопатии и поражение желудочно-кишечного тракта соответственно имели 47% (31 ребенок) и 20% (13 детей) новорожденных. Поражение 3-х и более систем было диагностировано более чем у половины пациентов (56%) (рис. 3) 20% 67% 47% ЦНС+почки ЦНС+ССС ЦНС+печень 43% ЦНС+ЖКТ Рис 3. Полиорганные поражения у новорожденных, перенесших асфиксию Оценка неврологического статуса новорожденных при поступлении в реанимационное отделение показала, что все дети, вошедшие в исследование, имели клинико-лабораторные проявления церебральной ишемии 3 степени. При этом в клинической картине преобладал синдром вегето-висцеральных нарушений (ВВН), который диагностирован у 59% (38 детей) детей, второе ранговое место занимал синдром угнетения, который встречался в 37% (24 ребенка) случаях, почти также 54 часто обнаруживался синдром гипервозбудимости, диагностированный у 35% (35 детей) детей основной группы, реже отмечался синдром двигательных нарушений (21%, 17 детей) и судорожный синдром 8% (5 детей) (рис 4). Часто (75%, 49 детей) встречалось сочетание нескольких неврологических синдромов или трансформация синдромов. 60 50 40 30 20 10 0 угнетения гипер возбудимости судорожный двигательных нарушений ВВД количество в % Рис. 4. Синдромы постгипоксического поражения ЦНС Анализ результатов НСГ и доплерографического исследования сосудов головного мозга показал, что отек головного мозга наблюдался у большинства детей (63%, 41 ребенок) в возрасте до 2 часов жизни, а показатель индекса резистивности сосудов головного мозга (Ri) в среднем составлял 0,6±0,03. Нормализация нейросонографической картины к 4 суткам жизни отмечалась только у 7% новорожденных, в 39% случаев сохранялся отек паренхимы головного мозга, у 20% детей - повышение эхогенности паренхимы головного мозга. При проведении анализа изменений артериального кровотока головного мозга в возрасте 4 суток жизни у всех детей диагностированы патологические изменения, при этом одинаково часто встречался вазопаралич и вазодилятация (20% детей), вазопарез (17%). Сочетанное нарушение кровотока и визуальной картины при НСГ отмечалось более чем в четверти случаев (28%). Следует отметить, что изменения нейросонограммы сохранялись к концу неонатального периода у 57% (37 детей) детей основной группы. Из 55 них большинство составили (56%) новорожденные с нарушением кровообращения в виде ишемии, у 31,5% детей диагностирован синдром внутричерепной гипертензии, в 12,5% случаев сохранялось повышение эхогенности паренхимы мозга. Маркером тяжести поражения головного мозга и развития патологической проницаемости ГЭБ в нашем исследовании был выбран уровень НСЕ в сыворотке крови на 4 сутки жизни детей основной группы. Повышенный уровень НСЕ отмечался к 4 суткам был повышен в 94% случаев при сравнении с нормой, в среднем составляя 30,99±4,1нг/л (p≤0,001) (таблица 4). При проведении индивидуального анализа было выявлено, что у большинства (77%) новорожденных, вошедших в исследование, среднее значение НСЕ составило 22,38±2,23 нг/л. У 6 новорожденных (9% случаев) повышение показателя отмечалось более чем в 5 раз (57,5±2,87 нг/л) , а у 8% детей (5 новорожденных) более чем в 9 раз (92,57±2,71нг/л). Все 17% детей с крайне высоким уровнем NSE поступили в отделение реанимации новорожденных детей более чем через час после рождения, а 95% из них реализовали инфекционно-воспалительные осложнения в первые 14 дней жизни (пневмония, менингит). Таблица 4 Показатели уровня НСЕ у новорожденных основной группы в динамике раннего неонатального периода (нг/л) Показатели 4 сутки 14 сутки Среднее 30,99 12,18 Максимальное 94,85 36,8 Минимальное 6,5 1,25 В возрасте трех недель жизни всем детям было проведено исследование состояния сосудов глазного дна. У половины новорожденных основной группы диагностирована ангиоретинопатия обоих глаз, проявляющаяся расширением и извилистостью вен сетчатой оболочки, отеком ретины, нечеткость границ дисков зрительного 56 нерва. Изменений в виде кровоизлияния в сетчатку глаза у детей основной группы не встречалась. При индивидуальном анализе установлено, что ангиоретинопатия встречалась у всех детей, имеющих повышение показателя НСЕ более чем в 5 раз. Постгипоксическое поражение почек у детей основной группы клинико-лабораторно проявлялось повышением уровня азотистых шлаков в сыворотке крови и нарушением диуреза (таблица 5). При инструментальном обследовании детей основной группы органических признаков поражения почечной паренхимы не выявлялось. Изменения по доплерграфии сосудов почек характеризовались как ишемический кровоток у всех новорожденных, имеющих повышение показателей креатинина и мочевины, что свидетельствует о преренальном форме острого почечного поражении. Повышение уровня креатинина в сыворотке крови выше в 1,47 раз при сравнении с нормой (129,8±5,3 мкмоль/л, p≤0,001) к 4 суткам жизни диагностировалось в 74% случаев (48 новорожденных), при этом у каждого четвертого новорожденного (26%) показатель сохранялся повышенным на 5,3% к 7 суткам жизни. Высокий уровень мочевины крови к 4 суткам жизни наблюдался у 35% детей (22 новорожденных) основной группы и составил 13,87±1,33ммоль/л (p≤0,01) что в 1,95 раз выше показателей нормы. Нормализация мочевины у большинства детей происходила к 7 суткам жизни, сохраняясь на высоком уровне (в 1,24 раза) в 9,6% случаев. Таблица 5 Показатели азотистого обмена у новорожденных основной группы в динамике раннего неонатального периода Показатели креатинин, мкмоль/л мочевина, ммоль/л 4 сутки 14 сутки 4 сутки 14сутки Среднее 118,88 65,58 8,15 4,35 Максимальное 233 96 21,8 9,6 Минимальное 60 42,3 2,9 1,5 Отмечалось преобладание острого повреждения почек с сохранением диуреза (80% новорожденных), реже встречалась олигоанурическая форма 57 (20% детей). Переход из олигоанурической стадии в полиурическую отмечался на 6-8 сутки жизни и сопровождался кристаллурией (кристаллы солей уратов в 60% случаев, оксалаты в 40% случаев) у всех наблюдаемых детей, что свидетельствует о выраженном повреждении канальцевого аппарата почек. Для оценки поражения сердечно-сосудистой системы всем детям круглосуточно проводился мониторинг частоты сердечных сокращений, УЗИ исследование, ЭКГ в динамике. Нарушение сократительной функции сердца, сопровождающиеся клинически брадикардией, требовало инотропной поддержки добутамином с момента поступления в реанимационное отделение у 74% детей. Каждый третий (30%) ребенок нуждался в инотропной поддержке добутамином более 10 суток. Абсолютно всем детям основной группы требовалась вазопрессорная поддержка дофамином 4% в дозе 10 мкг/кг/мин и больше в течении 2-х и более суток. На третьи сутки у большинства детей препарат отменялся (86%) или проводилось снижение дозы до инотропной (менее 5мкг/кг/мин) длительностью не более чем на 2 суток (14% случаев). Изменения на ЭКГ, обусловленные гипоксией, регистрировались к 4 суткам в виде синусовой брадикардии, нарушений внутрижелудочковой проводимости, неполной блокадой правой ножки пучка Гиса, а также разнонаправленных изменений конечной части желудочкового комплекса ST-T у каждого второго ребенка. У каждого второго ребенка изменения ритма сохранялись к суткам, 14 что обуславливало применение кардипротекторов. Несмотря на интенсивность терапии, вышеуказанные изменения сохранялись к концу периода новорожденности у 13% новорожденных. Гепатопатии, проявляющиеся гепатомегалией, выявлялись в 47% случаев, повышение уровня печеночных ферментов АЛТ и АСТ диагностировано соответственно в 30% и 58% случаев (таблица 6). Каждый 58 пятый ребенок (21%) имел стойкое повышение обоих ферментов. При УЗ-исследовании печени диагностировано диффузное повышение паренхимы печени без увеличения ее размеров, с нормализацией УЗ параметров к 14 суткам жизни. Повышение АЛТ в 1,45 раз выявлялось у 18,5% детей к 4 суткам жизни, а в 14,8% повышение было более чем в 4 раза. Уровень АСТ был повышен у 34,5% новорожденных в 1,55 раз, а в 9% более чем в 3 раза. Необходимо отметить, что в 20% случаев повышение уровня трансаминаз отмечалось к 14 суткам, а в 30% случаев сохранялось высоким к концу периода новорожденности, что свидетельствует о снижении регенерационной способности клеток печени в условиях гипоксии и низкой устойчивости к повреждающим факторам. Таблица 6 Показатели уровня печеночных ферментов у новорожденных основной группы в динамике раннего неонатального периода (ЕД/л) Показатели АЛТ АСТ 4 сутки 14 сутки 4 сутки 14сутки Среднее 47,25 38,36 62,82 43,7 Максимальное 216,5 102 169,8 123,7 Минимальное 4,9 6,5 8,5 18,2 Обращало на себя внимание значительное число новорожденных с постгипоксическим поражением желудочно-кишечного тракта (20%), проявляющимся энтероколитом до 2а степени тяжести, в виде вздутия живота, болевого синдрома, патологического изменения копрограммы, наличия застойного содержимого в желудке, интолерантности энтерального питания. На первой неделе жизни в копрограмме преобладали воспалительные изменения, проявляющиеся повышенным содержанием лейкоцитов, слизи, положительной пробой на «скрытую кровь». В возрасте двух недель у половины новорожденных сохранялись воспалительные изменения в копрограмме, сопровождающиеся нарушением ферментативной функции, остальные дети имели только ферментативную недостаточность. 59 К концу неонатального периода у 94% новорожденных сохранялись изменения в копрограмме, расцененные как нарушение усвоения жиров с преобладанием жирных кислот (42%), мылов (61%) и ферментативной недостаточности (9,6%), что может быть следствием снижения всасывающей способности кишечника в условиях ПОН. Метаболические нарушения ответа определялись у 100% исследуемых детей. Маркер тканевой гипоксии и нарушения метаболизма - лактат венозной крови, был повышен в возрасте 2 часов жизни и оставался высоким до 4 суток жизни. у 100% детей и в среднем составлял 3,21±0,06 ммоль/л. При индивидуальном рассмотрении было выявлено, что к четвертым суткам жизни каждый четвертый ребенок (23%) имел повышение лактата крови в 2,6 раз (4,41±0,11ммоль/л), в 42% средний уровень лактата в венозной крови составил 3,37±0,06 ммоль/л (выше верхней границы нормы в 2 раза), у каждого третьего новорожденного (35%) лактат крови повышался в 1,33 раза (2,34±0,11 ммоль/л). К 14 суткам жизни повышение лактата венозной крови сохранялось у каждого второго ребенка (55%), причем повышение в 1,5 раза сохранялось у 30% новорожденных (таблица 7). Таблица 7 Показатели уровня лактата у новорожденных основной группы в динамике раннего неонатального периода (ммоль/л) Показатели Среднее Максимальное Минимальное 4 сутки 3,21 4,6 1,8 14 сутки 1,97 3,4 1,3 28сутки 1,86 2,3 0,7 В ответ на реперфузионные изменения в тканях в постгипоксическом периоде отмечается активация лейкоцитарного звена гемограммы. Также мы исследовали изменение уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в динамике наблюдения за детьми основной группы. Надо отметить, что при оценке уровня лейкоцитов и индекса ЛИИ, из исследуемой группы были исключены дети с ранней реализацией микробно- воспалительных заболеваний: пневмония, менингит (14% пациентов). 60 Исключение было проведено в связи с тем, что изменение уровня лейкоцитов и повышенные лейкоцитарные индексы является патогномоничным признаком вышеуказанных заболеваний. Повышение уровня лейкоцитов наблюдалось более чем у трети пациентов в первые сутки (36,5%), и составило 29,79±2,53*109/л. Количество детей с лейкоцитозом возрастало к 4 суткам жизни до 42%, повышение числа лейкоцитов более чем в 1,5 раза (23,82±1,05*109/л) выявлялось у каждого третьего ребенка в этой группе. У 27% детей лейкоцитоз сохранялся в течение 2 недель. К 28 суткам жизни нормализация количества лейкоцитов наблюдалась в 85% случаев (таблица 8). Таблица 8 Показатели уровня лейкоцитов у новорожденных основной группы в динамике раннего неонатального периода (109/л) Показатели Среднее Максимальное Минимальное Изменение 1 сутки 33,8 39,4 8,1 лейкоцитарной 14 сутки 19,5 22,7 8,8 формулы 28сутки 10,98 18,3 7,1 оценивалось по изменению лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) . Каждый четвертый ребенок (25%) имел повышенный уровень ЛИИ в первые сутки жизни (4,33±0,46), к 4 суткам количество пациентов с уровнем ЛИИ, превышающим норму (4,26±0,41) увеличивалось до 76%. Нормализацию лейкоцитарной формулы к 4 недели – 61% новорожденных. При проспективном наблюдении установлено, что 64 ребенка были переведены из реанимационного отделения для новорожденных в отделение патологии новорожденных в разные сроки (Ме = 16 дней). Треть пациентов (23 ребенка), вошедших в исследование, продолжили лечение в неврологическом отделении для детей раннего возраста (третий этап выхаживания) в возрасте старше 1 месяца жизни, остальные были выписаны домой. У 1 ребенка развился аппалический синдром на фоне лейкомаляции и он погиб в возрасте 2 месяцев жизни. 61 ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИМИ ПОЛИОРГАННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ На следующем этапе исследования отобранные методом сплошной выборки новорожденные были распределены на 2 группы – получавшие 1, стандартную терапию (30 детей) – группа новорожденные, которым в неонатальном периоде в комплексном лечении был проведен курс внутривенного введения ОФР в сочетании со стандартной терапией (35 детей) –группа 2 (таблица 9). Таблица 9 Терапия, проводимая новорожденным с гипоксическими полиорганными нарушениями Стандартная терапия (n=35) Стандартная терапия + курс (Национальное руководство внутривенного введения ОФР «Неонатология» под редакцией (n=30) Володина Н.Н., 2009) • Респираторная поддержка с • Респираторная поддержка с контролем газов крови контролем газов крови • Адекватная инфузионная терапия с • Адекватная инфузионная терапия коррекцией волемии, электролитов, с коррекцией волемии, глюкозы электролитов, глюкозы • Инотропная поддержка • Инотропная поддержка • Обезболивание • Обезболивание • Противосудорожная терапия (по • Противосудорожная терапия (по показаниям) показаниям) • Симптоматическое лечение • Симптоматическое лечение • курс внутривенного введения ОФР 62 Выбор тактики (стандартная терапия или стандартная терапия в сочетании с курсом внутривенного введения ОФР) определялся методом случайных чисел, подгруппы были сопоставимы по основным анализируемым показателям, в том числе и по степени тяжести церебральной ишемии, частоте встречаемости полиорганных поражений, что давало возможность для проведения объективных сравнительных исследований. Курс внутривенного введения ОФР назначался детям не ранее 4 суток жизни, после стабилизации гемодинамики (отмена вазопрессорных доз дофамина более 5мкг/кг/мин). Курс состоял из 5 внутривенных инфузий, проводимых через день, в объеме 5 мл/кг, с концентрацией озона в физиологическом растворе 800 мкг/л. Время инфузии - 20 минут. Введение ОФР проводилось через центральный венозный доступ (таблица 10). Таблица 10 Методика проведения процедур внутривенного введения ОФР у новорожденных с постгипоксическми нарушениями Курс терапии 5 внутривенных инфузий, проводимых через день Объем вводимого раствора 5 мл/кг Концентрация озона 800 мгл/мл Время процедуры 20 мин, в/в дозатором Проводя сравнительный анализ состояния новорожденных основной группы, получивших курс внутривенного введения ОФР в составе комплексного лечения (группа 2) и находящихся только на стандартной терапии (группа 1), нами не было отмечено отличий в показателях гемодинамики, уровней сатурации и других жизненно-важных функций организма детей обеих групп, что может свидетельствовать о положительной переносимости пациентами введения озонированного физиологического раствора. 63 Таблица 11 Изменение показателей гемодинамики и сатурации у новорожденных основной группы получавших курс внутривенного введения ОФР до и после процедуры пациенты группа 1 Показатель группа 2 До процедуры После процедуры ЧСС, уд. в мин. АД систолическое, мм.рт.ст. АД диастолическое, мм.рт.ст. SрО2, % 144 ± 0,94 76±0,82 46±0,61 98±0,53 141 ± 0,97 78±0,84 42±0,56 98±0,54 143± 0,95 75±0,86 44±0,67 97±0,56 Оценка эффективности внутривенного введения ОФР проводилась по результатам изменения под влиянием терапии параклинических данных, характеризующих поражение органов и систем (таблица 11). Влияние озонотерапии на центральную нервную систему новорожденных, вошедших в исследование, оценивалось по изменению уровня НСЕ, показателей НСГ и допплерографии сосудов головного мозга. Для оценки изменений по допплерографии сосудов головного мозга был принят Ri, который получил наибольшее распространение в клинической практике, как показатель, отражающий соотношение между скоростными показателями, и не зависит от изменения угла инсонации. На момент начала терапии озоном 86% пациентов имели патологические изменения по НСГ и/или допплерографии сосудов головного мозга. Одинаково часто - у каждого пятого новорожденного - наблюдался отек тканей головного мозга (в первой группе у 19%, во второй группе у 20% новорожденных). Детей с повышением эхогенности паренхимы головного мозга было больше во 2 группе (7% в первой группе, 13% во второй группе). Изменение артериального кровотока, выявляемое по ДЭГ в виде вазодилятации, диагностировано у 10% новорожденных в каждой группе, также часто встречался вазопарез (10% в первой группе, 7% во 2 группе), и вазопаралич (по 10% детей в каждой группе). Сочетанное нарушение кровотока и картины НСГ отмечалось более чем в 64 четверти случаев (28%) в каждой группе. Оценивая вышеуказанные данные можно сказать, что группы были сопоставимы по степени тяжести поражения ЦНС и основным анализируемым показателям. При анализе результатов НСГ и допплерографии сосудов головного мозга установлено, что к завершению курса внутривенного введения ОФР происходила нормализация ЭХО-картины НСГ в 2 раза чаще, чем при применении стандартной терапии (44% и 22,5% соответственно). Развитие синдрома внутричерепной гипертензии в раннем восстановительном периоде (к 28 дню жизни), как исхода перенесенной гипоксии головного мозга, наблюдалось в 4 раза реже в группе 2. Показатели индекса резистивности, измеренного в передней мозговой артерии, ко второй недели жизни детей, получивших курс внутривенного введения ОФР, нормализовались и в среднем составили 0,73±0,02, тогда как в группе детей со стандартной терапией показатель был несколько ниже 0,68±0,01 (р<0,01). К концу неонатального периода и началу раннего восстановительного периода поражения ЦНС (к 28 суткам жизни) у детей основной группы Ri составил 0,73±0,01 в первой подгруппе и 0,76±0,01 во второй группе (р<0,05) (таблица 12). Таблица 12 Изменение Ri в ПМА у новорожденных, получивших стандартную терапию и курс внутривенного введения ОФР в динамике постнатальной жизни (М±m) сутки жизни 4 суток 14 суток 28 суток Группа 1, n=30 0,62±0,03 0,68±0,01* 0,73±0,01** Группа 2, n=35 0,62±0,02 0,73±0,02* 0,76±0,01** Примечание: * – достоверные различия между группами в возрасте 14 суток (р < 0,01). ** – достоверные различия между группами в возрасте 28 суток (р < 0,05). Полученные нами результаты, доказывающие положительное влияние внутривенного введения ОФР на метаболический статус новорожденных, перенесших гипоксию/асфиксию, согласуются с данными литературы (Зубарева 65 Е.А. и др., 1999; Дворяковский И.В, Дворяковская Г.М., 2012) и свидетельствуют о усилении регионарного кровотока компенсаторно-адаптационного характера под воздействием озонотерапии и могут являться благоприятным прогностическим признаком. Повышенный уровень НСЕ отмечался у 94% пациентов основной группы в целом и составил 30,99±4,06нг/л, тогда как установленные при анализе показателя в зависимости от проводимой терапии закономерности представлены в таблице 13. Таблица 13 Изменение NSE у новорожденных, получавших стандартную терапию и озонотерапию в динамике постнатальной жизни (М±m) нг/л сутки жизни Группа 1, n=30 Группа 2, n=35 4 сутки 14 сутки 32,65±7,65 29,10±4,36 16,87±2,48 * 7,81±1,07 * Примечание: * – достоверные различия между группами в возрасте 14 суток (р < 0,01). Нормализация показателя НСЕ новорожденных группы 2 происходила к окончанию курса внутривенного введения ОФР в 76% случаев и составляла в среднем 6,13±0,79 нг/л. У остальных 24% новорожденных этой группы уровень НСЕ к 14 суткам жизни был несколько выше нормы (13,32±1,09нг/л). В группе детей, получавших только стандартную терапию, к 14 суткам жизни уровень НСЕ достигал нормы в 28 % случаев и составил 6,76±0,85нг/л. У остальных детей уровень НСЕ оставался повышенным, при этом повышение в 3 раза (31,96±1,05 нг/л) сохранялось у каждого четвертого ребенка (25%). Постгипоксическое поражение глаз в виде ангиорентинопатии сетчатки в группе 2 развивалась в 1,5 раза реже, чем в группе 1. 66 Все выявленные изменения свидетельствуют о положительном влиянии озонотерапии на микроциркуляторное русло головного мозга и снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера. Влияние внутривенного введения ОФР на функцию почек оценивалось по изменению уровня азотистых шлаков сыворотки крови новорожденных, а также по восстановлению диуреза (таблица 14). Нормализация уровня креатинина к 14 суткам с практически одинаковой частотой отмечалась у детей обеих групп (84% и 90% случаев в 1 и 2 группах соответственно), к концу периода новорожденности все дети имели нормальный уровень креатинина крови. Повышение уровня мочевины к 4 суткам регистрировалось с одинаковой частотой в обеих группах с нормализацией показателя к 14 суткам в 90,6% случаев. Таблица 14 Изменение показателей азотистого обмена у новорожденных основной группы в динамике постнатальной жизни (М±m) показатель Группа 1, n=30 Группа 2, n=35 Контрольная группа, n=30 креатинин, мкмоль/л 4 сутки 14 сутки 112,09±10,85* 66,94±3,23 125,36±10,19● 64,28±2,66 55,44±1,12*● - мочевина ммоль/л 4 сутки 14 сутки 8,15±1,19* 4,27±0,60 ● 8,16±1,06 4,42±0,31 ● 3,83±0,31* - Примечание: достоверных различий между группами 1 и 2 в динамике постнатальной жизни нет. * – достоверные различия между группой 1 и контрольной группой в возрасте 4 суток (р < 0,001). ● – достоверные различия между группой 2 и контрольной группой в возрасте 4 суток (р < 0,001). Восстановление диуреза у детей с олигоанурической формой острого повреждения почек в группе 2 происходило к 6 суткам жизни без стимуляции диуретиками. У детей группы 1 диурез восстанавливался к 8 суткам, им требовалось применение диуретиков длительностью 2 суток. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы всем детям круглосуточно проводился мониторинг основных функций сердечной деятельности. С целью коррекции нарушений сократительной функции 67 сердца 80% новорожденным основной группы применялась инотропная поддержка препаратом Добутамин, причем во 2 группе препарат применялся до начала проведения курса озонотерапии. Средняя продолжительность применения препарата Добутамин в группе 1 составила 6,08±0,61 суток, в группе 2 - 4,08±0,61 суток (р < 0,05). Инотропнаяя поддержка более 10 суток в группе детей, получивших стандартную терапию в сочетании с курсом внутривенного введения ОФР понадобилась 11,8 % новорожденных, тогда как в группе, получавшей только стандартную терапию каждому третьему ребенку (35,7%). К 14 суткам жизни изменения на ЭКГ в виде нарушения внутрижелудочковой проводимости, неполной блокады правой ножки пучка Гиса, изменения вольтажа комплекса QRS, разнонаправленного изменения комплекса ST-T в 1,5 раза реже сохранялись у детей, получавших курс парентеральной озонотерапии, чем у детей, получавших только стандартную терапию. К концу периода новорожденности все дети второй группы имели нормальную ЭКГ, а у новорожденных первой подгруппы патологические изменения сохранялись в 13% случаев, что, возможно, объясняется нивелированием отрицательных эффектов гипоксии на сердечную мышцу под воздействием парентерального введения озона. Динамика уровня печеночных ферментов, как маркера постгипоксического поражения печени изменялась в разной степени в обеих группах. Повышение АЛТ к 4 суткам жизни с одинаковой частотой отмечалось у детей обеих групп (30%). Во второй группе к 14 суткам жизни уровень АЛТ приходил к норме у 98% новорожденных. В 2% случаев у детей имелось исходное повышение АЛТ более чем в 4 раза по сравнению с нормой, к 14 суткам нормализации показателя не происходило, но происходило его снижение в 2 раза и в дальнейшем в этой группе повышение АЛТ не отмечалось. 68 В группе 1, получавшей только стандартную терапию, отмечалось увеличение числа детей с повышенным уровнем АЛТ до 57% случаев, к 14 суткам, при этом средний уровень показателя у этих новорожденных составлял 63,77±3,58 ЕД/л с сохранением повышенного АЛТ у половины новорожденных данной группы к концу неонатального периода. Повышение АСТ к 4 суткам отмечалось более чем у половины новорожденных в группе 1 и группе 2 (57% и 58% соответственно). К 14 суткам уровень АСТ также достигал нормы 77% случаев в группе 2, а в группе 1 сохранялся высоким в 57% случаев. При индивидуальном изучении параметров АСТ обеих подгрупп было выявлено, что повышение уровня АСТ к 14 суткам в группе 1 отмечалось в 36%, а в группе 2 в 12% случаев. В 2% случаев в группе 2 исходное повышение АСТ было более чем в 4 раза, со снижением значений к 14 суткам в 2 раза. К концу периода новорожденности уровень показателя АСТ приходил в норму у всех новорожденных группы 2, и превышал норму на 20% в группе 1 (таблица 15). Таблица 15 Изменение печеночных ферментов у новорожденных основной группы в динамике постнатальной жизни (М±m) показатель АЛТ, ЕД/л 4 сутки 44,47±10,50■ 49,91±14,54● 16,97±0,99■● 14 сутки 49,28±4,84* 24,94±2,88* - АСТ, ЕД/л 4 сутки 62,61±14,35■ 63,02±11,70● 15,97±0,92■● 14 сутки 53,19±2,83** 34,65±3,13** - Группа 1, n=30 Группа 2, n=35 Контрольная группа, n=30 Примечание: ■ – достоверные различия между 1группой и контрольной группой в возрасте 4 суток (р < 0,001). ● – достоверные различия между 2группой и контрольной группой в возрасте 4 суток (р < 0,001). * – достоверные различия показателя АЛТ между группами в возрасте 14 суток (р < 0,001). ** – достоверные различия показателя АСТ между группами в возрасте 14 суток (р < 0,001). 69 Повышение трансаминаз происходило в связи с тем, что интенсивная терапия требует применения препаратов с гепатотоксическим действием при сниженной регенераторной способностью гепатоцитов. Применение парентерального озона повышает регенераторную способность клеток печени и делает их более устойчивыми к воздействию гепатотоксичеких препаратов. Развитие клинико-лабораторных показателей некротического энтероколита у детей группы 2 было меньше на 20%, однако ферментативная недостаточность сохранялась до 3 недели жизни в обеих группах. Метаболические нарушения и признаки системного воспалительного ответа определялись к 4 суткам жизни у 100% исследуемых детей в 1 и 2 группе. Динамика показателей была различна. Средний уровень лактата венозной крови к 4 суткам в группе 1 был 3,06±0,22ммоль/л, в группе 2 – 3,35±0,22ммоль/л (р ˃ 0,05). К 14 суткам повышение лактата сохранялось в группе 1 практически у всех детей (93%), причем у каждого третьего ребенка (28%), повышение было в 1,5 раза. Нормализация показателя в группе 1 наступала к концу 3 недели жизни, у детей 2 группы в 76% случаев к 14 суткам лактат крови был нормальным, незначительное повышение сохранялось в 24% случаев и приходило к норме к 28 суткам жизни (таблица 16). Таблица 16 Изменение уровня лактата венозной крови у новорожденных основной группы в динамике постнатальной жизни (М±m), ммоль/л сутки жизни Группа 1, n=30 Группа 2, n=35 4 сутки 3,06±0,22 3,35±0,22 14 сутки 2,28±0,07** 1,68±0,12** Примечание: * – достоверные различия между группами между подгруппами в возрасте 14 суток (р < 0,001). Изменение уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы имело более быструю положительную динамику 70 у детей, получивших курс парентеральной озонотерапии. В первые сутки жизни каждый второй ребенок имел повышенный уровень лейкоцитов, к 4 суткам жизни лейкоцитоз сохранялся в группе 1 в 66% случаев, а в группе 2 в 56%. К концу первой недели жизни количество детей с повышенным уровнем лейкоцитов уменьшилось до 47% в группе 2, тогда как в группе 1 оставалось на уровне 67%. К началу второй недели жизни нормализация уровня лейкоцитов в группе 1 наблюдалась у 65% новорожденных, а в группе 2 у 75% детей. К концу неонатального периода (к 28 суткам жизни) лейкоцитоз сохранялся в подгруппе 1 у каждого четвертого ребенка (25%), а в группе 2 только у 12% новорожденных (Таблица 17). Таблица 17 Изменение уровня лейкоцитов крови у новорожденных основной группы в динамике постнатальной жизни (М±m), 109/л сутки жизни Группа 1, n=30 1сутки 23,75±2,71 4 сутки 17,88±1,45 14 сутки 16,08±1,09* 28 сутки 12,47±0,53** Группа 2, n=35 24,81±3,01 17,83±1,69 12,70±0,85* 10,31±0,59** Примечание * – достоверные различия между группами в возрасте 14 суток (р < 0,05). ** – достоверные различия между группами в возрасте 28 суток (р < 0,01). Изменение ЛИИ при общей характеристике групп представлен в таблице 18. При индивидуальной оценке показателя ЛИИ в группах к 4 суткам жизни был повышен в первой группе в 71% случаев и в среднем составлял 2,41±0,3 у.е., а во второй группе в 76%, средний показатель - 2,39±0,25у.е. (р ˃ 0,05). К концу первой недели жизни количество детей с повышенным уровнем ЛИИ в первой группе выросло до 85%, а в группе 2 уменьшилось до 47%. К концу неонатального периода в первой группе нормальные показатели лейкоцитарной формулы имели 58% пациентов, а в группе 2 – 65% детей. Следует отметить, что сохраняющееся повышение индекса ЛИИ в группе 2 было в 1,2 раза, а в группе 1 – в 1,9 раз (таблица 18). 71 Таблица 18 Изменение ЛИИ у новорожденных основной группы в динамике постнатальной жизни (М±m) сутки жизни Группа 1, n=30 1 сутки 2,08±0,16 4 сутки 2,15±0,12 14 сутки 1,02±0,08* 28 сутки 0,43±0,03■ Группа 2, n=35 3,35±0,19 2,37±0,16 0,64±0,04* 0,34±0,02■ Примечание * – достоверные различия между группами в возрасте 14 суток (р < 0,001). ■ – достоверные различия между группами в возрасте 28 суток (р < 0,05). Все пациенты первой группы продолжили лечение в неврологическом отделении для детей раннего возраста (третий этап выхаживания) и были выписаны на педиатрический участок в возрасте 2 месяцев жизни. У 1 ребенка развился аппалический синдром на фоне лейкомаляции и он погиб в возрасте 2 месяцев жизни. 4. 1. Корреляционный анализ При проведении многофакторного корреляционного анализа маркеров постгипоксических полиорганных нарушений (оценка по шкале Апгар, НСЕ, лактат) и лабораторно-инструментальных показателей поражения органов и систем, мы обнаружили следующие изменения. При оценке корреляционных связей между показателями полиорганных поражений до и после терапии с оценкой по шкале Апгар не имели достоверных различий, что еще раз подтверждает, что данная оценка не является абсолютным критерием асфиксии (Шабалов Н.П., 2009). При анализе направленности корреляции между уровнями НСЕ, лактата и показателями нарушения функции почек (креатинин, мочевина), Ri обнаружены достоверные связи средней силы. Так, динамические показатели функции мочевыделительной системы имели положительную статистически значимую корреляционную связь средней силы (r = 0,42) между уровнем лактата и мочевины, лактата и креатинина на 14 сутки жизни в подгруппе новорожденных, получивших курс озонотерапии. В группе, где дети 72 получали только стандартную терапию, данные показатели не коррелировали, что может свидетельствовать о клиническом эффекте внутривенной озонотерапии. (рис. 5 и 6). Диаграмма рассеяния (Таблица данных1 32v*29c) мочевина = -0,6221+3,0002*x 10 9 8 мочевина 7 6 5 4 3 2 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 лактат:мочевина: r = 0,1808; r = 0,4252; p = 0,0485; лактатy = -0,622082896 + 3,0001574*x 2 Рис. 5. Диаграмма рассеяния (лактат : мочевина) на 14 сутки жизни в подгруппе новорожденных, получивших озонотерапию. 73 Диаграмма рассеяния (Таблица данных1 32v*29c) креатинин = 21,705+25,3132*x 100 90 креатинин 80 70 60 50 40 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 лактат:креатинин: r = 0,2593; r = 0,5092; p = 0,0155; y = 21,7050367 + 25,3132214*x лактат 2 Рис. 6. Диаграмма рассеяния (лактат : креатинин) на 14 сутки жизни в подгруппе новорожденных, получивших озонотерапию. Индекс резистивности (Ri) понижается у новорожденных, перенесших асфиксию, т.к. происходит снижение кровотока мозговых артерий. В наших исследованиях имеется обратная зависимость Ri от высоких значений лактата как тканевого маркера гипоксии - при понижении Ri параметры кровотока улучшаются (рис. 7). Данная зависимость отмечается на фоне озонотерапии к 14 и 28 дням, в группе контроля такой зависимости не обнаруживается. 74 Диаграмма рассеяния (Таблица данных1 32v*29c) инд резит на 14 сут = 0,906-0,1044*x 0,86 0,84 0,82 инд резит на 14 сут 0,80 0,78 0,76 0,74 0,72 0,70 0,68 0,66 0,64 0,62 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 лактат:инд резит на 14 сут: r = 0,3707; r = -0,6089; p = 0,0026; y = 0,905960126 - 0,104354669*x лактат 2 Рис. 7. Диаграмма рассеяния (лактат : Ri) на 14 сутки жизни в подгруппе новорожденных получивших озонотерапию Необходимо отметить, что у новорожденных подгруппы 2 реализация микробно-воспалительных заболеваний происходила в 5% случаев ко 2 неделе жизни (пневмония - 4%, менингит - 1%). У детей группы 1 реализация микробно-воспалительных заболеваний наблюдалась в 9% случаев (пневмония - 7%, менингит – 2%). 4.2 Изменения свободнорадикального статуса новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями в зависимости от проводимой терапии. Говоря об озонотерапии нельзя обойти вниманием свободнорадикальный статус. Являясь активной формой кислорода, основное влияние озон должен оказывать на систему прооксиданты – антиоксиданты. В нашем исследовании мы использовали метод хемилюминесценции (ХМЛ). Следует сказать, что ХМЛ-методики оценки биогенеза свободных 75 радикалов и продуктов свободнорадикального окисления не являются рутинными стандартными методиками лабораторной диагностики и не существует общепринятых нормативных показателей ХМЛ. Оценку динамики показателей проводили, сравнивая изменения показателей между двумя группами. Как видно из таблицы 19, исходные показатели состояния оксидантной и прооксидантной систем обоих групп практически идентичны и не имеют значимых статистических отличий. Таблица 19 Уровень исходных показателей оксидантной и антиоксидантной системы у новорожденных основной группы на 4 сутки жизни (М±m) Группа 1 Группа 2 Р показатели Ssp 0,328±0,01 0,323±0,01 р ˃ 0,05 h 0,370±0,01 0,374±0,01 р ˃ 0,05 Sind-1 0,798±0,03 0,789±0,02 р ˃ 0,05 H 0,627±0,02 0,607±0,02 р ˃ 0,05 Sind-2 0,761±0,03 0,725±0,03 р ˃ 0,05 Анализ данных (таблица 20 и таблица 21) показывает, что к 14 суткам жизни новорожденных происходило уменьшение прооксидантов (показатели Ssp, h, Sind-1) и повышалась активность антиоксидантной системы (показатели H, Sind-2). Таблица 20 Изменение показателей оксидантной и антиоксидантной системы у новорожденных, получавших стандартную терапию в постнатальной жизни (М±m) показатели Ssp h Sind-1 H Sind-2 4сут 0,328±0,01 0,370±0,01 0,798±0,03 0,627±0,02 0,761±0,03 14сут 0,289±0,01 0,343±0,01 0,660±0,02 0,502±0,02 0,666±0,02 76 Р р < 0,01 р ˃ 0,05 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,05 динамике Таблица 21 Изменение показателей оксидантной и антиоксидантной системы у новорожденных получавших стандартную терапию + озонотерапию в динамике постнатальной жизни (М±m) показатели Ssp h Sind-1 H Sind-2 Очевидно, что 4сут 0,323±0,01 0,374±0,01 0,789±0,02 0,607±0,02 0,725±0,03 более 14сут 0,225±0,01 0,259±0,01 0,463±0,01 0,367±0,01 0,512±0,01 значительные Р р < 0,01 р < 0,01 р < 0,001 р < 0,001 р < 0, 001 патологические изменения показателей ПОЛ происходили в группе 2. Таблица 22 Изменение показателей оксидантной и антиоксидантной системы у новорожденных получавших стандартную терапию и озонотерапию на 14 сутки жизни (М±m) показатели Ssp h Sind-1 H Sind-2 Группа 1 0,289±0,01 0,343±0,01 0,660±0,02 0,502±0,02 0,666±0,02 Группа 2 0,225±0,01 0,259±0,01 0,463±0,01 0,367±0,01 0,512±0,01 Р р < 0,05 р < 0,05 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 Так, снижение интенсивности процессинга свободных радикалов (Ssp) в группе 1 происходило в 1,1 раз, а в группе 2 в 1,5 раза, скорость образования перекисных радикалов преимущественно липидной природы (Sind-1) и содержание гидроперекисей липидов (h) снижалось в группе 2 соответственно в 1,7 и 1,44 раза. В группе 1 показатель h оставался практически неизмененным, а Sind-1 уменьшалось только в 1,2 раз, что свидетельствует о сохраняющийся высокой активности ПОЛ у детей, не получивших озонотерапии в схеме стандартной терапии. Повышение активность антиоксидантной системы также было более выражено в подгруппе 2. Так, перекисная резистентность субстрата (клеток) повышалась в 1,65 раз, активность антиоксидантной антирадикальной 77 системы защиты (Sind-2) в 1,4 раз во второй группе, в группе 1 показатели увеличивались соответственно в 1,2 и 1,1 раз. Таким образом, нами продемонстрировано, что применение озона у новорожденных в критическом состоянии не вызывает усиление оксидативного стресса, а напротив, способствует нормализации работы системы антиоксидантной защиты. 78 Заключение Научная платформа «Педиатрия», как комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости новорожденных, определяет в числе приоритетных направлений снижение смертности и инвалидизации детей с подбором персонализированного лечения и оценки его эффективности (Стратегия развития медицинской науки в Российской федерации на период до 2025 года, 2012). Одним из наиболее частых осложнений беременности и родов является хроническая и/или острая гипоксия (асфиксия) плода и новорожденного, которая занимает ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности (Володин Н.Н., 2009; Рогалёва Т.Е., 2009; Смолянинов Г.В., 2009; Блинов Д.В., 2011; Карпова Л.Н. и др., 2011; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2011; Таранушенко Т.Е. и др., 2011). Не устраненные вовремя причины, вызывающие асфиксию новорожденных, провоцируют поражение нескольких органов и систем с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). По данным многочисленных исследований (Соколовская М.А., 2008; Шабалов Н.П., 2009; Александрович Ю.С., 2011) полиорганные нарушения (ПОН) у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, составляют 32-98%. Прогноз и исход данных нарушений определяются не только тяжестью перенесенной гипоксии, но и своевременностью и адекватностью проведения интенсивной терапии (Соколовская М.А., 2008; Гарина С.В. и др., 2009; Колесниченко А.П., 2010; Garcia-Alix A. et al., 2009; Distefano G. et al., 2010). К продуктам эндогенной интоксикации, которые играют выраженную роль в прогрессировании полиорганной недостаточности, относят промежуточные и конечные продукты нормального обмена в аномально высоких концентрациях (мочевина, креатинин, билирубин), накопление в патологических концентрациях таких компонентов регуляторных систем, 79 как ЦИК, биогенные амины, продукты ПОЛ и др. факторы (Александрович Ю.С. и др., 2011; Дудукалов С.Г., 2012; Ледяйкина Л.В. и др., 2012; Bauer J. et al., 2009). Несостоятельность механизмов естественной детоксикации и выведения продуктов нарушенного метаболизма в условиях гипоксии замыкает систему «патологических кругов», отличающихся каскадным характером развития (Соколовская М.А., 2008; Дудукалов С.Г., 2010; Макулова А.И., 2011; Hankins G.D. et al., 2002; Ana M. A. et al., 2005; Gantert M. et al., 2010). Гипоксия оказывает стрессорное воздействие на организм, при этом стресс активирует антиокислительного процессы ПОЛ, потенциала и что обуславливает значительную снижение окислительную деструкцию внутренних органов. (Ланкин В.З. и др., 2001; Кленова Н.А., 2006; Кушнерик Л.А., 2012; Khinev S. et al., 2007). Нарушение баланса между процессами ПОЛ и антиоксидантной активности (АОА) приводит к дальнейшему ухудшению оксигенации и проградиентному течению СПОН (Зильбер А.П., 2006; Евсеева М.А. и др., 2008; Грицук С.Ф. и др., 2009; Ледяйкина Л.В. и др., 2012; Lang J. D. et al., 2002; Leung P. S. et al., 2009). Для большинства систем новорожденных детей (дыхательной, кровообращения, пищеварительной, эндокринной, мочевыделительной, кроветворной и др.) характеристика пограничных состояний достаточно четко очерчена, однако в оценке состоянии нервной системы эти границы не определены (Зильбер А.П., 2006; Кленова Н.А., 2006; Александрович Ю.С. и др., 2009; Власов А.П. и др., 2009; Грицук С.Ф., 2009; Козлова Е.М., 2009; Карпова Л.Н. и др., 2011,). Определение нейроспецифических белков в крови является малоинвазивным и высокоинформативным способом оценки степени тяжести неврологических нарушений. НСЕ является одним из основных маркеров гибели нейронов (Володин Н.Н, Сухих Г.Т., 2008; Белоусова Т.В., Ряжина Л.А., 2010; Блинов Д.В., 2011; Volpe J.J., 2008). 80 Совершенствование патологических профилактики состояний, стремление и лечения избежать критических полипрогмазии у новорожденных требует внедрения новых и безопасных методов лечения. Одним из направлений этого поиска стало применение методов экстракорпоральной гемокоррекции, в том числе и озонотерапии. Многолетний отечественный опыт применения медицинского озона доказал безопасность метода для матери и плода (Абубакирова А.М. и др., 2002; Грищенко В.И. и др. 2005; Путинский Э.М., 2009; Кеосова Е.Н., 2011; Клементе А.М., 2012). Применение физико-химичеких методов гемокоррекции параклинических методов оценки эффективности и этих методов у новорожденных в постгипоксическом состоянии малоизученны, что определяет актуальность данной темы научной работы. В связи с этим цель нашего исследования состояла в оптимизации эффективности терапии новорожденных с постгипоксическими полиорганными состояниями. Для выполнения поставленных задач были сформированы группы, исследования проводились однотипно для всех. Было проведено комплексное клиническое наблюдение и обследование 95 доношенных новорожденных, для выполнения поставленных задач были сформированы группы и исследования проводились однотипно для всех. Основную группу составили 65 доношенных новорожденных, перенесших асфиксию в родах или тяжелую внутриутробную гипоксию с реализацией клинических проявлений не позднее 2 часов после родов. Отобранные методом сплошной выборки новорожденные дети основной группы были распределены на 2 группы – получавшие стандартную терапию (30 детей) и новорожденные, которым в неонатальном периоде в комплексном лечении была проведена стандартная терапия в сочетании с курсом внутривенного введения 81 ОФР (35 детей). Контрольную группу составили 30 здоровых доношенных новорожденных. Критерии включения в исследование: гестационный возраст более 37 и менее 42 недель; тяжелая асфиксия при рождении (МКБ-10, Национальное руководство «Неонатология» под редакцией Володина Н.Н., 2013; Stark A.N., 2012; Vargo et al., 2013) или проявления церебральной ишемии тяжелой степени с нарушением витальных функций и началом респираторной поддержки в течение первых 2 часов жизни, отсутствие у новорожденных клинических и лабораторных проявлений инфекционного процесса на момент проведения исследования. Критерии исключения - гестационный возраст менее 37 и более 42 недель, наличие у детей клинических проявлений врожденной/ранней неонатальной инфекции, признаков задержки внутриутробного развития, врожденных пороков развития, ВЖК. По характеристикам гестационного, постнатального возраста, данным физического развития, гипоксии/асфиксии анамнестическим обследуемые дети данным, основной степени группы тяжести были рандомизированы, что давало возможность для проведения объективных сравнительных исследований. Все исследования проведены с соблюдением этических норм и принципов проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (Хельсинки, 1964; пересмотр - Шотландия, октябрь 2000). Всем детям, включенным в наше исследование, выполнялось общеклиническое исследование: осмотр и динамическое наблюдение (определение измерение тяжести ЧСС, АД, состояния, SpO2), антропометрических лабораторные и параметров, инструментальные исследования (УЗИ, ЭКГ, НСГ, рентгенография органов грудной и брюшной полости). Определение температуры тела, SpO2, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и артериального 82 давления осуществлялись неинвазивными методами. Определяли функциональные показатели с помощью мониторов слежения жизненно важных органов Space Labs (США), Dash 2000 “GE Medical System”. У всех исследуемых определяли уровень лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы (кондуктометрический метод, аппарат Nihon Kohden Corporation, Япония). Уровень лактата венозной крови с использованием анализатора кислотно-щелочного и газового состава крови ABL 800 FLEX фирма Radiometer Medical ApS (Дания). Степень эндотоксикоза определялась на основании лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Расчет ЛИИ производился по Я.Я. КальфКалифу в модификации Островского В.К. (1983). Всем новорожденным, определение уровня НСЕ включенным методом в исследование, иммуноферментного проведено анализа по стандартному протоколу с использованием набора реагентов для ИФА определения концентрации НСЕ в сыворотке крови «NSE- ИФА- БЕСТ» компания Вектор Бест, на базе иммунологической лаборатории КГБУЗ «Перинатальный центр», г. Хабаровск. Оценку исследования свободнорадикального статуса осуществляли методом хемилюминесценции (ХМЛ). Регистрацию ХМЛ осуществляли на люминесцентном спектрометре LS 50B «PERKIN ELMER», применяли методы исследования свободнорадикального статуса, разработанные Ю.А. Владимировым и соавторами (1991), А.В. Арутюнян и соавторами (2000). Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых ХМЛ выполняли с помощью встроенной программы «Finlab». Полученные нами результаты исследований были подвергнуты статистической обработке по принятым общемедицинским методикам (Реброва О.Ю., 2006). Анализ анамнестических данных матерей, дети которых составили основную группу, показал, что наиболее часто встречаются и имеют 83 набольшее значение в формировании полиорганных нарушений у новорожденных перенесших асфиксию/гипоксию осложненный акушерский анамнез (57% случаев), угроза прерывания беременности (38% случаев), гестоз (36%), анемия во время беременности (26%), перенесенные инфекционные заболевания в первой половине беременности (39%). Практически половина (47%) матерей имела хроническую соматическую патологию, из них 23,5% - гинекологические заболевания. На следующем этапе была проведена оценка характера и тяжести постгипоксического поражения органов и систем новорожденных в основной группе, учитывая динамику развития изменений в течении неонатального периода. Установлено, что поражение центральной нервной системы в 67% случаев (44 ребенка) сочеталось с гипоксическим повреждением почек, в 43% (28 новорожденных) - с постгипоксической кардиопатией. Гепатопатии и поражение желудочно-кишечного тракта в сочетании с поражением ЦНС соответственно имели 47% (31 ребенок) и 20% (13 детей) новорожденных. Поражение 3 и более систем было диагностировано у 36 обследуемых (56%). При исходной оценке неврологического статуса, было выяснено, что в клинической картине преобладал синдром вегето-висцеральных нарушений, который диагностирован у 59% (38 детей) детей, второе ранговое место занимал синдром угнетения, который встречался в 37% (24 ребенка) случаях, почти также часто обнаруживался синдром гипервозбудимости, диагностированный у 35% (35 детей) детей основной группы, реже отмечался синдром двигательных нарушений (21%, 17 детей) и судорожный синдром 8% (5 детей). Часто (75%, 49 детей) встречалось сочетание нескольких неврологических синдромов. Тяжесть клинических проявлений определялась тем, что у большинства детей (63%, 41 ребенок) в возрасте до 2 часов жизни диагностировался отек головного мозга и показатель индекса резистентности сосудов головного мозга (Ri) в среднем составлял 0,6±0,03. По данным доплерографии, нарушение артериального мозгового кровотока сохранялось к 4 суткам жизни и 84 наблюдалось с одинаковой частотой в виде вазопаралича, вазодилятации (по 20% детей) и вазопареза (17%). Выявленные изменения нейросонограммы сохранялись до конца неонатального периода у 57% детей основной группы (37 детей), при этом в 56% случаев диагностирован ишемический тип кровотока, у 31,5% детей - синдром внутричерепной гипертензии, в 12,5% случаев - повышение эхогенности паренхимы мозга. Отмечались характеризующих биохимический изменения функцию маркер в биохимических различных деструкции органов клеток ЦНС показателях, и систем. Так, и проницаемости гематоэнцефалического барьера – НСЕ - к 4 суткам был повышен в 94% случаев при сравнении с нормой, в среднем составляя 30,99±4,1нг/л (p≤0,001). Отмечалось преобладание острого повреждения почек с сохранением диуреза (80% новорожденных), реже встречалась олигоанурическая форма (20% детей). Переход из олигоанурической стадии в полиурическую отмечался на 6-8 сутки жизни. Повышение уровня креатинина в сыворотке крови выше в 1,47 раз при сравнении с нормой (129,8±5,3 мкмоль/л, p≤0,001) к 4 суткам жизни диагностировалось в 74% случаев (48 новорожденных), при этом у каждого четвертого новорожденного показатель сохранялся повышенным на 5,3% к 7 суткам жизни. Высокий уровень мочевины крови к 4 суткам жизни наблюдался у 35% детей (22 новорожденных) основной группы и составил 13,87±1,33ммоль/л (p≤0,01) что в 1,95 раз выше показателей нормы. Нормализация мочевины у большинства детей происходила к 7 суткам жизни, сохраняясь на высоком уровне (в 1,24 раза) в 9,6% случаев. Повышение АЛТ в 1,45 раз выявлялось у 18,5% детей к 4 суткам жизни, а у 14,8% из них - более чем в 4 раза. Уровень АСТ был повышен у 34,5% новорожденных в 1,55 раз. Необходимо отметить, что в 20% случаев повышение уровня трансаминаз отмечалось к 14 суткам, а в 30% случаев сохранялось высоким к концу 85 периода новорожденности, что свидетельствует о снижении регенерационной способности клеток печени в условиях гипоксии и низкой устойчивости к повреждающим факторам. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы проявлялось длительном нарушением ритма в виде брадикардии и гиподинамическим типом кровообращения, требующего вазопрессорной поддержки. Изменения на ЭКГ, регистрировались к 4 суткам в виде синусовой брадикардии, нарушений внутрижелудочковой проводимости, неполной блокадой правой ножки пучка Гиса, а также разнонаправленных изменений конечной части желудочкового комплекса ST-T. У каждого второго ребенка, изменения ритма сохранялись к 14 суткам жизни, а у 13% новорожденных к концу периода новорожденности. Характер выявленных изменений коррелирует с литературными данными (Прахов А.В., 2008). Обращало на себя внимание значительное число новорожденных с постгипоксическим поражением желудочно-кишечного тракта (20%), проявляющимся энтероколитом до 2а степени тяжести, в виде вздутия живота, болевого синдрома, патологического изменения копрограммы, наличия застойного содержимого в желудке, интолерантности энтерального питания. К концу неонатального периода у 94% новорожденных сохранялись изменения в копрограмме, расцененные как нарушение усвоения жиров с преобладанием жирных кислот (42%), мылов (61%) и ферментативной недостаточности (9,6%), что может быть следствием снижения всасывающей способности кишечника в условиях ПОН. Метаболические нарушения определялись у всех исследуемых детей. Маркер тканевой гипоксии и нарушения метаболизма - лактат венозной крови – к четвертым суткам жизни был повышен у всех детей, и в среднем составлял 3,21±0,06 ммоль/л. При индивидуальном рассмотрении было выявлено, что к четвертым суткам жизни каждый четвертый ребенок (23%) имел повышение лактата крови в 2,6 раз (4,41±0,11ммоль/л), в 42% средний уровень лактата в венозной крови составил 3,37±0,06 ммоль/л (выше верхней границы нормы в 86 2 раза), у каждого третьего новорожденного (35%) лактат крови повышался в 1,33 раза (2,34±0,11 ммоль/л). К 14 суткам жизни повышение лактата венозной крови сохранялось у каждого второго ребенка (55%), причем повышение в 1,5 раза сохранялось у 30% новорожденных. В ответ на реперфузионные изменения в тканях в постгипоксическом периоде отмечается активация лейкоцитарного звена гемограммы. В нашем исследовании повышение уровня лейкоцитов наблюдалось более чем у трети пациентов в первые сутки (36,5%) и составило 29,79±2,53*10 9/л. К 28 суткам жизни нормализация числа лейкоцитов наблюдалась в 85% случаев. Изменение лейкоцитарной формулы оценивалось по изменению лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). К четвертым суткам количество пациентов с уровнем ЛИИ, превышающим норму, составляло 76% (4,26±0,41). Нормализация лейкоцитарной формулы к 4 недели жизни происходила у 61% новорожденных. При проспективном наблюдении установлено, что 64 ребенка были переведены из реанимационного отделения для новорожденных в отделение патологии новорожденных в разные сроки (Ме = 16 дней). Треть пациентов (23 ребенка), вошедших в исследование, продолжили лечение в неврологическом отделении для детей раннего возраста (третий этап выхаживания) в возрасте старше 1 месяца жизни, остальные были выписаны домой. У 1 ребенка развился аппалический синдром на фоне лейкомаляции и он погиб в возрасте 2 месяцев жизни. На следующем этапе исследования проводился сравнительный анализ динамики клинико-лабораторных постгипоксическими изменений полиорганными у новорожденных с зависимости от нарушениями выбранной схемы терапии. Выбор тактики (стандартная терапия или стандартная терапия в сочетании с внутривенным введением ОФР) определялся методом случайных чисел, подгруппы были сопоставимы по основным анализируемым показателям, в том числе и по степени тяжести церебральной ишемии, 87 частоте встречаемости полиорганных поражений, что давало возможность для проведения объективных сравнительных исследований. Курс озонотерапии назначался детям не ранее 4 суток жизни, после стабилизации гемодинамики (отмена вазопрессорных доз дофамина более 5 мкг/кг/мин) и состоял из 5 внутривенных инфузий, проводимых через день, в объеме 5 мл/кг, с концентрацией озона в физиологическом растворе 800 мкг/л. Время инфузии - 20 минут, процедура проводилось через центральный венозный доступ. При проведении сравнительного анализа состояния детей обеих подгрупп отличий в показателях гемодинамики, уровней сатурации и других жизненно-важных функций организма нами отмечено не было, что может свидетельствовать о положительной переносимости пациентами введения озонированного физиологического раствора. Оценка результатов данных НСГ и допплерографии сосудов головного мозга свидетельствует о том, что нормализация ЭХО-картины НСГ происходила к 14 дням жизни в 2 раза чаще, если стандартная терапия сочеталась с курсом озонотерапии (44% и 22,5% соответственно). Кроме того, в подгруппе 2 развитие синдрома внутричерепной гипертензии, как исхода перенесенной гипоксии головного мозга в восстановительном периоде (к 28 дню жизни) наблюдалось в 4 раза реже. Показатели индекса резистивности, измеренного в передней мозговой артерии, у детей, получивших курс озонотерапии, нормализовались ко второй неделе жизни и в среднем составили 0,73±0,02, тогда как в группе детей со стандартной терапией показатель был несколько ниже 0,68±0,01 (р<0,01). К концу неонатального периода (28 дней жизни) Ri составил 0,73±0,01 в первой группе и 0,76±0,01 во второй группе (р<0,05). Нормализация показателя НСЕ у 76% новорожденных группы 2 происходила к окончанию курса внутривенной озонотерапии, в подгруппе детей, получавших стандартную терапию, к 14 суткам жизни уровень НСЕ достигал нормы только в 28 % случаев. 88 Полученные нами результаты свидетельствуют о положительном влиянии внутривенного введения ОФР на изменение тонуса церебральных сосудов, снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера новорожденных, с постгипоксическими нарушениями, что согласуется с данными литературы (Зубарева Е.А. и др., 1999; Дворяковский И.В, Дворяковская Г.М., 2012) и может являться благоприятным прогностическим признаком. С целью коррекции нарушений сократительной функции сердца 80% новорожденным, входящим в исследование применялась инотропная поддержка препаратом Добутамин, причем препарат назначался до начала проведения курса озонотерапии во 2 группе. Средняя продолжительность применения препарата Добутамин в группе 1 составила 6,08±0,61 суток, в группе 2 - 4,08±0,61 суток (р < 0,05). Инотропнаяя поддержка более 10 суток в группе детей, получивших стандартную терапию в сочетании с курсом озонотерапии понадобилась 11,8 % новорожденных, тогда как в группе, получавшей только стандартную терапию - каждому третьему ребенку (35,7%). К 14 суткам жизни изменения на ЭКГ в виде нарушения внутрижелудочковой проводимости, неполной блокады правой ножки пучка Гиса, изменения вольтажа комплекса QRS, изменения комплекса ST-T в 1,5 раза реже сохранялись у детей, получавших курс парентеральной озонотерапии, чем у детей, получавших только стандартную терапию. К концу периода новорожденности все дети второй группы имели нормальную ЭКГ, а у новорожденных первой подгруппы патологические изменения сохранялись в 13% случаев, что, возможно, объясняется нивелированием отрицательных эффектов гипоксии на сердечную мышцу под воздействием парентерального введения озона. Повышение АЛТ к 4 суткам жизни с одинаковой частотой отмечалось у детей обеих групп (по 30%), при этом во второй группе к 14 суткам жизни уровень АЛТ нормализовался у 98% новорожденных и в дальнейшем в этой 89 группе повышение АЛТ не отмечалось. В группе 1, получавшей только стандартную терапию, число детей с повышенным уровнем АЛТ (63,77±3,58 ЕД/л) к 14 суткам возрастало до 57% случаев с сохранением повышенного АЛТ у половины детей данной группы к концу неонатального периода. Повышение АСТ к 4 суткам отмечалось более чем у половины новорожденных в подгруппе 1 и подгруппе 2 (57% и 58% соответственно). К 14 суткам уровень АСТ также достигал нормы 77% случаев в группе 2, а в подгруппе 1 сохранялся высоким в 57% случаев. К концу периода новорожденности уровень показателя АСТ приходил в норму у всех новорожденных группы 2, и превышал норму на 20% в группе 1 Развитие клинико-лабораторных показателей энтероколита у детей группы 2 встречалось на 20% реже, однако ферментативная недостаточность сохранялась до 3 недели жизни в обеих группах. Повышение в крови уровня маркера тканевой гипоксии – лактата сохранялось в группе 1 к 14 суткам практически у всех детей (93%), причем у каждого третьего ребенка (28%), повышение было в 1,5 раза. Нормализация показателя в этой группе наступала лишь к концу 3 недели жизни. У детей 2 группы к 14 суткам в 76% случаев лактат крови был нормальным, незначительное повышение сохранялось в 24% случаев и приходило к норме к 28 суткам жизни у всех детей, получавших ОФР внуривенно в составе комплексной терапии. Изменение уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы происходило с более быстрой положительной динамикой у детей, получивших курс парентеральной озонотерапии. К началу 2 недели жизни количество детей с повышенным уровнем лейкоцитов во 2 группе уменьшилось до 47%, тогда как в группе 1 оставалось на уровне 67%. На 2 неделе жизни нормализация уровня лейкоцитов в группе 1 наблюдалась у 65% новорожденных, а в группе 2 у 75% детей. К концу неонатального периода лейкоцитоз сохранялся в группе 1 у каждого четвертого ребенка (25%), а в группе 2 только у 12% новорожденных. К 90 концу первой недели жизни количество детей с повышенным уровнем ЛИИ в первой группе выросло до 85%, а в группе 2 уменьшилось до 47% при исходно одинаковых на 2 сутки жизни параметрах. К концу неонатального периода в первой группе нормальные показатели лейкоцитарной формулы имели 58% пациентов, а в группе 2 – 65% детей. Реализация микробновоспалительных заболеваний у новорожденных 2 группы происходила к 2 неделе жизни у 2 детей (пневмония), в группе 1 – у 3 новорожденных (пневмония – 2 ребенка, менингит – 1 ребенок). При анализе направленности корреляции между уровнями НСЕ, лактата и показателями нарушения функции почек (креатинин, мочевина), Ri обнаружены достоверные связи средней силы. Так, динамические показатели функции мочевыделительной системы имели положительную статистически значимую корреляционную связь средней силы (r = 0,42) между уровнем лактата и мочевины, лактата и креатинина на 14 сутки жизни в подгруппе новорожденных, получивших курс озонотерапии. В группе, где дети получали только стандартную терапию, данные показатели не коррелировали, что может свидетельствовать о клиническом эффекте внутривенной озонотерапии. Установлена обратная зависимость Ri от высоких значений лактата, как тканевого маркера гипоксии - при понижении лактата параметры кровотока улучшаются. Данная зависимость отмечается на фоне озонотерапии к 14 и 28 дням, в группе 1 такой зависимости не обнаруживается. При оценке свободнорадикального статуса новорожденных обеих групп было выявлено, что снижение интенсивности процессинга свободных радикалов (Ssp) в группе 1 происходило в 1,1 раз, а в группе 2 в 1,5 раза, скорость образования перекисных радикалов преимущественно липидной природы (Sind-1) и содержание гидроперекисей липидов (h) снижались в группе 2 соответственно в 1,7 и 1,4 раза. В группе 1 показатель h оставался практически неизмененным, а Sind-1 уменьшалось только в 1,2 раз, что свидетельствует о сохраняющейся высокой активности ПОЛ у детей, не 91 получивших озонотерапии в схеме стандартной терапии. Повышение активности антиоксидантной системы также было более выражено в группе 2. Так, перекисная резистентность клеток повышалась в 1,65 раз, активность антиоксидантной антирадикальной системы защиты (Sind-2) в 1,4 раз во второй группе, в группе 1 показатели увеличивались соответственно в 1,2 и 1,1 раз. Таким образом, установлено, что применение озона у новорожденных с постгипоксическими нарушениями не вызывает усиление оксидативного стресса, а напротив, способствует нормализации работы системы антиоксидантной защиты. При катамнестическом наблюдении в возрасте 2 месяцев жизни установлено, что 84% новорожденных группы 2 были выписаны из отделения патологии новорожденных на амбулаторный этап наблюдения (Me = 34 дня жизни), остальные - переведены в неврологическое отделение для детей раннего возраста (третий этап выхаживания) и были выписаны домой к концу второго месяца жизни. Все пациенты первой группы продолжили лечение в неврологическом отделении для детей раннего возраста (третий этап выхаживания) и были выписаны на педиатрический участок в возрасте 2 месяцев жизни. У 1 ребенка развился аппалический синдром на фоне лейкомаляции и он погиб в возрасте 2 месяцев жизни. Полученные результаты позволили сделать выводы и разработать ряд практических рекомендаций. 92 Выводы: 1. Показана высокая выявляемость системных и органных нарушений постгипоксического генеза у новорожденных детей, установлена наиболее частая комбинация этих поражений в виде сочетанной патологии ЦНС и транзиторной почечной дисфункции. 2. Комплексный подход с проведением лабораторного и инструментального исследований в сроки 4, 14, 28 сутки жизни позволяет своевременно оптимизировать выявить нарушения медикаментозную функции терапию; органов при этом и систем и наибольшей диагностической значимостью обладают уровень лактата, НСЕ, индекс ЛИИ. 3. Повышение сывороточной концентрации нейроспецифической енолазы на 4 сутки жизни может быть использовано, как лабораторный маркер для начала терапии ОФР и метод контроля его эффективности у доношенных новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями. 4. Применение внутривенного введения ОФР в комплексном лечении новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями, приводит к более ранней нормализации клинико-лабораторных показателей, а также улучшает свободнорадикальный статус и не способствует развитию оксидативного стресса. 93 Практические рекомендации. При неэффективности стандартной терапии в возрасте до 4 суток 1. жизни является основанием для назначения парентеральной озонотерапии в комплексе лечения детей после перенесенной гипоксии\асфиксии, позволяет снизить сроки госпитализации в реанимационном отделении за счет минимизации полиорганных нарушений. С учетом высокой информативности степени повреждения ЦНС, 2. низкой степени инвазивности, доступности метода целесообразно определение уровня НСЕ в крови детей на 4 сутки жизни в качестве лабораторного критерия начала терапии ОФР и как метод контроля его эффективности у доношенных новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями. В 3. комплексе лечения новорожденных с постгипоксическими полиорганными нарушениями целесообразно включать курс внутривенного введения ОФР по следующее схеме: концентрация озона в газовой фазе 800 мкг/л; субстрат – озонированный физиологический раствор; доза 5 мл/кг в течении 20минут; курс 5 инфузий через день. 94 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Александрович, 1. Ю. С. Прогнозирование ранних исходов критических состояний у новорожденных [Текст] / Ю. С. Александрович, Е. В. Паршин, К. В. Пшениснов // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. - Т. 9, № 4. - С. 36-42. Александрович, Ю. С. Реанимация и интенсивная терапия 2. новорожденных [Текст] / Ю. С. Александрович, К. В. Пшениснов. - СПб., 2008. - 68 с. 3. Андреева, Н. Н. Влияние озонированной аутокрови и актовегина на спектральный состав липидов печени в постреперфузионном периоде [Текст] / Н. Н. Андреева, И. В. Мухина // I Научно-практическая конференция Азиатско-Европейского союза озонотерапевтов и производителей медицинского оборудования «Озон в биологии и медицине». – Н. Новгород, 2006. – С.192-196. 4. органов Андреева, Н. Н. Состояние липидного обмена жизненно важных в постреперфузионном периоде и его модификация антигипоксантами [Текст]: дис. … д-ра биол. наук / Н. Н. Андреева. - Н. Новгород, 2007. - 48с. 5. Андриевская, И. А. Состояние свободнорадикальных процессов у беременных с различной степенью выраженности герпесвирусной инфекции [Текст] / И. А. Андриевская, H. A. Ишутина // Сибирский консилиум. - 2007. Т. 62, № 7. - С. 23. 6. Андрушкевич, В. В. Биохимические показатели крови, их референсные значения, причины изменения уровня в сыворотке крови [Текст] / В. В. Андрушкевич. - Новосибирск, 2006. – 256 с. 7. Афанасьева, А. Н. Синдромы эндогенной интоксикации и системного воспалительного ответа: общность и различия [Текст] / А. Н. Афанасьева, И. Н. Одинцова, В. В. Удут // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - N 4. - С. 67-71. 95 8. Базовая помощь новорожденному — международный опыт [Текст] / под ред. Н. Н. Володина, Г. Т. Сухих. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. 208 с. 9. Байбарина, Е. Н. Нарушение функции почек при критических состояниях у новорожденных: диагностика, профилактика: руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии [Текст] / Е. Н. Байбарина, А. Г. Антонов // Неонатология. — М., 2004. — С. 61—-68. 10. Байматов, В. Н. Хемилюминесцентные методы исследования сво- боднорадикального окисления [Текст] / В. Н. Байматов, P. P. Фархутдинов, A. M. Багаутдинов. - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2009. - 104 с. 11. Бархоткина, Т. М. Метод оценки эффективности озонотерапии [Текст] / Т. М. Бархоткина, Р. С. Томашевский // Медицинский альманах. – 2013. - № 3 (27). – С. 31-32, 12. Белоусова, Т. В. Перинатальные поражения центральной нервной системы у новорожденных: Методическое пособие [Текст] / Т. В. Белоусова, Л. А. Рыжина. – Новосибирск, 2010. – 49 с. 13. Бизенкова, М. Н. О роли активации процессов липопероксидации в патогенезе эндотоксинового шока [Текст] / М. Н. Бизенкова, Н. П. Чеснокова, Е. В. Понукалина // Фундаментальные исследования. - 2007. - № 10. - С. 30-31. 14. Блинов, Д. В. Общность ряда нейробиологических процессов при расстройствах деятельности ЦНС [Текст] / Д. В. Блинов // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. – 2011. - № 2. – С. 28-33. 15. Блинов, Д. В. Объективные методы определения тяжести и прогноза перинатального гипоксически - ишемического поражения ЦНС [Текст] / Д. В. Блинов //Акушерство, гинекология и репродукция - 2011. - № 2. - С. 5-12. 16. Блинов, Д. В. Современные подходы к патогенезу и прогнозированию исходов гипоксически-ишемического поражения ЦНС в 96 перинатальном периоде [Текст] / Д. В. Блинов // Акушерство, гинекология, репродукция. – 2012. – Т. 6, № 3. – С. 34-38. 17. Бояринов, Г. А. Озонотерапия в клинике [Текст] / Г. А. Бояринов // Материалы конгресса по озонотерапии. — Н. Новгород, 2007. - С. 20-24. 18. Бояринова, свободнорадикальное Н. В. окисление Психосоматическая при синдроме патология и посттравматического стрессового расстройства [Текст]: автореф. … дис. канд. мед. наук / Н. В. Бояринова. - Уфа, 2010. - 27 с. 19. Булгакова, Е. Б. Перекисное окисление липидов мембран и природные антиоксиданты [Текст] / Е. Б. Булгакова // Успехи химии. - 2006. № 9. – С. 250. 20. Ветров, В. В. Эфферентная терапия при гестозе у беременных и родильниц [Текст] / В. В. Ветров, Т. А. Дудниченко, А. Г. Ходарева // Медико-соцiальнi проблеми ciM’ii. - 2009. - Т. 14. - С. 35-40. 21. Владимиров, Ю. А. Свободные радикалы и клеточная хемилюминесценция [Текст] / Ю. А. Владимиров, Е. В. Проскурина // Успехи биологической химии. – 2009. - Т. 49. – С. 341-388. 22. Влияние активных форм кислорода на состояние энергитического обмена в крови и тканях животных [Текст] /. А. А. Мартусевич, А. Г. Соловьева, А. К. Мартусевич, С. П. Перетягин // Медицинский альманах. – 2013. - № 3 (27). – С. 64-65. 23. Влияние ингаляций активными формами кислорода на про- и антиоксидантный баланс в легких экспериментальных животных [Текст] / С. П. Перетягин, О. В. Костина, А. А. Мартусевич, Н. В. Диденко // Медицинский альманах. – 2013. - № 3 (27). – С. 65-66. 24. Влияние медицинского озона на иммунометаболический статус больных хроническим бронхитом и артериальной гипертензией [Текст] / Т. И. Виткина, Е. В. Хмелева, М. В. Антонюк, А. Д. Новгородцев // Бюллетень СО РАМН. - 2011. - № 40. - С. 81-86. 97 25. Влияние озона на процессы липопероксидации и биополимеры печени в норме и при патологии [Текст] / В. А. Кудрявцев, С. Ю. Большухин, А. А. Косых, П. И. Цапок // Казанский медицинский журнал. – 2007. – Т. 88, №4.(Приложение). – С. 14-16. 26. Воейков, В. Л. Активные формы кислорода патогены или целители? [Текст] / В. Л. Воейков // Клиническая геронтология. - 2003. - № 3. - С. 27-40. 27. Воинов, В. А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез [Текст] / В. А. Воинов. - М.: ОАО «Новости», 2010. - 368 с. 28. Володин, H. H. Перинатальная неврология - проблемы и пути решения [Текст] / Н. Н. Володин // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2009. - № 10. — С. 4-8. 29. Вопросы ранней диагностики и интенсивной терапии некротического энтероколита у детей раннего возраста [Текст] / Х. Н. Мухитдинова, Э. А. Сатвалдиева, Х. А. Акилова [и др.] // Вестник экстренной медицины. – 2009. - № 3. – С. 78-81, 30. Гигиена труда [Текст]: учебное пособие / авт.-сост. Л. В. Козачук. - Балашов: Изд-во «Николаев», 2005. - 60 с. 31. Глебов, А. Н. Роль кислородсвязывающих свойств крови в развитии окислительного стресса, индуцированного липополисахаридом [Текст] / А. Н. Глебов, Е. В. Шульга, В. В. Зинчук; под ред. В. В. Зинчука. – Гродно, 2011. – 216 с. 32. Гнусаев, С. Ф. Сердечно-сосудистые нарушения у новорождённых, перенёсших перинатальную гипоксию [Текст] / С. Ф. Гнусаев, А. Н. Шибаев, О. Б. Федерякина // Педиатрия. - 2006. - № 1. - С. 9 14. 33. Голосная, Г. С. Нейрохимические аспекты патогенеза гипоксических поражений мозга у новорожденных [Текст] / Г. С. Голосная. – М.: Медпрактика-М, 2009. - 128 с. 98 34. Горев, В. В. Состояние протеолитических систем, сосудистого эндотелия и церебральной гемодинамики у новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / В. В. Горев. – Томск, 2008. - 24 с. 35. Горюнов, И. А. Некоторые патофизиологические механизмы респираторного дистресс-синдрома новорожденных [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / И. А. Горюнов. – Владикавказ, 2009. – 19 с. 36. Григорьев, Е. В. Ранняя энтеральная нутритивная поддержка как способ коррекции кишечной недостаточности [Текст] / Е. В. Григорьев, С. С. Коваль, Г. А. Ли // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Сборник. научных трудов. - Томск, 2007. - С. 27-29. 37. Грицук, С. Ф. Механизмы, системной альтерации при критических состояниях [Текст] / С. Ф. Грицук, В. В; Мороз // Вестник интенсивной терапии. - 2009. - № 2. - С. 57-60. 38. Громада, Н. Е. Клинико-диагностическое значение цитокинов и нейроспецифической енолазы у новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС [Текст] / Н. Е. Громада // Материалы Всероссийского научного конгресса с международным участием, посв. 150-летию со дня рождения В. М. Бехтерева, Казань, 27-30 июня 2007 г. - Казань, 2007. - С. 99100. 39. Гуревич, Г. Л. Озонотерапия: механизм действия, методики и применение в медицинской практике [Текст] / Г. Л. Гуревич // Здравоохранение. - 2004. - № 4. - С. 23–27. 40. Гурло, Н. А. Селективные свойства озона по отношению к полиненасыщенным жирным кислотам с образованием оксидов. Регуляция процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантность системы в организме как основной механизм лечебного действия озонотерапии [Текст] / / Н. А. Гурло // Медицинская панорама. - 2004. - № 9 (44). - С. 50–54. 99 41. Густов, А. В. Озонотерапия в неврологии [Текст] / А. В. Густов, К. Н. Конторщикова, Ю. П. Потехина. – Н. Новгород: НижГМА, 2012. – 192 с. 42. Даваа, Я. Х. Церебральная ишемия новорожденных: факторы риска и структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов пуповинной крови [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / Я. Х. Даваа. – Красноярск, 2012. – 24 с. 43. Демьянова, И. М. Предикторы и последствия перинатальной гипоксической энцефалопатии у детей первого года жизни [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / И. М. Демьянова. – Красноярск, 2008. – 27 с. 44. Диагностика и лечение почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни [Текст] / О. Л. Чугунова, А. И. Макулова, В. И. Лифшиц [и др.] // Педиатрия. — 2007. — Т. 46, № 6. — С. 40-45. 45. Дудина, Е. В. Влияние озонированного физиологического раствора на окислительные процессы головного мозга в норме и в раннем постреанимационном периоде [Текст]: автореф. дис. … канд. биол. наук / Е. В. Дудина. - Н. Новгород, 2003. – 12 с. 46. Дудукалов, С. Г. Применение дискретного и мембранного плазмафереза в комплексной терапии новорожденных детей с синдромом эндогенной интоксикации [Текст]: дис. … канд. мед. наук / С. Г. Дудукалов. – Хабаровск, 2010. – 137 с. 47. Евсеева, М. А. Механизмы развития острой гипоксии и пути ее фармакологической коррекции [Текст] / М. А. Евсеева, А. В. Евсеев, В. А. Правдивцев // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2008. - Т. 6, № 1. - С. 3-25. 48. Евсюкова, И. И. Свободнорадикальное окисление у доношенных новорожденных детей с различной патологией [Текст] / И. И. Евсюкова, Т. В. Савельева // Педиатрия. - 2005. - № 1. - С. 13-16. 100 49. Желев, В. А. Особенности калликреин-кининовой системы и дисфункция эндотелия у новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы [Текст] / В. А. Желев, А. С. Погудина, В. В. Горев // Бюллетень сибирской медицины. - 2013. – Т. 12, № 3. – С. 106-110. 50. Заболотских, И. Б. Развитие полиорганной дисфункции при сепсисе [Текст] / И. Б. Заболотских, В. В. Голубцов // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 6. - С. 20-23. 51. Заривчацкий, М. Ф. Эфферентная терапия в клинической практике [Текст] / М. Ф. Заривчацкий, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, М.: Изд-во В. Варганов [и др.]. - Пермь-Ижевск, 2009. - 238 с. 52. Зауральский, Р. В. Опыт применения эфферентных методов у новорожденных при септических состояниях [Текст] / Р. В. Зауральський, Я. Д. Прокопчук, И. А. Лоринец // Сборник научных трудов Ассоциации акушеров-гинекологов Украины. - Киев: Интермед, 2005. – С. 180-183. 53. Зильбер, А. П. Этюды критической медицины [Текст] / А. П. Зильбер. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 566 с. 54. Змызгова, А. В. Клинические аспекты озонотерапии [Текст] / А. В. Змызгова, В. А. Максимов. - М., 2003. - 287 с. 55. Идов, И. Э. Аспекты применения озона в медицине [Текст]: Обзор литературы / И. Э. Идов // Анестезиология и реаниматология. - 2007. № 1. - С. 90-91. 56. Изменение гомеостаза при гипоксически-ишемических поражениях центральной нервной системы у новорожденных [Текст] / Л. В. Ледяйкина, А. П. Власов, Л. А. Балыкова [и др.] // Детская больница. – 2012. № 3. – С. 40-42. 57. Интенсивная терапия [Текст]: Национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова; Т. 2. - М.: ГОЭТАР Медиа, 2009. 784 с. 58. Исеналиева, З. Г. Особенности соматического и нервно- психического здоровья детей, перенесших перинатальные поражения 101 центральной нервной системы с синдромом полиорганной недостаточности [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / З. Г. Исеналиева. – Астрахань, 2011. – 24 с. 59. Ишутина, Н. А. Влияние процессов перекисного окисления липидов на структурно-функциональные свойства мембран эритроцитов у рожениц при герпесной патологии [Текст] / H. A. Ишутина // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 23, № 4. - С. 52-54. 60. Карпова, И. Ю. Анализ показателей крови у новорожденных при некротическом энтероколите [Текст] / И. Ю. Карпова, В. В. Паршиков // Журнал «Вестник ВолгГМУ». – 2011. - Вып. 3 (39). - С. 106-108. 61. Карпова, И. Ю. Некротический энтероколит у новорожденных: клиника диагностика лечение [Текст] / И. Ю. Карпова // Современные технологии в медицине. – 2012. - № 2. - С. 138-142. 62. Карпова, Л. Н. Клинико-метаболические особенности церебральной ишемии у доношенных новорожденных детей с анемическим синдромом [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук // Л. Н. Карпова. – Красноярск, 2011. – 25 с. 63. Карпова, Л. Н. Клинико-метаболические особенности церебральной ишемии у доношенных новорожденных с анемией [Текст] / Л. Н. Карпова, Т. Е. Таранушенко, А. Б. Салмина // Педиатрия. - 2011. – Т. 90, № 1. - С. 23-29. 64. Кеосова, Е. Н. Озонотерапия в комплексном лечении беременных с тромбофилическим синдромом [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е. Н. Кеосова. – Пятигорск, 2012. - 23 с. 65. Кецко, Ю. Л. Биохемилюминесцентный анализ активности антиоксидантов у больных с реанимационными синдромами [Текст] / Ю. Л. Кецко, О. В. Прошина // Казанский медицинский журнал. – 2007. – Т. 88, №4 (Приложение). – С. 40-41. 102 66. Кирилочев, O. K. Клинико-диагностические критерии и стандарты терапии печёночной недостаточности у новорожденных [Текст]: дисс. … д-ра мед. наук / О. К. Кирилочев. – Астрахань: АГМА, 2008. - 208 с. 67. Клементе, А. М. Плацентарная недостаточность: современные способы прогнозирования и лечения [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А. М. Клементе. – М., 2012. – 44 с. 68. Кленова, Н. А. Биохимия патологических состояний [Текст]: учебное пособие / Н. А. Кленова. – Самара: Изд-ство «Самарский университет», 2006. – 216 с. 69. Клиническая лабораторная диагностика [Текст]: Национальное руководство: в 2 т. Т. 1.; под ред. В. В. Долгова. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2012. С. 928. 70. Ковальчук, Л. С. Биологические и биохимические основы озонотерапии [Текст] / Л. С. Ковальчук // Проблемы здоровья и экологии. – 2007. - № 2 (12). – С. 93-101. 71. Козлова, Е. М. Нарушения функций почек у новорожденных, перенесших гипоксию [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е. М. Козлова. – Н. Новгород, 2003. – 27 с. 72. Козлова, Е. М. Особенности позднего неонатального периода у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е. М. Козлова. – Н. Новгород, 2009. – 43 с. 73. Кондратьева, Е. В. Влияние озона на мембранный потенциал митохондрий тромбоцитов [Текст] / Е. В. Кондратьева, Е. Г. Лобанова // Медицинский альманах. – 2013. - № 3 (27). - С. 59-58. 74. Конторщикова, К. Н. Перекисное окисление липидов в норме и патологии [Текст]: Учебное пособие / К. Н. Конторщикова. - Н. Новгород, 2000. – 23 с. 75. Коррекция цитолитических явлений в печени при эндотоксикозе [Текст] / А. П. Власов, Т. И. Григорьева, Н. Ю. Лещанкина [и др.] // 103 Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – Т. 19, № 1. – Прил. 33. – С. 63. 76. Крючко, Д. С. Транзиторная ишемия миокарда у новорожденных с респираторной патологией [Текст] / Д. С. Крючко, Е. В.Мурашко, Е. Н. Байбарина // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - № 5. - С. 40-45. 77. Куликова, Н. Ю. Клинико-функциональная характеристика ишемической нефропатии у доношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии (механизмы формирования, прогнозирования, ранняя диагностика, профилактика, коррекция) [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н. Ю. Куликова. - Иваново. - 2011. – 40 с. 78. Кучеренко, В. Е. Патофизиологические обоснование озонотерапии грамотрицательного сепсиса [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / В. Е. Кучеренко. – Н. Новгород, 2011. – 26 с. 79. Кучин, А. В. Антиоксиданты: химия и применение [Текст] / А. В. Кучин, И. Ю. Чукичева // Вестник уральского отделения РАН. - 2011. - № 3 (37). – С. 43-57. 80. Кушнерик, Л. А. Особенности кислородного статуса у новорожденных детей в критическом состоянии [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / Л. А. Кушнерик. – СПб., 2012. – 22 с. 81. Ланкин, В. З. Свободнорадикальные процессы в норме и при патологических состояниях [Текст] / В. З. Ланкин, А. К. Тихазе. - М., 2001. С. 78. 82. Лашина, Н. Б. 4 варианта постгипоксического синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы [Текст] / Н. Б. Лашина // Медицинская панорама. – 2010. - № 8. – С. 22. 83. Лашина, Н. Б. Дифференциальная диагностика поражений миокарда инфекционного и гипоксического генеза у новорожденных детей [Текст] / Н. Б. Лашина // Медицинская панорама. – 2010. - № 8. – С. 27. 84. Лебедько, О. А. Свободнорадикальный статус неокортекса белых крыс и его модификация экзогенными производными тестостерона [Текст] / 104 О. А. Лебедько, Б. Я. Рыжавский, О. В. Задворная // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. - № 4. - С. 95-99. 85. Лейкоцитарные индексы клеточной реактивности как показатель наличия гипо- и гиперэргического вариантов неонатального сепсиса [Электронный ресурс] / Д. О. Иванов, Н. П. Шабалов, Н. Н. Шабалова, [и др.] – Режим доступа: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=22330. 86. Ленюшкина, А. А. Медицинский озон в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных [Текст]: дис. … канд.мед.наук / А. А. Ленюшкина. – М., 2004. – 142 с. 87. Линчевский, Г. Л. Некротический энтероколит новорожденных [Текст] / Г. Л. Линчевский, О. К. Головко, О.В. Воробьева // Журнал «Здоровье ребенка». – 2007. - 1(4). – С. 160 - 166. 88. Литвин, Б. С. Окислительно-антиоксидантный гомеостаз и возможности его коррекции у детей с вегетативными дисфункциями [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / Б. С. Литвин. - Киев, 2009. - 21 с. 89. Литвинова, А. М. Содержание нейроспецифической енолазы в пуповинной крови при асфиксии новорожденных [Текст] / А. М. Литвинова, И. А. Газиева, Г. Н. Чистякова // Уральский медицинский журнал. – 2008. - № 12 (52). – С. 34-38. 90. Логинова, эндогенной О. интоксикации В. Патогенетический перитонеального подход генеза с к коррекции использованием препаратов антиоксидантного и антигипоксантного типа действия [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук / О. В. Логинова. - М., 2011. – 47 с. 91. Мазабшоев, С. А. Оптимизация интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения при тяжелой черепно-мозговой травме у детей [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / С. А. Мазабшоев. – Душанбе, 2012. – 22 с. 92. Макулова, А. И. Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной 105 недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни [Текст]: дис. … канд. мед. наук / А. И. Макулова. – М., 2010. – 141 с. 93. первого Малинин, А. Н. Клинико-функциональная характеристика детей года жизни, пернесших критическое состояние в период новорождённости [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Н. Малинин. – М., 2010. – 23 с. 94. Мальцев, С. В. Некротизирующий энтероколит новорожденных [Текст] / С. В. Мальцев, Э. М. Шакирова // Практическая медицина. – 2010. № 06 (10). – С. 154-162 95. Мамаев, А. Н. Основы медицинской статистики [Текст] / А. Н. Мамаев. – М.: «Практическая медицина», 2011. - С. 128. 96. Маркеры нейродеструктивных процессов в пуповинной крови новорожденных, перенесших гипоксию [Текст] / С. В. Быскова, Г. Н. Чистякова, В. В. Ковалев, И. А. Газиева // Тезисы 1 конгресса федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания». - Киев, 2009. – С. 24-25. 97. Марков, X. М. Оксидантный стресс и дисфункция эндотелия [Текст] / X. М. Марков // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2005. - № 4. - С. 5-9. 98. Марусов, А. П. Состояние перикисного окисления липидов у беременных в норме и при фетоплацентарной недостаточности в сочетании с угрожающим прерыванием беременности [Текст] / А. П. Марусов, Н. А. Ляличкина, Е. Н. Кручинкина // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2- 5 окт., 2007г. – М., 2007. – 694 с. 99. Масленников, О. В. Руководство по озонотерапии [Текст] / О. В. Масленников, К. Н. Конторщикова, Б. Е. Шахов. - Н.Новгород: Изд-во «Вектор-ТиС», 2012. – 332 с. 100. Метаболические нарушения в головном мозге у новорожденных детей с церебральной ишемией на фоне анемического синдрома [Текст] / Т. 106 Е. Таранушенко, Л. Н. Карпова, А. Б. Салмина, С. И. Устинова // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - N 3. - С. 50-53. 101. Методическое письмо «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» [Текст] / под ред. Н. Н. Володина, Е. Н. Байбариной, Г. Т. Сухих. – М., 2010. - С. 31. 102. Можаева, А. Н. Клиническое значение определения активности ферментов нефротелия в моче у новорожденных с ишемической нефропатией [Текст] / А. Н. Можаева. – Иваново, 2011. – 20 с. 103. Нагорная, Н. В. Оксидативный стресс: влияние на организм человека, методы оценки [Текст] / Н. В. Нагорная, Н. А. Четверик // Здоровье ребенка. – 2010. - № 2 (23). – С. 186 - 190 104. Нейроспецифическая енолаза в диагностике перинатальных поражений центральной нервной системы у недоношенных детей [Текст] / Е. Г. Новопольцева, В. А. Воробьева, О. Б. Овсянникова [и др.] // Педиатрическая фармакология. – 2010. - № 7(3). – С. 66-70. 105. Некротизирующий энтероколит с точки зрения педиатра [Текст]. Ч. 1. Системные реакции при некротизирующем энтероколите / А. И. Чубарова, Н. В. Слабука, Н.В, Голоденко [и др.] // Вопросы практической педиатрии. – 2010. - № 1. – С. 13—18. 106. Неонатология [Текст] / под ред. Н. Н. Володина, Ю. Г. Мухиной, А. И. Чубаровой. – М.: Изд-во «Династия», 2011. – Т. 1. - С. 512. 107. Неонатология [Текст]: Национальное руководство / под ред. Н. Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 с. 108. Неонатология: национальное руководство [Текст] / под ред. Н.Н. Володина. - М: ГЭОТАР-медиа, 2013. – 896 с. 109. Неспецифический язвенный колит у детей: клинический опыт и современные подходы к диагностике и лечению [Текст] / О. Н. Назаренко, К. В. Юрчик, О. П. Пиневич [и др.] // Медицинские новости. – 2013. - № 8. – С. 51-56. 107 110. Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи : приказ Минздравсоцразвития России от 01.06.2010 N 409н (Зарегистрировано в Минюсте России 14.07.2010 N 17808). – М., 2010. 111. Озонотерапия [Текст]: (обзор литературы) / М. Г. Гулиева, Э. И. Зейналова, Ф. Д. Рафиев и др. // Журнал «Oftalmologiya.». – 2010. - № 2. - С 102-109. 112. Окислительный стресс в модуляции апоптоза нейтрофилов в патогенезе острых воспалительных заболеваний [Текст] / Е. А. Степовая, Н. В. Рязанцева, Т. В. Жаворонок [и др.] // Бюллетень СО РАМН. – 2010. – Т. 30, № 5. – С.58-63. 113. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты [Текст] / Е. Б. Меньщикова, В. З. Ланкин, Н. К. Зенков [и др.]. - М.: Слово, 2006. - 556 с. 114. Окислительный стресс: Патологические состояния и заболевания [Текст] / Е. Б. Меньщикова, Н. К. Зенков, В. 3. Ланкин [и др.] - Новосибирск: APTA, 2008. - 284 с. 115. Октябрьский, О. Н. Редокс-регуляция клеточных функций [Текст] / О. Н. Октябрьский, Г. В. Смирнова // Биохимия. - 2007. - Т. 72, Вып. 2. - С. 158-174. 116. Окунева, М. А. Нейроиммунные особенности в клинике последствий перинатальных поражений центральной нервной системы легкой степени у детей [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. А. Окунева. – СПб., 2008. - 22 с. 117. Орлов, Ю. П. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная' терапия при критических состояниях [Текст] / Ю. П. Орлов, В. Т. Долгих // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 1. - С. 73-77. 118. Особенности кислородного статуса у новорожденных детей в зависимости от этиологии критического состояния [Текст] / Ю. С. Александрович, К. В. Пшениснов, Л. А. Кушнерик [и др.] // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - Т. 8, № 6. - С. 41-47. 108 119. Особенности оксидативного гомеостаза у новорожденных с перинатальной гипоксией в первую неделю жизни [Текст] / Ю. В. Кореновский, О. В. Ремнева, Н. И. Фадеева, С. А. Ельчанинова // Сибирский консилиум. - 2006. - Т. 50, № 3. - С. 83-84. 120. Особенности течения синдрома полиорганной недостаточности у доношенных и недоношенных новорожденных [Текст] / Ю. С. Александрович, В. К. Нурмагамбетова, К. В. Пшениснов, Е. В. Паршин // Вопросы практической педиатрии. - 2009. - № 4. - С. 43 - 44. 121. Оценка здоровья новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии [Текст]: Методическое пособие / А. Г. Антонов, Е. Н. Байбарина, А. С. Буркова [и др.] - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2005. - 16 с. 122. Павлов, Д. С. Озонотерапия в клинической практике [Текст] / Д. С. Павлов // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2003. - № 5. - С. 49–54. 123. Пальчик, А. Б. Гипоксически - ишемическая энцефалопатия новорожденных [Текст] / А. Б.Пальчик, Н. П. Шабалов. - 2-е изд. - М.: «МЕДпресс-информ», 2011. – 271 с. 124. Пальчик, А. Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных [Текст]. - 2-е изд. - М.: «МЕДпресс-информ», 2006. - 256.с. 125. Пальчик, А. Б. Лекции по неврологии развития [Текст] / А. Б.Пальчик. – М.: МЕДпреcс-информ, 2012. – 368 с. 126. Панова, Л. Д. Опыт применения метода хемилюминесценции в неонатологии [Текст] / Л. Д. Панова // Аспирантский вестник Поволжья. – 2009. – № 3-4. – С. 7–14. 127. Панова, новорожденных Л. с Д. Патология органов мочевой инфекционно-воспалительными системы у заболеваниями (перинатальные факторы риска, клинико-физиологическая характеристика, диагностика, лечение, профилактика) [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Л. Д. Панова. – Уфа, 2010. – 47 с. 109 128. Параскевова, С. А. Комплексное лечение токсикоза беременных с применением медицинского озона [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / С. А. Параскевова. – М., 2011. – 19 с. 129. Патогенетические аспекты кардиальных нарушений при эндотоксикозе [Текст] / Н. Ю. Лещанкина, Э. И. Начкина, Д. Р. Чалдаева, А. В. Рузавина // Актуальные проблемы патофизиологии: XV межгородняя конференция молодых ученых. – СПб., 2009. – С. 69–70. 130. Патогенетический подход в лечении эндотоксикоза [Текст] / А. П. Власов, Н. Ю. Лещанкина, Э. И. Начкина, Д. Н. Кудаев // Перитонит: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – СПб., 2009. – С. 57–58. 131. Патофизиология [Текст] / под ред. А. И. Воложина, Г. В. Порядина. – М.: Академия, 2010. – Т. 2. – 256 с. 132. Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям: письмо Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204. – 2010. 133. Подвигин, С. Н. Особенности процессов иммунорегуляции у новорожденных детей перенесших тяжелую асфиксию [Текст] / С. Н. Подвигин, А. В. Будневский, О. Ю. Ширяев // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2011. - № 43 (I квартал). - С. 33-37. 134. Подгорная, О. А. Метод прогнозирования перинатальных гипоксических поражений ЦНС в родах [Текст] / О. А. Подгорная, М. Ю. Гиляновский, А. В. Орлов // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2- 5 окт. 2007г. – 2007. – 694 с. 135. Подкаменев, А. В. Патогенез и лечение язвенно-некротического энтероколита и перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А. В. Подкаменев. – Иркутск, 2008. – 43 с. 136. Полиоорганная недостаточность у новорожденных при тяжелой гипоксии [Текст] / Е. М. Козлова, О. В. Халецкая, Е. В. Князева [и др.] // 110 Материалы III Междисциплинарного Конгресса «Ребенок, врач, лекарство». – СПб., 2008. - С. 55-58. 137. Попова, И. Е. Изучение структурных свойств эритроцитов крови новорожденных приоксидативном стрессе, вызванном гипоксией [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / И. Е. Попова. – Воронеж: Воронежский гос. ун-т. - 2007. - 23 с. 138. Прахов, А. В. Клиническая электрокардиография в практике детского врача [Текст]: руководство для врачей / А. В. Прахов. — Н. Новгород: Издательство Нижегородской гос. мед. академии, 2009. — 156 с. 139. Применение высоких концентраций озона в растворе в интенсивной терапии [Текст] / А. Ю. Яковлева, И. В. Глухарева, О. С. Короткова, Н. В. Емельянов // Нижегородский медицинский журнал (Приложение. Озонотерапия). – 2005. – С. 159. 140. Применение медицинского озона в клинике акушерства и гинекологии [Текст] / А. М. Абубакирова, Т. А. Федорова, Т. С. Фотеева [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2002. - №1. - С. 54-57. 141. Применение озонотерапии в акушерстве и гинекологии [Текст]: Методические рекомендации / В. И. Грищенко, В. В. Ганичев, В. Д Зинченко [и др. ]– Харьков, 2005. - 28 с. 142. Противоаритмическая активность нового отечественного антигипоксанта этоксидола [Текст] / Д. С. Блинов, В. П. Балашов, Л. В. Ванькова [и др.] // Вестник аритмологии. – 2009. - № 53. - С. 41-44. 143. Протокол интенсивной терапии у новорожденных с тяжелой асфиксией [Текст] / А. П. Колесниченко, И. В. Кузнецова, Д. А. Вшивков, Д. В. Мелкозеров // Материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество». – М., 2010. – 33 с. 144. Пути улучшения результатов лечения высоких форм аноректальных аномалий развития у детей [Текст] / Ю. В. Басилайшвили, В. 111 Б. Давиденко, Ю. В. Пащенко, С. Ю. Штыкер // Вісник ВНМУ. – 2007. – Т. 11, № 1/1. – С. 16-19. 145. Путинский, Э. М. Ввлияние озонотерапии, как компонента комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности, на течение и исход беременности, развитие плода и ребенка на первом году жизни [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / Э. М. Путинский. - Пермь, 2009. – 20 с. 146. Пшениснов, полиорганной К. В. недостаточности Диагностика у и интенсивная новорожденных, терапия нуждающихся в межгоспитальной транспортировке [Текст] / К. В. Пшениснов. – СПб., 2009. С. 24. 147. Ранняя (доклиническая) диагностика перинатальных гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы у новорожденных из группы риска [Текст] / А. А. Афонин, В. А. Линде, Е. А. Папшева [и др.] // Материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество». – М., 2010. – С. 5-6. 148. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA [Текст] / О. Ю. Реброва. - М.: МедиаСфера, 2006. - 312 с. 149. Ровенская, Ю. В. Маркеры церебральной ишемии у детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю. В. Ровенская. – М., 2011. - С. 26. 150. Рогалёва, Т. Е. Cостояние иммунитета и гемостаза при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных детей от матерей с гестозами [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / Т. Е. Рогалёва. – Чита, 2009. – 23 с. 151. Рогаткин, С. О. Перспективы иммунохимического определения нейроспецифических белков для диагностики перинатальных поражений 112 центральной нервной системы у новорожденных [Текст] / С. О.Рогаткин, Н. Н. Володин, О. И. Гурина // Педиатрия. – 2001. - № 4. – С. 35–42. 152. Роль гипоксически-травматических повреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства [Текст] / Ю. И. Барашнев, A. B. Розанов, В. О. Панов, А. И. Волобуев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - № 4. - С. 41-46. 153. Роль окислительного стресса и антиоксидантной системы в патогенезе врожденных пороков сердца [Текст] / Н. П. Котлукова, М. П. Давыдова, О. Н. Ильина [и др.] // Педиатрия. - 2009. - Т. 87, № 1. - С. 24 -28. 154. Романенко, В. А. Патогенез нарушений органного кровотока и направления их коррекции у новорожденных с гипоксически –ишемической энцефалопатией тяжелой степени [Текст] / В. А. Романенко, С. В. Попов // Журнал интенсивная терапия. – 2007. – N 4 – С. 45-47. 155. Рооз, Р. Неонатология [Текст] практические рекомендации / Р. Рооз, О. Генцель-Боровичени, Г. Прокитте. – М.: Мед.лит., 2011. – 592 с. 156. Рудько, И. А. Патогенетические аспекты озонотерапии [Текст]: Учебное пособие / И. А. Рудько, Е. П. Романова; Рос. мед. акад. последипл. образования. - М., 2005. - 31 с. 157. Сахарова, Н. В. Прогнозирование ишемической нефропатии и ее тяжелого течения у доношенных новорожденных, антенатальная профилактика [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н. В. Сахарова. – Иваново, 2009. - 24 с. 158. Сейфулла, Р. Д. Антиоксиданты [Текст] / Р. Д. Сейфулла, Е. А. Рожкова, Е. К. Ким // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2009. - Т. 72, № 3. - С. 60-64. 159. Синдром полиорганной недостаточности в неонатальной практике [Текст] / Ю. С. Александрович, Р. И. Череватенко, К. В. Пшениснов и др. // Ребенок, врач, лекарство: П Междисциплинарный конгресс. - СПб., 2007. - С. 18-19. 113 160. Синицкий, А. И. Влияние анксиогенного стресса на аллоксанзависимые изменения гликемии и интенсивность перекисного окисления липидов во внутренних органах [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / Д. И. Синицкий. - Челябинск, 2008. - 22 с. 161. Смолянинов, Г. В. Оценка адаптационно-компенсаторных резервов плода при выборе метода и времени родоразрешения. [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / Г.В. Смолянинов. - Ростов н/Д, 2009. – 21 с. 162. Современные биохимические критерии диагностики перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей [Текст] / М. И. Баканов, О. В. Гончарова, А. Г. Муталов // Российский педиатрический журнал, - 2007. - N 4. - С. 13-18. 163. Содержание повреждения головного нейроспецифических мозга при белков как перинатальной критерии гипоксии и гипербилирубинемии у новорожденных [Текст] / М. Г. Аллахвердиева, А. С. Гаджиева, С. Ш. Гасанов, Н. А..Ханларова // Неврологический вестник. 2011.- N 2. - С. 9-12. 164. Содержание серотонина в сыворотке крови новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС [Текст] / И. Г. Михеева, Е. Н. Рюкерт, О. С. Брусов [и др.] // Педиатрия. – 2008. – Т. 87, № 1. - С. 40-44. 165. Соколовская, М. А. Факторы риска и профилактика развития синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных с первичным поражение центральной нервной системы и легких [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / М. А. Соколовская. – Томск, 2008. – 27 с. 166. Состояние перикисного окисления липидов у беременных с гестозом не фоне применения адеметионина [Текст] / А. М. Торчинов, С. Г. Цахилова, Д. Х. Сарахова [и др.] // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2-5 окт. 2007 г. – 2007. – 694 с. 167. Трубачева, О. А. Роль активных форм кислорода в регуляции Са2+-активируемой калиевой проницаемости эритроцитов человека [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / О. А. Трубачева. – Томск, 2011. – 14 с. 114 168. Углицких, А. К. Разработка и оценка эффективности комплексной системы диетологического обеспечения детей в критических состояниях [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А. К. Углицких. – М., 2010. – 44 с. 169. Ультразвуковая диагностика в неонатологии и педиатрии: дифференциально-диагностические критерии: практическое руководство [Текст] / под ред. И. В. Дворяковского, Г. М. Дворяковской. – М.: издательство атмосфера, 2012. – 172 с. 170. Уровни белков нейрональной и глиальной природы в крови новорожденных при церебральной ишемии [Текст] / Т. Е. Таранушенко, А. Б. Салмина, Н. А. Малиновская [и др.] // Педиатрия. - 2010. - N 1. - С. 25-31. 171. Факторы риска развития синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных [Текст] / Ю. С. Александрович, В. И. Орел, Б. К. Нурмагамбетова [и др.] // Тольяттинский медицинский консилиум. – 2011. - № 3-4. - С. 13-17 172. Фармакологическая коррекция иммунных и функциональных кардиоваскулярных нарушений у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию [Текст] / С. В. Гарина, Л. А. Балыкова, Л. В Ледяйкина [и др.] // Тезисы 1 конгресса федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания», 2009г. – Киев, 2009. – 37 с. 173. Харламова, Н. В. Постгипоксические нарушения сердечнососудистой системы у новорожденных детей (механизмы формирования, прогнозирование, профилактика, коррекция) [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н. В. Харламова. – Иваново, 2011. – 42 с. 174. Хемилюминесцентный метод изучения свободно-радикального окисления фагоцитирующих клеток крови при нефропатиях на фоне перинатальных инфекций [Текст] / Л. Д. Панова, Р.Р. Фархутдинов, Э. Н. Ахмадеева [и др.] // International Journal on Immunorehabilitation. – 2009. – Vol. 11, № 1. – Р.116. 115 175. Хлынина, Т. Н. Нейропротекторная терапия в клинико- метаболической адаптации новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук / Т. Н. Хлынина, - Томск, 2008. - 25 с. 176. Хмелева, Е. В. Использование фотомодификации крови в оптимизации озонотерапии при восстановительном лечении пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией [Текст] / Е. В. Хмелева, Т. И. Виткина, М. В. Антонюк // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2012. - № 5. - С. 25-29. 177. Часовских, Н. Ю. Молекулярные механизмы апоптоза при окислительном стерссе [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н. Ю. Часовкис. – Томск, 2009. – 46 с. 178. Чехонин, В. П. Моноклональные антитела к нейроспецифическим белкам [Текст] / В. П. Чехонин, О. И. Гурина, Т. Б. Дмитриева. – М.: Медицина, 2007. – 206 с. 179. Шабалов, Н. П. Неонатология [Текст]: Учебное пособие для вузов: в 2 т. Т. 1. / Н. П. Шабалов. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 736 с. 180. Шунькина, Г. Л. Биохимические аспекты диагностики нарушений функций почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию [Текст]: автореф. дис. … канд. биол. наук / Г. Л. Шунькина. – Н. Новгород, 2011. – 26 с. 181. Эфферентные методы и озонотерапия при планировании беременности у женщин с инфекцией [Текст] / С. А. Алиева, Т. А. Федорова, О. И. Михайлова, В. Л. Тютюнник // Тезисы докладов XVI конференции Московского общества гемафереза. - М., 2008. - С. 67. 182. Эфферентные методы неотъемлимая часть интенсивной терапии тяжёлого сепсиса в акушерстве [Текст] / Т. Н. Демина, Т. В. Джоджуа, С.В. Чермных [и др.] // Тезисы докладов XVI конференции Московского общества гемафереза. - М. - 2008. - С. 60. 116 183. Яковлева, О. В. Ведущие факторы формирования церебральной ишемии у новорожденного [Текст] / О. В. Яковлева, Л. В. Музурова, Н. И. Зрячкин // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. – Т. 6, № 4. – С. 772-774. 184. Яцык, Г. В. Комплексная терапия детей с гипоксическиишемичсеким поражением центральной нервной системы,роль Кортексина [Текст] / Г. В. Яцык, В. Г. Пинелис, Н. А. Харитонова // Terra Medica Nova. 2008. - № 2. - С. 3-5. 185. A role for human neuroglobin in apoptosis [Text] / T. Brittain, J. Skommer, K. Henty [et al.] // IUBMB Life. - 2010. - Vol. 62, № 12. - P. 878-885. 186. Abbot, N. J. Astrocyte-endothelial interactions at the blood-brain barrier [Text] / N. J: Abbot, L. Ronnback, E. Hansson // Nature Rev. Neurosci. 2006. - Vol. 7. - P. 41-53. 187. Abend, N. S. Predicting outcome in children with hypoxic ischemic encephalopathy «Pediatric critical care medicine [Text] / N. S. Abend, D. J. Licht // a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care (Pediatr Crit Care Med) » Societies. – 2008. – Vol. 9 (1), Jan. – P. 32-39. 188. Alterations in circulatory and renal angiotensin converting enzyme and angiotensin - converting enzyme 2 in fetal programmed hypertension [Text] / H. A. Shaltout, J. P. Figueroa, J.C. Rose [et al.] // Hypertension. – 2009. – Vol. 53. – P. 404-408. 189. Amato, M. Update on perinatal hypoxic insult: mechanism, diagnosis and inventions [Text] / M. Amato, F. Donati // Eur. J. Paediatr. Neurol. Switzerland. - 2000. - № 4. - P. 3- 9. 190. An antiapoptotic neuroprotective role for neuroglobin [Text] / T. Brittain, J. Skommer, S. Raychaudhuri [et al.] // Int. J. Mol. Sci. - 2010. - Vol. 11, № 6. - P. 2306-2321. 191. Bartkowska, K. Neurotrophins and their receptors in early development of the mammalian nervous system [Text] / K. Bartkowska, K. 117 Turlejski, R. L. Djavadian // Acta Neurobiol. Exp. - 2010. - Vol. 70, № 4. - P. 454467. 192. Bashiri, A.Cerebral palsy and fetal inflammatory response syndrome [Text] / A. Bashiri, E. Burstein, M. Mazor // a review. Journal of perinatal medicine. – 2006. – Vol. 34 (1). – P. 5-12. 193. Bauer, J. Metabolic rate analysis of healthy preterm and full-term infants during the first weeks of life [Text] / J. Bauer, C. Werner, J. Gerss // Am. J. Clin. Nutr. - 2009. - P. 90; 1517-1524. 194. Berman, L. Necrotizing enterocolitis: an update [Text] / L. Berman, R. L, Moss // Semin Fetal Neonatal Med. – 2011. – Vol. 16. - P. 145-150. 195. Biomarkers of oxidative stress and antioxidant status in children born small for gestational age: evidence of lipid peroxidation [Text] / M. C. Franco, E. M. Kawamoto, R. Gorjao [et al.] // Pediatr Res. - 2007. - Vol. 62, N 2. - P. 204208. 196. Bocci, V. Ozone as a bioregulator. Pharmacology and toxicology of ozonetherapy today [Text] / V. Bocci // J. Biolog. Regulators and Homeostatic agents. – 1997. – Vol. 10, № 2-3. – P. 31-53. 197. Boston, V. E. Necrotising enterocolitis and localised intestinal perforation: different diseases or ends of a spectrum of pathology [Text] / V. E. Boston // Pediatr. Surg. Int. - 2006. - Vol. 22, N 6. - P. 477-484. 198. Campbell, C. G. Medical and cognitive outcome in children with traumatic brain injury [Text] / C. G. Campbell, S. M. Kuehn, P. M. Richards // Can. J. Neurol. Sci. Canada. - 2004. - № 31. - P. 3-9. 199. Cardiovascular dysfunction in infants with neonatal encephalopathy [Text] / K. Armstrong, O. Franklin, D. Sweetman, E. J. Molloy // Archives of disease in childhood. – 2012. – Vol. 97 (4). – P. 372-375. 200. Changes in laboratory parameters indicating cell necrosis and organ dysfunction in asphyxiated neonates on moderate systemic hypothermia [Text] / A. Róka, B. Vásárhelyi, E. Bodrogi [et al.] // Acta paediatrica. – 2007. – Vol. 96 (8). – P. 1118-1121. 118 201. Chao, C. P. Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: multimodality imaging findings [Text] / C. P. Chao, C. G. Zaleski, A. C. Patton // Radio Graphics. - 2006. - Vol. 26. - P. 159-172. 202. Characteristics of multisystem organ failures in neonates [Text] / A. Avanoglu, O. Ergum, F. Bakirtas [et al.] // Eur.J.Pediatr.Surg. - 1997. - Vol. 7. - P. 263-266. 203. Chauhan Suneet, P. Neonatal organ system injury in acute birth asphyxia sufficient to result in neonatal encephalopathy [Text] / P. Chauhan Suneet, F. Magann Everett, C. Morrison John // Obstetrics and gynecology. - 2003 – Vol. 101 (1). – P. 203–204. 204. Chorioamnionitis: a multiorgan disease of the fetus? [Text] /M. Gantert, J. V.Been, A. W. Gavilanes [et al.] // Journal of perinatology: official journal of the California Perinatal Association. – 2010. – Vol. 30 (Suppl.). – P. 2130. 205. Chuang, Y. C. Mitochondrial dysfunction and oxidative stress in seizure-induced neuronal cell death [Text] / Y. C. Chuang // Acta Neurol. Taiwan. - 2010. - Vol. 19, № 1. - P. 3-15. 206. Circulating biochemical markers of brain damage in infants complicated by ischemia reperfusion injury [Text] / D. Gazzolo, R. Abella, E. Marinoni [et al.] // Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. - 2009. - Vol. 7, № 2. P. 108-126. 207. Circulating levels of ciliary neurotrophic factor in normal pregnancy and preeclampsia [Text] / Y. Akahori, N. Takamoto [et al.] // Acta Med Okayama. - 2010. - Vol. 64, № 2. - P. 129-136. 208. Cowansage, K. K. Brain-derived neurotrophic factor: a dynamic gatekeeper of neural plasticity [Text] / K. K. Cowansage, J. E. LeDoux, M. H. Monfils // Curr. Mol. Phannacol. - 2010. - Vol. 3, № 1. - P. 12-29. 209. Detection of transitory myocardial ischemia secondary to perinatal asphyxia [Text] / C. A. Tapia-Rombo [et al.] // Arch. Med. Res. - 2000. - № 31 (4). - P. 377-383. 119 210. Diagnostic accuracy of S100B urinary testing at birth in fiill-42term asphyxiated newborns to predict neonatal death [Text] / D. Gazzolo, A. Frigiola, M. Bashir M. [et al.] // PLoS One. - 2009. - Vol. 4, № 2. - P. 4298. 211. Different apoptotic mechanisms are activated in male and female brains after hypoxia-ischemia [Text] / C. Zhu, F. Xu, X. Wang [et al.] // J. Naurochem. – 2006. – Vol. 96. – P. 1016-1027. 212. Discovery of a proneurogenic, neuroprotective chemical [Text] / A. A. Pieper, S Xie, E. Capota [et al.] // Cell. - 2010. - Vol. 142, № 1. - P. 39-51. 213. Distefano, G. D. Actualities on molecular pathogenesis and repairing processes of cerebral damage in perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy [Text] / G. D. Distefano, A. Pratico // Ital J Pediatr. - 2010. - Vol. 36. - P. 63. 214. Diurnal variation and gender differences of plasma brain-derived neurotrophic factor in healthy human subjects [Text] / S. W.Choi, S. Bhang [et al.] // Psychiatry Res. - 2011. - Vol. 186, № 2-3. - P. 427-430. 215. Du Press, A. J. Perinatal brain injury in the preterm and term newborn [Text] / A. J. Du Press, J. J. Volpe // Cut. Opin. Neurol. N. Amer. - 2002. - № 15. P. 1-7. 216. Effects of therapeutic hypothermia on multiorgan dysfunction in asphyxiated newborns: whole-body cooling versus selective head cooling [Text] / S. Sarkar, J. D. Barks, I. Bhagat, S. M. Donn // Journal of perinatology: official journal of the California Perinatal Association. – 2009. – Vol. 29 (8), Aug. – P. 558-563. 217. Epidemiology of neonatal encephalopathy and hypoxic-ischemic encephalopathy [Text] / M. Douglas-Escobar, C. Yang, J. Bennett [et al.] // Pediatr. Rec. – 2010 - Aug. - P. 24. 218. Evaluation of renal and tubular functional and structural integrity in neonates [Text] / H. Awad, I. el-Safty, M. el-Barbary, S.Imam // Am J Med Sci. 2002. - vol. 324 (5). - P. 261-266. 120 219. Evaluation of Renal Functions in Asphyxiated Newborns [Text] / A. Aggarwal, P. Kumae, G. Chowdhary [et al.] // J.Trop.Pediatr. - 2005. - Vol. 51. - P. 295-299. 220. Flidel-Rimon, O. Neonatal aspects of the relationship between intrapartum events and cerebral palsy [Text] / O. Flidel-Rimon, E. S. Shinwell // Clin.Perinatol. – 2007. - Vol. 34. - P. 439-449. 221. Forsyth, R. Back to the future rehabilitation of children after brain injury [Text] / R. Forsyth // Arch Dis Child. - 2010. - Vol. 95, № 7. - P. 554-559. 222. Friedman, W. J. Proneurotrophins, seizures, and neuronal apoptosis [Text] / W. J. Friedman // Neuroscientist. - 2010. - Vol. 16, № 3. - P. 244-252. 223. Grow, J. Pathogenesis of hypoxic-ischemic cerebral injury in the term infant: current concepts [Text] / J. Grow, J. D. Barks // Clin. Perinatol. N. Amer. 2002. - № 29. - P. 58-60. 224. Hamrick, S. E. The injury response in the term newborn brain: can we neiroprotect? [Text] // S. E. Hamrick, D. M. Ferriero // Curr. Opin. Neurol. N. Amer. - 2003. - № 16. - P. 47-54. 225. Hemorrhagic Shock and Encephalopathy Syndrome: Clinical Course and Neurological Outcome [Text] / R. Gefen, G. Eshel, I. Abu-Kishk [et al.] // J.Child.Neurol. - 2008. - Vol. 23. - P. 589-592. 226. Horowitz, I. N. Hypoalbuminemia in critically ill children [Text] / I. N. Horowitz, K. Tai // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 2007. - № 161 (11). - P. 1048-1052. 227. How often is a low 5-min Apgar score in term newborns due to asphyxia? [Text] // L. Hogan, I. Ingemarsson, K. Thorngren-Jerneck, A. Herbst // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2007. - Vol. 130 (2). - P. 169-175. 228. Hypoxia-ischemia preferentially triggers glutamate depletion from oligodendroglia and axons in perinatal cerebral white matter [Text] / A. Craig. R. J. Kayton [et al.] // J. of Cerebral blood flow and metabolism. - 2007. - Vol. 27, № 2. - P. 334-347. 121 229. Intestinal alkaline phosphatase prevents the systemic inflammatory response associated with necrotizing enterocolitis [Text] /. K. M. Riggle, R. M, Rentea, S. R. Welak [et al]. // The Journal of surgical research (J Surg Res.). – 2013. – Vol. 180 (1). – P. 21-26. 230. Intranasal delivery of neurotrophic factors BDNF, CNTF, EPO, and NT-4 to the CNS [Text] / S. R. Alcala-Barraza, M. S. Lee, L. R. Hanson [et al.] // J Drug Target. - 2010. - Vol. 18, № 3. - P. 179-190. 231. Kurinczuk, J. J. Epidemiology of neonatal encephalopathy and hypoxic-ischemic encephalopathy [Text] / J. J. Kurinczuk, M. White-Koning, N. Badawi // Early Hum. Dev. – 2010. – Vol. 86 (6). – P. 239-338. 232. Lawrence, K. Pediatric sepsis and multiorgan dysfunction syndrome: progress and continued challenges [Text] / K. Lawrence // Critical care nursing clinics of North America. – 2011. – Vol. 23 (2). – P. 323 - 337. 233. Leung, P. S. Role of oxidative stress in pancreatic inflammation [Text] / P. S. Leung, Y. C. Chan // Antioxidants and redox signaling. - 2009. - № 1. - P. 135-165. 234. Macaya, A. Cell death in neonatal hypoxia-ischemia [Text] // A. Macaya // Rev Neurol. N. Amer. - 2000. - № 31. - P. 4 – 9. 235. Marshall, J. C. Measuring organ dysfunction in the intensive care unit: why and how? [Text] / J. C. Marshall // Canadian J Anesthesia. – 2005. - V. 52. – Р. 224-230. 236. Mizock, B. A. Redox pairs, tissue hypoxia, organ dysfunction and mortality [Text] / B. A. Mizock // Crit. Care Med. - 2000. - Vol. 28, № 1. - P. 270271. 237. Moghal, N. E. Furosemide and acute kidney injury in neonates [Text] / N. E. Moghal, M. Shenoy // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2008. - Vol. 93. - P. 313-316. 238. Morecroft, J. A. Necrotizing enterocolitis- multisystem organ failure of the newborn? [Text] / J. A. Morecroft, L. Spitz, P. A. Hamilton // Acta Paediatr. - 1994. - Vol. 396. - P. 21-23. 122 239. Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxicischaemic encephalopathy [Text] / P. Shah' [et al.] // Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition. - 2004. - Vol. 89. - P. 152-157. 240. Multiple organ involvement in perinatal asphyxia [Text] / Ana Marthn-Ancel [et al.] // J Pediatr. - 2005. - Vol. 127 (5). - P. 786-793. 241. Multiple organ failure syndrome in the newborn: morphological and immunohistochemical data [Text] / G. Faa, D. Fanni, C, Gerosa [et al.] // J Matern Fetal Neonatal Med. – 2012. – Vol. 25 (Suppl 5). – P. 68-71. 242. Necrotizing enterocolitis: a multifactorial disease with no cure [Text] / K L. Schnäble, J. E Van Aerde, A. B Thompson, M. T. Clandinin // World J Gastroenterol. - 2008. - Vol. 14 (14). - P. 2142-2161. 243. Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: Incidence and prevalence in first decade of the 21st century [Text] / A. Garcia-Alix, M. MartinezBiarge, J. Diez [et al.] // An. Pediatr. (Barc.). – 2009, Oct. – Vol. 71 (4). – P. 319326. 244. Neonatal organ system injury in acute birth asphyxia sufficient to result in neonatal encephalopathy [Text] / G.D. Hankins [et al.] // Obstet. Gynecol. - 2002. - № 99. - P. 688-691. 245. Neuroprotective Effect of Melatonin: A Novel Therapy against Perinatal Hypoxia-Ischemia [Text] / D. Alonso-Alconada, A. Alvarez, O. Arteaga [et al.] // International journal of molecular sciences. – 2013. – Vol. 14(5). – P. 9379-9395. 246. Oxidant-antioxidant balance in acute lung injury [Text] // J. D: Lang, P. J. McArdle, P. J. O'Reilly [et al.] // Chest. - 2002. - Vol. 122 (Suppl. 6). - P. 314-320. 247. Oxidative stress: unsolved problem in the complex therapy in critically ill patients [Text] // S. Khinev, D. Tsoneva, K. Dafinova [et al.] // Khirurgiia. - 2007. - № 6. - P. 27-31. 123 248. Peeters, C. Pharmacotherapeutical reduction of post hypoxic -ishemic brain injury in the newborn [Text] / C. Peeters, F. van Bel // Biol. Neonate. N. Amer. - 2001. - № 79. - P. 74-80. 249. Perinatal death and neurological damage as a sequential chain of poor outcome [Text] / K. Doi, H. Sameshima, Y. Kodama [et al.] // Journal of MaternalFetal and Neonatal Medicine. – 2012. – Vol. 25 (6). – P. 706–709. 250. Philip, A. G. S. Streptococcus in neonatal sepsis: emergence as important pathogen [Text] / A. G. S. Philip, B. Grup // “Milestones in neonatal/perinatal medicine: historical perspectives from neo reviews” / Alistair Philip (Eds.). – American Academia of Pediatrics;141 Northwest Point Boulevard Elk Grove Villageю -2010. - IL 6007. - P. 22-24. 251. Procalcitonin and C-reactive protein during systemic inflammatory syndrome and organ dysfunction [Text] / G. P. Castelli, C. Pognari, M. Meisner [et al.] // Crit. Care. - 2004. - Vol. 8. - P. R234-R242 252. Prognostic tests in term neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy: a systematic review [Text] / H. van Laerhoven, T. R. de Haan, M. Offringa [et al.] // Pediatrics. – 2013. – Vol. 131 (1). – P. 88-98. 253. Renolleau, S. Gender-related differences in apoptotic pathways after neonatal cerebral ischemia [Text] / S. Renolleau, S. Fau, C. Charriault-Marlangue // Neuroscientist. – 2008. – Vol. 14, № 1. – P. 46-52. 254. Richelmi, P. Oxigeno-ozono therapia [Text] / P. Richelmi, M. Franzini, L. Valdenassi. - Pavia-Bergamo, 1995. – 80 p. 255. Rilling, S. 30 years of ozone-oxygen therapy: a historical perspective [Text] / S. Rilling // Proceeding of the XI Ozone World Congress, San-Fr., 1993. P. 1-14. 256. Sameshima, H. Hypoxic-ischemic neonatal encephalopathy: animal experiments for neuroprotective therapies [Text] / H. Sameshima, T. Ikenoue // Stroke research and treatment. – 2013. – Feb. – P. 27. 124 257. Shi, J. Clinical evidence for the pharmacological therapy in newborn infants with hypoxic-ischemic encephalopathy [Text] / J. Shi, Y. Xiong, D. Z. Mu // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. – 2009. – Vol. 11 (9). – P. 740-744. 258. Speer, Ch. P. Neonatal Respiratory Distress Syndrome: an Inflammatory Disease? [Text] / Ch. P. Speer // Neonatology. – 2011. – Vol. 99. – P. 316 – 319. 259. Stark, Ann R Guidelines for Perinatal Care [Text] / Ann R Stark. USA: American Academy of Pediatrics, 2012. – 580 р. 260. Sunshine, P. Hipoxic-ischemic encephalopathy: pathophysiology and implications for therapy [Text] / P. Sunshine // Przegl Lek. N. Amer. - 2002. - № 59. - P. 6-9. 261. The novel views on the patomechanism of ischemic stroke [Text] / J. Bielewicz, J. Kurzepa, M. Lagowska-Lenard [et al.] // Wiad. Lek. - 2010. - Vol. 63, № 3. - P. 213-220. 262. Thompson, A. M. Necrotizing enterocolitis in newborn: pathogenesis, prevenyion and management [Text] // A. M. Thompson, M. J. Bizarro // Drugs. 2008. - Vol. 68 (9). - P. 1227-1238. 263. Viebahn, R. Ozonetherapie-therapeutishe Grundidee und Wircsamkeitsmodelee [Text] / R. Viebahn // Erfahrungsheilkunde – 1991. - № 4. – P. 296-315. 264. Viebahn, R. The biochemical process underlying ozonetherapy [Text] / R. Viebahn // Ozonachrichter. - 1985. - № 4 – P. 18-30. 265. Viebahn-Hansler, Renate. Chronic inflammatory processes and the low-dose ozone concept based on the international guidelines of medical ozone: signal transduction and bioregulation through ozone peroxides as second messenger molecules [Text] /Renate Viebahn-Hansler // Медицинский альманах. – 2013. - № 3 (27). – Р. 33. 266. Volpe, J. J. Neurology of the newborn. – 5th ed. [Text] / J. J. Volpe. Philadelphia: Elsevier, 2008. – 1094 p. 125 267. Volpe, J. J. Postnatal sepsis, necrotizing enterocolitis, and critical role of systemic inflammation in matter injury in premature infants [Text] / J. J. Volpe // J. Pediatr. – 2008. – Vol. 153. – P. 60–63. 1. Whiterlaw, A. Clinical Trials of treatment after perinatal asphyxia [Text] / A. Whiterlaw, M. Thoresen // Cut Opin Pediatr. - 2002. - № 14. - P. 4-8. 126