НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕБЕНКА, ВЫШЕДШЕГО ИЗ УЧРЕЖДЕНИЯ
advertisement
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕБЕНКА, ВЫШЕДШЕГО ИЗ УЧРЕЖДЕНИЯ NEUROPSYCOLOGICAL EVALUATION AND REHABILITATION OF THE POST-INSTITUTIONALIZED CHILD Доклад, сделанный на Конференции по проблемам детей и уходу за детьми в учреждениях (Presented at the Conference for Children and Residential Care) Стокгольм, Швеция, 3 мая 1999 г. Доктор Рональд Стивен Федеричи (Dr. Ronald Steven Federici) детский нейропсихолог Введение Международное усыновление получает все большее распространение по всему миру, при этом США занимают первое место по количеству иммигрантских виз, выданных сиротам. Восточноевропейские страны, в частности, страны бывшего Советского Союза и Румыния, привлекают будущих родителей со всего мира благодаря большому числу брошенных детей подходящего возраста, соответствующих личным запросам усыновителей, и необратимости решения о лишении родительских прав (вопроса, вызывающего в последнее время в США бурные дебаты). Недавно в США были зафиксированы весьма показательные случаи, когда после длительной опеки ребенка возвращали биологическим родителям, проявившим годы спустя интерес к нему. В большинстве случаев семьи, усыновившие ребенка за границей, находят иностранные процедуры более эффективными и экономичными, потому что в США их ожидает либо очередь на усыновление, которая может тянуться долгие годы, либо усыновление ребенка старшего возраста, имеющего длительный опыт плохого обращения и заброшенности. Еще одним мотивом для семей в пользу международных усыновлений становятся репортажи в средствах массовой информации об ужасных условиях, в которых живут дети из учреждений Восточной Европы. Тысячи семей потянулись в эти страны в надежде спасти ребенка от пожизненной институционализации. Медицинские организации США и Великобритании обращают все более пристальное внимание на проблемы семей, имеющих приемных детей. В частности, в США появляются специализированные клиники по международным усыновлениям. Первооткрывателями в этой области были Дана Джонсон (Dana Johnson), доктор медицинских наук и доктор философии Университета Миннесоты, а также Лори Миллер (Laurie Miller), доктор медицинских наук и директор клиники по международным усыновлениям при Плавучей детской больнице в Бостоне, штат Массачусетс. Значительный рост (почти на 130%, по сравнению с 1990 г.) числа детей, усыновленных за рубежом и привезенных в США, вызвал потребность в медицинских работниках, специализирующихся на международном усыновлении. Оказались востребованы специалисты в различных направлениях педиатрии и возрастной психологии, занимающиеся обследованием детей, усыновленных за рубежом. Столь пристальное внимание не случайно. Исследования показали, что в долгосрочной перспективе нейропсихическое и нейрокогнитивное состояние этих детей таит потенциальные трудности для приемных родителей, поскольку скрытая необучаемость («hidden disabilities»), возникающая в результате специфических жизненных условий, может не проявляться до школьного возраста. Гольдфарб (Goldfarb, 1943), Боулби (Bowlby, 1951) и Шпиц (Spitz, 1945) четко определили последствия институционализации т.е. воспитания в интернатных учреждениях (или «госпитализм») как факторы, имеющие большое влияние на последующие познавательные и эмоциональные проблемы, в частности, нарушение привязанности. Джонсон и другие ученые (Johnson et. al., 1997), а также многочисленные медики активно исследовали состояние здоровья детей из бывшего Советского Союза и Восточной Европы и зафиксировали факторы высокого риска, которые могут иметь в дальнейшем отрицательное влияние на способности ребенка к познанию и обучению, а также на его эмоциональные проявления. Руттер (Rutter, 1998) описывает различные случаи, когда приемные дети как 1 догоняли в развитии своих сверстников, так и имели значительные нарушения в результате жестокой депривации в раннем возрасте, и находит четкую тенденцию к восстановлению и быстрому наверстыванию в группе детей младшего возраста (детей, усыновленных до 25 месяцев). Существуют разные точки зрения на методы обследования и лечения детей, вышедших из учреждений. Многие специалисты считают, что последствия институционализации и депривации будут самопроизвольно уменьшаться, они придерживаются тактики «поживем увидим» и убеждены, что приемная семья должна дать ребенку время на адаптацию, не тратя сил на многочисленные обследования и не ставя ранних диагнозов о расстройстве когнитивных или эмоциональных функций. Другие же, в частности, д-р Федеричи (Federici, 1998), подчеркивают важность немедленных и активных нейропсихологических и нейровозрастных обследований всех детей, а особенно детей, взятых из учреждений в более старшем возрасте и имеющих обширные трудности в поведении и адаптации, по сравнению с детьми, усыновленными в возрасте до 24 месяцев, которым необходимо лишь время для рестимуляции и формирования привязанности. Учитывая проведенные исследования и сегодняшнее понимание разрушительных последствий институционализации, а также многочисленные медицинские факторы высокого риска (недостаточная материнская забота, недоедание, эмбриональный алкогольный синдром, курение, нейротоксины, инфекции, недоношенность, низкий вес при рождении и др.), которые могут привести к нейрокогнитивным и эмоциональным задержкам и нарушениям, всестороннее нейровозрастное и нейропсихологическое обследование нарушений и последующая активная реабилитация представляются необходимыми для детей, росших в условиях полной депривации. Несмотря на то, что данные о долгосрочных наблюдениях за детьми, прошедшими международное усыновление, находятся в процессе сбора, имеющаяся информация позволяет с высокой степенью вероятности предположить наличие госпитального синдрома как в нейропсихической, так и в эмоциональной сфере для большого процента детей, усыновленных в возрасте старше 4 лет. Хотя иногда может казаться, что институционализация никак не отразилась на ребенке, Джонсон (Johnson, 1997) считает детей, вышедших из учреждений, группой высокого риска. Программы раннего вмешательства становятся важнейшим фактором для дальнейшего оптимального развития и преодоления госпитализма, несмотря на то, что многие задержки могут быть хроническими и статическими по своему характеру. Полное нейропсихологическое обследование детей, вышедших из учреждений Важность полного нейропсихологического и нейрокогнитивного обследования обусловлена возможностью выявить основные преимущества и недостатки ребенка и разработать соответствующие методы коррекции. Нейропсихологическое определение задержки в развитии - это «зафиксированные повреждения нейрокогнитивной функции, которые могут влиять на оптимальные интеллектуальные возможности, на способность к обучению и характер проявления эмоций». Это определение может помочь родителям приемных детей понять их текущее когнитивное и эмоциональное состояние и начать активное воздействие на области повреждений, требующие немедленного вмешательства, а не оставлять ребенка одного бороться с нарушениями функции или продолжать следовать стереотипу неадекватного поведения и эмоций. Несмотря на то, что нейропсихологическое обследование не может четко диагностировать генетические и биологические факторы, детальная оценка всех сфер познавательной деятельности может помочь осуществить «анализ конфигурации» (или уровня когнитивной организации и иерархии), что может помочь в разработке методов реабилитации (Рейтан и др./ Reitan, et al. 1978; Лурия/ Luria, 1976). Нейропсихологическое обследование ребенка, вышедшего из учреждения, значительно выходит за пределы оценки базового коэффициента интеллекта. Своеобразной основой для дальнейших углубленных обследований служит оценка уровня владения родным языком. В связи с этим разработано множество бесплатных тестов, таких как международная шкала показателей Ляйтера (Leiter 2 International Performance Scales), универсальный невербальный тест на интеллект (UNIT, Universal Nonverbal Intelligence Test), полный тест на невербальный интеллект (CTONI, Comprehensive Test of Nonverbal Intelligence), а также многочисленные «критерии качества» стандартизированных шкал интеллекта, например, Векслера (Wechsler) и Стэнфорд-Бине (Stanford-Binet). Помимо этого, в начале века использовались простые визуальноперцепционные критерии, такие как, например, Бендер-Гештальт (Bender-Gestalt), для различения органического состояния мозга, психиатрических состояний и пределов нормы (Бендер/ Bender, 1929). Крайне важный аспект нейропсихологического обследования – это дополнение педиатрического и неврологического осмотров. Базовая оценка сенсорно-моторных, визуально-перцепционных функций, процессов запоминания и методов решения задач необходима при определении наличия или отсутствия явных и скрытых неврологических признаков, которые могут свидетельствовать о нарушениях умственной деятельности или конкретных неврологических нарушениях, требующих срочного медицинского вмешательства. Помимо этого, наиболее важной является оценка рецептивного и экспрессивного языка, поскольку речевая функция имеет наиболее сильную взаимосвязь с последующими нарушениями в других нейрокогнитивных областях, таких как логика, рассуждение, абстрактное мышление, решение задач и общее развитие академических навыков. Противоположная точка зрения может основываться на том, что у ребенка, вышедшего из учреждения, очень мало (если таковой вообще имеется) практического опыта, чтобы пройти совокупность нейропсихологических и нейровозрастных тестов. Несмотря на то, что такая позиция, несомненно, имеет под собой основу, нам кажется чрезвычайно важным оценивать у детей старшего возраста, усыновленных за границей, базисный уровень сильных и слабых сторон и особенно глубину нарушения, чтобы дать соответствующие рекомендации усыновителям относительно степени или интенсивности методов реабилитации, способствующих более направленной коррекции мультисенсорных навыков. То, что родители списывают на отсутствие культуры адаптацию к жизни в семье, имеет более глубокие корни при пристальном изучении истинных потребностей ребенка, вышедшего из учреждения. Фундаментальные принципы возрастной нейропсихологии подчеркивают важность оценки как нейрокогнитивных, так и нейропсихиатрических факторов, которые могут свидетельствовать о более серьезных нарушениях первичных связей между умственной деятельностью и поведением, чем просто следствие дезориентации, вызванной помещением в другую среду (семью) и необходимостью перестраиваться. Более того, роль детского нейропсихолога является решающей при работе с семьями, усыновившими ребенка из учреждения, поскольку более глубокое понимание взаимодействия между развитием мозга и эмоциями может лучше объяснить определенные поведенческие и эмоциональные проявления и четче определить нарушения, связанные с отсутствием циклов привязанности (т. е. реакции на ситуации, обработка новых впечатлений и модели привязанности). Нейропсихология нарушения привязанности Несмотря на то, что роль детского нейропсихолога – оценить познавательные способности ребенка, процесс запоминания, способность к обучению, его методы решения задач, в действительности, более важной задачей может стать оценка эмоциональной целостности ребенка и его восприятия отношений. Взаимосвязь между нейрокогнитивным развитием и эмоциями базируется на фундаментальной нейробиологии, которая предполагает, что человеческие эмоции, реакции, отношения и привязанности могут в значительной степени быть обусловлены комбинацией генетических, нейрохимических, нейрокогнитивных факторов и среды. Поскольку существует огромное количество работ относительно нарушений привязанности у детей, вышедших из учреждений, данное психологическое исследование направлено почти исключительно на последствия депривации и заброшенности, и сам процесс нарушения привязанности, без более детального изучения роли врожденных нейрокогнитивных процессов. 3 Заброшенность и институционализация, несомненно, имеют огромное влияние на способность ребенка испытывать доверие, привязанность и чувство безопасности в новых приемных семьях. Но, помимо этого, необходимо обратить внимание на сохранность нейрокогнитивных возможностей более высокого уровня с полным обследованием на предмет выявления врожденных способностей, необходимых для формирования привязанности, а также развития соответствующих навыков социального взаимодействия и обратной связи. Ребенок с нарушением чувства привязанности вследствие институционализации может демонстрировать комбинацию отсутствия привязанности с более специфическим поведением (Эймс/ Ames 1997). Многие дети, вышедшие из учреждений, следуют жесткой модели неуправляемого поведения, агрессии и насилия, разрушительности, направленной как на себя, так и на других, демонстрируют непонимание причинно-следственных связей, беспорядочную привязанность к незнакомым людям, проявляющиеся в требовательности и потребности «виснуть», либо, наоборот, социально самоизолируются, отгораживаются и замыкаются. Основная жалоба родителей, усыновивших ребенка постарше, в том, что ребенок выпадает из синхронизма со своим окружением, в результате чего им трудно управлять, к нему трудно подстроиться, его трудно организовать. Понятие «нарушение привязанности нейропсихического происхождения» кажется наиболее подходящим для многих детей, вышедших из учреждений, особенно подвергавшихся внутриутробным и послеродовым факторам высокого риска, которые могли влиять на нейрокогнитивное развитие. Например, у полностью депривированных детей в учреждениях Румынии была зафиксирована взаимосвязь между параметрами развития и неврологическими способностями (Джонсон, Федеричи и др./ Johnson and Federici et al., 1999). Дети с медицинскими и неврологическими нарушениями, находящиеся длительное время в учреждениях, обычно демонстрируют ярко выраженные отклонения в развитии соответствующих навыков социального взаимодействия. Вместе с вероятными нарушениями нейропсихических возможностей их модели поведения зачастую могут достаточно сильно отличаться от нормы и быть весьма устойчивыми по своему характеру, зачастую доминирующими в новых приемных семьях. В этой связи представляется крайне необходимым расширить горизонт при выявлении у детей расстройств формирования привязанности или нарушений общего психологического характера путем полного обследования нейрокогнитивных возможностей или ущербных стереотипов («deficit patterns»). Поскольку дети из учреждений находятся в группе самого высокого риска в отношении медицинских, нейропсихических и эмоциональных проблем, оценка только психических или поведенческих проявлений дает лишь частичное представление об аспектах адаптации. Адаптация часто оказывается огромным стрессом и для семей, в которых недавно произошло усыновление, и для различных специалистов, предлагающих свои услуги по лечению и воздействию на ребенка (Джонсон/ Johnson, 1997; Федеричи/ Federici, 1999). Тщательная дифференциальная диагностика относительно нейропсихического либо психосоциального происхождения нарушения привязанности может помочь приемным родителям лучше понять ребенка, вышедшего из учреждения. Помимо этого, нейропсихологический и нейрокогнитивный подходы к реабилитации должны преобладать над исключительно психологической и психиатрическифармакологической терапиями, поскольку они обеспечивают прямое воздействие на ребенка и способствуют развитию речевых и языковых способностей, сенсорно-моторных возможностей, способностей к абстрактному и логическому мышлению и умозаключениям, и, что наиболее важно, к визуально-перцептуальному анализу. Такие воздействия на мозг укрепляют способность ребенка, вышедшего из учреждения, адекватно воспринимать и перерабатывать человеческие отношения, эмоции, выражения лиц, социальные посылы и необходимые последовательные шаги для перехода к более здоровому уровню формирования привязанности. Очень часто детям из учреждений сразу ставят диагноз «реактивное расстройство привязанности» или такие психиатрические диагнозы как синдром дефицита внимания с гиперактивностью, биполярный психоз, расстройство вследствие 4 посттравматического стресса, диагностируют различные виды депрессий и беспокойств, оппозиционизм или нарушения поведения, вплоть до аутизма или множественных нарушений в развитии. Несмотря на то, что данные психиатрические модели поведения носят патологический характер, необходим достаточно настойчивый и в то же время консервативный подход при обследовании ребенка, вышедшего из учреждения. Профессиональная классификация нарушений в развитии ребенка, в отличие от упования исключительно на оценку родителей или врачей, помогает избежать вводящих в заблуждение диагнозов и непродуктивного терапевтического вмешательства. Трагическая нисходящая спираль институционализации. Госпитальный аутизм: приобретенный синдром Полное медицинское и нейропсихологическое обследование помогает определить текущие и будущие потребности ребенка, вышедшего из учреждений. Многие дети, находящиеся в учреждениях в условиях жестокой депривации, могут следовать модели поведения, свойственного при аутизме, что часто ошеломляет и сбивает с толку приемных родителей и врачей. Спектр расстройств аутичного характера обычно включает биологические и генетические отклонения; сопутствующую задержку умственного развития; различные уровни нарушений речи и языка, моторики и сенсорики; стереотипные движения и модели поведения, характерные для синдрома дефицита внимания с гиперактивностью; навязчивые и маниакальные состояния, нарушения различного уровня социальных отношений и обратных связей. Новые исследования причин и методов лечения аутизма направлены на многофакторный подход к обследованию и лечению, с особым акцентом на изучение дофаминергических и серотоновых систем, относящихся к патофизиологии обширных нарушений в развитии (Потенца / Potenza, 1997). У ребенка с мультисенсорными отклонениями неврологического происхождения часто диагностируют задержку умственного развития с сопутствующими расстройствами аутичного характера. Многие приемные дети из учреждений выросли в окружении детей с задержками неврологического происхождения, детей, которые были заброшены и которыми пренебрегали. Несмотря на несомненно высокий процент детей с классическими неврологическими нарушениями и аутизмом либо задержкой умственного развития нейрогенетического происхождения, тщательное обследование и оценка детей, живущих в румынских учреждениях, с большой вероятностью предполагают синдром атипичного аутизма, связанного именно с институционализацией, - так называемый приобретенный синдром (Федеричи/ Federici, 1996, 1998). И хотя пока еще нет точной статистики, усыновители и врачи по всему миру все больше говорят о случаях атипичного аутизма. Руттер (Rutter, 1998) говорит о поведении, носящем характер псевдоаутизма, как следствии многочисленных лишений, перенесенных сиротами в Румынии и Восточной Европе. Руттер описывает черты аутизма, наблюдаемые у детей, выросших в условиях жестокой депривации, при этом такие черты в некоторых отношениях очень похожи на обычный аутизм. Исследователи пришли к выводу, что данные модели псевдоаутизма связаны с длительной депривацией и значительно препятствуют развитию у ребенка способности формировать соответствующие привязанности и достичь оптимального когнитивного потенциала. Познавательное и эмоциональное развитие ребенка быстро движется по нисходящей спирали, по мере того как увеличивается количество времени, проведенного в учреждении. Безнадежность и беспомощность занимают свое место, а с ними нарастает гнев, фрустрация, крайнее одиночество и отчаяние. Дети, имеющие относительно стабильные способности к когнитивному и эмоциональному развитию на момент помещения в учреждение, подвергаются большому риску потерять эти относительные способности из-за продолжительной нехватки человеческих контактов и поощрения или хронического пребывания с детьми, имеющими значительно более сильные нейрокогнитивные нарушения и нарушения развития неврологического характера. В частности, дети, проявляющие симптомы классического аутизма или умственной отсталости в условиях учреждения, 5 обычно имеют ярко выраженное замкнутое поведение и выполняют ритуалы, являющиеся автоматическими неврологическими реакциями, в то время как относительно более сильный ребенок из учреждения может развить или имитировать такие реакции с течением времени в поисках социального взаимодействия, привязанности или просто в качестве времяпрепровождения. Такие модели поведения, носящие характер ритуалов, могут также служить для отгораживания и защиты от обширной анаклитической депрессии и отчаяния. (Шпиц/ Spitz, 1945). Говоря конкретнее, по мере того как дети, находясь в учреждениях, все больше смиряются и отдаются отчаянию, пустоте и настоящей отстраненности от внешнего мира, тем более страдает развитие моторных, сенсорных и интеллектуально-когнитивных навыков. Начинается регрессия, которая становится скрытой моделью поведения. Хотя нет точных методов, чтобы оценить, как долго может продолжаться такая регрессия (и потеря) нейрокогнитивных способностей, по приблизительным оценкам, за каждые два месяца, проведенных в учреждении, ребенок теряет один месяц в развитии познавательных и эмоциональных возможностей (Джонсон/ Johnson, 1997). Федеричи допускает, что по мере того как в памяти ребенка стираются те немногие приятные воспоминания, которые у него были, ребенок может регрессировать до самых младенческих (безопасных) стадий развития. Такая регрессия может в конечном итоге привести к пребыванию ребенка в самом инфантильном и аутичном состоянии, когда он демонстрирует эмоциональную замкнутость, поглощенность своими мыслями, и его поведение неотличимо от поведения ребенка, страдающего классическим аутизмом. Дополнительные характеристики институционального аутизма (или приобретенного синдрома) следующие: o Фактическая потеря роста, веса и массы тела при отсутствии зафиксированного неврологического расстройства. Обширные последствия недоедания, незалеченных медицинских расстройств и социальной депривации могут привести к психосоциальной малорослости. o Ребенок даже приблизительно не выглядит на свой возраст, также трудно определить пол ребенка. o Прекращение речевой деятельности при том, что ранее ребенок умел говорить. o Быстрое ухудшение поведения до того момента, когда ребенок демонстрирует примитивное наигранное поведение в результате обширных нарушений привязанности и институциональной травмы. o Плохое питание и медицинское обслуживание на протяжении многих лет могут влиять на развитие тела и мозга, постепенно приводя к органическому мозговому синдрому, затрагивающему речь, внимание и концентрацию и выражающемуся в неадекватном поведении, пробелах памяти и отсутствии способностей к обучению. o Полная регрессия вплоть до самовозбуждающего поведения, когда ребенок раскачивается, бьется головой, вырывает у себя волосы, наносит себе увечья, а также возвращается к первоначальной стадии речевого развития. o Регрессия и отказ от относительно здоровых и нормальных человеческих контактов в пользу привязанности к другим, имеющим похожие патологии. «Групповая модель» представляет собой выживание в альтернативной форме социального взаимодействия, основанного на воспроизведении, имитации и развитии любого вида привязанности, чтобы выжить в условиях институционализма. o Улучшение симптомов аутизма после устранения травмы и последующая когнитивная и эмоциональная реабилитация. Возврат симптомов аутизма после возвращения в учреждение. Глубже понимая этот уникальный и очень сложный синдром институционального аутизма, семьи могут лучше подготовиться к усыновлению и воспитанию ребенка старшего возраста, росшего в учреждении. Кроме того, более тонкое понимание ребенка с потенциальным синдромом институционального аутизма может помочь нейропсихологам и 6 медикам–специалистам по психическому здоровью оценить последствия институционализации для дальнейшего неврологического и психологического функционирования, которое с течением времени претерпевает изменения. Осознание острой и хронической травмы мозговых и поведенческих взаимосвязей может ускорить внедрение семьями стратегий когнитивной реабилитации немедленно после усыновления. Подводя итоги, необходимо сказать, что полное нейропсихологическое обследование и понимание ребенка, вышедшего из учреждения (потенциально травмированного), может помочь в разработке методов оценки и лечения, в то время как сегодняшняя неврологическая и психиатрическая диагностика и классификация часто не позволяют различать нюансы нетиповых моделей поведения. Трудности во многих случаях международных усыновлений поставили семьи перед новым спектром проблем, требующих изучения разными дисциплинами. Инновационное лечение после обследования Медики четко определили все необходимые меры медицинского вмешательства для детей, вышедших из учреждений. Детские нейропсихологи пытаются расширить рамки медицинского обследования и предложить более детальную и точную программу воздействия, в отличие от часто расплывчатой и неопределенной психологической терапии. Дети, вышедшие из учреждений в возрасте до 2 лет, несомненно, требуют огромную дозу положительных стимулов, внимания и привязанности, поскольку они все еще находятся на весьма критическом уровне как умственного, так и эмоционального развития. Однако ребенок, вышедший из учреждений в более раннем возрасте, подвержен меньшему риску, поскольку провел меньше времени в стенах учреждений, в то время как ребенок постарше мог уже «прогрессировать» до определенного уровня регрессии как нейрокогнитивного, так и эмоционального развития. Ребенок с институциональным аутизмом может достичь достаточно серьезного уровня регрессии, и ему необходимо наиболее скорое вмешательство. Стимуляция вестибулярной и проприоцептивной систем широко используется для детей всех возрастов, вышедших из учреждений. (Цермак и Даунхауэр/ Cermak и Daunhauer, 1997). Новое направление сенсорно-интеграционной терапии имеет благотворное действие, несмотря на то, что ученые-невропатологи ставят под сомнение необходимость более конкретных стратегий воздействия. (Перл и др./ Pearl et.al., 1999). Важность тщательной дифференциальной диагностики невозможно недооценить в случаях с детьми, вышедшими из учреждений. Соответствующее обследование медицинского, неврологического, нейропсихического и психически-психиатрического состояния ребенка кажется нам первостепенной задачей для последующего определения программы лечения. Такой традиционный подход к диагностике и лечению как «поживем увидим» также имеет место, однако широкое распространение научных работ относительно разрушительных последствий институционализации для познавательного и эмоционального развития привело к тому, что специалисты всех направлений рекомендуют сегодня более интенсивные программы лечения. Зачастую семьи приступают к долгосрочным программам психологической и фармакологической терапии, уже позже обнаруживая оставшиеся ключевые симптомы и нарушения. Традиционный метод терапии, рекомендуемый приемным семьям и психологам, - это выдержать время, необходимое для воздействия на нарушения привязанности и неконтролируемое поведение (Федеричи/ Federici, 1998; Хьюз/ Hughes, 1998; Кек и Купинский/ Keck и Kupinsky, 1998, Уэлч/ Welch, 1998). Чаще всего семьи жалуются психиатрам на неумение приемного ребенка себя вести, контролировать, на вспышки агрессии и стремление к разрушению, частую смену настроения, высокую подверженность фрустрациям, неразвитость навыков общения и беспорядочную привязанность. Психологическая терапия, направленная на формирование новых взаимосвязей и привязанности, снижение проявлений ярости и гнева, восстановление семейных отношений, несомненно, играет решающую роль, однако для ребенка с нейропсихическими 7 нарушениями или проявлениями институционального аутизма, рекомендуются более интенсивные и инновационные методы лечения. Кроме того, речевые и языковые терапии, методы комплексного воздействия на сенсорику широко используются в качестве когнитивной и неврологической коррекции, но обычно их начинают использовать далеко не сразу после усыновления ребенка. Для приемных детей старшего возраста с когнитивными и эмоциональными задержками, возникшими в результате длительного пребывания в учреждениях, в сочетании с возможными патологиями умственной деятельности Федеричи (Federici, 1998) разработал новую программу семейной терапии, которая оказалась весьма эффективной, но в то же время вызвала немало сомнений благодаря резкому отличию от традиционного подхода к семейной терапии. Для эффективной и интенсивной работы с детьми, вышедшими из учреждений, была создана программа «детоксификации от институционализации». Ниже перечислены шаги, отражающие основные принципы этой программы постепенной детоксификации и реабилитации: ° Консультирование приемных родителей как до усыновления, так и после него, относительно факторов высокого риска у детей, вышедших из учреждений. ° В течение минимум 3-6 месяцев соблюдение распорядка жизни, принятого в учреждении, в отношении родного языка, пищи и режима дня. ° Ограничение социальных и других раздражителей из окружения. ° Первоначальная ориентация лиц, заботящихся о ребенке, на некую отстраненность и объективность, противопоставляемые развитию недискриминантых привязанностей. ° Избегание разделения привязанностей, то есть отказ от дополнительных или замещающих лиц, заботящихся о ребенке. ° Интенсивная концентрация на контроле поведения и немедленном выполнении указаний родителей и домашних. ° Правильное применение техник удержания в случае вспышек агрессии, которые, вероятно, последуют. ° Постепенное и нарастающее освобождение от интернатного менталитета и знакомство с новым окружением, отношениями и режимом. ° Контроль ребенка исключительно со стороны взрослых членов семьи. ° Постоянная оценка поведенческих стереотипов, отражающих сильные и слабые нейрокогнитивные и эмоциональные стороны. ° Постоянные репетиции поведения, разыгрывание ролей, применение «ограничивающих» и «отпускающих» техник (conditioning and counter-conditioning techniques). ° Постоянное закрепление каждого проявления социального поведения и «подвижек» к новой культуре и окружению. ° Серьезный контроль за учебой в школе. ° Понимание того, что потребности ребенка, вышедшего из учреждения, должны перевешивать ваши родительские потребности обеспечить «немедленную любовь и близость». ° «Заслуживание» всех семейных привилегий и развлечений в соответствии с семейным бюджетом. ° Консервативное фармакологическое вмешательство. Крайне важно обеспечить ребенку старшего возраста, росшему в учреждении, безопасную и четко систематизированную среду, необходимую для восстановления когнитивных и поведенческих моделей, связанных с жизнью в учреждениях. Данная программа предусматривает активное семейное и профессиональное вмешательство, когда ребенок и семья постоянно движутся к новым этапам взаимодействия, проигрываются и укрепляются новые модели взаимоотношений, в отличие от подхода, предполагающего истечение длительного периода времени без немедленного вмешательства и коррекций. Несмотря на то, что такой подход может казаться сомнительным и неудобным для многих семей и психиатров, краткосрочные и долгосрочные потребности ребенка, вышедшего из 8 учреждения, должны перевесить сиюминутные потребности семей, пытающихся всеми силами немедленно получить признание ребенка и построить семейную гармонию. Вслед за переходом ребенка от жизни в учреждении к нормальному (а зачастую слишком богатому на раздражители) дому может быть проведен дополнительный курс нейропсихологической коррекции: ° Терапия сенсорной интеграции (sensory-integration therapy). ° Различные методы языковой терапии, в частности, тренинг слухового восприятия (language therapies, particularly auditory processing training). ° Трудотерапия/сенсорная терапия «вход-выход» (occupational/ sensory input-output therapy). ° Лечение при помощи логики и решения задач (logic/problem solving therapy). ° Когнитивная терапия (восстановление мыслительных функций). Cognitive therapies (rational restructuring). ° Нейролингвистическое программирование (neurolinguistic programming). ° Обучение при помощи компьютера для улучшения визуально-перцептивных функций и речи (computers assisted training to improve visual-perception and language). ° Лечение реальностью (reality therapy). ° Репетиция поведения в конкретных ситуациях и проигрывание ролей (concrete behavioral rehearsal and role playing). ° Модификация поведения («заслуживание» поощрений). Behavior modification (earning program). ° Техники реабилитации умственных способностей (brain rehabilitation program). ° Социальная и игровая терапия под наблюдением (supervised social and play therapy). ° Продолжающееся консервативное медицинское лечение (ongoing conservative medical interventions). Заключение Специалист по возрастной нейропсихологии может предоставить важную информацию медикам, неврологам, психологам и другим лицам, занимающимся обучением, физическим развитием, и просто занимающимся с детьми, вышедшими из учреждений. Точное и тщательное нейрокогнитивное обследование помогает лучше понять взаимосвязи между состоянием мозга и эмоциональным развитием. Нейропсихолог предлагает уникальные возможности в сфере лечения неврологических синдромов и задержек развития, в частности, при целом ряде диагнозов органических либо, напротив, функциональных нарушений, а также дополнительные возможности при таких серьезных нарушениях в развитии, как институциональный аутизм, он же приобретенный синдром. Нейропсихология нарушения привязанности – одна из важнейших составляющих обследования, поскольку техники нейрокогнитивной реабилитации могут быть ценным инструментом при обучении детей из учреждений методикам улучшения работы мозга, могут повысить их способность обрабатывать и систематизировать человеческие эмоции и, как следствие, устанавливать более глубокие межличностные отношения. В связи с растущим числом международных усыновлений детей всех возрастов в США, медицинские специалисты самых различных направлений занимаются научными исследованиями долгосрочных последствий институционализации, а также развивают новое научное направление, известное как медицина международных усыновлений. Dr. Ronald S. Federici Clinic Director, Neuropsychological and Family Therapy Associates President/CEO, Care for Children International, Inc. Developmental Neuropsychologist Diplomate-American Board of Professional Neuropsychology (ABPN), of Medical Psychotherapists (ABMP) Diplomate-Fellow in Advanced Psychopharmacology (FICPP), of Disability Analysts (ABDA) Fellow-American College of Professional Neuropsychology 9 Список литературы: 1. Элберс Л. Х., Джонсон Д. Е., Хостеттер М. К., Иверсон С., Миллер Л. С. «Здоровье детей, усыновленных из стран бывшего Советского Союза и Восточной Европы». 1997. Журнал Американской медицинской ассоциации, 278, 922-924. Albers L. H., Johnson D. E., Hostetter M. K., Iverson S. and Miller L. C. (1997). Health of Children Adopted from the Former Soviet Union and Eastern Europe. Journal of the American Medical Association, 278, 922-924. 2. Эймс Е. В. «Развитие румынских детей-сирот, усыновленных и привезенных в Канаду». 1997. Барнаби Б. С., Университет Саймон Фрейзие. Ame E. W. (1997). The Development of Romanian Orphanage Children Adopted to Canada. Burnaby B.C.: Simon Frasier University. 3. Бенде Л. «Оценка органических условий, ортопсихиатрия». 1929 Bende L. (1929) Assessment of Organic Conditions, Orthopsychiatry. 4. Боулби Дж. «Материнская забота и психическое здоровье». 1951. Монография Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) № 2. Женева. ВОЗ Bowlby J. (1951). Maternal Care and Mental Health. World Health Organization Monograph No. 2. Geneva: World Health Organization. 5. Цермак С. А., Даунхауер Л. А. «Сенсорные процессы у ребенка, вышедшего из учреждений». 1997. Американский журнал трудотерапии, 51, 500–507. Cermak S. A. & Daunhauer L. A. (1997). Sensory Processing in the Post-Institutionalized Child. The American Journal of Occupational Therapy, 51, 500-507. 6. Федеричи Р. «Институциональный аутизм – приобретенный синдром». 1996. Пост: сообщество родителей детей, вышедших из учреждений, 14, ноябрь-декабрь Federici R. (1996). Institutional Autism: An Acquired Syndrome. The Post: The Parent Network for the PostInstitutionalized Child, 14, November-December. 7. Федеричи Р. «Помощь отчаявшемуся ребенку: руководство для семей (с обсуждением методов обследования и лечения детей, вышедших из учреждений)». 1998. Д-р Рональд С. Федеричи и коллеги. Federici R. (1998). Help for the Hopeless Child: A Guide for Families (with Special Discussion on Assessing and Treating the Post-Institutionalized Child): Dr. Ronald S. Federici and Associates. 8. Гэллер Дж., Росс Р. «Недоедание и умственное развитие». 1998. Пост: сообщество родителей детей, вышедших из учреждений, 6, 1-7.. Galler J. and Ross R. (1998). Malnutrition and Mental Development. The Post: The Parent Network for the PostInstitutionalized Child, 6: 1-7 9. Гольдфарб В. «Последствия казенной заботы в раннем возрасте у юных личностей». 1943. Журнал экспериментального образования, 12, 106 –129. Goldfarb W. (1943). Effects of Early Institutional Care on Adolescent Personality. Journal of Experimental Education, 12, 106-129 10. Гольдфарб В. «Психологические лишения в детстве и последующая адаптация». 1945. Американский журнал ортопсихиатрии, 14, 247-255. Goldfarb W. (1945). Psychological Privation in Infancy and Subsequent Adjustment. American Journal of Orthopsychiatry, 14, 247-255. 11. Гольдфарб В. «Вариации и адаптации молодежи, выросшей в учреждениях». 1947. Американский журнал ортопсихиатрии, 17, 449-457. Goldfarb W. (1947) Variations in Adolescent Adjustment of Institutionally Reared Children. American Journal of Orthopsychiatry, 17: 449-457. 12. Хьюз Д. «Усиление развивающей привязанности». 1997. Джейсон Аронсон Hughes D. (1997). Facilitating Developmental Attachment. Jason Aronson. 13. Джонсон Д. Е. «Усыновление ребенка из учреждений: каковы риски?». Приемные семьи, 30, 26 – 29. Johnson D. E. (1997). Adopting the Institutionalized Child: What Are the Risks? Adoptive Families, 30, 26-29 10 14. Джонсон Д. Е., Аронсон Дж. Е., Коззенс Д., Федеричи Дж., Федеричи Р., Перл П., Сбордоун Р., Сторер Д., Цинна П., Цинна С. «Параметры развития помогают предвидеть неврологическую устойчивость депривированных детей в учреждениях Румынии». 1999. Педиатрические исследования (в печати). Johnson D. E., Aronson J .E., Cozzens D., Federici J., Federici R., Pearl P., Sbordone R., Storer D., Zeanah P. and Zeanah C. (1999). Growth Parameters Help Predict Neurologic Competence in Profoundly Deprived Institutionalized Children in Romania. Pediatric Research (in press). 15. Джонсон Д. Е., Аронсон Дж. Е., Федеричи Р., Фабер С., Тарталья М., Даунхауер Л., Виндзор М., Георгиев М. К. «Полная неспособность к развитию у пациентов педиатрических невропсихиатрических учреждений в Румынии». 1999. Педиатрические исследования (в печати). Johnson D. E., Aronson J. E., Federici R., Faber S., Tartaglia M., Daunhauer L., Windsor M. and Georgieff M. K. (1999). Profound, Global Growth Failure Afflicts Residents of Pediatric Neuropsychiatric Institutes in Romania. Pediatric Research (in press). 16. Кек Дж., Купески Р. «Усыновление обиженного ребенка». 1998. Пинон Пресс. Keck G. & Kupecky R. (1998). Adopting the Hurt Child. Pinon Press. 17. Лурия А. Р. «Работающий мозг». 1976. Пергаммон Пресс. Luria A. R. (1976). The Working Brain. Pergammon Press. 18. Перл П., Джонсон Д., Федеричи Р., Тарталья М., Гальярд В., Лавенштайн Б., Макклинток В., Конри Дж., Вайнштайн С. «Неврологическое и медицинское обследование детей в румынских приютах». 1999. Журнал педиатрической неврологии (в печати). Pearl P., Johnson D., Federici R., Tartaglia M., Gaillard W., Lavenstein B, McClintock W., Conry J. and Weinstein S. (1999). Neurological and Medical Evaluation of Institutionalized Children in Romanian Orphanages. Journal of Pediatric Neurology (in press). 19. Потенца Марк. «Новые открытия относительно причин и лечения аутизма». 1997. Журнал детской психиатрии, том 2. Potenza Marc (1997). New Findings on the Causes and Treatment of Autism. Journal of Child Psychiatry, Vol.2 20. Руттер М. «Наверстывание в развитии и нарушения у усыновленных детей, перенесших жестокие лишения в раннем возрасте». Группа по изучению английских и румынских приемных детей, 1998, Журнал детской психологии и психиатрии, 39, 465 – 476. Rutter M. (1998). Developmental Catch Up, and Deficit, Following Adoption After Severe Global Early Privation. English and Romanian Adoptees (ERA) Study Team. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39, 465-476. 21. Руттер М. «Признаки псевдоаутизма после жестоких лишений в раннем возрасте». 1999. Журнал детской психологии и психиатрии (в печати). Rutter M. (1999). Quasi-Autistic Patterns Following Severe Early Global Privation. Journal of Child Psychology and Psychiatry (in press). 22. Шпиц Р. «Госпитализм – исследование происхождения психиатрического состояния в раннем детстве. Психоаналитическое изучение ребенка». 1945. Том 1, стр. 53-74. НьюЙорк, Международные университеты. Spitz R. (1945). Hospitalism: An Inquiry Into the Genesis of Psychiatric Condition in Early Childhood. The Psychoanalytic Study of the Child, Vol.1 (page 53-74). New York, International Universities. ________________________________________________________________________________________________ 11