Primary Prevention of Ischemic Stroke

Primary Prevention of Ischemic Stroke
A Guideline From the American Heart Association/American Stroke
Association Stroke Council: Cosponsored by the Atherosclerotic
Peripheral
Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular
Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical
Activity,
and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes
Research
Interdisciplinary Working Group 2006
При оценке Риска Первого Инсульта(Удара) полезно для источников здравоохранения и
общественности(публики) быть в состоянии оценить риск человека для первого инсульта(удара).
Как детализировано в секциях, которые следуют, многочисленные факторы могут
поспособствовать риску инсульта(удара) человека, и много людей имеют ' 1 фактор риска.
Некоторые из этих факторов риска относительно менее хорошо
документируются(регистрируются), и определенное или доказанное лечение может недоставать.
Хотя большинство факторов риска имеет независимый эффект, могут быть важные
взаимодействия между индивидуальными факторами, который нужно рассмотреть в предсказании
полного риска или выборе адекватной программы модификации риска. Инструменты(Методы)
исследования риска использовались в общественном инсульте(ударе) экранирующие программы и
использованы в некоторых утверждениях(заявлениях) директивы, чтобы выбрать определенное
лечение для первичной профилактики 13,14 инсульта(удара), которая некоторые из целей таких
инструментов(методов) исследования риска (1), чтобы опознать людей при повышенном риске,
которые могли бы не сознавать их риск; (2), чтобы оценить риск в присутствии ' 1
условие(состояние); (3), чтобы измерить риск человека, который может быть прослежен и понижен
адекватными модификациями; (4), чтобы оценить количественный риск для того, чтобы выбрать
лечение или стратификацию в клинических испытаниях; и (5), чтобы вести адекватное
использование дальнейшего диагностического тестирования. Хотя инструменты(методы)
исследования риска инсульта(удара) существуют, сложности взаимодействий факторов риска и
эффектов определенных факторов риска, стратифицированных возрастом, полом, этнической
принадлежностью расы, и география не полностью захвачена любым доступным общим
инструментом(методом) исследования риска. Кроме того, эти инструменты(методы) имеют
тенденцию сосредотачиваться и вообще не включать полный диапазон возможных факторов
содействия(вклада). Некоторые инструменты(методы) исследования риска - определенный пол и
дают 1-, 5-, или 10-летние оценки(сметы) риска инсульта(удара). Профиль Инсульта(Удара)
Framingham (FSP) использует модель пропорциональных опасностей Рулевого шлюпки с
факторами риска как covariates и пункты(точки), вычисленные согласно весу коэффициентов 15
модели, Независимые показатели инсульта(удара) включают возраст, систолическое кровяное
давление, артериальную гипертензию, сахарный диабет, курение потока(тока), установил(основал)
сердечно-сосудистую болезнь (любой из инфаркта миокарда [ОИМ], стенокардия(ангина) или
коронарная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, или неустойчивая хромота),
предсердное приобретение волокнистой структуры, и левый желудочек (LV) гипертрофия на ЭКГ.
Ценности пункта(точки) могут быть вычислены, которые соответствуют genderspecific 10-летнему
накопленному риску инсульта(удара). FSP был обновлен, чтобы составлять(объяснить)
использование гипотензивной терапии и риск инсульта(удара) и инсульта(удара) или смерти среди
людей с выявленным впервые предсердным приобретением волокнистой структуры
(Стол(Таблица) 5).1 16,17 Несмотря на ее широко распространенное использование, законность
FSP среди людей различного(другого) возрастного диапазона или принадлежащий расовоэтническим группам кроме тех в контингенте Framingham не была адекватно изучена. К FSP
относились этнический меньшинства в Великобритании и найденный, чтобы измениться через
группы, но пригодность масштаба, чтобы предсказать результаты не были хорошо проверены 18,
Альтернативные модели прогноза были развиты, используя другие контингенты и используя
различные(другие) наборы факторов риска инсульта(удара). Сохраняя большинство Framingham
covariates, один альтернативный риск инсульта(удара) оценочная система опускает курение
сигарет и гипотензивное лечение, но добавляет “время, чтобы идти 15 ног” и серологический
креатинин 19, Другой счет(ряд) получается из смешанного контингента инсульта(удара) и
пациентов без инсультов(ударов) и включает предшествующую историю инсульта(удара),
семейного положения, кровяное давление как категорический переменный, высокоплотный
липопротеин (ЛПВП) холестерин, ухудшенный поток экспирации, физическая инвалидность, и
депрессия выигрывает 20, Несколько исследований(занятий) произвели riskassessment
инструменты(методы) для использования у субъектов с предсердным приобретением волокнистой
структуры (см. ниже).
Резюме и Промежутки, Это ясно, что идеальный инструмент(метод) исследования риска
инсульта(удара), который вообще применим, прост, и широко принятый, не существует. У каждого
доступного инструмента(метода) есть свои собственные ограничения. Воздействие более новых
факторов риска для инсульта(удара), не собранного в старших исследованиях(занятиях), нужно
рассмотреть 21, инструменты(методы) Исследования риска должны использоваться с
заботой(осторожностью), поскольку они не включают все факторы, которые вносят в будущий риск
22 болезни полезность FSP
(Стол(Таблица) 5) или другие масштабы исследования риска инсульта(удара) как способ улучшить
эффективность первичных программ профилактики инсульта(удара) хорошо не изучаются.
Исследование необходимо, чтобы утвердить инструменты(методы) исследования риска через
возраст, пол, и расово-этнические группы; оцените, добавляет ли любой из позже
идентифицированных факторов риска к прогнозирующей точности существующих масштабов; и
определите, улучшает ли использование этих масштабов первичные программы профилактики
инсульта(удара). У Рекомендации Каждый пациент должно быть исследование его или её риска
инсульта(удара) (Класс I, Уровень Признака A). Использование riskassessment
инструмента(метода), такого как FSP нужно рассмотреть, поскольку эти инструменты(методы)
могут помочь опознать людей, которые могли извлечь выгоду из терапевтических вмешательств и
кто не может лечиться на основе никакого 1 фактора риска (Класс IIa, Уровень Признака B).
Неподдающиеся изменению Факторы риска, Хотя эти факторы не являются поддающимися
изменению, они идентифицируют те, кто при самом высоком риске инсульта(удара) и кто может
извлечь выгоду из строгой профилактики или лечения поддающихся изменению факторов риска
(Стол(Таблица) 2). Старьте совокупные эффекты старения на сердечно-сосудистой системе и
прогрессивной природе(характере) факторов риска инсульта(удара) по a длительный промежуток
времени существенно увеличивает риск инсульта(удара). Риск инсульта(удара) удваивается в
течение каждого последовательного десятилетия после возраста 55 лет.
Сексуальный Инсульт(Удар) более распространен в мужчинах чем в Мужчинах женщин 3, также
вообще имеют более высокие возрастные заболеваемости инсульта(удара), чем делают женщин
(основанный на возрастных нормах(разрядах), вычисленных от страт, определенных
расой/этнической принадлежностью).24 Исключений находятся в 35-к 44 летним и в тех ' 85 лет
возрастных групп, в которых у женщин есть немного больший возрастной уровень инсульта(удара)
чем, делают Факторы мужчин 24 такой как устный противозачаточный (OC), использование и
беременность способствуют увеличенному риску инсульта(удара) в молодых женщинах, 25–27, и
более ранние связанные с кардиотоническим средством смертельные случаи мужчин с сердечнососудистой болезнью могут поспособствовать относительно большему риску инсульта(удара) в
старших женщинах. Женщины объясняли 61.5 % американских смертельных случаев
инсульта(удара) в 2002 (100 500 смертельных случаев среди женщин были приписаны
инсульту(удару) против 62 662 среди мужчин).1 1 В целом, 1 в 6 женщинах умирают от
инсульта(удара) по сравнению с 1 в 25, кто умирает от грудного рака 28 В 2002,
приспособленные(отрегулированные) возрастом показатели летальности инсульта(удара) были
53.4/100 000 среди белых женщин и 71.8/100 000 среди черных женщин, против норм(разрядов)
54.2 и 81.7/100 000 среди белых и черных мужчин, соответственно
Низкие показатели летальности Инсульта(Удара) Веса при рождении среди взрослых в Англии и
Уэльсе более высоки среди людей, у которых были более низкие веса 29 рождения, подобное
исследование сравнило группу Медпомощи Южной Каролины
бенефициарии _ 50 лет возраста, у кого был инсульт(удар) к популяционным контрольным группам
30 разногласия(шансы) инсульта(удара), были, более чем удваиваются для тех с весами при
рождении _ 2500 г по сравнению с теми, которые весят 4000 г (со значительной линейной
тенденцией для промежуточных весов при рождении). Региональные различия в весе при
рождении могут частично лежать в основе географических различий в strokerelated летальности.
Однако, причина для этих отношений остается сомнительной, и статистическая ассоциация не
доказывает причинную связь.
Этническая принадлежность расы Расовые и этнические эффекты на риск болезни может быть
трудной рассмотреть отдельно. У африканского Americans24,31 и некоторого Испанца
Americans32,33 есть более высокий уровень инсульта(удара) и нормы(разряды) летальности по
сравнению с европейскими американцами. В Риске Атеросклероза В Сообществах (ARIC)
Исследование у афроамериканцев был уровень инсульта(удара) на 38 % выше чем тот из белых
34, Возможные причины для более высокого уровня и смертности инсультов(ударов) в
афроамериканцах включают более высокую распространенность артериальной гипертензии,
ожирения, и диабета в пределах черного населения 35,36 Однако, более высокий уровень этих
факторов риска не объясняет весь лишний риск 35, Эпидемиологические исследования(занятия)
показали, что увеличение уровня инсульта(удара) среди самоидентифицированных Испанских
расово-этнических Заболеваемостей групп 24,37,38 также относительно более высоко среди
некоторых азиатских групп
Генетические Факторы И отеческая и материнская история инсульта(удара) были связаны с
увеличенным риском 40,41 инсульта(удара), который Это увеличило риск мог быть установлен
через множество механизмов, включая (1) генетическая наследуемость факторов риска
инсульта(удара), (2) наследование восприимчивости к эффектам таких факторов риска, (3)
семейное разделение культурных/экологических и факторы образа жизни, и (4), взаимодействие
между генетической и экологической Парной вещью факторов 42 учится, обеспечивают сильные
данные, предлагающие семейное наследование риска инсульта(удара). Нормы(Разряды)
конкордантности для инсульта(удара) заметно более высоки в однояйцовом чем в дизиготных
парных вещах, 43 с почти 5--кратным увеличением распространенности инсульта(удара) среди
однояйцового по сравнению с дизиготными парными вещами 44, которыми Генетические влияния
на риск инсульта(удара) можно рассмотреть на основе индивидуальных факторов риска, генетике
общих типов инсульта(удара), и редких или редких семейных типов инсульта(удара). У многих из
установленных и появляющихся факторов риска, которые описываются в секциях, которые
следуют, такие как артериальная гипертензия, диабет, и гипергиперлипидемия, есть и
генетические и экологические/поведенческие компоненты 43,45,46 В некоторых случаях,
возвышения крови homocysteine происходят из-за 1 или более мутаций в редуктазе метиленового
тетрагидрофолата gene.47–49, Много коагулопатий наследуются как аутосомные доминирующие
черты 50 Эти нарушения, включая белок C и дефициты S, фактор, V Лейденских мутаций, и
различные другие дефициты фактора, могут привести к увеличенному риску венозного
thrombosis.51–56 Однако, как обсуждено ниже, не был сильной ассоциацией между несколькими из
этих нарушений и артериальных событий, таких как ОИМ и инсульт(удар) 52, 57, 58, Некоторые
очевидно приобретенные коагулопатии, такие как наличие противосвертывающего средства
волчанки или антикардиолипинового антитела, могут быть семейными в _ 10 % случаев 59,60
Наследственные нарушения различных факторов свертывающей системы крови (то есть, факторы
V, VII, X, XI, и XIII) являются аутосомными рецессивными чертами и могут привести к мозговому
кровотечению в детстве или новорожденном периоде 50 Артериальные рассечения, moyamoya
синдром, и у фиброзно-мышечной дисплазии есть генетический или семейный компонент в 10 % к
20 % случаев 61,62, Расшифровывающаяся группа генетики (Исландия) сообщила о генетической
связи фосфодиэстеразы 4D (хромосома 5q12) и белок формирования с 5 липооксигеназами
(хромосома 13q12-13) к общим формам(классам) ишемического инсульта(удара) 63, 64 В обоих
случаях, кажется, есть ассоциация между несколькими определенными генетическими haplotypes и
инсультом(ударом), хотя никакие патогенные мутации не были идентифицированы. Несколько
редких генетических нарушений были связаны с инсультом(ударом). Мозговая аутосомная
доминирующая артериопатия с подкорковыми инфарктами и leukoencephalopathy (CADASIL)
характеризуется подкорковыми инфарктами, деменцией, и головными болями 65 мигрени,
CADASIL может быть вызван любым рядом мутаций в гене 65,66 Notch3, Acetazolamide может
уменьшить(вправить) головные боли мигрени у больных с CADASIL67 (Класс IIb, Уровень
Признака C). Синдром Marfan (из-за мутаций в fibrillin гене) и нейрофиброматоз напечатал I и
связывается с увеличенным риском ишемического инсульта(удара). Терапия Genetransfer была
предпринята, чтобы исправить генетический дефект 68, болезнь Fabry - редкое наследственное
нарушение, которое может привести к ишемическому инсульту(удару). Это вызывается
лизосомальным ' - галактозидаза дефицит, который вызывает прогрессивное накопление
globotriaosylceramide и связанного glycosphingolipids. 69 Депонирований повреждают(вызывают)
главным образом маленький сосуд в мозге и других органах, хотя о причастности(вовлечении)
большего сосуда сообщили. Два проспективных рандомизированных исследования(занятия)
использовать человека, рекомбинантного лизосомальный ' - галактозидаза найденный
значительное сокращение капиллярных осадков так хорошо как уменьшенные(вправленные)
плазменные уровни globotriaosylceramide (Класс I, Уровень Признака A) у.70-72 Этих
исследований(занятий) были короткие последующие периоды, и никакие эффекты на
нормы(разряды) инсульта(удара) не были найдены. Ферментная заместительная терапия также,
кажется, улучшает мозговое Резюме функции 73 сосуда и Промежутки, Генетические факторы
могли возможно быть отнесены(классифицированы) как потенциально поддающиеся изменению,
но потому что определенная генотерапия не теперь доступна, они были размещены(помещены) в
"неподдающуюся изменению" секцию. Это должно быть признано, что лечение доступно для
некоторых из факторов, у которых есть генетическое предрасположение или причина (такая как
болезнь Fabry), и как описано в секциях, которые следуют. Направление к врачу специалисту
Рекомендаций для генетической рекомендации можно рассмотреть для пациентов с редкими
генетическими причинами инсульта(удара) (Класс IIb, Уровень
Признак C). Там останьтесь недостаточными данными, чтобы рекомендовать генетическое
экранирование для профилактики первого инсульта(удара).
Хорошо зарегистрированные(задокументированные) и Поддающиеся изменению Факторы риска
Там - несколько хорошо зарегистрированных(задокументированных) факторов риска для первого
ишемического инсульта(удара) с ясными данными, показывая, что сокращение инсульта(удара)
рискует с лечением. Важный фактор риска для первого инсульта(удара), который не адекватно
отражается в организационной схеме, используемой в этой директиве, является наличием
атеросклеротической сосудистой болезни в другой сосудистой кровати. У тех с историей сердечнососудистой болезни (ишемическая болезнь сердца, кардиальный отказ(неудача), или
симптоматическая периферическая артериальная болезнь) есть значительный увеличенный риск
первого инсульта(удара) по сравнению с теми без такой истории, после подстройки к другим
факторам риска (относительный риск [РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ] 1.73, 95%-ый доверительный
интервал [CI] 1.68 к 1.78 для мужчин; РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 1.55, 95%-ый CI 1.17 к 2.07 для
женщин; приспособленный(отрегулированный) для возраста, кровяного давления, LV
гипертрофий, курения сигарет, предсердного приобретения волокнистой структуры, и диабета).1
16 Лечения, используемого в управлении этими другими условиями(состояниями) (например,
тромбоцит antiaggregants), может также уменьшить(вправить) риск инсульта(удара). Факторы риска
для первого инсульта(удара) и факторы риска для сердечно-сосудистого наложения болезни.
Воздействие управления этими общими факторами риска рассматривается в контексте их
определенного воздействия на инсульт(удар) всюду по этому утверждению(заявлению), но должно
также быть рассмотрено в контексте общего сокращения сосудистой болезни. Люди Рекомендаций
с признаком нецереброваскулярной атеросклеротической сосудистой болезни (ишемическая
болезнь сердца, порок сердца, или симптоматическая периферическая артериальная болезнь) при
увеличенном риске для первого инсульта(удара). Лечение, используемое в управлении этими
другими условиями(состояниями) (например, тромбоцит antiaggregants) и как рекомендуется в
других секциях этой директивы, может уменьшить(вправить) риск инсульта(удара) (Класс и
Уровень Признака как указано(обозначено) в соответствующих(релевантных) секциях).
Артериальная гипертензия Артериальной гипертензии (Стол(Таблица) 3) повреждает(вызывает)
по крайней мере 65 миллионов человек в Соединенных Штатах и является главным фактором
риска и для мозгового образования инфаркта и для внутрицеребрального кровотечения 74,75,
отношения между кровяным давлением и сердечно-сосудистым риском “непрерывны,
последовательны, и независимы от других факторов риска.” 76, Чем выше кровяное давление, тем
больше давление Крови риска 77 инсульта(удара), особенно систолическое кровяное давление,
увеличения с увеличивающимся возрастом 78 Исследование Framingham нашло, что у людей,
которые нормотензивны в 55 лет возраста, есть 90% пожизненных рисков для того, чтобы развить
артериальную гипертензию 79 больше чем две трети людей ' 65 лет возраста являются
гипертензивными 76 было убедительное свидетельство больше 30 лет, которые
контроль(управление) высокого кровяного давления вносит в профилактику инсульта(удара) так
же как к профилактике или сокращению другого повреждения целевого органа, включая застойный
сердечный отказ(неудачу) и почечный отказ(неудачу) 76, метаанализ 18 отдаленных
рандомизированных испытаний(судов) нашел что оба _ - терапия блокатора (РЕАКЦИЯ НА
ОБЛУЧЕНИЕ 0.71; 95%-ый CI 0.59 к 0.86) и лечение с мочегонными средствами (РЕАКЦИЯ НА
ОБЛУЧЕНИЕ 0.49; 95%-ый CI 0.39 к 0.62), были эффективны в предотвращении инсульта(удара)
80 В целом, гипотензивная терапия связывается с 35 % к 44%-ому сокращению уровня
инсульта(удара) 81 В в наименьшее количество 1 исследование, не было никакого значительного
различия в нормах(разрядах) инсульта(удара) среди групп гипертензивных людей
(подразумевайте диастолические кровяные давления между 100 и 115 мм рт.ст.), кто достиг
скупых(сердитых) диастолических кровяных давлений 85.2, 83.2, или 81.1-миллиметровый
Гектограмм 82, Недавние национальные руководящие принципы рекомендуют понизить кровяное
давление к _ Мм рт.ст. 140/90 (с более низкими целями в некоторых подгруппах, таких как люди с
диабетом; см. секцию на диабете), и продолжающиеся испытания(суды) исследуют оптимальный
ниже общие цели 76 Несколько категорий гипотензивных средств(агентов), включая thiazide
мочегонные средства, преобразовывающие ангиотензин ферментные ингибиторы (ACEIs),
блокаторы рецептора ангиотензина (ARBs), _ - адренергические блокаторы рецептора, и
блокаторы канала кальция, уменьшают(вправляют) сердечно-сосудистый риск, включая риск
инсульта(удара), у больных с hypertension.81,83–86 Кровяным давлением, контроль(управление)
может быть достигнут в большинстве пациентов, но большинство требуют терапии комбинации с
Ограничиваются 2 гипотензивных средства(агента) 87, 88 Прямые сравнения среди различных
типов гипотензивных средств. По крайней мере 1 исследование сравнилось, эффекты
ангиотензина напечатали 1 блокатор рецептора с _ - адренергический блокатор рецептора в 9193
человеках с существенной артериальной гипертензией (160 к 200/95 к 115 мм рт.ст.) и
электрокардиографически определенный LV гипертрофий сокращения Кровяного давления более
чем 4 лет 85 были подобны для каждой группы. Был 13% (РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 0.87; 95%-ый
CI 0.77 к 0.98) сокращение ОИМ, инсульт(удар), или смерть среди ARB-леченных пациентов по
сравнению с данными _ - адренергический блокатор рецептора, который включал 25 % (РЕАКЦИЯ
НА ОБЛУЧЕНИЕ 0.75; 95%-ый CI 0.63 к 0.89) сокращение фатального или неокончательного
инсульта(удара). Это остается нерешенным, предлагают ли определенные классы(занятия)
гипотензивных средств(агентов) специальную защиту против инсульта(удара) в дополнение к их
понижающим кровяное давление эффектам в других параметрах настройки(окружении).
Контролирование выделило систолическую артериальную гипертензию (систолическое давление
крови ' 160 мм рт.ст. и диастолическое кровяное давление _ 90 мм рт.ст.) в пожилом также важно.
Систолическая Артериальная гипертензия в Европе (Система-Eur) Испытание(Суд)
рандомизировало 4695 пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией к
активному лечению с блокатором канала кальция или плацебо и показало 42%-ое сокращение
риска активно леченной группы 89 Систолическая Артериальная гипертензия в Пожилой
Программе (SHEP), Испытание(Суд) нашло 36%-ое сокращение уровня инсульта(удара) с
лечением с thiazide мочегонным средством с или без _-blocker.90 Несмотря на эффективность
гипотензивной терапии и непринужденность диагноза и контроля, у значительной пропорции
населения есть невыявленная или неадекватно леченная артериальная гипертензия. 91 Только 70
% американцев с артериальной гипертензией знают, что у них есть условие(состояние); 60 %
лечатся, и 34 % управляют (_ Мм рт.ст. 140/90).7 76 Нехватки диагноза и неадекватного лечения
особенно очевидна в группах меньшинства и в пожилом 76,92, поскольку риск инсульта(удара)
увеличивается прогрессивно с увеличением кровяного давления и потому что у существенного
количества(номера) людей есть уровень давления крови ниже текущих порогов фармакотерапии,
нелекарственное средство или подходы образа жизни были рекомендованы как средство
уменьшить(вправить) риск инсульта(удара) в негипертензивных людях 93 Седьмое Сообщение
Объединенного Национального комитета по Профилактике, Обнаружению, Оценке, и Лечению
Высоко Кровяное давление (JNC 7) обеспечивает всестороннее, evidencebased подход к
классификации и лечение артериальной гипертензии. 76 Хотя несколько спорно, этот недавний
пересмотр(проверка) классифицирует кровяное давление в 4 группировки (Стол(Таблица) 6).
Рекомендации лечения основаны на этой пересмотренной схеме классификации (Стол(Таблица)
6). Резюме и Промежутки выгода лечения артериальной гипертензии для первичной профилактики
инсульта(удара) ясны. Выбор определенного режима должен быть индивидуализирован, но
сокращение кровяного давления вообще более важно, чем определенное средство(агент) имело
обыкновение достигать этой цели. Артериальная гипертензия остается undertreated в сообществе,
и программы, чтобы улучшить согласие лечения должны быть развиты и поддержаны.
Рекомендациям Регулярное(Правильное) экранирование для артериальной гипертензии (по
крайней мере каждые 2 года в большинстве взрослых и более часто в группах меньшинства и
пожилом) и адекватное управление (Класс I, Уровень Признака A), включая диетические
изменения(замены), модификацию образа жизни, и фармакологическую терапию как получено в
итоге в JNC 7,76 рекомендуют (Стол(Таблица) 6).
Папиросный Дым Фактически каждое многовариантное исследование факторов риска
инсульта(удара) (например, Framingham, 15 Сердечно-сосудистых Исследований Здоровья, 94 и
Сердце Гонолулу Study95) идентифицировал курение сигарет как мощный фактор риска для
ишемического инсульта(удара) (Стол(Таблица) 3), связанный с приблизительным удвоением
ишемического риска инсульта(удара) (после того, как подстройка к другим факторам риска). Кроме
того, курение было ясно связано с 2-к 4--кратному увеличенному риску для геморрагического
инсульта(удара) 96, 97, которым метаанализ 32 исследований(занятий) оценил, что РЕАКЦИЯ НА
ОБЛУЧЕНИЕ для ишемического инсульта(удара) была 1.9 (95%-ый CI 1.7 к 2.2) для курильщиков
против некурящих и РЕАКЦИИ НА ОБЛУЧЕНИЕ для субарахноидального кровотечения, чтобы
быть 2.9 (95%-ый CI 2.5 к 3.5).9 98 ежегодное количество(номер) смертельных случаев
инсульта(удара), приписанных курению в Объединенных государствах, как оценивалось, было
между 21 400 (без подстройки к потенциальному смешиванию факторов) и 17 800 (с
регуляторами), который предполагает, что курение способствует 12 % к 14 % всех смертельных
случаев 99 инсульта(удара) В 1989, этих и других исследования(занятия) принудили
американского Хирурга, Общего заключать, что определенные отношения существуют между
курением и и ишемический и геморрагический инсульт(удар), особенно в молодых возрастах
100,101, Курение сигарет может также придать силу эффектам других факторов риска
инсульта(удара). Например, синергичный эффект существует между использованием OCs и
курящий на риске мозгового образования инфаркта. С для некурящих, женщины non–OC-using
использовали как группа ссылки(рекомендации), разногласия(шансы) мозгового образования
инфаркта были в 1.3 раза больше (95%-ый CI 0.7 к 2.1) для женщин, которые курили, но не
использовали OC, в 2.1 раза больше (95%-ый CI 1.0 к 4.5) для пользователей OC для некурящих,
но в 7.2 раз больший (95%-ый CI 3.2 к 16.1) для пользователей OC, которые курили (отметьте, что
"ожидаемое" отношение разногласий(шансов) [ИЛИ] в отсутствии взаимодействия для курения
пользователи OC было бы _ 2.7).102 было также синергичное воздействие курения и
использования OC на геморрагическом риске инсульта(удара). С для некурящих, женщины non–
OC-using использовали как группа ссылки(рекомендации), разногласия(шансы) геморрагического
инсульта(удара) были в 1.6 раза больше (95%-ый CI 1.2 к 2.0) для женщин, которые курили, но не
использовали OC, в 1.5 раза больше (95%-ый CI 1.1 к 2.1) для пользователей OC для некурящих,
но в 3.7 раза больший (95%-ый CI 2.4 к 5.7) для пользователей OC, которые курили (отметьте, что
"ожидаемый" ИЛИ в отсутствии взаимодействия для курения пользователи OC был бы _ 2.4).103
Там выращивает принятие, что выделение к экологическому табачному дыму (пассивный
папиросный дым) является фактором риска для сердечной болезни 104, Несколько
исследований(занятий) предполагают, что экологический табачный дым - также существенный
фактор риска для инсульта(удара), с риском, приближающимся(обращающимся) к удвоению,
найденному для активного курения. 105 106, поскольку доза выделения к экологическому
табачному дыму существенно ниже чем для активного курения, величина риска, связанного с
экологическим табачным дымом, кажется удивлением. Эта нехватка очевидных отношений
реакции дозы между уровнем выделения и риском может частично быть объяснена
физиологическими исследованиями(занятиями), предполагающими, что есть выделение табачного
дыма "порог", а не линейная доза – отношения 107 эффекта, Курящие вероятно, способствуют
увеличенному риску инсульта(удара) и через острые эффекты на риск поколения тромба в
суженных артериях и через хронические эффекты, связанные с увеличенным бременем
атеросклероза 108, Курящего всего синглпапиросная частота сердечных сокращений увеличений,
скупое(сердитое) кровяное давление, и кардиальный индекс и уменьшения, артериальная
растяжимость 109,110 В дополнении к непосредственным(немедленным) эффектам курения, и
активный и пассивный папиросный дым связывается с развитием атеросклероза 111 В дополнение
к помещающим людям при увеличенном риске и для тромбического и для эмболического
инсульта(удара), сигарета, курящая приблизительно, утраивают риск cryptogenic инсульта(удара)
среди людей с низкими атеросклеротическими трудностями и никаким признаком кардиальных
источников emboli.112, Хотя самые эффективные профилактические меры никогда не должны
курить и минимизировать выделение к экологическому табачному дыму, риск
уменьшается(вправляется) с курением прекращения. Курение прекращения связывается с
быстрым сокращением риска инсульта(удара) и других сердечно-сосудистых событий к уровню,
который приближается(обращается), но не достигает уровня тех, кто никогда не курил 108,113,114,
Длительное курящее прекращение является трудным достигнуть. Однако, эффективное
поведенческое и фармакологическое лечение для зависимости никотина теперь существует
115,116 комбинация заместительной терапии никотина, социальной поддержки, и обучение
навыков обеспечивает эффективный подход для того, что он ушел 117, всесторонний обзор
воздействия здравоохранения курения предоставляется в сообщении 118 2004 Хирурга General
Резюме, и Курение сигарет Промежутков ясно связывается с риском инсульта(удара).
Эпидемиологические исследования(занятия) показывают сокращение риска с курением
прекращения в течение долгого времени. Хотя эффективные программы, чтобы
облегчить(способствовать) курящее прекращение существуют, данные, показывая, что участие в
этих программах приводит к сокращению инсульта(удара), недостают. Воздержанию(Отказу от
участия в голосовании) Рекомендаций от курения сигарет и (для текущих курильщиков) курение
прекращения рекомендуют (Стол(Таблица) 7) (Класс I, Уровень Признака B). Данные от
контингента и эпидемиологических исследований(занятий) последовательны и
неизлечимы(подавляющие). Предотвращение экологического табачного дыма для профилактики
инсульта(удара) нужно также рассмотреть (Класс IIa, Уровень Признака C). Использование
рекомендации, замены никотина, и устных лекарств курящего прекращения было найдено, чтобы
быть эффективным для курильщиков и должно быть рассмотрено (Класс IIa, Уровень Признака B).
У Людей Диабета с типом 2 диабета есть и увеличенная восприимчивость к атеросклерозу и
увеличенная распространенность атерогенных факторов риска, особенно артериальная
гипертензия, ожирение, и патологические липиды крови. С 1990, распространенность
диагностированных с диабетом повысилась 61 %, с увеличением 8.2% с 2000 к 2001.1 В 2001, 11.1
миллионов американцев диагностировали врачом диабет, и у предполагаемых дополнительных
5.1 миллионов были невыявленные Исследования типа "случай-контроль" болезни 1 пациентов
инсульта(удара), и проспективные эпидемиологические исследования(занятия) подтвердили
независимый эффект диабета на ишемическом инсульте(ударе), с увеличенной РЕАКЦИЕЙ НА
ОБЛУЧЕНИЕ в людях с диабетом в пределах от 1.8-кратного к почти 6--кратному (Стол(Таблица)
3).119 Среди Гавайских японских мужчин в Программе Сердца Гонолулу, у тех с диабетом был
дважды(вдвое) риск тромбоэмболического инсульта(удара) по сравнению с теми, у кого не было
диабета — увеличение риска, который был независим от другие факторы 120 В Сердечном
Исследовании Framingham, хотя воздействие диабета было самым большим на периферической
артериальной болезни с неустойчивой хромотой, где РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ была увеличена
4--кратные, коронарные и мозговые территории артерии, были также вызваны(повреждены) 121,
воздействие диабета было больше в женщинах чем в мужчинах, достигая значения как
независимый компонент в старших женщинах 121 В 2000, 1.1 миллионах человек 35 лет возраста с
диабетом сообщили, что быть диагностированным с риском Инсульта(Удара) инсульта(удара) 1
может быть уменьшено(вправлено) у больных с диабетом. Маленькое рандомизированное
испытание многофакторными интенсивными вмешательствами у больных с типом, 2 диабета и
микроальбуминурия предназначались для гипергликемии, артериальной гипертензии, dyslipidemia,
и микроальбуминурии с вмешательствами, включая поведенческую модификацию фактора риска и
использование statin, ACEI, ARB, или лекарственного средства антитромбоцита как адекватной
122 После в среднем 7.8 лет, риска сердечно-сосудистых событий, было уменьшено(вправлено)
почти 50% (приспособленное(отрегулированное) отношение опасности [ЧАС] 0.47; 95%-ый CI 0.22
к 0.74; P 0.01) с интенсивным лечением против обычной терапии. Первые события включали 3
неокончательных инсульта(удара), 4 неокончательных ОИМ, и 3 сердечно-сосудистых
смертельных случая в этих 80 пациентах в интенсивной руке против 11 неокончательных
инсультов(ударов), 8 неокончательных ОИМ, и 1 сердечно-сосудистой смерти в этих 80 пациентах
в руке контроля(управления). Комбинация гипергликемии и артериальной гипертензии, как долго
полагали, увеличила частоту диабетических осложнений, включая инсульт(удар). Несколько
испытаний(судов) сравнили эффект на инсульт(удар) и другие сердечно-сосудистые результаты
жесткого контроля глюкозы крови и кровяного давления в типе 2 диабетических пациента против
менее строгого управления. Например, Великобритания, Проспективная Группа по изучению
Диабета нашла, что для объединенного(комбинированного) фатального и неокончательного
инсульта(удара), напряженный контроль(управление) кровяного давления (скупое(сердитое)
кровяное давление достигло 144/82 мм рт.ст.) заканчивался 44%-ым сокращением РЕАКЦИИ НА
ОБЛУЧЕНИЕ по сравнению с более либеральным контролем(управлением) (скупое(сердитое)
кровяное давление достигло 154/87 мм рт.ст.).1 123 был также 20%-ое сокращение риска с
гипотензивным лечением у диабетических субъектов в Систолической Артериальной гипертензии
в Пожилой Программе 124, Хотя жесткий контроль артериальной гипертензии в диабетических
людях значительно уменьшает(вправляет) уровень инсульта(удара), 125, улучшилось,
контроль(управление) glycemic не производил значительное сокращение инсульта(удара) более
чем 9 лет продолжения (хотя использование устных понижающих сахар в крови препаратов,
потенциально работающих через другие механизмы, может уменьшить(вправить) риск
инсульта(удара)).123 Однако, интенсивная терапия, чтобы достигнуть напряженного
контроля(управления) гипергликемии у больных с зависимым инсулином недавним началом
(напечатайте 1), сахарный диабет, как показывали, уменьшил(вправил) капиллярные осложнения
болезни, такие как нефропатия, ретинопатия, и периферическая невропатия 126 Сердечная
Оценка Профилактики Результатов (НАДЕЖДА), Исследование сравнило дополнение ACEI к
текущему медицинскому режиму рискованных пациентов. Подисследование 3577 диабетических
пациентов (общего числа населения 9541 участника Исследования НАДЕЖДЫ) показало
сокращение первичного объединенного(комбинированного) результата ОИМ, инсульта(удара), и
сердечно-сосудистой смерти 25% (95%-ый CI 12 - 36; P 0.0004) и инсульт(удар) на 33 % (95%-ый CI
10 - 50; P 0.0074) среди диабетических пациентов с предыдущим сердечно-сосудистым
случаем(событием) или дополнительным сердечно-сосудистым фактором 127 риска, были Ли эти
льготы определенным эффектом ACEI или были эффектом понижения кровяного давления, был
субъект дебатов. Диабетические осложнения (явная нефропатия, диализ, или потребность в
лазерной терапии) были также уменьшены(вправлены).
СТОЛ(ТАБЛИЦА) 7. Другая Сигарета Рекомендаций Цели Фактора Рекомендаций Директивы
smoking119 Прекращение Настоятельно поощряет пациента и семейство прекращать курить.
Обеспечьте рекомендацию, замену никотина, и формальные программы как доступную. Избегите
экологического Диабета табачного дыма, Улучшенный контроль(управление) глюкозы Улучшает
контроль(управление) глюкозы через диету, устный hypoglycemics, и инсулин. См. руководящие
принципы, и утверждения *(заявления*) политики(полиса) Лечение артериальной гипертензии
Рассматривают statin Бессимптомный каротидный стеноз ' ' ' Endarterectomy можно рассмотреть в
отобранных пациентах с 60 % и _ 100%-ый каротидный стеноз, выполненный хирургом с
хирургическим осложненным течением/смертностью _ 3 %. Тщательный выбор пациента должен
управляться(руководствоваться) смертельными условиями(состояниями), продолжительностью
жизни, предпочтением пациента, и другими индивидуальными факторами. Пациенты с
бессимптомным стенозом должны быть полностью оценены по другим излечимым причинам
инсульта(удара). Дети Монитора(Наставника) болезни серповидной клетки с SCD с transcranial
Doppler для развития васкулопатии (см. текст), терапия переливания(передачи) Института для
детей, которые развивают признак васкулопатии серповидной клетки (см. текст). Физический
activity318 30 Минут активности умеренной интенсивности ежедневно Поощряют умеренное
осуществление(упражнение) (например, оживленная ходьба, оздоровительный бег, циркуляция,
или другая аэробная активность). Включенные с медицинской точки зрения контролируемые
программы для рискованных пациентов (например, кардиальная болезнь) и адаптивные
программы согласно физическим/неврологическим дефицитам. Слабая Хорошосбалансированная-диета диеты/пищи диета, содержащая 5 обслуживаний фруктов(плодов) и
овощей в день могут уменьшить(вправить) риск инсульта(удара). Мужчины Замедления Alcohol119
должны потреблять не больше, чем 2 напитка/дня, и небеременные женщины должны потреблять
не больше, чем 1 напиток/день. Лекарственное средство abuse119 Прекращение всесторонняя
история токсикомании должно быть включено как часть полной оценки здоровья для всех
пациентов. Устное противозачаточное использование Избегает в тех при высоком риске,
Сообщают, что пациенты об инсульте(ударе) рискуют и поощряют альтернативные формы(классы)
регулирования рождаемости среди женщин, которые курят сигареты, имеют мигрени (особенно со
старшим возрастом или курящий), 35 y возраста, или имели предшествующие
тромбоэмболические события. Приведенное в беспорядок сном дышащее Успешное лечение
приведенного в беспорядок сном дыхания Рассматривает оценку лаборатории сна у больных с
храпом, чрезмерной сонливостью, и сосудистыми факторами риска, особенно если индекс массы
тела ' 30 и резистентная к лекарственным средствам артериальная гипертензия присутствует.
Обратитесь к тексту для Класса и Уровня Признака.
Вмешательство Losartan для Сокращения Результата Артериальной гипертензии (ЖИЗНЬ),
Исследование сравнило эффекты ангиотензина, напечатало 1 блокатор рецептора с _ адренергический блокатор рецептора в 9193 человеках с существенной артериальной
гипертензией (160 к 200/95 к 115 мм рт.ст.) и электрокардиографически определенный LV
гипертрофий сокращения Кровяного давления более чем 4 лет 85 были подобны для каждой
группы. Эти 2 режима были сравнены среди подгруппы людей 1195, у которых также был диабет в
предуказанном анализе 128 было 24% сокращений (РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 0.76; 95%-ый CI
0.58 к 0.98) в главных сосудистых событиях и незначащем 21%-ом сокращении (РЕАКЦИЯ НА
ОБЛУЧЕНИЕ 0.79; 95% CI 0.55 к 1.14) в инсульте(ударе) среди тех, с которыми относятся с ARB.
Хотя вторичные исследования подгруппы некоторых исследований(занятий) не находили выгоду
statins у диабетических субъектов, 129 130, Медицинское Исследование Защиты Сердца
Фонда(Основы) Сердца Совета/британцев Исследования (HPS) нашло, что дополнение statin к
существующему лечению в рискованных пациентах заканчивалось 24%-ым сокращением (95%-ый
CI 19 % к 28 %) в норме(разряде) главных сосудистых событий 131 22%-ое сокращение (95%-ый CI
13 % к 30 %) в главных сосудистых событиях (независимо от наличия известной ишемической
болезни сердца или уровней холестерина) и
24%-ое сокращение (95%-ый CI 6 % к 39 %; P 0.01) в инсультах(ударах), встречавшихся среди
5963 диабетических людей, относился с statin в дополнение к лучшей медицинской
заботе(осторожности) 132, Совместное Исследование Диабета Atorvastatin (КАРТЫ) сообщило об
этом в типе 2 диабетических субъекта по крайней мере с 1 дополнительным фактором риска
(ретинопатия, альбуминурия, текущее курение, или артериальная гипертензия) и имеющий малую
плотность липопротеин (ЛПНП) уровень холестерина _ 160 мг/дл, но без предшествующей истории
сердечно-сосудистой болезни, лечение с statin заканчивалось 48%-ым сокращением (95% 11 % CI
к 69 %) в Резюме инсульта(удара) 133 и Промежутках всесторонняя программа, которая включает
жесткий контроль артериальной гипертензии с ACEI, или лечение ARB уменьшает(вправляет) риск
инсульта(удара) в людях с диабетом. Контроль(Управление) Glycemic уменьшает(вправляет)
капиллярные осложнения, но признак, показывая, что сокращение риска инсульта(удара) с
напряженным контролем(управлением) glycemic недостает. Адекватно приведенные в действие
исследования(занятия) показывают, что лечение диабетических пациентов с statin уменьшает их
риск первого инсульта(удара). Рекомендации рекомендуется, чтобы артериальной гипертензией
сильно управляли в пациентах или с типом 1 или напечатала 2 диабета (JNC 7
рекомендация _ Мм рт.ст. 130/80 в диабетических пациентах подтверждается) как часть
всесторонней программы сокращения риска (Стол(Таблица) 6) (Класс I, Уровень Признака A).
Лечение взрослых с диабетом, особенно тем с дополнительными факторами риска, с statin, чтобы
понизить риск первого инсульта(удара) рекомендуют (Класс I, Уровень Признака A)
(Стол(Таблица) 7).134 Рекомендаций, чтобы рассмотреть лечение диабетических пациентов с
ACEI или ARB76,134 подтверждаются (Стол(Таблица) 7).
Предсердное Приобретение волокнистой структуры С или без предсердного приобретения
волокнистой структуры, все пациенты с механическими сердечными клапанами требуют
антикоагуляции, с целевым уровнем антикоагуляции, изменяющейся согласно типу и
положению(позиции) клапана и наличию других факторов риска (Класс I).135, норма(разряд)
тромбоэмболии у больных с механическими сердечными клапанами 4.4 в 100 лет пациента без
антитромбической терапии, 2.2 в 100 лет пациента с препаратами антитромбоцита, и 1 в 100 лет
пациента с Пациентами варфарина 136 с пароксизмальным или постоянным предсердным
приобретением волокнистой структуры и клапанной болезнью сердца, такими как митральный
стеноз при самом высоком риске для будущих эмболических событий и должен также
противодействоваться свёртыванию (Класс I), одних только.135 Предсердных приобретений
волокнистой структуры связываются с 3-к 4--кратному увеличенному риску инсульта(удара) после
подстройки к другим сосудистым факторам риска (Стол(Таблица) 3).1 137 Для тех без
предшествующего переходного ишемического приступа (TIA) или инсульта(удара), у 2 % к 4 %
ежегодно есть ишемический инсульт(удар) 138, 139, приблизительно 60 000 инсультов(ударов)
встречаются ежегодно приблизительно среди 2.3 миллионов американцев с этой кардиальной
аритмией, с количеством(номером) предсердных связанных с приобретением волокнистой
структуры инсультов(ударов), которые, как ожидают, более чем удвоили в ближайшие десятилетия
140 распространенность предсердных увеличений приобретения волокнистой структуры с
возрастом. Предсердное приобретение волокнистой структуры повреждает(вызывает) _ 5 % из тех
70 лет возраста, и средний возраст в предсердных пациентах приобретения волокнистой
структуры - Оценки(Сметы) 75 лет 137,140 относящегося риска, показывают(раскрывают) что
приблизительно одна четверть(квартал) инсультов(ударов) в очень пожилой (80 лет) происходят
из-за предсердного приобретения волокнистой структуры 137, Предсердное приобретение
волокнистой структуры также связывается с увеличенной летальностью после того, как подстройка
к другим сосудистым Инсультам(Ударам) факторов 141 риска, связанным с предсердным
приобретением волокнистой структуры, особенно большой и выведение из строя. Важно,
контроль(управление) ритма, кажется, не уменьшает(вправляет) нормы(разряды) инсульта(удара),
142 и как обсуждено ниже, антитромбические методы лечения остаются основой для
профилактики инсульта(удара). Рандомизированные клинические испытания твердо
установили(основали) ценность антитромбических методов лечения для того, чтобы
уменьшить(вправить) риск инсульта(удара) у больных с предсердным приобретением волокнистой
структуры (Стол(Таблица) 3). Риск уменьшается(вправляется) _ 60 % с варфарином регулир-дозы
и _ 20% с варфарином Регулир-дозы аспирина 143 уменьшает(вправляет) инсульт(удар) _ 45 % по
сравнению с аспирином 139, Рандомизированные испытания(суды) были также проведены,
сравнивая прямой ингибитор тромбина с высококачественным варфарином регулир-дозы в людях
с предсердным приобретением волокнистой структуры, но американское Управление по контролю
за продуктами и лекарствами, не одобрили его использование
СТОЛ(ТАБЛИЦА) 8. Неклапанные Предсердные Рекомендации Риска разрыва и Лечения
Приобретения волокнистой структуры: Риск разрыва в соответствии с Рекомендациями Лечения
Нормы(Разряда) Инсульта(Удара) Уровня Риска Счета(Ряда) Схемы CHADS2 CHADS2,
Основанными на Риске разрыва 0 Низких 1.0 %/y Аспирина (75–325 mg/d) 1 низко-умеренные 1.5
%/y Варфарина INR 2–3 или аспирин (75–325 mg/d) † 2* Умеренных 2.5 %/y Варфарина INR 2–3† 3
Высоких 5.0 %/y Варфаринов INR 2–3 ‡ 4 Очень высоко ' 7 %/y Застойных сердечных
недостаточностей, артериальная гипертензия, возраст ' 75 y, или диабет 1 пункт(точка).
Инсульт(Удар) или TIA* 2 пункта(точки). Для признания выборки беспристрастной(утверждения)
схемы CHADS2, см. Датчик и al146,147 и Пойдите и al.138 *All неклапанные предсердные
пациенты приобретения волокнистой структуры с предшествующим инсультом(ударом), или
переходный ишемический приступ нужно считать высоким риском и отнесен
противосвертывающие средства (см. текст); схема CHADS2 должна проситься для первичной
профилактики. предпочтение пациента †Consider, кровоточащий риск, и доступ к хорошему
контролю INR. Поскольку те с CHADS2 выигрывают 1, количество(номер) должно было лечить,
чтобы предотвратить 1 инсульт(удар), который более чем 1 y с варфарином _ 100; превосходный
контроль(управление) антикоагуляции является существенным, чтобы достигнуть этой выгоды. ‡,
Если пациент ' 75 y возраста, цель INR 1.6–2.5 рекомендуется некоторыми, но не всеми, эксперты
(см. текст).
Абсолютный риск инсульта(удара) изменяется 20-кратный среди предсердных пациентов
приобретения волокнистой структуры, согласно возрасту и связал сосудистые болезни. Несколько
схем риска разрыва инсульта(удара) были развиты и validated.146–148 2001 американский
Колледж Кардиологии (ACC)/AHA/European Общество Кардиологии (ESC), который директива
рекомендует антикоагуляции для пациентов с предсердным приобретением волокнистой
структуры, которые являются ' У 60 лет возраста и есть история артериальной гипертензии,
диабет, болезнь коронарной артерии (ИБС), ухудшил LV систолических функций, сердечную
недостаточность, или предшествующую тромбоэмболию, и для всех те с предсердным
приобретением волокнистой структуры, кто ' 75 лет возраста 149 Однако, эта схема
стратификации не была преспективно утверждена (хотя индивидуальные факторы были
утверждены). Начиная с публикации 2001 ACC/AHA/ESC директивы так называемая схема
стратификации CHADS2 была предложена и утверждена 146 (CHADS2 - акроним для застойной
сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, возраста ' 75 лет, сахарный диабет, и
предшествующий инсульт(удар) или TIA). счет(ряд) CHADS2 был получен из независимых
показателей риска инсульта(удара) у больных с неклапанным предсердным приобретением
волокнистой структуры (Стол(Таблица) 8).146, счет(ряд) дает 1 пункт(точку) каждый для застойной
сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, возраста 75 лет, и сахарный диабет и 2
пункта(точки) для предшествующего инсульта(удара) или TIA.146 счет(ряд) были утверждены в
большом исследовании контингента и в клинических испытаниях(судах) 138, 147 Предсердные
пациенты приобретения волокнистой структуры с низким (_ 1 %/year, CHADS2 выигрывают От 0 до
1, приблизительно половина пациентов), умеренный (2.5 %/year, CHADS2 выигрывают 2, _ 25 %
пациентов), и высоко (' 5 %/year, CHADS2 выигрывают 3, _ 25 % пациентов) риск инсульта(удара)
был надежно предсказан 138 очевидное ограничение схемы CHADS2, которая относится к
вторичной профилактике, вовлекает пациентов с предшествующим инсультом(ударом) или TIA и
никакими другими факторами риска. Эти редкие пациенты выигрывают 2 в масштабе CHADS2
(умеренный риск), но в исследовании признания выборки беспристрастной(утверждения)
счета(ряда) CHADS2, пациенты с предшествующим инсультом(ударом) или TIA насчитали 10.8
инсультов(ударов) в 100 пациентов-years.147 В Профилактике Инсульта(Удара) в Предсердном
Приобретении волокнистой структуры (SPAF) анализ аспирина 2012, немного пациентов с
предшествующим инсультом(ударом) или TIA без других факторов риска (который включал
факторы риска CHADS2 кроме сердечной недостаточности), имел норму(разряд) инсульта(удара)
5.9 %/year (95%-ый CI 2 - 18).1 150 Поэтому, пациентов с предшествующим инсультом(ударом) или
TIA в урегулировании(установке) предсердного приобретения волокнистой структуры без
дополнительных факторов риска нужно рассмотреть при высоком риске для рецидива и должны
лечиться с варфарином если не служится противопоказанием. Для пациентов с echocardiographic
данными SPAF была также утверждена 147,148 схема, порог абсолютного инсульта(удара) рискует
гарантировать, что антикоагуляция важно под влиянием предполагаемого кровоточащего риска
если противодействуется свёртыванию, предпочтения пациента, и доступа к высококачественному
контролю антикоагуляции. Риск разрыва - первый шаг в процессе решения (Стол(Таблица) 8).
Большинство пациентов с предсердным приобретением волокнистой структуры, которые являются
_ У 75 лет возраста без предшествующего инсульта(удара) или TIA есть относительно низкий риск
инсульта(удара) (1 % к 2 % ежегодно), если данный аспирин, и они не извлекают выгоду
достаточно из антикоагуляции, чтобы гарантировать ее использование для первичной
профилактики инсульта(удара). 138 151 152 вообще согласовывается, чтобы предсердные
пациенты приобретения волокнистой структуры, предполагаемый риск инсульта(удара) которых
превышает 4 % ежегодно, противодействовались свёртыванию в отсутствии противопоказаний
153, Несколько исследований(занятий) нашли, что только приблизительно половина пациентов с
предсердным приобретением волокнистой структуры, которые являются кандидатами на
антикоагуляцию, получает warfarin.154–156 Антикоагуляцию, особенно недогружено в пожилых
пациентах с предсердным приобретением волокнистой структуры 157, Хотя относящийся риск
инсульта(удара) связался с предсердными увеличениями приобретения волокнистой структуры с
возрастом, 135 пожилых (то есть, 75 лет возраста) предсердные пациенты приобретения
волокнистой структуры имеют о дважды(вдвое) риске серьезных кровоточащих осложнений во
время антикоагуляции как сравнено с младшими(более молодыми) пациентами 158 Однако,
антикоагуляция все еще гарантируется, если их риск ишемического инсульта(удара) без
варфарина больше чем их риск кровотечения 139 В дополнение к возрасту, артериальная
гипертензия, которой плохо управляют, и сопутствующий аспирин или нестероидное
противовоспалительное использование лекарственного средства присуждают более высокий
кровоточащий риск во время антикоагуляции. Поэтому, возраст по существу не противопоказание
к антикоагуляции рискованных предсердных пациентов приобретения волокнистой структуры.
Оптимальная цель, которая международное нормализованное отношение (INR) для первичной
профилактики инсульта(удара) у больных с неклапанным предсердным приобретением
волокнистой структуры, кажется, 2.0 к 2.5.159 Этим диапазонам, является слишком узкой для
практического управления, и диапазон 2 - 3 вообще рекомендуется для большинства предсердных
пациентов приобретения волокнистой структуры. 153 160 Для первичной профилактики в очень
пожилой (для кого самая низкая эффективная интенсивность антикоагуляции особенно важна,
чтобы минимизировать кровотечение), цель INR 2 (целевой диапазон 1.6 к 2.5) рекомендуется
некоторыми экспертами, 153 159 161, хотя другие одобряют целевой диапазон 2 - 3 для
предсердных пациентов приобретения волокнистой структуры всех возрастов
Важность лечения артериальной гипертензии обсуждается в предыдущей секции. Артериальная
гипертензия - также независимый фактор риска для инсульта(удара) в предсердных пациентах
приобретения волокнистой структуры (особенно те с систолическим кровяным давлением ' 160 мм
рт.ст.). Неясно, уменьшает(вправляет) ли длительный контроль(управление) артериальной
гипертензии в предсердных пациентах приобретения волокнистой структуры кардиогенную
эмболию. Однако, внутримозговое кровоизлияние, самое разрушительное осложнение
антикоагуляции в пожилом, изящно чувствительно(быстро реагирующее) к Контролю(Управлению)
контроля(управления) 163 давления крови артериальной гипертензии в предсердных пациентах
приобретения волокнистой структуры, поэтому критически важно, уменьшая(вправляя) и риск
ишемического инсульта(удара) и риск внутрицеребрального кровотечения, осложняющего
антитромбическое Резюме терапии 164 и Промежутки, Предсердное приобретение волокнистой
структуры - важный, излечимый фактор риска инсульта(удара). Утвержденные схемы риска
разрыва инсульта(удара) идентифицируют те при особенно низком риске (_ 2 % ежегодно), кто
может лечиться с аспирином. Нужно отметить, что утверждения(заявления) директивы от
различных(других) групп могут измениться по их рекомендациям о риске разрыва. Отдаленная
антикоагуляция важно уменьшает(вправляет) риск инсульта(удара) в тех при более высоком риске
и без противопоказаний к этому лечению. Развитие более безопасных, более легких к
использованию устных противосвертывающих средств могло бы улучшить riskbenefit отношение.
Противоречие остается об оптимальном целевом уровне антикоагуляции в тех из-за опасности
увеличенного кровотечения. Много пациентов с предсердным приобретением волокнистой
структуры, особенно те ' 75 лет возраста, кто извлек бы выгоду из антикоагуляции, не получают эту
Антикоагуляцию Рекомендаций лечения 165 пациентов с предсердным приобретением
волокнистой структуры, у которых есть клапанная болезнь сердца (особенно, те с механическими
сердечными клапанами) рекомендуется (Класс I, Уровень Признака A). Антитромбической терапии
(варфарин или аспирин) рекомендуют предотвратить инсульт(удар) у больных с неклапанным
предсердным приобретением волокнистой структуры согласно исследованию их абсолютного
риска инсульта(удара), оцененного кровоточащего риска, предпочтения пациента, и доступа к
высококачественной антикоагуляции, контролирующей (Стол(Таблицу) 8) (Класс I, Уровень
Признака A). Варфарин (INR 2.0 к 3.0) рекомендуется для рискованного (' 4%-ый ежегодный риск
инсульта(удара)) пациенты (и большинство пациентов умеренного риска согласно исследованию
кровоточащего риска) с предсердным приобретением волокнистой структуры, у кого нет никаких
клинически значительных противопоказаний к устным противосвертывающим средствам (Класс I,
Уровень Признака A).
Другие Кардиальные Условия(Состояния) Другие типы кардиальной болезни, которая может
поспособствовать риску тромбоэмболического инсульта(удара), включают расширенную
кардиомиопатию, клапанная болезнь сердца (например, пролапс митрального клапана,
эндокардит, протезные кардиальные клапаны), и внутрисердечные врожденные дефекты
(например, проходимая дыра ovale [PFO], предсердный септальный дефект, предсердная
септальная аневризма). Потенциальные кардиальные источники emboli связываются с 40 %
cryptogenic инсультов(ударов) в некотором ряду, вовлекающем младшее(более молодое)
население 166, наличие цереброваскулярной болезни настоятельно связывается с наличием
symptomatic167–169 и asymptomatic170–174 кардиальной болезни. Кроме того, Мичиган
связывается с развитием предсердного приобретения волокнистой структуры и является
источником кардиогенного emboli.141 из-за разделенных факторов риска, пациенты с ОИМ
представляют группу, которая является также при увеличенном риске инсульта(удара). Острый
коронарный
синдромы нечасто связываются с инсультом(ударом) в остром урегулировании(установке),
встречающемся в 0.8 % patients.175–177, большинство этих инсультов(ударов) (0.6 %) является
ишемическим 176, Хотя детальный обзор управления кардиальными условиями(состояниями) вне
области этой директивы, несколько пунктов(точек) будут выдвинуты на первый план. Уровень
инсульта(удара) обратно пропорционально пропорционален кардиальной фракции изгнания.
Пациенты с ОИМ, у которых есть фракция изгнания _ У 29 % есть РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ
инсульта(удара) 1.86, по сравнению с пациентами, у которых есть фракция изгнания ' 35 % (P 0.01;
18%-ое увеличение риска инсульта(удара) для каждого 5%-ого снижения во фракции изгнания).178
использование варфарина для кардиоэмболической профилактики у больных со сниженным LV
фракций изгнания в урегулировании(установке) идиопатической кардиомиопатии остаются
спорными, и испытания(суды) происходят варфарин сравнения с лечением антитромбоцита.
Послеоперационный инсульт(удар) встречается в 1 % 7 % пациентов, переносящих кардиальные
хирургические процедуры (преобладающе коронарные процедуры шунта(обхода) артерии и
операция на открытом сердце). История предшествующих неврологических событий, увеличивая
возраст, диабет, и предсердное приобретение волокнистой структуры была идентифицирована как
факторы риска для раннего и отсроченного инсульта(удара) после того, как кардиотоническое
средство surgery.179–190 Другие факторы, связанные с послеоперационным инсультом(ударом),
включает продолжительность экстрапульмонального кровообращения и наличие аортального
атеросклероза. 191 192 Исследования(Занятия), доказывающие льготы определенных процедур
профилактического средства, недостают. Резюме и Промежутки В дополнение к предсердному
приобретению волокнистой структуры, множество кардиальных условий(состояний) было связано
с увеличенным риском инсульта(удара). Данные по относительным льготам и рискам
определенных вмешательств профилактического средства вне области этого документа.
Рекомендации Различные руководящие принципы практики AHA/ACC рекомендуют стратегиям
уменьшить(вправить) риск инсульта(удара) у больных со множеством кардиальных
условий(состояний). Они включают управление пациентами с клапанной болезнью сердца, 136
нестабильных стенокардий, 193 хронических стабильных стенокардии, 194 и острые Стратегии Ми
195 предотвратить послеоперационную неврологическую рану и инсульт(удар), у больных
переносящий хирургическую реваскуляризацию для атеросклеротической сердечной болезни,
обсуждаются подробно в недавно изданных руководящих принципах 196 хирургии(приемной
врача) трансплантата шунта(обхода) коронарной артерии, Это обоснованно предписать варфарин
почте(должности) "ОИМ возвышения пациенты" сегмента С-с LV дисфункциями с обширными
региональными расстройствами стенного движения (Класс IIa, Уровень Признака A), и варфарин
можно рассмотреть у больных с тяжелым LV дисфункций, с или без застойной сердечной
недостаточности (Класс IIb, Уровень Признака C)
Dyslipidemia Эпидемиологические исследования(занятия) первоначально не нашли
последовательной ассоциации между уровнями холестерина и полными нормами(разрядами)
инсульта(удара), но вероятно путались включением геморрагических так хорошо как ишемический
stroke.198–201, который Три проспективных исследования(занятия) в мужчинах впоследствии
показали увеличениям ишемических норм(разрядов) инсульта(удара) в более высоких уровнях
полного холестерина, особенно для уровней выше 240 - 270 mg/dL.199,200,202 АзиатскоТихоокеанское Сотрудничество Исследований(Занятий) Контингента, которое включало 352 033
людей, нашло 25%-ое увеличение ишемических норм(разрядов) инсульта(удара) для каждого 1mmol/L (38.7-mg/dL) увеличением полного холестерина 203 Проект евроинсульта(евроудара) (22
183 субъекта, 34%-ая женщина) найденный только тенденцией к увеличенному риску с 6 %
большим количеством случаев мозгового образования инфаркта для каждого 1-mmol/L увеличение
полного холестерина 204, американский Женский Проект Объединения (24 343 женщины в
опасности) нашел 25 %, увеличилось, риск фатального ишемического инсульта(удара) для
каждого 1-mmol/L увеличивают в полном холестерине в женщинах 30 - 54 года возраста 205
Поэтому, кажется, есть ясные отношения между dyslipidemia и риском ишемического
инсульта(удара) в обеих мужчинах и женщинах (Стол(Таблица) 3). Только несколько
исследований(занятий) проанализировали отношения между холестерином ЛПНП (главный
компонент полного холестерина) и ишемическим инсультом(ударом). Никакая последовательная
ассоциация не была найдена, хотя общее количество субъектов в опасности в этих
исследованиях(занятиях) - limited.206–208, отношения между холестерином ЛПВП и ишемическим
инсультом(ударом) лучше всего определяются от проспективных исследований(занятий), потому
что воспаление ткани и тепловой дефицит могут уменьшить(вправить) уровни ЛПВП после
инсульта(удара). Копенгагенское Городское Исследование Сердца, включая оба пола, нашло 47%ое сокращение ишемических событий инсульта(удара) для каждого 1-mmol/L увеличением
холестерина 209 ЛПВП В 3 проспективных основанных на населении исследованиях(занятиях),
мужчины значительно увеличили нормы(разряды) ишемического инсульта(удара) на низких
уровнях холестерина ЛПВП, особенно уровни _ 30 - 35 mg/dL.202,210,211 проект
Евроинсульта(Евроудара) нашли меньше ишемических инсультов(ударов) в мужчинах с низким
ЛПВП (незначащая тенденция), но больше ишемических инсультов(ударов) в женщинах с низким
ЛПВП (незначительно значительным).2 204 Исследования(Занятия) в Японии и Соединенных
Штатах нашли тенденции к более высоким ишемическим нормам(разрядам) инсульта(удара) в
женщинах с низким HDL.208,211 Таким образом, кажется, что низкий ЛПВП - фактор риска для
ишемического инсульта(удара) в мужчинах, но больше данных необходимо, чтобы
проверить(подтвердить) его эффект в женщинах. Триглицеридные уровни изменяются
значительно, делая увеличенные(поднятые) уровни, трудные оценить как фактор риска для
инсульта(удара). Повышенные триглицериды - компонент метаболического синдрома. Сообщили о
тенденциях к более высоким триглицеридным уровням у больных, кто впоследствии испытывает
ишемический инсульт(удар). 206 209 В исследовании 11 117 субъектов с ИБС, ишемические
цереброваскулярные события были значительно связаны с высокими триглицеридными и низкими
уровнями 207 холестерина ЛПВП, Каротидная толщина питательных сред интимы, измеренная
ультразвуком B-способа, является атеросклеротическим маркером болезни. Липопротеиновые
уровни были коррелированы с каротидной толщиной 212 питательных сред интимы В клинических
испытаниях, терапии комбинации colestipol-никотиновой-кислоты, statin монотерапия, и терапия
комбинации statin-никотиновой-кислоты, каждый задерживал прогрессию бессимптомного
каротидного атеросклероза, оцененного каротидными питательными средами интимы
thickness.213–217 HMG-CoA ингибиторы редуктазы (statins), получила регулирующее одобрение
для профилактики ишемического инсульта(удара) у больных с ИБС; одобрение было основано на
последовательных льготах в больших рандомизированных испытаниях(судах), используя эти
средства(агентов) 27, 83, 214, 218, Дополнительные исследования(занятия) включают англоскандинавское Кардиальное Испытание(Суд) Результатов (АСКОТСКИЙ ГАЛСТУК), который
зарегистрировал рискованные гипертензивные субъекты, и Сердечное Исследование Защиты,
которое зарегистрировало рискованные субъекты главным образом(по большей части) с
предыдущими коронарными событиями 129,219 В этих исследованиях(занятиях), нормы(разряды)
инсульта(удара) были уменьшены(вправлены) 27 % до 32 % среди субъектов, назначенных на
statin по сравнению с плацебо. Другое statin испытание(суд), включая пожилых людей (70 лет
возраста) не, нашел эффекта на полную норму(разряд) инсульта(удара), но действительно
находил 25%-ое сокращение TIAs. Однако, доверительные интервалы в этом исследовании были
широки, таким образом полезный эффект на инсульт(удар) не может быть исключен 220 Среди
сопоставимого количество(номер) пожилых людей в Сердечном Исследовании Защиты, statin
терапия уменьшило(вправило) норму(разряд) первых инсультов(ударов) на 29 %. 219 В
объединенном(комбинированном) анализе 9 испытаний(судов), statin лечение, как оценивалось,
предотвратил 9 инсультов(ударов) в 1000 ишемических болезней сердца или рискованных
пациентов, которых лечат в течение 5 лет 221 Лечение к Новым Целям (TNT), Испытание(Суд)
рандомизировало 10 001 человек с устойчивой коронарной болезнью сердца и уровнем
холестерина ЛПНП _ 130 мг/дл к highand низкой дозе statins, достигая скупых(сердитых) уровней
холестерина ЛПНП 101 и 77 мг/дл, соответственно 222 у Тех в группе большей дозы было меньше
главных сосудистых событий (10.9 % против 8.7 %; ЧАСОВ 0.78; 95%-ый CI 0.69 к 0.89; P _ 0.0001),
включая меньше фатальных и неокончательных инсультов(ударов) (3.1 % против 2.3 %; ЧАС 0.75;
95%-ый CI 0.59 к 0.96; P 0.02). Методы лечения изменения липида Nonstatin могут также
предложить защиту инсульта(удара), хотя иллюстрирующий материал является менее
бесспорным. Лечение никотиновой кислоты было связано с 24%-ым сокращением известного или
подозревало цереброваскулярные события (включая TIAs) в Коронарном Проекте 223
Лекарственного средства, эффект никотиновой кислоты на норме(разряде) инсульта(удара) был
подобен, но не значителен 223, что Испытание(Суд) Вмешательства ЛПВП
Назначения(Воздействия) Ветеранов (VA-ХИТ(VA-УДАР)) оценило эффект gemfibrozil в мужчинах с
ишемической болезнью сердца и низкими уровнями холестерина ЛПВП (_ 40 мг/дл).224 была
тенденция к сокращению инсультов(ударов) в леченной группе (6.0 % против 4.6 %; ЧАС 0.75;
95%-ый CI 0.53 к 1.06; P 0.10). Холестерин ЛПВП может быть увеличен на 25 % к 40%, когда
многократные(разнообразные) методики используются, особенно когда никотиновая кислота
включается 225,226, Резюме и липиды Плазмы Промежутков и липопротеины (полный холестерин,
триглицериды, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, и липопротеин []) повреждают(вызывают)
риск ишемического инсульта(удара), но точные отношения все еще разъясняются. В общем,
увеличивающиеся уровни полного холестерина связываются с более высокими
нормами(разрядами) ишемического инсульта(удара). Низкий ЛПВП - фактор риска для
ишемического инсульта(удара) в мужчинах, но больше данных необходимо, чтобы определить его
эффект в женщинах. Изменяющие липид лекарства могут существенно уменьшить(вправить) риск
инсульта(удара) у больных с ишемической болезнью сердца. Дополнительные
исследования(занятия) необходимы, чтобы разъяснить риск, связанный с липопротеинами в
женщинах и эффекте лечения в старших людях (' 70 - 75 лет возраста). Рекомендации
Национальная Программа Образования Холестерина руководящие принципы для управления
пациентами, у которых не было цереброваскулярного случая(события) и кто увеличился полный
холестерин или увеличился холестерин не-ЛПВП в присутствии hypertriglyceridemia,
подтверждаются (Стол(Таблица) 9).2 227 228 рекомендуется, чтобы пациенты с известным ИБС и
рискованные гипертензивные пациенты даже с нормальными уровнями холестерина ЛПНП
лечились с мерами по образу жизни и statin (Класс I, Уровень Признака A). К использованию
понижающей липид терапии в диабетических пациентах специфично обращаются в той секции
этой директивы. Предложенное лечение для пациентов с известным ИБС и низким холестерином
ЛПВП включает потерю в весе, увеличил физическую активность, куря прекращение, и возможно
никотиновую кислоту или gemfibrozil (Класс IIa, Уровень Признака B).
Бессимптомный Каротидный Стеноз В Сердечно-сосудистом Исследовании Здоровья, каротидный
стеноз ' 50% был обнаружен в 7 % мужчин и 5 % женщин ' 65 годы возраста, с 1.2 % и 1.1 %,
имеющими 75 % к 99% стенозам, соответственно 229 Точно так же стеноз 50 % были обнаружены
в 9 % мужчин и 7 % женщин в контингенте Framingham 66 - 93 года возраста; у 2 % мужчин и 0.7 %
женщин был стеноз в 81 % к 100%-ому диапазону 230, Берлин, Старящий Исследование,
основанное на населении исследование функционально здоровых добровольцев 70 - 100 лет
возраста, нашел 4%-ую распространенность 75%-ый каротидный стеноз и среди мужчин и среди
женщин 231 Поэтому, кажется вероятным это между 5 % и 10 % мужчин и женщин ' У 65 лет
возраста есть каротидный стеноз ' 50 %, с _ 1 %, имеющий стеноз ' 80 %. исследований(занятий)
Естествознания отражают ежегодный риск инсульта(удара) между _ 1 % и 3.4 % среди людей с
бессимптомным каротидным стенозом артерии между 50 % и 99 %. 232–237 Большинства этих
исследований(занятий) сосредоточилось на кратковременном продолжении (то есть, 2 - 3 года).
Однако, по крайней мере 1 исследование контингента нашло подобные нормы(разряды)
относящегося к одной стороне тела инсульта(удара) более чем 10 годами (9.3 %; 95%-ый CI 1 % к
18 %; 0.9 %/year) и 15 лет (16.6 %; 95%-ый CI 1 % к 32 %; 1.1 %/year).238 Несколько
исследований(занятий) попытались идентифицировать подгруппы пациентов с бессимптомным
каротидным стенозом артерии, которые могут быть при особенно повышенном риске
инсульта(удара). Торонто, для которого Бессимптомное Цервикальное Исследование Слуха
следовало за контингентом 500 пациентов в среднем 23 месяцев 234 В целом, мозговые
ишемические события (TIA или инсульт(удар)) был более частым пациентов с тяжелым (суженный
' 75 %) каротидный стеноз артерии, прогрессирующий каротидный стеноз артерии, или болезнь
сердца, и в мужчинах. У в общей сложности 8 пациентов (1.6 %) был необъявленный
инсульт(удар); однако, только 2 (0.4 %) были относящимися к одной стороне тела к
высокодифференцированному внечерепному каротидному стенозу артерии как демонстрируется
ультраэхографией Doppler. В другом исследовании, 38 бессимптомных пациентах с ' 90%-ый
стеноз внутренней каротидной артерии развивался в течение в среднем периода 48 месяцев 235
каждый год, у 1.7 % пациентов был необъявленный относящийся к одной стороне тела
инсульт(удар). Североамериканские Симптоматические Каротидные исследователи
Испытания(Суда) Endarterectomy ретроспективно рассмотрели свои данные по риску
инсульта(удара) на территории бессимптомного каротидного стеноза артерии, контралатерального
к стороне симптоматического сосуда. 239 240 ежегодный риск инсульта(удара) составлял 3.2 %
(более чем 5 лет) в пациентах с 60 % к 99%-ому бессимптомному стенозу. Средний ежегодный
риск относящегося к одной стороне тела инсульта(удара) увеличился от 3.0% для тех с 60 % к
74%-ому стенозу к 3.7 % для тех с 75 % к 94%-ому стенозу и уменьшился к 2.9 % для тех с 95% к
99%-ому стенозу, с нормой(разрядом) 1.9 % для тех с полной окклюзией. В целом, 45 %
относящихся к одной стороне тела инсультов(ударов) у больных с бессимптомным стенозом,
контралатеральным к симптоматическому стенозу, могли быть относящимися к lacunces или
cardioemboli, подчеркивая потребность полностью оценить пациентов с бессимптомным
каротидным стенозом по другим излечимым причинам инсульта(удара). Взятый(Предпринятый)
вместе, эти и другие наблюдательные исследования(занятия) предполагают, что норма(разряд)
необъявленного инсульта(удара), относящегося к одной стороне тела к гемодинамически
значительному внечерепному каротидному стенозу артерии, _ 1 % к 2 % ежегодно, с некоторыми
данными, предполагающими, что норма(разряд) инсульта(удара) может быть более высокой в тех
людях с прогрессирующим стенозом и в тех с более тяжелым стенозом (Стол(Таблица) 3). Однако,
нужно отметить, что большинство этих исследований(занятий) было выполнено перед широко
распространенным использованием ингибиторов редуктазы HMGCoA (то есть, statins), который
может быть связан со стабилизацией или сокращением каротидного атеросклеротический
болезнь, 214–216,241–243 и озноб прилипания другим профилактическим стратегиям как
рассмотрено в этой директиве не известны. Как с бессимптомным каротидным слухом,
бессимптомный стеноз каротидной артерии - важный индикатор сопутствующей ишемической
кардиальной болезни
СТОЛ(ТАБЛИЦА) 9. Dyslipidemia: Рекомендации Управления Директивой * ЛПНП-C227,228
Рекомендаций Цели Фактора 0-1 CHD рискуют factor* ЛПНП-C _ Диета на 160 мг/дл, управление
весом, физическая активность. Лекарственная терапия рекомендовала, если ЛПНП-C остается 190
мг/дл. Лекарственная терапия, дополнительная для ЛПНП-C 160-189 мг/дл. 2 фактора риска CHD и
10-y CHD рискуют _ 20% ЛПНП-C _ Диета на 130 мг/дл, управление весом, физическая активность.
Лекарственная терапия рекомендовала, если ЛПНП-C остается 160 мг/дл. 2 фактора риска CHD и
10-y CHD рискуют 10 % к 20% ЛПНП-C _ 130 мг/дл, или произвольно ЛПНП-C _ Диета на 100 мг/дл,
управление весом, физическая активность. Лекарственная терапия рекомендовала, если ЛПНП-C
остается 130 мг/дл (произвольно 100 мг/дл). CHD или CHD рискуют эквивалентный † (10-y риск ' 20
%) ЛПНП-C _ 100 мг/дл, или произвольно ЛПНП-C _ Диета на 70 мг/дл, управление весом,
физическая активность. Лекарственная терапия рекомендовала, если ЛПНП-C 130 мг/дл.
Лекарственная терапия, дополнительная для ЛПНП-C 70-129 мг/дл. Non-HDL-C в людях с
триглицеридами 200 mg/dL227 Целей на 30 мг/дл более высоки чем цель ЛПНП-C. То же самое как
ЛПНП-C с целями на 30 мг/дл выше. Низкий ЛПВП-C227 Никакое управление Весом цели
согласия, физическая активность. Рассмотрите никотиновую кислоту (холиномиметическая
кислота) или fibrate в рискованных людях с ЛПВП-C _ 40 мг/дл. Долгоиграющая пластинка (a)
Никакое Удовольствие цели согласия другие атеросклеротические факторы риска у субъектов с
высокой Долгоиграющей пластинкой (a). Считайте никотиновую кислоту (немедленной - или
формулировка расширенного выпуска) до 2000 mg/d469 для сокращения Долгоиграющей
пластинки (a) уровни, оптимально в соединении с glycemic control468, и CHD контроля(управления)
458 ЛПНП указывает(обозначает) ишемическую болезнь сердца; ЛПВП-C, холестерин ЛПВП;
ЛПНП-C, холестерин ЛПНП; и Долгоиграющая пластинка (a), липопротеин a. экран *To для
dyslipidemia, быстрый(голодный) липопротеиновый профиль (холестерин, триглицериды, ЛПВП-C,
и ЛПНП-C) должен быть получен каждые 5 y во взрослых. Это должно чаще получаться если 2
фактора риска CHD присутствуют (факторы риска включают курение сигарет, артериальную
гипертензию, ЛПВП-C _ 40 мг/дл, CHD в родственнике первой степени мужского пола _ 55 y
возраста или в женском родственнике первой степени _ 65 y возраста, или возраста 45 y для
мужчин или 65 y для женщин) или если уровни ЛПНП-C - граница или высоко. При экранировании
для Долгоиграющей пластинки (a) не рекомендуется для первичной профилактики, если (1)
необъясненные ранние сердечно-сосудистые события не встречались в родственниках первой
степени или (2), высокая Долгоиграющая пластинка (a), как известно, присутствует в
родственниках 227 первой степени †CHD, эквиваленты риска включают диабет или другие
формы(классы) атеросклеротической болезни (периферическая артериальная болезнь, брюшная
аневризма аорты, симптоматическая каротидная болезнь артерии).
Было 2 underpowered и 3 больших изданных рандомизированных испытания(суда), которыми
управляют, разработанные(предназначенные), чтобы оценить выгоду каротидного endarterectomy
у больных с бессимптомным каротидным стенозом артерии. Клинике Мейо Бессимптомный
Каротидный Endarterectomy (БУЛАВА), которую Исследование включало 71 рандомизированный и
87 нерандомизированных пациентов 244 Хирургически, лечил пациентов, не дали аспирин. Не
было никаких главных инсультов(ударов) или смертельных случаев ни в одной группе. Однако,
исследование было остановлено, потому что ОИМ встречался в 26 % из тех в хирургической руке
(никакой аспирин) как по сравнению с 9 % из тех в лечившей аспирином медицинской руке (P
0.002), отражая высокий уровень сопутствующего ИБС у больных с бессимптомным каротидным
стенозом артерии. Из больших испытаний(судов) Совместное(Кооперативное) Исследование VA
каротидного endarterectomy для пациентов с бессимптомным каротидным стенозом артерии
включало 444 мужчин, развитых в среднем для 48 месяцев 245, Двести одиннадцать пациентов
получили лучше всего медицинскую терапию плюс каротидный endarterectomy, и 233 получил одну
только медицинскую терапию (включая 650 мг аспирина дважды(вдвое) ежедневно). Пациенты
имели ' 50%-ый стеноз внечерепной каротидной артерии продемонстрировал вазографией.
Объединенный(Комбинированный) послеоперационный и ангиографический риск составлял 4.7 %.
Было 38%-ое сокращение риска для объединенных(комбинированных) конечных результатов
относящегося к одной стороне тела TIA, переходной монокулярной слепоты, и инсульта(удара)
более чем 2 года (P _ 0.001). Хотя норма(разряд) фатального и неокончательного инсульта(удара)
была уменьшена(вправлена) в хирургической группе (4.7 % против 9.4 %, или 1.2 %/года против
2.4 %/year), различие не было значительно (P 0.08). Однако, исследование не было приведено в
действие, чтобы обнаружить различия в подгруппах результата. Бессимптомное Каротидное
Исследование Атеросклероза (ACAS) было рандомизированным испытанием(судом),
расследующим эффективность каротидного endarterectomy у больных с бессимптомным
высокодифференцированный (' 60%-ое сокращение диаметра) каротидные Пациенты стеноза 246
артерии (n 1662), были рандомизированы к хирургии(приемной врача) плюс медицинская терапия
(n 828) или к медицинской терапии без каротидного endarterectomy (n 834). Был риск на 1.2 %
связанных с вазографией осложнений среди этих 414 пациентов, переносящих ангиограммы
пострандомизации и 1.5 % риск 30-дней инсульта(удара) или смерти среди тех, которые имеют
endartererectomy (полная норма(разряд) на 2.7 % послеоперационного инсульта(удара) или
смерти). Исследование было остановлено после в среднем продолжение 2.7 лет (4465 лет
пациента), потому что значительная выгода хирургии(приемной врача) была найденный.
Совокупная норма(разряд) относящегося к одной стороне тела инсульта(удара), любого
послеоперационного инсульта(удара), или смерти в хирургически лечивших пациентах была
оценена в 5 % более чем 5 лет; в с медицинской точки зрения лечивших пациентах
соответствующая норма(разряд) составляла 11 % (53%-ое сокращение риска, приблизьте 2 %/year
нормы(разряда) случая(события), уменьшенные(вправленные) до 1 %/year; P 0.004). Выгода
начала накапливаться после 1 - 2 лет. Как с Испытанием(Судом) VA, исследование не было
приведено в действие, чтобы обнаружить различия среди подгрупп пациента. Однако, не было
никаких отношений между выгодой и степенью(градусом) каротидного стеноза артерии, и
женщины, казалось, приносили пользу меньше чем мужчины (17%-ое незначащее сокращение
риска женщин, 95%-ого CI _ 4 % к 65 %, против 66%-ого сокращения риска мужчин, 95%-ый CI 36 %
к 82 %), различие, по крайней мере частично приписанное более высокой норме(разряду)
послеоперационных осложнений в женщинах (3.6 % против 1.7 %). Несмотря на различия в
оценках(сметах) пункта(точки), определенное различие между мужчинами и женщинами не может
быть заключено потому что из широких доверительных интервалов и почты(должности) hoc
природа(характер) анализа. Хотя большое основанное на населении исследование не находило
значительное полное различие в endarterectomy нормах(разрядах) осложнения в женщинах по
сравнению с мужчинами, бессимптомные пациенты не были проанализированы отдельно 247
Совместимые с наблюдением ACAS, ретроспективное исследование также отметило увеличенный
риск послеоперационных осложнений после endarterectomy в бессимптомных женщинах по
сравнению с мужчинами 248, Начатыми перед завершением ACAS, Медицинский Совет
Исследования, Бессимптомное Испытание(Суд) Хирургии(Приемной врача) (ACST) является
наибольшим рандомизированным испытанием(судом), сравнивающим стратегию немедленных
против отсроченного каротидного endarterectomy в людях с бессимптомным стенозом 249 Между
1993 и 2003, ACST, зарегистрировал 3120 пациентов без соответствующих(релевантных)
симптомов за предшествующие 6 месяцев, у которых было по крайней мере 60%-ое сокращение
диаметра каротидный стеноз согласно ультразвуку (у немногих были мозговые ангиограммы).
Было 3.1 % (95%-ый CI 2.3 % к 4.1 %) риск инсульта(удара) или смерти в течение 30 дней после
действия(операции). Нужно отметить, что, хотя полная periprocedural норма(разряд) осложнения
была подобна этому в ACAS, оценка(смета) пункта(точки) хирургической нормы(разряда)
осложнения ACST была приблизительно дважды(вдвое) оценкой(сметой) ACAS (ACAS:
артериография на 1.2 % _ 1.5 %, хирургические 2.7 %; ACST: хирургические 3.1 %). Полный 5летний риск любого инсульта(удара) или послеоперационной смерти составлял 11.8 % с
отсроченной хирургией(приемной врача) против 6.4 % с непосредственным(немедленным)
endarterectomy (P _ 0.0001; 2.4 %/year, уменьшенные(вправленные) до 1.3 %/year). Для фатальных
или повредивших инсультов(ударов) соответствующие нормы(разряды) составляли 6.1 % против
3.5% (P 0.004; 1.2 %/year, уменьшенные(вправленные) до 0.7 %/year). Выгода начала
накапливаться после _ 2 года. Хотя исследования подгруппы снова должны интерпретироваться с
предостережением, как в ACAS, казалось, не было никаким различием в выгоде, основанной на
степени(градусе) каротидного стеноза (70 % против 80%-ого или 90%-ого стеноза). Хотя не
значительно различный(другой), женщины приносили пользу несколько меньше чем мужчины
после успешного endarterectomy (4.1% [95%-ый CI 0.7 % к 7.4 %] абсолютная 5-летняя выгода в
женщинах против 8.2 % [95%-ый CI 5.6 к 10.8 %] в мужчинах), но имели несколько более высокую
норму(разряд) (хотя незначащий) послеоперационных осложнений (3.8 % против 2.7 %).
Вычисленный от данных, предоставленных в ACAS и ACST, хирургическая выгода (любой
инсульт(удар) или послеоперационная смерть) больше в мужчинах чем в женщинах (мужчины:
объединенное взаимодействие P 0.01, ИЛИ 0.49, 95%-ый CI 0.36 к 0.60; женщины: ИЛИ 0.96, 95%ый CI 0.63 к 1.45). Поэтому, остается сомнительным, есть ли выгода в женщинах 250
Данные, представленные в публикации ACST также, разрешают вычисление сравнительных
норм(разрядов) любого инсульта(удара) или смерти и любого главного инсульта(удара) или
смерти. Подобный ACAS, полная норма(разряд) любого инсульта(удара) или смерти составляла
31.2 % для отсроченного endarterectomy против 28.9 % для непосредственного(немедленного)
endarterectomy (сокращение РЕАКЦИИ НА ОБЛУЧЕНИЕ [RRR] 7 %, 95%-ый CI _ 3 % к 17 %; P
0.172). Для любого главного инсульта(удара) или смерти, соответствующие нормы(разряды) ACST
составляли 25.5 % против 25.3 % (RRR 7 %; 95%-ый CI _ 5 % к 18 %; P 0.242). Эти данные
отрезвления должны быть приняты во внимание, когда процедуру рассматривают. Нужно
отметить, что выгода endarterectomy в урегулировании(установке) бессимптомного каротидного
стеноза артерии очень зависит от хирургического риска, с выгодой, устраняемой periprocedural
нормами(разрядами) осложнения сверх 2.7 % к нормам(разрядам) на 3.1 %,
наблюдаемым(соблюденным) в ACAS и ACST. Даже после измерения работы(выполнения) всего
сообщества и обратной связи, полный риск для инсульта(удара) или смерти после endarterectomy
выполненный для бессимптомного стеноза в 10 Американских штатах составлял 3.8 % (включая
1%-ую летальность).251 Однако, большинство врачей не знает о нормах(разрядах) осложнения
хирурга, к которому они отсылают пациентов за действием(операцией) 252, 253, также важно
признать, что хирургия(приемная врача) - только одно из нескольких потенциального лечения,
которое может использоваться, чтобы уменьшить(вправить) риск инсульта(удара) у больных с
бессимптомным каротидным стенозом артерии. Медицинская терапия была различна(другой) в то
время, когда ACAS был выполнен по сравнению с текущей практикой. Выполненный позже чем
ACAS, сообщение о ACST указывает(обозначает), что в рандомизации было “широко
распространенное использование антитромбоцита и гипотензивных препаратов” (_ 80 % и 60 % к
75 %, соответственно) и увеличивающий использование понижающих липид препаратов (17 %
среди рандомизированных в период 1993 - 1996, 58 % в период 2002 - 2003), с ' 90 % на терапии
антитромбоцита, 81 % на гипотензивных средствах, и 70 % на понижающей липид терапии в
последнем последующем контрольном визите. Хотя высоко(чрезвычайно) отобранные пациенты
могут извлечь выгоду, экранирование общих групп для бессимптомного каротидного стеноза вряд
ли будет cost-effective.254–256, рентабельность даже одноразового(бывшего) экранирующего
подхода высоко(чрезвычайно) зависела бы от способности идентифицировать группу людей с
высокой предиспытательной вероятностью наличия высокодифференцированной бессимптомной
болезни, пригодности(наличия) пробы для выявления скрытой формы заболевания с очень
высокой чувствительностью и специфичностью когда используется на основе широкого масштаба,
и очень низко послеоперационных нормах(разрядах) осложнения. Каротидная пластическая
операция на сосудах со стентированием была доступна в течение нескольких лет, но клинических
исследований(занятий), показывая, что это эквивалентно или выше каротидного endarterectomy,
были ограничены. Stenting & Angioplasty с Защитой у больных при Высоком Риске для
Endarterectomy (САПФИР), Испытание(Суд) нашло, что эта процедура не была низшей (в пределах
3 %, P 0.004) к каротидному endarterectomy (основанный на соединении инсульта(удара), смерти,
или ОИМ в течение 30 дней, или смерти от неврологических причин или относящегося к одной
стороне тела инсульта(удара) между 31 днем и 1 годом) в контингенте пациентов, которых
рассматривают при высоком риске для действия(операции) 257, у Приблизительно 70 %
зарегистрированных пациентов был бессимптомный стеноз, с нормами(разрядами)
инсульта(удара), ОИМ, или смерти 5.4 % для стентирования против 10.2 % для endarterectomy в 30
дней (P 0.20) и 9.9% против 21.5 % в 1 год, соответственно (P 0.02). Поскольку эти нормы(разряды)
включают ОИМ (включая определенные кардиальными ферментными возвышениями в отсутствии
электрокардиографических изменений(замен)), результаты не непосредственно сопоставимы
ACAS или ACST. Однако, даже в руке стентирования, накопленная 1-летняя норма(разряд)
пункта(точки) конца 9.9 % высока по сравнению с риском инсульта(удара), связанным с
бессимптомным каротидным стенозом артерии (1 % к 2 %/year). Не было никакого признака ни в
какой подгруппе, что каротидное стентирование превосходило endarterectomy для профилактики
инсульта(удара) как конечный результат. Поскольку исследование не включало с медицинской
точки зрения лечившие контрольные группы, мы не можем убедиться, как они бессимптомный,
пациенты высокого хирургического риска жили бы без любой процедуры. Резюме и Промежутки
результаты ACST существенно поддерживают таковые из ACAS. Комбинируя данные от ACAS и
ACST, полный 5-летний риск инсульта(удара) или процедурного осложненного течения был
вычислен в 11.5 % для отсроченного endarterectomy против 6.0 % для
непосредственного(немедленного) endarterectomy (абсолютное различие на 5.5 %,
количество(номер) должно было лечить 18, чтобы предотвратить 1 случай(событие) более чем 5
лет).2 249 Послеоперационных рисков не уравновешиваются(сбалансируются) выгодой для _ 2
года. Эти типы результатов могут только быть достигнуты с periprocedural нормами(разрядами)
осложнения столь же низко как те, о которых сообщают в этих испытаниях(судах) (то есть, _ 3 %).
Хотя ограничено почтой(должностью) hoc и исследованиями nonprespecified, это ясно, что
тщательный выбор пациента важен, с существенно меньшим количеством выгоды или никакой
выгодой, если летальность все-причины рассматривают как часть конечных результатов.
Появление каротидного стентирования пластической операции на сосудах предлагает другое
потенциальное вмешательство. Учитывая низкую вероятность относящегося к одной стороне тела
инсульта(удара) среди пациентов с бессимптомным стенозом, нормы(разряды) осложнения
должны будут быть в подобном диапазоне, и тщательный выбор пациента обязателен.
Рекомендации рекомендуется, чтобы пациенты с бессимптомным каротидным стенозом артерии
были произведены скрининг по другим излечимым причинам инсульта(удара) и что интенсивная
терапия всех идентифицированных факторов риска инсульта(удара) преследоваться (Класс I,
Уровень Признака C). Использование аспирина рекомендуется если не служится
противопоказанием, потому что аспирин использовался во всех процитированных
испытаниях(судах) как лекарственное средство антитромбоцита кроме в хирургической руке 1
исследования, в котором была более высокая норма(разряд) ОИМ в тех, кому не дали аспирин
(Класс I, Уровень Признака B). Профилактическое средство каротидный endarterectomy
рекомендуется в высоко(чрезвычайно) отобранных пациентах с высокодифференцированным
бессимптомным каротидным стенозом, выполненным хирургами с _ 3% осложненных
течений/показателей летальности (Стол(Таблица) 7) (Класс I, Уровень Признака A). Выбор
пациента должен управляться(руководствоваться) в соответствии с исследованием смертельных
условий(состояний), и продолжительность жизни, так же как другие индивидуальные факторы,
должна быть уравновешена(сбалансирована) пониманием полного воздействия процедуры, если
летальность все-причины рассматривают как один из конечных результатов, и должна включать
полное обсуждение рисков и льготы процедуры с пониманием предпочтения пациента. Каротидное
стентирование пластической операции на сосудах могло бы быть обоснованной альтернативой
endarterectomy в бессимптомных пациентах при высоком риске для хирургической процедуры
(Класс IIb, Уровень Признака B); однако, учитывая periprocedural, о котором сообщают, и повсюду(в
целом) 1-летние нормы(разряды) случая(события), остается сомнительным, должна ли у этой
группы пациентов быть любая процедура.
Болезнь Серповидной клетки Болезни Серповидной клетки (SCD) наследуется как аутосомное
доминирующее нарушение, в котором патологический генный продукт измененный гемоглобин _ цепь(сеть). Хотя клинические проявления являются очень переменными, SCD типично(, как
правило,) проявляется рано в жизни как тяжелая гемолитическая анемия с болезненными
эпизодами, вовлекающими оконечности(крайности) и кости (“вазо-обтурирующие кризисы”),
бактериальные инфекции, и образования инфаркта органа, включая инсульт(удар). Другие
системные эффекты включают ухудшенный рост, и возможная познавательная развивающаяся
профилактика Инсульта(Удара) замедления 258 является самой важной для пациентов с
homozygous SCD болезнь, потому что большинство инсультов(ударов), связанных с SCD,
встречается в этих пациентах. Распространенность инсульта(удара) на 20 лет возраста - по
крайней мере 11 %, 259 с существенным количеством(номером), имеющим "тихие"
инсульты(удары) на мозговом отображении магнитного резонанса (ЯМР) (Стол(Таблица) 3).260,
самые высокие нормы(разряды) инсульта(удара) встречаются в раннем детстве. Transcranial
Doppler ультразвук (TCD) сделал идентификацию из тех при самом высоком риске инсульта(удара)
возможными, позволяющими рациональными решениями о лечении для первичной профилактики
261,262 инсульта(удара), риск инсульта(удара) во время детства в тех с SCD составляет 1 %
ежегодно, но пациенты с признаком TCD высоких мозговых скоростей кровотока (усредненная
временем скупая(сердитая) скорость ' 200 cm/s), имеют норму(разряд) инсульта(удара) сверх 10 %
в год 262, которые сравнило рандомизированное испытание(суд) (Испытание(Суд) Профилактики
Инсульта(Удара) в Анемии Ячейки(Клетки) Серпа [ОСТАНОВКА]), периодическое переливание
крови со стандартной заботой(осторожностью) в 130 детях с SCD, располагающимся в возрасте с
2 до 16 лет (подразумевайте 8 лет).263 Переливаниям крови дали среднее число 14 раз ежегодно
для ' 2 года в группе лечения, с целевым сокращением гемоглобина S от начального из ' 90 % к _
30 %. Риск инсульта(удара) был уменьшен(вправлен) от 10 % ежегодно к _ 1 %. частота
экранирования необходимого, чтобы обнаружить большинство случаев при риске не был
определен. Хотя исследование ОСТАНОВКИ использовало усредненные временем средства
максимальной скорости, достигать максимума, систолическая скорость может также
использоваться, с порогом с целью профилактики переливание(передача), помещенное в 250
cm/s.264 В общем, младших(более молодых) детей, и те с относительно высокими скоростями
мозгового кровотока должны проверяться более часто из-за более высокого риска преобразования
в патологический в младших(более молодых) пациентах и в тех со скоростями TCD ближе к 200cm/s сокращение 265 Практически, исследования(занятия), возможно, должны быть повторены в
течение дней или недель в случаях в или около порога для лечения или могут быть выполнены
ежегодно для случаев, в которых риск преобразования в патологический низок. Если обменные
методы, в которых кровь удаляется от пациента с каждым переливанием(передачей), не
используются, отдаленное переливание(передача) связывается с железной токсичностью, которая
должна лечиться с хелированием 266 В исследовании ОСТАНОВКИ, не было никакого признака
связанной с переливанием(передачей) инфекции, но железной перегрузки, и alloimmunization
остаются, важное переливание(передача) рискует 263 обращаться к этим рискам,
рандомизированное испытание, которым управляют, изъятием переливания(передачи)
проводилось. Это испытание(суд) (ОСТАНОВКА) проверило, могли ли бы хронические
переливания(передачи) для первичной профилактики инсульта(удара) быть безопасно
прекращены по крайней мере после 30 месяцев (диапазон 30 - 91 месяц) в детях, у которых не
было явного инсульта(удара) и у кого было возвращение к прежнему состоянию, чтобы низкорискнуть скоростью TCD с хронической терапией переливания(передачи). Скорость низко-риска
TCD была определена как _ 170 cm/s, усредненные временем скупой(сердитый) из максимума.
Конечные результаты исследования были первым возникновением возвращения к прежнему
состоянию TCD к патологическому, подтвержденному 2 TCDs со скупыми(сердитыми) скоростями
200 cm/s или выше, или инсульт(удар). Исследование было остановлено после того, как 79 из
запланированного образца 100 детей были рандомизированы когда временный анализ показал
более плохие(более слабые) результаты в тех, кому прекращали терапию переливания(передачи).
Восемь детей (_ 20 %) выносили удаление от хронической терапии переливания(передачи) без
очевидных неблагоприятных последствий, но прекращение переливания(передачи) после того, как
30 месяцев не рекомендуются на основе ОСТАНОВКИ из-за высокой нормы(разряда) возвращения
к прежнему состоянию TCD, и маленький риск явного инсульта(удара) несмотря на частый ЯМР
наблюдения 267 TCD также использовался, чтобы опознать детей с SCD, которые находятся в
опасности перед клиническими событиями. Наблюдательные данные от
Совместного(Кооперативного) Исследования Болезни Серповидной клетки, которая
предшествовала использованию TCD-на-основе контроля, нашли, что у 8.1 % детей с
бессимптомным поражением ЯМР против 0.5 % из тех с нормальным ЯМР был инсульт(удар) в
течение следующих 5 лет 268, рандомизированное испытание, которым управляют,
управляемым(руководствуемым) ЯМР переливанием(передачей) профилактического средства
происходит (Тихое Испытание(Суд) Лечения Инфаркта [SITT]).2 269 роль методов лечения кроме
переливания(передачи), таких как пересадка костного мозга или hydroxyurea, которые сокращают
количество болезненных кризисов, но имеют неуверенный эффект на повреждение органа
(включая инсульт(удар)), требует дальнейшего исследования 270,271, Никакие систематические
данные не доступны на профилактике инсульта(удара) во взрослых с SCD. Выздоровления
заботы(осторожности) увеличили предвкушение жизни в SCD, и можно ожидать, что профилактика
инсульта(удара) в старших пациентах SCD расположит увеличение, оспаривают в будущем.
Резюме и Промежутки, TCD может использоваться, чтобы опознать детей с SCD, которые
являются при высоком риске инсульта(удара) и кто может извлечь выгоду из терапии
переливания(передачи). Оптимальный экранирующий интервал не был установлен(основан). Как
рассмотрено выше, критерии лечения, используя пиковые систолические скорости были теперь
изданы. На основе ОСТАНОВКИ, даже те, чей риск уменьшений инсульта(удара) с терапией
переливания(передачи) согласно критериям TCD имеет _ 50% вероятностей возвращения, чтобы
высоко рискнуть или наличие инсульта(удара), если терапия переливания(передачи)
прекращается. Альтернативные методы поддерживающей терапии, которые более безопасны чем
переливание(передача), должны быть развиты ввиду данных, обозначающих потребность в
продолжающемся активном лечении несмотря на нормализацию TCD. Прогнозирующие методы
кроме TCD (например, магнитный резонанс – основанные(базируемые) методы) должны быть
систематически по сравнению с, и объединены с, TCD, чтобы далее очистить оценку риска
инсульта(удара) в людях. Должны быть проверены профилактические методы лечения кроме
переливания(передачи). Данные по выборам риска и профилактики во взрослых с SCD очень
неадекватны, и стратегия профилактики инсульта(удара) для взрослых должна быть развита.
Рекомендации рекомендуется, чтобы дети с SCD были произведены скрининг с TCD,
начинающимся в 2 года возраста (Стол(Таблица) 7) (Класс I, Уровень Признака B). Рекомендуется,
чтобы терапию переливания(передачи) рассмотрели для тех при повышенном риске
инсульта(удара) (Класс I, Уровень Признака B). Хотя оптимальный экранирующий интервал не был
установлен(основан), это обоснованно, что младшие(более молодые) дети и те со скоростями
TCD в условном диапазоне должны быть повторно произведены скрининг более часто, чтобы
обнаружить развитие рискованных показаний TCD для вмешательства (Класс IIa, Уровень
Признака B). Ожидая дальнейшие исследования(занятия), это обоснованно продолжить
переливание(передачу) даже в тех, чьи скорости TCD возвращаются к нормальному (Класс IIa,
Уровень Признака B). ЯМР и вазография магнитного резонанса (MRA) критерии для выбора
из детей для первичной профилактики инсульта(удара), используя переливание(передачу) не
были установлены(основаны), и этими тестами нельзя заменить для TCD (Класс, Уровень
Признака B). Взрослые с SCD должны быть оценены на известные факторы риска инсульта(удара)
и излечены согласно общим руководящим принципам в этом утверждении(заявлении) (Класс I,
Уровень Признака A).
Относящаяся к периоду после менопаузы Гормональная Терапия, Хотя лаборатория и
наблюдательные исследования(занятия) относящейся к периоду после менопаузы гормональной
терапии предложили благоприятное воздействие для профилактики сердечно-сосудистого
disease272 и сокращения серьезности инсульта(удара), 273 рандомизированных
испытаний(судов), предлагает вред. Ранее, эти руководящие принципы предполагали, что
воздействие относящейся к периоду после менопаузы гормональной заместительной терапии на
риске инсульта(удара), казалось, было нейтрально, но из-за нехватки исследований(занятий),
которыми управляют, точные заключения не могли быть достигнуты 10 С этого времени, 3
последовательных проспективных испытания(суда) были закончены (Стол(Таблица) 4). Женский
Эстроген для Испытания(Суда) Инсульта(Удара) (на запад) был разработан(предназначен), чтобы
определить эффекты гормональной терапии на уровне сосудистых событий после того, как
инсульт(удар) 274 Хотя более соответствующее(более релевантное) для вторичной профилактики,
гормональная терапия с эстрадиолом не уменьшала(вправляла) риск рецидивного
инсульта(удара) или смерти. В течение первых 6 месяцев риск инсульта(удара) был более
высоким среди рандомизированных к эстрадиолу (РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 2.3; 95%-ый CI 1.1 к
5.0). В дополнении те, кто имел рецидивный инсульт(удар) и был рандомизирован к гормональной
терапии, менее вероятно, выздоровеют. Исследование Замены Сердца и Эстрогена/прогестерона
(ЕЕ), Испытание(Суд) исследовало роль гормональной терапии (конские эстрогены и прогестин
medroxyprogesterone) для вторичной профилактики среди относящихся к периоду после менопаузы
женщин, у которых было Ми 275, полное испытание(суд) было отрицательно, без результирующего
влияния на риске инсульта(удара) 276, цель Женской Инициативы Здоровья (WHI) состояла в том,
чтобы исследовать роль гормональной терапии для первичной профилактики сердечнососудистой болезни среди относящегося к периоду после менопаузы Инсульта(Удара) женщин
277, был предуказанный конечный результат. Первые следствия WHI были для женщин с
интактной маткой, в которых терапия комбинации (спрягаемый конский эстроген и
medroxyprogesterone) использовалась как активное лечение. Испытание(Суд) было остановлено
из-за увеличения сосудистых событий, которые включали абсолютный прирост 8
инсультов(ударов) в 10 000 personyears. Параллельное испытание(суд) включало женщин с
предыдущей гистерэктомией, которые лечились со спрягаемым конским эстрогеном. 278 риск
инсульта(удара) был увеличен с активным лечением (РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 1.39; 95%-ый CI
1.10 к 1.77). Отборные(Избирательные) молекулы рецептора эстрогена испытывают недостаток в
стероидной структуре эстрогена, но имеют третичную структуру, которая разрешает
связывать(обязывать) с рецепторами 279 эстрогена, Исследовательские исследования от
испытания(суда), используя отборную(избирательную) молекулу рецептора эстрогена для
остеопороза предполагают, что эти препараты могут уменьшить сердечно-сосудистые и
цереброваскулярные события в женщинах при высоком риске для сосудистого Резюме болезни
280 и Промежутков, увеличенный риск инсульта(удара) связывается с проверенными
формами(классами) гормональной терапии. Два испытания(суда) сосредоточились на женщинах
без предшествующей истории инсульта(удара) и непосредственно относятся к первичной
профилактике инсульта(удара). Проспективные рандомизированные данные для других
форм(классов) гормональной терапии недостают.
Рекомендациям рекомендуется, чтобы относящаяся к периоду после менопаузы гормональная
терапия (эстроген с или без прогестина) не использовалась для первичной профилактики
инсульта(удара) (Класс, Уровень Признака A).277 278 использование гормональной
заместительной терапии для других показаний, должна сообщить оценка(смета) риска для
сосудистых результатов, предоставленных рассмотренными клиническими испытаниями. Нет
достаточных данных, чтобы обеспечить рекомендации об использовании других форм(классов)
терапии, такие как отборные(избирательные) модуляторы рецептора эстрогена.
Диета и Пища В наблюдательных исследованиях(занятиях), несколько аспектов диеты
связываются с риском инсульта(удара). Как рассмотрено Bazzano и al281 и как подтверждено
более свежими публикациями, 282–284 вообще последовательный корпус данных от
проспективных исследований(занятий) зарегистрировал(задокументировал), который увеличил
фрукты(плод), и растительное потребление связывается со сниженным риском инсульта(удара) в
реакции дозы мода. Например, в исследованиях Исследования Здоровья Медсестер и
Последующего Исследования Работников здравоохранения, 285 РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ
инсульта(удара) инцидента была 0.69 (95%-ый CI 0.52 к 0.92) для людей в самом высоком против
самой низкой квинтили фруктов(плода) и растительного введения. Срединное введение в самой
высокой квинтили было 10.2 обслуживаниями фруктов(плода) и овощей в мужчинах и 9.2 в
женщинах. Поскольку каждый 1-serving/day увеличивает во фруктах(плоде) и растительном
введении, риск инсульта(удара) был уменьшен(вправлен) на 6 %. Согласно национальным данным
обзора, ежедневным обслуживаниям фруктов(плодов) и овощей для людей 2 года возраста
остались низкими, только 4.9 обслуживания в 1994 - 1996 и 4.7 обслуживания в 1999 - 2000
(Национальный Вебсайт Института Рака: http://cancer.gov/cancerinfo/pdq / профилактика/). В
ecological286 и некоторых проспективных исследованиях(занятиях), 287 288 более высокий
уровень введения натрия связывается с увеличенным риском инсульта(удара). Более высокий
уровень калиевого введения также связывается со сниженным риском инсульта(удара) в
проспективных исследованиях(занятиях) 289, 290, нужно подчеркнуть, что множество
методологических ограничений, особенно трудности в оценке диетического введения электролита,
более заднего исследования риска и может привести к ложноотрицательным результатам в
наблюдательных исследованиях(занятиях). Потенциальные эффекты натрия и калиевый на риске
инсульта(удара), кажется, по крайней мере частично устанавливаются через давление крови. В
клинических испытаниях особенно исследования(занятия) реакции дозы, отношения между
введением натрия и кровяным давлением являются прямыми и прогрессивными без очевидного
threshold.291–293 В других испытаниях(судах), увеличенное введение калиевых, как показывали,
понизило кровь pressure294 и притупило вазопрессорные эффекты Диет натрия 295, богатых
фруктами(плодами) и овощами, включая Диетические Подходы, чтобы Остановить Артериальную
гипертензию (ЧЕРТА(РЫВОК)) диета (богатый фруктами(плодом), овощами, и обезжиренными
молочными продуктами и уменьшенный(вправленный) во влажном и полном жире), более низкое
давление 296,297 крови Однако, есть обоснованное биологическое основание, и некоторый
эмпирический признак от экспериментального исследования, что эффекты натрия и калиевый на
инсульте(ударе) также устанавливаются через механизмы, которые независимы от давления 298
крови Как зарегистрировано(задокументировано) в недавнем обзоре Институтом
Медицины(Лекарства), 299 введений натрия остаются высоким и калиевым введением весьма
низко в Объединенных государствах. Другие диетические факторы могут повредить(вызвать) риск
инсульта(удара), но признак недостаточен, чтобы сделать определенные рекомендации. В
Азиатские страны, низкое введение белка животных, насыщенного жира, и холестерина были
связаны с увеличенным риском инсульта(удара), 300, но такие отношения были менее
очевидными в Западном Резюме стран 301 и Промежутках Рандомизированные испытания(суды),
которыми управляют, которые сосредотачиваются на диете и специфично предназначаются для
инсульта(удара), не существуют. Согласно эпидемиологическим исследованиям(занятиям),
вероятно, что диеты, богатые фруктами(плодами) и овощами и со сниженным натрием и,
увеличились, калиевое введение уменьшит(вправит) риск инсульта(удара). Рекомендации
сниженному введению натрия и увеличенному введению калиевых рекомендуют понизить
кровяное давление (Класс I, Уровень Признака A), который может таким образом
уменьшить(вправить) риск инсульта(удара). Рекомендуемое введение натрия _ 2.3 g/d (100
mmol/d), и рекомендуемое калиевое введение 4.7 g/d (120 mmol/d). Диета ЧЕРТЫ(РЫВКА), которая
подчеркивает фрукты(плод), овощи, и обезжиренные молочные продукты и
уменьшается(вправляется) во влажном и полном жире, также понижает кровяное давление и
рекомендуется (Класс I, Уровень Признака A). Диета, которая богата фруктами(плодами) и
овощами, может понизить риск инсульта(удара) и может быть рассмотрена (Стол(Таблица) 7)
(Класс IIb, Уровень Признака C).
У Физической Инертности Регулярная(Правильная) физическая активность есть известные льготы
для того, чтобы уменьшить(вправить) риск преждевременной смерти и сердечно-сосудистой
болезни. Благоприятные воздействия физической активности были также
зарегистрированы(задокументированы) для stroke.302–310 Сердечное Исследование Framingham,
Программа Сердца Гонолулу, и Исследование Осло показало защитный эффект физической
активности для men.303–305 Для женщин, Городское Исследование Сердца Исследования и
Копенгагена Здоровья Медсестер продемонстрировало обратную ассоциацию между уровнем
физического уровня 309,310 активности и инсульта(удара) защитные эффекты досуга, физическая
активность была также найдена для афроамериканцев и Испанцев в Национальном Обзоре
Экспертизы Здоровья и Пищи (NHANES) мной, Последующее Исследование и Северные
Манхэттанские исследования(занятия) Реакции дозы Исследования 306,308 Инсульта(Удара),
сравнивающие эффекты энергичных и более низких уровней физической активности,
ограничиваются 304,307,311 В Северном Манхэттанском Исследовании Инсульта(Удара),
интенсивные формы(классы) физической активности предоставляли дополнительным льготам как
сравнено свет, чтобы смягчить активности. Дополнительная защита наблюдалась(соблюдалась) с
увеличивающейся продолжительностью осуществления(упражнения); однако, распространенность
таких активностей в пожилом была весьма низка 308, защитный эффект физической активности
может быть частично установлен через ее роль в ослаблении(вправлении) крови pressure310 и
контролирование другими факторами риска для сердечно-сосудистой болезни, 312 313 диабетов,
310 и увеличенная масса тела. Другие биологические механизмы были также связаны с
физической активностью, включая сокращения плазменного фибриногена и активность
тромбоцита, и возвышения в плазменной активности активатора плазминогена ткани и ЛПВП
concentrations.314–316 В настоящее время доступные данные поддерживают льготы физической
активности (Стол(Таблица) 7). Руководящие принципы, подтвержденные Центрами
Контроля(Управления) Болезни и Профилактики (CDC) и Национальных Институтов Здоровья,
рекомендуют, чтобы американцы тренировались умеренно для 30 минут на больше всего, и
предпочтительно все, дни недели 317,318 Для инсульта(удара), льготы очевидны
даже для света, чтобы смягчить активности, такие как ходьба, и данные поддерживают
дополнительную выгоду от увеличения уровня и продолжительности региональной активности.
Физическая активность - поддающееся изменению поведение, которое требует большего акцента
в кампаниях профилактики инсульта(удара) (Стол(Таблица) 4). Резюме и Промежутки сидячий
образ жизни связываются с увеличенным риском инсульта(удара). Клинические испытания,
документирующие(регистрирующие) сокращение риска первого инсульта(удара) с
регулярным(правильным) осуществлением(упражнением), не были сделаны; однако,
осуществление(упражнение) имеет благоприятные воздействия на нескольких других важных
факторах риска инсульта(удара) и связывается с сокращением риска инсульта(удара) в
эпидемиологических исследованиях(занятиях). Увеличенная физическая активность
Рекомендаций рекомендуется, потому что она связывается с сокращением риска инсульта(удара)
(Класс I, Уровень Признака B). Руководящие принципы осуществления(упражнения) как
рекомендуется CDC и Национальными Институтами Здоровья регулярного(правильного)
осуществления(упражнения) (30 минут активности умеренной интенсивности ежедневно) как часть
здорового образа жизни обоснованны (Стол(Таблица) 7) (Класс IIa, Уровень Признака B).
Распределение Жира ожирения и Тела традиционная классификация статуса веса определяется
индексом массы тела (BMI: вес [в килограммах] разделенный на квадрат(площадь) высоты [в
метрах]). Люди с BMI 25 к 29.9 kg/m2 относятся(классифицируются) как то, чтобы весить больше
нормы, и те с BMI 30 kg/m2 относятся(классифицируются) как являющийся страдающим
ожирением 317,319 Брюшным ожирением, обычно измеряется или отношением талии к бедру или
окружностью талии. Клинически, брюшное ожирение определяется окружностью талии ' 102 см (40
в) в мужчинах и 88 см (35 в) в женщинах 319 нормы(разряды) распространенности ожирения и
избыточного веса увеличивались в Соединенных Штатах и в другом месте, 320–324 с
эпидемическими вызывающими детьми так же как взрослыми (Стол(Таблица) 4). Весить больше
нормы особенно распространено среди черных и Испанских детей 325 Согласно национальным
данным обзора, собранным в период 2000 - 2001, распространенность избыточного веса и
ожирения остается необычно высокой: 65.7 % американских взрослых являются или грузными или
страдающими ожирением, и 30.4 % являются страдающими ожирением 326, растущий корпус
данных от крупных проспективных исследований(занятий) зарегистрировал(задокументировал),
который увеличился, вес связывается с увеличенным риском инсульта(удара) в реакции дозы
мода. 327-329 Среди 234 863 мужчин средних лет зарегистрировался в Исследовании Korean
Medical Insurance Corporation, приспособленная(отрегулированная) РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ
инсульта(удара) в 1 U BMI была 1.04 (95%-ый CI 1.03 к 1.05) для полного инсульта(удара), 1.06
(95%-ый CI 1.04 к 1.07) для ишемического инсульта(удара), и 1.02 (95%-ый CI 1.00 к 1.05) для
геморрагического инсульта(удара) 329 Среди 21 414 работника здравоохранения мужского пола,
приспособленные(отрегулированные) RRs в грузных и страдающих ожирением мужчинах по
сравнению с негрузными мужчинами были 1.32 (95%-ый CI 1.14 к 1.54) и 1.91 (95%-ый CI 1.45 к
2.52) для полного инсульта(удара), 1.35 (95%-ый CI 1.15 к 1.59) и 1.87 (95%-ый CI 1.38 к 2.54) для
ишемического инсульта(удара), и 1.25 (95%-ый CI 0.84 к 1.88) и 1.92 (95%-ый CI 0.94 к 3.93) для
геморрагического инсульта(удара) 328 В тех исследованиях(занятиях), которые исследовали
эффекты ожирения (типично(, как правило,) определенный BMI) и брюшное тело, полный,
брюшной жир тела имел тенденцию быть более сильным показателем инсульта(удара) risk.40,330333, приспособленная(отрегулированная) возрастом РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ инсульта(удара)
была 2.33 (95 %
CI 1.25 к 4.37) в сравнении чрезвычайных квинтилей отношений талии к бедру в профессионалах
332 здоровья мужского пола В многофакторных исследованиях, которые управляют для других
сердечно-сосудистых факторов риска (кровяное давление, липиды крови, и диабет /
устойчивость(сопротивление) инсулина), прямые отношения BMI с инсультом(ударом) часто,
сохраняется; однако, прочность отношений типично(, как правило,) уменьшается. Это очевидное
сокращение прочности ассоциации между BMI и риском инсульта(удара) может вводить в
заблуждение, потому что избыточный вес является вероятным, чтобы вызвать инсульт(удар) через
эти другие факторы. До настоящего времени, никакое клиническое испытание не проверило
эффекты сокращения веса при ослаблении(вправлении) риска инсульта(удара). Однако,
многочисленные испытания(суды) исследовали эффекты сокращения веса на давлении крови и в
негипертензивных и в гипертензивных людях. В метаанализе, который соединял результаты через
25 испытаний(судов), скупые(сердитые) систолические и диастолические сокращения кровяного
давления от средней потери в весе 5.1 кг были 4.4 и 3.6 мм рт.ст., соответственно 334 Резюме и
Промежутки, растущий корпус данных показывает, что увеличенный вес связывается с
увеличенным риском инсульта(удара) в реакции дозы мода. Хотя никакое клиническое испытание
не проверило эффекты сокращения веса на результатах инсульта(удара), сокращение веса
связывается с понижением в кровяном давлении (см. секцию на артериальной гипертензии), и
может таким образом поспособствовать сниженному риску инсульта(удара). Должны быть
проведены рандомизированные испытания(суды) сокращения веса для того, чтобы
уменьшить(вправить) риск инсульта(удара). Эпидемиологические исследования(занятия)
Рекомендаций указывают(обозначают), что увеличенная масса тела и брюшной жир
непосредственно связываются с риском инсульта(удара). Сокращение веса рекомендуется, потому
что оно понижает давление крови (Класс I, Уровень Признака A) и может таким образом
уменьшить(вправить) риск инсульта(удара).
Менее Хорошо зарегистрированные(задокументированные) или Потенциально Поддающиеся
изменению Факторы риска Метаболический Синдром Национальная Программа Образования
Холестерина (Взрослая Группа(Панель) Лечения [АТФ]) определили метаболический синдром как
наличие 3 из следующего: (1) брюшное ожирение как определено окружностью талии ' 102 см или '
40 дюймов для мужчин и ' 88 см или ' 35 дюймов для женщин; (2) триглицериды 150 мг/дл; (3)
холестерин ЛПВП _ 40 мг/дл для мужчин и _ 50 мг/дл для женщин; (4) кровяное давление 130 / 85
мм рт.ст.; и (5) быстрая(голодная) глюкоза 110 mg/dL.134 Всемирная организация
здравоохранения изменила определение для эпидемиологических исследований(занятий) с
дополнением гиперинсулинемии (быстрые(голодные) уровни инсулина в верхнем квартиле
недиабетического населения).335 Ожирений и сидячий образ жизни вместе с диетой и другими
факторами, кажется, взаимодействуют, чтобы произвести метаболический синдром. Ожирение,
обсужденное отдельно в предыдущей секции, является важным компонентом метаболического
синдрома и связывается с главными факторами риска здоровья (такими как диабет, артериальная
гипертензия, и гиперхолестеринемия), слабый статус здоровья, и более низкое предвкушение
324,336 жизни, висцеральная особенность(характеристика) тучности метаболического синдрома
связывается с инсулином устойчивость(сопротивление), воспаление, диабет, и другие
метаболические и сердечно-сосудистые расстройства 337 Висцеральные адипоциты вызывают
устойчивость(сопротивление) инсулина при вызывании обширного липолиза и выпуска жирных
кислот. Они также стимулируют воспаление при выпуске цитокинов и могут играть роль в
патофизиологии dyslipidemia, артериальной гипертензии, ухудшенного тромболизиса, и почечного
повреждения 337 Leptin, неэстерифицированные жирные кислоты, ингибитор активатора
плазминогена 1, фактор некроза опухоли, и другие факторы были вовлечены в установленную
адипоцитом патофизиологическую устойчивость(сопротивление) Гиперинсулинемии/инсулина
процессов 337, важный маркер метаболического синдрома. Множество исследований(занятий)
поддерживает или опровергает отношения между отсутствием толерантности глюкозы и
инсультом(ударом) risk.338-341 Однако, быстрые(голодные) уровни инсулина связываются с
риском инсульта(удара) в недиабетических людях, 342 гиперинсулинемии связываются с
индикаторами риска каротидного атеросклероза, 343, и высокие уровни проинсулина могут
предсказать первоначальный инсульт(удар) в недиабетических людях 344, обзор 5 проспективный
и 4 исследования типа "случай-контроль" заключил, что устойчивость(сопротивление) инсулина
может быть распространенным фактором риска для инсульта(удара) и размышляла, что новые
препараты могут безопасно уменьшить(вправить) устойчивость(сопротивление) инсулина и могут
быть эффективными для профилактики 345 инсульта(удара), отношения между другими
индивидуальными компонентами метаболического синдрома и риска инсульта(удара)
рассматриваются в других секциях. Метаболический синдром очень распространен в
Объединенных государствах (Стол(Таблица) 4).3 335 346 считается, что у 47 миллионов
американцев есть метаболический синдром, с приспособленной(отрегулированной) возрастом
распространенностью 23.7 % (1988–1994), у.346 мексиканских американцев есть самая высокая
приспособленная(отрегулированная) возрастом распространенность (31.9 %), и среди Афроамериканцев, у женщин есть на 57 % более высокая распространенность как по сравнению с
мужчинами. Метаболический синдром - существенный показатель ишемической болезни сердца,
сердечно-сосудистая болезнь (который включает ишемическую болезнь сердца и инсульт(удар)), и
летальность 346 все-причины Однако, есть недостаточность информации об определенном риске
инсульта(удара). Большинство оценок(смет) риска инсульта(удара) объединяется с другими
результатами (например, “сердечно-сосудистая болезнь”), мешая решать, что определенный
инсульт(удар) рискует компонентом. Резюме и компоненты Человека Промежутков
метаболического синдрома были связаны с увеличенным риском ишемического инсульта(удара) и
должны лечиться как адекватные. Определенный риск инсульта(удара) в людях с метаболическим
синдромом сомнителен, как воздействие лечения объединенного(комбинированного) синдрома.
Управление Рекомендациями индивидуальными компонентами метаболического синдрома,
включая меры по образу жизни и медикаментозное лечение как рекомендуется в Национальной
АТФ Программы Образования Холестерина III134 и JNC 7,76 как рассмотрено в других секциях
этой директивы, поддерживается. Управление образом жизни должно включать
осуществление(упражнение), адекватную потерю в весе, и присущую диету. Медикаментозное
лечение может включать лекарства для понижения кровяного давления, понижения липида,
glycemic контроль(управление), лечение микроальбуминурии или протеинурии, и терапии
антитромбоцита (например, аспирин) согласно индивидуальному обстоятельству и риску. Не
известно, ли средства(агенты), которые повышают качество аспекты синдрома
устойчивости(сопротивления) инсулина полезны для ослабления(вправления) риска
инсульта(удара).
Злоупотребление алкоголем Злоупотребления алкоголем может привести к
многократным(разнообразным) медицинским осложнениям, включая инсульт(удар). Убедительные
доказательства указывают(обозначают), что хронический алкоголизм и тяжелое питье - факторы
риска для всех подтипов инсульта(удара) (Стол(Таблица) 4).347–351, большинство
исследований(занятий) предложило отношения J-shaped между спиртовым потреблением и
ишемическим риском инсульта(удара), с защитным эффектом в свете или смягчает пьющих и
повышенный риск с тяжелым алкоголем(спиртом) consumption.347,348,352-358 потребление
алкоголя(спирта) Света-к-умеренному (для женщин _ 1 напиток/день и для мужчин _ 2 напитка /
day359), может увеличить холестерин ЛПВП, 211 360 уменьшают(вправляют) скопление
тромбоцита, 361 362 и понижают плазменную концентрацию фибриногена. 363 364 Тяжелого
спиртового потребления может привести к артериальной гипертензии, гиперкоагуляции,
сниженному мозговому кровотоку, и большей вероятности предсердного приобретения
волокнистой структуры 347,352,365, метаанализ 35 наблюдательных исследований(занятий)
категоризировал спиртовое потребление как воздержание(отказ от участия в голосовании), _ 1, 1 2, ' 2 к _ 5, или ' 5 напитков в день (1 напиток, определенный как 12 г алкоголя(спирта)).366 По
сравнению с трезвенниками(воздержавшимися), те, кто потреблял ' У 5 напитков в день было 69%
увеличенных рисков инсульта(удара) (РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 1.69; 95%-ый CI 1.34 к 2.15).
Потребление _ 1 напиток в день, но не воздержание, был связан со сниженным риском (РЕАКЦИЯ
НА ОБЛУЧЕНИЕ 0.80, 95%-ый CI 0.67 к 0.96), как было потребление 1 - 2 напитков в день
(РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 0.72; 95%-ый CI 0.57 к 0.91). Количество и возможно тип
алкоголя(спирта) потребляли риск влияния. В Копенгагенском Городском Исследовании Сердца
потребление 3 - 5 очков(бокалов) вина в день, но не пиво или алкоголь(настроение), было связано
со сниженным риском связанной с инсультом(ударом) летальности 367, Несколько других
исследований(занятий) нашли, что потребление света-к-умеренному вина уменьшает(вправляет)
риск первого инсульта(удара) 358, 365, 368, метаанализ 13 исследований(занятий) пива и винного
потребления, найденного потреблением света-к-умеренному вина и к меньшему пиву расширения,
был связан со сниженным сосудистым Резюме риска 369 и Промежутками В ретроспективных
исследованиях(занятиях) контингента, потребление света-к-умеренному алкоголя(спирта) в
форме(классе) вина было связано со сниженным риском инсульта(удара), тогда как риск
увеличивается с более тяжелым потреблением. Проспективные испытания(суды) недостают. Это
хорошо устанавливается(основывается), что алкоголь(спирт) может вызвать зависимость и что
хронический алкоголизм - главная проблема здравоохранения. Рекомендации Для множества
пользы для здоровья, сокращения спиртового потребления в тяжелых пьющих через
установленное экранирование и рекомендацию методам как обрисовано в общих чертах в
американском Профилактическом Обновлении Целевой группы Услуг(Служб), 2004
подтверждается (Стол(Таблица) 7).370 Для тех, кто потребляет алкоголь(спирт), рекомендацию _ 2
напитка в день для мужчин и _ 1 напиток в день для небеременных женщин лучше всего отражает
состояние науки для алкоголя(спирта) и инсульта(удара) risk359 (Класс IIb, Уровень Признака B).
Наркомания Злоупотребления наркотиками часто - хроническое рецидивирующее нарушение,
связанное со многими социальными и связанными со здоровьем Препаратами проблем 371
злоупотребления, включая кокаин, амфетамины, и героин, были связаны с увеличенным риском
инсульта(удара) Эти препараты могут вызвать резкие изменения в кровяном давлении, вызвать
изменения(замены) васкулитического типа, привести к эмболизации, вызванной инфекционным
эндокардитом, и вызвать гемостатические и гематологические расстройства, которые могут
закончиться увеличенной вязкостью крови, и тромбоцит aggregation.373–376 Информация о
связанном с инсультом(ударом) злоупотреблении наркотиками главным образом ограничивается
эпидемиологическими исследованиями(занятиями), сосредоточился на городских группах.
Увеличение риска и ишемического и геморрагического инсульта(удара) было reported.377-381 В 1
исследовании, злоупотребление наркотиками увеличило риск 6.5-кратного инсульта(удара) (95%ый CI 3.1 к 13.6) через все возрастные группы и с РЕАКЦИЕЙ НА ОБЛУЧЕНИЕ 11.2 (95%-ый CI 3.2
к 42.5) в людях _ 35 лет возраста 377, Отдаленные стратегии лечения, основанные на лечении,
психологической поддержке, и, превышают программы, играют важную роль в лечении Резюме
зависимости 371,382,383 лекарственного средства и Промежутков, Несколько препаратов
злоупотребления были связаны с инсультом(ударом) (Стол(Таблица) 4). Однако, есть
недостаточность данных по независимому риску инсульта(удара), связанного с препаратами
злоупотребления и никаких испытаний(судов), которыми управляют, демонстрирующих
сокращение риска с воздержанием. Рекомендация Успешная идентификация и управление
злоупотреблением наркотиками может оспаривать. Когда пациент опознается как наличие
проблемы склонности лекарственного средства, направление к врачу специалисту для адекватной
рекомендации можно рассмотреть (Стол(Таблица) 7) (Класс IIb, Уровень Признака C).
Устное Противозачаточное Использование большая часть воспринятого увеличенного риска
инсульта(удара), связанного с использованием OCs, основано на предшествующие исследовании
с приготовлениями большей дозы (то есть, OCs первого поколения, содержащая 50 _ г
эстрадиола).384–387 большинство исследований(занятий) OCS более позднего поколения,
содержащей более низкие дозы эстрогенов, не находило увеличенный риск stroke.102,386–390
Однако, по крайней мере 1 исследование сообщило, что увеличенный риск инсульта(удара) в
женщинах, использующих сначала, вторых, или исследований Меты Ocs 391 третьего поколения,
также находился в противоречии, 390 392, и причины для несоответствия не являются
бесспорными 392, что Меньше данных доступно на ассоциации между использованием OC и
геморрагическим инсультом(ударом). Риски, о которых сообщают, кажутся ниже чем для
ишемического инсульта(удара), 390 393 кроме среди старших женщин, в которых риск
геморрагического инсульта(удара) является самым большим 103,394, Немного
исследований(занятий) исследовали ассоциацию между использованием OCs и менее общими
механизмами инсульта(удара). Одно исключение - мозговой венозный тромбоз, для которого есть
данные, чтобы предложить ассоциацию, особенно среди женщин с врожденными тромбофилиями,
такими как фактор V Лейдена или генная мутация 395,396 протромбина, которая Некоторые
группы женщин, кажется, при более высоком риске для инсульта(удара), связанного с
использованием OC. Женщины, которые являются ' 35 лет возраста, сигарет дыма, являются
гипертензивными, являются диабетическими, имеют мигрени, или имели предшествующие
тромбоэмболические события (особенно, если, в то время как на OCs), может быть при
увеличенном риске инсульта(удара), если они используют OCs. Некоторые данные предполагают,
что полный риск инсульта(удара) может быть больше чем добавка для комбинаций курения,
мигрени с аурой, и возраста ' 35 лет, но проблема(исход) остается нерешенной для низкой дозы
OCs.102,389,390,397–399, которым абсолютный прирост в инсульте(ударе) рискует с OCs низкой
дозы, если Вы существуете, маленькие 390,392 Оценки(Сметы) уровня ишемического
инсульта(удара) в молодом диапазоне женщин от 0.9 до _ 10 в 100 000.389,400–402 Используя
самую высокую часть этого диапазона, даже если риск инсульта(удара) увеличивается на целых
30 % (то есть, 3 в 100 000), 390, лишнее количество(номер) инсультов(ударов), связанных с
лечением OC, остается несколько-кратным ниже чем смертность для беременности в
Соединенных Штатах (9 в 100 000 живых рождений).403 Резюме и Промежутки, риск
инсульта(удара), связанного с использованием OC, низок (Стол(Таблица) 4). Определенные
женщины, особенно те, у кого был предшествующий тромбический случай(событие), могут быть
при более высоком риске. Оценки(Сметы) прежде всего основаны на эпидемиологических
исследованиях(занятиях). Рекомендации возрастающий риск инсульта(удара), связанного с
использованием lowdose OCS в женщинах без дополнительных факторов риска, если Вы
существуете, кажутся низкими (Класс, Уровень Признака B).390 398, предлагается, чтобы OCs
обескуражили в женщинах с дополнительными факторами риска (например, курение сигарет или
предшествующие тромбоэмболические события) (Класс, Уровень Признака C).3 390 404 Для тех,
кто выбирает принимать(предполагать) увеличенный риск, агрессивная терапия факторов риска
инсульта(удара) может быть полезной (Класс IIb, Уровень Признака C)
Приведенные в беспорядок сном Дышащие Эпидемиологические исследования(занятия)
предполагают, что обычный храп - фактор риска для ишемического инсульта(удара) и независим
от смешивания факторов, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца,
ожирение, и возраст (Стол(Таблица) 4).405 406 Совместимый с этими наблюдениями,
исследование типа "случай-контроль" 181 пациента нашло, что чрезмерная дневная сонливость
вероятно из-за препятствующей прохождению асфиксии сна была связана с инсультом(ударом)
(ИЛИ 3.07, 95%-ый CI 1.65 к 6.08).4 407 10-летнее наблюдательное исследование мужчин 1651
нашло что тяжелое препятствующее прохождению резкое уменьшение частоты и глубины дыхания
асфиксии сна (индекс резкого уменьшения частоты и глубины дыхания асфиксии ' 30/-ый изо сна),
увеличил риск фатальных (ИЛИ 2.87, 95%-ый CI 1.17 к 7.51) и неокончательный (ИЛИ 3.17, 95%-ый
CI 1.12 к 7.52) сердечно-сосудистые события (ОИМ, острая коронарная недостаточность,
требующая коронарной артерии, обходит хирургию(приемную врача) и/или чрескожную
транслюминальную пластическую операцию на сосудах, и инсульт(удар)) по сравнению со
здоровыми участниками 408 результаты тех, кто был послушен с непрерывным положительным
давлением дыхательных путей (CPAP), лечение не отличалось от результатов контрольных групп.
Те с препятствующей прохождению асфиксией сна, с кем отнеслись CPAP, не отличались
относительно фатального (ИЛИ 1.05, 95%-ый CI 0.39 к 2.21) или неокончательный (ИЛИ 1.42, 95%ый CI 0.52 к 3.40) сердечно-сосудистые события по сравнению со здоровыми участниками. Однако,
результаты тех, кто был или не был отнесен CPAP, значительно не отличались (95%-ое
наложение СНГ). О данных по инсульту(удару) не сообщили отдельно. Храп может быть маркером
для приведенного в беспорядок сном дыхания (SDB), который может во вторую очередь увеличить
риск инсульта(удара) при продвижении к или при ухудшении артериальной гипертензии, и болезнь
сердца и возможно при порождении сокращений мозгового кровотока, изменил мозговую
саморегуляцию, сниженную эндотелиальную функцию, ускоренный атерогенез, гиперкоагуляцию,
воспаление, и парадоксальную эмболию у больных с PFO.409–411 Например, общественное
Исследование Здоровья Сердца Сна нашло отношения реакции дозы между SDB и артериальной
гипертензией. 412 Других исследований нашли подобную ассоциацию 413, из которой Каждый
дополнительный apneic случай(событие) в час сна увеличивает разногласия(шансы) артериальная
гипертензия на 1 %, и каждое 10%-ое уменьшение в ночной кислородной насыщенности
увеличивают разногласия(шансы) на 13 %. 414 ассоциация SDB с резистентной к лекарственным
средствам артериальной гипертензией особенно высока 415 У больных с преждевременным SDB,
аритмиями сердца, предсердно-желудочковым блоком, и предсердное приобретение волокнистой
структуры появляется, когда насыщенность оксигемоглобина падает к _ 65 %. Связанные со сном
apneic события 416–419 Быстрых глазных движений с кислородом desaturation могут быть
глубокими в урегулировании(установке) брюшного ожирения, 420, который может
поспособствовать наблюдаемой(соблюденной) эпидемиологической связи между брюшным
ожирением, артериальной гипертензией, 421 и сосудистым риском. Лечение SDB должно быть
индивидуализировано и может включать вентиляцию CPAP, bi-уровень положительное давление
дыхательных путей, и автоматическое управление родоразрешением давления дыхательных
путей с устройствами CPAP. Множество хирургических вмешательств и протезных устных
устройств доступно. Успешное лечение SDB может привести к сокращению крови pressure.422–424
Резюме и Промежутки, SDB (асфиксия сна) связывается со множеством других факторов риска
инсульта(удара) и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и может независимо
поспособствовать, чтобы погладить риск (Стол(Таблица) 4). Успешное лечение асфиксии сна
может уменьшить(вправить) кровяное давление. Нет никаких проспективных рандомизированных
исследований(занятий), показывая, что лечение асфиксии сна уменьшает(вправляет) риск
инсульта(удара). Рекомендации, Расспрашивающие партнеров кровати и пациентов, особенно, те
с брюшным ожирением и артериальной гипертензией, о симптомах SDB и направления к врачу
специалисту специалисту по сну для дальнейшей оценки как адекватный могут быть
обоснованными, особенно в урегулировании(установке) резистентной к лекарственным средствам
артериальной гипертензии (Стол(Таблица) 7) (Класс IIb, Уровень Признака C).
Мигрень. Головная боль Мигрени была наиболее последовательно связана с инсультом(ударом) в
молодых женщинах (Стол(Таблица) 4).385,425–430, Большинство исследований(занятий) не
нашло ассоциации между мигренью и инсультом(ударом) в тех ' 60 лет возраста 429,431 ИЛИ для
мигрени в пациентах инсульта(удара) колеблются от 1.48 (95%-ый CI 1.0 к 2.2) 428 в исследовании
рабочих взрослых к 6.2 (95%-ый CI 2.1 к 18.0) в молодых женщинах, у которых есть мигрень с
аурой 426, метаанализ 6 исследований типа "случай-контроль", сосредотачивающихся на мигрени
и инсульте(ударе), сообщил о резюме ИЛИ 2.08 (95%-ый CI 1.68 к 2.58).432 На основе ИЛИ _ 2.0,
относящийся населением риск для мигрени, как оценивается, составляет 17 % для женщин между
20 и 44 годами возраста 433, Эта оценка(смета) не учитывает дополнительные сосудистые
факторы риска, которые были последовательно связаны с увеличенным риском инсульта(удара) в
молодых взрослых с мигренью (Стол(Таблица) 4).4 426 430 432 особенности(характеристики)
головной боли Мигрени, такие как частота или серьезность, не составлялись(не объяснялись) в
большинстве исследований(занятий) контроля(управления) случая. Голландское основанное на
населении исследование пациентов мигрени и подобранных контрольных групп
исследовало(расследовало) отношения между тихим образованием инфаркта на ЯМР и
особенностями(характеристиками) 434 головной боли, Хотя не было никакого полного различия
между этими 2 группами, у пациентов мигрени были 7--кратные увеличенные разногласия(шансы)
тихого инфаркта головного мозга, ограниченного к заднему кровообращению 434, которое Это
также коррелировало положительно с частотой приступа. Факторы риска, такие как артериальная
гипертензия, курение, и использование OC не изменяли эффект мигрени на глубоких белых
поражениях вопроса(гноя) в женщинах 434, представляет Ли это истинный риск для клинического
инсульта(удара), сомнителен, и нет никакого признака, что профилактика приступов мигрени
уменьшает риск тихого ишемического повреждения. Несколько из механизмов, лежащих в основе
патофизиологии мигрени с аурой, были связаны, чтобы погладить риск. Они включают
уменьшенный(вправленный) кровоток, объем крови, 435 и гиповолемия, особенно заднее
кровообращение 436 Другой механизм, который связывает мигрень, и инсульт(удар) в молодых
взрослых - парадоксальная эмболия через PFO. PFOs больше распространены и в молодых
пациентах с cryptogenic stroke437–439 и в тех с мигренью, особенно мигрень с
Предположением(Спекуляцией) ауры 440 предложила отношения между PFO и мигренью,
посредством чего(в соответствии с чем) микроэмболы, текущие(менструирующие) через PFO,
вызывают мозговую ишемию и таким образом вызывают мигрень, особенно мигрень с аурой. 441
пациент Мигрени также увеличил активацию тромбоцита и скопление лейкоцита тромбоцита, 442
механизм, который может увеличить риск для emboli формирования так же как обеспечить связь
между мигренью и риском инсульта(удара) на клеточном уровне. У большинства пациентов,
которые диагностируются с PFO, уже были первый ишемический инсульт(удар) или TIA; поэтому,
эта диагностическая информация является самой адекватной вторичной а не первичной
профилактике. Однако, первичная профилактика может стать проблемой(исходом), если больше
пациентов переносит оценку для PFO из-за головных болей мигрени. Головная боль Мигрени
резюме и Промежутков была наиболее последовательно связана с инсультом(ударом) в молодых
женщинах. Определенные данные, показывая, что риск инсульта(удара) уменьшений
профилактики мигрени недостает. Никакие доказанные первичные стратегии профилактики не
существуют для пациентов с мигренью и/или PFO. Рекомендации Там - недостаточные данные,
чтобы рекомендовать определенный подход лечения, который уменьшил(вправил) бы риск
первого инсульта(удара) в женщинах с мигренью, включая мигрень с аурой.
Hyperhomocysteinemia
Homocysteine является сульфгидрильно содержащей аминокислотой, полученной из диетического
метионина 443,444, Многочисленные исследования(занятия) поддерживают ассоциацию между
повышенными homocysteine уровнями и атеросклеротическим disease.445-448,
Эпидемиологическое Последующее Исследование NHANES нашло, что у субъектов в самом
высоком квартиле для сыворотки homocysteine концентрация был
приспособленный(отрегулированный) ИЛИ для инсульта(удара) 2.3 (95%-ый CI 1.2 к 2.6).445,
метаанализ Сотрудничества Исследований(Занятий) Homocysteine, исправляющий для других
сердечно-сосудистых факторов риска, продемонстрировал что 3-сокращение моль/л homocysteine
было связано с на 19 % более низким риском инсульта(удара) (ИЛИ 0.81; 95%-ый CI 0.69 к 0.95).4
445 Исследование Framingham также нашло, что начальное общее количество homocysteine
уровни было независимым фактором риска для инсульта(удара) инцидента в пожилом 444 В
Сердечном Исследовании Framingham, РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ для инсульта(удара), в
сравнении самого низкого квартиля с самым высоким, была 1.82 (95%-ый CI 1.14 к 2.91).446,
вложенное исследование типа "случай-контроль" от контингента Профилактики Образования
инфаркта Benzafibrate нашло что пациенты с существующей ранее коронарной сердечной
болезнью и homocysteine уровнем в самом высоком квартиле (' 17.4 _ моль/л), имел
приспособленный(отрегулированный) ИЛИ 4.6 (95%-ый CI 1.3 к 18.9) для ишемического
инсульта(удара) по сравнению с теми в самый низкий квартиль. Была линейная тенденция через
все квартили homocysteine концентраций, которая была независима от традиционных факторов
риска или воспалительных маркеров 448, которые оценка(смета) риска от NHANES вместе с
оценками(сметами) распространенности дает относящемуся населением риску 26 % для мужчин
40 - 59 лет возраста, 35 % для мужчин 60 лет возраста, 21 % для женщин 40 - 59 лет возраста, и 37
% для женщин 60 лет возраста. Эти относящиеся населением оценки(сметы) риска должны
интерпретироваться с предостережением, потому что никакие данные не доступны, который
разрешил бы оценку относящегося населением риска после подстройки к другим
цереброваскулярным факторам риска, которые положительно коррелируются с homocysteine
уровнями. Полиморфизм единственного нуклеотида в гене methylenetetrahydrofolate редуктаза
(MTHFR), в котором цитозин (C) заменяется тимидином (T) в положении(позиции) основы 677,
уменьшает(вправляет) активность фермента, который метаболизируется homocysteine,
заканчивающийся увеличением сыворотки homocysteine концентрация 449, которой homozygous
TT генотип находится в _ 10 % к 12 % населения и связываются с на 25 % более высоким
homocysteine уровнем чем в тех пациентах с диким типом генотип CC. Недавний метаанализ был
выполнен на 72 исследованиях(занятиях) генной распространенности MTHFR в сосудистой
болезни и 20 проспективных исследованиях(занятиях) сыворотки homocysteine в риске болезни. 5увеличение моль/л сыворотки homocysteine было связано с увеличенным ИЛИ в ишемической
болезни сердца (ИЛИ 1.42; 95%-ый CI 1.11 к 1.89) и ИЛИ для инсульта(удара) 1.59 (95%-ый CI 1.2 к
1.96). Кроме того, 3-ухудшение моль/л homocysteine концентрации было связано с ухудшениями в
риске ишемической коронарной болезни на 16 % и инсульте(ударе) на 24 %. 450 451, Хотя
определение hyperhomocysteinemia не было стандартизировано через эпидемиологические
исследования(занятия), быстрые(голодные) плазменные уровни homocysteine 16 _ моль/л часто
относится(классифицируется) как указание hyperhomocysteinemia452 (хотя риск вероятно
непрерывен).4 452 453 В Сердечном Исследовании Framingham оригинальный(первоначальный)
контингент (67 - 96 лет возраста), у 19 % были homocysteine концентрации ' 16.4 _ mol/L.454
Homocysteine концентрации увеличиваются с возрастом, с мужчинами, имеющими более высокие
уровни чем женщины, особенно в младших(более молодых) возрастах 455 От NHANES,
распространенности высокого homocyst (e) ine (определенный как ' 11.4 _ моль/л) для мужчин 40 59 лет возраста и 60 лет возраста составляют 28.6 % и 43.2 %, соответственно 456 Для женщин 40
- 59 лет возраста и 60 лет возраста, распространенность высокого homocysteine (определенный
как ' 10.4 _ моль/л), 21.1 % и 46.5 %, соответственно. Возрастные сокращения почечной функции
могут быть частично ответственными за эти отношения, потому что homocysteine уровни
увеличиваются в людях с почечной болезнью. Витамины B (фолиевая кислота, B12, и B6)
уменьшают(вправляют) homocysteine серологические уровни через диапазон начального
homocysteine. 457 Этой информации считает большое обещание данным, что дополнение
витамина B было связано с сокращением атеросклеротической прогрессии 458 бляшки Однако,
никакие рандомизированные испытания(суды) не были проведены, показывая, что понижение
увеличилось homocysteine уровни, уменьшает(вправляет) риск первого инсульта(удара).
Вмешательство Витамина для Профилактики Инсульта(Удара) (VISP), который проверило
испытание(суд), уменьшат(вправят) ли большие дозы витаминов B (25 мг пиридоксина, 0.4 мг
cobalamin, и 2.5 мг фолиевой кислоты) данный, чтобы уменьшить(вправить) общее количество
homocysteine уровни риск рецидивный инсульт(удар) более чем 2 года по сравнению с более
низкими дозами (200 _ г пиридоксина, 6 _ г cobalamin, и 20 _ г фолиевой кислоты).459
скупое(сердитое) сокращение общего количества homocysteine было только 2 _ моль/л, больше в
высоком - против групп низкой дозы, ни с каким лечением, производят на риске рецидивного
инсульта(удара) (РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 1.0, 95%-ый CI 0.8 к 1.3) или на
объединенном(комбинированном) риске любого инсульта(удара), коронарного сердечного
случая(события), или смерти (РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 1.0, 95%-ый CI 0.8 к 1.1). Однако, как с
наблюдательными исследованиями(занятиями), были последовательные полные отношения
beween homocysteine уровни и сосудистый риск. Испытание(Суд) VISP было методологически
сложно, и выгода лечения повышенных homocysteine уровней не может быть исключена. Резюме и
Промежутки Эпидемиологические и проспективные исследования(занятия) показывают
положительные отношения между кровью homocysteine уровни и риском инсульта(удара)
(Стол(Таблица) 4). Необходимы проспективные испытания(суды),
разработанные(предназначенные), чтобы определить, уменьшает(вправляет) ли
фармакологическое понижение общего количества homocysteine риск первого инсульта(удара).
Рекомендации Рекомендаций, чтобы встретить(выполнить) текущие руководящие принципы для
ежедневного введения фолата (400 _ g/d), B6 (1.7 mg/d), и B12 (2.4 _ g/d) потреблением овощей
фрукты(плоды), бобы, мясо, рыба, и укрепленные зерна и хлебные злаки (для небеременных,
некормящих людей) могут быть полезными в ослаблении(вправлении) риска инсульта(удара)
(Класс IIb, Уровень Признака C). Есть недостаточные данные, чтобы рекомендовать определенный
подход лечения, который уменьшил(вправил) бы риск первого инсульта(удара) у больных с
повышенными homocysteine уровнями. Тем временем, использование фолиевой кислоты и
витаминов B у больных с известным увеличилось homocysteine уровни, может быть полезно
данный их безопасность и низкую цену (Класс IIb, Уровень Признака C).
Повышенный Липопротеин (a)
Липопротеин (a) [Долгоиграющая пластинка (a)], белковый липидом комплекс с проатерогенными
и предтромбозными свойствами, появился как фактор риска для коронарной сердечной
Долгоиграющей пластинки болезни 460 (a) напоминает частицу ЛПНП, в котором аполипопротеине
B-100 связывается синглом, сковывают дисульфидный мост к аполипопротеину (a) [apo (a)]. Это
увеличивает артериальное депонирование холестерина, таким образом вызывая атерогенез 461
Кроме того, apo (a) имеет высокое соответствие последовательности с плазминогеном и, как
полагают, увеличивает риск тромбоза через торможение(запрещение) активации плазминогена,
следующей из взаимодействия с троичным комплексом активатора плазминогена ткани,
плазминогена, и Долгоиграющая пластинка фибрина 462 (a) плазменная концентрация и
фибринолитическая активность, как сообщают, зависит от apo (a) размер 462,463 изоформы,
метаанализ 27 проспективных исследований(занятий) с в среднем последующим периодом 10 лет
нашел, что пациенты с начальной Долгоиграющей пластинкой (a) уровни в главной(высшей) трети
распределения концентрации имеют _ 60 % увеличили риск ишемической болезни сердца как по
сравнению с теми с Долгоиграющей пластинкой (a) уровни в трети основания (РЕАКЦИЯ НА
ОБЛУЧЕНИЕ 1.6; 95%-ый CI 1.4 к 1.8; P _ 0.00001).4 464 Значительных признака предлагают,
чтобы высокая Долгоиграющая пластинка (a) уровни вызвала ишемический инсульт(удар), но
обнаружения(результаты исследования) не были полностью последовательны (Стол(Таблица)
4).465 Наряду с другими предтромбозными факторами, повышенная Долгоиграющая пластинка (a)
была связана с редким возникновением ишемического инсульта(удара) в детстве 466,467
популяционное исследование, идентифицирующее 166 последовательных первоначальных TIA
или пациенты инсульта(удара) с внутричерепным стенозом, продемонстрированным TCD,
показали, что у пациентов в самой высокой Долгоиграющей пластинке (a) квартиль была
увеличенная вероятность наличия 3 высокодифференцированных внутричерепных
стенозированных поражения (ИЛИ 3.43; 95%-ый CI 1.04 к 11.33; P 0.04) по сравнению с теми в
самом низком квартиле. Многократные(Разнообразные) логистические модели регресса
идентифицировали диабет и высокую Долгоиграющую пластинку (a) как независимые маркеры для
внутричерепной большой артерии обтурирующая болезнь 468 проспективное исследование 5888
взрослых ' 65 лет возраста, зарегистрированного в Сердечно-сосудистом Исследовании Здоровья,
нашли, что у мужчин в самой высокой квинтили была приспособленная(отрегулированная)
РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ инсульта(удара) 2.92 (95%-ый CI 1.53 к 5.57; P 0.003). Увеличение
РЕАКЦИИ НА ОБЛУЧЕНИЕ было идентифицировано в пожилых мужчинах, но никакое увеличение
риска не было замечено в пожилых женщинах. Повышенные уровни Долгоиграющей пластинки (a)
могут быть уменьшены(вправлены) _ 25 % с никотиновой кислотой 469 Другие понижающие липид
лекарства не повреждают(вызывают) Долгоиграющую пластинку (a) уровни, но могут
уменьшить(вправить) повсюду(в целом) lipoproteinassociated риск. Резюме и Промежутки, которые
Дополнительные исследования(занятия) необходимы, чтобы определить, связывается ли
сокращение Долгоиграющей пластинки (a) с сокращением риска инсульта(удара). Рекомендации,
Хотя никакие точные рекомендации о Долгоиграющей пластинке (a) модификация не могут быть
сделаны из-за отсутствия исследований(занятий) результата, показывая клиническую выгоду,
лечение с никотиновой кислотой (расширенный выпуск или формулировка непосредственного
выпуска в полной суточной дозе 2000 mg/d как вынесено) можно рассмотреть, потому что это
уменьшает(вправляет) Долгоиграющую пластинку (a) уровни _ 25 % (Класс IIb, Уровень Признака
C). Дальнейшие рекомендации должны ждать результатов проспективных испытаний(судов),
использующих никотиновую кислоту и statins у субъектов, стратифицированных для
Долгоиграющей пластинки (a) концентрация и apo (a) подтипы 469 изоформы Повышенная
Связанная липопротеином Фосфолипаза A2 Связанная липопротеином фосфолипаза, A2
(Долгоиграющая-пластинка-PLA2) является независимой от кальция сывороточной липазой,
которая связывается с ЛПНП в человеческих плазменных 470 Повышенных плазменных уровнях
Долгоиграющей-пластинки-PLA2, связываются с увеличенным риском сердечно-сосудистых
событий, независимых от другого риска factors.471–473 В основанном на населении исследовании,
у тех в самом высоком против самого низкого квартиля уровней Долгоиграющей-пластинки-PLA2
был 2--кратный увеличенный риск ишемического инсульта(удара) (ЧАС 1.97, 95%-ый CI 1.03 к
3.79), даже после подстройки к возрасту, полу(сексу), BMI, систолическому кровяному давлению,
уровню холестерина не-ЛПВП, уровню холестерина ЛПВП, диабету, курению, cholesterollowering
лечение, белок C-reactive (CRP), белый счет(граф) ячейки(клетки) крови, и спиртовые уровни
Долгоиграющей-пластинки-PLA2 потребления 474 могут быть уменьшены(вправлены) с statins, 475
fenofibrate, 476 и _-blockers.477 Там не исследования(занятия) результата, показывающие,
уменьшает(вправляет) ли ослабление(вправление) уровней Долгоиграющей-пластинки-PLA2,
независимых от других факторов риска, риск ишемического инсульта(удара). Резюме и
Промежутки Повышенная Долгоиграющая-пластинка-PLA2 связываются с увеличенным риском
сердечно-сосудистых событий, и в 1 основанном на населении исследовании, увеличенном риске
инсульта(удара). Дополнительные исследования(занятия) обязаны лучше определять его
независимое воздействие на риск инсульта(удара) и эффекты лечения. Рекомендации Никакие
рекомендации о модификации Долгоиграющей-пластинки-PLA2 могут быть сделаны из-за
отсутствия исследований(занятий) результата, показывая клиническую выгоду с сокращением
уровней в крови Долгоиграющей-пластинки-PLA2.
Гиперкоагуляция,
которую большая часть приобретенной и наследственной повышенной свертываемости заявляет
(тромбофилии), связывается с венозным тромбозом, но не мозговым образованием инфаркта
(Стол(Таблица) 4). Из них наличие антител антифосфолипида (aPLs), наиболее вероятно, будет
связано с артериальным тромбозом. Антикардиолипиновое антитело (более распространенный, но
менее определенный) и противосвертывающее средство волчанки (менее распространенный, но
более определенный) тесты наиболее часто используется, чтобы обнаружить aPL. Хотя
предыдущие ретроспективные исследования(занятия) предложили ассоциацию между
антикардиолипиновыми антителами (ACLs) и ишемическим инсультом(ударом), 478 Исследование
Антитела и Инсульта(Удара) Антифосфолипида (APASS) (использующий сокращение титра Г
иммуноглобулина ACL ' 21 _ g/dL), не находил ассоциацию между aPL и последующим
ишемическим инсультом(ударом) (или любой сосудистый обтурирующий случай(событие)).4 479
Точно так же 2 других welldesigned продольных исследования(занятия) в пожилом не нашли
ассоциации между рецидивом инсульта(удара) и увеличились титры ACL. 480 481 Исследование
Контингента Потомства Framingham действительно находило ассоциацию между титрами ACL и
ишемическим инсультом(ударом) или TIA, но только в женщинах 482, Даже если повышенный титр
ACL находится в пациенте инсульта(удара), APASS не нашел отличительной реакции на аспирин
против варфарина в профилактике рецидивных событий 479 В целом, хотя увеличено(поднято)
титры ACL могут обычно находиться в ишемических пациентах инсульта(удара), прочность
ассоциации между повышенными титрами ACL и этиологией инсульта(удара) или риском
сомнительна. Недостаток многих исследований(занятий) ACL в пациентах инсульта(удара) был
использованием ACL ELISA, тестом с низкой чувствительностью. Проба для анти-_ 2
гликопротеида 1 антитело, кофактор для закрепления антифосфолипида, является определенным
для тромбоза, включая инсульт(удар) и Ми 483 Однако, только несколько исследований(занятий),
использовали этот тест 480,483 есть данные, предполагающие, что у молодых женщин с
ишемическим инсультом(ударом) есть более высокая распространенность aPL.484 Поэтому, те
пациенты инсульта(удара) (прежде всего молодые женщины), кто имеет историю тромбических
событий и встречается, лабораторные критерии для антифосфолипида syndrome485 мог бы
извлечь выгоду из первичных стратегий профилактики, таких как варфарин умеренной
интенсивности (INR 2.0 к 3.0) 214 или другие антитромбические методы лечения. Это в настоящее
время проверяется в первичном испытании профилактики терапией варфарина (INR 2.0 к 2.5),
чтобы уменьшить тромбоэмболические события у больных с волчанкой и aPL.486, большинство
исследований типа "случай-контроль" не нашло ассоциацию между другими наследственными
состояниями повышенной свертываемости, такими как фактор V Лейдена или протромбин 20210
мутаций, или дефициты белка C, S-протеина, или антитромбина, и инсульта(удара)
(Стол(Таблица) 4).57,58 Однако, 1 исследование предположило, что состояния повышенной
свертываемости могут быть более частыми пациентов инсульта(удара) с PFO по сравнению с
теми без PFO. То исследование не нашло различия в распространенности или фактора V Лейдена
или протромбина 20210 мутаций у больных с cryptogenic инсультами(ударами) против контрольных
групп. Однако, распространенность протромбина одних только 20210 мутаций (ИЛИ 10.09; 95% CI
1.09 к 109), было более высоким в тех с cryptogenic инсультом(ударом) и PFO против тех без PFO,
487 предложений большего тромбического риска в урегулировании(установке) PFO против одного
только любого условия(состояния).
У резюме и Промежутков Молодые женщины с ишемическим инсультом(ударом) есть более
высокая распространенность aPL. Большинство исследований типа "случай-контроль" не нашло
ассоциацию между другими наследственными состояниями повышенной свертываемости и
инсультом(ударом). Отношения между наличием PFO и тромбофилией заслуживают дальнейшего
исследования, поскольку это может воздействовать на первичные и вторичные стратегии
профилактики инсульта(удара). Рекомендации Там - недостаточные данные, чтобы поддержать
определенные рекомендации для первичной профилактики инсульта(удара) у больных с
наследственной или приобретенной тромбофилией.
Воспаления
Факторы риска и медицинские условия(состояния), которые разрушают(прерывают) целостность
эндотелиального покрова мозговых кровеносных сосудов, увеличивают потенциал для
внутрипросветного тромбоза и инсульта(удара). Атеросклероз, одна из самых частых причин
инсульта(удара), является хроническим воспалительным условием(состоянием),
начатым(введенным) организмом средств(агентов), которые повреждают эндотелиальный
поверхностный 488 CRP, острый phasereactant и компонент человеческого врожденного
иммунитета, который увеличивается в ответ на воспалительные стимулы и является известным
медиатором активности дополнения, продукции молекулы адгезии, и хемокина и
тромбообразующего выпуска фактора. Многочисленные исследования(занятия) контингента
показали сильную корреляцию между повышенными уровнями CRP и сердечнососудистыми/цереброваскулярными событиями и указывают(обозначают) 2-и 3--кратное
увеличение риска инсульта(удара) в здоровых мужчинах и женщинах, соответственно 489,490 при
сравнении самого высокого против самого низкого квартиля для CRP,
приспособленный(отрегулированный) возрастом риск первого ишемического инсульта(удара) и TIA
2.0 (P 0.027) для мужчин и 2.7 (P 0.0003) для женщин (Стол(Таблица) 4). Многофакторно
приспособленная(отрегулированная) тенденция в РЕАКЦИИ НА ОБЛУЧЕНИЕ ишемического
инсульта(удара) через квартили CRP 1.25 (95%-ый CI 1.01 к 1.54) для мужчин и 1.30 (95%-ый CI
1.07 к 1.55) для женщин 491, которых уровни CRP коррелируют с 10-летним Счетом(Рядом) Риска
Ишемической болезни сердца Framingham (FCRS), но не с его индивидуальными компонентами.
492 CRP добавляют к прогнозирующей ценности Риска Framingham Score492 и к сосудистому
риску, связанному с метаболическим синдромом 490, Основанные на населении
исследования(занятия) обеспечивают данные, поддерживающие cutpoints в уровнях CRP,
связанных с увеличенным риском и определением(намерением) кривых выживания, связанных с
CRP и уровнями 490 холестерина ЛПНП уровни сокращения CRP для сердечно-сосудистых
событий, которые включают коронарную болезнь сердца, ишемический инсульт(удар), и сердечнососудистую смерть, РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 1.6 (95%-ый CI 1.1 к 2.4) для уровней CRP 1.08 к
2.09 mg/L; РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 2.0 (95%-ый CI 1.3 к 3.0) для уровней CRP 2.09 к 4.19; и
РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 2.3 (95%-ый CI 1.6 к 3.4) для уровней CRP ' 4.19 mg/L; P _ 0.001.490
РЕАКЦИИ НА ОБЛУЧЕНИЕ для ишемического инсульта(удара) значительно увеличиваются у
больных с уровнями CRP ' 1.08 (РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ ' 2.0), и уровни CRP ' 4.19 mg/L
связываются с РЕАКЦИЕЙ НА ОБЛУЧЕНИЕ для ишемического инсульта(удара) 3.0 по сравнению с
самой низкой квинтилью уровня CRP _ 0.5.490 уровней CRP зависят от пациента, этнического /
расовая группа, которая должна быть учтена, когда влияние CRP-связанного риска determined.493–495 Проспективные рандомизированные испытания(суды) лечения с
сокращениями показа statins коронарной атеросклеротической прогрессии бляшки и сердечнососудистых событий и сильной ассоциации между использованием statins и сокращением CRP
levels.496–498 Пациенты, которые имели острый коронарный синдром и имеют низко уровни CRP
(_ 2 mg/L), после statin терапия имеют лучшие клинические результаты (то есть, сокращение
рецидивного ОИМ или коронарной смерти) по сравнению с теми с выше уровнями CRP,
независимо от того, был ли уровень холестерина ЛПНП уменьшен(вправлен) до _ 70 mg/dL.499
Statin доза не были изменены, чтобы достигнуть этих уровней. Другое исследование нашло
сокращение коронарных событий в тех с относительно низкими уровнями липида, но с
повышенными уровнями CRP, кто лечился с statin, но пациенты не были рандомизированы
согласно уровням CRP и не было никакого упоминания об эффекте на инсульт(удар) 500, остается
сомнительным, есть ли у бессимптомных людей при иначе низком сердечно-сосудистом риске и
без dyslipidemia, кто увеличился уровни CRP, сниженный риск инсульта(удара), связанного с
statins. Сосудистая реакция на рану характеризуется повышенной регуляцией молекул адгезии
(таких как P-селектин, внутриклеточная молекула адгезии 1, E-селектин, и сосудистая молекула
адгезии ячейки(клетки) 1) и вызывает миграцию воспалительных клеток, моноцитов, T лимфоциты,
и липиды в стену сосуда. Макрофагальное и Т-лимфоцитарное взаимодействие, частично
установленное CD40–CD40L взаимодействия, заканчивается выпуском провоспалительных
цитокинов, таких как фактор некроза опухоли - ' и интерлейкин (IL) - 1 _, и хемокины, такие как IL-8
и моноцит хемотаксический белок 1, которые служат(обслуживают), чтобы преобразовать
эндотелиальную поверхность по бляшке от противосвертывающего средства до прокоагулянта и
предтромбозных state.501-503 воспалительных клеток Внутрибляшки, добиваются выпуска
матричных металлопротеиназ, таких как gelatenase-B (MMP-9), stromelysin (MMP-3), и gelatenase-A
(MMP-2), та неустойчивость причины волокнистого колпачка(головки), приводящего к разрыву. У
симптоматических каротидных атеросклеротических бляшек есть увеличение воспалительных и
предтромбозных медиаторов по сравнению с бляшками от бессимптомных пациентов 504,505,
Управляемая антигеном Т-лимфоцитарная активация обеспечивает путь, которым бессимптомные
бляшки могут быть быстро активизированы к симптоматическим государственным 506
Многочисленным воспалительным маркерам, появляются как опознаваемые факторы, связанные с
атеросклеротической неустойчивостью бляшки. Система лиганда CD40/CD40 (CD40/CD40L) играет
роль в активации воспалительных медиаторов в атерогенезе так же как представления
биологически активного растворимого медиатора, выпущенного(опубликованного) тромбоцитами,
который связывается с сердечно-сосудистым риском 507,508 Повышенный CD40L (' 5.0 _ г/л),
имел приспособленный(отрегулированный) ЧАС 2.71 (95%-ый CI 1.51 к 5.35) для смерти и
неокончательного ОИМ как по сравнению с пациентами с низкими уровнями лиганда. Риск был
значительно уменьшен(вправлен) лечением с гликопротеидом ингибитор рецептора IIb/IIIa
abciximab (ЧАС 0.39; CI 0.20 к 0.68) по сравнению с тем данным плацебо. Это предполагает, что
экспрессия CD40L может идентифицировать подгруппу пациентов наиболее вероятно, чтобы
извлечь выгоду из терапии антитромбоцита. Вложенный анализ контроля(управления) случая
среди участников Женского Исследования Здоровья показал(раскрыл) что женщины с
концентрациями CD40L выше 95-ой процентили распределения контроля(управления) (' 3.7 нг/мл),
имел значительно увеличенную РЕАКЦИЮ НА ОБЛУЧЕНИЕ развивающегося ОИМ,
инсульта(удара), и кардиальной смерти (РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 3.3; 95%-ый CI 1.2 к 8.6).507 В
исследовании, оценивающем маркеры после сначала острые ишемические цереброваскулярные
события, растворимый CD40L был значительно увеличен(поднят) у больных с
некардиоэмболическим инсультом(ударом) как сравнено с субъектами контроля(управления) с
сопоставимыми атеросклеротическими профилями риска (17.1_7.5 нг/мл против 3.4_1.6 мг/мл).5
509 Уровней остаются значительно увеличенными(поднятыми) и в инсульте(ударе) и в TIA
пациенты в 3 месяца, обозначая непрерывное возвышение маркера связались с состоянием
болезни. IL-18 - мощный провоспалительный цитокин с проатерогенными свойствами. С
использованием количественной полимеразной ценной реакции в реальном времени
значительная экспрессия РНК посредника IL-18 была найдена в человеческой каротидной
атеросклеротической бляшке как по сравнению с небольшой или никакой экспрессией в
нормальных артериях. Кроме того, РНК посредника IL-18 была ' 3--кратный выше в
симптоматической (непостоянной) каротидной бляшке против бессимптомной (устойчивой) бляшки
(P _ 0.01).510 Во вложенном сравнении контроля(управления) случая 10 600 здоровых
европейских мужчин в проспективном эпидемиологическом исследовании ОИМ, плазменные
уровни растворимого IL-18 были значительно более высокими в мужчинах, которые развивали
коронарные события (n 335 случаев) чем в подобранных возрастом контрольных группах (n 678),
225.1 против 203.9 пг/мл, P 0.005 511 с РЕАКЦИЕЙ НА ОБЛУЧЕНИЕ для коронарных событий 1.82
(95% CI 1.30 к 2.55). Полиморфизмы генов, которые регулируют воспаление, идентифицируются
как факторы риска индивидуально и в комбинации. Исследование, исследующее СТРОИТЕЛЬНОЕ
СТЕКЛО IL-6, СБОРЩИКА МУСОРА IL-6, моноцит хемотаксический белок 1 СТРОИТЕЛЬНОЕ
СТЕКЛО, внутриклеточная молекула адгезии 1 ИСКЛЮЧАЯ ОШИБКИ, E-sel AA, и MMP-3 5A5A,
генотипы показывают(раскрывают), что перенос 1 провоспалительного генного варианта
присуждает риск ишемического инсульта(удара) 3.3 (95%-ый CI 1.6 к 6.9), тогда как сопутствующе у
переноса 2 или 3 генных вариантов был приспособленный(отрегулированный) ИЛИ 21 (95%-ый CI
7.6 к 57.5) и 50.3 (95%-ый CI 10.2 к 248), соответственно 512 Данные от 2 проспективных
исследований(занятий) предполагают, что стабилизация бляшки может быть достигнута в течение
нескольких месяцев при ослаблении(вправлении) провоспалительного Назначения(Воздействия)
профиля 513,514 statin пациентам с симптоматическим каротидным стенозом в течение 3 месяцев
прежде, чем endarterectomy заканчивался значительным сокращением концентрации лимфоцитов
T, макрофагов, оксидного ЛПНП, и матричных металлопротеиназ при увеличении коллагена и
ингибиторов к MMPs по сравнению с симптоматическими пациентами, рандомизированными к
плацебо 514 Кроме того, исследование, оценивающее воспалительные
особенности(характеристики) каротидных атеросклеротических бляшек в 70 симптоматических
пациентах, переносящих каротидный endarterectomy, было выполнено, с пациентами,
рандомизированными или к ARB или к мочегонному средству. Было значительное сокращение
воспалительных медиаторов, включая макрофаги, T лимфоциты, человеческий антиген DR
лейкоцита, циклооксигеназа 2, MMP-2, и MMP-9, с использованием ARB.513, Чтобы взять полное
преимущество понимания развития воспалительного профиля в атеросклерозе с точки зрения и
прогнозирующей ценности и первичного сокращения риска, лечение, основанное на надежных
биомаркерах, должно быть подвергнуто проспективному рандомизированному Резюме
испытаний(судов) 484, и Данные Промежутков, поддерживающие важность воспаления в
патофизиологии атеросклеротической сосудистой болезни, повышаются; однако, проспективные
исследования(занятия), демонстрирующие сокращение риска инсульта(удара) из-за лечения
людей с повышенными воспалительными маркерами или из-за лечения, чтобы достигнуть
целевого уровня любого воспалительного маркера (например, CRP), в настоящее время
недостают. Рекомендации В настоящее время, никакой признак не поддерживает использование
высокой чувствительности CRP (часы-CRP) экранирование всего взрослого населения как маркер
общего сосудистого риска. Агрессивная модификация фактора риска рекомендуется для
пациентов при высоком риске для инсульта(удара) данное выделение к традиционным факторам
риска независимо от часов - уровень CRP. В согласии с руководящими принципами AHA/CDC
часы-CRP могут быть полезными в рассмотрении интенсивности модификации фактора риска в
тех при умеренном общем сердечно-сосудистом риске на основе традиционных факторов риска
(Класс IIa, Уровень Признака B).263
Инфекции
Исследования типа "случай-контроль" нашли, что недавние инфекции (в течение 1 недели)
связываются с острым stroke.515–517, Это может быть частично связано с обобщенной
активацией циркулирующих лейкоцитов, которые увеличивают тенденцию для тромбоза на
участке(сайте) атеросклеротической бляшки. Кроме того, многочисленные инфекционные агенты
были связаны с инициированием, прогрессией, и развитием атеросклеротической болезни и
увеличили риск для будущих ишемических сосудистых событий. Среди них Chlamydia pneumoniae,
обязывание внутриклеточного организма, был идентифицирован в атеросклеротических бляшках
518 В основанном на населении Северном Манхэттанском Исследовании Инсульта(Удара),
повышенный C pneumoniae иммуноглобулин, титры были связаны с риском ишемического
инсульта(удара) (приспособленный(отрегулированный) ИЛИ 4.51; 95%-ый CI 1.44 к 14.06).
Ассоциация с риском инсульта(удара) была идентифицирована и в младшем(более молодом) и в
пожилые люди, мужчины и женщины, и в Испанцах, афроамериканцах, и белых 519 Несмотря на
многочисленные исследования(занятия), находящие, что ассоциация между повышенными
серологическими титрами антитела для C pneumoniae и цереброваскулярных и сердечнососудистых событий, 520–522 там не остается никаким ясным признаком сокращения риска,
связанного с антибиотической терапией 523,524, Одно исследование сообщило о 5--кратном
уменьшении в рецидивных сердечно-сосудистых событиях у больных с высокими положительными
титрами Г иммуноглобулина для C pneumoniae (1:64), с кем отнеслись azithromycin (ИЛИ 0.2; 95%
CI 0.05 к 0.8).5 525 Последующих исследований(занятий) были не в состоянии
продемонстрировать выгоду антибиотиков у больных, кто был сероположителен для C
pneumoniae.526-528 В рандомизированном управляемом плацебо испытании(суде), пациентах с
предыдущим ОИМ и C pneumoniae титр Г иммуноглобулина 1:16 относился с 12 неделями
azithromycin (n 3879) или плацебо (n 3868), не имел никакого сокращения количества(номера)
сосудистых конечных результатов с антибиотикотерапией. Исследование, рандомизирующее 4162
пациентов с острым коронарным синдромом к gatifloxacin или плацебо для лечения C pneumoniae,
не нашло сокращения объединенного(комбинированного) конечного результата смерти, ОИМ,
процедур реваскуляризации, госпитализации для непостоянной стенокардии(ангины), или
инсульта(удара) более чем 2 года (ЧАС 0.95; 95%-ый CI 0.84 к 1.08; P 0.41), не включая
независимого сокращения инсульта(удара) (1.1 % с лечением против 1.07 % без лечения более
чем 2 года).5 529 второе исследование рандомизировало 4012 пациентов с устойчивым ИБС к
azithromycin или плацебо и не нашло сокращения смерти из-за ишемической болезни сердца,
неокончательного ОИМ, коронарной реваскуляризации, или госпитализации для непостоянной
стенокардии(ангины) с лечением (сокращение риска 1 %; 95%-ый CI _ 13 % к 13 %) и никакое
сокращение инсульта(удара) (вторичный конечный результат, 2.2% против 2.0 %; сокращение
риска _ 13 %; 95%-ый CI _ 73 % к 26 %) более чем 4 года 530 из-за низких процентов
инсульта(удара) (_ 0.5% ежегодно), эти исследования(занятия), хотя отрицание(негатив), не были
достаточно приведены в действие, чтобы обнаружить эффект антибиотикотерапии для C
pneumoniae на риске инсульта(удара). Периодонтальная болезнь, найденная, чтобы быть
связанной с непрерывным и неустойчивым отбором кровотка с Грамотрицательными организмами,
была связана с каротидным атеросклерозом и риск инсульта(удара). NHANES я нашел
приспособленный(отрегулированный) ИЛИ 2.11 (95%-ый CI 1.3 к 3.42) для ишемического
инсульта(удара) среди тех с периодонтальным Вирусом цитомегалии болезни 531 (CMV),
подразумевается, чтобы увеличить риск развития сосудистой болезни при увеличении
воспалительных медиаторов, при облегчении каскада коагуляции, и при усилении экспрессии
молекулы адгезии на сосудистых эндотелиальных ячейках(клетках). Seropositivity для CMV был
связан с увеличенным риском для объединенных(комбинированных) конечных результатов
каротидной артерии интимно-средняя толщина и стеноз для титров Г иммуноглобулина
(приспособленный(отрегулированный) ИЛИ 1.7; 95%-ый CI 1.1 к 2.8) и для иммуноглобулина
(приспособленный(отрегулированный) ИЛИ 2.3; 95%-ый CI 1.1 к 4.9).532 Дополнительно,
исследования типа "случай-контроль" нашли, что CMV-определенные свободные(иммунные)
комплексы представляют сильный независимый фактор риска инсульта(удара) (ИЛИ 7.60; 95%-ый
CI 3.21 к 17.96).5 533 анализа Подгруппы от Сердечной Оценки Профилактики Результатов
(НАДЕЖДА), исследование показало(раскрыло), что CMV seropositivity был связан со всеми
сосудистыми событиями (ИЛИ 1.24; 95%-ый CI 1.01 к 1.53), но не для одного только
инсульта(удара) (ИЛИ 1.04; 95%-ый CI 0.68 к 1.58).534 пилорусов Helicobacter были также
идентифицированы в человеческих атеросклеротических найденных Исследованиях типа "случайконтроль" бляшки 535, что ассоциация между пилорусами Часа и инсультом(ударом), кажется,
зависит от напряжения(штамма). Пилорусы часа с cytotoxin-связанным Геном-A seropositivity были
связаны с ишемическим инсультом(ударом) (ИЛИ 1.97; 95%-ый CI 1.33 к 2.91) в отличие от общих
пилорусов Часа seropositivity (ИЛИ 1.20; 95%-ый CI 0.82 к 1.76).536 пилорусов Часа CagApositive,
как далее показывали, были независимо связаны с каротидными неисправностями бляшки
(приспособленный(отрегулированный) ИЛИ 8.42; 95%-ый CI 1.58 к 44.64).5 537 Будущих
исследований(занятий) влияния пилорусов Часа и на развитие атеросклероза и на
симптоматическую болезнь потребуют, чтобы знание данных Скопления специфичности 538
напряжения(штамма) предположило, что никакой единственный(отдельный) организм, вероятно,
не будет составлять(объяснять) атеросклероз. Развивающееся понятие(концепция)
“инфекционного бремени” предлагает, чтобы пожизненное выделение к
многократным(разнообразным) организмам увеличило развитие и активацию атеросклеротической
бляшки. В проспективном исследовании, оценивающем совокупное бремя 8 инфекционных
агентов на прогрессии каротидного атеросклероза, увеличенном числе сероположительных
организмов, включая C pneumoniae, пилорусов Часа, Час influenzae, М. pneumoniae, CMV, вирус
Эпштейновского барристера, и вирус Герпеса простого напечатали I и, были связаны с
атеросклеротической прогрессией бляшки. Инфекционное бремя 4 - 5 seropositivities имело ИЛИ
1.8 (95%-ый CI 1.1 к 2.9), и 6 - 8 seropositivities имели ИЛИ 3.8 (95%-ый CI 1.6 к 8.8) для
атеросклеротической прогрессии бляшки, по сравнению с от 0 до 3 seropositivities.539 Под той же
самой парадигмой, увеличенный риск для коронарной и периферической сосудистой болезни, так
же как сердечно-сосудистая смерть, был связан с количеством(номером) увеличения человека
сероположительных организмов 540 В исследовании, используя сравнение в пределах человека и
методологию описания серии случаев, в которой были изучены 50 766 пациентов с первым
инсультом(ударом) (срединный возраст при инсульте(ударе) 78.3 лет), наличие системной
дыхательной инфекции тракта передало приспособленное(отрегулированное) возрастом
отношение уровня 3.19 (95%-ый CI 2.8 к 3.62) за первые 3 дня, с постоянно увеличенный, хотя
менее здравое, отношение уровня 1.33 (95%-ый CI 1.26 к 1.40) в 91 день для инсульта(удара).
Инфекции мочевых путей были также связаны с увеличенным отношением уровня для
инсульта(удара) за первые 3 дня (отношение уровня 2.72; 95%-ый CI 2.32 к 3.20) в 91 день, это
сохранилось (отношение уровня 1.22; 95%-ый CI 1.15 к 1.30). Эти данные поддерживают
понятие(концепцию), что выделение к многократным(разнообразным) организмам может влиять на
уровень инсульта(удара) в популяционном 541 Резюме и Промежутках Несмотря на
многочисленные исследования(занятия), демонстрирующие бактериальные инфекционные агенты
в коронарной и каротидной атеросклеротической бляшке, лечение с антибиотиками не было
доказано, чтобы понизить риск ишемического инсульта(удара), и никакая определенная
рекомендация не может быть сделана о полноценности этого подхода для первичной
профилактики инсульта(удара). Понятие(Концепция) инфекционного бремени подразумевает, что
никакой единственный(отдельный) противоинфекционный режим, вероятно, не будет эффективен.
Дальнейшие исследования(занятия) требуются для проверки этой гипотезы. Данные
Рекомендаций недостаточны, чтобы рекомендовать антибиотикотерапию для профилактики
инсульта(удара) на основе seropositivity для 1 или комбинация предполагаемых патогенных
организмов. Будущие исследования(занятия) сокращения риска инсульта(удара), основанного на
лечении инфекционных болезней, потребуют тщательной стратификации и идентификации
пациентов в опасности для выделения организма.
Аспирин для Первичной Профилактики Инсульта(Удара),
которую американская Профилактическая Целевая группа Услуг(Служб) рекомендует аспирину в
дозировке 75 mg/d для кардиальной профилактики для людей, 5-летний риск ишемической
болезни сердца которых 3 %. 542 2002 обновление АГА Руководящие принципы для первичной
профилактики сердечно-сосудистой болезни и инсульта(удара) соглашается с американским
Профилактическим Сообщением о Целевой группе Услуг(Служб) относительно использования
аспирина в людях при высоком коронарном риске, но использования 10%-ый риск в 10 лет, а не '
3%-ый риск более чем 5 лет, чтобы улучшить вероятность положительного баланса коронарного
сокращения риска по кровотечению и геморрагическому инсульту(удару), вызванному аспирином
543, который выгода тромбоцита antiaggregants для вторичной профилактики инсульта(удара) у
больных с предшествующей историей инсульта(удара) или TIA также хорошо established.544–546,
нет никакого признака, что этот класс препаратов уменьшает(вправляет) риск инсульта(удара) в
общем населении людей при низком риске 542,547,548, был относительно немногими женщинами,
зарегистрированными в первичных испытаниях(судах) профилактики, которые показали выгоду
аспирина в профилактике коронарных сердечных событий, но никаком сокращении
инсульта(удара). Женское Исследование Здоровья рандомизировало 39 876 первоначально
бессимптомных женщин 45 лет возраста, чтобы получить 100 мг аспирина или плацебо через день
и следовали за ними в течение 10 лет для первого главного сосудистого случая(события)
(неокончательный ОИМ, неокончательный инсульт(удар), или сердечно-сосудистая смерть).549 В
отличие от данных от предшествующих исследований(занятий), которые включали главным
образом мужчин, это исследование нашло незначащее 9%-ое сокращение (РЕАКЦИЯ НА
ОБЛУЧЕНИЕ 0.91; 95%-ый CI 0.80 к 1.03; P 0.13) для объединенного(комбинированного)
первичного конечного результата среди женщин, но 17%-ого сокращения риска инсульта(удара)
(РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 0.83; 95%-ый CI 0.69 к 0.99; P 0.04). Это было основано на 24%-ом
сокращении риска ишемического инсульта(удара) (РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 0.76; 95%-ый CI
0.63 к 0.93; P 0.009) и незначащее увеличение риска геморрагического инсульта(удара) (РЕАКЦИЯ
НА ОБЛУЧЕНИЕ 1.24; 95%-ый CI 0.82 к 1.87; P 0.31). Полные средние нормы(разряды)
инсульта(удара) составляли 0.11 % ежегодно в лечивших аспирином пациентах и 0.13 % ежегодно
в лечивших плацебо пациентах (абсолютное сокращение риска 0.02 % ежегодно,
количество(номер) должно было лечить [NNT] 5000). Желудочно-кишечное кровотечение,
требующее переливания(передачи), было более частым группы аспирина (РЕАКЦИЯ НА
ОБЛУЧЕНИЕ 1.40; 95%-ый CI 1.07 к 1.83; P 0.02). Средние желудочно-кишечные нормы(разряды)
кровотечения были 0.06 %/year для аспирина и 0.05 %/year для плацебо (абсолютное увеличение
риска 0.01 % ежегодно, количество(номер) должно было вредить 10 000). Самая
последовательная выгода для аспирина была в женщинах 65 лет возраста при входе
исследования, среди кого риск главных сердечно-сосудистых событий был уменьшен(вправлен) на
26 % (РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 0.74; 95%-ый CI 0.59 к 0.92; P 0.008), включая 30%-ое
сокращение риска ишемического инсульта(удара) (РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 0.70; 95%-ый CI
0.49 к 1.00; P 0.05); однако, было только тенденция в сокращении полного (ишемический _
геморрагический) риск инсульта(удара) (РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 0.78; 95%-ый CI 0.57 к 1.08; P
0.13), вероятно связанный с увеличением риска мозговых кровотечений. Исследования подгруппы
показали сокращение инсульта(удара) для тех женщин с историей артериальной гипертензии
(РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 0.76; 95% CI 0.59 к 0.98; P 0.04), гипергиперлипидемия (РЕАКЦИЯ НА
ОБЛУЧЕНИЕ 0.62; 95%-ый CI 0.47 к 0.83; P 0.001), или диабет (РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ 0.46;
95%-ый CI 0.25 к 0.85; P 0.01) или 10-летний сердечно-сосудистый риск 10% (РЕАКЦИЯ НА
ОБЛУЧЕНИЕ 0.54; 95%-ый CI 0.30 к 0.98; P 0.04). Резюме и Промежутки, Предыдущие
утверждения(заявления) директивы подтверждают использование аспирина (доза столь же низко
как 75 mg/d как отражено в американской Профилактической рекомендации Силы Задачи
Услуг(Служб)) для сердечно-сосудистой профилактики среди мужчин, риск которых достаточно
высок для льгот, чтобы перевесить риски, связанные с лечением (10-летний риск 6 % к 10 %). 542
543 Этих рекомендации основаны на сокращении сердечно-сосудистых событий, не
инсульте(ударе). Женское Исследование Здоровья показывает сокращение риска инсульта(удара)
в женщинах, но не кардиальные события или смерть от сердечно-сосудистых причин с аспирином
549, полная выгода аспирина является самой последовательной среди женщин ' 65 лет возраста;
однако, не было полного сокращения инсульта(удара) в этой группе. Причины для различий между
мужчинами и женщинами остаются сомнительными. Аспирин Рекомендаций не рекомендуется для
профилактики первого инсульта(удара) в мужчинах (Класс, Уровень Признака A). Предыдущие
утверждения(заявления) директивы рекомендовали использование аспирина для сердечнососудистого (включая, но не определенные для инсульта(удара)) профилактика среди людей, риск
которых достаточно высок для льгот, чтобы перевесить риски, связанные с лечением (10-летний
риск сердечно-сосудистых событий 6 % к 10 %), и эта группа(панель) соглашается (Класс I,
Уровень Признака A). Аспирин может быть полезным для профилактики первого инсульта(удара)
среди женщин, риск которых достаточно высок для льгот, чтобы перевесить риски, связанные с
лечением (Класс IIa, Уровень Признака B). Использование аспирина для других определенных
ситуаций (например, предсердное приобретение волокнистой структуры, каротидный стеноз
артерии) обсуждается в соответствующих(релевантных) секциях этого утверждения(заявления).
резюме Рекомендаций
Оценивающих Риск Первого Инсульта(Удара) Каждый индивидуальный пациент, должно быть
исследование его или её риска инсульта(удара) (Класс I, Уровень Признака A). Использование
инструмента(метода) исследования риска, такого как Профиль Инсульта(Удара) Framingham нужно
рассмотреть, поскольку эти инструменты(методы) могут помочь опознать людей, которые могли
извлечь выгоду из терапевтических вмешательств и кто не может лечиться основанный ни на
каком 1 факторе риска (Класс IIa, Уровень Признака B).
Генетические Причины Направления к врачу специалисту Инсульта(Удара) для генетической
рекомендации можно рассмотреть для пациентов с редкими генетическими причинами
инсульта(удара) (Класс IIb, Уровень Признака C). Там останьтесь недостаточными данными, чтобы
рекомендовать генетическое экранирование для профилактики первого инсульта(удара).
Сердечно-сосудистые Люди Болезни с признаком нецереброваскулярной атеросклеротической
сосудистой болезни (ишемическая болезнь сердца, порок сердца, или неустойчивая хромота) при
увеличенном риске первого инсульта(удара). Лечение, используемое в управлении этими другими
условиями(состояниями) (например, тромбоцит antiaggregants) и как рекомендуется в других
секциях этой директивы, может уменьшить(вправить) риск инсульта(удара) (Класс и Уровень
Признака как указано(обозначено) в соответствующих(релевантных) секциях). Артериальная
гипертензия Регулярное(Правильное) экранирование для артериальной гипертензии (по крайней
мере каждые 2 года во взрослых и более часто в группах меньшинства и пожилом) и адекватное
управление (Класс I, Уровень Признака A), включая диетические изменения(замены),
модификацию образа жизни, и фармакологическую терапию как получено в итоге в JNC 7,
рекомендуется. Воздержанию(Отказу от участия в голосовании) Курения сигарет от курения
сигарет и курения прекращения для текущих курильщиков рекомендуют (Стол(Таблица) 7) (Класс I,
Уровень Признака B). Данные от контингента и эпидемиологических исследований(занятий)
последовательны и неизлечимы(подавляющие). Предотвращение экологического табачного дыма
для профилактики инсульта(удара) нужно также рассмотреть (Класс IIa, Уровень Признака C).
Использование рекомендации, продуктов никотина, и устных лекарств курящего прекращения
было найдено, чтобы быть эффективным для курильщиков и должно быть рассмотрено (Класс IIa,
Уровень Признака B). Диабет рекомендуется, чтобы артериальной гипертензией сильно управляли
в пациентах или с типом 1 или напечатала 2 диабета (JNC 7 рекомендаций _ Мм рт.ст. 130/80 в
диабетических пациентах подтверждается) как часть всесторонней программы сокращения риска
(Класс I, Уровень Признака A). Лечение взрослых с диабетом, особенно тем с дополнительными
факторами риска, с statin, чтобы понизить риск первого инсульта(удара) рекомендуют (Класс I,
Уровень Признака A). Рекомендации, чтобы рассмотреть лечение диабетических пациентов с ACEI
или ARB подтверждаются. Предсердная Антикоагуляция Приобретения волокнистой структуры
пациентов с предсердным приобретением волокнистой структуры, у которых есть клапанная
болезнь сердца (особенно те с механическими сердечными клапанами) рекомендуется (Класс I,
Уровень Признака A). Антитромбической терапии (варфарин или аспирин) рекомендуют
предотвратить инсульт(удар) у больных с неклапанным предсердным приобретением волокнистой
структуры, основанным на исследовании их абсолютного риска инсульта(удара) и оцененного
кровоточащего риска при рассмотрении предпочтения пациента и доступа к высококачественной
антикоагуляции, контролирующей (Класс I, Уровень Признака A). Варфарин (INR 2.0 к 3.0)
рекомендуется для рискованного (' 4%-ый ежегодный риск инсульта(удара)) пациенты (и для
большинства пациентов умеренного риска согласно предпочтению пациента) с предсердным
приобретением волокнистой структуры, у кого нет никаких клинически значительных
противопоказаний к устным противосвертывающим средствам (Класс I, Уровень Признака A).
Другие Кардиальные Условия(Состояния) Различные руководящие принципы практики AHA/ACC
рекомендуют стратегиям уменьшить(вправить) риск инсульта(удара) у больных со множеством
кардиальных условий(состояний). Они включают управление пациентами с клапанной болезнью
сердца, нестабильной стенокардией, хронической стабильной стенокардией, и ОИМ. Стратегии
предотвратить послеоперационную неврологическую рану и инсульт(удар), у больных
переносящий хирургическую реваскуляризацию для атеросклеротической болезни сердца,
обсуждаются подробно в недавно изданных руководящих принципах хирургии(приемной врача)
трансплантата шунта(обхода) коронарной артерии. Это обоснованно предписать варфарин для
почты(должности) "пациентов возвышения сегмент С-" с ОИМ и LV дисфункциями с обширными
региональными расстройствами стенного движения (Класс IIa, Уровень Признака A), и варфарин
можно рассмотреть у больных с тяжелым LV дисфункций с или без застойной сердечной
недостаточности (Класс IIb, Уровень Признака C). Подтверждаются Dyslipidemia Национальная
Программа Образования Холестерина руководящие принципы для управления пациентами, у
которых не было цереброваскулярного случая(события) с повышенным полным холестерином, или
с повышенным холестерином не-ЛПВП в присутствии hypertriglyceridemia. Рекомендуется, чтобы
пациенты с известной коронарной болезнью сердца (CHD) и рискованные гипертензивные
пациенты даже с нормальными уровнями холестерина ЛПНП лечились с мерами по образу жизни
и statin (Класс I, Уровень Признака A). К использованию понижающей липид терапии в
диабетических пациентах специфично обращаются в секции диабета этой директивы.
Предложенное лечение для пациентов с известным CHD и низким холестерином ЛПВП включает
потерю в весе, увеличил физическую активность, куря прекращение, и возможно никотиновую
кислоту или gemfibrozil (Класс IIa, Уровень Признака B). Бессимптомный Каротидный Стеноз
рекомендуется, чтобы пациенты с бессимптомным каротидным стенозом артерии были
произведены скрининг по другим излечимым причинам инсульта(удара) и что интенсивная терапия
всех идентифицированных факторов риска инсульта(удара) преследоваться (Класс I, Уровень
Признака C). Использование аспирина рекомендуется если не служится противопоказанием,
потому что аспирин использовался во всех процитированных испытаниях(судах) как
лекарственное средство антитромбоцита кроме в хирургической руке 1 исследования, в котором
была более высокая норма(разряд) ОИМ в тех, кому не дали аспирин (Класс I, Уровень Признака
B). Профилактическое средство каротидный endarterectomy рекомендуется в высоко(чрезвычайно)
отобранных пациентах с высокодифференцированным бессимптомным каротидным стенозом,
выполненным хирургами с _ 3%-ое осложненное течение/показатели летальности (Класс я,
Уровень Признака A). Выбор пациента должен управляться(руководствоваться) в соответствии с
исследованием смертельных условий(состояний) и продолжительности жизни, также как другие
индивидуальные факторы, и балансироваться пониманием полного воздействия процедуры, если
летальность все-причины рассматривают как один из конечных результатов, и это должно
включать полное обсуждение рисков и льготы процедуры с пониманием предпочтения пациента.
Каротидная пластическая операция на сосудах – стентирование могло бы быть обоснованной
альтернативой endarterectomy в бессимптомных пациентах при высоком риске для хирургической
процедуры (Класс IIb, Уровень Признака B); однако, учитывая periprocedural, о котором сообщают,
и повсюду(в целом) 1-летние нормы(разряды) случая(события), остается сомнительным, должна
ли у этой группы пациентов быть любая процедура. Болезнь Серповидной клетки рекомендуется,
чтобы дети с SCD были произведены скрининг с ультразвуком TCD, начинающимся в 2 года
возраста (Класс I, Уровень
Признак B). Рекомендуется, чтобы терапию переливания(передачи) рассмотрели для тех при
повышенном риске инсульта(удара) (Класс I, Уровень Признака B). Хотя оптимальный
экранирующий интервал не был установлен(основан), это обоснованно, что младшие(более
молодые) дети и те со скоростями TCD в условном диапазоне должны быть повторно произведены
скрининг более часто, чтобы обнаружить развитие рискованных показаний TCD для
вмешательства (Класс IIa, Уровень Признака B). Ожидая дальнейшие исследования(занятия), это
обоснованно продолжить переливание(передачу) даже в тех, чьи скорости TCD возвращаются к
нормальному (Класс IIa, Уровень Признака B). ЯМР и критерии MRA для выбора детей для
первичной профилактики инсульта(удара), используя переливание(передачу) не были
установлены(основаны), и этими тестами нельзя заменить для TCD (Класс, Уровень Признака B).
Взрослые с SCD должны быть оценены на известные факторы риска инсульта(удара) и излечены
соответственно к общим руководящим принципам в этом утверждении(заявлении) (Класс I,
Уровень Признака A). Относящаяся к периоду после менопаузы Гормональная Терапия
рекомендуется, чтобы относящаяся к периоду после менопаузы гормональная терапия (с
эстрогеном с или без прогестина) не использовалась для первичной профилактики
инсульта(удара) (Класс, Уровень Признака A). Использованию гормональной заместительной
терапии для других показаний должна сообщить оценка(смета) риска для сосудистых результатов,
предоставленных рассмотренными клиническими испытаниями. Нет достаточных данных, чтобы
обеспечить рекомендации об использовании других форм(классов) терапии, такие как
отборные(избирательные) модуляторы рецептора эстрогена. Диета и Пища, сниженному введению
натрия и увеличенному введению калиевых рекомендуют понизить кровяное давление в людях с
артериальной гипертензией (Класс I, Уровень Признака A), который может таким образом
уменьшить(вправить) риск инсульта(удара). Рекомендуемое введение натрия _ 2.3 g/d (100
mmol/d), и рекомендуемое калиевое введение 4.7 g/d (120 mmol/d). Диета ЧЕРТЫ(РЫВКА), которая
подчеркивает фрукты(плод), овощи, и обезжиренные молочные продукты и
уменьшается(вправляется) во влажном и полном жире, также понижает кровяное давление и
рекомендуется (Класс I, Уровень Признака A). Диета, которая богата фруктами(плодами) и
овощами, может понизить риск инсульта(удара) и может быть рассмотрена (Класс IIb, Уровень
Признака C). Увеличенная физическая активность Физической Инертности рекомендуется, потому
что она связывается с сокращением риска инсульта(удара) (Класс I, Уровень Признака B).
Руководящие принципы осуществления(упражнения) как рекомендуется CDC и Национальными
Институтами Здоровья (30 минут moderateintensity активности ежедневно) как часть здорового
образа жизни обоснованны (Класс IIa, Уровень Признака B). Ожирение и Распределение Жира
Тела, Эпидемиологические исследования(занятия) указывают(обозначают), что увеличенная
масса тела и брюшной жир непосредственно связываются с риском инсульта(удара). Сокращение
веса рекомендуется, потому что оно понижает давление крови (Класс I, Уровень Признака A) и
может таким образом уменьшить(вправить) риск инсульта(удара). Метаболическое Управление
Синдромом индивидуальными компонентами метаболического синдрома, включая меры по образу
жизни и медикаментозное лечение как рекомендуется в Национальном Холестерине Educa-АТФ
Программы tion и JNC 7 как рассмотрено в других секциях этой директивы, подтверждаются.
Управление образом жизни должно включать осуществление(упражнение), адекватную потерю в
весе, и присущую диету. Медикаментозное лечение может включать лекарства для понижения
кровяного давления, понижения липида, glycemic контроль(управление), лечение
микроальбуминурии или протеинурии, и терапии антитромбоцита (например, аспирин) согласно
индивидуальному обстоятельству и риску. Не известно, полезны ли средства(агенты), которые
повышают качество аспектов синдрома устойчивости(сопротивления) инсулина, для
ослабления(вправления) риска инсульта(удара). Сокращение Злоупотребления алкоголем
спиртового потребления в тяжелых пьющих через установленное экранирование и рекомендацию
методам как обрисовано в общих чертах в американском Профилактическом Обновлении Целевой
группы Услуг(Служб) 2004 подтверждается. Для тех, кто потребляет алкоголь(спирт),
рекомендацию _ 2 напитка в день для мужчин и _ 1 напиток в день для небеременных женщин
лучше всего отражает состояние науки для алкоголя(спирта) и риска инсульта(удара) (Класс IIb,
Уровень Признака B). Злоупотребление наркотиками Успешная идентификация и управление
злоупотреблением наркотиками может оспаривать. Когда пациент опознается как наличие
проблемы склонности лекарственного средства, направление к врачу специалисту для адекватной
рекомендации можно рассмотреть (Класс IIb, Уровень Признака C). Устные Противозачаточные
средства возрастающий риск инсульта(удара), связанного с использованием OCs низкой дозы в
женщинах без дополнительных факторов риска, кажется низким, если это существует (Класс,
Уровень Признака B). Предлагается, чтобы OCs обескуражили в женщинах с дополнительными
факторами риска (например, курение сигарет или предшествующие тромбоэмболические события
[Класс, Уровень Признака C]). Для тех, кто выбирает принимать(предполагать) увеличенный риск,
агрессивная терапия факторов риска инсульта(удара) может быть полезной (Класс IIb, Уровень
Признака C). Приведенное в беспорядок сном Дыхание SDB связывается с риском
инсульта(удара). Опрос партнеров кровати и пациентов, особенно те с брюшным ожирением и
артериальной гипертензией, о симптомах SDB и направления к врачу специалисту специалисту по
сну для дальнейшей оценки как адекватный могут быть полезными, особенно в
урегулировании(установке) резистентной к лекарственным средствам артериальной гипертензии
(Класс IIb, Уровень Признака C). Мигрень Там - недостаточные данные, чтобы рекомендовать
определенный подход лечения, который уменьшил(вправил) бы риск первого инсульта(удара) в
женщинах с мигренью, включая мигрень с аурой. Рекомендации Hyperhomocysteinemia, чтобы
встретить(выполнить) текущие руководящие принципы для ежедневного введения фолата (400 _
g/d), B6 (1.7 mg/d), и B12 (2.4 _ g/d) потреблением овощей фрукты(плоды), бобы, мясо, рыба, и
укрепленные зерна и хлебные злаки (для небеременных, некормящих людей) могут быть
полезными в ослаблении(вправлении) риска инсульта(удара) (Класс IIb, Уровень Признака C). Есть
недостаточные данные, чтобы рекомендовать определенный подход лечения, который
уменьшил(вправил) бы риск первого инсульта(удара) в пациентах с повышенными homocysteine
уровнями. Тем временем, использование фолиевой кислоты и витаминов B у больных с известным
увеличилось homocysteine уровни, может быть полезно данный их безопасность и низкую цену
(Класс IIb, Уровень Признака C). Повышенный Липопротеин (a), Хотя никакие точные
рекомендации о Долгоиграющей пластинке (a) модификация не могут быть сделаны из-за
отсутствия исследований(занятий) результата, показывая клиническую выгоду, лечение с
никотиновой кислотой (расширенный выпуск или формулировка непосредственного выпуска в
полной суточной дозе 2000 mg/d как вынесено) можно рассмотреть, потому что это
уменьшает(вправляет) Долгоиграющую пластинку (a) уровни _ 25 % (Класс IIb, Уровень Признака
C). Дальнейшие рекомендации должны ждать результатов проспективных испытаний(судов),
использующих никотиновую кислоту и statins у субъектов, стратифицированных для
Долгоиграющей пластинки (a) концентрация и apo (a) подтипы изоформы. Увеличенная(Поднятая)
Связанная липопротеином Фосфолипаза A2 Никакие рекомендации о модификации
Долгоиграющей-пластинки-PLA2 может быть сделана из-за отсутствия исследований(занятий)
результата, показывая клиническую выгоду с сокращением ее уровней в крови. Гиперкоагуляция
Там - недостаточные данные, чтобы поддержать определенные рекомендации для первичной
профилактики инсульта(удара) у больных с наследственной или приобретенной тромбофилией.
Воспаление В настоящее время, никакой признак не поддерживает использование экранирования
часов-CRP всего взрослого населения как маркер общего сосудистого риска. Агрессивная
модификация фактора риска рекомендуется для пациентов при высоком риске для
инсульта(удара), данного выделение традиционным факторам риска независимо от уровня часовCRP. В согласии с руководящими принципами AHA/CDC часы-CRP могут быть полезными в
рассмотрении интенсивности модификации фактора риска в тех при умеренном общем сердечнососудистом риске на основе традиционных факторов риска (Класс IIa, Уровень Признака B).
Данные Инфекции недостаточны, чтобы рекомендовать антибиотикотерапию для профилактики
инсульта(удара) на основе seropositivity для 1 или комбинация предполагаемых патогенных
организмов. Будущие исследования(занятия) сокращения риска инсульта(удара), основанного на
лечении инфекционных болезней, потребуют тщательной стратификации и идентификации
пациентов в опасности для выделения организма. Аспирин Аспирина не рекомендуется для
профилактики первого инсульта(удара) в мужчинах (Класс, Уровень Признака A). Использование
аспирина рекомендуется для сердечно-сосудистого (включая, но не определенным для
инсульта(удара)) профилактика среди людей, риск которых достаточно высок для льгот, чтобы
перевесить риски, связанные с лечением (10-летний риск сердечно-сосудистых событий 6 % к 10
%) (Класс I, Уровень Признака A). Аспирин может быть полезным для профилактики первого
инсульта(удара) среди женщин, риск которых достаточно высок для льгот, чтобы перевесить
риски, связанные с лечением (Класс IIa, Уровень Признака B). Использование аспирина для других
определенных ситуаций (например, предсердное приобретение волокнистой структуры,
каротидный стеноз артерии) обсуждается в соответствующих(релевантных) секциях этого
утверждения(заявления).