Гематологические аспекты ВИЧ/СПИДа.
advertisement
American Society of Hematology, 2001 Hematologic Aspects of HIV/AIDS Гематологические аспекты ВИЧ/СПИДа Alexandra M. Levine, David T. Scadden, John A. Zaia, and A. Krishnan Данный обзор описывает различные аспекты ВИЧ-инфекции, относящиеся к гематологии, которые включают в себя влияние ВИЧ на специфические процессы гемопоэза, а также новые данные по биологии, эпидемиологии и лечению СПИД-ассоциированных лимфом и лимфогранулематоза. Так же опубликованы результаты все более широкого использования пересадки клеток-предшественниц гемопоэза ВИЧ-инфицированным больным. В Главе I Dr. Scadden описывает основы нарушения регуляции гемопоэза при ВИЧинфекции, акцентируя внимание на роли стволовых клеток при ВИЧ-инфекции. Обсуждается продукция Т-лимфоцитов, функция тимуса с упором на механизмы восстановления иммунитета у ВИЧ-инфицированных. Представлены результаты клинических и совместных с ними лабораторных исследований. В Главе II Dr. Levine описывает последние эпидемиологические данные по распространенности лимфом с момента начала широкого использования высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Биологические характеристики лимфом на ВИЧ и лимфогранулематоза обсуждаются в ключе патогенеза ВИЧ-инфекции. Описываются различные варианты лечения этих патологий и роль сопутствующей антиретровирусной и химиотерапии. Drs. Zala и Krishnan приводят новые клинические данные по пересадке стволовых клеток у больных лимфомами при СПИДе. Вдобавок они сообщают о применении генной терапии с использованием CD34+ клеток, генетически модифицированных с помощью мышиного ретровируса, для лечения основного заболевания – ВИЧ-инфекции. Приведены результаты генной пересадки и последующего генного картирования у ВИЧ-инфицированных. Глава I. Стволовые клетки при ВИЧ-инфекции. David T. Scadden, MD* Основой патофизиологии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) является неспособность иммунной системы компенсировать дефицит специфических иммунных эффекторных клеток, вызванных ВИЧ-1 (ВИЧ). Поражая специфические клетки, ВИЧ нарушает иммунных ответ, чему способствует распространение вируса в организме путем характерного самоускорения. Хотя у некоторых индивидуумов иммунная система остается «живой» и способной контролировать ВИЧ [1]. Баланс между ответом организма-хозяина и репликацией вируса очень важен в определении факта «вялого» персистирования ВИЧ, либо прогрессирования и разрушения иммунной системы. Антиретровирусная терапия может уменьшить скорость вирусного распространения, но она неспособна восстановить критический, вирус-контролирующий уровень иммунитета. Исключение составляют случаи, когда антиретровирусные препараты стали приниматься больным в течение острой инфекции [2]. Есть очень небольшое количество наблюдений, что восстановление иммунитета после антиретровирусных средств довольно значительно для того, чтобы обеспечить иммунный контроль за ВИЧ без дальнейшего приема препаратов. Методы преодоления данной проблемы и регенерации хорошего ВИЧ-специфического ответа состоят в 2 основных аспектах: 1. Обеспечение дополнительной анти-ВИЧ защиты для развития Т-клеток; 2. Усиление генерации специфических подтипов Т-клеток. Потенциально новые противовирусные препараты и вакцины соответственно преследуют решение этих задач. Аутологичные клетки, подготовленные ex vivo, должны обеспечивать баланс между защитой хозяина и вирусной нагрузкой, что будет являться вероятной альтернативой. Достижение любой из этих целей у хронического больного может помочь в понимании влияния ВИЧ на стволовые клетки, функцию тимуса, от которых зависит восстановление иммунитета. Клеточная кинетика и регенерация при ВИЧ-индуцированном иммунодефиците Кинетика Т-клеток была точно изучена при ВИЧ-инфекции с использованием глюкозы, меченной дейтерием. Было показано, что период полужизни периферических Т-клеток снижается с 82 до 23 дней [3]. В этой связи начинается компенсаторный рост продукции CD8+ клеток, хотя он ограничен только лишь CD8+ клетками, а не CD4+ клетками, что приводит к полному истощению пула CD4+ клеток при прогрессии до стадии СПИД. В том же исследовании было показано, что с началом антиретровирусной терапии не наблюдалось увеличения продолжительности полужизни лимфоцитов (период полужизни снижался как для CD4+, так и для CD8+ клеток), хотя продукция Т-клеток возросла. Рост количества Тклеток в периферической крови пролеченных пациентов объясняется в основном улучшением продукции вследствие нескольких механизмов: экспансия или перераспределение существующих подтипов Т-клеток; генерация de novo Т-клеток из тимуса. Рост числа Т-клеток после начала ВААРТ имеет двуфазный характер. В период сразу после начала ВААРТ происходит быстрый рост CD4+ и CD8+ клеток, которые преимущественно состоят из клеток памяти (CD45R0+ или CD45RA+ CD62L-). Скорость прироста клеток отличается: для CD4+ клеток скорость более высока (0,027/день) и плато роста достигается на 3 неделе. Для CD8+ клеток скорость более низкая (0,008/день) и плато роста достигается на 8 неделе [4]. Предполагается, что этот рост обусловлен перераспределением клеток из периферических тканей, простимулированных за счет увеличения антигенной вирусной нагрузки. Этот первичный рост циркулирующих Т-клеток все равно не обеспечивает нормального количества лимфоцитов [5, 6]. Вторая, более медленная фаза прироста может длиться месяцы-годы. При этом будут в основном представлены клетки с фенотипом «наивных» (CD45RA+ CD62L+). Растущая популяция «наивных» Т-клеток несет на себе Т-клеточный рецептор TREC – индикатор реаранжировки Т-рецептора, который соответствует ранней Т-клеточной дифференцировке [7]. Эта популяция является тимус-зависимой и отвечает за весь комплекс иммунных ответов. Функция тимуса при ВИЧ-инфекции Изменения, найденные в тимусе при ВИЧ-инфекции, частично зависят от стадии болезни и от возраста пациента. На ранних стадиях ВИЧ в тимусе обнаруживаются периваскулярная инфильтрация тимоцитами области коры железы, где происходит дифференцировка Т-клеток и их пролиферация [8, 9]. На более поздних стадиях ВИЧ в тимусе начинает появляться глубокая атрофия архитектуры железы, сравнимая с той, что обнаруживается у пожилых людей [10]. Периваскулярное пространство заполнено жировой тканью, происходит отрыв коры от медуллярного слоя тимуса и эпителиальные клубочки, составляющие тельца Гассаля, уменьшаются и иногда кальцифицируются. Эпителиальные клетки тимуса могут быть прямо поражены вирусом ВИЧ, что может быть частично подсчитано по промежуткам между клетками [10]. Однако несмотря на эти множественные поражения, остаточная функция тимуса все же присутствует. McCune и коллеги обнаружили, что около 50% ВИЧ-инфицированных взрослых в возрасте 20-40 лет имеют определяемую радиографическим методом ткань тимуса. Количество этой ткани коррелирует с обилием циркулирующих «наивных» Т-клеток [11]. Возможность обнаружить клетки, в которых недавно произошла реаранжировка Тклеточного рецептора (маркер de novo Т-лимфоцитопоэза), в последующем дает возможность сказать, что остаточная функция тимуса и его активность улучшается с применением антиретровирусной терапии. Сниженная продукция TREC+ клеток может ликвидироваться с применением эффективной вирусной супрессии [7]. К тому же, модели in vivo определили, что эндо- и экзотимическое развитие Т-клеток из предшественников способствует контролю виремии [12, 13]. Таким образом, функция тимуса обратима и не ограничивает восстановление функции иммунитета с началом эффективной ВААРТ. Более того, пул стволовых клеток или ранних клеток-предшественниц может помочь различить больных, у которых количество Т-клеток будет нормальным или близким к норме, и тех, у кого не будет этого. Поражение гемопоэза Наличие цитопений вместе с CD4+-Т-лимфопенией при ВИЧ-инфекции давно подтвердило тот факт, что ВИЧ угнетает гемопоэтическое микроокружение и супрессивно влияет на все ростки кроветворения, а не только на Т-лимфоциты. Многочисленные исследования оценивали костномозговое микроокружение, цитокиновый профиль, количество и функции примитивных гемопоэтических элементов при ВИЧ-инфекции. Каждое из них подтвердило, что ВИЧ супрессивно влияет на нормальную продукцию клеток [14]. Возможность ВИЧ угнетать гемопоэз, действуя на сами ранние клетки-предшественницы гемопоэза, было доказано во многочисленных экспериментальных исследованиях. Популяции предшественников мегакариоцитов и моноцитов являются инфицируемыми [15, 16]. Однако для стволовых клеток характерна иная картина. Модель in vivo, представляющая собой фетальные стволовые клетки человека, взятые из печени и тимуса плода, имплантируются иммунодефицитной мыши (SCIDhu мышь). Модель получилась информативной. Используя такую модель с пересаженным туда рекомбинатным геном ВИЧ, Zack и соавторы продемонстрировали, что ранние клетки не могут инфицироваться, хотя их функция значительно нарушается из-за присутствия вируса [17]. Данный факт был в дальнейшем подтвержден другими лабораториями, оценивающими возможность прямого инфицирования стволовых клеток взрослого человека. Weichhold и Young обнаружили, что длительно выращиваемая культура клеток (LTC-IC) первично не была поражена ВИЧ, и ни один вирус не был обнаружен в культуре клеток. Мы оценили, насколько стволовые клетки способны воспроизводить молекулярный рецептор и корецепторы, необходимые для взаимодействия с ВИЧ. Обнаружилось, что стволовые клетки имеют низкую экспрессию мРНК, поверхностных белков CD4, хемокиновых рецепторов, CXCR-4 и в меньшей степени CCR-5. По внутриклеточному току кальция было очевидно, что эти рецепторы способны связывать нативные лиганды, хотя они и не работают как вирусные корецепторы [18]. Сами клетки могут поддерживать ВИЧинфекцию и обеспечивать обратную транскрипцию, если используется альтернативные компоненты мембраны вируса (VSVg). Но мембраны «диких» штаммов вируса ВИЧ не могут обеспечить себе вход в клетку. Блокирование инфицирования происходит либо на этапе вирус-рецепторного взаимодействия, либо слияния мембран вируса и клетки, т.е. механизм до сих пор остается неясным. В то время как прямое инфицирование стволовых клеток не происходит, обнаруживаются нарушения функции и числа стволовых клеток. Непрямое влияние инфекции на гемопоэтические клетки (в отличие от стволовых и клеток-предшественниц) наблюдалось на модели SCID-hu мыши [17]. Возможно, что повреждение больше коснулось стромальных элементов, как было показано в исследованиях Bahner и Kohn [19]. Они подтвердили, что состояние стромального микроокружения долгорастущей культуры клеток костного мозга в присутствии вируса ВИЧ зависело от чувствительности стромальных элементов к ВИЧ. Когда строма была эндогенно или генетически нечувствительна к ВИЧ, гемопоэз протекал нормально. Но чувствительная к ВИЧ строма обеспечивала уменьшение количества клеток на выходе из костного мозга (у человека и мыши). Как микроокружение индуцирует такие повреждения неизвестно. Gradstein и соавторы изучали влияние цитокинов на гемопоэз и выяснили, что in vitro белок-рецептор к ТНФ-α восстанавливает нормальный гемопоэз [20]. Влияние репликации вируса на индукцию дефектов гемопоэза легко понять по клинической картине, особенно когда больные начинают принимать антиретровирусные препараты. Среди больных, которым была начата ВААРТ, Huang и McCune заметили значительный прирост лейкоцитов, мононуклеаров и тромбоцитов (вдобавок к CD4+ клеткам), в то время как уровень вирусной РНК в плазме снижался [21]. К тому же, Isgro и Aiuti опубликовали данные о повышении количества мононуклеаров в костном мозге, улучшении функции клеток-предшественниц (CFC) и стволовых клеток (LTC-IC) [22]. Основой этих положительных фактов является ингибирование репликации вируса, хотя Sloand и Young предположили, что ингибиторы ВИЧ-протеазы могут прямо действовать на гемопоэтические клетки [23]. Они обнаружили ингибирование каспазы I после приема препарата ритоновир (ингибитор протеаз), что привело к уменьшению процессов апоптоза и улучшение формирования колоний клеток в костном мозге ВИЧ-инфицированных. Таким образом, антиретровирусные препараты могут иметь дополнительный эффект, что увеличивает их первоначальную роль в угнетении репликации вируса. В то время, как продукция лейкоцитов снижалась, было трудно оценить влияние ВИЧ in vivo на количество стволовых клеток. Отсутствие приемлемого метода подсчета пула клетокпредшественниц человека ограничивало такой анализ. Чтобы преодолеть эти трудности, AIDS Clinical Trials Group изучила концентрацию CD34+ клеток в кровотоке после мобилизации Г-КСФ и построила график зависимости для больных на разных стадиях ВИЧинфекции. Результаты показали обратную зависимость между количеством мобилизованных CD34+ клеток и базальным уровнем CD4+ клеток. В то время, как у больных с низкой концентрацией CD4+ клеток концентрации мобилизованных CD34+ клеток так же низки, общее количество собранных CD34+ клеток достаточно для клинического использования даже у больных с числом CD4+ клеток 200/мм*3 [24]. Хотя снижение числа стволовых клеток под влиянием ВИЧ обратимо с началом ВААРТ, механизмы этого до конца не известны и нуждаются в дальнейшем изучении. Перспективы терапии в будущем Отсутствие ВИЧ в стволовых клетках и их способность быть высокорезистентными к вирусу исключает стволовые клетки из вероятных резервуаров ВИЧ. Возможность трансдукции генетического материала лентивирусов в стволовые клетки в перспективе будет использоваться в терапии ВИЧ-инфекции. Многочисленные исследования, в которых использовалась ретровирусная трансдукция ранних клеток-предшественниц, содержат материал для дальнейших изучений такого подхода. Трансдукция генетических «конструкций» в клетки позволит защитить их от ВИЧ-инфекции, ускорить восстановление иммунной системы, что в настоящее время тщательно исследуется. Целевой уровень виремии должен контролироваться в течение пересадки, а способность клеток к созреванию и поддержанию эффективного иммунного ответа должна быть сохранена. В конечном итоге целью генной терапии стволовых клеток является создание популяции клеток, которые будут способны окончательно разрушить все механизмы патофизиологии ВИЧ-инфекции. Системы индукции экспансии стволовых клеток in vitro еще недостаточно хорошо переносят гены в эти клетки, что может повредить эффективности терапии. Например, было замечено, что присутствие сыворотки в культуре клеток, а также flt-3 лиганда или ИЛ-3 может «сдвинуть» дифференцировку стволовых клеток в сторону лимфоидных предшественников, но не миелоидных [25-27]. Альтернативные исследования публикуют данные о том, что на стволовые клетки влияют такие лиганды, как Notch-лиганд [28]. Активация Notch влияет на Т-лимфоидную дифференцировку [29, 30] и может повредить стволовоклеточной лимфоидной линии, если используется технология экспансии стволовых клеток. Усиление восстановления Т-лимфоцитов является крайне важной целью, которую в конечном итоге должна достичь технология экспансии стволовых клеток. К тому же, сейчас разрабатываются системы Т-клеточной дифференцировки ex vivo. Очень трудно провести генерацию Т-клеток ex vivo, за исключением использования культуры органов или (в ограниченном числе случаев) со-культурных систем. В настоящее время существуют иные подходы, использующие трехмерные матрицы, которые позволяют одиночным CD4+ и CD8+ клеткам развиваться из CD34+ или АС133+ клеток костного мозга [31]. В то время как Т-клеточная генерация de novo при использовании таких систем доказана путем циклического анализа Т-клеточного рецептора, и представлен широкий профиль Vβ цепей Т-клеточного рецептора, возможность использования таких систем в клиническом масштабе не изучалась. Такие стратегии потребуют строгого тестирования, чтобы обеспечить выбор подходящих Т-клеток для избегания аутоиммунной реакции и демонстрации защиты организма хозяина Т-клетками. Если испытания будут успешными, то подобные подходы дадут возможность обеспечить ВИЧ-специфический иммунитет и, в последующем, обеспечить его легкую приживляемость in vivo. Изучены альтернативные стратегии улучшения иммунитета с использованием манипуляций с Т-клетками ex vivo. Один из таких методов включает увеличение количества циркулирующих Т-клеток ex vivo от ВИЧ-инфицированных больных с использованием способа, разработанного June и соавторами, заключающегося в получении интактной от ВИЧ популяции CD4+ и CD8+ клеток [32]. Модификацией данного подхода является трансдукция химерного гена Т-клеточного рецептора в Т-лимфоциты в период увеличения количества клеток. Данный ген является продуктом слияния ζ-цепи Т-клеточного рецептора с CD4. ζцепь Т-клеточного рецептора является решающим элементом для передачи сигнала и активации Т-клеток в течение периода «постройки» рецептора. Комбинируя внеклеточную и трансмембранную части CD4 с ζ-цепью Т-клеточного рецептора, вновь образованная молекула свяжет ВИЧ через гликопротеин gp120 [33]. С размещением гибридного гена с внутриклеточной ζ-цепью Т-клеточного рецептора, клетка будет активирована, что приведет к мощному эффекторному ответу [34]. Клинические исследования такого подхода продемонстрировали успешный перенос и выживаемость Т-клеток in vivo в течение 6 месяцев [35]. В дальнейшем эти клетки достигли слизистых оболочек и показали умеренное противовирусное действие. Такой подход подразумевает, что усиленный анти-ВИЧ ответ иммунной системы является многообещающим, несмотря на некоторые технические сложности. Таким образом, иммунная регенерация является лишь частично успешной с использованием всевозможных антиретровирусных режимов терапии, обеспечивающих защиту от большинства оппортунистических инфекций. Пока не удалось достичь иммунного контроля за ВИЧ, что предположительно возможно. Достижение иммунного контроля без необходимости в постоянном приеме антиретровирусных препаратов является первостепенной задачей и потребует восстановления мощного ВИЧ-специфического иммунного ответа, наблюдаемого при острой ВИЧ-инфекции. Дальнейшие «события» болезни, ограничивающие восстановление иммунного контроля, и стратегии преодоления таких «событий» являются текущей проблемой с огромным терапевтическим потенциалом. Терапия, направленная на гематологические изменения при ВИЧ-инфекции, использующая генетически модифицированные клетки или ex vivo полученные клетки, в перспективе возможна. Глава II. СПИД-ассоциированная лимфома и лимфогранулематоз. Alexandra M. Levine, MD* Эпидемиология СПИДа в мире В настоящее время около 36 миллионов человек во всем мире больны СПИДом, из них 25 миллионов проживают южнее Сахары в Африке [1]. В 2000 году ежедневно регистрировалось примерно 15 тыс новых заражений и 5,4 миллиона новых случаев ВИЧинфекции было зарегистрировано во всем мире. Среди взрослых более 50% новых случаев наблюдалось среди женщин, и более 50% - в возрасте от 15 до 24 лет. UNAIDS подсчитала, что примерно 11,3 миллиона человек умерло от СПИДа в 1999 году, а к настоящему моменту умерло около 21,8 миллиона человек во всем мире. Почти 75% этих смертей приходятся на долю Африки, где ВИЧ/СПИД являются наиболее частыми причинами смерти. В целом, ВИЧ/СПИД сейчас стоит на 4 месте по смертности, на его долю приходится 4,8% всех смертей в мире. Уступает он только сердечно-сосудистым, цереброваскулярным заболеваниям и инфекциям верхних дыхательных путей [1]. Эпидемиология СПИДа в США Пик эпидемии в США был достигнут в 1993 году – в этом году все новые случаи стали добавляться в структуру смертности таких заболеваний, как рак области шеи, рецидивирующая бактериальная пневмония, туберкулез и другие. И наоборот, снижение числа случаев заболевания стало отмечаться с 1995 года, что объясняется широким внедрением в практику ВААРТ [2]. Тем не менее, количество случаев ВИЧ-инфекции все еще растет в США, что говорит о том, что новые инфекции «поднимают голову». Растущее число ВИЧ-инфицированных потребует лечения и ухода еще десятилетия вперед. Эпидемиология СПИД-ассоциированной лимфомы Лимфома традиционно считалась поздним проявлением ВИЧ-инфекции, которое чаще возникает при наличии глубокого иммунодефицита [3], количестве CD4+ клеток менее 200/мм*3 и наличии установленного диагноза СПИД. При ранее установленном диагнозе СПИДа риск возникновения иммунобластной лимфомы увеличивается в 627 раз, диффузной крупноклеточной лимфомы в 145 раз в сравнении с общей популяцией людей [4, 5]. Интересно, что при постановке диагноза опухоли на СПИДе, частота даже лимфомы низкой степени злокачественности вырастает в 14 раз, чем ожидается у лиц с уже установленным диагнозом СПИД [4, 5]. Частота Т-клеточной лимфомы так же повышена среди больных СПИДом [6]. В то время, как ВААРТ всегда сопровождалась значительным снижением частоты различных оппортунистических инфекций и саркомы Капоши [2, 7], такое серьезное снижение частоты возникновения для системной СПИД-лимфомы описано не было. В группе из 6636 больных из Швейцарии, отражающей данные по 18000 больных за последующие годы наблюдений, не было выявлено снижения частоты лимфомы за период 1992-1994 годов (при широком применении ВААРТ) по сравнению с периодом за июль 1997 года-июнь 1998 года [7]. Последнее исследование, включавшее 7300 ВИЧ-инфицированных из 52 европейских стран, сравнило данные по СПИД-ассоциированным заболеваниям за 1994 год (до начала эры ВААРТ) с 1998 годом (после начала широкого применения ВААРТ) [8]. Частота СПИД-ассоциированных заболеваний уменьшилась с 30,7 на 100 больных в 1994 году до 2,5 на 100 больных в 1998 году (р<0,0001). Однако пока соотношение новых случаев СПИДа и разных оппортунистических инфекций снижалось, соотношение СПИДа и вторичных лимфом значительно возросло. В 1994 году доля лимфом у ВИЧ-инфицированных составляла 4%, в 1998 году – уже 16% (р<0,0001). Наоборот, частота лимфом ЦНС при СПИДе не нарастала [8]. Международное совместное изучение случаев онкозаболеваний при СПИДе включало данные 23 проспективных исследований, в которых участвовало 47936 ВИЧинфицированных больных из Северной Америки, Европы и Австралии. Целью являлось определение СПИД-ассоциированных заболеваний с начала применения ВААРТ [9]. Частота случаев лимфомы заметно снизилась в 1997-1999 годах в сравнении с 1992-1996 годами. Интересно, однако, что такое снижение было характерно для иммунобластной лимфомы и лимфомы ЦНС, тогда как лимфома Беркитта и лимфогранулематоз не снижались по частоте [9]. Все вместе эти данные подтверждают, что с началом широкого применения ВААРТ частота системных лимфом и лимфом ЦНС заметно снизилась. Однако снижение частоты лимфом менее впечатляет, нежели частота оппортунистических инфекций и саркомы Капоши, которые пропорционально лимфомам возросли по частоте как маркеры СПИДа. Более того, первичные контролируемые клинические исследования показали, что примерно 80% пролеченных больных достигнут «неопределяемой» вирусной нагрузки после ВААРТ. В реальной жизни этого достигают лишь 40% больных [10]. Влияние ВААРТ на частоту возникновения лимфом будет зависеть от долговременной эффективности комбинации препаратов в составе антиретровирусной терапии, что будет оценено лишь на популяционном уровне. Данные по биодоступности, комплаенсе, лекарственной устойчивости, фоновых заболеваниях и внешних факторах так же должны учитываться. Потребуется время, чтобы объяснить всестороннее влияние ВААРТ на частоту СПИДассоциированных системных лимфом и первичных лимфом ЦНС. Генетическая эпидемиология СПИД-ассоциированной лифомы В отличие от саркомы Капоши, которая встречается чаще у мужчин-гомосексуалистов, лимфома встречается во всех группах риска ВИЧ-инфекции [11]. Она схожа с лимфомой, возникающей de novo у ВИЧ-негативных лиц [12, 13]. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин, поражает все возрастные группы и является наиболее частым злокачественным осложнением ВИЧ-инфекции у детей [14]. Эпидемиологические исследования не смогли выявить факторов внешней среды, ассоциированных с ВИЧ-лимфомой среди ВИЧинфицированных [15, 17]. Однако могут играть роль генетические особенности организмахозяина. Так, ВИЧ-инфицированные больные, гетерозиготные по делеции CCR5D32, статистически менее подвержены развитию лимфом, тогда как лица с мутациями SDF-1 (3'A) статистически чаще заболевают лимфомами [19]. Изменчивые характеристики больных с ВИЧ-лимфомами в эру ВААРТ В настоящее время существует некоторая неясность в изменении клинической и патоморфологической картины ВИЧ-лимфом с момента начала широкого использования ВААРТ. Эти неясности могут быть связаны с разнообразием групп больных, леченных ВААРТ, или с другими неизвестными факторами. Levine и соавторы опубликовал данные по 369 больным с диагнозом ВИЧ-лимфомы из одного лечебного учреждения (с 1982 по 1998 годы) и сравнил эти данные с общими данными по населению Округа Лос-Анджелеса [20]. Значительные изменения демографических показателей ВИЧ-лимфомы наблюдались в обоих группах больных, хотя в последнее время наблюдался статистически достоверный рост среди женщин, латиноамериканцев и тех, кто заболел ВИЧ-инфекцией после гетеросексуального контакта. На момент постановки диагноза лимфомы количество CD4+ клеток было значительно снижено за годы болезни, и в начальный период составляло (в среднем) 177 клеток/мм*3, в более поздний период – 53/мм*3. Снижение частоты мелкоклеточных нерасщепленных лимфом (Беркитта или Беркиттоподобных) наблюдалось со временем, тогда как возрастала частота диффузной крупноклеточной лимфомы. Несмотря на изменения в использовании антиретровирусной и противоопухолевой терапии, медиана выживаемости существенно не изменилась [20]. Это подтвердили Matthews и соавторы, опубликовавшие лондонские данные по 7840 ВИЧ-позитивным больным, которых они в дальнейшем наблюдали 43000 «пациент-лет». Не было замечено изменений в средней выживаемости больных с ВИЧ-лимфомой в период 1988-1995 и 1996-1999 годы [21]. В то время, как частота ВИЧ-лимфом не наросла со временем, лимфома стала более частым маркером ВИЧинфекции. В мультивариантном анализе характеристики, статистически достоверно связанные с развитием ВИЧ-лимфомы, включали малое количество CD4+ клеток (на базальном уровне и в наименьшем количестве), пожилой возраст и отсутствие ВААРТ [21]. В исследовании ВИЧ-инфицированных больных, проведенном в Париже (Франция), частота ВИЧ-лимфомы снизилась с началом ВААРТ, и значительно возросло количество CD4+ клеток (с 63/мм*3 в начале до 191/мм*3 в более позднем периоде наблюдения) [22]. Одновременно с этими изменениями средняя выживаемость 145 больных с ВИЧ-лимфомами статистически достоверно увеличилась. Более интересно, что в то время, как общая частота возникновения ВИЧ-лимфом снизилась по данным подсчета CD4+ клеток или клеточных пластов, не было видно изменений в частоте лимфом. Так, снижение общей заболеваемости ВИЧ-лимфомами определялось на основании роста числа CD4+ клеток, вероятно, связанном с широким применением ВААРТ [22]. Эти данные подчеркивают, что успешное использование ВААРТ может привести к подъему CD4+ клеток и повысить выживаемость больных с ВИЧ-лимфомами. В то же время улучшение иммунной защиты так же было связано со снижением общей частоты возникновения лимфом. Прогностические факторы у больных с системными СПИД-ассоциированными лимфомами Факторы, связанные с менее длительной выживаемостью больных с ВИЧ-лимфомами, включают: число CD4+ клеток менее 100/мм*3, 3 или 4 стадия заболевания, возраст старше 35 лет, внутривенная наркомания в анамнезе, высокий уровень ЛДГ [23, 24]. Международный прогностический индекс (IPI) для агрессивной лимфомы был так же ратифицирован для больных с ВИЧ-лимфомами [25]. Лечение больных с системными СПИД-ассоциированными лимфомами Стандартная химиотерапия против низкодозной: The AIDS Clinical Trials Group (ACTG) оценила эффективность стандартной химиотерапии в сравнении с низкодозной m-BACOD (метотрексат, блеомицин, адриамицин, циклофосфан, винкристин, дексаметазон)у больных с впервые выявленной ВИЧ-лимфомой (Таблица 1) [26, 27]. Таблица 1. Низкодозный режим химиотерапии m-BACOD. *Этот препарат и лучевая терапия не применяются, хотя являются частью оригинальной программы химиотерапии. Хотя терапия в стандартных дозах и сопровождалась большей вероятностью тяжелой гематологической токсичности, частота общих ответов на химиотерапию и безрецидивная выживаемость зависели от величины доз. Важно подчеркнуть, что это исследование началось до широкого внедрения в практику ВААРТ. Очень возможно, что токсичность могла быть снижена, а выживаемость увеличена, если бы применялась ВААРТ, а сама химиотерапия начиналась бы при более высоком числе CD4+ клеток. Использование ВААРТ+химиотерапия: использование протокола СНОР (циклофосфан, адриамицин, винкристин, преднизолон) в сниженной и стандартной дозе изучалось Национальным институтом рака США. Химиотерапия назначалась вместе с ВААРТ 65 больным с впервые выявленной ВИЧ-лимфомой [28]. ВААРТ включала в себя индинавир, ставудин и ламивудин. Нейтропения 3-4 степени чаще встречалась у больных с полнодозной СНОР (25% против 12%), но число больных с другими осложнениями было сходным. Клиренс доксорубицина и кривые концентрации индинавира в этом исследовании были схожи с историческими данными их применения. Но клиренс циклофосфана был в 1,5 раза ниже, чем в контроле, клинических обоснований этого не было. 30% пациентов достигли полной ремиссии на низкодозном режиме СНОР, 48% - на стандартном СНОР. Авторы заключили, что любой из 2 режимов вместе с ВААРТ является эффективным и переносимым [28]. Несмотря на эти результаты, следует с осторожностью сочетать химиотерапию с зидовудином, который сам по себе может спровоцировать глубокую аплазию костного мозга, а тем более в сочетании с химиотерапией [29]. Внутривенное введение циклофосфана, доксорубицина и этопозида (CDE): Sparano и соавторы разработали и протестировали режим химиотерапии CDE [30, 31] у больных с впервые выявленной ВИЧ-лимфомой (Таблица 2). В крупное многоцентровое исследование ECOG было включено 107 больных, получавших 4-дневную инфузию. 48 человек из них получали сопутствующую антиретровирусную терапию диданозином, еще 59 больных лечились ВААРТ [30, 31]. Таблица 2. Внутривенное введение препаратов режима CDE (циклофосфан, доксорубицин, этопозид). Для группы в целом частота полных ремиссий составляла 44%, частичных ремиссий – 11%. Не было различий в частоте ремиссий у больных, получавших диданозин и больных на ВААРТ. Средняя общая выживаемость была выше у больных, получавших комбинированную антиретровирусную терапию. Эти группы исследований показывают, что частота ответов на внутривенное введение препаратов CDE схожа с частотов ответов на низкодозный или стандартный режим m-BACOD. Выживаемость повышается, если к обычной терапии добавляют ВААРТ. Более того, так как безрецидивная выживаемость увеличивается при использовании CDE+ВААРТ, повышение общей выживаемости может быть связано с лучшим контролем над самой лимфомой. Внутривенный режим химиотерапии ЕРОСН (со сниженным риском): Wilson и соавторы в Национальном институте рака США разработали режим ЕРОСН (Таблица 3), состоящий из 4-дневной инфузии этопозида, винкристина и доксорубицина, со сниженным риском. На 5 день циклофосфан вводится болюсно, преднизолон дается перорально с 1 по 5 день каждые 22 дня цикла [32]. Таблица 3. Внутривенный режим химиотерапии ЕРОСН. Сокращения: civ – внутривенно длительно Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) используется постоянно, начиная с 6 дня, и вся антиретровирусная терапия прекращается до 6 дня с момента введения последней дозы химиопрепаратов. Из 33 больных полной ремиссии достигли 79%, из них 67% тех, кто имел число CD4+ клеток менее 100/мм*3, и 86% имевших число CD4+ клеток более 100/мм*3. 73% больных из группы оставались живы в течение 33 месяцев. Примечательно, что ни у одного больного не было зарегистрировано рецидива лимфомы. Вирусная нагрузка ВИЧ выросла в 1000 раз к 4 курсу химиотерапии, но затем вернулась к уровню, наблюдавшемуся до лечения, в течение 3 месяцев после вновь проведенной антиретровирусной терапии. Подобно этому, число CD4+ клеток снижалось в течение химиотерапии, но вернулось к первичному уровню через 12-24 месяца после ЕРОСН. Частота оппортунистических инфекций не нарастала, несмотря на то, что антиретровирусная терапия была отменена в течение 6 месяцев, когда проводилась только химиотерапия. Терапия поддержки: серьезная бактериальная инфекция может развиться у ВИЧинфицированных больных с абсолютной нейтропенией менее 500/мм*3. Риск инфекции возрастает у больных после химиотерапии [33]. В этой связи использование Г-КСФ, как и ГМ-КСФ, показано для снижения числа эпизодов фебрильной лихорадки и госпитализаций без явных признаков гематологической токсичности, хотя их применение не влияет на выживаемость [34, 35]. В отличие от Г-КСФ и ГМ-КСФ, показано рутинное использование профилактики против Pneumocystis carinii в добавление к другим профилактическим противоинфекционным препаратам, влияющим на базальный уровень CD4+ клеток. Текущие вопросы, касающиеся оптимальной терапии ВИЧ-лимфом: исследования, обсужденные выше, оставили несколько важных вопросов без ответа. Во-первых, относительная важность применения ВААРТ вместе с химиотерапией у больных с впервые выявленной ВИЧ-лимфомой не обсуждалась. Значение низкодозной в противоположность стандартной химиотерапии остается неизвестным в эру ВААРТ, когда у больных достаточно высокие средние показатели числа CD4+ клеток, и они смогут перенести высокодозную химиотерапию. Оптимальный режим химиотерапии остается неясным, так же, как и ценность ритуксимаба, который добавляется к стандартному режиму СНОР. В этом отношении СНОР+ритуксимаб статистически более эффективен, чем только СНОР в группе пожилых больных с агрессивной лимфомой [36]. Все эти вопросы адресуются в контексте проводимых в настоящее время клинических исследований, результаты которых ожидаются с большим интересом. Лечение больных с рецидивной или первичнорезистентной ВИЧ-лимфомой: варианты лечения больных с рецидивной или рефрактерной ВИЧ-лимфомой очень ограничены. Внутривенный режим CDE показал 4%-ое достижение полных ремиссий в группе из 24 больных с рецидивным/рефрактерным течением заболевания и медианой выживаемости 2 месяца [37]. Режим, состоящий из этопозида, преднимустина и митоксантрона, привел к выходу в полную ремиссию 8 из 21 больного (38%) с медианой выживаемости 2 месяца [38]. При постоянной нейтропении 4 степени режим ESHAP (этопозид, цитарабин, цисплатин, преднизолон) у 13 больных с рецидивной/рефрактерной ВИЧ-лимфомой привел к полной ремиссии 31% больных, общий ответ на терапию наблюдался в 54% случаев, выживаемость составила 7,1 месяцев от момента начала химиотерапии [39]. Ясно, что нужны дополнительные исследования для установления оптимального режима терапии у больных, кто не ответил на терапию первой линии ВИЧ-лимфом, или если развился рецидив после первого ответа. Лимфогранулематоз при ВИЧ-инфекции Хотя лимфогранулематоз (ЛГМ) не считается маркером ВИЧ-инфекции, четко выяснено, что его частота возрастает при ней [40-42]. Описаны необычные клинические и патоморфологические явления при ЛГМ [43]. Так, почти всегда присутствуют системные Всимптомы, смешанноклеточный вариант ЛГМ является самым частым патоморфологическим вариантом заболевания, а на далеко зашедших стадиях у большинства больных выявляется экстранодальное поражение [43]. Вовлечение в процесс костного мозга описано у 40-60% больных при первичной установке диагноза. Больные часто подвергаются диагностической стернальной пункции для дифференциальной диагностики лихорадки неясного генеза при ВИЧ-инфекции и панцитопении [43, 44]. Тогда, как стандартная полихимиотерапия ЛГМ без ВИЧ-инфекции излечивает большинство больных в 3 и даже 4 стадии заболевания, при наличии ВИЧ-инфекции средняя выживаемость составляет 1-2 года [43]. Последнее проспективное многоцентровое исследование оценило эффективность режима ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) [45] с поддержкой КСФ в группе из 21 ВИЧ-инфицированного [44]. Антиретровирусные препараты не применялись. Нейтропения ниже 500 клеток/мм*3 развилась почти у 50% больных. Медиана выживаемости составила 18 месяцев. Возможно, что результаты улучшатся при совместном применении химио- и антиретровирусной терапии (ВААРТ), что было продемонстрировано в режиме Stanford V [46], включавшем 50 ВИЧ-инфицированных больных из Италии [47]. В этом исследовании полная ремиссия была достигнута у 78% больных и 68% из них (т.е. 53% из всех пролеченных больных) оставались здоровыми (без ЛГМ) в течение 2 лет [47]. Нейтропения 3 или 4 степени развилась у 82% больных, несмотря на использование Г-КСФ. Дальнейшие исследования необходимы для разработки оптимальной терапии таких больных. Глава III. Пересадка клеток-предшественниц при СПИД-ассоциированной лимфоме: ответ на терапию в контексте лимфомы и ВИЧ-инфекции. John A. Zaia, MD,a and A. Krishnan, MDb Пересадка стволовых клеток при ВИЧ/неходжкинской лимфоме Влияние ВААРТ на осуществимость лечения лимфом (по материалам исследований): поскольку ВААРТ улучшает функцию иммунитета у ВИЧ-инфицированных и может назначаться совместно с химиотерапией при минамальной токсичности, разработаны новые подходы к терапии ВИЧ-ассоциированной неходжкинской лимфомы. Например, изучалась возможность проведения миелоаблативной химиотерапии с последующей пересадкой стволовых клеток. Первоначальные сообщения об аллогенной или аутологичной трансплантации у ВИЧ-инфицированных, которым не проводилась ВААРТ, были печально известны множеством инфекционных осложнений. Не было показано, что приживляемость трансплантата возможна у ВИЧ-инфицированных после миелоаблации [1, 2]. Последний опубликованный доклад о трансплантации печени у ВИЧ-инфицированного сообщал, что пациент получал FK506, ламивудин, ставудин и нелфинавир после трансплантации, а вирусная нагрузка в его крови отсутствовала. У больного обнаруживалась транзиторная ЦМВ-антигенемия, которая разрешилась после терапии ганцикловиром. Интересно, что у больного наблюдались эпилептические припадки типа petit mal, частично из-за высоких доз FK506, частично из-за сочетания нелфинавира и FK506. Это придает особое значение необходимости мониторинга фармакокинетического взаимодействия препаратов ВААРТ и химиотерапии [3]. Некоторые исследователи продемонстрировали осуществимость мобилизации стволовых клеток после применения Г-КСФ от ВИЧ-инфицированных без лимфомы. Лечение Г-КСФ не привело к значительным изменениям в ВИЧ-вирусной нагрузке. Вдобавок, был продемонстрирован клоногенный потенциал CD34+ Thy 1+ стволовых клеток, собранных путем афереза от ВИЧ-инфицированных больных [4]. Отсюда стало ясно, что использование Г-КСФ-мобилизованных стволовых клеток из периферической крови у ВИЧинфицированных больных с лимфомой для восстановления уровня собственных стволовых клеток после миелоаблативной химиотерапии, потенциально возможно. Пересадка стволовых клеток при ВИЧ-лимфоме: у ВИЧ-отрицательных пациентов высокодозная химиотерапия с последующей аутологичной пересадкой стволовых клеток является оптимальной для лечения рецидивных неходжкинских лимфом [5]. Такой подход исследовался у больных в первой ремиссии при лимфоме высокого риска, определенного по IPI [6]. Учитывая высокий риск при развитии неходжкинской лимфомы (НХЛ) при ВИЧинфекции, а также улучшение иммунной защиты с применением ВААРТ, исследователи изучали методику пересадки стволовых клеток больным с рецидивным течением ВИЧлимфомы или лимфомы низкого риска. 12 больных с ВИЧ-лимфомой или ВИЧ-ЛГМ, получающие ВААРТ, были пролечены химиопрепаратами+Г-КСФ (в дозе 10 мкг/кг) для мобилизации стволовых клеток (см. Таблицу 4). У 9 больных наблюдался либо рецидив заболевания, либо частичная ремиссия (7 НХЛ, 2 ЛГМ), 3 больных высокого риска (по IPI) были в первой ремиссии. Было собрано в среднем 10,9*10*6 CD34+ клеток/кг. 11 больных шли на курсе CBV (циклофосфан 100 мг/кг идеальной массы тела, BCNU 450 мг/м*2, этопозид 60 мг/кг). 1 пациент подвергся фракционному тотальному облучению тела в суммарной дозе 12 Гр + циклофосфан 100 мг/кг идеальной массы + этопозид 60 мг/кг в режиме кондиционирования. Всем пациентам планировалась ВААРТ, но 2 была отменена ВААРТ из-за признаков токсического поражения ЖКТ. Обычная антибиотикопрофилактика назначалась всем больным в том же режиме, какой используется при аутологичной пересадке стволовых клеток ВИЧ-отрицательным больным. Трансплантат прижился у всех больных, что определялось по росту числа нейтрофилов более 500 в мкл. Такой рост происходил в среднем через 10,5 дней. Время приживляемости было сходно с ВИЧ-отрицательными больными. Таблица 4. Статус больных, подвергнутых аутологичной пересадке стволовых клеток при ВИЧ-лимфомеª. Сокращения: А – абакавир, CR – полная ремиссия, Е – эфавиренц, I – индинавир, ifos/VP16 – ифосфамид/этопозид, L – ламивудин, Nf – нелфинавир, Nv – невирапин, R – ритонавир, RTX – ритуксан, Sa – саквинавир, S – ставудин, CHOP – циклофосфан, адриамицин, винкристин, преднизолон, ESHAP – этопозид, цитозар, цисплатин, преднизолон, BOSE – блеомицин, онковин, стрептозоцин, этопозид, ABVD – адриамицин, блеомицин, винкристин/винбластин, дакарбазин, MBACOD – метотрексат, блеомицин, адриамицин, циклофосфан, винкристин, дексаметазон, POG8617 – циклофосфан, адриамицин, цитозар, POG9517 – то же самое+метотрексат, ифосфамид, этопозид, POG9317 – ифосфамид, этопозид, метотрексат, цитарабин, FTBI – фракционированное тотальное облучение тела. а. Все больные, кроме UPN410, подверглись аутологичной пересадке стволовых клеток после терапии циклофосфаном, BCNU, этопозидом (или курс CBV), UPN410 получил фракционированное тотальное облучение тела, циклофосфан, этопозид. b. Общий статус больных представлен на 15 июня 2001 г. В процессе приживляемости трансплантата наблюдались те же инфекции, что обычно бывают при аутологичной трансплантации у ВИЧ-отрицательных больных, с преобладанием грам-положительной флоры. Все больные ответили на стандартную терапию. Наиболее серьезный эпизод инфекции случился с пациентом, у которого наблюдалась фебрильная лихорадка (культура бактерий не обнаруживалась), желудочно-кишечное кровтечение, кожная эритема, гипотензия и гипоксия, что потребовало нескольких дней интенсивной терапии. Посттрансплантационные осложнения в первые два года включали, главным образом, легочные осложнения – долевая пневмония у 1 больного, интерстициальная пневмония у 2 больных через 40-60 дней после пересадки без установленной инфекции. Наиболее заметным было развитие гриппоподобного синдрома на +21 месяц от момента пересадки у 1 больного. Подозревалась бактериальная пневмония, больному потребовался временный переход на ИВЛ. Оппортунистические инфекции наблюдались у 3 больных. Неосложненная инфекция varicella zoster наблюдалась в течение 2 месяцев у 1 больного, которому не проводилась профилактика ацикловиром. У другого больного на +37 день развилась ЦМВ-виремия и лихорадка. У одного больного, которому была отменена профилактика пневмоцистной инфекции и антиретровирусная терапия, развилась пневмоцистная пневмония через 8 месяцев и цитомегаловирусный ретинит через 17 месяцев. Все больные хорошо ответили на лечение. Осложнения режима кондиционирования наблюдались у 2 больных. У самого пожилого больного (69 лет) развилась кардиомиопатия на +10 день, и в последующем он умер от полиорганной недостаточности. У другого больного был обнаружен интерстициальный инфильтрат на +55 день. В конечном итоге ему был выставлен диагноз BCNUобусловленного пневмонита, который купировался после лечения преднизолоном. Число CD4+ клеток достигло минимума в среднем через 4,5 месяца у 8 больных, у которых предтрансплантационный уровень этих клеток восстановился через 9 месяцев. У одного пациента предтрансплантационный уровень CD4+ клеток был очень высоким (свыше 1000/мм*3), после пересадки такой уровень достигнут не был. У 3 больных не было возможности оценить результаты из-за ранней смерти. Из 9 оцениваемых больных, у 7 наблюдалось транзиторное повышение ВИЧ-вирусной нагрузки в первые 2 года после пересадки. Главной причиной такого повышения был несовместимость с ВААРТ у 6 больных. Одному пациенту потребовалось несколько раз изменять режим антиретровирусной терапии. Средняя вирусная нагрузка вернулась к неопределяемому уровню у большинства этих больных. 3 пациентов умерли, один от осложнений режима лечения, 2 других – от рецидивов лимфомы. Все остальные выжили и находились в ремиссии в среднем 18,5 месяцев. Исходв лечения первых 2 больных были опубликованы в литературе – у них ремиссия длилась более 24 месяцев у каждого [7]. Другие данные об использовании высокодозной химиотерапии при ВИЧ-лимфоме: недавние опубликованные данные, свидетельствующие об осуществимости аутологичной пересадки стволовых клеток, докладывались французскими исследователями [8]. В исследование были включены 8 больных с рецидивным/рефрактерным течением ВИЧлимфомы: 4 пациента с ЛГМ (первый рецидив у 3 больных, второй рецидив у 1 больного), 4 пациента с НХЛ (2 больных с превичнорефрактерным течением, 2 больных с первым рецидивом). 7 из 8 больных получали ВААРТ в течение периода накопления стволовых клеток и на протяжении всей пересадки. Было накоплено в среднем 7*10*6 CD34+ клеток/кг. 3 больным в режиме кондиционирования проводилась только высокодозная химиотерапия, 5 больных получали химиотерапию + фракционированное облучение тела. 1 пациент умер в раннем посттрансплантационном периоде и не был оценен. У других больных наблюдалась приживляемость белого ростка кроветворения через (в среднем) 12 дней. Вирусная нагрузка и число CD4+ клеток в последующем не восстановились до первоначального уровня; тем не менее, у 3 больных наблюдалось повышение вирусной нагрузки через месяц после трансплантации, а еще у 3 больных вирусная нагрузка не определялась. 4 больных вышли в полную ремиссию и были живы на момент написания данной статьи, 4 умерли – 3 из них от лимфомы, 1 больной от оппортунистической инфекции. Генетическая модификация стволовых клеток как дополнение к ВААРТ. Ограничения возможностей ВААРТ. Сложность патогенеза ВИЧ-1-инфекции, высокая частота мутаций в вирусном геноме, возможность его персистирования в лимфоидной и других тканях – все это позволяет ВИЧ-1 «ускользать» от разных видов воздействия [9]. ВИЧ-1 встраивается в геном клетки, что способствует персистенции и играет роль резервуара для реактивации и репликации. Клетки, которые были непродуктивно инфицированы ВИЧ-1, выявляются в последующем in vitro и in vivo. Они могут укрывать вирус от ВААРТ [9, 10]. Больные ВИЧ-инфекцией живут дольше и лучше при использовании ВААРТ [11-13]. В настоящее время существуют ограничения к такой антивирусной химиотерапии. Многие больные полностью не отвечают на ВААРТ, особенно (но не абсолютно) те, кто был ранее предлечен [14, 15]. ВААРТ – дорогое лечение, которое имеет неприятные и токсические побочные эффекты [16, 17]. Вдобавок режимы дозирования являются комплексными и сложными для выполнения. С применением ВААРТ повышается общая иммунная реактивность, но повышение количества CD4+ клеток в периферической крови не отражает появления «наивных» CD4+ клеток, а лишь мобилизацию CD4+ клеток из резерва [18, 19]. Хотя некоторое повышение «наивных» клеток может быть обнаружено через некоторое время, специфическая иммунная защита может улучшиться, но может и нет [20, 21]. Таким образом, несмотря на длительное объективное улучшение после ВААРТ, персистенция ВИЧ1 сохраняется [22], возможно, пожизненно [23], и инфекция может быть передана другим людям [24]. Наиболее беспокоит то, что количество ВААРТ-резистентных штаммов ВИЧ-1 возрастает в течение лечения [25], и для любого больного на ВААРТ резистентность вируса к лечению станет главной проблемой в течение всей жизни. Необходимы дополнительные возможности терапии в лечении больных ВИЧ – менее токсичные, менее дорогие, и/или более специфичные модификации ВААРТ. Генная терапия как подход к антиВИЧ-терапии. Разнообразная совокупность трансгенов существует для подавления функций ВИЧ-1 или блокады цикла развития вируса. В эту совокупность входят РНК-элементы и белки. Среди РНК-супрессоров есть разнообразные антисмысловые нуклеотиды, разработанные с целью замены важных генов ВИЧ – tat, rev и интегразы [9, 26, 27]. Вдобавок такая РНК приманивает гомологи РНК – например, TAR и RRE, она способна распознавать, и связывать вирусные белки, и конкурировать с нативными лигандами, необходимыми для репликации ВИЧ [28-30]. Другим важным веществом является рибозим – фермент, способный расщеплять молекулу РНК на специфические фрагменты, которые смогут «атаковать» ВИЧ в важных его участках – tat, rev, gag [31, 32]. Белковые структуры, разработанные для атакования ВИЧ путем переноса генов, включают трансдоминатные отрицательные мутанты, интракины, токсины и единичные цепочечные антитела. RevM10 – белок, выполняющий 2 функции Rev: возможность связывать RRE и формировать мультимеры Rev – был первым трансдоминатным белком, изученным на человеке [33, 34]. Другие представители включают в себя tat и химерные tat-rev трансдоминатные гены, кодирующие химерный tat/rev белок, называемый Trev [35]. Внутриклеточные токсины или условно-токсичные белки, например, тимидинкиназа вируса простого герпеса [36], ВИЧ-зависимый дифтерийный токсин [37] и даже модифицированные литические вирусы исследовались на предмет антиВИЧ-активности [38]. Поскольку ВИЧ-1 использует клеточный CD4-рецептор и хемокиновый ко-рецептор для инфицирования клеток, было показано, что системы, прекращающие внутриклеточную экспрессию как SDF-1, лиганда для СХСR4, или RANTIES и MIP-1a – лигандов для CCR5 или самого рецептора CD4, тормозят ВИЧ-1-инфекцию in vitro [39-41]. В итоге, внутриклеточные одноцепочечные ВИЧспецифические антитела (интраантитела) атакуют и выводят главные вирусные белки из пораженных внутриклеточных органелл, блокируют функцию или процессинг главных белков – HIVgp120 [42], Rev [43], gag [44], обратную транскриптазу [45] и интегразу [46]. Гемопоэтические стволовые клетки как предмет для генных модификаций. Гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) являются выгодными кандидатами для генной модификации, т.к. создание самообновляющейся популяции клеток с заданными параметрами может обеспечить создание резервуара ВИЧ-устойчивых клеток [47]. ГСК быстро пролиферируют и создают значительное потомство нескольких гемопоэтических линий развития. Период полужизни CD4+ клеток при ВИЧ-инфекции короток, и даже если небольшая часть этих ГСК, защищенных от ВИЧ-1-инфекции, даст потомство, то можно ожидать экспансии популяции устойчивых к ВИЧ-1 клеток. Первоначальные исследования терапии дефицита аденозиндезаминазы (АДА) и других заболеваний показали, что генетически измененные ГСК могут персистировать в костном мозге, а их производные персистируют в периферической крови годами [48, 49]. Несмотря на последние успехи [50], уровни генетически модифицированных клеток у крупных животных и людей, включенных в исследования, в целом, разочаровывают [51]. Опыт применения стволовоклеточной генной терапии при АДА-дефиците, СПИДе и других заболеваниях подчеркивает, что наши знания этих клеток и их возможной трансдукции очень ограничены [49]. Значительное ограничение ретровирусных генных векторов по доставке генетического материала для CD34+ клеток состоит в том, что мышиные ретровирусы не могут преодолеть мембрану ядра клетки и требуют активного клеточного деления для переноса информации в ядро. Это ограничение относится преимущественно к трансдуцируемым клеткам ex vivo, где используются цитокины для стимуляции митоза [52]. Такая стимуляция может индуцировать клеточную дифференцировку. Таким образом, данный процесс может превратиться в генный перенос в клетки разных ростков кроветворения, нежели в самопополняющийся пул полипотентных ГСК. Более того, ретровирусные векторы склонны к инактивации собственных промоторов, что ведет к снижению экспрессии через какое-то время [53, 54]. Исходя из данных ограничений, количество генетически модифицированных производных клеток в периферической крови значительно отстает от целевого уровня [51, 52, 55]. Другие векторы, которые предположительно не нуждаются в делении CD34+ клеток для переноса генов, - это рекомбинантный аденовирусный (AAV) и лентивирусный вектор (ЛВ). Сообщается об AAVгенном переносе в костномозговые клетки-предшественницы [56], хотя различия в AAVгенном переносе в CD34+ клетки могут отражать широкую вариабельность концентрации рецепторов к AAV и ко-рецепторов на мембране CD34+ клеток [57]. Описан перенос генов лентивирусами в ГСК. Эти векторы полностью основаны на вирусе ВИЧ или включают другие лентивирусы, они не требуют активного клеточного деления для эффективного переноса [58, 59]. Возможно, они более эффективны, чем мышиные ретровирусы в переносе трансгенов в CD34+ клетки, но все же до сих пор подвержены инактивации промотора и снижению трансгенной экспрессии со временем. Главным ограничением применения лентивирусов в клинической практике является отсутствие доказанной безопасности. Необходимы дополнительные исследования для изучения всех возможностей лентивирусного генного переноса в ГСК. Пересадка стволовых клеток при ВИЧ-лимфоме: модель для генной маркировки. 5 добровольцев с ВИЧ-лимфомой подверглись аутологичной пересадке стволовых клеток, и вдобавок инфузию генетически модифицированных CD34+ клеток, в которые с помощью ретровируса были перенесены рибозимы, поражающие вирусные гены tat и rev. Все эти больные получили курс CBV в режиме кондиционирования и включены в Таблицу 4 под именами UPN 202-204, 208 и 209. Для контроля за безопасностью исследования мониторировалось содержание CD4+ клеток и уровень вирусной РНК. У всех больных наблюдалось раннее приживление трансплантата. Значительной токсичности в течение первых 3 месяцев после пересадки не наблюдалось. У больных обнаруживалось транзиторное повышение вирусной нагрузки немедленно после пересадки. Вирусная РНК-нагрузка вернулась к первоначальному уровню в течение 10 месяцев (Рисунок 1). Больным проводилась ВААРТ в течение периода пересадки и, несмотря на наличие тошноты и рвоты, обусловленной курсом CBV, антиретровирусные препараты отменялись редко. В первые 3 месяца после пересадки количество CD4+ клеток снизилось, оно вернулось к первоначальному уровню через 8 месяцев после пересадки, а поднялось свыше первоначального уровня через 10-12 месяцев. Таким образом, манипуляции с генами, вероятно, являются безопасными, без долговременного влияния на ВИЧ или частоту серьезных оппортунистических инфекций (данные не показаны). Рисунок 1. Количество CD4+ клеток/вирусная РНК-нагрузка после пересадки стволовых клеток. Мышиные ретровирусы, использованные для переноса генетического материала в стволовые клетки, описанные выше, не привели к высоким уровням генетически измененных периферических клеток крови [51, 52, 55]. В первичном исследовании было показано, что эффект генетической маркировки у здоровых ВИЧ+ лиц, получивших генетически модифицированные стволовые клетки без предварительного миелоаблативного кондиционирования, давал минимальную транзиторную приживляемость маркированных клеток (данные не приведены). Однако у 5 больных с ВИЧ-лимфомой, подвергнутых курсу CBV в режиме кондиционирования до пересадки стволовых клеток, обнаруживалось 10-50кратное возрастание количества маркированных клеток после пересадки (в сравнении со здоровыми ВИЧ+ лицами) [61]. Как показано на Рисунке 2, продолжительность жизни таких клеток была очень небольшой. Когда генетическое маркирование было проведено у этих больных, в первые 6 месяцев после пересадки маркированные клетки обнаруживались во всех ростках кроветворения, а снижение их числа началось в течение следующих 6 месяцев до минимального определяемого уровня. Практическим выводом данного исследования может служить тот факт, что ретровирусные векторные системы не могут эффективно переносить генетический материал в некоммитированные стволовые клетки, только в коммитированные клетки-предшественницы, хотя после 1 года наблюдения клетки продолжали накапливаться. Неясно, вызвано ли это вирусным вектором, или условиями переноса генов (применение ИЛ-3, 6, фактора стволовых клеток), или тем и другим. Рисунок 2. Определение ДНК трансгена мышиного лентивируса, перенесенного в периферическую клетку крови у больного ВИЧ-лимфомой по методу ПЦР. Наблюдается реципрокное взаимодействие количества генетически модифицированных клеток к немодифицированным клеткам в периферической крови в течение первого года после пересадки. Модель генной терапии стволовых клеток. С учетом первоначального опыта есть возможность для сравнительного генного маркирования с использованием других векторных систем, которых становится все больше. При наличии ВИЧ-лимфомы и использовании антиВИЧ-генетических систем создается ситуация, когда требуется создание и разработка более эффективной системы переноса генов. На модели (см. Рисунок 3 на цветной странице №541 журнала) показано, что стандартная химиотерапия ВИЧ-лимфомы продолжается до тех пор, пока не будет получен ответ на терапию и затем, после последнего курса химиотерапии, собираются периферические стволовые клетки крови и делятся на фракцию А (немодифицированные генетически клетки) и фракцию В (CD34+ клетки). Модель показывает 2 потенциально возможных для использования режима кондиционирования. В настоящее время эта модель использовалась только при условии комбинирования модифицированных и немодифицированных генетически стволовых клеток (фракция А и В на Рисунке 3) после режима кондиционирования. Но в будущем наверняка станет возможной пересадка только модифицированных клеток, когда немодифицированные клетки будут замораживаться в качестве побочного материала. Предполагается, что использование такого подхода вместе с новым поколением вирусных векторов обеспечит эффективное сравнение на практике самих векторов, что очень важно для переноса генов стволовых клеток и лечения гематологических заболеваний. Заключение По материалам данных исследований неизвестна общая безрецидивная выживаемость при ВИЧ-лимфоме, но они демонстрируют, что улучшения в проводимой ВААРТ и терапии поддержки у ВИЧ-инфицированных больных в настоящее время позволяют проводить лечение ВИЧ-лимфом почти так же, как и у ВИЧ-отрицательных больных. Такой подход включает аутологичную трансплантацию стволовых клеток при рецидивах лимфом или лимфомах высокого риска. К тому же, подобный вариант лечения представляет собой модель для выбора и оценки векторных систем для переноса генов при пересадке стволовых клеток. Литература Глава I 1. Rosenberg ES, Billingsley JM, Caliendo AM, et al. Vigorous HIV-1-specific CD4+ T cell responses associated with control of viremia [see comments]. Science. 1997;278:1447. 2. Rosenberg ES, Altfeld M, Poon SH, et al. Immune control of HIV-1 after early treatment of acute infection. Nature. 2000;407:523. 3. Hellerstein M, Hanley MB, Cesar D, et al. Directly measured kinetics of circulating T lymphocytes in normal and HIV-1-infected humans [see comments]. Nat Med. 1999;5:83. 4. Pakker NG, Notermans DW, de Boer RJ, et al. Biphasic kinetics of peripheral blood T cells after triple combination therapy in HIV-1 infection: a composite of redistribution and proliferation. Nat Med. 1998;4:208. 5. Bucy RP, Hockett RD, Derdeyn CA, et al. Initial increase in blood CD4(+) lymphocytes after HIV antiretroviral therapy reflects redistribution from lymphoid tissues. J Clin Invest. 1999;103:1391. 6. Autran BG, Carcelain TS, Li C, et al. Positive effects of combined antiretroviral therapy on CD4+ T cell homeostasis and function in advanced HIV disease. Science. 1997;277:112. 7. Douek DC, McFarland RD, Keiser PH, et al. Changes in thymic function with age and during the treatment of HIV infection [see comments]. Nature. 1998;396:690. 8. Prevot S, Audouin J, Andre-Bougaran J, et al. Thymic pseudotumorous enlargement due to follicular hyperplasia in a human immunodeficiency virus sero-positive patient. Immunohistochemical and molecular biological study of viral infected cells. Am J Clin Pathol. 1992;97:420. 9. Haynes BF, Markert ML, Sempowski GD, Patel DD. The role of the Thymus in Immune Reconstitution in Aging, Bone Marrow Transplantation, and HIV-1 Infection. Annual Review Immunology. 2000;18:529. 10. Stanley SK, McCune JM, Kaneshima H, et al. Human immunodeficiency virus infection of the human thymus and disruption of the thymic microenvironment in the SCID-hu mouse. J Exp Med. 1993;178:1151. 11. McCune JM, Loftus R, Schmidt DK, et al. High prevalence of thymic tissue in adults with human immunodeficiency virus-1 infection [see comments]. J Clin Invest. 1998;101:2301. 12. Amado RG, Jamieson BD, Cortado R, Cole SW, Zack JA: Reconstitution of human thymic implants is limited by human immunodeficiency virus breakthrough during antiretroviral therapy. J Virol. 1999;73:6361. 13. Zhang ZQ, Notermans DW, Sedgewick G, et al. Kinetics of CD4+ T cell repopulation of lymphoid tissues after treatment of HIV-1 infection. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998;95:1154. 14. Moses A, Nelson J, Bagby GC, Jr. The influence of human immunodeficiency virus-1 on hematopoiesis. Blood. 1998;91:1479. 15. Schuitemaker H, Kootstra NA, Koppelman MH, et al. Proliferation-dependent HIV-1 infection of monocytes occurs during differentiation into macrophages. J Clin Invest. 1992;89:1154. 16. Louache F, Bettaieb A, Henri A, et al. Infection of megakaryocytes by human immunodeficiency virus in seropositive patients with immune thrombocytopenic purpura. Blood. 1991;78:1697. 17. Koka PS, Jamieson BD, Brooks DG, Zack JA. Human immunodeficiency virus type 1-induced hematopoietic inhibition is independent of productive infection of progenitor cells in vivo. J Virol. 1999;73:9089. 18. Shen H, Cheng T, Preffer FI, et al. Intrinsic human immunodeficiency virus type 1 resistance of hematopoietic stem cells despite coreceptor expression. J Virol. 1999;73:728. 19. Bahner I, Kearns K, Coutinho S, Leonard EH, Kohn DB. Infection of human marrow immunodefiency virus-1 (HIV1) is both required and sufficient for HIV-1-inducted hematopoietic suppresssion in vitro: demonstration by gene modification of primary human stroma. Blood. 1997;90:1787. 20. Gradstein S, Hahn T, Barak Y, et al. In vitro effects of recombinant TNF-alpha binding protein (rTBP-1) on hematopoiesis of HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001;26:111. 21. Huang SS, Barbour JD, Deeks SG, et al. Reversal of human immunodeficiency virus type 1-associated hematosuppression by effective antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2000;30:504. 22. Isgro A, Mezzaroma I, Aiuti A, et al. Recovery of hematopoietic activity in bone marrow from human immunodeficiency virus type 1-infected patients during highly active antiretroviral therapy. AIDS Res Hum Retroviruses. 2000;16:1471. 23. Sloand EM, Maciejewski J, Kumar P, Kim S, Chaudhuri A, Young N. Protease inhibitors stimulate hematopoiesis and decrease apoptosis and ICE expression in CD34(+) cells. Blood. 2000;96:2735. 24. Schooley RT, Mladenovic J, Sevin A, et al. Reduced mobilization of CD34+ stem cells in advanced human immunodeficiency virus type 1 Disease. J Infect Dis. 2000;181:148. 25. Lemieux ME, Chappel SM, Miller CL, Eaves CJ. Differential ability of flt3-ligand, interleukin-11, and Steel factor to support the generation of B cell progenitors and myeloid cells from primitive murine fetal liver cells. Exp Hematol. 1997;25:951. 26. Hirayama F, Ogawa M. Negative regulation of early T-lymphopoiesis by interleukin-3 and interleukin-1 alpha. Blood. 1995;86:4527. 27. Almeida-Porada G, Brown RL, MacKintosh FR, Zanjani ED. Evaluation of serum-free culture conditions able to support the ex vivo expansion and engraftment of human hematopoietic stem cells in the human-to-sheep xenograft model. J Hematother Stem Cell Res. 2000;9:683. 28. Varnum-Finney B, Xu L, Brashem-Stein C, et al. Pluripotent, cytokine-dependent, hematopoietic stem cells are immortalized by constitutive notch1 signaling. Nat Med. 2000;6:1278. 29. Pui JC, Allman D, Xu L, et al. Notch1 expression in early lymphopoiesis influences B versus T lineage determination. Immunity. 1999;11:299. 30. Deftos ML, Huang E, Ojala EW, Forbush KA, Bevan MJ. Notch1 signaling promotes the maturation of CD4 and CD8 SP thymocytes. Immunity. 2000;13:73. 31. Poznansky MC, Evans RH, Foxall RB, et al. Efficient generation of human T cells from a tissue-engineered thymic organoid. Nat Biotechnol. 2000;18:729. 32. Levine BL, Mosca JD, Riley JL, et al. Antiviral effect and ex vivo CD4+ T cell proliferation in HIV-positive patients as a result of CD28 costimulation. Science. 1996;272:1939. 33. Romeo C, Seed B. Cellular immunity to HIV activated by CD4 fused to T cell or Fc receptor polypeptides. Cell. 1991;64:1037. 34. Yang OO, Tran AC, Kalams SA, Johnson RP, Roberts MR, Walker BD. Lysis of HIV-1-infected cells and inhibition of viral replication by universal receptor T cells. Proc Natl Acad Sci USA. 1997;94:11478. 35. Mitsuyasu RT, Anton PA, Deeks SG, et al. Prolonged survival and tissue trafficking following adoptive transfer of CD4zeta gene-modified autologous CD4(+) and CD8(+) T cells in human immunodeficiency virus-infected subjects. Blood. 2000;96:785, Глава II. 1. Quinn TC. The global HIV/AIDS pandemic. Program and abstracts of the 5th International AIDS Malignancy Conference; April 23-25, 2001; Bethesda, Maryland. Abstract S23. 2. Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1998;338:853-860. 3. Grulich AE, Wan X, Law MG, et al. B cell stimulation and prolonged immune deficiency are risk factors for nonHodgkin’s lymphoma in people with AIDS. AIDS. 2000;14:144-140. 4. Cote TR,Biggar RF, Rosenberg PS, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma among people with AIDS: Incidence, presentation and public health burden. Int J Cancer. 1997;73:645-650. 5. Biggar RJ, Rosenberg PS, Cote T. Kaposi’s sarcoma and non-Hodgkin’s lymphoma following the diagnosis of AIDS. Int J Cancer. 1996;68:754-758. 6. Biggar RJ, Engels EA, Frisch M, Goedert,JJ. Risk of T cell lymphomas in persons with AIDS. J AIDS. 2001;26:371376. 7. Ledergerber B, Telenti A, Effer M. Risk of HIV related Kaposi’s sarcoma and non-Hodgkin’s lymphoma with potent antiretroviral therapy: Prospective cohort study. Brit Med J. 1999;319:23-24. 8. Mocroft A, Katama C, Johnson AM, et al. AIDS across Europe, 1994-1998: The EuroSIDA study. Lancet. 2000;356:291-296. 9. International Collaboration on HIV and cancer: Highly active anti-retroviral therapy and incidence of cancer in human immunodeficiency virus infected adults. J NCI. 2000;92:1823-1830. 10. Lucas GM, Chaisson RE, Moore RD. Highly active antiretroviral therapy in a large urban clinic: Risk factors for virologic failure and adverse drug reactions. Ann Intern Med. 1999;31:81-87. 11. Levine AM. AIDS related lymphoma (review). Blood. 1992;80:8-20. 12. Hartge P, Devesa SS, Fraumeni JF Jr. Hodgkin’s and non- Hodgkin’s lymphomas. Cancer Surv. 1994;20:423-453. 13. Nelson RA, Levine AM, Bernstein L. Reproductive factors and risk of intermediate or high grade B cell nonHodgkin’s lymphoma in women. J Clin Oncol. 2001;19:1381-1387. 14. Granovsky MO, Mueller BU, Nicholson HS, et al. Cancer in human immunodeficiency virus infected children: A case series from the Children’s Cancer Group and the National Cancer Institute. J Clin Oncol. 1998;16:1729-1735. 15. Holly EA, Lele C. Non-Hodgkin’s lymphoma in HIV positive and HIV negative homosexual men in the San Francisco Bay area: Allergies, prior medication use, and sexual practice. J AIDS. 1997;15:211-222. 16. Holly EA, Lele C, Bracci P. Non-Hodgkin’s lymphoma in homosexual men in the San Francisco Bay area: Occupational, chemical and environmental exposures. J AIDS. 1997;15:223-231. 17. Armenian H, Hoover DR, Rubb S, et al. Risk factors for non-Hodgkin’s lymphomas in AIDS. Am J Epidemiol. 1996;143:374-379. 18. Dean M, Jacobson LP, McFarlane G, et al. Reduced risk of AIDS lymphoma in individuals heterozygous for the CCR5-D32 mutation. Cancer Res. 1999;59:3561-3564. 19. Rabkin CS, Yang Q, Goedert JJ, et al. Chemokine and chemokine receptor gene variants and risk of non-Hodgkin’s lymphoma in human immunodeficiency virus-1 infected individuals. Blood. 1999;93:1838-1842. 20. Levine AM, Seneviratne L, Espina BM, et al. Evolving characteristics of AIDS-related lymphoma. Blood. 2000;96:4084-4090. 21. Matthews GV, Bower M, Mandalia S, Powles T, Nelson MR, Gazzard BG. Changes in AIDS-related lymphoma since the introduction of highly active anti-retroviral therapy. Blood. 2000;96:2730-2734. 22. Besson C, Goubar A, Gabarre J, et al. Changes in AIDS related lymphomas since the era of highly active, antiretroviral therapy. Proceedings from the 5th International AIDS Malignancy Conference, Bethesda, Maryland, April 2325, 2001. Abstract 72. 23. Vaccher E, Tirelli U, Spina M, et al. Age and serum LDH level are independent prognostic factors in HIV related non-Hodgkin’s lymphoma: A single institution study of 96 patients. J Clin Oncol. 1996;14:2217-2223. 24. Straus DJ, Juang J, Testa MA, Levine AM, Kaplan LD. Prognostic factors in the treatment of HIV associated nonHodgkin’s lymphoma: Analysis of AIDS Clinical Trials Group protocol 142: Low dose versus standard dose m-BACOD plus GM-CSF. J Clin Oncol. 1998;16:36-1-3606. 25. Rossi G, Donisi A, Casari S, Re A, Cadeo GP, Carosi G. The International Prognostic Index can be used as a guide to treatment decisions regarding patients with HIV related systemic non-Hodgkin’s lymphoma. Cancer. 1999;86:23912397. 26. Levine AM, Wernz JC, Kaplan,L, et al. Low dose chemotherapy with central nervous system prophylaxis and zidovudine maintenance in AIDS-related lymphoma: A prospective multiinstitutional trial. JAMA. 1991;266:84-88. 27. Kaplan LD, Straus DJ, Testa MA, et al. Randomized trial of standard-dose versus low dose mBACOD chemotherapy for HIV-associated non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 1997;336:1641-1648. 28. Ratner L, Lee J, Tang S, et al. Chemotherapy for HIV associated non-Hodgkin’s lymphoma in combination with highly active anti-retroviral therapy. J Clin Oncol. 2001;19:2171-2178. 29. Gill PS, Rarick MU; Brynes RL, Causey D, Levine AM. Azidothymidine and bone marrow failure in AIDS. Ann Intern Med. 1987;107:502-505. 30. Sparano JA, Wiernik PH, Hu X, et al. Pilot trial of infusional cyclophosphamide, doxorubicin and etoposide plus didanosine and filgrastim in patients with HIV associated non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol. 1996;14:3026-3035. 31. Sparano JA, Lee S, Henry DH, Ambinder RF, Von Roenn J, Tirelli U. Infusional cyclophosphamide, doxorubicin and etoposide in HIV associated non-Hodgkin’s lymphoma: A review of the Einstein, Aviano, and ECOG experience in 182 patients. Abstracts of the 4th International AIDS Malignancy Conference; May 16-18, 2000; Bethesda, MD. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000;23:A11, Abstract S15. 32. Little RF, Pearson D, Gutierrez M, Steinberg S, Yarchoan R, Wilson, WH. Dose adjusted chemotherapy with suspension of anti-retroviral therapy for HIV associated non-Hodgkin’s lymphoma. Abstracts of the 4th International AIDS Malignancy Conference; May 16-18, 2000; Bethesda, Maryland. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000;23:A11. Abstract S16. 33. Meynard J-L, Guiguet M, Arsac S, et al. Frequency and risk factors of infectious complications in neutropenic patients infected with HIV. AIDS. 1997;11:995-998. 34. Kaplan L, Kahn J, Crowe S, et al. Clinical and virologic effect of GM-CSF in patients receiving chemotherapy for HIVassociated non-Hodgkin’s lymphoma: results of a randomized trial. J Clin Oncol. 1991;9:929-940. 35. Keiser P, Rademacher S, Smith JW, Skiest D, Vadde V. Granulocyte colony stimulating factor use is associated with decreased bacteremia and increased survival in neutropenic HIV infected patients. Am J Med. 1998;104:48-55. 36. Coiffier B, Lepage E, Herbrecht R, et al. Mabthera (rituximab) plus CHOP is superior to CHOP alone in elderly patients with diffuse large B cell lymphoma: interim results of a randomized GELA trial. Blood. 2000;96:223a. (abstract 950) 37. Errante D, Santarossa S, Antinori A, et al: Second line chemotherapy with CDE in patients with resistant HIV related non-Hodgkin’s lymphoma. Proc ASCO. 1998;17:57a. 38. Tirelli U, Errante D, Spina M, et al: Second line chemotherapy in HIV related non-Hodgkin’s lymphoma. Cancer. 1996;77:2127-2131. 39. Yuzon R, Espina BM, Tulpule A, et al, Treatment of relapsed/ refractory AIDS related lymphoma with high dose cytarabine/cisplatin combination regimens. XIII International AIDS Conference, July 9-14, 2000, Durban, South Africa. Abstract MoPpB 1085. 40. Lyter DW, Bryant J, Thackeray R, Rinaldo CR, Kingsley LA. Incidence of human immunodeficiency virus-related and nonrelated malignancies in a large cohort of homosexual men. J Clin Oncol. 1995;13:2540-2546. 41. Hessol NA, Katz MH, Liu JY, Buchbinder SP, Rubino CJ, Holmberg SD. Increased incidence of Hodgkin’s disease in homosexual men with HIV infection. Ann Intern Med. 1992;117:309-311. 42. Grulich AE, Wan X, Law MG, Coates M, Kaldor JM. Risk of cancer in people with AIDS. AIDS.1999;13:839-43. 43. Levine, AM. Hodgkin’s disease in the setting of human immunodeficiency virus infection. J Natl Cancer Inst. 1998;23:37-42. 44. Levine AM, Li P, Cheung T, et al. Chemotherapy consisting of DTIC with G-CSF in HIV infected patients with newly diagnosed Hodgkin’s Disease: A prospective multi-institutional AIDS Clinical Trials Group Study (ACTG 149). JAIDS. 2000;24:444-450. 45. Bonadonna G, Valagussa P, Santoro A. Alternating non-cross resistant combination chemotherapy or MOPP in Stage IV Hodgkin’s disease. Ann Intern Med. 1986;104:739-46. 46. Bartlett NL, Rosenberg SA, Hoppe RT, et al: Brief chemotherapy, Stanford V, and adjuvant radiotherapy for bulky or advanced stage Hodgkin’s disease: A preliminary report. J Clin Oncol. 1995;13:1080-88. 47. Spina M; Gabarre E; Vaccher E, et al: Feasibility of the integration of Stanford V chemotherapy regimen with highly active antiretroviral therapy and G-CSF in patients with Hodgkin’s disease and HIV infection. 5th International AIDS Malignancy Conference, April 23-25, 2001, Bethesda, MD. Abstract 24. Глава III. 1. Gabarre J, Leblond V, Sutton L, et al. Autologous bone marrow transplantation in relapsed HIV-related nonHodgkin’s lymphoma. Bone Marrow Transplant. 1996;18:1195-1197. 2. Contu L, LaNasa G, Arras M, et al. Allogeneic bone marrow transplantation combine with multiple anti-HIV treatment in a case of AIDS. Bone Marrow Transplant. 1993;12:669-671. 3. Ragni M, Dodson SF, Hunt S, Bontempo F, Fung J. Liver transplantation in a hemophilia patient with acquired immunodeficiency syndrome. Blood. 2000;94:1113-1114. 4. Junker U, Moon JJ, Sniecinski I, Zaia JA, Bohnlein E, Kaneshima H. HIV status and function of G-CSF mobilized peripheral blood hematopoietic stem cells from asymptomatic HIV-1 infected individuals, implications for anti-HIV gene therapy. Blood. 1996;88:271a. 5. Philip T, Gugliermi C, Hagenbeek A, et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy sensitive non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 1995;333:1540-1545. 6. Nademanee A, Molina A, O’Donnell MR, et al. Results of high dose therapy and autologous bone marrow/stem cell transplantation in poor-risk intermediate and high-grade lymphoma; International Index High and High-Intermediate Risk Group. Blood. 1997;90:3844-3852. 7. Molina A, Krishnan AY, Nademanee A, Zabner R, Sniecinski I, Zaia J, Forman SJ. High dose therapy and autologous stem cell transplantation for human immunodeficiency virus-associated non-Hodgkin lymphoma in the era of highly active antiretroviral therapy. Cancer. 2000;89:680-689. 8. Gabarre J, Azir N, Autran B, Katlama C, Leblond V. High-dose therapy and autologous hematopoietic stem cell transplantation for HIV-1 associated lymphoma. Lancet. 2000;355:1071-1072. 9. Ho DD, Pomerantz RJ, Kaplan JC. Pathogenesis of infection with human immunodeficiency virus. N Engl J Med. 1987;317:278-286. 10. Embretson J, Zupancic M, Ribas JS, et al. Massive covert infection of helper T lymphocytes and macrophages by HIV during the incubation period of AIDS. Nature. 1993;362:357-362. 11. Palella JrF, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1998;338:853-60. 12. Cavert W, Notermans DW, Staskus K, et al. Kinetics of response in lymphoid tissues to antiretroviral therapy of HIV-1 infection. Science. 1997;276:960-964. 13. Wong JK, Gunthard HF, Havlir DV, et al. Reduction of HIV-1 in blood and lymph nodes following potent antiretroviral therapy and the virologic correlates of treatment failure. Proc Natl Acad Sci USA. 1997;94:12574-12579. 14. D’Arminio Monforte A, Testa L, Adorni E, et al. Clinical outcome and predictive factors of failure of highly active antiretroviral therapy in antiretroviral-experienced patients in advanced stages of HIV-1 infection. AIDS. 1998;12:16311637. 15. Ledergerber B, Egger M, Opravil M, et al. Clinical progression and virological failure on highly active antiretroviral therapy in HIV-1 patients: a prospective cohort study. Swiss Cohort Study. Lancet. 1999;353:863-868. 16. Lucas GM, Chaisson RE, Moore RD. Highly active antiretroviral therapy in a large urban clinic: Risk factors for viroogic failure and adverse drug reactions. Ann Intern Med. 1999;131:81-87. 17. Wit FW, van Leeuwen R, Weverling GJ, et al. Outcome and predictors of failure of highly active retroviral therapy: One year follow-up of a cohort of human immunodeficiency virus type 1-infected persons. J Infect Dis. 1999;179:790798. 18. Evans TG, Bonnez W, Soucier HR, Fitzgerald T, Gibbons DC, Reichman RC. Highly active antiretroviral therapy results in a decrease in CD8+ T cell activation and preferential reconstitution of the peripheral CD4+ T cell population with memory rather than naive cells. Antiviral Res. 1998;39:163-173. 19. Bucy RP, Hockett RD, Derdeyn CA, et al. Initial increase in blood CD4+ lymphocytes after HIV antiretroviral therapy reflects redistribution from lymphoid tissues. J Clin Invest. 1999;103:1391-1398. 20. Zanussi S, Simonelli C, Bartolin MT, et al. Immunological changes in peripheral blood and in lymphoid tissue after treatment of HIV-infected subjects with highly active antiretroviral therapy (HAART) or HAART + IL-2. Clin Exp Immunol. 1999;116:486-492. 21. Martinon F, Michelet C, Peguillet I, et al. Persistent alterations in T-cell repertoire, cytokine and chemokine receptor gene expression after 1 year of highly active antiretroviral therapy. AIDS. 1999;13:185-194 22. Natarajan V, Bosche M, Metcalf JA, Ward DJ, Lane HC, Kovacs JA. HIV-1 replication in patients with undetectable plasma virus receiving HAART, Highly active antiretroviral therapy. Lancet. 1999;353:119-120. 23. Finzi D, Blankson J, Siliciano JD, et al. Latent infection of CD4+ T cells provides a mechanism for lifelong persistence of HIV-1, even in patients on effective combination therapy. Nature Med. 1999;5:512-517. 24. Zhang H, Dornadula G, Beaumont M, et al. Human immunodeficiency virus type 1 in the semen of men receiving highly active antiretorviral therapy. N Engl J Med. 1998;339:1803-1809. 25. Loveday C, Devereux H, Huckett L, Johnson M. High prevalence of multiple drug resistance mutations in a UK HIV/AIDS patient population. AIDS. 1999;13:627-628. 26. Chang HK, Gendelman R, Lisziewicz J, Gallo RC, Ensoli B. Block of HIV-1 infection by a combination of antisense tat RNA and TAR decoys: a strategy for control of HIV-1. Gene Ther. 1994;1:208-216. 27. Kim JH, McLinden RJ, Mosca JD, et al. Inhibition of HIV-1 replication by sense and antisense rev response elements in HIV-based retroviral vectors. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1996;12:343-351. 28. Sullenger BA, Gallardo HF, Ungers GE, Gilboa E. Overexpression of TAR sequences renders cells resistant to human immunodeficiency virus replication. Cell. 1990;63:601-608. 29. Rosenzweig M, Johnson RP, Lisziewicz J, et al. Transduction of CD34+ hematopoietic progenitor cells with an antitat gene protects T-cell and macrophage progeny from AIDS virus infection. J Virol. 1997;71:2740-2746. 30. Morgan RA, Walker R. Gene therapy for AIDS using retroviral mediated gene transfer to deliver HIV-1 antisense TAR and transdominant Rev protein genes to syngeneic lymphocytes in HIV-1 infected identical twins. Hum Gene Ther. 1996;7:1281-1306. 31. Sarver N, Cantin EM, Chang PS, et al. Ribozymes as potential anti-HIV-1 therapeutic agents. Science. 1990;247:1222-1225. 32. Bauer G, Kohn DB, Zaia JA, et al. Inhibition of human immunodeficiency virus-1 (HIV-1) replication after transduction of granulocyte colony-stimulating factor-mobilized CD34+ cells from HIV-1 infected donors using retroviral vectors containing anti-HIV-1 genes. Blood. 1997;89:2259. 33. Woffendin C, Ranga U, Yang Z, et al. Expression of a protective gene prolongs survival of T-lymphocytes in human immunodeficiency virus-infected patients. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93:2889-2894. 34. Ranga U, Woffendin C, Verma S, et al. Enhanced T cell engraftment after retroviral delivery of an antiviral gene in HIV-infected individuals. Proc Natl Acad Sci USA. 1998;95:1201-1206. 35. Chinen J, Aguilar-Cordova E, Ng-Tang D, et al. Protection of primary human T-cells from HIV-1 infection by Trev: a transdominant fusion gene. Hum Gene Ther. 1997;8:861-868. 36. Smith SM, Markham RB, Jeang KT. Conditional reduction of human immunodeficiency virus type 1 replication by a gain-ofherpes simplex virus 1 thymidine kinase function. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93:7955-7960. 37. Curiel TJ, Cook DR, Wang Y, et al. Long-term inhibition of clinical and laboratory human immunodeficiency virus strains in human T-cell lines containing an HIV-regulated diphtheria toxin A chain gene. Hum Gene Ther. 1993;4:741747. 38. Schnell MJ, Johnson JE, Buonocore L, Rose JK. Construction of a novel virus that targets HIV-1-infected cells and controls HIV-1 infection. Cell. 1997;90:849-857. 39. Yang AG, Chen S, Yao C, Huang XF, Bai X. Phenotypic knockout of HIV-1 type 1 chemokine coreceptor CCR-5 by intrakines as potential therapeutic approach for HIV-1 infection. Proc Natl Acad Sci USA. 1997;94:11567-11572. 40. Chen JD, Bai X, Yang AG, et al. Inactiviation of HIV-1 chemokine co-receptor CXCR-4 by a novel intrakine strategy. Nat Med. 1997;3:1110-6. 41. Yang AG, Zhang X, Torti FJ, Chen SY. Anti-HIV type 1 activity of wild-type and functional defective RANTES intrakine in primary human lymphocytes. Hum Gene Ther. 1998;9:2005-2018. 42. Marasco WA, Haseltine WA, Chen S-Y. Design, intracellular expression, and activity of a human anti-human immunodeficiency virus type 1 gp120 single-chain antibody. Proc Natl Acad Sci USA. 1993;90:7889-7893. 43. Duan L, Bagasra O, Laughlin MA, et al. Potent inhibition of human immunodeficiency virus type 1 replication by an intracellular anti-Rev single-chain antibody. Proc Natl Acad Sci USA. 1994;91:5075-5079. 44. Levin R, Mhashilkar AM, Dorfman T, et al. Inhibition of early and late events of the HIV-1 replication cycle by cytoplasmic Fab intrabodies against the matrix protein, p17. Mol Med. 1997;3:96-110. 45. Rondon IJ, Marasco WA. Intracellular antibodies (intrabodies) for gene therapy of infectious diseases. Ann Rev Microbiol. 1997;51:257-283. 46. Levy-Mintz P, Duan L, Zhang H, et al. Intracellular expression of single-chain variable fragments to inhibit early stages of the viral life cycle by targeting human immunodeficiency virus type 1 integrase. J Virol. 1996;70:8821-8832. 47. Baltimore D. Intracellular immunization. Nature. 1988;335:395-396. 48. Bordignon C, Notarangelo LD, Nobili N, et al. Gene therapy in peripheral blood lymphocytes and bone marrow for ADAimmunodeficient patients. Science. 1995;270:470-475. 49. Kohn DB, Weinberg KI, Nolta JA, et al. Engraftment of genemodified umbilical cord blood cells in neonates with adenosine deaminase deficiency. Nature Med. 1995;1:1017-1023. 50. Cavazzana-Calvo M, Hacein-Bey S, de Saint Basile G, et al. Gene therapy of human severe combined immunodeficiency (SCID)-X1 Disease. Science. 2000;288:669-672. 51. Dunbar CE, Cottler-Fox M, O’Shaughnessy JA, et al. Retrovirally marked CD34-enriched peripheral blood and bone marrow cells contribute to long-term engraftment after autologous transplantation. Blood. 1995;85:3048. 52. Dunbar CE, Young NS. Gene marking and gene therapy directed at primary hematopoietic cells. Curr Opinion Hematol. 1996;3:430-437. 53. Richter J. Gene transfer to hematopoietic cells-the clinical experience. Br J Haematol. 1997;59:67-75. 54. Peterson R, Kempler G, Barklis E. A stem cell-specific silencer in the primer-binding region of a retrovirus. Mol Cell Biol. 1991;11:1214-1221. 55. Deisseroth AB, Zu Z, Claxon D, et al. Genetic marking shows that Ph+ cells persent in autologous transplants of chronic myelogenous leukemia (CML) contributre to relapse after autologous bone marrow in CML. Blood. 1994;85:3068-3076. 56. Chatterjee S, Li W, Wong C, et al. Transduction of primitive human marrow and cord blood-derived hematopoietic progenitor cells with adeno-associated virus vector. Blood. 1999;93:1882-1894. 57. Ponnazhagan S, Mukherjee P, Wang XS, et al. Adenoassociated virus type 2-mediated transduction in primary human bone marrow-derived CD34+ hematopoietic progenitor cells: donor variation and correlation of transgene expression with cellular differentiation. J Virol. 1997;71:8262-8267. 58. Poeschla EM, Wong-Staal F, Looney DJ. Efficient transduction of nondividing human cells by feline immunodeficiency virus lentiviral vectors. Nature Med. 1998;4:354-357. 59. Zufferey R, Nagy D, Mandel RJ, Naldini L, Trono D. Multiply attenuated lentiviral vector achieves efficient gene delivery in vivo. Nature Biotechnol. 1997;15:871-875. 60. Miyoshi H, Smith KA, Mosier DE, Verma IM, Torbett BE. Transduction of human CD34+ cells that mediate longterm engraftment of NOD/SCID mice by HIV vectors. Science. 1999;283:682-685. 61. Zaia JA, Rossi JJ, Krishnan A, et al. Autologous stem cell transplantation using retrovirus-transduced peripheral blood progenitor cells in HIV-infected persons: comparison of gene marking post-engraftment with and without myeloablative therapy. Blood. 1999;94:642a.