Неудача триместра Секунды: здоровье Женщины и

Аборт во втором триместре: Здоровье женщины и политика
Том 16 № 31
Дополнительный выпуск, май 2008
Под ред. Marge Berer для International Consortium for Medical Abortion
№1
Критическое рассмотрение законодательства об аборте во втором триместре
Marge Berer
Редактор, Reproductive Health Matters;
Председатель, International Consortium for Medical Abortion;
Председатель, Voice for Choice, Лондон, Великобритания.
Эл.почта: mberer@rhmjournal.org.uk
Реферат: Всегда будут женщины, которым необходимо сделать аборт после 12 недель
беременности, причем причины для такого решения бывают весьма вескими. И хотя аборт
во втором триместре имеет сравнительно больше риска, чем в первом, он все еще остается
достаточно безопасным, при условии, что проводится в безопасных условиях. Эта статья
касается вопросов законодательства и политики по аборту во втором триместре, который в
большинстве стран если и возможен, то с весьма строгими ограничениями по сравнению с
абортом в первом триместре. Мы рассматриваем страны, в том числе и Европейские, куда
женщины часто вынуждены приезжать для проведения аборта во втором триместре, и где
аборт во втором триместре допустим в большинстве или, по крайней мере, в некоторых
случаях, а также развивающиеся страны, где аборт во втором триместре остается
небезопасным. Аборт во втором триместре должен проводится безопасно, своевременно и с
сочувственным отношением. Аборт по просьбе женщины должен быть легален безо всяких
ограничений вплоть до 24 недель, а по медицинским показаниям и позднее. Необходимо
серьезное исследование в разных странах для сбора информации о потребности в аборте во
втором триместре, для подтверждения его необходимости, как законного способа
сохранения здоровья женщины, поддерживаемого политикой в области здравоохранении.
№2
Кто не имеет возможность сделать аборт, если его доступность ограничивается
двенадцатью неделями? На примере Мапуту, Мозамбика
Momade Bay Usta (a), Ellen MH Mitchell (b), Hailemichael Gebreselassie (c), Eunice
Brookman-Amissah (d), Amata Kwizera (e)
(a) Старший акушер-гинеколог, Преподаватель, Eduardo Modalane University School of
Medicine, Мапуту, Мозамбик
(b) Бывший старший сотрудник отдела исследований и оценки, Ipas, Чапел Хилл СК,
США. Эл.почта: mitchelle@kncvtbc.nl
(c) Старший консультант по научным исследованиям в Африке, Ipas, Найроби, Кения
(d) Вице-президент по Африке, Ipas, Найроби, Кения
(e) Психолог и студент отделения общественного здоровья; бывший аналитический
координатор Ipas, Мапуту, Мозамбик
Реферат: С 1985 в Мозамбике в интересах защиты здоровья женщины искусственные
аборты выполняются вплоть до 12 недель. Мы задались вопросом, есть ли женщины,
которые не смогли воспользоваться своим правом на аборт из-за его ограничения 12-ю
неделями. Ретроспективный анализ медицинских карт 1734 беременных женщин,
обратившихся для прерывания беременности в пять государственных больниц в Мапуту в
2005-2006, показал, что чем моложе и беднее женщины, чем ниже у них уровень
образования, грамотности и формальной занятости, тем выше их тенденция обращаться для
проведения аборта после 12 недель беременности. Такая страна как Мозамбик, которая
стремится к установлению равенства и социальной справедливости, должна принять во
внимание негативные последствия узкого гестационного предела для своих наиболее
уязвимых граждан и предоставить возможность проведения аборта во втором триместре. Мы
уверены, что 12-недельное ограничение работает против мер по уменьшению материнской
смертности в стране из-за проведения абортов небезопасными методами.
№3
Причины абортов во втором триместре на примере Англии и Уэльса
Roger Ingham(a), Ellie Lee (b), Steve Joanne Clements (c), Nicole Stone (c)
(a) Профессор Психологии здоровья и общества, Centre for Sexual Health Research,
School of Psychology, University of Southampton, Саутгемптон, и член, UK Government
Teenage Pregnancy Unit Independent Advisory Group, Лондон, Великобритания.
Эл.почта: ri@soton.ac.uk
(b) Старший Лектор, School of Social Policy, Sociology and Social Research, University of
Kent, Кентербери, Великобритания.
(c) Научный сотрудник, Centre for Sexual Health Research, School of Psychology, University
of Southampton, Саутгемптон, Великобритания.
Реферат: Эта статья подводит итоги аналитического исследования абортов во втором
триместре беременности в Англии и Уэльсе в 2005 году. Хотя аборты второго триместра
составляют сравнительно небольшую часть от общего числа легальных абортов,
выполненных здесь, тем не менее, они привлекают постоянное внимание общественности и,
особенно, средств массовой информации. Однако обсуждение этих абортов происходит
практически вне понимания факторов, объясняющих, почему эти аборты существуют. Эта
статья начинает с краткого введения в суть законодательства, обеспечивающего
возможность проведения аборта во втором триместра, и обзора исследований в этой области.
Затем, представлены результаты опроса 883 женщин о причинах, которые заставили их
сделать аборт во втором триместре. Ключевым стало понятие «задержка» и причины этой
«задержки» для обращения или предоставления аборта на пяти этапах подготовки к нему.
Явной единой причины найдено не было. Среди основных выявленных причин –
неопределенность, что делать, если они действительно беременны, отсутствие осознания,
что они действительно беременны, кровотечения, которые ошибочно были приняты за
продолжающиеся периодические, и изменения жизненных обстоятельств. Статья
заканчивается выводами о необходимости образовательной работы, развития
законодательства и обеспечения данной услуги. International Consortium for Medical Abortion
A2008. Все права защищены.
№4
Показатели, влияющие на количество абортов во втором триместре в Нидерландах
Olga Loeber (a), Cecile Wijsen (b)
(a) Врач-клиницист, Outpatient clinic for family planning, sexuality and abortion, МилдредРутгершис; Генеральный Секретарь, European Society of Contraception; Президент,
Dutch Society of Abortion Doctors, Арнгем, Нидерланды.
Эл.почта: Loejet@wxs.nl
(b) Глава, Reproductive Health Programme, Rutgers Nisso Groep, Expert Centre on
Sexuality, Утрехт, Нидерланды
Реферат: Аборт второго триместра узаконен в Нидерландах с 1984. Причины абортов во
втором триместре в Нидерландах могут отличаться от тех, которые играют основную роль в
первом триместре. Это важно для специалистов в области консультирования и образования.
В этой статье представлены результаты небольшого, качественного исследования,
проведенного в трех клиниках, по показателям, связанных с абортами второго триместра,
дополненные национальными регистрационными данными. В 2006 году 6,6% всех абортов,
зарегистрированных в Национальном Реестре Абортов, были сделаны после 12 недель
гестации. В итоговых данных в качестве основной причины аборта во втором триместре
чаще, чем для аборта в первом триместре, упоминаются проблемы взаимоотношений с
партнером. Основные факторы, связанные задержкой в проведении аборта, - это юный
возраст, невозможность определить беременность, двойственное отношение к беременности,
необходимость приехать в Нидерланды для аборта и, в меньшей степени, статус иммигранта
из некоторых стран. Среди молодых женщин и женщин из определенных иммигрантских
групп необходимо распространять информацию, способствующую ранней осведомленности
о беременности, контрацепции, уменьшению страхов при обращении за абортом,
необходимо развивать сексуальное образование населения. International Consortium for
Medical Abortion A2008. Все права защищены.
№5
Аборты во Втором Триместре в Индии
Suchitra S Dalvie
Акушер-гинеколог; Координатор, Asia Safe Abortion Partnership; Консультант программ
полового и репродуктивного здоровья, Мумбай, Индия. Эл.почта: suchidoc@hotmail.com
Реферат: Эта статья представляет обзор известных данных об абортах второго триместра в
Индии, включая причины этих абортов, влияние законодательства и политики по абортам,
используемые хирургические и медикаментозные методы, как безопасные, так и
небезопасные, доступность услуг, требования для оказания таких услуг во втором триместре
беременности и препятствия, которые может встретить женщина, желающая сделать аборт
во втором триместре беременности. Описываются практические реалии абортов второго
триместра и примеры женщин, которые хотели сделать такой аборт. Публикация основана
на собственном опыте автора и данных, полученных им при личных контактах с другими
врачами начиная с 1993, когда он начал свою деятельность, в качестве врача-гинеколога,
проводящего аборты. Автор рекомендует расширить кадровый состав поставщиков услуги,
включив в них врачей не-аллопатов и квалифицированных медсестер, ввести
медикаментозный аборт второго триместра в государственную систему здравоохранения,
заменить лактат этакридина схемой мифепристон-мизопростол, исключить случаи
негативного отношения и некачественного обслуживания женщин, обратившихся в
медицинских учреждения для проведения аборта во втором триместре, увеличивать
осведомленность населения о том, что аборт во втором триместре законен и, по большей
части, не затребован по причинам полового выбора.
№6
Поздний аборт при аномальном развитии плода: На примере женщин Вьетнама
Tine Gammeltoft (a) Tran Minh Hang (b), Nguyen Thi Hiep (c), Nguyen Thi Thuy Hanh (d)
(a) Адьюкнт-профессор, Department of Anthropology, University of Copenhagen, Копенгаген,
Дания.
Эл.почта: tine.gammeltoft@anthro.ku.dk
(b) Научный сотрудник, Institute of Anthropology, Vietnam Academy of Social Sciences,
Ханой, Вьетнам
(c) Научный сотрудник, Research Center for Gender, Family and Environment in
Development, Ханой, Вьетнам
(d) Лектор, Faculty of Public Health, Hanoi Medical University, Ханой, Вьетнам
Реферат: Скрининг аномалий развития плода во втором триместре беременности становится
неотъемлемой частью пренатального наблюдения. И, как следствие, все больше беременных
женщин узнают, что ребенок, которого они ожидают, имеет аномалии. Эта статья основана
на антропологическом исследовании в больнице Ханоя, Вьетнам в 2003-2006 годах. В ходе
исследования был собран материал о поведении 30 женщин после того, как была
обнаружена аномалия плода. Авторы исследовали женщин в период от ультразвукового
обследования до решения продолжать беременность или сделать аборт. Эта статья
рассматривает 17 тех женщин, которые решили прервать беременность и сделали это в
медицинских учреждениях. Потеря желанной беременности привела к появлению чувства
вины, боли и печали, возникновению страха и неуверенности в возможности иметь
здорового ребенка в будущем. Спустя два года после аборта большинство женщин
примирились с потерей, в первую очередь те, которые после этого родили здорового
ребенка. Авторы рекомендуют, чтобы система здравоохранения Вьетнама пыталась
гарантировать, чтобы женщины получали консультации, поддержку и ответы на вопросы,
что случилось и почему. Для этого нужна дополнительная подготовка персонала по
медицине плода и проведению консультаций, а также направление социальных и
эмоциональных тенденций на то, что обнаружение аномалий плода и аборты второго
триместра способствуют прогрессу в пренатальном наблюдении.
№7
Прерывание беременности из-за аномалии развития плода: Перспективы организации
поддержки родителей
Джейн Fisher
Директор, Antenatal Results and Choices, Лондон, Великобритания. Эл.почта: info@arcuk.org
Реферат: Организация Antenatal Results and Choices (ARC), официальная благотворительная
организация Великобритании, в 2008 году празднует свою 20-ю годовщину. Основное
направление деятельности ARC – обеспечивать информационную и другую непрямую
поддержку родителей до, во время и после пренатального скрининга. В основном она
поддерживает родителей, которые находятся в процессе решения или которые уже прервали
беременность после выявления отклонений в развитии плода. Эта статья включает историю
организации ARC, изменения в ее работе за 20 лет существования, и рассматривает
прерывание беременности, в основном во втором триместре, в Великобритании с точки
зрения опыта ARC, как организации, поддерживающей родителей. Приводятся разъяснения,
в каких случаях применяется закон о прерывании беременности из-за аномалии плода,
исследуются некоторые аспекты, влияющие на решение родителей о прерывании
беременности после проведения пренатальной диагностики. Описываются изменения к
лучшему в стандартах ведения беременности, частично благодаря подготовке и широкому
распространению информации, а также благодаря накоплению опыта родителей,
побывавших в такой ситуации, и их возможности иметь контакты с другими людьми с тем
же опытом.
№8
Неделя из жизни врача, делающего аборты, в Провинции Западный Кейп, Южная
Африка
Marijke Alblas
Медицинский Консультант, Кейптаун, Южная Африка. Эл.почта: malblas@iafrica.com
Реферат: Южная Африка узаконила аборты в 1996. Автор родом из Нидерландов и приехал
в Южную Африку в 2000 году, чтобы участвовать в программе по Прерыванию
Беременности. В марте 2007 года, на международной конференции по абортам второго
триместра он представил заметки о своей практике врача, делающего аборты, в Кейптауне,
Южная Африка. Автор вел подробный дневник своей жизни и работы в провинции
Западный Кейп, и эта статья является подведением итогов. По форме это типичный дневник
одной рабочей недели в начале 2008 года.
№9
Аборт во втором триместре: Приподнимаем завесу молчания и меняем направление
дискуссии.
Lisa H Harris
Адьюнкт-профессор, Departments of Obstetrics and Gynecology and Women’s Studies,
University of Michigan, Энн Арбор штат Мичиган, США.
Эл.почта: lhharris@med.umich.edu
Реферат: Как медицинские учреждения определяют до какого срока беременности они
могут делать аборты? Конечно, законодательство, профессиональная подготовка и
социально-политические нормы играют свою немаловажную роль, но эта статья
рассматривает другие факторы, включая персональные и психологические аспекты,
внутриутробное исследование зародыша и частей плода в поздние периоды гестации,
мнение, что аборт во втором триместре – это жестокость, и другие этические моменты,
связанные с прерыванием беременности во втором триместре. Медицинские учреждения
могут сами контролировать эти вопросы, опасаясь, что честное признание трудных аспектов
может быть опасным для движения за свободный выбор; то есть, такое признание может
оказаться узакониванием установки на отмену аборта, согласно которой, аборт второго
триместра отвратителен и морально неприемлем. Автор считает, что замалчивание этого
вопроса вредит медицинским учреждениям, движению за свободный выбор и женщинам,
которым необходим аборт. Автор предлагает в рамках серьезного обсуждения вопроса за
свободу выбора честно говорить о природе процедуры аборта и использовать эту честность
для улучшения качества проведения аборта, включая аборт во втором триместре.
№ 10
Принятие решения после ультразвуковой диагностики отклонения развития плода
Hilmar H Bijma(a), Agnes van der Heide (b), Hajo IJ Wildschut (c)
(a) Department of Obstetrics and Gynaecology, Erasmus University Medical Centre,
Роттердам, Нидерланды
(b) Department of Public Health, Erasmus University Medical Centre, Роттердам,
Нидерланды
(c) Department of Obstetrics and Gynaecology, Erasmus University Medical Centre,
Роттердам, Нидерланды. Эл.почта: h.wildschut@erasmusmc.nl
Реферат: В течение последних нескольких десятилетий в большинстве развитых стран
широкое распространение получило ультразвуковое исследование для обнаружения
аномалий плода. В результате большинство врожденных аномалий у младенцев теперь
диагностируется не в неонатальном периоде, а еще в предродовом. Это имеет немаловажное
значение как для врачей, так и для будущих родителей. В случае обнаружения при
ультразвуковом исследовании аномалии плода с точки зрения акушерства существуют
несколько возможностей, от обычного ведения продолжающейся беременности до
неагрессивного ее прерывания. В представленной статье, делая акцент на примере
Голландии, обсуждаются пути принятия решения врачами и родителями. Как правило,
нормальные показатели при ультразвуковом исследовании оказывают положительное
воздействие на психологию беременной женщины и ее партнера, однако родители часто
плохо подготовлены к плохим новостям о здоровье их будущего ребенка. Когда люди
принимают решение о прекращении зарождающейся жизни, они испытывают двойственные
эмоциональные чувства. С одной стороны, они чувствуют себя обязанными сохранить
беременность, с другой стороны, они хотят защитить своего ребенка, себя и свою семью от
бремени недееспособности. Эти сложные родительские чувства и размышления необходимо
учитывать при консультировании.
№ 11
Поддержка доступности безопасного аборта и уменьшение дисбаланса полового
коэффициента в Азии
Bela Ganatra
Старший консультант по научным исследованиям и политике (Азия), Ipas, Пуна,
Индия. Эл.почта: ganatrab@ipas.org
Реферат: В Китае, на Тайване, в Южной Корее, части Индии и Вьетнаме фиксируются
высокие половые коэффициенты рождаемости (108 мальчиков на 100 девочек и выше).
Такой дисбаланс является результатом того, что на фоне уменьшающейся фертильности
люди предпочитают иметь сыновей. Дородовое определение пола при ультразвуковом
исследовании и последующий аборт во втором триместре – один из очевидных способов
выбора пола, но не основная причинно-следственная связка. Юристы и чиновники, в
попытке изменить этот дисбаланс и полагая, что эти меры окажутся действенными,
практически запретили дородовое определение пола и/или аборты по половому признаку.
Такую политику трудно претворять в жизнь, и она приносит весьма скудные плоды. В то же
самое время, эта политика уже приводит к ограничению доступности легального
безопасного аборта во втором триместре по причинам, отличным от выбора пола. Кроме
того, вопрос выбора пола используется некоторыми группировками как платформа для
выступлений за запрещение абортов. Обе цели - поддержка доступности безопасного аборта
и снижение высоких половых коэффициентов, равно важны. И их сосуществование
возможно, если сместить фокус политики на причины, вызывающие предпочтение рождения
сыновей.
№ 12
Последствия федерального запрета абортов для здоровья женщин в Соединенных
Штатах
Tracy Weitz (a), Susan Yanow (b)
(а) Директор по Новым Стандартам Репродуктивного Здоровья, Bixby Center for
Reproductive Health Research & Policy, University of California, Сан-Франциско штат
Калифорния, США
(b) Консультант по репродуктивному здоровью, Кэмбридж штат Массачусетс, США.
Эл.почта: susan@susanyanow.com
Реферат: В 2007 году Верховный Суд США одобрил закон о частичном запрете абортов от
2003 года, известный также как «Федеральный Запрет на Аборты» или «Запрет». Это
решение подрывает основы десятилетия назад установленного в США закона об абортах, в
котором сохранение здоровья женщин было представлено как вопрос первостепенной
важности. «Запрет» утверждает, что забота государства о том, как выполняются аборты и о
жизни зародыша, важнее прав женщины. Все это уменьшает доступность безопасного
легального аборта. Новый закон отрицательно сказывается на реальной клинической
практике, подготовке новых врачей и техническом обновлении клиник. Это может также
провести к дополнительным законодательным ограничениям на аборты в США и повлиять
на международную практику предоставления абортов. Юристы должны разработать
стратегию, фокусирующуюся на праве женщины контролировать свою фертильность,
избавляясь от нежелательной беременности. International Consortium for Medical Abortion
A2008. Все права защищены.
Ключевые слова: законодательство и политика по абортам, аборт второго триместра,
дилатация и эвакуации, частичный запрет на аборты, Соединенные Штаты
№ 13
Оценка данных и изменение подхода для того, чтобы аборт второго триместра стал
более доступным
Katherine L Turner (a) Alyson G Hyman (a), Mosotho C Gabriel (b)
(a) Старшие консультанты по подготовке и услугам, Ipas, Чапел Хилл СК, США.
Эл.почта: turnerk@ipas.org
(b) Менеджер по Государственным программам, Ipas South Africa, Парклэнд, Южная
Африка
Реферат: Во многих странах безопасный аборт второго триместра недостаточно доступен,
даже, несмотря на либеральные законы и политику. Множество причин может
препятствовать доступности безопасного аборта, и их преодоление требует разработки
разносторонней стратегии. Работы по оценке статистических данных весьма полезны для
того, чтобы избежать дезинформации, стигматизации женщин и клиник, отрицательных
реакций и обструкционистского поведения. Такая оценка способствует тому, что
здравоохранительные организации и чиновники, политики, общественные деятели и многие
другие вовлекаются в процесс самооценки, изменяя отношение к аборту и реакции
общества по отношению к женщинам, которые хотят прервать беременность. Это особенно
важно для женщин, которые делают аборт во втором триместре, предубеждения против
которого более выражены, чем против аборта в первом триместре. Эта статья подводит
итоги нескольких перспективных исследований во Вьетнаме, Непале и Южной Африке.
Рекомендуется включать оценку статистических данных в подготовку персонала, делающего
аборты, комплекс услуг по предоставлению абортов и в программы, поддерживающие
доступность аборта. Кроме того, нужно оценить и результаты такой деятельности.
№ 14
Болевые ощущения плода: Мы знаем достаточно, чтобы поступать правильно?
Стюарт WG Derbyshire
Старший лектор, University of Birmingham, School of Psychology, Эджбастон,
Великобритания Эл.почта: s.w.derbyshire@bham.ac.uk
Реферат: Возможность того, что плод может испытывать болезненные ощущения
становится тактическим препятствием для поддержки абортов в США и Великобритании.
Эта статья рассматривает процессы анатомического и психологического развития зародыша,
чтобы оценить возможность возникновения боли у плода. Нейробиологические особенности,
формирующиеся в 7, 18 и 26 недель гестации предполагают возможность внутриутробных
болевых ощущений. Тем не менее, сделать точное заключение на основе этих характеристик
невозможно, поскольку они не содержат информации о состоянии сознания зародыша и не
могут дать оценку предполагаемому опыту боли. Мы можем быть уверены, что зародыш не
испытывает боль благодаря уникальным внутриутробным нейроингибиторам, а
недостаточное психологическое развитие поддерживает бессознательное состояние плода и
предохраняет от накопления опыта боли. Прежде, чем младенец сможет испытывать
ощущения и чувства, в его уме должны накопиться элементы опыта собственного
независимого существования. Это происходит после рождения благодаря тем открытиям,
которые ребенок делает самостоятельно или совместно с родителями. Рекомендации по
применению анестезии для плода, новорожденного или младенца должны фокусироваться
не на болевых ощущениях, а на результатах с очевидным и измеримым значением. В случае
нежелательной беременности вопрос об анестезии решается с точки зрения здоровья
женщины. В случае желанной беременности решение вопроса о применении анестезии
зависит от ее возможного влияния на жизнь и долгосрочное здоровье, как женщины, так и
плода. В любом случае, очевидно, что нет необходимости сообщать женщине о возможных
болевых ощущениях плода. Любые действия по смягчению болевых ощущений плода могут
привести к дополнительным сомнениям женщины в необходимости вмешательства, о
возможных рисках и стрессам.
№ 15
Применение стратегического подхода ВОЗ для улучшения сервиса по абортам в
первом и втором триместрах в Монголии
Bazarragchaa Tsogt(a), Khishgee Seded (b), Brooke R Johnson (c) и группа стратегической
оценки (d)
(a) Старший Исследователь, Public Health Institute of Mongolia, Уланбатор, Монголия.
Эл.почта: bazra4@yahoo.com
(b) Консультант акушер-гинеколог, Maternal and Child Health Research Centre,
Уланбатор, Монголия
(c) Научный работник, UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research,
Development and Research Training in Human Reproduction (HRP), Department of
Reproductive Health and Research, World Health Organization, Женева, Швейцария
(d) состав группы: Batbayar E, Dariima D, Demberelsurn S, Enkhlee L, Enkhjargal D,
Erdenetsogt E, Gandolgor U, Lee-Jones L, Munkhabaatar A, Narantuya L, Sanjid L, Suvd B,
Tsegmed S, Uranchimed D, и Vladimor B.
Реферат: В 1989 году вслед за падением социалистического строя аборты в Монголии стали
легальными, но позже были ограничены целым рядом норм. Обеспокоенное большим
числом абортов и неадекватным качеством этой услуги, Министерство Здравоохранения
приняло Стратегический подход по вопросам абортов и контрацепции Всемирной
Организации Здравоохранения 2003 года. Цель состоит в том, чтобы разработать политику и
программы по уменьшению количества нежелательных беременностей, снизить количество
осложнений после небезопасных абортов и улучшить качество услуг по проведению абортов
и контрацепции для всех социально-экономических групп, включая подростков. Эта статья
описывает изменения, которые произошли после стратегической оценки, акцентируясь на
введении схемы мифепристон-мизопростол для проведения абортов во втором триместре.
Суть метода состоит в том, чтобы заменить мини-кесарево сечение с внутриматочным
введением риванола (лактата этакридина) с тем, чтобы аборт второго триместра можно было
бы проводить раньше, чем после 20 недель гестации. Были разработаны национальные
стандарты и руководящие принципы предоставления услуг по проведению абортов,
программы национальных курсов подготовки были гармонизированы с новыми
руководящими принципами, по крайней мере, каждый третий акушер-гинеколог страны
прошел обучение методам ручной вакуумной аспирации и медикаментозного аборта, и,
наконец, были введены три модели проведения абортов, для того, чтобы обеспечить женщин
высококачественными услугами, а клиники и врачей – высококачественной подготовкой.
Все это должно стать отправной точкой для дальнейшего улучшения ситуации. International
Consortium for Medical Abortion A2008. Все права защищены.
№ 16
Внедрение аборта во втором триместре: Опыт Непала, Вьетнама и Южной Африки
Alyson G Hyman (a), Traci L Baird (b), Indira Basnett (c)
(a) Старший консультант по подготовке и услугам, Ipas, Чапел Хилл, СК США.
Эл.почта: hymana@ipas.org
(b) Директор по распространению медикаментозного аборта, Ipas, Чапел Хилл, СК
США
(c) Менеджер государственной программы, Technical Committee for the Implementation of
Comprehensive Abortion Care/Ipas, Family Health Division, Катманду, Непал
Реферат: Эта статья описывает опыт и уроки, извлеченные в трех странах: Непале,
Вьетнаме и Южной Африке, при внедрении там услуг по проведению безопасных абортов во
втором триместре в малобюджетном государственном секторе здравоохранения. Ключевыми
шагами на этом пути являются: получение необходимых одобрений, выбор методов
проведения
абортов, организационные мероприятия, получение необходимого
оборудования и материалов, подготовка персонала, развертывание и управление услугами и,
наконец, обеспечение качества. Процесс получения необходимых одобрений для внедрения
или расширения услуг по проведению абортов во втором триместре может занять много
месяцев. Часто для улучшения осведомленности ключевых чиновников правительства и
системы здравоохранения требуются усилия правозащитников. Клиникам и врачам
необходима тщательная подготовка, включая обзор статистических данных; мониторинг и
поддержка, следующие за подготовкой, предотвратят кризис услуги и обеспечат ее качество.
Эта статья демонстрирует, что хорошего качества аборт второго триместра вполне достижим
даже в малобюджетных условиях. С другой стороны, улучшение качества услуг по
проведению абортов второго триместра сможет уменьшить связанные с абортами
заболеваемость и смертность.
№ 17
Аборт во втором триместре во Вьетнаме: Замена рекомендованных методов и
улучшение услуги
Tuyet Hoang TD (a), Thuy Phan (b), Trang Huynh NK (c)
(a) Вице-президент, Family Planning Department, Tu Du Obstetrics and Gynecology Hospital,
Хошимин, Вьетнам. Эл.почта: tuyethoang05@yahoo.com.vn
(b) Старший консультант по подготовке и услугам, Ipas Vietnam, Ханой, Вьетнам
(c) Вице-президент, Emergency Department, Hung Vuong Obstetrics and Gynecology
Hospital; and Faculty, Obstetrics and Gynecology Department, Medical School, Хошимин,
Вьетнам
Реферат: Во Вьетнаме, начиная с 60-х годов, легализован аборт вплоть до 22 недель
беременности. Ежегодно здесь делают около одного миллиона искусственных абортов.
Аборты в первом триместре можно сделать в медицинских учреждениях государственного,
провинциального, окружного и общинного уровня, в то время как аборты во втором
триместре предусмотрены только в учреждениях центрального и провинциального уровня.
Для абортов во втором триместре в некоторых центральных и провинциальных клиниках
применяется метод дилатации и эвакуации (D&E), протокол медикаментозного аборта в
настоящее время включен в проект Национальных Стандартов и Руководящих принципов.
Тем не менее, небезопасный метод аборта (метод Ковач), все еще часто используется во
многих провинциальных клиниках. Хотя аборт в первом триместре и доступен, к нему все
еще существует множество препятствий, особенно для молодых, незамужних женщин. Для
того, чтобы предотвратить нежелательные беременности, улучшить доступность
безопасного аборта и улучшить качество услуг, Министерство Здравоохранения Вьетнама
стремится установить национальную политику и разработать эффективную модель
предоставления благоприятной для женщин услуги по проведению абортов, включая послеабортное планирование семьи. Эта статья, основанная на опубликованной информации,
предоставляет обзор интервью и наблюдений, сделанных одним из авторов, при проведении
абортов в 2006-2008 годах и выдвигает планы по улучшению этого вида услуг во Вьетнаме.
№ 18
Хирургический аборт во втором триместре
Patricia A Lohr
Медицинский Директор, British Pregnancy Advisory Service, Страфорд-на-Эвоне,
Великобритания
Эл.почта: patricia.lohr@bpas.org
Реферат: Метод дилатации и эвакуации (D&E) для проведения хирургического аборта во
втором триместре был разработан вскоре после легализации абортов в 60-70-е годы в
Европе и Соединенных Штатах. Сегодня, D&E - преобладающий метод проведения аборта
во втором триместре во многих странах мира. До сих пор продолжается дискуссия на тему о
том, какой метод – хирургический или медикаментозный – следует признать оптимальным
для прерывания беременности во втором триместре. D&E остается наиболее
распространенным, поскольку им владеют весьма большое количество врачей. Эта статья
просматривает существующие хирургические методы проведения аборта второго триместра,
их безопасность, преимущества и недостатки, приемлемость и связанные с ними
осложнения. В работе также приводится обзор методов, используемых для обеспечения
безопасности и эффективности прерывания беременности второго триместра хирургическим
путем, такие как, подготовка цервикального канала и ультразвуковой контроль. A2008
Reproductive Health Matters. Все права защищены.
№ 19
Медикаментозный аборт во втором триместре по схемам Мифепристон-Мизопростол и
только Мизопростол: Обзор методов
Kristina Gemzell-Danielsson (a), Sujata Lalitkumar (b)
(a) Профессор, Department of Woman and Child Health, Division of Obstetrics and
Gynaecology, Karolinska Institutet, Karolinska University Hospital, Стокгольм, Швеция.
Эл.почта: kristina.gemzell@ki.se
(b) Специалист акушер-гинеколог, Department of Woman and Child Health, Division of
Obstetrics and Gynaecology, Karolinska Institutet, Karolinska University Hospital, Стокгольм,
Швеция
Реферат: Аборты второго триместра составляют 10-15% от всех абортов в мире, но именно
на них приходится две трети основных осложнений. За последнее десятилетие значительно
улучшились медикаментозные методы проведения аборта во втором триместре, став
безопасными и более доступными. На сегодняшний день, в большинстве случаев,
безопасный и эффективный медикаментозный аборт предлагают большинство учреждений
здравоохранения. Аборт второго триместра может быть выполнен сестрой-акушеркой под
контролем гинеколога. Из-за возможности тяжелого вагинального кровотечения и серьезных
осложнений рекомендуется проводить прерывание беременности во втором триместре
только в тех учреждениях здравоохранения, где есть возможности для переливания крови и
экстренной хирургии (включая лапаротомию). Эта статья приводит основную информацию о
рекомендованном регламенте проведения медикаментозного аборта во втором триместре.
Комбинация препаратов Мифепристон и Мизопростол – на сегодняшний день абсолютно
разработанный и очень эффективный метод проведения аборта во втором триместре. Там,
где Мифепристон не доступен (в том числе и по цене), может быть использован один
Мизопростол. Эффективность его также высока (хотя и ниже, чем при использовании
комбинации препаратов), но требуется более высокая общая доза препарата. Таким образом,
везде, где возможно, рекомендуется использовать комбинированный режим. Необходимо
принимать все меры для уменьшения количества необязательной хирургической эвакуации
содержимого матки после вывода зародыша. В будущем исследования должны быть
сосредоточены на улучшении методов обезболивания, помощи женщинам при неудачном
аборте в течение 24 часов и безопасности регламента медикаментозного аборта для
женщин, которым ранее делали кесарево сечение или другие операции, оставляющие рубцы
на матке.
№ 20
Осложнения после хирургического и медикаментозного абортов во втором триместре
Daniel Grossman (a), Kelly Blanchard (b), Paul Blumenthal (c)
(a) Старший Коллега, Ibis Reproductive Health, c/o Department of Obstetrics and Gynecology,
San Francisco General Hospital, Сан Франциско КА, США. Эл.почта:
dgrossman@ibisreproductivehealth.org
(b) Президент, Ibis Reproductive Health, Кембридж MA, США
(c) Профессор, Division of Gynecologic Specialties, Department of Obstetrics and Gynecology,
Stanford University School of Medicine, Стэнфорд КА, США
Реферат: Аборты во втором триместре связаны с большим, в процентном отношении,
количеством осложнений по сравнению с абортами первого триместра. В развитых странах
для позднего прерывания беременности наиболее часто используются методы дилатации и
эвакуации (D&E) и медикаментозные на основе только Мизопростола или комбинации
Мифепристона и Мизопростола, однако весьма мало исследований, непосредственно
сравнивающих эти методы. Обзор публикаций по PubMed позволил выявить только одно
небольшое рандомизированное клиническое исследование и один когортный
ретроспективный анализ, сравнивающие эти методы, причем когортное исследование не
рассматривало случаи использования только Мифепристона. Мы расширили рассмотрение
одного метода, включив в него и серийное применение, и когортное исследование. В
рандомизированном клиническом исследовании женщины, которые прерывали
беременность медикаментозно, значительно чаще сообщали о болевых ощущениях и
побочных эффектах. По результатам когортного аналитического исследования оказалось,
что неполный аборт значительно чаще встречался при использовании медикаментозных
методов. В исследовании однократным методом было показано, что такие серьезные
осложнения, как, например, перфорация матки, разрыв матки и кровотечения были весьма
редкими, хотя кровотечения могут часто встречаться при медикаментозной стимуляции.
Умеренные инфекции также сравнительно более распространены после медикаментозного
аборта. Таким образом, настоящая работа утверждает, что при наличии большого количества
обученных кадров и необходимого оборудования метод D&E является предпочтительным в
сравнении с медикаментозным. Необходимо более крупное рандомизированное клиническое
исследование, которое непосредственно сравнило бы результаты применения двух методов,
их приемлемость для женщин и рассмотрело бы перспективы врачей по их применению.
№ 21
Выбор метода аборта во втором триместре: Эволюция, очевидность и этика
David A Grimes
Department of Obstetrics and Gynecology, University of North Carolina School of Medicine,
Чапел Хилл, Северная Каролина, США. Эл.почта: dagrimes@mindspring.com
Реферат: Десятилетия спустя после своего появления метод дилатации и эвакуации (D&E)
все еще не везде предлагается гинекологами, осуществляющими аборт во втором триместре.
Существуют три очевидных причины, по которым метод D&E является предпочтительным
для большинства женщин. Во-первых, матка готова избавиться от своего содержимого в
начале и в конце беременности, но не в середине. Следовательно, медикаментозная
стимуляция родов принуждает матку выполнять задачу, ей не предназначенную. Во-вторых,
когортные и рандомизованные контролируемые клинические испытания в последние 30 лет
постоянно показывали, что метод D&E более эффективен и безопасен, чем стимуляция
родов, независимо от средств, для этого используемых. В-третьих, такие этические
принципы, как милосердие, независимость и законность требуют, чтобы метод D&E
обязательно предлагался гинекологами, выполняющими аборт во втором триместре.
Неравномерная, с географической точки зрения, доступность метода D&E возможно
является результатом недостатка информации, недостатка необходимого оборудования и
подготовки, или недостатка мотивации. Согласно медицинским принципам очевидности и
биоэтики, эти препятствия для улучшения качества заботы о здоровье женщины могут и
должны быть преодолены.
№ 22
Мизопростол лучше, чем лактат этакридина для абортов на 13-20 неделях
беременности: Кубинский опыт
Alejandro Velazco Boza (a), Сутенер Rodolfo Gomez de Leon (b), Луис Salas Castillo (c),
Dania Rebeca Yi Marino (d), Ellen MH Mitchell (e)
(a) Директор, Hospital Universitario Ginecobste´ trico Ame´ rica Arias; Auxiliary Professor of
Obstetrics and Gynaecology, University of Havana; and Head, Abortion Group, National
Reproductive Health and Family Planning Committee, Ministry of Public Health, Гавана, Куба
(b) Старший консультант Системы Здравоохранения, Ipas, и Адьюнкт-профессор,
Maternal and Child Health Department, University of North Carolina School of Public Health,
Чапел Хилл СК, США. Эл.почта: gomezr@ipas.org
(c) Действительный член сервиса по абортам и инструктор, Профессор Акушерства и
гинекологии и Общей и интегрированной медицины, Hospital Universitario Ame´ rica Arias,
Гавана, Куба
(d) Действительный член сервиса по абортам, Исследователь и Специалист в
Акушерстве и гинекологии, Hospital Universitario Ame´ rica Arias, Гавана, Куба
(e) Эпидемиолог, Нидерланды, и бывший Старший сотрудник по исследованиям и
оценке, Ipas, Чапел Хилл СК, США
Реферат: В некоторых странах для проведения аборта во втором триместре все еще
используются устаревшие методы, и лишь в некоторых исследованиях проводится их
сравнение с методами, рекомендованными в настоящее время. С этой целью, в 2004-2006
годах мы исследовали эффективность и безопасность вагинального применения
мизопростола для индукции аборта у 189 женщин на 13-20 неделях беременности. Мы также
ретроспективно, на основе хронологически последовательных записей клиники в 2003-2006
годах, рассмотрели аналогичные данные из анамнезов 189 женщин с беременностью также
13-20 недель, которым делали аборт комбинацией амниотического введения 0,1% раствора
лактата этакридина, окситоцина и острого кюретажа. Через 24 часа после применения
мизопростол имел эффективность 92.6% против 76.2% при использовании лактата
этакридина (OR 4,2, 95% CI 2.3-8.0). Группа мизопростола имела меньше осложнений, чем
группа этакридина (4 случая против 38, OR 0,086, 95% CI 0.03-0.23). Мы считаем, что при
отсутствии мифепристона, использование одного мизопростола для прерывания
беременности во втором триместре предпочтительнее, чем лактата этакридина, поскольку
он действует быстрее, имеет более высокий показатель эффективности за более короткий
промежуток времени и вызывает меньше осложнений.
№ 23
Исторический обзор методов аборта во втором триместре
Marc Bygdeman and Kristina Gemzell-Danielsson
Профессора, Department of Woman and Child Health, Division of Obstetrics and Gynaecology,
Karolinska Institutet, Karolinska University Hospital, Стокгольм, Швеция. Эл.почта:
kristina.gemzell@ki.se
Реферат: Методы, используемые для проведения абортов во втором триместре, значительно
изменились в течение последних лет. Хирургическая процедура дилатации и эвакуации
(D&E) заменила гистеромию. Вместо введения различных растворов, например,
гипертонического солевого, неинвазивно используются аналоги простагландинов. Наиболее
эффективный медикаментозный метод объединяет аналог простагландина с мифепристоном.
Вследствие этих прогрессивных изменений аборт во втором триместре может выполняться
значительно более эффективно, а рекомендуемые в настоящее время методы имеют меньше
побочных эффектов и осложнений.