Histopathology 2005, 46, 241–255 REVIEW Aggressive B
advertisement
Histopathology 2005, 46, 241–255 REVIEW Aggressive B-cell lymphomas: a review based on the workshop of the XI Meeting of the European Association for Haematopathology ОБЗОР Агрессивные В-клеточные лимфомы: обзор, основанный на данных рабочей группы XI конференции Европейской Ассоциации Патологии крови L. Leoncini, G. Delsol [1], R.D. Gascoyne [2], N.L. Harris [3], S.A. Pileri [4], M.A. Piris [5], H. Stein [6] [1]Dipartimento di Patologia Umana ed Oncologia, University of Siena, Italy, [2]Laboratoire D’Anatomie Pathologique, CHU Purpan, Toulouse, France, [3]Department of Pathology British Columbia Cancer Agency, Vancouver, Canada, [4]Pathology, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA, [5]Cattedra di Anatomia Patologica, Istituto di Ematologia e Oncologia Medica ‘L e A Sera`gnoli’, Policlinico S. Orsola, Bologna, Italy, [6]Programa de Patologia Molecular, Centro Nacional de Investigaciones Oncologicas, Madrid, Spain and 6Institute for Pathology, University Hospital Benjamin Franklin, Free University Berlin, Germany Общий термин «агрессивная В-клеточная лимфома» включает разнообразные заболевания, каждое из которых имеет свои особенности диагностики и лечения. Для лучшей диагностики данных заболеваний и для понимания их отличительных особенностей Европейская Ассоциация Патологии крови (ЕАНР) и Гематологическое Общество организовали рабочую группу на XI конференции ЕАНР, проведенной в Италии в мае 2002 г. Участникам конференции предлагалось представить на рассмотрение клинические случаи из нескольких групп заболеваний, а затем представленные случаи анализировались и были представлены в виде настоящего обзора. Диагноз «агрессивная В-клеточная лимфома» сформировал основу дискуссии рабочей группы. Было выбрано ограниченное число случаев в целях их более подробной детализации и обсуждения в рамках рабочей группы. После дискуссии авторы обора вновь встретились, чтобы обсудить исходы заболеваний, представленных в обзоре, предложенные диагностические критерии, терминологию, определение новых заболеваний, оценку биологических различий и новых прогностических факторов лимфом. Ключевые слова: агрессивная В-клеточная лимфома, клиника, классификация лимфом, молекулярная биология, морфология, фенотип. Аббревиатуры: АККЛ – анапластическая крупноклеточная лимфома, ЛБ – лимфома Беркитта, ЛГМ – лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина), ДККВЛ – диффузная крупноклеточная В-лимфома, ВЭБ – вирус Эпштейн-Барра, ФЛ – фолликулярная лимфома, МАЛТ – мукозо-ассоциированная лимфоидная ткань, ЛМК – лимфома из мантийных клеток, ЛП ЛГМ – вариант с лимфоидным преобладанием при лимфогранулематозе, ПЛВ – первичная лимфома с выпотом, ПЛЛ – пролимфоцитарный лейкоз, ПВКЛС – первичная В-клеточная лимфома средостения, ККВЛТК – крупноклеточная В-лимфома с большим количеством Т-клеток. ВВЕДЕНИЕ В ВОЗ-классификации «Опухолей кроветворной и лимфоидной ткани» злокачественные лимфомы отнесены в обособленную группу, внутри которой они могут быть разделены по морфологическим, иммунофенотипическим и биологическим особенностям. Группы лимфом имеют четкую эпидемиологию, клинические признаки и часто совершенно особенный ответ на терапию. Такие различия часто объясняются биологией лимфом, например, частотой деления клеток лимфомы (в противоположность апоптозу), активацией онкогенов, потерей влияния генов-супрессоров, наличием химерных генов, развитием множественной лекарственной устойчивости, особым микроокружением клеток и связью с инфекционными агентами. Клинически больные лимфомами могут быть разделены на две большие группы: лица с индолентными и лица с агрессивными лимфомами. Это деление основано на клинике заболевания в его дебюте и ожидаемой продолжительности жизни (прогнозе). Термин «агрессивная лимфома» применим к тем лимфоидным опухолям, которые приводят больного к смерти за недели-месяцы, если не начато лечение. Агрессивные лимфомы могут характеризоваться нодальными, экстранодальными, системными или лейкемическими проявлениями, что часто ассоциируется с быстро растущими лимфоидными массами и общими симптомами. Они включают те опухоли, которые развиваются или из клеток-предшественников, или из периферических элементов лимфоузла, и могут состоять из малых или больших клеток. Рабочая группа была организована Европейской Ассоциацией Патологии крови (ЕАНР) и Гематологическим Обществом на XI конференции ЕАНР, проведенной в Италии в мае 2002 г. с целью определить конкретные разновидности лимфом, объединенные под общим термином «агрессивные В-клеточные лимфомы». Группой опытных гематологов было отобрано и проанализировано 106 случаев лимфом. Представленные случаи включали В-лимфобластную лимфому, бластоидный вариант ЛМК, агрессивные варианты ФЛ, ДККВЛ, ЛБ, ККВЛТК, лимфопролиферативные заболевания у больных с иммунодефицитами и лимфому, связанную с инфекцией ВЭБ. Рабочая группа обеспечила широкую возможность для открытой дискуссии среди авторов представленных случаев и вообще всех участников конференции. Принципиальные темы дискуссии включали неопределенности в классификации и терминологии вышеуказанных заболеваний, попытки прояснить необычные клинические проявления лимфом в представленных случаях, а также комментарии авторов и выставленные ими диагнозы. Были подняты некоторые важные моменты, но в полной мере они не были раскрыты, что может быть основой для дальнейших исследований и обсуждений. Данный обзор подводит итоги обсуждений и выводов, сделанных рабочей группой. В-лимфобластная лимфома В-лимфобластная лимфома цитологически характеризуется клеточной незрелостью (с линейным хроматином и скудным количеством цитоплазмы). Фенотип в общем повторяет ранние стадии дифференцировки В-лимфоцитов. Генетические поломки, характер которых влияет на прогноз, и клинические проявления, в целом, сходны с острыми лейкозами [1-3]. Полное иммунофенотипическое исследование, включающее антитела к CD99 и TdT, так же, как и молекулярные диагностические тесты, необходимо для дифференциальной диагностики с опухолями из округлых клеток малого размера, особенно саркомы Юинга [46]. Правильный диагноз очень важен, поскольку лимфобластная лимфома чаще характерна для детского возраста и излечима, если начата адекватная терапия. Диффузные лимфомы с клетками, напоминающими лимфобласты, могут расти de novo или как вторичные опухоли после выставленного первоначального диагноза ФЛ. Диагноз лимфобластной лимфомы должен быть ограничен только теми опухолями, которые имеют фенотип и молекулярный профиль клеток-предшественников лимфоидного ряда [7]. Бластоидный вариант ЛМК Агрессивные формы ЛМК вместе названы «бластоидными» и включают случаи бластной, плеоморфной и анапластической цитологии. Использование суффикса «оид» в слове «бластоидный» говорит о наличии бластоподобного хроматина в большинстве, но не во всех случаях. В рутинных случаях диагноз ставится на основании определения циклина D1 по иммуногистохимической методике, с исключением множественной миеломы и волосатоклеточного лейкоза. Экспрессия ядерного циклина D1 большинством клеток опухоли очень специфична для ЛМК. Возможность продемонстрировать экспрессию циклина D1 путем иммунологического анализа позволило нам определить очень небольшую группу циклин D1-положительных крупноклеточных В-лимфом, которые в настоящее время отнесены к группе бластоидного варианта ЛМК. По всей видимости, это потребует использования особых протоколов лечения ЛМК. Некоторые из этих t (11:14)-положительных В-клеточных лимфом клинически могут протекать со спленомегалией и высоким лимфоцитозом в периферической крови и, таким образом, напоминать пролимфоцитарный лейкоз (ПЛЛ). В настоящее время в связи с отсутствием методов молекулярного анализа ПЛЛ рекомендуется подобные ПЛЛ-аналогичные t (11:14)-положительные лимфомы относить к бластоидному варианту ЛМК. Интересно, что в некоторых из представленных случаев обнаруживалась гистологическая прогрессия (при использовании методики двуфазной цитологии). Она характеризовалась очагами классической ЛМК, схожими с фокусами циклин D1-положительных крупных клеток. В этих случаях диагностировалось прогрессирование классической ЛМК в ее бластоидные варианты. В типичных случаях подобные скопления крупных клеток сосредоточены в пределах медуллярных синусов лимфоузла или в краевой зоне селезенки. Существование de novo возникших CD5+ диффузных крупноклеточных В-лимфом (ДККВЛ) в последнее время активно обсуждается [8-14]. Важность данного открытия состоит в том, что эту группу отдельно выделили из плеоморфных или бластоидных вариантов ЛМК [15-18]. Диффузная крупноклеточная В-лимфома ДККВЛ представляет собой группу опухолей, гетерогенных по морфологическим, фенотипическим, молекулярным и клиническим характеристикам. Опухоль может развиться de novo или из предсуществующей индолентной лимфомы. Дебют заболевания может начинаться с нодальных или экстранодальных симптомов. Наиболее часто из экстранодальных областей поражается желудочно-кишечный тракт (желудок или илеоцекальное сочленение), но в принципе локализацией первичной опухоли может быть любая экстранодальная область. В таких случаях термин высокодифференцированных МАЛТ-лимфом не подходит, поскольку ставит в затруднение клиницистов. Уместнее применить термин «экстранодальная ДККВЛ». В тех случаях, когда одновременно имеется низкодифференцированная В-клеточная лимфома маргинальной зоны МАЛТ-типа и ДККВЛ, следует учитывать сопутствующую МАЛТ-лимфому [19]. Даже в случаях, когда установлены клональные взаимодействия между двумя лимфомами, использование термина высокодифференцированных МАЛТ-лимфом должно быть исключено. Значительные различия в морфологии, иммунофенотипе и молекулярно-цитогенетических характеристиках, продемонстрированные представленными случаями, еще раз подчеркивают гетерогенность данных заболеваний. Авторы не пришли к единому мнению о необходимости разделять цитологические варианты ДККВЛ. Не было найдено значительных различий в выживаемости между 3 основными вариантами лимфом: центробластной, иммунобластной и анапластической. Большие плеоморфные клетки с коэкспрессией CD30 присутствуют у всех лимфом анапластического варианта (Рисунок 1). Рисунок 1. Анапластическая ДККВЛ. А. Анапластическая ДККВЛ с плеоморфными многоядерными гигантскими клетками и другими клетками, напоминающими клетки Рид-Штернберга. В. Окраска на CD30-положительные клетки. Показана мощная мембранная экспрессия антигена CD30. Однако, несмотря на то, что все они В-клеточной линии, клетки этих лимфом не во всех случаях экспрессируют ALK и по своей биологической сущности не имеют ничего общего. Такие лимфомы мы называем анапластическими крупноклеточными (АККЛ). Возможно, что термин «плеоморфные» будет более подходящим, чем «анапластические», чтобы избежать путаницы с Т-клеточными/неанапластическими крупноклеточными лимфомами, которые имеют благоприятный прогноз в отличие от ДККВЛ, имеющими плохой прогноз относительно выживаемости [20, 21]. Последние изучения молекулярного патогенеза ДККВЛ подтвердили, что аберрантная активность соматических мутаций может лежать в основе многих случаев лимфом [22]. Это может быть причиной недостаточной работы доминантного механизма транслокации при ДККВЛ, а также объясняет многообразие заболеваний в этой группе лимфом. Несмотря на явную сложность, бурно развивающиеся новые технологии, такие как геномный анализ экспрессии генов, могут выявить малое количество биологически и клинически релевантных групп [23-25]. Таким образом, через несколько лет мы можем продвинуться в понимании ДККВЛ, как это было в случае с ЛМК, когда использование специфических диагностических тестов (циклин D1 и маркер CD5 в случаях ЛМК) дало огромное понимание морфологического спектра внутри этой группы болезней [26, 27]. В целом, текущие сложности в понимании ДККВЛ могут быть разрешены разделением на небольшое количество важных подтипов, каждый из которых имеет широкий спектр морфологических и иммунофенотипических черт. Например, выясняется, что те варианты ДККВЛ, которые имеют фенотип клеток герминативного центра, лучше отвечают на терапию, чем те, которые не имеют такого фенотипа [23]. Попытки разделить ДККВЛ на эти 2 категории по данным иммуногистохимии могут помочь в диагностике при отсутствии методики ДНК-анализа и дать сходную информацию о прогнозе заболевания [28-32]. Пришло время обсудить, как эти новейшие биомаркеры должны быть внедрены в рутинные прогностические модели, в каком порядке их стоит использовать [33]. Варианты ДККВЛ с особыми клиническими, морфологическими и иммунофенотипическими характеристиками Крупноклеточная В-лимфома с большим количеством Т-клеток В классификации ВОЗ [19] крупноклеточная В-лимфома с большим количеством Т-клеток (ККВЛТК) включена как вариант ДККВЛ. Причиной этого является тот факт, что ККВЛТК имеет диффузный рост и сходный (или хуже) прогноз с ДККВЛ. Морфологические и иммунофенотипические исследования выявили, однако, что во многих случаях опухолевые клетки ККВЛТК напоминают клетки при лимфогранулематозе (вариант лимфоидного преобладания – ЛП ЛГМ) - клетки в виде «попкорна», что не характерно для ДККВЛ по цитологическим и антигенным характеристикам [34-36]. Возможное сходство между ЛП ЛГМ и ККВЛТК подтверждается тем, что у некоторых больных ЛП ЛГМ на биопсии были обнаружены клетки, напоминающие таковые при ККВЛТК. Эти данные наводят на мысль о том, что часть ККВЛТК может быть представлена диффузными вариантами ЛП ЛГМ, что будет трудно согласовать с колоссальными клиническими различиями между ЛП ЛГМ и ККВЛТК. Больные ЛП ЛГМ обычно выявляются на I или II стадии заболевания и имеют длительную выживаемость. В противоположность этому больные ККВЛТК часто выявляются на далеко зашедших стадиях, когда в процесс вовлечен уже костный мозг, и имеют плохой прогноз. В 1996 году был выявлен еще один вариант ККВЛТК, симулирующий классический лимфогранулематоз [37]. Чтобы внести ясность в дифференциальный диагноз между ККВЛТК, ЛП ЛГМ, диффузным вариантом ЛП ЛГМ, ДККВЛ и классическим лимфогранулематозом, организаторы исследования попросили подтвердить случаи одновременного существования ЛП ЛГМ и ККВЛТК, случаи трансформации ЛП ЛГМ в ККВЛТК и/или в ДККВЛ или все наоборот (Рисунок 2). Рисунок 2. Прогрессия ЛП ЛГМ в ККВЛТК и ДККВЛ (буквенное обозначение кусочков рисунка идет снизу вверх, слева направо – прим. авт. перевода). A-D. Первая биопсия, взятая из лимфоузла. Характерна для лимфогранулематоза, вариант с лимфоидным преобладанием. E-G. Селезенка, удаленная 2 года спустя. Пораженные участки селезенки имеют признаки ЛП ЛГМ, диффузного варианта ЛП ЛГМ, ДККВЛ и ККВЛТК в различных зонах. А. При небольшом увеличении виден узловой характер роста. В. При большом увеличении видны несколько клеток лимфомы, окруженные лимфоцитами и разрозненными гистиоцитами. С. Окраска на антиген CD20 выявляет гиперэкспрессию этого антигена и позволяет идентифицировать многие лимфоциты как малые В-клетки. D. Окраска на J-цепи селективно выявляет клетки лимфомы. Е. Участок с чертами ДККВЛ. F. Окраска на антиген CD20 показывает высокую плотность больших В-бластов. G. Окраска на антиген CD3 демонстрирует редкую встречаемость Т-лимфоцитов. Н. На этом рисунке показан диффузный рост небольшого количества крупных атипичных лимфоидных бластов в окружении малых лимфоидных клеток. I. Окраска на антиген CD20 показывает, что лишь небольшое число лимфоидных бластов – это клетки В-звена. J. Окраска на антиген CD3 доказала, что многие малые лимфоидные клетки – это Т-лимфоциты. К. Окраска на J-цепь в участке, пораженном ДККВЛ-подобной лимфомой. L. Окраска на J-цепь в участке, пораженном ККВЛТК-подобной лимфомой. 11 подобных случаев были представлены рабочей группе. Из описания этих случаев стало ясно, что встречаются пограничные состояния, имеющие черты ЛП ЛГМ, ДККВЛ и/или ККВЛТК со сходной морфологией и иммунофенотипом. К тому же, ЛП ЛГМ может быть представлена клетками с другой морфологией. Это особенно характерно для последующих биопсий при лимфомах, напоминающих ККВЛТК. Поскольку эти пограничные состояния являются пограничными по своей биологии, патоморфологи затрудняются разделять их, используя рутинные методики. В этой связи вопрос дифференциального диагноза остается открытым и требует дальнейших углубленных исследований. Мы рекомендуем ограничить диагноз ККВЛТК диагнозом лимфомы de novo, которая имеет типичные черты с диффузным ростом, не развивается из первичного очага лимфомы и не должна включать вторичные ККВЛТК. Первичная В-клеточная лимфома средостения Единичный случай первичной В-клеточной лимфомы средостения (ПВКЛС) был представлен рабочей группе. Случай демонстрировал типичные гистологические характеристики, включая поля клеток с умеренным количеством светлой цитоплазмы и наличие выраженного склероза повсюду в препарате [19]. Опухолевые клетки экспрессировали антигены CD30 и CD23 вместе с пан-В-клеточными маркерами, которые необходимы для диагностики. Изучение экспрессии генов в сериях документированных случаев доказало, что ПВКЛС представляет собой уникальную лимфому, отличную от нодальной или экстранодальной ДККВЛ [38, 39]. Плазмобластная лимфома ВОЗ-классификация типично относит плазмобластную лимфому к редким вариантам ДККВЛ, поражающим полость рта, часто при наличии ВИЧ-инфекции, часто связанной с латентной инфекцией ВЭБ (60%) и часто с недостаточной экспрессией CD20 и CD45 [40]. Дифференциальный диагноз от низкодифференцированной миеломы может быть затруднен, но данные клиники и общий белок плазмы может помочь. Следуя за дискуссией в рабочей группе, можно заключить, что главный критерий диагноза плазмобластной лимфомы должен стать предметом дальнейших исследований. Авторы, первыми описавшие эту лимфому, говорили, что включать в группу плазмобластных лимфом только те, которые поражают ротовую полость и проявляются в присутствии ВИЧ-инфекции, будет слишком узко. Более того, такое узкое определение не позволит определить лимофмы, ассоциированные с мультицентричной болезнью Кастла и инфекцией HHV-8 [41]. Этот факт свидетельствует, что ДККВЛ с плазмобластной дифференцировкой представляют собой гетерогенную группу опухолей с разнообразными клинико-патологическими характеристиками, которые характерны для многих вариантов опухолей [42]. ДККВЛ c экспрессией АЛК АЛК-положительные ДККВЛ были впервые описаны в 1997 году как редкий подтип лимфомы, экспрессирующий полноценный АЛК-белок [43]. Однако полноценный АЛК-белок снижает тирозинкиназную активность, таким образом, механизм онкогенеза оставался неясным. Позже было показано, что подобные АЛКположительные лимфомы несут единичные или комплексные мутации t(2;17)(p23;q23), вовлекающие ген Clathrin на участке хромосомы 17q23 и АЛК-ген на участке хромосомы 2р23 [44]. Эти данные ясно демонстрируют тот факт, что большинство случаев АЛК-положительных ДККВЛ имеют тот же механизм нарушения регуляции экспрессии АЛК. 3 случая, представленные в рабочую группу, полностью соответствовали критериям диагноза АЛК-положительной лимфомы. Клетки лимфом представляли собой мономорфные крупные иммунобластоподобные клетки, с округлым бледным ядром и большим центрально расположенным ядрышком, обильным количеством амфофильной цитоплазмы, иногда с плазмобластной дифференцировкой и экспрессией ЕМА и CD138 (Рисунок 3). Рисунок 3. АЛК-положительная диффузная крупноклеточная В-лимфома (ДККВЛ) А. АЛК-положительная ДККВЛ с многочисленными иммунобластами, некоторые из которых имеют черты плазмобластов. В. Окраска на АЛК-1 АЛК-положительной ДККВЛ, выявляющая значительную грануляцию цитоплазмы. С. Окраска на ЕМА, выявляющая «прямую» мембрану, характерную для АЛК-положительных опухолей. Ни в одном из случаев не было обнаружено экспрессии CD30, и во всех случаях не выявлялась экспрессия ни В, ни Т-клеточных маркеров. Все они экспрессировали CD45. Во всех случаях была ограничена секреция легких цепей иммуноглобулинов, хотя общая принадлежность опухолей к В-звену была доказана четко. Таким образом, описанные случаи имели сходный иммунофенотип с опухолями, описанными ранее, как плазмобластные, что подтверждает мнение о том, что все эти подтипы лимфом имеют много общего. Инфильтрация синусов – частый признак наличия данных лимфом [45, 46]. Авторы согласились с мнением о том, что ДККВЛ со значительной инфильтрацией синусов – это не одно заболевание, а группа, состоящая как минимум из 3 различных подтипов: 1. АЛК-положительные ДККВЛ 2. CD30+/АЛК– ДККВЛ 3. CD30-/АЛК– ДККВЛ Важно то, что все 3 подтипа имеют агрессивное клиническое течение. Необходимо различать подтипы ДККВЛ, чтобы избежать «пропуска» заболевания или постановки диагноза другой опухоли (а не гемобластоза) (Рисунок 4). Рисунок 4. Диффузная крупноклеточная В-лимфома синуса (ДККВЛ). А. Значительная инфильтрация синуса. В. Окраска на антигены CD20 показывает, что вне синуса клеток опухоли нет. Необходимы дальнейшие исследования для оценки существования и характеристик всех схожих подтипов ДККВЛ с цитологией плазмобластов, инфильтрацией синусов и экспрессией АЛК. Внутрисосудистая крупноклеточная В-лимфома В рабочую группу был представлен случай кожной внутрисосудистой ДККВЛ, характеризующийся наличием опухолевых клеток в просвете поверхностных микрососудов. Пациент вышел в ремиссию после полихимиотерапии, что иллюстрирует хороший ответ на терапию внутрисосудистой ДККВЛ, которая не выходит за пределы сосудов кожи. Лимфоматоидный гранулематоз В рабочую группу были представлены 5 случаев лимфоматоидного гранулематоза. Они характеризовались пролиферацией больших В-лимфоцитов, пораженных вирусом ВЭБ, большим количеством реактивных Тлимфоцитов, значительным неоангиогенезом и концентрацией опухолевых клеток вокруг сосудов, формированием полей некроза (Рисунок 5) [47, 48]. Рисунок 5. Лимфоматоидный гранулематоз. А. 3 стадия лимфоматоидного гранулематоза с чертами ангиоцентричности и неоангиогенезом. В. Иммуногистохимическая окраска на EBNA2. 3 случая были описаны в легких, оставшиеся 2 – в головном мозге и подкожной клетчатке соответственно. Последняя локализация очень нетипична, т.к. является изолированным местом для развития заболевания [49]. Лимфоматоидный гранулематоз – это ВЭБ-ассоциированное заболевание, и больные с имеющимся иммунодефицитом подвержены риску лимфоматоидного гранулематоза [47, 48, 50]. В особенности опасными предрасполагающими заболеваниями являются аллогенная трансплантация органов, синдром Вискотт-Олдрича, ВИЧ-инфекция, X-linked лимфопролиферативный синдром. Вдобавок у больных с явным иммунодефицитом часто выявляется снижение иммунного надзора путем тщательного клинико-лабораторного обследования [47, 51, 52]. Хотя ни одно из описанных предрасполагающих заболеваний не было выявлено у обследованных больных, все были пожилого возраста, когда часто встречаются нарушения в иммунной системе. Фолликулярная лимфома, 3 стадия. Гистологическая градация по стадиям фолликулярной лимфомы может спрогнозировать клиническое течение заболевания, но до сих пор обсуждается оптимальный метод и клиническое значение такой градации. В соответствии с критериями, 3 стадия фолликулярной лимфомы определяется наличием >15 центробластов, при микроскопии на большом увеличении. Если в различных полях зрения определяются 1 или 2 стадия лимфомы, разделение диагноза может быть в каждом таком случае. В настоящее время нет четких клинически необходимых результатов определяющих окончательное разделение между стадиями 3а и 3б. По рекомендациям ВОЗ-классификации разделение может быть сделано с целью изучения уже накопленных данных. Представлены 4 случая фолликулярной лимфомы 3 стадии у взрослых. У 2-х демонстрируется преобладание центробластов (Рисунок 6 А-С), у 2 описываются преобладание клеток меньших по размеру, чем центробласты, с меньшими размерами клеток фолликулов, в обоих случаях клетки несут морфологические сходства с клетками лимфомы Беркитта с высоким индексом пролиферации (Ki67>95%) (Рисунок 6 D-F). Рисунок 6. Фолликулярная лимфома 3 стадии Была обсуждена подходящая терминология образцов случаев фолликулярной лимфомы, которые также могут нести маркер Bcl-2, характерный для лимфомы Беркитта, что наводит мысль на вовлечение в процесс фолликула. В случаях атипичной лимфомы Беркитта с признаками фолликулярных клеток так же обнаруживается экспрессия или реарранжировка белка Bcl-2 и даже наличие t (8;14). Хотя частично признаки фолликулярного роста могут случайно обнаруживаться и в лимфоме Беркитта, предполагается, что это вовлечение в процесс фолликула. Кроме того, экспрессия белка Bcl-2 опровергает диагноз лимфомы Беркитта или атипичной лимфомы Беркитта. Беркиттоподобная лимфома признается по ВОЗклассификации в тех случаях, когда проводится дифференциальный диагноз с лимфомой из больших клеток ДККВЛ. По новым данным лимфомы с трансформацией t (14;18) и t (8;14) называются двойные лимфомы. Случаи, описывающие диффузный рост, могут быть основанием обозначать данные лимфомы термином «Беркиттоподобная лимфома». Такие случаи рефрактерны к проводимому лечению и имеют неблагоприятный прогноз. Часто имеются другие цитогенетические транслокации. Во всех этих случаях, методом ПЦР-анализа определяется реарранжировка Bcl-2, методом блотинга или с помощью FISH-анализа наличие c-myc, и транслокации Bcl-2, и c-myc. Фолликулярная лимфома с трансформацией. В случаях, подходящих под категорию трансформированной фолликулярной лимфомы, используются различные критерии, среди которых выделяют: начичие фолликулярной лимфомы на ранней стадии с последующим переходом в фолликулярную лимфому на далеко зашедшей стадии; сосуществование фолликулярной лимфомы ранних и поздних стадий; нодулярный/фолликулярный образец лимфомы поздней стадии. Многие другие исследования не показывают доказательства сосуществования фолликулярной лимфомы ранней стадии. 1. По этому руководству согласно определению t (14;18) диффузную лимфому из больших клеток ДККВЛ и другие типы лимфом высокой степени злокачественности на подразделяют как трансформацию фолликулярной лимфомы. В опухолях на стадии фолликулярной лимфомы низкой степени злокачественности не обязательно определяются те же виды хромосомных нарушений. 2. 3 стадия фолликулярной лимфомы не обязательно возникает из фолликулярной лимфомы низкой степени злокачественности. 3. Определение “трансформация” или трансформированная фолликулярная лимфома может быть использовано, только тогда, когда имеется морфологическое подтверждение предшествующей фолликулярной лимфомы низкой степени злокачественности. Определние различных компонентов лимфомы низкой степени злокачественности. Различные определения описывающие компоненты лимфомы низкой степени злокачественности или трансформированной лимфомы включают ДККВЛ, лимфому Беркитта, атипичную лимфому Беркитта Беркиттоподобную лимфому, ЛБ с бластной трансформацией.и лимфобластную лимфому. По новым данным в случаях развития из фолликулярной лимфомы, лимфомы Беркитта, вторичные опухоли с нарушениями t(8;14) возникают из лимфомы низкой степени злокачественности, и форма лимфомы может называться как лимфоиа Беркитта или Беркиттоподобная лимфома. Также был найден консенсус в определении с помощью FISHанализа транслокации t (8;14) и реарранжировки c-myc во всех случаях трансформации лимфомы низкой степени злокачественности. Вскоре как ожидалось было доказано, что все эти нарушения имеют клиническое значение. Вскоре клиническим комитетом было установлено, что фолликулярная лимфома высокой степени злокачественности с морфологическим сходством с лимфомой Беркитта или лимфобластной лимфомой могут быть классифицированы как неклассифицированная B-клеточная лимфома высокой степени злокачественности при этом имеются сходства с лимфомой Беркитта в фазе лейкемизации. При этом также могут образовываться морфологические варианты с такими маркерами как транслокации c-myc и Bcl2. Рисунок 7. Фолликулярная лимфома 2 стадии с трансформацией в 3 стадию А.В. Фолликулярная лимфома , различные стадии. С. Клетки небольших размеров похожие на клетки при лимфоме Беркитта. D. FISH анализ 8, 14, и 18 (IGH, c-myc и BCL2) Лимфома Беркитта Описаны 9 случаев больных с предположительным диагнозом лимфомы Беркитта. Обзоры этих случаев выносят к рассмотрению главные положения: атипичная лимфома Беркитта и отличие ее от диффузной лимфомы из больших клеток ДККВЛ, роль транслокации c-myc в диагнозе лимфомы Беркитта и диагностика вторичных опухолей с транслокациями t(8 ;14). По классификации ВОЗ определяются морфологические сходства лимфомы Беркитта с атипичной лимфомой Беркитта, клетки при атипичной ЛБ больше по размеру, уровень пролиферации>90%. Однако обсуждаются 58 случаев ЛБ в Африке, при этом опухолевые клетки округлой или полигональной формы, различных размеров, что часто определяет атипичную ЛБ. Описываются также случаи обнаружения клеток с некоторой степенью плеоморфизма, и, несмотря на клинические, иммунологические, молекулярные характеристики классической ЛБ, в некоторых случаях остаются вопросы относительно атипичной ЛБ. Эти вопросы остаются и относительно неклассифицируемой лимфомы из больших диффузных B-клеток ДККВЛ с типичными хромосомными транслокациями и описанием прогностических факторов и выбора лечения. Золотым стандартом в определении вариантов транслокаций t (8;14) является определение c-myc. Определение этих нарушений недостаточно для диагностики и вскоре были определены транслокации t (8;14) в ДККВЛ (Рисунок 8). В тех случаях когда транслокации не определяются, диагноз может быть выставлен и без них. Уже определены и обсуждены данные секций фолликулярной лимфомы 3 стадии, трансформированной фолликулярной лимфомы, определение лимфомы Беркитта применяется только при ДККВЛ, за исключением вторичных лимфом развившихся из лимфомы низкой степени злокачественности. Рисунок 8. Лимфома Беркитта А. Типичная лимфома Беркитта В. Неклассифицируемая В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с t(8;14), опухолевые клетки больших размеров с явлениями плеоморфизма. С. FISH анализ, определение t(8;14). Лимфопролиферативные ассоциированная лимфома. нарушения у иммуноскомпромитированных больных. ВЭБ- Лимфопролиферативные нарушения, связанные с иммунодефицитами включают в себя широкий спектр клинических и патологических проявлений. Проблемы остаются касательно злокачественных лимфом (чаще периферических В-клеточных) полиморфных, (поли- и моноклональных), с явлениями редкой регрессии опухолевого процесса и исчезновения проявлений иммунодефицита. Эти нарушения часто наблюдаются у HIV+ больных, у которых через клональный отбор (типичный лимфогенез) развиваются злокачественные лимфомы. Некоторое число случаев связано с вирусными инфекциями такими как, ВЭБ, реже HHV8. Концепция неадекватной иммунологической регуляции, является наиболее общим механизмом развития этих нарушений. Первичные иммунодефициты, HIV-инфекция, посттрансплантационная метотрексат-индуцированная иммуносупрессия и новые факторы, такие как пожилой возраст, нарушение всасывания в ЖКТ, также провоцируют развитие этих нарушений. При использование современных технологий морфологии определены факторы риска, даны рекомендации к лечению. Определение HIV-инфекции и вирусных маркеров осуществляют с помощью иммуногистохимии для белков (LMP-1, EBNA2 и ZEBRA или HHV8), а также молекулярные исследования, такие как ПЦР-анализ для выявления HHV8 и ЭБВ а маркеры клеточной дифференцировки (B- и T-молекулы, CD10, BCL6, BCL2, CD30, CD138, IRF4, VS38c, CD45, и Ki67); также являются важными в обнаружение аббераций генома (мутаций Bcl-6, c-myc и p53). Случаи диагностики плазмобластной ВЭБ+ ДККВЛ, HHV8, PEL+ лимфомы, лимфомы Беркитта, ДККВЛ, ЛПЗ связанных с инфекционным мононуклеозом представлены на (Рисунке 9).Остаются неопределенными случаи ВЭБ+ и HHV8+ ДККВЛ, с развитием из периферической Т-лимфомы или лейкоза из больших гранулированных лимфоцитов (LGL). Рисунок 9. Лимфопролиферативные нарушения у иммунокоммитированных больных. А. Плазмобластная лимфома.десны у пациента перенесшего пересадку почки, получившим иммуносупрессивную терапию (H&E). В. CD138+ опухолевые клектки С. HHV8 и EBV позитивная ДККВЛ у больного с первичным лейкозом из больших гранулированных лимфоцитов (LGL) (H&E) D.Е FISH–анализ Kappa легкая цепь в реактивных клетках F. PEL-позитивная лимфома в ДККВЛ у HIV+ больных (H&E). Обсуждение Этот обзор при обсуждении случаев показывает трудности в классификации и терминологии агрессивных Вклеточных лимфом. Эти данные могут быть использованы патологами при трудностях в диагностике лимфом, основанных на ВОЗ-классификации. Литература. 1. Harris NL, Jaffe ES, Stein H et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84; 1361—1392. 2. Pileri SA, Ascani S, Sabattini E et al. The pathologist's view point.Part II—aggressive lymphomas. Haematologica 2000; 85; 1308-1321. 3. Pileri SA, Ascani S, Milani M et al. Acute leukaemia immuno-phenotyping in bone-marrow routine sections. Br. J. Haematol.1999; 105; 394-401. 4. Lucas DR, Bentley G, Dan ME, Tabaczka P, Poulik JM, Mott MP. Ewing sarcoma vs lymphoblastic lymphoma. A comparative immunohistochemical study. Am. J. Clin. Pathol. 2001; 115;11-17. 5. Ozdemirli M, Fanburg-Smith JC, Hartmann DP et al. PrecursorB-lymphoblastic lymphoma presenting as a solitary bone tumor and mimicking Ewing's sarcoma: a report of four cases and review of the literature. Am. J. Surg. Pathol. 1998; 22; 795-804. 6. Ozdemirli M, Fanburg-Smith JC, Hartmann DP, Azumi N, Miettinen M. Differentiating lymphoblastic lymphoma and Ewing's sarcoma: lymphocyte markers and gene rearrangement. Mod.Pathol. 2001; 14; 1175-1182. 7. Strauchen JA, Miller LK. Lymphoid progenitor cells in human tonsils. Int. J. Surg. Pathol. 2003; 11; 21-24. 8. Harada S, Suzuki R, Uehira K et al. Molecular and immunological dissection of diffuse large B cell lymphoma: CD5+, and CD5- with CD10+ groups may constitute clinically relevant subtypes.Leukemia 1999; 13; 1441-1447. 9. Matolcsy A, Chadburn A, Knowles DM. De novo CD5-positive and Richter's syndrome-associated diffuse large B cell lymphomas are genotypically distinct. Am. J. Pathol. 1995; 147; 207-216. 10.Nakamura N, Hashimoto Y, Kuze T et al. Analysis of the immunoglobulin heavy chain gene variable region of CD5-positive diffuse large B-cell lymphoma. Lab. Invest. 1999; 79; 925-933. 11.Taniguchi M, Oka K, Hiasa A et al. De novo CD5+ diffuse large B-cell lymphomas express VH genes with somatic mutation. Blood 1998; 91; 1145-1151. 12.Kroft SH, Howard MS, Picker LJ, Ansari MQ, Aquino DB, McKenna RW. De novo CD5+ diffuse large Bcell lymphomas. A heterogeneous group containing an unusual form of splenic lymphoma. Am. J. Clin. Pathol. 2000; 114; 523-533. 13.Yamaguchi M, Ohno T, Oka K et al. De novo CD5-positive diffuse large B-cell lymphoma: clinical characteristics and therapeutic outcome. Br. J. Haematol. 1999; 105; 1133-1139. 14.Yamaguchi M, Seto M, Okamoto M et al. De novo CD5+ diffuse large B-cell lymphoma: a clinicopathologic study of 109 patients. Blood 2002; 99; 815-821. 15.Argatoff LH, Connors JM, Klasa RJ, Horsman DE, Gascoyne RD. Mantle cell lymphoma: a clinicopathologic study of 80 cases. Blood 1997; 89; 2067-2078. 16.Ott G, Kalla J, Ott MM et al. Blastoid variants of mantle cell lymphoma: frequent bcl-1 rearrangements at the major trans-location cluster region and tetraploid chromosome clones. Blood 1997; 89; 1421-1429. 17.Zoldan MC, Inghirami G, Masuda Y et al. Large-cell variants of mantle cell lymphoma: cytologic characteristics and p53 anomalies may predict poor outcome. Br.J. Haematol. 1996; 93; 475–486. 18.Viswanatha DS, Foucar K, Berry BR, Gascoyne RD, Evans HL, Leith CP. Blastic mantle cell leukemia: an unusual presentation of blastic mantle cell lymphoma. Mod. Pathol. 2000; 13; 825833. 19.World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics: tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press, 2001. 20.Falini B, Pileri S, Zinzani PL et al. ALK+ lymphoma: clinico-pathological findings and outcome. Blood 1999; 93; 2697-2706. 21.Gascoyne RD, Aoun P, Wu D et al. Prognostic significance of anaplastic lymphoma kinase (ALK) protein expression in adults with anaplastic large cell lymphoma. Blood 1999; 93; 3913-3921. 22.Pasqualucci L, Neumeister P, Goossens T et al. Hypermutation of multiple proto-oncogenes in B-cell diffuse largecell lymphomas. Nature 2001; 412; 341-346. 23.Alizadeh AA, Eisen MB, Davis RE et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling. Nature 2000; 403; 503-511. 24.Shipp MA, Ross KN, Tamayo P et al. Diffuse large B-cell lymphoma outcome prediction by geneexpression profiling and supervised machine learning. Nat. Med. 2002; 8; 68-74. 25.Rosenwald A, Wright G, Chan WC et al. The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-B-cell lymphoma. N. Engl. J. Med. 2002; 346; 1937-1947. 26.Swerdlow SH, Zukerberg LR, Yang WI, Harris NL, Williams ME. The morphologic spectrum of non-Hodgkin's lymphomas with BCL1⁄cyclinD1 gene rearrangements. Am. J. Surg. Pathol. 1996; 20; 62 7-640. 27. Swerdlow SH, Williams ME. From centrocytic to mantle cell lymphoma: a clinicopathologic and molecular review of 3 decades. Hum. Pathol. 2002; 33; 7-20. 28. Zettl A, Meister S, Katzenberger T et al. Immunohistochemical analysis of B-cell lymphoma using tissue microarrays identifies particular phenotypic profiles of B-cell lymphomas. Histopathology 2003; 43; 209-219. 29. Pileri SA, Dirnhofer S, Went P et al. Diffuse large B-cell lymphoma: one or more entities? Present controversies and possible tools for its subclassification. Histopathology 2002; 41;482-509. 30. Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC et al. Confirmation of the molecular classification of diffuse large Bcell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood 2004;103; 275-282. 31. Chang CC, McClintock S, Cleveland RP et al. Immunohistochem-ical expression patterns of germinal center and activation B-cell markers correlate with prognosis in diffuse large B -cell lymphoma. Am. J. Surg. Pathol. 2004; 28; 464–470. 32. Dybkaer K, Iqbal J, Zhou G, Chan WC. Molecular diagnosis and outcome prediction in diffuse large B-cell lymphoma and other subtypes of lymphoma. Clin. Lymphoma 2004; 5; 19-28. 33. Gascoyne RD. Emerging prognostic factors in diffuse large B cell lymphoma. Curr. Opin. Oncol. 2004; 16; 436441. 34. Chittal SM, Brousset P, Voigt JJ, Delsol G. Large B-cell lymphoma rich in T-cells and simulating Hodgkin's disease. Histopathology 1991; 19; 211-220. 35. Delabie J, Vandenberghe E, Kennes C et al. Histiocyte-rich B-cell lymphoma. A distinct clinicopathologic entity possibly related to lymphocyte predominant Hodgkin's disease, paragranuloma subtype. Am. J. Surg. Pathol. 1992; 16; 37-48. 36. Schmidt U, Metz KA, Leder LD. T-cell-rich B-cell lymphoma and lymphocyte-predominant Hodgkin's disease: two closely related entities? Br. J. Haematol. 1995; 90; 398-403. 37. Lim MS, Beaty M, Sorbara L et al. T-cell⁄histiocyte-rich large B-cell lymphoma: a heterogeneous entity with derivation from germinal center B cells. Am. J. Surg. Pathol. 2002; 26; 1458-1466. 38. Rosenwald A, Wright G, Leroy K et al. Molecular diagnosis of primary mediastinal B cell lymphoma identifies a clinically favorable subgroup of diffuse large B cell lymphoma related to Hodgkin lymphoma. J. Exp. Med. 2003; 198; 851-862. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. Savage KJ, Monti S, Kutok JL et al. The molecular signature of mediastinal large B-cell lymphoma differs from that of other diffuse large B-cell lymphomas and shares features with classical Hodgkin lymphoma. Blood 2003; 102; 3871-3879. Delecluse HJ, Anagnostopoulos I, Dallenbach F et al. Plasmablastic lymphomas of the oral cavity: a new entity associated with the human immunodeficiency virus infection. Blood 1997; 89; 1413-1420. Dupin N, Diss TL, Kellam P et al. HHV-8 is associated with a plasmablastic variant of Castleman disease that is linked to HHV-8-positiveplasmablasticlymphoma. Blood2000; 95; 1406-1412. Colomo L, Loong F, Rives S et al. Diffuse large B-cell lymphomas with plasmablastic differentiation represent a heterogeneous group of disease entities. Am. J. Surg. Pathol. 2004; 28; 736-747. Delsol G, Lamant L, Mariame B et al. A new subtype of large B-cell lymphoma expressing the ALK kinase and lacking the 2;5 translocation. Blood 1997; 89; 1483-1490. Gascoyne RD, Lamant L, Martin-Subero JI et al. ALK-positive diffuse large B-cell lymphoma is associated with Clathrin-ALK rearrangements: report of 6 cases. Blood 2003; 102; 2568-2573. Hammer RD, Vnencak-Jones CL, Manning SS, Glick AD, Kinney MC. Microvillous lymphomas are Bcell neoplasms that frequently express CD56. Mod. Pathol. 1998; 11; 239-246. Lai R, Medeiros LJ, Dabbagh L, Formenti KS, Coupland RW. Sinusoidal CD30-positive large B-cell lymphoma: a morphologic mimic of anaplastic large cell lymphoma. Mod. Pathol. 2000; 13; 223-228. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. Tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press, 2001;111-114. Guinee D Jr, Jaffe E, Kingma D et al. Pulmonary lymphomatoid granulomatosis. Evidence for a proliferation of Epstein-Barr virus infected B-lymphocytes with a prominent T-cell component and vasculitis. Am. J. Surg. Pathol. 1994; 18; 753-764. Tas S, Simonart T, Dargent J et al. [Primary and isolated cutaneous lymphomatoid granulomatosis following heart-lung transplantation]. Ann. Dermatol. Venereol. 2000; 127; 488-491. Haque AK, Myers JL, Hudnall SD et al. Pulmonary lymphomatoid granulomatosis in acquired immunodeficiency syndrome: lesions with Epstein-Barr virus infection. Mod. Pathol. 1998; 11; 347-356. Sordillo PP, Epremian B, Koziner B, Lacher M, Lieberman P. Lymphomatoid granulomatosis: an analysis of clinical and immunologic characteristics. Cancer 1982; 49; 2070-2076. Wilson WH, Kingma DW, Raffeld M, Wittes RE, Jaffe ES. Association of lymphomatoid granulomatosis with Epstein-Barr viral infection of B lymphocytes and response to interferon-alpha 2b. Blood 1996; 87; 4531–4537. Hsi ED, Mirza I, Lozanski G et al. A clinicopathologic evaluation of follicular lymphoma grade 3A versus grade 3B reveals no survival differences. Arch. Pathol. Lab. Med. 2004; 128; 863-868. Hans CP, Weisenburger DD, Vose JM et al. A significant diffuse component predicts for inferior survival in grade 3 follicular lymphoma, but cytologic subtypes do not predict survival. Blood 2003; 101; 2363-2367. Ott G, Katzenberger T, Lohr A et al. Cytomorphologic, immunohistochemical, and cytogenetic profiles of follicular lymphoma: 2 types of follicular lymphoma grade 3. Blood 2002; 99; 3806-3812. Mann RB, Jaffe ES, Braylan RC et al. Non-endemic Burkitts's lymphoma. A B-cell tumor related to germinal centers. N. Engl. J.Med. 1976; 295; 685-691. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. Macpherson N, Lesack D, Klasa R. et al. Small noncleaved, non-Burkitt's (Burkitt-like) lymphoma: cytogenetics predict outcome and reflect clinical presentation. J. Clin. Oncol. 1999; 17; 1558-1567. Burkitt DP. Sarcoma involving the jaw in African children. Br. J.Surg. 1958; 46; 218-223. Pelicci PG, Knowles DM 2nd, Arlin ZA et al. Multiple monoclonal В cell expansions and c-myc oncogene rearrangements in acquired immune deficiency syndrome-related lymphoproliferative disorders. Implications for lymphomagenesis. J. Exp. Med.1986; 164; 2049-2060. Swinnen LJ. Transplantation-related lymphoproliferative disorder: a model for human immunodeficiency virus-related lymphomas. Semin. Oncol. 2000; 27; 402-408. Gaidano G, Capello D, Carbone A. The molecular basis of acquired immunodeficiency syndrome-related lymphomagenesis. Semin. Oncol. 2000; 27; 431-441. Nalesnik MA. Clinicopathologic characteristics of post-transplant lymphoproliferative disorders. Recent Results Cancer Res. 2002; 159; 9-18. Oksenhendler E, Boulanger E, Galicier L et al. High incidence of Kaposi sarcoma-associated herpesvirusrelated non-Hodgkin lymphoma in patients with HIV infection and multicentric Castleman disease. Blood 2002; 99; 2331-2336. Kapelushnik J, Ariad S, Benharroch D et al. Post renal transplantation human herpesvirus 8-associated lymphoproliferative disorder and Kaposi's sarcoma. Br. J. Haematol. 2001; 113; 425-428. Tanner JE, Alfieri С The Epstein-Barr virus and post-transplant lymphoproliferative disease: interplay of immunosuppression, EBV, and the immune system in disease pathogenesis. Transpl.Infect. Dis. 2001; 3; 60-69. Orlandi E, Paulli M, Viglio A et al. Epstein-Barr virus-positive aggressive lymphoma as a consequence of immunosuppression after multiple salvage treatments for follicular lymphoma. Br. J.Haematol. 2001; 112; 373376. Ascoli V, Signoretti S, Onetti-Muda A et al. Primary effusion lymphoma in HIV-infected patients with multicentric Castleman's disease. J. Pathol. 2001; 193; 200-209. O'Donovan M, Silva I, Uhlmann V et al. Expression profile of human herpesvirus 8 (HHV-8) in pyothorax associated lymphoma and in effusion lymphoma. Mol. Pathol. 2001; 54;80-85. Hopwood P, Crawford DH. The role of EBV in post-transplant malignancies: a review. J. Clin. Pathol. 2000; 53; 248-254. Ascani S, Piccioli M, Poggi S et al. Pyothorax-associated lymphoma: description of the first two cases detected in Italy. Ann. Oncol. 1997; 8; 1133-1138. Said W, Chien K, Takeuchi S et al. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus (KSHV or HHV8) in primary effusion lymphoma: ultrastructural demonstration of herpesvirus in lymphoma cells. Blood 1996; 87; 49374943. Charlton KE, Rose D. Nutrition among older adults in Africa: the situation at the beginning of the millenium. J. Nutr. 2001; 131; 2424S-2428S. Lieberman R. HIV in older Americans: an epidemiologic perspective. J. Midwifery Womens Health 2000; 45; 176-182. Holmgren B, Aaby P, Jensen H, Larsen O, da Silva Z, Lisse IM. Increased prevalence of retrovirus infections among older women in Africa. Scand. J. Infect. Dis 1999; 31; 459-466. 75.Simons RJ, Reynolds HY. Altered immune status in the elderly. Semin. Resp. Infect. 1990; 5; 251-259