Рентгенологическая характеристика переднего отдела стопы

Рентгенологическая характеристика переднего отдела
стопы при поперечном плоскостопии.
Ярыгин Николай Владимирович, д-р мед.наук., проф.,
зав.кафедрой
медицины
катастроф
и
мобилизационной
подготовки здравоохранения Московского государственного
медико-стоматологического университета;
Шаклычев
Оразмохаммед
Какабаевич,
д-р
мед.наук,
профессор той же кафедры, эл.почта: shaklychev.dok@mail.ru
Худалов
Таймураз
Таймуразович,
ст.лаборант
той
же
кафедры, эл.почта: khudalov@yandex.ru
Резюме.
Рассмотрены
эпидемиология
и
причины
деформации,
обсуждены
вопросы
рентгенологической терминологии, приведены примеры различных классификаций и
предложена собственная.
Ключевые слова: плоскостопие, рентгенологическая шкала, hallux valgus.
We examined the epidemiology and causes leading to deformity, discussed X-ray terminology or
forefoot, cited the examples of radiologic scales and suggested our own.
Keywords:flatfoot, radiologic scale, hallux valgus.
В структуре ортопедических заболеваний деформации стоп занимают
значительное место (Петрачкова Т.Н., 2006; Ануфриева Л.В., 2002; Алексеева
Н., 2001; Беженуца В.И., 1996; Церлюк Б.М., 1989; Frey C, Shereff M,
Greenidge N., 1990). Среди ортопедической патологии плоскостопие
встречается в 26,4% наблюдений, а среди деформаций стоп статическое
плоскостопие занимает первое место, составляя 81,5% (Алексеева Н., 2001;
Chi TD, Toolan ВС, Sangeorzan BJ, Hansen ST Jr., 1999). Причем, на долю
поперечного плоскостопия приходится 55% от общего числа деформаций
стоп, а продольное плоскостопие составляет 29% (Кузьмичева О.А., Львова
В.П., 1999; Колонтай Ю.Ю., 1977; Иваничев Г.А., 1975; Крамаренко Г.Н.,
1973; Исламбеков У., 1964; Myerson MS, Corrigan J., 1996).
Данное заболевание возникает у лиц наиболее трудоспособного возраста и
характеризуется прогрессирующим течением. Распластанность переднего
отдела стопы с вальгусной деформацией первого пальца сопровождается
болевым синдромом, нарушает опорную функцию конечности, затрудняет
пользование стандартной обувью, а в тяжёлых случаях приводит к снижению
трудоспособности и нарушению социальной адаптации (Мусалатов Х.А. с
соавт., 2004; Карданов А.А. с соавт., 2008; Beskin J.L., 2001; Robinson А.Н.,
Limbers J.P., 2005; Coughlin M.J., Jones C.P., 2007). Поперечное плоскостопие
является
одним
из
самых
распространенных
поражений
опорно-
двигательного аппарата и
наблюдается, в
7-72% (Егоров М.Ф., 2003;
Трубников В.Ф., 1984)).
Оно может быть как врожденным, так и
приобретенным в результате травм, либо различных заболеваний.
Причинами
являются
предрасположенность,
слабость
наследственно-конституциональная
мышечно-связочного аппарата, образ
жизни, род занятий, ношение тесной обуви на каблуке, так же оно может
быть как врожденным, так и приобретенным в результате травм, либо
различных заболеваний
(Егоров М.Ф. С соавт., 2003;
Rao UB., 1992;
Sachithanandam V., 1995).
Г.Д. Никитин, Н.В. Корнилов и др. (1994) патогенетической основой
развития многих видов плоскостопия считают ослабление связей по линии
Шопарова сустава, обеспечиваемых активными связками (lig. Bifurcatum, lig.
calcaneo-naviculare plantare, lig. plantare longum) и подошвенными мышцами
стопы (m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus,
m. abductor hullucis et minimi)
К настоящему времени существует множество методик обследования
стопы при поперечном плоскостопии, однако из инструментальных
методов до сих пор основным и наиболее распространенным является
рентгенологическое
исследование,
ввиду
его
достаточной
информативности и простоты (Suzuki J., Tanaka Y., Takaoka Т., et al., 2004).
Она позволяет оценить увеличение межплюсневых и плюснефаланговых
углов, соотношение длины плюсневых костей между собой, смещение
сесамовидных костей относительно I луча, супинацию и пронацию I луча,
наличие экзостозов и подвывихов в плюснефаланговых суставах. Также,
рентгенологическое
исследование
позволяет
оценить
клиновидно-
фаланговый угол, наличие артроза в таранно-ладьевидном сочленении.
Существует несколько рентгенологических проекций стопы (прямая,
боковая, косая медиальная, аксиальная), однако наиболее используемыми
являются прямая (дорсо-плантарная) и боковая (латеральная).
С
целью
упрощения
восприятия
для
обозначения
анатомических
структур и различных углов введены ряд сокращений:
- НV: (hallux valgus)
- MV: (мetatarsus varus)
- HVI: hallux valgus interphalangeus angle, угол, образованный осями основной
и дистальной фаланг I пальца (в норме 0-10о)
- P1P2: фаланги 1,2
- M1-M5: угол между соответствующими плюсневыми костями (М1М2 в
норме до 8-10о)
- M1P1: угол, образованный основной фалангой пальца и плюсневой костью
(в норме до 16о)
- PASA: proximal articular set angle, угол между плоскостью суставной
площадки М1 и ее осью (в норме составляет 3-6о)
- ТАSА: tangential angle to second metatarsal axis, угол наклона суставной
площадки М1 по отношению к перпендикуляру к оси М2 (в норме 0+5о)
- DASA: distal
articular set angle, угол, образованный
фаланги I пальца и
осью
основной
перпендикуляром к плоскости суставной площадки
основной фаланги (в норме составляет менее 8о).
Многие исследователи указывают, что в норме линия, проведенная
по
касательной к верхушкам головок плюсневых костей, имеет форму арки.
Leliеvre описал эту арку и она называется
метатарзальной дугой или
параболой Lelievre (Lelievre J., Lelievre J.F., 1981- цитировано по Карданов
А.А., 2008). Она хорошо иллюстрирует соотношение длины плюсневых
костей относительно друг друга. Согласно ей, головки I и II лучей находятся
на одном уровне, или головка II луча на 2-3 мм длиннее или короче, т.е. I <
> =II > III > IV > V. Нормальная метатарзальная дуга представлена на рис.1.
Рис.1.Нормальная метатарзальная дуга
На
сегодняшний
день
существует
множество классификаций,
используемых при поперечном плоскостопии, однако в основе всех их
лежит рентгенологическая картина, а она при поперечном плоскостопии в
первую
очередь
характеризуется
веерообразным
расхождением
плюсневых костей. Наиболее частым вариантом является изолированное
отклонение
встречается
I
луча, либо
в сочетании
с отклонением
V луча. Реже
изолированное отклонение
V плюсневой
кости, либо
равномерное расхождение всех лучей. В первом случае это проявляется
увеличением
угла
М1М2 и смещением
сесамовидных
костей
в I
межплюсневый промежуток.
Смещение сесамовидных костей отражено в классификации Михновича Е.Р.
(1997):
Iа степень - асимметрия сесамовидных костей относительно гребня головки
плюсневой кости
степень
Ib
-
“перекат”
медиальной
сесамовидной
кости
через
межсесамовидный гребень
IIa степень - медиальная сесамовидная кость располагается напротив
латеральной суставной площадки плюсневой кости вблизи её гребешка
IIb степень -
медиальная сесамовидная кость отдалена от гребня,
латеральная полностью смещена в область межплюсневого промежутка
IIIа степень - медиальная сесамовидная кость частично (на 1/2-1/3
поперечника) сохраняет связь с суставной площадкой головки плюсневой
кости
IIIb степень - она полностью находится в межплюсневом промежутке.
Степени смещения сесамовидных костей представлены на рис.2.
а)
б)
в)
г)
Рис.2. Смещение сесамовидных костей: а - Ib степени; б - IIа степени;
в,г - IIb степени.
К
недостаткам
данной
классификации
можно
отнести
слишком
размытую разницу между степенями а-b. Кроме того, на основании одного
лишь
подвывиха
сесамовидных костей
невозможно
составить
представление о степени деформации стопы, и, соответственно, избрать
оптимальную тактику лечения.
Оригинальная классификация, достаточно простая и информативная,
разработана на кафедре травматологии и ортопедии РУДН. Основана она
на увеличении М1М2 и М1Р1.
I степень
II степень
III степень
HV < 25о
HV > 25о
HV > 35о
IM < 12о
IM < 18о
IM > 18o
нормальный,
PASA нормальный или PASA
негативный,
либо
негативный
подвывих
+/- деформация I пальца
в ПФС
+/- деформация I пальца
PASA негативный, либо
подвывих
в ПФС
+/- деформация I пальца
Данная классификация удобна для восприятия, и подсказывает хирургу
действенный
оперативный
алгоритм. Однако
изменения передне-медиального
выше,
при
поперечном
отдела
она
описывает
лишь
стопы, в то время, как указано
плоскостопии
деформация
зачастую
распространяется на весь передний отдел, от I-й до V-й плюсневой кости.
Более полно
рентгенологические изменения поперечно-распластанной
стопы характеризует классификация Попова А.В. (2000)
Угловые
Степень расхождения плюсневых костей
показатели стопы
норма
10-13о
Плюсне
фаланговый
2
3
увеличен
увеличен до
до 22о
32о
увеличен до 38о
12о
12о
20-25о
25-30о
30-35о
7-8о
норма
норма
Клиновидно-
161-
норма
уменьшен
плюсневый
162о
Межплюсневый 1-
5-7о
1
увеличен
до 12о
2
Межплюсневый 1- 18-20о
5
Межплюсневый 1-
увеличен до 10о
4
уменьшен до 152о
до 155о
Несмотря на достаточную развернутость в смысле описания углов ММ и
МР, и этой классификации присущи определенные недостатки, имеющие
немаловажное значение с точки зрения выбора лечебной стратегии, и, что
крайне значимо, хирургической тактики. В первую
очередь, данная
классификация иллюстрирует изменения стопы лишь в прямой проекции
и. соответственно, лишь косвенным образом отражает изменения ее
поперечного свода, что, собственно,
плоскостопия.
В качестве примера
значительное
проседание
и являет
можно
суть поперечного
привести тот факт, что
головок средних
плюсневых костей,
сопровождаемое лишь незначительным увеличением углов М1М2 и М1М5,
будет признан деформацией 1-й степени. В тоже время патологические
изменения стопы и болевой синдром будут носить выраженный характер,
и, скорее всего, потребуют хирургического вмешательства.
На основе проанализированного материала и накопленного опыта мы
выделили 4 основных типа деформации стопы (рис.3)
при поперечном
плоскостопии:
I.
Отклонение I плюсневой кости кнутри.
II. Отклонение I плюсневой кости кнутри, отклонение
кости кнаружи.
III. Полая и круглая стопа.
V плюсневой
IV. Смешанный тип.
В данном случае в дорсо-плантарной проекции патологических изменений
не
отмечается, наличие деформации устанавливается на основе
сбора
жалоб и при клиническом осмотре.
Имеется сочетание отклонения I и V плюсневых костей, опущение средних
плюсневых костей, вывих II, III пальцев.
Однако, рентгенологическая
характеристика поперечного
плоскостопия
не исчерпывается изменениями углов между осями костей, входящих в
состав стопы. Одним из основных изменений при поперечно-распластанной
является подвывих I пальца, ведущий к деформирующему артрозу I-го
плюснефалангового
сустава со всеми
его
рентгенологическими
проявлениями: сужение суставной щели, формирование экзостозов и кист
в головке I плюсневой кости, очаговый остеопороз.
Экзостоз по медиальной и
латеральной сторонам головки
Сужение щели I плюснефалангового
сустава по сравнению с остальными.
I плюсневой кости, киста головки
I плюсневой кости.
Очаговый остеопороз
Кроме того, нередко встречается выраженная супинация I пальца,
хорошо определяемая рентгенологически.
Супинация I пальца.
Также, весьма частым клиническим проявлением поперечного
плоскостопия является молоткообразная деформация, подвывих
или полный вывих пальцев, преимущественно II-III, что хорошо
определяется
на рентгенограммах, выполненных
в боковой
проекции. Это имеет неоспоримое значение, поскольку если
молоткообразная деформация хорошо заметна при визуальном
осмотре, то дисконгруэнтность суставных площадок плюсневых
костей и основных фаланг пальцев не всегда выявляется даже
пальпаторно.
Вывих II,III-х пальцев стопы.
Как
уже
говорилось, одним из
патологических
проявлений
поперечного плоскостопия является смещение сесамовидных костей в I
межплюсневый промежуток. Это ведет к нарушению конгруэнтности
суставных
поверхностей и артрозу в сесамофаланговом суставе,
экзостозам сесамовидных костей.
Полный наружный вывих I пальца, обеих сесамовидных костей, супинация I
пальца. Стрелкой отмечен экзостоз наружной сесамовидной кости.
Отклонение V-ой плюсневой кости встречается реже, чем I-ой, и чаще
всего они сочетаются. Вследствие варусного отклонения V-го пальца и
хронической травматизации избыточно выступающей головки V луча на
ней нередко также формируется экзостоз.
Отклонение I-ой и V-ой
плюсневой кости.
лучей. Стрелкой
отмечен экзостоз головки V-ой
Таким образом,
правильное
рентгенологическое
исследование
( рентгенограммы строго в передне-задней и боковой проекциях) позволяет
истинное состояние стопы
обоснованного метода и
и способствует
выбору патогенетически
способа лечения поперечного плоскостопия.
Литература.
1. Ануфриева Л.В. Рентгендиагностика плоскостопия //Радиология
практика. - 2002. - №2. - с. 12-16.
2. Алексеева Н., Арсеньев А.О. По следам плоской стопы // Сем. Доктор. 2001. №9. -с. 16-20.
3. Беженуца В.И. О патологической перестройке плюсневых костей //
Ортопедия, травматология и протезирование. 1996 - №4. - с. 50-53.
4. Егоров М.Ф., Гунин К.В., Тетерин О.Г. Ортопедическая косметология.
Коррекция стопы // М., - Издательство РАМН. - 2003 – С. 17.
5. Жильцов А.Н. О поперечном своде стопы и hallux valgus // Ортопедия,
травматология и протезирование. 1978. - №11. - с. 54-58.
6. Иваничев Г.А. Статические деформации стоп// Казанский мед. журнал.1975.- Том 56, №2,- С. 56-59.
7. Исламбеков У. Оперативное лечение поперечного плоскостопия в
сочетании с деформациями пальцев // Автореф. дисс. Ташкент. - 1964.
8. Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Оперативное лечение
деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. – М.:
Медпрактика-М. 2008., С. 26.
9. Колонтай Ю.Ю. Оперативное лечение поперечного плоскостопия //
Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. - №1. - с. 60-61.
10. Крамаренко Г.Н. Наш опыт хирургического лечения поперечного плоско'
стопия и Hallux valgus // Ортопед., травматол. и протез. 1973. - №9. - с.11.15.
11. Кузьмичева О.А., Львова В.П. Эффективность коррекции плоскотопия
методом ЭМГ- БОС // Биол. Обратная связь. 1999.- №3. - с. 12-14.
12. Михнович Е.Р. Хирургическое лечение поперечного плоскостопия и
вальгусной деформации первого пальца: автореф.дис. …канд.мед.наук /
Михнович Е.Р. – Мн., 1997. – 19 с.
13. Мусалатов Х.А. К вопросу о патогенезе и особенности оперативного
лечения вальгусной деформации первого пальца стопы / Х.А. Мусалатов, Т.
Уэлленс Ананьева, Н.В. Петров // Медицинская помощь. – 2004, № 1. – С. 1214.
Никитин
Г.Д.,
Корнилов
Н.В.,
Линник
С.А.,
Ефимов
В.Н.
Аллотендопластика при лечении мышц, сухожилий и связок. СПб., 1994.
15. Попов А.В. Современная система оперативной коррекции поперечнораспластанной стопы с вальгусным отклонением первого пальца / А.В.
Попов, В.И. Зоря // Травматология и ортопедия России. – 2000. - № 2-3. – С.
55-59.
16.
Петрачкова
Т.Н.
Клинико-эпидемиологическая
характеристика
заболевания суставов в популяции г.Иркутска: Автореф. дис. канд. мед. наук.
/ Т.Н. Петрачкова; ГОУ ДПО “Иркутский ГИУВ Росздрава”. Иркутск, 2006. –
25 с.
17. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного
аппарата. – Киев: Здоров’я, 1984.
18. Церлюк Б.М. Способ лечения вальгусной деформации стопы с
поперечным плоскостопием // А. с. № 1465039 СССР, МКИ А 61 В 17/56.
Латвийский НИИ травматологии и ортопедии. - Заявл. 19.11.86. - Опубл.
Бюл.№10.-1989.
19. Beskin J.L. An unusual exostosis presenting as a bunion deformity // J.L.
Beskin // Am. J. Orthop. – 2001. – Vol. 30, N 7. – P. 567-570.
20. Chi TD, Toolan ВС, Sangeorzan BJ, Hansen ST Jr: The lateral column
lengthening and medial column stabilization procedures. Clin Orthop 1999 Aug;
(365):81-90.
21. Frey C, Shereff M, Greenidge N: Vascularity of the posterior tibial tendon. J
Bone Joint Surg Am 1990 Jul; 72(6): 884-8.
22. Kuwano Т., Nagamine R., Sakaki K., Urabe K. Neu radiographic analysis of
sesamoid rotation in Hallux valgus comparison with conventional evaluation
methods //Foot and Ankle Internat. 2002. -V.23, N.9. P.811-817.
23. Myerson MS, Corrigan J: Treatment of posterior tibial tendon dysfunction with
flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy. Orthopedics
1996 May; 19(5): 383-8.
24. Rao UB, Joseph B: The influence of Footwear on the Prevalence of Flat Foot.
The J Bone Joint Surg. 74B(4)? 1992, pp. 525-527.
25. Robinson A.H.N, Limbers J.P. Aspects of current management-concepts in the
treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg Br 2005; 87.
26. Sachithanandam V, Joseph B. The influence of Footwear on the Prevalence of
Flat Foot. The J Bone Joint Surg. Br 1995$ 77^ 254-7.
27. Suzuki J., Tanaka Y., Takaoka Т., et al. Axial radiographic evaluation in hallux
valgus: evaluation of the transverse arch in the forefoot. / J Orthop Sci. 2004; 9(5):
P.446-51.