Почему «нет» диагнозу шизофрении. Комментарий на эссе

Для информации
Предлагаемый перевод может быть интересен тем, кто работает по теме
шизофрении. Это комментарий Ван Праага к одной из статей о диагнозе
шизофрении, опубликованный в третьем номере голландского журнала психиатрии
за 2005 год. Автор – известный ученый, много лет проработавший в США, автор
многих монографий. Первую статью я привожу в резюме, а комментарий Ван
Праага целиком. Вместе со списком литературы.
Переводчик
-----------------------------------------Havenaar J.M.
Waarom een diagnose schizofrenie?
- Tdschr. Psychiat., 2005, Vol. 47, No. 3, P.149-155.
Зачем диагноз шизофрении?
История вопроса: В последнее время активно обсуждается вопрос о том, что
«шизофрения» - это расплывчатый и плохо дефинированный термин, что вредит
пациентам. Эта же точка зрения выдвигалась и примерно 30 лет назад. Ее
сторонники говорят, что со временем термин приобрел отрицательное значение, и
под ним нет эмпирической основы. Предлагается полностью отменить этот термин
и заменить его более пространственным (dimensional) понятием «психоз».
Метод: На основе разграничений, проводимых Kendell & Jablensky между
валидностью (validity) и полезностью (utility) психиатрического диагноза, автор
рассматривает аргументы «за» и «против» устранения термина «шизофрения».
Выводы: Диагноз «шизофрения» не менее валиден, чем диагнозы многих
соматических и психиатрических расстройств. Термин выполняет полезную
функцию в коммуникации клиницистов, пациентов и лиц, определяющих политику
и развитие. С научной и социальной точки зрения, замена этой диагностической
категории пространственной концепцией создаст не меньше проблем, чем
разрешит. Наилучшее решение – продолжить использовать два термина –
«шизофрения» и «психоз», в зависимости от контекста.
Van Praag H.M.
Waarom geen diagnose schizofrenie (sec). Commentaar op Havenaar.
- Tdschr. Psychiat., 2005, Vol. 47, No. 3, P.157-159.
Почему «нет» диагнозу шизофрении. Комментарий на эссе Хавенара
Валидность
Коллега Хавенар защищает валидность или по крайней мере полезность
конструкции под названием «шизофрения».
Зачем диагноз шизофрении? Зачем диагноз вообще? Затем, что диагноз что-то
предсказывает. Прогнозирует. Причина существования диагностики - в
предиктивной валидности. Если диагноз предсказывает мало или ничего, то в нем
мало нужны.
А как в этом плане обстоят дела с диагнозом шизофрении? В 1976 году я написал
статью под названием Over het onmogelijke begrip schizofrenie (О невозможном
понятии шизофрении, Van Praag 1976). Вывод этой публикации заключался в том,
что предиктивная валидность понятия «шизофрения» близка к нулю. В 1992 году я
вновь вернулся к этой теме и рассмотрел ее более глубинно, но пришел к
аналогичному выводу (Van Praag 1992). И что я думаю сейчас, по прошествии
более 10 лет? Обрел ли диагноз шизофрении предиктивные качества?
Говорит ли диагноз шизофрении нам что-нибудь о симптоматике? Едва ли. Он все
еще стается «сборной корзиной» различных синдромов, в которых может
проявиться весь диапазон психотической симптоматики.
Говорит ли диагноз шизофрении нам что-нибудь об ожидаемом течении? Едва ли.
Психотические эпизоды могут развиваться незаметно или остро. Они могут быть
короткими по времени, но могут длиться также в течение месяцев и лет, и
хронифицироваться. Пациент может (почти полностью) выздороветь; после
психотического эпизода может сохраниться остаточная симптоматика; или
выздоровления не наступает. Иными словами, прогноз неопределенный.
Преморбидные особенности жизни и личностная структура могут быть нарушены
уже с детского возраста, а могут быть и совершенно незамечены, и проявиться
незадолго до начала психоза.
У пациентов с шизофренией могут быть самые разные нейробиологические
отклонения. Ни одно из них не является патогномоничным для
психопатологически очерченной подгруппы. Идея о том, что эти отклонения будут
типичны для спектра шизофренических расстройств – это попытка разрешить
проблему искусственным образом, не будучи в состоянии скрыть правду о том, что
мы не знаем поведенческих коррелятов этих биологических расстройств. Кроме
того, самые разные из этих расстройств появляются и вне «шизофренического
спектра». Так, например, патология дендритов в гиппокампе установлена как при
шизофрении, так и при депрессиях (Law e.a. 2004).
В последнее время появились описания различных генов с претензией на
наименование «ген шизофрении» (Harrison & Owen 2003). В данном случае также
лучше бы назвать их «психотическими генами». Не установлена специфичность
подгрупп. Неизвестно также, ограничиваются ли они группой психозов.
И наконец, ответ на терапию, который отличается разнообразием и который
трудно предсказать. Некоторые пациенты, которым поставлен диагноз
шизофрении, великолепно реагируют на антипсихотики, некоторые реагируют
частично, а некоторые не реагируют вообще.
На основании вышеизложенного трудно назвать предиктивную валидность
конструкции шизофрении иначе, чем – мягко говоря – очень незначительной.
Этот диагноз продолжает оставаться сборной корзиной различных психотических
синдромов, течение и прогноз по которым сильно варьирует и которые
предположительно имеют разную патофизиологию.
Полезность
Есть ли смысл, какая-то польза в постановке такого невалидного диагноза? Не
думаю. Он дает ложную уверенность. Отсюда можно двигаться в любом
направлении. Я не согласен с Kendell & Jablensky (2003). Нет никакой пользы от
разделения «полезности» и «валидности». Невалидный диагноз не несет никакой
пользы нашей профессии. Такая конструкция извращает фармакологические
исследования, потому что она снижает вероятность обнаружения специфических
показаний для препаратов, которые в ближайшем будущем будут все более
специфичны по своему (биологическому) действию. Невалидный диагноз искажает
и биологические исследования. Ибо очень мал шанс того, что невалидные и
гетерогенные диагностические образования будут соотноситься со
специфическими, хорошо дефинированными расстройствами функционирования
головного мозга.
Совершенствование
Чтобы выйти из этого тупика, психиатрическая диагностика должна быть
коренным образом пересмотрена. Я уже неоднократно указывал, что этому могут
помочь стратегии, которые я назвал «функционализация» (‘functionalisering’) и
«вертикализация» ('verticalisering') (Van Praag e.a. 1987; Van Praag 1997; Van Praag
e.a. 2004). В данном комментарии я не буду на эту тему подробно
распространяться, просто отмечу главное.
Функционализация предполагает, что определенная картина болезни получает
точные синдромальные и симптоматические дефиниции. Впоследствии проводятся
научные исследования психических дисфункций, которые генерируют
соответствующие психопатологические симптомы. Нейробиологические
исследования должны сосредоточиться на психических дисфункциях.
Вертикализация предполагает попытку выстаивания психопатологических
симптомов по их диагностическому весу: какие основные, а какие добавочные.
Первые предположительно соотносятся с нейробиологическим субстратом,
который генерирует синдром. На эти симптомы и должны быть нацелены
нейробиологические исследования. Продуктивность такого подхода мы можем
продемонстрировать на примере исследований депрессий (Van Praag e.a. 2004).
Возможно, что на основе такого диагностического подхода в будущем будет четко
очерчена психотическая картина, характеризующаяся выраженной, хорошо
описанной психической дефицитарной симптоматикой, хроническим
(рецидивирующим) течением, неблагоприятным прогнозом, нарушениями
развития, распознаваемыми с раннего детства, аналогичной психотической
картиной и личностными расстройствами среди членов семьи, (специфическими)
морфологическими отклонениями в головном мозге, специфическими
генетическими характеристиками, и персистирующими расстройствами в
определенных нейрональных системах, в частности, в дофаминергической и
глутаминовой системах.
И такая картина могла бы носить название шизофрении, которое бы отличало её от
других психотических синдромов, и обладало бы достаточной внутренней
консистентностью, чтобы соответствовать требованиям отдельной
диагностической единицы.
И наконец, следующее. Мы считаем необходимым регулярно пересматривать
программы научных исследований, программы обучения и программы лечения.
Приходится с прискорбием констатировать, что принципы, на которых покоится
наша диагностика не обсуждаются со времени введения третьего издания DSM.
Вряд ли можно далеко уйти, упрятав голову в песок.
Учитывая все вышеизложенное, я не подписываюсь под позицией коллеги
Хавенара.
Литература:
1. Harrison P.J. , Owen M.J. Genes for schizophrenia? Recent findings and their
pathophysiological implications // Lancet. – 2003. – Vol. 361. – P. 417-419.
2. Kendell R., Jablensky A. Distinguishing between the validity and utility of
psychiatric diagnoses // Amer. J. Psychiat. – 2003. - Vol.160. – P.4-12.
3. Law A.J., Weickert C.S., Hyde T.M. et al. Reduced spinophilin but not microtubuleassosiated protein 2 expression in the hippocampal formation in schizophrenia and
mood disorders: molecular evidence for a pathology of dendritic spines // Amer. J.
Psychiat. – 2004. – Vol. 161. – P. 1848-1855.
4. Praag H.M., van. Make believes in psychiatry or the perils of progress. – New York :
Brunner Mazel, 1992.
5. Praag H.M. van. Over the mainstream: diagnostic requirements for biological
research // Psychiat. Res. – 1997. – Vol. 72. – P. 201-212.
6. Praag H.M. van. Over het onmogelijke begrip schizofrenie // Ned. Tdschr. Psychiat.
– 1976. – Vol. 18. – P.5-24.
7. Praag H.M. van, Kahn R.S., Asnis G.M. et al. Denosologization of biological
psychiatry or the specificity of 5-HT disturbances in psychiatric disorders // J. Affect.
Dis. – 1987. – Vol. 13. – P. 1-8.
8. Praag H.M. van, de Kloet R., van Os J. Stress, the brain and depression. –
Cambridge: Cambridge Univ. Press, 2004.
Перевод с нидерландского Е.Можаевой