Сравнительная характеристика больных c I и II типом

НОВЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ТЕСТ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НАЧАЛЬНОЙ
ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ
Ю.В. Кузьмина
НИИ кардиологии им А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий
Рецидивирующие синкопальные состояния в общей популяции встречаются в 3%
случаев [1], а 35% населения хотя бы один раз в жизни внезапно теряли сознание [2,3]. У
лиц старших возрастных групп эпизоды внезапной потери сознания встречаются чаще и
создают определенные медико-социальные и экономические проблемы [4]. По данным
Framinghem
Heart
Study
ортостатическая
гипотензия
(ОГ)
является
причиной
синкопальных состояний в 9,4% случаев, однако, установлено, что эти пациенты имеют
достаточно благоприятный прогноз в отличие от кардиогенных или нейрогенных синкопе
[5]. Вместе с тем, даже при благоприятном прогнозе это состояние является клинически
значимым, и даже единичные эпизоды потери сознания существенно влияют на качество
жизни пациента [6,7], приводя в некоторых случаях к инвалидизации, а иногда и к
летальному исходу [8,9]. По данным исследования ARIC, в представительной выборке
людей среднего возраста США ОГ выявляется у 5% индивидумов. При этом ОГ
сопряжена с существенным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений,
включая фатальные, и сохраняет свою прогностическую ценность даже после коррекции
на основные факторы риска [10].
Классически ОГ определяется как снижение систолического АД (САД) на 20 и
более мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) на 10 и более мм рт.ст., возникающее в
течение 1–3 минут после переходе из клиностаза в ортостаз [11-15]. Это состояние может,
как сопровождаться клиническими симптомами, так и протекать бессимптомно [16].
Согласно рекомендациям американского общества неврологов и Федерации европейских
неврологических обществ диагноз ОГ ставится по модифицированным критериям: если у
больного с ортостатическими жалобами упомянутые выше снижения АД отсутствуют
при активной пробе, то рекомендуется проведение пассивной ортостатической пробы
(тилт-теста) под углом 60° [17-19] в течение 3-х минут. Критериями положительной
ортопробы являются аналогичное снижение АД и/или появление клинических симптомов.
Классический вариант выполнения активной ортостатической пробы предполагает
измерение АД по Короткову не ранее 30-й секунды ортостаза, и, следовательно, не даёт
возможности оценить изменения АД в первые 30 секунд. Вместе с тем, более 150 лет
назад появились первые описания так называемой “начальной” ортостатической гипотензии (НОГ). В 1864 году Liebermeister [20] описал 3-х человек (50-ти летнего мужчину,
женщину 40 лет и студента медика) с эпизодами синкопе непосредственно после
быстрого перехода в ортостаз после длительного пребывания в положении лёжа. Первоначально диагностика НОГ у пациентов основывалась на клинических симптомах,
появляющихся через 5-10 с после быстрого перехода в ортостаз и сохраняющихся в
течение 20-30 секунд. Важную роль играл сбора анамнеза в отношении синкопе и
головокружений при резком вставании. Однако, при измерении АД по Короткову уловить
такие «быстрые» депрессорные реакции не представлялось возможным. Возможность
надежного неинвазивного непрерывного посекундного измерения САД и ДАД
при
проведении клинических исследований появилась с внедрением фотокомпенсационного
метода Penjaz ,
реализованного в приборе Finapres [21-25]. Разработан новый тип
постуральной пробы с обязательным непрерывным неинвазивным измерением АД (beatto-beat), позволяющим выявлять «начальные» депрессорные ортостатические реакции.
В 2007 году W.Wieling c соавторами систематизировал данные и выработал
критерии начальной ортостатической гипотензии, для которой характерно преходящее
снижение САД ≥ 40 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 20 мм рт.ст. в первые 5-15 секунд ортостаза,
сопровождающееся симптомами церебральной гипоперфузии [26-29]. В отличие от
традиционных проб на выявление ортостатической гипотензии, которые, кроме активного
ортостаза, предполагают дополнительные исследования на поворотном столе (пассивный
ортостаз) [18], для выявления НОГ обязательно проведение активной ортостатической
пробы, так как в развитии начальной гипотензии предположительно участвуют
следующие механизмы:
1) сокращение мышц живота и ног с быстрым падением периферического
сопротивления в сосудах данных областей;
2) быстрое изгнание крови из венозных сосудов нижних конечностей, приводящее
к увеличению венозного возврата с последующей активацией сердечнолёгочного рефлекса с зон низкого давления, вызывающего ослабление влияний
симпатической нервной системы на сердце и сосуды, что, в свою очередь,
способствует возникновению дисбаланса между насосной функцией сердца и
состоянием периферической гемодинамики [29-36].
При пассивной ортопробе (тилт-тест) быстрого и мощного сокращения мышц
живота и ног не происходит,в связи с чем в большинстве случаев «начальное» снижение
АД отсутствует [29].
Цель исследования: разработать и апробировать у больных ГБ диагностический
тест для выявления НОГ.
Материалы и методы. Обследовано 83 больных гипертонической болезнью (ГБ) III стадии, степень АГ I-II, умеренного и высокого риска, из них 21 мужчина и 62
женщины в возрасте от 48 до 75 лет (57±10 лет). Критерии исключения приведены в
таблице 1. Всем больным выполнялось общепринятое клинико-инструментальное
обследование для исключения вторичных форм артериальной гипертонии.
Первоначально исследование проводилось по методу Wieling [29], однако, у
значительного числа больных ГБ при наличии симптоматики в пробе мы не наблюдали
выраженного (САД ≥ 40 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 20 мм рт.ст) снижения АД по критериям
Wieling. Это послужило основанием для выработки нового модифицированного
протокола проведения активной ортопробы (АОП) и ее интерпретации.
1. Ключевые показатели, регистрируемые при проведении АОП:

предложенные Wieling - неинвазивное посекундное (beat-to-beat)
измерение САД и ДАД в пальцевой артерии фотокомпенсационным
способом и одновременный мониторинг ЭКГ (не менее 2-х отведений)

дополнительные показатели, используемые в нашем варианте пробы а)непрерывный контроль церебральной гемодинамики на уровне
средней мозговой артерии (СМА) (прибор Ангиодин-2К, фирма
“БИОСС”, Россия) и б)определение ударного и минутного объёмов
сердца
по
оригинальной
кардиоимпедансной
методике,
верифицированной методом термодилюции (прибор Task Force
Monitor фирма “CNSystems”, Австрия).
2. Методика выполнения пробы. В настоящее время наиболее распространён
переход в ортостаз из горизонтального положения. Wieling
предлагает
также дополнительно проводить переход в вертикальное положение из
«сидя на корточках». В нашем варианте активная ортостатическая проба
выполнялась по специальному протоколу. Первоначально (в течение 5
минут) больной находится в положении сидя с комфортной поддержкой ног
на уровне голени с помощью ˝мягкого упора˝ (рис.1). Затем пациент быстро
переходит
в
ортостаз
продолжительностью
5
минут.
Подобная
модификация выполнения ортопробы [15] позволяет, в отличие от обычного
положения сидя, снизить исходное депонирование крови в венах нижних
конечностей, а
в отличие от исходного положения лежа исключить
существенные изменения ориентации торса и головы, создающие артефакты
на
записях
торакальной
импедансографии
и
транскраниальной
допплерографии. Кисть с датчиком пальцевого измерения АД обязательно
располагается на уровне сердца пациента при помощи поддерживающего
фиксатора
(на
рис.1
не
приведен)
чтобы
исключить
влияние
гидростатического давления. Одновременно УЗ-датчиками, закрепленными
в
фиксирующем
шлеме,
непрерывно
проводится
мониторирование
церебрального кровотока. Данные о показателях гемодинамики сохраняются
в виде цифровых архивов с возможностью последующей обработки.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ
“Statisticа 6,0”. При анализе рассчитывали средние величины (М) и стандартное
отклонение
(±SD).
Для
оценки
различий
между
группами
использовали
непараметрический критерий Манн-Уитни и точный критерий Фишера. Статистически
значимыми считали различия при р<0.05.
Результаты. У всех больных ГБ в первые 15 секунд ортостаза регистрировались
однонаправленные начальные
депрессорные реакции (НДР), характеризующиеся
снижением САД более 10 мм рт.ст. и/или ДАД более 5 мм рт.ст. с одновременным
приростом ЧСС более чем на 10 ударов в минуту от исходных значений,
сопровождающиеся увеличением минутного объёма сердца (МОС) и падением общего
периферического сопротивления (ОПСС).
Аналогичные изменения МОС И ОПСС
характерны при включении в работу больших мышечных масс, как например, в начале
педалирования при велэргометрической пробе [37].
Для количественной оценки НДР, наряду с критериями Wieling, мы использовали
следующие показатели на основании динамики среднего гемодинамического АД (АДср):
1. Исходное АД. Алгоритм определения исходного АД: анализируется участок
кривой АД около 1 минуты до перехода в ортостаз. Выбирается участок
длительностью около 20 секунд, который характеризуется: а) стабильным уровнем
АД, б) максимально близким расположением к моменту перехода в ортостаз. На
данном участке проводится усреднение от 3-х до 20 измерений АД, для получения
исходного АД.
2. Точка начала НДР. Если НДР предшествует период стабильного АД, то первая
точка, после которой выявлено снижение АД ниже исходного является началом
НДР. Однако, в большинстве случаев перед началом НДР регистрируется подъём
АД, в этой ситуации «экстраполируем» период стабильного исходного АД до
пересечения с кривой снижения АД. Полученная точка и будет являться началом
НДР.
3. Точка окончания НДР. Критерий «завершения» НДР – к 15 секунде или ранее
глубина снижения АД уменьшается до 25% от максимальной.
4. Длительность НДР. Время от точки начала до точки окончания НДР.
5. Минимальное АД во время НДР. Алгоритм определения. Внутри НДР
выбираются 3 точки: 1-ая минимальное значение АД, 2-ая –
АД за
предшествующий сердечный цикл до первой точки, 3-я – АД за последующий
сердечный цикл после первой точки. Среднее арифметическое полученных трех
измерений определяется как минимальное АД НДР.
Для обработки полученных данных, помимо количественной оценки по Wieling,
был разработан и применён качественный анализ формы кривой и продолжительности
НДР.
Все начальные депрессорные реакции были разделены на 2 типа: I-тип –
кратковременная НДР продолжительностью до 15 секунд, II – «пролонгированная»
НДР, характеризующаяся наличием “остаточного” снижения АДср к 15 секунде
ортостаза - не менее 25% от максимального (таблица 2, рис. 2а,б и 3а, б).
Количественную оценку динамики кровотока по СМА в пробе проводили по
интегральному показателю церебральной гипоперфузии.
Интегральный показатель
церебаральной гипоперфузии = среднее снижение ССЦК1 х длительность НГЭ2
(ССЦК*Т)
усредненное значение снижения «средней за кардиоцикл» максимальной огибающей
спектра скорости мозгового кровотока (ССЦК) во время ортостатической реакции
2- временной интервал от начала до окончания снижения церебрального кровотока
(начального эпизода гипоперфузии (НГЭ)) во время НДР
1-
Церебральная симптоматика (лёгкое головокружение, “туман” или “пелена перед
глазами”, дурнота и т.п.) в первые секунды ортостаза наблюдалась у 31% (26/83) больных.
Из 26 пациентов с симптомами в пробе только у 10 (38%) мы выявили выраженное
снижение АД по критерию Wieling. В то же время у 21-го (81%) пациента с симптомами в
пробе регистрировалась НДР типа II, а у 22-х (85%) выполнялся или критерий Wieling или
наблюдался II тип НДР (таблица 3). Таким образом, только применение разработанных
нами критериев позволяет выявлять особенности начальных депрессорных реакций и
констатировать наличие НОГ у большинства пациентов с симптоматикой в ходе пробы.
В целом у 45 больных ГБ регистрировалась НДР I типа, и у 38 – НДР типа II. Обе
группы были сопоставимы по полу и возрасту, при этом у больных с НДР типа II исходно
была выше степень АГ, наблюдалось более выраженное снижение как систолического, так
и среднего гемодинамического АД. В этой же группе отмечались достоверно более
высокие значения интегрального показателя церебральной гипоперфузии, регистрируемой
при проведении пробы (таблица 4).
Заключение. Предлагаемый вариант проведения АОП с оперативным контролем
ключевых показателей центральной, периферической и церебральной гемодинамики
позволяет выявлять признаки начальных депрессорных реакций, сопряжённых с
симптоматикой церебральной гипоперфузии, и изучать механизмы, лежащие в их основе.
При формировании заключения о наличии НОГ целесообразно использовать
следующий критерий:
субъективные признаки церебральной гипоперфузии, появляющиеся в первые
5-15 секунд активного ортостаза в сочетании с объективные признаками
достаточно выраженного (снижение САД ≥ 40 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 20 мм
рт.ст) или пролонгированного (II тип НДР) снижения АД.
Список используемой литературы.
1.
Grubb BP, Kosinski D. Tilt table testing: concepts and limitations. PACE 1997; 20: 7817
2.
Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma J, et al: Lifetime cumulative incidence of syncope
in the general population: A study of 549 Dutch subjects aged 35–60 years. J Cardiovasc
Electrophysiol 2006;17:1172-1176.
3.
Colman N, Nahm K, Ganzeboom KS, et al: Epidemiology of reflex syncope. Clin Auton
Res 2004;14(Suppl 1):i9-i17.
4.
Calkins H, Byrne M, El-Atassi R et al. The economic burden of unrecognised
vasodepressor syncope. Am J Med. 1993; 95: 473-9.
5.
Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and Prognosis of Syncope. N
Engl J Med. 2002; 347: 878-885.
6.
Linzer M, Pontinen M, Gold DT, et al.: Impairment of physical and psychosocial
function in recurrent syncope. J Clin Epidemiol 1991;44:1037-1043.
7.
Rose M S, Koshman M L, Spreng S, et al.: The relationship between health-related
quality of life and frequency of spells in patients with syncope. J Clin Epidemiol 2000;53:12091216.
8.
Kapoor WN, Karpf M, Wieand S, et al.: A prospective evaluation and follow-up of
patients with syncope. N Engl J Med 1983;309:197-204.
9.
Linzer M, Yang EH, Estes NA III et al.: Diagnosing syncope. Part 2: Unexplained
syncope. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians. Ann
Intern Med 1997;127:76-86.
10.
Rose K., Eigenbrodt M., Biga R. et al. Orthostatic Hypotension Predicts Mortality in
Middle-Aged Adults The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation.
2006;114: 630-636.
11.
Lipsitz LA. Orthostatic hypotension in the eldery. N Engl J Med. 1989; 35: 527-30.
12.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Hypertension. 2003; 42:1206–1252.
13.
Treger I, Shafir O, Keren O, et al. Cerebral blood flow velocity during postural changes
on tilt table in stroke patients. Eurа Medcophys 2005; 41:293-6.
14.
Van Lieshout JJ, Wieling W, Karemaker JM, Eckberg DI. The vasovagal response. Clin
Sci 1991; 81: 575-86.
15.
Каляев А.В., Жиляев Е.В. Ортостатическая гипотензия (этиология, патогенез,
клиника, диагностика и лечение). Методические рекомендации. М. – 2000 г.
16.
Bradley JG, Davis KA. Orthostatic hypotension. Am. Fam. Physician. 2003; 68 (12):
2393-8
17.
Parry SW, Kenny RA. The role of tilt table testing in neurocardiovascular instability in
older adults. Eur Heart J. 2001; 22: 370-72.
18.
Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy
of Neurology. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic
failure, and multiple system atrophy. J Neurol Sci. 1996; 144: 218-9
19.
H. Lahrmanna, P. Cortellib, M. Hilzc, et al. EFNS guidelines on the diagnosis and
management of orthostatic hypotension, European Journal of Neurology 2006, 13: 930–936.
20.
Liebermeister, C. Ueber eine besondere Ursache der Ohnmacht und uber die Regulirung der
Blutvertheilung nach der Korperstellung. Prager Vierteljahschr.f.d. prakt. Heilik. 1864; 21: 31-47
21. Tanaka, H., Thulesius, O., Yamaguchi, H. and Mino, M. Circulatory responses in children
with unexplained syncope evaluated by continuous non-invasive finger blood pressure
monitoring. Acta Paediatr. 1994; 83: 754-761
22.
Yamaguchi, H., Tanaka, H., Adachi, K. and Mino, M. Beat-to-beat blood pressure and
heart rate responses to active standing in Japanese children. Acta Paediatr. 1996; 85: 577-583
23.
Tanaka, H., Yamaguchi, H., Matushima, R. and Tamai, H. Instantaneous orthostatic
hypotension in children and adolescents: a new entity of orthostatic intolerance. Pediatr. Res.
1999; 46: 691-696
24.
Dambrink, J. H., Imholz, B. P., Karemakcr, J. M. and Wieling, W Postural dizziness
and transient hypotension in two healthy teenagers. Clin. Auton. Res. 1991; 1: 281-287
25.
Tanaka, H., Thulesius, O., Borres, M., et al. Blood pressure responses in Japanese and
Swedish children in the supine and standing position. Eur. Heart J. 1994; 15: 1011-1019
26.
van Dijk, N., Boer, K.R., Colman, N et al. Diagnostic yield and accuracy of history in
patients with syncope. Cardiostim 2006, 15th World Congress in Cardiac Electrophysiology and
Cardiac Techniques, June 14-17, 2006, Nice, France. Abstracts. Europace 2006; 8 Suppl 1: 45
27.
Blanc, J. J., L'Her, C, Touiza, A., et al. Prospective evaluation and outcome of patients
admitted for syncope over a 1 year period. Eur. Heart J. 2002; 23: 815-820
28.
Ammirati, E, Colivicchi, F .and Santini,M. Diagnosing syncope in clinical practice.
Implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentre prospective trial - the
OESIL 2 study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). Eur. Heart J. 2000; 21:
935-940
29.
Wieling, W et al Initial orthostatic hypotension: review of a forgotten condition. Cli. Sci.J.
2007; 11: 157-165
30.
Sprangers, R. L., Wesseling, К. Н., Imholz, et al. Initial blood pressure fall on stand up
and exercise explained by changes in total peripheral resistance. J. Appl. Physiol. 1991; 70:
523-530
31. Sprangers, R. L., Veerman, D. P., Karemaker, J. M. and Wieling, W. Initial circulatory
responses to changes in posture: influence of the angle and speed of tilt. Clin. Physiol. 1991;
11: 211-220
32.
Sprangers, R. L., Karemaker, J. M., Wesseling, К. Н. and Wieling, W. Circulatory
responses to stand up: discrimination between the effects of respiration, orthostasis and
exercise. Clin. Physiol. 1991; 11: 221-230
33.
Borst, C, van Brederode, J. E, Wieling, W et al. Mechanisms of initial blood pressure
response to posturalchange. Clin. Sci.1984; 67: 321-327
34.
Borst, C, Wieling, W., van Brederode, J. F. et al. et al. Mechanisms of initial heart rate
response to postural change. Am. J. Physiol. 1982; 243: H676-H681
35. Wieling, W., Ten Harkel, A. D. and van Lieshout, J. J. Spectrum of orthostatic disorders:
classification based on an analysis of the short-term circulatory response upon standing. Clin.
Sci. 1991; 81: 241-248
36.
Wieling, W. and Shepherd, J.T. Initial and delayed circulatory responses to orthostatic
stress in normal humans and in subjects with orthostatic intolerance. Int. Angiol. 1992; 11:
69-82
37.
Wouter Wieling, Mark P. M. Harms, Arend D. J. ten Harkel, Johannes J. van Lieshout
and Rene L. H. Sprangers Circulatory response evoked by a 3 s bout of dynamic leg exercise in
humans. Journal of Physiology (1996), 494.2, pp.601-611
Рис.1 Исходное положение пациента при проведении модифицированной активной
ортопробы.
140
АДср (мм рт.ст.)
130
120
1
110
3
2
100
4
90
80
0.3
2.3
4.4
2.4
6
9.2
12.4
16
время(с)
Рис. 2. А. Cхема определения ключевых показателей, характеризующих начальную
депрессорную реакцию (НДР) I типа. 1 - интервал исходного АД, 2 – точка начала НДР,
3 – точка окончания НДР, 4 – минимальное АД НДР,
По оси “х” - время (с), по оси “у” – среднее гемодинамическое АД (АДср)
Б. Пример НДР I типа. Сверху – вниз: частота сердечных сокращений (HR), артериальное
давление (Blood Pressure, mBP)
140
АДср (мм рт.ст.)
130
120
1
110
2
100
3
90
80
0.3
2.3
4.4
3.2
7.3
4
11.4
15.5
20
время(c)
Рис.3. A. Cхема определения ключевых показателей, характеризующих начальную
депрессорную реакцию (НДР) II типа.1 - интервал исходного АД, 2 – точка начала НДР,
3 – точка окончания НДР, 4 – минимальное АД НДР
По оси “х” - время (с), по оси “у” – среднее гемодинамическое АД (АДср)
Б. Пример НДР II типа. Сверху – вниз: частота сердечных сокращений (HR), артериальное
давление (Blood Pressure, mBP)
Таблица 1. Критерии исключения из исследования
№ п/п
1
Признак
больные с нейрокардиогенными синкопе, нарушениями ритма,
проводимости сердца (АВ II-III, CCCУ)
2
приём нитратов, трициклических антидепрессантов, сердечных
гликозидов, антиаритмических препаратов
3
стенокардия III-IV ФК
4
недостаточность кровообращения II-IV функционального класса (NYHA)
5
ОИМ, АКШ, перенесенные < 6 месяцев назад;
6
нейропатия различного генеза
7
Возраст <55 >75 лет
8
ХОБЛ, бронхиальная астма
9
Сахарный диабет I типа, II тип в стадии декомпенсации
Таблица 2. Признаки I и II типов начальных депрессорных ортостатических
реакций
I тип
II тип
АД восстанавливается на 75-100% от
исходных значений к 15-ой секунде
ортостаза
АД восстанавливается менее 75% к 15-ой
секунде ортостаза
Таблица 3. Различные типы депрессорных реакций при
симптоматике церебральной гипоперфузии в пробе (N=26)
Типы реакций
Wieling
Тип 2
Wieling
Нет
или
выраженных
Тип 2
реакций
Число
10
21
22
4
%
38
81
85
15
Таблица 4. Сравнительная характеристика больных c I и II типом
(М±SD)
I тип НДР
II тип НДР
параметры
(n=45)
(n=38)
Возраст годы
57±10
59±7
Мужчин % (n)
22% (10/45) 29% (11/38)
САД мм рт.ст.
135±13
146±12*
ДАД мм рт.ст.
84±10
92±9*
длительность ГБ лет
9±7
13±9*
Максимальное снижение АДср во время
15±7
20±8*
НДР
мм рт.ст.
25±13
57±11*
Максимальное снижение САД мм рт.ст.
21±1
27±7
Максимальное снижение ДАД мм рт.ст.
11% (5/45) 55% (21/38)*
Симптомы при пробе % (n)
Интегральный показатель гипоперфузии за
113±68
292±38*
время НДР см/с*с
* –р< 0,05