ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВАНИИ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ * (для физических лиц) * К настоящему заявлению необходимо приложить копии паспорта страхователя и технического паспорта транспортного средства СТРАХОВАТЕЛЬ Вид права использования транспортного средства Владелец Арендатор Уполномоченный пользователь ИФ Пол Данные паспорта (номер, кем выдан, срок действия) Дата рождения (день/месяц/год) Гражданство Резидентность Постоянный адрес Телефон (дом., раб., моб.) Адрес проживания Эл. почта Другой Мужской Резидент Женский Не резидент Сфера деятельности ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ ^ Если данные повторяются, просим не заполнять ВЛАДЕЛЕЦ ^ Если данные повторяются, просим не заполнять ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО ИФ Данные паспорта (номер, кем выдан, срок действия) Дата рождения (день/месяц/год) Гражданство Резидентность Постоянный адрес Телефон (дом., раб., моб.) Адрес проживания Эл. почта Резидент Не резидент ИФ Данные паспорта (номер, кем выдан, срок действия) Дата рождения (день/месяц/год) Гражданство Резидентность Постоянный адрес Телефон (дом., раб., моб.) Адрес проживания Эл. почта Резидент Не резидент Вид Легковой Автобус Грузовой Гос. номер Мототранспорт Другой Модель/марка Данные технического паспорта (номер, кем и когда выдан) Вид и номер кузова (соглано тех. паспорту) Цвет (соглано тех. паспорту) Год выпуска VIN номер СТРАХОВАНИЕ Вид Отдел А - физический ущерб, угон Отдел Б - ответственность перед третьими лицами Отдел В - страхование водителя и пассажиров от несчастных случаев Отдел А Отдел Б Рыночная стоимость транспортного средства Страховая сумма Страховые риски Угон Физический ущерб Страховая сумма 1’000’000 драм РА Отдел В 2’000’000 драм РА 3’000’000 драм РА 3’000’000 драм РА Число мест ______________ Страховая сумма для каждого места 1’500’000 драм РА СТРАХОВОЕ ЗАО “ИНГО АРМЕНИЯ” РА, г.Ереван, ул. Тпагричнери 8, тел.: 54 31 34, факс: 54 75 06 Http://www.ingoarmenia.am, э-почта: info@ingoarmenia.am ПОРЯДОК ВОЗМЕЩЕНИЯ/Отдел А ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Вид Старое за старое Новое за старое Цель использования транспортного средства Оснащено ли транспортное средство противоугонными и сигнальными устройствами? Да Нет Укажите место ночной стоянки транспортного средства и подробно опишите его _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Сведения о дополнительном оборудовании, видоизмененных частях транспортного средства (если требуется страхование таковых) Имеется ли у Вас другое транспортное средство, застрахованное в страховой компании §ИНГО АРМЕНИЯ¦? В случае ответа §Да¦, укажите детали Случалось ли ДТП с Вами или с тем, кто водит Ваше транспортное средство в течение последних 3 лет? В случае ответа §Да¦, подробно опишите случа(и)й _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Укажите документы, предоставленные страховой компании §ИНГО АРМЕНИЯ¦ Копия паспорта страхователя Копия паспорта выгодоприобретателя Копия технического паспорта транспортного средства Другие________________________________ ДЕКЛАРАЦИЯ Настоящим я подтверждаю, что все вышепредставленные сведения являются правдивыми и полными. Я принимаю и согласен, что страхование недействительно, если: 1. договор страхования не подписан надлежащим образом уполномоченным представителем страховой компании "ИНГО АРМЕНИЯ", 2. данные, представленные в этом заявлении, являются ложными и/или неполноценными, 3. я скрыл или не сообщил Страховщику любые известные мне сведения, которые могут привести к повышению степени страхового риска или к возникновению страхового случая в течение периода действия договора страхования. Дата Подпись СТРАХОВОЕ ЗАО “ИНГО АРМЕНИЯ” РА, г.Ереван, ул. Тпагричнери 8, тел.: 54 31 34, факс: 54 75 06 Http://www.ingoarmenia.am, э-почта: info@ingoarmenia.am ИО, заполнять ПЕЧАТНЫМИ буквами