Основные положения конференции по определению МС

advertisement
1
Лечение метаболического синдрома
Доклад (отчет) совместной конференции Американской ассоциации сердца,
Национального института сердца, легких и крови
и Американской диабетической ассоциации по научным проблемам,
связанным с лечением метаболического синдрома *
Grundy S.M., Hansen B., Smith S.C., Cleeman J.I., Kahn R.A., for Conference participants.
Clinical Management of Metabolic Syndrome.
Report of the American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood
Institute/American Diabetes Association Conference on Scientific Issues Related to
Management. Circulation 2004; 109: 551-556
Список сокращений
ATP III
ВОЗ
ИТАП-1
ЛВП
ЛНП
МС
НТГ
СРБ
ССЗ
ТТГ
ХС
Adult Treatment Panel III - Третья группа экспертов по лечению
взрослых Национальной образовательной программы по холестерину США
Всемирная организации здравоохранения
Ингибитор тканевого активатора плазминогена I типа
Липопротеины высокой плотности
Липопротеины низкой плотности
Метаболический синдром
Нарушение толерантности к углеводам
С-реактивный белок
Сердечно-сосудистые заболевания
Тест толерантности к глюкозе
Холестерин
Введение
В III докладе группы экспертов по лечению взрослых (Adult Treatment Panel III ATP III) Национальной образовательной программы по холестерину США [1] 1 метаболический синдром (МС) определен, как сложный (составной), часто встречающийся
фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), заслуживающий большего внимания клиницистов. Рассмотрению научных данных, связанных с определением МС,
была посвящена специальная конференция Американского национального института
сердца, легких и крови Американской ассоциацией сердца [2] 2. В настоящем докладе
суммированы результаты второй конференции, посвященной клиническому лечению
МС («обращению» с МС – management of МС). Она была организована (спонсирована)
Американской ассоциацией сердца совместно («в партнерстве») с Национальным институтом сердца, легких и крови, и Американской диабетической ассоциацией. На этой
конференции были обсуждены следующие проблемы:
1) патогенез и проявления МС;
2) воздействия на факторы риска, лежащие в основе возникновения МС;
*
Перевод Л.М.Доборджгинидзе.
2
3) воздействия на метаболические факторов риска;
4) нерешенные вопросы и научные задачи, связанные с МС.
Основные положения конференции по определению МС
Конференция по определению [2] 2 МС подтвердила, что ССЗ являются основным
клиническим следствием (клиническим исходом) МС, и обозначила шесть главных
компонентов этого синдрома: абдоминальное ожирение, атерогенную дислипидемию,
повышенное артериальное давление, резистентность к инсулину ± нарушение толерантности к углеводам (НТГ), провоспалительное и протромботическое состояния.
Клиническое распознавание (диагностика) МС обычно базируется на обнаружении нескольких хорошо известных и признанных признаков: абдоминального ожирения, повышенного уровня триглицеридов и сниженного – холестерина (ХС) липопротеинов
высокой плотности (ЛВП), повышенного артериального давления, увеличения концентрации глюкозы в плазме. Другие компоненты МС, рутинно не определяемые в обычной клинической практике, а именно: повышенный уровень апопротеина В, мелкие частицы липопротеинов низкой плотности (ЛНП), резистентность к инсулину и гиперинсулинемия, НТГ, повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ), отклонения уровней коагулологических показателей (например, ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа - ИТАП-1 и фибриногена), обычно сочетаются («агрегируют»)с основными компонентами МС. Подчеркнуто, что у лиц с МС повышен риск сахарного диабета 2 типа и что диабет является одним из главных факторов риска ССЗ.
На конференции рассмотрены разные варианты диагностических критериев МС:
предложенные ATP III (таблица 2), рабочей группой всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [3], Американской ассоциацией клинических эндокринологов [4]. Последние два перекрываются критериями ATP III, но отличаются от него тем, что для
диагностики МС требуют прямого подтверждения наличия резистентности к инсулину.
У больных с нормальным содержанием глюкозы натощак эксперты, как ВОЗ, так и
Американской ассоциации клинических эндокринологов рекомендуют проведение пер
орального теста толерантности к глюкозе (ТТГ). По критериям МС, предложенным
ВОЗ и Американской ассоциации клинических эндокринологов НТГ, выявленное с помощью этого теста при отсутствии нарушения гликемии натощак рассматривается как
один из метаболических факторов, входящих в критерии МС. Согласно ATP III проведение ТТГ у этих пациентов не рекомендуется, несмотря на то, что НТГ – это состояние повышенного риска относительно сахарного диабета 2 типа (независимо от нарушения гликемии натощак) и коррелирует с высоким риском ССЗ. Связано это с тем, что
по мнению экспертов ATP III информация, полученная с помощью ТТГ, не перекрывает его стоимость и неудобство для обычной клинической практики.
Проявления (манифестация) и патогенез МС
Проявления МС
В редких случаях признаки МС могут появиться даже у детей и подростков. Распространенность МС с возрастом увеличивается, особенно в средней возрастной группе и достигает максимума среди пожилых. Частота МС с некоторым отставанием параллельна распространенности ожирения в популяции. В США около трети лиц с избыточной массой тела/ожирением имеют МС по критериям ATP III [5].5
3
Некоторые этнические группы, в том числе латиноамериканцы и выходцы из индийского субконтинента (южной Азии), особенно предрасположены к возникновению
МС. Частота МС среди мужчин черной расы ниже, чем среди белых мужчин, вероятно
из-за меньшей распространенности атерогенной дислипидемии среди первых. Тем не
менее, черные мужчины, как правило, намного больше подвержены артериальной гипертонии и имеют высокий риск возникновения сахарного диабета.
Предмет повышенного интереса - генетическая составляющая МС. В редких случаях МС возникает из-за моногенного нарушения, такого как липодистрофия, вызванная мутациями ламина A/C, AGPAT и сеипина (lamin A/C, AGPAT, и seipin). Имеются
сообщения об ассоциации МС с полиморфизмом некоторых генов, но их вклад в возникновении МС требует дальнейшего изучения.
МС в ряде случаев рассматривается, как побочный эффект ряда широко применяемых препаратов в основном из-за того, что некоторые из них (кортикостероиды, антидепрессанты, антипсихотические и антигистаминные средства) могут вызвать прибавку
веса, что предрасполагает к двум признакам МС: ожирению и НТГ. Ингибиторы протеазы, применяемые в лечении ВИЧ инфекции, довольно часто вызывают развитие МС
вторично к липодистрофии и резистентности к инсулину. Но в основном МС ассоциируется с абдоминальным ожирением, которое часто возникает в среднем возрасте. В
патогенезе МС большое значение придается избытку висцеральной жировой ткани, но
подкожная жировая клетчатка в абдоминальной области, также как и общее количество
жировой ткани, по-видимому, также играют определенную роль.
Патогенез МС
Конференция, посвященная определению МС [2] 2, выделила 3 потенциальных
этиологических категории: (1) ожирение и нарушения (изменения, расстройства) жировой ткани; (2) резистентность к инсулину; (3) совокупность независимых факторов
(например, молекул печеночной, сосудистой и иммунологической природы), которые
опосредуют развитие специфических компонентов МС.
Как наследственные, так и приобретенные факторы играют роль в каждой из них.
По данным клинических и эпидемиологических исследований ожирение сильно ассоциируется со всеми ССЗ факторами риска. Показано, что жировая ткань является источником различных молекул, которые потенциально атерогенны. Это избыточное количество неэстерифицированных жирных кислот, цитокинов (фактор некроза опухоли
легких -), резистина, адипонектина, лептина и ИТАП-1. Существует предположение,
что синтез этих факторов особенно активно протекает в висцеральной жировой ткани.
Однако механизмы, лежащие в основе ассоциации между абдоминальным ожирением
(особенно висцеральным ожирением) и МС, до конца не поняты, и, вероятно, сложны.
Полагают, что при ожирении, что жировая ткань в избытке выделяет (освобождает)
жирные кислоты и цитокины, что и вызывает резистентность к инсулину (способствует
ее возникновению). Одновременно растет понимание, что эта концепция, хотя без сомнения и правильная, в то же время чересчур упрощает взаимосвязь между ожирением,
распределением жировой ткани в организме и ССЗ факторами риска.
Вторая патогенетическая категория – резистентность к инсулину. Многие исследователи полагают, что резистентность к инсулину является сердцевиной МС, даже несмотря на то, что данных клинических исследований, указывающих на то, что снижение резистентности к инсулину существенно улучшает какой-нибудь из компонентов
МС, кроме НТГ, еще мало. Механистическая связь между резистентностью к инсулину
и большинством компонентов МС остается неясной. Резистентность к инсулину сильно
ассоциируется с атерогенной дислипидемией и провоспалительным состоянием, но в
меньшей степени - с артериальной гипертонией и протромботическим состоянием.
4
Наконец, имеются некоторые указания на то, что резистентность к инсулину или гиперинсулинемия могут быть независимыми факторами риска ИБС, но эта концепция не
подтверждена результатами контролируемых исследований.
Гетерогенность проявлений МС отчасти может быть следствием того факта, что
многие факторы риска - компоненты МС регулируются независимо от инсулиновой резистентности. Обмен липопротеинов детерминируется как генетическими факторами,
так и характером питания и оба эти фактора могут усугубить атерогенную дислипидемию. Регуляция артериального давления тоже носит сложный характер и подвержена
влиянию характера питания, физической активности, состояния функции почек и
надпочечников. Что касается сахарного диабета - лишь у некоторых лиц с ожирением
и/или резистентностью к инсулину развивается диабет 2 типа, так как для возникновения диабета помимо резистентности к инсулину необходимо нарушение функции бета
клеток.
На клинические проявления МС влияют также и другие факторы. Например, недостаточная физическая активность способствует развитию ожирения и снижает чувствительность скелетных мышц к инсулину. Старение обычно сопровождается потерей
мышечной массы и увеличением массы тела, особенно часто - накоплением жира в области живота. Оба эти состояния могут усугубить резистентность к инсулину. Результаты недавних исследований указывают, что старение сопровождается специфическим
нарушением окисления жирных кислот в мышцах, что также усиливает резистентность
к инсулину. Гиперандрогенемия ассоциируется с инсулиновой резистентностью у
женщин с поликистозом яичников. Кроме того, были указания и на связь умеренного
гиперкортикоидизма с возникновением абдоминального ожирения.
Воздействие на факторы риска, лежащие в основе МС
К факторам риска, способствующим возникновению МС (лежащим в его основе), относят избыточную массу тела и ожирение, низкую физическую активность «физическую неактивность»), а и атерогенный характер питания (атерогенную диету). Во
всех современных руководствах по воздействию на отдельные компоненты МС особо
подчеркивается, что модификация образа жизни (снижение массы тела и увеличение
физической активности) является основным способом коррекции метаболических факторов риска (модификация образа жизни - терапия первой линии).
Основная цель включения концепции МС в ATP III – подчеркнуть потребность в
более интенсивной «терапии образом жизни» как средства предупреждения это попытка поставить на первое место изменение образа жизни, как средство профилактики ССЗ
у больных с высоким риском, а медикаментозная терапия рассматривается (если вообще рассматривается), как вторичная мера.
Избыточная масса тела и ожирение
В 1998 году Национальными Институтами Сердца, Легких и Крови и Диабета, Заболеваний органов пищеварения и Почек (National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases) была создана группа экспертов для подготовки основанного на доказанном руководства по лечению избыточной массы тела и ожирения. В этом руководстве в качестве критериев избыточной массы тела и ожирения предложены значения
индекса массы тела (вес в кг/рост в метрах2) соответственно от 25 до 29,9 кг/м2 и ≥30
кг/м2 [6] 6. В качестве критерия абдоминальное ожирения выбран обхват талии (окружность талии) ≥102 см (≥40 дюймов) у мужчин и ≥88 см (≥35 дюймов) у женщин, так как
именно эти значения ассоциировались с несколькими компонентами МС. Последнее
послужило основанием для ATP III рассматривать абдоминальное ожирение, как один
5
из факторов риска МС. Однако следует помнить, что человек может иметь МС и при
менее выраженном абдоминальном ожирении, или при его отсутствии, если у него обнаруживаются 3 других компонента МС. Такие люди часто встречаются среди представителей определенных этнических групп, например у выходцев из Азии.
Рекомендации по ожирению [6] 6 делают упор на то, что для снижения массы тела
необходимо использовать изменения поведения (изменения образа жизни), направленные на уменьшение общей калорийности пищи и увеличение физической активности.
Годы изучения этой проблемы и клинический опыт выявили несколько ключевых моментов относительно тактики снижения веса. Первое – это то, что для долговременного
снижения веса ударные (разрушающие - crash) и экстремальные диеты (диеты с очень
низкой калорийностью, богатые жиром/низкоуглеводные диеты) редко оказываются
эффективными. Более эффективны и благоприятны для долговременного снижения веса диеты с ограничением калорийности рациона на 500 -1000 килокалорий в день. Реально осуществимая цель - снижения массы тела на  7-10% за период от 6 до 12 месяцев. Сохранить сниженный вес на длительный период лучше всего удается при включении в программу снижения веса регулярных физических упражнений. Изменение поведения должно включать в себя улучшение привычек питания. Следует заранее намечать цели и составлять план приемов пищи, избегать стрессовых ситуаций, провоцирующих переедание, уменьшать размер порций, при покупке пищевых продуктов читать
информацию об их составе, представленную на этикетках, избегать мест быстрого питания, питаться регулярно. Важны самоконтроль, поддержка окружающих, интенсивность регулярных физических упражнений (нагрузок). Часто очень полезной оказывается помощь специалиста по лечебному питанию. Детальные советы по снижению веса
можно почерпнуть из рекомендаций по лечению ожирения (доступны в интернете по
адресам http://www.nhlbi. nih.gov и http://www.americanheart.org)
Недостаточная физическая активность (физическая неактивность)
Примерно 70% жителей США можно классифицировать, как ведущих сидящий
образ жизни. Показано, что систематические физические упражнения и хорошее физическое состояние (подготовленность - fitness) благоприятно влияют на ряд метаболических фактора риска и ассоциируется со снижением вероятности возникновения многих
хронических заболеваний. По этой причине низкую физическую активность следует
рассматривать, как фактор, который вносит существенный вклад в развитии МС [7] 7.
Последнее руководство по физической активности [7] 7 рекомендует практичный регулярный режим физических нагрузок умеренной интенсивности.
Стандартные рекомендации по физическим нагрузкам – это минимум 30 минут
(суммарно) физической активности умеренной интенсивности ежедневно. При увеличении уровня физической активности (по сравнению со стандартным) по-видимому
благоприятный эффект усиливается. Начать физические упражнения и сохранить режим физической активности может помочь включение множества коротких (10 – 15
минут) периодов активности (быстрая ходьба). В свободное время следует избегать
пассивного отдыха (просмотр телевизора, компьютерные игры), неплохо иметь дома
простое приспособления для физических упражнений (например, бегущую дорожку тредмил), в расписании дня следует выделить время для систематических физических
упражнений нагрузок (быстрая ходьба, бег, прыжки, игра в гольф, командные виды
спорта). Более длительные упражнения (например, 1 час ежедневно) для снижения веса
еще более эффективны.
Из-за взаимосвязи недостаточной физической активности и МС, мероприятия по
лечению последнего должны включать программу систематической (регулярной) физической активности. Как уже было отмечено, физическая активность - одна из мер, ко-
6
торая ассоциируется с потерей массы тела и поддержанием ее на сниженном уровне.
Показано, что сочетание снижения массы тела и увеличения физической активности
вдвое уменьшает риск перехода предиабета (определяемого как нарушения гликемии
натощак или НТГ) в диабет.
Уменьшается ли риск ССЗ при снижении массы тела в сочетании с регулярными
физическими упражнениями, должным образом в контролируемых клинических исследованиях не изучалось. Тем не менее, эпидемиологические данные в сочетании со сведениями о благоприятном влиянии снижение массы тела и увеличения физической активности на факторы риска ССЗ дают достаточное основание рекомендовать эти меры
как часть режима, направленного на снижение риска ССЗ.
Изменение характера питания
Рекомендации ATP III по составу диеты для больных с МС согласуются с общими
диетическими рекомендациями [8-10] 8–10 и призывают к низкому потреблению насыщенного жира, трансмерных жирных кислот (транс жиров) и холестерина, снижению
поступления с пищей простых углеводов, увеличению потребления фруктов, овощей,
продуктов из цельного зерна.
Является важным вопрос, благоприятно ли для больных с МС увеличение потребления ненасыщенных жиров. Диеты с очень высоким содержанием углеводов могут
усугубить атерогенную дислипидемию, но этот фактор риска может быть уменьшен
изокалорийным замещением углеводов большим потреблением ненасыщенных жиров.
Клиническая значимость атерогенной дислипидемии, сывязанной с характером
питания, тем не менее, не определена. Результаты недавно проведенных небольших
клинических исследований показывают, что уменьшение (улучшение) атерогенной
дислипидемии при увеличении потребления ненасыщенных жирных кислот по сравнению со стандартными диетическими рекомендациями относительно невелико [8, 9]. 8,9
Воздействия на метаболические факторы риска
Несмотря на то, что модификация образа жизни является терапией первой линии
МС и поэтому заслуживает первостепенного внимания, у многих больных для достижения рекомендуемых целей требуется применение лекарств. При определении целей
терапии у больных с МС решающее значение имеет оценка степени риска.
Оценка риска
На конференции по определению МС [2] 2 исследователи из Фремингемского исследования показали, что стандартные, основанные на Фремингемском исследовании,
формулы расчета риска КБС, включающие курение сигарет, артериальное давление,
концентрацию общего холестерина, холестерина ЛВП и возраст, адекватно оценивают
риск ССЗ и у больных с МС. Добавление к этим уравнениям таких факторов, как абдоминальное ожирение, уровень триглицеридов, концентрация глюкозы натощак, или не
влияло на прогностическую значимость, или увеличивало ее незначительно. Улучшает
ли оценку риска КБС включение других факторов, способствующих возникновению
компонентов МС – аполипопротеина В, мелких плотных ЛНП, С-реактивного белка,
фибриногена, - широко не изучалось. Следовательно, в настоящее время практический
подход к оценке риска КБС/ССЗ у больных с метаболическим синдромом – это использование стандартного Фремингемского алгоритма. Риск развития диабета в высокой
степени зависит от наличия двух компонентов МС - ожирения и нарушения гликемии
натощак.
7
Обсуждался вопрос о целесообразности выполнения ТТГ у всех больных с ожирением и/или МС. Определение уровня глюкозы через 2 часа в ходе теста ТТГ может
увеличить вероятность обнаружения уже имеющихся у больного сахарного диабета или
НТГ. Выявление НТГ обозначает наличие повышенного риска возникновения диабета.
Однако, хотя сахарный диабет определенно увеличивает риск ССЗ, данные Фремингемского исследования не свидетельствуют в пользу независимой предсказательной
значимости НТГ относительно ССЗ. Поэтому проведение ТТГ важно для выявления
или предсказания сахарного диабета, но не ССЗ. Более того, проведение ТТГ связано с
определенными неудобствами и увеличивает стоимость обследования. И, наконец, у
лиц, у которых диагноз диабета выявлен только по ТТГ, скорее всего в течение короткого времени возникнет диабет, который можно будет диагностировать и по уровню
глюкозы натощак, и не ясно, насколько клинически значим этот выигрыш во времени.
Поэтому ТТГ в настоящее время не рекомендуется в качестве рутинного у лиц с избыточным весом и МС. Этот тест должен быть отнесен к категории дополнительных (опциональных), проводимых по необходимости, в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Атерогенная дислипидемия
Помимо модификации образа жизни у больных с атерогенной дислипидемией, в
качестве альтернативы может быть рассмотрено применение нескольких лекарств. ATP
III подчеркивает, что первичной целью липидснижающей терапии является ХС ЛНП.
Статины снижают уровень всех липопротеинов, содержащих апопротеин В, и часто
позволяют добиться достижения целевых уровней (определенных ATP III) как ХС
ЛНП, также как и не-ЛВП ХС. Благоприятный клинический эффект статинов подтвержден в целом ряде клинических исследований [1]. 1
Фибраты оказывают благоприятное действие на все компоненты атерогенной
дислипидемии и, по-видимому способны снизить риск ССЗ [1]. 1 Особенно заманчивым
представляется их комбинированное применение со статинами. Однако и фибраты, и
статины обладают потенциалом вызывать миопатию, а при совместном их применении
риск миопатии увеличивается [11]. 11
В литературе имеются отдельные сообщения о случаях тяжелой миопатии, возникших при комбинированном применении статинов и гемфиброзила. Недавно полученные данные указывают, что гемфиброзил влияет на катаболизм статинов в печени,
увеличивая концентрацию статинов в крови, и таким образом предрасполагая к возникновению миопатии.
По имеющимся на сегодня данным фенофибрат не оказывает отрицательного
влияния на катаболизмом статинов и, следовательно, может быть более безопасным
при комбинированном применении со статинами. Никотиновая кислота имеет свойства,
близкие к фибратам и сочетание статинов и никотиновой кислоты представляется перспективным. Особенно эффективна никотиновая кислота, когда требуется повышение
уровня ХС ЛВП, но в высоких дозах она может привести к росту концентрации глюкозы в крови. По этой причине у больных с нарушением гликемии натощак, нарушением
толерантности к глюкозе или диабетом доза никотиновой кислоты должна быть относительно небольшой (1 – 2 грамма в день).
Повышенное артериальное давление
Седьмой доклад Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению и лечению высокого артериального давления (The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
8
Blood Pressure: the JNC 7 ) [12] 12 ввел в клиническую практику новое понятие "пре[д]гипертония" (артериальное давление 120 – 139/80-89 мм. рт. ст). Это признание
того факта, что соответствующие факторы риска повышают артериальное давление до
уровня, который увеличивает риск ССЗ. Это в свою очередь согласуется с фактом
включения ATP III артериального давления ≥130/≥85 мм. рт. ст. в список компонентов
(в число факторов риска), составляющих МС.
Согласно рекомендациям JNC 7 при явной артериальной гипертонии (артериальное давление ≥140/≥90 мм рт. ст.) требуется медикаментозная терапия. Больным с явным сахарным диабетом рекомендовано назначение гипотензивных препаратов при более низком уровне артериального давления (≥130/≥80 мм рт. ст.). Ни один препарат не
выделен в качестве предпочтительного для больных с гипретонией, у которых
имеется МС. Диуретики и бета блокаторы в высоких дозах могут усугубить резистентность к инсулину и атерогенную дислипидемию. Дозы тиазидных диуретиков согласно
последним рекомендациям должны быть относительно низкими. Бета блокаторы у
больных с КБС оказывают кардиопротективное действие и более не противопоказаны
при сахарном диабете 2 типа.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина - полезные антигипертензивные препараты, и по данным некоторых, но не
всех, клинических исследований у них есть преимущества над другими лекарствами у
больных с диабетом. В настоящее время по данным большинство клинических исследований указывает на то, что уменьшение риска, сопровождающее применение антигипертензивных препаратов, является только результатом снижения артериального давления.
Резистентность к инсулину и гипергликемия
Вызывает возрастающий интерес, способны ли препараты, снижающие резистентность к инсулину, отстрочить (замедлить?) возникновение сахарного диабета 2
типа и снизить риск ССЗ при наличии МС. Исследование "Программа профилактики
диабета" (Diabetes Prevention Program) показало, что у больных с предиабетом терапия
метформином может предотвратить или отстрочить развитие диабета. Данные по использованию тиазолидиндиона троглитазона позволили предположить, что он обладает
таким же действием, но коммерческое применение этого препарата было прекращено.
Несмотря на то, что резистентность к инсулину ассоциируется с повышенным риском
ИБС, в настоящее время нет указаний на то, что метформин, либо какой-нибудь препарат группы тиазолидиндионов (из применяемых ныне), может снизить риск ССЗ при
МС, предиабете или диабете. Следовательно, отсутвтвуют основания рекомендовать
применение этих препаратов для какой-либо другой цели, кроме снижения концентрации глюкозы.
Наличие МС у больных с диабетом 2 типа указывает на (знаменует) особенно высокий риск ССЗ. Лечение дислипидемии и гипертонии при сочетание диабета и МС
имеет важнейшее значение. Необходим и строгий контроль гликемии, так как показано,
что снижение уровня гликозилированного гемоглобина A1C до уровня 7.0% или менее
уменьшает частоту ССЗ событий. Выбор конкретного фармакологического агента вдобавок к модификации образа жизни для достижения этого уровня гликемии зависит от
клинической ситуации (clinical judgment).
Протромботическое состояние
Протромботическое состояние у больных с МС характеризуется увеличением
уровня фибриногена, ИТАП-1, и возможно других коагулологических показателей. Однако они в обычной клинической практике рутинно не определяются. Риск тромботи-
9
ческих состояний можно снизить с помощью аспирина. Американская ассоциация
сердца рекомендует профилактическое применение аспирина у большинства пациентов
с риском возникновения КБС в течение ближайших 10 лет ≥10% по Фремингемской
шкале риска [13]13. Следует считать правильным включение в эту категорию больных с
МС, если риск КБС у них ≥10%.
Провоспалительное состояние
Провоспалительное состояние характеризуется повышенным уровнем цитокинов
(фактора- некроза опухоли рака легких и интерлейкина-6) и реактантов острой фазы
(СРБ и фибриногена). Наиболее доступный practical способ выявления провоспалительного состояния - определение уровня СРБ (высокой чувствительности?). У больных с МС наблюдается тенденция к повышенному уровню СРБ. Уровень СРБ ≥3 мг/л
рассматривается, как нетрадиционный фактор риска ИБС [1] 1. Недавно опубликованы
совместные рекомендации Американской ассоциации сердца и центра по контролю и
предупреждению заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) по определению С-реактивного белка в клинической практике [14] 14. Согласно этим рекомендациям определение уровня СРБ должно проводится по решению врача, и ограничиваться
пациентами с промежуточным риском КБС по Фремингемской таблице риска, т.е. от
10% до 20%. Цель определения СРБ у этой категории больных – выделение лиц с высоким уровнем СРБ, у которых категория риска должна быть повышена с промежуточного на высокий. Практические действия после установления высокого риска ИБС – это
более агрессивная (интенсивная) модификация образа жизни, назначение небольших
доз аспирина и выбор более низких целевых значений ХС ЛНП. В рекомендациях по
определению СРБ в клинической практике подчеркивается, что определение СРБ все
еще относится к категории не рутинных, а необязательных (опциональных) тестов,
выполняемых в зависимости от конкретной клинической ситуации, так как независимая
предсказательная значимость этого показателя все еще остается неясным [15].15
Основные выводы
Метаболический синдром (МС) представляет собой сочетание, комбинацию факторов, которые увеличивают риск сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и диабета 2
типа. Из-за высокого распространения ожирения частота МС нарастает. Третья группа
экспертов по лечению взрослых (Adult Treatment Panel III - ATP III) Национальной образовательной программы по холестерину США включила понятие МС в клиническое
руководство (рекомендации) в попытке [подчеркнуть важность] методов уменьшения
риска ССЗ, находящихся за пределами терапии, направленной на снижение ХС ЛНП
(вмешательств, выходящих за рамки терапии повышенного уровня ХС ЛНП). Другие
клинические руководства также подчеркивают необходимость уделять большее внимание МС.
Хотя МС развивается не у всех людей с избыточным весом (ожирением) и сидячим (малоподвижным) образом жизни, значительная часть населения предрасположена
к ухудшению важных составляющих МС при нарушении баланса энергии. Склонность
к возникновению МС зависит от многих факторов, но наследственной предрасположенности и возрасту (старению) придается особое значение. Определенные этнические
группы особенно предрасположены к МС. Резистентность к инсулину - общая черта
многих компонентов МС, и некоторые исследователи считают, что она играет ключевую патогенетическую роль МС. Несмотря на то, что наследственная предрасположенность важна, МС, относительно редко возникает при отсутствии ожирения и низкой
физической активности. По этой причине, модификация образа жизни, направлен-
10
ная на снижение массы тела и увеличение физической активности – основа терапии МС (представляет собой терапию первой линии при МС). Практические подходы к применению эти вмешательств подробно обсуждены на конференции. Кроме
того, безусловно, важнейшее значение имеет прекращение курения. Для лиц с избыточной массой тела и ожирением реально достижимая цель – снижение массы тела
примерно на 7-10% за 6-12 месяцев. Снижение массы тела должно сочетаться с физической активностью умеренной интенсивности минимум 30 минут в день. Диетотерапия
включает низкое потребление насыщенного жира, трансмерных жирных кислот (транс
жиров), холестерина и простых углеводов (сахаров), увеличение потребления фруктов,
овощей и цельнозерновых продуктов. Следует избегать избыточного (экстремального)
потребления углеводов или жиров.
Когда наследственная предрасположенность особенно сильна, или если изменение образа жизни не приводит к достаточному снижению риска, для достижения содержащихся в современных рекомендациях целей лечения в дополнение к изменению
образа жизни может потребоваться медикаментозная терапия. Необходимо уделять
особое внимание адекватному контролю других основных факторов риска ССЗ: курения сигарет, артериальной гипертонии, повышенного ХС ЛНП и диабета. Стандартные
подходы к каждому из них применимы и у больных МС. У больных МС с атерогенной
дислипидемией представляется привлекательной терапия фибратами или никотиновой
кислотой в сочетании со статинами, однако преимущество такой комбинированной терапии перед одними статинами в клинических исследованиях не документировано. У
больных со средним (intermediate промежуточным) или высоким риском оправдано
назначение низких доз аспирина для коррекции протромботического и провоспалительного состояний. В настоящее время нет указаний на то, что воздействие на резистентность к инсулину агентами, повышающими чувствительность тканей к инсулину,
при отсутствии сахарного диабета снижает риск ССЗ. Поэтому их применение для этой
цели не может быть рекомендовано.
Нерешенные вопросы: проблемы для будущих исследований
Конференция выделила несколько нерешенных проблем, которые требуют внимания.
1. Оптимальные стратегии снижения и поддержания веса и увеличения физической активности.
2. Более углубленное изучение (достижение лучшего понимания) вклада наследственных и метаболических компонентов в развитие МС.
3. Более точная оценка риска ССЗ.
4. Оценка значимости методов терапии атерогенной дислипидемии, кроме той,
что направлена на снижение ХС ЛНП [значимость коррекции других нарушений липидного обмена помимо снижения ХС ЛНП или других медикаментов, помимо снижающих ХC ЛНП?].
5. Эффективность воздействий на резистентность к инсулину (лечения резистентности к инсулину) в отношении снижения риска ССЗ.
6. Достижение лучшего понимания взаимоотношений между провоспалительным
состоянием и МС и эффективности воздействий на это состояние в отношении для предупреждения как ССЗ, так и диабета.
7. Выяснение достоинств (пользы) и соотношения стоимость/эффективность
установления определенных целей для медикаментозной терапии МС в целом или отдельных факторов риска - компонентов МС.
11
Литература
1. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on
detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III): final report. Circulation. 2002; 106: 3143–3421.
2. Grundy SM, Brewer HB, Cleeman JI, et al. Definition of metabolic syndrome: report
of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation. 2004; 109: 433–438.
3. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus
and its complications, part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus: provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998; 15: 539–553.
4. Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, et al. American College of Endocrinology position statement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract. 2003; 9: 237–252.
5. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US
adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey.
JAMA. 2002; 287: 356–359.
6. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and
obesity in adults—the evidence report. National Institutes of Health. Obes Res. 1998;
2 (suppl 6): 51S–209S. Erratum in: Obes Res. 1998; 6: 464.
7. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the
American Heart Association Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity,
and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation. 2003; 107: 3109–
3116.
8. US Department of Agriculture and US Department of Health and Human Services.
Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans. 5th ed. Home and Garden Bulletin No. 232. Washington, DC: US Department of Agriculture; 2000.
9. Krauss RM, Eckel RH, Howard B, et al. AHA Dietary Guidelines: revision 2000: a
statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee of the American
Heart Association. Circulation. 2000; 102: 2284–2299.
10. American Diabetes Association position statement: evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related
complications. American Diabetes Association Task Force for Writing Nutrition Principles and Recommendations for the Management of Diabetes and Related Complications. J Am Diet Assoc. 2002; 102: 109–118.
11. Pasternak RC, Smith SC, Bairey-Merz CN, et al. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory
on the use and safety of statins. American College of Cardiology; American Heart Association; National Heart, Lung and Blood Institute. Circulation. 2002; 106: 1024–
1028.
12. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee.
JAMA. 2003; 289: 2560–2572.Erratum in: JAMA. 2003; 290: 197.
13. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, et al. American Heart Association guidelines for
primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update: consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other
atherosclerotic vascular diseases. American Heart Association Science Advisory and
Coordinating Committee. Circulation. 2002; 106: 388–391.
12
14. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for
healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the
American Heart Association. Circulation. 2003; 107: 499–511.
15. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactive protein: a critical update. J Clin Invest. 2003;
111: 1805–1812.Erratum in: J Clin Invest. 2003; 112: 299.
16. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, et al. Follow-up report on the diagnosis of diabetes
mellitus. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care. 2003; 26: 3160–3167.
Скачать