Иммунологические и инфекционные проблемы - hem

Иммунологические и инфекционные проблемы переливания крови на
современном этапе
С.И.Емельянов, И.Г.Бобринская, Г.Н.Писаревский, В.В.Константинов, С.В.Ларин,
Ю.К.Соболев
Кафедра общей хирургии, ММСИ, Москва.
Осложнения и побочные эффекты переливания крови и её компонентов можно разделить
на следующие группы:
* -Иммунологические и аллергические.
* -Перенос инфекционных агентов.
* -Синдром массивных гемотрансфузий.
* -Нарушения системы гемостаза.
* -Иммуносупрессия.
* -Ошибки подготовки и проведения трансфузий.
Часть из них выявляется во время или вскоре после переливания, другие - в период от
нескольких часов до нескольких недель и месяцев. Инфицирование реципиента в
большинстве случаев остаётся вообще без внимания.
Природа иммунологических осложнений была установлена в 1901 г. с открытием первых
антигенов групповой системы АВО. В настоящее время известно около 300 групповых
антигенов крови, объединяемых в 25 групповых систем - MN, Келл, Даффи, Кидд,
Лютеран, Сид, Картрайт, Йорк и другие [3;5;8;9;18]. В клинической практике кровь
тестируется только по трём групповым антигенам (А, В, RhO(D)) двух групповых систем
(АВ0 и резус). Иммунологические реакции немедленного типа встречаются при каждой
сотой трансфузии [21]. Около половины из них не связаны с системами АВ0 и резус [21].
Тяжелые реакции несовместимости развиваются с частотой в 1 на 6000-29000 трансфузий
[51]. Значительно чаще отмечаются реакции замедленного типа, при которых перелитые
эритроциты через несколько суток начинают разрушаться в ретикуло-эндотелиальной
системе [5].
Помимо иммунных реакций, обусловленных групповыми антигенами эритроцитов,
посттрансфузионные осложнения могут быть обусловлены несовместимостью по
специфическим антигенам тромбоцитов, лейкоцитов, компонентов плазмы. Одним из
самых тяжёлых подобных осложнений является IgA анафилактическая реакция,
встречающаяся с частотой 1 на 20000-47000 переливаний [46].
Неспецифическое иммуностимулирующее влияние донорской крови на организм
реципиента также нельзя считать вполне обоснованным. Оказываемое воздействие может
приводить как к снижению, так и к извращению иммунного ответа (реакция трансплантат
против хозяина) [15]. Предполагается, что переливание крови увеличивает производство
интерлейкина-4, интерлейкина-10. Данные цитокины могут снижать производство Tхелперов и провоспалительных цитокинов, дезактивировать цитотоксические клетки [30].
После трансфузий отмечается снижение уровней интерлейкина-2 и гамма-интерферона
[50].
При протезировании бедренного сустава у пожилых пациентов, при переливании
эритроцитов в 2 раза чаще наблюдались инфекционные осложнения со стороны
мочевыделительной системы по сравнению с больными, которым трансфузии не
выполнялись [36]. У больных раком прямой кишки, которым переливалось больше 800 мл
гомологичной крови 5 летняя выживаемость была ниже по сравнению с теми, которым
переливание крови не проводилось [32].
Кроме иммунологических проблем трансфузионной терапии, нельзя недооценивать
инфекционную опасность донорской крови. В соответствие с последней инструкцией МЗ
РФ [56], тестирование донорской крови производится только на 5 инфекционных агентов:
* -серологические реакции на сифилис;
* -антигены вируса гепатита В;
* -антитела к вирусу гепатита С;
* -антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
Помимо тестируемых инфекций существует реальная угроза инфицирования реципиента
ещё более чем 20 возбудителями. Среди них малярия, бруцеллёз, туляремия, иерсиниоз,
туберкулёз, сыпной тиф, лепра, вирусы цитомегалии, Т-клеточной лимфомы человека
типа 1 и 2, гепатита D и G, различных форм герпеса, Эпштейна-Барра, КрейтцфельдаЯкоба, парвовирусом В-19 [14;24;29;33;34]. При переливании крови могут быть переданы
такие паразитарные болезни, как висцеральный лейшманиоз, токсоплазмоз, эхинококкоз,
филяриатоз, трипаносомоз, ришта, babesiosis [27;29;34]. Практически любое
инфекционное заболевание, в патогенезе которого есть период наличия возбудителя в
крови, может быть передано через донорскую кровь.
Доля посттрансфузионного гепатита В и С среди всех гепатитов в России составляет 1020%, а среди детей до года достигает 70-80% [20]. В США и Европе риск переноса вируса
гепатита В - 1:200000 переливаний, гепатита С - 1:3300, ВИЧ - 1:225000 [21]. Для
развивающихся стран этот риск значительно выше [21;28;42]. Среди больных гемофилией,
получающих трансфузионную гемостатическую терапию препаратами плазмы, заражены
вирусными гепатитами до 80% [19]. Существует связь между длительностью
трансфузионного анамнеза и заболеваемостью вирусным гепатитом С у больных острым
лейкозом: через 0,5 года трансфузионной терапии анти-HCV антитела обнаруживаются у
50% больных, через 2 года у всех [13]
Несмотря на обязательный контроль крови на ВИЧ, в России и других странах отмечены
случаи трансфузионного заражения ВИЧ [48; 55] . Учитывая рост заьолеваемости ВИЧинфекцией (в России в 1997 году зарегестрировано около 8000 инфицированных), можно
прогнозировать дальнейшее увеличение трансфузионной ВИЧ-инфекции [6].
Несмотря на проводимые исследования, инфекционная безопасноть донорской крови по
указанным инфекциям не может быть обеспечена. Возможность ложноотрицательных
результатов тестирования обусловлена следующими причинами:
* -недостаточная чувствительность применяемых методик;
* -биологические закономерности развития инфекции в организме донора (отсутствие или
низкий титр антител, внутриклеточное персистирование возбудителя и др.);
* -организационно-методические дефекты проведения тестирования.
С переливанием крови могут передаваться различные инфекционно-обусловленные
заболевания и синдромы. Развитие цитомегаловирусного мононуклеоза приводит к
многомесячной инфекционной астении. У лиц с ослабленным иммунитетом вирус
вызывает пневмонию, поражение желудочно-кишечного тракта, менинго-энцефалит,
миокардит [4]. Вирус простого герпеса может вызывать пневмонию, поражение
центральной и периферической нервной системы, печени, снижение иммунитета. Среди
доноров лишь у 1-2% отсутствуют антитела к герпесу, цитомегаловирусу, токсоплазме
[11].
Парвовирус В-19, особенно у больных с ослабленной иммунной системой, вызывает
парциальную красно-клеточную аплазию, т.е. угнетает эритрон, что особенно
неблагоприятно в условиях кровопотери [22]. Заражение иерсинией может привести к
смерти пациента в ближайшие несколько суток [47]. Бактериальная загрязненность крови
наблюдается в нескольких процентах наблюдений, чаще в препаратах тромбоцитов.
Донорская кровь, инфицируемая во время технической обработки и хранения, может
привести к развитию экзотоксического шока, тяжелых септических состояний [5;37].
Даже самое тщательное медицинское обследование потенциальных доноров, строгое
отстранение их по более чем 30-ти противопоказаниям [56] и тестирование на антигенные
и инфекционные агенты не может обеспечить полной иммунологической и инфекционной
безопасности реципиента. Материальное обеспечение практически всех звеньев службы
крови (взятие, тестирование, консервирование, маркировка, разделение на компоненты,
переработка и хранение крови, лечение осложнений) у нас в стране во многом зависят от
импорта дорогостоящего оборудования, реактивов, расходных материалов, лекарственных
препаратов и требует немалых финансовых затрат. Учитывая трудное экономическое
положение страны в целом и отечественного здравоохранения в частности, надеяться в
обозримом будущем на разрешение всех проблем донорства не представляется
возможным, а отдалённые последствия массивного инфицирования населения
трансфузионным путем представляются все более реальными.
Учитывая вышеизложенное, можно сделать несколько выводов:

С эпидемиологической точки зрения переливание донорской крови является путём
массового распространения многих инфекций среди населения. В клинической
практике переливание донорской крови несет реальную угрозу для жизни и
здоровья любого потенциального реципиента.

Сделать переливание крови полностью безопасным для реципиента практически
невозможно.

Переливание компонентов крови должно проводиться только по жизненным
показаниям, когда врач абсолютно уверен, что у него нет другого способа спасти
жизнь больного.

Во всех остальных случаях больной должен быть предупреждён об опасности
переливания донорской крови и дать письменное согласие на эту процедуру (т.н.
информированное согласие).
Литературa.
1. Аграненко В.А, Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. М.:
Медицина, 1979. -191 с.
2. Арцимович Н.Г. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции.// Int. J.
Immunorehabil. 1996. V.2 p. 38-44.
3. Бутина Е.В., Зайцева Г.А., Хрусталев С.В. и др. Иммунологическая безопасность
трансфузионной терапии.// Тез. Конф."Трансфузиология и
служба крови", 17-19 ноября 1998 г. с. 62.
4. Внутренние болезни в 10 книгах. Под редакцией Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера,
Р.Г. Петерсдорфа. М, Медицина, 1994. Кн. 4, с. 94-101.
5. Внутренние болезни в 10 книгах. Под редакцией Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера,
Р.Г. Петерсдорфа. М, Медицина, 1996. Кн. 7, с. 557-571.
6. Голосова Т.В., Сомова А.В., Филатов Ф.П. Вирусная безопасность трансфузий.// Тез.
Конф. "Трансфузиология и служба крови", 17-19
ноября 1998 г. с. 5.
7. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. Руководство для врачей. М.:
Медицина, 1882. -224 с.
8. Донсков С.И., Башлай А.Г., Червяков С.И. и др. Сенсибилизация населения к
трансфузионно опасным антигенам эритроцитов.// Тез. Конф. "Трансфузиология и служба
крови", 17-19 ноября 1998 г. с. 69.
9. Ефашкина Т.А. К вопросу о необходимости обследования реципиентов перед
переливанием крови на Келл фактор.// там же с. 71.
10. Интенсивная терапия: пер. с англ. Доп. Гл.ред. А.И. Мартынов - М.: ГЭОТАР
Медицина, 1988.
11. Лазаренко М.И., Онуфриевич И.Д., Полякова И.И., и др. Создание и использование
чистых компонентов крови.// Тез. Конф. "Трансфузиология и служба крови", 17-19 ноября
1998 г. с. 10.
12.Лукин С.Г., Шарыгин С.Л., Зайцева Г.А. Результаты социологическогоопроса доноров
плазмы.// там же с. 125.
13.Малькова Т.Ю., Пугина С.А., Евдокимова Н.М., и др. Частота обнаружения вирусного
гепатита С у больных острым лейкозом в зависимости от длительности трансфузионного
анамненза.// там же с. 11.
14.Пашкова Т.А., Туполева Т.А., Гуляева А.А. и др. Формирование группы ЦМВнегативных доноров крови в ГНЦ РАМН.// там же с. 13.
15.Писциотто П. Трансфузии, связанные с синдромом трансплантат против хозяина, и
облучение компонентов крови.// В сб. "Актуальные темы трансфузионной медицины".
Екатеринбург, Дельрус, 1998. с. 3-13.
16.Пособие по трансфузиологии. Под редакцией Гаврилова О.К. -М.: Медицина, 1980. 159 с.
17.Русакова Л.И. О значении слабого варианта антигена А в трансфузиологии.// Тез.
Конф. "Трансфузиология и служба крови", 17-19 ноября 1998 г. с. 84.
18.Скудицкий А.Е. Значение групповой системы MN в акушерской практике.// там же с.
86.
19.Снегирева-Давыденко И.Б., Плющ О.П., Кузин С.Н., и др. Инфицированность больных
гемофилией вирусами гепатита С и GB в процессе трансфузионной терапии.// там же с. 14.
20.Соринсон С.Н., Корочкина О.А. Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е: учебнометодическое пособие. Нижний Новгород: НМИ, 1992. -88 с.
21.Штройли. Р.А. Организация программы аутологичного донорства.// ТОП-Медицина.
1997. № 2, с. 4-6.
22.Ягужинская О.Е., Февралева И.С., Логинова И.В. и др. Диагностика парвовирус В-19
(PV-19) инфекции у пациентов при ряде гемато-логических заболеванийс апластическими
кризами.// Тез. Конф. "Трансфузиология и служба крови", 17-19 ноября 1998 г. с.19.
23.Bein T., Frohlich D., Frey A., et al. Is the transfusion requirement predictable in critically ill
patients after admission to the intensive care unit?// Infusionsther. Transfusionsmed. 1995. V.22
p. 91-96.
24.Bowden R.A. Transfusion-transmitted cytomegalovirus infection.// Hematol.Oncol. Clin.
North Am. 1995. V.9 p.155-166.
25.Brand A., van-Rhenen D.J. Immunologische effecten van transfusie van erytrocyten en
leukocyten Werkgroep Bloedgroepenserologie van de Medische
Advies Commissie van het College voor de Bloedtransfusie van het Nederlandse Rode Kruis
Ned.// Tijdschr. Geneeskd. 1997. V.141 p.136-140.
26.Corwin H.L., Parsonnet K.C., Gettinger A. RBC transfusion in the ICU. Is there a reason?//
Chest. 1995. V.108 p.767.
27.Cummins D., Amin S., Halil O., et al. Visceral leishmaniasis after cardiac surgery.// Arch.
Dis. Child. 1995. V.72 p.235-236.
28.Dodd R.Y. Transfusion-transmitted hepatitis virus infection.// Hematol. Oncol. Clin. North
Am. 1995. V. 9 p.137-154.
29.Figueroa J.P., Morris J., Brathwaite A., et al. Risk factors for HTLV-I among heterosexual
STD clinic attenders.// J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum.
Retrovirol. 1995. V.9 p. 81-88.
30.Gafter U., Kalechman Y., Sredni B. Blood transfusion enhances production of T-helper-2
cytokines and transforming growth factor beta in humans.// Clin. Sci. Colch. 1996. V. 91 p.519523.
31.Garcia Gala J.M., Rodriguez Vicente P., Bernal del Castillo T., et al. Adecuacion de la
transfusion de hemoderivados a criterios previamente establecidos.// Sangre Barc. 1996. V.41
p.19-23.
32.Gorog D., Toth A., Weltner J., et al. Тranszfuzio befolyasa a vegbelrak sebeszi kezelesenek
kesoi eredmenyeire.// Orv. Hetil. 1996. V.137 p.1693-1698.
33.Gunter K.C. Transfusion-transmitted cytomegalovirus: the part-time pathogen.// Pediatr.
Pathol. Lab. Med. 1995. V.15 p. 515-534.
34.Herwaldt B.L., Kjemtrup A.M., Conrad P.A.,et al. Transfusion-transmitted babesiosis in
Washington State: first reported case caused by a WA1-type parasite.// J. Infect. Dis. 1997.
V.175 p.1259-1262.
35.Infectious disease testing for blood transfusions.// NIH-Consens-Statement. 1995. V.13 p.127.
36.Koval K.J., Rosenberg A.D., Zuckerman J.D.,et al. Does blood transfusion increase the risk
of infection after hip fracture?// J. Orthop. Trauma. 1997. V.11 p. 260-266.
37.Krishnan L.A., Brecher M.E. Transfusion-transmitted bacterial infection. // Hematol. Oncol.
Clin. North Am. 1995. V.9 p.167-185.
38.Kristensen T., Jerslid C., Kristensen K.,et al. Forbruget af blodprodukter i Danmark 1993.
Regionale forskelle og en sammenligning med andre skandinaviske og europoeiske lande.//
Ugeskr. Laeger. 1995. V.157 p.3883-3887.
39.Kristiansson M., Soop M.,; Saraste L.,et al. Cytokines in stored red blood cell concentrates:
promoters of systemic inflammation and simulators of acute
transfusion reactions?// Acta Anaesthesiol. Scand. 1996. V.40 p.496-501.
40.Logemann F., Schulze K., Verner L. Nicht-invasives Monitoring der zerebralen
Sauerstoffsattigung nach schwerem Schadel-Hirn-Trauma eines
Zeugen Jehovahs.// Anasth. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1997. Bd. 32 S.385-390.
41.Metz J., McGrath K.M., Copperchini M.L.,et al. Appropriateness of transfusions of red cells,
platelets and fresh frozen plasma. An audit in a tertiary care teaching hospital.// Med. J. Aust.
1995. V.162 p.572-577.
42.Mosley J.W., Stevens C.E.,; Aach R.D, et al. Donor screening for antibody to hepatitis B core
antigen and hepatitis B virus infection in transfusion recipients.// Transfusion. 1995. V.35 p.512.
43.Murray D.J., Pennell B.J., Weinstein S.L., et al. Packed red cells in acute blood loss:
dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding.// Anesth.
Analg. 1995. V.80 p.336-342.
44.Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy.// Anesthesiology. 1996. V.84
p.732-747.
45.Remy B., Deby Dupont G., Lamy M. Apports et perspectives des derives de l'hemoglobine.//
Schweiz. Med. Wochenschr. 1997. Bd.127 S.1088-1096.
46.Sandler S.G., Mallory D., Malamut D., et al. IgA anaphylactic transfusion reactions.//
Transfus. Med. Rev. 1995. V.9 p.1-8.
47.Schwalbe B., Kneitinger E., Marre R.,et al. Letale Yersiniensepsis nach intraoperativer
transfusion.// Anasth. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1996. Bd. 31 p.658-660.
48.Schwartz D.W., Simson G., Baumgarten K.,et al. Risk of human immunodeficiency virus
(HIV) transmission by anti-HIV-negative blood components in Germany and Austria.// Ann.
Hematol. 1995. V.70 p. 209-213.
49.ten Duis H.J., van Dalen K.C.; Giovanetti A.M.,et al. Het gebruik van bloed en
bloedproducten bij totale heupartroplastieken in 31 Europese ziekenhuizen, 1990/'91.// Ned.
Tijdschr. Geneeskd. 1996. V.140 p.1307-1312.
50.Tietze M., Kluter H., Troch M.,et al. Immune responsiveness in orthopedic surgery patients
after transfusion of autologous or allogeneic blood. // Transfusion. 1995. V.35 p.378-383.
51.Tissier A.M., Le-Pennec P.Y., Hergon E.,et al. Les accidents immuno-hemolytiques
transfusionnels. IV. Analyse, risques et prevention.// Transfus. Clin. Biol. 1996. T.3 p.167-180.
52.van Prooijen H.C., Aarts Riemens M.I., van Oostendorp W.R ,et al. Prevention of donorspecific T-cell unresponsiveness after buffy-coat-depleted blood transfusion.// Br. J. Haematol.
1995. V.91 p.219-223.
53.Wagner F.F., Flegel W.A. Transfusion associeted graft-versus-host desease: risk due to
homozigous HLA haplotypes.// Transfusion. 1996. V.35 p.884-891.
54.Wallace E.L., Churchill W.H., Surgenor D.M.,et al. Collection and transfusion of blood and
blood components in the United States, 1992 //Transfusion. 1995. V.35 p.802-812.
55.Williams A.E., Sullivan M.T. Transfusion-transmitted retrovirus infection. // Hematol. Oncol.
Clin. North Am. 1995. V.9 p.115-136.
56.Инструкция по медицинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы, клеток
крови. МЗ РФ. Москва. 16.11.98 г. -14 с.