депрессивные расстройства – диагностические «невидимки

Публикуется по изданию: Н.А. Корнетов. Депрессивные расстройства диагностические “невидимки” в психиатрической и общемедицинской
практике // Ж. Социальная и клиническая психиатрия. – М., 1999. - Том 9. Выпуск 3. - С. 85-90.
ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА – ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ «НЕВИДИМКИ»
В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Н.А. Корнетов
НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН
Общемировые тенденции в изучении психических и поведенческих
расстройств выдвинули на первый план проблему аффективных нарушений.
В большинстве промышленно развитых стран за последние 40 лет отмечается
неуклонный рост депрессивных состояний, которые к концу XX века
приобрели характер «большой эпидемии» и стали одной из глобальных
проблем
мирового
сообщества.
Согласно
расчетам
и
прогнозу
Гарвардской школы здравоохранения, основанными на материалах ВОЗ и
Всемирного Банка большая униполярная
депрессия в 1990 г. по тяжести
ведущих причин бремени болезни занимала 4 место, а по базовому
сценарию развития эта мультифакториальная патология к 2020 г. выйдет на 2
место после ишемической болезни сердца для населения земного шара.
При
этом
большая
депрессия
дает
максимальные
показатели
нетрудоспособности, достигающие 10% ,что более чем в два раза выше по
сравнению с такими распространенными причинами инвалидизации как
железодефицитная анемия, хроническая обструктивная болезнь легких,
остеоартриты
и другие (19). Среди больных с основными психическими
расстройствами депрессия также занимает ведущее место по частоте
утраты трудоспособности (17,3%) и затруднению в выполнении широкого
круга социальных, производственных, семейных и личностных функций (12).
Согласно
данным крупнейшего
эпидемиологического исследования
(Epidemiologic Catchment Area) Национального института психического
здоровья США
9,5% населения страны старше 18 лет за 1 год перенесли
аффективное
расстройство
эпидемиологическое
(18).
Мультицентровое
исследование
показало,
что
международное
заболеваемость
депрессией в общей популяции составляет от 4,8 до 7,4% , в то время как
среди больных общей поликлинической сети эта цифра возрастает до 10% и
более (20). Среди пациентов, страдающих соматическими заболеваниями
средние
цифры
составляют
22-33%(15).
По
данным
некоторых
исследователей она встречается чаще артериальной гипертензии (14).
Депрессия является наиболее серьезным заболеванием, с которым
встречаются врачи всех специальностей. Особенности ее клинических
проявлений ложатся тяжелым психическим, физическим и экономическим
бременем на пациента, его родственников и общество в целом (16).
Депрессия
ухудшает
общее
самочувствие,
выполнение
повседневных
обязанностей и социально-трудовую деятельность в значительно большей
степени, чем хронические соматические заболевания; осложняет их течение
и снижает продолжительность и качество жизни (16-17). Прямые и непрямые
расходы на большое депрессивное расстройство в США составляет 43,7
млрд. долларов (13).
В мировой психиатрии за последнее три десятилетия произошел
существенный
депрессий
и
прорыв
в
области
биполярных
нейрохимии
расстройств,
и
психофармакологии
существенно
расширились
возможности применения новых поколений антидепрессантов за счет их
высокой эффективности, минимизации побочных эффектов и возможности
комбинации с другими препаратами, в частности использующихся при
лечении соматических заболеваний (11,17). Существенную роль в этом
процессе на наш взгляд сыграли интегративные тенденции в понимании
психических расстройств на основе биопсихосоциальной концепции с
параллельной реформой психиатрии в сторону коммунальной психиатрии и
многопрофильного
оказания помощи психическим больным. Например,
большой
представления
вклад
в
о
формировании
эмоциональных
расстройств был внесен когнитивной теорией эмоциональных расстройств
(10) и соответствующими психотерапевтическими технологиями (1,5).
На этом фоне происходил пересмотр всей предыдущей концепции
диагностики и терапии депрессивных расстройств, который постоянно
обогащался новейшими эпидемиологическими и клиническими данными.
Первоначально
концепция
большого
депрессивного
эпизода
и
всего
семейства аффективных расстройств была диагностически оформлена в
DSM-III (7), а затем окончательно доработана в DSM-IIIR (8) ICD-10(21)DSM-IV(9).
Необходимо подчеркнуть, что Американская психиатрическая ассоциация
внесла большой вклад в разработку ICD-10, а затем создала DSM-IV, которая
практически полностью сопоставима с международной классификацией (4).
Если оценить общую динамику классификационных и диагностических
подходов со времени становления научной психиатрии, то эти современные
классификации можно расценивать как неокрепелиновские, в которых
шизофрения занимает значительно более узкое место, чем аффективная
патология, что исторически более обоснованно, чем обратное соотношение.
Теперь рассмотрим положение диагностики депрессивных расстройств
в отечественной психиатрии. Необходимо подчеркнуть, что на текущий
момент Российская психиатрия
в искаженном диагностическом поле.
Несмотря на законодательное принятие диагностических
международных
диагностических стандартов и министерства здравоохранения о переходе с
1
января
1999
пересмотра
в
г.
на
международную
научных
исследованиях
классификацию
и
болезней
психиатрической
10
практике
продолжают использоваться старые диагностические категории в отношении
аффективных расстройств, что препятствует оказанию адекватной помощи
пациентам с аффективными расстройствами. Статистическая отчетность
остается несовершенной, формальный перевод с ICD-9 на ICD-10 создает
диагностическую путаницу и конфуз. многих психиатров ICD-10. Не будет
преувеличением
отметить,
что
данная
ситуация
будет
пролонгировать
диагностическую произвольность в регистрации больных с психическими и
поведенческими
расстройствами,
когда
практически
отсутствует
образовательная реформа в психиатрии, релевантная международным
диагностическим стандартам.
Оставляя за рамками нашего отчета все проблемы, связанные с
необходимостью диагностического переосмысления многих психических
расстройств, остановимся на распознавании депрессий, поскольку, как
было
показано
выше,
она
является
одной
из
центральных
проблем
современной мировой психиатрии.
Первый вопрос, который неизбежно возникает, если поставить задачу
изучения низкой диагностики аффективных расстройств в отечественной
психиатрии сводится к следующему: на каких
диагностических просторах
теряется огромное число аффективных расстройств? Одна из таких причин
может быть связана с доминирующим до сих пор и очевидно, имеющем
исторические
корни
традиционно
большим
вниманием
отечественных
психиатров к проблеме шизофрении. Даже, если не обращать внимание на
периоды пандемической диагностики шизофренических расстройств, то для
отечественных
психиатров
«примадонной»
и
шизофрения
«кумиром»
всегда
была
психиатрического
диагностической
сообщества.
В
противоположность этому, маникально-депрессивная болезнь находилась на
диагностической обочине и являлась «золушкой». Если продолжить эту
метафору, то золушка стала принцессой в западной психиатрии, а у нас ей
практически не уделяется внимания. В данном случае имеется ввиду
диагностическое
Российской
положение
Федерации,
а
аффективных
не
в
расстройств
отдельных
в
целом
по
научно-исследовательских
коллективах, изучающих различные аспекты этой психической патологии.
Формальный анализ 786 сообщений, опубликованных в материалах XII
съезда психиатров России показывает, что лишь 3,4% публикаций посвящены
аффективным расстройствам (рис.1). Если учесть, что определенную
исследовательскую работу ведет активная часть психиатров, то среди врачей
практиков
клиническое
диагностической
очевидно
будет
понимание
рубрики
еще
отдельной
«(аффективные)
значительно
ниже.
классификационной
расстройства
Это
настроения»
положение
хорошо
иллюстрируется соотношением в диагностике шизофрении (295.0-295.99) и
аффективной патологии (296.0-296.9) на основе стационарных материалов
(рис. 1б) по числу больных, находившихся в больнице на конец каждого из
анализируемых 4 лет (усредненные суммарные данные). Сопоставляя обе
части этих диаграмм можно с достаточным основанием утверждать, что
существует
прямая
анализирующих
связь
различные
между
направлением
проблемы
взглядов
психиатрии
и
психиатров,
клинической
диагностической практикой. Различие заключается лишь в том, что этот анализ
осуществляется не по правилам мировых диагностических стандартов.
Это положение можно доказательно проиллюстрировать соотношением
диагностики шизофрении по шифрам 295.0-295.99 и класса аффективных
расстройств по шифру 296.0-296.9 в одной из крупнейших психиатрических
больниц Западной Сибири. На рис.2 представлено соотношение диагностики
шизофрении и аффективных расстройств за 4 года по числу пользованных
больных в Томской областной психиатрической больницы. Как видно из
данной диаграммы диагностика всей группы аффективной патологии
составляет ничтожно малые величины и относится к шизофрении в кратности
1:100,
что
совершенно
не
соответствует
генетико-эпидемиологическим
закономерностям распространенности этих двух эндогенных заболеваний,
соотношение которых даже
в
жесткой
диагностике рассматривалось
соответственно как 1 к 2.
Проведенный нами ранее анализ учтенной болезненности аффективных
расстройств среди больных обращающихся за психиатрической помощью в
психоневрологический диспансер в традиционном городском районе г.
Томска с населением в 90 тыс. человек также показал низкую частоту
диагностики депрессий, составляющую 0,07% от общего числа состоящих на
учете больных 1,85%. В итоге на 1000 населения показатель учтенной
болезненности аффективными расстройствами оказался равным 0,22. При
пересмотре исходного материала (1600 амбулаторных карт) и коррекции
диагностики в соответствии с критериями ICD-10 диагностика аффективных
расстройств повысилась более чем в 2 раза и составила 0,53 на 1000
населения
(2).
Поскольку
показатели
болезненности
аффективными
расстройствами по материалам психоневрологического диспансера мало
что могут дать для понимания распространенности этой психической
патологии, в данном случае особенно важным было оценить какие клиникодиагностические
предпочтения
выявляются
у
врачей
психиатров.
Эти
клинические предпочтения можно свести к следующим диагностическим
альтернативам: приступообразная (шизоаффективная) шизофрения против
биполярного расстройства с неконгруентными психотическими симптомами,
рекуррентная
шизофрения
против
биполярного
расстройства
с
конгруентными психотическими симптомами, инволюционная меланхолия
против однократного депрессивного эпизода после 40 лет или рекуррентной
депрессии с поздним клиническим проявлением, вялотекущая шизофрения
против
циклотимии,
органическое
аффективное,
лабильное
или
астеническое расстройство против дистимии или неглубоких рекуррентных
депрессий.
С другой стороны, существует выраженная тенденция к широкой
диагностике различных пограничных нервно-психических расстройств,
результате
которой
для
аффективной
патологии
остается
в
узкая
диагностическая «щель». Было бы теоретически правомерным предположить,
что приведенные данные отражают региональные особенности диагностики
психических расстройств. Однако статистические
данные о контингентах
зарегистрированных больных с психическими расстройствами, в том числе с
впервые в жизни установленным диагнозом в Российской Федерации
поддерживают нашу точку зрения (6). На диаграммах 3 и 4 последовательно
приведены закономерности в тенденциях диагностики с 1991 по 1995 гг. в
отношении шизофрении и депрессивных расстройств. Автор цитируемой
работы также отмечает, что так называемые непсихотические расстройства
возрастают, шизофрения держится на относительно стабильном уровне, а
диагностика депрессий резко снижается на 62,9%! Логично было бы
предположить, что по мере приближения к принятию международной
классификации психических и поведенческих расстройств ситуация должна
была бы выглядеть с точностью до наоборот. Из этих данных следует, что
огромное число больных с аффективными расстройствами не распознаются
и не получают адекватной антидепрессивной терапии, что ложится тяжелым
психофизическим
грузом
на
пациентов
и
социально-экономическим
бременем на общество.
Что
касается
врачей
общесоматической
практики,
то
они
преимущественно используют следующие «диагностические» категории:
астеноневротическое состояние, вегетососудистая или нейроциркуляторная
дистония
и
диенцефальный
синдром.
Первый
опыт
проведения
образовательной программы по распознаванию и терапии депрессий,
утвержденный Всемирной психиатрической ассоциацией и Международным
комитетом по профилактике и лечению депрессивных расстройств
для
врачей различных специальностей в Томске, Красноярске, Новокузнецке,
Иркутске показал, что врачи интернисты в целом проявляют большой интерес
к данной программе. Из них 75% оценивают ее как «очень важную» и 25% как
«важную». Однако при специальном анкетировании они отмечают неумение
распознать
депрессию,
незнание
особенностей
лечения
антидепрессантами и боязнь побочных эффектов от их применения.
Итак, подведем краткий итог. В российской психиатрии продолжает
существовать узкая диагностическая модель аффективных расстройств при
широкой диагностике шизофрении и пограничных психических расстройств.
Помимо исторических причин таких диагностических тенденций, низкий
уровень выявляемости аффективных расстройств связан с недостаточной
децентрализацией
психиатрической
службы,
отсутствием
реального
врачебного партнерства между психиатрами и интернистами, низким
качеством
последипломной
подготовки
психиатров
по
проблемам
аффективной патологии. Кроме того, большинство депрессивных пациентов
не склонны обращаться за помощью в государственные психиатрические
службы,
поскольку
мало
информированы
об
этом
психическом
расстройстве.
На изменение ситуации в диагностике аффективных расстройств в
России может существенно повлиять фактическое осознанное принятие ICD10; изменение статистической отчетности по психиатрическим службам не по
широким кластерам психозов, непсихотических расстройств и умственной
отсталости, а по основным диагностическим семействам, при которых
аффективные расстройства должны иметь отдельную рубрику. Необходимы
также
постоянно
действующие
образовательные
программы
по
психическому здоровью в области эмоциональных расстройств для врачей
общей
практики,
социальных
работников,
клинических
психологов,
психотерапевтов, валеологов, медицинских сестер, волонтеров. Большое
влияние на привлечение внимания врачей общей практики и врачей
психиатров
к
аффективным
расстройствам
могут
оказать
фармацевтические кампании, производящие новые более безопасные и
качественные селективные антидепрессанты. Однако главным при переходе
на другие диагностические позиции является добрая воля психиатров и
осознание ими возможности достижения лучших успехов в лечении многих
депрессивных пациентов.
Литература
1. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. //Московский психотерапевтический
журн. – 1996. - №3 (13). – С.112-140.
2. Корнетов Н.А. // Актульные вопр. психиатрии. –1993. –Вып.6.- С.149-151.
3. Maтериалы XII съезда психиатров России. – М., 1995. – С.3-23.
4.
Cарториус
Н.
Понимание
МКБ-10.
Классификация
психически
расстройств: Справочное пособие / Пер. с англ. Киев: Сфера, 1997.
5. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. // Социальная и клиническая психиатрия.
1998.-Вып.1. –С.94-101.
6. Чуркин А.А. Психическое здоровье населения России в 1985-1995 гг. /
Российский психиатрический журнал. – 1997. - № 1. –С.53-58.
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manuel of
Mental Disorders (3rd edn. revised) (DSM-III). Washington, DC: APA; 1980.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manuel of
Mental Disorders (3rd edn. revised) (DSM-III-R). Washington, DC: APA; 1987.
9. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manuel of
Mental Disorders (4rd edn) (DSM-IV). Washington, DC: APA; 1994.
10. Beck A.T. Cognitive psychotherapy and the emotional disorders. – America
book. New York. –1984.
11. Casey D.E. Striking a balance between safety and efficacy: experiense
with the SSRI // Intern. Clin. Psychopharmacol.-1994.- Vol.9.-Suppl.3.- P. 5-12.
12. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B et al. World mental health: problems
and priorities in low-income countries. – New York: Oxford university press. – 1995.
13. Greenberg P.E., Stiglin L.E., Finkelstein S.N. // J. Clin. Psychiatry. – 1993. –
Vol. 54. – P.405-418.
14. Katon W. // Int. J. Psychiatry Med. – 1987.-Vol.17. – P.93-112.
15.Katon W., Sulliven M.D. // J Clin. Psychiatry. – 1990.-Vol.51. – P.3-11.
16. Montano B. C. // J. Clin. Psychiatry 1994; 55 [12, suppl]: 18-34.
17.Nemeroff Ch. B. // J. Clinic. Psychiatry. – 1994. – Vol. 55.-Suppl.12.- P.3-15 .
18.Regier D.A., Narrow W.E., Rae D.S. // Arch. Gen. Psychiatry.- 1993. – Vol.50.
–P. 85-94.
19.The Global Burden of Disease: a comprebensive assessment of mortality
and disability from disease, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 /
Eds. J. L. Murray, A.D. Lopez (Summary). – WHO, 1996.
20. Ustun T.B., Sartorius N. Eds. Mental illness in general health care: an
international study. – New York : John Wiley & Sons. – 1995.
21. World Health Organization ICD-10, Chapter V. Mental and Behavioural
Disorders. Diagnostic Criteria for Research, Draft for Field Trials. Geneva : WHO,
1991.
Copyright
© Н.А.Корнетов, А.Н.Корнетов, Г.А.Попова
© Журнал клинической и социальной психиатрии, 1999.