Проблема остеопении и остеопороза в педиатрии становится
advertisement
ОСТЕОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ А.С. ПОЧКАЙЛО, аспирант кафедры поликлинической педиатрии БелМАПО В.Ф.ЖЕРНОСЕК, д. м. н., зав. кафедрой поликлинической педиатрии БелМАПО Белорусская медицинская академия последипломного образования Остеопения и остеопороз становятся актуальной проблемой в связи с их высокой распространённостью и внедрением в клиническую практику современных денситометров, позволяющих с высокой точностью, скоростью и безопасностью их диагностировать. Остеопороз приобретает характер «безмолвной эпидемии» и выходит по распространённости на четвёртое место в структуре неинфекционной заболеваемости [12, 15]. Сегодня в мире насчитывается около 250 миллионов человек, страдающих от остеопороза [28]. В России 32,5% населения старше 50 лет сталкиваются с этой проблемой [29]. В Беларуси ежегодно случается около 100 000 переломов, более половины из которых, связаны с остеопорозом [19]. Уже к 30 годам 10-11% женщин имеют остеопенический синдром, распространённость которого возрастает до 50% с наступлением масштабы заболеваемости среди у них менопаузы [15]. Столь значительные взрослого населения, вероятно, связаны с недостаточным вниманием к проблеме в детском возрасте. Не случайно, открывая более 30 лет назад Международный симпозиум по клиническим аспектам метаболических заболеваний костей, эндокринолог Ч. Дент назвал сенильный остеопороз педиатрическим заболеванием [12]. В настоящее время доказано, что у детей, особенно в подростковом возрасте, происходит интенсивное накопление генетически детерминированной пиковой костной массы. Её уровень к моменту завершения этого процесса во многих участках скелета достигает 86% от костной массы взрослого человека и определяет прочность кости на протяжении всей последующей жизни человека [12, 14, 15, 21, 33, 36]. Нарушение процессов костеобразования у ребёнка, под действием, как хронических заболеваний, так и иных факторов ведёт к формированию остеопенического синдрома уже в детском возрасте и, как следствие, к повышенному риску развития остеопороза и переломов кости в последующем [19]. Отмечается также, что патологические изменения в развивающейся ткани имеют намного более значимые последствия в будущем, чем изменения, происходящие в уже сформированной костной ткани взрослого человека [20]. Своевременные выявление, коррекция и профилактика остеопенических состояний у детей способны значительно снизить распространённость остеопороза среди взрослых. Достижение этих целей предполагает решение ряда научнопрактических задач. Таковыми, по мнению ведущих российских исследователей, являются: стандартизация терминологии, унификация протоколов диагностики, профилактики и лечения детей с остеопеническим синдромом, изучение факторов риска развития и его клинической значимости, повсеместное внедрение денситометров и разработка референтных баз для них с отечественными нормативами [29]. Такие же задачи, в соответствии с глобальной стратегией ВОЗ по профилактике остеопороза, стоят перед исследователями всего мира, в том числе и перед учёными нашей страны, и требуют незамедлительного и совместного решения, учитывая масштаб и социальноэкономическую значимость проблемы. Особое внимание в настоящее время придаётся унификации терминологии и выработке чётких критериев диагностики остеопении и остеопороза у детей как первичных задач, опосредующих решение остальных проблем. Согласно определению ВОЗ под остеопорозом в широком смысле понимают метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники кости, приводящее к увеличению её хрупкости и риска переломов. В более узком смысле данный термин используется для интерпретации результатов двухэнергетической рентгеновской денситометрии, которая признана экспертами ВОЗ «золотым стандартом» диагностики и используется для этой цели с 1994 года [29, 30]. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, точностью и низкой ошибкой воспроизводимости, минимальной дозой облучения и быстротой исследования, возможностью исследования осевого и периферического скелета, оценки соотношения жировой и мышечной ткани. В ходе рентгеновского сканирования определённых участков скелета измеряются следующие величины: площадь сканируемой поверхности (Area, сm²) и содержание костного минерала (BMC – bone mineral content, g), на основании которых вычисляется ещё один клинически значимый параметр – проекционная минеральная костная плотность (BMD – bone mineral density, g/cm²). Имеющаяся в современных денситометрах референтная база данных содержит нормативные показатели по полу и возрасту для последующего сравнения с ними показателей конкретного пациента. В результате определяются два ключевых параметра: Т-критерий, рассчитываемый как стандартное отклонение от пиковой костной массы лиц соответствующего пола, и Z-критерий, отражающий величину стандартного отклонения показателей пациента от средневозрастной нормы. Согласно критериям ВОЗ отклонение данных критериев до - 1 стандартного отклонения расценивается как норма, интервал от - 1,0 до - 2,5 определяется как остеопения, значение от - 2,5 и ниже свидетельствуют о наличии остеопороза, а при сочетании такого значения с переломом расценивается как выраженный остеопороз. Общепринятой в настоящее время является точка зрения о недопустимости постановки диагноза остеопороза только по данным остеоденситометрии, отражающей лишь количественные характеристики костной ткани. Тщательный сбор анамнеза с оценкой имеющихся факторов риска, выявление достаточно неспецифичных и скудных для данной патологии клинических проявлений, проведение общеклинических методов исследования с акцентом на показатели, отражающие фосфорно-кальциевый обмен, анализ маркёров костного метаболизма, проведение дифференциальной диагностики в комплексе должны определять диагноз. Однако требование комплексного подхода к формулировке диагноза остеопороза при отсутствии согласованной совокупности диагностических использования критериев этого вносит термина определённые при получении сомнения в правомочность противоречивых результатов комплексного обследования. Некоторые исследователи считают, что в настоящее время на практике из-за отсутствия реальных клинических методов оценки качества костной ткани, независящих от плотности кости, диагноз остеопороза определяется оценкой костной массы на основании минеральной плотности кости [28]. Вероятно, в ближайшие годы будут наработаны клинические методы и алгоритмы комплексной диагностики остеопороза. В педиатрической практике имеются особенности диагностики остеопенического синдрома. Ключевым требованием является использование для оценки результатов денситометрии у детей только Z-критерия с полным игнорированием Т-критерия, так как известно, что окончание формирования пиковой костной массы происходит не ранее 20-летнего возраста. Следовательно, сравнение с данным показателем показателей ребёнка, в силу своего возраста, не достигшего пиковой костной массы, некорректно [12]. Современные денситометры обязательно учитывают не только паспортный, но и костный возраст ребёнка, массу и длину его тела, стадию пубертата. Значимыми для интерпретации результатов являются также размеры костей (большие, короткие, лёгкие, тяжёлые) и количественный состав тела (масса и распределение жировой и мышечной тканей). Отсутствие единого соглашения по учёту этих факторов, постоянное изменение этих параметров в процессе роста ребёнка или под влиянием хронического заболевания затрудняют интерпретацию полученных результатов. [12, 29, 31]. В отдельных исследованиях подчёркивается высокая степень сопряжённости длины тела с показателями минеральной плотности костной ткани, предлагается проводить стандартизацию полученных результатов по данному параметру [14, 20]. В соответствии с рекомендациями Международного общества клинической денситометрии интерпретацию результата денситометрического исследования необходимо осуществлять с использованием достаточно обширной референтной базы данных, специфичной для данной популяции [26]. Последнее немаловажно, поскольку некоторые исследования демонстрируют значительные отличия в величинах средней костной массы у людей, проживающих в различных географических регионах [9]. При отсутствии подобной базы рекомендуется пользоваться наилучшей из доступных педиатрических референтных баз, входящих в комплектацию прибора. У детей рекомендованы для исследования поясничный отдел позвоночника и композиционный анализ состава тела [12]. Продолжается дискуссия о наиболее безопасном для использования в педиатрии методе денситометрии без ущерба для его точности, чувствительности, воспроизводимости. Большинство исследователей склоняется в пользу рентгеновской денситометрии. Обсуждается возможность использования её для скрининговых исследований групп риска по развитию остеопенического синдрома в детской популяции [29]. Дискутабельным остаётся вопрос и о терминологии [29, 33, 40]. До настоящего времени отсутствует ясность в определении, этиопатогенезе и взаимосвязи сравнительно редко встречающихся у детей, идиопатического и ювенильного остеопороза. Продолжается дискуссия о транзиторном, то есть сопровождающем физиологические этапы роста ребёнка, характере подобных состояний [12, 20, 21]. Отсутствует однозначное определение термина «остеопения». Ввиду чего мы используем в статье термины «остеопороз» и «остеопенический синдром», главным образом, для обозначения проблемы, не останавливаясь на различных аспектах их интерпретации. Несмотря на существующие разногласия, многочисленные исследования демонстрируют высокую распространённость остеопороза у детей. Так, проведённое в 2003-2004 г.г. эпидемиологическое исследование среди практически здоровых российских детей 5-16 лет, выявило наличие остеопении или остеопороза у 10-30% обследованных в зависимости от возраста [30]. Среди детей 10-16 лет распространённость патологии выше и составляет от 45 до 58% в зависимости от метода исследования [29]. По данным С. А. Михайлова [29] частота остеопороза у детей 15-18 лет составляет 44% по данным рентгеновской денситометрии. Сведения о распространённости остеопенического синдрома в детской популяции Беларуси отсутствуют. Выделяют первичный остеопороз, включающий постменопаузальный, сенильный, ювенильный и идиопатический, и вторичный остеопороз, развивающийся как следствие хронических заболеваний, приёма лекарственных препаратов, иных ятрогенных воздействий. В подавляющем большинстве случаев остеопороз в детском возрасте вторичен, осложняя эндокринные, хронические соматические, онкогематологические заболевания, ятрогенные воздействия на ребёнка [7, 8, 12, 40]. В настоящее время в связи с внедрением денситометрии стало возможным изучить распространённость остеопенического синдрома при заболеваниях, роль которых в его развитии ранее лишь подозревалась, а случаи выявления остеопороза при них ограничивались уже сформировавшимися грубыми нарушениями и переломами, доступными для диагностики методом обычной рентгенографии. По данным литературы активно изучается взаимосвязь остеопении с сахарным диабетом, муковисцидозом, сколиозом, гемобластозами, ревматическими и многими другими распространёнными заболеваниями детского возраста. Интересным представляется признание широко распространённого в раннем детском возрасте рахита значимым фактором риска развития остеопении у детей старшего возраста [7, 12]. Признаётся также роль недоношенности [12]. Перспективным направлением является изучение взаимного влияния и связи между остеопорозом и аллергическими заболеваниями, учитывая возрастающую распространённость и социально-экономическую значимость этих патологий [3, 6, 34]. Первые исследования в данном направлении ставили своей целью изучить безопасность ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), которые в соответствии с современной стратегией широко внедрены в терапию бронхиальной астмы. Подобные исследования продолжаются во всех возрастных группах с целью определить вероятность даже минимального отрицательного воздействия ИГКС на костную ткань. К настоящему времени получены достаточно противоречивые данные, не дающие однозначного ответа о роли ИГКС в развитии остеопенического синдрома у больных астмой. Результаты одних исследований демонстрируют отрицательное влияние ИГКС на метаболизм костной ткани, фосфорно-кальциевый обмен, рост и развитие ребёнка, особенно при длительных и высокодозовых схемах лечения, применении препаратов с высокой биодоступностью. Так, приём флутиказона в дозе 200-500 мкг через 3 года приводит к снижению темпов костного ремоделирования [29]. Полученные в другом исследовании результаты обследования 130 детей с бронхиальной астмой выявили изменения содержания паратиреоидного гормона и кальцитонина, снижение прочности костной ткани по данным денситометрии у значительной части обследованных и зависимость этих изменений от тяжести астмы и длительности применения ИГКС [1]. Анализ публикаций, размещённых в «Medline» с 1993 по 2006 г.г. и связанных с ролью астмы и хронических обструктивных заболеваний лёгких в развитии остеопороза свидетельствует, что пациенты, страдающие этими болезнями, находятся в группе риска по развитию остеопороза, особенно при лечении высокими дозами стероидов [37]. По мнению некоторых исследователей, негативное воздействие на костную ткань при астме связано как с приёмом стероидов, так и с другими причинами [32]. Другие исследования свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния ИГКС на костную ткань [20]. В поперечном исследовании 1041 ребёнка в возрасте 5-12 лет с лёгкой и среднетяжёлой астмой установлено, что наличие этого заболевания в течение 4-7 лет даже при приёме стероидных гормонов не оказало отрицательного эффекта на линейный рост и костную плотность [38]. Некоторыми авторами отмечается возможность сохранения нормальной костной плотности даже при лечении астмы длительным курсом системных стероидов, что может объясняться генетическим полиморфизмом рецепторов для витамина D и/или стероидных гормонов, а также с неизученными особенностями фармакокинетики стероидов [2, 4, 21]. В Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA, 2006), как ключевом международном документе, приведены данные, отражающие результаты крупнейших поперечных и продлённых эпидемиологических исследований в детской популяции. Сообщается, что неконтролируемая или тяжёлая астма сама по себе оказывает неблагоприятное влияние, как на процесс роста, так и на итоговый рост во взрослом возрасте. Ни одно из продолжительных контролируемых исследований не сообщает о каких-либо статистически или клинически значимых нежелательных влияниях на рост терапии ИГКС в дозе 100-200 мкг/сут. В то же время замедление роста, которое является дозозависимым процессом, возможно при назначении любого ИГКС в высокой дозе. Признаётся вероятным существование важных различий в выраженности замедления роста при терапии разными ИГКС и ингаляторами, а также различий по чувствительности к замедляющему рост действию ИГКС разных возрастных групп: дети 4-10 лет более чувствительны, чем подростки. Важно, что дети с астмой, получающие ИГКС, достигают нормального взрослого роста (прогнозируемого по росту членов семьи), хотя и в более позднем возрасте. Ни одно из исследований не сообщает о каком-либо статистически значимом увеличении риска переломов костей у детей, получающих ИГКС. Также не обнаружено неблагоприятного воздействия ИГКС на минеральную плотность костной ткани в контролируемых продлённых исследованиях длительностью 2-5 лет и нескольких поперечных исследованиях. В то же время ни в одном из проспективных исследований не проводилось наблюдение детей, получающих терапию ИГКС до момента достижения ими максимальной минеральной плотности костной ткани [34]. В целом, как в GINA, так и в заключениях большинства исследователей данной проблемы подчёркивается, что, даже при наличии побочных эффектов, ИГКС являются оптимальной альтернативой системным ГКС. Лечение и контроль астмы с помощью ИГКС позволяют снизить воздействие других факторов риска развития остеопороза у больных астмой, роль которых будет рассмотрена ниже. В противовес давно изучаемой гипотезе о влиянии стероидов, относительно недавно появилось предположение о возможности развития остеопенического синдрома при астме вне зависимости от приёма стероидов, как следствия патогенетических механизмов самого аллергического заболевания [17, 19, 21]. Полученные при таких исследованиях результаты также крайне противоречивы. По данным И. А. Барановой с соавт. [2] снижение минеральной плотности костной ткани выявляется у 43,2% пациентов с астмой в возрасте 20-49 лет, не принимавших стероиды (от 11% при лёгкой персистирующей астме до 53,5% при среднетяжёлой астме). Сравнение денситометрических показателей, проведённое Y. Nishimura et al. [41] у больных астмой и здоровых людей, напротив, выявило отсутствие различий в минеральной плотности костной ткани и содержании минерала в кости между этими группами. При этом в группе из 103 человек, страдающих астмой, не выявлено различий показателей между пациентами, принимавшими и не принимавшими стероиды. Отсутствие референтных баз, а значит и недостаточность данных по распространённости остеопенического синдрома в практически здоровой детской популяции, нечёткость критериев диагностики этой патологии, анатомо- физиологические особенности растущего детского организма обусловливают трудность интерпретации данных по распространённости остеопении у детей с аллергическими заболеваниями. Сложность представляет также учёт факторов, часто сопутствующих аллергическим заболеваниям (патология ЖКТ, гормональные нарушения), которые потенциально могут оказывать влияние на метаболизм кости. К тому же наличие у пациента аллергического заболевания подвергает его влиянию дополнительных факторов риска развития остеопенического синдрома. В исследованиях установлена достоверная связь между угнетением функции внешнего дыхания и снижением минеральной плотности и минерального содержания костной ткани [4, 19, 24]. Недостаточно контролируемая астма ведёт к снижению физической активности вплоть до полной иммобилизации, частым госпитализациям, гипоксии, а при астме физического усилия больные сознательно избегают физических нагрузок [2, 7, 17, 21]. У детей с бронхиальной астмой и атопией независимо от лечения отмечается задержка роста [14] и позднее половое созревание, сопровождающееся снижением пиковой костной массы и плотности [21]. Пациенты с аллергией вынуждены соблюдать гипоаллергенную диету с исключением продуктов питания, одновременно являющихся не только сильными аллергенами, но и важнейшими источниками кальция (молочные продукты, рыба, орехи). Многие больные астмой полагают, что молоко способно усиливать образование мокроты и избегают его употребления, что также лишает их ценного источника кальция [17]. В исследованиях подтверждаются нарушения минерализации кости у детей, находившихся на безмолочной диете [35, 36]. Естественная инсоляция способна ухудшать течение атопического дерматита у части пациентов. Больные поллинозами также вынуждены избегать жаркого солнечного времени суток, на которое приходится пик пыления значимых для них растений. Указанные обстоятельства усугубляются географическим положением Беларуси, где солнечное излучение способно обеспечить эндогенное образование витамина Д лишь на протяжении 4 месяцев года [12]. Принимая во внимание роль витамина Д в метаболизме костной ткани, недостаточная инсоляция может служить значимым фактором риска. Аллергические заболевания практически всегда сопровождаются психоэмоциональным стрессом (приступы удушья при астме, зуд и неэстетичные изменения на коже при дерматите и др.), что приводит к дополнительным гормональным изменениям в организме пациентов. Роли такого стрессового гормонального дисбаланса в развитии нарушений костного обмена в последнее время уделяется большое внимание в контексте исследования постменопаузального остеопороза [9]. Важным аспектом является частая отягощённая наследственность по аллергическим заболеваниям, при наличии которой родственники пациентов также подвергались в своё время воздействию подобных факторов риска [21]. Следует отметить, что специфичные для аллергии факторы риска воздействуют на конкретного больного вместе с общеизвестными и широко распространёнными факторами, также отрицательно влияющими на костный обмен. К ним в первую очередь относят генетические и антропометрические факторы. Они определяют вариабельность костной плотности на 75-80% [12, 18]. Вторая группа факторов включает гормональные и внешнесредовые факторы (отражают образ жизни с особенностями питания и физических нагрузок, наличие вредных привычек, сопутствующие хронические заболевания и др.). Несмотря на то, что на их долю приходится лишь 20 % от степени влияния на костный обмен, в них скрыт огромный профилактический потенциал в силу их определённой управляемости [12, 29]. Ряд исследователей признаёт проживание в йододефицитном регионе, как и в регионе, пострадавшем от аварии на ЧАЭС, значимым фактором риска развития остеопенического синдрома [10, 13]. Современные технические средства диагностики позволяют исследовать тончайшие иммунобиохимические механизмы, лежащие в основе аллергического воспаления, а также наличие и степень их влияния на развитие сопутствующего остеопенического синдрома у таких пациентов. Несмотря на то, что большинство опубликованных исследований взаимосвязи аллергического воспаления с нарушением костного метаболизма рассматривают такую связь применительно к бронхиальной астме, учитывая общность патогенеза аллергических заболеваний и частое их сочетание у одного пациента, представляется допустимым предположить наличие сходных патогенетических механизмов и нарушений костного обмена и при другой аллергической патологии. Известно, что в процессе аллергического воспаления при астме участвует более 100 медиаторов, значительную часть которых составляет разнородная по составу группа цитокинов, включающая в настоящее время около 200 веществ. Именно им, по мнению исследователей, принадлежит ведущая роль во взаимосвязи аллергического воспаления и изменений костного метаболизма [39]. Наиболее важными медиаторами являются интерлейкин-1β (ИЛ-1β) и фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-α), хорошо известные в качестве цитокинов «раннего ответа». [17]. Они же, наряду с ИЛ-6 и ИЛ11, являются мощными стимуляторами остеокластогенеза [8, 14, 21, 25]. Установлена способность остеобластов под действием паратиреоидного гормона продуцировать ИЛ6, влияющий на активность и дифферециацию остеокластов [21]. Подтверждено отрицательное влияние ИЛ-1 и ИЛ-6 на костную массу у детей [42]. Наиболее убедительные доказательства участия в нарушении костного метаболизма получены для ФНО-α, который способствует пополнению количества и созреванию предшественников остеокластов [39]. ИЛ-1 в 4-10 раз превосходит по силе костной резорбции паратиреоидный гормон in vitro и вызывает гиперкальциемию [17, 25]. Известно также, что он активирует синтез коллагеназы и стромелизина, обладающих деградирующей способностью в отношении почти всех компонентов межклеточного матрикса, встречающихся в соединительной ткани (коллаген, фибронектин, протеогликаны) [25]. Кроме того, ИЛ-1 и ФНО могут выступать стимуляторами апоптотической гибели остеобластов [4]. По мнению некоторых исследователей, именно нарушения в синтезе этих медиаторов, возникающие в ответ на гипоксию и гиперкапнию, приводят как к индукции активности зрелых остеокластов, так и к активации дифференцировки их предшественников [4]. Влияние важнейших участников патогенеза аллергического процесса - простагландинов на костную ткань является разнонаправленным, варьируя от стимуляции резорбции до формирования кости, эффекты их могут быть системными или локальными [14, 18, 19, 23]. Сопутствующие обострению астмы тканевая гипоксия, гиперпродукция провоспалительных цитокинов, активация перекисного окисления липидов оказывают отрицательное воздействие и на обмен кальция, играющего важную роль в метаболизме кости [1, 22]. Между тем, ряду медиаторов присуще протективное действие на костную ткань. Например, интерферон-γ, продуцируемый активированными Т-хелперами 1-го типа, способен путём усиления синтеза коллагена 1-го типа и пролиферации остеобластов угнетать резорбцию кости, вызванную ИЛ-1 и ФНО, и является их естественным антагонистом [4, 14, 25]. Активация указанных протективных факторов также происходит вследствие тканевой гипоксии, развивающейся при астме [4]. Как предполагается, воздействие ИЛ-1 и интерферона-γ на костные клетки опосредуется через оксид азота (NO), который, являясь мощным вазодилататором, участвует в патогенезе бронхиальной астмы [4]. Сходным защитным эффектом на костную ткань обладают трансформирующий фактор роста-β и ИЛ-4, играющий важную роль в патогенезе астмы., способствуя дифференцировке Th0 по Th2-клеточному пути [4, 25, 34]. ИЛ-6 может стимулировать не только резорбцию, но и костеобразование. Предполагается, что это происходит через центральные механизмы, поскольку рецепторы к нему обнаружены в нейронах гипоталамуса. Кроме того, ИЛ-6 способен подавлять секрецию прорезорбтивного ИЛ-11, также проявляя протективное действие на кость [9]. В последние годы широко обсуждается роль недавно идентифицированного белка-лиганда остеопротегерина, называемого RANKL, и связанной с ним молекулярной системы в паракринном влиянии на процессы костного ремоделирования. Исследованиями было обнаружено, что он экспрессирован и может высвобождаться не только из остеобластов, но и из макрофагов и Т-лимфоцитов, участвующих в аллергическом воспалительном процессе. Эти процессы нарушают баланс в упомянутой молекулярной системе, что ведёт к преобладанию процессов резорбции в костной ткани [17, 18, 25]. Наличие воздействия цитокинов на костную ткань не исключают сдержанного подхода исследователей к информативности определения их концентрации для оценки костного метаболизма, ввиду локальности действия большинства из них, короткого периода полужизни и быстрого связывания со специфическими рецепторами на органах-мишенях, непродолжительностью транскрипции их генов. Кроме того, биологический эффект конкретного цитокина реализуется только в тесной связи с множеством других медиаторов [25]. В отличие от цитокинов эффект гормональных воздействий на костную ткань не является локальным и изменения уровней гормонов могут быть использованы для клинической оценки их влияния на костную ткань. На сегодняшний день достаточно хорошо изучена роль эндокринных влияний на физиологию и патологию костной ткани, определены ключевые для формирования остеопенического синдрома гормоны, включающие паратиреоидный гормон, кальцитонин, витамин-D-гормональную систему, гормоны щитовидной, поджелудочной и половых желез, надпочечников и некоторые другие. Нарушения в метаболизме этих гормонов играют важную роль в патогенезе первичных форм остеопороза, усугубляют нарушения костного обмена при вторичном остеопорозе, осложняющем аллергические заболевания. Тем более, что наличие гормональных нарушений при аллергических заболеваниях является на сегодняшний день доказанным в многочисленных исследованиях фактом [3, 6, 22]. Остеопенический синдром сопровождается не только отклонениями в гормональном и цитокиновом обмене. Существенно изменяется обмен макро- и микроэлементов, наблюдаются нарушения в аминокислотном обмене у таких больных [5, 16]. Кальций является лидирующим по количеству исследований, посвящённых его взаимосвязи с развитием остеопении. Он служит основным структурным компонентом костной ткани, обеспечивает постоянное её обновление и формирование пиковой костной массы у детей [11]. Известно, что общее количество кальция в организме возрастает от 25 г у новорождённого до 1,5 кг у взрослого человека. Однако поступление кальция в кость не сводится к простому его накоплению. Постоянно идущие в костной ткани процессы разрушения старой ткани и образования новой в силу интенсивности метаболизма у детей, особенно в подростковом периоде, позволяют полностью обновлять костную ткань скелета каждые 1-2 года. Гомеостаз кальция в организме находится под жёстким контролем, в первую очередь гормональным, и определяется балансом между поступающим и всасывающимся в кишечнике кальцием, соотношением его уровней в плазме крови и костной ткани и выведением его из организма. Многоуровневая регуляция этого процесса с одной стороны позволяет удерживать концентрацию кальция в крови в достаточно узком диапазоне, с другой – делает костную ткань весьма уязвимой к недостаточному поступлению кальция в организм. Возникший по любой причине дефицит кальция неизменно ведёт к вымыванию его из костей с целью компенсации недостатка. По мере взросления ребёнка ежедневная потребность в данном элементе стремительно растёт, достигая максимума в подростковом возрасте (что соответствует накоплению пика костной массы), с последующим снижением до уровня взрослого человека [12]. Установлено, что приблизительно 58% людей имеют потребление кальция ниже рекомендуемых норм, чаще дефицит встречается у подростков в возрасте 15–19 лет [9]. Исследованиями установлена достоверная связь между недостаточным поступлением кальция в организм ребёнка в процессе его роста и развития и нарушением формирования пиковой костной массы, что неизбежно ведёт к последующему развитию остеопении [12, 29, 30]. По данным R.R Recker., M.K Davies. [11] недостаточное потребление кальция в первые 30 лет жизни увеличивает риск развития патологических переломов в два раза. Этим определяется ведущая роль кальция в профилактике и лечении остеопении. Вопросы коррекции остеопенических состояний у детей до настоящего времени остаются предметом оживлённых дискуссий среди ученых и практикующих врачей во всём мире. Не вызывает разногласий лишь ключевой вопрос профилактики и лечения – устранение или ослабление воздействия первичного фактора, вызвавшего остеопению и иных факторов риска, воздействующих на ребёнка [40]. Применительно к аллергической патологии это подразумевает установление полного контроля над заболеванием с применением наиболее эффективных и безопасных из современных методов лечения. Отправной точкой профилактической и лечебной программы при остеопорозе любого генеза является оптимизация питания и физической активности пациента, отказ от вредных привычек. Лишь при соблюдении этих условий возможно применение фармакологической коррекции. Неопределённость с диагностикой остеопенического синдрома вызывает затруднения в определении того «порога» выявляемых изменений в организме ребёнка, с которого необходимо начинать коррекцию нарушений [29]. Не достигнуто согласие по величине профилактических и лечебных доз препаратов кальция для разных возрастных групп, отечественные и зарубежные нормы потребления не совпадают [30]. Не определена оптимальная длительность его приёма в зависимости от выраженности костных нарушений. Некоторые исследователи склоняются к необходимости назначения препаратов кальция и витамина Д3 в виде базисной терапии при любой форме остеопороза, дополняя их при необходимости приёмом иных препаратов [18]. По мнению других учёных тотальный, а тем более длительный и непрерывный приём препаратов кальция нецелесообразен, так как ведёт к нулевому или даже отрицательному балансу кальция в организме [14, 27]. Осложняет ситуацию отсутствие контролируемых клинических исследований по оценке эффективности и безопасности средств терапии остеопороза в детской популяции. Единичные, не отвечающие высоким стандартам, случаи применения в педиатрии лекарственных средств, хорошо зарекомендовавших себя в лечении остеопороза у взрослых, не могут пока быть основанием для рутинного их использования у детей [12, 29]. Таким образом, остеопенический синдром у детей является в настоящее время актуальнейшей проблемой педиатрии, решение которой могло бы существенно снизить заболеваемость остеопорозом среди взрослых. Вторичная остеопения при аллергических заболеваниях у детей, как значимый и неисследованный пока аспект этой проблемы, требует дальнейшего всестороннего изучения. Литература 1. Арсеньева Е.Н., Акоев Ю.С., Тюменцева Е.С. и др. Система ионизированный кальций-кальцийрегулирующие гормоны при соматических болезнях у детей // Рос. педиатр. журн. 2006. – № 4. – С. 60-63. 2. Баранова И.А., Гаджиев К.З., Торопцова Н.В. и др. Минеральная плотность костной ткани и факторы риска развития остеопороза у больных бронхиальной астмой // Терапевтический архив. – 2003. - №3. – С. 27-32. 3. Беляева Л.М. Атопический дерматит и аллергический ринит у детей и подростков: практическое пособие. Мн.: В.И.З.А. ГРУПП, 2006. -196 с. 4. Гельцер Б.И., Кочеткова Е.А., Невзорова В.А. и др. Хронические обструктивные болезни лёгких и остеопороз // Терапевтический архив. – 2000. - № 11. – С. 74 77. 5. Гресь Н.А., Тарасюк И.В., Тяпкина И.М. и др. Микроэлементозы человека: диагностика // Медицина. – 2006. - № 4. – С. 21-25. 6. Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Аллергические заболевания у детей: руководство для врачей. Мн.: Новое знание, 2003. - 335 с. 7. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Чебуркин А.В. Нарушения фосфорнокальциевого обмена у детей. Проблемы и решения: руководство для врачей. М., 2005. - 70 с. 8. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П. и др. Остеопороз у детей: учебное пособие. М., 2005. – 50 с. 9. Коротаев Н.В., Ершова О.Б. Этиология и патогенез снижения костной массы у женщин молодого возраста // Остеопороз и остеопатии. – 2006. - № 2. – С. 19-25. 10. Крысь-Пугач А.П., Кинчая-Полищук Т.А. Остеопенический синдром и остеопороз у детей и подростков // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2000. - № 2. – С. 35–38. 11. Максимцева И.М. Остеопенический синдром у детей и подростков. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СанктПетербург, 1998. – 21 с. 12. Научно-практическая программа «Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей:диагностика, лечение, профилактика». М., 2006. – 48 с. 13. Некрасова М.Р., Суплотова Л.А., Давыдова Л.И. Проблема остеопении в йододефицитном регионе // Клиническая медицина. – 2006. – Том 84. - № 1. – С. 62–65. 14. Риггз Б.Л., Мелтон Л. Д. 3-й. Остеопороз. Пер. с англ. М. – Спб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2000. – 560 с. 15. Руденко Э.В. Остеопороз: диагностика, лечение и профилактика: практическое руководство для врачей. – Мн.: Бел. наука, 2001. – 153 с. 16. Руденко Э.В., Куваева З.И., Камышников В.С., и др. Клинико-лабораторный мониторинг аминокислот и гормональный состав плазмы при остеопорозе // Медицинская панорама. – 2003. - №6. – С. 74-75. 17. Руководство по остеопорозу. Под. ред. Л. И. Беневоленской. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. – 524 с. 18. Сорока Н.Ф., Шепелькевич А.П., Забаровская З.В. Факторы риска и патогенез остеопороза // Здравоохранение. – 2007. - № 5. – С. 10–16. 19. Сытый В.П. Остеопороз: практическое пособие для врачей. Мн., 2004. – 96 с. 20. Томашевская В.А. Частота остеопении у детей, больных бронхиальной астмой // Рос. педиатр. журн. – 2005. - № 5. – С. 40-43. 21. Томашевская В.А., Щеплягина Л.А., Ревякина В.А. Минеральная плотность костной ткани у детей, больных бронхиальной астмой // Рос. педиатр. журн. – 2005. - № 6. – С. 36-40. 22. Тюменцева Е.С. Изменения содержания кальцийрегулирующих и гипофизарнотиреоидных гормонов при бронхиальной астме у детей и подростков: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 2003. – 24 с. 23. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз: Пер с нем. – М.: Медицина, 1995. – 304 с. 24. Харитонова А.В. Влияние обструктивных заболеваний лёгких на процессы костного ремоделирования у мужчин пожилого и старческого возраста // Медицинские новости. – 2006. - № 6. – С. 60–62. 25. Храмцова С.Н., Щеплягина Л.А. Роль цитокинов и гормонов в формировании костной ткани // Рос. педиатр. журн. – 2005. - № 5. – С. 25–29. 26. Чернова Т.О. Официальные рекомендации Международного общества клинической денситометрии (последняя ревизия 2005 г.) и рекомендуемое применение в клинической и диагностической практике // Медицинская визуализация. – 2006. - № 4. – С. 98–103. 27. Чумакова О.В., Картамышева Н.Н. Остеопения: современные подходы к фармакологической коррекции // Педиатрия. – 2004. - № 5. – С. 84–87. 28. Шепелькевич А.П., Масло В.И., Дубень С.А. и др. Диагностика остеопении и остеопороза при заболеваниях эндокринной системы // Здравоохранение. – 2007. - № 2. – С. 56–59. 29. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Проблемы остеопороза в педиатрии: научные и практические задачи // Рос. педиатр. журн. – 2004. - № 1. – С. 4–10. 30. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю, Коваленко М.В. и др. Остеопения у детей (диагностика, профилактика и коррекция): пособие для врачей. М., 2005. – 40 с. 31. Bachrach L.K. Assessing bone health in children: who to test and what does it mean // Pediatr. Endocrinol. Rev. – 2005. – N 2. – Suppl. 3. – P. 332–336. 32. Galvan Fernandez C., Oliva Hernandez C. et al. Inhaled corticosteroid therapy and bone metabolism in asthmatic children // An. Pediatr. (Barc). – 2007. – Vol. 66, N 5. – P. 468–474. 33. Giampiero Igli Baroncelli, Bertelloni Silvano et al. Osteoporosis in children and adolescents: etiology and management // Pediatric Drugs. – 2005. – Vol. 7. – N 5. – P. 295–323. 34. Global Initiative For Asthma. Global Strategy for Asthma Management And Prevention. Revised 2006. – Mode of access: http://www.ginasthma.org. 35. Hidvegi E., Arato A., Cserhati E. et al. Slight decrease in bone mineralization in cow milk-sensitive children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2003. – Vol. 36, N 1. – P. 44–49. 36. Infante D., Tormo R. Risk of inadequate bone mineralization in diseases involving long-term suppression of dairy products // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2000. – Vol. 30, N 3. – P. 310–313. 37. Kearney D.M., Lockey R.F. Osteoporosis and asthma // Ann. Allergy Asthma Immunol. – 2006. - Vol. 96, N 6. - P. 769-774; quiz 775-778, 857. 38. Kelly H.W., Strunk R.C., Donithan M. et al. Growth and bone density in children with mild-moderate asthma: a cross-sectional study in children entering the Childhood Asthma Management Program (CAMP) // J. Pediatr. 2003. - Vol. 142, N 3. - P. 286291. 39. Leonard M.B. Glucocorticoid-induced osteoporosis in children: impact of the underlying disease // Pediatrics. – 2007. – Vol. 119. – Suppl. 2. – P. 166s–174s. 40. Marcelli C. Osteoporosis in children and adolescents // Presse Med. – 2007. – Vol. 36, N 7-8. – P. 1078–1083. 41. Nishimura Y., Nakata H., Maeda H. et al. Bone mineral content in patients with bronchial asthma // Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. – 1995. – Vol.33, N 3. – P. 300-305. 42. Rusińska A., Chlebna-Sokół D. Evaluation of interleukin-1 and -6 in the etiopathogenesis of idiopathic osteoporosis and osteopenia in children // Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsh). – 2005. – Vol. 53, N 3. – P. 257–265. Статья опубликована в журнале «Медицинская панорама», № 14 (82), декабрь 2007 г., стр. 24–29.