Biology of Blood and Marrow Transplantation 6:628
advertisement
Biology of Blood and Marrow Transplantation 6:628-632 (2000) Immunotherapy With Rituximab During Peripheral Blood Stem Cell Transplantation for Non-Hodgkin's Lymphoma Иммунотерапия ритуксимабом при трансплантации клеток при неходжкинской лимфоме периферических стволовых Ian W.Flinn, Paul V. O'Donnell, Amy Goodrich, Georgia Vogelsang, Ross Abrams, Steve Noga, Deborah Marcellus, Michael Borowitz, Richard Jones, Richard F. Ambinder Резюме Периферические стволовые клетки, прививаемые от больных с лимфомой, часто контаминированы опухолевыми клетками. Использование лимфомо-специфичного моноклонального антитела перед забором стволовых клеток может быть одним из путей снижения контаминации. Так же использование антител после трансплантации и во время минимальной остаточной болезни может увеличивать эффективность этой процедуры. Цель этого изучения состоит в том, чтобы определить безопасность использования ритуксимаба in vivo в виде монотерапии и в посттрансплантационном периоде. Приемлемым у больных с лимфомой считается назначение ритуксимаба в дозе 375 мг/м^2 внутривенно (далее – в/в) на 1 день 2,5 г/м^2, циклофасфамида в/в на 4 день и 10 мг/кг филграстима каждый день, начиная с 5 дня и продолжая до окончания лейкафереза. Больные впоследствии получали стандартный подготовительный режим, а затем 375 мг/м^2 ритуксимаба на 7 день после восстановления количества тромбоцитов. Были зарегистрированы 25 больных (14 мужчин, 11 женщин; средний возраст - 51 год). Из этих 25 больных, 23-м проведена трансплантация после достижения уровня 2,0* 10^6 CD34 клеток/кг. При исследовании с помощью ПЦР, 6 из 7 образцов стволовых клеток не были контаминированы опухолевыми клетками. Все больные прививались быстро и трансфузии ритуксимаба переносили хорошо. Транзиторная нейтропения неясной этиологии наблюдалась у 6 больных, в среднем в течение 99,5 дней после трансплантации. Кроме того, у больных развивалась прогрессирующая панцитопения. Ритуксимаб использовался как монопрепарат in vivo, а также в виде эффективного режима вспомогательной иммунотерапии с трансплантацией периферических стволовых клеток при лимфогранулематозе. Однако окончательное определение эффективности этого режима требует дальнейших исследований. Введение Использование высокодозной терапии и аутологичной трансплантации стволовых клеток стало стандартным режимом лечения для многих больных с лимфомой. К сожалению, у большинства больных, которым была проведена эта процедура, развивался рецидив заболевания [1,2]. Причины рецидива включают размножение остаточных опухолевых клеток, персистирующих у больных, несмотря на проведенную высокодозную терапию, приводящее к повторному росту опухолевых клеток. Принимая во внимание, что относительная роль каждого фактора в развитии рецидива не известна, определяют все факторы [3]. Был достигнут верхний предел подъема дозы в подготовительных режимах. За счет тех механизмов, которые не приводят к перекрестной резистентности с химиотерапией, иммунотерапия с использованием моноклональных антител эффективна при данных двух состояниях. «Очистка» антителами костного мозга совместно с аутологичной трансплантацией эффективны при фолликулярной лимфоме. Gribben et al. [4] показали, что успешное использование моноклональных антител in vitro повышает безрецидивную выживаемость. Эффективность подготовки костного мозга («очистки») оценивалась на образцах с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) до и после процедуры. Обнаружение остаточных клеток лимфомы ассоциировали с 39% риском рецидива после средней продолжительности жизни в течение 23 месяцев против 5% риска рецидива у больных без резидуальных клеток лимфомы (P < 0,0001). Лечение больных опухоль-специфичными моноклональными антителами до забора стволовых клеток – это один из путей снижения контаминации периферической крови клетками лимфомы. Эта же процедура, возможно, поможет «очистить» трансплантат стволовых клеток in vivo. Таким образом, использование неперекрестно-резистентной иммунотерапии с назначением антител после трансплантации во время остаточной резидуальной болезни может повысить эффективность процедуры. Ритуксимаб – иммуноглобулин (Ig) Gl-каппа, содержащий области легких и тяжелых цепей [5]. Антитело специфично реагирует с CD20 антигеном, расположенным на поверхности злокачественных, и нормальных B-клеток, и конкретных Bклеточных линий [6,7]. Ритуксимаб связывает C1q, что ведет к комплемент- и антителозависимому клеточному лизису антиген-позитивных клеток [5]. В экспериментах in vivo показано, что антитела индуцируют апоптоз [8]. Интересно, что антитела повышают чувствительность химиорезистентных В-клеточных лимфом к цитотоксическим эффектам цисплатина, VP-16 и рицина [9], что может помочь преодолеть химиорезистентность. Антитела элиминируют B-клетки из периферической крови, лимфатических узлов и костного мозга [10], начиная с первой дозы. Антитела не уничтожают клетки-предшественницы в костном мозге в присутствии комплемента, так как они не экспрессируют CD20 [11]. Основываясь на доклинических и предварительных клинических данных, была оценена эффективность ритуксимаба при латентной лимфоме, а также токсичность и эффективность ритуксимаба в виде чистого агента in vivo и при вспомогательном посттрансплантационном лечении. Пациенты и методы Критерии включения в исследование 25 больных с доказанной с помощью биопсии низко- или умереннодифференцированной неходжкинской лимфомой (стадия IIa или более) были введены в этот протокол, который был одобрен установленным наблюдательным Советом больницы Johns Hopkins. У больных с гистологическими вариантами болезни, которые экспрессируют CD20 антиген, наблюдались следующие клинические варианты: фолликулярная центроклеточная лимфома (стадия I-III), Bклеточный хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная лимфома, лимфома из клеток мантии, лимфома маргинальной зоны (включая узловую моноцитоидную B-клеточную лимфому и низкодифференцированную опухоль МАЛТ). Больными являлись мужчины или небеременные женщины (последнее было подтверждено тестом на беременность) не моложе 18 лет и, если фертильная функция была сохранена, с условием правильного использования контрацепции. У больных не должен протекать инфекционный процесс, должна быть сохранена адекватная функция почек (креатинин сыворотки, ≤2.0 мг/дл), функция печени (общий билирубин, ≤2 мг/дл), функция системы крови (лейкоциты ≥3000/мм3, уровень тромбоцитов, ≥100 X 109/л). Больным было необходимо иметь форсированный объем выдоха за 1 сек. (FEV1) и форсированную жизненную емкость легких (FVC) ≥ 50% от нормального объема, если у них не было заболеваний грудной клетки или коры головного мозга. Больные, у которых имелись данные заболевания, должны были иметь FEV1 и FVC ≥ 75% от нормального. Больные должны были иметь нормальную функцию сердца (фракция выброса левого желудочка ≥45 %, по заключению эхокардиоскопии). На момент начала исследования в костном мозге должно было быть не более 10% клеток лимфомы из всех ядерных элементов. Больные с другими злокачественными новообразованиями (за исключением рака кожи (но не меланомы) и карциномы in situ шейной локализации) были исключены. План исследования и лечения Мобилизация стволовых клеток Больные получали 375 мг/м2 ритуксимаба в/в в течение от 4 до 8 часов, а затем через 72 часа получали 2.5 г/м2 циклофосфамид в/в в течение 1 часа. Месна (500мг/кв.м) в/в была назначена за 30 минут и через 3, 6, и 8 часов после назначения циклосфамида. Больным также проводилось лечение противорвотными препаратами. Филграстим (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор [G-CSF]) (Нейпоген, Амген), назначается подкожно по 10 мкг/кг каждый день после химиотерапии и продолжается до завершения лейкафереза. Больные получают профилактическое лечение ципрофлоксацином (500 мг в сутки) в течение 10 дней, начиная с 5 дня после химиотерапии. Ежедневное измерение WBC начиналось на 7 день (в этот период наблюдается максимальное снижение WBC) и были получены результаты подсчета CD34, когда WBC достигало уровня 1000. Лейкаферез проводился, когда уровень CD34 в периферической крови достигал ≥10/мкл. Забор стволовых клеток осуществлялся с помощью высокообъемного афереза (35-50 L за 1 раз) с использованием COBE спектра (Gambro BCT, Lakewood, CO). Уровень CD34 подсчитывался с помощью цитометрии. Цель была достигнута при достижении уровня 5 X 106 CD34+ клеток/кг. У больных перед началом трансплантации необходимо было достигнуть уровня 2 X 106 CD34+ клеток/кг. Высокодозная терапия Все, кроме 1 больного, получали циклофосфамид (50мг/кг в день в/в в течение 4 дней) и полное облучение тела (3 Гр/день в течение 4 дней; передне-заднее и задне-переднее облучение по 0,096 Гр/мин фотонами от 4-мегавольтного линейного ускорителя) который являлся подготовительным режимом при трансплантации периферических стволовых клеток (ТПСК) [12]. Один больной (№2875) получал первоначально лучевую терапию, и в качестве подготовительного режима терапии - бусульфан (16 мг/кг более 4 дней) и циклофосфамид (50 мг/кг в/в каждый день в течение 4 дней) [13]. Все клетки, полученные при лейкаферезе, вводились больным в день 0 режима трансплантации. Посттрансплантационное поддерживающее лечение и иммунотерапия Больные получали стандартную антибиотикопрофилактику и поддерживающую терапию [14], а также G-CSF (5 мкг/кг в день подкожно), начиная с 1 дня и продолжая до того, пока абсолютный уровень нейтрофилов (ANC) не достигал ≥1000/мкл в течение 3 дней или до 30 дня. Двум больным была проведена ТПСК как амбулаторным больным, и они были госпитализированы только по поводу осложнения в виде фебрильной нейтропении. Больные получили вторую дозу 375 мг/м2 ритуксимаба в/в, при этом абсолютный уровень нейтрофилов ANC составил ≥1000 за 3 дня, а уровень тромбоцитов достиг ≥20,000 за 7 дней. Определение степени очистки Образцы для прививания оценивались по степени контаминации клетками лимфомы с помощью ПЦР на предмет транслокаций 14:18 или 11:14. Диагностический материал от больных с фолликулярными или мантийными клетками лимфомы и определенное количество образцов замороженных ПСК были отправлены в лабораторию IMPATH/BIS (Лос-Анджелес, Калифорния) для ПЦР-анализа. Мононуклеарная клеточная фракция настаивалась на водяной бане при температуре 37 С с ферментами ДНКазами, затем дважды промывалась в среднеконцентрированном растворе Leibovitz L-15, также содержащем ДНКазу. Опухолевая ткань гомогенизировались. ДНК тканевых и мононуклеарных клеток выделялась с использованием стандартных методов. ПЦР использовалась для определения главных точек повреждения (MBR) на наличие 11:14 (bcl-1) и 14:18 (bcl-2) транслокаций [15,16], изучая 200 нг геномной ДНК за 35 циклов амплификации. Амплифицированный продукт ДНК (4 мкл) подвергся гибридизации с 5′конца с использованием меченного фосфором-32 олигонуклеотида, после чего определялись главные точки повреждения при 55 С. Гибридизованный продукт погружался в 8% полиакриламидный гель для электрофореза, и проводилась ауторадиография в течение 18 часов. Для гарантии надежности проведения ПЦР положительный и отрицательный контроль проводился в каждом пробеге. На параллельной дорожке разгонялись 200 нг бета-глобулина для подтверждения присутствия амплифицированной ДНК. Чувствительность этого испытания приближалась к 1/100,000. Критерии ответа Больные, достигшие полного регресса симптомов по физикальным и рентгенологическим данным, а также по данным трепанобиопсии (если она вначале подтвердила наличие заболевания), считаются давшими полный ответ (CR). Лимфатические узлы в области поражения считаются невовлеченными в процесс, если их размеры составляют 1.0 X 1.0 см и они не пальпируются. Лимфатические узлы больших размеров у больных с полным ответом исследуются на наличие опухоли с помощью биопсии. Если печень и селезенка были увеличены еще до начала лечения, они должны вернутся к нормальным размерам. Больные, не достигшие CR, но давшие ответ на лечение в сумме ≥50% уменьшения признаков заболевания, считаются давшими частичный ответ (PR). Заболевание, не удовлетворяющее критериям CR или PR, считается устойчивым к терапии. Так же устойчивым заболевание считается тогда, когда в 4-недельный период не произошло никаких положительных изменений. Прогрессирующим заболевание считается тогда, когда определяется увеличение на 25% размеров пораженных ранее участков или появляются новые поражения. Рецидив был определен как появление признаков лимфомы вновь у больных, достигших полной ремиссии ранее. Рецидив у больных, давших частичную ремиссию, определялся как прогрессирование основного заболевания в период частичной ремиссии. Статистика Первичными конечными точками этого изучения являются: способность мобилизовать адекватные стволовые клетки для трансплантации; подсчет числа больных, у которых не прижился трансплантат. Способность накопления стволовых клеток измеряется количеством больных, у которых были забраны 2 * 1 0 * 6 CD34+ клеток/кг. Были выбраны 25 больных с эффективностью процедуры в 87% (α = 0,05) для проведения дифференциальной диагностики между 20% и 45% частотой неэффективности трансплантации. Адекватное приживление трансплантата достигалось у 90% больных, у которых приживление нейтрофилов фиксировалось на 28 день, а тромбоцитов – на 35-й. 25 больных с эффективностью процедуры в 87% и с типом 1 ошибки в 3% позволили отдифференцировать 5% и 25% неприживляемость трансплантата. Результаты Больные Общее количество больных составляло 25 человек. Большинство из них - мужчины (56%) средний возраст - 51 год (от 33 до 67 лет) (Список 1). Диагнозы больных также перечислены в Списке 1. Все больные получили до момента включения в исследование по крайней мере 1 режим химиотерапии (в среднем 1 режим, разброс от 1 до 3 режимов). Список 1. Характеристика 25 больных с латентной формой неходжкинских лимфом* Age, y 51 (33-67) Sex, M:F 14:11 Status at trial entrance First complete remission 12 First partial remission 6 Second partial remission 5 Third partial remission 2 Histology Follicular center cell II Mantle cell 7 CLL/SLL5 Lymphoplasmacytic I Marginal zone I Number of prior therapies I (1-3) *Указывает среднее количество: хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов. 14 больным был назначен флюдарабин или флюдарабин с циклофосфамидом, и 14 получали циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон (CHOP). Большинство больных достигли первичной CR или PR. 12 больных во время изучения находились в CR. 5 больных имели морфологическое заключение о вовлеченности в процесс костного мозга, но при компьютерной томографии (КТ) не выявлялось никаких признаков заболевания. У 3 больных констатировалась минимальная остаточная болезнь по данным КТ, но признаков лимфомы в костном мозге найдено не было. Еще у 5 больных минимальная остаточная болезнь констатировалась как на КТ, так и при морфологическом исследовании костного мозга. Мобилизация, состав трансплантата и приживляемость Из 25 больных у 23 был достигнут требуемый минимум 2,0 X 106 CD34+ клеток/кг. Стволовые клетки прививались тем больным, у которых были достигнуты средние значения 1,07 X 107 CD34+ клеток/кг (диапазон, 2,51 X 106 to 5,95 X 107 CD34+ клеток/кг). 2 больных, у которых мобилизация была неэффективна, были предлечены флюдарабином. 18-ти из 23 больных требовалась 1 процедура высокообъемного афереза для достижения необходимого результата. Образцы тканей от больных с фолликулярной лимфомой или лимфомой мантийной зоны исследовались на наличие t(11:14) или t(14:18). У 7 из 8 больных с помощью ПЦР были обнаружены транслокации t(11:14) или t(14:18) в исследуемой ткани. Эти транслокации не определялись в 6 из 7 пересаживаемых клеточных трансплантатов. Список 2. Исследование стволовоклеточных трансплантатов по ПЦР на предмет наличия известных транслокаций Номер больного Транслокации Степень контаминации 2837 14:18 Negative 2869 14:18 Negative 2897 11:14 Positive 2938 14:18 Negative 2944 11:14 Negative 2981 14:18 Negative 2994 14:18 Negative 4 из 7 больных во время включения в протокол находились в полной ремиссии. 2 больных имели нормальные заключения КТ, но имели морфологические заключения вовлеченности в процесс костного мозга. Оставшийся больной не имел изменения на КТ, подходивших под критерии CR, а так же у него не было и вовлеченности в процесс костного мозга по данным морфологического исследования. Приживление протекало быстро. Абсолютный уровень нейтрофилов (ANC, ≥1000) был достигнут в среднем на 10 день (разброс от 7 до 15 дней). Уровень стволовых клеток ≥20,000 восстанавливался в среднем на 9 день (разброс от 3 до 14 дней). Ответы на терапию Были оценены 23 больных, которые получали высокодозную терапию. 11 рассматриваемых больных на момент трансплантации находились в полной ремиссии (CR). У всех рассматриваемых больных определялась чувствительность к химиотерапии и уменьшение на 50% размеров лимфатических узлов после последнего режима химиотерапии. Из 12 больных 11 не достигали CR на момент трансплантации, и оценивались в течение 60 дней после трансплантации: 6 больных достигли CR, 3 достигли PR, и у 2 больных констатировалась химиорезистентность. Токсичность Токсичность при использовании ритуксимаба связана с его инфузиями, и она была минимальной. В течение предтрансплантационной инфузии, у 10 из 25 больных развивалась лихорадка, озноб, гипотензия, требующая или временного замедления, или прекращения инфузии. Все больные получали полную процедуру инфузии. В посттрансплантационном периоде у 3 из 23 больных развивались признаки, которые требовали замедления или прекращение применения ритуксимаба. Связанные с инфузией посттрансплантационные реакции отмечались у 2 больных, имеющих реакцию уже в предтрансплантационном периоде, и у 1 больного, у которого ранее не было этих реакций. Существенных инфекционных осложнений не отмечалось ни по определению положительной культуры микроорганизмов, ни по клиническим и рентгенологическим признакам инфекции в течение 60 дней у любого из больных. Поздние инфекционные осложнения включали: у 3 больных - ограниченную вирусную инфекцию в виде опоясывающего лишая. У 1 больного развился грипп, который был купирован только симптоматической терапией. В течение в среднем 240 дней 1 больной умер от полиорганной недостаточности. У этого больного начальный уровень прививаемых стволовых клеток составлял 2,51 X 106 CD34+ клеток/кг, но отмечалось медленное начало цитопении приблизительно на 30 день. Нейтрофилы вначале реагировали на использование филграстима, однако у больного в конечном счете развилась панцитопения, и он умер на 232 день. Причин для отторжения трансплантата выявлено не было, несмотря на интенсивное обследование, включавшее вирусологическое исследование. У 6 больных развилась транзиторная нейтропения (ANC<500) в среднем через 99,5 дней после трансплантации. Систематическое наблюдение за больными было невозможно, поскольку они лечились у онколога, направившего их на трансплантацию. Однако у 4 больных одновременно с началом нейтропении отмечалась лихорадка, связанная с вирусной инфекцией. Оценка состояния костного мозга в течение 6 месяцев после трансплантации показала снижение клеточности с нормальным трехростковым гемопоэзом. Снижение клеточности было связано с недавней трансплантацией стволовых клеток. У всех больных нейтропения купировалась самостоятельно или за счет использования филграстима. У 1 больного на 42 день развилась идиопатическая тромбоцитопения с преобладанием мегакариоцитов в пунктате костного мозга. Тромбоцитопения разрешалась при использовании короткого курса кортикостероидов и больше не рецидивировала в течение 1 года. У 1 больного развилась умеренная деменция, приблизительно на 11 месяце после трансплантации. Исследование неврологического статуса, использование, ядерно-магнитной резонансной томографии, электроэнцефалографии и проведение люмбальной пункции причину не выявили. Предварительный диагноз был связан с поздней токсичностью флюдарабина при высокодозном подготовительном режиме. Восстановление иммунного статуса CD19+ B-клетки не обнаруживались в периферической крови у 12 из 19 больных в течение 6 месяцев после трансплантации. Через 6 месяцев после трансплантации абсолютное количество CD4+ T клеток составляло в среднем 186/мл, уровень IgG в сыворотке крови равнялся 603 мг/дл, что было ниже рекомендуемого уровня (абсолютное количество CD4+ 458-1344/мл; IgG = 690-1620 мг/дл, IgM = 60-260 мг/дл). Средний уровень IgA сыворотки крови (71,5 мг/дл) был на нижней границе нормы от рекомендуемого уровня (от 70 до 380 мг/дл). Среднее абсолютное количество CD8+ T-клеток (577/мл) находилось в пределах рекомендуемого уровня от 107 до 2448 Tклеток/мл. Обсуждение Высокодозная терапия и аутологичная трансплантация стволовых клеток стали стандартным лечением у большинства больных с неходжскинской лимфомой. К сожалению, стволовые клетки часто контаминированы опухолевыми клетками. В стандартной практике многие медицинские центры очищают аутологичные стволовые клетки с помощью различных методов ex vivo, включая монокональные антитела и химиотерапевтические препараты для снижения контаминации клетками лимфомы [4,11,17,18]. Эти подходы трудны, требуют точной экспертизы и не всегда доступны. Мы продемонстрировали, что использование ритуксимаба, очищенного от CD20+ злокачественных клеток, - это выполнимая задача. Данный подход никак не пересекается с мобилизацией. На ограниченном количестве больных было подтверждено, что при использовании ритуксимаба контаминация клетками лимфомы стволовых клеток, используемых для трансплантации, намного ниже. Это показывает, что ритуксимаб эффективно очищает периферическую кровь от B-клеток. Кроме того, очищение in vivo – достаточно простой метод, который может быть использован во всех центрах трансплантации. Принимая во внимание то, что использование моноклональных антител было доступно уже много лет, очищение in vivo было невозможным до тех пор, пока не появились человеческие моноклональные антитела, реагирующие с эффекторными клетками. Несмотря на получение очищенных от лимфомных стволовых клеток, у большинства больных в конечном итоге лимфома рецидивирует. Вспомогательная терапия после трансплантации является областью активного изучения. Было показано, что лечение с применением ритуксимаба после трансплантации эффективно у большинства больных с наличием минимальной остаточной болезни. Токсичность этого метода оказалась значительно ниже по сравнению с другими методами [11]. Этиология транзиторной нейтропении не выяснена. Принимая во внимание то, что это может быть связано с вирусным инфекциями, мы не можем исключить аутоиммунный механизм. Мы отмечали снижение уровня нейтрофилов между 60-м и 100-м днем после аллогенной трансплантации [19]. У больных в данном изучении нейтропения не приводила к существенным инфекционным осложнениям. Прогрессирующая панцитопения, наблюдаемая у 1 больного, так же имеет неясную этиологию. Во время процедуры аутологичной трансплантации не было осложнений, связанных с вирусной инфекцией. Замедленное восстановление иммунного статуса вызывает беспокойство при использовании данной процедуры. Восстановление количества B-клеток не достигается к 6 месяцам; очень часто восстановление уровня В-клеток незначительно к этому времени после трансплантации [20]. Снижение уровня иммуноглобулина, замеченное в этом исследовании, пока что имеет неясное клиническое значение. Ритуксимаб не связывает зрелые плазматические клетки. Однако высокодозная терапия и анти-CD20 моноклональные антитела снижают количество клетокпредшественников плазмоцитов. В конечном счете, при оценке токсичности этого режима осложнения от инфекционных заболеваний являются более важными, чем уровень иммуноглобулинов и B-клеток. До настоящего времени мы не отмечали повышения частоты инфекционных осложнений при использовании данного подхода. Однако необходимы более продолжительные исследования. Кроме того, принимая во внимание, чт о этот режим является относительно безопасным, необходима окончательная оценка эффективности. Она основывается на общей и безрецидивной выживаемости больных. Однако остаются вопросы об использовании ритуксимаба при трансплантации и о влиянии его на иммунную систему. Мы использовали 1 дозу ритуксимаба до дачи больному циклофосфамида при режиме мобилизации, учитывая то, что ритуксимаб потенцирует действие химиопрепаратов [9]. Некоторые авторы могут выбрать другой подход, основываясь на том, что механизм действия ритуксимаба опосредован через антителозависимую клеточную цитотоксичность (АЗКЦТ), нежели через индукцию апоптоза. В конечном итоге мы решили начать посттрансплантационную поддерживующую терапию сразу же после восстановления гемопоэза. Определение антител при минимальной остаточной болезни и во время восстановления количества нормальных CD20+ клеток довольно заманчиво, но эффективность действия антитела может быть снижена, если АЗКЦТ является главным механизмом его активации. Мы пытались в этом исследовании именно повысить количество иммунных эффекторных клеток в посттрансплантационном периоде. Данные лабораторных и клинических изучений могут быть полезными в разработке будущих режимов трансплантации. Литература 1. Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive nonHodgkin's lymphoma.NEnglJMed. 1995;333:1540-1546. 2. Freedman AS, Gribben JG, Neuberg D, et al. High-dose therapy and autologous bone marrow transplantation in patients with follic-ular lymphoma during first remission. Blood. 1996;88:2780-2786. 3. Bachier CR, Giles RE, Ellerson D, et al. Hematopoietic retroviral gene marking in patients with follicular non-Hodgkin's lymphoma. LeukLymphoma. 1999;32:279-288. 4. Gribben JG, Freedman AS, Neuberg D, et al. Immunologic purging of marrow assessed by PCR before autologous bone marrow transplantation for B-cell lymphoma. NEnglJMed. 1991;325:1525-1533. 5. Reff M, Leonard J, Newman R, Hanna N, Anderson D. Depletion of B cells in vivo by a chimeric mouse human monoclonalantibody to CD20 [abstract]. Blood. 1994;83:435445. 6. Nadler LM, Ritz J, Hardy R, Pesando JM, Schlossman SF, Stashenko P. A unique cell surface antigen identifying lymphoid malignancies of B cell origin./ Gin Invest. 1981;67:134-140. 7. Anderson KC, Bates MP, Slaughenhoupt BL, Pinkus GS, Schlossman SF, Nadler LM. Expression of human B cell-associated antigens on leukemias and lymphomas: a model of human B cell differentiation. Blood. 1984;63:1424-1433. 8. Maloney D, Smith B, Appelbaum FR. The antitumor effects of monoclonal anti-CD20 antibody (MAB) therapy includes direct anti-proliferative activity and induction of apoptosis in CD20 positive non-Hodgkin's lymphoma (NHL) cell lines [abstract]. Blood. 1996;88:637a. 9. Demidem A, Lam T, Alas S, Hariharan K, Hanna N, Bonavida B.Chimeric anti-CD20 (IDEC-C2B8) monoclonal antibody sensitizes a B cell lymphoma cell line to cell killing by cytotoxic drugs.Cancer Biother Radiopharm. 1997; 12:177-186. 10. Czuczman M, Grillo-Lopez A, Maloney D. Rituximab clearance of bcl-2 positive cells from peripheral blood and bone marrowfrom patients with relapsed low-grade follicular lymphoma[abstract]. ProcAmAssoc Can Res. 1999;40:4748. 11. Jones RJ. Purging with 4-hydroperoxycyclophosphamide.JHematother. 1992;1:343348. 12. Abrams RA, Liu PJ, Ambinder RF, et al. Hodgkin and non -Hodgkin lymphoma: local-regional radiation therapy after bone marrow transplantation. Radiology. 1997;203:865-870. 13. Santos GW, Tutschka PJ, Brookmeyer R, et al. Marrow transplantation for acute nonlymphocytic leukemia after treatment with busul-fan and cyclophosphamide. NEnglJMed. 1983; 309:1347-1353. 14. Wagner JE, Santos GW, Noga SJ, et al. Bone marrow graft engineering by counterflow centrifugal elutriation: results of a phase I-II clinical trial. Blood. 1990;75:1370-1377. 15. Lee MS, Chang KS, Cabanillas F, Freireich EJ, Trujillo JM, Stass SA. Detection of minimal residual cells carrying the t(14;18) by DNA sequence amplification. Science. 1987;237:175-178. 16. Rimokh R, Berger F, Delsol G, et al. Detection of the chromosomal translocation t(11;14) by polymerase chain reaction in mantle cell lymphomas. Blood. 1994;83:1871-1875. 17. Hale G, Swirsky D, Waldmann H, Chan LC. Reactivity of ratmonoclonal antibody CAMPATH-1 with human leukaemia cellsand its possible application for autologous bone marrow transplantation. BrJHaematol. 1985;60:41-48 18. McQuaker IG, Haynes AP, Anderson S, et al. Engraftment and molecular monitoring of CD34+ peripheral-blood stem-cell trans plants for follicular lymphoma: a pilot study.J Clin Oncol. 1997;15:2288-2295. 19. Seber A, Zahurak M, Noga SJ, Jones RJ, Goodman S, Vogelsang GB. Transient leukocyte slump: a common occurrence after allogeneic BMT [abstract]. Blood. 1995;86:102a. 20. Bomberger C, Singh-Jairam M, Rodey G, et al. Lymphoid reconstitution after autologous PBSC transplantation with FACS-sortedCD34+hematopoietic progenitors. Blood. 1998;91:2588-2600.
