большая амбулаторная хирургия (major outpatient surgery)
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России) Кафедра поликлинической хирургии «Утверждаю» Заведующий кафедрой, профессор В.Я. Горбунков 26.08. 2015 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов к практическому занятию по учебной дисциплинеполиклиническая хирургия на 6 курсе лечебного факультета ТЕМА: «История амбулаторной хирургии, её роль в хирургической службе. Хирургическое отделение поликлиники: устройство, оснащение, организация работы, документация. Диспансеризация хирургических больных». Обсуждена на заседании кафедры 26.08. 2015 г. Протокол №………………. Методическая разработка составлена д.м.н., проф. Горбунков В.Я. «___» ________ 2015 г. Ставрополь 2015 г. 2 1. Тема занятия: «История амбулаторной хирургии, её роль в хирургической службе. Хирургическое отделение поликлиники: устройство, оснащение, организация работы, документация. Диспансеризация хирургических больных». 2. Обучаемый контингент – студенты 6 курса специальности ''Лечебное дело''. 3. Актуальность темы. Амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь населению является передовым и важнейшим звеном современного здравоохранения. Хирургическая служба при этом направляет свои действия на решение разнообразных задач и, прежде всего, на раннюю диагностику заболеваний и на оказание полноценного лечения пациентам, которым не требуется госпитализация. В настоящее время развитие системы дневных стационаров и специальных центров амбулаторной хирургии в РФ способствует активизации хирургической службы, расширению объема оперативных вмешательств в амбулаторных условиях и режиме краткосрочного пребывания в стационарах, что, несомненно, будет способствовать снижению экономических затрат на здравоохранение. 4. Учебные и воспитательные цели занятия. 4.1 Общая цель занятия: знать историю развития амбулаторной хирургии в России общие принципы работы в хирургическом кабинете, диспансеризация больных в условиях поликлиники. 4.2 Частные цели занятия: знать: устройство, оснащение, организация работы, документация хирургического отделения поликлинике, диспансеризация населения в условиях поликлиники. уметь: o вести приём пациентов, обратившихся за медицинской помощью, o проводить сбор жалоб, анамнеза, o освоить объективные методы исследования, o трактовать параклинические данные, o выполнить перевязку, o вести медицинскую документацию, o осуществлять направление нуждающихся на стационарное лечение, o проводить диспансеризацию населения, o назначить комплекс восстановительного лечения. 3 ознакомиться с: методами диагностики, принципами и объёмом оперативных вмешательств, с критериями отбора пациентов для хирургического лечения в условиях поликлиники. 5. Схема интегративных связей дисциплины и темы: 5.1. Анатомия: уметь применять знания о строении и функционировании органов и систем организма. 5.2. Патофизиология: знать патогенез воспаления, регенерации. 5.3. Фармакология: умение обосновать показания к назначению медикаментозной терапии при различной хирургической патологии. 5.4. Анестезиология: умение предложить метод местного обезболивания при хирургических вмешательствах в условиях поликлиники. 5.5. Физиотерапия: умение обосновать физиотерапевтические методы лечения . 5.6. Оперативная хирургия: знать оперативные доступы и их особенности. 5.7. Рентгенология: уметь читать рентгенологические снимки. 5.8. Организация здравоохранения: знать особенности временной, стойкой утраты трудоспособности и диспансеризации при различной хирургической патологии. 6. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки во вне учебное время: 6.1Цели практического занятия и самоподготовки: изучить историю и этапы развития амбулаторной хирургии в России, ознакомиться с устройством, оснащением, документацией в хирургическом отделении поликлиники, ведением диспансерного учета населения. 6.2Восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания по изучаемой теме – анатомия, общая хирургия, фармакология, топографическая анатомия и оперативная хирургия, ОЗД, физиотерапия, ЛФК, анестезиология. 6.3Основные понятия и положения темы: история развития поликлинической хирургии, диспансеризация, устройство оснащение и документация хирургического кабинета поликлиники, организация приёма населения, оказание экстренной хирургической помощи в условиях поликлиники. 7 Целевые установки для самостоятельной работы студентов во вне учебное время: 7.1 Обратить внимание на правовую основу деятельности амбулаторной хирургической службы. 7.2 Оценить особенности отбора больных для амбулаторной хирургии. 7.3 Обратить внимание на оперативное лечение и ведение больных в послеоперационном 4 периоде. 7.4 Продумать вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации больных. 8 Рекомендуемая литература: 8.1 Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача. Под ред. В.В. Гриценко, проф. Игнатова Ю.Д. СПб. Издательский дом «Нева». М.: «Олма-Пресс Звездный мир», 2002, 448 с. 8.2 Амбулаторная хирургия: словарь-справочник врача общей практики./ Э.И. Романов. – Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2007. – 412с. 8.3 Амбулаторно-поликлиническая хирургия. Руководство для врачей, преподавателей и студентов. Под. редакцией проф. Е.М. Благитко. Новосибирск, 2001г. 8.4 Атлас амбулаторной хирургии/ под ред. В.Е.Г. Томаса, Н. Сеннинджера; пер. с анг. Под ред. С.П.Ветшева. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. – 272с. 8.5 Горбунков В.Я., Минаев С.В. Амбулаторно-поликлиническая хирургия, Ставрополь, 2002 - 167 9 Вопросы для самоконтроля. 9.1 История развития амбулаторной хирургии 9.2 Правовая основа деятельности амбулаторной хирургической службы 9.3 Структура амбулаторной хирургической службы в России 9.4 Предпосылки внедрения стационарозамещающих технологий хирургической помощи 9.5 Организационная структура центров амбулаторной хирургии 9.6 Отбор больных для амбулаторной хирургии 9.7 Хирургическое отделение поликлиники, хирургический кабинет амбулатории, скорая и неотложная помощь 9.8 Особенности наблюдения за больным после амбулаторной операции 9.9 Диспансеризация 10. Тестовый контроль на входе. 10.1 По определению Всемирной организации здравоохранения здоровье — это 1) отсутствие болезней 2) нормальное функционирование систем организма 5 3) состояние полного физического, духов- ного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов 4) состояние организма человека, когда функции его органов и систем уравновешены с внешней средой и отсутствуют какие-либо болезненные изменения 10.2 Ведущий критерий общественного здоровья для практического здравоохранения: 1) демографические показатели 2) заболеваемость населения 3) физическое развитие 4) инвалидность 10.3 Ведущие факторы, формирующие здоровье населения: 1) биологические 2) природные 3) социально-экономические 4) организация медицинской помощи 10.4 Наибольшее влияние на формирование здоровья населения оказывает: 1) генетический риск 2) окружающая среда 3) образ жизни населения 4) уровень и качество медицинской помощи 10.5 Универсальным интегрированным показателем здоровья населения является: 1) средняя продолжительность предстоящей жизни 2) рождаемость 3) смертность 4) естественный прирост (убыль) 10.6 Профилактические медицинские осмотры способствуют выявлению заболеваний: 1) острых 2) хронических 3) на ранних стадиях 4) инфекционных 6 10.7 Источником изучения заболеваемости по обращаемости является: 1) контрольная карта диспансерного наблюдения 2) медицинская карта стационарного больного 3) статистический талон уточненных диагнозов 4) листок нетрудоспособности 10.8 Основным учетным документом при изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности является: 1) листок нетрудоспособности 2) акт освидетельствования в медико-социальной экспертной комиссии 3) контрольная карта диспансерного наблюдения 4) медицинская карта амбулаторного больного 10.9 Группа инвалидности устанавливается: 1) заместителем главного врача по экспертизе трудоспособности 2) клинико-экспертной комиссией 3) медико-социальной экспертной комиссией 4) заведующим отделением 10.10 В настоящее время в Российской Федерации принята модель здравоохранения: 1) государственная 2) бюджетно-страховая 3) частная 4) смешанная Ответы 10.1 – 3; 10.2 – 2; 10.3 – 3; 10.4 – 3; 10.5 – 1; 10.6 – 3; 10.7 – 3; 10.8 – 1; 10.9 – 3; 10.10 – 2. 11. Тестовый контроль на выходе. 11.1 Совершенствование медицинской помощи населению Российской Федерации на современном этапе связано с развитием: 1) стационарной помощи 2) медицинской науки 3) сельского здравоохранения 7 4) первичной медико-санитарной помощи 11.2 Профилактическая работа амбулаторно-поликлинических учреждений заключается в организации: 1) дневных стационаров 2) диспансеризации населения 3) терапевтической помощи в поликлинике и на дому 4) реабилитационной работы 11.3 Диспансеризация — это метод: 1) выявления острых и инфекционных заболеваний 2) активного динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов с целью раннего выявления и оздоровления больных 3) наблюдения за состоянием окружающей среды 4) оказания неотложной помощи 11.4 Профилактические медицинские осмотры являются основой: 1) первичной медико-санитарной помощи 2) диспансеризации 3) реабилитационной работы 4) экспертизы трудоспособности 11.5 Поликлиники оказывают населению помощь: 1) социальную 2) первичную лечебно-профилактическую 3) санитарно-противоэпидемическую 4) стационарную 11.6 Типовое учреждение по оказанию лечебно-профилактической помощи работникам промышленных предприятий: 1) городская поликлиника 2) медико-санитарная часть 3) диспансер 4) фельдшерско-акушерский пункт 11.7 Профилактическая направленность является ведущей в деятельности учрежде- 8 ний: 1) сельского здравоохранения 2) амбулаторно-поликлинического звена 3) государственного санитарно-эпидемиологического надзора 4) скорой и неотложной помощи 11.8 Задачей первичной профилактики является: 1) ранняя диагностика заболеваний 2) предупреждение рецидивов и осложнений заболеваний 3) оздоровление окружающей среды 4) гигиеническое воспитание населения 11.9 Укажите правильное определение – функциями поликлиники являются: 1) лечебно-диагностическая 2) профилактическая 3) реабилитационная 4) экспертная 5) все вышеперечисленное. 11.10 При проведении диспансерного наблюдения хирургом выполняется: 1) активное выявление лиц с факторами риска возникновения распространенных заболеваний 2) взятие на диспансерный учет лиц с факторами риска 3) активное динамическое наблюдение, проведение лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий 4) анализ качества и эффективности диспансерного наблюдения 5) все перечисленные элементы профессионального труда. Ответы: 11.1 – 4; 11.2 – 2; 11.3 – 2; 11.4 – 2; 11.5 – 2; 11.6 – 2; 11.7 – 3; 11.8 – 3; 11.9 – 5; 11.10 – 5. 12. Ситуационные задачи. Задача№1 Мужчина, 39 лет, обратился в поликлинику к хирургу. С жалобами на умеренные боли в области послеоперационного рубца. 10 дней назад ему выполнена операция: «Грыжесечение, пластика местными тканями» по поводу послеоперационной вентральной грыжи». Вчера выписан из хирургического отделения. 9 Ваш диагноз? Какие документы должны быть на руках у больного после выписки из стационара? Проведите экспертизу трудоспособности данного больного. Развитие каких осложнений, можно ожидать у данного больного в послеоперационном периоде? Реабилитация пациента. Ответ: 1. Послеоперационная вентральная грыжа; грыжесечение, пластика местными тканями, состояние после операции. 2. Выписка из стационара, больничный листок для работающих. 3. Выдается больничный листок единовременно не более чем на 10 дней. Если общий срок нетрудоспособности превышает 30 дней, то больничный листок продляется через КЭК. Общий срок нетрудоспособности при данном заболевании до 45 дней. Далее возможен легкий труд. 4. Нагноение в области послеоперационного рубца. Спаечная болезнь, лигатурный свищ. 5. Соблюдение режима труда и отдыха, диета, ношение бандажа, до 6 месяцев после операции ограничение физической нагрузки или легкий труд, здоровый образ жизни, санаторно-курортное лечение не противопоказано. Задача №2 Выпускник медицинского института устроился работать врачом хирургом в поликлинику и ведет прием пациентов. Основные задачи врача хирурга поликлиники? Какую основную документацию заполняет хирург поликлиники? Какова структура хирургического кабинета поликлиники? Что такое диспансеризация населения? Что такое реабилитация больного? Ответ: 1. Консультативно-диагностическая работа. Оказание первой медицинской помощи при острых и внезапных заболеваниях, травмах, лечение больных при обращении в поликлинику и на дому, организация и проведение диспансеризации, экспертиза временной нетрудоспособности, направление на МСЭК лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности, направление больных на санаторно-курортное лечение, своевременная госпитализация больных, нуждающихся в стационарном лечении, профилактические и противоэпидемические мероприятия, санитарно-просветительская работа, изучение здоровья прикрепленного контингента населения, организация статистического учета и анализа показателей состояния здоровья. 2. Амбулаторную карту (Ф-25), статистический Талон (Ф-27), рецепт, направление в стационар, диспансерное направление (Ф-30) на санаторно-курортное лечение, больничный листок, справку временной нетрудоспособности. 10 3. Кабинет хирурга, чистая и гнойная пере- вязочная, операционная. 4. Диспансеризация это комплекс мероприятий направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни людей и повышения производительности труда, работающих путем активного выявления и лечения начальных форм заболеваний, изучения и устранения причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний, широкого проведения комплекса социальных, санитарногигиенических, профилактических, лечебно-оздоровительных мероприятий. 5. Реабилитация - это эффективное компенсаторное и раннее восстановление утраченных функций органов, восстановление систем, восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни. Задача№3 Выпускник медицинского института устроился работать врачом хирургом в поликлинику, и направлен для проведения диспансеризации сотрудников бюджетной сферы. Основные задачи диспансеризации населения? Перечислите основные формы диспансеризации населения? Назовите основные диспансерные группы? Приведите примерную схему диспансеризации больного с язвенной болезнью? Какие методы обследования использует хирург при проведении диспансеризации? Ответ: 1. Формирование Паспорта здоровья работающего населения; повышение мотивации к сохранению своего здоровья; снижение обострений и осложнений хронических заболеваний на 30%; уменьшение запущенных случаев заболеваний на 20%; снижение временной нетрудоспособности на 20%. 2. Диспансеризация работающего населения бюджетных учреждений в возрасте 35-55 лет, диспансеризация работников производств с вредными условиями труда (металлургия, транспорт и связь), проведение ежегодных профилактических и целевых осмотров. 3. I группа - практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, с которыми проводится профилактическая беседа о здоровом образе жизни; II группа - граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства; III группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (острые заболевания); 11 IV группа - граждане, нуждающиеся в до- полнительном обследовании и лечении в стационаре, состоящие на Д-учете по хроническому заболеванию; V группа - граждане, имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи. 4. 2 раза в год осмотр хирурга. Возможные исследования: анализ крови, мочи, рентгеноскопия желудка, ФГС. Возможное лечение: диета, медикаментозная терапия, санаторно-курортное лечение. 5. Осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Задача №4 К врачу хирургу поликлиники обратилась женщина 44 лет для ежегодного профилактического осмотра. Какие вопросы следует уточнить у женщины при проведении осмотра? На что должен обратить внимание хирург при этом? Какие заболевания необходимо исключить в процессе осмотра? Какие дополнительные методы исследования может использовать хирург при необходимости? Приведите примерную схему диспансеризации больного с ЖКБ? Ответ: 1. Жалобы, заболевания и травмы в анамнезе, место работы, гинекологический анамнез. 2. Молочные железы. 3. Онкологические заболевания. 4. Флюорография, маммография, УЗИ. 5. 2 раза в год осмотр хирурга, исследования: крови, мочи, печеночные пробы, УЗИ печени и желчевыводящих путей. При необходимости стационарное лечение, диета, санаторнокурортное лечение, при наличии показаний - операция - холецистэктомия. Задача №5 Мужчина, 39 лет, обратился в поликлинику к хирургу. С жалобами на умеренные боли в области послеоперационной раны, температуру 37,2. 2 недели назад ему выполнена холецистэктомия по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, местного серозно-фибринозного перитонита. Вчера выписан из стационара. При осмотре имеется свежий консолидированный рубец от мечевидного отростка до пупка и рана 3х1х1 см. в правом подреберье в области дренажа брюшной полости, с фибринозным налетом по краям и умеренным серозно-гнойным отделяемым. Какое осложнение развилось у данного больного? Что следует исключить при осмотре больного? Проведите экспертизу трудоспособности данного больного. Какие дополни- 12 тельные исследования необходимо выпол- нить в данном случае? Составьте план реабилитационных мероприятий пациента? Ответ: 1. Свищ брюшной полости, нагноение послеоперационной раны в области стояния дренажа. 2. Возможные явления воспаления в брюшной полости, подпеченочный абсцесс. 3. Выдается больничный листок единовременно не более чем на 10 дней. Если общий срок нетрудоспособности превышает 30 дней, то больничный листок продляется через КЭК. Общий срок нетрудоспособности при данном заболевании до 55 дней. Далее возможен легкий труд. 4. УЗИ печени, желчевыводящих путей, возможно фистулография. 5. Перевязки - ежедневно, физиолечение, противовоспалительные препараты местного действия. Задача №6 Выпускник медицинского института проводит диспансеризацию и осматривает мужчину 35 лет. Год назад перенес операцию аппендэктомию по поводу острого гангренозного аппендицита. При осмотре: в правой подвздошной области окрепший послеоперационный рубец протяженностью до 10 см. При пальпации в положении стоя определяется в области рубца мягко эластическое опухолевидное образование, которое в положении лежа вправляется в брюшную полость через дефект в апоневрозе размерами 2x3 см. Ваш диагноз? Ваши рекомендации относительно дальнейшего лечения? Назовите диспансерную группу данного пациента? Приведите примерную схему диспансеризации больного с аналогичным заболеванием? Профилактика этого заболевания? Ответ: 1. Послеоперационная вентральная грыжа. 2. Оперативное лечение, плановая операция. 3. 4 группа 4. 2 раза в год осмотр хирурга. Возможные исследования: анализ крови, мочи. Возможное лечение: оперативное. 5. Профилактика нагноения послеоперационной раны, обострения хронических заболеваний в послеоперационном периоде, которые сопровождаются кашлем, запорами, диета, ограничение физической нагрузки, ношение бандажа, соблюдение асептики и антисептики, анатомическое оперирование. 13 Задача №7 На прием к хирургу поликлиники обратилась выписанная из стационара больная 49 лет, перенесшая операцию холецистэктомию по поводу ЖКБ. Какие документы должны быть у больной? Какие данные из истории болезни необходимы хирургу поликлиники для последующего наблюдения и лечения больной? Какие рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению следует дать больной? Через какое время после операции возможно санаторно-курортное лечение? Предложите больной курорты на территории Ставропольского края. Как часто необходимо делать контрольное УЗИ печени, поджелудочной железы? Ответ: 1. Выписка из истории болезни, больничный листок. 2. Результаты всех проведенных в стационаре обследований и анализов. Дата поступления, выписки. Диагноз. Дата и название операции. Течение послеоперационного периода, наличие осложнений, гистологическое исследование. 3. Временно нетрудоспособна 1,5-2 мес., диета, ограничение физической нагрузки, ношение бандажа, физиолечение при необходимости, санаторно-курортное лечение, соблюдение режима труда и отдыха. 4. После выписки из стационара. «Кисловодск», «Минеральные Воды». 5. Один раз в год Задача №8 В рамках национального проекта вам поручили организовать и провести дополнительную диспансеризацию населения. Кого следует включить в программу дополнительной диспансеризации? Каких специалистов следует привлечь к проведению диспансеризации? Какие обследования назначаются при проведении диспансеризации? Какие заболевания, прежде всего, необходимо исключить при проведении диспансеризации? Что такое пятая группа диспансерного наблюдения? Ответ: 1. Работающее население бюджетных учреждений в возрасте 35-55 лет, работников производств с вредными условиями труда (металлургия, транспорт и связь). 2. Участкового терапевта, гинеколога, уролога, невролога, хирурга, окулиста, эндокринолога. 3.Флюорография, маммография или УЗИ молочных желез, электрокардиография, общий анализ крови, общий анализ мочи, холестерин крови, сахар крови 14 4.ИБС; гипертоническую болезнь; сахарный диабет; туберкулез; онкологические заболевания. 5. Больные, нуждающиеся в высокотехнологических методах лечения Задача №9 К хирургу поликлиники обратился больной 47 лет. На руках больничный листок, длительность нетрудоспособности 80 дней. 2 месяца назад была выполнена ампутация нижней конечности на уровне верхней трети голени по поводу диабетической гангрены стопы. При осмотре в области культи гранулирующая рана 2 на 3 см. Имеет 3 группу инвалидности по сахарному диабету, работает. Как далее продлять больничный листок? Какие группы инвалидности вы знаете? Перечислите основные функции КЭК. Какова нагрузка хирурга поликлиники согласно нормативной документации? Какие оперативные вмешательства может выполнять хирург поликлиники? Ответ: 1. Необходимо отправить больного на КЭК и далее на МСЭК для получения соответствующей группы инвалидности. 2. 3 группа - инвалид может выполнять работу. 2 группа А - может осуществлять надомный труд, Б - не может осуществлять работу. 1 группа - пациент нуждается в постороннем уходе. 3. Продление и установление индивидуальных сроков ВН по больничным листам. Решение сложных и конфликтных случаев в ЭВН. Определение направления на лечение за пределы административной территории. Направление на МСЭК. Лечащий врач может направить на МСЭК только через КЭК. Решение вопросов трудоустройства заболевших: перевод на более легкую работу с сохранение прежнего заработка. Решение вопросов в случае исков и претензий страховых компаний по качеству медицинской экспертизы. Решение об освобождении от экзаменов в учебных заведениях. 4. На приеме нагрузка составляет 9 человек в час, на профосмотрах - 15, при обслуживании на дому - 1,25. 5. Удаление доброкачественных опухолей кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, биопсия кожи, мягких тканей, лимфоузлов, оперативное лечение вросшего ногтя, оперативное удаление инородных тел, пункции мягких тканей, сосудов, суставов, органов, венесекция, катетеризация сосудов, параартериальная, внутриартериальная пункция с введением лекарственных препаратов, флебосклерозирующая терапия, инфузионнотрансфузионная терапия, аутотрансфузия облученной ультрафиолетовым облучением крови, циркумцизия, пункционная цистостомия, дренирование гнойников различной лока- 15 лизации, в том числе под общим обезболи- ванием, ампутации пальцев стопы и кисти (работа, ее объем зависит от оснащения и умения хирурга). Задача №10 Вы пришли в гости к своей знакомой. Она жалуется на боли в эпигастрии и правой подвздошной области, начавшиеся 3 часа назад, тошноту. Ваши действия? Какие заболевания нужно включить в дифференциально-диагностический круг в первую очередь? Какие обследования необходимо пройти для исключения острой хирургической патологии и где их можно выполнить? Что делать в случае острой хирургической патологии? Что делать, если острой хирургической патологии нет? Ответ: 1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, локальный статус. 2. Острый аппендицит. 3. РАК, ОАМ, УЗИ можно выполнить в рабочее время в поликлинике по месту жительства, в ночное время в стационаре, оказывающем неотложную помощь. 4. Вызвать скорую помощь и далее направить в хирургический стационар. 5. Необходимо обследование в плановом порядке в поликлинике по месту жительства. Может быть выдан больничный листок, направление на стационарное обследование и лечение. 13. Краткое изложение содержания темы. История развития амбулаторной хирургии. Амбулаторное дело в России впервые начали преподавать в Дерптском (Юрьевском) университете в 1804 г. В 1858 году для приходящих больных в больнице (ныне Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского) амбулаторно оказывали и хирургическую помощь. Позднее, в 1878 г., при Голицынской (ныне Первой городской больнице) была организована подобная амбулатория, в которой работали три врача: хирург, терапевт и гинеколог. И уже в тот период видные клиницисты подчёркивали необходимость обучать студентов-медиков навыкам обследования и лечения амбулаторных больных. Поэтому поиск оптимальных путей использования материальных ресурсов в здравоохранении является актуальной задачей в общей структуре реформирования данной отрасли в Российской Федерации. Одним из таких организационных направлений является система так называемой «однодневной хирургии» или стационарозамещающей хирургии, развитию которой в системе амбулаторной и стационарной хирургической службы в настоящее время уделяется большое внимание. Основная задача данного направления - это повышение оперативной активности в амбулаторно-поликлинических условиях и уменьшение сроков гос- 16 питализации больных на стационарной кой- ке за счет использования малоинвазивных методик выполнения операций и внедрения новых форм организации лечебного процесса. Хирургическая служба при этом направляет свои действия на решение разнообразных задач и, прежде всего, на раннюю диагностику заболеваний и на оказание полноценного лечения пациентам, которым не требуется госпитализация. Отчетные данных за последние 20 лет по регионам РФ указывают на то, что до 30% дорогостоящих стационарных коек хирургического профиля занимают больные, которым возможно произвести оказание качественной помощи в амбулаторных условиях. В настоящее время развитие системы дневных стационаров и специальных центров амбулаторной хирургии в РФ способствует активизации хирургической службы, расширению объема оперативных вмешательств в амбулаторных условиях и режиме краткосрочного пребывания в стационарах, что, несомненно, будет способствовать снижению экономических затрат на здравоохранение. Из зарубежного опыта следует, что до 40-50% плановых хирургических операций можно выполнить амбулаторно или в условиях краткосрочного пребывания в стационаре. Впервые о применении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях с ранней выпиской пациентов сообщил в печати хирург из г. Глазго Дж. Николь (1909 г.) более 100 лет назад. Он одним из первых подверг сомнению устоявшееся правило, что пациентам после операции требуется длительный постельный режим и опубликовал результаты лечения 372 пациентов. Согласно проведенному им анализу, при ранней выписке больные поправлялись быстрее и имели меньше послеоперационных осложнений как местного так и общего характера. За 10 лет работы в больнице Дж. Николь выполнил 8988 оперативных вмешательств в условиях стационара одного дня и показал, что экономически данная методика в 10 раз эффективней без потери качества лечения. В 1911 г. хирурги из США Ф. Скотт и Дл. Фортескью опубликовали работу по исследованию периферической гемодинамики у больных в послеоперационном периоде и доказали отрицательное влияние длительного постельного режима на венозное кровообращение. Английский хирург А. Грант в 1912 г. сообщил на заседании общества хирургов результаты лечения 211 больных в условиях краткосрочного пребывания в стационаре и показал, что при выписке на первый день бывает меньше послеоперационных осложнений, по сравнению с выпиской больных на 7-й и 14-й дни. Однако большинство врачей было против широкого использования "хирургии дневного стационара" почти до 50-х годов. Меняться отношение к выполнению операций в амбулаторных условиях и с ранней выпиской из стационара в мировой врачебной практике стало во второй половине XX века. Впервые термин "однодневная хирургия" был применен в 1964 г. Р. Лурье, который успешно использовал данную технологию в течение многих лет. В зарубежной литературе используют также следующие понятия: большая амбулаторная хирургия (major outpatient 17 surgery); однодневная хирургия (day care surgery); хирургия кратковременного пребывания (short-stay surgery). С середины 70-х и до конца 90-х годов прошлого столетия хирурги в корне меняют свое отношение к оперативному лечению пациентов в амбулаторных условиях и в стационарах с ранней выпиской. Однако не везде данный метод развивается одинаково быстро. В Германии "хирургия дневного стационара" появилась и стала использоваться после 1970 г., в Голландии после 1990 г. Сейчас она широко внедряется в Бельгии, но до сих пор недостаточно представлена в Швейцарии, Восточной Европе, странах СНГ. Первые сообщения в СССР о применении метода «хирургии одного дня» появились в 1963 г. Инициаторами стали хирурги Ленинграда, которые за 4 года в амбулаторных условиях выполнили 465 операций, сообщили о хороших послеоперационных результатах, ни разу не наблюдая осложнений общего характера. В 1987 г. приказом Минздрава СССР регламентирована деятельность дневных стационаров в поликлинике. В 1991 г. вопрос о расширении объема хирургической помощи на амбулаторном уровне рассматривался на коллегии министерства здравоохранения. В 1992 г. решением межрегиональной конференции врачей одобрено создание в Российской Федерации при крупных поликлиниках и медицинских объединениях центров амбулаторной хирургии с дневными и однодневными стационарами. Публикации по вопросам организации медицинской помощи, издания справочной литературы и монографии с концентрацией проблем амбулаторной и стационаросберегающей хирургии отражают интерес специалистов и практические запросы в области поликлинической и стационарной службы. Анализу работы центров амбулаторной хирургии, дневных стационаров, стационаров краткосрочного пребывания больных были посвящены 1, 2, 3 и 4 съезды амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004, 2007 и 2009 гг., Москва, 2011 г.). В первые десятилетия XX в. появился целый ряд сообщений о преимуществах раннего обращения к врачу, предопределявшего проведение хирургического лечения в наиболее благоприятной для больного и хирурга ситуации. Стали пропагандировать раннюю выписку больных после оперативных вмешательств (а это способствовало уменьшению послеоперационных осложнений). Важную роль в распространении метода «однодневной хирургии» сыграло развитие законодательства. В 1980 г. в США в одном из разделов федерального закона был утверждён перечень хирургических манипуляций, проводимых в центрах амбулаторной хирургии. Этот факт послужил началом официального признания метода. В 1986 г. конгресс США принимает билль Дюренберга — закон о качестве амбулаторной хирургии. Резуль- 18 татом действия этого закона стало появле- ние руководства, утверждённого Министерством здравоохранения США, о постоянном расширении количества хирургических процедур, проводимых в амбулаторных условиях. Несколько позднее подобные законодательные акты были приняты в Великобритании, Германии и других странах. В настоящее время в западных странах объём операций в амбулаторных условиях достигает 55-80% всей хирургической активности. В здравоохранении при оказании хирургической помощи утвердился термин «центр амбулаторной хирургии» В настоящее время в мировой практике получает широкое распространение прогрессивная форма организации медицинской помощи населению — «частичная госпитализация больных» или «полустационары», или «стационары с кратковременным пребыванием больных», занимающие промежуточное место между стационарами и амбулаторнополиклиническими учреждениями. В здравоохранении зарубежных стран существует несколько типов (организационных форм) центров амбулаторной хирургии. Интегрированный (на базе хирургического отделения стационара): преимущество заключается в использовании ресурсов стационара; недостатками считают риск госпитальной инфекции и контакт амбулаторных пациентов с больными, находящимися в тяжёлом состоянии. Обособленный (автономное отделение на территории стационара): преимущество - доступоступ к оборудованию и вспомогательным службам стационара; недостатки - рискиск госпитальной инфекции, сохранение объёма капитальных затрат стационара. Сателлитный (обособленное расположение вне стационара, на территории больничного городка): преимущества - спепециализированные помещения, отдельный персонал, отсутствие риска госпитальной инфекции; недостаток - затруднён доступ к службам стационара. Изолированный (самостоятельное учреждение): преимущества - максимальная специализация, высокий уровень комфорта, отсутствие госпитальной инфекции; недостатки - высокий уровень затрат, отсутствие «дублирующей» поддержки стационара. В 1988-1989 гг. и позднее были организованы первые центры амбулаторнополиклинической хирургии в Москве и других городах страны (Саратов, Вологда, Новомосковск, Воскресенск, Сургут, Оренбург, Владикавказ, Ставрополь, Ханты-Мансийск и др.). 19 В1997 г. в Военно-медицинской ака- демии на базе кафедры амбулаторной хирургии начала лечебную деятельность первая в истории отечественной медицины клиника амбулаторной хирургии. В составе многопрофильной клиники были созданы отделения плановой хирургии, термических поражений, медицинской реабилитации, анестезиологии и реанимации, гнойное, травматологическое и диагностическое отделения. Таким образом, клиника амбулаторной хирургии стала своеобразной высшей формой лечебного и научно-педагогического учреждения догоспитального звена. Правовая основа деятельности амбулаторной хирургической службы Амбулаторная хирургическая служба субъектов Российской Федерации представляет собой систему сил и средств всех форм собственности и управления здравоохранением, предназначенную для оказания лечебно-диагностической медицинской помощи больным хирургического профиля. Она также призвана осуществлять первичную и вторичную профилактику хирургических заболеваний у населения по месту жительства без использования или с кратковременным использованием круглосуточной койки. Профессиональную деятельность в учреждениях, оказывающих амбулаторную хирургическую помощь, осуществляют в соответствии с: методическими рекомендациями Минздрава СССР от 25.10.1988 г. по совершенствованию деятельности стационаров на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах; решением коллегии Минздрава СССР от 13.02.1991 г., протокол №3-1 «О путях совершенствования организации хирургической помощи в амбула-торно- поликлинических условиях»; Приказом Минздрава РФ от 09.12.1999 г. № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебных учреждениях»; методическими рекомендациями Минздрава РФ от 04.11.2002 г. № 2002/106 «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению»; Приказом Минздрава РФ от 13.11.2003 г. № 548 «Об утверждении инструкций по заполнению отчётной формы по дневным стационарам»; Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 г. № 1182н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с хирургическими заболеваниями». Структура амбулаторной хирургической службы в России: - хирургические кабинеты амбулаторий (здравпунктов), медико-санитарных частей, по- ликлинических отделений больниц; - хирургические отделения поликлиник, медицинских центров, консультативно- 20 диагностических центров; - дневные стационары амбулаторно-поликлинических учреждений и больниц с про- фильными койками для хирургических больных; - дневные стационары хирургического профиля поликлиник, медико-санитарных ча- стей, поликлинических отделений больниц, специализированных отделений больниц; - стационары на дому для хирургических больных; - центры амбулаторной хирургии с дневными стационарами и хирургические центры со стационарами кратковременного круглосуточного пребывания; - многопрофильные клиники амбулаторной хирургии с дневными стационарами и стационарами кратковременного круглосуточного пребывания высших медицинских учебных заведений. Все упомянутые формирования комплектуются врачебным составом, средним и младшим медицинским персоналом, согласно штатному расписанию, и оснащаются средствами оказания медицинской помощи в объёме, предусмотренном для лечебного учреждения соответствующего уровня, или в соответствии с решением региональных органов управления здравоохранением. Предпосылки внедрения стационар-замещающих технологий хирургической помощи При создании надлежащих условий объём хирургической помощи в поликлинических учреждениях может быть значительно увеличен. Обоснованность преобразований, позволяющих расширить объём оперативных пособий в лечебных учреждениях догоспитального звена, подтверждается опытом работы стационарозамещающих формирований хирургического профиля, позволившим выделить следующие их преимущества: - высвобождаются койки специализированных хирургических стационаров для лечения клинически более сложных больных; - обеспечивается полная преемственность в обследовании и лечении больных (подготовку к операции и её выполнение с последующим наблюдением в послеоперационном периоде, вплоть до выхода больного на работу, проводит один хирург); - уменьшается вероятность возникновения внутригоспитальной инфекции и тромбоэмболических осложнений у оперированных больных; - выздоровление оперированных больных происходит быстрее вследствие их пребывания в привычных домашних условиях и активного образа жизни; - сокращаются сроки ожидания больными плановых санирующих операций; - достигается значительный экономический эффект; - создаются условия для рациональной реализации программы оздоровления населе- 21 ния; - сберегаются для активной работы высококвалифицированные кадры специалистов. В центрах амбулаторной хирургии можно проводить оперативные вмешательства при таких заболеваниях, как верифицированные формы узлового зоба, срединные и боковые кисты шеи, аденомы слюнных желёз, варикозная болезнь вен нижних конечностей, неосложнённые наружные грыжи живота, водянка оболочек яичка и семенного канатика, варикоцеле, фимоз, крипторхизм, контрактура Дюпюитрена I—III степеней, вальгусное искривление I пальца стопы, молоткообразный палец, стенозирующий лигаментит, гинекомастия, верифицированные доброкачественные образования молочной железы, эпителиальные кисты и ходы копчиковой области, доброкачественные новообразования поверхностной локализации, сухожильные ганглии, хронические бурситы, геморрой, анальные трещины, острые гнойные поражения мягких тканей, глубокие формы панариция, гнойные свищи и ограниченные секвестры при хроническом остеомиелите, острый варикотромбофлебит, ограниченные инфицированные раны мягких тканей и ожоги (с площадью глубокого ожога IIIB-IV степеней до 3%), изолированная гангрена пальцев стопы, нелактационные формы мастита. Наряду с оперативными вмешательствами в центрах амбулаторной хирургии осуществляют комплексное консервативное лечение хирургических заболеваний. Отбор больных для амбулаторной хирургии Консультации больных и их отбор на оперативное лечение проводят сотрудники центров амбулаторной хирургии – хирург и анестезиолог, а при необходимости - и другие специалисты. В процессе осмотра определяют характер заболевания, оценивают состояние больного, выясняют сопутствующие заболевания и аллергологический анамнез, определяют показания и противопоказания к операции, особенности дооперационного обследования применительно к способу обезболивания, состоянию больного и объёму оперативного вмешательства. Для оперативного лечения в условиях центра отбирают больных преимущественно не старше 60 лет (в зависимости от характера заболевания, объёма оперативного вмешательства и при отсутствии противопоказаний возрастной предел может быть выше), без тяжёлой сопутствующей патологии (I-II степени операционного риска). При выполнении более сложных оперативных вмешательств (флебэктомия, грыжесечение и т.п.) необходимыми условиями отбора считают проживание больного в отдельной квартире, наличие домашнего телефона и родственников, имеющих возможность помогать больному и наблюдать за ним в «стационаре на дому». Больного следует ознакомить с особенностями проведения предоперационного, операционного и послеоперационного периодов (для этого существуют специальные памят- 22 ки), объяснить суть оперативного вмеша- тельств, охарактеризовать динамику процесса выздоровления и наметить сроки полной реабилитации. Уверенность в успешном исходе операции, улучшении состояния здоровья и в полном выздоровлении служит гарантией, позволяющей получить согласие больного на лечение в условиях центра амбулаторной хирургии. Программа дооперационного обследования больных соответствует стандартам, установленным для конкретных нозологических форм. При отборе больных для оперативного лечения в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром необходим строгий учёт противопоказаний. Абсолютные противопоказания для амбулаторной хирургии: - неудовлетворительное общее состояние с декомпенсацией функций органа или системы, не поддающейся коррекции в амбулаторных условиях, а также тяжёлые сопутствующие заболевания или состояния, требующие в послеоперационном периоде постоянной коррекции с участием врачей-специалистов; - нестабильный или прогрессирующий характер течения сопутствующих заболеваний; - острые инфекционные заболевания; - анатомические особенности или заболевания челюстно-лицевой области, шеи, трахеи, позвоночника, мышц (миотония), затрудняющие открывание рта или проведение интубации; - психические заболевания с признаками неадекватности поведения, представляющими опасность для самого больного или его окружения; - стенокардия напряжения III—IV функциональных классов, пароксизмальные аритмии; - высокая вероятность ТЭЛА (к факторам риска относят пожилой возраст, атеросклероз, ожирение, злокачественные опухоли, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбоэмболии в анамнезе, пороки сердца, мерцательную аритмию, тромбоз глубоких вен нижних конечностей); - страх перед операцией и нежелание её выполнения в амбулаторных условиях. Кроме того, в качестве противопоказаний к лечению в условиях центров амбулаторной хирургии следует рассматривать такие патологические состояния, как: - судорожные синдромы; - хроническая недостаточность мозгового кровообращения II-III степеней, выраженные остаточные явления после инсульта; - гемодинамически значимые пороки сердца; - гипертоническая болезнь III стадии; 23 - бронхиальная астма (среднетяжёлые и тяжёлые клинические формы); - сахарный диабет 1-го типа; - ожирение II—IV степеней; - аденома предстательной железы II—III степеней; - любые нарушения свёртываемости крови, геморрагические диатезы; - неспособность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, отсутствие помощников (родственники, соседи). Относительные противопоказания для амбулаторной хирургии (при удовлетворительном общем состоянии больного): нетяжёлые инсульты без выраженных остаточных явлений, перенесённые более 4-6 мес. назад; гипертоническая болезнь I—II стадий; стенокардия напряжения первого функционального класса; компенсированные пороки сердца; неосложнённый инфаркт миокарда без признаков сердечной недостаточности в анамнезе (по прошествии не менее 6 мес.); стабильное гипотоническое состояние с артериальным систолическим давлением не ниже 85-90 мм рт.ст.; хронический бронхит без обструкции и вне обострения; сахарный диабет 2-го типа или легкокомпенсируемые формы диабета 1-го типа (при отсутствии стационара кратковременного пребывания); планируемая длительность операции более 2-3 ч. (при отсутствии стационара кратковременного пребывания). Основными задачами работы хирурга в поликлинике являются прием, обследование, установление диагноза заболевания и лечение больных, не нуждающихся в госпитализации. Кроме этого в поликлинике осуществляется долечивание больных, выписанных из стационара. Лечение хирургических больных в поликлинике проводится как консервативными, так и оперативными способами, как правило, операции бывают небольшими по объему и непродолжительными по времени. При этом они могут выполняться как в экстренном, так и плановом порядке. Для плановых операций должно выделяться особое время. В объем работы врача-хирурга в поликлинике, кроме вышеперечисленных мероприятий, входит: заполнение амбулаторной карты, оформление больничного листа и листа учета, выписывание рецептов и направлений на консультации к специалистам и на исследования. 24 Операции по поводу острых воспали- тельных гнойных процессов чаще выполняются экстренно во время приема больного. Для этого используется перевязочная или специально выделенная операционная. Выполнение плановых операций должно производиться в «чистой» операционной в дни, удобные для работы хирургического отделения поликлиники. В этой же операционной следует делать и первичную хирургическую обработку ран у больных с острой травмой. Перевязки повторным больным хирург или сестра делают в перевязочной. Назначая больного на повторный прием, врач должен указать ему точное время посещения. Следует отметить необходимость расширения объема оперативной деятельности в поликлинике, так как это создает дополнительный резерв для рационального использования коечного фонда хирургических стационаров, высвобождая часть коек для госпитализации более тяжелых больных, а также способствует повышению квалификации поликлинических хирургов, их престижа и заинтересованности в работе. Ниже приводится примерный перечень операций, которые могут быть выполнены в условиях поликлиники. Неотложные операции и манипуляции: 1) реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, интубация трахеи, трахеостомия, закрытый массаж сердца); 2) остановка кровотечений (временная и окончательная); 3) первичная хирургическая обработка ран (кроме проникающих ран); 4) операция при парафимозе (рассечение ущемляющего кольца или вправление головки полового члена); 5) вскрытие поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки (кроме области шеи) при абсцедирующем фурункуле, гидрадените; гнойников - при панариции. При этом следует отметить, что операции при гнойном процессе в условиях поликлиники следует выполнять только при отсутствии у больного признаков тяжелой общей гнойной интоксикации и сахарного диабета. Особенности наблюдения за больным после амбулаторной операции После того или иного оперативного вмешательства в условиях поликлиники необходимо так же, как и в стационаре, вести послеоперационное наблюдение за больным. Наиболее простым видом послеоперационного наблюдения является назначение больного на повторный прием. Обычно после операции хирург предлагает больному на следующий же день явиться на повторный прием для осмотра послеоперационной раны или швов, удаления резиновых выпускников и т. д. В последующем больной каждые 2—3 дня ходит на прием к хирургу для соответствующих перевязок и контроля раны. Если же по тем или иным причинам (ослабленный больной, операции на нижних конечностях) больной не 25 может самостоятельно прийти после опера- ции на прием в поликлинику, то на дом к нему выезжает участковая сестра или сестра хирургического кабинета, которая по указанию хирурга осуществляет перевязки больного на дому, делает ему инъекции антибиотиков и др. В случае необходимости к такому больному едет на дом оперировавший его хирург или дежурный врач. Большое значение в работе хирурга в поликлинике имеет своевременная госпитализация больного в стационар для проведения хирургического лечения. Различают два пути направления больных в хирургическое отделение стационара: централизованный и децентрализованный. Централизованный путь - через станцию скорой медицинской помощи (экстренная госпитализация). Децентрализованный путь - в прикрепленные к поликлинике стационары после предварительной консультации в них больных (плановая госпитализация). Показания к экстренной госпитализации: 1. Острые хирургические заболевания, требующие немедленной операции, которая не может быть выполнена в условиях поликлиники. 2. Повреждения органов, при которых оказание помощи и дальнейшее лечение в условиях поликлиники невозможно. 3. Острая хирургическая инфекция, требующая большого по объему хирургического вмешательства или постоянного наблюдения за больным. 4. Госпитализация при подозрении на острое хирургическое заболевание для динамического наблюдения за больным. 5. Повреждения и острые заболевания магистральных сосудов (острая артериальная непроходимость, острый илеофеморальный венозный тромбоз). Диспансеризация Диспансеризация - система работы лечебно-профилактических учреждений, заключающаяся в активном наблюдении за здоровьем определенных контингентов населения, в изучении условий для труда и быта, в обеспечении их правильного физического развития и сохранения здоровья, а также в предупреждении заболеваний путем проведения соответствующих лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и социальных мероприятий. Цели, которые преследуют нынешние принципы диспансеризации и всеобщая ежегодная диспансеризация, едины и предусматривают следующее. Для здоровых лиц - сохранение и дальнейшее укрепление их здоровья, обеспечение правильного физического и психического развития, создание оптимальных условий труда и быта, предупреждение 26 возникновения и развития заболеваемости, сохранение трудоспособности. Для больных - выявление заболеваний в ранней стадии формирования патологического процесса, предупреждение возникновения и развития заболеваемости, сохранение трудоспособности. В конечном итоге главной целью диспансеризации должно стать снижение заболеваемости и инвалидности, повышение средней продолжительности жизни больных и активной работоспособности. К лечебно-оздоровительным мероприятиям, проводимым диспансерным больным, относятся следующие: 1. противорецидивное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях; 2. лечение в дневном стационаре поликлиники; 3. стационарное лечение в плановом порядке; 4.оздоровление в санаториях, пансионатах, санаториях-профилакториях, домах отдыха, на курортах; 5. трудоустройство; 6. занятие лечебной гимнастикой; 7. массаж, иглорефлексотерапия, фитотерапия; 8. диетическое питание; 9. психотерапия, психологическая коррекция. По итогам диспансеризации и дополнительных медицинских осмотров формируются группы здоровья: I группа – здоровые лица; II группа – здоровые лица, но имеющие факторы риска; III группа – пациенты, нуждающиеся в амбулаторном дообследовании и при показаниях – лечении; IV группа – пациенты, направляемые на стационарное дообследование и лечение; V группа – пациенты, нуждающиеся в специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. Диспансеризация населения характеризует профилактическое направление Российского здравоохранения. Профилактика рассматривается как общее дело учреждений здравоохранения, производственных коллективов, общественных организаций при широком участии всего населения. Снижение общей и профессиональной заболеваемости, совершенствование режима труда, учебы, отдыха, рациональное питание, физическое и санитарно-гигиеническое воспитание населения, оздоровление окружающей среды, формирование здорового образа жизни – это и есть задачи, поставленные перед отечественной системой охраны здоровья. Конкретным выражением внедрения профилактического направления в практику 27 здравоохранения, соединившим в себе зада- чи предупредительные и лечебные, является как раз диспансеризация населения. Диспансерный метод оказания медицинской помощи, широко используемый в настоящее время учреждениями разного типа и врачами разных специальностей, представляет собой в единстве профилактику и лечение, направлен на предупреждение заболеваний и борьбу с ними путем регулярного врачебного наблюдения за определенными группами населения. Под ежегодной диспансеризацией всего населения понимается метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья всех групп населения, как здоровых, объединенных общими возрастными, физиологическими признаками или производственно-профессиональными условиями, имеющих факторы риска, так и больных, страдающих определенными заболеваниями. Основная цель диспансеризации состоит в сохранении и укреплении здоровья населения, увеличении продолжительности жизни людей и повышения производительности труда работающих путем активного выявления и лечения начальных форм заболеваний, изучения и устранения причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний, широкого проведения комплекса социальных, санитарно-гигиенических, профилактических, лечебно-оздоровительных мероприятий. Проведение массовых осмотров населения включает в себя комплекс мероприятий – организационных, эпидемиологических, биологических, социологических и технических, каждый из них имеет определенное значение для качества проведения осмотра. Основными формами профилактических медицинских осмотров являются индивидуальные и массовые. Первые из них проводятся при обращении населения к врачу. Массовые осмотры проводятся, как правило, среди организованных групп населения: учащихся, рабочих промышленных предприятий, организаций, Комплексные осмотры, в свою очередь, подразделяются на 1-, 2-, и 3- этапные. При первом из них осмотр проводит бригада врачей, при необходимости больных направляют на дополнительные исследования. Осмотры максимально приближаются к месту работы осматриваемых контингентов. При 2- и 3- этапных осмотрах на первом этапе производится отбор больных, подозрительных на наличие того или иного заболевания, а на втором и третьем – их тщательное обследование. Можно выделить три основные формы проведения комплексных медицинских осмотров: - осмотры бригадным методом с участием врачей 8-12 специальностей; - осмотры с участием терапевта, стоматолога, акушера-гинеколога; - осмотры только терапевтом. По его направлению пациент с подозрением на наличие сопутствующего заболевания осматривается врачами других специальностей. Основными задачами ежегодных обследований больших контингентов населения являются: 28 - обнаружение отдельных случаев и очагов заболеваний; - выявление их источников; - определение индивидуальных, биологических факторов, способствующих развитию заболевания; - уточнение влияния факторов внешней среды; - разработка эффективных профилактических и лечебных мероприятий в борьбе с хроническими заболеваниями. В последние годы широко практикуется проведение профилактических осмотров населения при обращении их в амбулаторно-поликлинические учреждения. Совершенствование диспансеризации населения неразрывно связано с улучшением амбулаторно-поликлинической помощи. В соответствии с действующей инструкцией под наблюдением у хирурга должно находиться не менее 100-120 больных с диагнозом: - грыжи приобретенные и врожденные; - облитерирующие заболевания артерий конечностей; - заболевания вен конечностей; - хронический остеомиелит; - доброкачественные опухоли различной локализации; - хронический геморрой и ряд других заболеваний. Особенностями диспансерного наблюдения у хирургов является краткосрочность его по некоторым нозологическим формам – до и после операции, совместное наблюдение за некоторыми больными с врачами других специальностей. Это больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, холециститом и холангитом, хроническим панкреатитом, абсцессом легкого, бронхоэктатической болезнью, зобом. В систему динамического наблюдения включаются не только больные, но постепенно и здоровые. Объектом является не заболевание, а больные и здоровые люди. Динамическое наблюдение за больными с различными заболеваниями подразделяется на три группы: - диспансерное наблюдение за больными с хроническими заболеваниями; - диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими острое заболевание; - диспансерное наблюдение за больными с врожденными (генетическими) заболеваниями. Результаты диспансеризации должны оцениваться в первую очередь в социальном плане. Расчет экономической эффективности мероприятий по диспансеризации населения проводится для определения очередности осуществления мероприятий, равнозначных по своей социальной значимости и медицинскому эффекту, выбора наиболее экономически эффективных организационных форм проведения диспансеризации, определения экономии от внедрения новой технологии и новых технических средств при проведении профи- 29 лактических осмотров населения и осу- ществления системы динамического наблюдения, выявления обратного влияния мероприятий по диспансеризации на производительность общественного труда, рационального распределения вложений на охрану здоровья. Для практической работы предлагается следующая система оценки качества и эффективности диспансеризации.