автореферат ПироговаО.Аx

На правах рукописи
Пирогова Оксана Анатольевна
МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТИ НА ФОНЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ
ОСТЕОКЛАСТОГЕНЕЗА У МУЖЧИН С АНКИЛОЗИРУЮЩИМ
СПОНДИЛИТОМ
14.01.04 – внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Красноярск – 2015
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО
«Кемеровская
государственная
медицинская
академия»
Минздрава
России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Раскина Татьяна Алексеевна
Официальные оппоненты:
Бадокин Владимир Васильевич – доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Минздрава России, кафедра ревматологии, заведующий кафедрой
Меньшикова Лариса Васильевна – доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного
образования» Минздрава России, кафедра семейной медицины, заведующая кафедрой
Ведущая
научное
организация:
учреждение
Федеральное
государственное
«Научно-исследовательский
институт
бюджетное
ревматологии
имени В. А. Насоновой», г. Москва
Защита диссертации состоится «23» июня 2015 г. в 09:00 на заседании
диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский
государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого»
Минздрава России, по адресу 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ГБОУ
ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф.
В.Ф.
Войно-Ясенецкого»
Минздрава
России,
http://www.krasgmu.ru
Автореферат разослан «____»_______________2015 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208.037.01
доктор медицинских наук, доцент
Штарик Светлана Юрьевна
2
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Остеопороз (ОП) в ревматологии рассматривается не только как самостоятельное
заболевание скелета, но и как одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся
осложнений течения большинства хронических ревматических заболеваний (РЗ), а также
противоревматической терапии. Интерес к проблеме вторичного ОП и многочисленные
научные работы, в том числе крупные проспективные когортные исследования, большое
количество метанализов, систематических обзоров, выполненных в последние годы с
целью оценки влияния различных заболеваний на развитие ОП и риск возникновения
остеопоротических
переломов,
позволили
обозначить
круг
заболеваний,
ассоциированных с ОП (Дыдыкина И.С., Алексеева Л.И.,2011).
Анкилозирующий спондилит (АС) – заболевание, характеризующееся развитием
хронического системного воспалительного процесса с преимущественным поражением
осевого скелета, нередко также периферических суставов и энтезисов (Насонов Е.Л.,
2010). Основной клинический симптом АС – воспалительная боль в нижней части спины
и позвоночнике – является следствием воспаления в крестцово-подвздошных суставах
(КПС) и структурах позвонков (Эрдес Ш.Ф., 2012). Социальное значение АС
подчеркивается тем обстоятельством, что болезнь поражает чаще мужчин молодого
трудоспособного возраста, средний возраст начала болезни - 24 года (Бадокин В.В., 2004).
Большой интерес вызывает изучение ОП при АС, т.к. уникальной особенностью
его патогенеза является развитие двух противоположных процессов: оссификации
паравертебральных тканей с образованием костных «мостиков» между телами позвонков
и анкилозом межпозвонковых суставов и костной потери, приводящей к развитию ОП
как в позвоночнике, так и в периферическом скелете (Vosse D., Vlam K., 2009).
Среди факторов, способствующих развитию ОП, особое значение придают
снижению минеральной плотности кости (МПК) и нарушению структуры кости
(Вербовой А.Ф., 2004; Ермакова И.П., 2001). Снижение МПК зависит от общих факторов
риска: возраста, пола, генетической предрасположенности, низкой массы тела,
первичного или вторичного гипогонадизма и др., а также факторов, ассоциированных с
самим заболеванием: длительности АС, активности воспалительного процесса, тяжести
функциональных нарушений (Насонов Е.Л. и соавт., 1997), поражения периферических
3
суставов и особенностей проводимой терапии (Вербовой А.Ф., 2004; Ермакова И.П.,
2001). Абсолютный и относительный вклад каждого из этих факторов в развитие ОП при
АС точно не установлен.
Развитие ОП при АС связано с активацией системы иммунитета,
гиперпродукцией «провоспалительных» и недостаточным синтезом «антивоспалительных» цитокинов, дисбалансом в системе RANKL/RANK/OPG, приводящим к
активации остеокластогенеза и повышению костной резорбции (Ермакова И.П., 2001;
Картамышева Н.Н., 2004). Исследований, посвященных изучению показателей
регуляторов остеокластогенеза у больных АС, на сегодняшний день крайне мало, а
полученные данные разноречивы, что свидетельствует о необходимости дальнейшего
изучения этого вопроса.
В настоящее время лечение АС представляет собой сложную проблему.
Основную роль в лечении АС играют нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП) эффективные в отношении воспалительной боли. Влияние НПВП на динамику
МПК при АС не изучалось, несмотря на то, что в нескольких наблюдениях доказана
способность НПВП замедлять рентгенологическое прогрессирование у больных АС
(Boersma J., 1976; Wanders A., 2005). Список эффективных в лечении АС лекарственных
средств пополнился после создания в конце 1990-ых годов ингибиторов фактора некроза
опухоли - альфа (ФНО-α). Ингибиторы ФНО-α эффективны в отношении всех основных
проявлений АС - сакроилиита, спондилита, периферического артрита и энтезита (Braun J.,
2003; Эрдес Ш.Ф., 2010). Препараты этой группы характеризуются быстрым началом
лечебного действия и способностью вызывать значительное улучшение у большинства
больных (Сигидин Я.А., 2007; Baraliakos X., 2005; Braun J., 2003). Ингибиторы ФНО-α и
НПВП эффективны в отношении клинических признаков АС, однако до настоящего
времени в отечественной литературе нет опубликованных данных по изучению влияния
данных групп препаратов на МПК при АС.
Таким образом, отсутствие однозначного представления об изменениях МПК у
мужчин при различных клинических вариантах АС и на фоне противовоспалительной
терапии определило цель проведения данного исследования.
Цель исследования:
4
Оценка МПК и состояния системы регуляции остеокластогенеза OPG/RANKL у
мужчин
с
различными
клиническими
вариантами
АС
и
анализ
влияния
противовоспалительной терапии на МПК у больных АС.
Задачи исследования:
1. Определить МПК у больных АС методом двухэнергетической рентгеновской
абсорбциометрии в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника.
2. Изучить взаимосвязь денситометрических показателей с основными
клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями АС.
3.
Определить активность метаболических процессов в кости посредством
исследования регуляторов костного метаболизма RANKL, OPG и изучить связь данных
показателей с клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями АС.
4. Проанализировать влияние противовоспалительной терапии на МПК у
больных АС.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка МПК на основании рентгеновской
абсорбциометрии у мужчин с АС в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника
при различных клинических вариантах АС. Выявлена взаимосвязь снижения
минеральной плотности кости в шейке бедра у мужчин с анкилозирующим спондилитом
с наличием внескелетных проявлений, функциональным классом, и взаимосвязь
повышения минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника с
длительностью заболевания, рентгенологической стадией сакроилиита. Высокая
активность АС ассоциируется со снижением МПК в поясничном отделе позвоночника.
Выполнена
оценка
состояния
системы
регуляции
остеокластогенеза
RANKL/OPG у мужчин при различных клинических вариантах АС. Полученные данные
об особенностях метаболизма костной ткани у больных АС и их связи с особенностями
течения АС, способствуют уточнению механизмов развития остеопороза у пациентов с
АС.
Впервые
использованием
в
результате
современных
36-месячного
проспективного
клинико-инструментальных
исследования
методов
с
обосновано
отсутствие негативного влияния противовоспалительной терапии АС на МПК.
5
Применение инфликсимаба у больных АС ассоциируется с достоверным повышением
показателей МПК как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника.
Практическая значимость
Выявлена высокая частота снижения МПК у больных АС мужского пола, что
свидетельствует о необходимости проведения двухэнергетической рентгеновской
абсорбциометрии шейки бедра и поясничного отдела позвоночника и раннего отбора
пациентов в группы диспансерного наблюдения для проведения профилактических
мероприятий.
Для объективной оценки состояние костного метаболизма у мужчин с АС
целесообразно проведение комплексного анализа результатов двухэнергетической
рентгеновской абсорбциометрии и лабораторных показателей системы OPG/RANKL в
сыворотке крови с целью подбора и своевременного начала противоостеопоротической
терапии, направленной на подавление активности биохимических маркеров костного
обмена.
Для оценки эффективности проводимой терапии требуется динамическое
определение МПК, т.к. поражение костной ткани при АС в виде генерализованной
остеопении является одним из показателей активности заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Данные двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии шейки бедра и
поясничного отдела позвоночника у мужчин с АС свидетельствуют о снижении
минеральной плотности кости у 43,0% больных АС.
2. Выявлена взаимосвязь минеральной плотности кости у мужчин с
анкилозирующим спондилитом с активностью АС, наличием внескелетных проявлений,
рентгенологической стадией и функциональным классом.
3. У мужчин с анкилозирующим спондилитом выявлено нарушение регуляции
костного метаболизма, проявляющееся повышением уровня блокатора остеокластогенеза
- OPG и отношения OPG/RANKL.
4. В результате 36-месячного проспективного исследования с использованием
современных клинико-инструментальных методов обосновано отсутствие негативного
влияния противовоспалительной терапии АС на МПК. Терапия инфликсимабом у
больных анкилозирующим спондилитом в течение 36 месяцев сопровождается
6
достоверной положительной динамикой МПК как в шейке бедра, так и в поясничном
отделе позвоночника.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в работу ГБУЗ КО «Областного клинического
госпиталя для ветеранов войн» г. Кемерово.
Основные положения диссертации включены в материалы лекционных курсов и
программ семинарских и практических занятий для обучения на циклах общего
усовершенствования по специальности «Терапия», «Ревматология» и профессиональной
переподготовки по специальности «Терапия», «Ревматология» на кафедре пропедевтики
внутренних болезней ГБОУ ВПО КемГМА.
Апробация материалов диссертации
Результаты исследования доложены на межрегиональных научно-практических
конференциях «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2012 г., 2013 г., 2014 г.),
Евразийском конгрессе ревматологов «APLAR 2012» (Иордания, 2012 г.), II Eвразийском
конгрессе ревматологов (Москва, 2014 г.), Европейском конгрессе «EULAR 2014»
(Париж, 2014 г.), Европейском конгрессе по остеопорозу «WCO­IOF-ESCEO 2014»
(Севилья, 2014 г.), «WCO­IOF-ESCEO 2015» (Милан, 2015 г.) и заседании проблемной
комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО КемГМА (17.02.2015).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 статей, из них 3 - в журналах,
рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для
публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук и 15
тезисов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из
введения, аналитического обзора литературы, собственных исследований и их
обсуждения, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 170
отечественных и зарубежных источников. Диссертация содержит 39 таблиц, 11 рисунков.
Личный вклад
7
Анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала,
анализ, статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации
проведены лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование
проводилось
в
рамках
эпидемиологическое
исследование
по
изучению
программы:
«Одномоментное
клинического
многообразия
анкилозирующего спондилита в российской популяции», утвержденной на заседании
Ученого совета при ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН 16.11.2009 г. В
исследовании приняли участие 29 клинических центров из 24 городов России.
В настоящем исследовании под наблюдением находилось 146 мужчин: 72
больных с диагнозом АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским
критериям (1984г.), и 74 мужчины без АС и других аутоиммунных заболеваний.
В исследование включались последовательно все больные с диагнозом АС,
госпитализировавшиеся или наблюдавшиеся амбулаторно в ревматологическом центре
(на базе Областного клинического госпиталя для ветеранов войн г. Кемерово).
Для оценки динамики МПК на фоне противовоспалительной терапии
инфликсимабом и НПВП было проведено проспективное исследование. Средняя
длительность проспективного наблюдения составила 2,65 года. Проспективное
исследование проводилось каждые 12 месяцев с включением клинического,
лабораторного и инструментального обследования, аналогичного таковому при
включении больного в исследование.
Обследование соответствовало требованиям Хельсинкской декларации Всемирной
медицинской ассоциации об этических принципах проведения медицинских
исследований с участием людей в качестве субъектов (2000 г.) Все обследуемые дали
информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения: мужской пол; возраст ≥ 18 лет; наличие анкилозирующего
спондилита; постоянный прием стабильной дозы НПВП
(диклофенак 150 мг/сут,
нимесулид 200 мг/сут, мелоксикам 15 мг/сут) на протяжении всего периода наблюдения;
уровень тестостерона в пределах нормальных значений; согласие больных на участие в
исследовании.
8
Критерии исключения: наличие каких-либо других заболеваний, влияющих на
метаболизм кости (гиперкортицизм, системные заболевания соединительной ткани,
злокачественные новообразования, заболевания паращитовидных и щитовидной желез,
гипогонадизм, синдром мальабсорбции, частичная или полная гастрэктомия, хроническая
обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), алкоголизм, синдром длительной неподвижности,
сахарный диабет (СД), хроническая почечная недостаточность (ХПН); прием
глюкокортикоидов (ГК) > 3 месяцев; отказ больных от участия в исследовании.
Клиническая характеристика больных АС представленa в таблице 1.
Таблица 1 - Клиническая характеристика больных АС
Показатель
Давность заболевания,
годы
Форма заболевания
Внепозвоночные
проявления
Внескелетные проявления
Иммунологическая
характеристика
Активность болезни по
индексу BASDAI
Рентгенологическая
стадия сакроилиита
Функциональный индекс
BASFI
Функциональный класс
<10
≥10
Аксиальная
Периферическая
Поражение т/б суставов клинически,
в том числе двустороннее, n
Периферический артрит (кроме коксита), n:
Энтезиты, n:
Увеит, n
Иридоциклит, n
Аортит, n
Нефропатия, n
ВЗК, n
Псориаз, n
HLA-B27-негативные, n
HLA-B27-позитивные, n
BASDAI < 4,0
BASDAI ≥ 4,0
II
III
IV
BASFI < 4,0
BASFI ≥ 4,0
I
II
III
IV
9
Число больных
Абс.
%
13
18,0
59
82,0
44
61,2
28
38,8
46
63,8
32
44,4
28
49
7
5
3
1
1
4
6
45
15
57
18
19
35
23
49
4
10
42
16
38,8
68,1
10
7,1
4,3
1,4
1,4
5,7
8,6
64,3
20,8
79,2
25,0
26,4
48,6
31,9
68,1
5,5
13,8
58,3
22,2
Средний возраст больных - 43,2±9,1 года. Больные были включены в исследование
в разные сроки от дебюта АС. Среди 72 обследованных больных 44 (62,8%) имели только
аксиальное поражение. Поражение периферических суставов имели 28 (38,8%) больных.
Помимо поражения опорно-двигательного аппарата, 12 (17,1%) больных имели
внескелетные проявления АС. HLA-B27 определен у 51 (63,7%) пациента. Абсолютное
большинство больных были HLA-B27 позитивными (45 из 51 больных, которым был
проведен анализ). Умеренная степень активности патологического процесса по индексу
ВАSDАI определена у 15 (20,8%), высокая – у 57 (79,2%). Стадия АС определялась
рентгенологически и по данным МРТ. При включении в исследование 15 (21,4%)
больных имели II рентгенологическую стадию и 52 (74,3%) больных - III - IV стадию.
На этапе включения больных в исследование наиболее часто регистрировался III
ФК – 42 (58,3%). У 4 больных (5,7%) определялся I ФК, II ФК установлен у 10 (13,8%)
больных и у 16 (22,2%) пациентов - IV ФК.
Контрольная группа - 74 практически здоровые мужчины, сопоставимые по
возрасту (средний возраст - 46,7±0,9 лет), ранее не имевшие переломов костей и не
предъявляющие остеопоротических жалоб.
Мужчины контрольной группы были сопоставимы по ФР ОП с мужчинами
основной группы (р>0,05 для всех ФР ОП).
Методы исследования
Для оценки состояния кости использовался стационарный рентгеновский
двухэнергетический костный денситометр «Exceell» XR-46 («Norland», USA).
Оценивалась минеральная плотность кости (МПК) поясничного отдела позвоночника и
проксимального отдела бедренной кости.
При проведении денситометрии у мужчин в возрасте моложе 50 лет необходимо
использовать Z-критерий, при этом заключение о снижении МПК по сравнению с
возрастной нормой следует определять на основании его значения ниже -2,0 SD. Zкритерий выражали в величинах стандартных отклонений (SD) от нормативных
показателей пиковой костной массы здоровых людей.
Результат денситометрии
учитывался по наименьшему значению Z-критерия в определенных точках. Показатель
МПК оценивали в шейке бедренной кости и поясничном отделе позвоночника. Для оценки
динамики МПК денситометрия проводилась каждые 12 месяцев в течение 3-х лет.
10
Иммунологическое исследование биохимических маркеров костного метаболизма
включало: определения уровня OPG и RANKL в сыворотке крови. Для определения
концентрации основных регуляторов остеокластогенеза – OPG и RANKL в сыворотке
крови использовался иммуноферментный набор фирмы Biomedica Gruppe Elisa (Австрия).
Статистический анализ проводили при помощи пакета программ «Statistica» версии
6.1 (StatSoft, США) для Windows (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177).
По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую
величину (М) и ошибку средней (m). Для выбора критериев оценки значимости
межгрупповых различий средних проверяли соответствие формы выборочных
распределений нормальному, используя χ2, а также контролировали равенство
генеральных дисперсий с помощью F-критерия Фишера. Оценку разности между
генеральными долями (частотами) проводили с помощью парного теста Уилкоксона и tкритерия для долей. Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в сравниваемых
группах проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни для двух
независимых выборок. Для всех видов анализа различия считали значимыми при р0,05.
Анализ силы связи проводили, используя коэффициент корреляции Спирмена. Для
показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число
и/или относительная величина в процентах (%).
Результаты исследования
Методом двухэнергетической денситометрии обследованы 146 мужчин: 72
больных АС (I группа - основная) и 74 мужчины без АС (II группа - контрольная).
Результаты денситометрии приведены на рисунке 1.
МПК,
1.2
1
р<0,00
1
p<0,00
1
0.8
0.6
0.4
0,8103±0,02
0,9380±0,02
0,9719±0,03
1,1069±0,02
Мужчины с АС
Мужчины без АС
0.2
0
шейка бедра поясничный отдел позвоночника
Рисунок 1 - Средние показатели МПК (г/см²) у больных АС и мужчин без АС
11
Выявлено статистически достоверное снижение МПК как в шейке бедра, так и в
поясничном отделе позвоночника у пациентов с АС в сравнении с показателями МПК
мужчин без АС. Так, у мужчин с АС МПК шейки бедра составила 0,8103±0,02г/см² и 1,39±0,15 SD по Z-критерию, в то время как в контрольной группе МПК –
0,9380±0,02г/см² (рис.1), -0,19±0,15 SD по Z -критерию (р0,001 и р0,001).
В
поясничном отделе позвоночника МПК основной группы – 0,9719±0,03 г/см² и -0,79
±0,14 SD по Z -критерию в сравнении с МПК контрольной группы -1,1069±0,02 г/см² и
-0,15±0,11 SD по Z -критерию (р0,001 и р0,001).
В группе мужчин с АС нормальные показатели МПК определены у 28 человек
(38,9%), в группе мужчин без АС – у 58 (78,37%).
Денситометрические показатели у больных АС
при различных клинических вариантах
При сопоставлении денситометрических показателей в группах больных с
аксиальной формой АС и с преимущественным поражением суставов различий
изучаемых параметров не получено.
Установлено, что увеличение длительности АС сопровождается повышением
денситометрических показателей в поясничном отделе позвоночника (рис. 2).
МПК,
г/см2
1.2
1
p<0,001
p<0,001
p=0,002
5
p=0,872
0.8
0.6
0.4
0,7996±0,04
0,8686±0,04
0,8126±0,02
0,9972±0,03
0,9380±0,02
1,1069±0,02
< 10 лет
≥ 10 лет
0.2
0
шейка бедра
поясничный отдел позвоночника
Рисунок 2 - МПК (г/см²) в зависимости от длительности АС
Отмечено достоверное снижение МПК и Z-критерия в шейке бедра у больных с
внескелетными проявлениями (табл. 2).
В поясничном отделе позвоночника достоверных различий не получено. МПК в
поясничном отделе позвоночника при наличии внескелетных проявлений составила
12
0,9889±0,03 г/см², при их отсутствии– 0,9602±0,03 г/см² (p=0,8790), по Z-критерию 0,80±0,17SD, -0,82±0,28SD (p=0,9818) соответственно.
Таблица 2 - Денситометрические показатели в зависимости от внескелетных
проявлений у больных АС (М±m)
Денситометрические показатели
Шейка бедра
Поясничный отдел позвоночника
МПК (г/см²)
Z-критерий (SD)
МПК (г/см²)
Z-критерий (SD)
Форма АС
Внескелетные проявления
(+) (А) (n=19)
р (гр.vs контр.)
Внескелетные проявления (-)
(Б) (n=53)
р (гр.vs контр.)
р (гр.А vs гр.Б)
Контрольная группа
0,7201±0,03
-1,73±0,27
0,9889±0,05
-0,82±0,28
р0,001
р0,001
р=0,029
p=0,025
0,8602±0,02
-1,25±0,18
0,9602±0,03
-0,80±0,17
р0,001
p=0,047
0,9380±0,02
р0,001
p=0,04
-0,19±0,15
р0,001
p=0,8790
1,1069±0,02
р0,001
p=0,9818
-0,15±0,11
Установлено, что наличие внепозвоночных проявлений не оказывает влияния
на МПК в изучаемых локализациях.
Отмечено достоверное повышение МПК и Z-критерия в поясничном отделе
позвоночника по мере прогрессирования рентгенологических изменений (рис. 3). Так,
в поясничном отделе позвоночника наименьшие показатели МПК и Z-критерия
установлены у мужчин со II-ой рентгенологической стадией АС, где МПК составила
0,8502±0,03г/см², а наибольшие значения зафиксированы у больных с IV-ой
рентгенологической стадией АС – 1,0191±0,03г/см² (р0,001), что соответствует 1,58±0,20 SD и -0,42±0,17 SD по Z-критерию (р0,001) соответственно, в отличие от
шейки бедра, где достоверные различия в денситометрических показателях отсутствуют.
МПК,
г/см2
1.2
1
p<0,001
p=0,066
p<0,001
p<0,001
p<0,001
1,1069±0,02
0.8
0.6
0.4
0.2
р=0,0
1,0191±0,0
0,7802±0,03
0,7998±0,02
0,9955±0,03
0,8502±0,03
0,8408±0,0
0,9380±0,02
0
шейка бедра
поясничный отдел
позвоночника
Рисунок 3 - МПК (г/см²) в зависимости от стадии АС
13
II стадия
III стадия
IV стадия
контрольная группа
Выявлено, что активность заболевания ассоциируется с потерей МПК в
поясничном отделе позвоночника. В шейке бедра достоверных различий изучаемых
параметров между группами в зависимости от степени активности не получено (рис. 4).
МПК,
г/см2
1.2
р=0,04
р=0,07
р<0,001
1
0.8
0.6
0.4
р<0,001
0,8162±0,04
0,8117±0,02
0,9380±0,02
1,1069±0,02
0,9448±0,03
1,0628±0,05
BADAI < 4,0
BASDAI ≥ 4,0
контрольная группа
0.2
0
шейка бедра поясничный отдел позвоночника
Рисунок 4 - МПК (г/см²) в зависимости от активности АС
Взаимосвязь МПК от индекса BASFI отсутствует.
Установлено, что у мужчин с I-II ФК МПК и Z-критерий не отличались от
показателей мужчин без АС в изучаемых локализациях (табл. 3). У больных АС с IIIIV ФК МПК и Z-критерий в шейке бедра достоверно ниже аналогичных показателей
мужчин без АС. В поясничном отделе позвоночника значения МПК и Z-критерия не
отличались от показателей контрольной группы.
Таблица 3 - Денситометрические показатели в зависимости от ФК (М±m)
Функциональный
класс
I-II (А) (n=14)
Р (гр.vs контр.)
III-IV (Б) (n=58)
Р (гр.vs контр.)
Р (гр. А vs гр. Б)
Контрольная группа
Денситометрические показатели
Поясничный отдел
Шейка бедра
позвоночника
МПК (г/см²)
Z-критерий (SD) МПК (г/см²) Z –критерий (SD)
0,8999±0,02
-1,16±0,12
0,9954±0,02
-0,42±0,16
p=0,055
p=0,06
p=0,056
p=0,058
0,8388±0,02
-1,44±0,16
1,0122±0,03
-0,39±0,14
р=0,050
р=0,104
р=0,209
р0,001
р=0,049
р=0,05
р=0,218
р=0,170
0,9380±0,02
-0,19±0,15
1,1069±0,02
-0,15±0,11
Увеличение ФК сопровождалось достоверным снижением средних значений
МПК и Z-критерия в шейке бедра, в отличие от поясничного отдела, где различия
показателей носили недостоверный характер.
14
Состояние основных показателей регуляторов остеокластогенеза у мужчин с АС
Система регуляции остеокластогенеза изучалась у 60 мужчин: 40 больных АС и
20 мужчин без АС. Исследовались лиганд рецептора активатора нуклеарного фактора
каппа-В (RANKL) – основной стимулятор остеокластогенеза и остеопротегерин (OPG)
– «рецептор-ловушка», связывающий RANKL и, таким образом, блокирующий
остеокластогенез. Результаты исследования основных показателей регуляторов
остеокластогенеза у больных мужчин с АС представлены в таблице 4.
Таблица 4 - Показатели регуляторов остеокластогенеза у больных АС и здоровых лиц
контрольной группы (М±m)
Исследуемый
показатель
Исследуемые группы
n=A-40/Б-20
Концентрация
Показателя
OPG
(пмоль/л)
RANKL
(пмоль/л)
Основная (А)
Контрольная (Б)
Основная (А)
Контрольная (Б)
Основная (А)
Контрольная (Б)
4,10±0,15
2,75±0,19
0,25±0,05
0,27±0,09
16,41±2,32
10,18±0,83
Отношение
OPG/RANKL
р (гр.vs контр.)
р0,001
p=0,4799
p=0,049
Как следует из таблицы, в контрольной группе концентрация изучаемых
показателей регистрировалась в диапазоне допустимых значений.
Среднее значение концентрации RANKL достоверно не различалось у больных
АС и мужчин без АС (p=0,4799), в то время как среднее значение концентрации OPG
и отношение OPG/RANKL у больных АС оказалось достоверно выше, чем у мужчин
без АС (р0,001, p=0,049).
Анализ показателей регуляторов остеокластогенеза у мужчин при
различных клинических вариантах АС
Концентрация OPG достоверно выше у пациентов с АС в сравнении с
мужчинами без АС, независимо от формы заболевания (табл. 5).
Показатели OPG, RANKL в группах больных с аксиальной формой заболевания
и с преимущественным поражением суставов достоверно не различались. Отношение
OPG/RANKL у мужчин АС с аксиальной формой заболевания достоверно выше, чем
у мужчин без АС (p0,001). У больных с периферической формой АС отношение
OPG/RANKL достоверно не отличалось от показателя здоровых мужчин (р=0,451).
15
Таблица 5 - Показатели регуляторов остеокластогенеза в зависимости от формы
заболевания (М±m)
Форма АС
Аксиальное поражение
(А) (n=31)
Р (гр.vs контр.)
Периферическая форма
(Б) (n=9)
Р (гр.vs контр.)
Р (гр.А vs гр. Б)
Контрольная
группа
Показатели регуляторов остеокластогенеза
OPG (пмоль/л)
RANKL (пмоль/л)
Отношение OPG/RANKL
4,25±0,20
0,21±0,03
20,20±9,5
р0,001
р=0,5147
р0,001
3,86±0,22
0,29±0,11
13,31±106
р0,007
р=0,1937
р=0,5085
р=0,9447
р=0,451
р0,001
2,75±0,19
0,27±0,09
10,18±0,83
Установлено, что показатели OPG, RANKL в группах больных с наличием
внескелетных проявлений и без них достоверно не различались (табл. 6).
Таблица 6 - Показатели регуляторов остеокластогенеза в зависимости от внескелетных
проявлений у больных АС (М±m)
Клинические параметры
Внескелетные проявления
(+) (А) (n=9)
Р (гр.vs контр.)
Внескелетные проявления
(-) (Б) (n=31)
р (гр.vs контр.)
р (гр.А vs гр. Б)
Контрольная
группа
Показатели регуляторов остеокластогенеза
OPG
RANKL
Отношение
(пмоль/л)
(пмоль/л)
OPG/RANKL
4,05±0,16
0,37±0,17
10,94±0,19
р0,001
p=0,617
p=0,922
4,12±0,32
0,21±0,02
19,61±0,21
р0,001
p=0,922
p=0,397
p=0,507
р0,001
р0,001
2,75±0,19
0,27±0,09
10,18±0,83
Отношение OPG/RANKL у больных АС с наличием внескелетных проявлений
достоверно ниже, чем в группе больных АС с преимущественным поражением
позвоночника.
Установлено, что наиболее высокие показатели уровня OPG и отношения
OPG/RANKL определяются при II рентгенологической стадии АС (табл. 7), в то время
как показатели уровня RANKL у больных АС с различной рентгенологической
стадией достоверно не различались как между собой, так и с контрольной группой.
16
Таблица 7 - Показатели регуляторов остеокластогенеза в зависимости от
рентгенологической стадии АС (М±m)
Стадия АС
II (А) (n=3)
р (гр.vs контр.)
III(Б) (n=16)
р (гр.vs контр.)
IV(В) (n=21)
р (гр.vs контр.)
р (гр. А vs гр. Б)
р (гр. А vs гр. В)
р (гр. Б vs гр. В)
Контрольная группа
OPG
(пмоль/л)
4,64±0,28
р0,001
3,91±0,17
р0,001
3,65±0,14
р0,001
p=0,654
p=0,0108
p=0,568
2,75±0,19
Показатели регуляторов остеокластогенеза
RANKL
Отношение
(пмоль/л)
OPG/RANKL
0,21±0,03
22,09±3,49
p=0,492
p0,001
0,25±0,02
15,64±5,73
p=0,512
p0,001
0,26±0,06
14,03±2,49
p=0,981
p=0,506
p=0,898
p0,001
p=0,781
p0,001
p=0,798
p=0,906
0,27±0,09
10,18±0,83
Выявлено, что у мужчин с АС, вне зависимости от степени активности, уровень
OPG и отношение OPG/RANKL были достоверно выше, чем аналогичные показатели
в контрольной группе (табл. 8).
Таблица 8 - Показатели регуляторов остеокластогенеза в зависимости от степени
активности (BASDAI, баллы) (М±m)
Степень
активности АС
BASDAI, баллы
4,0 (А) (n=11)
р (гр.vs контр.)
≥4,0 (Б) (n=29)
р (гр.vs контр.)
р (гр. А vs гр. Б)
Контрольная
группа
Показатели регуляторов остеокластогенеза
OPG
RANKL
Отношение
(пмоль/л)
(пмоль/л)
OPG/RANKL
4,27±0,31
0,15±0,03
28,40±2,49
p=0,376
p0,001
p0,001
4,06±0,17
0,27±0,06
15,03±5,73
p=0,232
p=0,010
p0,001
p=0,389
p=0,041
p0,001
2,75±0,19
0,27±0,09
10,18±0,83
При сопоставлении показателей концентрации OPG в группах больных АС с
различной степенью активности достоверные различия отсутствовали.
Умеренные
функциональные
нарушения
сопровождаются
значительным
повышением уровня OPG и отношения OPG/RANKL, а прогрессирование
функциональных нарушений ассоциируется с незначительным повышением уровня
RANKL (табл. 9).
17
Таблица 9 - Показатели регуляторов остеокластогенеза в зависимости от BASFI (М±m)
Индекс BASFI, баллы
 4,0 (А) (n=12)
р (гр.vs контр.)
≥ 4,0 (Б) (n=28)
р (гр.vs контр.)
р (гр. А vs гр. Б)
Контрольная группа
Показатели регуляторов остеокластогенеза
OPG (пмоль/л)
RANKL (пмоль/л)
Отношение OPG/RANKL
4,21±0,21
0,22±0,03
19,13±2,24
p=0,803
р0,001
p0,001
3,97±0,19
0,29±0,02
13,68±4,73
p=0,262
р=0,564
р0,001
p=0,422
p=0,442
p=0,046
2,75±0,19
0,27±0,09
10,18±0,83
Установлено, что наибольшие показатели уровня OPG и отношения
OPG/RANKL отмечены у больных АС с I-II ФК. Увеличение ФК сопровождается
повышением концентрации RANKL, однако, изменения носили недостоверный
характер (табл. 10).
Таблица 10 - Показатели регуляторов остеокластогенеза в зависимости от ФК (М±m)
Функциональный
класс
I-II (А) (n=11)
р (гр.vs контр.)
III-IV (Б) (n=29)
р (гр.vs контр.)
р (гр. А vs гр. Б)
Контрольная группа
Показатели регуляторов остеокластогенеза
OPG (пмоль/л)
RANKL (пмоль/л)
Отношение OPG/RANKL
4,25±0,20
0,21±0,03
20,20±9,5
р=0,5147
р0,001
р0,001
3,86±0,22
0,29±0,11
13,31±106
р=0,5085
р=0,451
р0,007
р=0,1937
р=0,9447
р0,001
2,75±0,19
0,27±0,09
10,18±0,83
Таким образом, у больных АС мы отметили значительное повышение уровня
основного блокатора остеокластогенеза OPG и отношения OPG/RANKL. Данные
изменения, вероятно, носят компенсаторный характер в ответ на усиление костной
резорбции.
Влияние противовоспалительной терапии на МПК у больных АС
Для оценки влияния противовоспалительной терапии на МПК было проведено
3х-летнее проспективное исследование. Все мужчины были рандомизированы в 2
группы в зависимости от варианта базисной терапии: группа 1 (n=29) – больные,
получавшие комбинированную терапию инфликсимабом и НПВП; группа 2 (n=43) –
пациенты с монотерапией
НПВП
в стандартных дозах. Денситометрическое
обследование проводилось каждые 12 месяцев в течении 3-х лет. Клиническая
характеристика больных АС представлена в таблице 11.
18
Таблица 11 - Клиническая характеристика больных АС
Показатель
Давность заболевания,
годы
Форма заболевания
Внепозвоночные
проявления
Внескелетные
проявления
Иммунологическая
характеристика
Активность болезни по
индексу BASDAI
Рентгенологическая
стадия сакроилиита
Функциональные
нарушения по индексу
BASFI
<1
1-4
5-9
≥10
Аксиальная
Периферическая
Поражение т/б суставов
клинически, n
Периферический артрит (кроме
коксита), n:
Энтезиты, n:
Увеит, n
Иридоциклит n
Кардит, n
IgA-нефропатия, n
ВЗК, n
Псориаз, n
HLA-B27-негативные, n
HLA-B27-позитивные, n
BASDAI < 4,0
BASDAI ≥ 4,0
II
III
IV
BASFI < 4,0
BASFI ≥ 4,0
Группа 1
Абс.
%
0
5
17,2
14
48,3
10
34,5
14
48,3
15
51,7
23
79,3
Группа 2
Абс.
%
0
1
2,32
26
60,5
16
37,2
30
69,8
13
30,2
21
48,8
р
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
15
51,7
13
30,2
>0,05
18
5
1
3
2
0
2
2
20
5
24
4
10
15
9
20
62,0
17,2
3,4
10,3
6,9
30
4
1
4
0
1
2
4
25
11
32
10
12
21
14
29
69,7
9,3
2,3
9,3
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
6,9
6,9
68,9
17,2
82,7
13,8
34,5
51,7
31,0
68,9
2,3
4,6
9,3
58,1
25,5
74,4
23,2
27,9
48,8
32,5
67,4
Динамика показателей МПК и Z-критерия на фоне терапии инфликсимабом и
НПВП
Установлено, что при включении пациентов в исследование в обеих группах
больных отмечалось снижение показателей МПК и Z-критерия. В группе больных,
получавших терапию инфликсимабом, МПК составила 0,862±0,14 г/см2 , Z-критерий -1,51±0,11 SD, в группе пациентов, получавших НПВП – 0,852±0,16 г/см2 и -1,61±0,12
SD (р>0,05 и р>0,05 соответственно).
Через год терапии статистически значимых различий уровня МПК и Z-критерия
в шейке бедра относительно исходных данных не выявлено как в группе больных,
получавших терапию инфликсимабом, так и в группе пациентов с терапией НПВП
19
(МПК пациентов группы 1 – 0,885±0,19 г/см2, Z-критерий -1,48±0,09 SD, МПК
больных группы 2 – 0,844±0,16 г/см2, Z-критерий -1,68±0,04 SD, р>0,05 и р>0,05
соответственно).
Через два года терапии достоверных различий показателя МПК и значения Zкритерия в шейке бедра относительно исходных данных не выявлено. В группе
больных, получавших терапию инфликсимабом, определялась тенденция к
стабилизации показателей МПК, в то время как в группе пациентов с терапией НПВП
МПК шейки бедра снижалась, однако, изменения носили недостоверный характер.
Через три года на фоне терапии инфликсимабом отмечено достоверное
повышение денситометрических показателей относительно исходных данных (МПК
исходно – 0,862±0,14 г/см2, через 36 месяцев - 946,02±0,1 г/см2 р<0,05), в отличие от
пациентов с монотерапией НПВП, у которых достоверных изменений изучаемых
параметров в динамике не выявлено (МПК исходно составила 0,852±0,14 г/см2, через
36 месяцев - 0,836±0,16 г/см2 р>0,05).
При сравнительном анализе денситометрических показателей двух групп
больных АС через три года терапии установлено, что в группе больных, получавших
инфликсимаб, МПК и
Z-критерий оказались статистически значимо выше
соответствующих показателей группы пациентов с терапией НПВП (МПК группы 1 –
0,936±0,12 г/см2 и Z-критерий -1,30±0,04 SD, МПК группы 2 – 0,836±0,17 г/см2, Zкритерий -1,68±0,06 SD, р<0,05 и р<0,05 соответственно) (рис. 5).
МПК,
2
0.96г/см
0.94
0.92
0.9
0.88
0.86
0.84
0.82
0.8
0.78
0.76
0.936
0.921
0.885
Инфликсимаб
0.862
0.852
НПВП
0.836
0.844
0.822
исходно
12
24
36
месяцы
Рисунок 5 - Динамика МПК шейки бедра на фоне терапии инфликсимабом и НПВП
20
В поясничном отделе позвоночника отмечена стабилизация показателей МПК и
Z-критерия, как в группе больных, получавших терапию инфликсимабом, так и в
группе пациентов с монотерапией НПВП (рис.6).
МПК,
г/см2
1.16
1.103
1.11
1.06
1.01
0.91
Инфликсимаб
0.92
0.96
0.869
0.86
1.003
0.898
НПВП
0.95
0.89
0.81
0.76
0.82
исходно
12
24
36
месяцы
Рисунок 6 - Динамика МПК в поясничном отделе позвоночника на фоне терапии
инфликсимабом и НПВП
В группе 1 показатели МПК до начала лечения составили 0,820±0,14 г/см2, через
три года - 1,003±0,10 г/см2 (р<0,05), Z-критерий -1,41±0,11 SD и -0,98±0,04 SD
соответственно (р<0,05). В группе 2 показатели МПК до начала лечения составили
0,869±0,16 г/см2, через три года - 1,103±0,10 г/см2 (р<0,05), Z-критерий -1,51±0,12 SD
и -1,01±0,04 SD соответственно (р<0,05).
Результаты проведенного исследования продемонстрировали отсутствие
негативного влияния противовоспалительной терапии на МПК. На фоне терапии
инфликсимабом отмечена достоверная положительная динамика МПК как в шейке
бедра, так и в поясничном отделе позвоночника.
ВЫВОДЫ
1. Снижение минеральной плотности кости выявлено у 43,0% больных
анкилозирующим спондилитом (Z-критерий -2,19±0,11SD). Показатели минеральной
плотности кости у больных анкилозирующим спондилитом мужского пола
статистически
значимо
ниже
аналогичных
показателей
у
мужчин
без
анкилозирующего спондилита.
2. Выявлена взаимосвязь снижения минеральной плотности кости в шейке
бедра у мужчин с анкилозирующим спондилитом с наличием внескелетных
21
проявлений, функциональным классом, и взаимосвязь повышения минеральной
плотности кости в поясничном отделе позвоночника с длительностью заболевания,
рентгенологической стадией сакроилиита.
3. У
мужчин с анкилозирующим спондилитом выявлен дисбаланс в системе
OPG/RANKL, проявляющийся повышением уровня блокатора остеокластогенеза OPG и отношения OPG/RANKL, данные изменения, вероятно, могут носить
компенсаторный характер в ответ на незначительное увеличение уровня RANKL, что
является причиной активации процессов остеокластогенеза, и как следствие, усиления
костной потери.
4. Противовоспалительная терапия анкилозирующего спондилита не оказывает
негативного влияния на минеральную плотность кости. Терапия инфликсимабом у
больных анкилозирующим спондилитом в течение 36 месяцев сопровождается
достоверной положительной динамикой денситометрических показателей как в шейке
бедра, так и в поясничном отделе позвоночника.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью ранней диагностики остеопенического синдрома у мужчин с АС
необходимо проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для
оценки состояния МПК в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника.
2. Для оценки обменных процессов в костной ткани целесообразно проведение
исследования регуляторов остеокластогенеза.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Публикации в журналах, рекомендованных ВАК
1. Раскина Т.А. Влияние инфликсимаба на качество жизни больных
анкилозирующим спондилоартритом по данным опросника EQ-5D / Т.А. Раскина, О.А.
Пирогова, Ж.А. Пивоварова // Медицина в Кузбассе, 2013. -Т. XII. - № 1.
2. Раскина Т.А. Влияние терапии инфликсимабом на минеральную плотность
кости у больных анкилозирующим спондилитом / Т.А. Раскина, О.А. Пирогова //
Остеопороз и остеопатии, 2014. - № 1. - С. 13–16.
3. Раскина Т.А. Минеральная плотность кости у больных анкилозирующим
спондилитом при различных клинических вариантах / Т.А. Раскина, О.А. Пирогова //
Сибирский медицинский журнал, 2014. - № 2. - С. 45–48.
22
Статьи в журналах
4. Раскина Т.А. Эффективность и безопасность мелоксикама (Мовалис) в лечении
ревматических заболеваний / Т.А. Раскина, О.А. Пирогова // Современная
ревматология. 2012. - № 2. - С. 99–102.
5. Раскина Т.А. Влияние инфликсимаба на качество жизни пациентов с
анкилозирующим спондилитом по данным опросника SF-36 / Т.А. Раскина, О.А.
Пирогова, Ж.А. Пивоварова // Современная ревматология. 2013. - № 3. - С. 47–50.
6. Раскина Т.А. Боль – основной компонент качества жизни больных
анкилозирующим спондилитом и возможности ее купирования / Т.А. Раскина, О.А.
Пирогова, М.В. Летаева // Современная ревматология. 2013. - № 3. - С. 53–57.
Материалы конференций
7. Эффективность терапии инфликсимабом у больных анкилозирующим
спондилитом / Т.А. Раскина, О.А. Пирогова, Ж.А. Пивоварова, О.В. Зобнина // XIX
Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. М., 2012.
- С. 180.
8. Влияние терапии инфликсимабом на качество жизни больных анкилозирующим
спондилитом / Т.А. Раскина, О.А. Пирогова, Ж.А. Пивоварова, М.В. Королева, Ю.В.
Аверкиева // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы
докладов. М., 2012. - С. 180.
9. Raskina Т.А. Bone mineral density dependence of the males with ankylosing spondylitis
activity: Постерный доклад / Т.А. Raskina, О.А. Pirogova, G.А. Pivovarova // 15th APLAR
Congress in Jordan, 10–14 September 2012. International Journal of Rheumatic Diseases
2012; 15 (Suppl1): 87.
10. Эффективность терапии инфликсимабом у больных анкилозирующим
спондилитом / О.А. Пирогова, Ж.А. Пивоварова, М.В. Королева, Ю.В. Аверкиева //
Тезисы I Евразийского конгресса ревматологов. – Алматы (Казахстан), 2012. - С. 80.
11. Пирогова О.А. Качество жизни в зависимости от активности анкилозирующего
спондилита у мужчин / О.А. Пирогова, Ж.А. Пивоварова // Доклад и публикация
Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов
«Проблемы медицины и биологии». Кемерово, 2012. - С. 145.
12. Раскина Т.А. Минеральная плотность кости в зависимости от
рентгенологической стадии анкилозирующего спондилита у мужчин / Т.А. Раскина,
О.А. Пирогова // Тезисы VI съезда ревматологов России. М., 2013. - С. 119–120.
13. Раскина Т.А. Влияние терапии инфликсимабом на минеральную плотность
кости у больных анкилозирующим спондилитом / Т.А. Раскина, О.А. Пирогова //
Тезисы VI съезда ревматологов России. М., 2013. - С. 128.
14. Раскина Т.А. Влияние терапии инфликсимабом на минеральную плотность
кости у больных анкилозирующим спондилитом / Т.А. Раскина, О.А. Пирогова //
Доклад и публикация Межрегиональной научно-практической конференции молодых
ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии». Кемерово, 2013. - С. 156.
23
15. Раскина Т.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилоартритом на
фоне терапии инфликсимабом / Т.А. Раскина, О.А. Пирогова, Ж.А. Пивоварова // XХ
Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. М., 2013.
- С. 134.
16. Raskina Т.А. The mineral density of the bone depending on ankylosing spondylitis form
in men: Постерный доклад: P468 / Т.А. Raskina, О.А. Pirogova // WCOIOF-ESCEO 2014.
17. Raskina Т.А. Bone mineral density depending on the activity of ankylosing spondylitis
in men / Т.А. Raskina, О.А. Pirogova // Annual European Congress of Rheumatology
EULAR 2014. Публикация: EULAR14-SCIE-4162.
18. Пирогова О.А. Влияние терапии инфликсимабом на минеральную плотность
кости у больных анкилозирующим спондилитом // Доклад и публикация
Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов
«Проблемы медицины и биологии». Кемерово, 2014. - С. 136.
19. Минеральная плотность костной ткани в зависимости от внепозвоночных
проявлений анкилозирующего спондилита // Т.А. Раскина, О.А. Пирогова, О.С.
Малышенко, В.Б. Фанасков // Тезисы II Евразийского конгресса ревматологов. М., 2014.
- С. 101.
20. Раскина Т.А. Минеральная плотность кости в зависимости от рентгенологической
стадии анкилозирующего спондилита у мужчин // Т.А. Раскина, О.А. Пирогова / Дни
ревматологии. СПб., 2014. - С. 44.
21. Raskina Т.А. The system status osteoclastogenesis in men with ankylosing spondylitis:
Постерный доклад: P589 / Т.А. Raskina, О.А. Pirogova // WCOIOF-ESCEO 2015.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АС
анкилозирующий спондилит
ВЗК
воспалительные заболевания кишечника
МРТ
магнитно-резонансная томография
МПК
минеральная плотность кости
НПВП
нестероидные противовоспалительные препараты
ОП
остеопороз
ОПе
остеопения
ОPG
остеопротегерин
ФК
функциональный класс
ФНО-α фактор некроза опухоли
ФР
фактор риска
ЧРШ
числовая ранговая шкала
ASAS
The Assessment of SpondyloArthritis international Society международное общество по изучению спондилоартритов
BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index - индекс активности АС
BASFI Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index - функциональный индекс АС
DEXA двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
HLA
Human Leucocyte Antigen - главный комплекс гистосовместимости человека
24