Гайды Британского общества Интенсивной терапии.Венозная
advertisement
Venous Thromboprophylaxis in Critical Care Венозная тромбопрофилактика при помощи в критических ситуациях STANDARDS AND GUIDELINES Стандарты и руководящие принципы 2 Ни Общество Интенсивной терапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий или решений, основанных на информации, содержащейся в этой публикации. Полную ответственность за лечение пациентов и интерпретацию этой публикации несет врач. Выраженные мнения являются мнениями авторов, и упоминание в этой публикации каких-либо продуктов или методов не является одобрением их качества, или претензией к их изготовителям. Подготовили от имени Совета Общества Интенсивной терапии: B Hunt Guy’s and St. Thomas’ NHS Trust A Retter Guy’s and St. Thomas’ NHS Trust Перевод С.С. Чевычелова 3 Оглавление 1. Резюме 2. Введение 3. Скрининг тромбоза на ICU 4. Механические способы тромбопрофилактики 5. Фармакологические методы тромбопрофилактики 6. Фильтры нижней полой вены 7. Продолжительность тромбопрофилактики после выписки из стационара 8. Проведение тромбопрофилактики при неотложной помощи 9. Будущие указания 10. Ссылки Сокращения, использованные в этом документе DVT тромбоз глубокой вены GECS Дозированное эластичное сжатие HCW Рабочий Здравоохранения HIT Гепарин-индуцированная тромбоцитопения ICU Отделение интенсивной терапии IVCF фильтр нижней полой вены LMWH Низко-молекулярный гепарин PE Легочная эмболия UFH Нефракционный гепарин VTE Венозная тромбоэмболическая болезнь 4 1. Резюме Цель данного документа состоит в том, чтобы объединить текущую доказательную базу относительно тромбопрофилактики в критических смтуациях и предлагаемое руководство, которое отражает современные достижения практики. Цель - уменьшить частоту и тяжесть тромбоэмболических осложнений у пациентов при оказании интенсивной терапевтической и хирургической помощи. . Рекомендации будут обсуждаться и оцениваться согласно следующей схеме. . Таблица 1. Схема оценки Степень рекомендаций A. Есть подтверждение, по крайней мере, двумя исследованиями I уровня B. Есть подтверждение одним исследованием I уровня C. Есть подтверждение только исследованиями II уровня D. Есть подтвкрждение исследованиями III уровня E. Есть доказатеьства IV или V уровней. Уровни доказательств. I. Большие рандомизированные контролируемые исследования с четкими результатами; низкий риск ложно-положительных или ложно-отрицательных ошибок II. Малые рандомизированные исследования с неопределенными результатами; умеренный или высокий риск ложно-положительных и/или ложно-отрицательных результатов. III. Нерандомизированные контролируемые современные исследования IV. Нерандомизированные контролируемые давние исследования и экспертное мнение V. Социологические исследования, неконтролируемые исследования и экспертное мнение 5 2. Введение Больные в критических состояниях составляют специфическую группу пациентов, у которых существенно увеличен риск венозной тромбоэмболии (VTE), что приводит к значительному увеличению их заболеваемости и смертности [1-3]. Легочная эмболия (PE) часто выявляется на вскрытии у этих пациентов с частотой 27 % [3-5]. Частота подтвержденного тромбоза глубоких вен (DVT) у больных в критических состояниях <10 % к почти 100 % в зависимости от методов визуализации и диагностических критериев. Большинство больных в критических состояниях имеют достаточно много факторов риска для VTE. Многие факторы риска имеются у этих пациентов еще до поступления в отделение интенсивной терапии (ICU). Это - недавняя операция, травма, сепсис, онкозаболевание, иммобилизация, пожилой возраст, сердечная или дыхательная недостаточность, VTE в анамнезе. Эти факторы риска VTE дополняются другими уже в ICU: иммобилизация, фармакологический паралич, катетеризация центральных вен, дополнительные хирургические процедуры, сепсис, вазопрессоры и гемодиализ [6]. Важность каждого из этих факторов и их индивидуальный и совокупный эффект на риск VTE неизвестен. Клинически недиагностированный DVT может, тем не менее, присутствовать при поступлении в ICU. Пять исследований, наблюдавших в общей сложности 990 пациентов (использовалась ультразвуковая допплерография), сообщают о 5,5% DVT при поступлении в ICU из 29 % пациентов не получавших первичную тромбопрофилактику до поступления в ICU [7-11]. Хотя большинство DVTs клинически малосимптомны и часто ограничиваются венами голени, бессимптомная DVT может стать симптомной и привести к эмболическим осложнениям [12]. Невозможно прогнозировать, какие пациенты из группы риска будут с симптомной VTE и массивной легочной эмболией (PE), которые часто развиваются неожиданно и часто фатальные [12]. Хотя эта информация может быть переоценена, распространенность PE на аутопсии у стационарных больных составила 15 % [13]. У госпитализированных пациентов, восстанавливающихся после большой травмы, самый высокий риск развитие VTE. Без адекватной тромбопрофилактики 6 у пациентов с мультисистемными поражениями или с большой травмой риск DVT превышает 50 %, с PE она является третьей причиной смертности после первых суток [6]. Тромбопрофилактика у терапевтических и хирургических пациентов отражена в крупных исследованияхy [6,14], но гораздо меньше исследована у больных в критических состояниях. Экстраполяция данных, касающихся терапевтических и хирургических пациентов, на больных в критических состояниях не корректно, поскольку отношение риска/польза значительно отличается между этими группами [3]. 7 3. Скрининг тромбоза в ICU Рекомендации *Тромбопрофилактика должен быть рассмотрен ежедневно у всех пациентов ICU. Степень E * Хотя допплерография используется для диагностики клинически подозреваемой DVT, ее рутинное использование для скрининга у всех пациентов в критических состояниях не может быть рекомендована. Степень E Объяснение: Хотя частота бессимптомной DVT при поступлении в ICU может быть не ниже 5.5 %, анамнез и осмотр не помогают в выявлении DVT у 80 % этих пациентов [17]. Пациенты могут иметь преходящие противопоказания (например, тромбоцитопения, хирургическая процедура) к тромбопрофилактике и индивидуальное отношение риск/польза может изменяться ежедневно. Рассматривая это резонно рассматривать тромбопрофилактику ежедневно, что бы свевти к минимуму любую возможную задержку начала соответствующей терапии. В группе пациентов в критических состояниях, которые не получали тромбопрофилактику, но подверглись ультразвуковому исследованию, частота DVT колебалась от 13% до 31% [7,9-11]. Недавнее исследование, посвященное бедренному и подколенному протезированию, показало что ультразвук обнаружил только 30 % DVT по сравнению с венографией [18]. Есть существенная вероятность пропуска VTE при скрининге; и нет никаких данных, чтобы предположить, что рутинный ультразвуковой скрининг DVT вместо тромбопрофилактики клинически эффективен или материально выгоден у больных в критических состояниях. 8 4.1 Механические способы тромбопрофилактики Рекомендация * Механическая тромбопрофилактика должна применяться в тех случаях, когда фармакологическая тромбопрофилактика противопоказана . Степень A. * У пациентов с очень высоким риском тромбоза механическая тромбопрофилактика может применяться в сочетании с фармакологической. Степень E Объяснение: Неподвижность десятикратно увеличивает риск DVT [19-21]. Действие механические методов тромбопрофилактики заключается в уменьшении венозного застоя в ногах. Главное преимущество этих методов – невозможность системной антикоагуляции и, соответственно, риска кровотечения. Методы компрессии голени относительно свободны от существенных побочных эффектов. Они включают дозированную компрессию эластичными чулками (GECS), (бедро или голень) и устройства непостоянного пневматического сжатия. Оба метода были исследованы у больных в критических ситуациях. Недавний обзор Limpus проанализировал в общей сложности 21 исследование, касающееся использования механической тромбопрофилактики у больных в критических ситуациях [20]. Мета-анализ двух рандомизированных контролируемых исследований подобных больных показали, что ни GECS ни устройства сжатия не привели к существенному снижению риска тромбоэмболии [22]. Кроме того, отсутствуют исследования механической тромбопрофилактики, которые показали бы уменьшение риска смерти вследствие PE [6]. Сущность этих вмешательств делает почти невозможными слепые исследования. Логично предположить, что действие механических устройств может синергически усиливаться при объединении с фармакологической тромбопрофилактикой. Крупный систематический обзор Health Technology Assessment Group показал, что использование механического сжатия после операции уменьшает риск DVT 9 примерно до 2\3, когда используется как двойная терапия, и примерно до половины, когда как монотерапия [23]. Однако, это предположение не было подтверждено в группе пацинтов в критических ситуациях . 10 4.2 Противопоказания к механической тромбопрофилактике. Механические методы тромбопрофилактики противопоказаны пациентам с критической ишемией конечности, переломами конечности, тяжелой невропатией, целлюлитом нижней конечности. Если пациент госпитализирован и не получал тромбопрофилактику больше чем 72 часа, использование механических методов относительно противопоказано из-за теоретического риска тромбоэмболии при пневматическом сжатии. Небольшая часть пациентов находит эти устройства неудобными и не могут их применять. 4.3 Дозированная компрессию эластичными чулками (GECS) GECS уменьшают венозный застой путем дозированного сжатия бедра, голени и лодыжки, увеличивая давление дистально. Они приводят к уменьшению возможности послеоперационного венозного тромбоза только при низком риске общехирургических пациентов и у отдельных пациентов с умеренным риском, например, нейрохирургических. Нет приемлемых исследований пока еще для терапевтических пациентов. Тяжелое заболевание периферических сосудов также является противопоказанием для механических устройств. 11 5.1 Фармакологические методы тромбопрофилактики Исследования ограничены использованием фармакологическими препаратами для тромбопрофилактики в ICU. Препараты, доступные для использования, включают аспирин, нефракционный гепарин (UFH), низкомолекулярный гепарин (LMWH), фондапаринукс и варфарин. 5.2 Аспирин Рекомендация *Аспирин не должен использоваться для тромбопрофилактики в критических ситуациях. Степень A Объяснение: Антитромбоцитарный эффект аспирина и его важность в первичной и вторичной профилактике атеросклероза хорошо установлены. Его роль в венозной тромбопрофилактике основана на методологически некорректных исследованиях [22,23], и как показано, аспирин в этом случае увеличивает риск кровотечения. Аспирин обеспечивает менее эффективную тромбопрофилактику чем LMWH. Аспирин уменьшает риск DVT менее чем на 30 %, тогда как LMWH уменьшает риск на 60-70 %. Пациенты в критических ситуациях в большей степени. чем другие пациенты, подвержены вредным последствиям аспиринотерапии, включая увеличенный риск кровотечения и снижение клубочковой фильтрации вследствие уменьшенного синтеза простагландина. Поскольку другие препараты показали большую эффективность и большую безопасность при тромбопрофилактике по сравнению с аспирином, последний как средство тромбопрофилактики у пациентов в критических ситуациях не рекомендуется. 12 5.3 Нефракционный гепарин (UFH) Рекомендации * нефракционный гепарин вводимый в низкой дозе подкожно эффективен и безопасен и должен применяться для тромбопрофилактики у больных в критических ситуациях только тогда, когда LMWHs противопоказаны. Степень C *Низкомолекулярный гепарин и подкожный нефракционный гепарин противопоказаны пациентам с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией за последние шесть месяцев. Степень A Интернациональное многоцентровое исследование (1975 г) показало, что низкая доза UFH при тромбопрофилактике уменьшает риск DVT и фатальной PE у хирургических пациентов [24]. Последующий метаанализ 74 исследований продемонстрировал, что UFH в низкой дозе уменьшал частоту послеоперационных DVT, PE и фатального PE на 67 %, 47 % и 64 % соответственно [25]. Меньше исследований посвящено использованию UFH у терапевтических пациентов, но метаанализ использования гепарина в этой группе показал значительное сокращение риска и фатальной и нефатальной PE и незначительное сокращение риска DVT [26, 27]. Три рандомизированных клинических исследования сравнивали UFH с плацебо у пациентов в критических состояниях. В первом, 119 пациентов ICU приняли UFH 5 000 ЕД или плацебо [28]. Частота DVT, подтвержденной меченым радием фибриногеном, в группе UFH была13 % по сравнению с 29 % в группе контроля, a относительный риск уменьшился на 55 % (p <0.05). Подобное исследование сравнило натриевый и кальциевый гепарин с плацебо у 234 пациентов и найдено положительное сканирование ноги у 19 % контроля, 12 % после натриевого гепарина и 8 % после кальциевого гепарина. Кальциевый гепарин был связан со значительно большей местной гематомой и болью [29]. Kapoor и др. изучили 791 пациент; DVT была обнаружена у 31 % группы плацебо и только у 11 % группы UFH (RRR 65 %, p=0.001); PE уменьшилась от 5 % до 2 % в группе UFH [30]. По сравнению с LMWH UFH имеет более низкий уровень безопасности, 10 кратно увеличивая уровень фатальной гепарин-индуцированной тромбоцитопении (HIT). 13 После HIT любой гепарин не должен использоваться пока иммунный ответ не разрешиться. В неотложной ситуации гепарин может использоваться снова после 6 месяцев, но использование альтернативного антикоагулянта предпочтительнее, поскольку возможна возвратная HIT [31]. При длительном использовании гепарина во время беременности есть 2%-ый риск остеопоротического перелома [32,33]. Есть одно сравнительное исследование UFH и LMWH у 325 терапевтических пациентов ICU. DVT была обнаружена посредством ультразвука у 16 % пациентов получающих UFH, и у 13 % получающих LMWH без различия в частоте проксимальной DVT или кровотечения [34]. 5.4 Низкомолекулярный гепарин Рекомендация *Тромбопрофилактика LMWH показана всем пациентам госпитализированным в ICU, если нет определенных противопоказаний. Степень A *Рутинный мониторинг уровня фактора Xa не обосновано у пациентов тромбопрофилактику. Стадия E Объяснение: Fraisse и др. провели рандомизированное исследование 223 пациентов, получающих механическую вентиляцию для усиления COPD, образовав группы nandoparin и плацебо [11]. DVT была обнаружена рутинной венографией у 28 % группы плацебо и у15 % группы nandoparin, относительное сокращение риска составило 45 % (p=0.045 %). Не было найдено значительных различий в частоте больших кровотечений между двумя группами. Это исследование, так же как и другие, подчеркивает, что частота бессимптомной DVT в ICU высока (15 %) даже в группе пациентов, получающих тромбопрофилактику. У терапевтических пациентов исследования MEDENOX (enoxaparin) [36] и PREVENT (dalteparin) [37] показали значительное уменьшение риска VTE у стационарных больных. В PREVENT встречаемость VTE была уменьшена от 4.96% в группе плацебо и до 2.77% в группе лечения (P = <0.001). Встречаемость кровотечения была незначительно выше в группе dalteparin (9 14 пациентов; 0.49%) по сравнению с группой плацебо (3 пациента; 0.16%). Главным ограничением для применения LMWH у пациентов в критических ситуациях является риск кумуляции у пациентов с почечной недостаточностью, приводящий к непредсказуемой и чрезмерной антикоагуляции. Есть вероятность, что использование вазопрессоров может уменьшить эффективность фармакологической профилактики. У пациентов в критических ситуациях получающих вазопрессоры был значительно ниже уровень anti-Xa, чем у пациентов не получающих вазопрессоры. Предполагаемый механизм уменьшение всасывания LMWH из подкожножировой ткани вследствие уменьшения кровотока, вызванного вазопрессором. 5.5 Варфарин Рекомендация *Варфарин не используется для тромбопрофилактики у пациентов в критических ситуациях. Степень E Объяснение: Достаточная пероральная доза антикоагулянта с целевым INR (МНО) обычно не используется у больных в критических ситуациях в Великобритании. Это потому, что дозирование является трудным и непредсказуемым со значительным риском гипокоагуляции. Неизвестно ни о каких исследованиях тромбопрофилактики варфарином у пациентов в критических ситуациях. 5.6 Фпндапаринукс Рекомендация *Фондапаринукс может использоваться для альтернативной тромбопрофилактики у пациентов в критических ситуациях, в том числе, когда гепарин противопоказанием, например, при предыдущей HIT. Нет исследований, сравнивающих фондапаринукс и LMWH для тромбопрофилактики у пациентов в критичкских ситуациях. 15 Поэтому он не может быть рекомендован как рутинная тромбопрофилактика. Степень E Фондапаринукс - новый тип антикоагулянта, синтетического anti-Xa агента. Это синтетическая форма пентасахаридной последовательности гепарина, воздействующая на антитромбин. Фондапаринукс вызывает изменения в молекуле антитромбина, которые резко увеличивают способность антитромбина инактивировать фактор Xa. Полезная особенность фондапаринукса состоит в том, что он не вызывает HIT [38]. Фондапаринукс назначается 1 раз в сутки в дозе 2.5 мг, поскольку период полураспада у него 17-18 часов. Профилактические дозы не удлиняет APTT. Хотя более высокая доза может привести к частичному удлинению APTT [39]. Так же как LMWH, фондапаринукс большнй частью выделяется почками, таким образом, возможно аккумуляция препарата при почечной недостаточности. Фондапаринукс разрешен для применения при терапевтической, хирургической и ортопедической тромбопрофилактике и при остром коронарном синдроме. Мета-анализ 4 рандомизированных контролируемых исследований, где фондапаринукс сравнивался с эноксапарином после ортопедических операций, показал, что фондапаринукс был более эффективным для предотвращении VTE по сравнению с эноксапарином на 11 день(6.8% против 13.7%). Однако, частота эпизодов большого кровотечения была значительно больше у получающих фондапаринукс (2.7 против 1.7; p=0.008) [40]. Нет исследований, которые исследовали бы фондапаринукс у больных в критических ситуациях, хотя исследование у 849 пожилых острых терапевтических пациентов против плацебо показало, что вмешательство эффективно в группе лечения, и не было увеличения кровотечения по сравнению с плацебо [41]. 16 5.7 Противопоказания к фармакологической тромбопрофилактике У многих пациентов в критических состояниях увеличен риск кровотечения, и поэтому фармакологическая тромбопрофилактика может быть относительно или абсолютно противопоказана. Из-за риска HIT при лечении гепарином мы рекомендуем в случае, если пациенту назначен нефракционный гепарин или LWMH, необходимо регулярно проводить развернутый общий анализ крови, чтобы не пропустить появления тромбоцитопения. Мы рекомендуем следующие противопоказания для тромбопрофилактики *Тромбоцитопения <50 x 109/л *Основная коагулопатия, такая как диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Мы не назначаем тромбопрофилактику, когда INR, или APTT, больше чем 1.5. *Признаки кровотечения *Кровотечения в анамнезе *Поясничная пункция/эпидуральная/спинальная анальгезия в пределах предыдущих 4 часов *Острый ишемический или геморрагический CVA – мы ждем в течение двух недель после тромботического инсульта, и спустя одну неделю после эмболического инсульта. *Гемофилия A или B, или тяжелая болезнь von Willebrand , Эти противопоказания являются эмпирическими и, понятно, не были оспорены в клинических исследования. Поэтому мы не назначили степень доказательности для них. На практическом уровне мы рекомендуем задержать назначение тромбопрофилактики до 18.00 каждый день. Это базируется на том, что чаще всего процедуры (например, рутинная трахеостомия и т.д) будут выполнены в течение стандартного рабочего дня. Поэтому пациент не будет пропускать прием препарата из-за процедуры. Теоретически отсрочка приема препарата тромбопрофилактики может уменьшить возможность кровотечения. 17 6. фильтры нижней полой вены Рекомендации: * Фильтры нижней полой вены показаны для профилактики эмболии легких у пациентов с тромбозом глубоких вен, которым противопоказаны антикоагулянты. Степень B *Рутинная фармакологическая тромбопрофилактика должна быть начата пациентам с фильтрами нижней полой вены сразу, как только будут сняты противопоказания к антикоагулянтам. Степень A В некоторых частях мира профилактические фильтры нижней полой вены (IVCF) рекомендуются пациентам, перенесшим травмы. Тем не менее, нет исследований, подтверждающих эту практику. Действительно, недавние метаанализы проспективных исследований не нашли различий в частоте PE среди пациентов с и без профилактических IVCs [42]. Первым показанием для IVCF является профилактика PE у пациентов с DVT, которым противопоказаны антикоагулянты [43]. Временные IVCF могут применяться у пациентов, у которых высокий риск PE и у которых операция запланирована в ближайшем будущем. The British Society of Haematology guidelines рекомендуют, чтобы антикоагулянты обсуждались для всех пациентов с IVCF, однажды имевших временные противопоказания к антикоагулянтам, и что установка IVCF не показана у неотобранных для операции пациентов с VTE, получающих стандартную терапию антикоагулянтами [43]. Decousus и др. в 1998 г. изучили смешанную группу хирургических и терапевтических пациентов, которые имели доказанную DVT и были рандомизированы относительно установленного IVCF [44]. Обе группы получали любой гепарин или низкомолекулярный гепарин. Пациенты с противопоказанием к антикоагулянтам были исключены из исследования. За 12 дней 1.1% пациентов с IVCF перенесли PE по сравнению с 4.8% в группе без фильтра. Тем не менее, после 2 лет наблюдения 20.8% группы с установленным фильтром и 21% пациентов в группе без фильтра перенесли PE [44]. Rosenthal и др. (2004) сообщили о наблюдении 94 пациентов с травмой поступивших в ICU, которые подверглись установке IVCF в прикроватно в ICU и не 18 получали антикоагулянтов [45]. Девятнадцать пациентов умерли от своих ран, но ни один смертельный случай не был связан с установкой IVCF. Осложнения, связанные с установкой фильтра включали 2 паховых гематомы и 3 фильтра смещенных в правый желудочек. Тридцать один пациент подвергся плановому извлечению IVCF, 44 фильтра не были удалены ввиду тяжести травмы и в 3 случаях, потому что тромб находился в фильтре. О длительном наблюдении не сообщалось. Авторы не комментируют частоту PE в каждой группе, но приходят к выоду, что IVCFs может обеспечить безопасный переход к антикоагулянтам [44, 45]. Использование IVCF связано как с ближайшими, так и с отдаленными осложнениями. PEs все же случается у пациентов с установленными фильтрами, и имеется тенденция продолжить прием антикоагулянтов при установленном фильтре. Есть также риск тромбоза на участке установки фильтра. Где это возможно и всякий раз, когда противопоказание к антикоагулянтам является преходящим, показан сменный фильтр и впоследствии назначаются антикоагулянты, когда для них больше нет противопоказаний. 19 7. Продолжительность тромбопрофилактики после выписки из стационара Рекомендация *Длительная тромбопрофилактика должна быть рассмотрена для пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и операции по поводу рака после выписки и должна быть обеспечена тромбопрофилактика на протяжении 28-35 дней после операции. Степень A Объяснение: VTE вызывает 60 000 смертельных случаев в год в Великобритании [49], половина которых подлежали госпитализации, поэтому существенно, что тромбопрофилактика должна быть продолжена после выписки из ICU. Как показали исследования, длительная тромбопрофилактика полезна у хирургических пациентов, которые подверглись тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава или операции по поводу рака [46, 47]. Эти исследования показали, что тромбопрофилактика назначенная в течение 28-35 дней после операции, обычно после 4-6 дней госпитализации, то есть 3-4 недели дома, значительно уменьшает риск VTE по сравнению со стандартным использованием LMWH. Кажется разумным, что пациенты в критических состояниях должны быть рассмотрены для длительной профилактики, если нет повышенного риска кровотечения. Нет клинических исследований, которые оценили бы преимущества длительной профилактики в смешанной группе пациентов ICU. Крупное исследование длительной тромбопрофилактики было проведено в группе терапевтических пациентов и мы в настоящее время ждем результатов [48]. 20 8. Проведение тромбопрофилактики в критической ситуации Учитывая уровень доказательства в пользу тромбопрофилактики, рекомендуется для каждого пациента в критической ситуации обсудить назначение тромбопрофилактики при поступлении. Есть две модели оценки риска; ‘opt in’ - где все пациенты оцениваются индивидуально, и риск рассчитывается из их потребности в тромбопрофилактике, и 'opt out'. 'Opt out' исходит из предположения, что каждому пациенту требуется тромбопрофилактика, если нет противопоказаний. Из-за высокой распространенности VTE в критических ситуациях мы рекомендуем вторую модель. Некоторые учреждения ввели систему, где LMWH формально напечатан в листе назначений с указанием вычеркнуть его у тех пациентов, которым LMWH противопоказан, чтобы напоминать работникам здравоохранения о необходимости назначения этого препарата. Так же TED чулки должны быть рекомендованы пациентам с высоким риском, если нет противопоказаний. Знание тромбопрофилактики должно явиться частью непрерывного образования и контроля штата ICU. Предлагается во время выписки из ICU определенный план продолжающейся тромбопрофилактики занести в документы пациента. 21 9. Будущие указания A 2005 Health Select committee в “The prevention of VTE in hospitalised inpatients” подверг критике Департамент Здравоохранения за его отказ полностью осуществить тромбопрофилактику, частота которой сотсавляла только 30-40% при ортопедических операциях [50]. В ответ Департамент Здравоохранения организовало Экспертную группу по VTE, которая отчиталась в апреле 2007 [51] и рекомендовала сделать тромбопрофилактику обязательной и внести ее в клиническую историю болезни. В настоящее время “VTE implementation group” наблюдает за этим, что бы создать национальный инструмент оценки риска, который будет будет проверен Комиссией Здравоохранения в 2009. Это совпадет с публикацией ПОДРОБНЫХ руководств по тромбопрофилактике всех стационарных больных, включая критическую помощь в 2009 г. За последующие пять лет несколько новых антикоагулянтов, и пероральных и инъекционных, короткого и пролонгированного действия, вероятно, будут лицензироваться. Пока создавался этот документ, dabigatran получил европейскую лицензию для тромбопрофилактики после ортопедической операции. Выживет ли LMWH как золотой стандарт тромбопрофилактического препарата неизвестно. 22 10. Ссылки [1] Davidson B. Risk assessment and prophylaxis of venous thromboembolism in acutely and/or critically ill patients. Haemostasis. 2000;30(Suppl 2):77-81. [2] Jain M SG. Venous Thromboembolism and its prevention in critical care. Semin Respir Crit Care Med 1997;18:79-90. [3] Geerts W SR. Prevention of Venous Thromboembolism in the ICU. Chest. 2003;124:357S-63S. [4] Cullen DJ, Nemeskal AR. The autopsy incidence of acute pulmonary embolism in critically ill surgical patients. Intensive Care Medicine. 1986;12:299-303. [5] Blosser SA, Zimmerman HE, Stauffer JL. Do autopsies of critically ill patients reveal important findings that were clinically undetected? Crit Care Med 1998;26:1332-6. [6] Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Cowell CW, Ray JG. Prevention of venous thomboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126 (suppl):338S-400S. [7] Schonhofer B, den Heijer M Nijs AM. Prevalence of deep-vein thrombosis of the leg in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration. 1998;65:173-7. [8] Cook DJ, Crowther, Meade M, Rabbat C, Griffith L, Schiff D, Geerts W, Guyatt G. Deep vein thrombosis in medical-surgical ICU patients: prevalence, incidence and risk factors. Crit Care Med. 2005;33:1565-71. [9] Goldberg SK, Lippmann ML, Walkenstein MD et al. The prevalence of DVT among patients with repsiratory failure: the role of DVT prophylaxis (abstract). Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A94. [10] Harris LM, Curl GR, Booth FV et al. . Screening for asymptomatic deep vein thrombosis in surgical intensive care patients. J Vasc Surg. 1997;26:7649. [11] Fraisse F, Holzapfel L, Couland JM et al. Nandoparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1109-14. [12] Kakkhar VV, Howe CT, Flane C et al. Natural history of post-operative deep vein thrombosis. Lancet. 1969;2:230-3. [13] Stein PD HJ. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest. 1995;108:978-81. [14] Group STRFTIC. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. Phlebology. 1998 1998;13:87-97. [15] Attia J, Ray JG, Cook DJ Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults. . Arch Intern Med. 2001;161. [16] Geerts W, Cook D, Selby R, et al. Venous thromboembolism and its prevention in critical care. J Crit Care 2002;17:93-104. [17] Crowther MA, Cook DJ, Griffith LE, Devereaux PJ, Rabbat CC, CLarke FJ, Hoad N, McDonald E, Meade MO, Guyatt GH, Geerts WH, Wells PS. Deep venous thrombosis: clinically silent in the intensive care unit. J Crit Care. 2005;20(4):334-40. [18] Schellong D, Beyer J, Kakkar AK, Halbritter K, Eriksson BI, Turpie AGG. Ultraound screening for asymptomatic deep vein thrombosis after major orthopaedic surgery: the VENUS study. J Thrombosis and Haemost. 2007;5:1433-7. 23 [19] Patel R, Cook DJ, Meade MO et al. Burden of illness in venous thromboembolism in critical care a multicenter observational study. Journal of Critical Care 2005;15(4):341-7. [20] Cook D , Attia J, Weaver B et al. Venous thromboembolic disease: an observational study in medical surgical intensive care unit patients. . J Crit Care. 2000;15(4):127-32. [21] Heit JA, Silverstein MDD, Mohr DN et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemostas. 2001;86(452-63). [22] Limpus A, Chaboyer W, McDonald E, Thalib L. Mechanical thromboprophylaxis in critically ill patients: a systematic review and metaanalysis Am J Crit Care. 2006;15:402-10. [23] Roderick P, Ferris G, Wilson K et al. Towards evidence-based guidelines for the prevention of venous thromboembolism: systematic reviews of mechanical methods, oral anticoagulation, dextran and regional anaesthesia as thromboprophylaxis. . Health Technology Assessment 2005;9:49. [24] Trial IM. International Multicentre Trial. Prevention of fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by low doses of heparin. Lancet. 1975;2:4551. [25] Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Petro R. Reduction in fatal pulmonary embolism by low doses of heparin: an international multicentre trial. NEJM. 1988;318:1162-73. [26] Dentali F, Douketis JD, Gianni M et al. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalised medical patients. Ann Intern Med. 2007;146:278-88. [27] Francis C. Prophylaxis for thromboembolism in hospitalised medical patients. NEJM. 2007;356(14):1438-44. [28] Cade JF. High risk of the critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med. 1982;26:115-7. [29] Cade JF, Andrews JT, Stubbs, AE. Comparison of sodium and calcium heparin in prevention of venous thromboembolism. N Z J Med.1982;12:501-4. [30] Kappor M, Kupfer YY, Tessler S. Subcutaneous heparin prophylaxis significantly reduces the incidence of venous thromboembolic events in the critically ill (abstract). Crit Care Med. 1999;27(suppl):A69. [31] Selleng K, Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia in intensive care patients. Crit Care Med. 2007;35(4):116576. [32] Greer IA N-PC. Low molecular weight heparin for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of treatment and efficacy. Blood. 2005;106:401-7. [33] Rodgers MA, Kahn SR, Cranney A, Hodsman A, Kovacs MJ, Clement Am, Lazo-Langer A, Hague WM. Long-term dalteparin in pregnancy not associated with a decrease in bone mineral density: a substudy of a randomised controlled study. J Thromb and Haemost. 2007;5:1600-6. [34] Goldhaber SZ, Kett DH, Cusumao CJ et al. Low molecular weight heparin versus minidose unfractionated heparin for prophylaxis against venous thromboembolism in medical intensive care patients: a randomised controlled trial. [abstract]. J AM Coll Cardiol. 2000;35(suppl):325A. [35] Cook DJ, Crowther MA, Douketis, Meade MO, Rocker GM, Martin CM, Geerts WH. VTE in the ICU Workshop Participants. J Crit Care 2005. 2005;20:330-3. [36] Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparison of 24 enoxeparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxeparin Study Group. NEJM. 1999;341:793-800. [37] Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, Olsson CG, Vaitkus PT, Goldhaber SZ. Randomised control trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004;110(7):874-9. [38] Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR, Turpie AG. Fondaparinux compared with enoxeparin for the prevention of venous thromoembolism after elective knee surgery. N Engl J Med 2001;345:1305. [39] Fondaparinux (ARIXTRA), A New Anticoagulant. Med Lett Drug Ther. 2002;44:43. [40] Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. . Fondaparinux vs Enoxaparin for the Prevention of Venous Thromboembolism in Major Orthopaedic Surgery: A Meta-analysis of 4 Randomised Double-Blind Studies. Arch Intern Med 2002;162:1833. [41] Cohen At, Davidson BL, Gallus AS, Lassen MR, Prins MH, Tomkowski W, Turpie AG, Egberts JF, Lensing AW, Artemis Investigators. BMJ 2006; 332: 325-9 [42] Velmahos GC, Kern J, Chan S et al. Prevention of venous thromboembolism after injury: an evidence based report: Part 1, analysis of risk factors and evaluation of the role of vena caval filters. J Trauma. 2000;49:132-8. [43] Baglin TP, Brush J, Streiff M. Guidelines on the use of vena caval filters. Brit J Haem. 2006;134:590-5. [44] Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P, Laporte S, Faivre R, Charbonnier B, Barral F, Huet Y, Simonneau. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep vein thrombosis. NEJM. 1998;338(7):409-15. [45] Rosenthal D, Wellons WE, Levitt AB, Shuler FW, O'Conner RE, Henderson VJ. Role of prophylactic temporary inferior vena cava filters placed at the ICU bedside under intravascular ultrasound guidance in patients with multiple trauma. J Vasc Surg. 2004;40(5):958-64. [46] Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, Nilsson PE, Le Moigne-Amrani A, Dietrich-Neto F. ENOXICAN II Investigators. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med. 2002;346:975-80. [47] Hull RD, Pineo GF, Stein PD, Mah AF, MacIssac SM, Dahl OE, Butcher M, Brant RFm Ghali WA, Bergqvist D, Raskob GE. Extended out-ofhospital low-molecular-weight heparin prophylaxis against deep venous thrombosis in patients after elective hip arthroplasty; a systemic review. Ann Intern Med 2001;135:858-69. [48] Turpie AG. Extended duration of thromboprophylaxis in acutely ill medical patients: optimizing therapy. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2007;5:5-11. [49] Cohen AT, Agnelli G, Anderson Jr FA, et al. Venous thromboembolism in Europe: The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007; 98: 756–64 [50] House of Commons Health Select Committee Report on the Prevention of Venous thromboembolism in hospitalizes patients- Second report of session 2004-5. http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/cmhe 25 alth.htm [51] Chief Medical Officer: Sir Liam Donaldson’s letter announcing the recommendations of the expert working group on the prevention of venous thromboembolism in hospitalized patients. http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Lettersandcirculars/Dearcoll eagueletters/DH_073957