1 ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТЕОПОРОЗА Л.М.Беляева, Е

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТЕОПОРОЗА
Л.М.Беляева, Е.А.Колупаева
Белорусская медицинская академия последипломного образования
До недавнего времени развитие остеопороза связывалось только с потерей
минеральной плотности кости (МПК) и это заболевание считалось проблемой
пожилых людей. Исследования последних лет убедительно доказали, что истоки
остеопороза взрослых лежат в детском и подростковом возрасте, так как в эти периоды накапливается более 90% генетически детерминированной костной массы,
обеспечивающей прочность и устойчивость скелета к воздействию различных неблагоприятных факторов (1,3,8,11,17).
Дефицит кальция, часто сопровождающий период роста и развития ребенка,
влияет на накопление максимальной костной массы и является фактором предрасположения к развитию остеопений и остеопороза в последующем. Это считается убедительным аргументом для того, чтобы остеопении детского возраста и
факторы предрасположения к остеопорозу были отнесены к актуальным педиатрическим проблемам.
По статистическим данным, остеопороз занимает четвертое место по частоте и распространенности среди болезней взрослых (после сердечно-сосудистых,
онкологических и сахарного диабета) (13,15, 18,25).
Установлено, что структурно-функциональные нарушения органов, участвующих в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, часто являются причиной многих заболеваний в различные периоды детства. У детей раннего возраста остеопенические состояния обусловлены нарушением регуляции обмена Р/Са и дефицитом витамина D (D -дефицитный младенческий рахит), что нередко оказывает неблагоприятное воздействие на рост и развитие детей в последующие периоды их
жизни (4,19,20,29).
Среди остеопенических состояний выделяют первичные (генетически детерминированные) и вторичные, обусловленные заболеваниями и патологическими
состояниями органов и систем, принимающих участие в метаболизме Р/Са обмена
и витамина D: паращитовидные железы, почки, печень, желудочно-кишечный
2
тракт, костная система. Нарушения Р/Са обмена развиваются при длительном
применении многих лекарственных средств, в частности – глюкокортикостероидов, цитотоксических иммунодепрессантов. большинства противосудорожных
препаратов, диуретических и антацидных средств, гепарина и др. (5,6,7,30).
Рахит и рахитоподобные состояния (тубулопатии) значительно влияют на
рост и развитие детей, способствуют частой заболеваемости ОРИ, анемией, рецидивирующими бронхо-легочными болезнями и т.д.
В настоящее время выделяют ряд факторов риска раннего развития и прогрессирования остеопений и остеопороза у детей, подростков и у взрослых.
1. Генетические и антропометрические факторы (
 Пол (более подвержен женский);
 Возраст (особые периоды вытяжения);
 Этническая принадлежность (европеоидная и азиатская расы);
 Генетическая (семейная) предрасположенность;
 Низкая масса тела при рождении, недоношенность;
 Низкая костная масса при рождении.
2. Гормональные факторы:
 заболевания эндокринной системы;
 позднее наступление менархе;
 беременность;
 раннее удаление яичников (до менопаузы);
 аменорея;
3. Образ жизни:
 вредные привычки (курение, алкоголизм, злоупотребление кофе);
 питание с недостаточным содержанием фосфора, кальция, витаминов, белка
 гиподинамия или наоборот – повышенные физические нагрузки;
4. Рахит, перенесенный в раннем возрасте; низкий индекс массы тела;
3
5. Хронические соматические заболевания, особенно с вовлечением опорнодвигательного аппарата: системные болезни соединительной ткани, артриты различной этиологии, болезни мочевой системы и органов пищеварения;
6. Длительное использование ряда лекарственных средств (гормональные
препараты, гепарин, противосудорожные и др.), длительная иммобилизация;
Установлено, что генетические факторы определяют вариабельность костной
плотности на 75-80%, а остальные, то есть, приобретенные факторы – на 20-25%,
но при этом именно они могут существенно влиять и модифицировать генетическую программу остеогенеза. Процессы роста и ремоделирования кости находятся под постоянным контролем эндокринной системы (тиреоидные и половые гормоны, глюкокортикоиды, инсулин, гормон роста). Поэтому практически все эндокринные заболевания сопровождаются развитием остеопенических состояний
(10,12,26,30).
Особую актуальность в проблеме остеопороза представляют ревматические
болезни, дисметаболические артропатии, хронические заболевания почек, синдром мальабсорбции различной этиологии.
Остеопороз – это распространенное дисметаболическое заболевание скелета
человека, характеризующееся низкой массой кости и микроструктурной перестройкой костной ткани, что ведет к повышенной ломкости кости и как следствие
этого – к увеличению риска переломов. В основном распространенность остеопороза оценивается по частоте переломов трубчатых костей в популяции.
Выделяют два возрастных пика переломов: 1-й – у детей в возрасте до 15 лет,
что связано с их интенсивным ростом, и 2-й – после 45-50 лет. Локализация переломов у детей — диафизы длинных трубчатых костей (травмы, спорт), у взрослых – шейка бедра и межтрохантерная область.
По причинам и механизмам формирования различают:
1.Первичный остеопороз (постменопаузальный и старческий ).
2.Идиопатический (у взрослых и ювенильный - у детей и подростков).
4
3.Вторичный остеопороз. Он является следствием или осложнением различных
заболеваний: ревматических, эндокринологических, нефротических. Обычно способствует его развитию и прогрессированию длительный прием ряда лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, цитостатические иммунодепрессанты,
гепарин и др.).
Остеопороз, как правило, развивается медленно, постепенно. Его ранние диагностические критерии у детей окончательно не разработаны, хотя в настоящее
время предпринимаются активные попытки оценивать содержание костного минерала, проекционную минеральную плотность кости и ряд дензинометрических
параметров костей на разных этапах развития остеопений и остеопороза. Как показывает практика, нередко по-прежнему основным методом диагностики остеопороза является рентгенологический метод. Однако, следует отметить, что даже
начальные рентгенологически выявляемые признаки указанной патологии отмечаются при потере уже как минимум 30% минеральных веществ костной ткани
(8,9,10,16).
Остеопороз и ревматические болезни. В последнее десятилетие во всех
странах мира отмечен значительный рост заболеваемости детей неинфекционными болезнями. Особая роль принадлежит группе ревматических заболеваний. Их
значение в научно-практической медицине определяется ростом частоты и распространенности в общей популяции, трудностями ранней диагностики, быстрым
развитием инвалидности и прогрессирующим
остеопорозом. Воспалительные
ревматические заболевания, являясь наиболее частыми хроническими болезнями
человека, дают уникальную возможность для изучения остеопороза и у взрослых
и у детей.
Особое значение эта проблема приобретает в связи с необходимостью проведения длительной иммуносупрессивной терапии этой категории больных, что
способствует прогрессирующему снижению МПК и развитию остеопороза.
Наиболее часто остеопороз развивается у пациентов с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), ювенильным хроническим артритом (ЮХА), системной
красной волчанкой и системным склерозом (2,6,7,21,22,23).
5
У детей и подростков с ЮРА и ЮХА можно выделить два типа остеопороза:
 периартикулярный (юкстаартикулярный), затрагивающий участки кости
около пораженных суставов и расцениваемый как один из ранних диагностических признаков этих заболеваний, особенно ЮРА. Околосуставной остеопороз обычно диагностируется на ранней стадии болезни. Он обусловлен микроциркуляторными расстройствами, возникающими в связи с воспалением и
начинающейся структурной перестройкой костной ткани. Степень его выраженности коррелирует с уровнем провоспалительных цитокинов.
 генерализованный, характеризующийся системным снижением МПК и угрожаемый по риску переломов кости.
Оба типа остеопороза в разных участках скелета развиваются неравномерно,
что отражает разнообразие их патогенеза. Предполагается, что максимально интенсивное снижение МПК происходит в первые годы болезни, причем в это время нет половых различий и остеопороз одинаково часто диагностируется у пациентов обоего пола. Анализ причин, способствующих развитию остеопороза у детей с ЮРА, позволяет считать, что нарушение физической активности ребенка
играет в этом не последнюю роль, так как выявлена отрицательная связь между
степенью инвалидизации и уровнем снижения МПК. Установлена также прямая
связь между активностью воспалительного процесса и степенью выраженности
остеопороза. Есть данные о том, что снижение МПК коррелирует с рядом показателей, свидетельствующих о быстропрогрессирующем течении ЮРА: персистирующим увеличением СОЭ, высоким уровнем СРБ, наличием ревматоидного
фактора (РФ), повышением уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6), которому отводится
роль медиатора, принимающего активное участие в ремоделировании костной
ткани. Приведенное выше данные свидетельствуют о том, что скорость потери
МПК у пациентов, страдающих ЮРА, является индикатором системного катаболического процесса, отражающего активность воспаления (6,7,22,23,24,27).
Среди причин, приводящих к развитию остеопороза у больных, страдающих
системными болезнями соединительной ткани (СЗСТ), активно обсуждаются
6
глюкокортикостероиды (ГКС). Установлено, что на массу костной ткани у этих
пациентов негативное влияние оказывают не так сами ГКС, как фон, на котором
они применяются: хронический воспалительный процесс, нарушение двигательной активности и микроциркуляторные расстройства, возникающие при этом.
Несомненно, ГКС не остаются безучастными в потере МПК, причем этот процесс существенно зависит от доз ГКС и длительности их применения. Установлено, что низкие дозы гормональных препаратов значительнее, чем мегадозы влияют на потерю МПК, а внутрисуставное их введение, может вызывать только
транзиторное подавление образования костной ткани (15,18,28).
Генерализованный остеопороз развивается на поздних стадиях болезни. Механизмы его развития имеют сочетанный характер: воспаление, метаболические
нарушения, прием ГКС, цитостатических иммунодепрессантов (метотрексат, азатиоприн и др.). Это предполагает необходимость максимально раннего включения в протокол лечения пациентов с СЗСТ препаратов кальция (14,15,28).
Таким образом, не вызывает сомнений необходимость более широкого внедрения в педиатрическую практику современных методов профилактики патологических состояний, препятствующих процессам адекватного формирования здорового скелета у детей и подростков. Активно и вовремя начатые превентивные мероприятия (массовые, индивидуальные) помогут существенно улучшить состояние
костной ткани у значительной части населения и тем самым снизить частоту переломов – как в зрелом возрасте и в старости, так и непосредственно в детском и
подростковом возрасте.
Различают первичную и вторичную профилактику остеопений и остеопороза. Первичная направлена на создание и поддерживание прочности скелета в
разные периоды жизни человека, но особенно - в период формирования пика
костной массы и интенсивного роста ребенка, во время беременности, кормления
грудью, при длительной иммобилизации.
Вторичная подразумевает предупреждение переломов при уже развившейся
остеопении или остеопорозе. При планировании лечебных мероприятий важно
7
определить индивидуальный риск остеопороза, используя как прямые доказательства (оценку МПК по данным денситометрии), так и косвенные (известные факторы риска) (10,14,17). Основные меры профилактики остеопении и переломов
включают обеспечение полноценного питания с достаточным потреблением кальция, а при необходимости, прием препаратов, содержащих Са, магний, медь, фтор
и витамины С,В6.
Среди нутриентов ведущая роль в формировании костной ткани безусловно
принадлежит белку, кальцию и витамину D, в меньшей степени - витаминам С и
В6, ряду микроэлементов – магнию, фосфору и др. Адекватное потребление
кальция в детском и подростковом возрасте является исключительно значимым
фактором для достижения оптимальной массы костей и их размера. В настоящее
время абсолютно доказана роль кальция как средства профилактики остеопенических состояний и остеопороза. В первую очередь Са необходим в детском и
подростковом возрасте для обеспечения максимально высокой пиковой костной
массы (10,12,16,19).
С целью восполнения недостатка кальция могут быть использованы препараты, содержащие различные его соли (карбонат, лактат и др.), при этом следует обращать внимание не только на содержание кальция в том или ином препарате, но
и на процент его биодоступности. Существуют различные рекомендации в отношении способов приема и суточной дозы кальция. Ввиду того, что его активный
транспорт осуществляется преимущественно в верхних отделах тонкой кишки,
препараты кальция для достижения максимальной абсорбции предпочтительнее
всего принимать дробно малыми дозами - в два-три приема. Карбонат кальция
может абсорбироваться и в условиях сниженной кислотности желудочного сока,
если принимается после еды. Учитывая повышение костной резорбции в ночное
время, предпочтительнее принимать препарат кальция перед сном. Переносимость препаратов кальция обычно хорошая, побочные эффекты наблюдаются
крайне редко (10,12,13).
8
Современная тактика профилактики и лечения остеопений и остеопороза у детей и подростков.
Механизмы действия большинства современных препаратов кальция имеют
комплексное многоплановое действии (10,11,12,16,26). Они направлены на регуляцию гомеостаза кальция, на подавление повышенной костной резорбции, на
замедление распада коллагена, способствуют увеличению поступления кальция и
фосфора в кость. Предполагается, что применение антиостеопоретических лекарственных средств в комплексном лечении пациентов с СЗСТ может способствовать подавлению активности провоспалительных цитокинов, что проявляется
снижением болевого синдрома и уменьшением системного воспаления.
У детей с ЮРА, СКВ и другими СЗСТ на фоне лечения стероидами, цитостатическими иммунодепрессантами достаточно быстро развивается генерализованный остеопороз. В настоящее время для его лечения и профилактики активно используется комбинированный препарат остеогенон, содержащий два активных
компонента: оссеин – органический комплекс, состоящий из коллагена, ряда белков, в состав которых входят факторы роста (TGF-B, IGF- и IGF-) и специфический костный белок (остеокальцин); второй компонент - гидроксиапатит – неорганический комплекс, включающий кальций и фосфор в оптимальных биологических соотношениях.
Благодаря двойному действию – анаболическому (активизация остеобластов) и
антикатаболическому (подавляет активность остеокластов) – остеогенон способствует восстановлению физиологического баланса между костеобразованием и
резорбцией костей, чем противодействует развитию остеопороза, уменьшению
его проявлений за счет увеличения минеральной плотности кости.
Нами накоплен большой клинический опыт применения у детей с СЗСТ комбинированного антиостеопоретического препарата – остеогенона. Это лекарственное средство назначалось в комплексном лечении детей и подростков, страдающих СЗСТ на фоне базисной противовоспалительной терапии (ЮРА, СКВ,
ювенильная склеродермия). По результатам динамического наблюдения за паци-
9
ентами, оценкой клинических, иммунологических и биохимических показателей
получены данные об эффективности его применения в детской ревматологической практике. Побочных результатов действия препарата не наблюдалось.
Таким образом, остеопении и остеопороз в детском возрасте является актуальной проблемой современной педиатрии. Очень важна своевременно проводимая профилактика и лечение остеопений и остеопороза в детском и подростковом
возрасте, особенно у пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями.
Литература.
1. Аврунин А.С., Корнилов Н.В., Суханов А.В. и др. Формирование остеопоретических сдвигов в структуре костной ткани (костные органы, структура костной
ткани и её ремоделирование, концепция патогенеза остеопороза, его диагностики и лечения).- Санкт-Петербург.-1998.-64 с.
2. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е., Жолобова Е.С. Эффективность лечения внутривенным иммуноглобулином у больных с системными вариантами ЮРА.
//Клиническая медицина. 2001., № 2., стр. 26-31.
3. Баранов А.А., Баженова Л.К. Детская ревматология. Руководство для врачей.,
Москва., Медицина, 2002., 335с.
4. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Баканов М.И., Моисеева Т.Ю. и др. Возрастные
особенности изменений биохимических маркеров костного ремоделирования у
детей // Рос. Педиатр.ж.-2002.-№3.-с.7-12.
5. Баранов А.А. Ювенильный ревматоидный артрит. Клинические рекомендации.
Москва., Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005., 31с.
6. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и
подростков. Минск. «Вышэйшая школа», 2003., 364 с.
7. Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков.Минск., БелМАПО.,2006
г.,60 с.
8. Беневоленская Л.И. Остеопороз – актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии.-1998.-№1.-с.4-7.
9. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу.- М.-2003.-524с
10.Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение,
профилактика. Научно-практическая программа.- М.-2006.- 48с.
11.Емельянов В. С соавт.// Остеопороз и остеопатии.-1998, №2.-С.36.
12.Коровина Н.А., Захарова И.Н. Современные подходы к профилактике и лечению нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей: Пособие для врачей.М.,2000.,60с.
13.Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Остеопороз у
детей: Пособие для врачей.- М.,2005.- 50 с.
14.Марова Е.И.Классификация остеопороза.//Остеопороз и остеопатии.-1998,№1С.8-12.
10
15.Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии.-М. «СТИН»; 1997.,429с.
16.Ражинская Л.Я. Роль кальция и витамина Д в профилактике и лечении остеопороза. //МРЖ., 2003.;11(5)
17.Рахманов А.С., Бакулин А.В. Костная денситометрия в диагностике остеопении // Остеопороз и остеопатии.-1998.-№1.-с.43-45.
18.Руденко Э.В. Остеопороз, диагностика, лечение и профилактика/ Минск.2001.-153 с.
19.Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. и др. Минерализация костной ткани у детей //
Рос. Педиатрический журнал.-2003.-№3.-с.16-22.
20.Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. и др. Остеопения у детей: диагностика, профилактика и коррекция / Пособие для врачей.- М.-2005.- 40 с.
21.Mier R., Ansell B., Hall M.A. et al. // Lupus.1996.Vol.5.P.221-226.
22.Petty RE, Southwood TR, Baum J et al. Revision of proposed classification criteria
for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J. Rheumatol. 2001; 28: 1083.
23.Ailioaie C, Lupusoru-Ailioaie LM. Antirheumatic effects of first-line agents in
treatment of juvenile chronic arthritis.//Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de
Medici Si Naturalisti Din lasi (Cochrane Library) – 1997. S.292-299.
24.Zulian F, Martini G, Visentin MT. Triamcinolone acetonide and hexacetonide
treatment of symmetrical joints in juvenile idiopathic arthritis: a double-blind trial. //
Arthritis & Rheumatism. - 2003. S. 649.
25.Garrie Fassier A.L., Bonjour L.P., Osteoporosis as pediatric problem.// Pediatr.Glin.North Am.-1995.-v.43.-n.4.-p.811-824
26.Gassidy J.T.. Osteopenia and osteoporosis in children.// Clin.Exp. Rheumatol.1999.-v.17.-n.2.-p.245-50.
27.Gerloni V, Cimaz R, Gattinara M. Efficacy and safety profile of cyclosporine A in
the treatment of systemic juvenile chronic (idiopathic) arthritis. Results of a 10-year
prospective study. // Rheumatology. 2001. S.128-134.
28.Evans D.M., Raiston S.H., Nitric oxide and bone.J.Bone.Miner. Res., 1996-N11 –
p.300-305.
29.Food and Nutrition Board loM. Dietary reference intakes for calcrum, magnesium,
pho-shorus, vitamin D and fluoride // Washington D.C.: National Academy
Press;1997. S.346-351.
30.Rizzoli R., Bonjour I., Ferrari S.L., Osteoporosis, genetics and gormones // J.of molecular Endocrinology, 2001.- 26. – p.79-94.