Использование эссенциальных фосфолипидов в лечении

Использование эссенциальных
фосфолипидов в лечении больных
ишемической болезнью сердца и
инсулиннезависимым сахарным диабетом
В последние годы сформировалось и укрепилось мнение об инсулине как атерогенном гормоне,
который, стимулируя липогенез и тормозя липолиз, создает (в случае его избытка) благоприятные
условия для развития атеросклероза, что доказано в большом количестве экспериментальных работ
[1, 2]. Однако атерогенный эффект инсулина не исчерпывается его влиянием на липидный спектр
крови, имеются данные о прямом влиянии инсулина на сосудистую стенку. Показано, что избыток
инсулина в плазме крови стимулирует синтез жирных кислот в сосудистой стенке, усиливает синтез
холестерина из ацетата в гладкомышечных клетках. Кроме того, в зонах нарушения целости
эпителия инсулин, являясь фактором роста, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток и
фибробластов, транспорт и накопление в них липидов, что также способствует атерогенезу [3—5].
C наибольшим постоянством гиперинсулинемия выявляется у больных инсулиннезависимым
сахарным диабетом, при котором в 2 — 6 раз чаще развивается ИБС. Представленные данные
свидетельствуют об общности метаболических нарушений, чем, по-видимому, и объясняется столь
частое сочетание этих заболеваний.
Однако до сих пор лечение больных ИБС в большинстве случаев сводится к подбору
медикаментозной терапии, направленной на урежение и предупреждение приступов стенокардии, а
при лечении больных диабетом — к достижению нормогликемии. При этом мало учитываются
имеющиеся у большинства больных нарушения липидного обмена, инсулинорезистентность,
гиперинсулинемия, хотя из сказанного выше становится ясно, что успешное лечение больных ИБС и
инсулиннезависимым сахарным диабетом невозможно без комплексной терапии, включающей
коррекцию нарушений липидного и углеводного обмена. При этом лечение должно быть либо
непрерывным, либо по крайней мере регулярным.
К настоящему времени предложено большое количество препаратов, оказывающих
гиполипидемическое действие, однако большинство из них вызывают побочные явления и поэтому
их длительное изменение часто бывает затруднено. В связи с этим следует признать перспективными
препараты, созданные на основе фосфотидилхолина растительного происхождения, которые
практически лишены побочных эффектов и поэтому наиболее подходят для длительного лечения. К
этой группе относится препарат эссенциале.
В задачу настоящего исследования входила оценка влияния препарата эссенциале на показатели
липидного спектра и уровень инсулина в крови у больных ИБС и инсулиннезависимым сахарным
диабетом.
Материал и методы
Обследовано 16 мужчин, страдавших ИБС с ангиографически подтвержденным атеросклерозом
коронарных артерий, в возрасте от 42 до 60 лет (в среднем 50±2,8 года). Длительность заболевания
составила 5,2±1,1 года. Из 76 больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (30 мужчин и 46
женщин) у 47 имелись клинические проявления ИБС. Возраст больных диабетом колебался от 41
года до 72 лет (в среднем 57,2±3,4 года), длительность диабета составила 11,2±2,2 года. Состояние
нормогликемии у 54 больных было достигнуто с помощью препаратов группы сульфонилмочевины,
у 22 — при использовании комбинированной терапии, включавшей препараты сульфонилмочевины
и эссенциале.
Больные ИБС, не страдавшие диабетом, были обследованы 4 раза: до лечения
гиполипидемическим препаратом натощак и во время стандартного теста толерантности к глюкозе,
на фоне непрерывного приема эссенциале как минимум в течение 1,5 мес натощак и во время теста.
Больные диабетом были обследованы дважды: при поступлении в стационар, на фоне гипергликемии
(средний уровень глюкозы в крови натощак составил 10,51±0,64 ммоль/л, колебания в течение дня —
от 10 до 18,2 ммоль/л) и повторно, спустя 1,5 — 2 мес на фоне стойкой нормогликемии, к тому
времени длительность приема эссенциале составляла как минимум 1,5 мес.
В качестве контрольной группы обследованы 74 здоровых человека (40 мужчин и 34 женщины в
возрасте от 18 до 36 лет, в среднем 29,7±0,9 года).
Липидный спектр сыворотки крови определяли в отделе биохимии НИИ экспериментальной
медицины РАМН (Санкт-Петербург) с помощью стандартных методов. Концентрацию
иммунореактивного инсулина оценивали радиоиммунологическим методом, основанным на
использовании стандартных наборов реактивов РИО-ИНС-ПГ125I. Полученные данные
обрабатывали на ЭВМ методами многомерной статистики.
Результаты и обсуждение
В результате курсового лечения препаратом эссенциале больных ИБС с ангиографически
доказанным атеросклерозом коронарных артерий отмечено значительное улучшение параметров
липидного спектра сыворотки крови при исследовании как натощак, так и на фоне стандартного
теста толерантности к глюкозе, однако полной нормализации изученных показателей не произошло.
Следует обратить внимание на важный эффект терапии эссенциале — его влияние на уровень
инсулина крови. Базальный уровень инсулина у больных ИБС был несколько выше, чем в
контрольной группе, но находился в пределах общепринятых границ нормы, однако при проведении
теста толерантности к глюкозе наблюдалось резкое повышение уровня инсулина в крови по
сравнению с контролем (табл.1). Под влиянием лечения препаратом эссенциальных фосфолипидов
отмечены умеренное снижение базального и, что особенно важно, значительное снижение и
нормализация стимулированного глюкозой уровня инсулина в крови.
В связи с тем что у большинства больных диабетом, особенно в первое 10-летие болезни, имеет
место гиперинсулинемия, представлялось целесообразным провести лечение больных этой группы
препаратами эссенциальных фосфолипидов. Лечение эссенциальными фосфолипидами получили 22
больных инсулиннезависимым сахарным диабетом, препараты этой группы назначались в
комбинации с препаратами группы сульфонилмочевины. 54 больных диабетом лечили только
препаратами сульфонилмочевины в таких же дозах, что и больных первой группы. При первом
исследовании больных, проведенном на фоне гипергликемии, до назначения гиполипидемической
терапии выявлено повышенное содержание атерогенных фракций липопротеидов в сыворотке крови,
сниженное содержание липопротеидов высокой плотности, значительное повышение коэффициента
атерогенности. Установлено значительное повышение уровня инсулина в крови у больных диабетом,
обследованных на фоне гипергликемии (табл.2).
Таблица 1. Динамика показателей липидного спектра и уровня инсулина в сыворотке крови у
больных ИБС в процессе лечения препаратом эссенциале (M±m).
Период обследования
Липидный спектр сыворотки крови, ммоль/л
ХС
ХС
ХС
ХС
ТГ
ЛПВП ЛПОНП ЛПНП
До лечения:
ИРИ,
пмоль/л
8,97±0,39* 0,96±0,09* 1,62±0,09* 6,39±0,24* 3,54±0,24* 148,46±14,46*
Натощак (n=16)
Bо время нагрузки глюкозой (n=16) 8,86±0,24* 0,89±0,10* 1,65±0,11* 6,32±0,44* 3,62±0,22* 862,08±48,86*
На фоне лечения препаратом эссенциале:
7,41±0,22* 1,04±0,08* 0,96±0,14* 5,44±0,22* 2,10±0,24* 120,76± 13,74
Натощак (n=16)
Bо время нагрузки глюкозой (n=10) 7,46±0,35* 0,99±0,07* 1,02±0,11* 5,46±0,24* 2,24±0,16* 400,11±30,74
Примечание. Здесь и в табл.2: ХС — холестерин, ЛПВП — липопротеиды высокой плотности,
ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности, ЛПНП — липопротеиды низкой плотности, ТГ
— триглицериды, ИРИ — иммунореактивный инсулин. * — статистически достоверно по сравнению
с показателями контрольной группы.
Таблица 2. Динамика показателей липидного спектра и уровня инсулина в сыворотке крови у
больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (M±m).
Период обследования
Липидный спектр сыворотки крови, ммоль/л
ХС
ХС
ХС
ХС
ТГ
ЛПВП ЛПОНП ЛПНП
На фоне гипергликемии
(n=76)
6,76±0,26* 1,18±0,09 1,20±0,24* 4,44±0,32* 2,22±0,24*
КА
ИРИ,
мкЕд/мл
5,41±0,41 30,98±0,58
*
*
На фоне нормогликемии:
при лечении манинилом (1)
5,05±0,36 23,69±2,53
7,21±0,28* 1,27±0,07 0,98±0,11* 5,19±0,30* 2,13±0,26*
*
*
(n=54)
при лечении манинилом и
5,33±0,17 1,28±0,06 0,84±0,09* 3,20±0,20* 1,76±0,11* 3,37±0,21 14,60±1,20
эссенциале (2) (n=22)
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
p1 — 2
Примечание: KA — коэффициент атерогенности.
В результате лечения в обеих группах было достигнуто состояние стойкой нормогликемии, на
фоне которого было проведено повторное исследование лабораторных показателей. Выявлено, что в
случае достижения нормогликемии с помощью монотерапии препаратами сульфонилмочевины
уровни холестерина и липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови даже несколько
возрастали по сравнению с данными исследования, проведенного на фоне гипергликемии. В то же
время в группе больных, получавших комбинированную терапию, включавшую, помимо препаратов
сульфонилмочевины, эссенциале, произошла нормализация уровней холестерина, липопротеидов
низкой и высокой плотности, нормализовался коэффициент атерогенности. При изучении
содержания инсулина в сыворотке крови у больных, получавших препараты сульфонилмочевины,
несмотря на достижение нормогликемии уровень инсулина в крови оставался существенно
повышенным, в то время как у больных, получавших комбинированную терапию, отмечена его
нормализация.
Таким образом, в проведенном исследовании выявлены практически идентичные изменения
показателей липидного спектра сыворотки крови у больных ИБС без диабета и больных сахарным
диабетом. Если у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом уровень инсулина в крови был
существенно повышен при исследовании натощак, то у больных ИБС без диабета гиперинсулинемия
была стимулированной и выявлялась при проведении теста толерантности к глюкозе. Полученные
данные свидетельствуют о снижении у этих больных чувствительности периферических тканей к
инсулину. Складывается впечатление, что вначале снижается чувствительность к инсулину
периферических тканей, это приводит к развитию гиперинсулинемии (базальной и/или
стимулированной), гиперинсулинемия способствует возникновению гиперлипидемии и в свою
очередь развитию атеросклероза. Подтверждением связи гиперинсулинемии и гиперлипидемии
служат также данные, полученные при использовании гиполипидемического препарата эссенциале.
Установлено, что, помимо улучшения показателей липидного спектра сыворотки крови, этот
препарат нормализовал уровень инсулина в крови у больных как ИБС, так и диабетом, в то время как
лечение больных препаратами сульфонилмочевины приводило к усугублению нарушений липидного
спектра крови и сохранению гиперинсулинемии, несмотря на достижение нормогликемии.
Полученные данные объясняются механизмом действия препаратов сульфонилмочевины, которые
обладают инсулинотропным эффектом, и согласуются с данными, полученными в эксперименте,
относительно способности этих препаратов ускорять развитие атеросклероза [2].
Таким образом, препараты полиненасыщенных фосфатидилхолинов являются весьма
перспективными гиполипидемическими средствами, способными устранить не только
гиперлипидемию, но и, что не менее важно, гиперинсулинемию. Выявленное влияние этих
препаратов на уровень инсулина в крови представляется особенно важным в свете имеющихся
данных о роли гиперинсулинемии в атерогенезе [6 — 10]. Этот факт скорее всего связан с
улучшением под влиянием эссенциальных фосфолипидов показателей липидного спектра плазмы
крови и уменьшением вследствие этого резистентности к инсулину периферических тканей.
Следовательно, использование в комплексном лечении больных эссенциальных фосфатидилхолинов
позволяет проводить патогенетическую профилактику развития и/или прогрессирования
атеросклероза.
Литература
1. Howard B.V. J Lipid Res 1987;28:613 — 628.
2. Stout R.W. Metabolism 1985;12:1:7 — 12.
3. Bevlot M., Khalfallah Y., Laville M. et al. Diabete Metabol 1987;13;450 — 456.
4. Kruszynska Y.T., Homs P.D. Ibid 13:386 — 389.
5. Ross R. Ann Rev Med 1987;38:71 — 80.
6. Colwell J.A., Lopez"Virella M.P., Mayfirld R.K., Sens D. Metabolism 1985;34:1:1 — 6.
7. Haffner S.M., Pong D., Hasuda H.P. et al. Ibid 1988;37:338 — 345.
8. Mooney R.A., Swicegood C.L., Marx R.B. Endocrinology 1986;119;2240 — 2248.
9. Reaven G.M. Metabolism 1980;29:445 — 454.
10. Stepp M.A., Kindy M.S., Franzblau C., Sonenshein C.E. J Biol Chem 1986;261:6542 — 6547.