Анкета клиента физического лица

Анкета Клиента – физического лица (на русском и английском языках) 1
1. Фамилия, имя и (если иное не вытекает из
закона или национального обычая) отчество
2. Наличие
(отсутствие)
выгодоприобретателей
у
меня При осуществлении банковских операций или иных
сделок посредством услуг Банка я намерен(а)
действовать:
 к выгоде иных лиц (выгодоприобретателей), а
именно от имени, по поручению, в интересах, за счет
этих лиц, в частности, на основании агентского
договора,
договора
поручения,
комиссии,
доверительного управления, либо по иным
основаниям 2
 к своей выгоде
В случае если договоры (сделки), на основании
которых при осуществлении банковских операций или
иных сделок посредством услуг Банка я буду
действовать
к
выгоде
иных
лиц
(выгодоприобретателей) (в том числе осуществлять
операции от имени, по поручению, в интересах, за
счет этих лиц), будут заключаться мною в
дальнейшем (после заполнения настоящей анкеты), я
обязуюсь представить в Банк сведения о
выгодоприбретателях, а также документы, на
основании которых я буду действовать к выгоде
других лиц (например, агентский договор, договор
поручения, комиссии или доверительного управления),
до осуществления таких операций или сделок
3. Наличие (отсутствие) у меня статуса лица,  Отсутствует (не отношусь в настоящее время и не
указанного в подпункте 1 пункта 1 статьи 7.3
относился(ась) в течение последнего года ни к одной
Федерального закона №115-ФЗ (публичного
из категорий публичных должностных лиц)
должностного лица) 3
 Имеется (нужное подчеркнуть: занимаю в
настоящее время/занимал(а) ранее и с момента
сложения полномочий прошло менее одного года
должность____________________________________) 4
(указать должность)
4. Являюсь (не являюсь) супругом (супругой)
 Не являюсь
либо близким родственником (родственником
по прямой восходящей или нисходящей линии
(родителем, ребенком, дедушкой, бабушкой,  Являюсь
______________________________________________________________________
внуком), полнородным или неполнородным
(указать степень родства)
(имеющим общих отца или мать) братом,
сестрой,
усыновителем,
усыновленным)
публичного должностного лица
1
Сведения, указанные в Анкете, запрашиваются Банком в соответствии с требованиями, установленными Федеральным
законом от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и
финансированию терроризма» (далее – Федеральный закон №115-ФЗ), Положением Банка России от 19.08.2004 №262-П
«Об идентификации кредитными организациями клиентов и выгодоприобретателей в целях противодействия легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» и Положением Банка России от
02.03.2012 № 375-П «О требованиях к правилам внутреннего контроля кредитной организации в целях противодействия
легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма».
2
В случае если физическое лицо намерено действовать к выгоде иных лиц (выгодоприобретателей), необходимо представить
в Банк сведения о выгодоприобретателях в виде заполненной анкеты, а также документы, на основании которых
физическое лицо будет действовать к выгоде других лиц (например, агентский договор, договор поручения, комиссии или
доверительного управления).
3
Перечень категорий (должностей) лиц, которые относятся к лицам, указанным в подпункте 1 пункта 1 статьи 7.3
Федерального закона №115-ФЗ (публичным должностным лицам), можно получить у сотрудника Банка либо на
официальном сайте АКБ «ПЕРЕСВЕТ» (АО) (www.bank-peresvet.ru) в разделе «Частным лицам» (подраздел «Расчетнокассовое обслуживание»).
4
В случае если физическое лицо подтверждает наличие у него в настоящее время или ранее статуса публичного
должностного лица, в Банк необходимо представить дополнительные сведения. Образец письма, содержащего
дополнительные сведения, которое представляется в Банк публичным должностным лицом, можно получить у сотрудника
Банка. либо на официальном сайте АКБ «ПЕРЕСВЕТ» (АО) (www.bank-peresvet.ru) в разделе «Частным лицам» (подраздел
«Расчетно-кассовое обслуживание»).
5. Сведения
о
целях
установления
и
предполагаемом характере деловых отношений
с Банком











размещение денежных средств во вклад
открытие текущего счета с целью осуществления
расчетов, не связанных с предпринимательской
деятельностью
открытие текущего счета с целью осуществления
операций с использованием банковской карты
получение кредита
проведение валютно-обменной операции
осуществление перевода денежных средств без
открытия банковского счета (вклада)
получение денежных средств без открытия
банковского счета (вклада)
осуществление операций с ценными бумагами
заключение договора о брокерском обслуживании
заключение депозитарного договора
иное_________________________________________
__________________________________________________
6. Сведения о целях финансово-хозяйственной
деятельности
7. Сведения о финансовом положении
8. Сведения о деловой репутации
9. Сведения об источниках происхождения
денежных средств и (или) иного имущества 5

заработная плата и/или другие виды оплаты труда
заемные средства

дивиденды

накопления

пенсия

стипендия

государственное пособие

иное_________________________________________
_____________________________________________

___________________/__________________________/
(Подпись)
5
“___”_____________ 20__ г
(ФИО)
Данные сведения предоставляются в следующих случаях:
- при открытии клиенту – физическому лицу банковского счета (вклада);
- при установлении иных долгосрочных отношений между Банком и клиентом – физическим лицом в связи с
проведением банковских операций или иных сделок, связанных с размещением (передачей, продажей) клиентом –
физическим лицом в Банке (Банку) денежных средств и (или) иного имущества, в том числе ценных бумаг,
драгоценных металлов (за исключением случая предоставления Банком клиенту – физическому лицу услуги по аренде
индивидуального(ых) сейфа(ов)) для хранения документов и ценностей);
- при проведении клиентом – физическим лицом посредством услуг Банка банковской операции или иной сделки,
имеющей разовый характер (в том числе валютно-обменной операции, операции по переводу (получению) денежных
средств без открытия банковского счета (вклада)), в случае если сумма, на которую совершается операция (сделка),
равна или превышает 600 000 рублей, либо равна или превышает сумму в иностранной валюте, эквивалентную 600
000 рублей, а также в иных случаях, предусмотренных правилами внутреннего контроля Банка в целях
противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма.
Personal Customer Questionnaire 1
1. Family name, first name and patronymic (if any)
2. I nave (have not) beneficial recipients
Conducting bank operation and using other bank services I
will act:
 for the benefit of other persons or entities (recipients),
namely on behalf of, under instruction of, in the interest
of those recipients, in particular, under agent
agreements, commission agreements, trust management
agreements or on the other grounds 2
 for my own benefit
If I will act for the benefit of third parties (beneficiaries),
including operations on behalf of, under instruction of, in
the interest of those recipients I am obliged to submit to
the Bank information on benefit recipients and documents
relating to my operations for the benefit of recipients (for
example, agent agreements, commission agreements or
trust management agreements) before such operations are
started.
3. I am (am not) a public official as defined by the  I am not a public official of any category (at present time
and within the last year)
Federal Law No. 115-FZ subparagraph 1 p. 1 a.
3
7.3
 I am a public official (underline if true):
At present time
Within the last year
Position _____________________________________ 4
(specify)
4. I am (am not) a spouse or close relative (parent,  No, I am not
child, grandparent, grandchild, (half) brother, (half)
sister, foster parent, foster child) of a public official
 Yes, I am
________________________________________________________________
(specify)
1
Information is requested according to Federal Law dated 07.08.2001 No. 115-FZ «On counteraction to money laundering and
terrorism financing (Federal law No. 115-FZ), Bank of Russia Regulation dated 19.08.2004 No. 262-P «On identification by
credit organizations of customers and beneficiaries for the purpose of counteraction to money laundering and terrorism
financing» and Bank of Russia Regulation dated 02.03.2012 No. 375-P «On demands to the credit organizations internal control
rules for the purpose of counteraction to money laundering and terrorism financing».
2
If a person is intended to act for the benefit of other parties (beneficial recipients), it is necessary to submit to the Bank
information on beneficial recipients in the form of the filled in questionnaire and documents relating to person’s operations for
the benefit of recipients (for example, agent agreements, commission agreements or trust management agreements).
3
Public official positions list as defined by the Federal Law No. 115-FZ subparagraph 1 p. 1 a. 7.3 is available from the Bank
officers and at Peresvet Bank official site (www.bank-peresvet.ru) in the section “Private persons” (subsection “Settlements and
cash services”.
4
If a person confirms his/her status as public official (at present time or within the last year), it is necessary to submit additional
information to the Bank. Sample information letter that contains additional information to be submitted by the public official to
the Bank is available from the Bank officers and at Peresvet Bank official site (www.bank-peresvet.ru) in the section “Private
persons” (subsection “Settlements and cash services”.
5. Information about purposes of establishment and
nature of business relationship with the Bank:


placement of funds to deposit
opening of the current account for settlements that are
not connected to the entrepreneurial activity

opening of the current account for transactions with
the banking card

credit receipt
transactions with securities
currency exchange operations
making transfers without account (deposit) opening
receiving funds without account (deposit) opening





conclusion of brokerage agreement
conclusion of depositary agreement

other ________________________________________

_________________________________________________
6. Information about purposes of financial and
business activity
7. Information about financial standing
8. Information about business reputation
9. Information about sources of funds and (or) other
assets 5








salary and (or) other labor payments
credit funds
dividends
savings
pension
grants
government allowance
other _______________________________________
_________________________________________________
_____________________/_________________________________/
(Signature)
“____”________________ 20__
(family name, first name, patronymic)
5
Information is provided in the following cases:
- when opening the account (deposit) for an individual;
- when establishing other long-term relationship between the Bank and the customer while performing banking operations or
other transactions connected with disposal (delivery or sale) by the individual in the Bank (to the Bank) of funds and (or)
other assets, including securities, precious metals (except cases when the Bank provides for the individual customer services
of rent of individual safe box (boxes) for keeping documents and values);
- when making by means of banking services single banking operations or other transactions (including currency exchange
operation, funds transfer or receipt without account (deposit opening) if the sum of the operation (transaction) is equal or
exceeds 600000 rubles, or equal or exceeds sum in the foreign currency , equivalent to 600000 rubles and also in other cases
provided by Internal control regulations under prevention of legalization (laundering) of criminally gained income and
financing of terrorism.