К вопросу о медикаментозном и хирургическом методах в

Российский семейный врач Т.10 -2006
О соотношении терапевтического и хирургического в лечении
эпилепсии.
В.С.Матковский, А.С. Иова, C.P. Болдырева
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия.
Therapeutic and surgical ration in treatment of epilepsy.
V.S. Matcovschi, A.S Iova, S.R. Boldareva
St.-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia.
Эпилепсией страдают 0,5-0,7% процентов населения. У 30 % больных припадки
не контролируются медикаментозными средствами, а хирургическое лечение
эффективно только для половины из них.
Терапевтическая и хирургическая составляющие клинической эпилептологии
являются взаимодополняющими, а не альтернативными методами лечения
эпилепсии. Преемственность этих двух подходов позволяет достигнуть хороших
результатов и повысить качество жизни примерно ещё у 40-50% больных с
медикаментозно резистентной эпилепсией.
Ключевые слова: эпилептология., эпилептический фокус, многоочаговая
эпилепсия, предоперационная селекция, терапевтическое и хирургическое лечение
эпилепсии.
Approximately 0,5-0,7 % of the population have epilepsy. Thirty persent of the patients
are resistant for therapeutical treatment. And the surgical treatment is effective only for
half from them.
Therapeutic and surgical part of clinical epileptology, are complementary, no alternative
methods treatment of epilepsy. The combination of these two approaches allows to
achieve good results and to increase quality of life at 40-50 % of the patients with
intractable epilepsy.
Keywords: epileptology, epileptic focus, multifocal epilepsy, presurgical selection,
therapeutic and surgical treatment of epilepsy.
Эпидемиологические исследования показывают, что 0,5-0,7% процентов
населения страдают эпилепсией. Примерно у 70 % из них припадки относительно
успешно контролируются медикаментозными средствами. У оставшихся 30%
больных с наиболее тяжёлыми клиническими формами заболевания консервативная
терапия неэффективна, а хирургическое лечение может принципиально улучшить
положение только у половины из них. Таким образом, пятнадцати процентам
больных эпилепсией пока не удаётся помочь (11,14,29.36,44.45,46,48).
В этой связи, проведение корректной медикаментозной терапии и определение
пределов её возможностей, селекция больных, правильное и своевременное
выставление показаний для хирургического лечения, проведение соответствующего
оперативного вмешательства являются важными и непростыми задачами.
Разделение лечения эпилепсии на консервативное и хирургическое до 17 века
отсутствовало. Эпилепсию как болезнь выделили египтяне более 3,5 тыс. лет назад,
а Гиппократ(4 век до нашей эры) и позже Гален (второе столетие нашей эры) уже
систематически занимались медикаментозной терапией эпилепсии. Два тысячелетия
попыток лечить эпилепсию начиная от врачей древней Греции, Арабии, эпохи
возрождения и вплоть до 19 века практически были безуспешны.
И хотя Галену даже казалось, что он может вылечить любого больного
эпилепсией строго выполняющего его предписания, однако Ги Патен спустя 1,5
тысячи лет писал:- “ Я полагаю, что нет средств против эпилепсии…”(41).
Новейший этап в исследовании эпилепсии связан с именами J.Jackson (1870) и
W.Gowers (1881). Их утверждения, что эпилептический припадок представляет
собой чрезмерный электрический разряд передающийся на мышцы, что функции в
мозгу локализованы, что имеется система торможения эпилептического разряда в
самом мозгу, были основаны на результатах успешно развивающейся топической
нейроанатомии и нейрогистологии, стимулированных работами P.Broca (1861) по
моторной афазии и физиологическими исследованиями G. Fritch, E.Hitzig (1870) и
D.Ferrier
(1873),
показавшими
возможность
индукции
движений
в
противоположных конечностях и эпилептического припадка при стимулировании
моторной коры электрическим током. Трепанация черепа на стороне
противоположной припадкам со времен Гиппократа и до второй половины 19 века
проводилась несколькими выдающимися хирургами: Амбруазом Парэ (16 век), Пети
(17 век), Потом, Ларреем, Купером. Дудлеем (18 век). Их опыт составлял всего лишь
несколько операций, как правило, связанных с наличием костного отломка черепа
после травмы. В большинстве своём результаты были отрицательные или
летальные, что было связано с отсутствием асептики и антисептики, техники
анестезии и отсутствием представлений о локализации функций головного мозга.
Однако отдельные результаты полного прекращения судорог после операции
воодушевляли и стимулировали дальнейшую работу хирургов. V.Horsley (1886)
впервые стал резецировать не только видимый рубец но и прилежащую мозговую
ткань, используя представления о локализации функций. Им же предложена
субпиальная резекция эпилептогенного очага (40).
В двадцатом веке исследования эпилепсии в качественном и количественном
отношении превзошли таковые за все предшествующие тысячелетия.
Сформировалось несколько базовых направлений в изучении эпилепсии с
последующим объединением их и трансформацией в эпилептологию
представленную такими разделами как: фармакология противоэпилептических
средств, экспериментальная эпилептология, электрофизиология, патобиохимия,
нейроанатомия, нейрофизиология эпилепсии и клиническая эпилептология.
Фармакотерапия эпилепсии началась с первых попыток использования Ch.Lecock
бромистого натрия в 1853 году и ставшего базовым противоэпилептическим
препаратом к концу двадцатых годов. В 1912 году A.Hauptmann ввёл в практику
лечения эпилепсии фенобарбитал. H.Blitz в 1908 году синтезировал дифенин как
снотворное средство, а с 1938 года H.Merrit и T.Putnam предложили его как
противосудорожное средство. Только со второй половины прошлого века в
практику был введен карбамазепин (H.Schneider 1953) и спустя 10 лет он становится
препаратом выбора при большинстве припадков. Противосудорожные свойства
сукцинимидов открыты в 1951 году, а вольпроата в 1961. Производные диазепинов
(седуксен и клонозепам) введены в практику с 1970 года. Последние десятилетия
синтезируются и применяются в клинической практике препараты влияющие на
уровень гамма аминомаслянной кислоты и глутамата(13,38,49).
Экспериментальная эпилептология, начавшаяся с электрической стимуляции
различных мозговых структур и регистрации электрической активности
макроэлектродами
затем
микро
и
наконец
внутриклеточными
и
внутрисинаптическими, овладела методами введения различных веществ в клетку,
изменяя её характеристики. Параллельно проводились работы по нейроанатомии
проводящих и тормозных систем, патанатомии и патобиохимии эпилептических
нейронов и синапсов, влияния различных аминокислот, медиаторов, конвульсантов
и антиконвульсантов на эпилептические нейроны, исследование механизмов
генерализации эпилептической активности и циклического функционирования
эпилептических нейронов. Строились кибернетические модели эпилептических
нейронов и систем. В последнее время, с появлением сильнопольных магнитнорезонансных
и
позитронно-эмиссионных
томографов
проводятся
патобиохимические исследования in vivo (3,5,17,18,24,39,43).
Электроэнцефалография, предложенная психиатром H.Berger в 1924 году,
практически никого не интересовавшая в течение 10 лет, стала быстро развиваться
после конструирования H.Adrian и B.Matthews лампового электроэнцефалографа и
уверенной регистрации основных биоритмов человека. F.Gibbs и W.Lennox
(1935год) обнаружили быстрые и медленные формы электрической активности,
являющимися почти патогномоничными для эпилепсии, и нетипичными для
большинства здоровых людей. Работами G. Jasper, C. Ajmone-Marsan, H.Gastout, J.
Bancaud в период с тридцатых по шестидесятые годы электроэнцефалография стала
наиболее важным диагностическим методом при эпилепсии, а разработка методик
мониторинга электрокортикографии, субкортикографии и стереоэлектроэнцефалографии как во время операции, так и у больных с хронически имплантированными
электродами, стали самыми мощными в топическом отношении методами
диагностики у больных с многофокальными формами эпилепсии (1,2,7,21,27,32).
Клиническая эпилептология, традиционно занимающаяся диагностикой
медикаментозным и хирургическим лечением больных эпилепсией, является лишь
надстройкой, видимой верхушкой, эпилептологии в целом. Базисные представления
и понятия являются общими как для терапевтической, так и для хирургической
клинической эпилептологии. Обе эти составляющие, терапевтическая и
хирургическая, являются не конкурирующими и взаимоисключающими методами
лечения, а только взаимодополняющими.
Достаточно вспомнить, что нейрохирург O.Foerster (1926) первым начал
проводить фарадическую стимуляцию мозговой коры в области центральных
извилин. W.Penfield, cовместно с физиологом T.Jasper, родоначальники
хирургической эпилептологии, первыми сформировали общее представления о
локализации функций мозговой коры человека, значения таламических и
мезенцефальных структур в возникновении и распространении эпилептического
возбуждения, влияния антиконвульсантов, барбитуратов, и конвульсантов на
эпилептическую активность, исследовали реакцию сосудов при эпилептическом
припадке. Ими разработана концепция эпилептогенного очага и ирритативого
фокуса, основных путей распространения эпилептической активности по
подкорковым образованиям, предложены анатомо-физиологические гипотезы
генерализованных припадков, изучены корреляции между семиологией припадков и
их электрографическими проявлениями (40).
Принципиальные изменение в понимании эпилепсии были внесены
нейрохирургом
J.Talairach
и
нейрофизиологом
J.Bancaut,
которые
трансформировали идею W.Penfild об эпилептическом фокусе в более общую
концепцию эпилептической системы со взаимодействующими во времени
многоуровневыми
эпилептическими
очагами
и
путями
генерализации
эпилептической активности расположенными в трёхмерном пространстве структур
головного мозга(29,10,20,23,35,36,47). Возможность классификации эпилептических
припадков по анатомической вовлечённости в разряд определённых структур
головного мозга была осуществлена нейрофизиологом H.Gasaut (34). Развитие
стереотаксической нейрохирургии открыло новое направление в лечении
эпилепсии, заключающегося во фрагментации эпилептической системы на части
проведением деструкций подкорковых ядер или проводниковых путей
эпилептической
активности
(22,26,28,31,32,33,37,42).
В
сотрудничестве
нейрофизиологов и функциональных нейрохирургов были предложены концепции
устойчивых патологических матриц и методики их стирания с помощью лечебных
электрических стимуляций через имплантированные в мозг электроды.
Исследования нейрофизиологических феноменов влияния противосудорожных
веществ на эпилептические нейроны и фокусы in vivo так же стали реальностью
только благодаря нейрохирургическим методам диагностики и позволяют полнее
понимать возможности консервативной терапии, исследовать действие
лекарственных препаратов, разрабатывать новые лекарственные средства, образуя
важнейшую связь с фармакотерапией эпилепсии.
Для терапевтической эпилептологии традиционы постановка и решение таких
вопросов как:
ляются ли они следствием какого-либо другого заболевания или экзогенных
вредностей таких как травма, опухоль мозга, артериовенозная мальформация,
менингоэнцефалит, токсические вещества, алкоголизм, эндокринные заболевания,
нарушения обмена веществ требующие специализированного лечения, или
припадки являются истинными эпилептическими и необходимо прежде всего
противосудорожное лечение.
повтора припадка не требует медикаментозного лечения?
При всей неопределённости последнего вопроса, эмпирического подбора
антиконвульстантов и отсутствия жёстких схем, соответствие между типом
припадков и эффективностью препаратов давно известны. Достаточно разделения
типов приступов на основные группы чтобы указать наиболее эффективные
препараты. Так для генерализованных судорожных припадков и для любых
парциальных базовыми препаратами являются гидантоины, карбамазепин,
барбитураты. Для генерализованных миоклонических припадков- кортикостероиды,
бензодиазепины, вольпроат. Для абсансов- сукцинимиды. Принято начинать с
монотерапии. Дозировки препаратов выбираются из средних на килограмм веса, а
лучше с учётом концентрации препарата в крови. Дальнейшее изменение дозировки
препарата осуществляется исходя из её эффективности. При малой эффективности
противосудорожной терапии, увеличивают дозу до максимально допустимой, а при
недостаточности этого добавляют последовательно ещё один или два препарата, при
этом дозу предыдущих снижают до субмаксимальных. Через 6-8 месяцев удаётся
выяснить какая эта форма эпилепсии: доброкачественная или медикаментозно
резистентная. В первом случае через 1-2 года возможно снижение дозировки
препарата, во втором- возникает вопрос о необходимости хирургического лечения.
Для медикаментозно резистентной эпилепсии принципиальным является ответ на
вопрос- исчерпаны ли возможности консервативной терапии?
В 70 годах пришли к соглашению, что показанием хирургическому
вмешательству является неэффективная медикаментозная терапия на протяжении 34 лет. Позже эти сроки сократились до 1-2 лет и даже до 6-8 месяцев, при наличии
электрофизиологических и клинических признаков формирования киндлинг очагов
и многофокальной эпилепсии. При этом частота припадков должна быть не реже 1-3
в месяц. В отдельных случаях при серийном или статусном течении припадков, или
в сочетании с агрессивными расстройствами поведения, вопрос о хирургическом
лечении может быть поставлен и раньше.
Необходимо ясно сознавать, что наличие медикаментозно резистентной
эпилепсии есть только необходимое, но вовсе не достаточное условие для
хирургического вмешательства.
Несмотря на то, что возможности хирургии эпилепсии весьма велики, в целом
проблема далека от своего окончательного решения и из 30% больных
медикаментозно резистентной эпилепсии избавить от приступов удаётся не более
40-50%. Для остальных возможности хирургической помощи незначительны.
В этой связи центральным является тезис, что добиться высоких результатов
хирургического лечения можно только после тщательной дополнительной
предоперационной селекции больных из числа медикаментозно резистентных.
Дополнительная селекция предполагает повсеместный поиск фокальных
признаков заболевания, в семиологии припадка, анатомическом-органическом
поражении головного мозга и электрофизиологических эпилептических изменениях
(8,9,12,15,16,25,30,46,48).
Наиболее благоприятным является наличие мономорфных припадков с
отчётливой аурой, указывающей на локализацию раздражения как по полушарной
латерализации, так и по долевой локализации. Чаще встречаются варианты, когда
возможна латерализация эпилептического очага, а для височной эпилепсии только
долевая
локализация
без
указания
сторонности.
Наличие
первично
генерализованных припадков или вторично-генерализованных с быстрой
генерализацией без ауры прогностически намного менее благоприятны.
Наличие органического очага выявленного КТ или МРТ является чрезвычайно
важным дополнительным условием склоняющим к хирургическому вмешательству.
За исключением судорожного синдрома при опухолях головного мозга, когда
органический и эпилептогенный очаги совпадают, оценка значения органического
очага, будь-то посттравматический или постинфекционный глиоз, артериовенозная
мальформация, кальцинат, внутримозговая киста, инцизуральный слероз
медиальных височных структур, не является тривиальной задачей. В случаях
органического поражения в области центральных извилин, как правило, там же
регистрируется и эпилептическая активность, а припадки носят характер
Джексоновских. Сложнее обстоят дела при двусторонней височной эпилепсии
когда органический очаг в одном полушарии, а эпилептогенный в другом. Нередки
органические находки в виде кист, агенезии мозговой доли, кальцинатов,
сосудистых мальформаций, которые в действительности не имеют никакого
отношения к эпилептическим припадкам, но хирурги ориентируются именно на них.
Электрофизиологические проявления фокальности крайне желательны и
прогностически обнадёживают результаты хирургического лечения. Однако следует
ясно представлять, что к таковым признакам можно относить только
высокоамплитудные пики, пик-волны и параксизмальные ритмы при височных
припадках. Обычные для электрофизиологии акценты по амплитуде, индексу
острых или медленных волн, или генерализованных вспышек с латерализацией
достоверно не говорят о фокальности и вторичны по отношению к эпилептическому
очагу. Тем более, что большинство электроэнцефалографических исследований
редко фиксируют электрографически сам припадок.
Исходя из соотношений между семиологией припадка, электроэнцефалографией и
томографическими методами исследования были сформулировны показания к
хирургическому вмешательству:
1. Отсутствие эффекта, или прогрессирование заболевания на фоне регулярной и
корректной медикаментозной терапии на протяжении 1-3 лет при частоте приступов
1-3 в месяц. При серийном или статусном течении припадков, или выраженных
агрессивных расстройствах поведения, сроки консервативной терапии могут быть
сокращены до 6-8 месяцев.
2. Наличие мономорфных по семиологии припадков совпадающих по
локализации с органическим очагом по данным КТ или МРТ и
электрофизиологическим очагом.
3. Совпадение в локализации по семиологии припадка и очага органического
поражения и отсутствующей электрофизиологической фокальности, или
генерализованной эпилептической активности.
4. Совпадение в локализации по семиологии припадков и даным ЭЭГ и
невыявленной органической патологии.
5. Височные припадки (по семиологии) вне зависимости от органической
патологии на КТ и фокальности на ЭЭГ.
6. Вторичо генерализованные судорожные припадки у больных ДЦП с
судорожным синдромом.
У больных выбранных по пунктам 1-5 и прооперированных, как правило, удаётся
достичь хороших результатов.
Однако почти половина больных с медикаментозно резистентной эпилепсией не
соответствует этим требованиям. У этих больных не удаётся обнаружить
органического очага, отсутствует фокальность на ЭЭГ (и даже припадочной), сами
приступы являются генерализованными судорожными. Таким больным показаны
инвазивные
методики
электрофизиологического
обследования,
самым
прогрессивным из которых остаётся имплантация долгосрочных внутримозговых
электродов. Однако катамнестические данные результатов хирургического лечения
после обследования долгосрочными электродами показывают, что они только на 2030% лучше чем без этой сложной инвазивной диагностики. Главной причиной этого
является наличие у этих больных сложно организованной эпилептической системы,
а не одиночного эпилептического очага и возможность реализации эпилептического
припадка даже после деструкции одного или двух из них.
Относительными противопоказаниями для хирургического лечения являются:
психические расстройства и снижение интеллекта до уровня
выраженной дебильности и более.
органическим поражением головного мозга (ДЦП), сочетающиеся с судорожным
синдромом.
С практической точки зрения важна связь и преемственность между
эпилептологами терапевтами и функциональными нейрохирургами, которой в
настоящее время практически нет, так как сохраняется крайне осторожное
отношение неврологов и психиатров к хирургическому лечению эпилепсии. Эта
проблема успешно преодолена только в крупных специализированных
противоэпилептических центрах, но не в практическом здравоохранении.
Поскольку оценить в деталях все за и против хирургического лечения
эпилептологи-терапевты не в состоянии, то следует считать рациональным
обязательное консультирование всех пациентов с медикаментозно резистентной
эпилепсией эпилептологом-нейрохирургом, с последующим решением вопроса о
возможности проведения операции.
Заключение: Несмотря на бурное развитие эпилептологии, настоящие
возможности её не позволяют решить проблему лечения эпилепсии в целом.
Клиническая эпилептология представленная терапевтической и хирургической
составляющими являются не альтернативными, а взаимодополняющими методами
лечения эпилепсии. Преемственность этих двух подходов в лечении эпилепсии
позволяет достигнуть максимальных результатов и повысить качество жизни
примерно ещё у 40-50% больных с медикаментозно резистентной эпилепсией.
Литература:
1.Benazzouz A., Hallett M. Mechanism of action of deep brain stimulation. //Neurology
2000.
55. Suppl. 6.
13–6.
2.Bernasconi A, Antel S, Collins DL,.et al. Texture analysis and morphological
processing of MRI assist detection of focal cortical dysplasia in extra-temporal partial
epilepsy. //Annals of Neurology 2001.  Vol.49.  P. 770-775.
3.Chassoux F., Semah F., Bouilleret V., et al. Metabolic changes and electro-clinical
patterns in mesio-temporal lobe epilepsy: a correlative study //Brain.
127.
164 – 174.
4.Coste S., Ryvlin P., Hermier M. et al. Temporopolar changes in temporal lobe epilepsy:
A quantitative MRI-based study //Neurology. 2002.
24. `P.855–861.
5.Duncan J. S. Seizure-induced neuronal injury: Human data //Neurology. 2002
12.
15-20.
6.Dupont S. MRI exploration of partial epilepsy //Rev. Neurology. 2002.
158.
19-26.
7.Engel J Jr, Henry T.R, Risinger M.W. et al. Presurgical evaluation for partial epilepsy:
relative contributions of chronic depth-electrode recordings versus FDG-PET and scalpsphenoidal ictal EEG. //Neurology/ 1990.
40.
1670-1677.
8.Engel J. Jr. Etiology as a risk factor for medically refractory epilepsy: a case for early
surgical intervention. //Neurology. 1998.
ol. 51.
1243–1244.
9.Engel J. Jr. Multimodal approaches in the evaluation of patients for epilepsy surgery.
//Clin. Neurophysiology 1999.
50.
40-52.
10.Engel J. Jr. Surgery for seizures. //N. Engl. J. Med. 1996.
334.
647-652.
11.Engel J. Jr. The timing of surgical intervention for mesial temporal lobe epilepsy: a
plan for a randomized clinical trial. //Arch. Neurol. 1999.
6.
1338-1341.
12.Engel J.Jr. Finally a randomized controlled trial of epilepsy surgery //New. Engl. Jour.
Medicine 2001. V.345. P. 365-367.
13.Gilliam F., Carter J., Vahle V. Tolerability of antiseizure medications: Implications for
health outcomes. //Neurology 2004. Vol.63. P.9-12.
14.Jensen I. Temporal lobe surgery arround the world. Rezults, complications and
mortality // Acta Neurochirug. Scandin. — 1975. — Vol. 52. — P. 354-373.
15.Jones M.W., Andermann F.
Temporal lobe epilepsy surgery: definition of
candidacy.//Can. J. Neurol. Sci. 2000.  Suppl. 1. P.11-30.
16.Kwan P., Brodie M. : Early identification of refractory epilepsy. //N. Engl. J. Med.
2000.
342.
314-319.
17.Meisler M. H., Kearney J. A. Sodium channel mutations in epilepsy and other
neurological disorders //J. Clin. Invest. 2005.
115.
2010 - 2017.
18.Merlet I., Gotman J. Dipole modeling of scalp electroencephalogram epileptic
discharges: correlation with intracerebral fields. //Clin. Neurophysiology
2001.
112.
414-430.
19.Oertzen J., Urbach H., Jungbluth S., et al. Standard magnetic resonance imaging is
inadequate for patients with refractory focal epilepsy. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry .
2002. Vol.73. P.643-647.
20.Olivier A. Surgery of epilepsy.— Mc. Gill University. Montreal— 1993.— 83 p.
21.Pataraia E., Simos P.G., Castillo E.M., et al.. Does magnetoencephalography add to
scalp video-EEG as a diagnostic tool in epilepsy surgery?. //Neurology 2004. Vol.62.
P.943-948.
22.Schaltendrand G., Bailey P. Introduction to stereotaxic with an atlas of the human
brain. — Stuttgard-N.Y. G. Theme —1959.
23.Silander H., Blom S., Malmgren K., et.al. Surgical treatment for epilepsy: a
retrospective Swedish multicenter study. //Acta Neurol. Scand. 1997.
95.
321–330.
24.Staba R.J., Wilson C.L., Bragin A., et al. Sleep states differentiate single neuron
activity recorded from human epileptic hippocampus, entorhinal cortex, and subiculum.
//J. Neurosci. 2002. Vol.22. P.5694-5704.
25.Stefan H. Presurgical evaluation in frontal lobe epilepsy: a multimetodological
approach // Adv. Neurol. — 1995. — Vol. — P. 213-22.
26.Stereotaxy of the human brain./ Ed. by G. Shaltenbrand and A.E. Wolker — SpringerVerlag. 1982. —700p.
27.Sylaja P.N., Radhakrishnan K. The role of scalp EEG in the presurgical evaluation of
patients with medically refractory temporal lobe epilepsy. //Am. J. end Technol. 2001.
41.
116- 135.
28.Talairach J., Bancaud J., Bonis A. Fanctional stereotaxic exploration in epilepsy //
Confin. Neurol. — 1962. — Vol. 22. — P. 328-335.
29.Wiebe S., Blume W., Girvin J., Eliasziw M. A randomized, controlled trial of surgery
for temporal-lobe epilepsy //N. Engl. J. Med. 2001
345.
311-318.
30.Wiebe S., Blume W.T., Girvin J.P., Eliasziw M.A. Randomized, controlled trial of
surgery for temporal lobe epilepsy. //N. Engl. J. Med. 2001. Vol.345. P.311–318.
31.Абраков Л.В. Основы стереотаксической нейрохирургии. — Л., 1975. — 230c.
32.Бехтерева Н.П., Камбарова Д.К., Поздеев В.К. Устойчивые патологические
состояния при болезнях мозга. — Л., 1978. — 237 с.
33.Гармашов Ю.А. Методический подход и адекватное обеспечение
стереотаксических операций при эпилепсии / Диагностика и хирургическое лечение
эпилепсии. — Л., 1984. — С. 34-38.
34.Гасто А. Терминологический словарь по эпилепсии. ч. 1. — М.,1975. — 90 с.
35.Дифференцированные методы хирургического лечения одно- и многоочаговой
эпилепсии / Метод. руковод. состав. А.Г. Земская и др. Лен. ГИДУВ им. С.М.
Кирова. — Л., 1982. — 26 с.
36.Зотов Ю.В. Хирургическое лечение очаговой эпилепсии у взрослых / Метод
реком. ЛНХИ им. А.Л. Поленова — Л., 1975. — 104 с.
37.Кандель Э.И. Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия. — М., 1981.
— 367 с.
38.Карлов В.А. Эпилепсия —М., 1990. —335 с.
39.Окуджава В.М. Основные нейрофизиологические механизмы эпилептической
активности. — Тбилиси., 1969. — 224с.
40.Пенфиелд В., Джаспер Г. Эпилепсия и функциональная анатомия головного
мозга человека. —М., 1958. — 480 с.
41.Пенфиелд В., Эриксон Т. Эпилепсия и мозговая локализация —М., 1947. — 450
с.
42.Поверенова И.Е. Электрическая стимуляция глубинных структур мозга при
эпилепсии / Тез. 4 всесоюз. съезда. нейрох. — Л., 1989.— C. 112
43.Погадаев К.И. Эпилептология и патохимия мозга. — М., 1986. —384 с.
44.Ромоданов А.П. Хирургическое лечение височной эпилепсии /метод. реком. —
Киев., 1975. — 25 с.
45.Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш. Эпилепсия. — М., 1977.— 303с.
46.Скрябин В.В., Бейн Б.Н. Хирургическое лечение очаговых форм эпилепсии. —
Свердловск., 1989. — 123 с.
47.Угрюмов В.М.,. Степанова Т.С, Грачёв К.В. и др. Общие принципы
хирургического лечения эпилепсии // Журн. невропат. и псих. — 1971, № 3 — С.
384-390.
48.Чхенкели С.А., Шрамка М.
Эпилепсия и её хирургическое лечение.—
Братислава. 1990. — 273 с.
49.Эди М.Ж., Тайрер Д.Х. Противосудорожная терапия.—М., 1983.— 379 с.