Реализация результатов исследования.
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Васильев Константин Николаевич “ФАКТОРЫ РИСКА АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ РАННЕЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ” 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Доктор медицинских наук Н.Л. Баяндин МОСКВА – 2014 год 1 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение………………………………………………………………………4 Глава I. Обзор литературы. 1. Современное состояние проблемы лечения больных ранней постинфарктной стенокардией. 1.1. Понятие о ранней постинфарктной стенокардии……………………11 1.2.Состояние коронарного русла при ранней постинфарктной стенокардии.13 1.3. Медикаментозное лечение и его результаты………………………...14 1.4. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика…………15 2. Хирургическое лечение ранней постинфарктной стенокардии и его результаты. 2.1. Показания к выполнению аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией …………………………………….17 2.2.Факторы, влияющие на результаты хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардией…………………………..18 2.3. Время проведения аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией……………………………………………...21 2.4. Особенности выполнения аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией на фоне ишемической дисфункцией миокарда……………………………………………………………..……...25 2.5. Аортокоронарное шунтирование у больных кардиогенным шоком.28 2.6. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией……………………………………29 3. Заключение…………………………………………………………...31 Глава II. Материалы и методы исследования 1.1 Клиническая характеристика больных………………………………...32 1.2. Данные электрокардиографии…………………………………………35 1.3. Биохимические исследования крови…………………………………36 2 1.4. Данные эхокардиографии……………………………………………..38 1.5. Данные ультразвуковой допплерографии…………………………....40 1.6. Коронарная ангиография, левая вентрикулография…………………41 1.7. Методы оценки гемодинамики у оперированных больных………..49 1.8. Оценка степени риска операции на сердце…………………………..51 1.9. Методы статистической обработки полученных данных………….52 Глава III. Хирургические аспекты реваскуляризации миокарда у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 1.1 Показания к аортокоронарному шунтированию у больных ранней постинфарктной стенокардией…………………………………………….53 1.1 Методы хирургического вмешательства…………………………...54 1.2. Хирургические вмешательства с искусственным кровообращением……………………………………….55 1.3. Хирургические вмешательства на работающем сердце…………..58 Глава IV. Результаты……………………………………………………61 Глава V. Заключение……………………………………………………85 Выводы……………………………………………………………………94 Практические рекомендации…………………………………………..95 Список сокращений..............................................................................96 Список литературы……………………………………………………..97 3 ВЕДЕНИЕ. Актуальность проблемы. Наиболее актуальной медицинской и социально значимой проблемой современного общества является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Несмотря на достигнутые успехи в профилактике и лечении ИБС она по–прежнему доминирует в структуре заболеваемости, инвалидизации, смертности трудоспособного населения, финансовым затратам на лечение и реабилитацию. Россия находится на одном из первых мест по распространенности и смертности от сердечно - сосудистых заболеваний. На протяжении многих лет основными причинами смерти являются болезни системы кровообращения 56,5%. Из них доля ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, составила - 51,5% случаев. При этом госпитальная летальность от острого инфаркта миокарда в Российской Федерации в 2010 году составила 16,2%, а летальность в стационарах г. Москвы и Московской области - 18,7% и 18,3% соответственно [11]. Наряду с консервативными, не всегда эффективными методами лечения, стали чаще использоваться хирургические методы. Одним из наиболее эффективных видов лечения, на сегодняшний день, у больных с многососудистым поражением коронарных артерий и стенозом ствола левой коронарной артерии, является аортокоронарное шунтирование (АКШ) [2,138]. В результате исчезают симптомы ИБС (стенокардия, аритмия, сердечная недостаточность), предотвращается развитие острого инфаркта миокарда, увеличивается продолжительность и улучшается качество жизни [38,93,201]. Изучение возможности хирургической реваскуляризации при острой ишемии миокарда было начато более 30 лет назад и продолжается до настоящего времени. Широкое распространение операция аортокоронарного шунтирования получила, начиная с 1971 года, когда на Всемирном съезде кардиологов в Лондоне, Р. Фавалоро представил результаты аутовенозного аортокоронарного шунтирования при остром инфаркте. Операции были выполнены через 4, 5, 8 и 10 часов после возникновения инфаркта миокарда 4 [23]. Именно в этом году первые операции АКШ были произведены и в нашей стране – М. Д. Князевым в ВНЦХ РАМН и А. В. Покровским в ИССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. В 1972 году В.И. Колесов сообщил об успешном выполнении операции прямой реваскуляризации у больного страдающего тяжелой постинфарктной стенокардией при помощи наложения мамарокоронарного анастомоза и аортокоронарного шунтирования. Сегодня, в связи с широким внедрением в повседневную практику тромболитических препаратов, ангиопластики коронарных артерий (КА), интерес к аортокоронарному шунтированию в раннем периоде инфаркта миокарда значительно уменьшился. Ранняя хирургическая реваскуляризация актуальна у больных с продолжающейся постинфарктной ишемией, кардиогенном шоке, когда тромболитическая терапия не оправдана, а ангиопластика технически не возможна. Результаты аортокоронарного шунтирования у больных постинфарктной стенокардией, приводимые в специальной литературе, весьма противоречивы. При этом наиболее дискутабельным является вопрос о сроках проведения оперативного вмешательства после перенесенного инфаркта миокарда и значимости различных факторов, влияющих на результаты оперативного вмешательства. Цель исследования: Улучшить результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией путём определения факторов операционного риска и оптимизации хирургической тактики. Задачи исследования: 1. Оценить результаты аортокоронарного шунтирования в зависимости от глубины проникновения некроза и ишемии миокарда у больных ранней постинфарктной стенокардией. 5 2. Выявить основные факторы риска, влияющие на непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией. 3. Определить оптимальные сроки проведения операции после развития инфаркта миокарда у больных ранней постинфарктной стенокардией. 4. Сравнить результаты аортокоронарного шунтирования и консервативной терапии у больных кардиогенным шоком. Научная новизна исследования. На большом (228 больных) клиническом материале объективно доказаны целесообразность и эффективность выполнения аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией. Впервые определена основная группа риска, имеющая высокую вероятность неблагоприятного исхода при хирургическом лечении ранней постинфарктной стенокардии - больные Q-образующим инфарктом миокарда. В работе выявлены основные факторы риска хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардией, такие как фракция выброса (ФВ) <30% и кардиогенный шок. Впервые определены оптимальные сроки проведения аортокоронарного шунтирования в зависимости от гемодинамики и систолической функции левого желудочка у больных ранней постинфарктной стенокардией. Впервые показана эффективность хирургического лечения больных с кардиогенным шоком на фоне многососудистого поражения, стеноза ствола левой коронарной артерии в сравнении с консервативной терапией. Практическая значимость работы. В работе обобщен накопленный в ГБУЗ ГКБ №15 им О.М. Филатова ДЗ г. Москвы с 2000 по 2009 год опыт лечения 228 больных ранней постинфарктной стенокардией. Полученные результаты позволили определить основные факторы риска у больных ранней постинфарктной стенокардией, влияющие на 6 непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования (систолическая функция левого желудочка, кардиогенный шок), выявить оптимальные сроки проведения операции. Оценка этих факторов, у каждого конкретного пациента в совокупности (объём поражения миокарда, сохранность систолической функция левого желудочка на момент вмешательства, наличие или отсутствие кардиогенного шока, сроки выполнения операции после развития острого инфаркта) дает возможность оптимизировать показания к хирургическому лечению, определить степень безопасности и эффективности планируемой операции. Внедрение результатов работы в клиническую практику позволит снизить госпитальную летальность и привести как к сокращению послеоперационных осложнений, так и срока госпитализации у больных ранней постинфарктной стенокардией при их хирургическом лечении. Основные положения, выносимые на защиту. Основной группой риска при хирургическом лечении являются больные Q – образующим инфарктом миокарда. При планировании хирургического вмешательства у таких больных необходимо учитывать такие факторы риска как фракция выброса левого желудочка и состояние центральной гемодинамики. Оптимальный срок для проведения операции у больных ранней постинфарктной стенокардией возникает по истечении 7 суток после развития трансмурального инфаркта. Аортокоронарное шунтирование у больных Q – не образующим инфарктом миокарда возможно в любые сроки после его начала. Летальность у больных кардиогенным шоком на фоне многососудистого поражения, стенозе ствола левой коронарной артерии при аортокоронарном шунтировании остается высокой, однако она значительно меньше, чем при консервативной терапии. 7 Реализация результатов исследования. Основные положения, выводы и практические рекомендации работы внедрены и используются в повседневной практике в отделении хирургии №5, в 4-ом отделении кровообращения; анестезиологии, реанимации и искусственного 2 и 6 отделениях кардиологии, 9 блоке реанимации; в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗ г. Москвы, в отделении кардиохирургии №25 ГБУЗ ГКБ №7 ДЗ г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО “Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова” Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Апробация и публикация материалов исследования. 1. N.L. Bayandin, K.N. Vasilyev, A.G. Krotovsky " Factors which determine the prognosis of coronary artery bypass graft surgery in patients with acute coronary syndrome “ Interactive Cardio-Vascular and Thoracic Surgery vol.12 suppl. 1 may 15 2011 issn 1569-9293, р. S84 2. Баяндин Н.Л., Васильев К.Н., Гендлин Г.Е. Факторы, определяющие прогноз аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией. Российский кардиологический журнал №4 (84) 2010. стр. 29-34. 3. Баяндин Н.Л., Васильев К.Н., Гендлин Г.Е., Мелехов А.В. Определение фракции выброса в остром периоде инфаркта миокарда с помощью ЭХО КГ. Журнал Врач, №2, 2011, стр. 53-55. 4. Баяндин Н.Л. Васильев К.Н. Факторы определяющие прогноз аортокоронарного шунтирования у больных Q-образующим инфарктом миокарда. Материалы городской научно-практической конференции Актуальные проблемы лечения инфаркта миокарда, Том 222. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2011. стр. 24-31 8 5. Баяндин Н.Л. Кротовский А.Г. Васильев К.Н. Факторы риска у пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу острого коронарного синдрома. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение). Том 9. №6. 2008. Москва. Стр.77. 6. Баяндин Н.Л. Кротовский А.Г.. , Вищипанов А.С., Крыжановский С.А., Брагин И.Б. Васильев К.Н. Применение аутоартерий в реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение). Том 7. №3. 2006. Москва. Стр.44 7. Баяндин Н.Л. Кротовский А.Г., Вищипанов А.С., Крыжановский С.А., Брагин И.Б. Васильев К.Н. Применение аутоартерий в реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом. Доклад на 10 Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 14-16 мая 2006 года. 8. Баяндин Н.Л., Кротовский А.Г., Брагин И.Б., Каразеев Г.Л., Вищипанов А.С., Вуколова О.В., Васильев К.Н. Результаты хирургического лечения острого коронарного синдрома Первый конгресс московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов. Москва 19-21 мая 2005 года стр. 67 9. Баяндин Н.Л. Васильев К.Н. Кротовский А.Г. Сравнительные результаты аортокоронарного шунтирования у больных в разные сроки инфаркта миокарда. Материалы 2-ого съезда врачей неотложной медицины, М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2013. стр. 14 Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, IV глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 203 источника [39 9 отечественных и 164 зарубежных]. Работа содержит 35 таблиц и 24 рисунка, включая графики. 10 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современное состояние проблемы лечения больных ранней постинфарктной стенокардией. 1.1 Понятие ранней постинфарктной стенокардии. Ранняя постинфарктная стенокардия (РПС) характеризуется интенсивно повторяющейся ангинозной незначительной физической нитроглицерином, транзиторными болью, нагрузке. сопровождается подъёмом возникающей или Приступ или не в покое боли или купирующийся сопровождается депрессией при сегмента новыми ST от изоэлектрической линии на 1,0 мм и более и изменением зубца Т на электрокардиограмме, появляющимися в ближайшие 30 дней после начала острого инфаркта миокарда (ОИМ) [61]. Morran T.J. et al. (1982) ограничивает срок возникновения ранней постинфарктной стенокардии тремя неделями. По мнению Д.Г. Иоселиани (1984), всех больных, у кого ангинозные приступы возобновляются в ближайшие два месяца после начала острого ИМ можно отнести к группе постинфарктной стенокардии. Braunwald E. (1989) и другие авторы говорят о сроке возникновения или учащения приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ [146,199]. Часто постинфарктную стенокардию определяют по срокам её возникновения. В таком случае сроки возникновения ранней постинфарктной стенокардии условно ограниченны 2 неделями от момента развития ОИМ, поздней - более поздним периодом заболевания. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что ранняя постинфарктная стенокардия протекает по типу спонтанной стенокардии, в то время как поздняя постинфарктная стенокардия, как правило, выявляется при активизации больного. Частота постинфарктной стенокардии колеблется от 20 до 60% у пациентов различных групп [59,199]. По мнению большинства авторов, постинфарктная стенокардия является одним из осложнений инфаркта, которая характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом [56,191]. При возникновении постинфарктной 11 стенокардии летальность возрастает в 3-4 раза в течение 14±8 месяцев, достигая 50% [57,174]. При этом наибольший риск кардиальных катастроф наблюдается в первые 3 месяца [57], а летальность, в первый год после ИМ, возрастает с 2 до 17-50% [199,102]. В сроки наблюдения до трех лет за пациентами с постинфарктной стенокардией некоторые авторы выявили до 40% летальных исходов [170]. Грозным осложнением РПС является повторный инфаркт миокарда прогноз, которого более неблагоприятен, чем при первичном инфаркте [97,139]. Клиническое течение повторного ИМ характеризуется более частым и ранним развитием сердечной недостаточности и кардиогенного шока, отека легких, а также фатальных аритмий, которые в 40% случаев является причиной смерти пациентов с повторным ИМ [39]. Летальность при повторном ИМ колеблется от 23,2% до 60,7%. Если интервал между первичным и повторным инфарктом менее 6 месяцев, летальность в этом случае достигает 80%, а при интервале более 6 месяцев - 50% [151,160,148]. Анализ летальности при постинфарктной стенокардии показывает, что на сегодняшний день эта патология является ведущей кардиологической проблемой. По-видимому, существующее медикаментозное лечение, не способно решить проблемы патологически измененного коронарного русла при ранней форме постинфарктной стенокардии. Следовательно, требуются более высокоэффективные технологии его коррекции, которыми являются инвазивные методы. 1.2. Состояние коронарного русла при ранней постинфарктной стенокардии. Состояние коронарного русла является определяющим патогенетическим фактором развития инфаркта миокарда и современная тактика оказания помощи этим больных должна исходить из непосредственного воздействия на него. В настоящее время, причиной ранней постинфарктной стенокардии считается стеноз или острая тромботическая окклюзия венечной артерии. 12 Коронарный атеросклероз обнаруживается на секции практически у всех умерших пациентов, причем часто в виде резкого стеноза или окклюзии инфаркт зависимой коронарной артерии (КА) [150]. В тоже время ранняя постинфарктная стенокардия чаще обусловлена многососудистым поражением коронарного русла при сохранении остаточного стеноза инфаркт – связанной артерии. Исследования, выполненные на основании прижизненной коронарной ангиографии, подтверждают точку зрения о высокой вероятности сохранения просвета КА, кровоснабжающей зону ишемии при ранней постинфарктной стенокардии [75,150]. Gibson R. et al. (1986), обследуя пациентов с ранней постинфарктной стенокардией, обнаружили проходимые коронарные артерии, кровоснабжающие зону ишемии у 54% пациентов. Coll S. et al. (1989) показали, что при ранней постинфарктной стенокардии чаще встречается не окклюзирующее поражение коронарного русла. Эти данные, в сочетании с данными о том, что ранняя постинфарктная стенокардия реже ассоциируется с посмертным внутрикоронарным тромбозом, дают основания предполагать, что спонтанная реперфузия вслед за преходящей тромботической окклюзией может играть важную роль в патогенезе ранней постинфарктной стенокардией [86]. Альтернативой этой гипотезе является гипотеза субтотального стеноза коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта миокарда в сочетании с резким повышением потребности миокарда в кислороде. Gybson R. et al. (1986) указывают, что у 91% пациентов РПС начиналась в покое. Все это косвенно подтверждает постулат, выдвинутый Roberts W.C. (1990), что РПС развивается в результате полной тромботической окклюзии КА, которая быстро проходит в результате либо разрешения спазма, либо спонтанного лизиса тромба. Как правило, расширение зоны некроза происходит в бассейне инфаркт обуславливающей коронарной артерии. Увеличение ИМ ведет к дальнейшему нарушению функции левого желудочка и ухудшению ближайшего и отдаленного прогноза [31,34,47]. При сохранении просвета КА, кровоснабжающей зону инфаркта, и при наличии развитого коллатерального 13 кровотока, пациенты с РПС имеют удовлетворительную регионарную сократимость миокарда и фракцию выброса левого желудочка [53]. Таким образом, при РПС фактором, определяющим более благоприятную гемодинамику, является сохранение проходимой КА, кровоснабжающей зону ишемии. В связи с этим, РПС требует более активной тактики лечения, в том числе проведения ранней коронарографии, и при наличии показаний проведения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или xиpypгичecкoй peвacкyляpизaции миoкapдa. 1.3. Медикаментозное лечение и его результаты. До настоящего времени консервативный метод сохранил ведущее место в лечении РПС у многочисленного контингента пациентов. Это объясняется тем, что инвазивные методы лечения (ЧТКА, аортокоронарное шунтирование) возможны только в некоторых центрах, имеющих специальное оборудование и квалифицированные кадры. Что касается результатов медикаментозной терапии, то, не смотря на применение пролонгированных нитратов, бета-блокаторов, дезагрегантов и антагонистов кальция, РПС остается неблагоприятной стадией развития ИБС [5]. При лекарственной терапии удается достичь относительной или полной стабилизации у 70-80% больных РПС в период стационарного лечения. У 2030% пациентов, несмотря на интенсивную терапию, не удается стабилизировать состояние, и у них развивается острый ИМ [29,35]. В период стационарного лечения также наблюдается высокая частота летальных исходов 7-46%, хотя в последнее время имеется тенденция к ее снижению [94,143,70]. В дальнейшем, по данным различных авторов, частота развития ИМ в течение года составляет 14-38%, летальных исходов - 9-43% [147]. При 5 - летнем сроке наблюдения на фоне консервативной терапии частота летальных исходов составляет 14-37% [88,120]. 14 Несмотря на такие неутешительные результаты медикаментозной терапии, ее значение в судьбе больного трудно переоценить. Лекарственная терапия является первым этапом лечения больного РПС и важность правильного медикаментозного лечения состоит в том, чтобы предотвратить развитие ИМ и летального исхода, стабилизировать состояние пациента, тем самым подготовить его к следующему этапу лечения - реваскуляризации миокарда. 1.4. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Распространенность ИБС, повышение её роли как причины утраты трудоспособности и снижения качества жизни значительной части населения определили перманентное совершенствование методов лечения различных форм этой патологии. Состояние коронарного русла является определяющим фактором при выборе тактики лечения у пациентов со всеми формами ишемической болезни сердца, в том числе и у пациентов с РПС. Разработка и внедрение в клиническую практику метода чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, несомненно, является одним из выдающихся достижений медицины нашего столетия. В 1977 г. A. Graentzig в Цюрихе, в Швейцарии выполнил первую в мире коронарную, ангиопластику пациенту 38 лет с хорошими ангиографическим и клиническим эффектами. РПС в настоящее время является одним из клинических показаний для проведения ЧТКА [6,126,192]. Однако кроме клинических, существуют и ангиографические показания [29,74,43,89]. Это: • Одиночное поражение коронарных артерий, диаметром более 2,0 мм • Расстояние между стенозами должно быть более 1,0 см • Стенозы не должны быть бифуркационными и устьевыми • Стенозы двух и более магистральных артерий с наличием коллатерального кровотока между системами левой и правой коронарных артерий. • Окклюзирующие поражение давностью не более трёх месяцев По накопленному к сегодняшнему дню опыту ЧТКА, наибольшая эффективность данного метода наблюдается при поражении одной коронарной 15 артерии (КА). Многие авторы считают, что многососудистое поражение коронарного русла при РПС не является показанием к ЧТКА [89,153,180]. К сожалению, эффективность множественной ЧТКА обратно пропорциональна количеству пораженных КА [178,153]. Наличие атеросклеротического поражения ствола левой коронарной артерии (СЛКА) вообще является противопоказанием для выполнения ЧТКА. Однако в настоящее время тактика при таком варианте поражений изменилась. Учитывая тяжесть состояния пациента, во многих клиниках применяют ангиопластику “ведущей” коронарной артерии и затем попытку полной реваскуляризации миокарда после стабилизации состояния [68,69,133]. Результаты ЧТКА у пациентов с РПС более благоприятны по сравнению с медикаментозной терапией. Непосредственные клинические и ангиографические результаты, частота развития осложнений коронарной ангиопластики у пациентов с РПС сравнимы с группой со стабильной стенокардией напряжения. Тем не менее, частота рецидивов стенокардии гораздо выше в группе с нестабильной стенокардией [95,121,161]. Метод коронарной нефизиологических ангиопластики - щадящий, не требует таких процедур как искусственное кровообращение и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Однако и он не лишен недостатков. Кроме осложнений, возникающих во время интервенционных процедур, самый главный недостаток ЧТКА - это ограниченность ее применения у пациентов с многососудистым поражением, стенозом ствола левой коронарной артерии и его эквивалентами [74,178]. Несмотря на широкое внедрение в последнее время интракоронарного стентирования, частота рестенозов и рецидивов стенокардии остается высокой [95,122,78,184]. Очевидно, что этот метод реваскуляризации миокарда у части пациентов (однососудистое или двухсосудистое поражение) является предпочтительным, являясь альтернативой медикаментозному, и обеспечивает хорошие отдаленные функциональные результаты. Имеющиеся данные о характере поражения коронарного русла, нарушений насосной функции левого желудочка, позволяют предположить благотворное 16 влияние хирургической реваскуляризации на выживаемость и качество жизни у данной категории пациентов [172]. 2. Хирургическое лечение ранней постинфарктной стенокардии и его результаты. Показания к выполнению аортокоронарного шунтирования у 2.1. больных РПС. Показания к хирургическому лечению при РПС и выбор срока операции определяются как эффективностью лекарственной терапии, так и тяжестью поражения коронарного русла [107]. Оба эти фактора в известной мере взаимосвязаны, так как именно тяжесть поражения коронарных артерий в значительной части случаев определяет тяжесть клинического течения ранней постинфарктной стенокардии и резистентность ее к консервативной терапии. В настоящее время, большинство авторов показаниями к аортокоронарному шунтированию при РПС считают: сохраняющуюся, несмотря на применение адекватной консервативной терапии, ишемию миокарда с изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) у больных с многососудистым поражением коронарных артерий, с вовлечением ствола левой коронарной артерии [33,7,16,3,12,9,17,4,19] нестабильную гемодинамику и кардиогенный шок, на фоне рецидивирующего течения ИМ у больных с коронарной анатомией подходящей для хирургического вмешательства; при безуспешности, технической невозможности или осложнениях выполнения эндоваскулярного вмешательства [110,96,46], поражение СЛКА, трехсосудистое поражение, особенно в сочетании со стенозом ПМЖВ в проксимальной трети и систолической дисфункцией миокарда левого желудочка (ФВ<40%) [64,89,184]. Вопрос о хирургическом лечении при двух - и однососудистом поражении не решен однозначно [89,122]. Нам, кажется, необходимо учитывать вышеуказанные факторы, в первую очередь, наличие остаточной ишемии и степень левожелудочковой дисфункции. 17 Крупные исследования (Veterans Administration Study) продемонстрировали, что в группе пациентов с РПС в сочетании с многососудистым поражением коронарного русла хирургическое лечение по сравнению с медикаментозным увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее качество [136,107,154]. В то же время группа неоднородна, составляющие её пациенты имеют больных РПС неодинаковый риск оперативного вмешательства, поэтому коронарное шунтирование до сих пор связано с повышенным риском развития осложнений. При определении сроков хирургического лечения следует иметь в виду, что экстренные операции – вынужденная мера, и при прочих равных условиях пациенты, оперированные в экстренном порядке, имеют большее число осложнений. Таким образом, разумные попытки стабилизации состояния пациентов абсолютно оправданы. Экстренные операции показаны в тех случаях, когда имеют место повторяющиеся ангинозные приступы, ишемические изменениями на ЭКГ на фоне максимальной или максимально переносимой данным пациентом комплексной антиангинальной терапии [13]. Отсроченная операция показана пациентам, у которых удается достичь стабилизации состояния, т.е. отсутствия ишемии миокарда в покое и при незначительной физической нагрузке. Необходимо также помнить, что состояние стабилизации у больного с критическим многососудистым поражением, в том числе стенозом ствола левой коронарной артерии или его эквивалентами при поражении правой коронарной артерии может быть весьма неустойчивым, легко трансформируясь в нестабильное течение заболевания и переводя пациента в разряд экстренных [14]. 2.2. Факторы, влияющие на результаты хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардией. На сегодняшний день среди исследователей нет единого мнения в оценке факторов прогноза, влияющих на результаты хирургического лечения больных РПС. Существует мнение, что представленные в литературе выводы о влиянии различных факторов на исход хирургического вмешательства у больных в 18 ранние сроки после развития инфаркта миокарда связанны со сравнением неоднородных групп больных по клиническому течению и проявлению заболевания, на что указывает и большой разброс госпитальной летальности – от 2 до 35% [55]. Отсутствие стабилизации пациентов с РПС до коронарного шунтирования, и наличие недостаточности кровообращения являются маркерами худшего прогноза операции [1] . Так Tomasco (1997) и соавторы приводят результаты анализа факторов риска на основе разделения больных по эффективности консервативной терапии. Наибольшая летальность – 31,7% была в группе больных, у которых симптомы ишемии прогрессировали, несмотря на проводимую комплексную терапию, и им потребовалась экстренная операция. Основными факторами, влияющими на результат операции в этой группе были – кардиогенный шок и длительность пережатия аорты. Тех пациентов, которых удалось стабилизировать при консервативной терапии, хоть и на непродолжительное время, летальность удалось снизить до 13,4%, а основными факторами прогноза авторы считают фракцию выброса левого желудочка, длительность пережатия аорты, и применение кристаллоидной кардиоплегии. У больных, где консервативное лечение контролировало ишемию миокарда, и им не требовалась экстренная реваскуляризация, летальность была самой минимальной и составила 7,4%. Факторами риска в этой группе явились: фракция выброса левого желудочка и длительность интраоперационной ишемии миокарда. В настоящее время большинство исследователей солидарны в том, что операцию следует проводить только после стабилизации состояния пациентов купирования острой ишемии миокарда лекарственной терапией. Исключение могут составлять лишь пациенты с критическим стенозом СЛКА, тяжелым многососудистым поражением коронарных артерий и не купирующейся медикаментозно ишемией миокарда [24,14]. Результаты операции значительно улучшаются у больных, которым коронарное шунтирование выполнено через 3 суток или более после того, как стала возможной отмена внутривенного 19 введения нитроглицерина и гепарина [187]. Brown С. и соавт. продемонстрировали, что госпитальная летальность при ургентных операциях является почти такой же, как при интенсивной медикаментозной терапии [118]. К. Naunheim соавт. также считают, что необходимость внутривенного введения нитроглицерина и гепарина перед операцией служит фактором риска ухудшения ближайших результатов коронарного шунтирования [149]. Многие авторы подчеркивают, что летальность после хирургической реваскуляризации миокарда зависит не только от степени стабилизации, но и от состояния сократительной функции левого желудочка, центральной гемодинамики и возраста пациентов [86,100,160,115]. Так Kaul, показал, что основными факторами риска хирургического вмешательства у больных, оперированных, в течение 30 дней после ИМ были возраст пациентов старше 70 лет, ФВлж ≤ 30% и кардиогенный шок [123]. Аналогичные выводы представили и другие исследователи [177,197]. Летальность у больных с кардиогенным шоком была максимальной 44%, тогда как у больных со стабильной гемодинамикой летальных исходов не было [114,193]. J.Lee и H.Murrell также пришли к выводу, что основное влияние на выживаемость больных оказывали дисфункция левого желудочка, необходимость применения в дооперационном периоде внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), а также наличие развившейся острой почечной недостаточности [130]. Applebaum, анализируя результаты хирургического лечения больных в остром периоде ИМ показал, что время, локализация, характер поражения коронарных артерий, наличие постинфарктной стенокардии не влияли на стационарную летальность [44]. Только низкая ФИлж (<30 %), кардиогенный шок и возраст старше 70 лет оказывали существенное влияние на послеоперационную выживаемость. Часть исследователей считают важным прогностическим фактором, влияющим на результаты операции женский пол, наличие анамнеза проведения сердечно-легочной реанимации в дооперационном периоде и возраст пациентов старше 65 лет [77,177,73,165]. 20 Другим фактором операционного риска является неудачно проведенная коронарная ангиопластика, дающая летальность в этой группе 8,3%. В то же время у пациентов с первичной операцией AKШ частота периоперационных ИМ была 4%, летальность - 5,5% [49]. Некоторые исследователи относят к факторам операционного риска при РПС поражение ствола левой коронарной артерии [167] или трехсосудистое поражение КА [114], другие не подтверждают этого [1,141]. Следовательно, наш анализ литературы по этому вопросу показал значительные противоречия в оценке значимости факторов риска для прогнозирования исхода оперативного лечения РПС и необходимости его решения. 2.3 . Время проведения аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией. Большинство российских зарубежные ученых, изучающих возможность хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардией, задаются вопросом о сроках безопасного проведения операции аортокоронарного шунтирования после развития ИМ [29,30,32]. Сегодня нет единого мнения в решении этого вопроса [197]. По данным отечественной и зарубежной литературы этот диапазон времени варьирует от нескольких часов с момента развития симптоматики острого инфаркта миокарда и до 30 суток и более [10,171,129].В тоже время есть мнение, что сроки выполнения хирургического вмешательства вообще не влияют на результаты операции [127,124,76]. В первой аортокоронарного половине 70-х шунтирования годов у сообщалось больных в ранние о выполнении сроки после возникновения ИМ. Летальность в этих исследованиях колебалась от 5 до 30% и была особенно высокой у больных трансмуральным инфарктом миокарда [80,183,134]. В связи с этим в этот период времени консервативная терапия занимала главенствующее место в лечении таких больных. Единственным абсолютным показанием для хирургического лечения у таких больных были механические осложнения инфаркта миокарда, такие как острая митральная 21 регургитация, дефект межжелудочковой перегородки или разрыв миокарда левого желудочка. В 80-ые годы прошлого столетия появлялись сообщения о предпочтении хирургического лечения больных с острым коронарным синдромом в сравнении с консервативным лечением [156,157]. Так вначале 1980-х DeWood и соавт. (1980; 1983; 1989; 1995) продемонстрировали клиническую эффективность аортокоронарного шунтирования у больных в первые 6 часов начала развития ИМ в сравнении с пациентами лечившимися консервативно [83,84,85,71]. При этом, госпитальная летальность больных, оперированных в первые 6 часов развития инфаркта была значительно ниже, составляя 3,8% в сравнении c 8,5%, если операция выполнялась в более поздние сроки. По данным Berg R. (1982), изучавшего результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных острым инфарктом миокарда в течение первых суток после развития симптомов ИМ госпитальная летальность у больных с Q – образующим инфарктом была равна 5,2%, тогда как у больных с не Q – образующим инфарктом миокарда 3% [51,52]. Причем у пациентов с трансмуральным инфарктом миокарда, оперированных в первые 6 часов от начала заболевания летальность была статистически значимо ниже 3,8% в сравнении с реваскуляризацией в более поздние (6-12 часов) сроки 12,5% (р<0,05). Эти данные подтверждаются и другими исследованиями, указывающих на низкую операционную летальность пациентов оперированных в первые часы развития инфаркта миокарда. Оказалось, что летальность у оперированных больных с трансмуральным ИМ при ранней хирургической реперфузии составила 8,2% , тогда как при реваскуляризации в сроки более 6 часов 21% (р<0.05). Так ФВлж у больных оперированных в первые 6 часов была статистически значимо выше и составила 48%, тогда как в более поздние сроки 42% (р<0,05). У больных с не Q- образующем ИМ летальность составила 6,5%, что было намного ниже, чем у больных не Q- ИМ лечившихся консервативно [118]. Авторы пришли к выводу, что результаты хирургической 22 реваскуляризации у больных с не трансмуральным ИМ в ранние сроки лучше, чем консервативная терапия. Applebaum и соавтор. (1991) основываясь на результатах хирургического лечения больных в течение 30 дней после острого инфаркта миокарда пришли к выводу, что больные младше 70 лет с фракцией выброса левого желудочка более 30 % и без кардиогеного шока могут быть прооперированы в любое время после острого инфаркта миокарда без высокого риска. [44]. Однако существуют и противоположные мнения. Так по данным ретроспективных исследований в несрочных случаях хирургическое вмешательство у больных ранней постинфарктной стенокардией должно быть отложено на срок трое суток и более с момента возникновения инфаркта миокарда [44,128,129,188]. По данным Lee D.C. и соавтор. (2003) представившего анализ результатов ретроспективного исследования больных острым трансмуральным инфарктом, летальность у оперированных больных уменьшалась при увеличении интервала времени от инфаркта до операции и была максимальна в первые трое суток [129]. Так у пациентов, оперированных в течение 6 часов смертность составила 14,2%, в сроки от 6 до 24 часов 13,8%, от 24 часов до 3 суток – 7,9%, от 4 до 7 суток 3,8%, более 15 суток – 2,7%. При проведении многофакторного анализа оказалось, что выполнение операции в течение первых трех суток является независимым предиктором летальности у больных трансмуральным ИМ. Авторы заключили, что аортокоронарное шунтирование у больных в остром периоде транмурального инфаркта миокарда должна быть отложено на 3 суток, если у больного нет экстренных показаний к хирургическому вмешательству. В другом исследовании они пришли к выводу, что выполнение операции у больных с нетрансмуральным инфарктом приемлемыми результатами возможно уже через 6 часов с [128]. У больных трансмуральным инфарктом от хирургического вмешательства необходимо воздержаться как минимум на 48 часов. Эти выводы подтверждают и другие авторы. [60,81,100]. Результаты исследования Voisine и соавтор. (2006) продемонстрировали, что операционная летальность была самой высокой в 23 интервал времени от 6 часов до одной недели от начала инфаркта миокарда. Самый безопасный период был равен 30 суткам, где летальность при хирургическом вмешательстве составила 2,4% [194]. (2007), показали, что выполнение операции Thielmann и соавтор. в первые сутки ИМ сопровождается летальностью 23,8%. По его мнению, аортокоронарное шунтирование должно быть отложено минимально на трое суток с момента развития инфаркта миокарда [188]. В недавно выполненном ретроспективном исследовании, Weiss ES и соавторы (2008) продемонстрировали, что выполнение операции в течение первых суток после развития инфаркта является фактором неблагоприятного исхода и сопровождается летальностью 8,2%, тогда как выполнение операции в более поздние сроки – 3%, что сопоставимо с результатами плановых хирургических вмешательств [195]. В отечественной литературе исследования посвященные вопросу о сроках выполнения хирургического вмешательства после ИМ немногочисленны. А.А. Михеев (1996) приводит результаты реваскуляризация миокарда в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокарда в сроки от 13 до 30 суток [26]. Случаев госпитальной летальности в данной группе не было. Автор сделал вывод, что при тщательном подборе больных и определения сроков оперативного вмешательства приоритет хирургической тактики у больных РПС становится несомненным. А.В. Руденко (2005) и соавторы проанализировали результаты операций 228 больных, которым была выполнена экстренная операция коронарного шунтирования [32]. При выполнении операций в первые 3 часа летальность составила 6,7%. В группе оперированных пациентов после 6 часов летальность составила 18,9%. Авторы пришли к выводу, что непосредственные результаты экстренных операций в значительной степени определяются сроком хирургического вмешательства - превышение 3-х часового интервала сопровождается значительным увеличением летальности. Так по данным И.С. Машаева и соавтор. (2010) при оценке непосредственных результатов операции реваскуляризации миокарда выполненной пациентам на 24 фоне ранней постинфарктной стенокардии в сроки от 5 суток до 8 недель, оказалось, что летальность была сопоставима с результатами плановых операций и составила 3,1% [25]. Авторы сделали вывод, что пациенты с ранней постинфарктной стенокардией могут быть прооперированы с хорошими результатами сопоставимыми с таковыми у больных со стабильной стенокардией. По данным Е.Д. Чагай и соавтор. (2010) изучавшего оптимальное время для проведения хирургической ревакуляризации миокарда у больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией оказалось, что проведение операции в сроки до 24 часов после острого коронарного события сопровождается отсутствием летальности [33]. Наибольшая смертность была у больных, оперированных в сроки от 1 до 7 суток и составила 3,5%, в сроки от 8 до 30 суток 3,3%, а более 30 суток 2,8%. Эти сроки сопоставимы с проведением операции у больных стабильной стенокардией. При увеличении сроков ожидания операции с 7 суток до 30 суток отмечалось статистически значимое увеличение рецидивов инфаркта миокарда с 3,5% до 22,8%. Авторы заключили, что у большинства больных с ИМ операция может безопасно выполнена в период 1-7 суток от начала ИМ. Удлинение сроков ассоциируется со статистически значимым снижением летальности. При увеличении сроков ожидания операции возрастает риск рецидива ИМ, негативно влияющих на прогноз. 2.4. Особенности выполнения аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией на фоне ишемической дисфункцией миокарда. На результаты кардиохирургических вмешательств оказывает влияние множество интраоперационных факторов, особенно это касается операции аортокоронарного шунтирования, выполняемой в условиях искусcтвенного кровообращения у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка. Учитывая тяжесть поражения коронарного русла у больных РПС, нарушение сократительной способности миокарда левого желудочка и высокую риск возникновения осложнений, необходимо проведение 25 мероприятий по их профилактике и лечению. К таковым можно отнести адекватную защиту миокарда левого желудочка во время основного этапа операции. Внедрение в клиническую практику холодовой фармакологической кардиоплегии является важнейшим и прогрессивным шагом, позволивший проводить кардиохирургические вмешательства с сохранением метаболических процессов в миокарде [67,50,90,190] В последние годы в ряде исследований показано, что применение кровяной кардиоплегии значительно снижает риск послеоперационных осложнений, таких как сердечная недостаточность и нарушение ритма сердца [171,54,62,109,111]. При этом часть авторов рекомендуют использовать теплую кровяную кардиоплегию, другие же склоняются, что более оправданно применение охлажденной кровяной кардиоплегии [109,98]. Вторым по значению фактором является полноценное диастолическое расслабление миокарда во время асистолии, что уменьшает потребление энергии ещё на 30% [50,90]. В то время как охлаждение миокарда уменьшает потребление энергии только лишь на 10% [42,109]. Поэтому особую роль исследователи отводят декомпрессии левого желудочка т.к. это снижает его энергетические потребности на 60% [41,42]. Метод проведения кардиоплегии в ходе выполнения операции АКШ также имеет большое значение. Установлено, что ретроградная кровяная кардиоплегия – наиболее оптимальный метод защиты миокарда у больных с выраженным поражением коронарных артерий (стеноз СЛКА, многососудистое поражение) и сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка у больных РПС [152]. Это подтверждается интраоперационными исследованиями метаболизма при которых ретроградное введение кровяной кардиоплегии поддерживало адекватный обмен веществ, электролитный баланс в кардиомиоцитах [190,50]. Благодаря этой методике ряд исследователей рекомендуют проведения повторного введения кардиоплегического раствора в 26 интервале до 30 мин, что позволяет хирургу более полно проводить реваскуляризацию миокарда [58,181]. Снижение риска оперативного вмешательства у больных ранней постинфарктной стенокардией и дисфункцией левого желудочка возможно путем применения методики операции на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения (On-Pump Beating-Heart Coronary Artery Bypass Grafting) без пережатия аорты – так называемом параллельном искусственном кровообращении (ИК) [200]. Некоторые авторы считают, что эта методика оправдана и приводит к хорошим результатам у больных с нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком, тяжелой ишемией миокарда, когда стандартный кардиоплегический арест сердца может негативно повлиять на и без того плохое состояние мышцы сердца [79,91,144,45]. Данная методика операции позволяет выполнять шунтирование труднодоступных артерий находящихся гемодинамически на задней нестабильных и боковой больных, не поверхности влияя сердца у на центральную гемодинамику. При этом исключается негативное влияние длительного пережатия аорты, тем самым уменьшается периоперационная ишемия миокарда. E. Ferrari (2008) и другие показали, что использование этой методики у больных с нестабильной гемодинамикой и кардиогенным шоком позволило статистически достоверно снизить летальность и количество осложнений раннего послеоперационного периода в сравнении с пациентами, оперированными с применением стандартной кардиоплегии [144,159]. Отечественные авторы пришли к выводу, что реваскуляризация миокарда в условиях параллельного искусственного кровообращения у больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка позволяет исключить реперфузионный синдром, посткардиоплегическую депрессию и резкие нарушения метаболизма миокарда, характерные для применения кардиоплегии. Все это приводит к значимому уменьшению частоты развития острой сердечной недостаточности и её осложнений, длительности ИВЛ, тем самым определяя и сокращая реанимационный период [18]. 27 Стремление улучшить результаты аортокоронарного шунтирования за счет ликвидации негативных последствий искусственного кровообращения на организм оперированных пациентов стало ведущим стимулом к разработке и внедрению в хирургическую практику реваскуляризации миокарда на работающем сердце. По данным некоторых авторов операцию у больных РПС предпочтительнее выполнять без искусственного кровообращения, особенно в ранние сроки после перенесенного ИМ [66,92]. Так госпитальная летальность у больных, оперированных в течение 48 часов после развития ИМ была ниже в группе, где операция выполнялась на работающем сердце и составила 4,3% и 16,5% соответственно. Однако необходимость в повторной реваскуляризации в течение 5 лет наблюдения была статистически значимо выше в первой группе, чем во второй 6,3% и 0,8%, что связанно с неполной реваскуляризацией у больных, оперированных на работающем сердце. Другие авторы считают, что у больных РПС и стабильной гемодинамикой аортокоронарное шунтирование на работающем сердце является методом выбора с хорошими ближайшими и отдаленными результатами лечения [140,113]. 2.5. Аортокоронарное шунтирование у больных кардиогенным шоком. Кардиогенный шок (КШ) является основной причиной смерти пациентов в остром периоде ИМ [189]. Частота встречаемости КШ составляет от 2,4 до 12%. Смертность у больных с кардиогенным шоком при консервативной терапии в доперфузионную эру составляла 80-90%. [105,99]. Неутешительны данные и в отношении выживших, среди которых смертность в течение года составляет 18%, в течение 2 лет 25%, а в течение 3 лет 28% [105]. В настоящее время многими исследованиями показана эффективность аортокоронарного шунтирования в снижении летальности и улучшении отдаленной выживаемости у больных кардиогенным шоком и тяжелым многососудистым поражением КА, стенозом ствола левой коронарной артерии в сравнении с консервативной терапией [131,135,116,117,142]. Несколько рандомизированных исследования были посвящены сравнению двух лечебных стратегий [116,110,131,158]. Результаты продемонстрировали, 28 что должна быть проведена немедленная коронарография, как только подозревается или развивается кардиогенный шок. Далее должно приниматься решение о методе реваскуляризации, основанное на мастерстве и опыте персонала и характеристике коронарного повреждения. Так выживаемость в группе немедленной реваскуляризации в течение года составила 46,7%, а в группе исходной консервативной стабилизации 33,6% (р<0,05). Данные регистра свидетельствуют о том, что интервенционные процедуры при кардиогенном шоке имеют лучшие результаты в высокопрофессиональных центрах. Так в многоцентровом международном исследовании SHOСK при сравнении двух методик лечения, оказалось, что госпитальная летальность и отдаленная выживаемость в течение 6 месяцев и более в группе больных, которым выполнялась реваскуляризация достоверно выше, чем у пациентов получивших консервативное лечение [116,117,131] При стенозе CЛКА выживаемость была выше у больных, которым выполнялось АКШ в сравнении с группой эндоваскулярного вмешательства [131] Это нашло отражение в международных рекомендациях Американской Ассоциации Сердца (AHA). Так выполнение аортокоронарное шунтирование рекомендуется молодым больным (<75 лет) с многососудистым поражением КА, стенозом СЛКА и кардиогенным шоком [138]. 2.6. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией. Приведенные в литературе отдаленные результаты свидетельствуют о несомненном положительном влиянии операции АКШ на состояние больных ранней постинфарктной стенокардией. Отмечается закономерная обратная динамика болевого синдрома, увеличение толерантности к физической нагрузке и улучшение показателей сократительной способности миокарда. Все это находит отражение в лучших показателях выживаемости и качества жизни оперированных пациентов в сравнении с консервативным лечением [87]. В настоящее время доказано, что у больных с многососудистым поражением коронарного русла, стенозом ствола левой коронарной артерии, 29 сниженной фракцией выброса и наличием тяжелой клинической симптоматики операция дает наибольший эффект в отдаленном периоде [155,132]. В 90 х годах проведены рандомизированные исследования по сравнению результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС [183,165]. В отношении продолжительности жизни у пациентов с тяжелой клинической картиной заболевания и значительным поражением коронарных артерий, Coronary Artery Surgery Study убедительно продемонстрировало преимущества хирургического подхода. Так через 8 лет у больных с трехсосудистым поражением в группе с медикаментозным лечением выжило 73%, а в группе с оперативным лечением - 91% [65]. Оценке клинической эффективности и безопасности аортокоронарного шунтирования у больных с нестабильной стенокардией посвящено одно из крупных исследований Veterans Administration Study. Выявлено повышение выживаемости у больных с трехсосудистым поражением, со сниженной систолической функцией левого желудочка, которое сохранялось на протяжении более 8 лет. Кроме того, потребность в медикаментозной терапии была ниже и достигнутый симптоматический эффект был лучше в группе оперированных больных [154,136,176,179] По данным отечественных авторов отдаленная выживаемость оперированных пациентов с постинфарктной стенокардией была выше, чем леченных медикаментозно. Проведенное исследование показало, что у всех пациентов сразу же после операции исчезла стенокардия, которая не возобновлялась в течение всего периода наблюдения. При консервативном лечении, частота повторных инфарктов миокарда в течение года составила 11,3%. Ко второму году наблюдения частота повторных инфарктов миокарда уже достигла 27,3%, при этом летальность составила 18,2%. [29,30]. По данным А.А. Михеева в хирургической группе в отдаленном периоде в течение 2,5 лет не было признаков рецидива ишемии миокарда и инфарктов. В консервативной группе за время наблюдения летальность составила 22,8%. Причем в первый год умерло 14%. [26] В пятилетний срок наблюдения в хирургической группе летальных исходов не было, тогда, как в группе 30 консервативного лечения с аналогичными показателями поражения коронарных артерий она составила -31,6% [5]. Причем в первые 6 месяцев умерло 50% больных лечившихся консервативно. Таким образом, прогноз в отношении выживаемости, возникновении повторных ИМ у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией при хирургической коррекции является более благоприятным, чем при консервативном лечении Касаясь сравнения отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств и хирургического лечения у больных с многососудистым поражением основной необходимо отметить, что рестеноз в отдаленном периоде фактор, лимитирующий эффективность этого метода [28,137,155,132,203]. С увеличением количества стентированных сегментов возрастает частота развития рестеноза и, соответственно, потребность в повторных вмешательствах. [137,169,173,178] рецидив По данным стенокардии последних и потребность исследований в повторной реваскуляризации через год после выполнения стентирования у больных с многососудистым поражением коронарного русла наблюдается в 28-35% случаев. В связи с этим целесообразность выполнения эндоваскулярного лечения при многососудистом поражении подвергается сомнению большинством исследователей [8,12,82]. Таким образом, на основании мнений отечественных и зарубежных авторов [36,13,14,15] можно заключить, что хирургическая реваскуляризация у больных постинфарктной стенокардией позволяет предотвратить последствия реокклюзионных осложнений, устранить стенокардию, восстановить сократительную функцию миокарда и предотвратить развитие сердечной недостаточности. Все это обеспечивает лучшее качество и продолжительность жизни больных в отдаленном периоде. Поэтому оценка клинико- ангиографического статуса является ведущим этапом отбора пациентов для хирургической реваскуляризации. Заключение. Анализ характера клинического течения и прогноза постинфарктной стенокардии показал, что для нее характерны такие признаки, 31 как склонность рецидивированию острого ИМ, высокая летальность в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. Попытки воздействовать на этот прогноз при помощи интенсивной лекарственной терапии не привели к желаемому результату, поэтому была высказана идея о необходимости более активного подхода к лечению этих пациентов, в том числе проведению ранней диагностической коронароангиографии с последующей процедурой реваскуляризации миокарда. Применение эндоваскулярных вмешательств (ангиопластики и эндоваскулярного протезирования) у больных РПС на сегодняшний день позволило значительно снизить госпитальную летальность от ИМ и его осложнений, улучшить прогноз и качество жизни пациентов, увеличить отдаленную выживаемость больных. Этот метод оправдан как с экономической, так и логистической точек зрения (в связи с возможностью быстрого проведения). эндопротезирования Однако коронарных выполнение артерий ангиопластики ограничено и анатомическими условиями и демонстрирует эффективность при локальном однососудистом поражении КА. Ограниченность применения данного метода лечения у больных с тяжелым многососудистым поражением, стенозом ствола левой коронарной артерии, относительно высокая частота рестенозов, обуславливающих необходимость повторных вмешательств, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, диктует необходимость расширения показаний к прямой хирургической шунтирование у больных реваскуляризации миокарда. Аортокоронарного многососудистым поражением, стенозом ствола левой коронарной артерии на сегодняшний день является единственным методом лечения с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Вместе с тем, хирургическая коррекция коронарной недостаточности у больных ранней постинфарктной стенокардией сопряжена с повышенным риском развития острой сердечной недостаточности и других осложнений, как во время, так и после операции. В доступной литературе нет однозначного мнения в ответе на вопрос о времени безопасного проведении оперативного пособия с момента возникновения ИМ и его влияние на результаты операции; 32 отсутствуют четкие прогнозирующие факторы, влияющие на непосредственные результаты операции у больных РПС. Актуальность данных вопросов очевидна, их дальнейшая разработка имеет целью улучшение результатов непосредственных операции и снижение летальности при аортокоронарном шунтировании у больных ранней постинфарктной стенокардией ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Характеристика больных и методы исследования. 1.1. Клиническая характеристика больных. В настоящей работе представлен ретроспективный анализ результатов 207 операций аортокоронарного шунтирования (хирургическая группа) у больных ранней постинфарктной стенокардией. Операции выполнялись в кардиохирургическом отделении 15 Городской Клинической Больницы им. О. М. Филатова (руководитель отделения д.м.н. Н.Л. Баяндин) в период с января 2000 года по декабрь 2009 года. Для сравнения результатов хирургического лечения больных кардиогенным шоком была выделена контрольная группа. Это были пациенты кардиогенным шоком (n=21) и показанием к экстренной хирургической реваскуляризации, но отказавшиеся от оперативного лечения. Таким больным проводилась только консервативная терапия. Средний возраст в хирургической группе больных РПС составил 59,0±9,2 лет (минимальный - 37, максимальный - 82 года), мужчин 164 (79%), женщин 43 (21%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Пациенты мужского пола в исследуемой группе были преимущественно в возрасте старше 50 лет. Возраст большинства женщин был старше 60 лет. 33 Таблица 1 Распределение больных хирургической группы по полу и возрасту. Возраст, лет итого пол 30-50 50-60 60-70 70-80 Абс. % мужчины 34 69 45 16 164 79 женщины 2 11 24 6 43 21 всего 26 80 69 22 207 100 Средний возраст больных контрольной группы составил 66,8±9,9 лет (минимальный - 47, максимальный - 83 года), мужчин 14 (66,7%), женщин 7 (33,3%). Распределение больных по полу и возрасту в контрольной группе представлено в таблице 2. Возраст большинства мужчин и женщин был преимущественно старше 60 лет. Таблица 2. Распределение больных контрольной группы по полу и возрасту. пол мужчины женщины всего 30-50 1 1 Возраст, лет 50-60 60-70 4 7 2 4 9 70-80 2 5 7 итого Абс. % 14 66,7 7 33,3 21 100 Большинство пациентов хирургической группы 184 (89%) страдали сопутствующими заболеваниями, способными неблагоприятно влиять на прогноз и течение ИБС или вызвать осложнения после операции таблица 3. Артериальная гипертония выявлена у 149 (72%) больных, сахарный диабет – у 42 (20,3%), экзогенно-конституциональное ожирение у 11 (5,3%), хронические неспецифические заболевания легких – у 26 (12,5%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – у 15 (7,2%), хронические заболевания органов мочеполовой системы – у 23 (11,1%). У 55 больных (26,5%) выявлено атеросклеротическое поражение других сосудистых бассейнов. Ранее перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 72 (34,7%) больных. 34 Таблица 3. Сопутствующая патология у больных в хирургической группе. Пациенты Абс. % 149 72 72 34,7 42 20 55 26,5 26 12,5 11 5,3 23 11,1 15 7 Заболевания Артериальная гипертония Постинфарктный кардиосклероз Сахарный диабет Мультифокальный атеросклероз Хроническая обструктивная болезнь легких Ожирение III степени Хронические заболевания органов мочеполовой системы Язвенная болезнь желудка и 12-п кишки В контрольной группе 18 (85,7%) больных страдали сопутствующими заболеваниями таблица 4. Артериальная гипертония выявлена у 21 (100%) больных, сахарный диабет II типа – 2 (9,5%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – у 1 (4,7%), ранее перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 9 (42,8%) больных. Таблица 4. Сопутствующая патология у больных контрольной группы. Заболевания n Артериальная гипертония ПИКС Сахарный диабет Язвенная болезнь Кардиогенный шок 21 21 9 2 1 % 100 42,8 9,5 4,7 Данные методов исследования. 1.2. Данные электрокардиографии (ЭКГ) Электрокардиографическое исследование проводилось всем пациентам при поступлении в клинику, перед операцией и неоднократно в послеоперационном периоде. Регистрацию электрокардиограммы проводили на аппаратах Sicard 440, 460 фирмы "Siemens" со скоростью движения ленты 50 мм/с в 12 стандартных отведениях. Дополнительно регистрировали отведения 35 по Небу. Клинические формы инфаркта миокарда и их локализация по данным ЭКГ в хирургической группе представлены в таблице 5. Таблица 5. Клинические формы инфаркта миокарда и их локализация у больных в хирургической группе. Вид инфаркта миокарда Q-образующий инфаркт миокарда Q-не образующий инфаркт миокарда всего локализация инфаркта миокарда передний задний боковой итого Абс. % 59 54 3 116 56 59 24 8 91 44 118 78 11 207 100 Q-образующий инфаркт миокарда зарегистрирован у 116 (56%) пациентов, Qне образующий инфаркт миокарда левого желудочка у 91 (44%) больного. Трансмуральные изменения миокарда локализовались преимущественно в передней стенке ЛЖ у 59 (51%) пациентов и в задней стенке – у 54 (46,5%) больных. Q- образующий ИМ в области боковой стенки ЛЖ выявили у 3 (2,5%) обследованных больных. Нетрансмуральные изменения локализовались также в основном в передней стенки левого желудочка у 59 (65%) больных и в задней стенке левого желудочка у 24 (26%). В боковой стенке нетранмуральные ишемические изменения выявлены только у 8 (9%) больных. Таким образом, из таблицы 5 видно, что чаще всего Q-образующий ИМ и Q -необразующий ИМ локализовались в области передней и задней стенки левого желудочка. Вид и локализация ИМ у больных контрольной группы, представлены в таблице 6. 36 Таблица 6. Вид и локализация инфаркта миокарда у больных контрольной группы. Вид инфаркта миокарда Q-образующий инфаркт миокарда Q-не образующий инфаркт миокарда всего локализация инфаркта миокарда передний задний боковой итого Абс. % 8 11 - 19 90,4 1 1 - 2 9,6 9 12 - 21 100 У большинства пациентов 19 (90,4%) контрольной группы, выявлен Qобразующий инфаркт миокарда, Q-не образующий инфаркт миокарда левого желудочка зарегистрирован у 2 (9,6%). Трансмуральные изменения миокарда локализовались преимущественно по задней стенки ЛЖ у 11 (58%) пациентов и по передней стенки – у 8 (42%) больных. Нетранмуральные изменения встречались с одинаковой частотой: 1 по передней и 1 на задней стенке левого желудочка. Таким образом, из таблицы 6 видно, что чаще всего Q-образующий ИМ локализовался в области задней стенки левого желудочка. 1.3. Биохимические исследования крови. Маркеры повреждения миокарда до операции исследовали в лаборатории экспресс диагностики. Достаточным для выявления некроза в миокарде считали повышение уровня общей креатинфосфокиназы (КФК) и КФК МВ фракции более чем в 2 раза от верхней границы нормы. Так, к моменту хирургического вмешательства у 60 (30%) больных отмечалось превышение уровня КФК МВ фракции более чем в 2 раза от верхней границы нормы, и составила 51,0 (37,0 – 122,0) ммоль/л. Показатель КФК у 81 (39%) больного был на уровне 426,0 (220,0 – 715,0) ммоль/л. Результаты исследований в хирургической группе представлены в таблице 7. 37 Таблица 7. Показатели КФК и КФК МВ больных хирургической группы на момент проведения оперативного вмешательства. Показатель общая КФК, ммоль/л КФК-МВ, ммоль/л Количество больных n=207 Абс. % Медиана Верхний – нижний квартиль 426,0 220,0 – 715,0 81 39% 51,0 37,0 – 122,0 60 30% Примечание: здесь и далее данные предоставляются в виде медианы (верхний – нижний квартиль). У больных контрольной группы так же отмечалось превышение уровня креатинфосфокиназы МВ фракции более чем в 2 раза от верхней границы нормы, которая составила 430,5 (326,0 – 583,0) ммоль/л таблица 8. Показатель общей креатинфосфокиназы был на уровне 1245,0 (371,0 – 4243,0) ммоль/л. Таблица 8. Показатели КФК и КФК МВ фракции у больных контрольной группы. КФК МВ, моль/л 430,5 Верхний квартиль 326 КФК общ., моль/л 1245 371 Показатель Медиана Нижний квартиль 583,5 4243 1.4. Данные эхокардиографии (ЭХОКГ) Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате “ HewlettPackard”, c 2008 года “GL VIVID 7”, с использованием трансторакальных и чрезпищеводного (интраоперационно) датчиков с частотой сканирования 2.53.5МГц в гармоничном В и М режимах. Визуализация проводилась с использованием стандартных проекций: парастернальной по длинной и коротким осям, по короткой оси на трех уровнях (на уровне митрального клапана, на уровне папиллярных мышц и на верхушечном уровне), а также апикальной (в позиции двух, четырех и пятикамерного изображения). 38 Методом структуры секторального сердца, двухмерного глобальную и сканирования локальную исследовали сократимость ЛЖ и внутрисердечную гемодинамику. Рассчитывали объемы и размеры камер сердца, конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический объемы (КСО) ЛЖ, конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, ФВ ЛЖ, ударный объем (УО) ЛЖ, сердечный индекс (СИ), систоло-диастолическое укорочение, кинетику межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) ЛЖ. Конечный систолический и конечный диастолический объемы рассчитывали по методу Симпсона (метод дисков) из апикальной позиции. Фракцию выброса рассчитывали по формуле: ФВ = (КДОКСО) 100 / КДО (%). По изображению в М- режиме рассчитывали процент утолщения стенки миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ. Таблица 9. Общие данные трансторакальной эхокардиографии у больных хирургической группы. ФВ ЛЖ, % КДО ЛЖ, мл КСО ЛЖ, мл КДР, мм КСР, мм ТМЖП, мм 47,0 156,0 74,0 53,5 40,0 12,0 Верхний – нижний квартиль 40,0-55,0 128,0 – 190,7 54,0 – 104,5 50,0 – 60,0 34,0 – 46,0 10,5 – 12,7 ТЗСЛЖ, мм ПП, мм ПЖ, мм Давление в легочной артерии, мм рт. ст. 12,0 35,0 28,0 28,0 11,0 – 12,7 32,0 – 41,0 26,0 – 30,0 22,0 – 35,0 Параметры Медиана В таблице 9 представлены данные полученные при ЭХОКГ исследовании в хирургической группе больных. КДО ЛЖ составил 156,0 (128,0 – 190,7) мл, КДО ЛЖ составил 74,0 (54,0 – 104,5) мл. КСР ЛЖ составил 40,0 (34,0 – 46,0) мм, КДР ЛЖ – 53,5 (50,0 – 60,0) мм. Толщина МЖП ЛЖ составила 12,0 (10,5 39 – 12,7) мм, толщина ЗС ЛЖ – 12,0 (11,0 – 12,7) мм. Размеры правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ) составили 35,0 (32,0 – 41,0) мм и 28 (26,0 – 30,0) мм соответственно. Давление в легочной артерии (ЛА) по данным ЭХОКГ составило 22,0 мм рт. ст. (22,0 – 35,0) мм рт. ст. Фракция выброса по данным трансторакальной эхокардиографии (ЭХОКГ) составила 47% (40,0–55,0%): у 102 (49%) пациентов она соответствовала норме (ФИ>50%), у 83 (40%) – умеренно сниженной (ФИ 30-50%), 22 (11%) пациента имели выраженные нарушения глобальной сократительной функции миокарда (ФИ<30%). Распределение больных по ФВ левого желудочка в хирургической группе по данным трансторакальной ЭХОКГ представлено на рисунке 1. 49% 40% 11% ФИ<30% ФИ - 30-50% ФИ>50% Рис 1. Состояние глобальной систолической функции левого желудочка у больных хирургической группы. Недостаточность митрального клапана I-II степени выявлена у 50 (24,1%) больных, аортального клапана I-II степени - у 9 (4,3%), трехстворчатого I-II степени – у 18 (8,7%) больных таблица 10. 40 Таблица 10. Функция клапанных структур в хирургической группе. Функция клапанных структур сердца Недостаточность митрального клапана I-II ст. Недостаточность аортального клапана I-II ст. Недостаточность трехстворчатого клапана I-II ст. Количество больных n=207 Абс. % 50 24,1 9 4,3 18 8,7 Нарушение локальной сократимости левого желудочка оценивались по данным левой вентрикулографии (ЛВГ) во время проведения коронаровентрикулоангиографии (КВАГ) 1.5. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование сосудов. Исследование проводили на аппарате “Acuson-128/XP” (Acuson, USA). Изучали сосуды дуги аорты, нижних конечностей. Отдельно оценивали состояние лучевых артерий, как возможных трансплантатов для АКШ. В стандартных проекциях артерий определяли линейную скорость и спектр кровотока. Диагностика состояния наружных и внутренних сонных артерий включала в себя регистрацию исходного кровотока по коммуникантным надблоковым артериям и динамику его изменений при кратковременной компрессии (не более 10 сек.) височных, лицевых, угловых и общих сонных артерий. Также определяли степень и характер поражения артерий, плотность и консистенцию атеросклеротических бляшек. На рисунке 2 представлено распределение больных по степени стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) у больных РПС. Гемодинамически значимое поражение одной из внутренних сонных артерий (стеноз более 60%) диагностировали у 9 (6,1%) пациентов хирургической группы диаграмма 2. Окклюзия одной из внутренней сонной артерии выявлена у 1 (0,7%) больного. Одностороннее и двустороннее 41 поражение сосудов нижних конечностей – соответственно у 10 (4,8%) и 7 (3,4%) больных. 35 30 25 25 17 20 15 10 6 6 7 2 5 1 1 0 20-40 % 40-60 % Правая ВСА 60-80 % 80-100 % Левая ВСА Рис. 2 Распределение по степени стеноза ВСА у больных хирургической группы. 1.6. Коронарная ангиография, левая вентрикулография. Исследования проводили по методике M. Judkins на аппаратах «Angioskop-C» (Siemens, Germany) и - «Advantx» (General Electric, USA) (с 2000 г.). Всем пациентам выполнили коронарную ангиографию (КАГ), 170 - левую вентрикулографию (ЛВГ). Время от начала ИМ до КАГ составило 12,4±13.5 суток (нескольких часов до 2 месяцев). Для селективной катетеризации и контрастирования правой и левой КА применяли отдельные стандартные катетеры, которые вводили чрескожно после пункции по Сельдингеру одной из общих бедренных артерий. В качестве контрастного вещества использовали Омнипак. Изображение левой КА регистрировали в 5-7 проекциях, с обязательной регистрацией области стеноза или окклюзии в двух ортогональных проекциях, правой КА - в 2-4. Следующим этапом, при наличии показаний, производили ангиографию сосудов дуги аорты и нижних конечностей. В конце исследования, при отсутствии противопоказаний, выполняли ЛВГ. Для катетеризации ЛЖ использовали специальный катетер Pigtale. Контраст вводили автоматическим 42 шприцем «Contract» в количестве 40-50 мл со скоростью 10-12 мл/с. Изображение ЛЖ фиксировали в передней правой косой проекции. При анализе коронарограммы определяли тип коронарного кровоснабжения сердца (ККО), степень и объем поражения КА, состояние их дистального русла. Оценивали локальную и глобальную сократимость ЛЖ. При определении степени и объема поражения коронарных артерий руководствовались классификацией Ю.С. Петросяна и Л.Д. Зингермана (1974). Гемодинамически значимым считали сужение ствола левой коронарной артерии ≥50%, коронарной артерии ≥60%. При анализе вариантов коронарного кровообращения в общей группе пациентов доминирующим являлся правый тип, который был выявлен у 170 (82,1%) пациентов, сбалансированный тип ККО представлен у 25 (12,1%) и левый тип у 12 (5,8 %) обследованных больных. Варианты коронарного кровоснабжения сердца представлены на рисунке 3. 82,1% 5,8% 12,1% Правый тип Левый тип Сбалансированый тип Рис 3. Тип коронарного кровообращения у больных хирургической группы. У всех пациентов выявлено тяжелое атеросклеротическое поражение коронарного русла. Поражение ствола левой коронарной артерии более 50% выявлено у 75 (36,2%) больных, что значительно отягощало течение и прогноз заболевания. В таблице 11 представлен характер поражение коронарного русла. 43 Таблица 11. Характер поражения коронарных артерий у больных хирургической группы. Характер поражения коронарного русла Стеноз ствола левой коронарной артерии > 50% Поражение одной коронарной артерии Поражение двух коронарных артерий Поражение трех и более коронарных артерий Итого Количество больных n=207 Абс. % 75 36,2 1 0,5 11 5,3 120 57,9 207 100 Поражение одной коронарной артерии выявлено лишь у 1 (0,5%), двух у 11 (5,3%). Большинство больных 120 (57,9%) имели поражение трех и более коронарных артерий. Наиболее часто наблюдалось поражение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии - у 204 (98,5%), правой коронарной артерии (ПКА) - у 192 (92,7%), огибающей ветви (ОВ) левой коронарной артерии – у 178 (85,9%) пациентов. Реже выявлялось поражение; диагональной ветви (ДВ) передней межжелудочковой артерии.– у 79 (38,1%), ветви тупого края огибающей артерии – у 64 (30,9%), задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) правой коронарной артерии – у 35 (16,9%), заднебоковой ветви (ЗБВ) огибающей артерии – у 32 (15,4%), промежуточной артерии – у 27 (13%), ветви острого края (ВОК) и левожелудочковой ветви (ЛЖВ) правой коронарной артерии – у 3 (1,4%) и 1 (0,5%) пациента. Частота поражения коронарных артерий представлена на рисунке 4. В среднем количество пораженных коронарных артерий в хирургической группе составило 3,3±0,5. 44 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 204 192 178 75 79 64 32 27 Ствол ПМЖВ ЛКА ДА Рис 4. Частота хирургической группы. ИА ОА поражения ВТК ЗБВ коронарных 35 ПКА ЗМЖВ артерий 1 3 ЛЖВ ВОК у больных В таблице 12 представлены данные, полученные при определении степени стеноза коронарных артерий. Из таблицы видно, что наиболее частым вариантом поражения коронарных артерий у больных является критический стеноз коронарных артерий. Таблица 12. Степени стеноза коронарных артерий в хирургической группе больных РПС. степень стеноза КА, % Коронарные артерии медиана Ствол левой коронарной артерии Передняя межжелудочковая артерия Диагональная артерия Интермедиальная артерия Огибающая аретрия Ветвь тупого края Заднебоковая ветвь Правая коронарная артерия Задняя межжелудочковая артерия Левожелудочковая артерия Ветвь острого края 75,0 90,0 75,0 75,0 75,0 75,0 75,0 90,0 75,0 75,0 75,0 итого Абс. % Верхний – нижний квартиль 60,0 – 90,0 75 36,2 75,0 – 100,0 204 98,5 75,0 – 80,0 79 38,1 75,0 – 90,0 27 13 70,0 – 90,0 178 86 75,0 – 90,0 64 31 75,0 – 90,0 32 15,4 75,0 – 100,0 192 93 75,0 – 90,0 35 17 75,0 – 75,0 1 0,5 75,0 – 100,0 3 1,4 Из таблицы 12 видно, что стеноз ствола левой коронарной артерии составил 75,0 (60,0 – 90,0) %. При определении степени стеноза коронарных 45 артерий оказалось, что наибольшая величина отмечается при поражении передней межжелудочковой артерии - 90 (75,0 – 100,0) %, и правой коронарной артерии 90 (75,0 – 100,0) %, что соответствует критическому стенозу коронарной артерии. При поражении диагональной артерии степень стеноза достигала 75 (75,0 – 80,0) %, огибающей, интермедиальной, задней межжелудочковой артерии и ветви тупого края - 75 (75,0 – 90,0) %. Поражение левожелудочковой ветви и ветви острого края правой коронарной артерии составило 75 (75,0 – 100,0) %. Состояние дистального русла КА оценивали по качественным критериям, в соответствии с которыми выделяли локальный и диффузный характер поражения. Активное антеградное или ретроградное заполнение контрастом артерии, четкие, ровные контуры ее стенки ниже стеноза или окклюзии, позволяли говорить о локальном, проксимальном поражении при хорошем состоянии ее дистального русла. Замедленное, слабое контрастирование артерии или его отсутствие, множественные стенозы на всем ее протяжении, включая дистальный сегмент, неровные контуры сосудистой стенки ниже стеноза или окклюзии, указывали на диффузный характер поражения и плохое состояние дистального русла коронарной артерии. Помимо гемодинамических значимых стенозов при коронароангиографии выявлялись и окклюзирующие поражения коронарных артерий: одной – у 85 (41%), двух и более – у 49 (23,6%) обследованных больных (рисунок 5). Из представленного рисунка видно, что наибольшее количество окклюзирующего поражения КА наблюдалось в бассейне правой коронарной артерии – у 75 (39%); передней межжелудочковой артерии – у 61 (29,9%), огибающей артерии – у 39 (21,9%). 46 143 150 135 120 105 90 75 60 45 30 15 0 139 117 73 75 71 61 39 51 26 Ствол ЛКА 13 8 1 ПМЖВ ДА 29 27 1 ИА ОА Стеноз КА>50% ВТК 6 2 1 ЗМЖВ ВОК 5 ЗБВ ПКА Окклюзия КА Рис 5. Соотношение стенозирующего и окклюзирующего коронарных артерий у больных хирургической группы. поражения Левая вентрикулография в передней правой косой проекции выполнена у 170 (82%) больных. По её данным конечно – диастолический и систолический объем левого желудочка составили 158,5 (125,0 – 227,5) мл и 78,0 (70,5 – 121,5) мл соответственно таблица 13. Таблица 13. Данные левой вентрикулографии в передней правой косой проекции в хирургической группе. Параметры ФВ ЛЖ, % КДО ЛЖ, мл КСО ЛЖ, мл Медиана Верхний – нижний квартиль 50,0 158,5 78,0 40,0-60,0 125,0 – 227,5 70,5 – 121,5 Фракция выброса по данным левой вентрикулографии Абс. (n=207) 170 170 170 составила 50% (40,0 – 60,0): у 68 (40%) пациентов она соответствовала норме (ФИ>50%), у 91 (54%) – умеренно сниженной (ФИ 30 – 50%) 11 (6%) пациентов имели выраженные нарушения глобальной сократительной функции миокарда (ФИ<30%) рисунок 6. 47 54% 40% 6% ФИ<30% ФИ - 30-50% ФИ>50% Рис 6. Систолическая функция левого желудочка в хирургической группе по данным левой вентрикулографии. При анализе сегментарной сократимости левого желудочка, выполненной в правой передней косой проекции, число пораженных сегментов составило 2,8±1,4. 38% 34% 27% 1% нормокинез гипокинез акинез дискинез Рис 7. Показатели сегментарной сократимости левого желудочка по данным ЛВГ в хирургической группе. В 38% случаях выявленными зонами поражения сегментов был гипокинез, в 27% случаях – акинез и в 1% случаев дискинез сегментов левого желудочка. В 34% случаев были нормальные зоны сократимости. Таким образом, из 48 рисунка 7 видно, что у больных хирургической группы преобладали зоны асинергии в виде гипокинеза и акинеза. Таблица 14. Степень стеноза коронарных артерий у больных контрольной группы. коронарные артерии Ствол левой коронарной артерии Передняя межжелудочковая артерия Диагональная артерия Огибающая аретрия Ветвь тупого края Заднебоковая артерия Правая коронарная артерия Задняя межжелудочковая артерия Степень стеноза КА,% 80% 90% 75 % 90% 75% 82,5% 99% 77,5% Верхний квартиль 75 75% 65% 75% 75% 75% 90% 75% Нижний квартиль 90% 100% 100% 100% 75% 90% 100% 85% По характеру поражения коронарного русла в контрольной группе преобладали больные 15 (71,4%) с многососудистым поражением коронарных артерий. Стеноз ствола левой коронарной артерии выявлен у 6 (28,6%). Степени стеноза у больных консервативной группы представлены, в таблице 14. При поступлении в стационар в хирургической группе у 11 (9,5%) больных Q-образующим ИМ и у 1 (1,1%) с Q-не образующем ИМ в остром периоде проводилась тромболитическая терапия. В остром периоде Q-образующего инфаркта миокарда у 20 (17,2%) пациентов перед операцией аортокоронарного шунтирования выполнялась эндоваскулярные вмешательства на инфаркт зависимой коронарной артерии: при этом только ангиопластика выполнена у 15 (12,9%), стентирование у 5 (4,3%). У пациентов с Q-не образующим ИМ 8 (8,8%) перед операцией аортокоронарного шунтирования выполнялась эндоваскулярные вмешательства на инфаркт - зависимой коронарной артерии: из них ангиопластика выполнена у 5 (5,5%), а стентирование только у 3 (3,3%). 1.7. Методы оценки гемодинамики у оперированных больных. Стандартный интраоперационный мониторинг включал регистрацию ЭКГ в I, 49 II, III, стандартных отведениях, частоту сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрию, измерение систолического, диастолического и среднего артериального давления (АДс, АДд, АДср) инвазивным методом. Исследование центральной гемодинамики в ходе и после операции проводили с помощью термодилюционных катетеров Swan-Ganz у 24 (11,6%) и многоканальных мониторов фирмы “Hewlett-Packard”. После установки катетера в легочной артерии, в один из его отводов вводили 10 мл охлажденного физиологического раствора. Специальными датчиками, расположенными на катетере в 15 см друг от друга, фиксировали разность температуры раствора, т.е. скорость его согревания. На основании этого компьютер, встроенный в мониторы, рассчитывал скорость кровотока или минутный объем кровообращения (МОК) и сердечный индекс (СИ). При раздувании специального баллончика на конце катетера измеряли давление заклинивания в легочной артерии. С помощью отдельных отверстий в катетере измеряли давление в легочной артерии и центральное венозное давление (ЦВД). С помощью соответствующих формул вычисляли общее периферическое сопротивление (ОПС). На фоне кардиогенного шока операция выполнялась 24 (11,6%) больным. Критериями кардиогеного шока были систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст. в течение 30 мин и более, снижение диуреза менее 30 мл час, переферический вазоспазм (холодные конечности, бледные кожные покровы, холодный пот). Гемодинамические критерии – сердечный индекс <2,2 л/мин/м², давление заклинивания капилляров более 15 мм.рт.ст. 50 Таблица 15. Параметры интраоперационого мониторинга гемодинамики кардиогенным шоком хирургической группы (n=24). Начало операции Параметры 80,0 Верх. – нижний квартиль 64,0 – 96,0 90,0 Верх. – нижний квартиль 83,0 – 97,0 85,0 80,0 – 120,0 100,0 50,0 40,0 – 60,0 13,0 Реанимация 90,0 Верх. – нижний квартиль 83,0 – 104,5 90,0 – 114,0 105,0 90,0 – 121,5 60,0 45,0 – 70,0 60,0 42,5 – 60,0 6,0 – 18,0 11,0 8,0 – 13,0 11,0 8,0 – 12,0 3,0 2,5 – 3,2 3,6 3,2 – 4,0 4,5 2,7 – 4,5 1,75 1,5 – 1,89 2,0 1,96 – 2,1 2,1 1,6 – 2,3 36,0 30,0 – 43,0 26,0 18,0 – 42,0 29,5 22,5 – 37,5 22,0 20,0 – 25,0 20,0 9,0 – 22,0 16,5 13,0 – 20,0 Медиана ЧСС АДс., мм рт.ст АДд., мм рт.ст ЦВД, мм рт.ст. СВ СИ л/мин/м2 ДЛА систол ДЛА диастол Конец операции больных Медиа на Медиа на Из таблицы 19 видно, что сердечный индекс на начло операции у больных кардиогенным шоком составил 1,75 (1,5 – 1,89) давление в легочной артерии (ДЛА сист.) л/мин/м2, систолическое – 36,0 (30, – 43,0) мм рт. ст., диастоличекое давление в легочной артерии (ДЛА диаст) – 22 (20,0 – 25,0) мм рт.ст. при систолическом артериальном давлении 85 (80,0 – 120,0) мм рт. ст., что говорит об их исходной тяжести. Для поддержки гемодинамики у 25 (12%) больных с низким сердечным выбросом применяли внутриаортальную баллонную контрпульсацию. 1.8. Оценка степени риска операции на сердце. Тяжесть состояния и риск оперативного вмешательства оценивали по шкале “Риск операции на сердце по шкале EuroSCORE”, в которой оценивались такие факторы как; пол и возраст больного, нестабильный характер стенокардии, 51 операция в сроки менее 6 месяцев от начала инфаркта миокарда, умеренная или выраженная дисфункция миокарда левого желудочка на момент хирургического вмешательства (ФВ≥30-50% и ФВ≤30% соответственно), экстренный характер оперативного вмешательства, сопутствующая патология, неблагоприятно влиявшая на прогноз и течение послеоперационного периода. 144 139 150 150 100 100 42 50 26 52 50 11 0 0 EuroSCORE,% <10% 10-20% >20% EuroSCORE (балл) 4-8 8-12 >12 Рис 8. Риск операции на сердце по шкале EuroSCORE у больных РПС. Рис. 8A. – по процентной шкале. Рис 8Б. – по балльной шкале. Из рисунка 8 рис. А. видно, что у большинства больных 139 (67%) хирургической группы предполагаемый риск летального исхода в послеоперационном периоде составил менее 10%. Однако 68 (33%) пациентов превышали этот порог. Так – у 42 (21%) он составил от 10 до 20%, у 15 (7%) от 20 до 30% и у 11 (5%) более 30%. При анализе результатов балльной системы оценки риска получены аналогичные результаты: так у 144 (69,5%) больных хирургический риск составил от 2 до 8 баллов, тогда как у 63 (30,4%) он превышал 8 баллов. 1.9. Методы статистической обработки полученных данных. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли методами многомерного статистического анализа данных с помощью пакета прикладных программ для ПК Statistica 6.0 for Windows Статистически значимым, считали результат при вероятности ошибки (Р) менее 0.05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. При 52 сравнительном анализе двух независимых величин использовались непараметрические методы Манна – Уитни, трех и более – метод Краскелла – Уоллиса. Выживаемость больных исследовалась методом построения кривых Каплана-Мейера с оценкой по логранговому критерию Гехана-Уилкоксона и X2. Использовался также регрессионный анализ Кокса. ГЛАВА III. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ РАННЕЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ. 1.1 Показания к операции аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией. Решение принималось о методе реваскуляризации и сроках его проведения консилиумом, в составе кардиолога, интервенционного кардиолога и кардиохирурга, после оценки клинической картины, характера и степени поражения коронарных артерий, систолической функции левого желудочка. Принималось во внимание состояние центральной гемодинамики и эффективность консервативной терапии. Показанием для экстренной операции у больных постинфарктной стенокардией были: сохраняющаяся, несмотря на применение адекватной консервативной терапии ишемия миокарда с изменениями на ЭКГ. Больные с нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком при невозможности или осложнениях выполнения ангиопластики, так же были прооперированны. Пациентов, которых удалось стабилизировать при консервативном лечении или эндоваскулярном вмешательстве, оперировали по неотложным показаниям в течение госпитального периода без выписки из стационара. Аортокоронарное шунтирование по экстренным показаниям выполнено у 74 (36%) больных. По неотложным показаниям, в течение госпитального периода, операцию выполняли у 133 (64%) больных. 53 1.2. Хирургические вмешательства. АКШ в исследуемой группе выполнялось по двум методикам: с использованием аппарата искусственного кровообращения -187 (90,4%) и без него - 20 (9,6%). Характер хирургических вмешательств у пациентов представлен в таблице 16. Таблица 16. Виды операций, выполненных больным ранней постинфарктной стенокардией. Пациенты Вид операций Абс. % АКШ с искусственным кровообращением 187 90,4 АКШ на работающем сердце 20 9,6 АКШ + каротидная эверсионная эндартерэктомия 4 1,9 АКШ + аорто – бифеморальное шунтирование 1 0,5 АКШ + бедренно – бедренное шунтирование 1 0,5 Пациентам с сочетанным поражением коронарных артерий и других сосудов 6 (2,9%) произвели одномоментные комбинированные вмешательства; 4 из них выполнили вмешательства на внутренних сонных артериях (каротидную эндартерэктомию слева – 1, эверсионную каротидную эндартерэктомию слева – 2, эверсионную каротидную эндартерэктомию справа – 1). Бифуркационное аортобедренное шунтирование проведено у 1 больного, бедренно-бедренное шунтирование справа тоже у 1. 1.3. Хирургические вмешательства с искусственным кровообращением. Операции с искусственным кровообращением выполнялись в нормотермическом режиме при температуре 36,4-36,6С у 187 (90%) больных. После стернотомии, одновременно выделяли левую у 137 (74%) больных, а при необходимости и правую внутреннюю грудную артерию – 5 (3%) больных, большую подкожную вену на нижней конечности, подготавливали трансплантаты. При плохом качестве аутовены или её отсутствии у 8 (4%) 54 больных выделяли лучевую артерию. Виды применяемых трансплантатов при операциях АКШ с ИК представлены на рисунок 9. 74% 19% 4% ЛВГА ПВГА 3% луч.артерия аутовена Рис 9. Применения различных видов трансплантатов при реваскуляризации миокарда c использованием ИК (n=187) Производили перикардотомию. Выполнив канюляцию аорты и полых вен, подключали аппарат искусственного кровообращения и начинали ИК. Производили ревизию коронарных артерий, установив канюлю для кардиоплегии, пережимали аорту и проводили кардиоплегию. Характеристика интраоперационных параметров представлена в таблице 16. Таблица 17. Характеристика интраоперационных параметров у больных, оперированных с ИК (n=187) Пациенты (n=207) n % теплая кровяная кардиоплегия 135 72,2 кристаллоидная (консол, кустадиол) 47 25,1 параллельный ИК 5 2,7 время искусственного кровообращения, мин. 79,0 (64,0 – 94,0) время ишемии миокарда, мин. 42,2 (35,0 – 52,0) Параметры 55 Для защиты миокарда применяли как теплую кровяную, так и холодную кристаллоидную кардиоплегию с наружным охлаждением сердца. Доставку кардиоплегического раствора осуществляли антеградно – через корень аорты. Чаще всего применяли теплую кровяную кардиоплегию у 135 (72,2%) больных. Кристаллоидную (кустадиол, консол) использовали реже: у 47 (25,1%) больных. Показанием к использованию кристаллоидной кардиоплегии (раствор Кустадиол, Консол) считали: дисфункцию миокарда левого желудочка (ФВ ≤30%) у больных с тяжелым одномоментным поражением ствола левой и правой коронарной артерий. Операцию на параллельном ИК и работающем сердце без пережатия восходящего отдела аорты выполняли у 5 (2,7%) больных c выраженной дисфункцией левого желудочка (ФВ< 30%) нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком. Стабилизацию операционного поля места предполагаемого анастомоза осуществляли с помощью вакуумных систем «Octopus» и «Starfich» фирмы Медтроник (США). Длительность искусственного кровообращения составила 79,0 (64,0 – 94,0) мин., длительность ишемии миокарда – 42,2 (35,0 – 52,0) мин. Перед выполнением анастомоза измеряли внутренний диаметр шунтируемой артерии и проверяли проходимость ее дистальных сегментов с помощью бужей различного диаметра. Дистальные анастомозы формировали непрерывным обвивным швом нитью Prolen 7-0 или 8-0. При шунтировании сосудов линейными или бифуркационными трасплантатами создавали анастомозы по типу конец в бок. При последовательном шунтировании у 17 (10%) больных одну или несколько артерий соединяли с трансплантатом посредством анастомозов бок в бок. Эндартерэктомия из коронарных артерий выполнена у 7 (3,7%) больных. 56 Таблица 18. Объем хирургического пособия у больных, оперированных с ИК (n=187) Объем операции: Пациенты Абс. % Шунтирование двух коронарных артерий 18 9,6 Шунтирование трех коронарных артерий 81 43,3 Шунтирование четырёх и более коронарных артерий 88 47,1 Шунтирование + эндартерэктомия из коронарной артерии 7 3,7 Применение внутренней грудной артерии 144 77 Применение лучевой артерии 8 4,3 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование 35 18,7 Индекс реваскуляризации 3,4±0,8 (2-6) Из таблицы 17 видно, что большинство операций реваскуляризации миокарда сопровождались множественным шунтированием коронарных артерий с восстановлением кровотока в трех и более сосудах. Так шунтирование трех коронарных артерий выполнено у 81 (43,3%), 4 и более (от 4 до 6) у 88 (47,1%) больных. При этом индекс реваскуляризации миокарда в среднем составил 3,4±0,8. Внутреннюю грудную артерию (ВГА) выделяли у 144 (77%) пациентов. Для шунтирования передней межжелудочковой артерии левая ВГА применялась у 134 (93%), правая ВГА – у 3 (2,1%) больных. Для шунтирования ветвей огибающей артерии – ветви тупого края и заднебоковой ветви левая ВГА применялась у 5 (3,5%), правая ВГА у 2 (1,4%) больных. Лучевая артерия использовалась в качестве кондуита для шунтирования передней межжелудочковой артерии у 2 (25%), ветви тупого края у 1 (12,5%), правой коронарной аутовенозное артерии аортокоронарное у 5 (62,5%) шунтирование пациентов. в группе Изолированное больных с использованием аппарата ИК в связи с нестабильной гемодинамикой и необходимости экстренного начала ИК применялось у 35 (18,7%) больных. После формирования дистальных анастомозов снимали зажим с аорты, восстанавливали сердечную деятельность и приступали к выполнению проксимальных анастомозов непрерывным обвивным швом нитью Prolen 6-0. 57 После завершения основного этапа, восстановления сердечной деятельности, стабилизации гемодинамики и отключения аппарата ИК производили дренирование и послойное ушивание раны. 1.4. Хирургические вмешательства на работающем сердце. Операции по технологии OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Bypass) выполнили у 20 (10%) пациентов исследуемой группы. После выполнения срединной стернотомии и выделения ВГА, вскрывали перикард и производили ревизию коронарных артерий. Шунтирование выполнялось: если предполагаемые для шунтирования артерии были доступны для манипуляций без нарушения гемодинамики, имели эпикардиальный ход, а изменения стенок сосуда не носили выраженного диффузного характера. В противном случае тактика операции изменялась и реваскуляризацию миокарда производили в условиях ИК. Стабилизацию места предполагаемого анастомоза осуществляли с помощью вакуумных систем «Octopus» и «Starfich» фирмы Медтроник (США). В остальном техника формирования анастомозов не отличалась от ранее описанной. Немаловажное значение для интраоперационной защиты миокарда имеет выбор последовательности шунтируемых коронарных артерий. Это решение принималось накануне операции и уточнялось по ходу операции. Профилактика и коррекция нестабильности гемодинамики, усугубляющей нарушение коронарного кровотока во время операции, играет важную роль в улучшении исхода операции. После окончания ревизии сердца хирург окончательно подтверждал количество шунтируемых артерий и места наложения дистальных анастомозов. В первую очередь использовались левая внутригрудная артерия у 15 (75%) больных и реваскуляризации подвергались или окклюзированые, или резко стенозированые коронарные артерии. Это связанно с тем, что в случаях окклюзии или резкого стеноза сосуда, как правило, к моменту проведения операции уже успевало развиться коллатеральное кровоснабжение зоны шунтируемого сосуда. В этой ситуации 58 наложение турникета на артерию не приводило к развитию катастрофической по своим последствиям ишемии миокарда. первоначальной реваскуляризации Предпочтение отдавалось региона передней межжелудочковой артерии. Это обусловлено тем, что сосуд располагается на передней поверхности сердца, легко экспонируется и манипуляции с сердцем не вызывают тяжелых гемодинамических расстройств. В последнюю очередь шунтировались артерии, доступ к которым технически затруднен. Как правило, это ветви огибающей артерии, расположенные на заднебоковой поверхности сердца. Также одним из важных и эффективных методов профилактики ишемии миокарда и, как следствие, ее гемодинамических нарушений, явилось применение внутрикоронарных шунтов различного диаметра. В таблице 18 представлен объём хирургического вмешательства у больных, оперированных на работающем сердце. Таблица 19. Объем хирургического пособия у больных, оперированных на работающем сердце (n=20) Пациенты Объем операции без ИК n % Доступ через срединную стернотомию 17 85 МИРМ через миниторакотомию 3 15 Шунтирование одной коронарной артерии 4 20 Шунтирование двух коронарных артерий 10 50 Шунтирование трёх коронарных артерий 4 20 Шунтирование четырёх коронарных артерий 2 10 Шунтирование + эндартерэктомия из коронарной артерии 2 10 Применение внутренней грудной артерии 15 75 Применение лучевой артерии 1 5 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование 4 20 Шунтирование одной коронарной артерии выполнено у 4 (20%) больных. По технологии миниинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ), которую осуществляли через левую переднюю миниторакотомию, оперировали 3 (15%) пациентов. В качестве трансплантата использовали левую ВГА, объектом 59 вмешательства всегда была ПМЖВ. Изолированное аутовенозное аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии доступом через срединную стернотомию выполнено у 1 больного. Большинству 10 (50%) больных оперированных на работающем сердце выполнялось шунтирование 2 коронарных артерий (таблица 13). Множественное шунтирование коронарных артерий с восстановлением кровотока в трех и более сосудах выполнено у 6 (30%) пациентов. Индекс реваскуляризации у больных, оперированных по методике OPCAB, составил 2,2±0,9. Секвенцальное шунтирование выполнено у 1 (5%), коронарная эндартерэктомия у 2 (10%) больных. 75% 20% 5% ЛВГА луч.артерия аутовена Рис 10. Применения различных видов трансплантатов при реваскуляризации миокарда без ИК (n=20). Из рисунка 10 видно, что у 15 (75%) больных использовалась левая внутренняя грудная артерия в основном для шунтирования передней межжелудочковой артерии. Для шунтирования ветвей огибающей артерии – ветви тупого края и заднебоковой ветви левая внутренняя грудная артерия не применялась. Лучевая артерия в качестве кондуита использовалась для шунтирования правой коронарной артерии у 1 (5%) больного. Аутовенозное аортокоронарное шунтирование в группе больных оперированных на работающем сердце применялось у 4 (20%) больных. 60 ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач больные были разделены на группы согласно интервалу времени прошедшего от первых клинических проявления инфаркта миокарда до оперативного вмешательства. В первую группу вошли 47 (22,7%) больных с интервалов времени от нескольких часов до 7 суток. Вторую группу составили - 29 (14%) пациентов со временем от начала ИМ до операции от 8 до 14 суток, и третья группа - 131 (63,3%) от 15 суток и более. Распределение больных в группах по полу возрасту, локализации и виду ИМ представлено в таблице 20. Таблица 20. Сравнительная характеристика больных в исследуемых группах. Клиническая характеристика больных I группа (< 7 сут.) II группа (8-14 сут.) III группа (> 15 сут.) n 47 60.2±8.8 37 (78,7%) 10 (21,3%) 30 (64%) 17 (36%) 29 (62%) 2 (4%) 16 (34%) 29 60.8±9,4 21 (72,4%) 8 (27,6%) 13 (45%) 16 (55%) 18 (62%) 1 (3%) 10 (34%) 131 58.2±9.3 106 (80,9%) 25 (19,1%) 73 (56%) 58 (44%) 71 (54%) 8 (6%) 52 (39%) возраст мужчины женщины Q-образующий ИМ Q -не образующий ИМ Передний ИМ Боковой ИМ Задний ИМ В I –ой группе средний возраст больных составил 60,2±8,8 лет (минимальный -40 лет, максимальный - 79 лет), мужчин было – 37 (79%), женщин – 10 (21%). Q – образующий инфаркт миокарда диагностирован у 30 (64%), Q – не образующий - у 17 (36%) пациентов. Чаще всего инфаркт локализовался в области передней стенки левого желудочка – у 29 (62%), задней стенки левого желудочка – у 16 (34%), боковой – у 2(4%) больных. Средний возраст больных II группы составил 60,8±9,4 лет (минимальный 43 года, максимальный - 77 лет), мужчин было 29 (72%), женщин 8 (28%). Во II группе преобладали больные с Q – не образующим ИМ, который 61 диагностирован - у 16 (55%), тогда как Q –образующий инфаркт миокарда выявлен у 13 (45%). Также как и в I –ой группе, чаще всего инфаркт локализовался в области передней стенки левого желудочка – у 18 (62%), реже в области задней стенки левого желудочка – у 10 (34%), и совсем редко в области боковой – у 1 больного (3%). Средний возраст пациентов III группы составил 58,2±9,3 лет, (минимальный - 37, максимальный -76). Так же как и в предыдущих двух группах преобладали лица мужского пола – 106 (81%), женщин было 25 (19%). В III группе пациентов, также как и в I, преобладали больные с Q – образующим ИМ- у 16 (55%), тогда как Q – не образующий инфаркт выявлен у 58 (44%) больных. Также как и в предыдущих 2х группах, чаще всего у больных III группы инфаркт локализовался в области передней стенки левого желудочка – у 71 (54%), реже задней– у 52 (39%), редко в боковой – у 8 (6%) больных. Сопутствующая патология у больных I группы представлена чаще артериальной гипертонией 37 (79%), ранее перенесенным инфарктом миокарда 23 (49%), сахарным диабетом II типа 9 (19%) больных, язвенной болезнью желудка и 12-п кишки у 2 (4%), атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей и брахицефальных артерий 11 (23,4%), ожирением III степени – у 3 (6,4%) больных таблица 21. Таблица 21. Сопутствующая патология у больных в исследуемых группах. I группа II группа III группа Сопутствующая патология (< 7сут.) (8-15 сут.) (>15 сут.) n 47 29 131 Артериальная гипертония 37 (79%) 22 (76%) 90 (69%) ПИКС 23 (49%) 10 (34%) 39 (30%) Сахарный диабет 9 (19%) 5 (17%) 28 (21%) Язвенная болезнь 2 (4%) 2 (7%) 11 (8%) Хронические заболевания органов 2 (4,2%) 5 (17,2%) 16 (12,2%) мочеполовой системы Атеросклеротическое поражение 11 (23,4%) 4 (13,8%) 40 (30,6%) других сосудистых бассейнов Ожирение 3 (6,4%) 2 (6,9%) 6 (4,6%) 62 У больных II группы артериальная гипертония выявлена у - 22 (76%), ранее перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе у – 10 (34%), сахарный диабет II типа у – 5 (17%) больных, язвенная болезнь желудка и 12-п кишки диагностирована у 2 (7%), атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей и брахицефальных артерий 4 (13,8%), ожирение III степени – у 2 (6,9%) больных. У больных III группы в качестве сопутствующей патологии чаще наблюдались: артериальная гипертония – у 90 (69%) больных, ранее перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у – 39 (30%), сахарный диабет II типа у – 28 (21%), атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей и брахицефальных артерий – у 40 (30,6%), язвенная болезнь у – 11 (8%), ожирение III степени – у 6 (4,6%) больных. При проведении сравнительного анализа выявлено, что по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии, локализации и вида инфаркта миокарда группы, достоверно не различались между собой (p≥0,05). При анализе данных селективной коронароангиографии, в исследуемых группах преобладали пациенты с поражением трех и более КА таблица 22. Так в I группе число этих больных составило 29 (61,7%) во II 16 (55,2%) и в III 75 (57,3%). Таблица 22. Характер поражения коронарного русла у больных ранней постинфарктной стенокардией. I группа II группа III группа Характер поражения КА (< 7сут.) (8-15 сут.) (>15 сут.) n 47 29 131 ствол левой коронарной артерии 17 (36,2%) 10 (34,5%) 48 (36,6%) трех сосудистое поражение 29 (61,7%) 16 (55,2%) 75 (57,3%) двух сосудистое поражение 1 (2,1%) 3 (10,3%) 7 (5,4%) одно сосудистое поражение 1 (0,7%) 63 Поражение двух КА отмечалось реже – в I ой группе у 1 (2,1%) больного, во II у 3 (10,3%) и в III у 7 (5,4%) пациентов. Поражение одной коронарной артерии выявлено лишь у 1 (0,7%) больного III группы. У 17 (36,2%) пациентов I группы выявлен гемодинамически значимый (>50%) стеноз ствола левой коронарной артерии. Во II и III группе стеноз СЛКА выявлен у 12 (34,5%) и 46 (36,6%) больных соответственно. При сравнительном анализе достоверной разницы между группами по характеру поражения коронарных артерий не выявлено (р>0,05). Таблица 23. Степень стеноза коронарных артерий у больных РПС. Степень стеноза, % I группа II группа III группа (< 7сут.) (8-15 сут.) (>15 сут.) n 47 29 131 СЛКА 80,0 (70,0 – 90,0) 67,5 (55,0 – 92,5) 75,0 (55,0 – 85,0) ПНА 90,0 (75,0 – 100,0)* 90.0 (75,0 – 100,0) 75,0 (75,0 – 99,0) ДВ 75,0 (75,0 – 90,0) 75,0 (75,0 – 80,0) 75,0 (75,0 – 80,0) ИА 82,5 (62,5 – 90,0) 75,0 (75,0 – 75,0) 75,0 (75,0 – 90,0) ОА 85,0 (75,0 – 100,0) 75,0 (75,0 – 90,0) 75,0 (60,0 – 90,0) ВТК 75,0 (70,0-87,5) 80,0 (75,0 – 90,0) 75,0 (75,0 – 99,0) ЗБВ 85,0 (80,0 – 90,0) 75,0 (75,0 – 90,0) 75,0 (70,0 – 90,0) ПКА 90,0 (75,0 – 100,0) 90,0 (75,0 – 100,0) 80,0 (70,0 – 100,0) ЗМЖВ 80,0 (75,0 – 90,0) 75,0 (75,0 – 75,0) 75,0 (70,0 – 100,0) Число окклюзий 1 (0-1) 1 (0-2) 1 (0-2) Примечание. * - p=0.01 Коронарные артерии В таблице 23 представлены данные, характеризующие степень сужения коронарных артерий. Как видно из таблицы у пациентов всех трех групп наиболее частым вариантом поражения коронарных артерий является критический стеноз. Так степень стеноза ствола левой коронарной артерии в 1 ой группе больных составила 80,0 (70,0 – 90,0) %, во II и III группе 67,5 (55,0 – 92,5) % и 75,0 (55,0 – 85,0) %. Достоверных различий по степени стеноза ствола левой коронарной артерии между группами не было (PKW =0,4). Наибольшая степень стеноза передней межжелудочковой артерии наблюдался у больных I и II групп – 90,0 (75,0 – 100,0) % чем в третьей – 75,0 (75,0 – 99,0) %, 64 (PKW =0,01). При сравнительном анализе наибольшая разность была между II и III группами (PMW =0,01) и I и III группами (PMW =0,04), тогда как между I и II группами достоверной разницы не было (PMW =0,34). Таким образом, видно, что I и II группа больных, оперированная в ранние сроки после развития острого инфаркта миокарда, имели более тяжелое поражение коронарного русла, в сравнении с больными, оперированными в сроки более 15 суток. Риск развития неблагоприятного исхода (летальность, осложнения: рецидив ИМ, кардиогенный шок) у пациентов РПС при ожидании хирургического вмешательства выше, а эффективность консервативной терапии, направленной на стабилизацию состояния меньше. При проведении сравнительного анализа достоверной разницы между группами по степени стеноза ствола левой коронарной артерии, диагональной и интермедиальной ветви, а также ветви тупого края и заднебоковой ветви, огибающей, правой коронарной и задней межжелудочковой артерии, не выявлено (PKW >0,05). Несомненно, важной объективной характеристикой пациентов с инфарктом миокарда, являются данные систолической функции левого желудочка, которые подтверждают диагноз и помогают определить тактику лечения пациентов. Для анализа основных показателей гемодинамики и систолической функции использовались данные фракции выброса (ФВКВАГ), а при ее отсутствии данные фракции выброса (ФВЭХО) по методу Симпсона (таблица 24), поскольку имелась вполне удовлетворительная корреляция между показателями инвазивной и неинвазивной методик, выявленная проведением регрессионного анализа методом линейной множественной регрессией. 65 Таблица 24. Статистические показатели фракции выброса, измеренной при контрастной вентрикулографии (КВАГ ФВ) и эхокардиографии, методом Симпсона (ЭхоКГ ФВ). Вся группа больных (n=170) Средняя Медиана Нижний Верхний Стандартное квартиль квартиль отклонение величина КВАГ ФВ % 49,3 50,0 40,0 60,0 13,3 ЭхоКГ ФВ% 46,7 47,0 40,0 55,0 10,9 КВАГ ФВ % Больные с передним ИМ (n=91) 48,8 50,0 38,0 60,0 14,5 ЭхоКГ ФВ% 45,9 55,0 11,8 КВАГ ФВ% Больные с задним ИМ (n=79) 49,8 50,0 41,0 60,0 11,9 ЭхоКГ ФВ% 47,6 9,8 45,0 47,0 38,0 41,0 56,0 Так коэффициент корреляции фракции выброса ЛЖ (ФВлж) измеренной этими двумя методами составил 0,78 (p<0,001, n=170) с приемлемой широтой корреляционного поля (рисунок 11). Рис 11. Корреляция между значениями фракции выброса, измеренной при контрастной вентрикулографии (КВАГ ФВ) и эхокардиографии, методом Симпсона (ЭхоКГ ФВ) во всей группе пациентов. 66 Аналогичная зависимость имелась и между остальными показателями гемодинамики, полученными при КВАГ и ЭхоКГ. Ниже приводятся сравнительные данные систолической функции левого желудочка у больных хирургической группы 25. Таблица 25. Сравнительный анализ систолической функции левого желудочка у больных хирургической группы. I группа (< 7сут.) n 47 ФВлж,% 45,0 (37,0 – 52,0)* КДО ЛЖ, мл 147,0 (134,4-203,6) КСО ЛЖ, мл 86,0 (67,0 – 120,0) КДР,мм 54,0 (48,0 – 63,0) КСР, мм 40,5 (35,0 – 48,0) ПП, мм 38,5 (34,5 – 41,0) ПЖ, мм 27,5 (26,0 – 31,0) ЛП, мм 41,0 (39,0 – 43,0) ТМЖП, мм 12,0 (11,0 – 12,4) ТЗС, мм 12,0 (11,0 – 13,0) Примечание. * - p=0.001 Параметры II группа (8-15 сут.) 29 51,0 (45,0 – 60,0) 149,3 (125,7-181,3) 75,6 (58,9-93,3) 52,5 (50,0 – 57,0) 37,0 (34,0 – 44,0) 35,0 (26,0 – 36,0) 29,0 (26,0 – 30,0) 40,0 (36,0 – 43,4) 12,0 (12,0 – 12,0) 11,5 (11,0 – 12,0) III группа (>15 сут.) 131 53,0 (40,0 – 62,0) 157,5 (123,8-190,8) 70,2 (50,4 – 112,0) 54,0 (50,0 – 60,0) 40,0 (34,0 – 45,0) 34,0 (32,0 – 40,5) 27,0 (26,0 – 30,0) 40,0 (37,0 – 40,0) 12,0 (10,0 – 13,0) 11,0 (10,0 – 13,0) Фракция выброса у больных, вошедших в I группу, была статистически значимо ниже – 45,0 (37,0 – 52,0) %, тогда как во II группе она составила 51,0 (45,0 – 60,0) %, а в III группе 53,0 (40,0 – 62,0) % (PKW=0,001). При сравнительном анализе наибольшая разность была между I и III группами (PMW =0,0004) и I и II группами (PMW=0,01), тогда как между II и III группами достоверной разницы не было (PMW=0,84). Во всех группах отмечалось умеренное увеличение показателей КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. Так в I группе КДО ЛЖ составил 147,0 (134,4-203,6) мл, во II 149,3 (125,7-181,3) мл, в III 157,5 (123,8-190,8) мл, (PKW =0,84). Различия между группами по другим объемным показателям левого желудочка также было недостоверным (PKW >0,05). 67 Мы проанализировали распределение пациентов по степени снижения ФВ ЛЖ, оценив число больных с ФВ ЛЖ более 50%, от 30 до 50% и ниже 30% диаграмма 11. Из рисунка 12 хорошо видно, что в I группе больных преобладают 25 (53,2%) пациенты с умерено сниженной систолической функцией сердца, тогда как во II и III группе более половины больных составили пациенты с фракцией выброса левого желудочка больше 50%. 60 53,2% 56,4% 52% 41% 35% 40 27,8% 20 19%* 7% 8,6% 0 I группа ФВ < 30% II группа ФВ 30-50% III группа ФВ > 50% Рис 12. Распределение больных в зависимости от систолической функции левого желудочка (примечание *-p=0.01). Больные с выраженным снижением общей насосной функцией левого желудочка преобладали в I группе в сравнении со II и III. Так в первой группе количество пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 30% составило 9 (19%), во второй 2 (7%) и в третьей 11 (8,4%) больных (р=0,01). Таблица 26. Сравнительный анализ частоты развития КШ и применения ВАБК. Параметры I группа II группа III группа (< 7сут.) (8-15 сут.) (>15 сут.) n 47 29 131 кардиогенный шок 17 (45%)* 3 (10,3%) 4 (3%) Применение ВАБК до операции 16 (34%)* 2 (7%) 7 (5,3%) Примечание. *-p<0.001 68 В I группе у 17 (45%) больных на момент хирургического вмешательства достоверно чаще, чем во II и III группах выявлялись критерии КШ (р<0,001) таблица 26. Методы механической поддержки гемодинамики также чаще применялись – у 16 (34%) больных I группы, реже во II – у 2 (7%), редко в III – у 7 (5,3%) группе больных (р<0,001). Перед хирургическим вмешательством у 2 (4,2%) больных I группы в остром периоде ИМ выполнялся системный тромболизис, у 15 (32%) – эндоваскулярные вмешательства на инфаркт – зависимой коронарной артерии. Из них у 5 процедура закончена имплантацией стента (рисунок 13). 50 40 32%* 30 20 10 4,2% 3,4% 6,9% 6,8% 8,4% 0 I группа (<7 сут) II группа (8-14 сут) тромболизис III группа (>15 сут) эндоваскулярные вмешательства Рис 13. Методы реперфузии в раннем периоде ИМ у оперированных больных (примечание *-p<0.001). Во II группе перед операцией у 1 (3,4%) больного проводилась тромботическая терапия, у 2 (6,9%) эндоваскулярное вмешательство, причем только у 1 пациента оно закончилось имплантацией стента. В III группе перед хирургическим вмешательством 9 (6,8%) больным выполнялась тромболитическая терапия, у 11 (8,4%) пациентов – эндоваскулярные вмешательства, из них у 2 имплантирован стент. При сравнительном анализе у 69 больных первой группые чаще применяли эндоваскулярные вмешательства (р=0,0001). Из рисунка 14 видно, что во всех трех группах были больные, у которых, несмотря на консервативную терапию и выполнение первичных методов реперфузии не приводило к стабилизации состояния и полному контролю над ишемией миокарда, что являлось показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Аортокоронарное шунтирование по экстренным показаниям выполнено у 47 (100%) больных I группы, 14 (48%) во II и у 13 (10%) в III группе. Показанием для экстренной операции были: сохраняющаяся, несмотря на применение адекватной консервативной терапии, ишемия миокарда с изменениями на ЭКГ, нестабильная гемодинамика и кардиогенный шок на фоне рецидивирующего течения ИМ при технической невозможности или осложнениях выполнения ангиопластики инфаркт – зависимой артерии. 100% 100 90% 80 60 48% 52% 40 20 10% 0 0 I группа II группа экстреные операции III группа неотложные операции Рис 14. Распределение больных в группах по срочности выполнения операции. Больных, которых удалось стабилизировать при консервативном лечении или эндоваскулярном вмешательстве, оперировали по неотложным показаниям в течение госпитального периода. По неотложным показаниям операцию выполняли у 15 (52%) больных II и у 118 (90%) III группы. 70 Таблица 27. Оценка риска операции на сердце по шкале EuroSCORE. I группа II группа Риск операции (< 7сут.) (8-15 сут.) n 47 29 EuroSCORE, % 11,8 (7,7 – 28,9)* 6,56 (4,7 – 16,5) EuroSCORE, баллы 9,0 (7,0 – 12,0)* 7,0 (6,0 – 10,0) Примечание. *-p<0.001 III группа (>15 сут.) 131 2,6 (3,9 – 9,8) 5,4 (5,0 – 8,0) В таблице 27 представлены результаты сравнительного анализа данных характеризующих степень риска хирургического вмешательства на сердце по шкале “EuroSCORE”. Из таблицы видно, что риск операции у больных I группы, оцененный по бальной и процентной шкале, значительно превышает риск хирургического вмешательства у пациентов II и III группы (PKW<0,001). У больных I группы риск хирургического вмешательства составил 9,0 (7,0 – 12,0) баллов во II 7,0 (6,0 – 10,0) баллов и в III самый низкий – 5,4 (5,0 – 8,0) баллов. При сравнительном анализе разность отмечается у больных I и III группы (PMW<0,001), I и II (PMW=0,01), тогда как разница между II и III отсутствовала (PMW =0,09). При анализе данных по процентной шкале выявлена аналогичная зависимость. Так наибольшая разность была между I и III группой (PMW<0,001), между I и II группой (PMW<0,007), тогда как между II и III группами разницы не было (PMW<0,08). Таблица 28. Методы хирургического вмешательства. I группа II группа III группа (< 7сут.) (8-15 сут.) (>15 сут.) n 47 29 131 На работающем сердце 4 (8%) 16 (12%) С искусственным кровообращением 38 (81%) 29 (100%) 115 (88%) параллельный ИК 5 (11%) Параметры Аортокоронарное шунтирование у больных I группы выполнялось преимущественно с использованием аппарата искусственного кровообращения 71 у 38 (81%) пациентов, тогда как на работающем сердце АКШ выполнено только у 4 (8%) больных таблица 28. В таблице 29 представлены результаты сравнительного анализа интраоперационных параметров в исследуемых группах. Таблица 29. Характеристика интраоперационных параметров в исследуемых группах. I группа II группа III группа Параметры (< 7сут.) (8-15 сут.) (>15 сут.) n 47 29 131 вид кардиоплегии -кровяная 20 (53%) 22 (76%) 93 (81%) -кристаллоидная 18(47%)* 7 (24%) 22 (19%) длительность ИМ 39,0 (35,0 – 46,0) 45,0 (39,0 – 55,09) 44,0 (35,0-52,0) мин. длительность ИК мин. 76,0 (65,0 – 97,0) 80 (69,0 – 102,0) 79,0 (63,0 – 93,0) количество шунтов 3.1+0.96 3.6+0.7 3.3+0.9 кровопотеря, мл. 768,5±328,7 669,1±160,1 660,1±201,8 Примечание. *-p=0.02 В среднем продолжительность ИК в I группе составила 84.5±23.3 мин., время ишемии миокарда 40.8±8.9 мин. В качестве кардиоплегического растовра чаще применяли кристалоидные растворы (кустадиол, консол), чем в других исследуемых группах (р=0,02). Это связано с тем, что у больных I группы достоверно чаще встречались пациенты с выраженной (<30%) и умерено сниженной (30 – 50%) ишемической дисфункцией миокарда левого желудочка, а также больные с кардиогенным шоком – 17 (45%). Поэтому при операции с пережатии восходящей аорты мы старались максимально защитить миокард во время выполнения основного этапа операции. Так у 5 (11%) больных операцию выполняли на параллельном ИК без пережатия аорты в связи с нестабильной гемодинамикой и выраженной (<30%) систолической дисфункцией левого желудочка. Индекс реваскуляризации в первой группе составил 3.1+0.96. У больных II группы все 29 (100%) операций выполнялись с ИК в связи с необходимостью множественного шунтирования. Продолжительность 72 искусственного кровообращения в среднем составила 84.9±23.9 мин., время ишемии миокарда 47.4±13.1 мин. Большую часть операций во II группе выполнялась с применением кровяной кардиоплегии, так как эти больные имели сохранную систолическую функцию левого желудочка. Индекс реваскуляризации в среднем составил 3.6+0.7. В третьей группе операции проводились как на работающем сердце - у 16 (12%) больных, так и с ИК – у 115 (88%). Длительность ИК в группе в среднем составила 80.6±27.2, время ишемии миокарда 44.5±12.3 мин. Также как и во II группе использовали преимущественно кровяную кардиоплегию – у 91 (81%). Индекс реваскуляризации в III группе составил 3.3+0.9. При сравнительном анализе достоверной разницы между группами по длительности ИК, времени ишемии и индексе реваскуляризации миокарда, не было (р>0,05). Как видно из рисунка №15 в исследуемых группах чаще применялось множественное шунтирование КА. У больных I группы шунтирование одной коронарной артерии выполнено у 2 (4,2%) больных, двух КА – у 10 (21,3%), тогда как во II группе операции множественного шунтирования КА проведены у 28 (96,5%) больных. В III группе шунтирование одной коронарной артерии выполнено у 2 (1,5%), двух коронарных артерий у 17 (13%) и множественное шунтирование у 112 (85,5%) больных. 96,5% 100 85,5% 74,5% 80 60 40 21,3% 20 4,2% 3,4% 13% 1,5% 0 I группа - 1 АКШ II группа - 2 АКШ Рис 15. Характер хирургических постинфарктной стенокардией III группа - 3 АКШ и более вмешательств у больных ранней 73 В таблице 30 представлены применяемые при операции виды шунтов. Таблица 30. Виды применяемых шунтов у больных РПС. I группа (< 7сут.) n 47 Аутоартерия+вена 30 (64%) Аутовенозное шунтирование 17 (36%)* ЛВГА 28 (59,6%) ПВГА+ЛВГА 1 (2,1%) ЛВГА +луч ЛВГА+ПВГА+луч 1 (2,1%) Секвенциальное шунтирвоание 6 (12,8%) Эндартерэктомия Примечание. *-p=0.002; **-p=0.008 Параметры II группа (8-15 сут.) 29 24 (83%) 5 (17%) 20 (68,9%) 1 (3,4%) 3 (10,3%) 1 (3,4%) 2 (6,9%) III группа (>15 сут.) 131 114 (87%) 17 (13%) 105 (80%)** 4 (3%) 5 (3,8%) 11 (8,4) 7 (5,3%) Из таблицы видно, что у 17 (36%) больных I группы достоверно чаще выполняли аутовенозное аортокоронарное шунтирование, тогда как во II и III только у 5 (17%) и 17 (13%) соответственно (р=0,002). Этот выбор был продиктован необходимостью скорейшего подключение и начала искусственного кровообращения у больных с нестабильной гемодинамикой и кардиогенным шоком. У большинства больных II - 24 ( 83%) и III групп - у 114 (87%), в качестве материала преимущественно аутоартериальные кондуиты использовали в комбинации: левая внутренняя грудная артерия и аутовена. Эти шунты применяли у 28 (59,6%) больных I группы, у 20 (68,9%) больных II группы и у 105 (80%) III. При отсутствии аутовенозного материала, в качестве кондуитов использовались: правая внутренняя грудная – у 1 больного в I и во II группах и у 4 (3%) в III, лучевая артерия применялась у 3 (10,3%) и 5 (3,8%) больных II и III группе. Аутоартериальное шунтирование применялось у одного больного в I группе. Эндартерэктомия из коронарных артерии выполнены у 2 (6,9%) больных во II и 7 (5,3%) в III группы. Секвенциальное 74 шунтирвоание применялось у 6 (12,8%) в I группе, у 1 (3,4%) во II и 11 (8,4) в III группе пациентов. Анализ течения и осложнений раннего послеоперационного периода у больных РПС представлен в таблице 31. Больные I группы, оперированные по экстренным показаниям, чаще нуждались в больших дозах (более 5 мкг/кг/мин допамина, адреналин) инотропных препаратов 26 (55%), чем пациенты II и III групп (р<0,01). Таблица 31. Течение послеоперационного периода у больных ранней постинфарктной стенокардии. Параметры I группа (< 7сут.) 47 n Необходимость в инотропных 26 (55%)* препаратах Длительность инотропной 24,0 (12,0 – 48,0)** поддержки, час ВАБК в п/о периоде 11 (23,4%)* Необходимость в 3 (6%) гемофильтрации Примечание. *-p<0.001; **-p=0.002 II группа (8-15 сут.) 29 III группа (>15 сут.) 131 5 (17%) 19 (14%) 12,0 (4,0 – 48,0) 8,0 (4,0 – 15,5) 2 (7%) 3 (2,2%) 1 (3%) 1 (0,7%) Длительность инотропной медикаментозной поддержки была выше у пациентов I группы и составила 24,0 (12,0 – 48,0) часа (PKW=0,002). При этом статистически значимая разница была между I и III группой (PMW=0,0005), тогда как между I и II (PMW=0,09), и II и III (PMW=0,7) группами значимой разницы не было. Внутриаортальная баллонная контрпульсация в послеоперационном периоде для поддержки гемодинамики применялась статистически значимо чаще у пациентов первой группе (р<0,001). У больных I группы в раннем послеоперационном периоде вследствие синдрома малого выброса чаще, статистически значимо, развивались явления острой почечной (p=0,01) и полиорганной (р=0,0003) недостаточности 75 требующие применения ультрогемофильтрации таблица 32. Необходимость в пролонгированной ИВЛ была достоверно выше у больных I группы, в сравнении со II и III (р=0,0005). Длительность пребывания в отделении РАО также была достоверно выше у больных I группы (р=0,0001). Таблица 32. Осложнения послеоперационного периода. Осложнения n длительность ИВЛ, час Острая почечная недостаточность Полиорганная недостаточность Длительность пребывания в РАО, сутки. рестернотомия ОНМК медиастенит Примечание. *-p<0.001; **-p=0.01 I группа (< 7сут.) 47 12,0 (8,35-22)* II группа (8-15 сут.) 29 9,3 (9-12,5) III группа (>15 сут.) 131 8,35 (7-11) 5 (10%)** 1 (3%) 2 (1,5%) 7 (15%)* 1 (3%) 1 (0,7%) 3.4±4.2* 2.6±3.6 1.5±1.1 2 (7,1%) - 2 (11,7%) 1 (3,4%) 1 (3,4%) 8 (10,5%) 1 (0,8%) 3 (2,3%) Объем кровопотери в послеоперационном периоде, в исследуемых группах достоверно не различался и составил 350 (300,0-600,0) мл у больных I группы, 300 (200,0-450,0) мл во II и 305 (250,0-450,0) мл в III группе больных (р=0,28). Необходимость в рестернотомии в послеоперационном периоде в группах достоверно не различался и составил в I 2 (7,1%), во II – у 2 (11,7%) и в III – у 8 (10,5%) больных (р=0,84). В послеоперационном периоде у 1 (3,4%) больного II группы и у 1 (0,8%) III развилось острое нарушение мозгового кровообращения. У 1 (3,4%) больного II группы и у 3 (2,3%) III потребовалось выполнение остеосинтеза грудины через 14 дней после купирования острого воспалительного процесса переднего средостения. Общая летальность в группе больных с постинфарктной стенокардией составила 8,7% (18 пациентов). На рисунке 16 представлена выживаемость пациентов после операции аортокоронарного шунтирования. Хорошо видно, 76 что основная смертность приходилась на первые 10 суток послеоперационного Кумулятивная выживаемость (%) периода. 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80% 78% 76% 74% 72% 70% 68% 66% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Время от начала операции до исхода (сутки) Рмс 16. Кумулятивная выживаемость аортокоронарному шунтированию. больных, подвергшихся Проведенный анализ показал, что причинами летального исхода оперированных больных были: острая сердечно-сосудистая недостаточность в раннем послеоперационном периоде у 14 (77,7%) пациентов, полиорганная недостаточность у 2 пациентов, сепсис -1, кровотечение в п/о периоде – 1. (рисунок 17). Причины смерти оперированых больных (n=18) сердечнососудистая недостаточность 78% крвотечение 6% сепсис 5% полиорганная недостаточность 11% Рис 17. Причины летальных исходов. 77 Для выявления факторов влияющих на результаты хирургического лечения больных РПС нами был выполнен анализ выживаемости методом построения кривых Каплана-Мейера с оценкой по логранговому критерию, ГеханаУилкоксона и X2. Анализ выживаемости в зависимости от глубины проникновения некроза и ишемии оперированных пациентов (рисунок 18) показал, что выживаемость больных с не Q-инфарктом явно и статистически значимо лучше, чем при Qинфаркте. Причем, наиболее высокая смертность в первые 10 дней после операции характерна именно для последней группы. Кумулятивная выживаемость,% 100% Q - образующий Q не образующий 98% 96% 94% 92% 90% 88% PLR=0,00054 PGW =0,00023 86% 84% 82% 80% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Время (сутки) Рис 18. Кумулятивная выживаемость после аортокоронарного шунтирования больных с Q-образующим и Q-не образующим ОИМ. Для анализа выживаемости оперированных больных в зависимости от времени проведения кардиохирургической операции по отношению к возникновению ИМ было выделено три группы: пациенты, прооперированные в сроки от 0 (несколько часов) до 7 суток от начала клиники ОИМ составили 1ю группу, от 8 до 14 суток - 2-я группа, более 15 суток после начала клинической картины ОИМ - 3-я (рис 19). При этом в 1 ой группе больных, оперированных в первую неделю от начала манифестации симптомов ОИМ умерло 11 (23,4%), во 2 ой группе – 2 человека (6,8%) и в 3 - 5 больных (3,8%), p=0,0003. Из рис. 19 ясно, что имеется четкая и высоко статистически значимая 78 зависимость исхода аортокоронарного шунтирования в остром периоде ОИМ p X 2=0,00027 100% Кумулятивная выживаемость,(%) Кумулятивная выживаемость (%) от срока начала операции (рис. 19А). 90% 80% 70% 0 - 7 суток 8 - 14 суток более 15 суток 60% 50% 0 10 А 20 30 40 50 60 70 80 100% pX 2=0,000 95 90% 80% 0 - 7 суток 8 - 14 суток более 15 суток 70% 60% 50% 0 10 20 Б Время (сутки) 30 40 50 60 70 Время (сутки) Рис 19. Кумулятивная выживаемость больных с РПС в зависимости от времени кардиохирургического вмешательства. Рис 19А – во всей группе, Рис 19Б – больных с Q-инфарктом миокарда. В то же время, поскольку периоперационная смертность больных с не-Qобразующим инфарктом была низка (умер только один пациент), эта закономерность выявляется именно в группе с Q-образующим инфарктом (Рис 19 Б). При этом из Рис 19 Б ясно, что наиболее плохой прогноз у пациентов в 1ой группе, прооперированных в первые 7 суток, тогда как между выживаемостью 2-й и 3-й групп больных различий нет. Так в группе пациентов из прооперированных впервые семь суток умерло 11 (23,4%) больных, тогда как в группе больных, подвергшихся хирургическому лечению на второй неделе умерло 1 (3,4%), на третьей – 5 (3,8 %) (pX2 < 0,005). У больных с не трансмуральным инфарктом миокарда летальность составила 1,1% и не зависела от времени хирургического вмешательства. При этом периоперационная выживаемость не зависела от локализации ИМ и от количества пораженных коронарных артерий. При анализе зависимости выживаемости от основных показателей гемодинамики и систолической функции у больных с Q-инфарктом оказалось, что роль этих параметров в периоперационной выживаемости оперированных пациентов очень велика. Так при разделении всех прооперированных больных с 79 Q-инфарктом на три группы (1-я группа – с низкой ФИлж, < 30 %, 2-я – с ФИлж от 31 до 50 % и 3-я с ФИлж > 50 %) оказалось, что основная летальность приходится на больных 1-й группы (Рис 20). Кумулятивная выживаемость (%) 100% 90% 80% ФИл ж <30% ФИл ж=31 - 50% ФИл ж>51% 70% 60% 50% pX2<0,001 40% 30% 20% 0 10 20 30 40 50 60 70 Время (сутки) Рис 20. Выживаемость прооперированных больных в зависимости от исходной ФИлж. Анализа выживаемости пациентов в зависимости от выраженности острой сердечной недостаточности, определенной в соответствии с классом Killip (Рис 21.) показал, что у больных, оперированных по поводу ранней постинфарктной стенокардии с отсутствием клинических признаков сердечной недостаточности или с явлениями умеренной сердечной недостаточности, имелась лучшая послеоперационная выживаемость, чем у пациентов с отеком легких или кардиогенным шоком (plr<0,001, pgw<0,001). 80 Кумулятивная выживаемость,(%) 100% 90% Killip I-II класс Killip III-IV класс 80% 70% PLR <0,001 PGW <0,001 60% 50% 40% 30% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Время (сутки) Рис 21. Влияние сердечной недостаточности в соответствии с классом Killip на кумулятивную выживаемость прооперированных больных. На Рис 22. представлен анализ выживаемости в зависимости от наличия или отсутствия кардиогеного шока у оперированных больных. При разделении оперированных больных по группам, согласно степени нарушения параметров центральной гемодинамики, оказалось, что выживаемость больных кардиогенным шоком была высоко статистически значимо ниже, (plr<0,001, pgw<0,001) чем у пациентов без гемодинамических расстройств. Кумулятивная выживаемость,% 100% 90% Кардиогенный шок: есть Кардиогенный шок: нет 80% 70% 60% PLR <0,001 PGW <0,001 50% 40% 30% 20% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Время (сутки) Рис 22. Влияние кардиогенного шока на кумулятивную выживаемость прооперированных больных. 81 При сравнительном анализе (таблица 33) группы хирургической реваскуляризации и группы консервативного методов лечения больных кардиогенным шоком отличий по полу, возрасту, сопутствующей патологии, степени и характера поражения коронарного русла, достоверной разницы не выявлено (p>0,05). Таблица 33. Сравнительная характеристика больных в исследуемых группах. Аортокоронарное шунтирование Параметры n 24 60 (57,5 – 67,5) 20 (83,3%) 20 (83,3%) 11 (45,8%) 4 (16,6%) 3 (12,5%) 4 (3-5) 9 (37,5%) возраст мужчин Артериальная гипертония ПИКС Сахарный диабет Язвенная болезнь Кол-во поражен. артерий Стеноз СЛКА Консервативное лечение n=21 21 67 (47 – 83) 14 (66,7%) 21 (100%) 9 (42,8%) 2 (9,5%) 1 (4,7%) 5 (4-5) 6 (28,6%) Однако госпитальная летальность (рис 23) у больных кардиогенным шоком, которым выполнялась хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ), была статистически достоверно ниже, чем при консервативной терапии (p=0,029). умерло выжило 100 80 90,5% 60 40 62,5%* 20 0 Аортокоронарное шунтирование Консервативное лечение Рис 23. Летальность у больных кардиогенным шоком при реваскуляризации в сравнении с консервативной терапией (примечание *-p=0,029). 82 Анализ выживаемости, в зависимости от наличия признаков ишемии миокарда в предоперационном периоде (по данным ЭКГ и клиническими данными) (Рис 24) показал, что выживаемость у этих больных была статистически значимо ниже, чем у больных без признаков ишемии (plr<0,007, pgw=0,008). Кумулятивная выживаемость,% 100% ишемия миокарда по ЭКГ на столе: нет ишемия миокарда по ЭКГ на столе: есть 95% 90% PLR <0,004 PGW <0,004 85% 80% 75% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Время (сутки) Рис 24. Влияние ишемии миокарда во время операции на кумулятивную выживаемость прооперированных больных. При сведении всех статистически значимых данных, полученных в монофакторном анализе в многофакторный регрессионный анализ Кокса (таблица №35), оказалось, что наиболее статистически значимо для выживаемости наличие или отсутствие кардиогенного шока и ФВлж, близкую к достоверной – выраженность острой сердечной недостаточности, определенная по классу Killip. Таблица 35. Регрессионный анализ Кокса. pX2<0,001. Показатель Q- или не Q-ОИМ ФВлж время от начала ОИМ до начала операции класс Killip наличие или отсутствие кардиогенного шока стенокардия перед операцией Beta -1,46 -0,81 0,0008 2,40 -3,33 0,63 p 0,19 0,035 0,96 0,07 <0,001 0,261739 83 Неожиданным для нас явилось крайне малое влияние в этой модели, времени от ИМ до начала операции, которое в монофакторном анализе имело значение с высокой статистической значимостью. Остальные показатели, продемонстрировавшие свое значение в монофакторном анализе (несмотря на более или менее высокий коэффициент Beta) также статистически значимо не влияли на выживаемость. Другие факторы, способные влиять на результаты хирургического лечения больных РПС при статистическом анализе не отличались в группах умерших и выживших прооперированных пациентов. (plr>0,05, pgw>0,05). Эти факторы представлены в таблице 34. Таблица 34. Факторы риска не влияющие на результаты операции аортокоронарного шунтирования у больных РПС. Факторы риска Возраст Пол Локализация ИМ Артериальная гипертония Сахарный диабет II тип Мультифокальный атеросклероз Язвенная болезнь желудка и 12 п кишки ХОБЛ Хронические заболевания органов мочеполовой системы Ожирение III ст. Вид кардиоплегии (кровяная/кристалоидная) Техника хирургического вмешательства (ИК/без ИК) plr 0,83 0,25 0,9 0,99 0,85 0,68 0,5 0,12 pgw 0,45 0,36 0,96 0,77 0,98 0,69 0,41 0,11 0,47 0,49 0,93 0,34 0,53 0,82 0,33 0,61 84 Заключение. На сегодняшний день основной стратегией в лечении больных ранней постинфарктной стенокардией является реваскулризация миокарда [126,138]. В связи с широким внедрением в повседневную практику тромболитических препаратов, ангиопластики и стентирования КА интерес к аортокоронарному шунтированию в раннем периоде инфаркта миокарда значительно уменьшился. Однако, у больных с многососудистым поражением, стенозом ствола левой коронарной артерии операция по-прежнему остается одним из наиболее эффективных средств хирургического лечения [138]. Ранняя хирургическая реваскуляризация актуальна у больных с продолжающейся постинфарктной ишемией, при кардиогенном шоке, когда тромболитическая терапия не оправдана, а ангиопластика технически не возможна. Преимущества хирургической реваскуляризации очевидны и включают в себя ограничение расширения зоны инфаркта, предупреждение ремоделирования левого желудочка и уменьшение затрат на длительное пребывание больного в стационаре. Вместе с тем, хирургическая коррекция коронарной недостаточности у таких больных сопряжена с повышенным риском развития острой сердечной недостаточности и других осложнений, как во время, так и после операции. Исходя из этого, мы аортокоронарного стенокардией поставили цель - улучшить шунтирования путём определения у больных факторов ранней результаты постинфарктной операционного риска и оптимизации хирургической тактики. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Оценить результаты аортокоронарного шунтирования в зависимости от глубины проникновения некроза и ишемии миокарда у больных ранней постинфарктной стенокардией. 2. Выявить основные факторы риска, влияющие на непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией. 85 3. Определить оптимальные сроки проведения операции после развития инфаркта миокарда у больных ранней постинфарктной стенокардией. 4. Сравнить результаты аортокоронарного шунтирования и консервативной терапии у больных кардиогенным шоком. Настоящая работа основана на изучении клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований, операционных показателей и протоколов послеоперационного обследования 207 пациентов ранней постинфарктной стенокардией (хирургическая группа) находившихся на обследовании и лечении в отделении кардиохирургии ГКБ №15 им. О.М. Филатова (руководители отделения – д.м.н. Н.Л. Баяндин) с января 2000 г. по декабрь 2009 г. Для сравнения результатов хирургического лечения больных кардиогенным шоком была выделена контрольная группа. Это были пациенты (n=21), с показанием к экстренной хирургической реваскуляризации, но отказавшиеся от оперативного лечения. Таким больным проводилась консервативная терапия. Для решения поставленных задач больные хирургической группы были разделены согласно интервалу времени прошедшего от первых клинических проявления инфаркта миокарда до оперативного вмешательства. В I группу вошли 47 (22,7%) больных с интервалов времени от нескольких часов до 7 суток, II группу составили - 29 (14%) пациентов со временем от начала ИМ до операции от 8 до 14 суток, и III группа - 131 (63,3%) от 15 суток и более. Средний возраст больных в I группе составил 60,2±8,8 лет, во II группе 60,8±9,4 лет и в III группе 58,2±9,3 лет (p=0,25). Подавляющее большинство, больных составили мужчины (79%, 72% и 81% (p=0,59)). При проведении сравнительного анализа методами Манна – Уитни, и Краскелла – Уоллиса выявлено, что по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии, локализации и вида инфаркта миокарда группы достоверно не различались между собой (p≥0,05). 86 При сравнительном анализе результатов лабораторно-инструментальных методов диагностики мы выявили ряд различий между пациентами исследуемых групп. У всех оперированных пациентов обнаружено крайне тяжелое поражение сосудов сердца. При анализе данных коронароангиографии преобладали больные с поражением трех и более КА. В I группе число этих больных составило 29 (61,7%) во II 16 (55,2%) и в III 75 (57,3%). Наиболее частым вариантом поражения коронарных артерий является критический стеноз. Так степень стеноза передней межжелудочковой артерии у больных в I и II группе составила 90%, тогда как в III 75%, (PKW =0,01). Фракция выброса у больных, вошедших в I группу, была статистически значимо ниже и составила 45%, тогда как во II группе она равнялась 51%, а в III группе больных – 53% (PKW=0,001). Количество пациентов с выраженным снижением сократительной способности миокарда ЛЖ (ФВ<30%) также было достоверно больше в I группе в сравнении со II и III соответственно ( 9 (19%), против 2 (7%) и 11 (8,4%) (р=0,01)). Во всех группах отмечалось умеренное увеличение показателей КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. Так в I группе КДО ЛЖ составил 147,0 (134,4-203,6) мл, во II 149,3 (125,7-181,3) мл, в III 157,5 (123,8-190,8) мл, (PKW =0,84). Различия между группами по другим объемным показателям левого желудочка было недостоверным (PKW >0,05). На момент хирургического вмешательства клинические и гемодинамические признаки кардиогеного шока статистически достоверно чаще встречались у больных I группы (17 (45%) против 3 (10,3%) во II и 4 (3%) в III (р<0.001)). Для поддержки гемодинамики ВАБК в дооперационном периоде достоверно чаще применялась у больных I группы, чем во II и III (16 (34%) против 2 (7%) и 7 (5,3%) р<0,001)). Прогнозируемый уровень летального исхода по шкале “EuroSCORE” в I группе, был статистически достоверно выше, составив 11,8% (от 7,7 до 28,9%) чем у больных во II – 6,56% (4,7 – 16,5) и в III – 2,6% (3,9 – 9,8) (PKW<0,001). Таким образом, сравнительный анализ результатов инструментальных методов обследования показал, что больные РПС I группы, имели более 87 тяжелое исходное состояние, обусловленное большей степенью поражения коронарных артерий и инвалидизацией миокарда, нарушением центральной гемодинамики требующей у 16 (34%) больных проведения ВАБК. Риск летального исхода у больных I группы составил 11,8% (от 7,7 до 28,9%). Большинство авторов сходятся во мнении, что риск развития неблагоприятного исхода заболевания, таких как внезапная смерть, рецидив инфаркта миокарда, кардиогенный шок у таких пациентов при ожидании хирургического вмешательства выше, а эффективность консервативной терапии направленной на стабилизацию состояния меньше . Учитывая тяжесть состояния пациента, во многих клиниках применяют ангиопластику «ведущей» коронарной артерии и затем попытку полной реваскуляризации миокарда после стабилизации состояния. В нашем исследовании у больных первой группы достоверно чаще проводились процедуры транслюминальной ангиопластики симптом обуславливающей коронарной артерии (15 (32%) против 2 (6,9%) и 11 (8,4%) (р=0,0001)). Однако эндоваскулярные вмешательства не приводили к стабилизации состояния и полному контролю над ишемией, что являлось показанием к экстренному хирургическому вмешательству. антиангинальная терапия и Во II и III группе консервативная эндоваскулярные процедуры позволили стабилизировать состояние пациентов, что дало возможность отсрочить хирургическое вмешательство. В нашем исследовании показанием для экстренной операции у больных постинфарктной стенокардией были: сохраняющаяся, несмотря на применение адекватной консервативной терапии ишемия миокарда; кардиогенный шок на фоне рецидивирующего течения ИМ при технической невозможности, нецелесообразности или осложнениях проведения эндоваскулярных вмешательств. Аортокоронарное шунтирование по экстренным показаниям выполнено у 47 (100%) больных I группы, 14 (48%) во II и у 13 (10%) в III группе. Больным с тяжелым многососудистым поражением, стенозом ствола левой коронарной артерии, которых удалось стабилизировать при 88 консервативном лечении или эндоваскулярном вмешательстве, оперировали по неотложным показаниям в течение госпитального периода без выписки из стационара. По неотложным показаниям операцию выполняли у 15 (52%) больных II и у 118 (90%) III группы. АКШ у больных выполняли по двум методикам: с использованием аппарата искусственного кардиоплегического кровообращения раствора у больных и I без него. группы чаще В качестве применяли кристалоидные растворы, чем во II и III (18 (47%) против 7 (24%) и 22 (19%) (р=0,02)). Это обусловлено тем, что в I группе чаще встречались пациенты с ишемической дисфункцией миокарда левого желудочка и кардиогенным шоком. Поэтому при выполнении операции с пережатием аорты мы старались максимально защитить миокард во время выполнения основного этапа операции. У 5 (11%) больных I группы операцию выполняли на параллельном ИК без пережатия аорты в связи с нестабильной гемодинамикой и выраженной (<30%) систолической дисфункцией миокарда левого желудочка. У больных II и III группы чаще чем в I -ой, применяли кровяную кардиоплегию (22 (76%) и 93 (81%) против 20 (53%) р=0,02)), так как пациенты имели сохранную систолическую функцию левого желудочка. При сравнительном анализе длительности ИК, времени ишемии миокарда и индекса реваскуляризации достоверной разницы между группами не было (р>0,05). Левая внутренняя грудная артерия достоверно чаще использовалась во II и III группе у 20 (68,9%) и 105 (80%) больных соответственно, тогда как только у 28 (59,6%) больных I группы применяли ЛВГА (р=0,008). В начале нашего исследования мы отказывались от применения ВГА у больных I группы, так как считали это противопоказанием из-за потери времени на ее выделение. В дальнейшем, по мере накопления опыта, подход к использованию ВГА стал более агрессивным. После превентивной установки ВАБК, стабилизации гемодинамики и нормализации ЭКГ в операционной, мы выделяли ВГА. У больных стабильной гемодинамикой выделение ВГА осуществлялось до подключения аппарата ИК. Если стабилизировать состояние пациента не удавалось, выделение ВГА 89 проводили на параллельном ИК. В I группе у 17 (36%) больных достоверно чаще выполняли аутовенозное аортокоронарное шунтирование, тогда как во II и III только у 5 (17%) и 17 (13%) соответственно (р=0,002). Объем кровопотери в послеоперационном периоде, в исследуемых группах достоверно не различался и составил 350 (300,0-600,0) мл у больных I группы, 300 (200,0-450,0) мл во II и 305 (250,0-450,0) мл в III группе больных (р=0,28). Необходимость в рестернотомии в послеоперационном периоде в группах достоверно не различался и составил в I 2 (7,1%), во II – у 2 (11,7%) и в III – у 8 (10,5%) больных (р=0,84). В послеоперационном периоде у 1 (3,4%) больного II группы и у 1 (0,8%) III группы развилось острое нарушение мозгового кровообращения. У 1 (3,4%) больного II группы и у 3 (2,3%) III потребовалось выполнение остеосинтеза грудины через 14 дней после купирования острого воспалительного процесса переднего средостения (p>0,05). Общая летальность в группе больных постинфарктной стенокардией составила 18 (8,7%). Основная летальность приходилась на первые 10 суток послеоперационного периода. Для выявления факторов влияющих на результаты хирургического лечения больных РПС нами был выполнен анализ выживаемости методом построения кривых Каплана-Мейера с оценкой по логранговому критерию, Гехана-Уилкоксона и X2. В своем исследовании мы выявили, что выживаемость больных с не Qинфарктом статистически значимо лучше, чем при Q-инфаркте (p<0,001). Так у больных с не трансмуральным инфарктом миокарда летальность составила 1,1% и не зависела от времени хирургического вмешательства, локализации ИМ и от количества пораженных коронарных артерий. Полученные нами данные совпадают с другими исследованиями. Так Lee (2001) показал, что аортокоронарное шунтирование у больных нетрансмуральным инфарктом возможно уже через 6 часов с приемлемыми результатами [128]. По данным отечественных авторов АКШ у больных мелкоочаговым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией может быть безопасно выполнено в период 1-7 суток от начала ИМ [26,33]. Таким образом, основной группой риска в нашем 90 исследовании, были больные Q –образующим ИМ, т.к. на них приходилась основная летальность в послеоперационном периоде. Анализ выживаемости в зависимости от основных показателей гемодинамики и систолической функции ЛЖ больных Q – инфарктом показал, что основная летальность приходится на больных с фракцией изгнания левого желудочка меньше 30%, (pX2<0,001) и кардиогенным шоком (plr<0,001, pgw<0,001). Полученные нами данные подтверждаются другими авторами. Так Kaul, показал, что основными факторами риска хирургического вмешательства у больных, оперированных в течение 30 дней после ИМ были ФВ ≤ 30% и кардиогенныцй шок [123]. Аналогичные выводы представили и другие исследователи. Летальность у больных с кардиогенным шоком была максимальной 44%, тогда как у больных со стабильной гемодинамикой летальных исходов не было [193] На сегодняшний день, в зарубежной литературе, существует мнение, что аортокоронарного шунтирования в ранний период трансмурального ИМ является независимым предиктором летальности [128]. В результате нашего исследования мы выявили, что имеется четкая и высоко статистически значимая зависимость исхода аортокоронарного шунтирования в остром периоде Q –образующего ИМ от срока начала операции (p< 0,001). Так в группе больных оперированных в первую неделю от начала манифестации симптомов ОИМ умерло 11 (23,4%), во второй группе – 1 (3,4%) и в третьей – 5 (3,8%) (p<0,001). Вероятнее всего, такой результат связан с постинфарктной ишемической дисфункцией левого желудочка в раннем периоде ИМ, обусловленный не только зоной некроза, но и наличием гибернированного миокарда. [ 163,63,164]. При острой его форме восстановление функции происходит в ближайшие сроки после реваскуляризации, подострой в течение нескольких недель, хронической в течение года [112]. Поэтому, несмотря на реваскуляризацию, не происходит быстрого восстановления сократительной функции левого желудочка, приводя к тяжелым фатальным аритмиям и острой сердечнососудистой недостаточности в раннем послеоперационном периоде 91 [166,174,186]. В нашем исследовании, это подтверждается послеоперационного периода. Так анализом больные I группы чаще нуждались в длительной (PKW=0,002) медикаментозной (р<0,01) и механической (р<0,001) поддержке гемодинамики, чем пациенты II и III группы. В послеоперационном периоде у пациентов I группы чаще, чем во II и III развивались явления острой почечной (p=0,01) и полиорганной (р=0,0003)) недостаточности. Необходимость в пролонгированной ИВЛ была также достоверно выше у больных I группы, в сравнении со II и III. (р=0,0005). Длительность пребывания в реанимационном отделении у больных I группы составила 3.4±4.2 суток, против 2.6±3.6 во II и 1.5±1.1 в III группе (р=0,0001)). Таким образом, в раннем послеоперационном периоде у больных I группы достоверно чаще, чем у больных II и III группы развивались явления острой сердечнососудистой недостаточности и её осложнений. В послеоперационном периоде таким больным необходима длительная механическая поддержка гемодинамики (ВАБК), а при развитии острой почечной и полиорганной недостаточности – ультрогемофильтрация [185]. В настоящее время зарубежными исследованиями показана эффективность реваскуляризации в снижении летальности и улучшении отдаленной выживаемости у больных кардиогенным шоком, в сравнении с консервативной терапией [196,116] При тяжелом множественном поражении, стенозом ствола левой коронарной артерии, когда проведения эндоваскулярных вмешательств технически невозможно, преимущества аортокоронарного шунтирования становится несомненным [131,110]. В нашем исследовании для сравнения результатов хирургического лечения больных кардиогенным шоком была выделена контрольная группа – пациенты с кардиогенным шоком, которым проводилась консервативная терапия. При проведении сравнительного анализа клинико – амнестических данных и результатов лабораторно-инструментальных методов диагностики хирургическая и контрольная группы достоверно не различались между собой (p≥0,05). Летальность в хирургической группе составила 15 (62,5%), тогда как в 92 контрольной – 19 (90,5%) подтвердили необходимость (p=0,029). Полученные немедленной нами коронарографии, результаты как только подозревается или развивается кардиогенный шок [48]. Далее должно приниматься решение о методе реваскуляризации, основанное на характеристике коронарного повреждения, мастерстве и опыте персонала. Ряд кардиохирургов считают отсутствие стабилизации больных ранней постинфарктной стенокардией до коронарного шунтирования и наличие недостаточности кровообращения, являются маркерами худшего прогноза операции [1]. В нашем исследовании выживаемость больных без признаков сердечной недостаточности или с явлениями умеренной СН была выше, чем у пациентов с отеком легких или кардиогенным шоком (plr<0,001, pgw<0,001). Полученные нами результаты согласуются с результатами исследований различных авторов. Многофакторный анализ подтвердил, что отсутствие стабилизации больных до операции и наличие недостаточности кровообращения являются маркерами худшего прогноза операции. Стойкое улучшение клинического состояния до оперативного лечения позволяют снизить риск развития острой сердечной недостаточности и её осложнений [114]. Необходимость стабилизации больных до операции обосновали Alien B. и соавт., которые продемонстрировали, что госпитальная летальность при ургентных операциях является почти такой же, как при интенсивной медикаментозной терапии. Сохранение приступов стенокардии, острая недостаточность кровообращения в предоперационном периоде, механические осложнения реально отягощают течение и исходы хирургического вмешательства [40]. В нашем исследовании мы также выявили, что выживаемость у больных с признаками ишемии миокарда в предоперационном периоде, статистически значимо ниже, чем у больных без признаков ишемии (plr<0,007, pgw=0,008). Таким образом, операцию лучше проводить только после стабилизации состояния, так как её результаты значительно улучшаются, как только стала возможна отмена внутривенного введения нитроглицерина и гепарина 93 [188,119]. Исключение могут составлять лишь пациенты с критическим стенозом СЛКА, тяжелым многососудистым поражением коронарных артерий и не купирующейся медикаментозно ишемией миокарда. При сведении всех статистически значимых (p<0,001) данных, полученных в монофакторном анализе, в регрессионный анализ Кокса оказалось, что наибольшую статистическую значимость во влиянии на выживаемость оказали кардиогенный шок (р<0,001) и фракция изгнания левого желудочка (р=0,035). Полученные нами результаты совпадают с другими исследованиями. Основываясь на результатах хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардией, авторы заключили, что основными факторами риска при АКШ у больных РПС, являются фракция выброса левого желудочка менее 30 % и кардиогенный шок. [44,165,202]. Выводы: 1. Выживаемость прооперированных больных с Q-образующим инфарктом миокарда, осложненного развитием ранней постинфарктной стенокардии достоверно хуже, чем с Q-не образующим инфарктом миокарда (85,3% и 99% соответственно, р<0,001). Основная причина – острая сердечнососудистая недостаточность и её осложнения (р<0,05). 2. Основными факторами риска неблагоприятного исхода операции у больных Q-образующим инфарктом миокарда являются фракция выброса левого желудочка ≤30% (pX2<0,001) и кардиогенный шок (p<0,001). 3. Сроки проведения операции до 7 суток Q-образующего инфаркта миокарда достоверно хирургического связанны вмешательства с неблагоприятным (pX2<0,005). исходом Аортокоронарное шунтирование у больных Q-не образующим инфарктом миокарда возможно в любые сроки после его начала. 4. Летальность у больных с кардиогенным шоком на фоне множественного поражения, стенозе ствола левой коронарной артерии при хирургическом лечении достоверно меньше, чем при консервативной терапии (62,5% и 90,5% соответственно, р=0,029). 94 Практические рекомендации: 1. При отсутствии экстренных показаний, у больных Q –образующим ИМ и ФВ менее 30%, рекомендуется перенести хирургическое вмешательство (АКШ) минимально на срок от 7 до 14 дней после его начала. 2. Оптимальное время для проведения операции, составляет 15 суток и более от начала развития Q образующего инфаркта миокарда, когда уровень госпитальной летальности становится сопоставимым с плановыми хирургическими вмешательствами у больных ИБС. 3. При планировании операции у больных РПС в сроки до 7 суток Q – образующего ИМ, требуется рассмотрение вопроса о возможности проведения в раннем послеоперационном периоде механической поддержки гемодинамики (ВАБК), а при развитии в послеоперационном периоде острой почечной или полиорганной недостаточности - ультрогемофильтрации. 4. Аортокоронарного шунтирования у больных Q-не образующим инфарктом миокарда левого желудочка возможно в любые сроки после его начала. 5. При невозможности проведения эндоваскулярного вмешательства и отсутствии эффекта от консервативной терапии, аортокоронарное шунтирование является методом выбора в лечении больных кардиогенным шоком на фоне многососудистого поражения КА, стенозе СЛКА. 6. Операция аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией на фоне многососудистого поражения коронарного русла является эффективным методом лечения пациентов и профилактики развития неблагоприятных последствий инфаркта миокарда. 95 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. AHA – Американская Ассоциация Сердца АКШ – аортокоронарное шунтирование ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация ИБС – ишемическая болезнь сердца ИК – искусственное кровообращение ИВЛ – искусственная вентиляция легких КА – коронарная артерия КШ – кардиогенный шок МИРМ – малоинвазивная реваскуляризация миокарда ОИМ – острый инфаркт миокарда РПС – ранняя постинфарктная стенокардия СИ – сердечный индекс СЛКА – ствол левой коронарной артерии ФВ – фракция выброса ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография 96 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Агапов А.А. Факторы риска коронарного шунтирования при нестабильной стенокардии / А.А. Агапов, Л.В. Тарасова, А.А. Ширяев, Р.С. Акчурин // Кардиология. -1996. - №11. - С. 49-53 2. Акчурин Р.С., Ширяев А.А. Актуальные проблемы коронарной хирургии. М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2004, 88с 3. Алшибая М.М. Арутюнян В.Б. Коваленко К.В. Геометрическая реконструкция левого желудочка в подострой фазе инфаркта миокарда. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 9. №6. 2008. Москва. Тезисы. Стр.77 4. Алшибая М.М. Роль экстренной хирургии в лечении острого коронарного синдрома. Первый конгресс московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва 2005 год стр. 67 5. Ардашев В.Н., Михеев А.А., Ляпкова Н.Б. Постинфарктная стенокардия у больных пожилого возраста: результаты хирургического и медикаментозного лечения. научно практический журнал Кардиология. Том 42, №11 2002, стр 21-24 Москва 6. Бабунашвили, A.M. Коронарная ангиопластика / A.M. Бабунашвили, И.Х. Рабкин, В.А. Иванов II-Мл Изд-во АСВ, - 1996. - С. 352. 7. Барбухатти К.О. Белаш С.А. Болдырева С.Ю. и др. Прямая реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме. Пятилетний опыт. .Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 9. №6. 2008. Москва. Стр.64 8. Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П. и др. Результаты коронарного стентирования и хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла. Кардиология 2002; №5: 42-47; 97 9. Бобошко А.В., Пак И.А., Ахмедов У.Б., Чернявский А.М Оценка эффективности реваскуляризации постинфарктной стенокардии миокарда и при факторов ранней госпитальной летальности. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 7. №5. 2006 г. Москва. Стр.51 10.Бобылев Д., Каладж Н., Петерс С., Багаев Э., Хаверик А., Хагл К. Результаты экстренного аортокоронарного шунтирования у больных острым инфарктом миокарда. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 11. №6. 2010. Москва. Стр.53; 11.Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Бокерия Л.А. и соавт. 2010 стр.5-43 12.Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Методы реваскуляризации при стабильном течении стенокардии (сравнение выживаемости, частоты развития инфаркта миокарда, повторных реваскуляризаций, облегчение симптомов стенокардии). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2005; №5:44-56 13.Бранд Я.Б., Долгов М.А., Сагиров М.Х. Результаты экстренной и экстренно-отсроченной прямой реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом. Материалы городской научно- практической лечения конференции Актуальные проблемы инфаркта миокарда, Москва, 2012, стр 31-33 14.Бранд Я.Б., Дологов И.М. Хирургическое расстройств коронарного кровообращения. лечение острых Москва, ГЭОТАР- Медиа, 2007, 224 стр. 11-37 15.Бранд Я.В. Долгов И.М. Мазанов М.Х. и др. Эффективность хирургического лечения пациентов с острыми расстройствами коронарного кровообращения (шестилетний опыт). Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 9. №6. 2008. Москва. Стр.78 98 16.Вечерский Ю.Ю., Марков В.А. Мирошниченко А.Г. и др. Off Pump реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 9. №6. 2008. Москва. Стр.66. 17.Вечерский Ю.Ю., Шипулин В.М., Пекарская М.В., Влияние времени проведения коронарного шунтирования на результаты операции больных с острым коронарным синдромом. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 7. №5. 2006 г. Москва. стр. 52 18.Жбанов И.В., Молочков А.В., Шиленко П.А. Шабалкин Б.В. Аортокоронарное шунтирование в условиях вспомогательного искусственного кровообращения у пациентов высокого риска Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 7. №5. 2006 г. Москва .стр. 53 19.Жбанов И.В., Султан В., Молочков А.В. Шабалкин Б.В. Хирургическая тактик при остром коронарном синдроме. Первый конгресс московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь Москва 2005 год стр. 71 20.Иоселиани, Д.Г. Нестабильная стенокардия / Д.Г Иоселиани // Сов. Медицина. - 1984. -№9.-С. 38-42 21.Князев М.Д. Стегайлов Р.А. Неотложная прямая реваскуляризация миокарда при остром инфаркте миокарда. Вестник Хирургии 1975 №10, стр. 50-57. 22.Князев, Марат Дмитриевич. Реконструктивная хирургия предынфарктной стенокардии и острого инфаркта миокарда - М: Медицина, 1978. – 248 23.Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. Ленинград, Медецина 1977 стр. 314-333 24.Манак Н.А., Альхимович В.М. Гайдук В.Н. Руководство по кардиологии Мн.: Беларусь,2003 стр. 301-303 99 25.Машаев И.С., Кондрашов К.В., Бойкачев Д.В. и др Ближайший послеоперационный период у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 11. №3 2010. Москва стр. 35 26.Михеев А.А., Шаенко О.Ю., Пайвин А.А., Чернов С.А. Хирургическая реваскуляризация миокарда в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокарда у больных ишемической болезнью сердца. научно практический журнал Кардиология №4 1996, Москва стр. 53-56 27.Мусаев К.К., Абдуллаев Ф.З., Алиева Р.А. Полная артериальная реваскуляризация миокарда у больных с острым коронарным синдромом. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 9. №6. 2008. Москва стр.74 28.Наумов В.Г., Лупанов В.П. Профилактика рестенозов после ангиопластики, стентирования и коронарного шунтирования. Сердце 2002; 1(5): 138—143,149 29.Пайвин А.А. Нестабильная стенокардия: Особенности клиники, ближайшие и отдал. результаты лечения. дис. д-ра мед. наук . М., 2000. 30.Рожков В.О. Хирургическое лечение ранней постинфарктной стенокардии. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. 2008; 31.Руда М.Я. Острая недостаточность кровообращения у больных инфарктом миокарда и ее лечение. Клиническая фармакология и терапия 1993; N4: 40-46 32.Руденко А.В. Габриелян А.В., Урсуленко В.И. Неотложные хирургические вмешательства у больных с ишемической болезнью сердца. Первый конгресс московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва 2005 год стр. 75 100 33.Чагай Е.Д., Вечерский Ю.Ю., Марков В.А. Ранняя хирургическая реваскуляризация у больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 11. №3 2010. Москва стр. 36 34.Чернецов В.А. Господаренко А.Л. Предикторы возникновения рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных крупноочаговым инфарктом миокарда после тромболитической терапии. Российский кардиологический журнал 1999; №6: 11-14 35.Чернов С.А. Нестабильная стенокардия: особености патогенеза и лечения. Российский кардиологический журнал N 1 2002 36.Чернявский А.М., Марков Е.В., Пекарская Е.В., Чернов В.И., Варваренко В.И. Оценка эффективности ранней хирургической реваскуляризации у больных тромболитической терапии. инфарктом Грудная и миокарда после сердечно-сосудистая хирургия №2 2001 г.Москва 37.Шабалкин Б.В. Становление и развитие коронарной хирургии// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2001. -№2. -С. 4-7 38.Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Ардашев В.И., и др. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования. Кардиология 1994; 34(8):32-35 39.Шульга, Ю.Д. Повторный инфаркт миокарда - клиника, диагностика / Ю.Д. Шульга, О.А. Гукова, М.М. Тронь, и др. // Кровообращение. - 1985. - №2. -С. 15-17 40. Alien В. S., Buckberg G. D., Fontan F. М. et al. Superiority of con¬trolled surgical reperfusion versus percutaneous translumial coronary angioplasty in acute coronary occlusion // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. -Vol. 105. -P. 864-884 101 41.Allen B.S., Rosenkranz E.R., Buckberg G.D., et al: Studies of controlled reperfusion after ischemia, VII: high oxygen requirements of dyskinetic cardiac muscle. J Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986; 92:543 42.Allen BS, Okamoto F, Buckberg G.D., et al: Studies of controlled reperfusion after ischemia, XIII: reperfusion conditions: critical importance of total ventricular decompression during regional reperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92:605 43.Anderson J. L., Adams C. D., Antman E. M., ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non– ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction). Circulation 2007;116;e148-e304; 44.Applebaum R, House R, Rademaker A, Garibaldi A. Coronary artery bypass grafting within thirty days of acute myocardial infarction. Early and late results in 406 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991 Nov;102(5):745-52 45.Ardawan J.R., Judith I.E., Bettina H. Emergency Coronary Artery Bypass Graft Surgery for Acute Coronary Syndrome Beating Heart Versus Conventional Cardioplegic Cardiac Arrest Strategies. Circulation 2006;114;I-477-485 46.Babaev A, Paul D., et al. Trends in Management and Outcomes of Patients With Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. JAMA. 2005;294:448-454 47.Barbagelata A., Granger C.B., Topol E.J. Frequency, significance and cost of recurrent ischemia after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. TAMI Study. Am. J. Cardiol. 1995; Vol.76: 1007-1013 102 48.Barbash I M, Behar S, Battler A. Management and outcome of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction in hospitals with and without on-site catheterization facilities Thrombolytic Survey Group. Heart 2001;86:145–149 49.Bartram U, Wahlers T, Aebert H, Muegge H. Coronary artery bypass grafting after failed percutaneous angioplasty compared to direct coronary bypass grafting in patients with unstable angina. Thorac Cardiovasc Surg. 1996 Feb;44(1):31-4 50.Baumgartner F J, Omari B O, Goldberg S, Pandya A B, Pandya, A B. Coronary artery bypass grafting in patients with profound ventricular dysfunction. Tex Heart Inst J. 1998; 25(2): 125–129 51.Berg R. Jr, Selinger S.L., Leonard J.J. Surgical management of acute myocardial infarction. Cardiac Surgery, Vol 12, No.3. 1982, p. 61-74; 52.Berg R.Jr, Selinger S.L., Leonard J.L. Immediate coronary artery bypass for acute evolving myocardial infarction (AEMI). J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 81:493-497 53.Betriu A et al. Angiographic findings in month after acute myocardial infarction. Circulation. - 1982. - Vol.65. - P. 1099-1105 54.Beyersdorf F., Mitrev Z., Sarai K. Changing patterns of patients undergoing emergency surgical revascularization for acute coronary occlusion. Importance of myocardial protection techniques. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993 Jul;106(1):137-48; 55.Biagio Tomasco, Antonino Cappiello, Rosario Fiorilli. Surgical Revascularization for Acute Coronary Insufficiency: Analysis of Risk Factors for Hospital Mortality. Ann Thorac Surg 1997;64:678-683 56.Bosch X, Théroux P, Pelletier GB, Sanz G, Roy D, Waters D. Clinical and angiographic features and prognostic significance of early postinfarction angina with and without electrocardiographic signs of transient ischemia. Am J Med. 1991 Nov;91(5):493-501 103 57.Bosh X., Theroux P., Waters D.D. et al. Early postinfarction ischemia: clinical, angiographic, and prognostic significance. Circulation. - 1987. Vol.75-№5.-P. 988-995 58.Bothe W. Retrograde administration. MMCTS, August 9, 2005; P. 711 59.Braunwald E. Unstable Angina: A Classification. Circulation 1989; 80:410-415. 60.Braxton J.H., Hammond G.L., Letsou G.V., et al. Optimal timing of coronary artery bypass graft surgery after acute myocardial infarction. Circulation 1995;92 (Suppl II): II 66-68 61.Breyer R.H., Engelman R.M., Rouson J.A. Postinfarction angina: An expanding subset of patient undergoing coronary artery bypass. J. Thorac Cardiovasc Sarg. - 1985. - Vol.90. - P. 5532-5540 62.Buckberg G.D., Update on current techniques of myocardial protection. Ann Thorac Surg 1995;60:805–814 63.Camici P.G., Rimoldi O.E. Pathophysiology and diagnosis of hibernating myocardium in patients with post-ischemic heart failure: The contribution of PET. Ann Nucl Med 2003; 17:341 64.Capodanno D, Capranzano P, Di Salvo ME, Caggegi A, Tomasello D. Usefulness of SYNTAX score to select patients with left main coronary artery disease to be treated with coronary artery bypass graft. JACC Cardiovasc Interv. 2009 Aug;2(8):731-8 65.Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation. 1995 May 1;91(9):2335-44 66.Chaim Locker, Rephael Mohr, Yosef Paz, Amir Kramer. Myocardial Revascularization for Acute Myocardial Infarction: Benefits and Drawbacks of Avoiding Cardiopulmonary Bypass. Ann Thorac Surg 2003;76: P.771–7 104 67.Christakis G.T., Weisel R.D., Fremes S.E. Coronary artery bypass grafting in patients with poor ventricular function. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992 Jun;103(6): P.1083–1092 68.Cohen M, Boiangiu C, Abidi M. Therapy for ST-segment elevation myocardial infarction patients who present late or are ineligible for reperfusion therapy. J Am Coll Cardiol. 2010 May 4;55(18):1895-906. 69.Cohen M, Gensini GF, Maritz F. Prospective evaluation of clinical outcomes after acute ST-elevation myocardial infarction in patients who are ineligible for reperfusion therapy: preliminary results from the TETAMI registry and randomized trial. Circulation. 2003 Oct 21; 108(16 Suppl 1):III14-21. 70.Cohen M, Gensini GF, Maritz F. The role of gender and other factors as predictors of not receiving reperfusion therapy and of outcome in STsegment elevation myocardial infarction. J Thromb Thrombolysis. 2005 Jun;19(3):155-61 71.Coleman W.S., DeWood M.A., Berg R. Jr. Surgical intervention in acute myocardial infarction: an historical perspective. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995; 7: Р.176-83 72.Coll, S. Prevalence and prognosis a first nontransmural myocardial infarction / S. Coll, A. Castaner, G. Sanz, et al. // Amer. J. Cardiol. 1989. - Vol.51. - P. 1585-1588 73.Colleen F. Sintek, Thomas A.P., Siavosh K. Surgical revascularization after acute myocardial infarction: Does timing make a difference? J Thorac Cardiovasc Surg 1994 г Volume 107, Issue 5, P. 1317-1322; 74.Colombo A. Problem Oriented Approaches in Interventional Cardiology. 2007. стр. 109 75.Connoly D.C., Fuster V., Danielson M. Effects of collateral circulation following transmural and subendocardial myocardial infarction. Circulation. - 1986. - Vol.54. - P.77-91 105 76.Creswell L.L., Moulton M.J., Cox J.L. Revascularization after acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg 1995:60; Р.19-26 77.Curtis J.J., Walls J.T., Salam N.H. Impact of unstable angina on operative mortality with coronary revascularization at varying time intervals after myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991 Dec;102(6): Р.867-73 78.Daemen J, Kuck KH, Macaya C, LeGrand V Multivessel coronary revascularization in patients with and without diabetes mellitus: 3-year follow-up of the ARTS-II (Arterial Revascularization Therapies StudyPart II) trial. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 9;52(24):1957-67 79.Darwazah A.K., Bader V., Isleem I., Myocardial revascularization using on-pump beating Heart among patients with left ventricular dysfunction. J Cardiothorac Surg. 2010 Nov 10;5(1):109 80.Dawson J.T., Hall R.J., Hallman G.L., Cooley D.A. Mortality in patients undergoing coronary artery bypass surgery after myocardial infarction. Am J Cardiol 1974; 33: 483-6 81.Deeik R.K., Schmitt T.M., Ihrig T.G. Appropriate timing of elective coronary artery bypass graft surgery following acute myocardial infarction. Am J Surg 1998:176;581-5; 82.Dena M. Bravata, Allison L. Gienger. Systematic Review: The Comparative Effectiveness of Percutaneous Coronary Interventions and Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Ann Intern Med. 2007;147:703716 83.DeWood M.A., Notske R.N., Berg R., et al. Medical and surgical management of early Q wave myocardial infarction. I. Effects of surgical reperfusion on survival, recurrent myocardial infarction, sudden death and functional class at 10 or more years of follow-up. J Am Coll Cardiol 1989; 14: Р.78-90 106 84.DeWood MA, Spores J, Berg R Jr, Kendall RW, Grunwald RP, Selinger SL, et al. Acute myocardial infarction: a decade of experience with surgical reperfusion in 701 patients. Circulation 1983; 68 (3 Pt 2): II8-16 85.DeWood MA, Spores J, Notske RN, et al: Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med 1980; 303:897 86.Di Sesa V.G. Bitran D., Cohn L., et al Aggressive surgical management of post-infarction angina: results of myocardial revascularization early after transmural infarction. Texas Heart Inst. J. - 1985. -Vol.12. - №4.-P. 333-337 87.Domburg RT, Miltenburg-van Zijl AJ, Veerhoek RJ, Simoons ML. Unstable angina: good long-term outcome after a complicated early course. J Am Coll Cardiol. 1998 Jun;31(7):1534-9 88.Dor V. Mermet B., Kreitmann P. Interest et results des greffons veineux multiples aorto-coronariens. Ann. de Chirurg. - 1982. - Vol.36, №8. P. 576-578 89.Eagle K.A., Guyton R.A ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary ArteryBypass Graft Surgery) Circulation 2004;110;e340-e437 90.Elefteriades J.A., Tolis G. Jr, Levi E. Coronary artery bypass grafting in severe left ventricular dysfunction: excellent survival with improved ejection fraction and functional state. J Am Coll Cardiol. 1993 Nov 1;22(5):1411-7. 91.Enrico Ferrari, Nicolas Stalder, Ludwig K von Segesser. On-pump beating heart coronary surgery for high risk patients requiring emergency multiple coronary artery bypass grafting. Journal of Cardiothoracic Surgery 2008, 3:38 107 92.Fabricius-Bjerre, N. Subendocardial and transmural myocardial infarction: a five year survivor / N. Fabricius-Bjerre, M. Mankvud, J.B. Knudsen // Amer. J. Med. - 1989. - Vol.66. - P.986-992 93.Favarato ME, Hueb W, Boden WE. Quality of life in patients with symptomatic multivessel coronary artery disease: a comparative post hoc analyses of medical, angioplasty or surgical strategies-MASS II trial. Int J Cardiol. 2007 Apr 4;116(3):364-70; 94.Fernández-Bergés D, Cerdeyra Lombardini C, Palomo Cobos L, STsegment and myocardial enzymes evolution during myocardial infarction after fibrinolysis therapy and its relation with postinfarction angina, Killip class and mortality in intensive unit care. Rev Esp Cardiol. 2000 Dec;53(12):1583-8. 95.Feyter P.J. Serruys P.W., Unger F. Bypass Surgery Versus Stenting for the Treatment of Multivessel Disease in Patients With Unstable Angina Compared With Stable Angina Circulation. 2002;105:2367-2372 96.Francesco Donatellia, Stefano Benussia, Michele Triggiania. Surgical treatment for life-threatening acute myocardial infarction: a prospective protocol. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 11 (1997) 228– 233 97.Fridman M., Thoresen C.E., Gill J.J. Possibility of altering type A behavior pattern after myocardial infarction. Recurrent coronary prevention project study: methods, baseline and preliminary findings. Circulation. - 1982. - Vol.66. - №1. - P. 83-92 98.Friedhelm Beyersdorf, Gerald D. Buckberg, Myocardial Protection during Surgical Intervention for Treatment of Acute Myocardial Infarction. Texas Heart Institute Journal. Volum 19, Number 1, 1992 99.Gacioch GM, Ellis SG, Lee L, et al: Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: the use of coronary angioplasty and the integration of the new support devices into patient management. J Am Coll Cardiol 1992; 19:647 108 100. Gertler, J.P. Predictors of outcome in early revascularization after acute myocardial infarction / J.P. Gertler, J.A. Elefteriades, G.S. Kopf, et al. // Am. J. Surg. - 1985. - Vol.149. - №4. p.441-444 101. Gianturco-Roubin Flex stent coronary stent.-guidelines for coronary stenting, Workshop of COOK inc., Vienna, Austria, - 1994; 102. Gibson R.S. Non-Q-Wave Infarction: Diagnosis, Prognosis, and Management. Curr. Probl. Cardiol. 1988; 13:9-72 103. Gibson, R.S. Prediction of cardiac events after noncomplicated myocardial infarction: a prospective study comparing predischarge exercise Thallium-201 scintigraphy and coronary-angiography / R.S. Gibson, D.D. Watson, G.B. Cradolock, et al. // Ibid. - 1983. - Vol.68. P. 321-336 104. Gibson, R.S. The prevalence and clinical significance of residual myocardial ischemia 2 week after uncomplicated non-Q-wave infarction: a prospective natural history study / R.S. Gibson, G.A. Beller, M. Gheorgiade, et al. // Circulation. - 1986. - Vol.70. - P. 1176-1198 105. Goldberg R.J., Gore J.M., Alpert J.S. et al: Cardiogenic shock after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1991; 325:1117 106. Gruentzig, A.R., Myler R.K., Hanna E.S., Coronary transluminal angioplasty. Circulation. - 1977. - Vol.84. - P. 55-56 107. Gu Y.L., I.C.C. van der Horst, Y.L. Douglas, T. Svilaas, M.A. Mariani, F. Zijlstra. Role of coronary artery bypass grafting during the acute and subacute phase of ST-elevation myocardial infarction. Neth Heart J 2010;18:348-54 108. Gurm H.S., Bates E.R. Cardiogenic shock complicating myocardial infarction. Crit Care Clin 2007; 23: 759-77. 109. Hari R. Mallidi. The short-term and long-term effects of warm or tepidcardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:711-20 110. Harvey D. White, Susan F. Assmann, Timothy A. Sanborn. Comparison of Percutaneous Coronary Intervention and Coronary 109 Artery Bypass Grafting After Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock Results From the Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK) Trial. Circulation. 2005;112:1992-2001 111. Hekmat K, Clemens R.M., Mehlhorn U., Emergency coronary artery surgery after failed PTCA: myocardial protection with continuous coronary perfusion of beta-blocker-enriched blood. Thorac Cardiovasc Surg. 1998 Dec;46(6):333-8 112. Heusch, Gerd. Hibernating Myocardium. Physiol. Rev. 78: 1055– 1085, 1998 113. Hideaki Takai, Junjiro Kobayashi, Osamu Tagusari. Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting for Acute Myocardial Infarction. Circ J 2006; 70: 1303–1306 114. Hitoshi Hirose, Atushi Amano, Shigehiko Yoshida. Surgical Management of Unstable Patients in the Evolving Phase of Acute Myocardial Infarction. Ann. Thorac. Surg. 2000;69:425– 8 115. Hochberg M.S., Parsonnet V., Gielchinsky I., et al Timing of coronary revascularization after acute myocardial infarction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1984. - Vol.88. - №6. - P. 914-921 116. Hochman revascularization J.S., Sleeper L.A., and Webb J.G., et long-term survival in al. Early cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. JAMA 2006; 295: 2511-5 117. Hochman J.S., Sleeper L.A., White H.D., et al. One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA 2001; 285: 190-2 118. Hutter A.M., DeSanctis R.W., Flynn T, Nontransmural myocardial infarction: A comparison of hospital and late clinical course of patients with that of matched patients with transmural anterior and transmural inferior myocardial infarction. Am J Cardiol 1981; 48:595-602 110 119. Johannes M. Albes, Michael Gross, Ulrich Franke. Revascularization During Acute Myocardial Infarction: Risks and Benefits Revisited. Ann Thorac Surg 2002;74:102–108 120. Kaiser G.C., Davis K.B.,. Fisher L.D. Survival following coronary artery bypass grafting in patients with severe angina pectoris (CASS). J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1985. - Vol.89, №4. - P. 513-524 121. Kamp O., Beatt K.J., De-Feyter P J. et al. Short medium and long- term follow-up after PTCA for stable and unstable angina pectoris. Am. Heart J.-1989.-Vol.117.-P. 991-996 122. Kapoor JR, Gienger AL, Ardehali R, Varghese R . Isolated disease of the proximal left anterior descending artery comparing the effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass surgery. JACC Cardiovasc Interv. 2008 Oct;1(5):483-91 123. Kaul T. K., Fields B.L., Shefton L. Riggins. Coronary Artery Bypass Grafting Within 30 Days of an Acute Myocardial Infarction Ann. Thorac. Surg. 1995;59:1169-1176 124. Kennedy J.W., Ivey T.D., Misbach G. et al. Coronary artery bypass graft surgery early after acute myocardial infarction. Circulation 1989;79:I73-8 125. Killip T, Passamani E, Davis K. CASS Principal Investigaters and their Associates. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery, quality of life in patients randomly assigned to treatment groups. Circulation 1983; Vol. 68, N.5: 951–960 126. King S.B. Aversano T., Ballard W.L. et al. ACCF/AHA/SCAI 2007 update of the clinical competence statement on cardiac interventional procedures: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training (Writing Committee to Update the 1998 Clinical Competence Statement on 111 Recommendations for the Assessment and Maintenance of Proficiency in Coronary Interventional Procedures). J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. Vol. 50. - P. 82-108 127. Kirklin J. The future of cardiac surgery // Heart Dis. Stroke. -1993. - Vol. 2. -№ 4. -P. 361-364 128. Lee D.C., Oz M.C., Weinberg A.D., Optimal timing of revascularization: transmural versus nontransmural acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1198-204 129. Lee DC, Oz MC, Weinberg AD, Ting W. Appropriate timing of surgical intervention after transmural acute myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 115-208 130. Lee J.H. Murrell H, Strony J. Risk analysis of coronary bypass surgery after acute myocardial infarction. // Surgery, 1997 Volume 122, Issue 4, Pages 675-681 131. Lee M.S., Tseng C.H., Barker C.M. et al. Outcome after surgery and percutaneous intervention for cardiogenic shock and left main disease. Ann Thorac Surg 2008; 86: 29-34.; 132. Lee MS, Yang T, Dhoot J, Liao H. Meta-analysis of clinical studies comparing coronary artery bypass grafting with percutaneous coronary intervention and drug-eluting stents in patients with unprotected left main coronary artery narrowings. Am J Cardiol. 2010 Apr 15;105(8):1070-5 133. Lefebvre CW, Hoekstra J. Approach to non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in the emergency department: risk stratification and treatment strategies. Hosp Pract (Minneap). 2010 Apr;38(2):40-9. 134. Levine F.H., Gold H.K., Leinbach R.C. et al: Safe early revascularization for continuing ischemia after acute myocardial infarction. Circulation 1979; 60(suppl I):I112 135. Lietz K, John R. Contemporary treatment of acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Kardiochir Torakochir Pol 2007; 4: 234-8; 136. Luchi, R. Comparison of medical and surgical treatment for unstable angina pectoris: result of Veterans Administration Cooperative Study / R. Luchi, S. Scott, R. Deupree and the principal investigators and their associates of Veterans Administration Cooperative Study. N. Engl. J. Med. - 1987. - Vol.316. - P. 997-984 137. Macaya C., Serruys P.W., Ruygrok P., et al. Continued benefit of coronary stenting versus balloon angioplasty: One-year clinical followup of the BENESTENT-II pilot study. Circulation 1996; 93: 412-422 138. Manesh R. Patel, Gregory J. Dehmer, John W. Hirshfeld, Peter K. Smith. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;530-553 139. Marmor, A. Sobel B.E. Factors, presaging early "recurrent" myocardial infarction (extension) / A. Marmor, B.E. Sobel, R. Roberts // Amer. J. Cardiol. - 1981. - Vol.48.-P. 603-610 140. Masami Ochi, Nobuo Hatori, Yoshiaki Saji. Application of Off- pump Coronary Artery Bypass Grafting for Patients with Acute Coronary Syndrome Requiring Emergency Surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2003; 9: 29–35 141. Maziak, D.E. et al. Can patients with left main stenosis wait for coronary artery bypass grafting? Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol.61. P. 552-557 142. Menon V, Hochman J.S., Management of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Heart 2002; 88: 531-7 143. Mickley H, Junker A, Møller M. Effect of thrombolytic therapy on postinfarction myocardial ischemia. Cardiology. 1994;84(2):121-5. 113 144. Miyahara K., Matsuura A., Takemura H. On-pump beating-heart coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction has lower mortality and morbidity. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Mar;135(3):521-6. 145. Moran, T.J. Postmyocardial infarction angina and coronary spasm / T.J. Moran, W.J. French, H.F. Abramz, at al. // Amer. J. Cardiol. 1982. - Vol.50. - P. 197-202 146. Moss A., Bigger J., Odoroff C. Postinfarct Risk Stratification. Progr. Cardiovasc. Dis. 1987; 29:389-412. 147. Mulcahy, R. Natural history and prognosis of unstable angina. Am. Heart J. - 1985. - Vol.109. - P. 753-758 148. Nakagomi A, Tanaka K. Early postinfarction angina and late postinfarction angina--clinical pictures and selection of treatment. Nihon Rinsho. 1994 Aug;52 Suppl(Pt 2):384-8 149. Naunheim K., Fiore A., Arango D., et al. Coronary artery bypass grafting for unstable angina pectoris: risk analysis. Ann. Thorac. Surg. 1989. - Vol.47. - P. 569-574 150. Nicholson M.R., Roubin G.S., Bernstein L. Harris Prognosis after an initial non-Q-wave myocardial infarction related to coronary artery anatomy. Amer. J. Cardiol. - 1983. - Vol.52. - P. 462-469 151. Norris R.M. et al. Prognosis after recovery from first acute myocardial infarction. Determinants of reinfarction and sudden death. Amer. J. Cardiol. - 1984. - Vol.53. - P. 408 152. Onorati F., Mastroroberto P. Unstable angina and non-ST segment elevation: surgical revascularization with different strategies. Eur. J. Cardiothorac. Surg., June 1, 2005; 27(6): 1043 – 1050 153. Ozlem Soran, Aarush Manchanda, Stephan Schueler. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease: a current perspective. Interact CardioVasc Thorac Surg 2009;8:666-671 114 154. Parisi A.F., Khuri S, Deupree R.H., Sharma G.V., Medical Compared With Surgical Management of Unstable Angina 5-Year Mortality and Morbidity in the Veterans Administration Study. Circulation 1989;80;1176-1189 155. Park DW, Kim YH, Yun SCLong-term outcomes after stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 10-year results of bare-metal stents and 5-year results of drug-eluting stents from the ASAN-MAIN (ASAN Medical Center-Left MAIN Revascularization) RegistryJ Am Coll Cardiol. 2010 Oct 19;56(17):1366-75 156. Phillips S.J., Kongtahworn C., Skinner J.R. Emergency coronary artery reperfusion: a choice therapy for evolving myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:679 157. Phillips SJ, Zeff RH, Skinner JR, et al: Reperfusion protocol and results in 738 patients with evolving myocardial infarction. Ann Thorac Surg 1986; 41:119 158. Pierre Yves Etienne, Spiridon Papadatos, David Glineur. Reduced Mortality in High-Risk Coronary Patients Operated Off Pump With Preoperative Intraaortic Balloon Counterpulsation. Ann Thorac Surg 2007;84:498 –503 159. Pocar M, Passolunghi D, Moneta A, Donatelli F. Remote muscle salvage by regional substrate enhancement during on-bypass beatingheart treatment of cardiogenic shock. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 Jan;12(1):54-6 160. Pohjala S. at al. Five - year survival of 728 patients after myocardial infarction. A community study. Brit. Heart J. - 1980. Vol.43, №2.-p. 176-183 161. Quigler, P.J. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in unstable angina: Comparison with stable angina. Brit. Heart J. - 1986. Vol.55. - P. 227-230 115 162. Raghavan R., Benzaquen B.S., Rudski L. Timing of bypass surgery in stable patients after acute myocardial infarction. Can J Cardiol 2007;23(12):976-982. 163. Rahimtoola S. H. Hibernating myocardium. A brief article. Basic Res. Cardiol. 90: 38–40, 1995 164. Rahimtoola S. H. Importance of diagnosing hibernating myocardium how and in whom? J. Am. Coll. Cardiol. 30: 1701–1706, 1997 165. Renata Teixeira Ladeira, Fabio Biscegli Jatene. Coronary Artery Bypass Grafting in Acute Myocardial Infarction. Analysis of Preoperative Predictors of Mortality. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 87, Nº 3, September 2006 166. Rezkalla S. H., Robert A. Kloner. No-Reflow Phenomenon. Circulation. 2002;105:656-662 167. Risum O., Abdelnoor M., Svennevig J.L., et al. Risk factors for early and late mortality in surgical treatment of coronary artery disease. Cardiovasc. Surg. - 1995. - Vol.3. - P. 537-544 168. Roberts WC, Potkin BN, Solus DE, Reddy SG. Mode of death, frequency of healed and acute myocardial infarction, number of major epicardial coronary arteries severely narrowed by atherosclerotic plaque, and heart weight in fatal atherosclerotic coronary artery disease: analysis of 889 patients studied at necropsy. J Am Coll Cardiol. 1990 Jan;15(1):196-203 169. Rodriguez A.E., Baldi J., Pereira C.F. Five-Year Follow-Up of the Argentine Randomized Trial of Coronary Angioplasty With Stenting Versus Coronary Bypass Surgery in Patients With Multiple Vessel Disease (ERACI II). J Am Coll Cardiol. 2005;46:582–8; 170. Rogers W.J., Schwartz K.M., Turner J.D., et al. Prediction of survival and functional status post-myocardial infarction by limited 116 exercise testing prior to hospital discharge. Clin. Res. - 1980. - Vol.27. P. 773 171. Samuel Jacob, Antonios Kallikourdis, Frank Sellke. Is blood cardioplegia superior to crystalloid cardioplegia? Interact CardioVasc Thorac Surg 2008;7:491-498 172. Samuel Z. Goldhaber. Reperfusion Therapy for Acute Myocardial Infarction. 2008. стр. 91-118 173. Sang-Wong Kim, Hong M, Lee Ch. Multivessel coronary stenting versus bypass surgery in patients with multivessel coronary artery disease and normal left ventricular function: immediate and 2-year longterm follow-up. Am Hear J 2000; 139: 638-42; 174. Sanjiv Kaul, Hiroshi Ito. Microvasculature in Acute Myocardial Ischemia: Part II Evolving Concepts in Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Circulation. 2003;109:310–315 175. Schuster, E.H. Early postinfarction angina. Ischemia et distance and ischemia in the infarct zone. N. Engl. J. Med. - 1981. -Vol.305.-P. 1101-1105 176. Scott SM, Luchi RJ, Deupree RH: Veterans Administration cooperative study for treatment of patients with unstable angina: Results in patients with abnormal left ventricular function. Circulation 1988;78(suppl I):I-11; 177. Sergeant P., Blackstone E., Meyns B. Early and late outcome after CABG in patients with evolving myocardial infarction. Eur J Cardiothorac Surg. 1997;11:848-856 178. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P. etal. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. N Engl J Med., 2009;360:961-72 179. Sharma G.V., Deupree R.H., Khuri S.F. Coronary bypass surgery improves survival in high-risk unstable angina. Results of a Veterans Administration Cooperative study with an 8-year follow-up. Veterans 117 Administration Unstable Angina Cooperative Study Group. Circulation. 1991 Nov;84(5 Suppl):III260-7 180. Sidney C. Smith. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47;e1e121 181. Siegenthaler M. P. Antegrade administration of cardioplegia. MMCTS, June 28, 2005(0628): 69 182. Spencer F.C. Emergency coronary bypass for acute infarction: an unproved clinical experiment. Circulation 1983; 68 Suppl II: 17-9; 183. Stahle E., Bergstrom R., Edlund B. et al. Influence of left ventricular function on survival after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 1997; V. 64: 437–444 184. Stephen A. May, James M. Wilson, The Comparative Efficacy of Percutaneous and Surgical Coronary Revascularization in 2009A Review Tex Heart Inst J. 2009; 36(5): 375–386 185. Stone G., Ohman E., Miller M. et al. Contemporary utilization and outcomes of intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction: the benchmark registry. Am. J. Clin. Pathol. 2003. Vol. 41.№ 11. P. 1940-1945 186. Subodh Verma, Paul W.M. Fedak, Richard D. Weisel. Fundamentals of Reperfusion Injury for the Clinical Cardiologist. Circulation. 2002;105:2332-2336 187. Teon K., Christacis G., Weisler R. et al. Increased risk of urgent revascularization. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987. - Vol.93. - P. 291-299] 188. Thielmann M, Neuhäuser M. et al. Predictors and outcomes of coronary artery bypass grafting in ST elevation myocardial infarction. Ann Thorac Surg 2007; 84: 17-24 189. Topalian S., Ginsberg F., Parrillo J. Cardiogenic shock. Crit Care Med 2008; 36 (1 Suppl): S66-74 118 190. Trachiotis G.D., Weintraub W.S., Johnston T.S. Coronary artery bypass grafting in patients with advanced left ventricular dysfunction. Ann Thorac Surg. 1998 66 (5):1632-9 191. Valenzuela LF, Vázquez R, Fournier JA. Prediction of infarction- related artery occlusion and multivessel disease in postinfarction angina. Int J Cardiol. 2007 Feb 14;115(3):381-5 192. Vedat K., Hasan A. Angioplasty as early revascularization in acute myocardial infarction. Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8 Suppl 2; 77-83 193. Villavicencio M., Garayar B., Josе M. Coronary artery surgery in the first 24 hours after myocardial infarction. Rev Esp Cardiol 2002;55(2):135-42 194. Voisine P., Mathieu P., Doyle D., et al. Influence of time elapsed between myocardial infarction and coronary artery bypass grafting surgery on operative mortality. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:319-23 195. Weiss E.S., Chang D.D., Joyce D.L. Optimal timing of coronary artery bypass after acute myocardial infarction: a review of California discharge data. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 503-11 196. Williams S G Wright, D J, Tan L B. Management of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: towards evidence based medical practice. Heart 2000;83:621–626 197. Yamagishi I., Sakurada T., Abe T. Emergency coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction. What influenced early postoperative mortality? Ann Thorac Cardiovasc Surg 1998;4:28–33 198. Yavuz S., Surgery as early revascularization after acute myocardial infarction. Anadolu Kardiyol Derg 2008:8 Suppl.2; 84-92 199. Ying-Sui Lo., Lesch M., Kaplan K. Postinfarction angina. Progr. Cardiovasc. Dis. 1987; 30:111-139 200. Yuichi Izumi, Katsuaki Magishi, Noriyuki Ishikawa. On-Pump Beating-Heart Coronary Artery Bypass Grafting for Acute Myocardial Infarction. Ann Thorac Surg 2006;81:573– 6 119 201. Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P., et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of the 10–year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet, 1994, Vol.344, p.563–570 202. Zaroff JG, Tommaso DG, Barron HV for the Investigators in the National Registry of Muocardial Infarction 2. A risk model derived from the national registry of myocardial infarction 2 database for predicting mortality after coronary artery bypass grafting during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2002; 90:1-4 203. Zhao X, Zhou Y, Song H Comparison of bypass surgery with drug-eluting stents in diabetic patients with left main coronary stenosis. Yonsei Med J. 2011 Nov 1;52(6):923-32 120