ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Фамилия:________________Имя

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Фамилия:_______________________Имя:________________________
Пол: ____ Мужской (М) ____ Женский (Ж)
Дата рожд.: _____/______/_______
SSN #: _______ - _______ - _____________
Домашний адрес: ___________________________________________________________________________
Город: ___________________________________
Телефон #: (
) ________________________
Штат: ____________ Kод города:_______________
Сотовый тел. #:(
) __________________________
Семейное положение: ____Неженатый ____ Женатый(замужем) ____Разведенный(ая) ____Одинокий(ая) ___Вдовец(вдова)
Расовая принадл: ____ Амер. Индеец ____ Азиат
____ Афроамер ____ Гаваец ____ Белый
Этническая принадлежность: ____ Испанск ____ Не испанск ____ Неизвестно
Предпочтительный язык общения: ____________________________________________________________________
Имя работодателя: ____________________________
Должность: ________________________________
Имя Ответственного лица: (Если возраст пациента менее 18 лет)
Фамилия:______________________Имя:_________________ Отношение к пациенту: ________________
Телефон #: ______________________
Домашний адрес (если отличается от указанного выше): _______________________________________
Город: ___________________________________
Штат: ____________ Kод города:_______________
Основнaя Страховкa: (полная информация должна быть предоставлена пациентом
компанию за компенсацией, если применимо в данном случае.)
отв. лицу для возможности обращения в страховую
Название страховой компании:_______________________________________________________________
ID#: _______________________________ Group/Policy #: __________________________________________
Имя владельца страховки: ______________________________ Дата рождения:______________________
Отношение к пациенту: ________________________
SSN #: _________-__________-__________
HMO участковый (семейный) лечащий врач (если применимо в данном случае): _________________________
Дополнительная Страховкa:
Название страховой компании:_______________________________________________________________
ID#: _______________________________
Group/Policy #: ______________________________________
Имя владельца страховки: ______________________________
Отношение к пациенту: ________________________
Дата рождения:__________________
SSN #: _______-_________-__________
HMO участковый (семейный) лечащий врач (если применимо в данном случае): _________________________
ALTMAN DERMATOLOGY ASSOCIATES
Подтверждение получения информации об условиях медицинского обслуживания
Я понимаю, что в рамках предоставления мне медицинских услуг, данный медицинский офис
осуществляет письменную
медицинскую информацию, касающуюся состояния моего здоровья, симптомов, результатов медицинского обследования,
лечения, диагностики, а также любых предполагаемых видов моего лечения. Я подтверждаю, что мне предоставлено полное
содержание Уведомления о Конфиденциальности Медицинской Информации, а также мне обьяснено его значение. Я
понимаю, что вышеприведенная информация может быть использована для:
 проведения, планирования и поддержания моего лечения до последующего перехода в другие медицинские
учреждения,
 в случае необходимости, для получения оплаты за услуги от 3-х сторон
 Для предоставления положенных медицинских услуг, таких как определение качества услуг и проверка
врачебных сертификатов.
Я понимаю, что имею право запросить в письменной форме конфиденциальную информацию (оплата, лечение и
другие медицинские операции) для моего личного пользования, или потребовать запретить ее дальнейшее
распространение. Я также понимаю, что Ассоциация Altman Dermatology (ADA) оставляет за собой право не
согласиться с моими требованиями о запрете распространения медицинских сведений обо мне, указанных в
письменной форме.
В случае согласия ADA с запретом, указанным мною в письменной форме, Ассоциация
действует в соответствии с моими требованиями.
Разрешение на контакты
В случае, если ADA необходимо связаться с Вами (пациентом) для назначения врачебного приема (апойнтмента),
сообщения результатов лабораторных анализов, лекарств, или по другой причине, позволяю.
Укажите, что позволено:
_____Разговаривать только с пациентом
_____Оставить устное сообщение на автоответчике
_____Разговаривать с супругом(супругой)
_____Разговаривать с другими членами семьи
Правила отмены/ неявки на медицинский прием
Если пациент не может присутствовать на предварительно назначенном медицинском приеме, пациент или ответственная
сторона обязаны
позвонить в офис, чтобы отменить назначенную встречу за 24 часа до назначенного времени.
ВНИМАНИЕ: Altman Dermatology оставляет за собой право взимать плату в размере $25, если пациент не отменил
назначеную встречу за 24 часа до приема . Больные, которым назначена хирургические или косметические процедуры,
будут обязаны внести штраф в размере $50 за неявку.
Авторизация / назначение / финансовая ответственность
Моей подписью, поставленной ниже, я подтверждаю, что я, или лицо, находящееся на моем иждивении, имеют права на
медицинскую страховку(и), указанные выше лично мною и настоящим документом я назначаю непосредственно Altman
Dermatology Associates получить компенсацию за оказанные Altman Dermatology услуги. Я предоставляю право АDA на
получение соответствующей информации, в случае необходимости, для обеспечения выплат АDA. Я даю разрешение
использовать мою подпись, представленную ниже, для всех страховых[ действий по необходимости. Я полностью понимаю,
что несу ответственность за любые расходы и/или оплаты, связанные с оказанными услугами/или другими действиями,
связанными с оказанием мне услуг АDA для денежной компенсации оказанных мне услуг. В случае, если любая часть
оплаты остается невозмещенной и счет передается коллекторское агентство, я даю согласие произвести любые
необходимые коллекторские оплаты и понимаю, что данные сборы могут быть добавлены к моему счету.
Моя подпись ниже указывает, что я прочитал и понял вышеуказанные заявления и согласен с ними.
Имя и Фамилия пациента: __________________________________________________________________________________
Подпись пациента (или ответственной стороны): ___________________________________ Дата: ______ /______ /_____
Отношение к пациенту: _________________________________________________________________________________
Заполняется персоналом офиса:
(Пытались получить подпись пациента, но не смогли, как указано ниже)
Дата___________инициалы:______причина______
ALTMAN DERMATOLOGY ASSOCIATES
Общая История Болезни
Имя,Фамилия пациента: _________________________________ Дата:_____/_______/______
Название Аптеки:_____________________________
тел #: _____________________
Адрес Аптеки: ________________________________________________________________________
Социальная история:
Употребление табачных изделий: ____ Eжедневнo (если да, укажите частоту: ____ постоянно ____ редко)
____ Прекратил(а) курить
____ Никогда не курил(а)
____Не указано
____Не известно
Потребление алкоголя: ____ Eжедневно ____ Только в компании ____ В прошлом ____ Никогда _____ Не известно
Семейный Анамнез (Медицинская Семейная История):
Были ли в семье случаи меланомы?
____ Да ____ Нет
(если Да, укажите, кто именно из родных ____________)
Другие семейные заболевания:____________________________________________________
Используете ли Вы солнцезащитный крем? ____Да____Нет
Если Да, укажите SPF? ___________
Вы загораете в Солярии?
____Да ____Нет
Для Женщин:
Вы в настоящее время беременны?
____ Да ____ Нет
Вы кормите грудью?
____ Да ____ Нет
Используете ли Вы противозачаточные средства?____ Да ____ Нет
Если ответ Да, укажите какие_________________________________________________________________
Вы пытаетесь зачать ребенка?
____ Да ____ Нет
Лекарства: (Пожалуйста, перечислите все текущие лекарства и патентованные лекарства. Пожалуйста, укажите для
каких медицинских проблем они используются Вами):
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Аллергические реакции:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
History and Intake Form
Имя, Фамилия:_________________________________________________________________
Дата рожд:_______/_________/_________
Прошлая медицинская история: (обведите все, что относится к Вам) Past Medical History
Состояние тревоги/Anxiety
Гепатит/Hepatitis
Артрит /Arthritis
Гипертензия (Повышенное давление)/Hypertension
Искусственные суставы/Artificial joints
ВИЧ/СПИД - HIV/AIDS
Астма/Asthma
Повышенный холестерол/Hypercholesterolemia
Фибрилляция предсердий/Atrial fibrillation
Гипертиреоз/Hyperthyroidism
ДГП (доброкачественная гиперплазия простаты)/BPH (Benign Prostatic
Гипoтиреоз/Hypothyroidism
Hyperplasia)
Лейкемия/Leukemia
Трансплантация костного мозга/Bone Marrow Transplantation
Рак легких/Lung Cancer
Рак молочной железы / Breast Cancer
Лимфома/Lymphoma
Рак толстой кишки/Colon Cancer
Кардиостимулятор/Pacemaker
ХОЗЛ (эмфизема) COPD (Emphysema)
Рак простаты/Prostate Cancer
Ишемическая болезнь сердца/Coronary Artery Disease
Лучевая (радиационная) терапия/Radiation Treatment
Депрессия Depression
Припадки эпилепсии/Seizures
Диабет Diabetes
Инсульт/Stroke
Заболевание почек в конечной стадии End Stage Renal Disease
Замена клапана сердца/Valve Replacement
GERD (изжога) GERD (Acid reflux)
Ничего из выше перечисленных/None
Потеря слуха Hearing Loss
Другие заболевания: (укажите, какие)/Other: _________________
Заболевания, требующие хирургического вмешательства: (пожалуйста, обведите все, что относится к Вам)/Past Surgical History
Апендикс удален/Appendix Removed
Биопсия почек / Kidney Biopsy
Мочевой пузырь удален/Bladder Removed
Почка удалена (справа, слева)/Kidney Removed (Right, Left)
Мастэктомия (справа, слева, двусторонняя)Mastectomy (R, L, Bilat)
Удаление камней в почках/Kidney Stone Removal
Лампектомии (справа, слева, двусторонние)/Lumpectomy (R, L, Bilateral)
Пересадка почки/Kidney Transplant
Биопсия груди (справа, слева, двусторонняя)/Breast Biopsy (R, L, Bilateral)
Яичники удалены: эндометриоз/Ovaries Removed: Endometriosis
Уменьшение груди/Breast Reduction
Яичники удалены: киста/Ovaries Removed: Cyst
Имплантанты груди/Breast Implants
Яичники удалены: Рак яичников Ovaries Removed: Ovarian Cancer
Колэктомия: Резекция рака толстой кишки/Colectomy Colon Cancer Resection
Предстательная железа удалена: Рак простаты/Prostate Removed: Prostate
Колэктомия: дивертикулит/Colectomy: Diverticulitis
Cancer
Колэктомия: воспалительное заболевание кишечника/Colectomy: IBD
Биопсия предстательной железы/Prostate Biopsy
Желчный пузырь удален/Gallbladder Removed
Tрансуретральная резекция простаты/TURP
Коронарное шунтирование/Coronary Artery Bypass
Биопсия кожи/Skin Biopsy
Kоронарная ангиопластика/PTCA
Базалиома - хирургическое вмешательство/Basal Cell Cancer Surgery
Замена клапана (механический клапан)/Mechanical Valve Replacement
Плоскоклеточный рак- хирургическое вмешательство Squamous Cell
Замена клапана (биологический клапан)/Biological Valve Replacement
Carcinoma Surgery
Пересадка сердца/Heart Transplant
Мелано́ма - хирургическое вмешательство/Melanoma Surgery
Замены суставов, колена (правый, левый, двусторонние)/Joint Replacement,
Селезенка удалена/Spleen Removed
Knee (R/L/B)
Яички удалены (справа, слева, двусторонние)/Testicles Removed
Замены суставов, бедра (справа, слева, двусторонние) /Joint Replacement,Hip
(R/L/Bilateral)
(R/L/B)
Матка удалена (Гистерэктомия): миома/Hysterectomy: Fibroids
Замены сустава в течение последних 2 лет/Joint Replacement within last 2
Гистерэктомия: Рак матки/Hysterectomy: Uterine Cancer
years
Ничего из выше перечисленных/None
Другие:__________________________________________________________________
История заболеваний кожи (пожалуйста, обведите все, что относится к Вам) Skin Disease History: (please circle all that apply)
Актинический кератоз/Actinic Keratoses
Плоскоклеточный рак кожи /Squamous Cell Skin Cancer
Базалиома/Basal Cell Skin Cancer
Ничего из выше перечисленных/None
Солнечные ожоги (волдыри)/Blistering Sunburns
Другие:______________________________________________________
Сухая кожа/Dry Skin
Экзема/Eczema
Шелушение и зуд кожи головы/Flaking or Itchy Scalp
Меланома/Melanoma
TO BE COMPLETED BY OFFICE STAFF ONLY:
Revised 03/13/2014
Контактный дерматит /Poison Ivy
Предраковые родинки /Precancerous Moles
Псориаз /Psoriasis
REVIEWED BY: ___________DATE: _____/_____/______