Открытое ведение раны после иссечения ЭКХ, выполняемое при

advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Ставропольский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
На правах рукописи
КОРАБЛИНА СОФЬЯ СЕРГЕЕВНА
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ
ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
14.01.17 – хирургия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель
доктор медицинских наук,
профессор П.М. ЛАВРЕШИН
Ставрополь - 2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
c.
ВВЕДЕНИЕ
5
ГЛАВА I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА (обзор литературы)
9
9
1.1. Терминология9
9
1.2. Эпидемиология
10
1.3. Этиология и патогенез
11
1.4. Клиническая картина и диагностика
12
1.5. Классификация
13
1.6. Способы лечения
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
26
2.1. Характеристика собственных наблюдений
26
2.2. Методы исследований
35
2.2.1. Клинические и лабораторные методы исследования
35
2.2.2. Инструментальные методы исследования
36
2.2.3. Методы статистической обработки материала
37
ГЛАВА III. ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬ-
38
НОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
3.1. Традиционные методы лечения эпителиального копчикового
38
хода
3.1.1. Операция – иссечение эпителиального копчикового
хода с нало-
40
жением глухих швов на рану
3.1.2. Операция – иссечение эпителиального копчикового хода с подши-
41
ванием краев раны к ее дну
3.1.3.Операция – иссечение эпителиального копчикового хода с кожной
44
пластикой смещенным лоскутом
3.2. Непосредственные результаты лечения
45
3.3. Отдаленные результаты лечения
51
3.4.Исследование качества жизни при помощи опросника SF–36
53
2
ГЛАВА IV. КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХЭПИ- 55
ТЕЛИАЛЬНЫМ КОПЧИКОВЫМ ХОДОМ
4.1. Методы лечения ЭКХ при комплексном подходе
56
4.1.1. Предоперационный период
56
4.1.2. Оперативные вмешательства
60
4.1.3. Послеоперационный период
71
4.2. Непосредственные результаты лечения
73
4.3. Отдаленные результаты лечения
74
4.4. Исследование качества жизни при помощи опросника SF–36
77
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
79
ВЫВОДЫ
98
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
99
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
100
3
Сокращения
АИЗ – аутоиммунные заболевания
АРК – антигенный рубцовый комплекс
ИФА – иммуноферментный анализ
МИС – магноиммуносорбент
МС – магносорбент
ЭКХ – эпителиальный копчиковый ход
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ)
встречается в практике хирурга и колопроктолога. При массовом обследовании здорового населения он выявляется в 3-5% случаев. ЭКХ встречается у
каждого 2-3 на 1000 жителей в самых разных регионах мира, как правило, у
взрослого населения [7, 10, 50, 118,142]. По сводной статистике отечественных и зарубежных исследователей в структуре колопроктологических
больных на долю ЭКХ приходится 4-20%.В проктологических стационарах
ЭКХ и его осложнения занимают четвертое место в структуре всех заболеваний после геморроя, парапроктита и анальной трещины [35, 66. 79, 120,
178, 232]. Актуальность изучения патологии объясняется и тем, что заболевание проявляется в наиболее активном трудовом возрасте. Более половины
больных оперируются в возрасте до 30 лет. Разработанные и предложенные
многочисленные методы лечения ЭКХ, от, практически ушедших в прошлое, консервативных до разной степени сложности хирургических вмешательств свидетельствуют о том, что по настоящее время нет единой точки
зрения на выбор оптимального способа оперативного лечения этого заболевания с учетом распространенности воспалительного процесса, топографоанатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области[37, 49,
64, 71,76,97, 102, 113, 128, 192]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучаемой патологии, у 13-23% пациентов возникают
рецидивы заболевания, у 13-24% больных – послеоперационные осложнения
[63, 84, 94, 119, 180, 208, 227].Подавляющее большинство исследований
рассматривает причину осложнений в наличии воспалительного процесса в
зоне хирургического вмешательства и погрешностей в методике операции,
но не изучаются другие факторы. Поэтому выявление прогностических факторов, влияющих на развитие послеоперационных осложнений и разработка
5
лечебных мероприятий, направленных на их профилактику, являются актуальными.
Цель исследования. Путем разработки модификаций операций, оптимизации лечебной тактики улучшить результаты лечения больных эпителиальным копчиковым ходом.
Задачи исследования:
1. Изучить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом.
2. Разработать модификации операций при эпителиальном копчиковом
ходе.
3. Определить группу риска больных с предрасположенностью к развитию избыточного рубцеобразования и провести им своевременные лечебные
мероприятия, направленные на предупреждение его возникновения.
4. Оптимизировать лечебную тактику и разработать рабочую схему
показаний к выбору метода лечения различных клинических форм эпителиального копчикового хода.
5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных эпителиальным копчиковым ходом.
6. Изучить качество жизни оперированных больных.
Научная новизна. Впервые предложены новые варианты модификации операций при различных клинических формах эпителиального копчикового хода.
Впервые разработана и применена новая рабочая схема показаний к выбору метода операции при эпителиальном копчиковом ходе.
Используя прогностические факторы развития патологического рубцевания, впервые определена группа больных, которым показано проведение
лечебных мероприятий, направленных на профилактику его развития.
Впервые изучено качество жизни больных, оперированных по поводу
эпителиального копчикового хода, имеющих склонность к избыточному
рубцеванию.
6
Практическая значимость работы
Внедрение новых модификаций операций у больных эпителиальным
копчиковым ходом позволило усовершенствовать лечебную тактику у больных с разными клиническими формами эпителиального копчикового хода.
Внедрение в клиническую практику новой рабочей схемы показаний к выбору метода операции при ЭКХ позволяет снизить количество осложнений и летальных исходов.
Выявление больных эпителиальным копчиковым ходом с высоким
риском развития патологического рубцеобразования позволяет своевременно
провести им профилактическую противорубцовую терапию, что создает
условия для их эффективной реабилитации.
Установлена клиническая значимость результатов исследования качества жизни больных эпителиальным копчиковым ходом, имеющих предрасположенность к патологическому рубцеобразованию.
Личный вклад автора. Лично автором модифицированы операции для
лечения больных эпителиальным копчиковым ходом. Автором лично разработана
схема показаний к выбору метода операции при эпителиальном копчиковом ходе и
клинически обоснована его эффективность при лечении разных клинических
форм эпителиального копчикового хода. Лично автором пролечено около 85%
изучаемых больных. Автором лично проведено анкетирование больных для
изучения качества жизни в послеоперационном периоде. В последующем автором лично были проведены тщательный анализ и статистическая обработка
данных, полученных в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и
практические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.
Предложенная автором рабочая схема показаний к выбору моди-
фикации операций при оказании помощи больным эпителиальным копчиковым ходом с учетом топографо-анатомического строения ягодичнокрестцово-копчиковой области значительно улучшает результаты лечения.
7
2.
Выявление группы риска возникновения патологического рубце-
вания в послеоперационном периоде дает возможность проводить своевременную профилактику его возникновения.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы колопроктологических и хирургических отделений МБУЗ «2-я городская клиническая больница» и ККБг. Ставрополя.
Итоговые материалы диссертационной работы включены в учебные планы
лекций и практических занятий кафедр хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии факультета дополнительного профессионального образования, общей хирургии Ставропольского государственного медицинского университета.
Публикации и апробация работы
По результатам исследования опубликовано в центральных и региональных изданиях 11 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, перечень
которых определен ВАК Минобрнауки России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: общебольничной конференции МБУЗ «2-я городская клиническая больница» (г. Ставрополь, 2012-13); научно-практической
конференции «Медицинская реабилитация в колопроктологии»(Ставрополь,
2012); III съезде хирургов юга России с международным участием (Астрахань, 2013);региональной научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивная и бескровная хирургия» (Владикавказ,
2014);IX международной научно-практической конференции молодых ученых и
студентов СтГМУ (2014); межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, хирургии и
эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского
государственного медицинского университета (Ставрополь, 2014).
8
ГЛАВА I. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО
КОПЧИКОВОГО ХОДА(обзор литературы)
1.1.
Терминология
Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ), по данным литературных источников, впервые был описан в XIV веке Anderson (1840), несколько позже
Hodges (1880) предложил называть кисты межъягодичной области, содержащие волосы, пилонидальными синусами (pilonidalsinus)- от латинских
слов pilus - волос и nidus - гнездо [4]. Термин «пилонидальная киста» (pilonidalcyst, pilonidalsinus) до настоящего времени широко используется в англоязычной литературе [93].
В Советском Союзе в 1949 году отечественные хирурги А.Н. Рыжих и
М.И. Битман эту патологию впервые обозначили как эпителиальные копчиковые ходы. Позже, в 1965 году, куйбышевской школой проктологов, возглавляемой А.М. Аминевым, было предложено другое название заболевания
- эпителиальные копчиковые погружения [4].
В доступных отечественных и зарубежных источниках до сегодняшнего дня нет единого названия этой патологии. У нас в стране чаще используется термин «эпителиальный копчиковый ход», зарубежные исследователи
отдают предпочтение названию заболевания «пилонидальная киста».
1.2. Эпидемиология
ЭКХ встречается у каждого 2-3 на 1000 жителей в самых разных регионах мира, как правило, у взрослого населения. По сводной статистике отечественных и зарубежных исследователей в структуре колопроктологических больных на долю ЭКХ приходится 4-20% [29,37, 49, 64,65, 71; 76, 97,
102, 105,113, 128, 133, 137, 192].
9
При этом отмечается, что данная патология встречается у мужчин в
2-4 раза чаще, чем у женщин. Немаловажное значение имеет и тот факт,
что заболевание главным образом выявляется у работоспособного населения, как правило, в возрасте от 15 до 40 лет [92, 93, 113, 120, 176, 210].
Факторами риска развития клинических симптомов заболевания являются загрязнение кожных покровов крестцово-копчиковой области, тяжелый
физический труд, особенно связанный с резкими перепадами температуры
окружающей среды [2,93, 113, 185, 198].
1.3. Этиология и патогенез
На сегодняшний день нет единой, устраивающей всех теории возникновения ЭКХ. Одной из ранних теорий развития заболевания, с которой согласно большинство авторов, является та, которая объясняет развитие заболевания врожденной патологией. В процессе эмбрионального периода возникает нарушение развития каудального конца эмбриона, в результате чего в мягких тканях будущей копчиковой области происходит формирование ходов с
эпителиальной выстилкой. Также часто в этих ходах содержатся волосы элементы придатков кожи [24, 91, 92, 113,115, 201, 137, 222].
Другая теория, предложенная в 1988 году сотрудниками НИИ проктологии Ю.В. Дульцевым и В.Л. Ривкиным, которые развили и дополнили работы Н.Н. Петрова (1908), объясняет развитие заболевания аномальной или
неполной редукцией хвостовых мышц [113].
Совершенно иное мнение на причину развития ЭКХ имеют те авторы,
которые считают, что он является приобретенным заболеванием [81, 114,
123, 126,140, 168, 192]. Среди факторов риска развития заболевания выделяются:
1.
особенности анатомического строения межъягодичной складки в
области копчика, что способствует врастанию в этом месте волос в кожу и
10
подкожную клетчатку с последующей эпителизацией формирующихся ходов [12, 80, 168];
2.
образование в межъягодичной складке небольших дефектов ко-
жи, чаще травматического происхождения, которые служат входными воротами для внедрения вглубь тканей таких загрязнителей, как слущенный эпителий, кусочки волос, и др., в результате чего формируется ЭКХ [цит. по
113].
Не нашли достаточного подтверждения и практически не упоминаются
в литературе теория эктодермальной инвагинации [89, 154, 211] и развитие
ЭКХ из остатков спинной хорды [237].
1.4. Клиническая картина и диагностика
До тех пор, пока не появляются какие- либо признаки заболевания, вызванные чаще всего травматизацией, переохлаждением или загрязнением
межъягодичной складки, большинство людей и не предполагает, что у них
есть ЭКХ. В бессимптомном периоде заболевание может быть диагностировано только при тщательном осмотре крестцово-копчиковой области [7, 16,
32, 65, 93, 113].
Наиболее частным осложнением ЭКХ является его нагноение. Поэтому почти в 90% случаев первыми признаками заболевания являются боли и
наличие инфильтрата, а затем гнойника в области копчика. В большинстве
случаев развитию этого осложнения способствует нарушение проходимости
первичных отверстий ЭКХ, что приводит к накоплению в нем отделяемого
и созданию благоприятных условий для развития микроорганизмов, постоянно обитающих в этой области [32,93].
При самопроизвольном вскрытии гнойника или нерадикальном хирургическом лечении, как правило, заболевание приобретает хроническое,
часто рецидивирующее течение с формированием свищевых ходов с гной11
ным отделяемым из вторичныхотверстий [21, 32, 33, 40, 41, 43, 95, 113, 120,
128, 227].
Если проходимость первичных отверстий ЭКХ в условиях развития
воспалительного процесса сохраняется, то возможно течение заболевания с
периодическими ремиссиями (периодические боли и дискомфорт в области
копчика сменяются периодом отсутствия клинических проявлений).
В подавляющем большинстве случаев диагностика ЭКХ, а тем более
его осложнений, не вызывает сложности. Достаточно выявления клинических симптомов и детального осмотра крестцово-копчиковой области. В
сложных диагностических случаях проводят дифференциальный диагноз с
такими заболеваниями, как дермоидные кисты, парапроктит, свищи прямой
кишки, актиномикоз и туберкулез межъягодичной складки, остеомиелит
крестца и копчика, и др., используя дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследований [4, 15, 65, 99, 105, 113, 130, 205, 213,
243, 244].
При длительном течении хронического воспалительного процесса
нельзя исключить возможность малигнизации ЭКХ, что, по данным ряда авторов, встречается очень редко [51, 77, 114, 130, 169, 213, 223].
1.5. Классификация
На сегодняшний день предложено большое количество классификаций ЭКХ, в основу которых положены те или иные принципы.
Б.Е. Стрельников (1962), A.M. Аминев (1965), А.Н. Рыжих (1968)
предложили классификации, основанные на наличии, выраженности и распространенности гнойно-воспалительного процесса [4, 97,102].
А.А. Заремба (1978) с учетом клинико-морфологических данных в
течении заболевания выделил несколько периодов: бессимптомный, клинических проявленийи период выздоровления. При этом период клинических
проявлений разделен на острую и хроническую стадии[41].
12
В.Д. Федоров и Ю.В. Дульцев в 1984 году предложили классификацию, согласно которой ЭКХ делится на две формы - неосложненный и
осложненный (стадии острого, хронического воспаления и ремиссии) [106].
Дальнейшее развитие эта классификация получила в работах Ю.В.
Дульцева и В.Л. Ривкина(1988), Г.И. Воробьева (2006), в которых максимально полно отражены стадийность заболевания и особенности гнойновоспалительного процесса[65,113].
А.В. Куляпин с соавт. (2001), В.И. Помазкин (2010) для выбора тактики хирургического лечения ЭКХ разработали классификации с учетом
особенностей анатомического строения крестцово-копчиковой области, степени сложности, формы и размеров гнойников и свищевых ходов[59, 84].
Следует отметить, что существуют и другие классификации ЭКХ,
не получившие широкого применения в клинической практике, в которых
авторы делают упор на их применение для определения тактики хирургического лечения.
1.6. Способы лечения
Разработанные и предложенные многочисленные методы лечения
ЭКХ- от практически ушедших в прошлое, консервативных до разной степени сложности хирургических вмешательств- свидетельствуют о том, что
по настоящее время нет единой лечебной тактики при данной патологии,
нет удовлетворения от результатов ее лечения.
Предложенные на первых этапах лечения ЭКХ ввиду недоказанной
эффективности такие консервативные методы, как введение в ход растворов нитрата серебра и фенола, лучевая терапия, и др. практически не применяются [9, 21, 41, 93].
Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что основным способом лечения ЭКХ является хирургический. На результат хирургического лечения ЭКХ в большой степени оказывает влияние выбор
13
того или иного способа оперативного пособия и послеоперационного ведения, в зависимости от конкретных особенностей заболевания у конкретного
больного [28,32, 36, 40, 53, 72, 76, 84, 95, 101, 113].
При рассмотрении способов хирургического лечения ЭКХ проблему
следует разделить на два этапа: лечение ЭКХ в период острого нагноения
(абсцесса) и лечение ЭКХ в стадии хронического воспаления ("свищевая"
форма заболевания).
Существуют две основные точки зрения на выбор лечебной тактики
при остром нагноении ЭКХ. Сторонники первой из них предлагают ограничиваться лишь вскрытием и дренированием гнойника без непосредственного воздействия на сам ход [49, 92, 97 и др.] или, дополняя вскрытие, выскабливанием гнойной полости [96, 102 и др.]. Сторонники второй настаивают на дополнении вскрытия гнойника радикальным иссечением хода [28,
32,40, 53, 72,95].
Накопленные отечественные и зарубежные данные свидетельствуют о
том, что наиболее верной является точка зрения, согласно которой необходимо радикальное иссечение ЭКХ, так как простое вскрытие гнойника
не устраняет первопричину заболевания - эпителиальный ход, который в
дальнейшем является причиной рецидивов и перехода заболевания в хроническую стадию, в которой единственным способом лечения и является
радикальное иссечение ЭКХ [20,28, 32,40, 53, 65, 72,95, 113].
Ввиду того, что в подавляющем большинстве случаев первым проявлением заболевания является возникновение нагноения ЭКХ с формированием абсцесса, при котором показано экстренное его вскрытие и дренирование, возникает вопрос о сроках проведения радикального вмешательства. По
данному вопросу среди исследователей нет однозначного ответа.
Одна часть авторов предлагает одновременно со вскрытием гнойника
производить иссечение хода в пределах здоровых тканей с ушиванием раны
по одному из известных способов или ведению её "открыто" [24, 52, 55,
212]. Другая предлагает двухэтапный подход в лечении: на первом этапе
14
производится вскрытие гнойника, а на втором, после стихания воспалительных явлений- радикальная операция [28, 32,40, 53, 72,78,95, 103и др.].
Результаты одноэтапного оперативного лечения осложненных форм
ЭКХ приводят И.А.Лурин, Е.В. Цема (2011). Проведено сравнительное изучение результатов хирургического лечения двух групп пациентов. После иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей первой группе пациентов послеоперационную рану ушивали по типу марсупиализации, второй - модифицированным 8-образным узловым адаптирующим швом. Применение разработанной авторами модификации операции позволило снизить у пациентов
второй группы, по сравнению с первой: число осложнений- с 25,7% до 4,3%4
рецидивов заболевания- с 5,7% до 0 [66].
В случае двухэтапного лечения рекомендуемые авторами сроки от
момента вскрытия гнойника до момента радикальной операции варьируют
от 2-3 дней до 3-4 недель и даже 2-3 месяцев [28, 32,40, 53, 72,76, 95, 100,
103].
У пациентов с ЭКХ без признаков воспаленияВ.Л. Денисенко (2009)
выполнял одномоментное иссечение ЭКХ и пластическое закрытие дефекта.
В случаях острого воспаления ЭКХ автором применен двухэтапный метод
лечения (сначала вскрытие гнойника, на втором этапе – иссечение ЭКХ в
пределах здоровых тканей с закрытием дефекта тремя разными методами).
Применение такой лечебной тактики позволило снизить количество осложнений до 0,1%, рецидивов-до 0,5% [35].
В. Л. Ермолаев с соавт. (2010) провел ретроспективное исследование
одно- и двухэтапного способов лечения ЭКХ, в котором на основании 5летнего наблюдения сделал вывод о преимуществе двухэтапного лечения.
При этом наилучшие результаты наблюдались при проведении отсроченной
радикальной операции в срок 4-6 недель [103].
Двухэтапный метод лечения при остром воспалении ЭКХ применял
также Попков О. В. с соавт. (2011). Первым этапом производилось вскрытие
гнойника под местной анестезией, вторым – через 2-3 месяца иссечение ЭКХ
15
в пределах жизнеспособных тканей с ушиванием раны по показаниям либо
швами Донатти, либо подшиванием краев раны к ее дну отдельными узловыми швами. В результате удалось улучшить непосредственные результаты
лечения, сократить сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных[63].
Татьянченко В.К., Богданов В.Л. (2011) приводят результаты лечения
92 пациентов с абсцессом ЭКХ, у которых диагностика и лечение заболевания были проведены с использованием разработанных ими новых технологий. Комплексный подход в лечении этой категории больных позволил достичь хороших и удовлетворительных результатов у 96,8% пациентов (в контроле- 68,9%). Дифференцированное лечение больных на стадии абсцедирования с учетом оценки развития острого тканевого гипертензионного синдрома позволило авторам снизить риск неудовлетворительных результатов
до 3,2% [104].
Как отмечено выше, важное значение имеет выбор способа радикального оперативного вмешательства, которое, в конечном счете, определяет
исход лечения.В настоящее время предложено множество способов оперативного лечения, но, несмотря на это, существует ряд не до конца решенных проблем: длительный срок заживления ран крестцово-копчиковой области, высокая частота рецидивов заболевания и послеоперационных
осложнений [25, 26,47, 65; 85, 113, 123, 124, 126, 127, 172 и др.].
Все существующие способы радикального иссечения ЭКХ можно условно разделить на следующие группы: "открытые" и "полуоткрытые", при
которых рана после иссечения хода не ушивается или ушивается частично, и
«закрытые», при которых рана ушивается полностью.
Кроме того, в зависимости от расположения разрезов можно выделить
«симметричные», при которых формируется симметричная относительно
средней линии тела рана, и шов располагается по средней линии, и «асимметричные», при которых рана смещена от центра, и шов располагается в
стороне от средней линии.
16
Открытые и полуоткрытые способы известны довольно давно и описаны различными авторами. Впервые открытое ведение раны было описано
Н.Мауо (1883), а полуоткрытое-R.Colp (1929) [113].
Открытое ведение раны после иссечения ЭКХ, выполняемое при обширном воспалительном процессе, наличии множественных вторичных
свищей и инфильтратов, способствует снижению частоты рецидивов заболевания [7]. Существенным недостатком этого метода лечения является образование грубых деформирующих рубцов как результат длительного заживления послеоперационной раны [28].
Полуоткрытый способ впоследствии неоднократно совершенствовался и видоизменялся. Так,Ch.Neureister (1963) предложил после иссечения хода подшивать края раны ко дну с четырех сторон [195].
Серопян Г.А. с соавт. (2002) осуществлял частичное ушивание раны в
области углов или только в области нижнего угла раны, что способствовало
меньшему натяжению краев раны, улучшению ее дренирования и, тем самым- снижению числа нагноений. Недостаток способа - увеличенные сроки
лечения [98].
W. McFee (1942) разработал способ иссечения ЭКХ с подшиванием
краев раны ко дну с целью уменьшения размеров раны. В дальнейшем он
получил множество модификаций, из которых в отечественной литературе
наиболее часто встречается способ симметричного иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей с последующим подшиванием краев раны ко дну швами, наложенными в шахматном порядке [113]. Данный способ, по сравнению с открытым, позволил сократить сроки заживления раны с сохранением
основного преимущества открытых способов лечения — наличия хорошего
оттока раневого отделяемого.
Открытые и полуоткрытые способы операции приводят к длительному
сроку заживления раны, составляющему, по различным данным, до нескольких месяцев и формированию грубых, деформирующих межъягодичную складку рубцов [28, 45, 64, 73, 94, 106, 110, 121, 159, 227].
17
При применении Муртазаевым Т.С. с соавт. (2005) дифференцированного лечения ЭКХ, учитывающего топографо-анатомические особенности ягодично-крестцово-копчиковой области и параметры тканевого давления, стойкое выздоровление наступило у 98,1% пациентов, число рецидивов заболевания снизилось с 15,5% до 1,8%, явлений дискомфорта в крестцовокопчиковой области – с 10,2% до 1,8%. Формировался нежный послеоперационный рубец, не изменяющий структуру окружающих тканей и не снижающий их функцию [73].
При подшивании краев раны к ее дну уменьшаются размеры раны, создаются лучшие условия для ее дренирования, снижается число нагноений
[27, 32]. При этом способе хирургического лечения нагноение встречается в
9,8–13,3%, а рецидивы - в 1,7% случаев [65, 32, 113].
Закрытые симметричные способы иссечения ЭКХ в настоящее время
широко распространены и, согласно литературным данным, имеют ряд преимуществ перед открытыми, заключающимися в сокращении сроков заживления раны, улучшении косметических результатов. Однако глухой шов не
лишен недостатков в связи с возможностью развития нагноений, удельный
вес которых достигает 20% и более, рецидивы возникают в 7,5-9,7% случаев
[45].
Метаанализ, проведенный I. J. D. McCallumetal. (2008), основанный на
18 независимых исследованиях и включавший в себя 1537 случаев ЭКХ, показал, что использование закрытых способов по сравнению с открытыми
позволило сократить сроки заживления ран с 17-151 дня (при открытых способах) до 14-63 дней (при закрытых симметричных способах), в среднемна 5-16 дней, не сопровождалось значительным повышением частоты послеоперационных осложнений, однако повышало риск рецидива заболевания с 5-12,5% до 4-24% [185].
В.И. Помазкин (2010) при использовании симметричного иссечения
ЭКХ у 102 пациентов указывает на возникновение послеоперационных осложнений в 17,6% случаев, а рецидивов- в 13,6% [84].
18
Наибольшее распространение среди симметричных закрытых способов иссечения ЭКХ получил способ иссечения ЭКХ в пределах здоровых
тканей с ушиванием раны однорядным швом по Донати, описанный в большинстве руководств по колопроктологии. Иногда эта операция дополняется
послабляющими разрезами кожи в случае возникновения сильного её натяжения [106].
Помимо швов по Донати, ряд авторов применяет П-образные, 8образные швы, иногда матрасные швы [79, 106, 113, 150, 228). Часть авторов дополняет операцию постановкой трубчатого дренажа, который выводится наружу в верхнем [116, 148, 171, 227, 242] или нижнем [64] углу раны. Последнее, по мнению ряда источников, повышает риск нагноения раны [52].
Кроме этого, предложено использование сквозных дренажей и микроирригаторов для промывания раны растворами антисептиков в послеоперационном периоде с целью снизить частоту гнойно-септических осложнений
[68, 107, 108,150, 228,242].
Некоторые авторы рекомендуют использовать аспирационное дренирование раны по Редону [162, 222].
В части случаев используются методики наложения широких П-образных швов на резиновых трубках с целью сдавления раны извне без нарушения кровоснабжения кожных её краев. Подобный способ описан С.О.
Трениным с соавт. (2005), который отметил возникновение нагноения раны лишь в 0,7%, а рецидивов- в 1,1% случаев [64].
MiloneM. с соавт. (2013) выполнил проспективное исследование на 203
пациентах, рандомизированных в две группы. В первой группе (103 пациента) для закрытия раны после иссечения ЭКХ использовались узловые швы;
во второй группе (100 пациентов), использовался непрерывный внутрикожный шов. Не выявлено существенных различий между группами больных относительно дней нетрудоспособности, длительности болевого синдрома, раневых осложнений (p=0.64). Исследование показало, что качество жизни
19
больных было выше при использовании внутрикожного шва (p=0.001). Авторы пришли к выводу, что использование внутрикожных швов после иссечения и первичного закрытия ЭКХ предпочтительно и имеет преимущества с
точки зрения качества жизни и косметических и функциональных результатов [234].
Aldaqal С.М. с соавт. (2013)проведено проспективное рандомизированное исследование на 142 пациентах с ЭКХ, из них118 пациентов- были мужчины (83%), 24 - женщины (17%). Средний возраст пациентов составил 24,5
года. Пациенты были разделены на четыре группы. Первую группу пациентов оперировали путем иссечения ЭКХ с закрытием раны первичным глухим
швом. Больным второй группы перед тем, как иссечь ЭКХ и наложить первичные швы, рану промывали 3% раствором перекиси водорода. У третьей
группы пациентов после иссечения ЭКХ послеоперационную рану вели открыто. Четвертой группе пациентов перед иссечением ЭКХ промывали 3% рром Н2О2 и вели послеоперационную рану открытым методом. Частота рецидивов у пациентов 4 группы была самой низкой -1,8% (P<0,005), а средняя
продолжительность лечения составила 30,7 дня. Авторы считают, что введение 3% перекиси водорода в копчиковый ход позволяет точно разграничить
пораженные ткани от здоровых, что способствует иссечению патологического очага в пределах здоровых тканей [118].
В связи с описанными выше недостатками симметричных закрытых
способов иссечения ЭКХ проводились попытки выяснить причины возникновения гнойно-септических осложнений и рецидивов заболевания.
Было установлено, что послеоперационная рана, расположенная по
средней линии, т.е. в самой глубокой части межъягодичной складки, находится в неблагоприятных для заживления условиях, особенно это касается
нижнего её угла, расположенного в непосредственной близости к анусу. В
области дна складки, ввиду потоотделения и наличия постоянного трения
скапливается большое количество микроорганизмов, и создаются благоприятные для их размножения условия [84, 123, 171, 172, 204, 214].
20
Для профилактики послеоперационных осложнений при хирургическомлечении 135 пациентов с разными клиническими формами ЭКХВ.В. Балицким с соавт. (2011) в процессе операции использованырадиохирургический аппарат «Сургитрон», обеспечивающий тщательный гемостаз, а также
особая техника ушивания раны, возникшей после иссечения ЭКХ. Авторы не
наблюдали гнойно-септических осложнений и рецидивов заболевания [10].
Захараш М. с соавт. (2011) проанализированы результаты лечения 96
пациентов с ЭКХ (86 мужчин и 9 женщин). Острую форму заболевания имели 48% пациентов, хроническую – 52%. Для определения локального распространения патологического процесса в крестцово-копчиковой области
применяли ультрасонографическое исследование. Применение дифференцированного подхода к выбору метода операции при разных клинических формах ЭКХ позволило: уменьшить частоту послеоперационных осложнений
при острых формах до 6,5%, при хронических - на 8,1%; рецидивов заболевания – до 6,4%; сократить сроки стационарного лечения до 5,2 койко-дня
[44].
Следует особо отметить, что все описанные выше способы операций
практически не влияют на изменение глубины и так называемое "сглаживание" межъягодичной складки, а также способствуют формированию воронкообразного втяжения в нижнем углу раны, что в последующем может приводить к рецидивам заболевания в результате врастания волос в новообразованный рубец [25, 76, 79, 101, 123, 172].
В связи с отмеченными выше недостатками симметричных способов
операции производился поиск новых оперативных техник.G.E. Karydakis
(1973) впервые предложил способ асимметричного иссечения ЭКХ, при котором границы иссечения хода располагались несколько смещенными в сторону от межъягодичной складки таким образом, что при ушивании раны линия швов располагалась на некотором расстоянии от средней линии. Было
отмечено значительное снижение частоты рецидивов заболевания [171].
21
G.E. Karydakis (1992) в своей работе обобщил результаты 35- летнего
применения своего способа на 6545 пациентах, отмечая удовлетворительные
результаты [172].
В дальнейшем предлагались различные варианты этой операции.
Так,P. R. B. Kitchen (1996) дополнил её частичной мобилизацией кожного
лоскута.По данной методике им прооперирован 141 пациент, при этом рецидив возник в 4%случаев [179].
В дальнейшем было показано, что врастание волос является основной
причиной рецидива заболевания, и препятствование этому процессу значительно улучшает результаты лечения [126, 128, 140].
J.Bascom (1987) предложил свою модификацию асимметричного способа иссечения ЭКХ, при которой основной ход иссекался в пределах здоровых тканей с формированием латерально смещенной раны с последующим
иссечением участка кожи и смещением образованного полнослойного (не
мобилизованного) лоскута в сторону, что способствовало уменьшению глубины межъягодичной складки. Таким способом автором было оперировано
30 пациентов, рецидив возник через 2 года после операции в 1 случае [127].
В 2002 году J. Bascom предложил еще одну модификацию данной
операции, при которой после иссечения хода с формированием смещенной
относительно средней линии раны производилась круговая мобилизация
кожи (без подкожной клетчатки) с последующим смещением полученных
лоскутов латерально, что, как и в описанном выше способе, значительно
уменьшало глубину межъягодичной складки. Эту методику автор назвал
«cleft- lift» (подъем межъягодичной складки). Данный способ апробирован
автором на 31 пациенте с рецидивирующими ЭКХ с хорошими результатами [123].
В отечественной литературе также уделено внимание асимметричному
способу иссечения ЭКХ. В.И. Помазкин (2008) усовершенствовал способ
Bascom, предложив после иссечения хода производить мобилизацию полно22
слойного кожно-подкожного лоскута по боковым и верхней частям раны, тем
самым способствуя улучшению заживления [85].
Таким образом, основным путем совершенствования оперативных
способов лечения ЭКХ стало улучшение условий заживления послеоперационной раны путем выведения её из межъягодичной складки и уменьшением глубины последней.
Отдельно следует выделить способы с перемещением кожных лоскутов по Лимбергу [19, 62, 92, 132, 137, 148, 178, 181, 215, 240], Z- пластику
[84, 85, 152, 183, 224, 236], V-Y пластику [84, 85, 143, 162, 177, 183, 197, 218,
224, 246, 249и др.].
Эти способы хорошо известны и пришли в хирургию ЭКХ из пластической хирургии. Они позволяют осуществить иссечение хода и закрыть
рану в тех случаях, когда другие способы не применимы ввиду обширности
поражения.
Согласно литературным источникам, подобные способы применимы в
случае обширных поражений и сопровождаются невысокой частотой послеоперационных осложнений и рецидивов [84, 85, 162, 204, 249]. Однако
ввиду технической сложности и необходимости высоких профессиональных навыков хирурга их применение в случаях, когда возможно осуществить другие способы операции, является неоправданным.
Замещение дефекта тканей после радикального иссечения разной степени сложности ЭКХВ.И. Помазкин (2008) осуществлял Z-образной кожной
пластикой, ромбовидным лоскутом по Лимбергу, модифицированным методомKarydakisa, ушиванием раневого дефекта с расположением линейной раны на дне межъягодичной складки. Общая частота раневых осложнений в
основной группе, по сравнению с контрольной, снизилась с 18,1% до4,5%, а
число рецидиво-с 16,4% до 3,6% соответственно [85].
В другой работе В.И. Помазкин (2010) при выборе метода лечения
ЭКХ указывает на то, что кожная пластика показана лишь у больных с рас23
положением свищевых ходов более 3 см от средней линии и вне скатов ягодиц [84].
T. Yoldas с соавт. (2013) сравнил результаты лечения 549 больных
ЭКХ, которые были разделены на две группы. У пациентов первой группы
после иссечения ЭКХ рану ушивали наглухо, у больных второй группы пластикой по Лимбергу. Сопоставление результатов лечения этих групп
больных показало, что закрытие раны с помощью лоскута Лимберга дало
лучшие результаты по сравнению с иссечением и первичным ее закрытием
[209].
Литературные источники свидетельствуют о преимуществе асимметричных способов иссечения ЭКХ. Так, в описанном ранее метаанализе, проведенном I.J.D. McCallumetal.(2008) и включавшем 1537 пациентов в 18 независимых исследованиях, указывается на значительное преимущество данных операций по сравнению с другими способами [185].
Метаанализ S. Petersen et al. (2007), включавший 10090 из 74 публикаций установил, что из всех существующих способов оперативного лечения
(симметричное иссечение, асимметричное иссечение, кожная пластика)
наилучшие исходы наблюдались при применении способов асимметричного
иссечения [204].
Limongelli P. с соавт. (2013) для улучшения результатов лечения больных ЭКХ провел сравнительное изучение отдаленных результатов при закрытии раны после симметричного и ассиметричного иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей. При асимметричном иссечении ЭКХ у 423 пациентов
колличество рецидивов при наблюдении от 5 до 20 лет составило 9%, а в
группе из 101 больного с симметричным иссечением -22.0% (P = 0.0001).
Средний период наблюдения пришелся на 11, 5, 10 и 20 лет. Авторы считают, что D-образное ассиметричное иссечение ЭКХ является эффективным
способом лечения этой патологии [142].
Alptekin H. с соавт. (2013) оценил влияние объема иссекаемой ткани на
развитие гнойно-воспалительных осложнений в ране в послеоперационном
24
периоде, количество дней нетрудоспособности и время заживления раны у
больных ЭКХ. Развитие гнойно-воспалительных осложнений в раневозникло
в 19 (11,9%) случаях. Установлено, что чем больше объем иссекаемой ткани,
тем больше степень инфицирования раны, что приводит к увеличению времени ее заживления. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений
в ране, образовавшейся после объемного иссечения патологического очага,
авторы рекомендуют назначение антибиотиков широкого спектра действия.
Из представленного анализа литературных источников можно сделать
вывод о том, что основными причинами неудовлетворительных исходов хирургического лечения ЭКХ являются: высокий риск гнойно-септических осложнений, длительное заживление послеоперационной раны, высокая частота рецидивов заболевания.
Несмотря на успехи, достигнутые в хирургическом лечении ЭКХ, до
настоящего времени остается отмеченный выше ряд не до конца решенных
проблем. Кроме того, нет единой точки зрения на выбор оптимального способа оперативного лечения этого заболевания с учетом распространенности
воспалительного процесса, топографо-анатомического строения ягодичнокрестцово-копчиковой области.
25
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Характеристика собственных наблюдений
В Центре амбулаторной колопроктологии и колопроктологическом отделении МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя в период с 2008 по 2014 год пролечено 267 больных с разными клиническими формами ЭКХ (табл. 1).
Таблица 1
Частота и структура изучаемой патологии (n=267)
Клиническая форма
ЭКХ
Без воспаления
Ремиссии
Хроническое
воспаление
Итого:
Метод лечения
традиционный дифференцированный
21
19
31
32
88
76
140
127
Всего
40
63
164
267
Наибольшую группу пациентов составили больные ЭКХ в стадии хронического воспаления – 164 (61,4%), в стадии ремиссии было 63 (23,6%) пациента, меньше всего – в стадии без воспаления (без клинических проявлений) – 40 (15,0%). Критерии исключения: пациенты в стадии острого воспаления, а также больные с ЭКХ, у которых первичные и вторичные свищи
располагались далеко друг от друга и более 3 см от межъягодичной складки.
Конечной точкой исследования была полная эпителизация раны или отказ
больного от проводимого лечения.
В основном это заболевание проявляется в возрасте от 20 до 39 лет –
228 (85,4%) пациентов (табл. 2). Среди них половину составляют больные в
наиболее трудоспособном и активном возрасте 20-29 лет. Мужчины страдают данной патологией в 2,2 раза чаще, чем женщины (184 и 83 соответствен26
но). Они преобладали во всех сравниваемых возрастных группах больных.
Так, в возрасте до 29 лет мужчин было 113 (61,4%), а женщин – 52 (62,6%), в
возрасте до 39 лет – 160 (86,9%) и 69 (83,1%) соответственно. По мере увеличения возраста встречаемость у больных ЭКХ заметно снижается. Так, после
40 лет ЭКХ выявлен только у 39 (14,6%) пациентов.
Таблица 2
Возрастной и половой состав оперированных больных (n=267)
Возраст, годы
16-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60 и более
Итого:
Пол
мужчины
29
84
47
17
4
3
184
женщины
21
31
17
12
3
83
Всего
абс. число
49
115
64
29
7
3
267
%
18,4
43,1
23,9
10,9
2,6
1,1
100
При изучении зависимости заболевания ЭКХ от характера выполняемой работы и профессии оказалось, что чаще патология встречается у работников физического труда (рис.1).
Из 267 изучаемых больных 162 (60,7%) пациента занимались физическим трудом. Заболеваемость значительно выше среди людей, работа которых сопряжена с постоянной травматизацией крестцово-копчиковой области
при длительной ходьбе или езде на автотранспорте, например, военнослужащих во время военных действий или длительных маршей. В группе риска из
105 (39,3%) лиц умственного труда было
73 (27,3%) пациента, профессия
которых связана с длительным сидением.
27
162
физический труд
умственный труд
105
Рис. 1. Распределение больных по характеру труда
Нами прослежена обращаемость людей с ЭКХ за медицинской помощью в разное время года (рис. 2).
декабрь
22
23
ноябрь
28
октябрь
сентябрь
19
август
23
28
количество
24
июль
июнь
18
май
25
апрель
21
март
16
февраль
19
январь
0
5
10
15
20
25
30
Рис. 2. Частота обращаемости больных ЭКХ в разное время года
28
Оказалось, что чаще всего на стационарном лечении пациенты находились в июле и октябре. Однако по сравнению с госпитализациями больных в
другие месяцы это статистически недостоверно (р>0,05). Изучение частоты
обращаемости в разное время года также не выявило какой-либо статистически значимой (р>0,05) закономерности: зимой поступило 58 (21,7%) пациентов, весной – 64 (24,0%), летом – 75 (28,1%) и осенью – 70 (26,2%).
В подавляющем большинстве случаев за медицинской помощью люди
обращаются при появлении болезненности, припухлости, наличии свищей,
часто с гнойным отделяемым, в крестцово-копчиковой области. Пациентов с
ЭКХ в стадии хронического воспаления было 164 (61,4%) (рис. 3).
воспаление ЭКХ
28
15
37
28
164
выявлен при
обращении по поводу
другой патологии
профосмотры
военкомат
травма копчика
Рис. 3. Повод для обращения к врачу
Вторую по частоте встречаемости группу составили обследованные
при профилактических осмотрах уже работающие или принимаемые на работу 37 (13,9%) человек. При осмотре у хирурга в поликлинике или стационаре
как сопутствующая патология ЭКХ выявлен у 28 (10,5%) человек. Еще 28
(10,5%) больных без клинических проявлений на оперативное лечение
направлены медкомиссией военкомата. В 15 (%) случаях ЭКХ обнаружен при
обращении в городской травматологический пункт людей, получивших те
или иные травмы крестцово-копчиковой области.
29
Заболевание в стадии без воспаления было впервые выявлено у 40
(15,0%) пациентов, ранее не имевших никаких признаков воспаления в
крестцово-копчиковой области. В связи с этим анализ длительности заболевания проведен у 227 (85,4%) больных ЭКХ в стадиях ремиссии и хронического воспаления (рис. 4).
145
150
100
36
50
25
15
7
0
до 1 года
от 1 до 3
от 3 до 5
от 5 до 10 10 и более
Рис. 4. Длительность заболевания у больных ЭКХ
Почти 64% пациентов имели длительность заболевания не более 1 года,
так как больные оперируются радикально при впервые выявленном заболевании. Лишь у 61 (26,7%) оперированного анамнез заболевания составил от 1
до 5 лет. Рецидивирующее течение заболевания у них было связано как с неадекватным выбором объема и характера оперативного вмешательства, так и
ошибками в лечении в послеоперационном периоде. Только в 22 (%) случаях
отмечалось хроническое течение заболевания более 5 лет с множественным
незаживающими свищами, хроническими рецидивирующими абсцессами,
пиодермией.
У 181 (67,8%) больного ЭКХ строго по средней ягодичной линии на
расстоянии 4-6 см от края ануса имелось первичное отверстие хода разных
размеров - от едва заметного до широкого в виде воронки, иногда с торчащим из нее пучком волос (табл. 3).
30
Таблица 3
Локализация первичных отверстий и первичных и вторичных свищей
у больных эпителиальным копчиковым ходом (n=267)
Локализация
С 1 стороны
С 2 сторон
По центру
Итого:
Первичные отверстия Первичные свищи Вторичные свищи
51
52
16
25
181
15
12
181 (106+75)
72
89
При рецидивирующем течении заболевания или длительном отказе
больного от радикального лечения у больных сформировались гнойные свищи: у 72 (27,0%) пациентов – одиночные первичные, у 89 (33,3%) – вторичные. При этом с одной стороны свищи локализовались в 103 (38,6%) случаях,
с двух сторон – в 41 (15,4%), при этом они часто сообщались между собой.
Для выявления сопутствующих заболеваний прямой и дистального отдела сигмовидной кишки, кроме осмотра, использовали зондирование, прокрашивание ходов и фистулографию, ректороманоскопию, УЗИ и рентгенографию крестцово-копчиковой области. У 42 (%) больных выявлены проктологические заболевания, представленные в таблице 4.
Таблица 4
Сопутствующие заболевания прямой и дистального отдела
сигмовидной кишоку больных эпителиальным копчиковым ходом
(n=267)
№№
Сопутствующие заболевания
Число больных
%
п/п
1.
Геморрой
12
4,6
2.
Трещина ануса
7
2,6
3.
Полипы прямой и
7
2,6
сигмовидной кишок
4.
Свищи прямой кишки
6
2,2
5.
Катаральный проктосигмоидит
6
2,2
6.
Анальные кандиломы
3
1,1
7
Пресакральная тератома
1
0,4
Итого:
42
15,7
31
Чаще всего из сопутствующих заболеваний прямой кишки диагностирован геморрой – 12 (4,6%). Приблизительно одинаково часто встречались
трещины и свищи прямой кишки – 2,2-2,6%. Катаральный проктосигмоидит
имелся у 6 (2,2%) обследованных, а полипы сигмовидной кишки – у 2 (0,7%)
больных. В одном случае выявлена пресакральная тератома. Наличие сопутствующих проктологических заболеваний в ряде случаев требовало выполнения симультанных операций.
Из 267 больных были сформированы две группы, пациентам которых
проводились разные методы исследований и лечения ЭКХ. В контрольную
группу включены 140 (52,4%) больных ЭКХ, леченных консервативными методами, находившихся на стационарном лечении в колопроктологическом
отделении МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя в период с 2008 по 2010 год, во вторую (основную) - 127 (47,6%) пациентов ЭКХ,
лечившихся там же с применением дифференцированного подхода в период
с 2011 по 2014 год. Группы были сопоставимы по полу и возрасту, характеру
патологии.
При выборе хирургического пособия в обязательном порядке учитывали выраженность и распространенность воспалительного процесса, особенности строения ягодично-крестцово-копчиковой области, а также выраженность оволосения кожи в области операции, инфицирование ее в связи с близостью заднего прохода и др. Высота стояния ягодиц является одним из ведущих факторов, оказывающих влияние на результаты радикальных операций при ЭКХ и его гнойных осложнениях (табл. 5).
Таблица 5
Высота стояния ягодиц у больных эпителиальным копчиковым ходом
(n=267)
Конфигурация
Метод лечения
Всего
ягодиц
традиционный дифференцированный
Низкая
49
43
92 (34,5%)
Средняя
63
57
120 (44,9%)
Высокая
28
27
55 (20,6%)
Итого:
140
127
267(100%)
32
1. Низкое стояние ягодиц характеризуется высокой локализацией первичного отверстия ЭКХ над задним краем ануса в открытой по всей длине
межъягодичной складке (рис. 5).
Рис. 5. Низкая (плоская) конфигурация ягодиц
l1 - длина межъягодичной складки - 8,3 см; l2 - расстояние от края ануса до первичного отверстия ЭКХ – 8,4 см
Максимальная высота межъягодичного углубления над:
h1 краем ануса – 4 см;
h2- проксимальным первичным отверстием – 2,3 см;
h3- крестцово-копчиковым сочленением – 1,7см.
2. Для среднего стояния ягодиц характерна более высокая локализация
первичного отверстия ЭКХ относительно края заднепроходного отверстия в
межъягодичной складке, которая наиболее «открыта» в верхней ее части
(рис. 6).
Рис 6. Средняя конфигурация ягодиц
l1 - длина межъягодичной складки - 10,2 см; l2 - расстояние от края
ануса до первичного отверстия ЭКХ – 6,3 см
Максимальная высота межъягодичного углубления над:
h1 - краем ануса – 5,4 см;
h2 - проксимальным первичным отверстием – 4,5см; h3- крестцово-копчиковым сочленением – 3,1см.
33
3. При высокой конфигурации ягодиц первичное отверстие ЭКХ располагается в глубокой межъягодичной щели недалеко от ануса (рис. 7).
Рис. 7. Высокая конфигурация ягодиц
l1 -длина межъягодичной складки - 12,1 см; l2 - расстояние от края
ануса до первичного отверстия ЭКХ – 3,5 см
Максимальная высота межъягодичного углубления над: h1 - краем
ануса – 8,8 см; h2 - проксимальным первичным отверстием – 6,4см; h3 крестцово-копчиковым сочленением – 4,5см.
У изучаемой группы больных чаще встречалась средняя конфигурация
ягодиц – 120 (44,9%), реже низкая – 92 (34,5%), еще реже высокая – 55
(20,6%). Таким образом, наименее благоприятные, по данным литературы,
для хирургического лечения ЭКХ средняя и высокая конфигурации ягодиц
встретились у 175 (65,5%) оперированных больных.
Таблица 6
Методы лечения эпителиального копчикового хода (n=267)
Иссечение ЭКХ с:
глухим швом раны
подшиванием краев раны к ее дну, в том
числе и интрадермальным швом
кожной пластикой смещенным
лоскутом
ушиванием по методике клиники №1 на 1/2 высоты раны
- на 2/3 высоты раны
ушиванием по методике клиники №2 на 1/2 высоты раны
- на 2/3 высоты раны
Итого:
Высота стояния ягодиц
низкая
45
47
средняя
63
высокая
-
-
-
28
-
18
-
19
-
39
120
8
55
92
34
Радикальное хирургическое пособие включало иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей вместе со свищевыми ходами. Закрытие образовавшего дефекта осуществляли разными способами (табл. 6)Чаще других способов
использовали подшивание краев раны к ее дну – 120 (44,9%) операций. Подшивание краев раны к ее дну выполнено у 92 (34,5%) больных, кожная пластика смещенным лоскутом – 55 (20,6%) пациентам.Выбор обезболивания
проводился индивидуально у каждого больного: у 34 (12,7%) пациентов –
местная инфильтрационная анестезия; у 202 (75,7%) – спинномозговая анестезия; у 31 (11,6%) – внутривенный наркоз, из них у 7 (2,6%) - в сочетании с
местной анестезией.
2.2. Методы исследований
В работе использованы клинические, лабораторные и инструментальные исследования, определение качества жизни пациентов опросником SF36.
2.2.1.Клинические и лабораторные методы исследования
В подавляющем большинстве случаев диагностика ЭКХ основывалась
на данных анамнеза и осмотра больного. В сложных диагностических случаях прибегали к инструментальным исследованиям.
При сборе анамнеза выявляли этиологические факторы, способствующие возникновению заболевания (травмы крестцово-копчиковой области,
переохлаждение и др.), уточняли длительность и характер болей, наличие
температурной реакции, дизурических расстройств, отделяемого из ЭКХ,
наличие сопутствующих заболеваний и т.д.
В положении лежа на животе или в коленно-локтевом положении
осматривали
ягодично-крестцово-копчиковую
область:
межъягодичную
складку, выявляли наличие, количество и расположение копчиковых втяже35
ний, первичных и вторичных отверстий ЭКХ, характер отделяемого из них;
оценивали состояние кожных покровов, воспалительного процесса в крестцово-копчиковой области.
Пальпаторно определяли болезненность мягких тканей, выраженность
и распространенность воспалительного и рубцового процессов в крестцовокопчиковой области, границы инфильтратов, наличие флюктуации.
Независимо от наличия верифицированного диагноза ЭКХ всем пациентам проводили исследование прямой кишки пальцем.
При этом оценивали область морганиевых крипт, изучали состояние
стенки прямой кишки, наличие болезненности, уплотнений, инфильтратов,
новообразований, выбуханий в ее просвет. Определяли наличие и характер
патологических выделений.
Изучение КЖ у больных, оперированных по поводу ЭКХ, с целью
оценки эффективности лечения проводили с использованием российской
версии опросника SF-36, обладающего наиболее достоверными психометрическими свойствами [22].
Всем больным выполнялись лабораторные исследования (общеклинические анализы крови и мочи, биохимические исследования).
Дополнительно определяли тип ацетилирования с тест-препаратом
изониазидом после его приема больным peros в дозе 0,3 г. После этого определялась его экскреция с мочой. Ацетиляторная активность считалась быстрой при экскреции с мочой менее 10% изониазида, медленной – более 10%.
Уровень аутоантителообразования кРАК определяли неинвазивным
методом с помощью магноиммуносорбентной тест-системы, сконструированной А.Б. Хутовым (2007) и усовершенствованной О.В. Владимировой
(2011) [18, 108].
36
2.2.2. Инструментальные методы исследования
Для определения высоты стояния ягодиц измеряли следующие параметры ягодично-крестцово-копчиковой области: длину межъягодичной
складки, максимальную высоту межъягодичного углубления (над краем заднего прохода, проксимального первичного отверстия хода, крестцовокопчиковым сочленением), расстояние от края заднепроходного отверстия до
первичного отверстия ЭКХ, а также угол межьягодичного углубления.
Маркировку гнойных полостей, свищевых ходов осуществляли введением в их просвет 2% спиртового раствора бриллиантового зеленого вместе с
3% раствором перекиси водорода в соотношении 2:1.
Направление, длину свищевых ходов, их связь с прямой кишкой, наличие гнойных полостей в параректальной клетчатке определяли зондированием и фистулографией.
Для осмотра слизистой оболочки прямой и дистального отдела сигмовидной кишок (цвет, сосудистый рисунок, наличие воспалительных изменений и инфильтратов, новообразований, патологические выделения) выполняли ректороманоскопию аппаратом ОС-100 с волоконной осветительной системой. Наличие костно-деструктивных изменений в крестце и копчике при
их остеомиелите, туберкулезе и другой патологии выявляли приисследовании на рентгендиагностическом комплексе «ОКО» с электронно-оптическим
преобразователем.
Ультразвуковое линейное сканирование тканей крестцово-копчиковой
области
на аппарате «ESAOTEMyLab20» (Голландия) дало возможность
определить локализацию, глубину расположения, размеры как самого очага,
так и первичных и вторичных свищей, степень вовлечения в патологический
процесс окружающих его тканей.
37
2.2.3. Методы статистической обработки материала
Регистрация клинических данных, их статистическая обработка и графическое исполнение выполнены с использованием программ «Biostat»,
SPSS 17.0. и EpiInfo и пакета программ «MicrosoftOffice». Различия между
сравниваемыми средними значениями оценивалась с использованием величин стандартного отклонения и считались достоверными по критерию Стьюдента p< 0,05 и по критерию Фишера p< 0,05.
38
ГЛАВА III. ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
3.1. Традиционные методы лечения эпителиального копчикового хода
В контрольную группу были включены 140 (52,4%) больных эпителиальным копчиковым ходом, находившихся на стационарном лечении в колопроктологическом отделении МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г.
Ставрополя в период с 2008 по 2010 годы. Из них 21 (15,0%) пациент был
без клинических проявлений, 31 (22,1%) – в стадии ремиссии и 88 (62,9%) –
в стадии хронического воспаления (рис. 8).
100
88
80
60
40
21
31
20
0
без воспаления
ремиссия
хроническое
воспаление
Рис. 8.Клинические формы ЭКХ у больных контрольной группы
Обследование пациентов с ЭКХ, включенных в исследование, включало, кроме сбора субъективных и объективных данных, использование специальных методов исследования: осмотр, пальпацию и изучение параметров
ягодично-крестцово-копчиковой области; выявление первичных и вторичных
отверстий свищевых ходов, их удаленность от межъягодичной складки и
заднепроходного отверстия; пальцевое исследование прямой кишки; зонди39
рование и прокрашивание свищевых ходов антисептиком из группы красителей – 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Некоторым пациентам по показаниям выполняли рентгенологическое исследование крестца и
копчика, фистулографию.
Из 140 больных ЭКХ контрольной группы низкую конфигурацию ягодиц имели 49 (35%) человек, среднюю - 63 (45%) и высокую - 28 (20%) пациентов (рис. 9).
70
63
60
49
50
40
30
28
20
10
0
низкая
средняя
высокая
Рис. 9. Топографо-анатомические взаимоотношения ягодичнокрестцово-копчиковой области у пациентов контрольной группы
В предоперационном периоде проводили санацию свищей растворами
антисептиков, за несколько часов до хирургического вмешательства осуществлялось бритье операционного поля. Подготовку кишечника выполняли
очистительными клизмами. Выбор обезболивания проводился индивидуально у каждого больного: у 4 ( 3%) пациентов – местная инфильтрационная
анестезия; у 113 (80,6%) – спинномозговая анестезия; у 23 (16,4%) – внутривенный наркоз.
Радикальное хирургическое пособие у пациентов ЭКХ включало иссечение в пределах здоровыхтканей как самого хода, так и свищевых ходов. За40
крытие образовавшегося дефекта осуществляли разными способами: 1. глухим швом раны; 2. подшиванием краев раны к ее дну; 3. кожной пластикой
смещенным лоскутом (табл. 7).
Таблица 7
Характер оперативных вмешательств при традиционном методе
лечения эпителиального копчикового хода (n=140)
Иссечение ЭКХ с
глухим швом раны
подшиванием краев
раны к ее дну
кожной пластикой
смещенным лоскутом
Итого:
Высота стояния ягодиц
низкая
средняя
высокая
абс.
%
абс. ч.
%
абс. ч.
%
ч.
31 22,1
18 12,9
63
45,0
-
Всего
31
81
-
-
-
-
28
20
28
49
35
63
45
28
20
140
3.1.1. Операция - иссечение эпителиального копчикового хода с
наложением глухих швов на рану
Техника выполнения операции (рис. 10).
Рис. 10. Радикальная операция с глухим швом раны
(низкая конфигурация)
Тщательная обработка операционного поля. Для уточнения протяженности и распространенности ЭКХ проводится его зондирование. Черезпер41
вичное или свищевые отверстия ЭКХ осуществляется его прокрашивание 1%
спиртовым раствором бриллиантового зеленого с помощью специальной иглы. Кожа и подкожная клетчатка рассекаются двумя полуовальными разрезами (по типу листообразного) с отступом от межъягодичной складки на 0,51,0 см и на 2-3 см выше и ниже первичного отверстия хода с захватом вторичных свищевых ходов без вскрытия их просвета. Иссекается без повреждения надкостницы патологический очаг в пределах здоровых тканей таким
образом, что в средней его части глубина иссечениямаксимальная, в верхнем
и нижнем краях разреза - минимальная. Рана имеет ладьевидную форму.
Тщательный гемостаз.Санация раны 1% водным раствором хлоргексидинбиглюконата. Ушивание раны вертикальными матрасными швами Донати
наглухо без оставления замкнутых полостей.
Радикальная операция иссечения ЭКХ с глухим швом раны выполнена
31 (22,1%) больному: 17 (12,1%) - без клинических проявлений, 14 (10,0%) в стадии ремиссии.
3.1.2. Операция - иссечение эпителиального копчикового хода с
подшиванием краев раны к ее дну
У пациентов с низкой конфигурацией ягодицтехника выполнения операции следующая (рис. 11).
Рис. 11. Радикальная операция с подшиванием краев раны к ее дну
(низкая конфигурация)
42
Тщательная обработка операционного поля. Для уточнения протяженности и распространенности ЭКХ проводится его зондирование. Черезпервичное или свищевые отверстия ЭКХ осуществляется его прокрашивание 1%
спиртовым раствором бриллиантового зеленого с помощью специальной иглы. Кожа и подкожная клетчатка рассекаются двумя полуовальными разрезами (по типу листообразного) с отступом от межъягодичной складки на 0,51,0 см и на 2-3 см выше и ниже первичного отверстия хода с захватом вторичных свищевых ходов без вскрытия их просвета. Иссекается без повреждения надкостницы патологический очаг в пределах здоровых тканей таким
образом, что в средней его части глубина иссечениямаксимальная, в верхнем
и нижнем краях разреза - минимальная. Рана имеет ладьевидную форму.
Тщательный гемостаз.Санация раны 1% водным раствором хлоргексидинбиглюконата. Ушивание образовавшейся раны снизу вверх проводится следующим образом: узловыми кетгутовыми швами ее кожные края поочередно
в шахматном порядке, с шагом 1,5-1,8 см подшиваются к дну раны таким образом, чтобы после завязывания лигатур сформировать дорожку в виде узкой
полоски глубиной до 0,5 см обеспечивающейадекватный отток раневого отделяемого.
Радикальная операция иссечения ЭКХ с подшиванием краев раны к ее
дну выполнена 18 (12,9%) пациентам с низкой конфигурацией ягодиц в стадии хронического воспаления (отстоящие на небольшом расстоянии от первичного отверстия ЭКХ в межъягодичной складке и друг от друга несколько
гнойных свищей; умеренно выраженный инфильтративный процесс по их
ходу, отсутствие выраженного инфильтративно-рубцового процесса по их
ходу).
У пациентов со средней конфигурацией ягодиц из-за выраженного
натяжения тканей при подшивании кожных краев раны к ее дну возможно
развитие осложнений: частичное или полное отхождение краев от дна раны;
развитие некроза кожи; нагноение раны; длительное ее заживление с форми43
рованием нефункционального, грубого рубца с явлениями дискомфорта. Со
средней конфигурацией ягодиц было 63 (45,0%) больных: из них4 (2,8%) человека- с ЭКХ без клинических проявлений заболевания, 12 (8,6%) пациентов с ЭКХ- в стадии ремиссии, 47 (33,6%) больных- в стадии хронического
воспаления. В связи с этим 63 (45,0%) пациентам ЭКХ со средней конфигурацией ягодиц, имевших первичные и вторичные свищи в крестцовокопчиковой области в области межъягодичной складки и не далее 3 см от
нее, выполняли иссечение ЭКХ с подшиванием кожных краев раны к ее дну в
модификации НИИ проктологии МЗ РФ (рис. 12).
Рис. 12. Радикальная операция - иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к
ее дну в модификации НИИ проктологии МЗ РФ (средняя конфигурация)
Техника операции
Тщательная обработка операционного поля. Для уточнения протяженности и распространенности ЭКХ проводится его зондирование. Черезпервичное или вторичные отверстия ЭКХ осуществляется его прокрашивание
1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого с помощью специальной
иглы. Кожа и подкожная клетчатка рассекаются двумя полуовальными разрезами (по типу листообразного) с отступом от межъягодичной складки на 0,51,0 см и на 2-3 см выше и ниже первичного отверстия хода с захватом вторичных свищевых ходом без вскрытия их просвета. Иссекается без повреждения надкостницы патологический очаг в пределах здоровых тканей таким
44
образом, что в средней его части глубина иссечениямаксимальная, в верхнем
и нижнем краях разреза - минимальная. Рана имеет ладьевидную форму.
Тщательный гемостаз.С обеих сторон клиновидно иссекается подкожножировая клетчатка, что способствует плотному, без натяжения, прилежанию
к дну раны подшитых краев. Санация раны 1% водным раствором хлоргексидин биглюконата. Ушивание образовавшейся раны снизу вверх проводится
следующим образом: узловыми кетгутовыми швами ее кожные края поочередно, с шагом 1,5-1,8 см подшиваются к дну раны таким образом, чтобы после завязывания лигатур сформировать дорожку в виде узкой полоски глубиной до 0,5 см обеспечивающейадекватный отток раневого отделяемого.
3.1.3. Операция – иссечение эпителиального копчикового хода с кожной
пластикой смещенным лоскутом
Высокую конфигурацию ягодиц и большие по площади раны имели 28
(20%) пациентов: 5(3,8%) пациентов с ЭКХ- в стадии ремиссии и23 (16,2%)
больных- в стадии хронического воспаления. Для закрытия ран после иссечения ЭКХ у 28 (20,0%) больных с первичными и вторичными свищами с
наружными отверстиями в межъягодичной складке или не далее 3 см в сторону от нее применяли кожную пластику на питающей ножке смещенным
лоскутом (рис. 13).
Рис. 13. Радикальная операция - иссечение ЭКХ с кожной пластикой смещенным лоскутом (высокая конфигурация)
45
Техника выполнения операции. Тщательная обработка операционного
поля. Для уточнения протяженности и распространенности ЭКХ проводится
его зондирование. Черезпервичное или свищевые отверстия ЭКХ осуществляется его прокрашивание 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого с помощью специальной иглы. Кожа и подкожная клетчатка рассекаются
двумя полуовальными разрезами (по типу листообразного) с отступом от
межъягодичной складки на 0,5-1,0 см и на 2-3 см выше и ниже первичного
отверстия хода с захватом вторичных свищевых ходом без вскрытия их просвета. Иссекается без повреждения надкостницы патологический очаг в пределах здоровых тканей таким образом, что в средней его части глубина иссечения максимальная, в верхнем и нижнем краях разреза - минимальная. Рана
имеет ладьевидную форму. Тщательный гемостаз. Санация раны 1% водным
раствором хлоргексидина биглюконата.Латеральнее и перпендикулярно операционной ране в верхнем и нижнем ее углах производятся дополнительные
разрезы в сторону ягодиц пропорционально высоте их стояния. На эту длину
кожа с подкожной клетчаткой мобилизуются, подкожно-жировая клетчатка
клиновидно иссекается с обеих сторон, и мобилизованный лоскут без натяжения низводится и подшивается к дну раны. Дополнительные разрезы на
ягодицах ушиваются отдельными швами.
Непосредственные и отдаленные результаты лечения любой патологии
являются критериями эффективности ее лечения, ключом к улучшению качества лечебной работы.
3.2. Непосредственные результаты лечения
Нами прослежены ранние послеоперационные осложнения и отдаленные результаты лечения у больных ЭКХ, которым применяли традиционную
лечебную тактику.
46
Среди больных контрольной группы осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены в 18 (12,9%) случаях (табл. 8).
В абсолютных значениях более половины осложнений- 11 (61,1%) отмечено у больных ЭКХ в стадии хронического воспаления, и только 7
(38,9%) – в стадии ремиссии и без воспаления. Но если мы посмотрим эти
значения в относительных величинах (процентах), то оказывается, что чаще
нагноение возникло у пациентов ЭКХ в стадии без воспаления – 20%, и только затем у больных в стадии хронического воспаления и ремиссии.
Таблица 8
Ранние послеоперационные осложнения у больных с различными
клиническими формами эпителиального копчикового хода, леченных
традиционными методами(n=140)
Клиническая
форма ЭКХ
Краевой
некроз кожи
Инфильтрат
Гематома
1
2
Без воспаления (n=21)
Ремиссия (n=31)
2
-
1
1
1
1
1
-
3
Хроническое
воспаление (n=88)
Итого:
5
3
2
1
-
7
5
3
2
1
Нагноение
№№
п/п
Отхождение
краев раны от
ее дна
Осложнения
Всего
4 (20%)
3
(8,6%)
11
(12,9%)
18
(12,9%)
На первом месте по частоте встречаемости стоит нагноение раны, которое встретилось у 7 (5%) больных ЭКХ. В подавляющем большинстве случаев (5 из 7) нагноение раны возникло у пациентов в стадии хронического
воспаления, еще у 2 (10%) больных- в стадии без воспаления. У пациентов в
стадии ремиссии это осложнение не наблюдалось. Полным нагноением раневой процесс осложнился у 2 (2,4%) пациентов в стадии хронического воспа47
ления, частичное нагноение имелось у 2 (10%) больных в стадии без воспаления и у 3 (3,5%) пациентов- в стадии хронического воспаления.
Среди 60 (42,9%) больных ЭКХ, у которых операция завершена подшиванием краев раны к ее дну, у 5 (8,3%) имелось отхождение кожных краев
от дна раны: у 3 (3,5%)- пациентов в стадии хронического воспаления, у 1
(5%) больного- в стадии без воспаления и еще у 1 (2,9%) – ремиссии. Полное
отхождение краев имелось в 1 (1,7%) случае, частичное – в 4 (6,8%). Развитие
этого осложнения связываем с избыточным натяжением тканей при завязывании швов, а также с недостаточной мобилизацией низводимых краев раны.
Этими же причинами можно объяснить развитие у 3 (5%) пациентов с
ЭКХ краевого некроза кожных краев раны в месте их фиксации швами к дну
раны. Это осложнение встретилось у 1 (2,9%) пациента в стадии ремиссии и
у 2 (2,4%) – хронического воспаления. В одном наблюдении при хроническом воспалении ЭКХ прогрессирующее развитие некротического процесса
потребовало снятия всех швов, выполнения расширенной некрэктомии, что
привело к удлинению сроков лечения и формированию патологического рубца в крестцово-копчиковой области.
Развитие менее выраженных нарушений кровообращения в области
фиксированных ко дну краев раны вследствие значительного натяжения тканей в 2 (1,4%) случаях привело к формированию воспалительного инфильтрата: у 1 (2,9%) пациента- в стадии ремиссии и еще у 1 (1,2%) больного –
хронического воспаления.
Развитие гематомы в зоне оперативного вмешательства у 1 (5%) больного ЭКХ в стадии без воспаления связано с недостаточным гемостазом по
ходу оперативного вмешательства и никак не связано с той или иной клинической формой заболевания.
Анализируя зависимость развития послеоперационных осложнений от
клинической формы ЭКХ, можно сделать вывод о том, что надо учитывать не
только этот критерий, но и другие, а именно, выбор метода завершения операции и конфигурацию ягодиц.
48
Нами прослежена зависимость развития послеоперационных осложнений от характера выполненного оперативного вмешательства (табл. 9).
Оказалось, что в абсолютных цифрах количество осложнений при примененных методах завершения операции после иссечения ЭКХ в пределах
здоровых тканей одинаково – по 6. Но если считать в процентах от количества выполненных операций, то картина меняется. На первый взгляд трудно
объяснить, но больше всего осложнений зафиксировано при варианте с глухим швом раны – у 6 (19,4%), примерно одинаково при кожной пластике
смещенным лоскутом – у 6 (12,2%) больных и подшивании краев раны к ее
дну – у 6 (10,0%).
Таблица 9
Ранние послеоперационные осложнения у больных сэпителиальным
копчиковым ходом, леченных традиционными методами(n=140)
№№
п/п
Иссечение ЭКХ с:
Нагноение
Отхождение
краев раны от
ее дна
Краевой
некроз кожи
Инфильтрат
Гематома
Осложнения
Всего
1
глухим швом
раны (n=31)
подшиванием краев
раны к ее дну (n=60)
кожной пластикой
смещенным лоскутом
(n=49)
Итого:
4
-
-
1
1
6 (19,4%)
1
4
1
-
-
6 (10,0%)
2
3
2
1
2
1
7
5
3
2
6 (12,2%)
1
18 (12,9%)
Нагноение раны у 4 (12,9%) пациентов с завершением операции глухим
швом раны можно объяснить либо грубым нарушением асептики и антисептики, что маловероятно, или неадекватным выбором завершения хирургического вмешательства, связанным с недоучетом конфигурации ягодиц. В
остальных трех случаях причиной нагноения явились: неполное удаление па49
тологически измененных тканей при иссечении ЭКХ, а также развитие нарушения кровообращения в области фиксированных кожных краев раны при
подшивании их к ее дну.
Краевой некроз, отхождение от дна кожных краев раны или мобилизованного и смещенного лоскута возникли в 8 (5,7%) случаях. Эти осложнения
развились у 5 (8,3%) оперированных больных ЭКХ при подшивании краев
раны к ее дну и у 3 (6,1%) – при завершении операции кожной пластикой
смещенным лоскутом. У пяти пациентов была неверно определена конфигурация ягодиц, в 3 случаях – недостаточно иссечена клиновидно подкожная
клетчатка, что привело к избыточному натяжению тканей при фиксации
кожных краев раны к ее дну.
Причины развития воспалительного уплотнения в толще тканей или по
краям раны у двух пациентов описаны выше.
Сопоставление количества ранних послеоперационных осложнений и
конфигурации ягодиц приведено в таблице 10.
Таблица 10
Ранние послеоперационные осложнения у больных эпителиального копчикового хода, в зависимости от высоты стояния ягодиц(n=140)
Инфильтрат
Гематома
Низкая (n=49)
Средняя (n=63)
Высокая (n=28)
Итого:
Краевой
некроз кожи
1
2
3
Конфигурация
ягодиц
Отхождение
краев раны от
ее дна
№№
п/п
Нагноение
Осложнения
Всего
4
2
1
7
3
2
5
3
3
1
1
2
1
1
6 (12,2%)
8 (12,7%)
4 (16,7%)
18 (12,9%)
Оказалось, что чаще всего осложнения имели место после хирургических вмешательств у больных ЭКХ с высокой конфигурацией ягодиц –
16,7% случаев, реже - у больных со средней
конфигурацией ягодиц – 8
50
(12,7%) и еще реже - при наличии низкой конфигурации ягодиц - 12,2%. На
наш взгляд, такое распределение осложнений, скорее всего, можно объяснить
ошибками в расчетах при определении высоты стояния ягодиц.
Таким образом, причинами, способствующими развитию ранних послеоперационных осложнений у этой группы больных, явились: недоучет топографо-анатомических взаимоотношений в ягодично-крестцово-копчиковой
области; развитие нарушения кровообращения в области низводимых и фиксируемых к дну раны ее краев, технические погрешности при выполнении
хирургического вмешательства (неполное иссечение измененных патологическим процессом тканей, недостаточный гемостаз, контаминация ран и др.)
Проведено изучение сроков пребывания в стационаре больных ЭКХ в
зависимости от клинической формы заболевания и характера выполненного
оперативного вмешательства.
Больные ЭКХ в стадии хронического воспаления находились на стационарном лечении в среднем 13,3±0,27 койко-дня, ремиссии – 10,4±0,35 койко-дня, без воспаления – 9,6±0,19 койко-дня (рис. 14).
койко-день
хронического воспаления
ремиссии
без воспаления
0
5
10
15
Рис. 14. Сроки стационарного лечения больных контрольной группы
с разными клиническими формами ЭКХ
51
Но больным ЭКХ с одной и той же клинической формой заболевания
были выполнены разные по характеру операции, что, безусловно, сказалось
на продолжительности лечения (рис. 15).
койко-день
15
10
5
0
глухой шов
подшивание
краев раны к ее
дну
кожная пластика
смещенным
лоскутом
Рис. 15. Сроки стационарного лечения больных ЭКХ контрольной группы
в зависимости от характера операции
Оказалось, что сроки пребывания в стационаре следующие: при ушивании раны после иссечения ЭКХ глухим швом средний койко-день составляет 8,4±0,13; при подшивании краев раны к ее дну – 13,2±0,42; при кожной
пластике смещенным лоскутом – 14,5±0,61.
3.3. Отдаленные результаты лечения
Отдаленные результаты лечения больных ЭКХ в сроки от 1 года до 9
лет прослежены у 124 (88,6%) из 140 оперированных пациентов, пролеченных традиционным методом (табл. 11).
Из 124 (88,6%) пациентов контрольной группы, у которых удалось изучить отдаленные результаты лечения, рецидив заболевания выявлен у 10
(8,1%) больных. В 1 (10%) случае рецидив возник у больного ЭКХ в стадии
без воспаления, которому выполнено иссечение ЭКХ с глухим швом раны, у
52
2 (20%) пациентов - в стадии ремиссии при завершении операции подшиванием краев раны к ее дну. Большая часть рецидивов встретилась у больных с
хронической формой течения ЭКХ – 7 (70,0%): у 4 - при подшивании краев
раны к ее дну; у 2 - с глухим швом раны и еще у 1 – с кожной пластикой
смещенным лоскутом. Причиной рецидива в 7 случаях было неполное удаление в пределах здоровых тканей патологического очага, в 3 – образование
ложного хода из-за нависания нижнего края формирующегося послеоперационного рубца над раной.
Таблица 11
Отдаленные результаты хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом контрольной группы(n=140)
1 Без воспаления
(n=21)
2 Ремиссия (n=31)
3 Хроническое
воспаление (n=88)
Итого:
Выздоровление
Клиническая
форма ЭКХ
Отдаленные результаты
Результаты
прослежены
№
рецидивы
17
16
1
явления
дискомфорта
3
31
76
29
69
2
7
6
15
7
16
124
88,6%
114
91,9%
10
8,1%
24
19,4%
27
21,8%
рубцовая
деформация
4
Возникновение болей, периодически - чувства зуда в крестцово-копчиковой области зафиксировано у 24 (19,4%) пациентов: у 3 - в стадии без воспаления, у 6 – ремиссии и у 15 – в стадии хронического воспаления. Только в
3 случаях рана была ушита наглухо, у 15 пациентов – края раны низведены и
подшиты к ее дну, еще у 6 – кожной пластикой смещенным лоскутом. У 11
(45,8%) из 24 больных ЭКХ заболевание носило рецидивирующий характер.
Грубая рубцовая деформация в крестцово-копчиковой области выявлена у 27 (21,8%) обследованных контрольной группы. Избыточное рубцеобра53
зование имело место у 14 (11,3%) человек, формирование гипертрофических
рубцов – у 10 (8,1%), келоидных – у 3 (2,4%). В 59,3% случаев грубая рубцовая деформация в месте выполненного хирургического вмешательства была у
больных ЭКХ в стадии хронического воспаления. Причинами патологического рубцеобразования были: в 6 - некроз и отхождение кожных краев раны от
ее дна с длительным сроком заживления; в 5 случаях - нагноение раны. У
остальных пациентов выяснить конкретную причину грубой рубцовой деформации в крестцово-копчиковой области не удалось.
3.4. Исследование качества жизни при помощи опросника SF– 36
С целью оценки эффективности традиционных методов лечения ЭКХ
нами проведено сравнительное изучение качества жизни 64 оперированных
пациентов с ЭКХ и показателей КЖ 35 практически здоровых людей –
условная норма (группа сравнения).
Проведенное перед выпиской из стационара анкетирование больных
ЭКХ выявило, что показатели КЖ по всем шкалам у них оказались существенно ниже, чем таковые в группе сравнения (табл. 12).
Таблица 12
Показатели качества жизни группы сравнения и пациентов сэпителиальным копчиковым ходом в день выписки (n=99)
Показатели КЖ
Группа сравнения
При выписке из
(n=35) (1)
стационара (n=64) (2)
PF
87,2±2,3
65,2±2,2*
RP
85,7±3,4
54,4±3,5*
ВР
77,4±3,6
56,3±3,1*
GH
74,2±4,2
54,4±1,9*
VT
67,5±3,1
58,7±2,0*
SF
85,7±4,3
54,9±2,4*
RE
86,3±4,7
56,5±3,6*
МН
77,5±3,4
61,8±2,1*
РН
80,1±3,4
57,3±1,6*
МН
78,7±2,5
57,2±1,2*
*Р1,2<0,05
54
Оказалось, что: физическая активность пациентов значительно ограничена состоянием здоровья - PF< на 22,0 балла; повседневная деятельность
больных ограничена - RP< на 31,3 балла; из-за болевых ощущений ограничена физическая активность - ВР < на 21,1 балла; больным в день выписки и на
перспективу лечения снижена оценка своего состояния здоровья - GН < на
19,8 балла; у оперированных больных снижена жизненная активность, выражено чувство утомления - VT< на 9,8 балла; у них социальные контакты
ограничены, снижен уровень общения - SF< на 30,8 балла; у пациентов выражено ограничение в выполнении как профессиональной, так и любой повседневной деятельности - RE< на 29,8 балла; в послеоперационном периоде
наблюдаются депрессия, в некоторых случаях - психическое неблагополучие
- МН < на 25,5 балла.
Вполне объяснимо снижение на момент выписки из стационара интегральных показателей «РН общий - физический компонент здоровья» и «МН
общий - психологический компонент здоровья», так как лечение еще не завершено – РН < на 22,8 балла, а МН < на 21,5 балла.
Таким образом, при завершении стационарного этапа лечения показатели КЖ у больных с разными клиническими формами ЭКХ, по сравнению с
практически здоровыми лицами, значительно ниже.
55
ГЛАВА IV. КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМ КОПЧИКОВЫМ ХОДОМ
В основную группу включены 127 (47,6%) больных эпителиальным
копчиковым ходом, находивших на стационарном лечении в колопроктологическом отделении МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя в период с 2011 по 2014 год. Из них 19 (15,0%) пациентов были без
клинических проявлений, 32 (25,2%) – в стадии ремиссии и 76 (59,8%) – в
стадии хронического воспаления (рис. 16).
80
76
60
40
19
32
20
0
без воспаления
ремиссия
хроническое
воспаление
Рис. 16.Клинические формы ЭКХ у больных основной группы
Обследование пациентов ЭКХ основной группы включало, кроме сбора
субъективных и объективных данных, использование специальных методов
исследования: осмотр, пальпация и изучение параметров ягодичнокрестцово-копчиковой области; выявление первичных и вторичных отверстий свищевых ходов, их удаленность от межъягодичной складки и заднепроходного отверстия; пальцевое исследование прямой кишки; зондирование
и прокрашивание свищевых ходов антисептиком из группы красителей – 1%
56
спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Некоторым пациентам, по
показаниям, выполняли УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области,
рентгенологическое исследование крестца и копчика, фистулографию.
Из 127 больных ЭКХ основной группы низкую конфигурацию ягодиц
имели 43 (33,9%) человека, среднюю - 57 (44,9%) и высокую - 27 (21,2%) пациентов (рис. 17).
60
50
40
30
20
10
0
57
43
27
низкая
средняя
высокая
Рис. 17. Топографо-анатомические взаимоотношения ягодичнокрестцово-копчиковой области у пациентов основной группы
4.1. Методы лечения ЭКХ при дифференцированном подходе
4.1.1. Предоперационный период
Все 127 пациентов основной группы в предоперационном периоде были обследованы с целью выявления у них предрасположенности к патологическому рубцеобразованию. Для этого использовали диагностический алгоритм, разработанный сотрудниками кафедры общей хирургии СтГМУ А.Б.
Хутовым (2007) и дополненный О.В. Владимировой (2011). Для пациентов с
57
повышенной склонностью к патологическому рубцеванию характерно наличие быстрой ацетиляторной активности, превалирование заболеваний желудочно-кишечного тракта, аутоиммунных заболеваний, аллергии [18, 108].
Для определения типа ацетилирования у больных контрольной группы
изучена активность фермента N-ацетилтрансферазы. Оказалось, что экскреция с мочой менее 10% изониазида в сутки наблюдалась у 91 (71,7%) пациента, более 10% - у 36 (%) больных. Таким образом, быстрый тип ацетилирования установлен у 91 пациента с активностью N-ацетилтрансферазы 7,1±0,23%, медленный – у 36 активностью N-ацетилтрансферазы - 48,3,1±
3,51% (рис. 18).
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
41
34
16
7
от 1 до 3
от 3 до6
от 6 до 10
от 10 до
25
9
от 25 до
40
12
8
от 40 до
55
более 55
Рис. 18.Ацетиляторная активность больных ЭКХ основной группы
Для подтверждения индивидуальной предрасположенности к избыточному рубцеобразованию также изучены сопутствующие заболевания отдельно у больных с разным типом ацетилирования. Оказалось, что у 27 (29,7%)
пациентов с высокой ацетиляторной активностью других факторов риска
развития избыточного рубцеобразования выявлено не было, что свидетельствовало об отсутствии у них склонности к его развитию. Еще у 13 (14,3%)
больных ЭКХ, имевших быстрый тип ацетилирования, при осмотре обнаружены патологические рубцы после перенесенных ранее операций и травм.
Поэтому другие факторы риска развития избыточного рубцеобразования
58
изучали только у 51 (40,2%) пациента с экскрецией изониазида в моче менее
10% (рис. 19).
60
42
40
43
12
9
20
3
12
медленный тип
0
заболевания
ЖКТ
быстрый тип
АИЗ
Аллергия
Рис. 19. Данные о факторах риска избыточного рубцеобразования
у больных ЭКХ основной группы
У 51 (40,2%) больного с быстрым типом ацетилирования выявлено 97
факторов риска развития избыточного рубцевания, тогда как у 36 пациентов
с медленным типом – 24. В большинстве случаев у больных с высокой ацетиляторной активностью имелось по 2-3 фактора риска.
У пациентов с высокой ацетиляторной активностью заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной
кишки, хронический холецистит, панкреатит, гепатит) встречались в 3,5 раза; аллергия (пищевая и медикаментозная) – в 4,8 раза; аутоиммунные заболевания (неспецифический ревматоидный артрит, ревматизм, красная волчанка, васкулит) – в 4 раза чаще, чем в группе больных с медленным типом
ацетилирования.
По результатам проведенного обследования была сформирована группа риска по развитию избыточного рубцеобразования, включающая 51 пациента ЭКХ, которым показана противорубцовая терапия в послеоперационном
периоде.
59
Объем мероприятий в предоперационном периоде определялся клинической формой ЭКХ. У пациентов в стадиях без воспаления и ремиссии подготовку кожи в области оперативного вмешательства осуществляли согласно
САНПИНУ 2.1.3.2630-10 эпиляций с последующей обработкой кожи крестцово-копчиковой области 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Эпиляция – процедура, направленная на избавление от волосков. В отличие от депиляции, она удаляет не только видимую часть волоса, но и разрушает сами
волосяные луковицы, в результате чего эффект от процедуры держится 3-4
недели. Для эпиляции использовали восковые полоски (холодный воск) фирмы Daen®: сдвоенные полоски, разогретые ладонями, наносятся на обрабатываемый участок кожи, разглаживаются; резким движением полоски удаляются вместе с волосами. В состав полосок с холодным воском входят натуральные растительные вещества, что позволяет избежать раздражения даже чувствительной кожи.
Рис. 20. Эпилятор Remington EP7030
Еще один из вариантов удаления волосяного покрова в крестцовокопчиковой области, который мы применяли, - использование эпилятора Remington EP7030 из коллекции Smooth&Silky, который подходит для сухой
и влажной эпиляции (рис. 20). В комплект к новинке входят 5 насадок для
60
всего тела, насадка-колпачок для безболезненной эпиляции (микропинцеты
находятся под таким углом, который позволяет удалить все волосы на одном
участке за один подход, даже короткие волоски длиной 0,5 мм) и отшелушивающая перчатка для предотвращения врастания волос. Гладкость при бритье достигается с помощью пор на полоске, в которой находится увлажняющий лосьон с экстрактом алоэ вера. После процедуры волоски не появляются
также в течение 4 недель.
Больным ЭКХ в стадии хронического воспаления подготовку операционного поля проводили в течение 2-4 суток в условиях Центра амбулаторной
колопроктологии при МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя. Им дополнительно, 2 раза в сутки, назначали сидячие ванночки с
раствором КMgO4 в разведении 1:5000. Санацию свищевых ходов осуществляли их последовательным промыванием 3% раствором перекиси водорода и
0,5% спиртовым раствором хлоргексидина с последующей обработкой
среднечастотным ультразвуком от аппарата УЗT 301 Г в непрерывном режиме в течение 10 минут мощностью 0,5 Вт/см2 № 2-4. При выраженном воспалительном процессе для подготовки операционного поля использовали элементы физической антисептики – обработку кожи в течение 3 суток субэритемными дозами УФО по нарастающей методике (1/2-1- 1,5 дозы). Подготовку кишечника проводили очистительными клизмами.
Выбор обезболивания осуществлялся индивидуально у каждого больного. У подавляющего большинства пациентов – 119 (93,7%) - операция выполнена под спинномозговой анестезией; только у 8 (6,3%) применен внутривенный наркоз.
4.1.2. Оперативные вмешательства
Радикальное хирургическое пособие у пациентов с ЭКХ основной
группы, как и контрольной, включало иссечение в пределах неповрежденных
тканей как самого хода, так и свищевых ходов. Закрытие же образовавше61
госядефекта осуществляли другими способами с использованием интрадермаль-ных швов (табл. 13).
Таблица 13
Характер оперативных вмешательств при дифференцированном подходе к лечению эпителиального копчикового хода (n=127)
Иссечение ЭКХ с
глухим интрадермальным
швом раны
подшиванием краев раны к ее
дну интрадермальным швом
ушиванием по нашей методике №1 на 1/2 высоты раны
ушиванием по нашей методике №2 на 1/2 высоты раны
ушиванием по нашей методике №1 на 2/3 высоты раны
ушиванием по нашей методике №2 на 2/3 высоты раны
Итого:
Высота стояния ягодиц
низкая
средняя
высокая
абс.
%
абс.
%
абс.
%
14
11,0
29
22,8
-
-
-
18
14,2
-
-
39
30,7
-
-
-
19
15,0
-
-
8
6,3
43
57
27
Операция - иссечение ЭКХ с глухим интрадермальным швом
Рис.21. Радикальная операция с глухим интрадермальным швом раны
(низкая конфигурация)
62
Техника выполнения операции (рис. 21)
Тщательная обработка операционного поля. Для уточнения протяженности и распространенности ЭКХ проводится его зондирование. Черезпервичное или свищевые отверстия ЭКХ осуществляется его прокрашивание 1%
спиртовым раствором бриллиантового зеленого с помощью специальной иглы. Кожа и подкожная клетчатка рассекаются электроножом (Сургитрон)
двумя полуовальными разрезами (по типу листообразного) с отступом от
межъягодичной складки на 0,5-1,0 см и на 2-3 см выше и ниже первичного
отверстия хода с захватом вторичных свищевых ходов без вскрытия их просвета. Иссекается без повреждения надкостницы, патологический очаг в пределах здоровых тканей таким образом, что в средней его части глубина иссечения максимальная, в верхнем и нижнем краях разреза - минимальная. Рана
имеет ладьевидную форму. Контроль гемостаза. Санация раны 3% раствором
перекиси водорода, озонированным физиологическим раствором в концентрации 2,5 мг/л. Ушивание раны интрадермальным швом наглухо без оставления замкнутых полостей.
Радикальная операция иссечения ЭКХ с глухим интрадермальным
швом раны выполнена 14 (11,0%) больным с низкой конфигурацией ягодиц:
6 (4,7%) - без клинических проявлений, 8 (6,3%) - в стадии ремиссии.
Клинический пример.Больной С., 31 года, история болезни №
412,поступил в клинику 10.03.2011 г. на плановое оперативное вмешательство по поводу ЭКХ в стадии ремиссии. Пять месяцев назад оперирован по
поводу ЭКХ в стадии острого воспаления – выполнены вскрытие и дренирование гнойника в области копчика.
От радикального оперативного вмешательства вторым этапом без выписки из стационара отказался. При наружном осмотре: в межъягодичной
складке в 3 см от ануса первичное отверстие ЭКХ; в 5 см от ануса и в 2,5 см
правее межьягодичной складки выявлено наружное отверстие свищевого хода без отделяемого.
63
Гиперемии, болезненности, отечности тканей у наружного отверстия
свища и по его ходу нет. Зондированием установлена связь свищевого хода с
первичным отверстием кожной аномалии. При исследовании топографоанатомических параметров ягодично-крестцово-копчиковой области установлена плоская конфигурация ягодиц.
Ацетиляторная активность – 11,4%. Ультразвуковое линейное сканирование тканей крестцово-копчиковой области: при эхоскопии мягких тканей в
проекции межъягодичной складки на глубине 5-6 мм от поверхности кожи,
параллельно ей, определяется тубуялярная структура с четкими эхогенными
стенками, с d просвета 1,5 мм, несколько извитым ходом. Вправо от нее в
пределах подкожной клетчатки отходит аналогичное образование длиной до
2,5 см.
Полостных жидкостных образований не выявлено. 11.03.2014 г. под
спинномозговой анестезией выполнена операция - иссечение ЭКХ с ушиванием раны глухим интрадермальным швом без оставления замкнутых полостей. В раннем послеоперационном периоде осложнений нет. На 7 сутки выписан. Осмотрен через 2 года. Рецидива нет, здоров.
Операция - иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к ее дну
интрадермальным швом
У 29 (22,8%) пациентов с низкой конфигурацией ягодиц, имевших отстоящие на расстоянии не более 3 см от первичного отверстия ЭКХ в
межъягодичной складке, и недалеко друг от друга несколько гнойных свищей и умеренно выраженный инфильтративный процесс по их ходу, после
иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей ушивание раны осуществляли
подшиванием ее кожных краев к ее дну (рис. 22).
64
Рис.22.Радикальная операция с подшиванием краев раны к ее дну
интрадермальнымшвом (низкая конфигурация)
Техника операции. Тщательная обработка операционного поля. Для
уточнения протяженности и распространенности ЭКХ проводится его зондирование. Черезпервичное или свищевые отверстия ЭКХ осуществляется его
прокрашивание 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого с помощью специальной иглы. Кожа и подкожная клетчатка рассекаются электроножом (Сургитрон) двумя полуовальными разрезами (по типу листообразного) с отступом от межъягодичной складки на 0,5-1,0 см и на 2-3 см выше и
ниже первичного отверстия хода с захватом вторичных свищевых ходом без
вскрытия их просвета.
Иссекается без повреждения надкостницы патологический очаг в пределах здоровых тканей таким образом, что в средней его части глубина иссечения максимальная, в верхнем и нижнем краях разреза - минимальная. Рана
имеет ладьевидную форму. Контроль гемостаза. Санация раны 3% раствором
перекиси водорода, озонированным физиологическим раствором в концентрации 2,5 мг/л.
Ушивание образовавшейся раны снизу вверх проводится следующим
образом: узловыми интрадермальными швами ее кожные края поочередно, с
шагом 1,5-1,8 см подшиваются к дну раны таким образом, чтобы после завязывания лигатур сформировать дорожку в виде узкой полоски глубиной до
0,5 см, обеспечивающей адекватный отток раневого отделяемого.
65
Клинический пример. Больной А.,23 лет, история болезни № 612, госпитализирован в колопроктологическое отделение МБУЗ «2-я городская
клиническая больница» 03.08.2013 г. с жалобами на наличие свища в области
левой ягодицы и периодические скудные выделения из него гноя. Болен около 4 месяцев, когда появились боли в крестцово-копчиковой области, которые затем приобрели дергающий характер, появились припухлость, гиперемия, повысилась температура до 38,5оС. За медицинской помощью не обращался. Через 4 суток в области копчика самопроизвольно вскрылся гнойник с
последующим формированием свища.
При наружном осмотре межъягодичной складки: в 3,4 см от заднего
прохода - первичное отверстие ЭКХ, в 5 см - отверстие свищевого хода со
скудным гнойным отделяемым. Зондированием установлена связь свищевого
хода с первичным отверстием ЭКХ, подтвержденная пробой с красителем
(2% спиртовый раствор бриллиантового зеленого + 3% раствор перекиси водорода). По ходу свища определяются инфильтрация подкожно-жировой
клетчатки,
умеренная
болезненность.
При
исследовании
топографо-
анатомических параметров ягодично-крестцово-копчиковой области установлена плоская конфигурация ягодиц.
Ацетиляторная активность – 6,9%. Проведена комплексная предоперационная подготовка: санация свищевого хода 3% раствором перекиси водорода и 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина с последующей обработкой
среднечастотным ультразвуком №3. 6.08.2013 г. под спинномозговой анестезией одним блоком с кожей и подкожной клетчаткой в пределах здоровых
тканей иссечены ЭКХ и свищ, кожные края раны низведены и подшиты к ее
дну.
Течение послеоперационного периода гладкое, на девятыесутки - выписан. Осмотрен через 1,5 года. Рецидива, явлений дискомфорта в крестцовокопчиковой области нет. Здоров.
66
Операция – иссечение ЭКХ с ушиванием раны по нашей
методике №1 на 1/2 высоты раны
У 18 (14,2%) пациентов со средней конфигурацией ягодиц в стадиях
без воспаления и ремиссии рану, образовавшуюся после иссечения ЭКХ в
пределах здоровых тканей, ушивали по нашей методике №1 (рис. 23).
Рис. 23. Радикальная операция – иссечение ЭКХ с ушиванием раны
по нашей методике № 1 (средняя конфигурация ягодиц)
Техника операции. Тщательная обработка операционного поля. Для
уточнения протяженности и распространенности ЭКХ проводится его зондирование. Черезпервичное или свищевые отверстия ЭКХ осуществляется его
прокрашивание 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого с помощью специальной иглы. Кожа и подкожная клетчатка рассекаются электроножом (Сургитрон) двумя полуовальными разрезами (по типу листообразного) с отступом от межъягодичной складки на 0,5-1,0 см и на 2-3 см выше и
ниже первичного отверстия хода с захватом вторичных свищевых ходом без
вскрытия их просвета.
Иссекается без повреждения надкостницы патологический очаг в пределах здоровых тканей таким образом, что в средней его части глубина иссечения максимальная, в верхнем и нижнем краях разреза - минимальная. Рана
имеет ладьевидную форму. Контроль гемостаза.
Санация раны 3% раствором перекиси водорода, озонированным физиологическим раствором в концентрации 2,5 мг/л.Ушивание образовавшей67
ся раны снизу вверх проводится следующим образом: подкожная клетчатка
на 1/2 глубины раны ушивается узловыми швами из рассасывающегося шовного материала; затем концами нитей узла накладываются интрадермальные
швы на кожные края, после чего нити связываются между собой, вворачивая
кожные края раны внутрь.
Эта манипуляция повторяется с нитями всех узловых швов, причем
кожные края захватываются поочередно, образуя межъягодичную складку.Радикальная операция иссечения ЭКХ с ушиванием раны по нашей методике №1 на 1/2 высоты раны выполнена больным со средней конфигурацией
ягодиц: по 9 (7,1%) пациентов - без клинических проявлений и в стадии ремиссии.
Операция – иссечение ЭКХ с ушиванием раны по нашей
методике №2 на 1/2 высоты раны
У 39 (30,8%) пациентов со средней конфигурацией ягодиц в стадии
хронического воспаления, у которых первичные и вторичные свищи отстояли недалеко друг от друга и на расстоянии менее 3 см от межъягодичной
складки, после иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей ушивание раны
осуществляли по нашей методике №2 (рис. 24).
Рис. 24. Радикальная операция – иссечение ЭКХ с ушиванием раны по
нашей методике № 2 (средняя конфигурация ягодиц)
68
Техника операции. Тщательная обработка операционного поля. Для уточнения протяженности и распространенности ЭКХ проводится его зондирование. Черезпервичное или свищевые отверстия ЭКХ осуществляется его прокрашивание 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого с помощью
специальной иглы. Кожа и подкожная клетчатка рассекаются электроножом
(Сургитрон) двумя полуовальными разрезами (по типу листообразного) с отступом от межъягодичной складки на 0,5-1,0 см и на 2-3 см выше и ниже
первичного отверстия хода с захватом вторичных свищевых ходов без
вскрытия их просвета.
Иссекается без повреждения надкостницы, патологический очаг в пределах
здоровых тканей таким образом, что в средней его части глубина иссечения
максимальная, в верхнем и нижнем краях разреза - минимальная. Рана имеет
ладьевидную форму. Контроль гемостаза. Санация раны 3% раствором перекиси водорода, озонированным физиологическим раствором в концентрации
2,5 мг/л.
Ушивание образовавшейся раны снизу вверх проводится следующим образом: подкожная клетчатка на 1/2 глубины раны прошивается двойной синтетической рассасывающейся нитью, завязываются узловые швы; затем концами первой нити с обеих сторон внутрикожно захватываются края раны, которые низводятся и фиксируются к дну частично ушитой раны путем связывания первой нити с концами второй нити. Эта манипуляция повторяется с нитями всех узловых швов, что позволяет сформировать межъягодичную
складку и дорожку в виде узкой полоски шириной до 0,5 см, обеспечивающей адекватный отток раневого отделяемого.
Клинический пример. Больной Ф., 45 лет, история болезни № 473, поступил в колопроктологическое отделение МБУЗ «2-я городская клиническая
больница» 12.05.13г. с жалобами на умеренные боли и свищи в крестцовокопчиковой области со скудным гнойным отделяемым.
На протяжении двух лет дважды производилось вскрытие гнойников
по поводу ЭКХ в стадии острого воспаления. При наружном осмотре в 5
69
см от ануса в межъягодичной складке имеется первичное отверстие ЭКХ с
пучком атрофических волос, в 8 см - наружное отверстие свищевого хода со
скудным гнойным отделяемым; в области внутренней полуокружности левой ягодицы в 1,5 см от межъягодичной складки определяется болезненный
участок плотной консистенции 3х3 см, подвижность тканей над ним ограничена. В области инфильтрата 2 наружных свищевых отверстия на расстоянии
до 1 см друг от другасо скудным гнойным отделяемым. Зондированием и
пробой с красителем установлена связь свищевых ходов смежду собой и первичным отверстием ЭКХ.
При исследовании топографо-анатомических параметров ягодичнокрестцово-копчиковой области установлена средняя конфигурация ягодиц.
Ацетиляторная активность – 5,2%. В течение 3 суток проведена комплексная
предоперационная подготовка: 2 раза в сутки - сидячие ванночки раствором
КMgO4 в разведении 1:2000; санация свищевых ходов промыванием 3% раствором перекиси водорода и 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина; обработка среднечастотным ультразвуком и кожи операционного поля субэритемными дозами УФО. 16.05.13 г. под спинномозговой анестезией выполнено иссечение ЭКХ в одном блоке с патологически измененными тканями в
области внутренней полуокружности левой ягодицы с ушиванием раны по
методике №2, позволяющей сформировать межъягодичную складку и дорожку в виде узкой полоски, обеспечивающей адекватный отток раневого
отделяемого.
Учитывая склонность в патологическому рубцеобразованию, проведена
противорубцовая терапия: в/м введение 1 раз в 4 дня Лонгидазы №10; местно
с 8 суток - мазь Эгаллохит на фоне системной десенсибилизирующей терапии; ультрафонофорез геляКонтратубекс. Течение послеоперационного периода гладкое. На 10 сутки - выписан на долечивание в Центре амбулаторной
колопроктологии. Осмотрен через год. Рецидива, грубой рубцовой деформации в крестцово-копчиковой области нет, здоров.
70
Операция – иссечение ЭКХ с ушиванием раны по нашей
методике №1 на 2/3 высоты раны
У 19 (15%) пациентов с высокой конфигурацией ягодиц в стадиях без
воспаления и ремиссии рану, образовавшуюся после иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей, ушивали по нашей методике №1, но подкожную клетчатку ушивали при этом на 2/3 глубины раны (фото1). Такая операция выполнена больным с высокой конфигурацией ягодиц: 4 (3,2%) пациентам - без
клинических проявлений и 15 (11,8%) - в стадии ремиссии.
Фото 1. Иссечение ЭКХ у больного К., 39 лет, с ушиванием раны по нашей
методике №1 (высокое стояние ягодиц)
71
Операция – иссечение ЭКХ с ушиваниемраны по методике №2 на
2/3 высоты раны
Фото 2. Иссечение ЭКХ у больного Н., 23 лет, с ушиванием раны по
нашей методике №2 (высокое стояние ягодиц)
У 8 (6,3%) пациентов с высокой конфигурацией ягодиц в стадии хронического воспаления, у которых первичные и вторичные свищи отстояли
недалеко друг от друга и на расстоянии менее 3 см от межъягодичной складки, после иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей ушивание раны осуществляли по нашей методике №2, но подкожную клетчатку ушивали при
этом на 2/3 глубины раны (фото 2).
72
4.1.3. Послеоперационный период
Ведение двух групп больных в послеоперационном периоде было различным. 76 (59,8%) пациентам, не имевшим склонности к развитию патологическогорубцеобразования, назначали постельный режим сроком на 1 сутки.
Пациенты получали адекватное обезболивание. На 4-5 сутки при отсутствии
стула, выполняли очистительную клизму. В первые двое суток с интервалом
12 часов производили перевязки: рану промывали озонированным физиологическим раствором в концентрации 2,5 мг/л, накладывали спиртфурациллиновые салфетки. С 3суток на рану накладывали мазевую повязку с
серебром Атрауман АГ (Atrauman® AG) (5х5 см), обладающую не только
превосходными бактерицидными свойствами (воздействует на грамположительные и грамотрицательные бактерии), но и низкой цитотоксичностью.
Сетчатая повязка с серебром менялась каждые три дня.
Прооперированным больным ЭКХ в стадии хронического воспаления
дополнительно с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений
осуществляли кавитацию тканей в области хирургического вмешательства
среднечастотным ультразвуком по лабильной методике через ланолин от аппарата УЗТ 301.Г № 3-5.
У 51 (40,2%) пациента, у которого была выявлена склонность к избыточному рубцеобразованию, в послеоперационном периоде проводили противорубцовую терапию, которая включала: в/м введение 1 раз в 4 дня Лонгидазы №10; местно с 8 суток - мазь Эгаллохит на фоне системной десенсибилизирующей терапии; ультрафонофорез геляКонтратубекс (при наступлении
эпителизации) № 10;электрофорез Карипазима 350 ПЕ из раствора - № 10
(после геля Контратубекс), лазеротерапия с 14 суток № 5.
В качестве диагностического теста, позволяющего судить об изменениях, указывающих на развитие патологического рубцевания по динамике
аутоантителообразования к антигенному рубцовому комплексу, использова73
ли диагностическую магноиммуносорбентную тест-систему, предложенную
О.В. Владимировой (2011) [18].
0
0
0
0
0
0
60 сутки
0
40 сутки
4
9
6
14
16
5
12
25 сутки
21
13
24
14 сутки
0
10
1 к 640
33
20
1 к 320
38
30
51
40
1 к 160
50
60
1 к 80
Рис. 25. Динамика аутоантителообразования у больных ЭКХ, не имеющих
склонности к избыточному рубцеобразованию
Антитела сыворотки крови больных вступают в реакцию агглютинации
с АРК, иммобилизованном на магносорбенте. По количеству положительных
реакций агглютинации антиген + антитело мы судим о происходящем процессе (рис. 25).Оказалось, что для этой группы больных характерно пропорциональное снижение количества таких реакций с низким титром антител по
мере увеличения сроков послеоперационного периода. Так, на 25 сутки таких реакций в разведении 1:80 зафиксировано 33, в разведении 1:160 – 21, в
разведении 1:320 – 12, в разведении 1:640 – 5. При обследовании в амбулаторных условиях на 40 сутки положительные реакции антиген + антитело зарегистрированы в разведениях 1:80 – 16, 1:160 – 14, 1:320 - 6. В разведении
1:640 результат отрицательный. На 60 сутки реакция агглютинации имела
место в разведении 1:80 в 9 случаях, а в разведении 1:160 – только в 4. Такая
динамика аутоантителообразования свидетельствует о положительном эффекте проводимого противорубцового лечения.
74
4.2. Непосредственные результаты лечения
Нами также изучены ранние послеоперационные осложнения и отдаленные результаты лечения у больных ЭКХ, которым применен дифференцированный подход.Среди больных основной группы осложнения в раннем
послеоперационном периоде отмечены в 8 (6,3%) случаях (табл. 14).На первом месте по частоте встречаемости стоит нагноение раны, которое встретилось у 3 (2,4%) больных ЭКХ. В 2 из 3 случаев нагноение раны возникло у
пациентов в стадии хронического воспаления, еще у 1 (0,8%) – в стадии ремиссии, в стадии без воспаления этого осложнения у больного ЭКХ не было.
В одном случае выполнено иссечение ЭКХ с ушиванием по методике клиники №1 на 1/2 высоты раны, в двух других - иссечение ЭКХ с подшиванием
краев раны к ее дну интрадермальным швом.
Таблица 14
Ранние послеоперационные осложнения у больных с различными
клиническими формами эпителиального копчикового ходапри дифференцированном подходек лечению(n=127)
№№
п/п
Клиническая
форма ЭКХ
Нагноение
Отхождение
краев раны от
ее дна
Краевой
некроз кожи
Инфильтрат
Гематома
Осложнения
Всего
1
2
3
Без воспаления (n=19)
Ремиссия (n=32)
Хроническое
воспаление (n=76)
Итого:
1
2
1
1
1
1
-
1
1 (0,8%)
2 (1,6%)
5 (3,9%)
3
2
1
1
1
8 (6,3%)
Среди 29 (22,8%) больных ЭКХ, у которых операция завершена подшиванием краев раны к ее дну, только у 2 (1,6%) имелось отхождение кожных краев от дна раны: по 1 (0,8%) пациенту - в стадиях ремиссии и хрони75
ческого воспаления. Еще у 1 (0,8%) пациента ЭКХ в стадии хронического
воспаления имелся краевой некроз кожных краев раны в месте их фиксации
швами к дну раны.
Развитие воспалительного инфильтрата у 1 (0,8%) больного ЭКХ в стадии без воспаления при ушивании раны глухим интрадермальным швом было обусловлено нарушением асептики в ходе выполнения хирургического
вмешательства.
Развитие гематомы в зоне оперативного вмешательства у 1 (0,8%)
больного ЭКХ в стадии хронического воспаления было вызвано ранним вторичным кровотечением вследствие резкого повышения артериального давления в первые часы после операции.
Чаще всего осложнения имели место после хирургических вмешательств у больных ЭКХ с высокой конфигурацией ягодиц – 3,2% случаев,
реже - у больных со средней конфигурацией ягодиц – 1,8% и еще реже при наличии низкой конфигурации ягодиц - 0,8%.
Больные ЭКХ в стадии хронического воспаления находились на стационарном лечении в среднем 11,6±0,13 койко-дня, ремиссии – 8,3±0,21 койкодней, без воспаления – 7,2±0,19 койко-дня.
4.3. Отдаленные результаты лечения
Отдаленные результаты лечения больных ЭКХ в сроки от 1 года до 6
лет прослежены у 124 (97,6%) из 127 оперированных пациентов основной
группы (табл. 15).Из 124 (97,6%) пациентов основной группы, у которых
изучены отдаленные результаты лечения, рецидив заболевания выявлен у 3
(8,1%) больных. В 1 (0,8%) случае рецидив возник у больного ЭКХ в стадии
ремиссии, которому выполнено иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к
ее дну, у 2 (1,6%) пациентов - в стадии хронического воспаления при завершении операции в модификации клиники № 1 при высоком стоянии ягодиц.
76
Таблица 15
Отдаленные результаты хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходомосновной группы(n=127)
1 Без воспаления
(n=19)
2 Ремиссия (n=32)
3 Хроническое
воспаление (n=76)
Итого:
Выздоровление
Клиническая
форма ЭКХ
Отдаленные результаты
Результаты прослежены
№
18
18
30
74
29
71
1
2
3
8
2
7
124
97,6%
121
95,3%
3
2,4%
11
8,9%
9
7,3%
реци- явления дисрубцовая
дивы комфорта
деформация
-
Возникновение болей, периодически - чувства зуда в крестцово-копчиковой области зафиксировано у 11 (8,9%) пациентов: у 3 - в стадии ремиссии
и у 8 – в стадии хронического воспаления. У 7 пациентов – края раны низведены и подшиты к ее дну, еще у 4 – рана ушита в модификациях клиники №
1 и 2. У 6 (54,5%) из 11 больных ЭКХ заболевание носило рецидивирующий
характер.
Грубая рубцовая деформация в крестцово-копчиковой области выявлена у 9 (7,3%) обследованных основной группы, имевших склонность к патологическому рубцеобразованию. У 8 (6,5%) больных имело место развитие
избыточного рубцеобразования и только у 1 (0,8%) - формирование гипертрофического рубца.
Полученные непосредственные и отдаленные результаты лечения у
пациентов основной группы подтвердили правильность разработанной лечебной тактики у больных с ЭКХ в стадиях без воспаления, ремиссии воспаления и хронического воспаления (рис. 26).
77
Лечебная тактика при хирургическом лечении ЭКХ
Низкое
стояние
ягодиц
Среднее
стояние
ягодиц
Без воспаления,
ремиссия
Иссечение ЭКХ с ушиванием
раны интрадермальным швом
наглухо
Хроническое
воспаление
Иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к дну интрадермальным швом
Без воспаления,
ремиссия
Иссечение ЭКХ с ушиванием
раны на ½ глубины, фиксация
краев раны интрадермальным
швом к ее дну
Хроническое
воспаление
Высокое
стояние
ягодиц
Без воспаления,
ремиссия
Хроническое
воспаление
Иссечение ЭКХ с ушиванием
раны на ½ глубины двойной
нитью, фиксация краев раны
интрадермальным швом к ее
дну с оставлением «дорожки»
между краями 0,5-1,0 см
Иссечение ЭКХ с ушиванием
раны на 2/3 глубины, фиксация краев раны интрадермальным швом к ее дну
Иссечение ЭКХ с ушиванием
раны на 2/3 глубины двойной
нитью, фиксация краев раны
интрадермальным швом к ее
дну с оставлением «дорожки»
между краями 0,5-1,0 см
Рис. 26. Лечебная тактика при хирургическом лечении ЭКХ
78
4.4. Исследование качества жизни при помощи опросника SF– 36
Изучение у пациентов контрольной и основной групп после выписки из
стационара показателей КЖ в динамике позволило выявить ряд закономерностей. Анкетирование через 15-18 месяцев показало улучшение параметров
по всем шкалам КЖ (табл. 16).
Таблица 16
Качество жизни пациентов контрольной и основной групп (через 12 месяцев, n=219)
Показатели
При выписке из
Контрольная груп- Основная группа
КЖ
стационара (n=64) (1)
па (n=57) (2)
(n=98) (3)
PF
65,2±2,2
75,4+1,8
86,1±3,3
RP
54,4±3,5
65,5+3,4
82,7±3,2
ВР
56,3±3,1
69,4+1,7
79,4±2,5
GH
54,4±1,9
64,3+2,1
72,1±1,2
VT
58,7±2,0
66,5+2,4
74,5±2,2
SF
54,9±2,4
56,5+3,1*
72,7±3,4
RE
56,5±3,6
65,1+2,4
79,2±4,4
МН
61,8±2,1
63,2+2,3*
71,6±1,3
РН
57,3±1,6
60,6+1,3*
71,4±1,3
МН
57,2±1,2
59,4±1,5*
72,3±1,1
Р1,2<0,001, Р1,3<0,001, Р2,3<0,001
*Р>0,05 - недостоверно по отношению к показателям при выписке
В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с ЭКХ, которым осуществлен дифференцированный подход к лечению, были существенно выше параметры качества жизни, чем у больных контрольной группы.
Сравнительный анализ показал, что наиболее существенные изменения
имелись по таким показателям, как: PF (физическое функционирование) в
контрольной группе выше по сравнению с таковыми в контрольной группе
на 10,4балла; RP (ролевое функционирование, обусловленное физическим
состоянием) - на 17,2 балла; ВР (интенсивность боли) – на 10,0 балла; SF (социальное функционирование) - на 16,2 балла; RE (ролевое функционирова79
ние, обусловленное эмоциональным состоянием) - на 14,1 балла. По остальным индикаторам КЖ больные основной группы также опережали пациентов
контрольной группы: GН (общее состояние здоровья) - на 7,8 балла; VT
(жизненная активность) – на 8,0 балла, МН (психическое здоровье) – на 8,4
балла.
Сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения
пациентов двух изучаемых групп показало, что у больных, которым применен дифференцированный подход к лечению, показатели заметно лучше:
снижено количество рецидивов с 8,1% до 2,4%; явлений дискомфорта - с
19,4% до 8,9%; грубой рубцовой деформации в крестцово-копчиковой области - с 21,8% до 7,3%. Количество больных со стойким выздоровлением увеличилось с 91,9% до 95,3%. В то же время зарегистрировано уменьшение
времени стационарного лечения у больных основной группы в среднем: в
стадии без воспаления - на 1,7 к/дня; в стадии ремиссии – на 2,1 к/дня; в стадии хронического воспаления – на 2,6 к/дня. У пациентов, получающих в послеоперационном периоде дифференцированное лечение, отмечается более
существенное достоверное улучшение практически всех показателей КЖ по
сравнению с пациентами контрольной группы.
80
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В Центре амбулаторной колопроктологии и колопроктологическом отделении МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя в период с 2008 по 2013 год пролечено 267 больных с разными клиническими
формами ЭКХ. Наибольшую группу пациентов составили больные ЭКХ в
стадии хронического воспаления – 164 (61,4%), в стадии ремиссии было 63
(23,6%) пациента, меньше всего – в стадии без воспаления (без клинических
проявлений) – 40 (15,0%).
В основном это заболевание проявляется в возрасте от 20 до 39 лет –
228 (85,4%) пациентов. Среди них половину составляют больные в наиболее
трудоспособном и активном возрасте 20-29 лет. Мужчины страдают данной
патологией в 2,2 раза чаще, чем женщины (184 и 83 соответственно). Они
преобладали во всех сравниваемых возрастных группах больных. Так, в возрасте до 29 лет мужчин было 113 (61,4%), а женщин – 52 (62,6%), в возрасте
до 39 лет – 160 (86,9%) и 69 (83,1%) соответственно. По мере увеличения
возраста встречаемость у больных ЭКХ заметно снижается. Так, после 40 лет
ЭКХ выявлен только у 39 (14,6%) пациентов.
Из 267 изучаемых больных 162 (60,7%) пациента занимались физическим трудом. Заболеваемость значительно выше среди людей, работа которых сопряжена с постоянной травматизацией крестцово-копчиковой области
при длительной ходьбе или езде на автотранспорте, например, военнослужащих во время военных действий или длительных маршей. В группе риска из
105 (39,3%) лиц умственного труда было
73 (27,3%) пациента, профессия
которых связана с длительным сидением.
Чаще всего на стационарном лечении пациенты находились в июле и
октябре. Однако по сравнению с госпитализацией больных в другие месяцы
это статистически недостоверно (р>0,05). Изучение частоты обращаемости в
разное временя года также не выявило какой-либо статистически значимой
81
(р>0,05) закономерности: зимой поступило 58 (21,7%) пациентов, весной – 64
(24,0%), летом – 75 (28,1%) и осенью – 70 (26,2%).
В подавляющем большинстве случаев за медицинской помощью люди
обращаются при появлении болезненности, припухлости, наличии свищей,
часто с гнойным отделяемым, в крестцово-копчиковой области. Пациентов с
ЭКХ в стадии хронического воспаления было 164 (61,4%). Вторую по частоте встречаемости группу составили обследованные при профилактических
осмотрах уже работающие или принимаемые на работу 37 (13,9%) человек.
При осмотре у хирурга в поликлинике или стационаре как сопутствующая патология ЭКХ выявлен у 28 (10,5%) человек. Еще 28 (10,5%) больных без клинических проявлений на оперативное лечение направлены медкомиссией военкомата. В 15 (%) случаях ЭКХ обнаружен при обращении в
городской травматологический пункт людей, получивших те или иные травмы крестцово-копчиковой области.
Заболевание в стадии без воспаления было впервые выявлено у 40
(15,0%) пациентов, ранее не имевших никаких признаков воспаления в
крестцово-копчиковой области. В связи с этим анализ длительности заболевания проведен у 227 (85,4%) больных ЭКХ в стадиях ремиссии и хронического воспаления. Почти 64%пациентов имели длительность заболевания не
более 1 года, так как больные оперируется радикально при впервые выявленном заболевании.
Лишь у 61 (26,7%) оперированного анамнез заболевания составил от 1
до 5 лет. Рецидивирующее течение заболевания у них было связано как с неадекватным выбором объема и характера оперативного вмешательства, так и
ошибками в лечении в послеоперационном периоде. Только в 22 (%) случаях
отмечалось хроническое течение заболевания более 5 лет с множественным
незаживающими свищами, хроническими рецидивирующими абсцессами,
пиодермией.
У 181 (67,8%) больного ЭКХ строго по средней ягодичной линии на
расстоянии 4-6 см от края ануса имелось первичное отверстие хода разных
82
размеров, от едва заметного до широкого в виде воронки, иногда с торчащим
из него пучком волос. При рецидивирующем течении заболевания или длительном отказе больного от радикального лечения у больных сформировались гнойные свищи: у 72 (27,0%) пациентов – одиночные первичные, у 89
(33,3%) – вторичные. С одной стороны свищи локализовались в 103 (38,6%)
случаях, с двух сторон – в 41 (15,4%), при этом они часто сообщались между
собой.
Из 267 больных были сформированы две группы, пациентам которых
проводились разные методы исследований и лечения ЭКХ. В контрольную
группу включены 140 (52,4%) больных ЭКХ, леченных консервативными методами, находивших на стационарном лечении в колопроктологическом отделении МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя в период с 2008 по 2010 год, во вторую (основную) - 127 (47,6%) пациентов ЭКХ,
лечившихся там же с применением дифференцированного подхода в период
с 2011 по 2014 год. Группы были сопоставимы по полу и возрасту, характеру
патологии.
При выборе хирургического пособия в обязательном порядке учитывали выраженность и распространенность воспалительного процесса, особенности строения ягодично-крестцово-копчиковой области, а также выраженность оволосения кожи в области операции, инфицирование ее в связи с близостью заднего прохода и др.
В контрольную группу включены 140 (52,4%) больных ЭКХ, находившихся на стационарном лечении в колопроктологическом отделении МБУЗ
«2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя в период с 2008 по 2010
год. Из них
21 (15,0%) пациент был
без клинических проявлений, 31
(22,1%) – в стадии ремиссии и 88 (62,9%) – в стадии хронического воспаления. Обследование пациентов с ЭКХ, включенных в исследование, включало,
кроме сбора субъективных и объективных данных, использование специальных методов исследования: осмотр, пальпацию и изучение параметров ягодично-крестцово-копчиковой области; выявление первичных и вторичных
83
отверстий свищевых ходов, их удаленность от межъягодичной складки и
заднепроходного отверстия; пальцевое исследование прямой кишки; зондирование и прокрашивание свищевых ходов антисептиком из группы красителей – 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
Некоторым пациентам по показаниям выполняли рентгенологическое
исследование крестца и копчика, фистулографию. Из 140 больных ЭКХ контрольной группы низкую конфигурацию ягодиц имели 49 (35%) человек,
среднюю - 63 (45%) и высокую - 28 (20%) пациентов.
В предоперационном периоде выполняли санацию свищей растворами
антисептиков, за несколько часов до хирургического вмешательства осуществлялось бритье операционного поля. Подготовку кишечника проводили
очистительными клизмами. Выбор обезболивания проводился индивидуально у каждого больного: у 34 (24,3%) пациентов – местная инфильтрационная
анестезия; у 83 (59,3%) – спинномозговая анестезия; у 23 (16,4%) – внутривенный наркоз, из них у 7 (2,6%) - в сочетании с местной анестезией.
Радикальное хирургическое пособие у пациентов с ЭКХ включало иссечение в пределах здоровыхтканей как самого хода, так и свищевых ходов.
Закрытие образовавшего дефекта осуществляли разными способами: 1. глухим швом раны; 2. подшиванием краев раны к ее дну; 3. кожной пластикой
смещенным лоскутом.
Радикальная операция иссечения ЭКХ с глухим швом раны выполнена
31 (22,1%) больному: 17 (12,1%) без клинических проявлений, 14 (10,0%) - в
стадии ремиссии.
Радикальная операция иссечения ЭКХ с подшиванием краев раны к ее
дну выполнена 18 (12,9%) пациентам с низкой конфигурацией ягодиц в стадии хронического воспаления (отстоящие на небольшом расстоянии от первичного отверстия ЭКХ в межъягодичной складке и друг от друга несколько
гнойных свищей; умеренно выраженный инфильтративный процесс по их
ходу, отсутствие выраженного инфильтративно-рубцового процесса по их
ходу).
84
У пациентов со средней конфигурацией ягодиц из-за выраженного
натяжения тканей при подшивании кожных краев раны к ее дну возможно
развитие осложнений: частичное или полное отхождение краев от дна раны;
развитие некроза кожи; нагноение раны; длительное ее заживление с формированием нефункционального, грубого рубца с явлениями дискомфорта. Со
средней конфигурацией ягодиц было 63 (45,0%) больных: из них 4 (2,8%) человека - с ЭКХ без клинических проявлений заболевания, 12 (8,6%) пациентов - с ЭКХ в стадии ремиссии, 47 (33,6%) больных в стадии хронического
воспаления.
В связи с этим 63 (45,0%) пациентам ЭКХ со средней конфигурацией
ягодиц, имевшим первичные и вторичные свищи в крестцово-копчиковой
области в области межъягодичной складки и не далее 3 см от нее, выполняли
иссечение ЭКХ с подшиванием кожных краев раны к ее дну в модификации
НИИ проктологии МЗ РФ.
Высокую конфигурацию ягодиц и большие по площади раны имели 28
(20%) пациентов: 5(3,8%) пациентов - с ЭКХ в стадии ремиссии и 23 (16,2%)
больных - в стадии хронического воспаления. Для закрытия ран после иссечения ЭКХ у 28 (20,0%) больных с первичными и вторичными свищами с
наружными отверстиями в межъягодичной складке или не далее 3 см в сторону от нее применяли кожную пластику на питающей ножке смещенным
лоскутом. При этом края раны мобилизовывались с обеих сторон и без
натяжения низводились и подшивались к дну раны.
Непосредственные и отдаленные результаты лечения любой патологии
являются критериями эффективности ее лечения, ключом к улучшению качества лечебной работы.
Среди больных контрольной группы осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены в 18 (12,9%) случаях. В абсолютных значениях
более половины осложнений - 11 (61,1%) - отмечено у больных ЭКХ в стадии хронического воспаления, и только 7 (38,9%) – в стадии ремиссии и без
воспаления. Но если мы посмотрим эти значения в относительных величинах
85
(процентах), то оказывается, что чаще нагноение возникло у пациентов ЭКХ
в стадии без воспаления – 20%, и только затем у больных в стадии хронического воспаления и ремиссии.
На первом месте по частоте встречаемости стоит нагноение раны, которое встретилось у 7 (5%) больных ЭКХ. В подавляющем большинстве случаев (5 из 7) нагноение раны возникло у пациентов в стадии хронического
воспаления, еще у 2 (10%) больных- в стадии без воспаления. У пациентов в
стадии ремиссии это осложнение не наблюдалось. Полным нагноением раневой процесс осложнился у 2 (2,4%) пациентов в стадии хронического воспаления, частичное нагноение имелось у 2 (10%) больных в стадии без воспаления и 3 (3,5%) пациентов - в стадии хронического воспаления.
Среди 60 (42,9%) больных ЭКХ, у которых операция завершена подшиванием краев раны к ее дну, у 5 (8,3%) имелось отхождение кожных краев
от дна раны: у 3 (3,5%) пациентов - в стадии хронического воспаления, у 1
(5%) больного - в стадии без воспаления и еще у 1 (2,9%) – ремиссии. Полное отхождение краев имелось в 1 (1,7%) случае, частичное – в 4 (6,8%). Развитие этого осложнения связываем с избыточным натяжением тканей при завязывании швов, а также с недостаточной мобилизацией низводимых краев
раны.
Этими же причинами можно объяснить развитие у 3 (5%) пациентов с
ЭКХ краевого некроза кожных краев раны в месте их фиксации швами к дну
раны. Это осложнение встретилось у 1 (2,9%) пациента в стадии ремиссии и
у 2 (2,4%) – хронического воспаления.
В одном наблюдении при хроническом воспалении ЭКХ прогрессирующее развитие некротического процесса потребовало снятия всех швов, выполнения расширенной некрэктомии, что привело к удлинению сроков лечения и формированию патологического рубца в крестцово-копчиковой области.
Развитие менее выраженных нарушений кровообращения в области
фиксированных ко дну краев раны вследствие значительного натяжения тка86
ней в 2 (1,4%) случаях привело к формированию воспалительного инфильтрата: у 1 (2,9%) пациента - в стадии ремиссии и еще у 1 (1,2%) больного –
хронического воспаления.
Развитие гематомы в зоне оперативного вмешательства у 1 (5%) больного ЭКХ в стадии без воспаления связано с недостаточным гемостазом по
ходу оперативного вмешательства и никак не связано с той или иной клинической формой заболевания.
Анализируя зависимость развития послеоперационных осложнений от
клинической формы ЭКХ,можно сделать вывод о том, что надо учитывать не
только этот критерий, но и другие, а именно, выбор метода завершения операции и конфигурацию ягодиц.
Нами прослежена зависимость развития послеоперационных осложнений от характера выполненного оперативного вмешательства. Оказалось, что
в абсолютных цифрах количество осложнений при примененных методах завершения операции после иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей одинаково – по 6. Но если считать в процентах от количества выполненных операций, то больше всего осложнений зафиксировано при варианте с глухим
швом раны – 6 (19,4%), примерно одинаково при кожной пластике смещенным лоскутом – у 6 (12,2%) больных и подшивании краев раны к ее дну – 6
(10,0%).
Нагноение раны у 4 (12,9%) пациентов с завершением операции глухим
швов раны можно объяснить либо грубым нарушением асептики и антисептики, что маловероятно, или неадекватным выбором завершения хирургического вмешательства, связанным с недоучетом конфигурации ягодиц. В
остальных трех случаях причиной нагноения явились: неполное удаление патологически измененных тканей при иссечении ЭКХ, а также развитие нарушения кровообращения в области фиксированных кожных краев раны при
подшивании их к ее дну.
Краевой некроз, отхождение от дна кожных краев раны или мобилизованного и смещенного лоскута возникли в 8 (5,7%) случаях. Эти осложнения
87
развились у 5 (8,3%) оперированных больных ЭКХ при подшивании краев
раны к ее дну и у 3 (6,1%) – при завершении операции кожной пластикой
смещенным лоскутом. У пяти пациентов была неверно определена конфигурация ягодиц, в 3 случаях – недостаточно иссечена клиновидно - подкожная
клетчатка, что привело к избыточному натяжению тканей при фиксации
кожных краев раны к ее дну.
Причины развития воспалительного уплотнения в толще тканей или по
краям раны у двух пациентов описаны выше.
Оказалось, что чаще всего осложнения имели место после хирургических вмешательств у больных ЭКХ с высокой конфигурацией ягодиц –
16,7% случаев, реже - у больных со средней
конфигурацией ягодиц – 8
(12,7%) и еще реже - при наличии низкой конфигурации ягодиц - 12,2%. На
наш взгляд такое распределение осложнений, скорее всего, можно объяснить
ошибками в расчетах при определении высоты стояния ягодиц.
Таким образом, причинами, способствующими развитию ранних послеоперационных осложнений у этой группы больных, явились: недоучет
топографо-анатомических
взаимоотношений
в
ягодично-крестцово-
копчиковой области; развитие нарушений кровообращения в области низводимых и фиксируемых к дну раны ее краев, технические погрешности при
выполнении хирургического вмешательства (неполное иссечение измененных патологическим процессом тканей, недостаточный гемостаз, контаминация ран и др.)
Больные ЭКХ в стадии хронического воспаления находились на стационарном лечении в среднем 13,3±0,27 койко-дня, ремиссии – 10,4±0,35 койко-дня, без воспаления – 9,6±0,19 койко-дня (рис. 18).
Но больным ЭКХ с одной и той же клинической формой заболевания
были выполнены разные по характеру операции, что, безусловно, сказалось
на продолжительности лечения: средний койко-день пребывания в стационаре при ушивании раны после иссечения ЭКХ глухим швом составляет
88
8,4±0,13; при подшивании краев раны к ее дну – 13,2±0,42; при кожной пластике смещенным лоскутом – 14,5±0,61.
Из 124 (88,6%) пациентов контрольной группы, у которых удалось изучить отдаленные результаты лечения, рецидив заболевания выявлен у 10
(8,1%) больных. В 1 (10%) случае рецидив возник у больного ЭКХ в стадии
без воспаления, которому выполнено иссечение ЭКХ с глухим швом раны, у
2 (20%) пациентов - в стадии ремиссии при завершении операции подшиванием краев раны к ее дну.
Большая часть рецидивов встретилась у больных с хронической формой течения ЭКХ – 7 (70,0%): у 4 - при подшивании краев раны к ее дну; у 2 с глухим швом раны и еще у 1 – с кожной пластикой смещенным лоскутом.
Причиной рецидива в 7 случаях было неполное удаление в пределах здоровых тканей патологического очага, в 3 – образование ложного хода из-за
нависания нижнего края формирующегося послеоперационного рубца над
раной.
Возникновение болей, периодически - чувства зуда в крестцово-копчиковой области зафиксировано у 24 (19,4%) пациентов: у 3- в стадии без воспаления, у 6 – ремиссии и у 15 – в стадии хронического воспаления. Только в
3 случаях рана была ушита наглухо, у 15 пациентов – края раны низведены и
подшиты к ее дну, еще у 6 – кожной пластикой смещенным лоскутом. У 11
(45,8%) из 24 больных ЭКХ заболевание носило рецидивирующий характер.
Грубая рубцовая деформация в крестцово-копчиковой области выявлена у 27 (21,8%) обследованных контрольной группы. Избыточное рубцеобразование имело место у 14 (11,3%) человек, формирование гипертрофических
рубцов – у 10 (8,1%), келоидных – у 3 (2,4%). В 59,3% случаев грубая рубцовая деформация в месте выполненного хирургического вмешательства была у
больных ЭКХ в стадии хронического воспаления.
Причинами патологического рубцеобразования были: в 6 - некроз и отхождение кожных краев раны от ее дна с длительным сроком заживления; в 5
случаях - нагноение раны. У остальных пациентов выяснить конкретную
89
причину грубой рубцовой деформации в крестцово-копчиковой области не
удалось.
С целью оценки эффективности традиционных методов лечения ЭКХ
нами проведено сравнительное изучение качества жизни 64 оперированных
пациентов ЭКХ и показателей КЖ 35 практически здоровых людей – условная норма (группа сравнения). Проведенное перед выпиской из стационара
анкетирование больных ЭКХ показало, что показатели КЖ по всем шкалам у
них оказались существенно ниже, чем таковые в группе сравнения.
Оказалось, что: физическая активность пациентов значительно ограничена состоянием здоровья - PF< на 22,0 балла; повседневная деятельность
больных ограничена - RP< на 31,3 балла; из-за болевых ощущений ограничена физическая активность - ВР < на 21,1 балла; больным в день выписки и на
перспективу лечения снижена оценка своего состояния здоровья - GН < на
19,8 балла; у оперированных больных снижена жизненная активность, выражено чувство утомления - VT< на 9,8 балла; у них социальные контакты
ограничены, снижен уровень общения - SF< на 30,8 балла; у пациентов выражено ограничение в выполнении как профессиональной, так и любой повседневной деятельности - RE< на 29,8 балла; в послеоперационном периоде
наблюдаются депрессия, в некоторых случаях - психическое неблагополучие
- МН < на 25,5 балла. Вполне объяснимо снижение на момент выписки из
стационара интегральных показателей «РН общий - физический компонент
здоровья» и «МН общий - психологический компонент здоровья», так как лечение еще не завершено – РН < на 22,8 балла, а МН < на 21,5 балла.
В основную группу включены 127 (47,6%) больных эпителиальным
копчиковым ходом, находившихся на стационарном лечении в колопроктологическом отделении МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя в период с 2011 по 2014 год. Из них 19 (15,0%) пациентов были без
клинических проявлений, 32 (25,2%) – в стадии ремиссии и 76 (59,8%) – в
стадии хронического воспаления. Обследование пациентов с ЭКХ основной
группы включало, кроме сбора субъективных и объективных данных, ис90
пользование специальных методов исследования: осмотр, пальпация и изучение параметров ягодично-крестцово-копчиковой области; выявление первичных и вторичных отверстий свищевых ходов, их удаленность от
межъягодичной складки и заднепроходного отверстия; пальцевое исследование прямой кишки; зондирование и прокрашивание свищевых ходов антисептиком из группы красителей – 1% спиртовым раствором бриллиантового
зеленого. Некоторым пациентам по показаниям выполняли УЗИ мягких
тканей крестцово-копчиковой области, рентгенологическое исследование
крестца и копчика, фистулографию.
Из 127 больных ЭКХ основной группы низкую конфигурацию ягодиц
имели 43 (33,9%) человека, среднюю - 57 (44,9%) и высокую - 27 (21,2%) пациентов.
Все 127 пациентов основной группы в предоперационном периоде были обследованы с целью выявления у них предрасположенности к патологическому рубцеобразованию. Для этого использовали диагностический алгоритм, разработанный сотрудниками кафедры общей хирургии СтГМУ А.Б.
Хутовым (2007) и дополненный О.В. Владимировой (2011) . Для пациентов с
повышенной склонностью к патологическому рубцеванию характерно наличие быстрой ацетиляторной активности, превалирование заболеваний желудочно-кишечного тракта, аутоиммунных заболеваний, аллергии [18, 108].
Для определения типа ацетилирования у больных контрольной группы
изучена активность фермента N-ацетилтрансферазы. Оказалось, что экскреция с мочой менее 10% изониазида в сутки наблюдалась у 91 (71,7%) пациента, более 10% - у 36 (%) больных. Таким образом, быстрый тип ацетилирования установлен у 91 пациента с активностью N-ацетилтрансферазы 7,1±0,23%, медленный – у 36 с активностью N-ацетилтрансферазы - 48,3,1±
3,51%.
Для подтверждения индивидуальной предрасположенности к избыточному рубцеобразованию
также изучены сопутствующие заболевания от-
дельно у больных с разным типом ацетилирования. Оказалось, что у 27
91
(29,7%) пациентов с высокой ацетиляторной активностью других факторов
риска развития избыточного рубцеобразования выявлено не было, что свидетельствовало об отсутствии у них склонности к его развитию. Еще у 13
(14,3%) больных ЭКХ, имевших быстрый тип ацетилирования, при осмотре
обнаружены патологические рубцы после перенесенных ранее операций и
травм. Поэтому другие факторы риска развития избыточного рубцеобразования изучали только у 51 (40,2%) пациента с экскрецией изониазида в моче
менее 10%. У 51 (40,2%) больного с быстрым типом ацетилирования выявлено 97 факторов риска развития избыточного рубцевания, тогда как у 36 пациентов с медленным типом – 24. В большинстве случаев у больных с высокой ацетиляторной активностью имелось по 2-3 фактора риска.
У пациентов с высокой ацетиляторной активностью заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной
кишки, хронический холецистит, панкреатит, гепатит) встречались в 3,5 раза; аллергия (пищевая и медикаментозная) – в 4,8 раза; аутоиммунные заболевания (неспецифический ревматоидный артрит, ревматизм, красная волчанка, васкулит) – в 4 раз чаще, чем в группе больных с медленным типом
ацетилирования.
По результатам проведенного обследования была сформирована группа риска по развитию избыточного рубцеобразования, включающая 51 пациента ЭКХ, которым показана противорубцовая терапия в послеоперационном
периоде.
Объем мероприятий в предоперационном периоде определялся клинической формой ЭКХ. У пациентов в стадиях без воспаления и ремиссии подготовку кожи в области оперативного вмешательства осуществляли согласно
САНПИНУ эпиляцией с последующей обработкой кожи крестцово-копчиковой области 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Больным ЭКХ в стадии хронического воспаления подготовку операционного поля проводили в
течение 2-4 суток в условиях Центра амбулаторной колопроктологи при
МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя. Им дополни92
тельно 2 раза в сутки назначали сидячие ванночки с раствором КMgO4 в разведении 1:2000. Санацию свищевых ходов осуществляли их последовательным промыванием 3% раствором перекиси водорода и 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина с последующей обработкой среднечастотным ультразвуком от аппарата УЗT 301 Г в непрерывном режиме в течение 10 минут
мощностью 0,5 Вт/см2 № 2-4.
При выраженном воспалительном процессе для подготовки операционного поля использовали элементы физической антисептики – обработку кожи
в течение 3 суток субэритемными дозами УФО по нарастающей методике
(1/2-1- 1,5 дозы). Подготовку кишечника проводили очистительными клизмами.
Выбор обезболивания осуществлялся индивидуально у каждого больного. У подавляющего большинства пациентов – 119 (93,7%) - операция выполнена под спинномозговой анестезией; только в 8 (6,3%) случаях применен внутривенный наркоз.
Радикальное хирургическое пособие у пациентов ЭКХ основной группы, как и контрольной, включало иссечение в пределах неповрежденных
тканей, как самого хода, так и свищевых ходов. Закрытие же образовавшего
дефекта осуществляли другими способами с использованием интрадермальных швов.
Радикальная операция иссечения
ЭКХ с глухим интрадермальным
швом раны выполнена 14 (11,0%) больным с низкой конфигурацией ягодиц:
6 (4,7%) - без клинических проявлений, 8 (6,3%) - в стадии ремиссии. Техника выполнения операции следующая. Тщательная обработка операционного
поля. Для уточнения протяженности и распространенности ЭКХ проводится
его зондирование. Черезпервичное или свищевые отверстия ЭКХ осуществляется его прокрашивание 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого с помощью специальной иглы. Кожа и подкожная клетчатка рассекаются
электроножом (Сургитрон) двумя полуовальными разрезами (по типу листообразного) с отступом от межъягодичной складки на 0,5-1,0 см и на 2-3 см
93
выше и ниже первичного отверстия хода с захватом вторичных свищевых
ходом без вскрытия их просвета. Иссекается без повреждения надкостницы
патологический очаг в пределах здоровых тканей таким образом, что в средней его части глубина иссечения максимальная, в верхнем и нижнем краях
разреза - минимальная. Рана имеет ладьевидную форму.
Контроль гемостаза. Санация раны 3% раствором перекиси водорода,
озонированным физиологическим раствором в концентрации 2,5 мг/л. Ушивание раны интрадермальным швом наглухо без оставления замкнутых полостей.
У 29 (22,8%) пациентов с низкой конфигурацией ягодиц, имевших отстоящие на расстоянии не более 3 см от первичного отверстия ЭКХ в
межъягодичной складке и недалеко друг от друга несколько гнойных свищей
и умеренно выраженный инфильтративный процесс по их ходу, после иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей ушивание раны осуществляли подшиванием ее кожных краев к ее дну.В отличие от предыдущей операции
ушивание образовавшейся раны снизу вверх проводится следующим образом: узловыми интрадермальными швами ее кожные края поочередно в шахматном порядке с шагом 1,5-1,8 см подшиваются к дну раны таким образом,
чтобы после завязывания лигатур сформировать дорожку в виде узкой полоски глубиной до 0,5 см, обеспечивающей адекватный отток раневого отделяемого.
У 18 (14,2%) пациентов со средней конфигурацией ягодиц в стадиях
без воспаления и ремиссии рану, образовавшуюся после иссечения ЭКХ в
пределах здоровых тканей, ушивали по нашей методике №1. В отличие от
предыдущих операций ушивание образовавшейся раны снизу вверх проводится следующим образом: подкожная клетчатка на 1/2 глубины раны ушивается узловыми швами из рассасывающегося шовного материала; затем
концами нитей узла накладываются интрадермальные швы на кожные края,
после чего нити связываются между собой, заворачивая кожные края раны
внутрь. Эта манипуляция повторяется с нитями всех узловых швов, причем
94
кожные края захватываются поочередно, с шагом 1,5-1,8 см. Радикальная
операция иссечения ЭКХ с ушиванием раны по нашей методике №1 на 1/2
высоты раны выполнена больным со средней конфигурацией ягодиц: по 9
(7,1%) пациентов без клинических проявлений и в стадии ремиссии.
У 39 (30,8%) пациентов со средней конфигурацией ягодиц в стадии
хронического воспаления, у которых первичные и вторичные свищи отстояли недалеко друг от друга и на расстоянии менее 3 см от межъягодичной
складки, после иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей ушивание раны
осуществляли по нашей методике №2. В отличие от предыдущих операцийушивание образовавшейся раны снизу вверх проводится следующим образом: подкожная клетчатка на 1/2 глубины раны прошивается двойной синтетической рассасывающейся нитью, завязываются узловые швы; затем поочередно одним из концов нити узла накладывается интрадермальный шов
на кожный край, после чего нити связываются между собой, заворачивая
кожный край раны внутрь.
Эта манипуляция повторяется с нитями всех узловых швов, что позволяет сформировать дорожку в виде узкой полоски глубиной до 0,5 см, обеспечивающей адекватный отток раневого отделяемого.
У 19 (15%) пациентов с высокой конфигурацией ягодиц в стадиях без
воспаления и ремиссии рану, образовавшуюся после иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей, ушивали по нашей методике №1, но подкожную клетчатку ушивали при этом на 2/3 глубины раны. Такая операция выполнена
больным с высокой конфигурацией ягодиц: 4 (3,2%) - пациентам без клинических проявлений и 15 (11,8%) - в стадии ремиссии.
У 8 (6,3%) пациентов с высокой конфигурацией ягодиц в стадии хронического воспаления, у которых первичные и вторичные свищи отстояли
недалеко друг от друга и на расстоянии менее 3 см от межъягодичной складки, после иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей ушивание раны осуществляли по нашей методике №2, но подкожную клетчатку ушивали при
этом на 2/3 глубины раны.
95
Ведение двух групп больных в послеоперационном периоде было различным. 76 (59,8%) пациентам, не имевшим склонности к развитию патологического рубцеобразования, назначали постельный режим сроком на 1 сутки. Пациенты получали адекватное обезболивание. На 4-5 сутки при отсутствии стула выполняли очистительную клизму. В первые двое суток с интервалом 12 часов производили перевязки: рану промывали озонированным
физиологическим раствором в концентрации 2,5 мг/л, накладывали спиртфурациллиновые салфетки. С 3суток на рану накладывали мазевую повязку с
серебром Атрауман АГ (Atrauman® AG) (5х5 см), обладающую не только
превосходными бактерицидными свойствами (воздействует на грамположительные и грамотрицательные бактерии), но и низкой цитотоксичностью.
Сетчатая повязка с серебром менялась каждые три дня. Прооперированным
больным ЭКХ в стадии хронического воспаления дополнительно с целью
профилактики гнойно-воспалительных осложнений осуществляли кавитацию
тканей в области хирургического вмешательства среднечастотным ультразвуком по лабильной методике через ланолин от аппарата УЗТ 301.Г № 3-5.
У 51 (40,2%) пациента, у которого была выявлена склонность к избыточному рубцеобразованию, в послеоперационном периоде проводили противорубцовую терапию, которая включала: в/м введение 1 раз в 4 дня Лонгидазы №10; местно с 8 суток - мазь Эгаллохит на фоне системной десенсибилизирующей терапии; ультрафонофорез геляКонтратубекс (при наступлении
эпителизации) № 10;электрофорез Карипазима 350 ПЕ из раствора - № 10
(после геля Контратубекс), лазеротерапия с 14 суток № 5.
В качестве диагностического теста, позволяющего судить об изменениях, указывающих на развитие патологического рубцевания по динамике
аутоантителообразования к антигенному рубцовому комплексу, использовали диагностическую магноиммуносорбентную тест-систему, предложенную
О.В. Владимировой (2011) [18]. Антитела сыворотки крови больных вступают в реакцию агглютинации с АРК, иммобилизованном на магносорбенте.
По количеству положительных реакций агглютинации антиген + антитело
96
мы судим о происходящем процессе. Оказалось, что для этой группы больных характерно пропорциональное снижение количества таких реакций с
низким титром антител по мере увеличения сроков послеоперационного периода. Так, на 25 сутки таких реакций в разведении 1:80 зафиксировано 33, в
разведении 1:160 – 21, в разведении 1:320 – 12, в разведении 1:640 – 5. При
обследовании в амбулаторных условиях на 40 сутки положительные реакции
антиген + антитело зарегистрированы в разведениях 1:80 – 16, 1:160 – 14,
1:320 - 6. В разведении 1:640 результат отрицательный. На 60 сутки реакция
агглютинации имела место в разведении 1:80 в 9 случаях, а в разведении
1:160 – только в 4. Такая динамика аутоантителообразования свидетельствует о положительном эффекте проводимого противорубцового лечения.
Среди больных основной группы осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены в 8 (6,3%) случаях. На первом месте по частоте
встречаемости стоит нагноение раны, которое встретилось у 3 (2,4%) больных ЭКХ. В 2 из 3 случаев нагноение раны возникло у пациентов в стадии
хронического воспаления, еще у 1 (0,8%) – в стадии ремиссии, в стадии без
воспаления этого осложнения у больного ЭКХ не было.
В одном случае выполнено иссечение ЭКХ с ушиванием по методике
клиники №1 на 1/2 высоты раны, в двух других - иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к ее дну интрадермальным швом. Среди 29 (22,8%) больных
ЭКХ, у которых операция завершена подшиванием краев раны к ее дну,
только у 2 (1,6%) имелось отхождение кожных краев от дна раны: по 1 (0,8%)
пациенту в стадиях ремиссии и хронического воспаления.
Еще у 1 (0,8%) пациента с ЭКХ в стадии хронического воспаления
имелся краевой некроз кожных краев раны в месте их фиксации швами к дну
раны. Развитие воспалительного инфильтрата у 1 (0,8%) больного ЭКХ в
стадии без воспаления при ушивании раны глухим интрадермальным швом
было обусловлено нарушением асептики в ходе выполнения хирургического
вмешательства. Развитие гематомы в зоне оперативного вмешательства у 1
(0,8%) больного ЭКХ в стадии хронического воспаления было вызвано ран97
ним вторичным кровотечением вследствие резкого повышения артериального давления в первые часы после операции.
Чаще всего осложнения имели место после хирургических вмешательств у больных ЭКХ с высокой конфигурацией ягодиц – 3,2% случаев,
реже - у больных со средней конфигурацией ягодиц – 1,8% и еще реже при наличии низкой конфигурации ягодиц - 0,8%.
Больные ЭКХ в стадии хронического воспаления находились на стационарном лечении в среднем 11,6±0,13 койко-дня, ремиссии – 8,3±0,21 койкодня, без воспаления – 7,2±0,19 койко-дня.
Отдаленные результаты лечения больных ЭКХ в сроки от 1 года до 9
лет прослежены у 124 (97,6%) из 127 оперированных пациентов основной
группы.
Из 124 (97,6%) пациентов основной группы, у которых изучены отдаленные результаты лечения, рецидив заболевания выявлен у 3 (8,1%) больных. В 1 (0,8%) случае рецидив возник у больного ЭКХ в стадии ремиссии,
которому выполнено иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к ее дну, у 2
(1,6%) пациентов - в стадии хронического воспаления при завершении операции в нашей модификации № 1 при высоком стоянии ягодиц.
Возникновение болей, периодически -
чувства зуда в крестцово-
копчи-ковой области зафиксировано у 11 (8,9%) пациентов: у 3- в стадии
ремиссии и у 8 – в стадии хронического воспаления. У 7 пациентов – края
раны низведены и подшиты к ее дну, еще у 4 – рана ушита в модификациях
клиники № 1 и 2. У 6 (54,5%) из 11 больных ЭКХ заболевание носило рецидивирующий характер.
Грубая рубцовая деформация в крестцово-копчиковой области выявлена у 9 (7,3%) обследованных основной группы, имевших склонность к патологическому рубцеобразованию. У 8 (6,5%) больных имело место развитие
избыточного рубцеобразования и только у 1 (0,8%) - формирование гипертрофического рубца.
98
Полученные непосредственные и отдаленные результаты лечения у
пациентов основной группы подтвердили правильность разработанной лечебной тактики у больных ЭКХ в стадиях без воспаления, ремиссии воспаления и хронического воспаления.
Изучение у пациентов контрольной и основной групп после выписки из
стационара показателей КЖ в динамике позволило выявить ряд закономерностей. Через 12 месяцев после операции у пациентов с ЭКХ, которым осуществлен дифференцированный подход к лечению, параметры КЖ были существенно выше, чем у больных контрольной группы.
Наиболее существенные изменения имелись по таким показателям,
как: PF (физическое функционирование) в контрольной группе выше по
сравнению с таковыми в контрольной группе на 10,4балла; RP (ролевое
функционирование, обусловленное физическим состоянием) - на 17,2 балла;
ВР (интенсивность боли) – на 10,0 балла; SF (социальное функционирование)
- на 16,2 балла; RE (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием) - на 14,1 балла.
По остальным индикаторам КЖ больные основной группы также опережали пациентов контрольной группы: GН (общее состояние здоровья) - на
7,8 балла; VT (жизненная активность) – на 8,0 балла, МН (психическое здоровье) – на 8,4 балла.
Сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения
пациентов двух изучаемых групп показало, что у больных, которым применен дифференцированный подход к лечению, показатели заметно лучше:
снижено количество рецидивов с 8,1% до 2,4%; явлений дискомфорта - с
19,4% до 8,9%; грубой рубцовой деформации в крестцово-копчиковой области - с 21,8% до 7,3%. Количество больных со стойким выздоровлением увеличилось с 91,9% до 95,3%.
В то же время зарегистрировано уменьшение времени стационарного
лечения у больных основной группы в среднем: в стадии без воспаления - на
1,7 к/дня, в стадии ремиссии – на 2,1 к/дня; в стадии хронического воспале99
ния – на 2,6 к/дня. У пациентов, получающих в послеоперационном периоде
дифференцированное лечение, отмечается более существенное достоверное
улучшение практически всех показателей КЖ по сравнению с пациентами
контрольной группы.
100
ВЫВОДЫ
1.
Неудовлетворительные результаты лечения больных эпителиаль-
ным копчиковым ходом обусловлены неадекватно проведенной предоперационной подготовкой, однотипным подходом к выбору способа хирургического пособия без учета топографо-анатомического строения ягодичнокрестцово-копчиковой области, распространенности воспалительного процесса, нерационального лечения больных в послеоперационном периоде.
2.
Предложенные модификации операций способствуют снижению
риска возникновения послеоперационных осложнений, сокращению сроков
лечения больных эпителиальным копчиковым ходоми получению хороших
функциональных результатов.
3.
Разработанная рабочая схема показаний к выбору метода лечения
различных клинических форм эпителиального копчикового ходас учетом топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области
дает возможность обоснованно избирать адекватный метод операции в каждом конкретном случае.
4.
Использование прогностических факторов, влияющих на разви-
тие патологического рубцевания при заживлении послеоперационной раны,
позволяет определить группу больных с риском его развития и провести им
своевременную терапию, направленную на предупреждение развития избыточного рубцеобразования.
5.
Предложенная лечебная тактика, модификации операций, позво-
лили уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений с 12,9%
до 6,3%, рецидивов заболевания - с 8,1% до 2,4%, явлений дискомфорта в области послеоперационного рубца - с 21,8% до 7,3%.
6.
Разработанный комплексный подход к лечению различных кли-
нических формэпителиального копчикового хода значительно улучшил качество жизни больных.
101
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При выборе метода хирургического лечения различных клиниче-
ских форм эпителиального копчикового хода рекомендуем учитывать распространенность воспалительного процесса, склонность к развитию патологического
рубцевания,
топографо-анатомическое
строение
ягодично-
крестцово-копчиковой области.
2.
Для снижения послеоперационных осложнений и получения хо-
роших функциональных результатов рекомендуем предложенные модификации операций.
3.
Предложенную рабочую схему показаний к выбору метода лече-
ния различных клинических форм эпителиального копчикового ходарекомендуем врачам хирургам и колопроктологам для выполнения наиболее
адекватного метода хирургического вмешательства.
4.
Рекомендуем перед операцией определять группу больных с
предрасположенностью к развитию патологического рубцевания и проводить
им в послеоперационном периоде своевременное лечение, направленное на
предупреждение его развития.
5.
Разработанный комплекс диагностических, тактических и лечеб-
ных мероприятий при лечении больных с различными клиническими формами ЭКХ рекомендуем для внедрения в клиническую практику.
102
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Акопян, Э.Б. Устройство из полимерных материалов для лечения
послеоперационных ран у больных эпителиальным копчиковым ходом. / Э.
Б. Акопян, Л.А. Даниелян, А. Л. Курбанян // Актуал. пробл. колопроктологии. – Волгоград, 1997.– С. 49 - 50.
2.
Александров, В.Б. Гнойные свищи крестцово-копчиковой обла-
сти / В.Б.Александров, В.Л. Ривкин. - М. - 1972.
3.
Алексеев, М.С. Разработка и обоснованная дифференцированная
тактика хирургического лечения эпителиального копчикового хода : автореф.
дис. ... канд. мед.наук / М. С. Алексеев. - Курск, 1990. – 22 с.
4.
Аминев, А.М.
Руководство по проктологии / А.М. Аминев.–
Куйбышев, 1965.– Т. 1. - 486 с.
5.
Аминев, А. М. К вопросу о терминологии и классификации
врожденных эпителиальных погружений и опухолей крестцово-копчиковой
области / А. М. Аминев, В. Н. Шабаев // В кн.: Вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Куйбышев. - 1979. - С. 99- 102.
6.
Аминев, А. М. Руководство по проктологии / А. М. Аминев, В. Н.
Шабаев // Куйбышев: Кн. изд-во. -1973. - Т. 3. - 536 с.
7.
Ан, В. К. Неотложная проктология / В. К. Ан, В. Л. Ривкин. - Ир-
кутск: Медпрактика - М, 2003. - 144 с.
8.
Андреева, Е.Н. Пилонидальная киста копчика: возможности пре-
натальной диагностики / Е. Н. Андреева // Пренатальная диагностика: ежеквартальный научно-практический журнал. - 2009. - Том 8. - N 2. - С. 138141.
9.
Бабинцева, В. Ф. Лечение эпителиально-копчиковых ходов / В.
Ф. Бабинцева, Г. И. Каплан // В кн.: Съезд хирургов Белоруссии. 8-й. Тезисы
докладов. - Минск. - 1979. - С. 142.
103
10.
Балицкий, В.В. Хирургическое лечение эпителиального копчико-
вого хода / В. В. Балицкий, Н. А. Янчук, В. В. Керничный // Матер. II съезда
колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. – Одесса, 2011. – С. 384-386.
11.
Баширов, P.C. Обоснование хирургической тактики при эпители-
ально-копчиковом ходе и нагноившейся кисте крестцово-копчиковой области
/ Баширов P.C., Бауэр В.А., Одинец О.Б. // Амбулаторная хирургия. – 2005. № 1. – С. 46-48.
12.
Безлуцкий, Г.С. Атипичная локализация эпителиального копчи-
кового хода / Г. С. Безлуцкий, В. М. Бенсман, В. А. Горбань // Актуал. пробл.
колопроктологии : материалы конф.– Н. Новгород, 1995.– С. 234 – 235.
13.
Белиспаев, Е. Н. Усовершенствованный метод лечения острого
воспаления эпителиального копчикового хода / Е. Н. Белиспаев // Актуаль.
пробл. колопроктологии. – М. ,2005. – С. 42 - 43.
14.
Богданов, В. Л. Обоснование тактики хирургического лечения
нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования) : автореф. дис. ...
канд. мед. Наук / В. Л. Богданов. - Ставрополь, 2011. – 21 с.
15.
Болюх, Б. А. О редко встречающихся свищах промежности и
околоанальной области, симулирующих хронический паропрактит / Б. А. Болюх // Клин.хирургия. -1980. - № 2. – С. 19 – 22.
16.
Валиева, Э. К. Оптимизация хирургических методов лечения
больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом: автореф. дис..
канд. мед.наук / Э. К. Валиева. - Уфа. - 2006. - 28 с.
17.
Васильев, С. В. Опыт организации колопроктологической помо-
щи в медицинском центре специализированной хирургии с круглосуточным
стационаром кратковременного пребывания / С. В. Васильев, И. Е. Щербаков, С Е. Митин / Актуал. пробл. колопроктологии.- М., 2005. – С. 50–51.
18.
Владимирова, О. В. : автореф. дис.. канд. мед.наук / О. В. Влади-
мирова. - Ставрополь. - 2011. - 21 с.
104
19.
Воробей, А. В. Ромбовидная кожная пластика в лечении абсце-
дирующего эпителиального копчикового хода / А. В. Воробей, В. Л. Денисенко, М. И. Римжа // Актуал. пробл. колопроктологии. – Ростов н/Д, 2001. –
С. - 19 – 21.
20.
Воробей, А.В. Оптимизация лечения эпителиального копчиково-
го хода, осложненного абсцессом / А. В. Воробей, В. Л. Денисенко, М. И.
Римжа // Колопроктология. – 2005. - №3. – С. 3–7.
21.
Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии / Г. И. Воробьев. - М.:
ооо «Медицинское информационное агентство». – 2006. – 432 с.
22.
Воробьев, Г. И. Оценка качества жизни оперированных больных:
обзор литературы / Г. И. Воробьев, Э. А. Степанова // Колопроктология.
2006. - №3. - C. 12-15.
23.
ных
Высокочастотная электростимуляция раневого процесса у боль-
после
хирургического
лечения
свищей
прямой
кишки
и эпителиального копчикового хода / С. А. Фролов, О. И. Сушков, Л. В. Максимова [и др.] // Колопроктология. - 2010. - № 3. - С. 3-7.
24.
Глухой шов в хирургическом лечении острого воспаления эпите-
лиального копчикового хода / О.П. Кургузов, Я.А. Соломка, Н.А. Башанкаев
[и др.] // Проблемы колопроктологии. - Выпуск 17. - М. – 2000. - С. 117- 120.
25.
Гобеджишвили, В.К. Варианты закрытия раны после иссечения
эпителиального копчикового хода / В. К. Гобеджишвили, П. М. Лаврешин, А.
В. Муравьев // Проблемы колопроктологии. - Сборник 17. - 2000. - С. 59-60.
26.
Данзанов, Б.С. Хирургическое лечение эпителиального копчико-
вого хода / Б. С. Данзанов, А. Н. Плеханов, В. М. Кузнецов // Актуал. пробл.
колопроктологии. - Ростов н/Д. - 2001. - С.40 – 41.
27.
Данилов, Т.З. Лечение эпителиально-копчикового хода / Т. З. Да-
нилов // Проблемы колопроктологии. - Выпуск 17. - М. - 2000. - С. 63-65.
28.
Даценко, Б. М. Оптимизация программы двухэтапного хирургич.
лечения острого нагноения эпителиального копчикового хода / Б. М. Даценко, А. Б. Даценко / Актуал. пробл. колопроктологии. - М. - 2005. - С. 61 - 62.
105
29.
Денисенко, В. Л. Лечение осложненных форм эпителиального
копчикового хода / В. Л. Денисенко, А. В. Воробей // Вестник Витебского
государственного медицинского университета: ежеквартальный рецензируемый научно-практический журнал / Витебский государственный медицинский институт. - 2006. - Том 5. - № 1. - С. 63-67.
30.
Денисенко, В. Л. Лечение эпителиального копчикового хода / В.
Л. Денисенко, А. В. Воробей // Медицинская панорама: рецензируемый
научно-практический журнал для врачей и деловых кругов медицины / ООО
"Медицинская панорама". - 2006. - №1. - С. 65-66.
31.
Денисенко, В. Л. Микрофлора раневого содержимого и перифо-
кальной клетчатки у больных с абсцедирующим эпителиальным копчиковым
ходом / В. Л. Денисенко, В. И. Римжа, А. В. Воробей // Вестник Витебского
государственного медицинского университета: ежеквартальный рецензируемый научно-практический журнал / Витебский государственный медицинский университет. - 2006. - Том 5. - № 2. - С. 70-72.
32.
Денисенко, В. Л. Оптимизация лечения эпителиального копчико-
вого хода, осложненного абсцессом / В. Л. Денисенко // Новости хирургии . 2008. - Том 16. - № 1. - С. 55-61.
33.
Денисенко, В. Л. Роль в этиологии абсцедирующего эпителиаль-
ного копчикового хода аэробной микрофлоры / В. Л. Денисенко, М. И. Римжа, А. В. Воробей // Медицинская панорама: рецензируемый научнопрактический журнал для врачей и деловых кругов медицины / ООО "Медицинская панорама". - 2006. - № 1. - С. 64-65.
34.
Денисенко, В. Л. Ромбовидная кожная пластика в лечении
осложненных форм эпителиального копчикового хода / В. Л. Денисенко, А.
В. Воробей // Медицинская панорама: рецензируемый научно-практический
журнал для врачей и деловых кругов медицины / ООО "Медицинская панорама". - 2006. - № 1. - С. 67-69.
106
35.
Денисенко, В.Л. Оперативное лечение эпителиальных копчико-
вых свищей / В. Л. Денисенко // Новости хирургии. – 2009. – т. 7, № 1. – С.
126-130.
36.
Дифференцированный подход к хирургическому лечению нагно-
ившихся эпителиальных копчиковых ходов / В.Н. Мулина, С.Ю. Минчин,
А.В. Колычев [и др.] // Клин.хир. - 1990. - № 2. - С. 40-41.
37.
Долинко, Ш. Б. Эпителиальные крестцово-копчиковые погруже-
ния / Ш. Б. Долинко, Л. В. Логинова // В кн.: Элементы проктологии. - Куйбышев. - 1956. - С. 76-81.
38.
Дубов, С.Б. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения
больных различными формами эпителиального копчикового хода : автореф.
дис. … канд. мед. Наук / С.Б. Дубов. – М., 1993. – 23с.
39.
Дульцев, Ю.В. Профилактика и лечение воспалительных ослож-
нений эпителиального копчикового хода / Ю. В. Дульцев, В. А. Врублевский
// Воен. - мед.журн. - 1984. - №7. - С. 29 - 32.
40.
Жданов, А.И. Хирургическое лечение эпителиального копчико-
вого хода: клинико-анатомические аспекты / А.И. Жданов, С.В. Кривоносов,
С.Г. Брежнев // Вестник экспериментальной и клинической медицины. – том.
VI, №3. - 2013. - С. 386-392.
41.
Заремба, А.А. Клиническая проктология / А. А. Заремба. – Рига,
1978. – 299с.
42.
Заремба, А. А. Оперативная проктология / А. А. Заремба // Атлас.
- Рига: Звайгзне. - 1982. - 216 с.
43.
Заремба, А. А. Патоморфогенез заживления ран крестцово-коп-
чиковой области / А. А. Заремба, Т. Я. Мельникова, И. А. Калькис // В кн.:
Пато- и морфогенез хронических заболеваний. - Рига. - 1984. - С. 73-74.
44.
Захараш, М. Выбор тактики лечения при эпителиальном копчи-
ковом ходе / М. Захараш // Матер. II съезда колопроктологов стран СНГ, III
съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. – Одесса, 2011. – С. 438-439.
107
45.
Использование глухого шва при радикальных операциях по по-
воду острого гнойного воспаления эпителиального копчикового хода / Н. А.
Башанкаев, Я. А. Соломка, С. Н. Топчий [и др.] // Амбулаторная хирургия:
стационарозамещающие технологии: российский ежеквартальный научнопрактический тематический журнал. - 2003. - № 2. - С. 45-47.
46.
Итала, Э. Хирургия тонкой, толстой, прямой кишки и анальной
области: пер. с англ. / Э. Итала // Атлас абдоминальной хирургии. - Т. 3. М.: Мед.лит. - 2008. – 448 с.
47.
Кайзер Андреас, М. Колоректальная хирургия / М. Кайзер Ан-
дреас. - М. : Издательство БИНОМ, 2011. - 737 с.
48.
Камерджиев, А.В. Наш опыт лечения больных эпителиальным
копчиковым ходом / А.В. Камерджиев, К.С. Ромашкин // Актуал. пробл.
клинической медицины : сб. науч. тр. - Ставрополь, 2005. – С. 141–146.
49.
Канделис, Б.Л. Неотложная проктология / Б. Л. Канделис. - Л. -
50.
Карташев, А.А. Способ хирургического лечения больных эпите-
1980.
лиальным копчиковым ходом : автореф. дис. ... канд. мед.наук / А. А. Карташев. - Ульяновск, 2011. – 24 с.
51.
Клеветенко, Г. И. Рак, развившийся из эпителиальных копчико-
вых ходов / Г. И. Клеветенко // Вопр. онкологии. – 1969. - № 8. – С. 89 – 90.
52.
Коплатадзе, A. M. Лечение острого нагноения эпителиального
копчикового хода / A. M. Коплатадзе, Ю.А. Бондарев, В.А. Смирнов // Хирургия. - 1989. - № 4. - С. 112- 115.
53.
Коплатадзе, А. М. Хирургич. тактика у больных острым нагное-
нием эпителиального копчикового хода / А. М. Коплатадзе, С. Д. Ким, Э.Э.
Алекперов // Актуал. пробл. колопроктологии. Ростов н/Д, 2001. – С. 75 – 75.
54.
Корейба, К. А. Новый способ лечения свищевых форм эпители-
ально-копчикового хода / К. А. Корейба, И. В. Тресоруков, С. Л. Демьянов //
Казанский медицинский журнал : Издание Министерства здравоохранения
108
Татарстана и Казанского государственного медицинского университета. 2010. - т. 90, № 6. - С. 834-835
55.
Костюкевич, В.Н. Способ лечения гнойно-воспалительных забо-
леваний крестцово-копчиковой области / В. Н. Костюкевич // Клин.хир. 1990. - №2 - С. 73.
56.
Куляпин, А.В. Аутодермопластика расщепленным лоскутом в ле-
чении эпителиально-копчикового хода в стадии абсцесдирования / А.В. Куляпин, Э.К. Валиева, И. И. Хидиятов // Рос.ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение 4. - 1997. - Т.7. - № 5. - С. 270.
57.
Куляпин, А.В. О причине нагноение эпителиальных копчиковых
ходов и выбора оптимального метода хирургического вмешательства / А.В.
Куляпин, В.Г. Сахаутдинов // Актуальные вопросы проктологии / Тез.докл.
Всесоюзн. конф. - Киев. - М. - 1989. - С. 125- 126.
58.
Куляпин, А.В. Пункционная абсцессография при эпителиально-
копчиковых ходах в стадии абсцедирования / А.В. Куляпин, Э.К. Валиева, И.
И. Хидиятов // Рос.ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение 4.
- 1997. - Т.7. - № 5. - С. 259.
59.
Куляпин, А. В. Хирургическая тактика при лечении эпители-
ального копчикового хода в стадии абсцедирования / А.В.Куляпин, Э.К. Валиева, Ф. М. Гайнутдинов // Актуал. пробл. колопроктологии : сб. тр. – Ростов н/Д, 2001. – С. 87 – 88.
60.
Кургузов, О.П. Хирургическое лечение острого воспаления эпи-
телиального копчикового хода / О.П. Кургузов, Я.А. Соломка // Сов.мед. 1991,- № 1 . - С. 73-75.
61.
Лаврешин, П.М. Оптимизация методов лечения эпителиального
копчикового хода / П. М. Лаврешин, А. В. Муравьев, В. К. Гобеджишвили //
Проблемы проктологии. – 2000. – т. 17. – С. 126–131.
62.
Лалеян, М. А. Ромбовидная пластика при лечении осложненных
копчиковых кист / М. А. Лалеян, Е. Б. Калчев // Клин.хирургия. – 1983. № 1
С. 35 – 36.
109
63.
Лечение пациентов с острым нагноением эпителиального копчи-
кового хода / О. В. Попков, Г. П. Рычагов, В. М. Русинович [и др.] // Матер.
IIсъезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с
участием стран Центральной и Восточной Европы. – Одесса, 2011. – С. 500501.
64.
Лечение эпителиального копчикового хода / С. О. Тренин, Л. С.
Гельфенбейн, А. В. Шишков [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова:
научно-практический журнал. - 2005. - № 2. - С. 43-48.
65.
Лечение эпителиального копчикового хода методом перемещен-
ного ромбовидного кожного лоскута по Лимбергу / А. В. Воробей, В. Л. Денисенко, М. И. Римжа [и др.] // Рецепт: научно-практический журнал для
фармацевтов и врачей / учредители: ИЧУП "Профессиональные издания". 2006. - № 3. - С. 158- 160.
66.
Лурин, И. А Результаты хирургического лечения осложненных
форм эпителиально-копчикового хода с использованием разных способов
ушивания послеоперационной раны / И. А. Лурин, Е. В. Цема // Матер. II
съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с
участием стран Центральной и Восточной Европы. – Одесса, 2011. – С. 468469.
67.
Любинецкий, А. А. Сравнительная оценка методов оперативного
лечения гнойных воспалительных заболеваний крестцово-копчиковой области / А. А. Любинецкий, Ю. А. Фурманов, А. В. Соломка // Клин.хир. - 1983.
- № 1. - С. 15 - 17.
68.
Максимов, Ю. М. Возможности аспирационно-промывного ле-
чения в проктологии / Ю. М. Максимов, А. В. Николаев // Актуал. пробл. колопроктологии : материалы конф. – Н.-Новгород, 1995.-С.168-170.
69.
Мальцев, В. Н. О хирургическом лечении эпителиальных копчи-
ковых погружений / В.Н. Мальцев, А.Я. Яремчук // Клин.хир. - 1985. - № I. С. 38-41.
70.
Мизуров, Н.А. Основные принципы лечения эпителиального
110
копчикового хода / Н. А. Мазуров // Здравоохранение Чувашии. – 2010. - №
2. – С. 18–20.
71.
Милитарев, Ю.М., Анализ хода выполнения работ – изучение
проктологической заболеваемости страны / Ю.М. Милитарев, В.А. Врублевский // Пробл. проктологии. – 1981. – Вып.2. – С.6-10.
72.
Модифицированный способ ушивания раны межьягодичной
складки после иссечения нагноившегося эпителиального копчикового хода /
А. И. Матвеев, И.А. Матвеев, Н. И. Дроздецкий [и др.] // Медицинская наука
и образование Урала. - 2008. - №5. - С. 28- 29.
73.
Муртазаев, Т. С. Отдаленные результаты лечения эпителиального
копчикового хода / Т. С. Муртазаев, Н. М. Мудров, В. И. Линченко // Актуал.
пробл. колопроктол. 6-я научная конф с междунар участием. - М., 2005 – С.
113-114.
Муртазаев, Т. С. Тактика хирурга при лечении эпителиального
74.
копчикового хода в стадии хронического воспаления у лиц с высокой конфигурацией ягодиц / Т. С. Муртазаев, П. М. Лаврешин, В. К. Гобеджишвили //
Юбил. науч-практ. конф. - Ростов н/Д, 2006. – С. 134-136.
75.
Муртазаев, Т. С. Электромагнитное излучение крайне высокоча-
стотного диапазона в лечении ран у больных с различными клиническими
формами эпителиального копчикового хода / Т. С. Муртазаев, И. Е. Вартанов, М. П. Лаврешин // Актуал. пробл. современной колопроктологии. Ставрополь, 2006. – С. 83-84.
76.
Муртазаев, Т.С. Клинико-анатомическое обоснование выбора ме-
тода хирургического лечения эпителиального копчикового хода и его осложнений : автореф. дис. ... канд. мед. Наук / Т. С. Муртазаев. - Ставрополь,
2008. – 19 с.
77.
Мухадзе, Г. И. Озлокачествление кист крестцово-копчиковой об-
ласти / Г. И. Мухадзе // Хирургия. - 1975. - № 2. - С. 140- 141.
111
78.
Назаров, Л. У. Эпителиальные ходы и гнойничковые поражения
крестцово-копчиковой области и промежности / Л. У. Назаров, А. К. Энфенджян, Р.А. Амбарцумян / Ереван. - 1990. - 144 с.
79.
Никулин, Д.Ю. Дифференцированный подход к выбору метода
хирургического лечения эпителиального копчикового хода : автореф. дис. ...
канд. мед.наук / Д. Ю. Никулин. - Ставрополь, 2011. - 24 с.
80.
Оганесян, С. З. Эпителиальные ходы и кисты копчиковой обла-
сти / С. З. Оганесян, - Ереван, 1970. – 167 с.
81.
Оганесян, С. 3. Редкое расположение эпителиальных ходов / С. 3.
Оганесян // Клин.хир. - 1975. - № 7. - С. 46-47.
82.
Осинцев, Е. Ю. Чрезкожное лазерное облучение крови в ком-
плексном лечении больных с гнойными заболеваниями крестцово–копчиковой области и парапроктитами / Е. Ю. Осинцев, А. С. Толстокоров, В. В.
Алипов // Актуал. пробл. колопроктологии. - Ростов н/Д. - 2001. - С.52 -53.
83.
Помазкин, В. И. Кожно-пластические операции при лечении хро-
нических форм эпителиального копчикового хода // Матер. II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран
Центральной и Восточной Европы. – Одесса, 2011. – С. 496-497.
84.
Помазкин, В. И. Анализ результатов лечения эпителиального
копчикового хода при дифференцированном выборе операции / В. И. Помазкин // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №4. - С. 36-39.
85.
Помазкин, В. И. Выбор операции для лечения больных с эпите-
лиальным копчиковым ходом / В. И. Помазкин, Ю. В. Мансуров // Вестник
хирургии им. Грекова. - 2008. - Том 167. №1. - С. 95-97.
86.
Помазкин, В. И. Модифицированный метод ассиметричного ис-
сечения в лечении эпителиального копчикового хода / В. И. Помазкин // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова: научно-практический журнал. - 2008. №12. - С. 40-43.
87.
Привалов, В.А. Малоинвазивный подход в лечении эпителиаль-
ного копчикового хода с помощью инфракрасного диодного лазера. / В.А.
112
Привалов, А. Н. Ткачев // Раны и раневая инфекция. /Матер. IV Всеросс.
Конференции общих хирургов с международным участием и пленуме проблемной комиссии “Инфекции в хирургии”. - Ярославль. - 2007- С. 193-96.
88.
Проктология / Под ред. В. Д. Федорова, Ю. В. Дульцева // М.:
Медицина. - 1984. - С. 300.
89.
Раменский С.Б.
Эпителиальные кисты и ходы крестцово-
копчиковой области /С. Б. Раменский // Вестн. хирургии. – 1960. - №2 – С.4344.
90.
Редкое осложнение эпителиального копчикового хода (клиниче-
ское наблюдение) / В.Ю. Алипьев, Д.В. Солдатов, А.Б. Сорогин [и др.] // Актуальные проблемы колопроктологии. – М.,2005. – С. 39-40.
91.
Ривкин, В.Л. Эпителиальные копчиковые ходы : автореф. дис.
…канд. мед.наук / В.Л. Ривкин. – М., 1961. – 26с.
92.
Ривкин, В. Л. Гнойные свищи крестцово-копчиковой области / В.
Л. Ривкин, В. Б. Александров / М.: Медицина. - 1972. – 96 с.
93.
Ривкин, В. Л. Руководство по колопроктологии / В. Л. Ривкин, А.
С. Бронштейн, С. Н. Файн. М. : Медпрактика. - 2001. - 300 с.
94.
Русак, О.Б. Комплексное хирургическое лечение осложненных
форм эпителиальных копчиковых ходов : автореф. дис. ... канд. мед.наук / О.
Б. Русак. - Тернополь, 2010. – 18 с.
95.
Русак, А. Б. Лечение нагноения эпителиального копчикового хода
/ А. Б. Русак, А. Г. Ифтодий / / Клиническая хирургия. - 2009. - № 11-12. - С.
75-78.
96.
Рыжих, А. Н. Хирургия прямой кишки / А. Н. Рыжих / М.: Мед-
гиз. - 1956. - С. 190- 206.
97.
Рыжих, А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках / А. Н.
Рыжих / М.: Медучпособие. - 1968. - С. 335.
98.
Серопян, Г.А. Опыт хирургического лечения гнойно-свищевых
форм эпителиального копчикового хода / Г. А. Серопян, Г. Г. Ерышев, Р. П.
Бичев // Проблемы колопроктологии: сб. науч. тр. - Москва, 2002. – т. 18. – С.
113
220–221.
99.
Солдатов, Д. В. Редкое осложнение эпителиального копчикового
хода (клинические наблюдения) / Д. В. Солдатов, А. Б. Сорогин, В. Ю. Алипьева // Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005. - С. 392-394.
100. Стегин, В. И. О сроке радикальной операции при абсцедирующих
ходах и кистах крестцово-копчиковой области / В. И Стегин // Воен. мед.журн. - 1983. - № 12 . - С. 58.
101. Способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода, осложненного множественными свищами / П. М. Лаврешин, В. К. Гобеджишвили, Т. С. Муртазаев [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2007. - Том 166. - № 4. - С. 63 - 65.
102. Стрельников, Б. Е. Эпителиальные кисты крестцово-копчиковой
области / Б. Е. Стрельников / Медгиз. - 1962. – 88 с.
103. Тактика лечения больных с осложненными формами эпителиального копчикового хода / В.Л. Ермолаев, Е.П. Шурыгина, А.В. Столин [и др.]
// Уральский медицинский журнал. - 2010. - №4. - С. 35-38.
104. Татьянченко, В. К. Лечение абсцесса эпителиального копчикового хода / В. К. Татьянченко, В. Л. Богданов // Матер. II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. – Одесса, 2011. – С. 521-522.
105. Тищенко, В. Г. Эпителиальные кисты и эпителиальные ходы копчиковой области / В. Г. Тищенко, П. П. Линник, Н. Е. Николаев // Здравоохр.
Белоруссии. - 1973. - № 3. - С. 65-67.
106. Федоров, В. Д. Клиническая оперативная проктология / В. Д.
Федоров, Г. И. Воробьев, В. Л. Ривкин. - М., 1994. - 427 с.
107. Хренов, В.Е. U – образный дренаж для более эффективного дренирования послеоперационной раны у больных эпителиальным копчиковым
ходом / В. Е. Хренов, В. С. Измайлов // Актуал. пробл. колопроктологии : материалы конф. – Н. Новгород, 1995. – С. 305-305.
114
108. Хутов, А. Б. Прогнозирование и профилактика избыточного рубцеобразования в хирургии : автореф. дис. ... канд. мед.наук /А. Б. Хутов. –
Ставрополь, 2007. – 22 с.
109. Шарипова, М.А. Сочетанное применение низкочастотного ультразвука и перфторана в лечении гнойных заболеваний промежности и копчика / М. А. Шарипова // Актуальные проблемы колопроктологии: сб. науч.
тр. – М., 2002. – т. 18. – С. 51–53.
110. Шелыгин, Ю.А. Справочник по колопроктологии / Ю. А. Шелыгин, Л. А. Благодарный. - М. : Литтерра, 2012. - 596 с.
111. Шопен, Г.Н. Лечебная тактика и выбор метода операции при лечении эпителиального копчикового хода в стадии острого воспаления / Г. Н.
Шопен. – Ставрополь, 2001. – 18 с.
112. Энфенджян, А. К. Тактика лечения гнойничкового поражения
кожи в стадии острого воспаления / А. К. Энфенджян, А. М. Агавелян // Актуал. пробл. колопроктологии. - Ростов н/Д - 2001. - С. 89-90.
113. Эпителиальный копчиковый ход / Ю. В. Дульцев, В.Л. Ривкин //
М. - 1988. - 123 с.
114. Adamek, J. Spinocellular carcinoma as a rare complication in pilonidal cyst / J. Adamek, F. Antos, V. Zeman // Rozhl Chil. - 1990. - Vol. 69. - №3. P. 139-143.
115. Akinci, O.F. Incidence and aetiological factors in pilonidal sinus
among Turkish soldiers / O.F. Akinci, M. Bozer, A. Uzunkuy // J. Surg. - 1999. Vol. 165. - N 4. - P. 339-342.
116. Akinci, O.F. Simple and effective surgical treatment of pilonidal sinus: asymmetric excision and primary closure using suction drain and subcuticular
skin closure / O.F. Akinci, A. Coskun, A. Uzunkoy // Dis. col. rect. - 2000. - Vol.
43. - P.701-705.
117. Al-Jaberi, T. M. R. Excision and simple primary closure of chronic pilonidal sinus / T. M. R. Al-Jaberi // Eur. J. Surg. - 2001. - V.167. - P. 133-135.
118. A new technique in management of pilonidal sinus, a university teach115
ing hospital experience / S. M. Aldaqal, A.A. Kensarah, M. Alhabboubi [et al.] //
Int. Surg. – 2013. – V.98, №4. – P. 304-306.
119. A prospective randomised study comparing two treatment modalities
for chronic pilonidal sinus with a 5-year follow-up / M. M. Rao, W. Zawislak, R.
Kennedy [et al.] // Int. J. Colorectal Dis. – 2010. – V.25, №3. – P. 395-400.
120. Azizi, R. Trends in surgical treatment of pilonidal sinus diseases: primary closure or flap? / R. Azizi, M. Alemrajabi // World. J. Surg. – 2012. - V.36,
№ 7. - P. 1713-1714.
121. Aydede, H. Comparison of three methods in surgical treatment of pilonidal disease / H. Aydede, Y. Erhan, A. Sakarya // N. Z. J. Surg. 2001. -V.71,
№6.- P. 362-364.
122. Bannerjee, D. Pilonidal sinus wounds: the clinical approach / D. Bannerjee // J. Community Nurs. – 1999. - №13. – P. 22–26.
123. Bascom, J. Failed pilonidal surgery: New paradigm and new operation
leading to cures / J. Bascom, T. Bascom // Arch. Surg. - 2002. - V. 137. - P. 11461150.
124. Bascom, J. Utility of the cleft lift procedure in refractory pilonidal disease / J. Bascom, T. Bascom // Am. J. Surg. 2007. - V.193. - P. 606-609.
125. Bascom, J. Pilonidal sinus: experience with the Karydakis flap / J.
Bascom // Br. J. Surg. - 1998. - V. 85. - P. 874-877.
126. Bascom, J.U. Pilonidal disease: Origin from follicles of hairs and results of follicle removal as treatment / J. U. Bascom // Surgery. - 1980. - V. 287. P. 567.
127. Bascom, J.U. Repeat pilonidal operations / J. U. Bascom // Am. J.
Surg. - 1987. - P. 154:118.
128. Bendewald, F. P. Pilonidal disease / F. P. Bendewald, R. R. Cima //
Clin. Colon Rectal Surg. 2007. - V.20. - P. 86-95.
129. Berger, A. Sinus pilonidal / A. Berger, P. Frileux // Ann. Chir. - 1995.
- V. 49. - P. 889-892.
116
130. Billingham, R.P. Anorectal miscellany: pilonidal disease, anal cancer,
Bowen`s and Paget`s diseases, foreign bodies, and hidradentis suppurativa / R.P.
Billingham // Prim. Care. - 1999. - V. 26. № 1. - P. 171-177.
131. Booth, M. J. Atypical dermoid sinus in a chow dog / M. J. Booth // J.
S. Afr. Vet. Assoc. – 1998. – V.69, №3. – P. 102-104.
132. Bozkurt, M.K. Management of pilonidal sinus with the Limberg flap /
M.K. Bozkurt, E. Tezel // Dis. colon rect. - 1998. - V. 41. - P. 775-779.
133. Bradley, L. Pilonidal sinus disease: a review. Part one / L. Bradley // J.
Wound Care. – 2010/ - V. 19, №11. – P. 504-508.
134. Brielle, H.S. Infected pilonidal sinus / H. S. Brieller // Langenbecks
Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 1997. - V. 114. - № 4. - P. 497-500.
135. Branagan, G. Cleft closure for the treatment of unhealed perineal sinus
/ Branagan G, Thompson M, Senapati A. // Colorectal Dis. – 2006. - №8. – P. 314–
317.
136. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery / J. L. Chassin //
Springer- Verlag. - New York. - 1994. - P. 772-774.
137. Cihan, A. Superiority of asymmetric modified'limberg flap for-surgical treatment of pilonidal disease / A. Cihan // Dis.-Colon Rectum. 2006. V.49. - №2. - P. 244-249
138. Cortese, M. Sacrococcygeal cest or “pilonidal sinus” / M. Cortese //
Minerva Chir. – 1998. – V.53, №5. – P.457-464.
139. Daphan, C. Limberg flap repair for pilonidal sinus disease / C. Daphan, H. Tekelioglu, C. Sayilgan // Dis. col. rect. - 2004. - V. 47. - P. 233-237.
140. Da Silva, J. Pilonidal cyst: cause and treatment / J. Da Silva // Dis.
Colon Rectum. – 2000. – V.43. – P. 1146–1156.
141. Destito, C. Pilonidal sinus: long term results of excision and closure
technic. Review of the literature / C. Destito, A. Romagnoli, D. Pucello // G. Chir.
- 1997. - Vol. 18, №8-9. – P.441-446.
117
142. D-shape asymmetric and symmetric excision with primary closure in
the treatment of sacrococcygeal pilonidal disease / P. Limongelli, L. Brusciano, C.
Di Stazio [et al.] // Am. J. Surg. – 2013. – V.13. – S.520-525.
143. Dslek, O.N. Role of simple V-Y advancement flap in the treatment of
complicated pilonidal sinus / O. N. Dslek, M. Bekerecidlu // Eur. J. Surg. – 1998. –
V.164, №12. – P. 961-964.
144. Duformentel flap-plasty for treatment of chronic pilonidal sinus / F.
M. Hasse, C. Rademacher, K. Bingham [et al.] // Chirurg. - 1998. – V.69, №6. – P.
663-666.
145. Effect of hydrocolloid dressings on healing by second intention after
excision of pilonidal sinus / V. Viciano, J. E. Castera, J. Medrano [et al.] // Eur. J.
Surg. -2000. – V.166. – P. 229–232.
146. Effectiveness of a drain in surgical treatment of sacrococcygeal pilonidal disease. Results of a randomized and controlled clinical trial on 803 consecutive patients / M. Milone, M. Musella, G. Salvatore Kayis [et al.] // Int. J. Colorectal Dis. – 201. – V.26, №12. – P. 1601-1607.
147. Elsey, E. Fibrin glue in the treatment for pilonidal sinus: high patient
satisfaction and rapid return to normal activities / E. Elsey, J. N. Lund // Tech.
Coloproctol. – 2013. – V.17, №1. – P. 101-104.
148. Erdem, E. Are postoperative drains necessary with the Limberg flap
for treatment of pilonidal sinus / E. Erdem, U. Sungurtekin, M. Nessar // Dis. Colon Rectum. - 1998. – V.41, №11. – P.1427-1431.
149. Ersoy, O.F. Comparison of different surgical options in the treatment
of pilonidal desease: retrospective analysis of 175 patients / O. F. Ersoy, S. Karaca,
H. A. Kayaoglu // Kaohsiung J. Med. Sci. – 2007. – V.23, №2. – P. 67-70.
150. Excision and marsupiatization versus sinus excision for the treatment
of limited chronic pilonidal disease: a prospective randomized trial / M. Oncel, N.
Kurt, M. Kement [et al.] // Tech. Coloproctol. - 2002. - №6. - P. 165 - 169.
151. Fabricius, R. Treatment of pilonidal sinuses in Denmark is not optimal
/ R. Fabricius, L. Wiuff, C. A. Bertelsen // Dan. Med. Bul. – 2010. – V.57, №12. –
118
P. 4200-4204.
152. Fazeli, M. Comparison of 39 outcomes in Z-plasty and delayed healing by secondary intention of the wound after excision of the sacral pilonidal sinus:
results of a randomized, clinical trial / M. Fazeli, M. Adel, A. Lebaschi // Dis. Colon Rectum. – 2006. – V.49, P. 1831- 1836.
153. Foster, L. The management of recurrent pilonidal sinus / L. Foster, P.
Moore // Nurs Times. – 1997. – V.93, №32. – P.64-68.
154. Fox, S. The origin of pilonidal sinus / S. Fox // Surg. Gynec. obstet. 1935. - V. 60. - P. 137-140.
155. Friedl, P. G. Effective and minimally painful surgery of pilonidal sinus – asymmetric transposition flap according to dufourmentel / P. G. Friedl, E. M.
Rappold, C. Jäger // J. dtsch. dermatol Ges. – 2011. – V.9, № 4. - P. 333-335.
156. Ghnnam, W. M. Laser hair removal as adjunct to surgery for pilonidal
sinus: our initial experience // W. M. Ghnnam, D. M. Hafez // J. Cutan. Aesthet.
Surg. – 2011. – V.4, №3. – P. 192-195.
157. Grant, I. Pilonidal sinus of the finger pulp / I. Grant, P. J. Mahafeey //
J. Hand Surg. 2001. - V.26.- P. 490-491.
158. Gencosmanoglu, R. Modified lay – open versus total excision with
primary closure in the treatment of chronic sacrococcygeal pilonidal sinus / R.
Gencosmanoglu, R. Inceoglu // Int. J. Colorectal Dis. - 2005. - Vol. 20. - R. 415422.
159. Golladay, E. Outpatient adolescent surgical problems / E. Golladay //
Adolesc. Med. Clin. – 2004. V.15. – P. 503-520.
160. Gould, D. Pilonidal sinus / D. Gould // Nurs. Times. – 1997. – V.93,
№32. – P.59-62.
161. Gupta, P. Radiofrequency Incision and Lay Open Technique of Pilonidal Sinus Clinical Practice Paper on Modified Technique / P. Gupta // Kobe J.
Med. Sci. – 2003. – V.49. – P. 75-82.
119
162. Gurer, A. Is routine cavity drainage necessary in Karydakis flap operation? A prospective, randomized trial / A. Gurer, I. Gomceli, M. Ozdogan //
Dis. Colon Rectum. 2005. - V.48, №9. - P. 1797-1799.
163. Harlak, A. Sacrococcygeal pilonidal disease: analysis of previously
proposed risk factors / A. Harlak, O. Mentes, S. Kilic // Clinics (Sao Paulo). 2010. - Vol. 65, №2.- P. 125-131.
164. Harrison, R.A. Contribution to the study of some forms of albuminuria associated with Kidney tension. Forms of albuminurie associated with Kidney
Lension and their treatment / R. A. Harrison // Lancet. - 1996. - V.1. - P. 18-20.
165. Hegele, A. Plastisch-chirurgisches Therapiekonzept des infizierten sinus pilonidalis / A. Hegele, R. Strombach, F. Schunbach // Chirurg. - 2003. - Bd.
74. - S. 749-752.
166. Human wound contraction: collagen organization, fibroblasts, and
myofibroblasts / D. F. Berry, K. G. Harding, M. R. Stanton [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. – 1998. – V.102, № 1. – P. 124-131.
167. Iesalnieks, I. Rezidivrisiko nach primarem medianem Wundverschlus
bei Patienten mit Pilonidalsinus / I. Iesalnieks, A. Furst, M. Rentsch // Chirurg. 2003. - Bd. 74. - P. 461-468.
168. Interdioital pilonidal sinus of the hard: a foreion bodu hair granuloma
/ M. R. Patel, H. Bassini, R. Nashad [et al.] // J. Hand Surg. – 1990. – V.15, №4. –
P.652-655.
169. Jeddy, T.A. Sguamo is cell carcinoma in a chronic pilonidal sinus / T.
A. Jeddy, R. H. Vowles, J. A. Sjutham // Br. J. Clin. Pract. – 1994. – V.48, №3. –
P.160-161.
170. Jeffery, M. Pilonidal Disease and Hidradenitis Suppurativa. In: Wolff
B, Fleshman J, Beck D, et al editors. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal
Surgery. 1st ed / Jeffery M, Billingham N, Billingham R. - New York: Springer. 2007. - P. 228-239.
171. Karydakis, G. E. New approach to the problem of pilonidal sinus / G.
E. Karydakis // Lancet. – 1973. – V.78, №43. – P.1414-1415.
120
172. Karydakis, G. E. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after
explanation of its causative process / G. E. Karydakis // Aust. N. Z. J. Surg. - 1992.
- Vol. 62. - P. 385-389.
173. Karydakis operation for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: experience in a district general hospital / A. С. Anyanwu, S. Hossain, A. Williams [et
al.] // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1998. - V. 80. - P. 197- 203.
174. Kaya, B. Modified Limberg transposition flap in the treatment of pilonidal sinus disease / B. Kaya, C. Eris, S. Atalay // Tech Coloproctol. – 2012. – V.
16, № 1. – P. 55-59.
175. Khaira, H.S. Excision and primary suture of pilonidal sinus / H. S.
Khaira, J. H. Brown // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1995. - V. 77. - P. 242- 246.
176. Khanna, A. Pilonidal disease / A. Khanna, J. L. Rombeau // Clin. Col.
on rectal Surg. – 2011. – V.24, № 1. – P. 46–53.
177. Khatri, V.P. Management of recurrent pilonidal sinus by simple v-y
fasciocutaneous flao / V. P. Khatri, M. N. Espinosa, A. K. Amin // Dis.Colon Rectum. – 1994. – V.37, №12. – P.1232-1235.
178. Kicka, M. Pilonidal sinus – a classical plastic procedure according to
Limberg (Limberg flap procedure) or its modified version? / M.Kicka // Chirr. 2011. – V. 90, №8. – P. 482-487.
179. Kitchen, P.R.B. Pilonidal sinus: experience with the Karydakis flap /
P.R.B. Kitchen/ - Br. J. Surg. – 1996. - V.83. – P. 1452–1455.
180. Local administration of antibiotics by gentamicin-collagen sponge
does not improve wound healing or reduce recurrence rate after pilonidal excision
with primary suture: a prospective randomized controlled trial / R. E. Andersson,
G. Lukas, S. Skullman [et al.] // World. J. Surg. – 2010. – V.34, №12. – P. 30423048.
181. Long - term results of Limberg flap procedure for treatment of pilonidal sinus / K. Topgul, E. Ozdemir, K. Kilic [et al.] // Dis. Col. Rect. - 2003. V.46. - P. 1545- 1548.
182. Maghsoudi, H. Ambulatory treatment of chronic pilonidal sinuses
121
with lateral incision and primary suture / H. Maghsoudi, N. Nezami, A. A.Ghamari
// Can. J. Surg. – 2011. – V. 54, №2. – P. 78-82.
183. Mansoory, A. Z. Plasty for treatment of disease of pilonidal sinus / A.
Mansoory, D. Dickson // Surg. gynecol. obstet. - 1982. - V. 155. - P. 409-411.
184. Mahdy, T. Surgical treatment of the pilonidal disease: primary closure
or flap reconstruction after excision / T. Mahdy // Dis. Colon Rectum. – 2008. –
V.51. – P. 1816-1822.
185. McCallum, I. J. D. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis / I. J. D.
McCallum, P. M. King, J. Bruce // B. M. J. - 2008. - V.336. - P. 868 – 871.
186. McVey, M. Pilonidal sinus: the bottom line / M. McVey // Nurs
Times. – 1999. – V.95, №1. – P.28-29.
187. Menzel, Т. Excision and open wound treatment of pilonidal sinus.
Rate of recurrence and duration of work incapacity / Т. Menzel, A. Durner, J.
Cramer // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1997. - Bd. 122. - S. 1447- 1452.
188. Midtgaard, H. G. Pilonidal disease is a benign condition / H. G. Midtgaard, S. Eiholm // Ugeskr. Laeger. – 2012. – V.174, №46. – P. 2855-2859.
189. Milito, G. Rhomboid flap procedure for pilonidal sinus: result from 67
cases / G. Milito, F. Cortere, C.Y. Casciani // Ind. J. Colorectal Dis. – 1998. – V.3,
№3. – P.113-115.
190. Miocinovic, M. The prevalence of anaerobic infection in pilonidal sinus of the sacrococcygeal region andits effect on the complications / M. Miocinovic, M.Horzic, D. Bunoza // Acta Med. - 2001. - V. 55. - P. 87-90.
191. Modified Bascom's asymmetric midgluteal cleft closure technique for
recurrent pilonidal disease / G. Theodoropoulos, K. Vlahos, A. Lazaris [et al.] //
Dis. Col. Rect. - 2003. - V.46. - R. 1286-1291.
192. Modified Limberg flap reconstruction compares favourably with primary repair for pilonidal sinus surgery / A. Cihan, В. Mentes, E. Tatlicioglu [et al.]
// Aust. N. Z. J. Surg. - 2009. - V. 74. - P. 238- 242.
122
193. Modified Limberg transposition flap for sacrococcygeal pilonidal sinus / В. Mentes, S. Leventoglu, A. Cihan [et al.] // Surg. Today. - 2004. - V.34. - P.
419-423.
194. Nahas, S.C. Results of the surgical treatment of non-complicated pilonidal disease / S.C. Nahas, C.W. Sobrado Junior, S.E. Araujo // Rev. Hos. Clin.
Fac. Med. San. Paulo. - 1997. - V.52. - № 6. - P. 287-290.
195. Neunreister, Ch. A modification of the marsupialisation for pilonydal
sinus / Ch. Neunreister // South. Med. J. - 1963. - V.56. - P. 730-733.
196. Nivatvongs, S. Pilonidal Disease / S. Nivatvons, P.H. Gordon // Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. - St. Louis: Quality Medical Publishing. - 1999. - P. 287-301.
197. Onishi, K. Sacral adiposofascial turn over Rap for the excisional defect of pilonidal sinus / K. Onishi, Y. Maruyama // Plast. Reconstr. Surg. 2001. Vol.108.- P. 2006-2010.
198. Osmanoglu, G. Limberg flap is better for the surgical treatment of pilonidal sinus. results of a 767 patients series with an at least five years follow-up
period / G. Osmanoglu, F. Yetisir // Chirurgia (Bucur). – 2011.- V.106, №4. – P.
491-494.
199. Ozgultekin, R. Therapi of pilonidal sinus with the limbery transposition flap / R. Ozgultekin, V. Ersan, M. Ozcan // Chirurg. - 1995. - V.66. - № 3. P.192 - 195.
200. Papp, F. Retrospective study 10-years after plastic surgery for sacrococcygeal pilonidal sinus / F. Papp, F. Versei // Our. Hetil. - 1995. - V. 136. - № 2.
- P.71-74.
201. Parviaz, A. Bascom's procedure in the day-surgical management of
symptomatic pilonidal sinus / A. Parvaiz, R. Kennedy // Br. J. Surg. 2001. - V. 88.P. 155-156.
202. Patey, D. H. Prolonged delay in healing after surgical treatment of pilonidal sinus is avoidable / D. H. Pate, M. Lee, I. Bloom // Colorectal dis. - 1999. №2. - P. 107-110.
123
203. Patey, D. H. Tne principles of treatment of sacrococcygeal pilonidal
sinus / D. H. Patey // Proc. R. Soc. Med. - 1970. - V. 63. - R. 939-940.
204. Petersen, S. Short-term results of Karydakis flap for pilonidal sinus
disease / S. Petersen, G. Aumann, A. Kramer // Tech Coloproctol.- 2007. - V.11. №3. - P. 235-240.
205. Pilonidal sinus: eхperience with the Karydakis flap [letter] / T.
Schoeller, G. Wechselberger, A. Otto [et. al.] // Br. J. Surg. – 1997. – V.84, №6. –
P.890-891.
206. Plastic surgery by the Limberg-Dufourmentel method in the treatment
of a pilonidal sinus. The anatomicosurgical considerations and an emblematic case
/ V. Cervelli, F. Giudiceandrea, M. Grimaldi [et. al.] // Minerva Chir. – 1997. –
V.52, №5. – P. 659-662.
207. Primary closure techniques in chronic pilonidal sinus. A survey of the
results of different surgical approaches / S. Petersen, R. Koch, S. Stelzner [et al.] //
Dis. Col. Rect. - 2002. - V. 45. - P. 1458 -1467.
208. Prospective analysis of cosmesis, morbidity, and patient satisfaction
following Limberg flap for the treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus / K.
Müller, L. Marti, I. Tarantino [et al.] // . Dis. Colon Rectum. – 2011. – V.54, №4. –
P. 487-494.
209. Recurrent pilonidal sinus: lay open or flap closure, does it differ? / T.
Yoldas, C. Karaca, O. Unalp [et al.] // Int. Surg. – 2013. – V.98, №4. – P. 319-323.
210. Recurrent pilonidal sinus after excision with closed or open treatment:
final result of a randomised trial / K. Sondenaa, I. Nesvik, E. Andersen, [et al.] //
Eur. J. Surg. - 1996. - V.162. - P. 237-240.
211. Rogers, H. Pilonydal sinus / H. Rogers, J. Hall. // Arch. Surg. - 1944. V. 31. - P. 742-744.
212. Rosato, L. The radical treatment of sacrococcygeal pilonidal cysts / L.
Rosato, G. Fornero, A. R. Luc // Minerva Chir. - 1997. - V .52. - № 10. - P. 12771279.
213. Sacrococcygeal chordoma simulating pilonidal cyst / G. Buono, V.
124
Leone, L.Messerini [et. al.] // Minerva Chir. – 1997. – V.52, №1-2. – P. 131-137.
214. Sacrococcygeal pilonidal sinus disease / N. Cripps, J. Evans, I. Nordon [et al.] // Colorectal Dis. -2009. - №11. – P. 105-106.
215. Sacrococcygeal pilonidal sinus disease with Limberg flap repair / M.
Kapan, S. Kapan, S. Pekmezci [et al.] // Tech. coloproctol. - 2002. - № 6. - P. 2732.
216. Sacrococcygeal pilonidal sinus: historical review: pathological insight
and surgicaloptions / S. Chintapatla, N. Safarani, S. Kumar [et. al.]// Tech. Coloproctol. - 2003. - № 7. - P 3-8.
217. Sakr, M. Management of 634 Consecutive patients with chronic pilonidal sinus: a nine-year experience of a single institute. / M. Sakr, M. Elserafy,
H. Hamed //Surgical Science. – 2012. - №3. – P. 145-154.
218. Sakr, M. The effect of obesity on the results of Karydakis technique
for the management of chronic recurrence of pilonidal sinus / M. Sakr, H. ElHammadi, M. Voussa // Int. J. Colorectal Dis. - 2003. - V.18, №1. - P. 36-39.
219. Schneider, I.H. Treatment of pilonidal sinuses by phenol injection / I.
H. Schneider, К. Thaler, T. F. Kockerling // Int. J. Golorectal Dis. - 1994. - V. 9. P. 200-202.
220. Schoelch, S.B. Umbilical pilonidal sinus / S. B. Schoelch, T. L. Barrett // Cutis. – 1998. – V.62, №2. – P. 83-84.
221. Septic arthritis due to bacteroides fragilis after pilonidal sinus resection in a patient with rheumatoid arthritis / A. Borer, G. Weber, K. Riesenberg [et.
al.] // Clin. Rheumatol. –1997. – V.16, №6. – P. 632-634.
222. Serour, F. Excision with primary closure and suction drainage for pilonidal sinus in adolescent patients / F. Serour, E. Somekh, B. Krutman // Pediatr.
Surg. Int. - 2002. - V.18, №2-3. - P. 159-161.
223. Sguamous cell carcinoma in perineal inflammatory distase / E. Gur, P.
C. Neligan, R. Shafir [et. al.] // Ann. Plast. Surg. – 1997. – V.38, №6. – P.653657.
125
224. Sharma, P. P. Multiple Z-plasty in pilonidal sinus a new technique under local anesthesia / P. P. Sharma // World J. Surg. - 2006. - V.30. - № 12. - P.
2261-2265.
225. Silva, J.H. Pilonidal cyst: cause and treatment / J.H. Silva // Dis. Col.
Rect. - 2000. - V. 43. - P. 1146- 1156.
226. Simple excision and primary closure of pilonidal sinus: a simple modification of conventional technique with excellent results / I. Aldean, P. Shankar, J.
Mathew [et al.]. - Colorectal Dis. – 2005. - № 7. – P. 81–85.
227. Sinus excision and primary closure versus lying open in pilonidal disease: a prospective randomized trial / T. Loran, I. Ribbed, H. Mahtomedi [et al.] //
dis Colon rectum. – 2011. – V.54, №3.- P. 300-305.
228. Soll, C. Sinusectomy for primary pilonidal sinus: less no more / C.
Soll, D. Dindo, D. Steinmann // Surgery. – 2011. – V.150, №5. – P. 996-1001.
229. Stephens, R. Pilonidal sinus: management objective / R. Stephens, K.
Stephens // Aust. N. Z. J. Surg. - 1995. - V.65. – P. 558-560.
230. Surgical intervention of pilonidal sinus: impact on patients' postoperative satisfaction and return to work time / M.R. Gaiser, S.B. Lee, A. Enk [et al.] //
Eur. J. Dermatol. – 2013. – V.23, №4. – P. 487-490.
231. The effects of drainage on the rates of early wound complications and
recurrences after Limberg flap reconstruction in patients with pilonidal disease / C.
Kirkil, A. Böyük, N. Bülbüller [et al.] // Tech. Coloproctol. – 2011. – V.15, №4. –
P. 425-429.
232. The influence of lifestyle (smoking and body mass index) on wound
healing and long-term recurrence rate in 534 primary pilonidal sinus patients / H.
Sievert, T. Evers, E. Matevossian [et al.] // Int. J. Colorectal Dis. – 2013. – V.28,
№11. – P. 1555-1562.
233. The rhomboid flap for pilonidal disease / P. J. Arumugam, I.V. Chandrasekaran, A.R. Morgan [et al.] // Colorectal Dis. - 2003. - N 5. - P. 218- 221.
234. The role of drainage after excision and primary closure of pilonidal sinus: a meta-analysis / M. Milone, M. N. Di Minno, M. Musella [et al.] // Tech.
126
Coloproctol. – 2013. – V.17, №6. – P. 625-530.
235. The role of obesity on the recurrence of pilonidal sinus disease in patients / A. Cubukcu, N. N. Gonullu, M. Paksoy. [et al.] // Int. J. Colorectal Dis. 2000. - V. 15. - P. 173- 175.
236. Toubanakis, G. Treatment of pilonidal sinus disease with the Z - Plasty procedure (modified) / G. Toubanakis // Am. Surg. - 1986. - V.52. - Р. 611.
237. Tournaux, F. Sur la persistance de vestiges medullaires coccygiennes /
F. Tournaux, N. Hermann // J. Anat. - 1987. - V.23. - P. 498-529.
238. Treatment of chronic pilonidal sinus with local anaesthesia: a randomized trial of closed compared with open technique / M. Testini, G. Piccinni, S.
Miniello [et al.] // Colorectal dis. - 2001. - № 6. - P. 427-430.
239. Treatment of pilonidal sinus by phenol application and factors affecting the recurrence / N. Kaymakcioglu, G. Yagci, A, Simsek [et al.] // Tech. Coloproctol. – 2005. – V.9. – P. 21–24.
240. Treatment of pilonidal sinus by primary closure with a transposed
rhomboid flap compared with deep suturing: a prospective randomised clinicfl trial
/ K. H. Abu Galala, I. M. Salam, K. R. Abu Samaan [et al.]. // J. Surg. – 1999. –
V.165, №5. – P. 468-472.
241. Treatment of pilonidal sinus disease using fibrin glue as a sealant / R.
Greenberg, H. Kashtan, Y. Skornik [et al.] // Tech. Coloproctol. - 2004. - № 8. - P.
95-98.
242. Tritapepe, R. Excision and primary closure of pilonidal sinus using a
drain for antiseptic wound flushing / R. Tritapepe, C. Di Padova // Am. J. Surg.
2002. - V.183, №2.- P. 209-211.
243. Val Bernal, J. F. Pilonidal sinus of the penis. A report of two cases,
one of them associated with actinomycosis / J. F. Val Bernal, T. Azcarretazobal,
M. F. Garijo // J. Cutan Pathol. – 1999. – V.26, №3. – P. 155-158.
244. Venus M. R. Jutcomes in the repair of pilonidal sinus disease excision
wounds using a parasacral perforator flap / M. R. Venus, O. G. Titley // Ann. R.
Coll. Surg. – 2012. – V.94, №1. – P. 12-66.
127
245. Volume of the excised specimen and prediction of surgical site infection in pilonidal sinus procedures (surgical site infection after pilonidal sinus surgery) / H. Alptekin, H. Yilmaz, S. A. Kayis [et al.] // Surg. Today. – 2013. – V.43,
№12. – P. 1365-1370.
246. V-Yadvancement flap closures for complicated pilonidal sinus disease
/ H. Berkem, S. Topaloglu, H. Ozel [et al.] // Int. J. Colorectal Dis. - 2005. - V. 20.
- P. 343-348.
247. Which surgical procedure offers the best treatment for pilonidal disease? / B. Saylam, D. N. Balli, A. P. Düzgün [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. –
2011. - V.396, №5. – P. 651-658.
248. Which technique for treatment of pilonidal sinus- open or closed / M.
Fuzun, H. Bakir, M. Soylu [et al.] // Dis. col. rect. - 1994. - V. 37. - P. 1148-1156.
249. Yilmaz, S. Role of simple V-Y advancement flap in the treatment of
complicated pilonidal sinus / S. Yilmaz, V. Kirimlioglu, D. Katz // Eur. J. Surg. 2000. - V.166. - P. 269- 272.
128
Скачать