МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ PRINGLE-МАНЕВРЕ И НА ФОНЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

№ 2 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.341-089-091.8
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
СОСТОЯНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ
PRINGLE-МАНЕВРЕ И НА ФОНЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
Д.А. Абильдаев, А.А. Идрисов, Ы.А. Алмабаев, А.К. Кайназаров, Ж.А. Семжанова,
П.А. Елясин, Д.К. Толешбаев, Ю.А. Менчишева, А.М. Искаков
РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени
С. Д. Асфендиярова» (г. Алматы, Казахстан)
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Минздравсоцразвития России (г. Новосибирск)
В эксперименте на собаках доказан региональный положительный эффект
интраоперационного экстракорпорального управляемого спленоюгулярного
шунтирования на морфофункциональное состояние тонкой кишки при моделировании
интермиттирующего варианта Pringle-маневра (15 + 5) в течение 80 мин с пережатием
портальной триады. Выявлена положительная динамика портального давления
с сохранением гемомикроциркуляторного русла и структуры тонкой кишки за счет
купирования местного венозного полнокровия предлагаемым способом. Исследованы
показатели портальной гемодинамики, состояние гемомикроциркуляторного русла
и тканевых структур тонкой кишки.
Ключевые слова: портальная триада, интермиттирующий Pringle-маневр,
спленоюгулярное шунтирование, острая портальная гипертензия, тонкая кишка.
Введение. Актуальной проблемой современной хирургии является остановка кровотечения
с использованием пережатия ствола или ветвей воротной вены, а иногда и всей
портальной триады. К таким оперативным вмешательствам можно отнести
ортотопическую трансплантацию печени, ее анатомическую и неанатомическую резекции,
лапароскопическую резекцию труднодоступных VII и VIII сегментов, а также
оперативное лечение рака поджелудочной железы [3, 6, 8].
Во втором разделе Резолюции XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов
стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (27–29 сентября
2006 года, Алматы, Казахстан) под названием «Кровосберегающие технологии при
операциях на печени» выделили понятие «бескровная хирургия печени», которое
подразумевает применение комплекса кровосберегающих технологий как
в периоперационном периоде, так и во время операции, направленных на снижение
кровопотери и позволяющих избежать переливания аллогенных компонентов крови. Так
постановили, что Pringle-маневр необходимо применять при интенсивном кровотечении
из среза печени. Оптимальным является интермиттирующий вариант Pringle-маневра [4].
По исследованиям Kwan Man et al. (1999), максимальное время толерантности печени
к интермиттирующему Pringle-маневру при 20-минутном пережатии и 5-минутной
реперфузии органа составляет на сегодняшний день 120 мин [7].
На сегодняшний день существует ряд работ, доказывающих отрицательное воздействие
вышеназванной экспозиции воротного блока на органы портального бассейна, в том числе
и тонкую кишку [2, 9]. Однако остается открытым вопрос интраоперационной
хирургической коррекции последствий пережатия сосудистых элементов
гепатодуоденальной связки, которому посвящены лишь единичные работы.
Материалы и методы. Исследование выполнено на 25-ти беспородных собаках обоего
пола массой 10–14 кг в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием
экспериментальных животных». Срок наблюдения за экспериментальными собаками
составил период острого эксперимента. Во время операции собакам проводилось
измерение портального давления прямым методом с помощью пружинного манометра.
В конце каждого цикла пережатия гепатодуоденальной связки (ГДС) забирался сегмент
тонкой кишки длиной 5 см. Эксперимент составляли 3 серии: 1 серия — лапаротомия
(контроль), 2 серия — интермиттирующий Pringle-маневр (15 + 5) × 4 = 80 мин, 3 серия —
интермиттирующий Pringle-маневр (15 + 5) × 4 = 80 мин на фоне интраоперационного
экстракорпорального управляемого спленоюгулярного шунтирования (ИЭУСЮШ).
Все серии проводили под тиопенталовым наркозом с предварительной премедикацией,
с последующим переводом животного на управляемое дыхание мешком Амбу. Забор
тонкой кишки осуществляли по всем правилам резекции кишечника (для второй
и 3третьей серий в момент 5-минутной реперфузии печени). В конце каждого 15минутного цикла производили измерение портального давления. В третьей серии (Pringleманевр + коррекция) все этапы эксперимента были идентичны второй серии. Однако для
проведения хирургической коррекции с помощью ИЭУСЮШ дополнительно
производилась катетеризация наружной яремной вены и основной ветви селезеночной
вены. Оба катетера соединялись между собой с помощью обычной пластиковой трубкой
от системы переливания медицинских растворов. Затем трубка проводилась через ролики
медицинского перистальтического насоса НПМ-1. Для предотвращения свертывания
крови трубку изнутри обрабатывали раствором гепарина и в течение эксперимента
болюсно вводили 100 МЕ/кг через резиновую манжету. Зная среднюю скорость кровотока
по воротной вене (150–180 мл/мин соответственно массам собак), скорость перекачивания
насоса устанавливали по прилагаемой к нему таблице и подключали в момент пережатия
гепатодуоденальной связки. Для поддержания кровотока по трубке и предотвращения
в ней тромбообразования насос не останавливали до нуля в момент реперфузии,
а устанавливали на минимальную скорость (40 мл/мин), что защищало печень
от массивного «токсического удара» [6]. Животные выводились из эксперимента
запатентованным методом кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии
КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, который предполагал одномоментную остановку сердца
и дыхания путем введения раствора KCl и большой дозы тиопентала натрия [1].
Ткани тонкой кишки окрашивались гематоксилин-эозином, а для выявления сосудистой
сети тонкой кишки ее сегмент наполняли 0,5 % раствором азотнокислого серебра
по Выренкову. Все микропрепараты изучались на световом микроскопе Leica DM1000.
При морфометрии применяли стандартную методику определения диаметра сосудов
с помощью окуляр- и объектмикрометра. Количественные показатели представительной
выборки проверялись на нормальность распределения в программе STATISTICA версии
6.0, что позволило далее их обрабатывать методом вариационной статистики. Затем
вычисляли среднюю арифметическую (М), среднеквадратичное отклонение (σ) и ошибку
среднеарифметического показателя (m). Достоверность различия между
среднеарифметическими показателями вычисляли по таблице Стьюдента (р).
Результаты исследований. Сравнительные данные портального давления представлены
на рис. 1. Наблюдался резкий подъем давления в конце всех циклов пережатия портальной
триады, которое постепенно снижалось, что объясняли рефлекторным падением тонуса
стенки воротной вены и открытием естественных портокавальных анастомозов. И,
напротив, давление в воротной вене при интраоперационной декомпрессии портальной
системы методом ИЭУСЮШ оставалось в пределах контрольных величин. Достоверное
увеличение диаметра гемомикроциркуляторного русла тонкой кишки наступало уже
к концу 2-го цикла или 35 мин пережатия гепатодуоденальной связки без коррекции,
тогда как на фоне шунтирования — лишь к четвертому циклу (80 мин) (рис. 2, 3).
Дистрофические изменения в структуре тонкой кишки при Pringle-маневре без коррекции
наблюдались к концу 80 мин в виде распространенных сливных кровоизлияний, некроза
энтероцитов и десквамации эпителия. Подобных дистрофических изменений
не наблюдалось при коррекции ИЭУСЮШ (рис. 4, 5).
Рис. 1. Давление (мм рт. ст.) в воротной вене опытных собак при Pringle-маневре без
коррекции и на фоне ИЭУСЮШ в зависимости от цикла исследования (M ± m)
Рис. 2. Диаметр (мкм) звеньев гемомикроциркуляторного русла мышечной оболочки
тонкой кишки при интермиттирующем Pringle-маневре без коррекции и на фоне
ИЭУСЮШ (М ± m)
Рис. 3. Диаметр (мкм) звеньев гемомикроциркуляторного русла серозной оболочки тонкой
кишки при интермиттирующем Pringle-маневре без коррекции и на фоне ИЭУСЮШ (М ±
m)
Обсуждение результатов. Тонкая кишка является важным органом-мишенью при острой
портальной гипертензии как с позиции ее размера, что обеспечивает сильнейшую
эндотоксемию, так и сложности кровоснабжения, связанного с отсутствием
портокавальных анастомозов. Наши данные созвучны с исследованиями
И. В. Гайворонского и соавт. (2010), которые сообщили о точном сроке появления грубых
дисциркуляторных расстройств в тонкой кишке («30 минута пережатия»), а также
о моменте наступления дистрофических изменений в полых органах («в середине второго
часа пережатия») [5].
Рис. 4. Ворсинки тонкой кишки собаки после четвертого цикла (80 мин) пережатия ГДС.
Нарушение целостности эпителия ворсинок в области крипт. Следы кровотечения
в полость кишечника. Сдавление лимфатического сосуда за счет переполненных
артериолы и венулы. Десквамация эпителия. Г-э. Ув. ×200
Рис. 5. Ворсинки тонкой кишки собаки после четвертого цикла (80 мин) пережатия ГДС
на фоне ИЭУСЮШ. Лимфатические и кровеносные сосуды не расширены. Гематоксилинэозин. Ув. ×200
Потеря целостности эпителиального барьера кишечника клинически важна, поскольку она
связана с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, возникающих после
основной операции, травмы и шока [5]. Это особенно важно для пациентов с печенью
малых размеров после резекции, с дисфункцией паренхиматозных органов из-за
химиотерапии, холестаза и цирроза печени [10]. Повреждение эпителия тонкой кишки
и развитие эндотоксемии при Pringle-маневре доказано с помощью определения в крови
такого точного маркера повреждения эпителиоцитов, как I-FABP (белок, связывающий
жирные кислоты) и титра антител IgG к эндотоксину [9]. Таким образом, наша
экспериментальная работа на морфологическом уровне показывает достоверное
уменьшение повреждающего влияния Pringle-маневра с применением ИЭУСЮШ, что,
в свою очередь, позволяет косвенно судить о снижении эндотоксемии и улучшении
послеоперационного периода.
Вывод. Метод интраоперационного экстракорпорального управляемого спленоюгулярного
шунтирования благоприятно влияет на гемомикроциркуляторное русло и тканевые
структуры тонкой кишки при острой внепеченочной портальной гипертензии, вызванной
интермиттирующем Pringle-маневром. Его можно рекомендовать как рутинный способ
коррекции при операциях на печени и поджелудочной железе, сопровождающихся
селективным или тотальным пережатием воротной вены.
Список литературы
1. Алмабаев Ы. А. Новый способ выведения животных из эксперимента. А. с.
№ 11756 на изобретение / Ы. А. Алмабаев, А. А. Идрисов, Б. С. Нажимов [и др.] //
Вопр. морфологии и клиники. — Алматы. — 2002. — Вып. 7. — С. 440–442.
2. Морфофункциональные изменения органов портального бассейна при острой
окклюзии воротной вены / И. В. Гайворонский [и др.] // Курский науч.-практич.
вестн. «Человек и его здоровье». — 2010. — № 3. — С. 25.
3. Интраоперационный выбор техники кава-кавальной реконструкции при
ортотопической трансплантации печени / М. Н. Корнилов [и др.] // Вестн.
трансплантологии и искусственных органов. — 2008. — Вып. 5 (43). — С. 17–22.
4. Резолюция XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ
«Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 27–29 сентября 2006 г.,
Алматы, Казахстан / В. В. Цвиркун, И. М. Буриев, В. П. Глабай, П. С. Ветшев //
Анналы хирург. гепатологии. — 2006. — Т.11, № 4. — С. 113–115.
5. Evidence for intestinal and liver epithelial cell injury in the early phase of sepsis / J. P.
Derikx [et al.] // Shock. — 2007. — Vol. 28. — Р. 544–8.
6. Techniques for performing laparoscopic liver resection in various hepatic location / Han
Ho-Seong [et al.] // J. Hepatobilliary Pancreat. Surg. — 2009. — Vol. 16. — Р. 427–432.
7. Tolerance of the liver to intermittent Pringle-maneuver in hepatectomy for liver tumors /
Man Kwan [et al.] // Arch. Surg. — 1999. — May. — Vol. 134.
8. Clinical usefulness of biliary scope for Pringle’s maneuver in laparoscopic hepatectomy /
S. Maehara [et al.] // Jam. Coll. Surg. — 2007. — Vol. 205. — Р. 816–8.
9. Total intermittent Pringle maneuver during liver resection can induce intestinal epithelial
cell damage and endotoxemia / A. W. G. Simon [et al.] // PLoS ONE. — 2012. —
January. — Vol. 7. — Issue1. — P. 1–6.
10. Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after
surgery for hepatic colorectal metastasis / J. N. Vouthey [et al.] // J. Clin. Oncol. — 2006.
— Vol. 24. — Р. 2065–72.
Учредитель сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» — Государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО НГМУ
Минздрава России)
Государственная лицензия ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно
Свидетельство о государственной аккредитации ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России:
серия АА № 001905 (регистрационный № 1867) от 15 апреля 2009 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 15 апреля 2014 года
Адрес редакционной коллегии: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России,
Межрегиональный образовательный центр высоких медицинских технологий,
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru
Свидетельство о регистрации СМИ: Эл № ФС77-52485 от 21.01.13,
выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых
коммуникаций (Роскомнадзор)
ISSN 1995-0020
© ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, 2013