Коррекция нарушений пищевого поведения у
advertisement
Национальная ассоциация клинического питания Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научноисследовательский институт питания» Клинические рекомендации Коррекция нарушений пищевого поведения у больных морбидным ожирением Москва 2015 Клинические рекомендации: Коррекция нарушений пищевого поведения у больных морбидным ожирением Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией по диетологии Экспертного Совета в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации ………июня 2015 г. в составе: Утверждены решением Президиума ассоциации «Национальная ассоциация клинического питания» ………июня 2015 г. Рабочая группа Руководитель: Тутельян В.А., академик РАН, профессор, Москва Авторы текста: Щербакова М.Ю.., д.м.н., профессор, Москва Блохина Л.В.., к.м.н., Москва Гаппароав К.М.., к.м.н., Москва Гладышев О.А.., к.м.н., Москва Кузьмичева О.Н.., к.м.н., Москва Чехонина Ю.Г., к.м.н., Москва Басманова М.В., Москва Эксперты, принимавшие рекомендаций: участие в Батурин А.К., д.м.н., профессор, Москва Погожева А.В., д.м.н., профессор, Москва Зайнудинов З.М., д.м.н., Москва Конь И.Я., д.м.н., профессор, Москва Богданов А.Р., к.м.н., Москва Чехонина Ю.Г., к.м.н., Москва обсуждении и одобрении клинических Пичугина И.С., к.м.н., Москва Сорвачева Т.Н., д.м.н., профессор, Москва Суханов Б.П., д.м.н., профессор, Москва Ханферьян Р.А., д.м.н., профессор, Москва Пилат Т.Л., д.м.н., Москва Рецензенты Сергеев В.Н., д.м.н., Москва Чедия Е.С., к.м.н., Москва 1. Методология формирования клинических рекомендаций. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с нарушениями витаминного статуса у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа и соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности источников (Agree). В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и рекомендации: Международная классификация болезней (10-й пересмотр) «Психические расстройства и расстройства поведения», адапт. для РФ. М.: Минздрав России,1998., American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR. Washington, 2000.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. Arlington, 2013, Клинические методические рекомендации «Основные методы лечения и ведения пациентов с нервной анарексией, нервной булимией и родственными расстройствами пищевого поведения» разработанные Национальным центром сотрудничества по вопросам охраны психического здоровья в 2004г. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (табл.1 и 2). Таблица 1. Уровни доказательности Уровень I (1) Источник доказательств Проспективные рандомизированные контролируемые исследования. Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных. Крупные мета-анализы. Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование. Репрезентативная выборка пациентов Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным II (2) количеством данных. Несколько исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Мета-анализы ограничены но проведены на хорошем уровне. Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции. Хорошо организованные исследования «случай-контроль» Нерандомизированные контролируемые исследования. III (3) Исследования с недостаточным контролем. Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений. Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально IV (4) подтвержденные и теоретически обоснованные Таблица 2. Классы рекомендаций. Класс A B Описание Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) Расшифровка Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений C Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске) D Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии. Рекомендовано при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов Рекомендация основана на мнении экспертов, нуждается в проведении исследований Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, изучалась методология исследований. Результат изучения влиял на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияло на включение публикаций и силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, сфокусированных на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на доказательность и приемлемость результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и материалов, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. Особое внимание уделялось анализу оригинальных статей, мета-анализов, систематических анализов и обзоров. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs). Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ. Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций. • внешняя экспертная оценка; • внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами. Экспертов просили прокомментировать, в том числе, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях. Консультации и экспертная оценка. Проект клинических рекомендаций обсуждался в рамках экспертных советов, состоящих из ведущих специалистов регионов Российской Федерации …….2014; ……….2015. Последняя версия клинических рекомендаций обсуждалась в широком кругу диетологов …….. 2015 в рамках …………………………………………., 2015 год. Таким образом, проект клинических рекомендаций выносился на обсуждение среди специалистов профессорско-преподавательского состава, организаторов здравоохранения в области диетологии и нутрициологии. Рабочая группа. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации. Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (I, II, III, IV) и индикаторы доброкачественной практики приводятся при изложении текста клинических рекомендаций. 2. Изложение клинических рекомендаций. Ожирение – одно из самых распространенных в мире хронических заболеваний. В настоящее время ожирение относится к числу наиболее глобальных заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), избыточную массу тела к концу XX века имело около 30% жителей нашей планеты, то есть около 1,7 миллиарда человек. Результаты выборочных исследований, проведенных в России, свидетельствуют, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25% - ожирение. Высокая распространенность этого заболевания доступностью обусловлена урбанизацией, калорийной снижением пищи. (NationalHealthandNutritionExaminationSurvey) По существуют физической данным этнические активности и NHANES различия по распространенности ожирения. На основании данных NHANES 2003-2004 годов, наиболее высокая выраженность ожирения была у афро-американцев. По данным исследования, проведенного в Китае, повышенный индекс массы тела преобладает у пожилых людей, тех, у кого преобладало ожирение в семье, у людей, употребляющих алкоголь или курящих. Среди мужчин с высоким уровнем образования и высоким уровнем доходов риск ожирения достаточно высокий, в то же время у женщин с более высоким уровнем образования и высоким доходом, наоборот, риск ожирения снижен. Изменение пищевого поведения является одним из видов патологической адаптации и лежит в основе пищевой зависимости, являющейся социально приемлемым видом аддиктивного поведения - порицаемого, но не опасного для окружающих. Переедание становится источником положительных эмоций, вариантом адаптации при неблагоприятных социальных условиях или психическом неблагополучии. Однако характерная для клинической картины формирования ожирения взаимосвязь нарушенного пищевого поведения и психологических особенностей человека, страдающего избытком веса, до настоящего времени остаётся малоизученной. Существует несколько биологических факторов, которые могут вызывать накопление избыточной массы тела и ожирение: 1) Наследственная предрасположенность к ожирению («семейное ожирение»). От 40% до 80% тучных детей имеют родителей с ожирением. Наследуется не само ожирение, а склонность к полноте – способность организма накапливать жир при нормальном режиме питания. 2) Возраст. Возрастное ожирение связано со снижением деятельности щитовидной железы, вырабатывающей гормоны, которые участвуют в обмене веществ. Скорость обменных процессов уменьшается, поэтому распространенность ожирения среди обоих полов с возрастом закономерно повышается. 3) Половая предрасположенность. Ожирение чаще встречается у женщин, чем у мужчин (так как скорость метаболизма у женщин ниже). Другой причиной являются гормональные изменения: увеличение скорости метаболизма ассоциировано с лютеиновой фазой менструального цикла, поэтому при возрастной перестройке, со снижением выработки лютеина, происходит закономерное нарастание массы тела. Первые эмпирические исследования психологических аспектов проблемы ожирения были нацелены на изучение связи депрессии и ожирения. Предполагалось, что люди с ожирением имеют более высокий уровень психопатологии, так как чрезмерная масса тела является следствием защиты от психологического дистресса. Также исследователи стремились обнаружить унифицированность или общность в психологических профилях людей с ожирением. Но сравнение людей с избыточным и нормальным весом дало противоречивые и несовместимые результаты, которые зависели от характеристик испытуемых. Таким образом, было показано, что общего личностного профиля у людей с ожирением не существует. В одном из психоаналитических исследований отмечается, что семья, провоцирующая развитие нарушений питания, состоит из сверхконтролирующей, перфекционной матери, не поддерживающей попытки ребенка к отдалению, эмоционально отвергающего отца, и ребенка, который чувствует себя отвергаемым, контролируемым и неадекватным. В соответствии с обзором W. Kinston, интеракции в семьях с детьми, имеющими ожирение, более конфликтны и враждебны, более того, родители часто открыто отвергают своих детей. Существуют также некоторые различия в возникновении и развитии ожирения у мужчин и женщин. По данным исследования, проводимого Эйдемиллером, было выявлено, что для женщин ожирение связано с «культом еды», наличием в семье «тучных родственников» и не связано с использованием родителями питания в качестве поощрения или наказания детей, а ожирение у мужчин связано со значимостью вкусной и полноценной пищи в родительской семье и использованием родителями лишения еды как наказания. Были выявлены разнообразные по силе и длительности воздействия факторы, способствующие развитию нарушений пищевого биологические, социально-психологические, поведения: микросоциальные, конституциональнопсихогенные и соматогенные. Роль этих факторов и их сочетаний в генезе нарушений пищевого поведения неоднозначна. Механизмы возникновения пищевых нарушений также до конца не изучены. В частности, существует мнение, что они связаны с нарушением трансмиссии серотонина в структурах головного мозга, отвечающих за регуляцию пищевого поведения. Было доказано, что психологический стресс организма может повлиять на уровень глюкозы в крови, что может способствовать развитию метаболического синдрома. A. R. Sutin связывает с метаболическим синдромом такие черты личности, как импульсивность и враждебность. Исследование, проведенное вСан-Франциско также доказывает выраженность гнева, враждебности и пессимизма у пациентов с метаболическим синдромом. В то же время, в этом исследовании была подчеркнута связь тревожности с метаболическим синдромом у мужчин, но не женщин. Люди, с высоким уровнем депрессии, гнева и враждебности больше склонны к употреблению алкоголя, наркотиков и курению, что также повышает риск развития метаболического синдрома. В своем исследовании Е. Н. Смирнова выявила поведенческие и психологические особенности больных ожирением, влияющие на результат немедикаментозного лечения. Преобладание эмоциогенного типа пищевого поведения с нерегулярным питанием и синдромом ночной еды, отрицание своего состояния как болезни, прямо зависящее от увеличения массы тела, психологический профиль с характеристикой угрюмой недоверчивости к врачебному вмешательству, желанием сохранить самостоятельность и независимость, обойтись своими средствами. В последние годы были выявлены ассоциации между депрессий и ожирением. Большинство накопленных данных свидетельствует о том, что частота психических расстройств у лиц с ожирением значительно превышает распространенность нарушений психики среди лиц с нормальной массой тела. Наиболее часто встречались тревожные расстройства, депрессии, психические расстройства детского возраста. Большинство работ посвящено связи ожирения с депрессией. Ее распространенность в популяции в течение жизни составляет 17%, а у лиц с ожирением – 29-56%. Выявлено, что наиболее подвержены психическим расстройствам женщины, лица с морбидным ожирением и «активные» пациенты со стремлением снизить вес. У мужчин встречаются прямые и косвенные симптомы депрессии и тревоги – нарушения сна, диспепсия, прием анксиолитиков, антидепрессантов, которые достоверно коррелируют с наличием именно абдоминального ожирения. Наличие депрессии у детей и подростков вдвое повышает риск формирование ожирения. Классификация нарушения пищевого поведения: 1. Нервная анарексия 2. Нервная булимия 3. Психогенные переедания 4. Психогенная рвота Помимо психоневротических расстройств примерно в 30-40% случаев у больных с ожирением регистрируются те или иные пищевые нарушения, среди которых наиболее часто встречается гиперфагическая реакция на стресс, компульсивнаягиперфагия, углеводная жажда и предменструальная гиперфагия. По МКБ – 10 гиперфагическая реакция -это «переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями» или «реактивная тучность». Данные расстройства пищевого поведения проявляются в склонности прибегать к приему пищи для снятия эмоционального дискомфорта, напряжения, волнения и т.п. Привычка «заедать неприятности» как преподносят ее сами пациенты или реакция «стресс – холодильник» как говорят психиатры. Гиперфагическая реакция на стресс как пищевое нарушение проявляется тем, что при психоэмоциональном напряжении, волнении или сразу после окончания действия фактора, вызвавшего стресс, у человека резко усиливается аппетит и возникает желание есть. Есть исследования, показывающие, что предпочтение в этом состоянии отдается продуктам более жирным и сладким. Поскольку фактор, вызвавший стресс, может действовать долго, то и чрезмерное потребление пищи может наблюдаться в течение длительного периода, что далее может вести к нарастанию избыточной массы тела. При компульсивной гиперфагии больные периодически без видимых причин, или, во всяком случае, по причинам, ими не осознаваемым потребляют большое количество пищи, опять же чаще сладкой и жирной. Предполагается, что в основе компульсивной гиперфагии лежат механизмы, близкие к таковым при гиперфагической реакции на стресс, только в последнем случае причина, вызвавшая стресс осознается, а в первом - нет. Как разновидность компульсивной гиперфагии рассматривается т.н. ночная гиперфагия – императивное повышение аппетита в вечернее и ночное время. Об углеводной или пищевой жажде можно говорить в том случае, когда для ее удовлетворения пациентам требуется пища, оптимально, одновременно сладкая и жирная - шоколад, мороженное, крем и т.п. В случае с углеводной жаждой подобного рода пища похожа по своему эффекту на наркотик. В его отсутствии у пациентов развивается тягостное депрессивное состояние, чем-то напоминающее абстиненцию, тогда как при потреблении сладостей эти явления проходят. Так называемая предменструальная гиперфагия опять же чаще с предпочтением сладкой и жирной пищи, может наблюдаться у некоторых женщин в течение 4-7 дней перед месячными. Пищевые нарушения представляют собой весьма серьезную проблему для лечения ожирения, поскольку желание есть у таких больных носит императивный характер и распространяется, как правило, именно на те продукты, которые в больших количествах есть нежелательно (шоколад, пирожные с кремом, мороженное и т. п.). Установлено, что наличие пищевых нарушений является одним из значимых предикторов повышения веса после его успешного снижения. Комплексное лечение ожирения, основу которого составляет низкокалорийная диета, проводимое без учета психического состояния больных с морбидным ожирением, может спровоцировать развитие или усугубление психопатологической симптоматики. Курс диетотерапии у них должен проводиться на фоне психокоррекционных мероприятий, 1.0Диагностика.1.1.Критерии диагностики тяжелой формы нарушения пищевого пов едения: Повторяющиеся эпизоды обжорства Поедание большого количества пищи за короткий промежуток времени Отсутствие контроля над собой во время еды Эпизод наступает во время выраженного стресса По крайней мере три следующих признака: Быстрая еда Еда до отвала Поедание больших количеств пищи при отсутствии чувства голода Еда в одиночестве, вызванная чувством вины Нарушения настроения, депрессия или чувство вины из-за еды Частота приступов обжорства по крайней мере 2 раза в неделю в течение 6 месяцев 1.1.2.Некоторые аспекты дифференциальной диагностики. Однако в отношении последних сохраняются существенные различия между DSM и МКБ (табл. 1). Так, в DSM-V выделено КО (binge-eating), которое, согласно эпидемиологическим данным, встречается у 1–2,5% людей в популяции. Основными клиническими проявлениями этого расстройства являются короткие повторяющиеся эпизоды переедания, сопровождающиеся ускоренным приемом пищи при возможном отсутствии чувства голода, потерей контроля и ощущением неприятного переполнения желудка по завершении. С целью разграничения КО и НБ было проведено множество исследований, посвященных выявлению длядифференциальной диагностики этих признаков, расстройств (табл. 2). необходимых Среди таковых выделяют употребление меньшего количества съеденной пищи во время эпизода переедания и более калорийной пищи в межприступном периоде при КО [20], а также отсутствие озабоченности собственным весом и тенденций к применению несоответствующих компенсаторных методов, что может привести к появлению избыточной массы тела и ожирению. (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В) По наличию или отсутствию избыточной массы тела и ожирения авторы статей условно делят КО на: 1) КО с ожирением и 2) КО без ожирения. Но основной контингент пациентов, самостоятельно обратившихся за помощью, составляют лица с избыточной массой тела и ожирением, поскольку они заинтересованы больше в коррекции веса, а не в лечении расстройства приема пищи. Своевременное диагностирование КО дало бы возможность осуществить профилактику ожирения, однако его выявление затруднено в странах, где не используется DSM-V, т. к. в МКБ–10 нет аналогичной диагностической рубрики (табл. 1), а отнесение КО к другим расстройствам приема пищи (F 50.8) не позволяет ориентироваться на четкие критерии. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) В то же время в МКБ-10 имеется рубрика F 50.4 – психогенное переедание (ПП) (реактивная тучность, гиперфагическая реакция на стресс, реактивная гиперфагия), не имеющая аналогов в DSM (табл. 1). Согласно предлагаемому определению ПП является реакцией на дистресс, приводящей к приему избыточного количества пищи для снятия эмоционального дискомфорта и, как следствие, к тучности]. В отличие от КО и НБ ПП имеет реактивный характер и возникает в результате действия психотравмирующих факторов, которое может купировать прием избыточного количества пищи, и, согласно описанию в МКБ-10, обязательно должно приводить к ожирению. Также при ПП отсутствуют четко ограниченные по времени приступы бесконтрольного ускоренного поедания пищи до ощущения неприятной переполненности желудка, характерные для КО (табл. 2). Несмотря на существенные различия между пищевыми расстройствами, имеются предположения, что ПП может перерасти в НБ за счет нарастания влечения к приему пищи и постепенной утраты контроля над количеством съеденного, что может повлечь за собой нарастание чувства вины и страх ожирения и побудить к применению наказания к себе «голодными днями», физическими нагрузками, а также к вызыванию рвоты или приему слабительных и мочегонных препаратов. В свою очередь Е.И. Гетманчуком предложено выделять в динамике ПП 4 стадии с выделением: 1) продромального периода, проявляющегося появлением первичных тревожно-депрессивных расстройств вследствие психотравмирующих факторов, которые в свою очередь приводят к 2) гиперфагии, маскирующей эти расстройства и обладающей компенсирующим эффектом с последующим 3) возникновением вторичных расстройств тревожно-депрессивного спектра, спровоцированных перееданием и 4) усилением беспокойства из-за приема избыточного количества пищи с боязнью ожирения и утратой компенсирующей способности гиперфагии. Описанные представления позволяют более глубоко понимать природу ПП. Помимо расстройств приема пищи, включенных в ведущие классификации, ряд авторов считает, что важную роль (наряду с КО) в развитии ожирения может играть синдром ночной еды (СНЕ, NES – NightEatingSyndrome), или синдром ночных едоков, который не имеет самостоятельной рубрики. Согласно C.M. Grilo (1994), ведущими в клинике данного расстройства являются следующие симптомы: вечерняя и ночная гиперфагия (потребление не менее 50% суточной нормы калорий в вечерние и ночные часы), ночные пробуждения с употреблением высококалорийной пищи и отсутствие аппетита с отвращением к еде в первой половине дня. Дифференциальная диагностика СНЕ с другими расстройствами приема пищи, сопровождающимися перееданием, возможна лишь частично в силу недостаточной изученности клиники СНЕ. Имеется исследование, в котором выделены 2 отличия СНЕ от КО: гораздо большая частота приема пищи в ночное время и меньшие ее порции (270 кКал при СНЕ и 1300 кКал при КО), а такие признаки, как суточные колебания (утром – анорексия, вечером – гиперфагия) и ночные пробуждения с целью приема пищи не указаны в критериях НБ, КО и ПП (табл. 2). Выделению описанного расстройства в отдельную рубрику, возможно, препятствуют предположения, что СНЕ может являться не самостоятельным психическим расстройством, а проявлением других психических расстройств, поскольку сопровождается нарушениями сна и депрессивным или тревожным аффектом. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) Расстройства приема пищи в целом имеют высокую степень коморбидности с другими психическими расстройствами, на что указано в классификациях. Так, в DSM-V предложена постановка 2-х диагнозов в случае, когда наблюдаемое состояние одновременно соответствует критериям КО и биполярного аффективного расстройства или пограничного расстройства личности. Кроме того, исследование S.A. Swansonetal. показывает, что более половины (56,2%) пациентов с нарушениями пищевого поведения имеют признаки аффективных, тревожных расстройств, а также расстройств, связанных с употреблением психоактивныхвеществ. Наиболее часто нарушения пищевого поведения коморбидны с расстройствами аффективного круга (22% случаев), несколько реже – тревожного (13%), что также подтверждают сведения об эффективности антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (эсциталопрам, флуоксетин) при лечении КО, ПП и СНЕ. (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В) 1.1.3. Психодиагностическое тестирование Основным диагностическим критерием служит психодиагностическое тестирование, направленное на выявление тяжести психоэмоционального состояния больного Тест САН - оценка состояния и настроения. Тест САН представляет собой карту (таблицу), которая содержит 30 пар слов, отражающих исследуемые особенности психоэмоционального состояния (самочувствие, настроение, активность) (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) Методика субъективной оценки ситуационной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л.Ханина (тест на тревожность Спилбергера-Ханина) определяет уровень тревожности исходя из шкалы самооценки (высокая, средняя, низкая тревожность). (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) Опросник Сердюка - клинико-психологическая тестовая методика, предназначенная для определения субъективного восприятия степени влияния соматического заболевания на образ жизни больного. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) Шкала разработана A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г. для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях обще медицин с кой практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга). Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. Для более детальной квалификации состояния и отслеживания его дальнейшей динамики рекомендуется пользоваться более чувствительными клиническими шкалами (например, шкалой Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), шкалой Гамильтона для оценки тревоги (HARS), шкалой Монтгомери—Асберг для оценки депрессии (MADRS), опросником депрессии Бека (BDI). При формировании шкалы HADS авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головокружения, головные боли и прочее). Пункты субшкалы депрессии отобраны из списка наиболее часто встречающихся жалоб и симптомов и отражают преимущественно ангедонический компонент депрессивного расстройства. Пункты субшкалы тревоги составлены на основе соответствующей секции стандартизованного клинического интервью PresentStateExamination и личном клиническом опыте авторов и отражают преимущественно психологические проявления тревоги. Тест «KAOS» оценивает общее эмоциональное и психологическое состояние пациента. Если показатель по тесту получается со знаком «-», это говорит о комфортном эмоциональном и психологическом состоянии. Однако если показатель уходит очень сильно в минус (например, -12), то закрадывается подозрение о том, насколько четно и искренне испытуемый отвечал на вопросы теста. Если показатель по тесту находится в пределах от 0 до +5 — это говорит о наличии симптомов нервной перегрузки. Если показатель превышает +7 — это признак наличия депрессии и тяжелых депрессивных симптомов. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) Тест «EDI» (eatinddisorderinventory) проводится для оценки характера пищевого поведения человека и выявления расстройств пищевого поведения. В тесте 8 шкал. Средним показателем по каждой шкале считается показатель в 7 баллов. Если показатели по шкалам «Стремление похудеть» и «Недовольства фигурой» превышают отметку в 7 баллов, это говорит о том, что мотивация на снижение веса сформирована. Если они меньше 7 баллов, значит, человек еще не имеет четкой мотивации к снижению веса. Показатель по шкале «Нервная булимия», превышающий 7 баллов, говорит о яркой выраженности симптомов данного заболевания. Показатель по шкале «Неэффективность», превышающий 7 баллов, говорит о том, что самостоятельно справиться с проблемой лишнего веса человеку крайне трудно. Показатель по шкале «Эмоционально-волевая недифференцированность», превышающий 7 баллов, говорит о тонкой душевной организации человека, его повышенной восприимчивость Следствием этого становится гиперфагическая реакция на стресс. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) и чувствительности. Опросник «Типы нарушения пищевого поведения» (DEBQ, 1978) позволяет предположить наличие и типы нарушений пищевого поведения, что может свидетельствовать о психологической пищевой зависимости. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) 2.0Лечение нарушений пищевого поведения 2.1.Психологические методы лечения расстройства пищевого поведения Возможный первый шаг — побуждать пациентов с расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания участвовать в программе само(взаимо)помощи, основанной на доказательствах. Врачи должны непосредственно поощрять и поддерживать пациентов, выполняющих программу само(взаимо)помощи, основанную на доказательствах, поскольку это может улучшить результаты. Для ограниченной подгруппы пациентов этого может быть достаточно. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) Когнитивно-поведенческую психотерапию расстройства пищевого поведения с эпизодами переедания (КПП–РППП), специально адаптированную форму КПП, следует применять в лечении взрослых с этим расстройством. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций А) Другие психологические модифицированную методы диалектическую лечения (интерперсональную поведенческую терапию) психотерапию можно и предлагать взрослым со стойким расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) Пациентов следует информировать о том, что все психологические методы лечения расстройства пищевого поведения с эпизодами переедания оказывают ограниченное влияние на массу тела. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций А) Применяя психологические методы в лечении пациентов с расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания, следует предусматривать одновременное или последующее применение вмешательств, нацеленных на лечение сопутствующего ожирения. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) Подросткам со стойким расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания необходимы надлежащим образом адаптированные психологические методы лечения. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) 2.1.1. Индивидуальное консультирование По данным тестов, оценивается особенности психоэмоционального состояния (самочувствие, настроение, активность), ситуационная и личностная тревожность, понимание влияния ожирения на качество жизни, характер пищевых нарушений, выявление запроса пациента на психотерапию и его мотивированность на результат. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) 2.1.2. Групповая психотерапия Наиболее эффективным и обоснованным можно считать применение групповых форм психокоррекции и психотерапии для однородных в медицинском отношении контингентов больных. Ценность групповых методовопределяется, с одной стороны, включением дополнительных лечебныхфакторов социально-психологической природы, таких как групповаясплоченность, развитие позитивных межличностных отношений, чувствообщности, имитирующее поведение. С другой стороны, объединение пациентов в психотерапевтические группы по основному заболеваниюспособствует охвату достаточно большого числа больных и, как следствие,экономичности и технологизации процесса лечения. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В) 2.2. Методы лекарственной терапии расстройства пищевого поведения 2.2.1. Группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В качестве альтернативного или дополнительного первого шага к использованию программы само(взаимо)помощи, основанной на доказательствах, пациентам с расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания можно предлагать пробное лечение антидепрессантами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Флуоксетин — антидепрессант (бициклический, производноепропиламина), принадлежащий к селективным или избирательнымингибиторам обратного захвата серотонина (5-HT) в синапсах нейроновЦНС. захват норадреналина и дофамина. Слабо Mало влияет действует на обратный на холинергические, Н1- гистаминовые рецепторы и α-адренорецепторы. Флуоксетин способствует повышению концентрации серотонина в структурах головного мозга, что увеличивает длительность стимулирующего действия серотонина на нервную систему. Повышая серотонинергическую передачу, по механизму отрицательной обратной связи ингибирует обменнейромедиатора. При длительном применении понижает активность 5-НТ1рецепторов. Блокирует также обратный захват серотонина в тромбоцитах. Дозировка-60 мг в сутки. Параксетин (паксил) Сертромон Цитолопрам Циролекс Побочные явления: Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, сонливость или бессонница,вялость, утомляемость, астения, бруксизм, нарушение повышенная равновесия, деперсонализация, раздражительность,дистония, акатизия, тремор, ажитация, усиление суицидальной наклонности (свойственной усиление больным с тревоги, депрессивными расстройствами), маниакальный синдром или гипомания, эпилептические припадки. Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, сухость во рту или гиперсаливация, тошнота,диарея, диспепсия, анорексия. Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница. Сексуальная дисфункция — частый побочный эффект ингибиторов обратного захвата серотонина. В частности, он может включать в себя трудности сексуального возбуждения, эректильную дисфункцию, потерю интереса к сексу и аноргазмию (невозможность достижения оргазма). Генитальная нечувствительность, утраченный или сниженный ответ на сексуальные стимулы и ангедония при эякуляции также возможны. Хотя побочные эффекты в сексуальной сфере обычно обратимы, они могут длиться месяцами, годами или даже постоянно после прекращения приёма препарата. Такая ситуация получила название пост-СИОЗС-сексуальной дисфункции. Прочие: гиперпролактинемия, нарушение остроты зрения, маточные кровотечения, алопеция,дизурия, повышенное потоотделение, похудение, системные нарушения со стороны лёгких, почек или печени,васкулиты. При применении флуоксетина (крайне редко) наблюдались случаи смертельно опасного побочного эффекта - злокачественного нейролептического синдрома, возникающего чаще всего при приёме нейролептиков. Пациентов с расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания следует информировать о том, что ингибиторы обратного захвата серотонина могут сократить частоту эпизодов переедания, однако отдаленные результаты такого лечения неизвестны. Для ограниченной подгруппы пациентов лечение этими препаратами может быть достаточным. Флуокситин является препаратом первой линии (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А) 2.2.2. Ингибиторы серотониновых и норадркеналиновых рецепторов 1.Венланфаксин антидепрессант, Ингшибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, в незначительной степени ингибирует обратный захват допамина. Механизм действия обусловлен способностью препарата потенцировать передачу нервных импульсов в ЦНС 2. Милнаципран угнетает обратный захват серотонина и норадреналина. Милнаципран выравнивает депрессивное настроение, которое патологически изменено, нормализует эмоциональную сферу. Милнаципран повышает концентрацию внимания, ускоряет и улучшает процессы мышления при депрессиях. Не имеет сродства к альфа1адренорецепторам, м-холинорецепторам, дофаминовым D1- и D2-рецепторам, гистаминовым Н1-рецепторам, опиоидным и бензодиазепиновым рецепторам. Не оказывает отрицательного действия на познавательную функцию. Не имеет седативного действия, при этом физиологически улучшает сон. Милнаципранне влияет на артериальное давление и проводящую систему сердца, что важно для пожилых пациентов, которые постоянно принимают кардиотропные средства. 2.2.3. Антоганисты альфа-адренорецепторов и серотониновых рецепторов 1. Миртазалин - антидепрессант с уникальным механизмом действия. В отличие от препаратов ТАД и СИОЗС он не влияет на обратный захват серотонина, норадреналина и дофамина. Данный препарат избирательно блокирует альфа-2ауто- и гетероадренорецепторы, а также серотониновые 5-НТ-2- и 5-НТ-3рецепторы.Как известно, активация альфа-2-аутоадренорецепторов, располагающихся на пресинаптическихтерминалях адренергических нейронов, благодаря механизму обратной связи способствует уменьшению выделения норадреналина из синаптического нервного окончания и, соответственно, торможению реализации адренергических процессов в мозге. В то же время альфа2-гетероадренорецепторы расположены на терминаляхсеротонинергических нейронов, а их активация также ослабляет серотонинергические влияния в ЦНС. Таким образом, блокада обоих типов упомянутых рецепторов способствует активации как серотонин-, так и адренергических процессов, т.е. обеспечивает механизм реализации антидепрессивного эффекта.Кроме того, миртазапин блокирует 5-НТ-2- и 5-НТ-3-рецепторы, с активацией которых связываны нежелательные побочные эффекты ТАД и СИОЗС, в том числе серотониновый синдром, ажитация, беспокойство, сексуальная дисфункция, диспептические расстройства, головная боль и др.. В то же время миртазапин стимулирует 5-НТ-1рецеп 2. . Ремирон - блокирует пресинаптические альфа2-адренорецепторы в ЦНС и усиливает норадренергическую передачу нервных импульсов. Усиливает также серотонинергическую трансмиссию (при этом эффект реализуется только через 5НТ1-рецепторы, поскольку 5-НТ2- и 5-НТ3-рецепторы блокируются. 2.2.4. Антогонистымилатонинэргических и серотонинэргических рецепторов Вальдоксан - лекарственный препарат, обладающий антидепрессивным действием. Вальдоксан содержит активный компонент агомелатин - антагонист мелатонинергических рецепторов типа МТ1 и МТ2, а также серотониновых рецепторов 5-НТ2С. Агомелатин не оказывает влияния на захват моноаминов и не обладает сродством к бензодиазепиновым, холинергическим, гистаминергическим, допаминергическим, альфа- и бета- адренорецепторам. Агомелатин активный на валидированных моделях депрессии и на моделях десинхронизированных циркадных ритмов, а также в экспериментальных условиях тревоги и стресса. Вальдоксан стимулирует высвобождение норадреналина и дофамина (особенно выражено данное действие в области префронтальной коры головного мозга). Агомелатин не оказывает влияния на уровень внеклеточного серотонина. Посредством стимуляции мелатониновых рецепторов препарат Вальдоксан восстанавливает синхронизацию циркадных ритмов, а также способствует нормализации структуры сна, снижения температуры тела и выделения мелатонин. Литература. 1. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Беребин М.А. Методика для психологической диагностики уровня социальной фрустрированности и ее практическое применение. – Санкт-Петербург: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Лаборатория клинической психологии, 2004; 2. . Дедов И.И. Ожирение. М.: МИА, 2004. 456 с. 3. Гурова О.Ю. Метаболические и психические особенности пациентов с ожирением: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010. 4. Вахмистров А.В. Нарушения пищевого поведения при церебральном ожирении: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001. 5. . Салмина-Хвостова О.И. Расстройства пищевого поведения при ожирении: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Томск, 2008. 6. Федорова И.И. Клинико-динамический и психотерапевтический аспекты нарушений пищевого поведения: Дис. … канд. мед. наук. Томск, 2007. 7. Международная классификация болезней (10-й пересмотр) «Психические расстройства и расстройства поведения», адапт. для РФ. М.: Минздрав России,1998.,512 с. 8. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. – Москва: Медицинское информационное агентство, 2006; 9. Демидова Т.Ю., Круглова Е.Л. Ожирение, как ключевая и модифицируемая причина развития сахарного диабета 2 типа. //Эндокринология. – 2009. - № 7; . 10. Гладышев О.А. Гиперфагические реакции в рамках расстройств пищевого поведения. Клинические особенности и терапия // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014. Т. 10. № 2. С. 190–194. 11. Гетманчук Е.И. Клинико-психопатологическая и медико-психологическая характеристика больных с психогенной гиперфагией // Архівпсихіатрії. 2012. Т. 3. № 70. С. 19–25. 12. Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Ожирение и метаболизм. 2004. Т. 2. С. 2–6. 13. Ильин Е. П. Эмоции и чувства. – Москва, 2001; 14. Карелин А. Большая энциклопедия психологических тестов. – Москва: Эксмо, 2007; 15. Малкина-Пых И. Г. Исследование влияния индивидуально-психологических характеристик на результаты коррекции пищевого поведения и алиментарного ожирения. // Сибирский психологический журнал. - 2008; 16. Сергеев В. Метаболический синдром: причины, лечение и профилактика. // Врач. – 2009. - № 2; 17. Сидоров А.В. Типология психологических особенностей пациентов с алиментарным ожирением. // Психологические исследования. – 2012. - № 1; 18. Смирнова Е. Н. Влияние психологического профиля на эффективность лечения больных метаболическим синдромом. // Практическая медицина. – июнь 2010. - 4 (43); 19. Соловьева Н.А., Совершаева С.Л., Ишекова Н.И. Физиологические аспекты избыточной массы тела и ожирения. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2011. - № 10; 20. Эйдемиллер Э.Г., Сидоров А.В. Семейно-психологические аспекты проблемы ожирения. // Практическая медицина. – апрель 2012. - № 2; . 21. Flegal K.M., Kit B.K., Orpana H., Graubard B.I. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and metaanalysis // JAMA. 2013. Vol. 2. P. 71–82. 22. Wong R.J., Chou C., Ahmed A. Long Term Trends and Racial/Ethnic Disparities in the Prevalence of Obesity // J. CommunityHealth. 2014. . 23. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR. Washington, 2000. 24. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. Arlington, 2013. 25. Cooper Z., Fairburn C.G. Refining the definition of binge eating disorder and nonpurging bulimia nervosa // International Journal of Eating Disorders. 2003. Vol. 34. № 1. Р. 89–95. 26. . Swanson S.A. et al. Prevalence and correlates of eating disorders in adolescents: Results from the national comorbidity survey replication adolescent supplement // Archives of General Psychiatry. 2011. Vol. 68. № 7. P. 714–723. 29. 27. Cohen B. E., Panguluri P., Na B., Whooley M. A. Psychological risk factors and the metabolic syndrome in patient with coronary heart disease: fingins from the heart and soul study. // Psychiatry Res. 2010 Jan 30;175(1-2); 28. Dang M. Nguyen, MD and Hashem B. El-Serag The epidemiology of obesity. // GastroenterolClin North Am. Author manuscript, 2010 March; 39(1): 1–7; 29. De Ferranti S. D. Epidemiology of pediatric metabolic syndrome and type 2 diabetes meltitus, 2007; 30. Foley D. L., Morley K. I., Madden P., Heath A. C., Whitfield J. B. and Martin N. G. Major depression and the metabolic Syndrome. - Twin Research and Human Genetics, 2010, Volume 13 Number 4 pp. 347–358; 31. Garner, D.M., &Garfinkel P. E. The eating attitudes test: An index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychological Medicine, 1979, 9, 273—279; 32. Hao Wang, Jing Wang, Maio-Miaio Liu, Da Wang, Yu-Qin Liu, Yang Zhao, MeiMeng Huang, Yang Liu, Jing Sun and Guano-Hui Dong Epidemiology of general obesity, abdominal obesity and related risk factors in urban adults from 33 communities of northeast china: the CHPSNE study/ - Wang et al. BMC Public Health, 2012, № 12; 33. Hjellset V. T., Ihlebaek C. M., Bjorge B., Eriksen H. R., Hostmark A. T. Healtreleated quality of life, subjective health complains, psychological distress and coping in Pakistan immigrant women with and without the metabolic syndrome. // Immigrant minority health, 2011; 34. Kinston W., Loader P., Miller L., Rein L. Interaction in families with obese children. J Psychosom Res 1988; 32: 513-53; 35. Seidell J.S. The worldwide epidemic of obesity. In: Progress in obesity research. 8th International congress on obesity. B Guy-Grand, G. Ailhaud, eds. London: JohnLibbey&CompanyLtd. 1999; 36. Sutin A. R., Costa Jr., Uda M., Ferrucci L., Schlessinger D., Terracciano A. Personality and metabolic syndrome. – 2010, AGE №32; 37. Wardle J. Еаting style: a validation study of the Dutch Eating Behaviour Questionnaire in normal subjects and women with eating disorders. J. Psychosom. Res. 1987; 31:161-169.