Билиарная дисфункция

advertisement
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
БИЛИАРНОГО
ТРАКТА: ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА
ОДДИ
Д.м.н., профессор Шавкута Г.В.
Сокращения
ДРБТ – дифункциональные расстройства билиарного тракта
ЖП – желчный пузырь
СО - сфинктер Одди
ДЖП – дисфункция желчного пузыря
ДСО – дисфункция сфинктера Одди
ХЦК – холецистокинин
ЭГДС - эзофагогастродулденоскопия
ЯБЖ – язвенная болезнь желудка
ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ММК – мигрирующий моторный комплекс
ТУС - трансабдоминальная ультрасонография
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОСТВА БИЛИАРНОГО ТРАКТА
МКБ-10
К82.8 Дискинезия желчного пузыря и пузырного протока
К83.4 Спазм сфинктера Одди
Определение
По определению D.A. Drossman (1994), Е. Corazziari and the Working
Team for Functional Disorders of the Biliary Tract (1994), к функциональным
заболеваниям билиарной системы относят дисфункцию желчного пузыря и
сфинктера Одди.
Дисфункции желчного пузыря и желчевыводящих путей - это
несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное
сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди, Люткенса-Мартынова,
Мирицци.
Эпидемиология
•
•
•
Распространенность функциональных нарушений билиарного тракта,
по разным оценкам, колеблется от 12 до 58%.
При этом среди женщин они встречаются в 2–3 раза чаще, чем среди
мужчин.
Чаще болеют женщины молодого возраста пониженного питания,
астенического телосложения, эмоционально лабильные.
Этиология
Различают первичные и вторичные дисфункциональные билиарные
расстройства.
Первичные встречаются редко и составляют не более 10-15%.
Причины развития первичных ДРБТ:
•
•
•
•
Первичное уменьшение мышечной массы желчного пузыря и СО
Снижение
чувствительности
рецепторного
аппарата
нейрогуморальной стимуляции
Нарушение координации желчного пузыря и пузырного протока
Повышение сопротивления пузырного протока
Причины вторичных ДРБТ можно условно разделить на несколько групп:
1.

Связанные с заболеваниями печени и желчевыводящих путей
Заболевания печени (жировой гепатоз, гепатиты, циррозы)
к

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (билиарный
сладж, хронический калькулезный холецистит, холестероз желчного пузыря,
холангит, аномалии расположения желчного пузыря и желчных протоков)

Инфекции и паразитарные инвазии (вирусы гепатита А и В, лямблиоз,
описторхоз)
2.
Связанные с заболеваниями других органов пищеварения

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки – хронический
гастрит, хронический дуоденит, функциональная диспепсия

Заболевания поджелудочной железы (хронический панкреатит)

Заболевания кишечника (СРК, целиакия, болезнь Крона)
3.
•
•
Связанные с нарушением гормональной регуляции:
Гормональный
дисбаланс
–
предменструальный
синдром,
беременность, климактерический синдром
Нарушение выработки ХЦК-ПЗ и других нейропептидов (секретина,
мотилина, гастрина), недостаточное образование тиреоидина,
окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов)
4. Связанные с хирургическим вмешательством

Холецистэктомия,

Ваготомия,

Наложение анастомозов

Резекция желудка
.
5. Связанные с образом жизни
•
Наследственная предрасположенность (чаще всего обусловлена
особенностями образа жизни и традициями питания в каждой семье);
•
Погрешности в диете (жирные, жареные, острые блюда, крепкий чай,
кофе)
•
Психоэмоциональные факторы
•
Физические нагрузки/ гиподинамия.
•
Курение
6. Прочие
•
Дисфункции вегетативной нервной системы
•
Сахарный диабет
•
Ожирение
•
Тиреотоксикоз
•
Правосторонний нефроптоз
Установлена взаимосвязь между морфологическими изменениями в
слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, цитоархитектоникой клеток,
продуцирующих холецистокинин, обсемененностью Helicobacter pylori и
состоянием моторики желчного пузыря у больных язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки.
Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна
дисфункция СО в виде повышения его тонуса. Это способствует развитию
билиарной гипертензии, косвенным признаком которой является расширение
холедоха, иногда обозначаемое как "опузыривание" общего желчного
протока.
После ваготомии в первые шесть месяцев отмечается выраженная
гипотония желчных путей, желчного пузыря и СО. Резекция желудка с
выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной
кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения
вследствие снижения продукции гормонов, в том числе холецистокинина,
мотилина. Возникшие при этом функциональные нарушения носят
постоянный характер и при наличии литогенной желчи способствуют
быстрому формированию желчных камней.
Билиарная дисфункция
часто является одним из проявлений
сочетанных рефлюксных нарушений верхнего отдела пищеварительного
тракта. У таких пациентов выявляется дуоденальная гипертензия,
являющаяся причиной дуодено-билиарных рефлюксов и дуоденогастральных рефлюксов. Контаминация билиарного дерева, как правило,
сопровождается яркими клиническими проявлениями, лейкоцитозом,
ускорением СОЭ. Гипомоторная дисфункция двенадцатиперстной кишки с
формированием
дуоденостаза
сопровождается
снижением
уровня
гастроинтестинальных гормонов, включая и холецистокинин, что усугубляет
течение заболевания.
В развитии моторных нарушений желчного пузыря и СО существенную роль
играют гормональные дисфункции со стороны щитовидной железы,
надпочечников и других эндокринных желез. У больных сахарным диабетом
развивается вторичная гипотония желчного пузыря, обозначаемая как
синдром диабетического нейрогенного желчного пузыря. Развитие
дисфункции желчного пузыря связано с диабетической нейропатией, а также
непосредственным влиянием гипергликемии на моторику желчного пузыря.
Повышение уровня прогестерона также влияет на чувствительность
желчного пузыря и САЖП к холецистокинину. Этот факт в определенной
мере объясняет преобладание лиц женского пола среди пациентов с
билиарной патологией и дисфункциями билиарного тракта, в частности.
Патогенез
В основе патогенеза ведущего клинического симптома билиарной боли
лежат моторно–тонические нарушения гладкой мускулатуры основных
структур билиарного тракта (стенок ЖП, желчных протоков и сфинктерного
аппарата с ретроградным изменением тонуса и внутриполостного давления
ДПК и протоков поджелудочной железы), что приводит к формированию
порочного замкнутого круга нейрогуморального дисбаланса в регуляции
сократительной деятельности гладкой мускулатуры желчевыводящих путей..
Основное значение в системе нейрогуморальных факторов ЖВП имеют
тонус блуждающего нерва, взаимодействие гастроинтестинальных
пептидных гормонов и нейротрансмиттеров (табл. 1). Мышечный тонус,
ответственный за развитие боли при ДЖВП, контролируется также
симпатической и парасимпатической нервной системой. Расслаблению ЖП И
СО способствует адренергическая стимуляция, а их сокращение обусловлено
активностью М–холинорецепторов и в большей степени М3–
холинорецепторов, локализованных в гладкомышечных клетках верхних
отделов ЖКТ, билиарного тракта, протоках экзокринных желез.
Функциональным нарушениям более подвержены желчный пузырь и
сфинктер Одди, так как именно эти элементы билиарного тракта играют
главную роль в регуляции взаимосвязей и поддержании полноценной
функциональной деятельности всех билиарных структур. Учитывая этот
факт, экспертами по изучению функциональной патологии ЖКТ на Римском
консенсусе III–2006 были предложены четкие диагностические критерии
дисфункциональных
нарушений
ЖВП
[Маев,
Дросман,2006].
Таблица 1
Влияние гормонов на моторную функцию желчного пузыря и
тонус сфинктера Одди
Гормон
Влияние на моторику
Холецистокинин
Панкреозимин
Стимулируют сокращение желчного пузыря
Гастрин
(ЖП), расслабляют сфинктер Одди (СО),
Глюкагон
способствуют опорожнению ЖП
Инсулин
Секретин
Глюкагон
Вазоактивный
интестинальный полипетид Расслабляют ЖП, повышают тонус СО,
Кальцитонин
тормозят опорожнение ЖП
Антихолецистокинин
Тиреоидные гормоны
Классификация
Римские критерии III (2006) выделяют следующие функциональные
расстройства
билиарного
тракта:
Е1
—
функциональные
нарушения
ЖП,
Е2 — функциональное билиарное нарушение сфинктера Одди,
Е3 — функциональное панкреатическое нарушение сфинктера Одди.
Российская классификация:
1. По локализации:
•
дисфункция желчного пузыря;
•
дисфункция сфинктера Одди.
2. По этиологии:
•
первичные;
•
вторичные.
3. По функциональному состоянию:
•
гиперфункция;
•
гипофункция.
1.
•
•
2.
•
•
•
3.
Дискинезии желчного пузыря
гиперкинетическая
гипокинетическая
Дискинезии сфинктера Одди
гипертоническая (спазм сфинктера)
гипотоническая (недостаточность сфинктера)
смешанная
Дискинезии желчного пузыря и СО (и/или других сфинктеров)
Дисфункция желчного пузыря
Дисфункция желчного пузыря (ДЖП) - это нарушение сократительной
способности желчного пузыря, которое сопровождается болью типа желчной
колики и часто ассоциируется с нарушением опорожнения желчного пузыря.
Причиной дискинезии желчного пузыря могут выступать сужение
пузырного протока, мышечная гипертрофия, хронические воспалительные
заболевания желчного пузыря.
Эпидемиология
•
Распространенность дисфункции желчного пузыря неизвестна.
•
Среди пациентов с сохраненным желчным пузырем без признаков
ЖКБ, билиарную боль отмечают у 7,6% мужчин и 20,7% женщин
•
Чаще болеют лица молодого возраста, астенической конституции,
пониженного питания
Клиника
Клиническая
симптоматика
дисфункций
желчного
пузыря
определяется характером моторных нарушений и проявляется в виде
различной степени выраженности
болевого синдрома. Выраженность болевого синдрома зависит от типа
дисфункциональных расстройств.
Гиперкинетическая ДЖП
Возникает чаще на фоне стрессовых ситуаций, хронических психоэмоциональных перегрузок, погрешностей в диете (острые, жирные, жареные
блюда), крепких напитков (чай, кофе), а также у курильщиков табака.
•
•
•
•
•
•
•
Характеризуется преобладанием болевого синдрома по типу желчной
колики;
Боль носит эпизодический характер, локализуется в эпигастрии или
правом подреберье, продолжается 20 минут и более, по крайней мере, в
течение 3 месяцев.
Боль провоцируется погрешностями в еде, физическими и
эмоциональными нагрузками, приемом холодных напитков, иногда
появляется ночью;
Боль иррадиирует в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже – в
область эпигастрия, сердца, усиливается при глубоком вдохе, беге,
быстрой ходьбе; купируется приемом спазмолитиков.
Боль может сочетаться с симптомами диспепсии: тошнотой, рвотой,
горечью во рту, вздутием живота, неустойчивым стулом.
Пациенты эмоционально лабильны, раздражительны, отмечают
повышенную утомляемость, потливость, головные боли, нарушение
сна, сердцебиения.
Глубокая пальпация вызывает выраженную болезненность в правом
подреберье. Пузырные симптомы – отрицательные.
Длительно существующий болевой синдром, систематически
приносящий страдания больному может стать причиной возникновения
депрессивных расстройств.
Присоединяющаяся к боли депрессия ухудшает переносимость боли,
усиливает ее и является одним из факторов, способствующих ее хронизации.
Это, с одной стороны, обуславливает широкое распространение ДРБТ, а с
другой стороны, является причиной полиморфизма клинической
симптоматики, затрудняющей проведение дифференциальной диагностики.
Гипокинетическая ДЖП
•
•
Превалирует диспепсический синдром – тошнота, горечь во рту,
отрыжка горьким, снижение аппетита, вздутие живота, чередование
запоров и поносов
Болевой синдром представлен тупыми, ноющими, распирающими,
длительными болями в животе (от нескольких часов до нескольких
дней), либо чувством тяжести в правом подреберье, усиливающиеся
при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного
давления.
Причинами
первичной
дисфункции
желчного
пузыря
по
гипокинетическому типу являются: снижение чувствительности гладкой
мускулатуры желчного пузыря к нейрогуморальной стимуляции, увеличение
сопротивления со стороны пузырного протока в результате нарушения
проходимости или моторной дискоординации между желчным пузырем и
с,Люткенса, анатомические особенности строения выходного отдела и шейки
желчного пузыря (увеличенный карман Хартмана, удлиненная и извитая
шейка желчного пузыря, выраженная спиральная заслонка Хейстера),
затрудняющие желчеотток из него, врожденная патология гладкомышечных
клеток желчного пузыря, спазм СО, нерегулярное питание и малоподвижный
образ жизни.
Причинами
вторичной
дисфункции
желчного
пузыря
по
гипокинетическому типу являются:

воспалительные заболевания желчного пузыря (острый и хронический
холецистит), полипоз желчного пузыря,

заболевания печени (жировая дистрофия печени, гепатит, цирроз
печени),

заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический
гастрит со сниженной секреторной функцией, хронический дуоденит,
язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке),

заболевания поджелудочной железы (хронический панкреатит с
нарушением эндокринной функции),

заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена холестерина
(холестериновый холецистолитиаз, холестероз желчного пузыря),

заболевания кишечника (целиакия, болезнь Крона),

оперативные вмешательства (ваготомия, резекция желудка и
двенадцатиперстной кишки, обширные резекции тонкой кишки),

длительное соблюдение строгой диеты, нерегулярный прием пищи с
длительными интервалами,

эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет),

высокий уровень эстрогенов в крови (беременность, прием
контрацептивных препаратов, вторая фаза менструального цикла),

длительная терапия миотропными спазмолитиками и соматостатином,
 системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия) и
другие причины.
Диагностика
Диагноз ДЖП основывается на выявлении:
1.Повторяющихся эпизодов сильной или умеренной билиарной боли,
локализованной в эпигастрии или правом подреберье; продолжительностью
эпизодов в 20 минут и более по крайней мере в течение 3 месяцев.
Боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков:
- тошнота, рвота;
- иррадиация боли в спину, под правую лопатку;
- возникновение боли после приема пищи;
- возникновение боли в ночное время.
2.Нарушение функции желчного пузыря.
3.Отсутствие структурных нарушений, объясняющих данные симптомы.
Боли не сопровождаются подъемом температуры тела, изменениями в
клинических анализах крови, мочи, в биохимическом анализе желчи
отсутствуют признаки дисхолии, а при микроскопии осадка дуоденальной
желчи не выявляются признаки воспаления.
При пальпации определяется небольшая болезненность в правом
подреберье, отсутствует защитное мышечное напряжение, отрицательные
симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи.
По данным трансабдоминальной ульрасонографии (ТУС) и других
уточняющих методов исследования отсутствуют признаки органического
препятствия, нарушающего желчеотток.
Клиническое обследование не выявляет другой функциональной или
органической патологии, способной объяснить наличие дисфункции
билиарного тракта.
Все диагностические тесты у пациентов с билиарной болью можно
разделить на две группы. Одна группа – скрининговые тесты, которые
выполняются для исключения в первую очередь холелитиаза, а также других
заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),
вызывающих сходный болевой синдром. Вторая группа – тесты, собственно
подтверждающие функциональные изменения желчного пузыря, а именно
сниженное
его
опорожнение.
I.
Скрининговые тесты
Лабораторные исследования: печеночные функциональные тесты
(билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) и панкреатические энзимы остаются в
пределах
нормальных
значений.
Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС)
ТУС органов брюшной полости – обязательная скрининговая
процедура. Она позволяет исключить органическую причину билиарной боли
– камни размером 3–5 мм или билиарный сладж в желчном пузыре. Однако
этот метод обладает низкой чувствительностью в определении микролитиаза
и микрокристаллов в желчи, а также в выявлении камней холедоха, т.е.
трансабдоминальное УЗИ не позволяет во всех случаях однозначно
исключить холелитиаз как причину билиарной боли.
Более чувствительно в выявлении микролитиаза (<3 мм) и сладжа в
протоках эндоскопическое УЗИ.
ТУС позволяет изучить расположение и форму желчного пузыря, толщину и
структуру его стенок, характер внутрипросветного содержимого.
При дисфункциях билиарного тракта желчный пузырь обычно хорошо
визуализируется, контуры его четкие, толщина стенок не превышает 2,5-3
мм, а содержимое эхооднородное.
Дуоденальное зондирование
Для исключения микролитиаза может применяться микроскопическое
исследование желчи. Во время дуоденального зондирования после введения
стимулятора сокращения желчного пузыря собирается пузырная желчь. В
качестве стимулятора проводится инстилляция в двенадцатиперстную кишку
50 мл MgSO4 (за рубежом чаще применяется внутривенное введение ХЦК). В
полученной пузырной желчи оцениваются два типа депозитов: первый –
кристаллы холестерина ромбовидной формы, лучше визуализируемые при
поляризационной микроскопии, и второй – гранулы билирубината, которые
видны как красно-коричневые отложения при обычной световой
микроскопии.
ЭГДС
ЭГДС показана при отсутствии изменений лабораторных показателей и
данных УЗИ для исключения других заболеваний верхних отделов ЖКТ,
вызывающих сходный болевой синдром.
II. Тесты, подтверждающие сниженное опорожнение желчного пузыря
Наиболее доступным тестом для рутинной оценки опорожнения
желчного пузыря считается УЗИ с серийным измерением объема пузыря до и
после стимуляции его сокращения. Стимуляторами сокращения служат
прием пищи (обычно прием двух желтков натощак) или введение ХЦК.
Определение типа ДЖП по данным УЗИ
Для определения типа дискинезии сопоставляется площадь желчного
пузыря натощак и через 1 час после приема желчегонного завтрака (1—2
желтка сырых куриных яиц).
При условии уменьшения площади желчного пузыря на 1/2—2/3
первоначальной, двигательная функция его расценивается как нормальная;
При гиперкинетическом типе дискинезии желчный пузырь сокращается
более чем на 2/3 своего первоначального объема,
при гипокинетическом — менее чем на 1/2.
Гепатобилисцинтиграфия
"Золотым стандартом” оценки опорожнения желчного пузыря является
99m
гепатобилисцинтиграфия
с
TcHIDA.
Исследование
позволяет
мониторировать печеночную экскрецию желчи, наполнение желчного пузыря
и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, используя
компьютерный анализ количественных изменений радиоактивности в
билиарном тракте. Опорожнение пузыря характеризует фракция
опорожнения, которую рассчитывают как процент уменьшения объема
желчного пузыря после введения ХЦК. В норме фракция опорожнения
составляет не менее 70%, ее снижение ниже 40% свидетельствует о
дисфункции желчного пузыря.
Лечение
Рекомендуется режим питания с частыми приемами небольших
количеств пищи (5-6 разовое питание), что способствует регулярному
опорожнению желчного пузыря, нормализует давление в протоковой системе
желчных путей и двенадцатиперстной кишке.
Ограничиваются продукты, усиливающие в кишечнике процессы брожения и
гниения: это цельное свежее молоко, свежевыпеченный хлеб, изделия из
сдобного и слоеного теста, консервы и т.д. Исключаются из рациона
всевозможные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, жареные блюда,
колбасы, копчёности. Нужно отказаться от алкогольных
напитков,
газированной воды, копченых, жирных и жареных блюд, мороженого,
шоколада, кислых фруктов и ягод, какао, уксуса. Исключения
распространяются на горчицу, хрен, лук, чеснок, редис, горох, грибы.
Настоятельно рекомендуются продукты с высоким содержанием
витаминов А, С и группы В, а также растительной клетчатки. Рекомендуется
включать в рацион белковые продукты (отварное нежирное мясо), серый или
ржаной подсушенный хлеб и не сдобное печенье. Супы следует готовить на
овощных отварах. Разрешены любые овощи, макаронные изделия.
При гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко
ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря -
животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные
бульоны. Показано применение продуктов, содержащих магний, который
уменьшает тонус гладкой мускулатуры (гречневая крупа, пшено, пшеничные
отруби, капуста). Исключается или ограничивается употребление яичных
желтков, сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая.
При гипомоторной дискинезии необходимо включать в рацион богатые
пищевыми волокнами овощи и фрукты: курагу, клубнику, малину, овсяную
муку, сушёный шиповник и т.д., поскольку они снижают содержание
холестерина и триглицеридов, литогенные показатели желчи. Рекомендуется
включение в меню богатых солями магния пшеничных отрубей; гречневой,
овсяной крупы и морской капусты. В готовые блюда после кулинарной
обработки следует добавлять рафинированные растительные масла
(оливковое, льняное, соевое, арахисовое). Растительное масло назначают по
одной чайной ложке 2-3 раза в день за полчаса до еды в течение 2-3 недель.
При гипокинетическом типе дисфункции желчного пузыря больные
обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану,
растительные масла, яйца всмятку. Для предотвращения запоров
рекомендуют употребление продуктов, способствующих опорожнению
кишечника (морковь, свекла, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни,
чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на
моторику желчных путей оказывают отруби.
Из лекарственных препаратов при ДРБТ используют:
1.
Антихолинэргические препараты (М1-холиноблокаторы)
2.
Нитраты
3.
Миотропные спазмолитики
4.
Интестинальные гормоны (холецистокини, глюкагон)
5.
Холеретики
6.
Холекинетики
Спазмолитики
индивидуализации
имеют
в
дозозависимый эффект, что
подборе
доз
(схема
требует
1).
Нейротропные
Воздействующие на
проведение
нервного импульса
Миотропные
Воздействующие на
гладкомышечные
клетки
Холинолитики
Блокаторы М-холинорецепторов
Неселективные
(атропин, платифиллин, метацин, белладонна)
Селективные (гиосцина бутилбромид –
бускопан)
Неселективные
Ингибиторы фосфодиэстеразы (дротаверин,
папаверин, альверин, бенциклан)
Активаторы гуанилатциклазы (нитраты)
Селективные
Блокаторы Na+ каналов (мебеверин)
Блокаторы Ca++ каналов (отилоничя бромид,
пинаверия бромид)
Схема 1. Классификация спазмолитиков
В качестве спазмолитиков используются антихолинэргические
средства (М1-холиноблокаторы). Антихолинэргические средства, снижая
концентрацию внутриклеточных ионов кальция, приводят к расслаблению
мышц. Интенсивность расслабления зависит от исходного тонуса
парасимпатической нервной системы. Однако следует учитывать, что при
назначении этих препаратов может наблюдаться целый ряд побочных
эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения,
тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание сравнительно низкой
терапевтической эффективности препаратов этой группы с широким
спектром побочных действий существенно ограничивает их применение,
особенно при терапии ДСО.
Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид) вызывают расслабление
гладких мышц счет образования в них свободных радикалов
NO,
способствующих повышению концентрации цГМФ. Их применение
сопровождается развитием выраженных кардиоваскулярных эффектов.
Кроме того, развитие толерантности делает нитраты непригодными для
продолжительной терапии. Их использование возможно при сочетании ИБС
и билиарной дисфункции.
Из миотропных спазмолитиков широкое распространение в
поликлинической практике получил дротаверин (но-шпа, но-шпа форте),
однако этот препарат, как и другие миотропные спазмолитики - бенциклан
(галидор), отилония цитрат (метеоспазмил) не оказывают селективного
влияния на билиарный тракт.
Наиболее эффективен спазмолитик с прямым селективным
действием — мебеверин (дюспаталин, ниаспам) — его релаксирующая
селективность в отношении СО в 20-40 раз превышает эффект папаверина,
кроме того, препарат не вызывает нежелательной гипотонии кишечника.
Мебеверина гидрохлорид является блокатором натриевых каналов,
расслабляет гладкие мышцы пищеварительного канала, преимущественно
толстой кишки и сфинктера Одди. По химическому строению является
производным метоксибензамина. Применяют мебеверин по 1 капсуле,
содержащей 200 мг мебеверина гидрохлорида в виде микросфер, покрытых
кислотоустойчивой оболочкой, 2 раза в день до еды, длительность приема —
2-4 недели.
В настоящее время применяют антагонисты кальция, не оказывающие
системного воздействия и обладающие селективностью в отношении ЖКТ.
Представителем данной группы препаратов является пинаверий бромид
(дицетел).
Препарат избирательно блокирует потенциалзависимые
кальциевые каналы L-типа в клетках гладкой мускулатуры кишечника и
желчевыводящих путей, тем самым препятствуя избыточному поступлению
кальция внутрь клетки. Таким образом, пинаверий бромид предотвращает
чрезмерное мышечное сокращение сфинктера Одди (СО) и мускулатуры
кишечника. Пинаверий бромид назначают по 50 мг (1 таблетка) 3 раза в день
во время еды в течение 2-3 недель.
Гемикромон (одестон)
снижает внутрипротоковое давление,
пролонгирует время открытия СО, увеличивая пассаж желчи по
желчевыводящим путям. Гимекромон назначают за полчаса до еды по 200400 мг (1-2 табл.) 3 раза в день. Курс лечения 1-3 недели. Следует отметить,
что препарат оказывает холеретический эффект, поэтому при длительном его
применении возможно развитие диареи. По этой причине его с
осторожностью следует применять и у больных с ПХЭС.
При гипотонусе СО показан прием прокинетических средств:
домперидона (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в стуки – 10 дней, итоприда (ганатон,
итомед) по 50 мг 3-4 раза в сутки 10-14 дней.
В терапии билиарной дисфукции значительное место отводится
урсодезоксихолевой кислоте (УДХК), воздействующей на определенные
звенья патогенеза развивающегося холестаза. Для устранения печеночноклеточной дисхолии и нормализации внешнесекреторной функции печени
применяют препараты УДХК и ХДХК: УДХК (13-15 мг/кг массы тела),
ХДХК (0,75-0,15 мг/кг массы тела), лечение длительное: от 6 месяцев до
2 лет.
Доза и длительность лечения УДХК определяются степенью билиарной
недостаточности и динамикой ее изменения на фоне проводимой терапии.
Коррекцию дозы целесообразно проводить после нивелирования литогенных
свойств желчи, постепенно уменьшая ее в течение 3–4 месяцев, в
дальнейшем полностью отменить прием препарата. Необходимо с
периодичностью 1–2 раза в год осуществляют биохимическое исследование
желчи с определением в ней уровня содержания холестерина и желчных
кислот. При приеме УДХК побочные эффекты встречаются редко и не
превышают 2–5%.
Последними исследованиями, проведенными в России показано, что у
больных с билиарными дисфункциями и билиарным сладжем сочетание
мебеверина по 200 мг 2 раза в сутки с урсодеоксихолевой кислотой 10 мг/кг в
течение двух месяцев за счет устранения дисфункции СО и восстановления
сократительной функции желчного пузыря приводит к уменьшению числа
больных с дискоординацией сфинктеров Люткенса, Мирицци и Одди с 50%
до 5%, купированию болей и симптомов билиарной диспепсии у всех
больных и к элиминации билиарного сладжа в 95% случаев.
Желчегонные препараты включают холеретики и холекинетики.
К холеретикам относят:
- препараты. Одержащие желчь или желчные кислоты – фестал, энзистал,
панзинорм-флотре, холензим;
- синтетические препараты - никодин по 1 -2 таб. -3-4 раза в сутки – 10-14
дней, оксафенамид;
- препараты растительного происхождения – артишока листьев экстракт,
фламин, кукурузы столбики с рыльцами.
Холекинетики включают:
- магния сульфат 10-25% по 1-2 ст. л;
- оливковое и другие масла;
- р-р сорбитола 10% по 50-100 мл 2-3 раза в сутки за 30 минут до еды, ксилит
Возможно применение НПВС, трициклических антидепрессантов.
Дисфункция сфинктера Одди
Дисфункция сфинктера Одди
(ДСО) - это нарушение его
сократительной
способности,
которое
клинически
манифестирует
заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы.
Эпидемиология



ДСО наблюдается у 1,5% больных после ХЭ,
у 14% больных с ПХЭС,
у 33% больных она сочетается со стенозом дистального отдела общего
желчного протока (ОЖП).
Патогенез
Дискинезия сфинктера Одди проявляется:
повышением базального давления (более 40 мм рт. ст.);

увеличением частоты сокращений;

парадоксальным ответом на холецистокинин октапептид, при
котором сфинктер сокращается и отток желчи замедляется (в норме при
введении холецистокинина в физиологической дозе имеет место
расширение сфинктера);

увеличением ретроградных сокращений.
Утрата функционирующего органа и его физиологической роли
требует времени для адаптации организма к новым условиям, связанным с
исключением пузырной желчи из процессов пищеварения и изменением
внешнесекреторной функции печени вследствие ХЭ.
Удаление ЖП приводит к неизбежной функциональной перестройке
желчевыводящей
системы,
затрагивающей
сложный
комплекс
нейрогуморальных взаимоотношений, наступающих вследствие выпадения
физиологической функции ЖП, и является эффективным компенсаторным
механизмом, способствующим замедлению тока желчи и концентрации ее в
протоках. При нарушении адаптивно-компенсаторных возможностей
гепатобилиопанкреатодуоденальной системы в связи с отсутствием ЖП
возникают предпосылки для прогрессирования ПХЭС. У некоторых
прооперированных больных такой адаптации не происходит вовсе и
развиваются многообразные клинические проявления ПХЭС.
Выпадение физиологической роли желчного пузыря, а именно его
концентрационной функции в межпищеварительный период, и нарушение
оттока желчи в двенадцатиперстную кишку во время еды сопровождаются
нарушением пассажа желчи в кишечник и, как следствие, расстройством
пищеварения. Изменение концентрации желчи, нерегулируемое ее
поступление в двенадцатиперстную кишку нарушают переваривание и
всасывание жиров и других веществ липидной природы, уменьшают

бактерицидность дуоденального содержимого, приводят к ослаблению роста
и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству
печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот и других компонентов
желчи. Под влиянием измененной микрофлоры желчные кислоты
подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается
повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой
кишки с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита.
Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, дуоденогастральным
рефлюксом и забросом содержимого в общий желчный и панкреатический
проток. Развивается дискинезия как общего сфинктера печеночноподжелудочной ампулы (сфинктера Одди), так и его составляющих —
сфинктеров желчного и панкреатического протоков.
Таким образом, у больных с удаленным желчным пузырем клинические
проявления могут быть связаны с:

изменением химического состава желчи;

нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную кишку;

дискинезией сфинктера Одди;

избыточным бактериальным ростом в кишечнике.
Патологические состояния, которые наблюдаются у больных после
холецистэктомии, можно объединить в три группы.
1. Функциональные расстройства сфинктера Одди в результате потери
функционирующего желчного пузыря.
2. Билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току
желчи: у 11-15% больных выявляется стеноз большого дуоденального
сосочка, у 5-10% — рецидивирующий холедохолитиаз, у 5-10% —
стриктуры желчных протоков и желчевыводящих анастомозов, у 0,12% — избыточная культя пузырного протока.
3. Сопутствующие заболевания, которые имелись до оперативного
вмешательства или развившиеся после него: хронический панкреатит,
дискинезия двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь, дуодениты,
функциональные нарушения кишечника.
Патогенез
Известно, что парасимпатическая иннервация сфинктера Одди
осуществляется n.vagus и в то же время ваготомия не влияет на его моторную
функцию в условиях голодания. В симпатической иннервации участвуют
ганглии солнечного сплетения и спинномозговые нервы Т7- Т10. Альфаадренергические агонисты стимулируют, а бета-адренергические агонисты
ингибируют функцию сфинктера Одди. В регуляции моторики сфинктера
Одди определенное значение имеют вазоактивный интестинальный
полипептид, пептид гистидин изолейцин, нейропептид Y, соматостатин,
кальцитонин-ген зависимый пептид, субстанция Р и энкефалины.
Холецистокинин является наиболее важным гормоном, который вызывает
расслабление сфинктера Одди, но его действие также осуществляется через
вазоактивный интестинальный пептид. В регуляции моторики сфинктера
Одди важную физиологическую роль играет оксид азота, который уменьшает
частоту его фазовых сокращений и базальное давление, а так же угнетает
моторику двенадцатиперстной кишки. При ингибировании синтеза окиси
азота наблюдается увеличение спонтанных сокращений сфинктера Одди.
Нарушения функции сфинктера Одди могут быть связаны или с мышечной
дискинезией (преимущественно спазм) или сочетаться со структурными
нарушениями, в частности, со стенозом. Основные этиологические факторы
и механизмы развития дисфункции сфинктера Одди представлены в таблице
2.
Таблица 2
Основные этиологические факторы и механизмы развития
дисфункции сфинктера Одди
Тип
СО
дисфункции Этиология
Первичная
дискинезия СО
Механизм развития
Мышечный гипертонус СО
Повышение
базального давления
СО
Высокоамплитудные
сокращения СО
Первичный стеноз Фиброз
СО со вторичной
дискинезией
Железистая
Мышечная
СО Обструкция просвета
СО
гиперплазия
гиперплазия
Мышечная гипертрофия
Вторичный стеноз Травма (прохождение камня)
СО со вторичной
дискинезией
Литогенная желчь
Воспаление, фиброз
Холестероз
Инфицированная желчь
Воспаление,
мышечная
гипертрофия
Воспалительные процессы органов Воспаление, фиброз
пищеварения
с
вовлечением
дуоденального сосочка
Опухоли
Обструкция просвета
СО
Врожденные
нарушения Обструкция просвета
(Фибромускулярный
стеноз, СО
гетеротопическая
поджелудочная
железа и др.)
Клиника
Клинические симптомы у больных после удаления ЖП могут быть обусловлены:
изменением химического состава желчи и внешнесекреторной функции
печени: печеночно-клеточная дисхолия, литогенность желчи с низким холатохолестериновым коэффициентом, увеличение холереза;

нарушением пассажа желчи в ДПК: хаотическое поступление желчи,
нарушение ощелачивающей функции ДПК, дуоденит, дуодено-дискинезии,
функциональный дуоденостаз, перидуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс с
забросом содержимого в общий желчный и панкреатические протоки, ГЭРБ,
расстройство пищеварительной функции ДПК и других отделов тонкого
кишечника с появлением диспептических расстройств (диарея, запоры, метеоризм,
симптомы СРК);

дискинезией сфинктера Одди (ДСО): гипертонус БДС с желчной
гипертензией, гипотонус и недостаточность БДС, изменение скорости
энтерогепатической циркуляции желчных кислот;

синдромом избыточной микробной контаминации кишечника (дисбиоз
тонкого и толстого кишечника).

Больных с ДСО можно разделить на 2 группы:
• пациенты с ДСО на фоне стеноза сфинктера (стенозирующий папиллит);
• пациенты с первично–функциональной природой дискинезии сфинктера.
Истинный анатомический стеноз сфинктера Одди и большого дуоденального
соска возникает вследствие воспаления и фиброза, а также возможной гиперплазии
слизистой оболочки.
Развитию воспалительных и фиброзных изменений способствуют прохождение
мелких камней по общему желчному протоку или (предположительно) рецидивы
панкреатита.
С учетом различий в клинической картине больных с ДСО выделяют 2
большие категории:
1) пациенты с дисфункцией желчного сегмента сфинктера Одди (большинство);
2) пациенты с преимущественной дисфункцией панкреатического сегмента
сфинктера Одди (меньшая часть).
Диагностические критерии ДСО
Эпизоды выраженной боли, локализованной в эпигастрии или правом
подреберье в сочетании со всеми следующими признаками:
1.
Продолжительность 30 минут и более
2.
Частота развития симптомов: 1 раз и более за последние 12 месяцев
3.
Интенсивность боли значительная: нарушает ежедневную активность и
требует обращения за медицинской помощью
4.
Отсутствуют структурные изменения, которые бы объясняли боль
Билиарный тип I (определенный) – включает:
•
наличие типичных приступов желчной колики;
•
расширение общего желчного протока (> 12 мм);
•
замедленное выведение контрастного вещества при ЭРПХГ (> 45 мин);
•
изменение уровня печеночных ферментов ( более чем 2–кратное
превышение нормального уровня трансаминаз и/или щелочной
фосфатазы, по крайней мере, при 2 и более исследованиях).
Причиной дисфункции сфинктера Одди этой группы чаще всего
является стеноз сфинктера или склероз зоны фатерова соска.
Манометрическое доказательство ДСО обнаруживается у 65–95% пациентов
и подтверждает предположение о структурных изменениях сфинктера
(стенозе).
Билиарный тип II (предположительный) – типичный приступ желчных
болей в сочетании с одним или двумя другими критериями I типа.
•
У пациентов II билиарного типа нарушения могут быть как
структурными,
так
и
функциональными.
Манометрическое
доказательство – наличие ДСО у 50–63% пациентов.
Билиарный тип III (возможный) – только типичный приступ желчных
болей без каких–либо объективных нарушений, характерных для I типа. В III
группе ДСО обычно носит функциональный характер. Только 12–28%
пациентов этой группы имеют манометрическое подтверждение
дисфункции сфинктера Одди.
Панкреатический тип ДСО клинически проявляется характерной для
панкреатита эпигастральной болью, которая часто иррадиирует в спину, и
сопровождается значительным повышением сывороточной амилазы и
липазы. Поскольку отсутствуют традиционные причины панкреатита
(холелитиаз, злоупотребление алкоголем и другие известные причины
панкреатита), в этих случаях обычно устанавливается неопределенный
диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита. В общей группе
пациентов
с
идиопатическим
рецидивирующим
панкреатитом
манометрическое исследование выявляет ДСО в 39–90% случаях.
Боль
а)
б)
в)
может
сочетаться
начало
появление
тошнота
со
после
в
следующими
признаками:
приема
ночные
и/или
пищи;
часы;
рвота.
Однако оценка только клинических симптомов является недостаточной для
исключения органической патологии билиарной системы.
Схема 2. Диагностика билиарной дисфункции
Скрининговые:
1. Определение в крови уровня АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочной фосфатазы,
билирубина, амилазы, липазы.
2. УЗИ органов брюшной полости
3. Билисцинтиграфия
4. ЭГДС с осмотром БДС
Уточняющие:
1. ЭРХПГ
2. Манометрия сфинктера Одди
3. УЗИ с использованием жирных завтраков и пробы с введением секретина
(доза 1мг/кг массы тела)
4. Эндоскопическая ультрасонография
5. Динамическая холецистография
6. МРХПГ
7. КТ брюшной полости
8. ЯМР
При объективном обследовании в межприступный период какие-либо
изменения отсутствуют. Во время болевого приступа пациент испытывает
значительные страдания, однако температура тела у него не повышается.
Живот при пальпации болезнен (но четкой локализации боли нет).
Лихорадка, увеличение размеров органов и явные признаки перитонита
наблюдаются только у пациентов с панкреатитом.
Неинвазивные методы, позволяющие предположить дисфункцию СО,
включают определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы,
аминотрансфераз, амилазы и липазы.
Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не
позднее 6 часов после окончания болевого приступа, а так же в динамике.
Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или
панкреатических ферментов во время не менее чем при двух
последовательных приступах болей является важным в подтверждении
дисфункции сфинктера Одди.
У большинства пациентов с предполагаемой дисфункцией сфинктера
Одди результаты вышеуказанных тестов, а также тест на количество
лейкоцитов
в
крови
имеют
вариант
нормы.
Косвенными признаками гипертонуса СО при выполнении УЗИ
является увеличение длительности латентного периода (более 10 мин после
приема желчегонного завтрака) и увеличение диаметра общего желчного
протока более чем на 1 мм, а также прекращение опорожнения желчного
пузыря через 10-15 минут в сочетании с увеличением просвета холедоха.
Большое значение при ДСО придают ультразвуковым признакам
нарушения оттока желчи: расширение холедоха до 10 мм и более (15-20 мм),
а также панкреатического протока (более 5-6 мм) свидетельствует о
билиарной гипертензии. Однако следует учитывать, что у 3-4% больных,
перенесших ХЭ и не имеющих симптомов ПХЭС, может иметь место
расширение общего желчного протока. Для изучения изменения диаметра
панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе
1мг/кг. Если проток остается расширенным более 30 минут, это
свидетельствует о нарушении его проходимости.
При билисцинтиграфии ДСО характеризуется увеличением времени
транзита радиофармпрепарата от ворот печени до ДПК, при этом время
прохождения пропорционально уровню базального тонуса СО; при
расширенном холедохе данное исследование малоинформативно.
В настоящее время наиболее достоверным методом изучения функции
сфинктера Одди считается трансэндоскопическая манометрия его с
раздельным канюлированием холедоха
и Вирсунгова протока, с
проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить билиарный
или панкреатический тип нарушений, а также установить этиологию
рецидивирующих панкреатитов после ХЭ.
Признаками дисфункции сфинктера Одди при манометрическом
исследовании являются:




повышение базального давления в просвете сфинктеров;
увеличение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия);
увеличение частоты ретроградных сокращений;
парадоксальный ответ на введение аналогов холецистокинина.
Манометрия сфинктера Одди показана далеко не всем больным. Выбор
данного исследования основывается на оценке тяжести клинических
проявлений и эффективности консервативной терапии (таблица 3).
Диагностические возможности при обследовании больных с ДСО
расширяются за счет проведения КТ, ЯМР, которые позволяют быстро
выявить причину имеющейся желтухи (холангит, холестатический гепатит,
цирроз печени, опухоль желчных протоков, холедохолитиаз и другие).
Характеристика
функциональных
эндоскопической манометрии
Таблица 3
нарушений
при
Тип нарушения
Характеристика дискинезии
Гипермоторная
дискинезия
Аритмические сокращения, увеличение процента одновременных и
ретроградных сокращений повышенной амплитуды. Часто
сопровождается тахиоддией
Тахиоддия
Учащение сокращений сфинктера более 6 в минуту
Гипомоторная
дискинезия
Аритмические сокращения сфинктера со снижением амплитуды
относительно нормальных показателей
Папиллоспазм
Учащение сокращений большой амплитуды (500-600 мм рт. ст.) и
повышение базального тонуса. После приема нитроглицерина
базальный тонус сфинктера
Снижается
Повышение базального давления в одном из отделов сфинктера,
Локальный стеноз
не снижающегося после приема нитроглицерина, аритмия и
увеличение
процента ретроградных сокращений
К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относится
непрямой
способ
— эндоскопическая
ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения
тонуса сфинктера Одди являются диаметр холедоха более 12 мм, задержка
контраста в холедохе свыше 45 мин. О дисфункции сфинктера главного
панкреатического протока свидетельствуют расширение последнего до более
чем 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако
аналогичные изменения могут наблюдаться и при наличии органической
патологии.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)
–
безопасный способ осмотра билиарных и панкреатических протоков,
который дает возможность исключить другие заболевания поджелудочной
железы и желчевыводящих путей, вызывающие сходный болевой синдром
(хронический панкреатит, обтурация камнем холедоха, стриктура протоков,
опухоль фатерова соска и др.). Использование метода целесообразно у
больных
ДСО
2
и
3
типов.
Провокационные болевые тесты, например тест с морфиномпростигмином (тест Нарди), применяются для подтверждения диагноза
дисфункции сфинктера Одди. После приема препаратов за больным
устанавливают постоянное наблюдение, чтобы выяснить, провоцируют ли
они развитие болевого приступа и повышается ли при этом уровень
ферментов печени и/или поджелудочной железы. Морфин усиливает спазм
сфинктера Одди, а простигмин (неостигмин, ингибитор антихолинэстеразы)
— секрецию панкреатического сока. К сожалению, данный тест
недостаточно чувствителен и специфичен. К другим неинвазивным тестам
принадлежит применение ультразвукового сканирования для определения
диаметра общего желчного и/или панкреатического протоков до и после
введения провокационных агентов.
Ультразвуковое сканирование с жирной пищей включает прием жиров
(липомул, в дозе 1,5 мг/кг) для стимуляции выработки эндогенного
холецистокинина и усиления желчеотделения. Диаметр желчных протоков
измеряют с интервалом в 15 мин в течение 1 ч. В норме диаметр желчных
протоков не изменяется или несколько уменьшается. Увеличение диаметра
на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие
неполной закупорки желчных путей, но не предоставляет возможности
дифференцировать дисфункцию сфинктера Одди от других причин
нарушения проходимости желчных протоков (например от закупорки их
конкрементами,
стриктурами,
опухолями).
Ультразвуковое сканирование с секретином также заключается в
измерении диаметра панкреатического протока до и после введения
секретина (в дозе 1 мг/кг) для усиления секреции панкреатического сока. В
норме, в связи с усилением секреции, диаметр панкреатического протока
несколько увеличивается, но приобретает исходный размер в течение 30 мин.
Возрастание временного интервала (к примеру панкреатический проток
остается расширенным на 2 мм более 30 мин после введения секретина)
свидетельствует в пользу нарушения проходимости панкреатического
протока. Чувствительность и специфичность данного теста пока точно не
определены.
При количественной сцинтиграфии печени и желчевыводящей
системы определяют степень поглощения печенью введенного изотопа и
гепатобилиарный клиренс. Хотя у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди
может наблюдаться замедленное поглощение и клиренс изотопа, этот тест
также неспецифичен и иногда оказывается положительным у больных с
механической закупоркой общего желчного протока или паренхиматозными
заболеваниями печени. Количественные критерии являются неточными при
наличии у больного желчного пузыря. Исследователи из Johns Hopkinsцентра опубликовали данные о применении разработанного ими метода
оценки — так называемой "сцинтиграфической шкалы", согласно которой
для интерпретации результатов сканирования используются как
количественные, так и визуальные критерии. На первый взгляд, их метод
обладает высокой специфичностью и чувствительностью, однако
необходимо дальнейшее его изучение (таблица 4).
Таблица 4
Балльная система, на основании которой можно судить о
состоянии
сфинктера
Одди
по
данным
динамической
гепатобилиосцинтиграфии (Hopkins Scintigraphic Scoring System)*
Критерии
Баллы
1. Пиковое время


< 10 минут
10 минут и более


0
1


0
1



0
1
2
2. Время визуализации желчных путей


<15 минут
15 минут и более
3. Контрастирование желчных путей



нет
крупные протоки
мелкие протоки
4. Визуализация кишечника



< 15 минут
15-30 минут
> 30 минут



0
1
2




0
1
2
3




0
1
2
3
5. Опорожнение ОЖП




> 50%
< 50%
без изменений
повышение активности
6. Отношение ОЖП/печень на определенных минутах исследования




ОЖП60 < печень60
ОЖП60 > печень60, но < печень15
ОЖП60 > печень60 и = печень15
ОЖП60 > печень60 и > печень15
Лечение:
лечебное питание;

восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной
железы по протокам и тонуса сфинктерного аппарата и продукции желчи;

коррекция дисхолии и литогенности желчи, дисбиотических
нарушений, воспалительных изменений;

нормализация интрадуоденального давления;

коррекция нарушенных процессов пищеварения и всасывания.

Методы лечения ДСО подразделяются на инвазивные и неинвазивные.
Неинвазивные методы:









антихолинергические средства;
нитраты;
миотропные спазмолитики;
прокинетики;
препараты, содержащие соли желчных кислот;
полиферментные средства;
противовоспалительные: антибиотики, НПВП;
энтеросорбенты;
пре- и пробиотики.
Рациональная диетотерапия заключается в частом, дробном (5-6 раз в
сутки) питании с низким содержанием жира, холестеринсодержащих
продуктов, легкоусвояемых углеводов, что способствует нормализации
давления в ДПК, регулирует пассаж желчи по протоковой системе, устраняет
дисхолию. В рацион следует добавлять пищевые волокна (отруби), пектины,
клетчатку.
Инвазивные методы:
эндоскопическая баллонная дилатация;

введение в СО токсина ботулизма;

установление временного катетера-стента
панкреатический проток;

эндоскопическая сфинктеротомия.

в
желчный
или
При
ДСО
билиарного
типа
1 необходимо
проведение
папиллосфинктеротомии; 2-3 типов — возможна лекарственная терапия.
При панкреатическом типе ДСО в качестве стандартной терапии
используются
оперативная
сфинктеропластика
и
панкреатическая
литопластика (консервативная терапия возможна при отсутствии
осложнений).
Противовоспалительная
терапия
включает
антибактериальные
препараты, которые назначают при дуодените, папиллите, холангите,
наличии избыточного бактериального роста в кишечнике: антибиотикимакролиды — кларитромицин, эритромицин; тетрациклинового ряда —
тетрациклин; цефалоспорины третьего поколения — цефтриаксон,
цефаперазон; кишечные антисептики — нитрофураны, интетрикс;
нестероидные противовоспалительные средства: ибупрофен, парацетамол.
С целью нормализации нарушенного биоценоза кишечника назначают
пребиотики: лактулоза, хилак форте; пробиотики: бифиформ, энтерол и
другие.
Применение полиферментных препаратов необходимо для нормализации
панкреатической секреции и внутрипротокового давления, купирования
болевого синдрома при внутрипротоковой гипертензии, особенно при
панкреатическом варианте ДСО: панкреатин (креон, мезим форте, эрмиталь,
пангрол, микразим) ; а также буферных антацидов — Маалокс.
Профилактика ПХЭС заключается в соблюдении диетического режима
питания (регулярный 4-6-кратный прием пищи, обогащенной пищевой
клетчаткой, с ограничением холестеринсодержащих продуктов и животных
жиров с целью уменьшения литогенных свойств желчи), коррекции
избыточной массы тела, предупреждении запоров, в активном образе жизни.
Эффективно дополняют медикаментозную терапию физиотерапевтические
процедуры. Показаны тепловые процедуры (парафин, озокерит), УВЧ, ДМВтерапия,ультразвук на область проекции печени и правое подреберье, а также
назначение
различных
ванн.
Используются
различные
методы
рефлексотерапии (игло- и лазеротерапия). Для больных с повышенной
раздражительностью и эмоциональной неустойчивостью лазеропунктура
более приемлема, ввиду безболезненности процедур.
Эндоскопическая сфинктеротомия – наиболее широко используемая
процедура для больных с билиарноподобным вариантом дисфункции. Ее
клиническая эффективность, т.е. полное исчезновение симптоматики,
отмечено
у
55–95%
больных.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в настоящее время
рассматривается как стандартный метод лечения дисфункции сфинктеpa
Одди при неэффективности консервативной терапии.
В контролируемых исследованиях при долговременном наблюдении
больных показана эффективность этого метода при достаточно низкой
частоте осложнений. Во время вмешательства целесообразно проведение
диатермического разделения билиарной и панкреатической порций
сфинктера.
Папиллосфинктеротомия - современный стандарт лечения при I типе
дискинезии и II типе с высоким базальным давлением в сфинктере, при этом
эффективность вмешательства составляет более 90%. При II типе с
нормальным давлением в сфинктере и III типе ЭПСТ может проводиться
только при отсутствии ответа на консервативное лечение, и ее
эффективность составляет 7-55%.
Наиболее частое осложнение ЭПСТ - панкреатит (до 5% случаев), для его
профилактики рекомендуется назначать препараты нитроглицерина,
проводить временную установку стента.
Другой тип эндоскопического вмешательства - баллонное расширение
и стентирование - позволяет сохранить замыкательную функцию сфинктера и
добиться лишь снижения давления в нем. Однако отдаленные результаты
стентирования не совсем удовлетворительные.
Хирургический метод лечения - трансдуоденальная сфинктеропластика. В
неконтролируемых исследованиях показано, что такая процедура
способствует регрессии симптомов на срок 1-2 года. Рандомизированных
исследований, в которых бы проводилось сравнение трансдуоденальной
сфинктеропластики и эндоскопической сфинктеротомии, не было.
Принципиально иной метод лечения дисфункции сфинктера Одди - инъекция
ботулинического токсина в дуоденальный сосочек («химическая
папиллосфинктеротомия»),
вызывающая
временное
расслабление
мускулатуры за счет блокады высвобождения ацетилхолина нервными
окончаниями. Раздельная инъекция ботулинического токсина в билиарную
или
панкреатическую
порцию
сфинктера
диагностическое и лечебное значение.
имеет
одновременно
Литература:
1.
Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders. Diagnosis,
patophysiology and treatment. A Multinational consensus. — Little, Brown and
company, 1994. 570 p.
2.
Talley N.J., Sttanghellini V., Heading R.C., et al. Functional
gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45: 1137-42.
3.
Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей.
«Анахарсис», 2006, 450 с.
4.
Делюкина О.В. Моторные дисфункции желчных путей и особенности
биохимического состава желчи при билиарном сладже, методы их
коррекции. Дисс.канд.мед.наук. Москва, 2007, 132 с.
5.
Минушкин О.Н. Функциональные расстройства билиарного тракта
(патофи-зиология, диагностика, лечебные подходы). М., Медицина, 2002.
6.
Минушкин О.Н. Билиарная дисфункция и некоторые лечебные
подходы // Фарматека. 2003. № 10. С. 80-85.
7.
Калинин А.В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их
лечение // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002.
№ 3. С. 25-34.
8.
Яковенко Э.П. и др. Дисфункция сфинктера Одди, связанная с
холецистэктомией (диагностика, лечение) // Практикующий врач. 2000. № 17.
С. 26-30.
9.
Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных
путей. М., «ГЕОТАР-МЕД» — 2001. — 260 с.
10.
Максимов В.А., Чернышев А.Л. и соавт. Билиарная недостаточность.
М., 2008. – 231 с.
11.
Минушкин
О.Н.
Билиарная
дисфункция:
определение,
классификация, диа-гностика, лечение. – Лечащий врач. – 2004, сентябрь №7.
— С. 50–53.
12.
Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение
забо-леваний желчевыводящих путей. Учебное пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ
МЗ РФ, 2003. 96 с.
13.
Калинин А.В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их
лечение // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 2002. – №3. – С. 25–
34.
14. Ильченко А.А. Дисфункции билиарного тракта и их медикаментозная
коррекция // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 2002. – №5. – С.
25–29..
15.
Corazziari E. Shatter E.A., Hogan W.J. et al. Functional Disorders of the
Biliary Tract and the Pancreas // Rome II. The Functional Gastrointestinal
Disorders. Diqgnosis, Pathophysiology and Treatment, Second Edition, 1999 – P.
433–481.
16. Geenen J.E., Hogan W.J., Dodds W.J. Sphincter of
Oddi //
Gastroenterological Endoscopy. – Philadelphia: Sounders; 1987. – P. 735.
17. Lehman G.Y., Sherman S. Sphincter of Oddi dysfunction // Int. J.
Pаncreatol. – 1996. –Vot.20. – P. 11–25.
18. Sherman S., Troiano P.P., Hawes R.H. et al. Frequency of abnormal
sphincter of Oddi manometry compared with the clinical suspicion of sphincter of
Oddi dysfunction // Amer. J. Gastroenterol. – 1991. – Vol. 86. –P. 586–590.
19.
Smith M.T. Нарушение функции сфинктера Одди // Секреты
гастроэнтерологии: Пер. с англ. – М.; СПб: БИНОМ, Невский диалект, 1998.
– С. 357–372.
20.
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей:
Практическое руководство: Пер. с англ./ Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А.
Мухина. М., Гэотар Медицина, 1999, 864 с.
21.
Clouse R.E., Richter J.E., Heading R.C. et al. In: Drossman D.A.
Corazziari E, Talley N.Y. et al. Eds. Rome II: The functional gastrointestinal
disorders. 2nd edn. McLean VA: Degnon Associates, 2000.
22.
Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. at al. Functional disorders of
the biliary tract and pancreas.//Gut. — 1999. — Vol. 45 (Suppl. 2). — P.
1148 — 1154.
23. Анохина Г.А., Харченко В.В., Опанасюк Н.Д., Лопух И.Я., Якубовская
И.А. Некоторые аспекты применения препаратов урсодезоксихолевой
кислоты в сочетании с экстрактами растений в лечении заболеваний
гепатобилиарной системы // Сучасна гастроентерологія. — 2014. — № 1(75).
— С. 49–54.
24. Ардатская М.Д. Функциональные расстройства билиарного тракта:
проблемы диагностики и лечения // Фарматека. — 2012. — № 2. — С. 71–77.
25.
Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Патогенетическая коррекция
билиарной боли при постхолецистэктомическом синдроме и дисфункции
сфинктера Одди // Сучасна гастроентерологія. — 2012. — № 6(68). — С. 87–
91.
25. Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И. Билиарный сладж: состояние
проблемы // Сучасна гастроентерологія. — 2010. — № 4(54). — С. 101–105.
26. Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И. Постхолецистэктомический синдром:
дисфункция сфинктера Одди // Ліки України. — 2011. — № 2 (148). — С.
100–106.
27. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. — М.: МИА,
2011. — 880 с.
28. Ильченко А.А. Современный взгляд на проблему билиарного сладжа //
Гастроскоп. — 2011. — № 2. — С. 6–8.
29. Лоранская И.Д., Кукушкин М.Л., Панина Н.А. Билиарные дисфункции и
их профилактика // Экспер. и клин. гастроэнтерол. — 2011. — № 5. — С. 48–
52.
30. Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Е., Чернякевич С.А. и др.
Функциональные расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии //
Новости медицины и фармации. — 2011. — № 397. — С. 19–22.
31. Швец О.В. Функциональное заболевание желчного пузыря // Здоров’я
України. — 2014. — № 3. — С. 2–3.
32. Guarino M.P.L., Cocca S. et al. Ursodeoxycholic acid therapy in gallblader
disease, a story not yet completed // World J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 19,
№ 31. — P. 5029–5034.
33. Drossman D.A. Chronic Functional abdominal pain // Gastroentestinal and
liver Disease. — Philadelphia; London; Toronto; Monreal; Sydney; Tokyo:
Sleisenger&Fordtrans’s, 2003. — Vol. 1. — P. 90–97.
34. Hofmann A.F. Herbert Falk: a vital force in the renaissance of bile acid
research and bile acid therapy // Dig. Dis. — 2011. — Vol. 29, № 1. — P. 23–36.
35. Portincasa P., Ciaula A.D. et al. Therapy of gallstone disease: What is was,
what it is, what it will be // World J. Gastrointest. Pharmacol. Ther. — 2012. —
Vol. 3. — P. 7–20.
36. Tez M. Gold Therapy for the reduction of biliary pain // Med. Hypothes. —
2006. — Vol. 66 (3). — P. 678–679.
37. Вишневская В.В., Лоранская И.Д., Малахова Е.В. Билиарные дисфункции
– принципы диагностики и лечения // РМЖ. 2009. – Т. 17. – № 4. – С. 246–
250.
38. Минушкин О.Н., Максимов В.А Билиарно–печеночная дисфункция.
Понятие, классификация, диагностика, лечебные подходы и место Одестона
в
лечении.
М.,
2008,
26
с.
39. Tytgat G. Hyoscine butylbromide: a review of its use in the treatment of
abdominal cramping and pain. Drugs 2007; 67(9):1343–1357.
40. Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Диагностика и лечение
функциональных расстройств билиарного тракта.// РМЖ. 2010. – Т.18. -№ 4.
– С.
41. Маев, Вьючнова Дисфункция билиарного тракта, современные взгляды
на проблему // Фарматека. – 2011. № 11. – С.
42. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Левченко О.Б. Дисфункция билиарного
тракта: от патогенеза к выбору оптимальной терапии // РМЖ. 2011. № 28. С.
1736; http://www.rmj.ru/articles_7990.htm.
43. Drossman D.A.The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III
Process.
Gastroenterology
2006;
130:1377–1390.
44. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под редакцией акад.
РАМН Ивашкина В.Т. М. ГЭОТАР–Медиа. 2008. С. 574 – 580.
45. Маев И.В., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А. Болезни билиарного тракта.
Учебное
пособие.
М.,
2010.88стр.
46. Ильченко А.А. Дисфункции билиарного тракта: диагностика и коррекция
// Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2011. № 1. С. 28–33.
47. Tytgat G. Hyoscine butylbromide: a review of its use in the treatment of
abdominal crampting and pain. Drug 2007; 67(9): 1343–1347.
48. Сфинктеры пищеварительного тракта. Под. ред. проф. В.Ф. Байтингера.
Томск.
1994.
207с.
49. Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Диагностика и лечение
функциональных
расстройств
билиарного
тракта
//
РМЖ.
Гастроэнетерология.
2010.Т.18.
№
4.
С.
1–7.
50. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М., Шах Ю.С., Ульянкина Е.В.
Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей. Учебное
пособие.
М.,
2003.96
стр.
51.М.Д.Ардатская Функциональные расстройства билиарного тракта
(определение, классификация, диагностические и лечебные подходы) //
Consilium medicum. Справочник поликлинического врача №7. 2010.
52. Samuels L., Pharmacotherapy update: Hyoscine butylbromide in the treatment
of abdominal spasms. Clinical Medicine: Therapeutics 2009:1 647–655.
53.Упницкий А.А. Функциональные расстройства желчного пузыря и
сфинктера Одди: общие принципы диагностики и лечения // Consilium
Medicum. Гастроэнтерология. 2010. № 1. С. 30-34.
54.Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А и др.
Функциональные расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.
2011. № 3. С. 28-34.
55. Костюченко М.В. Дисфункция сфинктерного аппарата желчных путей
после холецистэктомии: современные аспекты лечения // Эффективная
фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2013. № 3. С. 24-30.
56. Калинин А.В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их
лечение // Клинические перспективы гастроэнтерологии. 2002. № 3. С. 25-34.
57.Белоусова Е.А., Никулина Н.В. Место холинолитиков в купировании
абдоминальной боли при функциональных расстройствах желудочнокишечного тракта // Фарматека. 2012. № 7. С. 46-52.
58.Шифрин
О.С.
Дюспаталин®
в
современном
лечении
постхолецистэктомического синдрома // Медицинский вестник. 2012. № 27
(604); http://medvestnik.ru/archive/2012/27/4879.html.
59.Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н. и др. Дюспаталин в коррекции
дискинезии желчевыводящих путей у больных язвенной болезнью
двенадцатиперстной
кишки
//
РМЖ.
2008.
№
6;
http://www.rmj.ru/articles_5851.htm.
60. Tooulif. Sphincter of Oddi: Function, dysfunction, and its management,
Gastroenterol Hepatol 2009; 24 (Suppl. 3): S57-62.
Скачать