ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of
advertisement
ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use Уменьшение желудочно-кишечного риска при антиагрегационной терапии и применении НПВП 2 Введение Антиагреанты используются все больше в результате увеличения данных о пользе при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (1,2). Антиагреганты, однако, имеют заметные риски, в частности желудочнокишечные (ЖК) осложнения, такие как язва и индуцированное кровотечение. Эти риски могут быть увеличены дополнительным использованием других лекарств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды и антикоагулянты. Учитывая высокую распространенность антиагрегантов в клинической практике, вместе с акцентом на расширении их использования, особенно после внедрения drug-eluting stent (3,4), надо чтобы врачи обязательнознали потенциальную пользу и ассоциированные риски терапии антиагрегантами для первичной или вторичной профилактики сердечных ишемических событий в комбинации с НПВП. Только с этим пониманием могут врачи адекватно и полностью оценить профиль риска для каждого пациента и изменить терапию или назначить профилактическую терапию для уменьшения ЖК осложнений. Этот документ представляет совместные рекомендации ACCF, АНА и ACG по совместному использованию антиагрегантов и НПВП. Многие НПВП, как селективные и неселективные, увеличивают риск сердечно-сосудистых и церебрально-васкулярных событий. Эта проблема была поставлена научным учреждениям АНА (5). В отношении сердечно-сосудистых, ЖК, почечных рисков и риска артериальной гипертензии имеются существенные различия среди НПВП (особенно ингибиторов цикло-ксигеназы-2 [COX-2]) (6). АНА рекомендует метод поэтапного назначения препаратов для лечения скелетно – мышечныго дискомфорта у пациентов с диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием или с факторами риска ишемической болезни сердца. Этот метод основан на балансе риск/польза в сердечно-сосудистой перспективе. Дальнейшее обсуждение сердечно-сосудистых и церебрально-васкулярных рисков НПВП вне области этого сообщения, но может быть найденно в нескольких обзорах (5,7). Область применения —НПВП/Aспирин (AСК) НПВП, включая AСК, применяется при лечении боли, воспаления и лихорадки. В тоже время, низкая доза AСК обычно используется в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых и церебральноваскулярных событий. Эти препараты и по рецепту и без рецепта (БР) наиболее широко используемый класс лекарств в Соединенных Штатах (8). Не удивительно, что НПВП используется больше среди пожилых. В обзоре в группе людей 65 лет и старше 70% использовали НПВП по крайней мере один раз в неделю и 34% использовали их по крайней мере ежедневно. Распространенность, по крайней мере, еженедельного приема АСК составляло 60% (9). Больше чем 111 миллионов рецептов НПВП было выписано в 2004 (10). Известно, что большая часть этого использования приходится на несердечные причины, такие как артрит и сопутствующий скелетно-мышечный синдром, в частности. В 1990 г. предполагаемая распространенность артрита в Соединенных Штатах была 37.9 миллион случаев, или 15% населения. К 2020, как предсказывают, это будет 59.4 миллиона, на 57% больше по сравнению с 1990 г. (11). Так же как уровень распространения артрита, увеличенивается использование выписанных БР НПВС, что и ожидается в будущем. Механизмы плвреждения ЖК-НПВП Детальное обсуждение патогенеза повреждения, связанного с АСК и НПВП, вне области этой статьи; однако, АСК, как все НПВП, повреждает ЖКТ, вызывая острую рану слизистой оболочки, и оказывет системный эффект, вызывая истощение простагландинов. Тканевые простагландины продуцируются 2 путями: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 является основным и преобладающим путем; простагландины, полученные в результате действия этого фермента, вызывают многие эффекты, наибольшие из них гастродуоденальная цитопротекция, почечная перфузия и активизация тромбоцитов. Путь ЦОГ-2, напротив, индуцирует воспалительные стимулы и действует посредством простагландинов, которые приводят к воспалению, боли, и лихорадке. Подавление пути ЦОГ-1 блокирует выработку простагландинов, которые играют важную защитную роль в желудке, увеличивая кровоток в слизистой оболочке и стимулируя синтез и секрецию слизи и бикарбоната, ускоряя эпителиальную пролиферацию. Соответственно, подавление этих простагландинов ослабляет их защитные факторы, отвечающие за внутрижелудочную среду, которая становится более восприимчивой к местному воздействию эндогенных факторов, таких как кислота, пепсин и соли желчи (12). Главное последствие истощения простагландинов может создать внутреннюю среду, которая способствует пепсиновому формированию язвы и серьезным осложнениям ЖК. Так как простагландины существенно поддерживают ирнтактномть ЖК и нормальную функцию тромбоцитов, неселективные НПВП, такие как AСК, способствуют формированию язвы так же как, кровотечения (13). Поскольку ЦОГ-2 назначается пржеде всего назначается для противоспалительной терапии, селективно блокируя ЦОГ-2, практически не действуя на ЦОГ-1, результат должен привести к эффективному облегчению боли с уменьшенным ЖК токсичности. Это понятие, названное “ЦОГ-2 гипотезой”, 3 оспаривается данными исследований на животных, которые показали, что и ЦОГ-1 и ЦОГ-2 при подавлении приводят к желудочному язвообразованию. Интересно, в то время как селективное ингибирование или ЦОГ1 или ЦОГ-2 было не в состоянии вызвать желудочное повреждение, ингибирование обоих изоформ ЦОГ приводят к желудочному язвообразованию (14). Таким образом, объяснение уменьшенной ЖК токсичности для специфических ингибиторов ЦОГ-2 может быть связано с нехваткой двойного ингибироваия ЦОГ, а не только ЦОГ-1. В этой ситуации прием кардиопротекторную дозу АСК (прежде всего ЦОГ-1 ингибитор в низкой дозе [то есть, 325 мг или меньше]), и ЦОГ-2 ингибитора создает риск язвы. Высокий процент людей, которым требуется кардиопротекторная доза АСК, имеют хроническую боль и получают обычный НПВП или ЦОГ-2 селективный НПВП (коксиб). Обзор, который подверг сомнению хроническое использование коксиба, сообщил, что 50% или больше его рпинимавших также принмали AСК (15). Кроме того, потому что коксибы были объявлены как наиболее безопасные, связанные, прежде всего, с более низкой частотой ЖК токсичности чем традиционные НПВП, клиницистами недооценивается возможная потеря этого преимущества безопасности, когда ингибиторы ЦОГ-2 объединяются с АСК или БР НПВП. Усиленное внимание к сердечно-сосудистым рискам НПВП вероятно далее увеличит частоту дополнения AСК к противовоспалительной терапии (16). Механизмы гастродуоденального подтверждения – клопидогрель ____________________________________________________________________________ Агрегация тромбоцитов играет критическую роль в заживлении посредством выделения из тромбоцитов различных факторов роста, что способствует ангиогенезу. Ангиогенез, в свою очередь, важен для восстановления разрушенной ЖК слизистой оболочки. Экспериментальные животные с тромбоцитопенией, как бало показано, уменьшают язвенный ангиогенез и мешают заживлению язвы (17). Дополнительно, рецепторы антагонисты аденозина фосфата ослабляют заживление язв желудка, ингибируя выделение тромбоцитами проангиогенных факторов роста, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста, который способствует эндотелиальной пролиферации и ускоряет заживление язв. ЖК кровотечение также большой повреждающее действие химиотерапевтических препаратов, которые, используя моноклональные антитела, направляют в сосуды эндотелиальный фактор роста (18). Хотя клопидогрель и другие препараты, которые повреждают ангиогенез, возможно, не являются первопричиной гастродуоденальных язв, их антиангиогенное действие может помешать заживлению желудочных эрозий или маленьких изъязвлений, которые появились из-за других лекарств или инфекции Helicobacter pylori. Это может в присутствии кислоты привести к клинически существенному изъязвлению и связанным с ним осложнениям. 1. ЖК Осложнения GI AСК и не-AСК НПВП Рекомендация: При использовании любого НПВП, включая селективные ЦОГ-2 и БР традиционные НПВП, в соединении с сердечной дозой AСК существенно увеличивается риск язвенных осложнений, Гастропротекторная терапия должна быть предписана для пациентов группы риска. Поражение верхних отделов желудочнокишечного тракта (ВПЖКТ), симптоматические или осложненные язвы, возникают у 1 из 20 принимающих НПВП и у 1 из 7 пожилых, принимающих НПВП (19), составляя 30% ВПЖКТ-связанных госпитализаций и смертельных случаев (20-22). Диспепсия, определяемая как боль или дискомфорт в эпигастральной области, может возникнуть у людей, принимающих НПВП, включая AСК. Диспепсия не является четким предиктором язвы, поскольку диспепсия намного более распространена. У некоторые пациентов могут также усиливаться симптомы гастро-эзофагального рефлюкса при употреблении НПВП (23). Эндоскопия язв используется как суррогатный маркер в клинических исследованиях относительно риска лекарств и в лечебных исследованиях; эти документы сосредоточены на пациентах с диспепсией и язвой (симптоматической язвой) или с серьезными (опасными для жизни) осложнениями язвы, такими как кровотечение или перфорация. Ежегодный уровень НПВП-связанных ВПЖКТ составляет 2.0% - 4.5 % (19), а риск кровотечения, перфорации или стеноза составляет 0.2% - 1.9% (19,24). НПВП способствуют 10–20/1000 госпитализациям ежегодно и связаны с 4-кратным увеличением смертности (20). В одних только Соединенных Штатах использование НПВП составляет приблизительно 107 000 госпитализаций и 16 500 смертельных случаев ежегодно среди пациентов с артритом (25). Более свежая информация относительно оценки, связанной с НПВП, предполагает что эти цифры могут быть слишком высокими, но постоянно увеличивающееся использование антиагрегантов может способствовать увеличению ЖК кровотечений (26–28). Согласно этим сообщениям, частота ЖК госпитализации заметно уменьшилась (от 1.5% до 0.5%) между 1992 и 2000. Было предложено четыре возможных объяснения: использование более низких доз НПВС, меньшее использование “более ядовитых” НПВП, увеличение использования "более безопасных" НПВП и увеличение использованиия ингибиторов протонной помпы (ИПП). Среди пожилых ветеранов, принимавших НПВП, было показано увеличение риска ВПЖКТ-связанной смертности, даже после перерасчета согласно возрасту, сопутствующим заболеваниям и продолжительности 4 приема традиционного или селективного ЦОГ-2 НПВП (26). Фактически, если смертельные случаи, в результате НПВП-связанных ЖК осложнений свести в таблицу, то это была бы 15-я самая частая причина смерти в Соединенных Штатах (29). Данные Department of Veterans Affairs показали, что 43.0% ветеранов, которым выписывали НПВП, имели высокий риск ВПЖКТ, и среди них пациенты 65 лет или старше составляют подгруппу с наибольшим риском (87.1%) (8). Среди пожилых ветеранов риск НПВП-связанного ВПЖКТ был оценен как 2753 ВПЖКТ у 220 662 человек-лет (30). Пациенты, комбинирующие НПВП с AСК, представляют другую группу высокого риска. Если пациенты объединяют НПВП с AСК, ежегодный риск ВПЖКТ составляет 5.6%, с коксибами без дополнительной гастропротекции - 7.5 % ВПЖКТ/лет. Многие наблюдательные исследования отметили увеличение риска ВПЖКТ от 2- к 4-кратному, связанное с одновременным назначением НПВП и низкой дозы АСК. Данные из Скандинавии показывают ежегодный уровень госпитализации для ВПЖКТ - 1.4%, связанный с использованием НПВП плюс низкая доза AСК против 0.6% для низкой дозы AСК. Оценка относительного риска (ОР) ВПЖКТ для НПВП плюс AСК по сравнению с только АСК колеблется от 3.8 (95%-ый доверительный интервал [ДИ] : 1.8 - 7.8) (14) к 5.6 (95%-ый ДИ: 4.4 - 7.0) (30). Эндоскопические исследования предполагают, что ЖК токсичность коксиба плюс AСК является совокупной, приводя к риску эндоскопически подтвержденного формирования язвы, то же замечено и с Неселективными НПВП (25,31). К тому же, данные наблюдательных исследований и рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показывают, что риск НПВП плюс AСК превышает таковой коксиба плюс AСК, хотя оба заметно превышали AСК (9,27,29). В этом контексте, выбирается ли неселективный НПВП или слекктивный ЦОГ-2 ингибитор, различия между ними минимальное и, возможно, клинически незначащее, воздействующее на вероятность серьезного неблагоприятного ЖК прогноза. Таким образом, выбор противовоспалительного препарата у таких пациентов должен включать обязательно рассмотрение ЖК и сердечно-сосудистого риска НПВП (32). Продолжающееся исследование PRECISION (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen; NCT00346216), которое рандомизирует пациентов с артритом в зависимости опасности сердечно-сосудистого заболевания от ибупрофена, напроксена или целекоксиба, должно обеспечить больше данных для разъяснения этих проблем. 2. ЖК действие АСК Рекомендация: использование низкой дозы AСК для кардиопрофилактики связано с от 2-до 4кратным увеличением риска ВПЖКТ. Покрытые кишечной оболочкой или буферизованные препараты не уменьшают риск кровотечения. Пациентов с риском неблагоприятных событий должен быть назначен гастропротектор. Риск ВПЖТ увеличивается с подъемом дозы AСК; таким образом, для хронической терапии дозы больше 81 мг не должны обычно назначаться . АНА рекомендует использование АСК в низкой дозе у пациентов с 10-летним сердечно-сосудистым риском, который больше или равный 10% (33,34), а U.S. Preventive Services Task Force рекомендует кардиопрофилактику AСК пациентам с 5-летним риском больше или равный 3% (35). Это было оценено на 50 миллионов американцев, которые принимали низкую дозу AСК (то есть, 325 мг/день или меньше) регулярно для кардиопрофилактики (36). Использование низкой дозы AСК связано с 2 - 4-кратным увеличением риска ВПЖКТ (37,38), который не уменьшается при применения буферизованного или покрытого кишечной оболочкой АСК (39,40). Четырнадцать рандомизированных плацебоконтролируемых исследований представили данные по ВПЖКТ от кардиодозы AСК (75 - 325 мг в день) у взрослых. Когда эти данные объединили, абсолютное увеличение риска ВПЖКТ от АСК ежегодно составило 0.12% при сравнении с плацебо (индекс потенциального вреда = 833), с противоречивыми данными по сокращению риска с более низкими дозами (75 - 162.5 мг) против более высоких доз (162.5 - 325 мг) (41). Предполагаемый средний дополнительный риск ВПЖКТ, связанный с дозой кардиопрофилактического АСК - 5 случаев на 1000 потребителей АСК ежегодно (42). Среди пожилых пациентов, относительный риск (ОР) кровотечения с ежедневными дозами AСК 75 , 150 и 300 мг - 2.3, 3.2, и 3.9, соответственно (37). Сокращение дозы , похоже, не уменьшает антитромбическую пользу; однако, подъем дозы увеличивает возможность кровотечения (43). К тому же, описан ряд случаев,где при БР использовании низкой дозы AСК у более чем одной трети пациентов возникли ЖК кровоизлияния GI (44); предполагается, что пациенты Занимающиеся самолечением могут не сознавать существенное увеличение риска ВПЖКТ. Сложности подтверждения существенного различия диапазона низких доз AСК, используемой для кардиопротекции обсуждены ниже. Мета-анализ дал противоречивые результаты в демонстрации существенного различия риска ЖК кровотечения (45,46). Наблюдательные исследования несколько противоречиво поддерживают тенденцию ассоциации между более высокой дозой AСК и риском омложнений верхних отделов ЖК (37,47). ACC и АНА рекомендуют снижение дозы от 325 до 81 мг у лиц с высоким риском ВПЖКТ (2). Однако, некоторые эксперты считают благоразумным использовать до 325 мг АСК в день в течение 1 месяца после процедуры стентирования, хотя из данных не ясно является ли эта доза действительно необходимой (2). В то же время низкодозовое назначение АСК является интуитивным, поскольку не продемонстрировано дополнительной сердечно-сосудистой пользы от более высокой дозы (с некоторыми исключениями, такой как острый коронарный синдром [ОКС]). Однако, пока не 5 неизвестно, какова все же оптимальная доза AСК. Мета-анализ Antithrombotic Trialists’ Collaboration предоставляет косвенные данные, что более высокие дозы AСК не более эффективны, по крайней мере на популяционном уровне (48). Данные наблюдений исследования CURE (Clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events) показывают, что нет пользы от более высоких доз AСК, но есть больший риск кровотечения (49). Исследование CURRENT/OASIS-7 (Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent EveNTs/Optimal Antiplatelet Strategy for InterventionS-7; NCT00335452) рандомизирует пациентов в отношении доз AСК в диапазоне выше (300 - 325 мг) или ниже (75 - 100 мг), используемом для сердечно-сосудистой болезни и может быть поможет разъяснить эту проблему, как только результаты будут известны. Использование покрытых кишечной оболочкой или буферизованных форм, кажется, не уменьшает риск ЖК осложнений, вызывающих кровотечения (39,40,50). Обнаружено, что побочные эффекты AСК на верхние отделы ЖК - результат системного эффекта в дополнение к его мощному местному действию, вызывающему химическую рану. Анекдотические сообщения об уменьшении диспепсии при применении этих препаратов, вероятно, способствуют их внедрению в практику (51). В то время как факторы риска для НПВП-связанных ВПЖКТ хорошо изучены, намного меньше данных по риску антиагрегантной терапии. Синергизм между AСК и НПВП был рассмотрен подробно в предыдущем разделе. Анамнез пепсиновой язвы, особенно со связанным кровотечением, кажется, самый важный фактор риска. Возраст также важный фактор риска, с относительным увеличением в 60 лет и повышаясь нелинейным способом с возрастом. Пол - менее важное обстоятельство, хотя риск мужчин немного выше чем женщин (42). Риск ассоциируется с комбинацией антиагреганта и антикоагулянта, что обсуждается ниже, так же как их важность в кардиологической клинической практике. 3. Воздействие комбинации АСК и антикоагулянтной терапии на ЖК Рекомендация: комбинация AСК и антикоагулянта (включая нефракционный гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин), связана с клинически значимым и значительно увеличенным риском большого экстракраниального кровотечения, большей частью из верхнего отдела ЖК тракта. Эта комбинация должна использоваться по определенным сосудистым, аритмичным или клапанным показаниям; пациенты должны получать сопутствующий ИПП. Когда варфарин добавлен к AСК плюс клопидогрель, международное нормализованное отношение (МНО) рекомендуется 2.0 - 2.5 (52). Использование антиагрегантов для начального лечения ОКС распространено и известно, так же как и эффективно (1,2). В некоторых клинических схемах, таких как начальное и долгосрочное лечение ОКС, комбинация антикоагулянта и антиагреганта превосходит одну только терапию антиагрегантами (53), но связана с существенным увеличением ПВЖКТ, как показано в наблюдательных исследованиях (54-56) и многоцентовых РКИ. Мета-анализ 4 РКИ (нефракционный гепарин плюс АСК против одной только AСК для ОКС) продемонстрировал 50 % увеличение большого кровотечения (57), увеличивая на 3 больших кровотечения на 1000 пациентов. Низкомолекулярный гепарин в соединении с AСК также увеличивает частоту больших кровотечений, как демонстрируется в исследованиях FRISC-1 (Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease-1 ) (58) и CREATE (Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evalua tion) (59). Всесторонний мета-анализ более чем 25 307 пациентов продемонстрировал, что польза добавления варфарина к АСК в лечении ОКС должна быть взвешена против 2-кратного увеличения риска большого экстракраниального кровотечения (ОР 2.4; 95%-ый ДИ: 1.4 к 4.1), предполагая, что 67 дополнительных пациентов должны были бы лечиться АСК плюс варфарин, чтобы привести к 1 дополнительному большому экстракраниальному кровотечению (60). Условия, такие как венозный тромбоз или механические сердечные клапаны, требують долгосрочной антикоагуляции. При определенных механических сердечных клапанах цель МНО 2.0 - 2.5, возможно, не является соответствующей, и может требоваться более высокое МНО. В зависимости от специфики кровотечения и рисков тромбоза пациента должна быть рассмотрена отмена антиагреганта, поскольку варфарина также обладает кардиопротективным действием (61). 4. ЖК действие клопидогреля Рекомендация: Замена клопидогрель вместо АСК не рекомендуемая стратегия уменьшения риска кровотечения текущей язвы у пациентов высокого риска и является низшей к комбинации AСК плюс ИПП. Из-за их альтернативных молекулярных целей и антиагргантного эффекта тиенопиридины (то есть, клопидогрель, тиклопидин), взятые самостоятельно или в комбинации с АСК, сравниваются с АСК. Руководящие принципы ACC/AHA рекомендуют использование клопидогреля госпитализированным пациентам с ОКС, которые не способны принимать АСК из-за большой ЖК непереносимости (Класс I, Уровень доказанности: А) (2). Эта рекомендация была в значительной степени основана на данных исследования CAPRIE (Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) (62). Это исследование сравнило 75 мг клопидогреля ежедневно с относительно высокой кардиопротекторной дозой 6 AСК (325 мг ежедневно) для предотвращения ишемизированных событий, включая инфаркт миокарда, инсульт и периферическую артериальная болезнь. После срединного продолжения 1.91 лет, нормы уровня главное кровотечение GI было ниже в clopidogrel группе (0.52 %) при сравнении с группой ASA (0.72 %; p меньше чем 0.05). Частота госпитализаций с ЖК кровотечением была 0.7% с клопидогрелем против 1.1% с АСК (p=0.012) (63). Хотя риск ЖК кровотечения с клопидогрелем был ниже, чем с ASA, различие было маленьким (0.2 %). Клопидогрел с AСК в течение, по крайней мере, 1 месяца также рекомендуется для пациентов с недавним ОКС без подъема ST, и предпочтительно на протяжении 12 месяцев, если риск кровотечение не высокий (2,64). Пациентам, которым установлен drug-eluting рекомендуется непрерывная двойная интиагрегационная терапия, по крайней мере, в течение 12 месяцев (65). Данные исследований CURE (66), MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients) (67), and CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) (68) подтверждают, что объединенная АСК и клопидогрель терапия связана со значительно увеличенным риском ВПЖКТ осложнений по сравнению с одним только из этих препаратов (69). Пациентам с высоким риском кровотечения, которым требуется стент, bare-metal стент, предпочтительна более короткая необходимая продолжительность двойной антиагрегационной терапии (4,70). Сопутствующее использование клопидогрель и НПВП (включая АСК низкой дозы), было связано с ослабленным заживлением бессимптомных язв (17) и разрушением агрегаций тромбоцитов (71), с последующим увеличением тяжести ВПЖКТ (ОР 7.4; 95%-ый ДИ: 3.5 к 15) (28). Немногие исследования на людях отметили возможность клопидогреля независимо повреждать слизистую ЖК. Единственное непродолжительное эндоскопическое исследование продемонстрировало повреждение слизистой оболочки у людей (72). В стационарном исследовании типа "случай-контроль" 2777 неотобраггых пациентов с большим кровотечением ВПЖКТ и 5532 из группы контроля было найдено, что не-АСК антиагрегантные препараты (клопидогрель, тиклопидин), имели такой же риск ВПЖКТ кровотечения (скорректированный ОР 2.8; 95%-ый ДИ 1.9 - 4.2), как и АСК в дозе 100 мг/день (скорректированный ОР 2.7; 95%-ый ДИ: 2.0 3.6), или антикоагулянты (скорректированный ОР 2.8; 95%-ый ДИ: 2.1 - 3.7) (73). Проспективное двойное слепое РКИ сравнивающее АСК плюс эзомепразол против клопидогреля у H. Pylori-отрицательных пациентов с недавними ВПЖКТ, вторичными от низкой дозы АСК продемонстрировало значительно более высокую пропорцию текущих ВПЖКТ в группе клопидогреля против группы AСК плюс эзомепразол (20 мг два раза в день) течение 12 месяцев исследования (8.6% против 0.7%; 95%-ый ДИ на различие: 3.4% - 12.4%) (74). Последующее рандомизированное исследование с очень похожим дизайном показало фактически идентичные результаты (13.6% ВПЖКТ в группе клопидогреля против 0 % в группе АСК плюс эзомепразол [20 мг ежедневно]; 95%-ый ДИ на различии: 6.3% - 20.9%) (75). Эти данные показывают, что использование одного только клопидогреля, чтобы уменьшить ЖК кровотечения как альтернативу АСК, - не безвредная стратегия и поддерживают соместную терапию АСК с ежедневным приемом ИПП. Пока остается неясным, клопидогрель самостоятельно оказывает повреждающий эффект на слизистую оболочку ЖК, или вызывает кровотечение в уже поврежденной слизистой оболочке посредством его антиагрегантного эффекта. Наблюдательные исследования показали, что ИПП-совместная терапия выгоднее также для уменьшения риска монотерапии клопидогрелем (76). 5. Воздействие на ЖК комбинированной антикоагулянтной терапии и клопидогреля Рекомендация: комбинация клопидогреля и варфарина связана с увеличенной частотой большого кровотечения при сравнении с монотерапией одного из препаратов. Использование комбинации антиагреганта и антикоагулянта можно рассматривать только в случаях, когда польза, вероятно, перевесит риски. Если варфарин добавлен к АСК плюс клоптдогрель, рекомендуется МНО от 2.0 до 2.5 (52). Недостаток данных говорит о клиническом риске комбинированной терапии с клопидогрелем или тиклопидином. Антикоагулянты не являются ульцерогенными; однако, они связаны с увеличенным риском ВПЖКТ из-за увеличения существующих ранее повреждений в ЖК тракте, связанных с НПВП, АСК или инфекцией H.pylori (76). Клинически, эта комбинация АСК плюс клопидогрель или тиклопидин вместе с антикоагулянтом, в то время как рутинно не рекомендуется, иногда используется у пациентов с фибрилляцией предсердий, периферической артериальной болезнью, и болезнью коронарных артерий с чрезкожным коронарным вмешательством. С некоторыми механическими протезами сердечных клапанов целевое МНО 2.0 - 2.5 может быть слишком низко (61), и должны быть индивидуально оценены для кажго пациента его риски тромбоза и кровотечения. Исследование WAVE (Warfarin and Vascular Evaluation) рандомизировало 2161 пациент с периферической артериальной болезнью по приему варфарина плюс антиагрегант(AСК или тиенопиридин) или монотерапии варфарина. Не было найдено существенных различий в тяжелых сердечно-сосудистых исходах: инфаркт миокарда, инсульт или смерть; однако, больше случаев кровотечений, требующих значительных трансфузий или хирургических вмешательств, было отмечено среди пациентов, получающих комбинационную терапию (ОР 3.4; 95%-ый ДИ: 1.8 - 6.4) (53), несмотря на факт, что у немногих участников МНО было выше 3.0 (77). 7 К сожалению, число пациентов принимающих тиклопидин или клопидогрель в комбинации с антикоагулянтом в исследовании WAVE было очень маленьким (6 %); таким образом, величина риска объединенной терапии антикоагулянт-тиенопиридин остается неясной. Однако, несмотря на априорное исключение пациентов, принимающих НПВП, и с предшествующим анамнезом ПВЖКТ, почти 30 % пациентов закончили терапию антикоагуляции из-за эпизодов кровотечений; никакого комментария не было сделано по числу событий больших кровотечений, которые произошли из ЖК тракта. В недавней статье, описывающей риска кровотечения у пациентов, получающих тройную терапию AСК, клопидогрель и антикоагулянт, частота и большого и незначительного кровотечения была существенно увеличена (78). Такая комбинированная терапия должн быть назначена только пациентам, у которых польза сердечнососудистой протекции перевешивает эти существенные риски и комбинированная терапия с постоянным контролем МНО кажется благоразумной. 6. Лечение и предупреждение гастродуоленальных повреждений, вызванных АСК и НПВП Рекомендация: ИПП – препараты выбора для терапии и профилактики НПВП-и AСК-связанных ЖК повреждений. При отборе пациентов для терапии, чтобы уменьшить риск антиагрегантов, необходимо обсудить факторы риска, которые рассмотрены в предыдущем разделе, так же как сопутствующие заболевания. Предложенный подход обрисован в общих чертах в рис. 1. Учитывая относительную безопасность котерапии уменьшения риска, рассмотрение факторов риска, главным образом, относится с условиям рентабельной помощи. Уменьшение простагландинов - центральный механизм развития НПВП-язвы, и терапия замены синтетическим простагландином, misoprostol, уменьшает токсичность НПВП. Небольшие данные определенно обращаются к воздействию misoprostol на AСК-связанное повреждение, хотя надо учитывать, что уменьшенный ульцерогенный эффект низкой дозы АСК сравнивался с полной дозой НПВП. В эндоскопическом исследовании misoprostol в дозе 100 мкг/день значительно уменьшал развитие эрозий у здоровых добровольцев, принимающих АСК 300 мг/день (79). Кроме того, misoprostol, как было показано, превосходил плацебо в предотвращении повторных желудочных язв среди пациентов с анамнезом желудочной язвы, которые получали низкую дозу АСК и другие НПВП (80). Однако, применение misoprostol связано с побочными эффектами, особенно диареей, и это часто приводит к прекращению лечения. Например, в исследование более 8000 пациентов с ревматоидным артритом, 20 % пациентов, получающих misoprostol в течение месяца, выбыли из лечения из-за диареи (81). Хотя это единственный препарат, разрешенный для предотвращения язв и осложнений из-за НПВП U.S. Food and Drug Administration, он редко используется из-за распространенности побочных эффектов: диареи и спазмы в животе. 8 Рис. 1. Алгоритм минимизации желудочнокишечного кровотечения Терапия ИРР, как полагают, уменьшает риск у всех пациентов; чем больше факторов риска, тем более рентабельная дополнительная терапия, вероятно, становится. См. текст для дополнительной информации. ЖК обозначает желудочнокишечный; и ИРР, ингибитор протонной помпы. Sucralfate, основная алюминиевая соль сахарозы octasulfate, формирует язво-заклеивающий комплекс на дуоденальных участках язвы, защищает язву и улучшая заживление; sucralfate может также блокировать активность пепсина в желудочном соке. Sucralfate, как было показано, эффективен в лечении НПВПассоциированных дуоденальных язв, особенно когда НПВП отменены, но лечение или предотвращение новых язв неэффективно. Его использование не рекомендуется из-за превосходящих альтернатив. Уровень уменьшения кислотности, достигаемый традиционной дозой антагонистов H2-рецепторов (H2RAs) не предупреждает большинство НПВП-связанных желудочных язв. Есть немногочисленные данные по их использованию в комбинации с AСК. H2RA ранитидин в дозе 150 мг/день, значительно увеличивает внутрижелудочный pH и уменьшает частоту желудочных кровотечений у лиц, принимающих АСК по 300 мг/день (82). Подобные результаты были получены в 2 последующих исследованиях на добровольцах (83). Несмотря на единственное эндоскопическое исследование, демонстрирующее, что H2RAs в двойной (по отношению к обычной) доза могут быть эффективными по сравнению с плацебо, исследования, сравнивающие высокие дозы блокаторов H2 с misoprostol или ИПП для предотвращения НПВП-язв, не доступны. При дозировании два раза в день терапия ИПП есть рациональная альтернатива H2RAs в этой клинической ситуации. ИПП, как было доказано выше, в предотвращении повторения НПВПязвы NSAID с постоянным контролем за симптомами, в значительной степени связанным с их способностью уменьшать язвы и улучшать НПВП-связанное расстройство желудка, таким образом воздействовать на качество жизни. Нет доступных рандомизированных контролируемых данных исследований, оценивающих воздействие H2 блокаторов на низкая-доза-AСК-связанное повреждение. ИПП ингибируют париетальные клетки протонной помпы, таким образом проявляя подавляющий эффект на выделение желудочной кислоты. В эндоскопических исследованиях, включающих здоровых добровольцев, и lansoprazole и omeprazole значительно уменьшали риск гастродуоденальных повреждений у пациентов, принимающих АСК в дозе 300 мг/день (51). Эти результаты были подтверждены эпидемиологическими исследованиями, в которых сопутствующая антисекреторная терапия, особенно терапия ИПП, была связана с существенным сокращением ОР кровотечений ВПЖКТ среди пациентов, получающих низкую дозу AСК (76,84). Эти литературные источники не демонстрируют данных, что назначая дозы большие, чем стандартные один раз в сутки для ИПП терапии, как обозначено для показаний при язвенной болезни, мы получаем боллее высокий уровень подавления кислотности более частым или более высоким ежедневным дозированием. Максимальное подавление кислотности большинства ИПП 9 достигается, если пища употребляется в течение 30 минут после приема лекарства; это является самым важным для контролирования симптомов гастроэзофагального рефлюкса, но не известно, важно ли это для терапии предотвращения язвы. Lansoprazole 30 мг/день сравнивался с плацебо для возвратных осложненных язв у пациентов, прнимающих АСК 100 мг/день в течение 12 месяцев после эрадикации H.pylori и заживления язв. Пациенты в группе lansoprazole значительно менее вероятно имели повторнын осложненны язвы, предполагается, что терапия ИПП плюс эрадикация H.pylori превосходит одно только эрадикацию H.pylori (85). Хотя, у 4 из 9 пациентов в группе плацебо, у которых были повторные кровотечения, была также неудавшаяся эрадикация или была переинфекция H. pylori, это исследование показывает, что одно только лечение антибиотиками не обеспечивает достаточную защиту для пациентов с высоким рискомЮ принимающих низкую дозу АСК. Chan и др. (86) сообщили, что среди пациентов с инфекцией H.pylori и анамнезом ВПЖК- кровотечения терапия омепразолом была эквивалентна эрадикации H.pylori в предотвращении повторного кровотечения. Однако, продолжительность этого исследования была относительно короткой (6 месяцев). В наблюдательном исследовании Lanas и др. (87) сообщили о низкой частоте осложнений ВПЖКТ среди пациентов с высоким риском, получающих низкую дозу АСК плюс омепразол. Как обсуждено в другом месте, преобладающий антиагрегационный эффект АСК провоцирует кровотечение из имеющихся повреждений (включая H.pylori индуцированные язвы) и создает новые язвы. Основываясь на данных по полнодозовой терапии НПВП, терапия ИПП как полагают, склоняет чашу весов так, чтобы маленькие повреждения не прогрессируют в большие повреждения, которые могут стать симптомными (88). Важны наблюдательные исследования возникающих ЖК кровоизлияний, поскольку их конечные точки могут зарегистрировать изменения в частоте язвенных кровотечений, но они не в состоянии оценить распространенность AСК-связанных язв. Это особенно относится к интерпретации исследований случай-контроль для областей с высокой распространенностью H.pylori, которые, действительно, обеспечивают большую часть данных по этой проблеме, и которые также предполагают возможную роль терапии H2RA. Лечение H2RA, уменьшая тяжесть H. pylori – связанных язв, уменьшает вероятность ЖК кровотечений , связанных с антиагрегантным действием терапии АСК (76,84). Комбинация ИПП с клопидогрелем, похоже, приводит к уменьшению ЖК кровотечений (76,89). До настоящего времени, несмотря на некоторые данные in vitro, было относительно немного данных о любом клинически существенном взаимодействии между клопидогрелем и ИПП (90). Продолжающееся исследование COGENT-1(Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events; NCT00557921) рандомизирует пациентов с болезнью коронарной артерии к AСК плюс клопидогрель в комбинации с омепразолом 20 мг или плацебо, и надо получить новые доказательства, чтобы вернуться к этим проблемам. 7. Роль H.pylory Рекомендация: Тестирование и эрадикация H. Pylori у пациентах с анамнезом язвенной болезни рекомендуется перед тем, как начать хроническую антиагрегационную терапию. В отличие от результатов исследований среди не принимающих АСК НПВП, исследования типа "случайконтроль" последовательно показали, что H. Pylori важный фактор риска для язвы и язвенного кровотечения у принимающих низкую дозу АСК (38,91,92). В исследовании типа "случай-контроль" 695 неотобранных пациентов, принимающих низкую дозу AСК, с ВПЖКТ кровотечением, инфекция H. pylori была идентифицирована как независимый риск-фактор ВПЖКТ кровотечения (ОР 4.7; 95%-ый ДИ: 2.0 - 10.9). Другими идентифицированными факторами риска были предыдущий анамнез язвы (ОР 15.2; 95%-ый ДИ: 3.8 - 60.1), употребление алкоголя (ОР 4.2; 95% ДИ: 1.7 - 10.4), и использование блокаторов каналов кальция (Ор 2.54; 95%-ый ДИ: 1.25 - 5.14) (91). Уменьшит ли последующий риск язвы эрадикация инфекции H.pylori у пациентов с анамнезом язвы до старта АСК – вопрос спорный. В 6-месячном рандомизированном исследовании эрадикация H.pylori против терапии омепразолом у пациентов, принимающих АСК, с инфекцией H. Pylori и недавним анамнезом кровоточащей язвы (n=250), частота повторных язвенных кровотеченийы была сопоставима между 2 группами лечения (1.9% в группе эрадикационной терапии и 0.9% в группе омепразола; 95%-ый ДИ для различия: -1.9% - 3.9%) (86). В другом рандомизированном испытании все принимающие АСК с инфекцией H.pylori и анамнезом язвенного кровотечения получили курс терапии эрадикации. Пациенты рандомизировались по получению lansoprazole (n=62) или плацебо (n=61) в течение 12 месяцев. Было обнаружено, что 1.6% (95%-ый ДИ: от 0% до 9%) пациентов в группе lansoprazole по сравнению с 14.8 % (95%-ый ДИ: 7% - 26%) в группе плацебо имели возвратную кровоточащую язву (85). В последнем исследовании, однако, две трети пациентов с повторным язвенным кровотечением в группе плацебо у каждого отсутствовала эрадикация H.pylori или использовался сопутствующий НПВП. Таким образом, сомнительно, что одна только эрадикация H.pylori уменьшила бы риск язвенного кровотечения у пациентов с высоким ЖК риском, принимающих АСК. Однако, профилактика ИПП эффективно предотвращает повторное ВПЖКТ кровотечение из-за низкой дозы АСК, несмотря на отсутствие эрадикации H.pylori и сопутствующий приемиспользование не-АСК НПВП. 10 Более свежее исследование, и наибольшее до настоящего времени, несколько разъясняет эту проблему. В этом проспективном когортном исследовании частота язвенного кровотечения сравнивалась в 3 различных когортах пациентов, принимающих низкую дозу АСК, а именно, пациенты без предшествующего анамнеза язвы, которые только начали принимать АСК (n=548), принимаюшие АСК с предшествующим язвенным кровотечением и инфекцией H.pylori, у кого была успешная эрадикация H.pylori (n=250), и H.pylori – негативные пациенты, принимающие АСК, которые имели предшествующее язвенное кровотечение (n=118). Все пациенты получали низкую дозу АСК (меньше чем 160 мг ежедневно) без гастропротективных препаратов. После середины исследованияредин (48 месяцев), пересчитанного на год, частота язвенного кровотечения в этих 3 группах была 0.5%, 1.1% и 4.6%, соответственно (93). Таким образом, настоящие данные позволяют предположить, что подтвержденная эрадикация H.pylori у пациентов, принимающих АСК с предшествующим язвенным кровотечением достоверно и существенно уменьшает риск повторного кровотечения. Выгодна ли эта стратегия в ситуация ОКС неизвестно. A. Диагностика H.pylori Недавно изданные руководящие принципы ACG представляют всестороннюю информацию о H.pylori (94). Неинвазивное тестирование H. pylori в настоящее время рекомендуется пациентам не нуждающимся в эндоскопии. Две главные категории неинвазивных тестов сейчас доступны: тесты, которые идентифицируют активную инфекцию, и тесты, которые обнаруживают антитела (контакт). Это различие важно потому что антитела (то есть, позитивный иммунный ответ), указывают только на присутствие H. pylori в некоторое время. Тесты на антитела не дифференцируют ранее эрадицированные и в настоящее время активные H. pylori. По сравнению с тестами на активную инфекцию, тесты на антитела более просто осуществляются, обеспечивают более быстрый результат, и менее дороги. Однако, есть большая вероятность, что положительный тест на антитела отражает активное уменьшения инфекции так же как ранее эрадицированные H.pilori. Успешно леченные пациенты включают как пациентов, получающих антибиотики специально для H.pylori , так и пациентов с недиагностированной инфекцией H. pylori, у которых была эрадицирована H.pylori антибиотиками, назначенными для другой инфекции; более редка спонтанная эрадикация H.pylori. Cерологические тесты на H. pylori, которые обнаруживают антитела к H.pylori имеют чувствительность и специфичность приблизительно 90%. В популяциях с низкой распространенностью болезни, положительная прогнозирующая ценность теста падает драматически, приводя к ненужному лечению. Сделанные в кабинете серологические тесты менее точны, чем сделанные в лаборатории фермент-зависимыми иммуносорбентами, но имеют преимущество скорости получения результата в пределах 30 минут. Серологические тесты могут использоваться только для первичой диагностики, потому что уровень антител часто остаются поднятым после устранения H.pylori. Серологические тесты не должны использоваться для подтверждения излечения после курса эрадикации H.pylori. B. Тесты на активные H. pylori Тесты на активные H. pylori включают фекальный антиген H.pylori и мочевина-дыхательный тест (МДТ). 13 14 Для МДТ пациент пьет препарат, содержащий C или C- меченые мочевиной. Бактерии H. pylori в желудке метаболизируют эту мочевину; кровоток адсорбирует углерод, и направляется в легкие, которые выдыхают это как углекислый газ. Изотоп углекислого газа измеряется, чтобы определить присутствие или отсутствие H.pylori. Этот тест имеет чувствительность и специфичность больше 90% для активной инфекции. Многие препараты могут неблагоприятно повлиять на точность МДТ. Перед любым видом активного тестирования нужно отменить антибиотики и висмут за, по крайней мере, 4 недели, ИПП надо отменить за 7 дней, и пациент должен не кушать в течение, по крайней мере, 6 часов. У теста фекального антигена, как сообщают, чувствительность и специфика больше чем 90% у невылеченных пациентов с подозреваемой инфекцией H. pylori. Требуется проба фекалий размера желудя осуществимая любым клиницистом или пациентом. Этот тест должен быть выполнен в лаборатории обучаемым персоналом. Основанный на доступных данных, фекальный тест антигена может быть используемый попеременно с МДТ, чтобы идентифицировать H.pylori перед лечением антибиотиком. C. Обработка пилорусов H. Необходимо выбрать наиболее эффективную терапию и наименьшими побочными эффектами. ИПП в пробирке действуют против H.pylori. ИПП плюс кларитромицин (500 мг) плюс амоксициллин (1 г) или метронидазол (500 мг) назначенные два раза в день продемонстрировали частоту эрадикации около 90%, если используются в течение 10 - 14 дней. Амоксициллин предпочтительнее для пациентов, которые принимали метронидазол ранее. Метонидазол предпочтительнее для пациентов, имеющих аллергию на пенициллин. “Основанная на висмуте тройная терапия” является менее дорогостоящей альтернативой: 11 (висмута субсалицилат) 2 таблетки ежедневно, метронидазол 250 мг четыре раза ежедневно и тетрациклин 500 мг четыре раза ежедневно в течение 2 недель – наилучшим образом изученная, очень эффективная антиH.pylori терапия (больше или равно 85%-ой эрадикации). Продолжительность и мультилекарственная суть этого режима назначения уммньшала комплаэнс, приводя к возможной неудачной эрадикации. Из-за сложности тестирования и лечения H. pylori, несмотря на очевидную ценность как единственной терапии, уменьшающей риск, больше поддерживается одна только терапии ИПП из-за ее простоты и эффективности, даже для H.pylori- зараженных пациентов, как показывает исследование Lai и др. (85). 8. Прекращение антиагрегантной терапии из-за кровотечения Рекомендация: Решение о прекращении АСК при остром язвенном кровотечении должно быть принято индивидуально, основано на оценке сердечного риска и ЖК риска, чтобы различить возможность тромбического и геморрагического осложнений. Пациентам, получающим низкую дозу АСК, у которых возникает ВПЖКТ кровотечение, часто советуют прекратить АСК до заживления язв. Специфическая дилемма возникает у пациентов, требующих непрерывной антиагрегантной терапии (например, с ОКС, острой церебро-васкулярной недостаточностью или недавней чрезкожной реваскуляризацией), и у которых возникает язвенное кровотечение. Может ли быть АСК повторно назначена немедленно после достигнутого эндоскопического гемостаза, при условии, что длительное прекращение АСК увеличивает тромбический риск у пациентов с нестабильной сердечнососудистой болезнью? Гемодинамическая неустойчивость и гемостатические изменения, вызванные острым кровотечением, могут в дальнейшем увеличить риск тромбоза в отсутствии антиагрегационной терапии. С другой стороны, продолжение приема АСК при остановленном остром язвенном кровотечении может вызвать повторное кровотечение. Нет данных, что не-AСК антиагрегантные лекарства, такие как клопидогрель, уменьшат этот риск кровотечения при сохраняющейся острой язве (73). Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что внутривенное введение ИПП после эндоскопической терапии язвенного кровотечения уменьшало риск возвратного кровотечения (ОР 0.39; 95%-ый ДИ: 0.18 - 0.87) и потребность в операции (ОР 0.61; 95%-ый ДИ: 0.40 - 0.93) (95). Однако, нет исследований, разрешающих продолжение антиагрегантной терапии во время периода исследования. Исследование in vitro предположило, что гемостаз зависит от pH и стабильности склеивания тромбоцитов (96). Антиагреганты могут негативировать кровоостанавливающий эффект ИПП, ослабляя формирование агреганта тромбоцитов. До настоящего времени, только 1 небольшое, двойное слепое, рандомизированное исследование оценило эффект раннего повторного назначения АСКу пациентов с сердечно-сосудистыми болезнями, которые сопровождались острым язвенным кровотечением (97). На время промежуточного периода у 113 пациентов, принимающих АСК при церебро-васкулярной или сердечно-сосудистой болезни, развилось кровотечение из гастродуоденальных язв, подтвержденное эндоскопией. После эндоскопического контроля активного кровотечения, они раномизированно принимали AСК 80 мг один раз в день ежедневно или плацебо. Всем пациентам назначалась непрерывная инфузия ИПП в течение 72 часов и затем стандартная доза перорального ИПП течение 8 недель. Конечные точки включали возвратное язвенное кровотечение в течение 30 дней и общую смертности. 2 группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст 74 года против 73 лет), полу (мужчины: 62% против 69%), предшествующему язвенному анамнезу (6.9% против 3.7%), сопутствующему использованию НПВП (12% против 11%), локации(гастродуоденальные язвы: 28 против 32), и диаметру язв (1.13 см против 1.20 см). Возвратное язвенное кровотечение в течение 30 дней возникло у 18.9% пациентов, принимающих AСК, и у 10.9 %, получающие плацебо (p=0.25). В группе AСК 1 пациент (1.7%) умер от повторного сердечно-сосудистого события. В группе плацебо, 8 пациентов (14.5%) умерли (5 повторных сердечно-сосудистых событий, 2 повторных кровотечения, и 1 пневмония; p=0.01 против группы AСК). Эти результаты показали, что прекращение приема АСК было связано с существенным увеличением общей смертности (смертность от всех причин), большинство смертельных случаев произошло из-за повторных сердечно-сосудистых событий. Отмечалась тенденция к более высокой частоте повторных язвенных кровотечений в группе АСК (18.9%), которая предполагает, что дополнительный ИПП после эндоскопической терапии не мог эффективно предотвратить раннее рекровотечение, вызванное AСК. 9. Эндоскопия у пациентов с мoно или двойной агрегационной терапией Рекомендация: Эндоскопическая терапия может быть выполнена у пациентов с высоким сердечнососудистым риском на двойной антиагрегантной терапии, и сотрудничество между кардиологом и эндоскопистом должно уравновесить риск кровотечения и риск тромбоза относительно выбора времени прекращения аноиагрегантной терапии. Практическое руководство American Society of Gastrointestinal Endoscopy (98) по использованию антиагрегантов и антикоагулянтов под контролем ЖК эндоскопии GI рассматривает риски и пользу антиагрегационной терапии с использованием ЖК эндоскопии. Сердечно-сосудистые проблемы должны оставаться главными в ЖК практике эндоскописта; таким образом, сердечно-сосудистый риск перевешивает 12 в клиническом принятии решения. В то же время много эндоскопистов предпочли бы отказаться от двойной антиагрегационной терапии под контролем плановой колоноскопии и полипэктомии, фактическое свидетельство, что эта практика уменьшает риск постполипэктомического кровотечения, является крайним (98). Поэтому, мы поощряем эндоскопистов, рассматривать сердечно-сосудистые риски, и отсрочить плановые процедуры у пациентов с высоким риском (например, с недавно установленными сердечно-сосудистыми стентами), например, в течение года после размещения drug-eluting стента. Важно подчеркнуть что руководство не призывает прекращать АСК или НПВП для большинства эндоскопических процедур из-за нехватки ясных данных, что эндоскопические процедуры, такие как полипэктомия неблагоприятно влияют на частоту кровотечений . Наиболее вероятное решение проблемы возможного прекращения антиагрегантов у пациента с высоким риском возможно при проведении эндоскопической терапии при ЖК кровотечении. Это возможно не так часто, и снова главной должна быть индивидуальная стратификация риска. На основании консенсуса экспертов комитета авторов, тем, у кого хроническая потеря крови и высокий сердечно-сосудистый риск, такой как недавно помещенный стент, двойная антиагрегантная терапия должна быть продолжена как диктует сердечно-сосудистый риск, учитывая отстутствие ясно определенных противопоказаний к эндоскопическому вмешательству. В остром случае после успешного эндоскопического лечения большого ЖК кровоизлияния, будет благоразумным обсудить следующее, ненадолго прекратить антиагрегационную терапию, пока не убедимся, что нет ре-кровотечения в отделения интенсивной терапии. Оптимальная продолжительность прекращения антиагрегантной терапии, приводящая к равновесию ЖК и сердечно-сосудистые прогнозы, не была установлена клиническими исследованиями. Текущая эффективность эндоскопической терапии при язвенном кровотечении в объединении с внутривенной непрерывной терапией ИПП предполагает повторное включение антиагрегантной терапии у пациентов с высоким сердечно-сосудистом риском, что разумно у тех, у кого нет ре-кровотечения после 3 - 7 дней (97). В намного менее частом случае эндоскопической терапии для кровотечения нижних отделов ЖКТ данные для принятия решения еще менее доступны. Там, где не ведется добавочная противоязвенная медикаментозная терапии ИНН при язвенном кровотечении, эндоскописты могут использовать нетепловое лечение, такое как клиппирование и использовать паузу а антиагрегационной терапии в течение 7 - 10 дней, исходя из размера повреждения и индивидуальной оценке адекватности эндоскопической терапии. Резюме У соответствующих пациентов пероральная антиагрегационная терапии уменьшает ишемические риски, но эта терапия может вызвать увеличение частоты кровотечений. Из возникающих больших кровотечений чаще всего случаются ЖК кровоизлияния. Сопутствующее использование НПВП еще больше повышает риск ЖК кровотечения. Гастропротекторная стратегии состоят из использования ИПП у пациентов с высоким риском ЖК кровотечения и эрадикация H.pylori у пациентов с язвенным анамнезом. Общение между кардиологами, гастроэнтерологами и врачами общей практики очень важно для того, чтобы взвесить ишемические риски и риски кровотечения индивидуально у каждого пациента, который нуждается в антиагрегационной терапии, но при этом существует опасность существенного ЖК кровотечения. REFERENCES 1. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol. 2008;51: 210–47. 2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/nonST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1–157. 3. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr., et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American 13 College of Physicians. J Am Coll Cardiol. 2007;49:734 –9. 4. Bavry AA, Bhatt DL. Appropriate use of drug-eluting stents: balancing the reduction in restenosis with the concern of late thrombosis. Lancet. 2008;371:2134–43. 5. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H, Taubert KA. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2007;115:1634–42. 6. Bhatt DL. NSAIDS and the risk of myocardial infarction: do they help or harm? Eur Heart J. 2006;27:1635– 6. 7. Antman EM, DeMets D, Loscalzo J. Cyclooxygenase inhibition and cardiovascular risk. Circulation. 2005;112:759 –70. 8. Abraham NS, El-Serag HB, Johnson ML, et al. National adherence to evidence-based guidelines for the prescription of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Gastroenterology. 2005;129:1171– 8. 9. Talley NJ, Evans JM, Fleming KC, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Melton LJ III. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and dyspepsia in the elderly. Dig Dis Sci. 1995;40:1345–50. 10. Shaheen NJ, Hansen RA, Morgan DR, et al. The burden of gastrointestinal and liver diseases, 2006. Am J Gastroenterol. 2006;101: 2128–38. 11. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum. 1998;41:778 –99. 12. Scheiman JM. NSAIDs, gastrointestinal injury, and cytoprotection. Gastroenterol Clin North Am. 1996;25:279 –98. 13. Lanas A, Scheiman J. Low-dose aspirin and upper gastrointestinal damage: epidemiology, prevention and treatment. Curr Med Res Opin. 2007;23:163–73. 14. Wallace JL, McKnight W, Reuter BK, Vergnolle N. NSAID-induced gastric damage in rats: requirement for inhibition of both cyclooxygenase 1 and 2. Gastroenterology. 2000;119:706 –14. 15. Cox ER, Frisse M, Behm A, Fairman KA. Over-the-counter pain reliever and aspirin use within a sample of long-term cyclooxygenase 2 users. Arch Intern Med. 2004;164:1243– 6. 16. Abraham NS, El-Serag HB, Hartman C, Richardson P, Deswal A. Cyclooxygenase-2 selectivity of non-steroidal anti-inflammatory drugs and the risk of myocardial infarction and cerebrovascular accident. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25:913–24. 17. Ma L, Elliott SN, Cirino G, Buret A, Ignarro LJ, Wallace JL. Platelets modulate gastric ulcer healing: role of endostatin and vascular endothelial growth factor release. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001;98:6470 –5. 18. Kabbinavar F, Hurwitz HI, Fehrenbacher L, et al. Phase II, randomized trial comparing bevacizumab plus fluorouracil (FU)/leucovorin (LV) with FU/LV alone in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2003;21:60 –5. 19. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis: VIGOR Study Group. N Engl J Med. 2000;343: 1520–8. 20. Griffin MR, Ray WA, Schaffner W. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and death from peptic ulcer in elderly persons. Ann Intern Med. 1988;109:359–63. 21. Griffin MR, Piper JM, Daugherty JR, Snowden M, Ray WA. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and increased risk for peptic ulcer disease in elderly persons. Ann Intern Med. 1991;114:257– 63. 22. Smalley WE, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the incidence of hospitalizations for peptic ulcer disease in elderly persons. Am J Epidemiol. 1995;141: 539–45. 23. Hawkey CJ, Talley NJ, Scheiman JM, et al. Maintenance treatment with esomeprazole following initial relief of non-steroidal antiinflammatory drug-associated upper gastrointestinal symptoms: the NASA2 and SPACE2 studies. Arthritis Res Ther. 2007;9:R17. 24. Ofman JJ, MacLean CH, Straus WL, et al. A meta-analysis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Rheumatol. 2002;29:804 –12. 25. Singh G, Triadafilopoulos G. Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications. J Rheumatol Suppl. 1999;56:18 –24. 26. Abraham NS, Castillo DL, Hartman C. National mortality following upper gastrointestinal or cardiovascular events in older veterans with recent nonsteroidal anti-inflammatory drug use. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28:97–106. 27. Fries JF, Murtagh KN, Bennett M, Zatarain E, Lingala B, Bruce B. The rise and decline of nonsteroidal anti-inflammatory drugassociated gastropathy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004; 50:2433– 40. 28. Hallas J, Dall M, Andries A, et al. Use of single and combined 14 antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ. 2006;333:726. 29. Johnson DA. Upper GI risks of NSAIDs and antiplatelet agents: key issues for the cardiologist. Rev Cardiovasc Med. 2005;6 Suppl 4: S15–22. 30. Abraham NS, Hartman C, Castillo D, Richardson P, Smalley W. Effectiveness of national provider prescription of PPI gastroprotection among elderly NSAID users. Am J Gastroenterol. 2008;103:323–32. 31. Lanas A, Bajador E, Serrano P, et al. Nitrovasodilators, low-dose aspirin, other nonsteroidal antiinflammatory drugs, and the risk of upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2000;343:834 –9. 32. Scheiman JM, Fendrick AM. Summing the risk of NSAID therapy. Lancet. 2007;369:1580 –1. 33. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, et al. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update: Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Circulation. 2002;106:388 –91. 34. Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. Circulation. 2007;115:1481–501. 35. Hayden M, Pignone M, Phillips C, Mulrow C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002;136:161–72. 36. Chan FK, Graham DY. Review article: prevention of non-steroidal anti-inflammatory drug gastrointestinal complications–review and recommendations based on risk assessment. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:1051– 61. 37. Weil J, Colin-Jones D, Langman M, et al. Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding. BMJ. 1995;310:827–30. 38. Yeomans ND, Lanas AI, Talley NJ, et al. Prevalence and incidence of gastroduodenal ulcers during treatment with vascular protective doses of aspirin. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:795– 801. 39. de Abajo FJ, Garcia Rodriguez LA. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with low-dose aspirin as plain and enteric-coated formulations. BMC Clin Pharmacol. 2001;1:1. 40. Kelly JP, Kaufman DW, Jurgelon JM, Sheehan J, Koff RS, Shapiro S. Risk of aspirin-associated major upper-gastrointestinal bleeding with enteric-coated or buffered product. Lancet. 1996;348:1413– 6. 41. McQuaid KR, Laine L. Systematic review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials. Am J Med. 2006;119:624 –38. 42. Hernandez-Diaz S, Garcia Rodriguez LA. Cardioprotective aspirin users and their excess risk of upper gastrointestinal complications. BMC Med. 2006;4:22. 43. Sorensen HT, Mellemkjaer L, Blot WJ, et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with use of low-dose aspirin. Am J Gastroenterol. 2000;95:2218 –24. 44. Wilcox CM, Shalek KA, Cotsonis G. Striking prevalence of over-thecounter nonsteroidal anti-inflammatory drug use in patients with upper gastrointestinal hemorrhage. Arch Intern Med. 1994;154:42– 6. 45. Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis. BMJ. 2000;321:1183–7. 46. Laine L, McQuaid K. Bleeding complications related to aspirin dose. Am J Cardiol. 2005;96:1035– 6. 47. Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, et al. Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in 192,036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials. Am J Cardiol. 2005;95:1218 –22. 48. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002; 324:71– 86. 49. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, et al. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study. Circulation. 2003;108:1682–7. 50. Garcia Rodriguez LA, Hernandez-Diaz S, de Abajo FJ. Association between aspirin and upper gastrointestinal complications: systematic review of epidemiologic studies. Br J Clin Pharmacol. 2001;52: 563–71. 51. Berger JS, Stebbins A, Granger CB, et al. Initial aspirin dose and outcome among ST-elevation myocardial infarction patients treated with fibrinolytic therapy. Circulation. 2008;117:192–9. 52. King SB III, Smith SC Jr., Hirshfeld JW Jr., et al. 2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous 15 coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the 2005 ACC/AHA/SCAI Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol. 2008;51:172–209. 53. Eikelboom JW, Hirsh J. Combined antiplatelet and anticoagulant therapy: clinical benefits and risks. J Thromb Haemost. 2007;5 Suppl 1:255– 63. 54. Lanas A, Serrano P, Bajador E, Fuentes J, Sainz R. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with non-aspirin cardiovascular drugs, analgesics and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15:173– 8. 55. Taha AS, Angerson WJ, Knill-Jones RP, Blatchford O. Upper gastrointestinal haemorrhage associated with low-dose aspirin and antithrombotic drugs - a 6-year analysis and comparison with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22: 285–9. 56. Younossi ZM, Strum WB, Schatz RA, Teirstein PS, Cloutier DA, Spinks TJ. Effect of combined anticoagulation and low-dose aspirin treatment on upper gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci. 1997;42: 79–82. 57. Collins R, MacMahon S, Flather M, et al. Clinical effects of anticoagulant therapy in suspected acute myocardial infarction: systematic overview of randomised trials. BMJ. 1996;313:652–9. 58. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease. Lancet. 1996;347:561– 8. 59. Yusuf S, Mehta SR, Xie C, et al. Effects of reviparin, a low-molecularweight heparin, on mortality, reinfarction, and strokes in patients with acute myocardial infarction presenting with ST-segment elevation. JAMA. 2005;293:427–35. 60. Andreotti F, Testa L, Biondi-Zoccai GG, Crea F. Aspirin plus warfarin compared to aspirin alone after acute coronary syndromes: an updated and comprehensive meta-analysis of 25,307 patients. Eur Heart J. 2006;27:519 –26. 61. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington RA, Schunemann HJ. Executive summary: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133:71– 109. 62. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:1329 –39. 63. Bhatt DL, Hirsch AT, Ringleb PA, Hacke W, Topol EJ. Reduction in the need for hospitalization for recurrent ischemic events and bleeding with clopidogrel instead of aspirin. CAPRIE investigators. Am Heart J. 2000;140:67–73. 64. Gluckman TJ, Baranowski B, Ashen MD, et al. A practical and evidence-based approach to cardiovascular disease risk reduction. Arch Intern Med. 2004;164:1490 –500. 65. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr., et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. Circulation. 2007;115:813– 8. 66. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001;345:494 –502. 67. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:331–7. 68. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354:1706 –17. 69. Bhatt DL. Intensifying platelet inhibition–navigating between Scylla and Charybdis. N Engl J Med. 2007;357:2078–81. 70. Bavry AA, Bhatt DL. Drug-eluting stents: dual antiplatelet therapy for every survivor? Circulation. 2007;116:696 –9. 71. Sheikh RA, Romano PS, Prindiville TP, Yasmeen S, Trudeau W. Endoscopic evidence of mucosal injury in patients taking ticlopidine compared with patients taking aspirin/nonsteroidal antiinflammatory drugs and controls. J Clin Gastroenterol. 2002;34:529 –32. 72. Fork FT, Lafolie P, Toth E, Lindgarde F. Gastroduodenal tolerance of 75 mg clopidogrel versus 325 mg aspirin in healthy volunteers: a gastroscopic study. Scand J Gastroenterol. 2000;35:464 –9. 73. Lanas A, Garcia-Rodriguez LA, Arroyo MT, et al. Risk of upper 16 gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclooxygenase2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal antiinflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut. 2006;55:1731– 8. 74. Chan FK, Ching JY, Hung LC, et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med. 2005;352:238–44. 75. Lai KC, Chu KM, Hui WM, et al. Esomeprazole with aspirin versus clopidogrel for prevention of recurrent gastrointestinal ulcer complications. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:860 –5. 76. Lanas A, Garcia-Rodriguez LA, Arroyo MT, et al. Effect of antisecretory drugs and nitrates on the risk of ulcer bleeding associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antiplatelet agents, and anticoagulants. Am J Gastroenterol. 2007;102:507–15. 77. Anand S, Yusuf S, Xie C, et al. Oral anticoagulant and antiplatelet therapy and peripheral arterial disease. N Engl J Med. 2007;357: 217–27. 78. Khurram Z, Chou E, Minutello R, et al. Combination therapy with aspirin, clopidogrel and warfarin following coronary stenting is associated with a significant risk of bleeding. J Invasive Cardiol. 2006;18: 162–4. 79. Donnelly MT, Goddard AF, Filipowicz B, Morant SV, Shield MJ, Hawkey CJ. Low-dose misoprostol for the prevention of low-dose aspirin-induced gastroduodenal injury. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:529 –34. 80. Goldstein JL, Huang B, Amer F, Christopoulos NG. Ulcer recurrence in high-risk patients receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs plus low-dose aspirin: results of a post HOC subanalysis. Clin Ther. 2004;26:1637– 43. 81. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 1995; 123:241–9. 82. Kitchingman GK, Prichard PJ, Daneshmend TK, Walt RP, Hawkey CJ. Enhanced gastric mucosal bleeding with doses of aspirin used for prophylaxis and its reduction by ranitidine. Br J Clin Pharmacol. 1989;28:581–5. 83. Cole AT, Brundell S, Hudson N, Hawthorne AB, Mahida YR, Hawkey CJ. Ranitidine: differential effects on gastric bleeding and mucosal damage induced by aspirin. Aliment Pharmacol Ther. 1992; 6:707–15. 84. Chin MW, Yong G, Bulsara MK, Rankin J, Forbes GM. Predictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention: a case-control study. Am J Gastroenterol. 2007;102:2411– 6. 85. Lai KC, Lam SK, Chu KM, et al. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin use. N Engl J Med. 2002;346:2033– 8. 86. Chan FK, Chung SC, Suen BY, et al. Preventing recurrent upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low-dose aspirin or naproxen. N Engl J Med. 2001;344:967–73. 87. Lanas A, Rodrigo L, Marquez JL, et al. Low frequency of upper gastrointestinal complications in a cohort of high-risk patients taking low-dose aspirin or NSAIDS and omeprazole. Scand J Gastroenterol. 2003;38:693–700. 88. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ, et al. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterol. 2006;101:701–10. 89. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol. 2008;51:256–60. 90. Trenk D, Hochholzer W, Fromm MF, et al. Cytochrome P450 2C19 681G_A polymorphism and high on-clopidogrel platelet reactivity associated with adverse 1-year clinical outcome of elective percutaneous coronary intervention with drug-eluting or bare-metal stents. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1925–34. 91. Lanas A, Fuentes J, Benito R, Serrano P, Bajador E, Sainz R. Helicobacter pylori increases the risk of upper gastrointestinal bleeding in patients taking low-dose aspirin. Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16:779–86. 92. Stack WA, Atherton JC, Hawkey GM, Logan RF, Hawkey CJ. Interactions between Helicobacter pylori and other risk factors for peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:497–506. 93. Chan FK. Long-term incidence of ulcer bleeding with low-dose aspiring after eradication of H. pylori: a 4-year prospective cohort study (abstr). Gastroenterology. 2005;128:A133. 94. Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline 17 on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2007;102:1808 –25. 95. Dorward S, Sreedharan A, Leontiadis GI, Howden CW, Moayyedi P, Forman D. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD005415. 96. Green FW Jr., Kaplan MM, Curtis LE, Levine PH. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation: a possible contributor prolonged gastroduodenal mucosal hemorrhage. Gastroenterology. 1978;74:38–43. 97. Sung J, Lau J, Ching J, et al. Can aspirin be reintroduced with PPI inhibitor INFUSION after endoscopic hemostatis: a double-blinded randomized controlled trial (abstr). Gastroenterology. 2008;130:A44. 98. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc. 2002;55:775–9. Key Words: ACCF Expert Consensus Document y gastrointestinal risk y antiplatelet therapy y NSAID y gastroduodenal ulcer y gastrointestinal bleeding y aspirin y stents y thrombosis.