ПРОБЛЕМА ОКСИДА АЗОТА
advertisement
Малахов В.А., Завгородняя А.Н., Лычко В.С., Джанелидзе Т.Т., Волох Ф.А. ПРОБЛЕМА ОКСИДА АЗОТА В НЕВРОЛОГИИ Харьков – 2009 1 УДК 616.831-005.1-005.4-085-07-032:611.018.749 ББК 56.12 П 78 Рекомендовано до друку вченою радою Харківської медичної академії післядипломної освіти (протокол №10 від 21 листопада 2008 р.) Рецензенти: Гольцев А.М. – академік НАН України, доктор медичних наук, професор, заст. директора з науки Інституту проблем кріобіології та кріомедицини НАН України, керівник відділу кріопатофізіології та імунології; Григорова І.А. – доктор медичних наук, професор, академік УАН, зав. каф. нервових хвороб Харківського державного медичного університету П78 Малахов В.О., Завгородня Г.М., Личко В.С., Джанелідзе Т.Т., Волох Ф.О. Проблема оксиду азоту в неврології: Монографія. – Суми: Видавництво СумДПУ ім. А.С. Макаренка, 2009 р. – 242 с. (російською мовою). ISBN 978-966-698-134-2 У монографії наведені та узагальнені відомості про сучасний стан проблеми оксиду азоту у світовій неврологічній практиці. Детально описано хімічні властивості нітросполук, механізми їх участі у фізичних процесах і значення для функціонування нервової системи. На підставі даних літератури і власних досліджень автори з позицій участі оксиду азоту висвітлюють питання патогенезу ряду неврологічних захворювань. Для неврологів, біологів, наукових співробітників, студентів медичних і біологічних факультетів. In monograph there are given and discussed the notifications about modern state of nitric oxide condition problem in the world neurological practice. There is given the exact description of chemical composition of interconnection, mechanisms, their participation in physical process and importance for neurogical system process function. Based on the research papers on the usage of nitric oxide it gives answers to the questions about patogenes in following diseases. For neurologist, biologist, colleagues, medical and biological faculty students. ISBN 978-966-698-134-2 УДК 616.831-005.1-005.4-085-07-032:611.018.749 ББК 56.12 В.О. Малахов, Г.М. Завгородня, В.С. Личко, Т.Т. Джанелідзе, Ф.О. Волох, 2009 Вид-во СумДПУ ім. А.С. Макаренка, 2009 2 Оглавление Список условных сокращений ........................................................................... 4 Предисловие......................................................................................................... 7 Историческая справка ......................................................................................... 9 Химические свойства азота и его соединений ............................................... 12 Источники оксида азота в биологических системах ..................................... 15 Синтез оксида азота в организме ..................................................................... 18 Патобиохимия системы оксида азота.............................................................. 29 Физиологические свойства оксида азота в биологии и клинике.................. 46 Эндотелиальная дисфункция и оксид азота ................................................... 81 Методы изучения метаболизма оксида азота ................................................. 86 Система оксида азота при патологии нервной системы ............................... 90 Эксайтотоксичность................................................................................ 90 Хронические церебральные ишемии ................................................... 93 Острая цереброваскулярная патология .............................................. 102 Черепно-мозговая травма ..................................................................... 121 Болезнь Паркинсона ............................................................................. 123 Рассеянный склероз .............................................................................. 124 Деменции ............................................................................................... 126 Эпилепсия .............................................................................................. 129 Вегетативная патология ....................................................................... 130 Оксид азота и иммунонейроэндокринная система ...................................... 131 Методы лечения заболеваний нервной системы с учётом изменений в системе оксида азота ......................................... 137 Немедикаментозные методы................................................................ 137 Медикаментозные методы ................................................................... 143 Заключение ...................................................................................................... 180 Список литературы ......................................................................................... 182 3 Список условных сокращений АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АДМА – несимметричный диметиларгинин АК – антагонисты кальция АКМ – активные кислородные молекулы АПМ – атомы переходных металлов АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АТ – ангиотензин АФК – активные формы кислорода АХ – ацетилхолин ГМК – гладкомышечная клетка ГЭБ – гематоэнцефалический барьер ДАТ – диацилглицерол ДЭТК – диэтилдитиокарбамат ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЛ – интерлейкин ИФ – интерферон КВВВ – конденсат влаги выдыхаемого воздуха КР – креатинин ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности МАРК – митогенактивируемые протеинкиназы МДА – малоновый диальдегид ММП-9 – матриксная металопротеиназы-9 МНКЖ – мононитрозильные комплексы железа мРНК – матричная РНК НАДФН – никотинамиддинуклеотидфосфат нмDNIC – низкомолекулярные DNIC HMRSNO – низкомолекулярные нитрозотиолы НСХЦИ – начальные стадии хронической церебральной ишемии ПМ – плазматическая мембрана ПОЛ – перекисное окисление липидов РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система рГЦ – растворимая гуанилатциклаза РС – рассеяный склероз РФК – реактивные формы кислорода СА – соль Ангели САС – симпатоадреналовая система СБАС – семейный боковой амиотрофический склероз СМЖ – спинномозговая жидкость СОД (SOD) – супероксиддисмутаза СРК – свободные радикалы кислорода СФЖ – свободный фонд железа 4 ФАД (FAD) – флавинадениндинукдеотид ФАТ – фактор активации тромбоцитов ФМН (FMN) – флавинмононуклеотид ЦНС – центральная нервная система ХС – холестерин ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧМТ – черепно-мозговая травма ЭК – эндотелиальные клетки ЭПР – электронный парамагнитный резонанс ЭР – эндоплазматический ретикулум ЭФР – эндотелиальный фактор релаксации сосудов ADP – аденозиндифосфат AIF – индуцирующий апоптоз фактор AlbSNO – S-нитрозоальбумин Apaf-1 – активирующий протеазы фактор Arg – аргинин ATP – аденозинтрифосфат BH4 – тетрагидробиопротеин сАМР – циклический аденозинмонофосфат cGMP – циклический гуанидинмонофосфат CGRP – кальцитониновый ген Cit – цитрулин СО3•- – карбонатный анион CysSNO – S-нитрозоцистеином DETC – диэтилдитиокарбаматом DISC – сигнальный комплекс DMT1 – транспортер двухвалентных металлов DNIC – динитрозильный комплекс негемового железа EDRF – эндотелийрелаксирующий фактор eNOS (NОS-3) – эндотелиальная NO-синтаза F2 – молекулярный фтор [4Fe-4S] – железосерный кластер Fe3+-Tf – трансферрин GSNO – S-нитрозоглутатион GS(O)SG – глутатиондисульфид-S-оксид GSSG (GSH) – глутатион Hb – гемоглобин HbSNO – S-нитрозогемоглобин HcySNO – S-нитрозогомоцистеин HIF-1 – транскрипционный фактор-1 НОСІ – гипохлорная кислота Hsp 70 – белок теплового шока ICAM-1, VCAM-1 – адгезивные молекулы IL – интерлейкин iNOS (NOS-2) – индуцибельная NO-синтаза 5 IRP – железорегулирующий белок ISC – бинуклеарный железосерный (Fe2S2) центр L-AT – транспортирующая аминокислоты система L-NAME – N-нитро-L-аргининметиловый эфир L-NMMA – N-монометил-L-аргинин L-NNA – N-нитро-L-аргинин МАРК – митогенактивируемые протеинкиназы Mb – миоглобин NANC-нейроны – неадренергические-нехолинергические нейроны NF-KB – противовоспалительный ядерный фактор NMDA – N-метил-D-аспартат nNOS (NOS-1) – нейрональная NO-синтаза NO – оксид азота NО• – оксид азотного радикала •NO2 – радикал диоксида азота N2O3 – диазоттриоксид NO+ – катионы нитрозония NO- – анион нитроксила NOS – NO-синтаза NTS – ядро отдельного тракта О2 – молекулярный кислород О2- – супероксиданион О3 – озон ОН- – гидроксил-радикал ОNOO- – пероксинитрит ONOOCOO- – нитрозопероксикарбонатный анион PAN – пероксиацетил нитрат РКС – протеинкиназой С PKG – протеинкиназа PLTP – белок, переносящий плазменные фосфолипиды R-COON – перокси-радикал жирных кислот RNOS – реактивные формы оксида азота ROS – реактивные формы кислорода RS- – тиольный радикал RSH – тиоловые соединения RSNO – нитрозотиолы TF – тканевой фактор TNF-α (ФНО-α) – опухолевый некротический фактор 6 Светлой памяти нашего Учителя, члена-корреспондента НАН Украины, Заслуженного деятеля науки Украины, Лауреата Государственной премии Украины, профессора Белоуса Аполлона Максимовича посвящается Предисловие Исследования в неврологии в последние годы все чаще проводятся на клеточно-мембранном и молекулярном уровне. В Украине и, в частности, в Харькове этому во многом способствовала научная деятельность профессора А.М. Белоуса. Еще в 80-е г.г. прошлого века при консультативной помощи А.М. Белоуса на базе НИИ проблем криобиологии и криомедицины ныне профессором В.А. Малаховым были начаты исследования по изучению клеточно-мембранного гомеостаза при хронических церебральных ишемиях. Итогом этих исследований стала диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук В.А. Малахова «Структурно-функциональные свойства эритроцитов у больных атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией в динамике медикаментозной коррекции». В дальнейшем в соавторстве с профессором В.А. Яворской, к.м.н. А.В. Гребенюк, В.В. Ганичевым был опубликован ряд работ, посвященных исследованию клеточномембранных изменений у больных хроническими церебральными ишемиями с применением новых медикаментозных и немедикаментозных методик. Итогом многолетнего исследования В.А. Малахова стала защита в 2004г. диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук «Клеточномембранные аспекты патогенеза, лечения и профилактики начальных стадий хронических церебральных ишемий». В дальнейшем А.М. Белоус являлся научным консультантом диссертационных работ И.Н. Пасюры и Г.И. Дорошенко по изучению возможностей применения в неврологии озонотерапии и электромагнитных полей (крайневысокочастотной и сверхвысокочастотной терапии). И на сегодняшний день эти направления продолжают разрабатываться последователями Аполлона Максимовича. Современные условия общественной жизни в сочетании с негативными экологическими факторами актуализируют заболевания нервной системы. Так, хронические и острые сосудистые заболевания головного мозга представляют собой одну из приоритетных медицинских и социальных проблем [33, 85, 129, 333]. Этому есть несколько причин, а именно, широкая распространённость, высокие показатели смертности и инвалидизации, серьёзные последствия социально-экономического характера. В экономически развитых странах внедряются активные лечебно-профилактические программы по снижению заболеваемости и смертности от наиболее тяжёлой цереброваскулярной патологии – инсульта. Проблема острой цереброваскулярной патологии и её последствий в Украине является ведущей для оценки состояния здоровья [33, 57, 147, 199]. Ишемический инсульт наряду с ишемической болезнью сердца и 7 онкопатологией продолжает удерживать лидирующие позиции среди причин заболеваемости, смертности и инвалидизации населения Украины [45, 46, 87, 449]. Это прежде всего борьба с такими важнейшими факторами риска сосудистых заболеваний головного мозга, как артериальная гипертензия и атеросклероз [58]. В последние годы всё более актуальными становятся заболевания периферической нервной системы, в том числе вертеброгенного генеза [41]. Существует тенденция роста заболеваемости демиелинизирующими и нейродегенеративными заболеваниями [21, 35, 37, 77, 101, 144]. Обращает на себя внимание увеличение распространённости вегетативной патологии [39, 64, 98]. В настоящее время актуальной также становится эпилепсия пожилого возраста, что, в частности, связано с распространенностью сосудистых заболеваний и увеличением контингента пожилых людей [44, 87, 93, 152, 347, 811]. Широкая распространённость и тяжесть неврологической патологии требует совершенствования существующих и поиска новых методов профилактики и лечения нервных заболеваний [423, 754, 906, 1001]. В настоящее время публикуется всё большее число работ по изучению патохимических изменений при различных заболеваниях нервной системы, в том числе изменений сосудистой стенки [125, 144, 347, 509]. Многочисленные исследования последних лет существенно расширили классические представления о сосудистом эндотелии как об анатомическом барьере, препятствующем проникновению крови в стенку сосудов. В настоящее время стало очевидным, что эндотелий сосудов – это активная метаболическая система, поддерживающая сосудистый гомеостаз путем осуществления ряда важнейших функций: модулирования тонуса сосудов; регуляции транспорта растворенных веществ в клетки сосудистой стенки, роста этих клеток; формирования внеклеточного матрикса; защиты сосудов от возможного неблагоприятного действия циркулирующих клеток и субстанций; регуляции хемотоксических, воспалительных и репаративных процессов в ответ на локальное повреждение [14, 77, 143, 250, 705, 913, 1054]. Эти функции эндотелий сосудов осуществляет путем синтеза и выделения ряда биологически активных соединений. Среди них наибольшее значение имеют оксид азота (NО), простациклин и эндотелин-1. Первые два соединения являются наиболее мощными из известных в настоящее время вазодилататоров, в то время как эндотелин оказывает не менее сильное, но противоположное действие на тонус сосудов и другие функции. Различного рода биорегуляторные влияния NО во многом повторяют ранее описанные влияния простациклина на структуру и функции сосудов, а также клеток крови. Эти два соединения дополняют, а в некоторых случаях дублируют друг друга. Вместе с тем NО обладает и рядом самостоятельных свойств, имеющих важное значение для физиологии и патофизиологии сердечно-сосудистой системы, жизнеспособности организма в целом. Широким спектром этих эффектов и их значимостью объясняется большой интерес, который был проявлен к данной молекуле в различных областях биологии и медицины в последние 10-15 лет. Это касается, в частности, и механизмов развития 8 дисфункции эндотелия – ведущего патогенетического фактора многих заболеваний сердца и сосудов. Историческая справка Нобелевская премия по физиологии и медицине в 1998 году была присуждена трем американским исследователям: Фериду Мьюрэду (Техасский университет в Хьюстоне), Роберту Фёрчготту (Университет штата Нью-Йорк) и Луису Игнарро (Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе) за установление функциональной роли оксида азота в работе сердечно-сосудистой системы. Тем самым подведена первая черта под лавинообразным потоком публикаций, посвященных изучению функциональных свойств этого простейшего химического соединения. Громадный интерес к биологии оксида азота позволил редакции журнала «Science» еще в 1992 году провозгласить его молекулой года. За прошедшие годы установлено, что оксид азота непрерывно продуцируется ферментативным путем в организме животных и человека из аминокислоты аргинина и служит одним из универсальных регуляторов метаболизма. Оксид азота вызывает расслабление гладкой мускулатуры стенок кровеносных сосудов, подавляет агрегацию тромбоцитов и их адгезию. Он необходим и для нормальной работы центральной, периферической и вегетативной нервной системы. NO регулирует деятельность органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Наряду с регуляторными функциями оксид азота проявляет и цитотоксическую (цитостатическую) активность как один из основных компонентов клеточного иммунитета. Образование этого агента иммунокомпетентными клетками обеспечивает защиту организма от бактериальных и злокачественных клеток. Весьма интересны данные об участии NO и в процессе апоптоза – запрограммированной смерти клеток [21, 30, 197]. Становлению проблемы оксида азота в биологии предшествовали внешне не связанные направления биологических исследований, результаты которых обеспечили бурное развитие этой области. Роберт Фёрчготт (Robert Furchgott) родился 4 июня 1916 г. в г. Чарлстоне (штат Южная Каролина, США). В 1937 г. закончил Университет штата Северная Каролина как химик, а через три года получил докторскую степень по биохимии в Северо-Западном университете (США). С 1956 по 1988 г. был профессором отделения фармакологии в Университете штата Нью-Йорк. С 1988 г. – адъюнкт-профессор отделения фармакологии Университета Майами. В настоящее время – почетный профессор отделения фармакологии в Центре науки о здоровье при Университете штата Нью-Йорк. Заслуга Фёрчготта состоит в том, что он в 1980 г. открыл так называемый эндотелиальный фактор релаксации сосудов (ЭФР). Этот короткоживущий фактор выделялся из эндотелия изолированных кровеносных сосудов в ответ на введение в инкубационную среду биологически активных веществ, вызывая расслабление гладкой мускулатуры сосудов. 9 В 1986 г. Игнарро и Фёрчготт, исходя из результатов сравнительного анализа способности ЭФР и NO расслаблять сосуды, а также факторов, влияющих на эту способность, первыми предположили, что активным началом ЭФР служит оксид азота. Химико-физиологические исследования, выполненные группой испанского ученого Сальвадора Монкада в 1987 году, полностью подтвердили это предположение. Открытие эндотелиального фактора релаксации сосудов резко подняло интерес к биологической роли оксида азота и стимулировало поток исследований в этой области. Ферид Мьюрэд (Ferid Murad) родился 14 сентября 1936 г. в штате Индиана (США). После окончания университета в г. Кливленде (штат Огайо) там же в 1965 г. получил степень доктора фармакологии. В 1971-1981 гг. возглавлял клинический исследовательский центр Университета штата Вирджиния, занимал должность профессора в нескольких американских университетах. В настоящее время – профессор отделения биологии, фармакологии и физиологии Техасского университета в Хьюстоне. В середине 70-х годов Мьюрэд с сотрудниками установили, что оксид азота активизирует работу важнейшего внутриклеточного фермента – гуанилатциклазы, которая обеспечивает синтез одного из вторичных мессенджеров – циклического гуанозинмонофосфата. Тем самым впервые стало ясно, что NO, известный до того лишь как токсическое соединение, обладает положительным биологическим действием. Луис Игнарро (Louis Ignarro) родился 31 мая 1941 г. в Бруклине (НьюЙорк, США). В 1962 г. окончил Колумбийский университет, а в 1966 г. в Университете штата Миннесота получил докторскую степень по фармакологии. В 1979-1985 г.г. – профессор отделения фармакологии Университета в Новом Орлеане, а с 1985 г. – профессор Университета в Лос-Анджелесе (Калифорния). В настоящее время – профессор отделения молекулярной и медицинской фармакологии Медицинской школы того же университета. В конце 70-х начале 80-х годов группы Игнарро и Мьюрэда выяснили, что расслабляющее действие оксида азота на кровеносные сосуды и его способность тормозить агрегацию тромбоцитов связаны именно с активацией гуанилатциклазы. Этот результат позволил понять механизмы гипотензивного, спазмолитического, а также противотромбозного действия различных нитрозои нитросоединений, в частности нитроглицерина, способных продуцировать в организме животных и человека оксид азота. Уже в начале 80-х годов Танненбаум с сотрудниками (США) установили, что нитриты и нитраты синтезируются в организме животных и человека из эндогенных источников и этот процесс резко усиливается при воспалении. В результате окисления восстановленных форм азота в качестве промежуточного продукта может возникать оксид азота. Затем, в середине 80-х годов, две группы американских исследователей (Марлетт и Гиббс с сотрудниками) независимо друг от друга обнаружили, что активированные макрофаги продуцируют оксид азота, причем эффективность его образования соответствовала цитотоксическому и цитостатическому 10 действию этих клеток. Выяснилось, что NO сам по себе полностью имитирует действие активированных макрофагов на клетки-мишени. Именно Гиббс в работах на макрофагах впервые продемонстрировал, что NO образуется в результате окисления аминогруппы в гуанидиновом остатке аргинина. Эта идентификация позволила использовать производные аргинина с заместителем по аминогруппе этого остатка в качестве ингибиторов ферментативного синтеза NO. Марлетта описал схему реакций, приводящих к образованию NO из аргинина, превращающегося при этом в другую аминокислоту – цитрулин, которая затем вновь рециклируется, пополняя внутриклеточные запасы аргинина. Схематически реакцию синтеза NO можно привести в виде уравнения: 2 Arg +3NADPH +4O2 +3H= 2Cit +2NO +3NADP +4H2O, где Arg – аргинин, Cit – цитрулин Стало ясно, что образование NO в биосистемах – ферментативный процесс, который может подавляться различными производными аргинина. Использование специфических ингибиторов синтеза NO существенно облегчило поиск биосистем, способных продуцировать этот агент. В конце 80-х годов Гэртвэйт с сотрудниками (Великобритания), изучая ЭФР-подобную активность срезов ткани мозга, подтвердили, что она подавляется такими производными аргинина. Эти исследования подняли вопрос об участии эндогенно продуцируемого NO в работе центральной и вегетативной нервной системы. Интересно, что в 1965-1968 г.г. А.Ф. Ванин в России, Коммонер и Бреннан в США впервые показали, что в микроорганизмах и тканях животных образуются парамагнитные нитрозильные комплексы негемового и гемового железа, включающие оксид азота. Тем самым уже в 60-е годы было продемонстрировано появление в организме животных NO. Этот результат был получен при использовании в биологических исследованиях метода электронного парамагнитного резонанса (ЭПР), открытого в России в 1944 г. Однако тогда полагали, что оксид азота, входящий в эти комплексы, образуется из экзогенных источников – нитритов, попадающих в организм с диетой или в результате жизнедеятельности микрофлоры кишечника. В 1984 г. был разработан метод прямого определения NO в организме животных с помощью избирательной ловушки комплексов двухвалентного железа с производными дитиокарбамата. При этом образуются соответствующие парамагнитные комплексы, которые регистрируются спектроскопией ЭПР. Этот метод позволил А.Ф. Ванину уже в 1987 г. продемонстрировать, как в организме животных оксид азота образуется из эндогенных источников. В настоящее время метод широко используется во всем мире для прямого определения NO в организме животных и клеточных культурах. Кроме того, на его основе была разработана методика 11 томографической оценки распределения оксида азота в тканях животных in vivo и in vitro (Звайер – США, Йосимура – Япония). К началу 90-х годов стало ясно, что перечисленные направления исследований сводятся к одной проблеме – изучению биологической роли NO. Такое объединение – свидетельство универсального значения этого агента для биологических систем. Заслуга нобелевских лауреатов Мьюрэда, Фёрчготта и Игнарро состоит в том, что их основополагающие исследования обеспечили такое объединение, которое и привело к становлению новой области – биологии оксида азота. В настоящее время в этой области работают сотни исследователей. Число публикаций достигает нескольких тысяч в год. Поскольку оксид азота имеет отношение почти ко всем метаболическим и физиологическим процессам, есть все основания полагать, что эти работы помогут решать не только фундаментальные билогические задачи, но и чисто прикладные, особенно медицинские. Особый интерес представляет способность оксида азота экспрессировать синтез ряда важнейших белков и ферментов как на уровне транскрипции, так и на уровне трансляции: это стресс-белки, ферритин, белки антиоксидантной защиты, белки рецепторов трансферрина, ядерный белок р53, ответственный за блокаду злокачественных новообразований и др. Оксид азота может также влиять на активность многих белков и ферментов – гуанилатциклазы, рибонуклеотидредуктазы, компонентов дыхательной цепи митохондрий и гликолиза, фактора транскрипции NF-kB, белков типа цитохрома Р450, белков ионных каналов и др. В этой связи чрезвычайно важно понять, в какой форме (связанной или свободной) оксид азота транспортируется в организме и в какой форме (нейтральной или ионизированной) он действует на биологические мишени. Решение этого вопроса необходимо для создания новых лекарств, способных имитировать биологическое действие NO. Химические свойства азота и его соединений Следует напомнить, что название «азот» происходит от греческого слова azoos – безжизненный, по-латыни nitrogenium (образующий селитру). Химический знак элемента – N. Азот – химический элемент V группы периодической системы Менделеева, порядковый номер 7, относительная атомная масса 14,0067; бесцветный газ, не имеющий запаха и вкуса. Соединения азота такие как селитра, азотная кислота, аммиак были известны задолго до получения азота в свободном состоянии. В 1772 г. Д. Резерфорд, сжигая фосфор и другие вещества в стеклянном колоколе, показал, что остающийся после сгорания газ, названный им «удушливым воздухом», не поддерживает дыхания и горения. В 1787 г. А. Лавуазье установил, что «жизненный» и «удушливый» газы, входящие в состав воздуха, это простые вещества, и предложил название «азот». В 1784 г. Г. Кавендиш показал, что азот входит в состав селитры; отсюда и происходит латинское название азота (от позднелатинского nitrum – селитра и греческого gennao – рождаю, 12 произвожу), предложенное в 1790 году Ж. Шапталем. К началу ХIX в. были выяснены химическая инертность азота в свободном состоянии и исключительная роль его в соединениях с другими элементами в качестве связанного азота. Азот – это один из самых распространенных элементов на Земле, причем основная его масса (около 4·1015 тонн) сосредоточена в свободном состоянии в атмосфере. Азот – четвертый по распространенности элемент Солнечной системы (после водорода, гелия и кислорода). В воздухе свободный азот (в виде молекул N2) составляет 78,09 % по объему (или 75,6 % по массе), не считая незначительных примесей его в виде аммиака и окислов. Природные соединения азота – хлористый аммоний (NH4CI) и различные нитраты. Азот накапливается в почвах (0,1%) и в живых организмах (0,3 %). Хотя название «азот» означает «не поддерживающий жизни», на самом деле это – необходимый для жизнедеятельности элемент. В белке животных и человека содержится 16-17 % азота. В организмах плотоядных животных белок образуется за счет потребляемых белковых веществ, имеющихся в организмах травоядных животных и в растениях. Растения синтезируют белок, усваивая содержащиеся в почве азотистые вещества, главным образом неорганические. Значительные количества азота поступают в почву благодаря азотфиксирующим микроорганизмам, способным переводить свободный азот воздуха в соединения азота. В природе осуществляется круговорот азота, главную роль в котором играют микроорганизмы – нитрофицирующие, денитрофицирующие, азотфиксирующие и др. Степени окисления азота меняются от +5 (в N2O5) до –3 (в NH3). В обычных условиях в свободном состоянии азот образует молекулу N2, где атомы азота связаны тремя ковалентными связями. Молекула азота очень устойчива. Азот немного легче воздуха; плотность 1,2506 кг/м3, t пл. – 209,860С, t кип. – 195,80С. В воде азот менее растворим, чем кислород: при 00С в 1 м3 H2O растворяется 23,3 г азота. Лучше, чем в воде, азот растворим в некоторых углеводородах. Только с такими активными металлами, как литий, кальций, магний, азот взаимодействует при нагревании до сравнительно невысоких температур. С большинством других элементов азот реагирует при высокой температуре и в присутствии катализаторов. Хорошо изучены соединения азота с кислородом N2O, NO, N2O3, NO2, N2O5, N2O4 (рис. 1). Из них при непосредственном взаимодействии элементов образуется окись NO, которая при охлаждении легко окисляется далее до двуокиси NO 2. В воздухе окислы азота образуются при атмосферных разрядах. Их можно получить также действием на смесь азота с кислородом ионизирующих излучений. При растворении в воде азотистого N2O3 и азотного N2O5 ангидридов соответственно получаются азотистая (НNO2) и азотная (НNO3) кислоты, образующие соли – нитриты и нитраты. С водородом азот соединяется только при высокой температуре и в присутствии катализаторов, при этом образуется аммиак NH3. 13 оксид азота , NO2 азотный оксид азота, N2O оксид азота , N2O3 ангидрид, оксид азота, N2O4 N2O5 Рис. 1. Соединения азота с кислородом Закись азота является постоянной микропримесью воздуха и действует практически как индифферентный газ, а в очень больших концентрациях в смеси с кислородом – как наркотик. Окись азота NO вызывает быстрое превращение гемоглобина крови в метгемоглобин и действует на центральную нервную систему. Двуокись азота NO2 (N2O4) раздражает главным образом легкие, вызывает их отек [51, 36, 1022]. Термином «оксид азота» (или «окись азота») обозначается восстановленная форма моноокиси азота (NO) с периодом полураспада от 2 до 30 с. NO представляет собой растворимый в воде и жирах бесцветный газ с уникальными физиологическими свойствами. В химическом отношении NO представляет собой маленькую липофильную молекулу, состоящую из одного атома азота и одного атома кислорода и имеющую неспаренный электрон, что превращает ее в высоко реактивный радикал, свободно проникающий через биологические мембраны и легко вступающий в реакции с другими соединениями. Маловыраженная поляризация молекулы NO – одна из причин плохой растворимости NO в воде. В химические реакции с водой NO не вступает, и NO не является солеобразующим окислом. Кислород легко окисляет NO до солеобразующих окислов азота, в которых атомы азота имеют более высокие валентности и более высокие степени окисления. Гидратация солеобразующих окислов азота приводит к образованию азотистой (HNO2) и азотной (HNO3) кислот. Супероксиданион (О2-) окисляет NO до пероксинитрита (ONOO-) [121, 130, 167]. Возможность ионизации NO с образованием катиона нитрозония (NO+) указывает на свойства NO как восстановителя. Спектр веществ, в отношении 14 которых NO себя проявляет как восстановитель, невелик. К ним относятся молекулярный кислород (О2), озон (О3), супероксиданион (О2-), молекулярный фтор (F2). Возможность ионизации NO с образованием аниона нитроксила (NO) указывает на свойства NO как окислителя. В отношении биоорганических соединений NO себя обычно проявляет как окислитель. Окись азота имеет две электронные структуры. Неспаренный электрон в них может находиться либо на атоме азота, либо кислорода. Наличие этих электронов обеспечивает магнитный момент у молекулы. Окись азота за счет своих парамагнитных свойств способна в магнитном поле образовывать полимерную структуру с общей электронной оболочкой. Кроме того, при образовании спиральной структуры полимерная NO-молекула создает собственное магнитное поле, направленное вдоль оси спирали, которое ориентирует отдельные молекулы NO и позволяет им встраиваться в полимерную цепочку. Прохождение тока по спирали приводит к расширению ее диаметра. Общая электронная оболочка в полимерной NO-молекуле приводит к тому, что она становится проводником электрического тока [321, 778, 990, 1010]. Источники оксида азота в биологических системах Оксид азота является универсальным регулятором метаболических процессов в разных клетках и тканях организма человека и животных. Определенное его количество образуется во время экзогенного поступления органических нитрозосоединений как лекарственных средств (нитропруссид, нитроглицерин и др.). Кроме того, NO может образовываться из окисей азота, что попадают в атмосферу из отопительных систем и в результате работы двигателей внутреннего сгорания, а затем – в организм ингаляционным путем [12, 135, 497, 678]. Нитраты и нитриты поступают в организм из экзогенных источников (пища, питьевая вода, оксиды азота воздуха) и в результате нитрификации аммонийного азота микроорганизмами кишечника. Эндогенно эти анионы образуются при неферментативном или ферментативном окислении оксида азота. Указанная молекула играет ключевую роль в регуляции разнообразных биохимических и физиологических процессов и образуется в клетках из Lаргинина с помощью NО-синтазных реакций. Физиологические функции NO обеспечиваются теми небольшими его количествами, которые синтезируются конститутивными формами NO-синтаз. NO в больших количествах, вырабатываемый индуцибельной NO-синтазой, обладает токсическими свойствами, что позволяет ему осуществлять в организме как защитные функции (убивать опухолевые и бактериальные клетки), так и участвовать в патологических процессах, индуцируя апоптоз. Согласно некоторым данным, значительную часть продуктов NO-синтазных реакций, помимо NО, составляют нитриты и/или нитраты. Вместе с тем в организме теплокровных существует мощная нитрат(нитрит)редуцирующая система, способная восстанавливать нитраты и нитриты в NO, что указывает на 15 наличие в нем цикла оксида азота. Не выяснено, имеет ли из субстратов этого цикла только NO самостоятельное значение в осуществлении физиологических и патологических процессов или таковым обладают также нитрит и нитрат [1, 10, 134, 397]. Одним из ключевых ферментов нитритредуцирующей системы является ксантиноксидоредуктаза, обладающая структурным сходством с бактериальными нитрат/нитритредуктазами. Показано, что, ксантиноксидаза молока способна в аэробных условиях восстанавливать нитраты и нитриты соответственно в Мо-содержащем и Fe-S-центрах, используя в качестве донора электронов NADH. Недавно установлено, что ксантиноксидаза тканей млекопитающих способна восстанавливать нитрит в NO. Предполагается, что эта реакция осуществляется в молибденовом центре фермента, нуждается в NADH как доноре электронов и выполняет вазодилататорную роль при гипоксии, когда NO-синтаза не функционирует, а концентрация NADH в тканях повышена [21, 30, 190, 345, 789]. Нитриты, по-видимому, в определенной мере обладают сами по себе цитотоксическим действием, а нитраты вызывают апоптоз потому, что восстанавливаются в нитрит с помощью ксантиноксидазы. В воздухе NО как нестойкое соединение в результате фотохимического смога окисляется, при этом образуются N2O, NO2, N2O3, N2O4, N2O5, NO3, HNO2, HNO3. Кроме того, в результате реакции NO2 с летучими органическими соединениями синтезируется пероксиацетил нитрат (PAN). Они, а также нитриты, нитраты, N- и S-нитрозосоединения, органические нитраты, гидроксиламин и другие азотсодержащие соединения, поступая в организм, способны образовывать NО. Нитрит- и нитрат-анионы восстанавливаются в NО, взаимодействуя с гемсодержащими белками, и некоторыми ферментами, например, ксантиноксидазой. В превращении органических нитратов, нитрозосоединений и гидроксиламина в NО участвуют глутатион-8трансферазы, цитохромы Р-450 и митохондриальная альдегиддегидрогеназа [31, 56]. Крупнейшими источниками образования NO являются нитритредуктазные реакции, в частности, у бактериальной микрофлоры полости рта или желудочно-кишечного тракта. Важным источником окиси азота в организме являются клетки гранулоцитарного ряда [5]. Учитывая хорошую растворимость окиси азота в липидной среде и слабую в водной, можно предположить, что липидная компонента организма, в том числе ненасыщенные жирные кислоты, является своеобразным депо для этих молекул. Под влиянием оксида азота наблюдается окисление тиолов с образованием нитрозотиолов [1, 84]. В плазме крови обнаруживаются нитрозотиолы цистеина, альбумина, а в клетках – нитрозотиолы глутатиона, цистеинилглицина, различных белков, включая очень важные для регуляции пролиферативной активности клеток и их апоптоза [9, 67]. NO после конъюгации с супероксиданионом направляется по различным путям преобразования пероксинитрита, включая нитрование белков, образование 16 нитрозотиолов, в том числе нитрозотиолов гомоцистеина. Часть этих продуктов приводит к усилению оксидативного стресса и свертываемости крови, тромбообразованию. В условиях нарастающего оксидативного стресса за счет генерации активных форм кислорода (АФК) чаще наблюдается снижение активности эндотелиальной NO-синтазы и глутатион-пероксидаз [68, 98]. Это вызывает оправданное стремление использовать доноры NO в терапевтических целях при недостаточной выработке данного медиатора эндотелиальными клетками. Однако это не всегда представляется целесообразным, в связи хотя бы с тем, что субэндотелиальные макрофаги также являются источником значительных количеств NO. Кроме того, сам NO представляет парамагнитную молекулу, т.е. свободный радикал, и при неблагоприятных условиях метаболизма способен вызвать так называемый нитрозилирующий стресс. Экзогенные донаторы NO, исключая субстраты NO-синтаз, аминокислоту аргинин, высвобождают NO, по-видимому, без участия специально синтезируемых энзимов. К подобным донорам NO относятся такие лекарственные препараты, как нитросорбит, эринит и нитроглицерин, а также нитропруссид натрия, известные в фармакологии как нитраты, нитриты, к которым относятся амилнитрит, соли азотистой кислоты. Эти вещества с участием эндогенных окислительно-восстановительных систем способны генерировать монооксид азота. Монооксид азота накапливается в виде нитрозотиолов, транспортируется и взаимодействует с молекулами-мишенями, в частности геминовыми белками [9]. К нитрозотиолам относятся нитрозоглутатион, нитрозоцистеин, нитрозо-S34-альбумин, S-нитрозо-Nацетилпеницилламин и др. Из нитрозотиолов самым лучшим, с точки зрения малой токсичности, является S-нитрозоглутатион [110, 611]. Механизмы воздействия нитрозотиолов при парентеральном введении связаны с их прямым вкладом в общий пул NO. Нитрозотиолы (RSNO) высвобождают NO в соответствии с реакцией: RSNO →RS- + NOВ этой реакции способен также образовываться тиольный радикал (RS). Эта реакция в физиологических ситуациях протекает достаточно интенсивно только при поглощении световой энергии или других видов излучения, в особенности в присутствии ионов переходных металлов [135]. Реакции транснитрозилирования, протекающие в присутствии переходных металлов, в том числе ионов меди, приводят к образованию дисульфидов, например глутатиона (GSSG): 2GSNO →GSSG + 2NOВо внутренних средах организма высвобождение NO можно представить в виде реакции: GSNO + Cu1+ + H+ → GSH + NO + Cu2+ 17 Окисленные ионы меди подвергаются эндогенных аминотиолов или аскорбата: восстановлению за счет 2GSH + 2Cu2+ →GSSG + 2Cu+ + 2H+ В присутствии ионов меди или железа происходит генерация NO из нитрозотиолов и окисление тиоловых групп. Исходя из того, что эти ионы с переменной валентностью в свободном состоянии во внутренней среде практически отсутствуют, в настоящее время интенсивно изучаются белки, их содержащие [168]. Таким образом, на сегодняшний день имеется достаточно большое количество сведений о источниках, путях поступления и преобразования оксида азота в биологических системах. Однако не все механизмы цикла оксида азота полностью изучены и осмыслены, что требует проведения дальнейших исследований в этой сфере. Синтез оксида азота в организме Хорошо известна схема реакций, приводящих к образованию NO из аргинина, описанная М. Марлетта: 2 Arg +3NADPH +4O2 +3H= 2Cit +2NO +3NADP +4H2O, где Arg – аргинин, Cit – цитрулин Один из атомов азота R-цепи аминокислоты L-аргинин – доказанный источник атома азота для молекулы NO, синтезируемой клетками млекопитающих и человека. Катализатор этой реакции – NO-синтаза (NOS). L-аргинин относится к группе полунезаменимых аминокислот и играет важную роль в жизнедеятельности организма. Он был впервые идентифицирован в 1886 году [90]. 9 лет спустя было показано, что L-аргинин является продуктом гидролиза белков [42], его структура окончательно установлена в 1910 году [3]. В дальнейшем были подробно изучены метаболизм L-аргинина и его роль в балансе азота и гомеостазе. Значение L-аргинина резко возросло после того, как было установлено, что он является предшественником оксида азота [4], обладающего широким спектром биорегуляторных влияний [5, 511, 789]. Ежедневный прием L-аргинина с пищей для взрослого человека в среднем составляет 5,4 г [12]. Из-за высокой активности аргиназы – фермента, разрушающего L-аргинин в слизистой оболочке тонкого кишечника, 40 % поступающего с пищей аргинина разрушается в процессе абсорбции, а остальное его количество поступает в воротную вену [33]. Принимая усвояемость связанного с белком L-аргинина за 90 %, можно считать, что только 50 % пищевого аргинина поступает в системную циркуляцию. Концентрация L-аргинина в плазме крови человека и животных колеблется в пределах 95-250 мкмоль/л в зависимости от возраста и диеты. Количество же аргинина, проникающего в эндотелиальные клетки сосудов зависит от активности мембраносвязанной транспортной системы. Однако в 18 случае недостаточного количества поступившего в эндотелиальные клетки аргинина разрушение (катаболизм) белков и/или L-аргинин – Lцитролиновый цикл могут в той или иной степени восполнить дефицит аргинина для поддержания необходимого его уровня [12]. Концентрация аргинина в эндотелиальных клетках зависит также от активности аргиназы, которая превращает его в орнитин и мочевину. Аргиназа I является конститутивной, а так называемая «внепеченочная» аргиназа (аргиназа II) индуцируется в эндотелиальных клетках липополисахаридами и интерфероном [12, 33]. Синтез аргинина осуществляется при конденсации цитруллина с аспартатом и последующим образованием промежуточного продукта – аргининосукцината, который после распада образует аргинин и фумарат, который связывает цикл карбамида с циклом трикарбоновых кислот. Ресинтез L-аргинина из L-цитруллина катализируется аргининсукцинатсинтазой и аргининсукцинатлиазой. К переносчикам Lаргинина относятся САТ-1 и САТ-2 – ферменты-транспортеры катионных аминокислот. Как и другие аминокислоты, L-аргинин участвует в синтезе белка. Неполимеризованный L-аргинин стимулирует инкрецию гормонов: инсулина, соматотропина, пролактина, глюкагона и др. Аргиназа (две изоформы), NOS (три изоформы), аргининдекарбоксилаза, возможно, и другие ферменты катализируют превращения L-аргинина. К продуктам метаболизма L-аргинина (помимо NO) относятся мочевина, креатин, L-орнитин, L-цитруллин, L-пpoлин и др. Внутриклеточная концентрация аминокислоты L-аргинин зависит от ее поступления с пищей, ее синтеза (ресинтеза) в организме, ее активного транспорта внутрь NO-синтезирующих клеток и активности обеих изоформ аргиназы, катализирующей расщепление L-аргинина. Содержание L-аргинина в клетках, синтезирующих NO, повышают интерферон-γ (ИФ-γ) и интерлейкин-1β (ИЛ-1β), которые ускоряют поступление L-аргинина внутрь клеток и повышают активность аргининсукцинатлиазы, катализирующей ресинтез L-аргинина из L-цитруллина. ИЛ-4 и ИЛ-10 повышают активность аргиназ и тем самым снижают содержание L-аргинина в клетках, синтезирующих NO. Биологическая активность NO стимулируется некоторыми агонистами, включая L-аргинин, АХ, брадикинин и др. Но синтез NO является регулируемым процессом и может тормозиться различными аналогами Lаргинина, которые являются конкурентными ингибиторами NOS. При этом Nомега-циклопорил-L-аргинин является селективным ингибитором еNOS, в то время как аминогуанидин – iNOS. Некоторые другие аналоги L-аргинина, такие как N-монометил-L-аргинин (L-NMMA), N-нитро-L-аргининметиловый эфир (L-NAME), N-нитро-L-аргинин (L-NNA) способны тормозить выработку NO обоими ферментами. Выработка NO может также замедляться или прекращаться под влиянием гемопротеинов, метиленового голубого, 19 супероксид радикалов, этанола, глюкокортикостероидов, индометацина [33, 97]. Синтазы оксида азота. Синтез оксида азота осуществляется при участии одноименной NO-синтазы, которая имеет три изоформы: нейрональную (nNOS, NOS-1), индуцибельную (iNOS, NOS-2) и эндотелиальную (eNOS, N0S-3). Ферменты катализируют пятиступенчатое окисление L-аргинина до Lцитруллина и NO. Все они – гомодимеры с молекулярной массой 130 кДа для iNOS и eNOS, 160 кДа – для nNOS. Мономеры состоят из нескольких доменов. N-концевой участок содержит гемсвязующий оксигеназный домен, специфичный для каждой изоформы (nNOS человека содержит N-концевую лидерную последовательность, которая отсутствует у eNOS и iNOS; она является высокогомологичной к синтрофинам – семейству белков, которые локализованы в сарколеме). За оксигеназным расположен кальмодулинсвязующий домен, а в С-концевом участке цитохром Р450-подобный редуктазный домен с местами связывания для кофакторов. Этот участок отвечает также за NADPH-диафоразную активность NOS. В качестве кофакторов выступают никотинамиддинуклеотидфосфат (НАДФН), тетрагидробиопротеин (BH4), флавинадениндинукдеотид (ФАД), флавинмононуклеотид (ФМН) и протопорфирина IX [2, 230, 767]. Они синтезируют NO в небольшом количестве либо базально, т.е. непрерывно, либо стимулированно, небольшими порциями, под действием факторов, которые воздействуют или через рецепторы, или не зависят от рецепторов. К рецепторзависимым факторам относятся ацетилхолин, брадикинин, норадреналин, ангиотензин, а также факторы, которые высвобождаются из тромбоцитов, т.е. АТФ, тромбин и серотонин. К факторам, которые не зависят от рецепторов, относятся основные физические факторы, т.е. концентрация кислорода в клетке и напряжение сдвига, смещение крови по отношению к эндотелиальному слою. В регуляции сердечно-сосудистой системы главную роль играет конститутивная еNOS [321, 356, 889]. Активация iNOS вызывает синтез высоких концентраций оксида азота, которые способны стимулировать Т-клеточное звено иммунитета и воздействовать цитотоксически, что отражает возможное участие оксида азота в подавлении некоторых этапов канцерогенеза. iNOS выявлено не только в макрофагах, но и в нейтрофилах, кератиноцитах, фибробластах, хондроцитах, остеокластах, нейронах, астроцитах; в клетках разного эпителия дихательного, ретинального, пигментного, ренального, тубулярного, аденокарциноми; в гепатоцитах, островках поджелудочной железы, эндотелии, эндокарде, гладких мышцах сосудов. Фермент активируется при воспалительных процессах цитокинами или бактериальными антигенами, а также ультрафиолетом, озоном, никотиновой кислотой, гормонами, которые воздействуют на синтез сАМР (адреналин, глюкагон). Эта изоформа NOS генерирует во много раз большее количество NO в сравнении с другими формами NO-синтаз, не используя при этом Са2+. Длительность интенсивного синтеза оксида азота составляет около пяти суток. Подобную макрофаговой 20 форме iNOS выявлено на внутренней мембране митохондрий [421, 530, 1007]. nNOS участвует в регуляции роста и дифференцировки клеток центральной нервной системы (ЦНС) и, предположительно, в их восстановлении после локальных ишемических повреждений головного мозга [121]. Большинство исследователей считает, что активация nNOS в медулярных кардиоваскулярных нейронах сопровождается снижением уровня системного артериального давления и уменьшением частоты сердечных сокращений, обусловленных угнетением нисходящих симпатоактивирующих влияний к сердцу и сосудам [14, 19]. nNOS является Са2+-зависимой. Нейрональная и эндотелиальная NOсинтазы – это конститутивные ферменты, активация которых, как правило, связана с немедленными алостерическими модуляциями молекул фермента, в отличие от iNOS, активность которой возрастает в более отдаленные сроки вследствие активации экспрессии соответствующих генов. Активность базального уровня конститутивных NOS зависит от физиологического состояния организма. При сахарном диабете, инфаркте миокарда, цереброваскулярних катастрофах и ряде других гипоксических состояниях организма наблюдается активация генерации NO в разных тканях [521, 897]. eNOS отводится ведущая роль в обеспечении постоянного базисного уровня NO, который ассоциируют с реализацией механизмов локальной эндотелиальной цитопротекции и поддержанием сосудистого гомеостаза [422, 630]. Снижение активности этой изоформы приводит к нарастанию эндогенной недостаточности NO и является одним из ключевых звеньев патогенеза ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной патологии. eNOS локализована в клетках эндотелия (ЭК) кровеносных сосудов и может быть как в растворимой, так и в мембраносвязанной форме. eNOS локализована в плазматической мембране ЭК, где она ассоциирована с кавеолином. В таком состоянии ее активность очень низка. Под влиянием ряда рецепторзависимых стимулов (ацетилхолин, брадикинин, гистамин, тромбин и др.), вызывающих смещение (вытеснение) eNOS из комплекса кавеолин-eNOS и повышающих концентрацию кальция в ЭК, происходят высвобождение eNOS из плазматической мембраны, ее активация кальций-кальмодулином, окисление L-аргинина и синтез небольших количеств (пкмоль) NО [615, 730]. Локализация этого фермента в мембране имеет существенное значение для передачи сигнала при участии NO в случае увеличения напряжения сдвига (shear stress), которое возникает вследствие ускорения кровотока, что имеет место при гипоксических состояниях организма [24, 125]. Фермент активируется при условиях роста концентрации внутриклеточного кальция, усиление проникновения которого в клетку во время увеличения напряжения сдвига происходит вследствие активации К+-тока. Активация ендотелиальной NOS может иметь место также при вазоконстрикции сосудов и под влиянием фактора активации тромбоцитов (ФАТ) через ФАТ-рецепторы на клетках 21 эндотелия. Синтезированный NO диффундирует к близлежащим гладким мышцам, вызывает образование cGMP, который запускает такую цепь преобразований: протеинкиназа G активирует протеинфосфатазу, которая во время дефосфорилирования белков К+Са-канала оказывает содействие усилению К+-проводимости через цитоплазматическую мембрану миоцитов. Вследствие конформационных изменений ансамбля белков К +-канала, индуцированных гиперполяризацией мембраны, снижается проницаемость Са2+-каналов, а уровень Са2+ в клетках падает, что приводит к расслаблению миофибрил и, как конечный результат, к вазодилатации. еNOS образуется в эдотелиоцитах и тромбоцитах. Ее активность напрямую коррелирует с концентрацией внутриклеточного кальция [38, 40]. Фермент может также стимулироваться при участии cAMP-зависимой протеинкиназы А, а также сердечного шокового протеина-90. В активации всех изоформ фермента принимают участие некоторые цитокины. Между изоформами имеются различия в молекулярной массе и кинетических константах, их гены локализуются в различных хромосомах. Функционирование конститутивных eNOS и nNOS, в отличие от iNOS, нуждается в увеличении внутриклеточной концентрации Са2+ и активации кальмодулина. eNOS связана с мембранными структурами клетки, а нейрональная и индуцибельная формы NOS расположены преимущественно в цитозоле. eNOS и nNOS обеспечивают быстрое, ситуативное (в ответ на внеклеточные сигналы медиаторов, физиологически активных веществ и гормонов) изменение уровня NO в организме в физиологических пикомолярных количествах [46]. При инфекциях, воспалительных процессах, травмах, с целью уничтожения микроорганизмов, чужеродных или неопластических тканей индуцибельная изоформа может образовывать NO в микромольных количествах, что зачастую приводит к его гиперпродукции, приводящей к интоксикации организма [405]. Следует отметить, что во многих клетках представлены как конститутивные, так и индуцибельная NOS. Причем предполагается, что изоформы конститутивных NOS являются частью двух сигнальных путей в клетке [26, 327]. NOS структурно и функционально подобна цитохрому Р-450. Она включает редуктазную компоненту (С-конец), содержащую NADPHсвязывающий участок, FAD, FMN и оксигеназную компоненту (N-конец), содержащую участок связывания железопорфирина (Fe3+), кальмодулина и кофактора тетрагидробиоптерина. Именно с оксигеназным участком связывается О2 и L-apгинин, т.е. он является собственно каталитическим участком. Электроны от NADPH перебрасываются по редокс-цепи редуктазного участка (от NADPH к FMN) на кислород, координированный гемом, промежуточным комплексом является пероксидное соединение гемового железа (Fe3+-O-O-). Окисление L-аргинина по гуанидиновой группе приводит к образованию Ng-окси-L-аргинина, который и отщепляет NO, превращаясь в Lцитруллин. Структурно-функциональной особенностью NOS является ее димерная структура и димеризация субъединиц в участке N-конца [26, 217]. В 22 условиях недостатка кофактора тетрагидробиоптерина eNOS способна продуцировать O2- или Н2О2 [88]. Предложена модель, согласно которой при концентрациях тетрагидробиоптерина, намного меньших 10-9 М, -9 -6 продуцируется O2 , при концентрациях от 10 до 10 М пероксинитрит, а выше 10-6 М оксид азота [88]. При недостатке L-аргинина NOS также нарабатывают Н2О2, т.е. проявляется ее NADPH-оксидазная активность. Есть данные, что NOS постоянно продуцирует Н2О2 даже при оптимальных количествах кофактора и субстрата. Существуют работы, в которых показано прямое образование в NOS-реакции нитрит-аниона NО2- [30, 31], нитрат-аниона NO3[32] либо пероксинитрита ОNОО - [87]. Интересно, что при избытке NО относительно О2-, например при увеличении активности супероксиддисмутазы (СОД), пероксинитрит восстанавливается до NО2- [33]. Образующийся в NOSреакции NО может быть окислен в NО3- оксигемоглобином или оксимиоглобином тканей. Все эти данные указывают на возможность NOS продуцировать ряд активных кислородных молекул (АКМ), кроме NО (в том числе и Н2О2). Таким образом NOS следует рассматривать как сложный ферментный комплекс, синтезирующий высокоактивные соединения в зависимости от различного функционального состояния клетки. Имеются исследования, где продемонстрировано, что образование клетками NO не наблюдается, если активность СОД низкая [87]. Возможно, что это явление связано с защитой клетки от чрезмерной продукции токсичного пероксинитрита, который образуется в реакции между супероксиданионом и NО. Известно, что NOS могут активироваться АКМ [14]. Можно предположить, что генерация АКМ при действии физиологических стимулов либо при патологии усиливает работу как СОД, так и NOS. Это частично объясняет механизмы взаимосвязи биосинтеза NO и Н2О2. Кроме того, усиление синтеза NО может также усиливать продукцию Н2О2 через подавление каталазной активности [34]. С другой стороны, показано, что Н2О2 посредством образования супероксид-аниона угнетает базальную продукцию NО эндотелием [35], а NО может связываться с гемовыми группами ферментных комплексов, продуцирующих АКМ, ингибируя их каталитическую активность и снижая синтез Н2О2 [17]. Таким образом, механизмы образования и снижения биосинтеза NО и Н2О2 могут быть согласованы, что предотвращает гиперпродукцию этих метаболитов в ткани. Еще одним источником NО в клетке могут служить нитрит-редуктазные реакции, роль которых возрастает в условиях гипоксии [36]. Конститутивные NOS функционально связаны с плазмалеммой. Ацилирование жирными кислотами приводит к ассоциации eNOS с плазмалеммой и повышению ее активности [20, 24], тогда как фосфорилирование по остаткам серина вызывает диссоциацию и снижение активности [36]. Благодаря специфической аминокислотной последовательности nNOS может быть связана с гликопротеидными комплексами плазматической мембраны (ПМ). 23 Время полужизни свободного NО в различных тканях варьирует от 500 мс до нескольких секунд, что определяется реакционной способностью окружения, особенно наличием связывающих NO железопорфириновых ядер [28]. Относительная химическая стабильность, ассоциация NOS с ПМ, небольшой молекулярный радиус и высокий коэффициент диффузии позволяют NO проявлять свою биологическую активность как в клетке, где он синтезируется, так и во внеклеточном пространстве. Гиперпродукция NO клеткой, особенно при повышенной концентрации супероксида, привела бы к образованию целого спектра токсичных АКМ, поэтому должны существовать механизмы, снижающие уровень NO. К ним относятся процессы ингибирования активности NO-синтаз продуктами реакции [11], нитрозилирование мембранных и цитозольных тиоловых групп, связывание NO с железо-серными центрами и гемовыми группами, окисление NO в NO2/NO3- относительно менее реакционноспособные его метаболиты. Увеличение уровня cGMP в клетке под действием NO [68] приводит к прекращению передачи сигнала по Са2+-фосфатидилинозитидному пути. Снижение синтеза NО достигается также фосфорилированием NOS протеинкиназой С (РКС) [108]. Источником Н2О2 в клетках служат, в основном, другие АКМ, в первую очередь супероксид-анион. Показано [25, 232], что вход внеклеточного Са2+ в цитозоль при стимуляции клетки играет важнейшую роль в процессах генерации АКМ. Таким образом, в условиях in vivo имеют место следующие процессы: связывание лиганда с рецептором трансдукция сигнала через ПМ генерация АКМ клеткой. Индуцированный ионофорами или агонистами вход Са2+ в клетку сопровождается активацией РКС и кальмодулинзависимых киназ. Эти процессы приводят к фосфорилированию NADPH-оксидазы, что инициирует ее самосборку с последующей активацией [23, 29]. Существует точка зрения, что мембраносвязанная NADPH-оксидаза отвечает за значительную часть генерируемых клеткой АКМ. Показано, что NО ингибирует активность этого фермента [328]. Вход Са2+ в клетку активирует также фосфолипазу A2, что приводит к образованию арахидоновой кислоты, последующий окислительный метаболизм которой сопровождается значительной продукцией АКМ [25, 27, 29]. NO усиливает обмен арахидоновой кислоты по липоксигеназному пути [728]. Стимуляция клетки усиливает фосфатидилинозитидный обмен через активацию фосфолипазы С. Образующийся диацилглицерол (ДАТ) может быть источником арахидоновой кислоты и обеспечивает РКС-зависимое образование АКМ [28, 729]. Показано также, что арахидоновая кислота интенсифицирует самосборку NADPH-оксидазного комплекса и способна активировать РКС [30]. Кроме вышеприведенных систем генерации АКМ следует также отметить ксантиноксидазную реакцию, усиливающуюся в условиях гипоксии, а также образование АКМ митохондриями механизм, обеспечивающий базальную 24 продукцию супероксид-аниона клеткой. Кроме того, супероксид-анион может быть промежуточным продуктом окисления флавинов, хинонов, катехоламинов и т.д. [301, 372]. Усиление биосинтеза АКМ, в особенности О2-, в клетке как результат лигандзависимой стимуляции или при патологии приводит к активации СОД, катализирующей реакцию превращения супероксид-аниона в Н2О2 [21, 31, 33]. Ксантиноксидаза, флавиновые оксидазы и ряд гемсодержащих белков способны к непосредственному биосинтезу Н2О2 [31]. Известно, что Н2О2 может также образовываться в митохондриях [734]. Все эти ферментные системы потенциально способны генерировать Н2О2 как при действии физиологических стимулов, так и при окислительном поражении тканей. Предполагается, что Н2О2 является необходимым элементом внутриклеточной передачи сигнала в эукариотической клетке. Генерация Н2О2 происходит в основном на ядерной, плазматической мембранах, а также на мембранах митохондрий [633]. Так как Н2О2 относится к окислителям средней силы и является относительно малоактивной формой АКМ, она, в условиях низкой концентрации каталазы, глутатионпероксидазы и ионов переходных металлов, относительно стабильна и может мигрировать в клетках и тканях, что указывает на ее возможную роль в паракринной регуляции [312]. Повышение уровня Н2О2 в клетках приводит к активации ферментных систем, расщепляющих Н2О2, и инактивации систем, продуцирующих Н2О2. В снижении уровня Н2О2 могут принимать участие и другие АКМ, в частности NО. Эти процессы предотвращают образование цитотоксичных радикалов, образующихся вследствие гиперпродукции Н2О2. К механизмам снижения уровня Н2О2 в цитозоле можно отнести активацию каталазы, пероксидазы, глутатионпероксидазы [335], расход Н2О2 на окисление мембранных и цитозольных тиоловых групп [736] и т.д. В процессе инактивации Н2О2 важнейшую роль играет глутатионпероксидаза, локализованная в цитозоле и эффективно работающая при малых концентрациях Н2О2 [235]. Так как Н2О2 активирует растворимую гуанилатциклазу (рГЦ) [14, 33], a cGMP прерывает путь трансдукции сигнала на уровне фосфолипазы С, то этот механизм способен обеспечивать снижение биосинтеза Н2О2 на ранних этапах передачи сигнала. Иными словами, клетка как в относительном покое, так и при возбуждении поддерживает на определенном уровне концентрацию цитозольного Н2О2, способного диффундировать во внеклеточное пространство. Из всего вышеприведенного следует, что механизмы образования и утилизации NО и Н2О2 взаимосвязаны, поэтому метаболизм обоих АКМ должен происходить согласованно. К общим закономерностям биосинтеза и утилизации NО и Н2О2 можно отнести такие как: активация Са2+фосфатидилинозитидного обмена и усиление входа Са2+ в клетку, приводящие к согласованной стимуляции биосинтеза NO и Н2О2; способность NOS во многих случаях к генерации Н2О2; взаиморегуляция и в некоторых случаях взаимостимуляция биосинтеза NO, H2O2; снижение продукции обоих АКМ 25 клеткой, происходящее cGMP-зависимым путем по механизмам 2+ отрицательной регуляции в Са -фосфатидилинозитидной системе, а также перекрестным взаимоингибированием ключевых ферментов биосинтеза NO и Н2О2. Отмечено 5 основных факторов, влияющих на скорость NOS-зависимого синтеза NО: 1) скорость транскрипции генов, ответственных за синтез NOS, с ДНК на матричную РНК (мРНК); 2) созревание мРНК-NOS; экспорт мРНК-NOS В клеточные локусы, в которых происходит синтез белка; 3) содержание ВН4, НАДФН, ФАД, ФМН и протопорфирина IX в клетках, синтезирующих NО; 4) ферментная активность синтезированных молекул NOS, химическая устойчивость молекул NOS; 5) концентрация L-аргинина внутри клеток, синтезирующих NO. Факторы 1 и 2 влияют на количество синтезируемых молекул NOS, но не на их ферментную активность. Факторы 3, 4 и 5 посттрансляционные. Снижение рН в цитоплазме клетки не влияет на количество молекул мРНК-NOS В клетке, на синтез молекул NOS клеткой, но препятствует участию НАДФН в NOS-зависимом синтезе NО. Тканевая гипоксия, с одной стороны, замедляет NOS-зависимый синтез NО из L-аргинина и О2, так как О2 одно из реагирующих веществ в реакции NOS-зависимого синтеза NО. С другой стороны, имеются сведения о повышении ферментной активности NOS под влиянием гипоксии. Избыток О2 (например при гипербарической оксигенации) уменьшает содержание NО во внутренней среде организма за счет окисления NО до нитритов и нитратов. Обсуждается возможность NOS-зависимого синтеза NО из оксимных соединений. Предполагается, что присутствующие в организме оксимные соединения альтернативные (помимо L-аргинина) субстраты NOS и альтернативные источники атома азота для NO. Предполагают, что в очагах ишемии возможно образование NО нитритным путем без участия NOS, кислорода и L-аргинина. Возможно независимое от NOS образование NO за счет реакции между аргинином и перекисью водорода. Срок полужизни белка NOS достаточно короткий (15-20 часов), он подвергается фосфорилированию по тирозиновым, сериновым остаткам или по 495-у остатку треонина и, конечно, может легко окисляться под действием как монооксида азота, который он сам синтезирует, так и других окислителей (супероксиданион-радикал, пероксид водорода) [301]. В норме у здорового человека количество NO, образующееся в целом организме, составляет в среднем 1 ммоль/сут. Однако суммарная скорость синтеза NO в целом организме не всегда отражает скорость синтеза NО в каждом отдельно взятом анатомическом локусе. Ввиду малого радиуса действия NO (не более 0,5 мм) имеют значение анатомическая локализация биосинтеза NО и транспорт двухатомного комплекса NО в составе других молекул [3, 12, 97]. 26 Повышенная скорость NOS-зависимого синтеза NО в целом организме, отмечаемая при инфекционных, аллергических, аутоиммунных заболеваниях и травмах, означает, что во многих микроанатомических локусах скорость синтеза NО повышена. Избыточный NOS-зависимый синтез NO можно разделить на две составляющие: физиологически необходимый синтез NО и дополнительный (помимо физиологического) синтез NО как следствие болезни. Ранее считалось, что NOS-зависимый синтез физиологически необходимого количества NО осуществляется за счет еNOS и nNOS, но не за счет iNOS, а NOS-зависимый синтез дополнительного количества NO вследствие болезни (неонкологической) осуществляется только за счет iNOS, но не eNOS и не nNOS. В этом кроется ответ на вопрос, почему iNOS получила название индуцибельной NOS (из-за индуцированного болезнью синтеза) и почему eNOS и nNOS условно объединили в одну конститутивную NOS [21, 370, 397]. В последующих работах выявлено участие iNOS в физиологическом синтезе NO и участие eNOS и nNOS в дополнительном синтезе NO при инфекционных, аллергических и аутоиммунных заболеваниях. Активация iNOS – составная часть многих защитно-адаптационных реакций. В настоящее время уже говорят о базальной NO-синтетической активности iNOS и ее роли в регуляции сосудистого тонуса [7, 430, 743]. Активность eNOS в гипоталамусе повышается при инфекционной антигенемии. В легочной ткани больных бронхиальной астмой повышается активность eNOS и/или iNOS, и/или nNOS. В клетках мозговой ткани почек крыс, подвергнутых обезвоживанию, отмечалось 3-5-кратное повышение содержания молекул мРНК eNOS, iNOS и nNOS, т. е. всех трех изоформ NOS. Аллергический энцефаломиелит характеризуется повышением активности iNOS и nNOS в стенке сосудов в очагах поражения ЦНС. Развитие портальной гипертонии повышает активируемость nNOS слизистой оболочкой желудка, что считается одной из причин расширения сосудов в слизистой оболочке желудка [117, 251, 930]. Перфузия портальной крови через кровеносные капилляры печени необходимое условие деконтаминации портальной крови, в том числе от бактерий, проникших в портальную кровь из кишечника. Поступление крови из кишечных вен в легкие в обход печени (по портокавальным анастомозам) маршрут проникновения кишечных бактерий в легочную ткань, в которой антигены проникших бактерий активируют iNOS и nNOS [721, 930]. Избыточный NOS-зависимый синтез NO в легочной ткани и вазодилатационные свойства NO – причины расширения кровеносных капилляров легких, из-за чего уменьшается отношение площади кровеносных капилляров легких (площади диффузии кислорода) к объему кровеносных капилляров легких, развивается гипоксемия (гепатопульмональный синдром). Одно из проявлений генетически обусловленного дефицита eNOS стойкая артериальная гипертония. Врожденные пороки сердца у детей, осложненные цианозом, характеризуются снижением NO-синтетической активности eNOS в миокарде. nNOS участвует в регуляции артериального 27 давления, ее активация способствует снижению артериального давления. Один из гипотензивных механизмов антагонистов рецепторов ангиотензина II связан с повышением активности nNOS. Снижение активности nNOS в коре головного мозга отмечают при шизофрении и других психозах. Если селективные блокаторы iNOS уменьшают, то неселективные блокаторы NOS (блокаторы сразу всех трех изоформ NOS одновременно), наоборот, усугубляют морфологические признаки повреждения слизистой оболочки желудка, вызванного воздействием липополисахаридами, этиловым спиртом и желчью [821]. Ферментная активность различных изоформ NOS оценивается количеством NО, образующимся в единицу времени. Инфекционные, аллергические, аутоиммунные заболевания и травмы индуцируют повышенный NOS-зависимый синтез NО в целом организме с преобладающим участием iNOS: при указанных патологических процессах NO-синтетическая функция iNOS более чем в 1000 раз превосходит eNOS и nNOS [321, 550]. Остеоциты в норме содержат ферментные молекулы nNOS. Все 3 изоформы NOS обнаруживаются в надкостнице во время заживления переломов. Катализируемый iNOS синтез NO хондроцитами и остеобластами ускоряется цитокинами с преимущественно провоспалительным действием. Глюкокортикоиды не оказывают на NOS-зависимый синтез NO в костной ткани того ингибирующего влияния, которое они оказывают на NOS-зависимый синтез NO в макрофагах. Возможно, поэтому (а не только из-за побочного действия глюкокортикоидов) в лечении артритов широко применяются нестероидные противовоспалительные средства [80, 187]. NO, обладая антимикробными свойствами, защищает внутреннюю среду организма от проникновения в нее микроорганизмов через кожу, конъюнктиву глаз, слизистые оболочки полости рта, дыхательных путей, желудочнокишечного тракта и др. [821]. Клетки этих органов и тканей осуществляют NOS-зависимый синтез NO, который трудно разделить на физиологический и избыточный, так как на границах между окружающей и внутренней средой организма скапливаются микроорганизмы, антигены, токсины и т.д. Осуществляемый купферовскими клетками печени и гепатоцитами NOSзависимый синтез NO также трудно разделить на физиологический и избыточный, так как из просвета кишечника в портальный кровоток проникают кишечные микроорганизмы, антигены, токсичные вещества и т.д. Микробы, антигены и токсины, оказавшиеся в портальном кровотоке, могут иметь внекишечное происхождение. Если в крови высокие концентрации антигенов вирулентных микроорганизмов, если ускорилась секреция провоспалительных цитокинов в кровь, если из обширного некротического очага продукты распада проникли в кровоток, то гепатоциты реагируют дополнительным NOSзависимым синтезом NO. Если местные повреждения (внепеченочные) незначительны, то NOS-зависимый синтез NO в гепатоцитах не ускоряется [89, 145]. Есть данные, что в организме млекопитающих около 50 % нитратов образуется из аммиака. Он, включаясь в глутамат, аспартат и цикл мочевины, 28 может участвовать в синтезе NG-гpyппы аргинина с последующим ее окислением в NO и дальше в нитрит- и нитрат-ионы. Но нельзя исключить и возможность окисления аммиака в нитраты, близкое к тому, что осуществляется микроорганизмами почвы при нитрификации. В этом окислении могут участвовать, например, кишечная микрофлора и тканевые ферменты. При этом помимо NO возможно образование гидроксиламина и закиси азота, физиологическая роль которых также может оказаться очень важной [97]. Конечные продукты обмена NO в организме млекопитающих и человека анионы NO2 и NO3. Почками выводится более 90 % NO2 и NO3, которые образуются из синтезируемого организмом NO. Соли нитритов и нитратов хорошо растворимы в воде, не депонируются в клетках. Анионы NO2 и NO3 могут также аккумулироваться в асцитической и плевральной жидкости. Если поступление NO2 и NO3 в организм с водой и пищей считать неизменным, если в серозных полостях не скапливается жидкость, то колебания мочевой экскреции NO2 и NO3 адекватно отражают изменения скорости биосинтеза NO [597]. Пути метаболизма NO в организме. Окиcь азота, обpазовавшиcь, выполняет cвои физиологичеcкие функции и подвеpгаетcя метаболизму одним из тpеx оcновныx cпоcобов, пpичем вpемя полужизни cоcтавляет неcколько cекунд [37]. Оcновной путь метаболизма – это pеакция c гемопpотеинами. Вопеpвыx, многообpазные клеточные эффекты NO (pаccлабление гладкиx миоцитов и т.д.) запуcкаютcя пpи cвязывании окиcи азота c гемcодеpжащим феpментом гуанилатциклазой. Во-втоpыx, NO быcтpо pеагиpует c гемоглобином эpитpоцитов, обpазуя метгемоглобин и анионы NO2– и NO3– [39]. Втоpой путь метаболизма NO, объяcняющий цитотокcичноcть окиcи азота, pеакция c cупеpокcид-анионом (О2–), чеpез пеpокcинитpит (ONОO–) пpиводящая к обpазованию гидpокcил-pадикала (ОН–). Оба этиx вещеcтва окcиданты, выcокоактивные в отношении липидов, белков и нуклеиновыx киcлот [38, 39]. Тpетий путь метаболизма включает обpазование нитpозотиолов в быcтpой обpатимой pеакции. Возможно, нитpозотиолы, пpиcутcтвующие в плазме человека, cтабилизиpованная фоpма NO в биологичеcкиx тканяx [38]. Патобиохимия системы оксида азота Как межклеточный и внутриклеточный мессенджер NO участвует в регуляции разнообразных метаболических реакций, обеспечивающих жизнеспособность и функциональную активность клеток и всего организма в целом, но при определенных условиях он участвует в протекании патологических процессов. Такое «двуликое» действие NО определяется химическими свойствами молекулы и реализуется тем или иным способом в зависимости от его концентрации, времени воздействия и условий обмена в различных типах клеток и тканях организма. NО представляет собой нейтральный радикал с неспаренным электроном. Он имеет наиболее высокий 29 по сравнению с другими молекулами организма коэффициент диффузии (даже больше, чем у О2 и СО2) и беспрепятственно проникает через клеточные мембраны [1]. Несмотря на радикальные свойства NО слабо реагирует непосредственно с тиолами и аминами, но легко вступает в реакции с железом, О2 и особенно с супероксидом (О2-). Эта реактогенность ограничивает время его жизни (приблизительно 10 секунд) и радиус действия в тканях, не превышающий согласно расчетам 500 мкм. Тем не менее, такой протяженности распространения достаточно, чтобы NO мог принимать самостоятельное участие в коммуникации как внутриклеточной, так и между соседними клетками. Более поздние данные показали, что биологическое время полужизни NO в паренхимных (экстраваскулярных) тканях изменяется в пределах 0,09-2 с, в зависимости от концентрации О2. NO влияет на уровень О2 в тканях через угнетение клеточного дыхания и тем самым контролирует время собственной полужизни [1, 3, 9]. Условно характер влияния NO на различные биохимические и физиологические процессы разделяют на прямое и непрямое. Прямое влияние осуществляется при непосредственном взаимодействии NO с биомолекулами. Основной мишенью при этом служит гемовое железо гемоглобина, миоглобина, гуанилатциклазы, цитохрома Р-450, NO-синтаз и других гемсодержащих белков. NО взаимодействует также с негемовым железом, входящим в состав железосерных белков и нуклеиновых кислот, и свободным железом (Fe3+). Оксид азота ингибирует опосредуемые Fe3+ оксидативные реакции и тем самым проявляет антиоксидантное действие. Кроме того, NО тормозит процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), препятствуя, очевидно, их распространению. Мишенями прямого действия NО являются Сu и Zn, входящие в состав ферментов, и высокоэнергетические свободные радикалы (радикалы с углеродным центром, липидные, диоксида азота). Прямые эффекты NO доминируют в организме при физиологических условиях, когда эта молекула синтезируется, преимущественно конститутивными формами NOS в низких количествах. При этом концентрация NO в тканях составляет 0,1-1 мкмоль, в то время как O2- в силу высокой супероксиддисмутазной активности – меньше на три порядка. Благодаря прямому действию NO осуществляются главным образом его регуляторные и сигнальные функции [351, 1011]. Непрямое действие оксида азота опосредуется через его реактивные формы (RNOS), являющиеся продуктом реакции NО с О 2, О2- или Н2О2. В образовании RNOS могут принимать участие также и переходные металлы. Непрямое влияние NО проявляется при увеличении его синтеза, связанного с индукцией iNOS, которая наблюдается при воспалительных процессах различной этиологии (при активировании фагоцитарных клеток концентрация NO возле них может достигать 10 мкмоль), и сочетается с усилением образования реактивных форм кислорода (ROS) [54]. Непрямое действие NО реализуется через S-, N- и О-нитрозирование, при котором катион нитрозония (NО+) присоединяется к аминам, тиолам или гидроксильным группам ароматических соединений, через нитрование, осуществляемое путем 30 присоединения нитрогруппы (NO2) к биомолекулам (наиболее чувствительны к нитрованию ароматические кольца, в частности тирозина), а также через окисление или гидроксилирование биомолекул. Вследствие указанных реакций происходят посттрансляционные модификации белков, которые играют существенную роль в патогенезе острых и хронических заболеваний. Соотношение между перечисленными типами модификаций биосубстратов и их выраженность зависят от условий метаболизма, прежде всего окислительновосстановительного потенциала, рН и баланса между образованием NО и ROS в клеточных компартментах [67]. Эти условия обозначаются как состояние нитрозативного и оксидативного стресса. Основными реактивными формами оксида азота, которые при их избыточном синтезе in vivo приводят организм в состояние нитрозативного и оксидативного стресса, являются соответственно диазоттриоксид (N2O3) и пероксинитрит (ONOO-). Но между указаными состояниями нет четких границ, так как N2O3, легко вступая в реакции S- и Nнитрозирования, способен при определенных условиях участвовать в окислительных реакциях, a ONOО- как сильный окислитель может осуществлять нитрование и нитрозирование биомолекул. Прямое и непрямое действие NО в клеточных компартментах происходит одновременно, но выражено неодинаково из-за различий в синтезе NО и О2-, a также потому, что О2- в силу наличия заряда плохо диффундирует сквозь мембраны [59]. Большинство реактивных форм кислорода (РФК) имеют на своей внешней орбите неспаренный электрон и являются свободными радикалами кислорода (СРК). К ним относятся супероксидный анион (О2-), гидроксильный радикал (НО -), оксид азота (NO-) и липидные радикалы. Другие РФК – гидрогенная перекись (Н2О2), пероксинитрит (ONOO-) и гипохлорная кислота (НОСІ) – не являются СРК, но обладают сильными оксидантными свойствами [30, 900]. В условиях нормальной жизнедеятельности организма некоторые РФК выполняют регуляторные функции и имеют определенное адаптационнокомпенсаторное значение. Однако избыточная продукция этих молекул (оксидантный стресс) при многих сердечно-сосудистых заболеваниях и их факторах риска [132, 138] преодолевает защитную функцию антиоксидантных механизмов клетки и становится сильным патогенным фактором, подвергая окислению и нарушая функции таких биологических макромолекул, как ДНК, белки, липиды. Следует отметить, что продукция какой-либо одной РФК может вызывать образование нескольких других РФК. Например, взаимодействие между РФК и полиненасыщенными жирными кислотами в клеточной мембране формирует перокси-радикалы жирных кислот (R-COON), которые «атакуют» расположенные рядом жирные кислоты, инициируя образование других липидных радикалов [621, 667]. Все они накапливаются в клеточной мембране и могут оказывать различного рода неблагоприятные влияния на функции клетки, что ведет, в частности, к дисфункции мембраносвязанных рецепторов. Конечные продукты перекисного окисления липидов, включая ненасыщенные 31 альдегиды и другие метаболиты, обладают сильными цитотоксическими и мутагенными свойствами [297]. Избыток РФК вызывает существенные изменения функции эндотелия сосудов: торможение эндотелийзависимой вазодилатации, увеличение синтеза адгезивных молекул, что ведет к прилипанию и проникновению моноцитов в сосудистую стенку, превращению их в макрофаги; увеличение продукции различного рода факторов роста, повышение агрегации тромбоцитов и тромбообразования, активности апоптоза и др. В целом возникает выраженная дисфункция сосудистого эндотелия [133, 235, 539, 841]. Среди патогенных эффектов избытка РФК необходимо также отметить усиление пролиферации гладкомышечных клеток, что ведет к гипертрофии и ремоделированию стенки сосудов, утолщению их медиального слоя, нарушению состава внеклеточного матрикса и структуры артериальной стенки в целом [138]. Увеличение массы гладких мышц сосудов способствует усилению их сокращения и сужению просвета в ответ на разного рода сосудосуживающие влияния. Показано, что супероксид-анион обладает способностью тормозить экспрессию и активность eNOS, а также связывать и инактивировать NО, уменьшая его концентрацию в ЭК [130, 131, 233, 542, 843]. Благодаря этому супероксид-анион подавляет опосредуемое NO сосудорасширяющее действие эндотелийзависимых вазодилататоров. Наряду с прямым вазоконстрикторным эффектом [139], а также повышением синтеза эндотелина [144] он в еще большей степени увеличивает сократимость артерий, как это имеет место при артериальной гипертонии [135] и других сосудистых заболеваниях [134, 141]. Противоположные по направленности влияния О - и NO на отмеченные выше параметры сосудистого эндотелия указывают на то, что вызываемые супероксид-анионом изменения этих параметров могут быть в той или иной степени обусловлены подавлением eNOS. Необходимо иметь в виду, что как супероксид-анион, так и NO являются свободными радикалами кислорода. При встрече друг с другом они вступают в реакцию, протекающую с исключительно высокой скоростью [145], которая в 3 раза быстрее скорости реакции супероксид-аниона с СОД и антиоксидантом. Имея в виду это обстоятельство, можно вполне обоснованно полагать, что в любой момент жизнедеятельности ЭК имеет место взаимодействие между супероксид-анионом и NO. Однако в физиологических условиях эндогенная антиоксидантная защита минимизирует это взаимодействие и поддерживает некий баланс между O2- и NО. Сдвиг этого равновесия (при разного рода патологических состояниях) в сторону супероксид-аниона приводит к образованию высокотоксичного пероксинитрита (ONOO-) [133, 134, 143], вызывающего повреждение мембран и ДНК клетки, мутации, апоптоз, способствующего развитию воспалительных процессов, перекисному окислению липидов и другим нарушениям. Источником образования РФК могут быть различные биохимические процессы, в том числе повышение активности ксантиноксидазы, метаболизм 32 арахидоновой кислоты (по циклоксигеназному, липооксигеназному, цитохромР450-монооксидазному путям) и др. Наибольшее значение имеют, по-видимому, мембраносвязанные оксидазы, которые используют NADH и NADPH в качестве субстратов для переноса электронов к молекуле кислорода [146]. Активность этих NADH/NADPH-оксидаз регулируется ангиотензинном2 [407], а также некоторыми цитокинами [148]. Показано, что обработка ЭК в культуре наномолярных количеств ангиотензина-2 вызывает существенное повышение активности NADH/NADPH-оксидаз и снижение уровня NO [407]. Повышенное образование супероксида NADH-оксидазой и участие при этом ренин-ангиотензиновой системы имеют место и на ранней стадии атеросклероза [199], а также при других сердечно-сосудистых заболеваниях [148]. Следует отметить, что длительное применение с лечебной целью нитроглицерина также сопровождается повышением активности NADH/NADPH-оксидаз и образованием супероксид-аниона [500]. Наблюдающаяся при этом толерантность к нитроглицерину может быть корригирована путем назначения гидролазина, а также липосомальной СОД и других антиоксидантов [500]. Следует сказать о взаимодействии NO с железом. Способность NО непосредственно взаимодействовать с железом обусловливает его многие физиологические и токсические эффекты. NО обратимо связывается с гемовым железом гуанилатциклазы, циклооксигеназы, каталазы, липоксигеназ, NOS-аз, цитохрома Р-450 и пероксидаз, цитохромов электронтранспортной цепи митохондрий, а также с гемовым железом оксигемоглобина [10]. В этом ряду ферментов исключительно важная роль принадлежит гуанилатциклазе. Вследствие связывания NО с Fe2+ (ферро-ионом) порфиринового кольца гуанилатциклазы активность фермента увеличивается в сотни раз [117]. Синтезирующийся при этом cGMP через соответствующие протеинкиназные реакции участвует в регуляции тонуса сосудов; реакциях иммунитета; нейромедиации; угнетении агрегации тромбоцитов и опосредовании их взаимодействия с ЭК; контролировании функции различных типов мышц, поджелудочной железы, остеокластов; в развитии болевого эффекта, эрекции и др. Показана возможность вовлечения cGMP-зависимого пути в цитопротекторное действие NО. Но при септических состояниях, травмах, ожогах и кровопотерях именно с индуцированной высокими концентрациями NО гуанилатциклазой и фосфорилированием сократительных белков в гладкомышечных волокнах стенок сосудов связывают развитие вазоплегии, гипотензии и шока. Все другие гемсодержащие ферменты, в отличие от гуанилатциклазы, при взаимодействии с NО ингибируются независимо от валентности гемового железа в их активном центре. Так, например, каталаза, содержащая в геме Fe3+ (ферри-ион), также ингибируется NО [12]. Угнетение активности гемовых ферментов может привести к снижению дыхательной функции митохондрий, биотрансформации ксенобиотиков и эндогенных субстратов (стероидов, ненасыщенных жирных кислот, в частности 33 арахидоновой кислоты и простагландинов), а также синтеза NО [103]. Показано, что гиперпродукция NО в гепатоцитах приводит к снижению содержания каталазы и цитохрома Р-450 вследствие обратимой диссоциации гема от апофермента [14]. Кроме того, NO угнетает активность феррохелатазы, участвующей в синтезе гема, очевидно через разрушение ее негемового железосерного центра. Эти данные, возможно, объясняют причину повышения чувствительности к лекарствам у больных с септическими и воспалительными состояниями. В реакции с оксигемоглобином NO окисляется в нитрат и образует метгемоглобин, что нарушает кислородтранспортирующую функцию крови и приводит к гемической гипоксии. NO в условиях гиперпродукции, может непосредственно связываться в тканях организма с негемовым железом и парными тиоловыми группами низкомолекулярных лигандов, пептидов и белков, образуя динитрозильный комплекс негемового железа (DNIC). Он является парамагнитным, величина его прямо зависит от уровня NО в тканях [105]. С искуccтвенным низкомолекулярным лигандом – диэтилдитиокарбаматом (DETC) – может образовываться мононитрозильный комплекс железа. Эндогенное образование DNIC становится возможным из-за присутствия в цитозоле клеток так называемого свободного фонда железа (СФЖ). Это железо, очевидно, из-за высоких концентраций аскорбиновой кислоты, глутатиона и других восстановителей, находится в виде ферро-иона слабо связаного с различными низкомолекулярными органическими хелаторами (цитратом, изоцитратом, пируватом, фосфатом, ATP, ADP), а также SH-группами белков, липидами мембран и свободным гемином. Известны и другие названия СФЖ: внутриклеточный фонд транзитного железа, редокс-активное, обмениваемое или метаболитически и каталитически активное железо, которые хорошо отражают его состояние и функцию. СФЖ восполняется за счет эндоцитоза Fe3+-трансферрина (Fe3+-Tf) в эндосомы клеток. Доставка Fe3+-Tf из внеклеточной среды к эндосомам осуществляется с помощью трансферринового рецептора. В эндосомах с помощью протонной помпы ( тип V ATP-азы) поддерживается кислая среда, в которой происходит высвобождение железа и апотрансферрина. Далее две молекулы железа переносятся из эндосом в цитозоль транспортером двухвалентных металлов – DMT1, а апотрансферринрецепторный комплекс возращается обратно на клеточную поверхность. Из цитозоля железо транспортируется в митохондрии для синтеза гема, включается в соответствующие негемовые ферменты, например рибонуклеотидредуктазу, необходимую для синтеза DNA, а также, после окисления в ферро-ион, включается в ферритин для внутриклеточного сохранения в безопасном виде. Значительное количество хелатированного и редоксактивного железа определяется в лизосомах, где происходит разрушение металлопротеинов. СФЖ обнаруживают и в ядрах, где его концентрация составляет 0,2-3,0 % от его клеточного фонда и поддерживается на нетоксичном уровне (3-10 мкмоль) с помощью специальных механизмов. При оксидативном стрессе фонд свободного железа значительно возрастает вследствие высвобождения его в виде Fe3+ из белков (железосерных кластеров 34 ферментов, трансферрина, ферритина, гемовых белков) в результате окисления [16, 97]. Токсичные свойства свободного железа связаны с его способностью катализировать реакцию Хабера-Вейса (Fe3+ + О2•- → Fe2+ + О2, Fe2+ + Н2О2 → Fe3+ + НО• + НО-; ее суммарный вид: О 2•- + Н2О2 → О2 + НО- + НО•), в результате которой образуется гидроксильный радикал, способный окислять белки, разрушать липиды клеточных мембран и ДНК. Имеются доказательства того, что NO, ингибируя эту реакцию, проявляет антиоксидантные свойства [118, 200, 401]. Регуляция СФЖ осуществляется на посттрансляционном уровне с помощью железорегулирующих белков (IRP1 и IRP2), которые взаимодействуя с определенными участками мРНК контролируют синтез Tf-рецептора-1 и ферритина. Кроме того, IRP1 и IRP2 через соответствующие мРНК влияют на синтез некоторых ферментов, содержащих негемовое железо. Интересно, что IRP1 является апоферментом цитоплазматической аконитазы. Увеличение поступления железа в клетки способствует присоединению к апоферменту железосерного кластера ([4Fe4S]), вследствие чего апофермент приобретает свойства аконитазы и превращает цитрат в изоцитрат. Присоединение [4Fe-4S]-кластера к апоферменту обратимо и может регулироваться посредством его фосфорилирования [21, 160, 226, 399]. Свободное железо при усилении эндогеного синтеза и поступления из экзогенных источников NO легко образует DNIC с цистеином и глутатионом. Эти низкомолекулярные DNIC (нмDNIC) являются более стабильными образованиями, чем NО. Если время существования оксида азота в биологической среде исчисляется секундами, главным образом из-за его быстрого взаимодействия с супероксидом, то HMDNIC устойчивы в течение минут [27, 188, 229]. Поэтому они могут перемещаться между внутриклеточными компартментами и клетками, осуществляя паракринную функцию как доноры NО и не только. По сравнению с NO и низкомолекулярными S-нитрозотиолами они являются более сильными нитрозирующими агентами и эффективнее взаимодействуют с белками. Мишенями атаки HMDNIC могут быть свободные SH-гpyппы белков, гистидин, аспартат и глутамин. При этом в белках могут образовываться DNIC, S-нитрозотиолы и N-нитрозотиолы. Одной из мишеней воздействия HMDNIC является обширная группа белков, содержащих негемовое железо в виде железосерных кластеров. К ним относятся митохондриальные белки электронтранспортной цепи (комплекс I – NADH-убихинон оксидоредуктаза и комплекс II – сукцинатубихинон оксидоредуктаза) и цисаконитаза, а также ферменты ксантиноксидаза и альдегидоксидаза, глутаматсинтаза, дигидрооротатдегидрогеназа и др [30, 59, 431]. Недавно было показано, что при взаимодействии HMDNIC С адренодоксином (белком монооксигеназной системы), в структуру которого входит бинуклеарный железосерный (Fe2S2) центр (ISC), происходит деградация этого центра и образование динитрозильного комплекса железа, связанного с SH-группами этого белка. При этом из железосерного центра высвобождается 35 Fe2+, что, в свою очередь, способствует образованию HMDNIC И дальнейшей деградации адренодоксина. Формирование DNIC в адренодоксине с одновременным разрушением этого центра происходит также при воздействии на белок NО в присутствии Fe2+, но сам оксид азота не эффективен. Возможно, что данный механизм распространяется и на другие интегрированные в структуры или находящиеся в цитозоле белки, содержащие железосерные кластеры. Следует отметить, что на железосерные кластеры некоторых ферментов NО может действовать непосредственно и даже более эффективно, чем HMDNIC. Предполагаемая физиологическая роль связанных с белками динитрозильных комплексов негемового железа состоит в том, что они создают в организме запас оксида азота, который используется для Sнитрозирования через промежуточное образование HMDNIC. В отличие от HMDNIC белковые динитрозильные комплексы железа стабильны в течение нескольких часов. На примере глутатионредуктазы показано, что Sнитрозирование является только промежуточным этапом взаимодействия фермента с HMDNIC, заканчивающимся N-нитрозированием гистидинового остатка и ингибированием ферментативной активности [32, 485, 639, 972]. В организме образование динитрозильных комплексов железа способствует депонированию, транспортировке на значительные расстояния и транснитрозированию NО, что снижает возможность его локального токсического воздействия на функцию и жизнеспособность клеток. При этом DNIC конкурентно препятствуют реакции NО с ROS, в результате которой образуются весьма токсичные RNOS. Но интоксикация, возникающая при чрезмерном синтезе оксида азота или воздействии на организм его экзогенных доноров, во многом определяется высоким сродством NО к свободному и связанному с белками негемовому железу. Она сопровождается ингибированием ферментов электронтранспортной цепи митохондрий, глутатионредуктазы и глутатион-8-трансфераз, рибонуклеотидредуктазы, ксантиноксидазы и других металлоэнзимов [31, 199, 737, 911]. Низкомолекулярные DNIC вызывают необратимую активацию неселективных катионных каналов в клеточной мембране, усиливают высвобождение норадреналина из стенки артерии и участвуют в механизме вазодилатации, что также во многом определяет токсичность NО [301, 319, 888]. Формы оксидов азота. В организме NО может преобразовываться в другие формы оксидов азота, определяющие особенности его биологического действия [40]. В зависимости от локального восстановительного потенциала в клетках и тканях NO существует в трех взаимосвязанных редокс-формах: оксид азотного радикала (NО•), нитрозониевого катиона (NО+) и нитроксильного аниона (NО-). Эти формы обладают различной реактивностью и существенно разнообразят регуляторные и токсичные свойства NО. NO+ образуется из NО• в результате окисления О2 и Fe3+ и является настолько мощным нитрозирующим агентом, что его содержание in vivo определить не представляется возможным. Основной формой, равнозначной NО+, и его фактическим носителем в организме являются S- и N36 нитрозосоединения. При этом мишенями действия NO+ являются нуклеофильные группы активных тиолов, аминов, карбоксилов, гидроксилов и ароматических колец. Особенно легко подвергаются нитрозированию сульфгидрильные центры протеинов. Этот процесс образования Sнитрозосоединений обратим и является важным звеном механизма регуляции сигнальной трансдукции [39, 156, 443]. Содержание в клетках и тканях Sнитрозосоединений обычно рассматривается как биомаркер интенсивности синтеза NO+. Источниками NO+ в организме служит N2O3, реакции окисления NО- с помощью Fе3+-содержащих металлопротеинов (в частности каталазы) и образования динитрозильных комплексов железа или пероксинитрита. Показано, что в результате реакции NО• с супероксиддисмутазами (SOD), содержащими Мn или Fe, но не Cu-Zn-SOD, образуются оба иона оксида азота согласно следующей схеме реакций: Евосст. + NO• → Еокисл. + NO-; Еокисл. + NO• → Евосст. + NO+ где Е-энзим. Анион нитроксила (NO-) или его кислота HNO является восстановленной и более стабильной формой NO•. Анион нитроксила может образовываться в процессе окисления L-аргинина NOS в условиях дефицита тетрагидробиоптерина, при деградации ONOO и S-нитрозотиолов [43, 414, 497]. Последние вступают в реакцию с другими тиолами, которые не подвергались нитрозированию, с образованием соответствующих дисульфидов и NO-. Взаимодействие NO+ с оставшимися S-нитрозотиолами и тиолами может приводить к образованию NO•, сульфинамина и гидроксиламина. NO• может восстановливаться в NO- с помощью цитохрома C, убихинона и, как упоминалось выше, Мn или Fe супероксиддисмутаз. Предполагают, что эти формы фермента участвуют в пролонгации вазорелаксирующего действия NO• через восстановление его в более стабильный NO- [48, 409]. Являясь сильным восстановителем NO-, a также его протонированная форма HNO могут инициировать реакции окисления. NO- имеет высокую и избирательную реактогенность по отношению к аминам и тиолам, но не взаимодействует с кислородсодержащими электрофилами. Он образует комплекс с Fe(III)-гeмом и реагирует с цистеином легче, чем NO•. Прооксидантное действие NO- значительно усиливается при ацидозе – состоянии, характерном при таких болезнях, как сепсис, артриты, ишемии и рак [50]. Цитотоксическое действие NO- сильнее, чем NO и RNOS; оно соразмеримо с действием алкилгидропероксидов. Используя соль Ангели (СА) – Na2N2O3 – в качестве донора NО-, было показано, что этот анион обладает характерным биологическим действием. Так, данная соль, в отличие от доноров NО, оказывает позитивное инотропное действие на миокард увеличивает в нем синтез пептида, контролирующего функцию кальцитонинового гена (CGRP); усиливает миграцию нейтрофилов. Эти эффекты не связаны с образованием пероксинитрита и изменением 37 внутриклеточного содержания cGMP [501]. Также СА в соответствующих концентрациях непосредственно окисляет восстановленный глутатион (GSH), снижая его внутриклеточное содержание [152, 255, 394]. Вместе с тем в организме существует мощная нитрат/нитритредуцирующая система, способная восстанавливать нитраты и нитриты в NО, что указывает на наличие в нем цикла оксида азота [516]. Показано, что ксантиноксидоредуктаза, которая имеет структурное сходство с бактериальными нитрат/нитрит-редуктазами, способна восстанавливать нитраты и нитриты в NО [578, 580]. Влияние нитрита на клетки в значительной мере является самостоятельным и не зависит от дальнейшего, как принято считать, востановления в NО. Это подтверждается синергическим характером комбинированного действия на клетки нитропруссида натрия, (донора NО) и нитрита натрия. Получены прямые доказательства самостоятельного цитотоксического влияния нитрита, несколько уступающего NО, но на порядок превышающего действие нитрата. Форма, в которой NО высвобождается из клеток и осуществляет физиологические функции, активно дискутируется. Например, на роль эндотелийрелаксирующего фактора (EDRF) «выдвигаются» помимо NО его редокс-формы (NО+ и NO-), низкомолекулярные динитрозильные комплексы негемового железа и S-нитрозосоединения. В процессе NO-синтазных реакций в небольших количествах образуются нитрит, нитрат, гидроксиламин и N2О, которые также могут расширить биологическое действие NО [59, 610, 799, 825]. Выявление в процессе образования NO-синтазной реакции гидроксиламина и N2О трактуется как аргумент в пользу того, что ее первичным продуктом является анион нитроксила, восстановление которого в NО происходит при участии супероксидцисмутазы: Cu(II)SOD + NO- ↔ Cu(I)SOD + NO•. Показано, что редуктазный и оксигеназный домены NOS нейронов могут образовывать супероксид, и этот процесс регулируется субстратами и ингибиторами, а также кальмодулином [60]. Поэтому нельзя исключить возможность образования при NO-синтазных реакциях и пероксинитрита. Но более поздние исследования, проведенные на очищенной из нервной ткани NOS в присутствии ловушки NО (Fе2+-N-метил-Dглутаминдитиокарбамата), показали, что в процессе NO-синтазной реакции образуется NО, а не NО - причем без участия супероксидцисмутазы [561]. Пероксинитрит (ОNОO-) и радикал диоксида азота (•NO2). Наиболее токсичным соединением среди реактивных форм оксидов азота является пероксинитрит. К счастью, природа позаботилась о том, чтобы его разрушительное действие сводилось к минимуму, и чтобы в физиологических условиях проявлялось его регуляторное и цитопротекторное действие. ОNОOнеизбежно образуется в клетках и тканях всюду, где одновременно встречаются NО и супероксид (О2-), что обусловлено очень высокой скоростью их взаимодействия: около 2×10 10 М-1с-1. Высокое сродство NO к О2ограничивает его прямое действие и определяет разнообразные токсические проявления, опосредованные образованием RNOS. Особенно благоприятные условия для синтеза ОNОO- создаются в клеточных компартментах с высокой 38 активностью NOS и таких ферментов, ответственных за образование О2-, как ксантиноксидаза, NAD(P)H-оксидоредуктаза, циклооксигеназа, липоксигеназа и цитохром Р-450, а также в процессе функционирования электронтранспортной цепи митохондрий и аутоокисления некоторых метаболитов. Мощным источником О2- являются активированные макрофаги и нейтрофилы [962]. К основным составляющим системы антиоксидантной защиты относятся SOD, в частности ее митохондриальная и цитоплазматическая изоформы (MnSOD и Cu-Zn-SOD), каталаза, глутатион и мочевая кислота. В норме в клетках и тканях организма концентрации SOD на два порядка превышают концентрации NО. Это создает препятствие для образование ОNОO-, несмотря на то, что возможность контакта О2- с ферментом меньше, чем с NО из-за ограниченности его диффузии между клеточными компартментами, а указанная скорость синтеза ОNОO- значительно выше, чем скорость устранения О2- в супероксиддисмутазной реакции (2×10 9 М-1с-1). Интересно, что SOD в присутствии высоких концентраций Н2О2 и NO может образовывать ОNОO-. Последний также способен ингибировать Cu-Zn-SOD и Mn-SOD через нитрование ее 34-го тирозинового остатка [163, 604]. При физиологических условиях антиоксидантная система справляется с устранением подавляющего количества синтезируемого О2-. Только небольшая часть NО расходуется на синтез RNOS, а остальная локально, в пределах диффузии, вступает в прямое взаимодействие с теми или иными биологическими мишенями [65, 466]. ОNОOможет восстанавливаться в NО с помощью нитритредуктаз (митохондриальной и локализующейся в эндоплазматическом ретикулуме изоформ). В этом процессе участвуют NADH или NADPH и флавопротеины. В результате нитритредуктазных реакций не только снижается концентрация токсичного RNOS, но и удлиняется так называемое время жизни NО [67, 368]. ОNОO- является довольно стабильным соединением (его кристаллы могут храниться годами без существенного разложения), способен диффундировать на значительные расстояния в клетках и преодолевать клеточные мембраны. Однако, ОNОO- в водной среде при окислении протонируется и быстро разрушается с образованием около 70 % аниона нитрата и 30 % радикалов (гидроксильного и диоксида азота), которые во многом и обусловливают его окислительные и нитрующие свойства: О 2- + •NO → ONOO - + Н + → HOONO → NO 3 - + Н + + +ОН• + •NO2. Поэтому токсические эффекты ОNОO- особенно выражены в организме в условиях ацидоза, в ишемизированых тканях, а также фагосомах активированных фагоцитарных клеток. Токсическое действие ОNОO- зависит от концентрации. При низких концентрациях проявляется его регуляторные и протекторные свойства в отношении функции ферментных систем и выживаемости клеток, а также установлено его участие в процессах сигнальной трансдукции. Поэтому образование ОNОO- может отчасти нейтрализовать прямое токсическое действие •NO или О2- [17, 69]. Окислительные и нитрирующие свойства ОNОO- в организме распространяются на многие биомолекулы, включая различные 39 низкомолекулярные метаболиты, белки, нуклеиновые кислоты и липиды. Основными мишенями его действия являются тиолы, СО2 и металлопротеины. В реакции ОNОO- с тиолами при физиологическом значении рН в клетках и тканях образуется около 1-2 % S-нитрозотиолов (RSNO). Их выход увеличивается в присутствии аскорбиновой кислоты. В основе реакции лежит прямой нуклеофильный нитрозирующий механизм с высвобождением НОО - : RS - + ONOOH → RSNO + НОО-. В клетках возможно также локальное образование RSNO в местах с кислым рН и высокими концентрациями тиолов, в частности глутатиона и цистеина. В этих условиях реакция протонированного ОNОO- с тиолами приводит к их окислению в дисульфиды и образованию азотистой кислоты, которая нитрозирует часть тиолов: 2RSH + ONOOH → RSSR + HNO2 + Н2О; RSH + HNO2 → RSNO + Н2О С образованием S-нитрозотиолов в значительной мере связывают регуляторное и цитопротекторное действие низких концентраций ОNОO- [170, 671]. Двуокись углерода успешно конкурирует за ОNОO- с тиолами и металлопротеинами при физиологических условиях, когда его протонирование и разрушение происходит очень медленно. Это обусловлено высокой концентрацией СО2 в тканях. Вследствие взаимодействия СО2 и ОNОOобразуется нитрозопероксикарбонатный анион (ONOOCOO-), который в отношении ряда белков является более мощным нитрирующим агентом, чем ОNОO-, но будучи короткоживущим интермедиатом быстро распадается с образованием 65 % аниона нитрата, а также 35 % весьма реактивных радикалов диоксида азота (•NO2) и карбонатного аниона (СО3•-) [72, 375, 856]. •NO2 может также образовываться в реакции NО с молекулярным кислородом при их высоких концентрациях в гидрофобном окружении (в мембранах и белках), способствующем высокой растворимости исходных реагентов. Но эта реакция аутоокисления NО, очевидно, вносит небольшой вклад в синтез •NO2, поскольку в дальнейшем приводит к образованию N2O3 – молекулы наиболее ответственной за процессы образования S- и N-нитрозосоединений [76, 964]. In vivo, по-видимому, более выражен путь образования •NO2 из нитританиона вследствие одноэлектронного окисления с участием железа, находящегося в тех или иных комплексах в виде оксоформы (Fe4+). Образование •NO2 происходит при воспалительных процессах с участием лейкоцитарных гемпероксидаз (миелопероксидазы, эозинофильной пероксидазы), а также Н2О2 и •ОН. Источником нитрита в организме помимо алиментарного фактора может быть NО, который окисляется окси- или метгемоглобином и ОNОO- [178, 810]. Являясь окисленными радикалами, •NO2 и СО3•- не образуют супероксидный анион в реакции с кислородом. Отсутствие заряда позволяет •NO2 вступать в реакции пероксидации и нитрирования липидов, а также 40 окисления аминокислот, преимущественно цистеина, триптофана и особенно тирозина в гидрофобном окружении клеточных мембран и белковых доменов. Наличие заряда в СО3•- ограничивает его действие в водной среде, где этот анионный радикал легко окисляет глутатион, аминокислотные остатки белков и гуаниновое основание нуклеозидов, нуклеотидов и нуклеиновых кислот. Одновременное образование •NO2 и СО3•- создает условие для их комбинированного, воздействия на мишени через нитрирование и окисление, вследствие которого возможно синергическое усиление их повреждающего действия [73, 82, 902]. Важным звеном в реализации токсического действия ОNОO- в организме является нитрирование тирозина (свободного и в составе белков) с образованием 3-нитротирозина. Существует высокая корреляция между интенсивностью образования ОNОO- и 3-нитротирозина. С учетом того, что ОNОO- in vivo не обнаруживается, уровень 3-нитротирозина, определяемый с помощью аналитических и иммунохимических методов в клетках и тканях организма, рассматривают как биомаркер, отражающий интенсивность образования ОNОO-. Но это не совсем корректно, поскольку образование свободного и связанного с белками нитротирозина скорее всего отражает действие и других RNOS. Возрастание уровня 3-нитротирозина наблюдается при хронических воспалениях, атеросклерозе, нейродегенеративных процессах, сердечно-сосудистых и острых легочных поражениях, цитотоксическом действии ксенобиотиков [22, 189, 815]. Вызванное ОNОO- нитрирование тирозина с участием гемпероксидаз происходит благодаря образованию радикалов •NO2 и тирозина. Образование радикалов тирозина ускоряется СО3•- и металлами, находящимися в комплексах в виде оксоформы, и в меньшей мере •ОН. Нитрирование тирозина помимо этого свободнорадикального пути может осуществляться посредством электрофильного механизма с участием переходных металлов. Характерным примером может служить цитоплазматическая Сu- и Znзависимая супероксиддисмутаза (SOD1). Интересно, что у 25 % больных, страдающих семейным боковым амиотрофическим склерозом (СБАС), обнаруживается мутация гена SOD1, кодирующего Сu- и Zn-SOD, с возникновением которой связывают развитие указанной патологии. Отсутствие корреляции между дисмутазной активностью и частотой возникновения или тяжестью болезни, установленной в экспериментах и при использовании трансдукции мутантных генов SOD1 в клетки, указывает на то, что мутированная форма SOD1 приобретает новые, не выраженные в норме функции. Обнаруженное повышенное содержание нитротирозина в белках двигательных нейронов больных СБАС дает основание предположить, что в связи с мутацией в активном центре SOD1 Сu2+ восстанавливается в Сu+. В связи с этим фермент приобретает способность реагировать с ONOO-, вследствие чего образуются ионы нитрония (NO2+), которые через нитрирование белков инициируют нейродегенеративные процессы. Согласно другой гипотезе восстановление Сu2+ в Сu+ в мутантной SOD1, обусловленное снижением сродства к Zn2+, позволяет ферменту осуществлять 41 обратный катализ, в котором из кислорода синтезируется О 2•-. В реакции с NО последний образует ONOO-, индуцирующий нитрирование тирозина. Однако все больше экспериментальных доказательств получает гипотеза, по которой мутированная SOD проявляет пероксидазные свойства и катализирует превращение Н2О2 в •ОН, повреждающий нейроны у больных СБАС. ONOOчерез нитрирование способен снижать активность Сu-, Zn- и Mn-SOD. Мишенью нитрирования Mn-SOD служит тирозиновый остаток 34 [86, 92, 444]. N2O3 образуется в организме в результате аутооксидации NО в присутствии молекулярного кислорода: 2 N O + О2 → 2 N O 2 , NO + NO2 ↔ N2O3, N2O3+ H2O ↔ NO+ + NO2- + H2O → 2HNO2 Благодаря своей гидрофобности NO и О2 могут накапливаться в липидном слое мембран или внутри белков в очень высоких концентрациях, способных ускорить эту реакцию в тысячи раз. N2O3, являясь источником катиона нитрозония (как показано выше), обладает сильной способностью к нитрозированию. Взаимодействуя с первичными и вторичными алифатическими и ароматическими аминами, N2O3 легко образует N-нитрозоамины. Они представляют канцерогенную и мутагенную опасность, так как в результате биотрансформации цитохромом Р-450 деметилируются с образованием иона диазония и формальдегида, которые могут алкилировать ДНК, взаимодействуя с азотом, гидроксильными или карбонильными группами оснований и фосфатными группами. Кроме того, эти интермедиаты N-нитрозоаминов могут осуществлять нитрозативное дезаминирование пуринов и пиримидинов. Алкилирование и дезаминирование ДНК вызывает в ней одно- и двуцепочечные разрывы, что приводит к возникновению переходных и перекрестных мутаций. Ситуация осложняется еще и тем, что функция некоторых белков, осуществляющих репарацию дезоксирибонуклеиновой кислоты, угнетается N2O3. N-нитрозоамины также подвергаются денитрозированию цитохромом Р-450 [93, 196, 566, 602]. N2O3 с SH-группами цистеина и цистеиновых остатков образует тионитритные эфиры – S-нитрозотиолы (RSNO), тогда как при взаимодействии тиолов непосредственно с NО происходит их окисление в дисульфидную форму. Помимо цистеина, основными представителями низкомолекулярных Sнитрозотиолов (HMRSNO) в организме являются S-нитрозоглутатион (GSNO) и S-нитрозогомоцистеин (HcySNO). Внутриклеточные концентрации глутатиона (ммолярные) намного выше, чем у других низкомолекулярных SHсодержащих лигандов, и поэтому он является преимущественной мишенью для S-нитрозирования. Значительно большая по сравнению с S-нитрозоцистеином (CysSNO) и HcySNO стабильность GSNO обеспечивает ему основную роль в депонировании NО и его транспортировке к сенсорным мишеням. 42 Направленность физиологических эффектов HMRSNO и NО в отношении тонуса сосудов, нейромедиации, агрегации тромбоцитов, иммуномодуляции и др. во многом сходна и связана со способностью HMRSNO высвобождать NO. Но биоактивность HMRSNO имеет и существенные особенности, что определяются их стабильностью и другими свойствами, обусловленными функциональной группой -S-N=O. Так, показана возможность участия CysSNO, но не NO, в передаче сигналов между кардиоваскулярными нейронами в ядре отдельного тракта (NTS) через связывание с соответствующими рецепторами [99, 701, 926, 1021]. Механизм транспорта HMRSNO В клетки во многом еще не выяснен. Согласно некоторым предположениям в нем участвуют эктоферменты клеточной мембраны, в частности дисульфидизомераза белков и γглутамилтранспептидаза. Первая осуществляет денитрозирование HMRSNO, что приводит к накоплению в гидрофобной части мембраны NО и последующему его окислению в N2O3, который затем нитрозирует тиолы, находящиеся в цитозоле возле внутренней поверхности плазматической мембраны. Вторая превращает внеклеточный GSNO в S-нитрозоцистеинилглицин. Высвобождаемый из него NО участвует в нитрозировании внутриклеточных тиолов как указано выше. Цистин с помощью аминокислотного транспортера переносится в клетку, где восстанавливается в цистеин, который, высвободившись из клетки и реагируя с GSNO, образует CysNO. Последний через другую транспортирующую аминокислоты систему (L-AT) проникает в клетку, где участвует в транснитрозировании глутатиона и других низко- и высокомолекулярных SH-содержащих мишеней. Это первое экспериментальное обоснование механизма переноса S-нитрозосоединений в клетки (а возможно и из них) без сопутствующего высвобождения NO. Способность различных типов клеток транспортировать HMRSNO неодинакова. Те из них, у которых она выражена слабо, могут, очевидно, более успешно противостоять нитрозативному стрессу, обусловленному индукцией iNOS в соответствующих клетках при воспалительных и других процессах [100, 607, 1002]. Декомпозиция HMRSNO in vivo, осуществляемая различными механизмами при участии свободных тиолов, железа, аскорбиновой кислоты, кислорода и супероксида, приводит к образованию различных метаболитов, включая NO, N2O, NO2-, NH4+, NH2OH, дисульфиды, сульфинамиды, сульфиновые и сульфоновые кислоты. Перенос NO+ от более стабильных S-нитрозотиолов (GSNO, S-нитрозопротеинов) к менее стабильным (S-нитрозоцистеину, S-нитрозоцистеинилглицину) облегчает дальнейшее высвобождение из них NO. Высвобождение последнего из HMRSNO С образованием соответствующих дисульфидов может существенно ускоряться ионами Сu+, присутствие которых обеспечивается восстановлением Сu2+ анионами свободных тиолов (RS-). Возможно, что взаимодействие HMRSNO В организме с ионами железа приводит к образованию динитрозильных комплексов, которые служат источником NO. Тот факт, что фотохимическое и термическое воздействия на HMRSNO вызывают их расщепление на NO и дисульфиды открывает новые возможности в фото- или 43 термохимиотерапии онкологических заболеваний. С этой целью HMRSNO вводят в организм в составе липосом или нетоксичных гелей, которые обеспечивают их доставку к местам локализации опухолевых клеток. Там под воздействием лазерного облучения или повышенной температуры происходит расщепление HMRSNO с высвобождением цитотоксичных концентраций оксида азота. Декомпозиция S-нитрозотиолов ускоряется О2- и может закончиться образованием пероксинитрита [103, 386, 781, 808, 1019]. Перенос NO+ от S-нитрозотиолов к другим эндогенным тиолам (Sтранснитрозирование) является основным механизмом, который позволяет вовлечь в нитрозирование различные содержащие тиолы молекулы (находящиеся в клетках, на их поверхности и во внеклеточном пространстве), что способствует метаболической коммуникации и разнообразит биологическое действие NO в организме. Реакция S-транснитрозирования подобно реакциям фосфорилирования или ацетилирования осуществляет обратимую посттрансляционную модификацию белков. При S-транснитрозировании белков нуклеофильной атаке подвергаются реакционноспособные SH-группы цистеина, которые обеспечивают тесную связь цинка, железа и коферментов с белками; структура и функция ферментов, ионных каналов, G-белков, факторов транскрипции, а также работа механизмов транспорта электронов и формирование сигнальной трансдукции. Из многих реактогенных SH-групп белков подвергаются S-транснитрозированию только некоторые, локализирующиеся в участках с определенной первичной структурой вблизи NOS-синтаз и низкомолекулярных тиолов, при соответствующем редокссостоянии клеток [109]. В кровяном русле реакции S-транснитрозирования участвуют в регуляции тонуса и пролиферации клеток сосудов, скорости агрегации тромбоцитов и лейкоцитарной адгезии, а также в осуществлении паракринной и эндокринной функции NО. Последнюю связывают с образованием Sнитрозоальбумина (AlbSNO) и S-нитрозогемоглобина (HbSNO), которые могут переносить NО током крови на большие расcтояния [10, 111, 205]. В гидрофобных участках альбумина имеются условия для мицелярного аутоокисления NО в N2O3, который расходуется на S-нитрозирование собственных Cys-34- и Trp-214-ocтатков и низкомолекулярных тиолов плазмы крови. В образовании AlbSNO через S-транснитрозирование могут участвовать CySNO, GSNO, S-нитрозо-α-липоевая кислота, HcySNO и другие HMRSNO [2, 113, 381]. Сывороточный альбумин в присутствии низкомолекулярных тиолов значительно увеличивает гипотензивное и ингибирующее агрегацию тромбоцитов действие NО, что обусловливается образованием AlbSNO [14, 150, 299, 932]. Оно, возможно, усиливается под влиянием аскорбата и церулоплазмина. Данные, полученные на тромбоцитах и мегакариоцитах, свидетельствуют в пользу того, что физиологическая активность GSNO и AlbSNO опосредуется реакциями S-транснитрозирования с тиолами, расположенными на поверхности плазматической мембраны [669, 837, 1007]. 44 Известно, что NО может реагировать с β-93-цистеином гемоглобина, образуя HbSNO. Предполагается, что HbSNO образуется в условиях высокого парциального давления О2 в легких, оттуда кровотоком доставляется к гипоксичным тканям, где высвобождает NО, способствуя тем самым расширению капилляров, а также доставке эритроцитов и О2 во все участки ткани. Аргументом в пользу этой гипотезы считалось наличие высокой концентрации HbSNO в эритроцитах артериальной крови (2,5 мкМ) и значительного артериовенозного концентрационного градиента по этому показателю. Однако в настоящее время роль S-нитрозирования альбумина и гемоглобина в обеспечении эндокринной функции NО при физиологических условиях подвергается серьезным сомнениям. С помощью новых чувствительных методов определения S-нитрозотиолов, учитывающих их высокую лабильность, показано крайне низкое содержание AlbSNO в плазме крови (около 5 нмоль/л), которое к тому же существенно не изменяется при ингаляционном введении в организм оксида азота. Причина такой низкой концентрации AlbSNO не ясна. Уровни HbSNO в эритроцитах не превышают 40 нмоль/л и имеют сходные величины в крови артерий и вен. Низкое содержание HbSNO в эритроцитах объясняется тем, что возможность контакта гемоглобина с NО, синтезируемого эндотелиальными клетками, уменьшена на три и более порядков вследствие барьера, который создается эритроцитарной мембраной и обтекающим ее потоком плазмы. При проникновении в эритроциты NО может перехватываться гемовым железом и в зависимости от степени оксигенации гемоглобина либо окислятся в нитрат, либо связываться в железо-нитрозильном комплексе. С учетом вышеизложенного можно считать, что NО, синтезируемый эндотелиальной NOS, при физиологических условиях влияет на тонус сосудов главным образом в паракринной манере [118, 522, 1001]. В условиях повышения уровня NО (ингаляции оксидов азота, введения доноров NО, активаторов NO-синтаз, индукции эндогенного синтеза NО при воспалительных и септических процессах и других патологиях) в крови помимо увеличения концентраций AlbSNO и HbSNO возрастает также уровень HbFe-NO, HMRSNO, N-нитрозоаминов, нитротирозина (в белках) и нитрита. Появились новые факты, указывающие на важность нитрита как формы депонирования и транспортировки NО в крови. Нитрит по сравнению с AlbSNO и HbSNO более стабильный, его концентрации в крови составляют 0,5-1,0 мкмоль/л, а в тканях они на порядок выше. Нитрит в присутствии дезоксигенированных эритроцитов восстанавливается в NО и вызывает релаксацию сосудов. Концентрации нитрита в организме так же, как и нитратредуктазная активность тканей (существенный вклад в нее вносят гемовые белки и ксантиноксидоредуктаза) и эритроцитов, значительно возрастают при гипоксии. В этих условиях роль нитрита в генерации NО, необходимого для улучшения кровоснабжения тканей, представляется исключительно важной [122]. В организме находят все больше мишеней, подвергаемых Sнитрозированию. Среди них следует отметить кальциевые каналы, активаторы 45 плазминогена и транскрипции, различные рецепторы, G-белки (включая H-ras) и ферменты: креатинкиназы, ароматазы, алкилтрансферазы, глицероальдегид3-фосфатдегидрогеназы, протеазы, протеинкиназы, фосфатазы и др. [203, 439, 626, 899]. Нитрозативный и оксидативный стресс в организме зачастую обнаруживается одновременно. При этом S-нитрозирование белков сочетается с их S-тиолированием – образованием дисульфидных связей между SHгрупами цистеиновых остатков белков и SH-групами CysSH или GSH. В условиях оксидативного стресса основными субстратами S-тиолирования белков служат их окисленные интермедиаты (белок-S• и белок-SOH), а также CysSH и GSH. Истощение клеточного фонда GSH приводит к окислению белков и их необратимому повреждению. GSNO и его окисленные производные при добавлении к клеткам могут S-тиолировать белки и образовывать низкомолекулярные дисульфиды. Наибольшую реактогенность при этом проявляет глутатиондисульфид-S-оксид (GS(O)SG). Под влиянием GSNO некоторые белки в той или иной мере подвергаются как Sнитрозированию, так и S-тиолированию. В стимулированных нейтрофилах и макрофагах наблюдается усиление S-тиолирования актина и глицеральдегид3-фосфатдегидрогеназы. При ишемии и реперфузии резко возрастает количество S-тиолированных белков, таких как рецептор LDL, АТР-синтаза, белок теплового шока, оксикислотная оксидаза, триозофосфат-изомераза и др. При воздействии GSNO на цистеиновые протеазы образуются смешанные и межмолекулярные дисульфиды, что приводит к снижению их активности. Sтиолирование белков обратимо под влиянием восстанавливающих агентов. Поэтому можно полагать, что эта реакция подобно S-нитрозированию, может либо разнообразить сигнальные и метаболические функции белков, либо нарушать их и тем самым вносить существенный вклад в цитотоксическое действие NО [25, 617, 986, 993, 1005]. Физиологические свойства оксида азота в биологии и клинике Оксид азота относится к эндогенным регуляторам клеточных функций с широким спектром действия. Он может быть переносчиком сигнала, регулятором метаболизма, а также токсичным агентом. Биологический эффект NO может быть разнонаправленным и изменяться в зависимости от конкретной физиологической ситуации. Эффекторное действие молекулы будет зависеть не только от ее индивидуальных химических свойств, но и от цитозольного окружения, активности других ферментных систем и, наконец, от общего уровня метаболизма клетки [46, 87, 447]. Функциональная активность NO и его метаболитов реализуется либо опосредованно через cGMP, либо непосредственно при взаимодействии с физиологически важными молекулами. В первую очередь следует выделить роль NO в клетке в качестве мессенджера, прямым образом связанную с регуляцией им ионного гомеостаза. 46 Показано, что NO усиливает синтез cGMP путем активации рГЦ [626]. В дальнейшем cGMP способна модулировать работу cGMP-зависимых Са2+каналов ПМ, снижая их активность, либо активировать G-киназы (cGMPзависимые протеинкиназы) [21, 30, 197]. Активация последних приводит, например, к фосфорилированию фосфоламбана – белка, регулирующего активность Са2+-насоса эндоплазматического ретикулума, и усилению депонирования Са2+ в последнем. В тромбоцитах человека также показано NO/сСМР-зависимое ингибирование фосфолипазы С и, возможно, непосредственное фосфорилирование рецептора инозитол-3-фосфата, что приводит к его десенсибилизации. Кроме того, G-киназы активируют протеинфосфатазу, дефосфорилирующую К+-каналы и активирующую их. Описанные процессы направлены на снижение уровня свободного Са2+ в цитоплазме клеток [77]. Одновременно с этим показано активирующее действие NO через cGMP-зависимые механизмы на фермент cADP-рибозилтрансферазу. Образование cADP-рибозы – агониста рианодиновых рецепторов усиливает выход Са2+ из ЭР. Таким образом, NO cGMP-зависимым путем может как снижать, так и повышать концентрацию свободного Са2+ в цитозоле [7]. Одним из объяснений этого феномена может быть органоспецифичность, в частности, связанная с неодинаковым развитием ЭР и ПМ в разных клетках, а также особенности внутриклеточного метаболизма [61, 95]. Можно также предположить, что сложное и неоднозначное действие NO обеспечивает тонкую необходимую регуляцию уровня цитозольного Са 2+ во времени и пространстве для выполнения клеточных функций. Исходя из высокой реакционной способности NO, допускается возможность прямой модификации им (или его производными) канальных структур ПМ. Так, показана активация эндогенным NO К Ca-каналов сосудистой гладкомышечной клетки (ГМК) вероятно посредством окисления тиоловых групп [603]. С другой стороны, деполяризация изолированных нервных окончаний мозга донаторами NO развивается из-за уменьшения калиевой проводимости и ингибирования натриевого насоса, что также связывают с окислением SH-гpyпп. Показано ингибирование NO-донаторами АТР-чувствительных калиевых каналов в клетках поджелудочной железы, неселективных катионных каналов жировой ткани, а также сопряженных с NMDA-рецептором каналов в нервной ткани [287]. Данные о влиянии NO на Са2+ каналы ПМ различных тканей также противоречивы. Показано, что донатор NO – нитропруссид натрия (100 мкМ) – подавляет транзиентную и стационарную компоненты высокопорогового кальциевого тока в нейронах целиарного ганглия. Практически тот же эффект вызывает L-аргинин, что устраняется блокаторами NOS. В ГМК артерий мозга потенциалзависимые кальциевые каналы ПМ блокируются 10 мкМ нитропруссидом натрия в 2,6 раза эффективнее, чем аргинином. Однако при этом усиливаются КСа-токи, что вызывает гиперполяризацию ПМ. Оба эффекта воспроизводятся под влиянием 8-Вr-cGMP (негидролизуемым аналогом cGMP) [721, 833]. 47 С другой стороны, существует масса противоположных данных. Показано, что в нейронах коры NO индуцирует вход Са 2+ через L- и Р- каналы в ответ на деполяризацию ПМ и ингибирует N-каналы. Нитропруссид натрия и SNAP (органический NO-донатор) в концентрации 500 мкМ увеличивают амплитуду Са2+-тока в нейронах шейного ганглия [27]. В высокой концентрации нитропруссид и SNAP (100-200 мкМ) снижают + К -проводимость, а в низкой (10 мкМ) – усиливают активность каналов. В результате сделан вывод, что блокирующий эффект NO на К+-проводимость связан с образованием пероксинитрита [218]. Вероятно, значительную роль в описанных эффектах играет концентрация NO, что обусловливает in vivo модуляцию ионного гомеостаза разными АКМ – производными NO [698]. Регуляция ионного гомеостаза оксидом азота осуществляется также посредством модуляции активности G-белков. Продемонстрирована NOзависимая активация пертуссинчувствительных G-белков и p21ras [130]. NO может осуществлять свое действие в организме в зависимости от концентрации либо как медиатор, контролирующий биохимические реакции и функции различных органов и систем (в физиологических концентрациях), либо как токсический агент (при повышенных концентрациях) [41, 930]. При этом цитотоксический или цитопротекторный эффекты зависят от суммарного действия многих внешних стимулов и статуса клеток. Наиболее распространенным в физиологических условиях проявлением цитотоксического действия является апоптоз [821]. Эффект оксида азота на сосудистый тонус был впервые продемонстрирован более 20 лет назад и с тех пор довольно хорошо изучен. Оксид азота, вырабатываемый эндотелием, обеспечивает расслабление гладких миоцитов и последующую вазодилатацию. Фармакологическое ингибирование данного процесса приводит к повышению тонуса сосудов, что убедительно демонстрирует роль недостатка этого соединения в генезе эссенциальной гипертензии, ИБС, цереброваскулярных заболеваний и их осложнений [201, 1013]. NO является одним из наиболее мощных вазодилататоров. Проникая из ЭК в гладкомышечные клетки сосудистой стенки, он активирует растворимую гуанилатциклазу, что ведет к повышению уровня цГМФ, активации цГМФзависимых протеинкиназ (PKG), снижению концентрации кальция, расслаблению сосудов [223, 667]. В итоге снижается тонус артериальных и в большей степени венозных сосудов по малому и большому кругу кровообращения, уменьшается пред- и постнагрузка на сердце, а также давление наполнения желудочков. Следует заметить, что коронародилатирующее действие направлено в основном на мелкие артерии венечного бассейна, особенно на стенозированные его участки, патологически измененные атеросклеротическим процессом, при этом отсутствует синдром обкрадывания. Кроме того, оксид азота способен стимулировать либерацию эндотелиального простациклина и угнетать синтез тромбоксана А2, что потенцирует возодилатацию. 48 Кроме того, он опосредует сосудорасширяющие эффекты эндотелийзависимых вазодилататоров (ацетилхолина, брадикинина, гистамина и др.), тормозит образование эндотелиального сосудосуживающего фактора эндотелина-1 и высвобождение норадреналина окончаниями симпатических нейронов, препятствует осуществлению чрезмерных эффектов других вазоконстрикторов (ангиотензина, тромбоксана А2). Благодаря этому NO принимает активное участие в регуляции сосудистого тонуса и кровотока (в том числе базального), уровня АД, системной и региональной гемодинамики [123, 454]. NO стимулирует синтез эндотелиального фактора роста [65], но тормозит пролиферацию [437] и миграцию [88] гладкомышечных клеток (тем самым препятствуя образованию неоинтимы) и гипертрофию сосудов [19], уменьшает (в небольших концентрациях) или увеличивает (в больших концентрациях) апоптоз [108, 111], подавляет синтез внеклеточного матрикса [182], поддерживая всем этим нормальную структуру сосудистой стенки. Оксид азота дозозависимо тормозит пролиферацию гладких миоцитов, которая наблюдается при прогрессировании атеросклеротических изменений, таким образом, замедляется сужение просвета сосудов, улучшается коронарная гемодинамика и кровоток в венозном русле. Оксид азота способен стимулировать ангиогенез, что потенциально важно в условиях ишемии миокарда и мозговых катастроф [644]. NO оказывает мощное противовоспалительное и антитромбогенное действие: тормозит транскрипцию противовоспалительного ядерного фактора (NF-KB) [173, 184], блокирует стимулируемую цитокинами экспрессию адгезивных молекул эндотелия (VCAM-1, Е-селектин, МСР) [175] и хемотаксических пептидов моноцитов [16], уменьшает прилипание, инфильтрацию, агрегацию нейтрофилов и моноцитов, превращение последних в макрофаги [157], тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, экспрессию активирующего тромбоциты фактора [18, 444], рост формирующегося тромба. Ингибирование NO-синтазы у здоровых добровольцев достоверно увеличивает время свертывания крови и ухудшает другие показатели коагулограммы. В состав сосудистой стенки входит холестерин, обладающий изолирующими свойствами. Вместе с тем, липиды хорошо растворяют реакционно-способные молекулы NO и защищают их от гидрофильных соединений. Поэтому весьма вероятно образование спиральных полимерных NO-молекул в холестериновом матриксе. Отдельные нити полимерных NOмолекул могут встраиваться между витками спиральной структуры и за счет взаимодействия между нитями стабилизировать общую структуру. Такое взаимодействие между нитями будет увеличивать проводимость общей спиральной структуры [55]. Кроме простой спирали линейные NO-молекулы могут образовывать суперспиральные структуры. При прохождении тока по спиральной или суперспиральной структуре возникает магнитное поле, направленное вдоль оси спирали и появляются силы в радиальном направлении, стремящиеся раздвинуть диаметр токопроводящих нитей. При наличии управляющих 49 импульсов в сосудистой стенке диаметр сосуда увеличивается и таким образом осуществляется влияние окиси азота на сосудистый тонус. Холестерин, как известно, в результате окисления превращается в так называемый «плохой» холестерин, способствующий образованию бляшек и закупорке сосудов. Весьма вероятно, что окисленные формы холестерина могут нарушать проводимость спиральной структуры и в этом месте регулирующее воздействие магнитного поля на просвет сосуда уменьшается [567]. Проведенные исследования убедительно показали, что окисленные ЛПНП тормозят высвобождение NO ЭК и уменьшают тем самым эндотелийзависимую вазодилатацию. Полагают, что это может быть связано с нарушениями в передаче сигналов на уровне мембран, подавлением образования NO и увеличением скорости его инактивации [299, 1012]. Аналогичные данные были получены на клетках крови, тесно взаимодействующих с эндотелием сосудов, в том числе на тромбоцитах [777]. Последние обладают специфическими рецепторами для ЛПНП, а также eNOS-подобной (конститутивной) NOS. Кроме того, окисленные ЛПНП могут поглощаться тромбоцитами и рецепторнезависимым механизмом. Исследования in vitro и in vivo показали, что окисленные ЛПНП подавляют синтез NO в тромбоцитах, стимулируют их агрегацию, образование тромбоксана А2 и серотонина. Активированные же тромбоциты секретируют белковый фактор, который увеличивает поглощение окисленных ЛПНП макрофагами. Следовательно, тромбоциты функционируют в тесной связи с макрофагами. Следует отметить, что торможение экспрессии NOS мРНК вызывают некоторые цитокины, такие как TNF-α и интерлейкин-1β. Оба они найдены в местах атеросклеротических поражений сосудов. Поскольку ЭК продуцируют интерлейкин-1, можно полагать, что трансляционная индукция этих цитокинов под влиянием окисленных ЛПНП опосредует их действие на eNOS мРНК [699]. Одним из важных механизмов снижения уровня NO и дисфункции сосудистого эндотелия, вызываемых ЛПНП, является нарушение ими сопряжения L-аргинина и eNOS; создание условий, препятствующих осуществлению реакции окисления eNOS L-аргинина [88, 617]. Главным здесь является нарушение ЛПНП метаболизма и транспорта L-аргинина, в результате чего его концентрация в ЭК резко падает. В этих условиях экспрессия и активность eNOS не снижаются, но возникают существенные сдвиги в их редокс/окислительных участках. Оставаясь способной получать электроны от NADPH, она поставляет их другому ее субстрату – молекулярному кислороду (O2), что ведет к образованию супероксид-аниона (O2-). При этом количество синтезированного NO резко снижается. Восстановление уровня L-аргинина в ЭК восстанавливает способность eNOS синтезировать NO даже в случаях полной потери этой способности. Одновременно тормозится образование супероксида [937]. О роли eNOS в образовании супероксид-аниона под влиянием ЛПНП свидетельствует тот факт, что конкурентный ингибитор eNOS L-NAME 50 тормозит этот процесс. Данное соединение связывается с активными участками eNOS и препятствует потоку электронов (путем уменьшения восстановительного потенциала железа гема), подавляя тем самым активность eNOS [210, 360]. Увеличивая синтез супероксида, ЛПНП нарушают физиологическое равновесие NO/O2- в пользу второго. Супероксид-анион вступает при этом в быструю реакцию с NO, что ведет к образованию пероксинитрита (ONOO-), оказывающего крайне неблагоприятное действие на ЭК [7]. Он разлагается с образованием гидроксильных радикалов (OН -), которые окисляют ЛПНП. ONOO- окисляет также тетрагидробиоптерин (ключевой кофактор для NOS), подавляя тем самым продукцию NO. Возникающий оксидативный стресс, активирует большое количество оксидантчувствительных факторов транскрипции (таких как NF-KB), которые повышают экспрессию адгезивных молекул, различного рода факторов роста и хемокинов, способствующих развитию воспалительных и других процессов, возникающих при атеросклерозе. Показано также, что экспрессия iNOS сопровождается увеличенной продукцией пероксинитрита, повышает апоптоз клеток атеросклеротических бляшек коронарных артерий [271, 306]. Таким образом, ЛПНП оказывают существенное влияние на различные звенья системы L-аргинин-NO-eNOS в ЭК, подавляя образование NO, что в значительной степени может опосредовать вызываемые ими дисфункцию эндотелия и нарушение структуры сосудов, ведущие к развитию атеросклероза. Снижение концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) способствует окислению липидов и дисфункции эндотелия. Необходимо отметить в этой связи, что α-токоферол – главная антиоксидантная составляющая витамина Е – связан главным образом с липопротеинами плазмы крови. Его инкорпорирование в сосудистой стенке препятствует развитию дисфункции эндотелия на ранней стадии атеросклероза. Показано, что переносящий плазменные фосфолипиды белок (PLTP) способствует переносу α-токоферола из ЛПВП в ЭК. Этот перенос предотвращает дисфункцию эндотелия антиоксидантной защитой связанных с мембраной фосфолипидов и сохранением релаксирующей функции сосудистых ЭК. ЛПВП поддерживают нормальное функционирование эндотелия (антиатеросклеротический эффект) и – своим тормозящим действием на стимулируемое окисленными ЛПНП – повышение экспрессии адгезивных молекул ICAM-1 и VCAM-1 [715, 819]. В еще большей степени сохранению функций сосудистого эндотелия способствует стимуляция ЛПВП синтеза эндотелиального NO. Дело в том, что окисленные ЛПНП лишают кавеолы (специализированные Q-образные участки длиной 50-100 нм в ЭК плазматической мембраны) холестерина (ХС), что вытесняет eNOS из кавеол и нарушает процесс ее активации, подавляя образование NO. ЛПВП, наоборот, поддерживают нормальное содержание ХС в кавеолах (способствуя поглощению его эфиров), тем самым предотвращая вызываемое окисленными ЛПНП истощение ХС в них и повышая образование NO [424]. 51 Последний же, как и ЛПВП, обладает способностью тормозить окисление ЛПНП. В аэробных условиях NO переходит в нитрит, низкие концентрации которого (12 мМ при норме до 200 мМ) также ограничивают опосредуемое миелопероксидазой окисление ЛПВП [60, 87]. Таким образом, при избытке NO, находящегося в окружении различного рода оксидантов, окисление ЛПНП тормозится (антиатеросклеротический эффект NO). Однако в случае значительного повышения образования оксидантов NO дает начало вторичным соединениям (ONOO- и др.), которые увеличивают уровень окисленных липидов в мембранах и липопротеидах [654]. Выяснение конкретных механизмов атерогенных эфектов окисленных ЛПНП и влияние NO на этот процесс представляют не только теоретический, но и практический интерес. Успехи в данной области могут служить основой для разработки методов профилактики и лечения атеросклероза, способствующих предотвращению или торможению окислительной модификации ЛПНП на различных уровнях (клеточном, субклеточном, молекулярном) этого процесса. Изучение различных аспектов взаимодействия оксида азота с митохондриями привлекает в настоящее время внимание широкого круга исследователей. Накоплен значительный материал, показывающий, что NO непосредственно вовлекается в регуляцию энергетических функций митохондрий [56, 89]. Обратимо связываясь с комплексами дыхательной цепи, NO и его производные подавляют дыхание органелл и снижают потребление кислорода в работающих мышцах, в частности скелетных, и миокарде. Нарушение переноса электронов комплексами дыхательной цепи, сопровождаемого экструзией протонов из митохондриального матрикса и создающего разность потенциалов на внутренней мембране митохондрий, приводит, помимо снижения мембранного потенциала, к повышенному образованию свободнорадикальных и пероксидных соединений – продуктов неполного восстановления кислорода. Эти активные формы кислорода (АФК) сами по себе, а также связываясь с NO и другими активными формами азота, способны существенно повреждать работу дыхательной цепи, нарушать сопряженность окисления и фосфорилирования, оказывая, тем самым, влияние на способность митохондрий к образованию энергетических ресурсов клетки (АТР). Другой существенной причиной повышенного внимания к выяснению роли NO в регуляции митохондриальных функций является интерес к молекулярным механизмам апоптоза и некроза, в которых митохондриям отводится едва ли не центральное место. Хотя, согласно данных литературы, роль NO в реализации программы клеточной смерти – апоптоза, не однозначно негативна, активные формы азота – NO и его производные, в частности пероксинитрит – способны окислять тиолы митохондриальных мембран, вызывать открывание митохондриальной поры и, тем самым, приводить в действие пусковые механизмы высвобождения в цитозоль проапоптозных факторов из матрикса и межмембранного пространства [20, 693]. 52 Таким образом, результаты исследований последних лет проливают свет на недостаточно изученную роль NO как важного биологического регулятора не только процессов образования и утилизации энергии, направленных на поддержание жизнедеятельности клетки, но также и процессов, связанных с осуществлением программы клеточной гибели. Термин «апоптоз» был введен в 1972 г. Дж. Ф. Керром для обозначения «программируемой» гибели клеток, которая сопровождается характерными морфологическими изменениями (конденсацией ядра и цитоплазмы, разрушением хроматина, фрагментацией ДНК, образованием апоптозных телец) и связана с развитием организма, а также протекающими в нем физиологическими и некоторыми патологическими процессами [20, 1009]. Как альтернативный апоптозу рассматривается другой тип гибели клеток – некроз. С ним связывают беспорядочные необратимые процессы, которые нарушают целостность мембран, приводят к набуханию цитоплазмы и митохондрий, кариорексису и кариолизису, а также утечке клеточного содержимого. Высвобождаемые из клеток лизосомные протеазы «распространяют» некротическую гибель на соседние клетки. Причиной некроза обычно являются мощные, несовместимые с жизнью воздействия физических или химических факторов, например тепла, ионизирующей радиации, детергентов и токсинов, которые повреждают мембранные структуры, ключевые ферменты и нуклеиновые кислоты. При воспалительных реакциях некротическую гибель клеток путем воздействия на клеточную мембрану способны вызвать комплемент, цитолитические антитела, киллерные лимфоциты. В отличие от некроза апоптозные клетки подвергаются фагоцитозу до наступления их лизиса [91]. Введение понятия апоптоза дало мощный толчок к изучению механизмов гибели клеток и выявлению их общих патофизиологических, биохимических и генетических закономерностей. Сигналами к апоптозу могут быть внешние и внутриклеточные повреждающие факторы, в частности киллерные молекулы (TNF-α, TRAIL, CD95-L), которые взаимодействуют на плазматической мембране с соответствующими «рецепторами смерти», входящими в семейство рецепторов опухолевого некротического фактора (TNF-α), ксенобиотики, излучения, ROS, дефицит соединений роста/выживания, гипоксия и другие неблагоприятные условия [930, 956]. Известны два основных сигнальных пути реализации апоптоза. Оба они приводят к активации каспаз (семейство цистеиновых протеиназ, расщепляющих пептидную связь белка после остатка аспарагиновой кислоты), в частности так называемых «казнящих» форм 3, 6 и 7, с действием которых связано повреждение структуры цитоскелета, развитие межнуклеосомной фрагментации ДНК и характерных для апоптоза морфологических признаков [61, 830]. Активация этих каспаз происходит через протеолиз соответствующих прокаспаз, который обеспечивается инициаторными каспазами-8 и 9. Последние активируются путем олигомеризации и аутопротеолиза. В некоторых случаях апоптоз запускается связыванием лигандов с упомянутыми рецепторами смерти, что приводит к объединению различных адаптогенных белков, включая 53 Fas-accoциированный смертельный домен и прокаспазу-8, в сигнальный комплекс (DISC). В нем прокаспаза-8 саморасщепляется с образованием активной каспазы-8, способной путем протеолиза формировать активные каспазы-3, 6 и 7. В других случаях этого прямого каспазного каскада недостаточно, чтобы вызвать апоптоз [90]. Для усиления сигнала вовлекаются митохондрии. При этом протеолитически активированные каспазой-8 белки семейства «ВНЗ-only» инициируют нарушение проницаемости мембран митохондрий и выход из них цитохрома С в цитоплазму, где он в присутствии АТР объединяется с активирующим протеазы фактором (Apaf-1) в мультимерный комплекс. Последующее присоединение к нему прокаспазы-9 создает условие для ее аутопротеолиза с образованием каспазы-9, которая активирует прокаспазы-3 и 7. В регуляции проницаемости митохондриальных мембран участвуют белки семейства Всl-2 и белок р53, супрессирующий рост опухоли. Помимо усиления и опосредования указанных внешних проапоптогенных сигналов митохондрии играют ведущую роль в реализации апоптоза, вызванного повреждением ДНК, оксидативным стрессом, голоданием, воздействием ксенобиотиков и другими факторами. Гибельными для клеток последствиями повреждения митохондрий являются также выход из них индуцирующего апоптоз фактора (AIF) и эндонуклеазы G, прекращение синтеза АТР, окисление глутатиона и усиление генерации ROS [971]. В сигнальных процессах апоптоза участвует также эндоплазматический ретикулум. Нарушение внутриклеточного гомеостаза Са2+ или биосинтеза белка в нем приводит к экспрессии каспазы-12 на его мембранной поверхности и транслокации к ней прокаспазы-7, что обеспечивает ее протеолитическую активацию. Указанные сигнальные пути апоптоза между собой тесно взаимодействуют [2, 24, 1008]. Практически все типы клеток, пребывающие в состоянии покоя или пролиферации, при воздействии пусковых повреждающих факторов невысокой надпороговой интенсивности способны гибнуть по тем или иным сценариям апоптоза, за этапами развития, которого можно проследить во времени. Гибель клеток по типу некроза вызывается повреждающими факторами запредельной интенсивности либо осмотическим шоком и детергентами. Этот процесс происходит настолько быстро, что появление характерных морфологических изменений можно отнести уже к посмертным. Фактически к апоптозу относятся все этапы, сопровождающие гибель клеток, а к некрозу только те структурно-биохимические изменения, которые происходят уже после смерти клеток [125, 206]. NО может как усиливать жизнеспособность клеток, так и оказывать на них цитотоксическое действие. NО повышает выживаемость В-лимфоцитов, натуральных киллеров, эозинофилов, гепатоцитов, эмбриональных двигательных нейронов и некоторых клеточных линий, пребывающих в условиях, которые способствуют их гибели. Цитотоксическое действие NО даже при его относительно низких концентрациях показано на макрофагах, тимоцитах, фибробластах, кардиомиоцитах, хондриоцитах, нейронах, опухолевых, гладкомышечных, островковых панкреатических и 54 эндотелиальных клетках [27, 79]. NО защищает астроциты, но синергически усиливает гибель нейрональных клеток при токсическом воздействии стауроспорина [28]. Доноры NO в таких же концентрациях вызывают гибель макрофагов и способствуют выживаемости клеток, что связывают с более высоким содержанием в последних негемового железа. Таким образом, направленность действия NО связана с «судьбой» его химических превращений в различных типах клеток, которая определяется особенностями их обмена, в частности железа, О2, СО2 и редокс-состояния в норме и при патологии. Механизмы цитопротекторного действия NО включают в себя ингибирование активности каспаз через S-нитрозирование цистеиновых остатков их каталитических центров [821]. Эффективность S-нитрозирования при нормоксических условиях определяется внутриклеточным уровнем негемового железа (Fe2+), которое взаимодействуя с NO образует DNIC, где NO находится в окисленном состоянии (NO+) и может осуществлять реакции Sнитрозирования. Существует альтернативное мнение, согласно которому NO ограничивает активность каспаз не посредством их S-нитрозирования, а влияя на те или иные этапы их процессинга. Антиапоптозному действию NO способствует также и то, что он увеличивает внутриклеточный фонд негемового железа вследствие активации гемоксигеназ, разрушающих гем. Для некоторых клеток (гепатоцитов, спленоцитов) показано, что NO может усиливать их резистентность к воздействию повреждающих сигналов через усиление синтеза cGMP, что приводит к активации соответствующих протеинкиназ и фосфорилированию участвующих в апоптозе белков семейства Bcl-2, BAD, каспазы-9 и др., а также к снижению внутриклеточной концентрации Са2+ [230]. NO стимулирует экспрессию белка теплового шока (Hsp 70) и других цитопротекторных белков, таких как циклооксигеназа-2, металлотионеины и трансглутаминаза, которая осуществляет Са2+-зависимую посттрансляционную модификацию ряда ферментов и физиологически активных пептидов [271]. NO угнетает экспрессию недавно открытого гена SRG3, активно участвующего в индуцируемом глюкокортикоидами апоптозе, препятствующего тем самым его развитию [79]. Данные последних лет, полученные в экспериментах in vitro и in vivo, указывают на участие в цитопротекторных механизмах ONOO-, который в наномолярных и низких микромолярных концентрациях способствует выживаемости миокардиоцитов при ишемии-реперфузии и нейронов, подвергаемых апоптозу [547]. При высоких внутриклеточных концентрациях восстановленного глутатиона цитотоксическое действие ONOO- трансформируется в защитное, связанное с образованием G-NO. Интересно, что ONOO- сильно активирует глюкозо-6фосфат дегидрогеназную активность и тем самым ускоряет глюконеогенез, что приводит к накоплению NADPH и, следовательно, регенерации в клетках глутатиона – основного защитного барьера на пути цитотоксического действия NO [18, 30, 361]. Цитотоксическое действие NO направлено преимущественно на митохондрии, что наблюдается при воспалительных и нейродегенеративных 55 процесах, ишемии и других патологиях. Митохондрии, очевидно, не имеют собственной NOS и поэтому являются мишенью для NO, которая поступает из цитозоля. При высоких концентрациях NO ингибирует поглощение кислорода и окислительное фосфорилирование, нарушает потенциал и проницаемость мембран, усиливает выход из митохондрий Са2+ и проапоптозных белков (индуцируемого апоптоз фактора и цитохрома С) [870]. При этом также стабилизируется (возможно за счет S-нитрозирования) транскрипционный фактор-1 (HIF-1), индуцируемый при гипоксии. Он связывается с ДНК и обеспечивает экспрессию ряда генов, продукты которых переключают ткани на анаэробный путь обмена, в частности усиливают гликолиз и ангиогенез. HIF-1 состоит из субъединиц α и β, первая из которых, при нормоксических условиях, - разрушается пролингидроксилазами с использованием в качестве субстрата О2 [15, 64]. Токсическое действие NO на митохондрии усугубляется образованием ONOO-. Митохондриальному дыханию сопутствует образование О2 . Поскольку последний не проникает через мембраны митохондрий, в них содержатся Mn-SOD для его обезвреживания. Оксид азота, воздействуя на убихинон дыхательной цепи, усиливает синтез О 2 - и, следовательно, ONOO-. Пероксинитрит в митохондриях окисляет цистеиновые и метиониновые остатки белков, ингибирует комплексы I и II, аконитазу, АТР-азу, Mn-SOD, креатинкиназу и глутатионпероксидазу, снижает уровень GSH [56]. Высвобождающиеся под влиянием NO из митохондрий Са2+ и проапоптогенные белки приводят эндоплазматический ретикулум в так называемое стрессовое состояние. Оно сопровождается выбросом Са2+ и усилением синтеза небольшого транскрипционного белка Chop, экспрессирующего гены Chop, продукты которых участвуют в апоптозе. Но в эндоплазматическом ретикулуме имеется также и механизм компенсаторной защиты клетки от индуцируемого NO повреждения митохондрий. Са2+, вышедший из поврежденных митохондрий, вызывает в ЭР разрушение сериновыми протеазами регуляторного стресс-фактора р90 ATF6 с образованием белка р50, который транспортируется в ядро, где усиливает экспрессию белка Grp78, участвующего в регуляции обмена глюкозы и обладающего цитопротекторными свойствами [457]. В некоторых типах клеток, например макрофагах, вызываемая NO гибель клеток связана с быстрым накоплением белка р53, супрессирующего рост опухоли. Его функция, повидимому, состоит в том, что он останавливает клеточный цикл, повреждает ДНК и вызывает апоптоз, предохраняя тем самым геном от накопления излишних мутаций в условиях генотоксичного стресса. Под влиянием NO усиливается фосфорилирование р53, осуществляемое с помощью митогенактивируемых протеинкиназ (МАРК), вследствие чего стабильность и транскрипционная функция этого белка существенно возрастает. Отмечается также участие протеинкиназ С в модуляции р53-зависимой гибели клеток, вызванной NO. Однако остается неясным, способствует ли активация протеинкиназ С апоптозу или препятствует его развитию. В условиях нитрозативного стресса выживаемость клеток снижается вследствие угнетения алкилтрансферазной реакции и, следовательно, репарации ДНК [19]. 56 Повреждение ДНК активирует поли(АТР-рибоза)синтазу, что, в свою очередь, приводит к усиленному гидролизу АТР, истощению его в клеточном фонде и гибели клеток. Таким образом, умеренное увеличение уровня NO (до 0,5 мкмоль) способствует выживаемости клеток или же оказывает цитопротекторное действие с различными вариантами гибели, которые можно проследить во времени и отнести к апоптозу. Более высокие концентрации NO создают в организме условия нитрозативного и оксидативного стрессов, при которых истощается антиоксидантная защита (снижается уровень GSH, активность соответствующих ферментов) и нарушаются механизмы, репарирующие ДНК. В этих условиях оказываются задействованными все пути реализации цитотоксического действия NO, как прямого, так и опосредованного реактивными интермедиатами, которые изменяют функционирование различных биомолекул и вызывают метаболический дисбаланс. При этом расход макроэргов преобладает над их синтезом, что приводит к снижению клеточного фонда АТР. Таким образом, снижение внутриклеточного уровня АТР является одним из ранних этапов клеточной гибели, который до определенного момента времени можно обратить. Последствием усиления катаболизма адениннуклеотидов является трансформация ксантиндегидрогеназы из D-формы (ксантиндегидрогеназной) в О-форму (ксантиноксидазную). Эта трансформация наблюдается в процессе индуцируемой гибели клеток и предшествует фрагментации ДНК. Очевидно, трансформация этих ферментативных функций играет ключевую роль в генезе клеточной гибели, поскольку в реакции, катализируемой О-формой, в отличие от D-формы, в качестве акцептора электронов используется молекулярный кислород и образуются весьма токсичные молекулы О2- и Н2О2. Основными жизненно важными мишенями для их воздействия являются митохондрии, ядра и эндоплазматический ретикулум. Одним из эффекторов апоптоза является нарушение свободнорадикального метаболизма клетки [120]. Однако однозначного ответа на вопрос об участии NO в запуске апоптоза не существует, точно так же как не существует однонаправленного участия NO в реакциях защиты клеток от апоптогенных влияний других радикалов. Известны наблюдения, свидетельствующие в пользу того, что низкие концентрации нитрозоглутатиона оказывают мощное цитопротекторное воздействие в ишемических ситуациях. В нормальных физиологических условиях низкомолекулярные нитрозотиолы, в частности нитрозоглутатион, в концентрациях 6-8 мкМ оказывают цитопротекторный эффект [34, 38]. В таких концентрациях наблюдается инактивация каспаз-1, 3, 8 путем нитрозилирования их существенных тиолов и соответственно торможение апоптоза, например в моторных нейронах [36, 139, 1018]. Накопление нитрозоглутатиона в настоящее время рассматривается в качестве естественного способа депонирования NO в клетке, так как этот нитрозотиол стабильнее других возможных эндогенных нитрозотиолов, включая S-нитрозоцистеинилглицин. Последний высвобождается из глутатиона наряду с остатком 57 глутамата под влиянием энзима гамма-глутамилтранспептидазы. Это позволяет рассматривать гамма-глутамилтранспептидазу в качестве регулятора концентрации свободного NO в клетках [40]. Важнейший восстановитель плазмы крови аскорбат не окисляется NO, однако аскорбат восстанавливает α-токофероксильные радикалы, а NO может окислять α-токоферол. Эти реакции лежат в основе прооксидантного действия NO в плазме крови [32]. Супероксиддисмутаза (СОД) в условиях оксидативного стресса теряет каталитически важные ионы меди и цинка, что ведет к увеличению супероксид-аниона и накоплению пероксинитрита [373]. Токсические эффекты при повышении содержания монооксида азота следует ожидать при создании условий для протекания реакции: NO-+ О2- + ONOО- + H+ → ONOОH → ONO + •OH где •OH является основным радикалом, вызывающим множественные необратимые изменения нативных молекул нуклеиновых кислот и белков. Кроме этого, пероксинитрит вызывает нитрование циклических аминокислот и нитрозилирование серосодержащих остатков цистеина в белках и пептидах. Сам по себе NO при образовании в больших количествах имеет точки приложения своего действия в митохондриях, вызывая подавление тканевого дыхания. В условиях нехватки субстратов цикла трикарбоновых кислот, например при резком ограничении поступления глюкозы в клетки, происходит инициация апоптотических процессов в клетке, а в модельных ситуациях при нехватке глюкозы в условиях избытка NO наблюдается некроз клеток. В спектр токсических воздействий пероксинитрита входит также непосредственное нитрозилирование гуанина и разрывы в цепи ДНК, что также ведет к апоптозу клеток [41]. Эти эффекты пероксинитрита усиливаются при ацидозе, так как в этих условиях образуется ONOOH, являющаяся источником гидроксильного радикала. При высоких концентрациях доноров NO наблюдается активация энзимов завершающей фазы апоптоза семейства ПАРП и АДФ-рибозилирования. Антиапоптотическое действие NO (в том числе подавление каспаз) сохраняется до тех пор, пока: 1. конъюгация с супероксиданионом не приводит к образованию слишком больших количеств пероксинитрита, отражающихся на соотношении тиолдисульфидных равновесий и торможении дыхательной цепи в митохондриях; 2. не происходит образование NO при снижении энергообеспечения клеток подходящими метаболитами глюкозы или других источников промежуточных метаболитов цикла трикарбоновых кислот и гексододифосфатного пути окисления углеводов; 3. не нарастает ацидоз, в том числе метаболический; 4. не исчерпывается возможность переводить высокореакционноспособные формы NO в нитрозотиолы. Следует также учитывать, что при достаточном поступлении в клетки пластического и энергетического материала NO оказывает разносторонние 58 эффекты, направленные на улучшение условий протекания внутриклеточного метаболизма, включая связывание свободных радикалов кислорода, в первую очередь супероксиданиона. Антиапоптотическое действие NO сохраняется при низких его концентрациях и низких концентрациях других свободных радикалов. При очень высоких концентрациях нитрозотиолов, около 1мМ, независимо от действия других свободных радикалов кислорода наблюдается развитие нитрозилирующих реакций, т.е. нитрозилирующий стресс (образование нитрозоаминов, дезаминирование оснований ДНК и других дериватов). В условиях неэффективного энергетического метаболизма митохондрий, снижения оборота и пула никотинамидных коферментов, падения концентрации свободных тиоловых групп, снижение эффективности синтеза АТФ в митохондриях, повышение синтеза NO сопровождается усилением апоптотических влияний NO и его метаболитов на клетки [301, 692, 1015]. Пероксинитрит накапливается не только в результате реакции конъюгации между свободным NO и супероксиданионом. При разрушении СОД в условиях оксидативного стресса, сопровождающегося высвобождением ионов меди или при высвобождении этого иона из других белков, в клетках появляется возможность быстрого денитрозилирования S-нитрозоглутатиона. Баланс соотношения нитрозотиолы/пероксинитрит смещается в сторону пероксинитрита [717]. Этот процесс, по-видимому, предопределяет переключение положительных для клетки модулирующих эффектов NO на активацию апоптоза. В связи с этим прежняя общая стратегия при терапии состояний, сопровождающихся активацией свободнорадикального метаболизма на резкое увеличение антиоксидантного потенциала организма, должна быть дополнена принципами лечебных подходов к отдельным звеньям свободнорадикального метаболизма. Таким образом, необходимо учитывать, что цитопротекторный эффект свободного радикала в виде оксида азота в определенной области его эндогенных концентраций сохраняется. Это можно осуществлять под контролем лабораторного анализа МДА, СОД, нитротирозина, гомоцистеина, окислов азота и нитрозотиолов. NO в виде нитрозотиолов является необходимым при протекании важнейших регуляторных и цитопротекторных процессов на уровне органелл клетки и всего организма. Остается малоизученной проблема управления внутриклеточными цитопротекторными функциями NO [41, 50, 197, 1014]. Проводя фармакотерапевтическое воздействие методами, вмешивающимися в связывание и гашение свободных радикалов, необходимо учитывать, что при этом связываются такие физиологически важные парамагнитные молекулы, как монооксид азота. С другой стороны, излишнее назначение доноров NO также влечет за собой неблагоприятные последствия. Нарушение этого звена метаболизма в эндотелии и окружающих клетках формирует состояние оксидативного и нитрозилирующего стресса. Клетки субэндотелия (макрофаги, фибробласты, гладкомышечные и др.) и клетки крови также участвуют в развитии указанных выше нарушений метаболизма АФК и нарушений регуляции кровообращения. Нарушение функций клеток, связанных с 59 образованием, транспортом и использованием (метаболизмом) физиологически важного свободного радикала – NO, может являться непосредственной причиной развития тяжелых состояний, заключающихся в развитии атеротромботических осложнений [67, 436, 785]. С энергетикой митохондрий тесно связана одна из существенных функций этих органелл – способность накапливать значительные количества кальция и обмениваться ионами кальция с внутриклеточным окружением. Митохондрии обладают Са2+-транспортной системой, включающей Са2+унипортер, Na+/Ca2+- и Са2+/Н+-обмен [47]. Накопление ими кальция осуществляется, главным образом, через унипортер, активность которого зависит от величины мембранного потенциала, создаваемого на внутренней мембране сопряженной работой дыхательной цепи и протонного насоса – митохондриальной АТР-азы. Известно, что оксид азота оказывает влияние на различные Са 2+транспортные системы клетки, в частности на Са2+-АТР-азу эндоплазматического ретикулума и Na+/Ca2+-обмен плазматической мембраны [821]. В настоящее время установлено, что митохондрии способны быстро накапливать кальций, поступающий в клетку под действием физиологических стимулов. Сейчас активно изучаются влияния NO на митохондриальный транспорт Са2+, что в конечном итоге позволит глубже понять некоторые механизмы его вовлечения в регуляцию клеточного гомеостаза кальция [921]. Около десяти процентов нейронов в мозге имеют ферменты, способные высвобождать оксид азота из разных химических соединений [610]. NO широко представлен как в центральной, так и в периферической нервной системе. Он выделяется в постсинаптических нейронах под влиянием нейротрансмиттеров, из которых наиболее изучен глутамат. Известно, что глутамат, синтезируемый пресинаптическими нейронами, стимулирует Nметил-D-аспартат-рецепторы (NMDA-рецепторы) постсинаптических нейронов, активация которых способствует повышению внутриклеточной концентрации Ca2+ и в последующем – усилению активности nNOS, что в конечном итоге приводит к повышению синтеза NO [754]. NO специфически не связывается с рецепторами постсинаптической мембраны, как в случаях с классическими нейротрансмиттерами, но он диффундирует в другие участки, включая пресинаптические нейроны (то есть действует как ретроградный мессенджер) и другие смежные нейроны и глиальные клетки. Полагают, что NO действует, вероятно, как нейромодулятор, скорее опосредуя динамическую активность нейронов, а не оказывая прямое влияние на активность их потенциалов [63]. Вегетативная нервная система также производит оксид азота. Он выделяется в синапсах, нервных окончаниях, иннервирующих разные органы [91]. Локализуясь в центральной нервной системе, в частности в гипоталамогипофизарной системе, управляющей нейроэндокринной регуляцией, оксид 60 азота стимулирует клетки гипоталамуса и аденогипофиза, вырабатывающие гормоны, необходимые для нормального функционирования организма [27]: - соматостатин, соматолиберин и соматотропин (гормон роста) влияют на соматические клетки организма, обеспечивая его нормальный рост; - адренокортикотропный гормон и кортиколиберин, действуя на кору надпочечников, способствуют выделению кортикостероидов, регулирующих электролитный обмен и размножение; - тиреотропный гормон и тиреолиберин влияют на щитовидную железу, которая обеспечивает секрецию тироксина, регулируя рост и энергетический обмен; - мишенью фолликулостимулирующего гормона и фоллиберина являются также семенные канальцы, интерстициальные клетки и яйцевые фолликулы; - лютенизирующий гормон и люлиберин, влияя на желтое тело, яйцевые фолликулы, а также семенные канальцы и интерстициальные клетки, вызывают секрецию эстрогена, прогестерона и способствуют созреванию фолликул, овуляции, секреции тестостерона, усиливают сперматогенез и увеличивают скорость движения и активность сперматозоидов; - пролактолиберин и пролактин увеличивают секрецию молока после родов. Необходимо также отметить, что тестостерон, который вырабатывается надпочечниками и яичниками (под действием NO), обуславливает сексуальное желание женщины. Оксид азота оказывает влияние на различные мотивационные формы поведения, включая сексуальный, агрессивный и глотательный рефлексы [43]. По-видимому, оксид азота может выступать как важный химический сигнал и выполнять фундаментальную роль в реализации нейроэндокринных функций и регуляции поведения. Известно, что нейроны в паравентрикулярных и супраоптических ядрах гипоталамуса содержатся различные нейропептиды, в частности вазопрессин и окситоцин. Они принимают участие в регуляции многих функций в организме. В частности, вазопрессин регулирует потребление воды и выведение ее из организма. Основным эффектом вазопрессина является регуляция осмоляльности жидкостей внутренней среды [474]. В то же время водная депривация или солевая нагрузка создает предпосылки для нейронального синтеза оксида азота. В частности, в крупноклеточных нейронах паравентрикулярного и супраоптического ядер гипоталамуса обнаружена нейрональная изоформа NO-синтазы [765]. Гипофизэктомия и водная депривация у подопытных животных не только вызывали изменения в интенсивности образования вазопрессина и окситоцина, но и активности нейрональной NO-синтазы [842, 995]. Показано, что торможение активности нейрональной NO-синтазы способствует увеличению уровня окситоцина в процессе дегидратации, что стимулирует образование вазопрессина и таким образом способствует увеличению антидиуретического эффекта [46]. В свою очередь NO является нейромодулятором реализации функций вазопрессина [117, 448]. Она осуществляется через ингибирование функции 61 вазопрессина и окситоцина [409, 560]. Так, ингибирование (замедление нейронального синтеза оксида азота) NO-синтазы усиливает освобождение окситоцина и вазопрессина во время дегидратации, тем самым, усиливая антидиуретический эффект [51]. Водная и пищевая депривация модулировала экспрессию генов и активность NO-синтазы в гипоталамических нейронах [501]. Введение же крысам в боковые желудочки мозга донора оксида азота Sнитрозо-N-ацетилпени-цилламина или L-аргинина приводило к повышению концентрации вазопрессина в плазме крови [592]. Системное введение кроликам такого донора NO как нитропруссид натрия повышало содержание вазопрессина в крови [650]. Таким образом, оксид азота ингибирует активацию системы гипоталамусгипофиз-надпочечники, вызываемую аргинин-вазопрессином. Вместе с тем ингибиторы синтазы NO (L-NMMA и L-NAME) сужают региональные артерии, снижают почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации и повышают системное артериальное давление [53, 314, 915]. Гормоном, регулирующим объем циркулирующей крови, является ангиотензин-2. В нейрохимической регуляции питьевого мотивационного возбуждения ему отводится одна из основных ролей. Ангитензин-2, действуя на различные структуры мозга, увеличивает потребление воды. Он также способствует восстановлению баланса воды и электролитов в организме [56]. Имеются данные, что NO принимает участие в регуляции секреции ангиотензина [157, 508, 959], а также играет роль в модуляции баланса жидкости в организме и питьевого поведения [58]. В связи с тем, что NO-синтаза присутствует в тех образованиях центральной нервной системы, которые контролируют проявление пищевой мотивации [42], можно было предполагать участие оксида азота в регуляции процессов потребления и всасывания питательных веществ. Выявлено, что оксид азота принимает участие не только в регуляции водно-солевого обмена [45, 146, 347], но и пищевой мотивации [43, 160, 617]. В литературе имеются также доказательства роли и периферических систем в механизмах регуляции оксидом азота потреблении пищи [62]. Таким образом, в регуляции пищевой и питьевой мотивации наряду с традиционными медиаторами норадреналином, серотонином и ацетилхолином принимает участие и система оксида азота. Известно, что оксид азота стимулирует секрецию ацетилхолина и норадреналина в подкорковых структурах мозга [635]. В свою очередь ацетилхолин и норадреналин повышают активность NO-синтазы в структурах мозга. Постулируется взаимосвязь между концентрацией серотонина и активностью NO-синтазы в центральной нервной системе [260]. Показано, что введение в медиальную преоптическую область гипоталамуса крыс L-аргинина вызывает системное увеличение концентрации серотонина и дофамина [641]. Морфологической структурой ЦНС ответственной за память, наряду с корой мозга, является гиппокамп [65]. По-видимому, в регуляции процессов обучаемости и механизмах памяти оксид азота также принимает участие. 62 Считается, что оксид азота имеет важное значение во время первоначального приобретения навыков. Однако роль NO в механизмах пространственного обучения до сих пор остается неопределенной [466]. Было показано, что ингибитор NO-синтазы N-нитро-L-аргинин ухудшает пространственное обучение у крыс [67, 678]. Очевидно, что оксид азота играет роль в модуляции синаптической пластичности, в том числе в гиппокампе [609]. Вместе с тем установлено, что NO может выступать в роли нейротрансмиттера, опосредуя эффекты так называемых неадренергическихнехолинергических нейронов (NANC-нейроны), которые, наряду с холин- и норадренергическими проводниками автономной нервной системы, могут представлять третий тип нервной системы. Этот тип нейронов называют еще нитринергическими, и они описаны в сердце, пищеварительной системе и в дыхательных путях, где они иннервируют как сосудистую, так и внесосудистую гладкую мускулатуру. Стимуляция NANC-нейронов приводит к биосинтезу и выделению ими NO, который посредством цГМФ вызывает, например, бронходилатацию, глубокую релаксацию артериальных сосудов, адаптивную релаксацию желудка, гладких мышц нижней части пищевода и гладких мышц двенадцатиперстной кишки, а также циркулярной мышцы тонкой кишки, что обеспечивает перистальтику и передвижение пищевых масс вдоль кишечника. Наличие проводящих структур из полимерных NO-молекул в миелиновом матриксе естественным образом объясняет проводимость нервного волокна для прохождения импульсов тока. Среди неадренергических и нехолинергических синапсов имеются синапсы, названные нитрергическими, их медиатором является NO. Нитрергические нервно-мышечные синапсы известны как стимуляторы миорелаксации. Целевая доставка физиологически активного вещества, его высокая, но кратковременная химическая активность – три главных требования, предъявляемые к нейромедиатору. Последним двум требованиям соответствует NO. Ранее считалось, что синтез NO для нитрергических синапсов катализируется nNOS. Впоследствии обнаружили участие iNOS в катализе синтеза NO для нитрергических синапсов. Вместе с тем, известно, что факторы электромагнитной природы способны вызывать опухоли мозга (например, излучение мобильных телефонов), что может быть объяснено нарушением нервной проводимости под влиянием электромагнитных импульсов. Болезни, связанные со старением также могут иметь первопричиной нарушение нервной проводимости под влиянием факторов свободно-радикальной природы. Следует отметить еще одно интересное наблюдение, связанное уже с нейронами, содержащими NO-синтазу, и не получившее пока полного объяснения. Еще в 60-х годах Е. Томас и Э. Пирс использовали новый гистохимический метод выявления активности фермента НАДФН-диафоразы (фермент, способный восстанавливать окисленную форму НАДФ) для анализа нервной системы и показали, что в разных отделах головного мозга имеются единичные нейроны с интенсивной положительной реакцией. Эти нейроны, которые получили название «одиночные активные клетки», остаются 63 неповрежденными при разнообразной патологии нервной системы, в то время как большинство других клеток погибает. Относительно недавно выяснилось, что НАДФН-диафоразная активность свойственна NO-синтазе (НАДФНдиафоразная активность широко используется в настоящее время для гистохимической идентификации клеток, содержащих NO-синтазу, хотя НАДФН-диафораза и NO-синтаза – разные ферменты и их распределение в клетках мозга не всегда совпадает), и, таким образом, была установлена устойчивость нейронов, содержащих NO-синтазу, к разнообразным патологическим воздействия. Механизмы такого необычного и имеющего большое биологическое значение свойства клеток окончательно не выяснены. Остается невыясненным и вопрос о том, почему большие дозы синтезированного газа не оказывают токсического влияния на клетки, в которых они образуются. Одним из возможных объяснений такого парадокса может быть то, что в нейронах, содержащих NO-синтазу, определяется высокая активность фермента супероксиддисмутазы, катализирующей распад токсических радикалов и защищающей, таким образом, клетку от их губительного действия. Обобщая имеющие данные о нейронах ЦНС, содержащих NО-синтазу, следует отметить, что преимущественная часть их относится к небольшим по размерам клеткам, многие из которых не содержат дендритных шипиков и являются ассоциативными нейронами. Крупные клетки, например пирамидные нейроны коры больших полушарий или гиппокампа (исключением можно считать отдельные пирамидные нейроны поля CA1 гиппокампа), моторные нейроны передних рогов спинного мозга, не содержат NO-синтазу. NO-синтаза сосуществует в нервных клетках с другими традиционными нейромедиаторами и нейропептидами, чаще фермент определяется в холинергических нейронах. Большое внимание уделяется NO в реализации нервных воздействий на ткани внутренних органов. Нервы, содержащие NO-синтазу, показаны практически во всех изученных внутренних органах преимущественно в стенке кровеносных сосудов, где они наряду с эндотелием могут оказывать сосудорасширяющий эффект. NO признается одним из основных эффекторных агентов в так называемых неадренергических – нехолинергических нервах. В периферических нервах подробно изучено сосуществование NO-синтазы с нейропептидами. Наиболее часто фермент определяется вместе с вазоактивным кишечным нейропептидом (VIP) и нейропептидом Y. Значение NO в ЦНС в нормальных условиях связывают с тремя процессами (так называемая NO-гипотеза): 1) участие в межнейронной связи в качестве своеобразного нейромедиатора, причем основное значение, как полагают, NO имеет в синаптической пластичности, под которой понимают эффективность синаптической передачи; 2) регуляция церебрального кровотока; 3) установление межнейронных синаптических взаимосвязей во время развития нервной системы. 64 Нейромедиаторная сущность NO заключается в том, что он синтезируется при возбуждении нейрона (в ответ на поступление ионов кальция) и, диффундируя в соседние клетки, активизирует в них образование цГМФ, способного влиять на проводимость ионных каналов и, таким образом, изменять электрогенез нейронов. NO отличается от традиционных нейромедиаторов тем, что он оказывает воздействие на ионные каналы не через плазмалеммальные рецепторы, а изнутри, со стороны цитоплазмы. Кроме того, действие NO не ограничивается только областью синаптических контактов, газ может влиять на ионные каналы на значительной площади плазматической мембраны нейрона. Участие NO в синаптической пластичности наиболее ярко проявляется в таких процессах, как длительная синаптическая потенциация (повышение эффективности проведения возбуждения через синапс для каждого последующего импульса в их последовательности), более детально проанализированная в гиппокампе, и длительная синаптическая депрессия (снижение эффективности проведения возбуждения через синапс), лучше исследованная в коре мозжечка. В первом случае возбуждение постсинаптического окончания приводит к повышению внутриклеточного уровня Ca2 + /кальмодулина, активирующих NO-синтазу и образование NO. NO, диффундируя в пресинаптическое окончание, вызывает образование цГМФ, что приводит к усилению и увеличению длительности выделения из пресинапса нейромедиатора, который, в свою очередь, оказывает возбуждающее действие на постсинаптический нейрон и таким образом возникает обратная положительная связь с постоянным усилением. Такому механизму особое внимание уделяется в синапсах с наиболее распространенным и сильным возбуждающим нейромедиатором ЦНС глутаматом и особому глутаматному рецептору – NMDA-рецептору, являющемуся трансмембранным каналом для ионов кальция. С длительной синаптической потенциацией, прежде всего в гиппокампе, связывают пластичность межнейронных связей, лежащих в основе памяти. Такое предположение основывается на ставших уже классическими представлениях Д. Хэбба (1949 год) о повышении эффективности синаптической передачи при возбужденном состоянии постсинаптического нейрона. Физиологические наблюдения об участии NO в процессах памяти и обучения противоречивы. Наряду с работами, в которых показано нарушение процессов обучения у экспериментальных животных при введении ингибиторов NO-синтазы, имеются и исследования с противоположными результатами. Неоднозначность получаемых результатов, возможно, связана с тем, что вводимые в организм ингибиторы NO-синтазы оказывали действие не только на всю нервную систему, но и на все органы и ткани животных, что не позволяло достичь локального влияния на продукцию NO в мозге. Интересно, что нахождение животных (крыс) в обогащенной внешней среде (лабиринт, новая обстановка) приводит к увеличению числа нейронов, содержащих NO-синтазу во многих отделах головного мозга, причем предварительное введение ингибиторов NO-синтазы и NMDA-рецепторов 65 приводило как с снижению активности NO-синтазы в нейронах, так и к нарушению процессов обучения. В переживающих (живущих некоторое время в условиях культуры тканей) срезах головного мозга был показан и другой механизм действия NO на пресинаптические окончания. NO способен инициировать выделение нейромедиатора дофамина из нейронов не посредством экзоцитоза (обычный способ выделения нейромедиаторов с участием синаптических пузырьков), а путем трансмембранной диффузии при участии особого мембранного переносчика дофамина, участвующего в его захвате из межклеточной среды. В этом процессе не участвует цГМФ и предполагается прямое влияние NO на транспортные белки мембран. Длительную синаптическую депрессию, в частности в контактах между параллельными волокнами, являющимися аксонами самых маленьких нейронов в организме человека, так называемых клеток-зерен, и нейронами Пуркинье в коре мозжечке связывают с десенсибилизацией другого класса глутаматных рецепторов, так называемых AMPA-рецепторов. Выделяющийся из аксонов корзинчатых нейронов (особый тип нейронов коры мозжечка) NO диффундирует к нейронам Пуркинье и активирует в них синтез цГМФ, что приводит к инактивации AMPA-рецепторов и снижению эффективности работы синапсов между клетками зернами и нейронами Пуркинье. В основе первого положения NO-гипотезы лежит возможность образования NO в постсинаптическом окончании при его возбуждении и влияние газа на пресинаптический аксон. Однако за счет диффузии к соседним нервным клеткам NO может оказывать влияние не только на пресинаптическое расширение аксона, формирующего синапс на этом постсинаптическом окончании, но и на близлежащие аксоны и дендриты, модулируя их активность. Традиционная формулировка положения об участии NO в межнейронной коммуникации ограничивается обычно возможностью синтеза и выделения NO из локальной области нейрона – постсинаптического окончания. Однако, как показывают результаты свето- и электронно-микроскопических исследований, NO-синтаза определяется во всем объеме тела нейронов – в перикарионе, аксоне и дендритах. Поскольку при возбуждении нейрона по всей длине его отростков и в теле уровень кальция циклически колеблется (образуются своеобразные кальциевые волны), можно считать, что синтез и выделение NO могут инициироваться в любом участке тела и отростков нейронов. Таким образом, нейроны, содержащие NO-синтазу, способны создавать вокруг себя поле воздействия, то есть могут считаться своеобразными полевыми нейронами в отличие от традиционных нейронов, связанных друг с другом в локальных участках – синапсах. Основное внимание в процессах синаптической пластичности уделяется, конечно, нейронам, однако нельзя не учитывать и роль глии. Известно, что астроциты способны продуцировать NO, причем они обладают как конститутивной (в небольшом количестве), так и индуцибельной NO-синтазой. Если принять во внимание, что число астроцитов в 10–100 раз превосходит (в зависимости от области мозга) количество нейронов, то их роль в продукции 66 NO и влиянии на механизмы электрогенеза нейронов может является весьма значимой. Значение астроцитов как источника NO особенно ярко проявляется при патологии ЦНС. При многих нейродегенеративных заболеваниях, ишемии, травмах, опухолях головного мозга астроциты начинают экспрессировать NOсинтазу и продуцировать большой объем NO. С этим связывают гибель нейронов и других макроглиальных клеток, в частности одигодендроцитов. Целенаправленный рост и ветвление отростков нейронов, установление новых синаптических контактов в процессе развития нервной системы во многом определяются возбуждением нервных клеток. Нейроны, содержащие NO-синтазу, показаны еще в эмбриональном периоде, и, как полагают, NO может инициировать разветвление растущих аксонных и дендритных веточек и стимулировать образование синапсов. Эта область нейробиологии остается еще малоисследованной. Столь широкий спектр биорегуляторных эффектов NO указывает на то, что снижение его уровня в ЭК под влиянием тех или иных факторов должно вызывать существенные изменения в системе кровообращения. Исследования последних лет показали, что это имеет место при целом ряде болезней сердца и сосудов, а также факторах риска их возникновения. В последние годы растет интерес к оксиду азота и его роли в биологических процессах. Этот интерес был перенесен и в сферу борьбы с болью, и сейчас уже имеются данные о том, что NO участвует в процессах переработки ноцицептивной информации. Процесс образования NO происходит вторично после активации NMDA-рецептора и входа ионов кальция. Поэтому вышеописанные изменения, которые происходят вслед за активацией NMDA-рецептора, могут быть частично обусловлены образованием NO. Возможно, что препараты, которые блокируют образование или действие NO, в будущем сыграют свою роль в предупреждении или прерывании боли. В иммунной системе NO генерируется активированными макрофагами, лимфоцитами, моноцитами из L-аргинина с помощью индуцибельной NOсинтазы – iNOS, синтез которой инициируется цитокинами, ендотоксинами и другими биологически активными веществами. Показано, что под влиянием этих стимулов усиливается синтез NO вследствие экспрессии гена, ответственного за этот процесс. В иммунных реакциях NO может выступать в роли как иммунорегуляторной молекулы, так и токсичного агента. Именно как токсичный агент, который образовывается в макрофагах и нейтрофилах, он принимает участие в защите организма от инфекционных агентов. По литературным данным, NO ингибирует репликацию вируса герпеса в клетках. Есть сведения об участии NO в развитии иммунной патологии органов, в частности гломерулонефрите, феномене Артюса, иммунокомплексном васкулите. Хотя в случае аллергического энцефаломиелита ингибитор NOS улучшает его течение. NO способствует отторжению аллотрансплантата поджелудочной железы. Доказана локализация iNOS на клетках воспаления, которые инфильтрируют аллотрансплантат. Участие NO в развитии гуморальных иммунных реакций изучено недостаточно. 67 Среди многих звеньев гуморального иммунного ответа макрофаги занимают важное место, их функция заключается в презентации антигена Тхелперам, синтезе медиаторов межклеточных взаимодействий – цитокинов, которые осуществляют положительную или отрицательную иммунорегуляцию. Есть данные о том, что интерлейкины (IL-1 и IL-6), которые секретируются активированными макрофагами, индуцируют IL-2-рецептор на Т-клетках и усиливают продукцию антител В-клетками [12], а простагландин Е2 и опухолевый фактор роста, который им выделяется, совершает отрицательное влияние на иммунный ответ. Ранее было высказано предположение, что проводимость акупунктурных точек на теле человека обусловлена наличием полимерных NO-молекул в каналах, связывающих различные органы с их проекциями на пальцах, ушах, ступнях или других частях тела. Поэтому по изменению проводимости в этих точках можно судить о состоянии организма и о патологии тех или иных органов. Так называемое «кожное» зрение, возможно, также связано с наличием полимерных NO-молекул в области акупунктурных точек на кончиках пальцев, выходящих за пределы тела. Наличие «ауры» вокруг человека или других живых объектов в высокочастотном поле также может быть объяснено окислением окиси азота до двуокиси с последующим излучением света при переходе молекулы двуокиси азота из возбужденного состояния в основное. NO можно рассматривать как сигнальную молекулу пищеварительной системы, так как он стимулирует расслабление гладких мышц пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря, сфинктера печеночноподжелудочной ампулы (Одди). Среди физиологических функций NO в отношении пищеварительной системы наиболее важной является обеспечение моторной функции желудочно-кишечного тракта, а также регуляции поступления желчи в кишечник. В физиологических условиях эндогенный NO – один из медиаторов внешней секреции поджелудочной железы. Присутствующий в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки NO – один из медиаторов дуоденальной секреции бикарбонатов в ответ на кислотное раздражение ее слизистой оболочки. NO относится к медиаторам неспецифической защиты слизистой оболочки желудка (наподобие простагландинов) от химических и механических воздействий, повреждающих слизистую оболочку, например от этилового спирта и желчи, кислотного воздействия, водно-иммерсионного воздействия и др. Давно известная болезнь диффузный спазм пищевода вызывается тоническим спазмом его гладких мышц. В основе болезни так же лежит дефицит NO, так как внутривенное вливание нитроглицерина (поставщика NO) сопровождается исчезновением спазма. Возможно, что и в основе неправильной работы сфинктера 12-перстной кишки (а значит и язв желудка), тоже лежит недостаточное количество NO, в результате чего этот клапан теряет способность функционировать. Кроме того, NO следует отнести к числу наиболее важных факторов защиты слизистой желудка. Его влияние осуществляется путем воздействия на 68 кровоснабжение слизистой. Блокада NOS резко уменьшает кровоток в сосудах слизистой. Косвенно это сказывается на секреторной функции желудка, на способности его слизистой противостоять воздействию на нее факторов агрессии, на возникновении и заживлении эрозий и язв. Иммуногистохимическими методами установлено содержание NOS в нейронах сплетения Ауэрбаха. Их электрическая стимуляция сопровождается секрецией NO и релаксацией кишечника, что может быть предотвращено назначением ингибиторов NOS. Нейроны, содержащие NOS, обнаружены также в адвентиции сосудов желудочно-кишечного тракта. Это свидетельствует о том, что NO является нейротрансмиттером также в периферических нервах желудочно-кишечного тракта. NO играет важную роль в регуляции функций легких и в патофизиологии заболеваний системы дыхания. В легких NO производится под влиянием конститутивных NOS в эндотелиальных клетках легочной артерии и вены, в ингибиторных неадренергических-нехолинергических нейронах. В ряде клеток, имеющихся в легких и способных вырабатывать NO, включая макрофаги, нейтрофилы, тучные клетки, эндотелиальные, гладкомышечные клетки, эпителиальные клетки и, возможно, клетки других типов, представлена экспрессия iNOS. Более поздние исследования показали, что в дыхательных путях конститутивные NOS характеризуется высокой гомологичностью к iNOS и присутствует в эпителиальных клетках. Помимо синтеза NO в эндотелии легочных сосудов, NOS представлена в эпителии воздухоносных путей. Выяснено, что у плода в первой половине беременности снижена активность фермента в направлении от более крупных (11-го порядка) к более мелким (16-го порядка) бронхиолам, что соответствует направлению формирования легких в онтогенезе. У плода во второй половине беременности градиент активности фермента возрастает от бронхиол 11-го порядка к бронхиолам 16-го порядка. Видимо, у плода в возрасте 35-37 недель повышение активности конститутивных NOS в претерминальных бронхиолах, отвечающих за наполняемость воздухом респираторных отделов легкого, связано с подготовкой легких к функционированию. У здоровых детей и взрослых в образовании эндогенного NO преимущественно участвуют верхние дыхательные пути. При этом в полости носа образуется более 90 % NO и 50-70 % образовавшегося NO аутоингалируется и попадает в легкие. Нижние дыхательные пути также участвуют в образовании NO, но в воздухе из нижних дыхательных путей количество газа значительно меньше, чем в воздухе, находящемся в полости носа и рта. Полагают, что вырабатываемый конститутивно верхними отделами дыхательных путей NO необходим для поддержания воздухопроводимости этого отдела легких. Установлено, что нарушение продукции и/или разрушение NO имеет значение при возникновении гиперреактивности дыхательных путей в патофизиологии бронхиальной астмы. Огромный интерес к NO связан также с возможностью использования его в качестве терапевтического агента. Во многих случаях ингаляции NO устраняют легочную вазоконстрикцию, 69 связанную с гипоксией, первичной легочной гипертонией, сердечными пороками, персистирующей гипертонией новорожденных и респираторным дистресс-синдромом. В отличие от других известных вазодилататоров, которые могут вызывать системную гипотонию, ингаляции NO не дают системного эффекта и улучшают артериальную оксигенацию. Ингаляции экзогенного NO могут рассматриваться в качестве альтернативной терапии бронхоспазма. Доказано, что в различных отделах почки представлены все три изоформы NOS и продуцируемый с их участием NO играет одну из ключевых ролей в ее физиологии. NO является важным регулятором почечной гемодинамики и гломерулярной фильтрации, ингибирует транспорт натрия и увеличивает его экскрецию. Известно, что одним из составных компонентов клеточной оболочки является тот же холестерин. Учитывая распространенность источников NO в организме, в том числе NO-синтаз, вероятно образование линейных NOмолекул в клеточной оболочке. Роль этих молекул в межклеточных взаимодействиях может быть весьма большой и дополнять систему управления ткани или органа с помощью химических или биологических факторов. Более того, нарушение межклеточных связей может оказаться решающим этапом в автономизации группы клеток и началом процесса малигнизации. Известна большая группа канцерогенных веществ, относящихся к группе Nнитрозосоединений, которые являются тканеспецифичными канцерогенами и к которым чувствительны практически все виды животных. В состав этих соединений входит нитрозогруппа, содержащая радикал NO. Встраиваясь в цепочку линейной молекулы NO, нитрозосоединения размыкают цепь и нарушают управление тканевыми или органными структурами. Влияние геомагнитного поля на растущий организм в пренатальный или ранний постнатальный периоды, приводящее к увеличению риска онкопатологии в будущем также, возможно, связано с образованием межклеточных и межтканевых контактов с участием полимерных NO-молекул. После установления локализации NO-синтазы на внутренней мембране митохондрий были описаны эффекты непосредственной продукции NO на функционирование дыхательной цепи. Показано, что оксид азота, образуясь в митохондриях, изменяет показатели тканевого дыхания и синтеза АТP путем ингибирования цитохромоксидазы. Помимо этого NO оказывает влияние и на другие клеточные компоненты: а) взаимодействует с тиоловыми группами на белках и маленьких молекулах, формируя S-нитрозотиолы; б) оксид азота может влиять на Fe/S-группы в каталитических центрах белков, включая гемоглобин. Необходимо отметить чрезвычайно важную способность оксида азота формировать пероксинитриты при взаимодействии с супероксидными радикалами, что приводит к токсичности клеток через склонность пероксинитритов стимулировать пострансляционные изменения в тирозиновых остатках белков. Таким образом, биологические эффекты оксида азота зависят как от концентрации произведенного NO, так и от особенностей локальной 70 окружающей среды, особенно от наличия и выработка тиолов и пероксинитритов. Нарушение метаболизма оксида азота приводит к ремоделированию сосудистой стенки – изменению структуры и функциональной активности ее клеток. Такое ремоделирование сосудов у больных прогрессирующими заболеваниями различных внутренних органов является одной из форм структурного ответа сосудов на метаболические и гемодинамические изменения, обусловленные течением основного заболевания, увеличеннием напряжения сдвига вследствие повышения вязкости крови. Гипертрофия сосуда усиливает вазоконстрикторный ответ на нейрогуморальные факторы, способствуя поддержанию повышенного артериального давления; повышение жесткости сосудистой стенки вследствие увеличения содержания натрия и воды – нарушению вазодилятирующего ответа при почечной недостаточности. К факторам способствующим нарушениям структуры и функции сосудистой системы, наряду с гипертензией, относятся также нарушения липидного баланса, изменения агрегатного состояния крови, воспалительные поражения сосудов, оксидантный стресс и др. Эти реакции лежат в основе процессов окисления липидов мембран сосудистой стенки. Роль оксида азота в поддержании сосудистого гомеостаза сводится к регуляции сосудистого тонуса, ингибированию адгезии, агрегации тромбоцитов и тромбообразования, регуляции пролиферации и апоптоза, регуляции оксидантных процессов, ингибированию лейкоцитарной адгезии. Осложнениями, связанными с дефицитом этого соединения, являются острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, фибрилляция предсердий, атеротромбоз, тромбогенные заболевания сосудов, гемолитикоуремический синдром, тромботическая микроангиопатия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, преэклампсия, тромбэмболические цереброваскулярные заболевания. Установлено, что хронический дефицит окиси азота в организме приводит к развитию артериальной гипертонии. Отмечено, что при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, как правило, наблюдается снижение синтеза NO. И одна из причин этого – снижение доступности запасов L-аргинина. NO по сути является локальным тканевым гормоном, поддерживающим активную вазодилатацию, и одним из основных факторов, регулирующих кровоток и контролирующих базальное артериальное давление. В сердце NO, выделяемый эндотелиальными клетками, через повышение внутриклеточной концентрации cGMP обеспечивает контрактильную функцию миокарда, усиливая релаксацию желудочков и увеличивая диастолическую растяжимость. Показано также, что NO, который образуется внутри кардиомиоцитов, является чрезвычайно важным в осуществлении βадренергического инотропного и хронотропного ответов. В миокарде большее количество диффундирующего NO перехватывается миоглобином (Mb) еще до того, как NO прореагирует c гуанилатциклазой. Время полужизни свободного оксида азота в сердечной ткани составляет около 71 0,1с. Миоглобин, как скевенджер NO, может изменять процессы, опосредствованные cGMP, и таким способом исполнять роль своеобразного фильтра, который защищает кардиомиоцит от негативного действия избыточного NO. Допускаются, что в миоцитах скелетных мышц при условиях ацидоза, индуцируемого гипоксией (физическая нагрузка, воспалительные процессы, интоксикация), диссоциация комплекса Mb-NO облегчается. Ускоренное ацидозом высвобождение NO из Mb запускает каскадный механизм вазодилатации, который обеспечивает эффективное вымывание лактата из области закислення. В то же время, благодаря вазодилатации, индуцируемой диссоциацией комплекса Mb-NO, усиливается поступление кислорода к тканям. Исходя из этого, теперь можно по-новому оценить роль внеэритроцитарного гемоглобина. В составе крови гемоглобин, который циркулирует вне эритроцитов, имея высокое сродство к NO, играет не менее важную роль. Выявлено, что захват этим дыхательным гемопротеином синтезируемого в эндотелии NO предотвращает агрегацию тромбоцитов. Причем дезокси-Hb-NO обнаруживает больший эффект антиагрегации, чем Oxy-Hb-NO (гемоглобин, нитрозилированый по SH-группе Cys(93) β-цепи). Очевидно в тонких сосудах периферических участков кровотока, где образование агрегатов кровяных пластинок является опасным фактором, и где рО2 низкий, предупреждение агрегации тромбоцитов имеет важное защитное значение. Таким образом, обнаруживая скевенджерную активность относительно NO, дыхательные гемопротеины крови и мышц не только нейтрализуют существенную часть этого газа, но и способствуют формированию гомеостатичних реакций в системе крови. Парадоксальный эффект существенного изменения сродства гемоглобина к кислороду в присутствии малых концентраций оксида азота, очевидно, является результатом конформационных изменений молекул гемопротеинов при условии одновременного присоединения ими молекул разной природы, то есть, молекула гемоглобина вроде бы подытоживает влияния, которые имеют место на отдельных ее участках. Вместе с тем, взаимодействие гемопротеинов с NO влияет на основные функциональные свойства переносчиков газов. Действие Oxy-Нb-NO на процессы отщепления кислорода от молекулы гемоглобина более выражено в периферических участках кровотока, где рО2 является низким. При условиях относительно низких значений рО2 после отщепления кислорода от Oxy-Нb-NO происходит переход R-конформеров комплексов Oxy-Нb-NO в Т-конформеры. Для последних характерным является ослабление шестой координационной связи между атомом гемового железа и проксимальным гистидином, который индуцирует кооперативное отщепление депонируемых молекул NO в альвеолах легких. В случае увеличения рО2 в альвеолах легких Oxy-Нb-NO переходит в R-состояние, в котором связь Fе2+лиганд укрепляется. Таким образом, NO вместе с вазодилятирующей функцией, исполняет роль физиологического регулятора транспорта кислорода. При низких значениях рО2, когда создаются критические ситуации в системе 72 снабжения кислорода, наличие оксида азота в составе комплекса с оксигемоглобином облегчает отдачу О2 тканям. Вместе с тем, при условиях уменьшения рО2 при деоксигенации гемоглобина растет сродство Нb к алостерическому регулятору 2,3-DPG, что, в свою очередь, облегчает R→T переход в молекуле Oxy-Нb-NO и диссоциацию NO от этого комплекса. В легких, когда тетрамер гемоглобина освобождает оксид азота и переходит в высокоорганизованное состояние, его сродство к кислороду возрастает. Это значит, что в артериальной крови комплексы гемоглобина с NO циркулируют преимущественно в состоянии R, тогда как в венозной – преобладают Т-конформеры Oxy-Нb-NO-комплексов. Становится понятным, какую важную функцию выполняют нитропротеины в регуляции транспорта газов. При определенных критических условиях они исполняют роль локальных регуляторов потока О2 к тканям. Однако следует иметь в виду, что избыточное образование NO негативно влияет на газотранспортную функцию крови. При условиях избыточного образования NO нитрозилирует β-цепи гемоглобина по аминокислотным остаткам цистеина и тирозина, что сопровождается значительным повышением сродства Нb к О2 и одновременным накоплением метгемоглобина. Все это ограничивает поступление кислорода к тканям и способствует гибели клеток. В таком случае позитивная физиологическая роль скевенджеров NO очевидна: захватывая и депонируя NO при условиях его гиперпродукции они предотвращают потерю кислородтранспортной функции Нb. Образование оксида азота, который имеет место при гипоксии, может привести к продукции NO2-. Последнее связано с тем, что NO в присутствии О2 окисляется в NО2•- : 2NO• + O2 → 2NO •2 , который при условии избытка NО2обеспечивает реакцию: 2NO •2 + 2NO • → 2N2O3, а N2O3 при взаимодействии с водой – реакцию: 2N2O3 + 2Н2О → 2NO2- + 4Н+. Полученный NO2- может быть использован митохондриями как акцептор электронов. То есть, клетки могут перейти с кислородного на нитратно-нитритное дыхание. Возможность перехода митохондрий на такой тип дыхания изучается. Считается, что ионы NO2- могут попадать в матрикс митохондрий через Са2+-каналы. Поры, сквозь которые проникает Са2+, No3- и, возможно, NO2- в норме закрыты, но в условиях гипоксии и некоторых токсических влияниях, когда мембранный потенциал митохондрий снижается, а сами митохондрии переходят в низкоэнергетическое состояние, эти поры открываются. Нитритные ионы, которые попали в митохондрию, акцептируют электроны из цитохромоксидазы, активность которой, как известно, при условиях гипоксии растет. В митохондриях благодаря нитритредуктазной активности цитохромоксидазы осуществляется восстановление NO2- в NO. Цитохром Р-450, Hb, Mb также обнаруживают способность восстанавливать нитритные ионы в NO. Благодаря нитритредуктазной активности эти гемопротеины замыкают цепь превращений L-аргинин → NO → NO2-/NO3- → NO в единственный цикл оксида азота. Способность гемопротеинов восстанавливать NO2- в NO проявляется лишь в дезоксидной форме. Кислород ингибирует эту реакцию. 73 Показано, что в условиях недостатка кислорода в тканях (гипоксических состояний организма) нитритредуктазная активность гемопротеинов возрастает и усиливается также генерация NO из L-аргинина. Также наряду с усиленным образованием оксида азота возрастает вазодилатирующая функция эндотелия. Действительно, при экспериментальном инфаркте миокарда у крыс обнаружено избыточное образование NO. Показано, что адаптация животных к периодической гипоксии предупреждает избыточное усиление вазодилататорной функции эндотелия, предопределенной гиперпродукцией оксида азота. Усиление синтеза гемоглобина и миоглобина, а в связи с этим рост концентрации дыхательных гемопротеинов крови и мышц в процессе адаптации к гипоксии следует рассматривать не только как позитивный процесс, который способствует увеличению мощности системы «борьбы» за кислород, но и такой, который усиливает мощность системы депонирования оксида азота. Особенное значение в этой системе имеет гемоглобин. Его комплексы с оксидом азота, которые образуются в результате функционирования NО-синтазных и нитритредуктазных систем, циркулируют в крови. Продолжая период жизни оксида азота, гемоглобин обеспечивает пролонгированное действие этого универсального регуляторного соединения. Транспортированный гемоглобином NO может быть использован в системе межорганных взаимодействий. Высвобожденный из нитрозилированного гемоглобина NO может достигать мозга, миокарда, других тканей, где он исполняет роль регулятора концентрации внутриклеточного кальция. Известно, что при гипоксии транспорт Са2+ в клетки кровеносных сосудов тормозится, что приводит к ингибированию Са2+-зависимой NО-синтазы в эндотелиальных клетках. При таких условиях локальная вазодилатация сосудов осуществляется за счет NO, который высвободился из физиологических депо, например из HbNO-комплексов. Вместе с тем, не менее важным является защитный эффект гемопротеинов в условиях гиперпродукции оксида азота при воспалительных процессах, когда макрофагальная iNOS активируется цитокинами. Избыточная генерация NO активирует свободо-радикальные процессы и, в конечном счете, приводит к гибели клеток. Связывая NO, гемопротеины предотвращают развитие деструктивных процессов. Таким образом, оксид азота является одним из регуляторов транспорта О2 в организме. Образуясь в NО-синтазных и нитритредуктазных реакциях, этот биорегулятор действует на разнообразные звенья доставки кислорода в ткани. Переносчики О2 – гемоглобин и миоглобин, обнаруживая нитритредуктазную и NО-скевенджерную активность, исполняют уникальную роль в регуляторной системе оксида азота. С одной стороны, функциональные свойства этих гемопротеинов контролируются NO, а с другой – перехватывая и депонируя этот газ, они формируют мобильный физиологический резерв NO, обеспечивая его действие на значительном расстоянии от места образования. В течение более 10 лет продолжаются исследования по выяснению механизмов участия активных форм кислорода и свободнорадикальной деструкции макромолекул в патогенезе стресс-индуцированной патологии. 74 Были проведены исследования в модельных опытах, которые позволили выявить определенные закономерности формирования карбонильных групп белков в зависимости от концентрации в среде свободных радикалов кислорода. Оказалось, что в некоторых белках, например трипсине, тромбине и лизоциме, при возрастании в среде АФК содержание карбонильных групп не только не увеличивается, но и существенно уменьшается. Это явление связано не с особой устойчивостью этих белков к окислению, а, наоборот, с более серьезными нарушениями в структуре белковых молекул вследствие воздействия АФК, что было продемонстрировано в опытах по триптофановой и битирозиновой флуоресценции. Любые белки, в том числе и сывороточные, проявляют свои биологические свойства, только сохраняя свою нативную структуру. Нарушение ее вследствие различных химических модификаций ведет к изменению ферментативной активности, способности образовывать иммунные комплексы, осуществлять реакции гемостаза и транспортные функции. Различные белки и отдельные домены белков могут проявлять различную чувствительность к окислению, как это было показано в исследовании Lee Y.J. и Shacter E. (1995) на модели фибриногена. В меньшей степени окислялись те его участки, которые были в большей степени гликозилированы. Misato Kashiba-Iwatsuki. et al. (1997) считают, что окислительная модификация альбумина оксидом азота выполняет важную регуляторную роль в связывании и транспорте органических ионов и ионов тяжелых металлов. Наши опыты, с использованием модельных систем, показали удлинение времени образования сгустка при инкубации тромбина в среде, генерирующей АФК. Система оксида азота у человека обладает широким спектром биорегуляторного действия [33]. Сейчас трудно назвать функцию организма, в регуляции которой NO не принимал бы участия. Он является уникальным медиатором межклеточного взаимодействия, участвующим в поддержке гомеостатических параметров организма в формировании базального тонуса сосудов, улучшения реологических свойств крови путем регуляции процессов агрегации ее форменных элементов, стабилизации проницаемости сосудистой стенки, обладает свободнорадикальными свойствами [3, 5]. Благодаря малым размерам и отсутствию заряда NO легко преодолевает клеточные мембраны органов и тканей организма. NO – короткоживущая молекула, время полужизни которой не превышает 30 секунд, после чего она преобразуется в нитриты [10]. NO вырабатывается различными типами клеток организма (эндотелиоцитами, эпителиоцитами, мезангиоцитами, миоцитами, лимфоцитами, нейтрофилами, тромбоцитами, макрофагами, фибробластами, нейронами, гепатоцитами, тучными и другими клетками) и контролирует в них многие биохимические процессы и функции [33, 1006]. Суточная продукция NO одним только эндотелием составляет 1,7 ммоль, а базальная концентрация газа в плазме приближается к 3 нмоль (уровень NO для клеток эндотелия оценивается в 4 пмоль/мин на 1 мг белка) [16]. Вследствие быстрого перехода в нитраты и нитриты свободный радикал NO 75 имеет короткий период полужизни (5-30 секунд), что объясняет трудности его выявления в биологических жидкостях [20]. Сумму конечных продуктов NO (нитритов/нитратов) в биологических жидкостях определяют с помощью реактива Грейса (1 % сульфаниламида, 0,1 % нафтилендиамина, 2,5 % фосфорной кислоты), а абсорбцию раствора измеряют при длине волны 546 нм [6]. Содержание только нитритов (нитританиона) в биологических жидкостях также определяют с помощью реактива Грейса путем восстановления нитратов до нитритов, используя кадмиевые колонки размером 60 х 5 мм [27]. Параметры концентрации нитрат-аниона исследуют по методу N.R. Bank and H.S. Aynedjian [24]. Среднее содержание нитритов/нитратов в крови у здоровых людей составляет около 10 мкмоль, а в моче – 50 мкмоль [8]. У детей нормальный уровень метаболитов NO в крови достигает ~ 25 (20-28) мкмоль. Необходимо отметить, что у новорожденных в дневные часы концентрация нитритов/нитратов в моче составляет всего 2-3 нмоль/мл, тогда как в ночное время она повышается до 14-16 нмоль/мл [2]. Показатели нитритов/нитратов в моче здоровых людей равномерно распределяются в течение суток и не зависят от их пола и возраста. Параметры с поправкой на экскрецию креатинина (кр) и выраженные в логарифмической шкале составляют для нитритов 17-22 пмоль/г/кр, а для нитратов – 1-3 пмоль/г/кр [30]. С возрастом в большинстве клеток организма происходит угнетение синтеза NO вследствие подавления активности оксидазотной синтетазы (NOS), и у лиц старше 75 лет NO-емия в 3-4 раза ниже, чем у 25-30-летних людей [23]. Уменьшение процессов синтеза NO является одним из физиологических механизмов старения организма. Необходимо отметить, что концентрация в крови нитритов/нитратов, повышается при увеличении уровня эстрогенемии. Так, у женщин в позднюю секреторную фазу менструального цикла содержание NO выше, чем в пролиферативную, а при нормально протекающей беременности показатели NO больше, чем у небеременных [36]. Метаболиты NO могут ложно повышаться из-за диеты и медикаментов, содержащих азотистые продукты, а также вариабельно уменьшаться под действием плазменных тиолов. Это делает менее надежным определение нитритов/нитратов в крови. Косвенным показателем NO-опосредованных белковых модификаций служит концентрация 3-нитротирозина, который не зависит от поступления экзогенных метаболитов NO и эффектов плазменных тиолов. В качестве маркеров уровня метаболитов NO в крови придаются особое значение спектрофотометрическому определению азота и цитруллина. У здоровых людей эти параметры соответственно составляют 203 нмоль/мл и 217 нмоль/мл [39]. Выявлена обратная корреляционная связь между концентрациями метаболитов NO и такими биогенными аминами, как гистамин и серотонин. В тромбоцитах содержание NO оценивают спектрофотометрическим методом (длина волны 520 нм) по изучению тех же стабильных метаболитов газа – нитритов и нитратов [17]. Биосинтез NO отмытыми тромбоцитами из 76 эндогенного субстрата проводят при t° = 37°C в течение 60 минут в растворе Хенкса (рН = 7,4) в среде 4 % карбогена. Реакцию останавливают центрифугированием образца, а определение уровня нитритов/нитратов проводят в клеточном супернатанте после установления рН = 7,4 пробы. В эритроцитах под влиянием ингибитора синтеза NO N-нитро-Lаргининметилэфира активность Na+-К+-АТФазы быстро изменяется и не зависит от содержания ионов кальция в плазме крови. Уровень L-аргинина в крови достаточно стабилен и составляет 11 мкмоль. Раствор N-нитро-Lаргининметилэфира, приготовленный непосредственно перед употреблением на деионизированной воде, добавляют к суспензии эритроцитов в буфере, проводят преинкубацию при t° = 37 °C, затем после добавления аденозинтрифосфата – инкубацию (реакцию останавливают внесением ледяной трихлоруксусной кислоты) [4]. Уровень NO в тканях мозга изучается с помощью микродиализа [37], а метаболитов NO в спинномозговой жидкости – путем капиллярного электрофореза [25]. По данным изучения нитритов/нитратов в тканях матки обнаружено, что согласно увеличению срока беременности продукция NO прогрессивно повышается, а затем существенно уменьшается в начале родовой деятельности [40]. При этом в некоторых периодах гестации активность децидуальной индуцибельной NOS превышает активность миометральной индуцибельной NOS. Активность эндотелиальной NOS в матке сначала не изменяется, а во время появления родовой деятельности вдвое снижается. Любопытно, что нейрональная NOS присутствует в матке вне беременности, но перестает выявляться во время беременности и родов. Активность NOS в плазме крови определяют с помощью биохимического (колориметрического) метода [23]. Активность NOS в клетках крови здоровых людей очень низка, но ряд веществ индуцируют высокие уровни фермента [20]. Ее оценивают с помощью моноклональных антител [8]. Распределение NOS в тканях легких, почек и суставов (синовиальной оболочке, хряще) изучают с помощью иммуноцитохимического исследования с применением антител к NOS [88]. Иммунохимическим методом с использованием антисывороток к NOS, гистохимическим методом по НАДФН 2-диафоразе, по продукции цитруллина и NO-сенсорами (точность которых достигает 1 нмоль) определяют активность NOS в тканях желудочно-кишечного тракта [18]. НАДФН2-диафораза является маркером NOS и гистохимическое определение этого фермента используется для локализации мест синтеза «новой» сигнальной молекулы NO [14]. Активности НАДФН2-диафоразы и NOS меняются синхронно и однонаправленно в соответствии уровню секреции NO. Поэтому по активности НАДФН2-диафоразы судят об активности NOS и NOобразующей функции клетки. После выделения и очистки нейрональной НАДФН2-диафоразы доказано, что очищенный белок является кальцийкальмодулинзависимой нейрональной NOS. Расшифровка строения протеина и молекулярное клонирование позволили получить специфические антитела, с помощью которых показано, что в большинстве случаев NOS локализуется с НАДФН2-диафоразой, а несовпадение локализации связано с изменением 77 условий реакции. Гистохимически выделение НАДФН2-диафоразы проводят тетразолиевым методом [21]. В тканях сердца (его гомогенатах) NOS обычно изучают колориметрическим методом [5, 13]. Колориметрическим способом исследуют также уровень цитруллина [34]. Аликвоту надосадочной инкубационной смеси, в которой определяют активность NOS, смешивают с реагентом (диацетилмоноксим+антипирин+сульфат железа+серная кислота), кипятят, а после охлаждения определяют значения экстинции при 465 нм. Содержание цитруллина оценивают по калибровочной кривой. Активность NOS представляют в нмоль NO (эквимолярное количество с цитруллином), образовавшегося за 1 минуту на 1 мг общего белка гомогената тканей. Содержание NO определяют по концентрации стабильного метаболита нитрит аниона (NO2) с помощью реактива Грейса в колориметрической реакции [27]. Нормальная концентрация NO в бронхах составляет 7 (от 3 до 11) ppb (part per billion – молекул на 1 млрд. молекул воды), а содержание NO в полости носа и носоглотке достигает 1000 ppb [10]. Это связано с тем, что в норме образование эндогенного NO преимущественно происходит именно в верхних дыхательных путях (в полости носа вырабатывается более 90 % NO). Свыше половины данного количества газа аутоингалируется и попадает в легкие, составляя 0,07-0,13 частей на биллион в 1 минуту [15]. NO, произведенный в физиологических количествах конститутивной NOS, направлен на поддержание определенного тканевого равновесия в синтезе и преобразовании NO, в то время как NO, являющийся продуктом индуцибельной NOS, усиливает воспалительные изменения в дыхательных путях. В выдыхаемом воздухе содержание NO составляет 90 частей на биллион и зависит от активности NOS в легочных макрофагах. Концентрация NO в выдыхаемом воздухе у здоровых людей при физической нагрузке снижается, тогда как количество газа, выдыхаемого за 1 минуту, повышается и находится в прямой зависимости от сердечного выброса и уровня вентиляции [15]. NO может быть обнаружен в выдыхаемом воздухе в концентрации от одного до нескольких сотен ppb. Впервые его содержание исследовано L.Gustafsson. et al. [298]. Эти измерения были выполнены с помощью хемолюминесцентного анализа, который позволяет регистрировать концентрации NO порядка нескольких десятков на 1 млн. (ppm). По мнению А.Ф. Ванина [3], этот метод достаточно дорог и более перспективным представляется разработка лазерных методов определения NO в выдыхаемом воздухе. В последующем уровень NO в выдыхаемом воздухе изучен методом газовой хроматографии – масс-спектрометрии [31]. Для стандартизации измерений содержания NO приняты единые рекомендации (1996г.) по исследованию выдыхаемого NO ("Exhalec and nasal nitric oxide measurement: recomendations"). Как считается, неинвазивный метод определения NO в выдыхаемом воздухе можно использовать для диагностики и мониторинга активности респираторных заболеваний [29]. Методы измерения NO в выдыхаемом воздухе могут быть разными, но большинство приборов основано 78 на принципе хемилюминесценции: в результате реакции NO с озоном, генерируемым анализатором, образуется молекула диоксида азота (NO2) с высокоэнергетичным электроном, впоследствии испускающая фотон, регистрируемый датчиком. В конденсате влаги выдыхаемого воздуха (КВВВ) как правило определяют суммарное содержание метаболитов NO (нитритов/нитратов). С этой целью используют реактив Грейса, который восстанавливает нитрат-ион с помощью металлического кадмия, импрегнированного медью, до нитрит-иона. У здоровых людей имеются возрастные особенности уровня метаболитов NO в КВВВ. Так, у детей концентрация нитритов/нитратов на 89 % выше и составляет около 2,8 мкмоль/л (у взрослых – примерно 1,5 мкмоль/л). Прямой количественный метод электронно-парамагнитного резонанса (ЭПР) позволяет определить в тканях скорость генерации NO по включению в комплексы с двухвалентным железом и диэтилдитиокарбаматом (ДЭТК) и дальнейшим образованием парамагнитных мононитрозильных комплексов железа (МНКЖ) с ДЭТК [19]. В качестве конкурентного ингибитора NOS используют Nω-нитро-L-аргинин в дозе 250 мг/кг [11]. Регистрацию сигнала ЭПР образцов тканей проводят на радиоспектрометре при 77К в Х-диапазоне (мощность сверхвысокой частоты составляет 5 мВт и амплитуда модуляции магнитного поля 0,5 мТ). Для количественной оценки содержания МНКЖДЭТК, присутствующих в тканях (тем самым уровнем NO, включенного в эти комплексы), сигналы ЭПР сопоставляют с сигналами тех же комплексов с известной концентрацией, синтезированных в растворе диметилсульфоксида. ЭПР изучается продукция NO в организме при различных типах адаптации. Адаптация к стрессу вызывает генерализованное увеличение синтеза NO по его связыванию со специфической «ловушкой». Количество таких комплексов увеличивается в сердце, печени, почках, селезенке, тонкой кишке. Тем же ЭПР-методом показано, что стимулирующее действие на синтез NO в различных органах оказывает адаптация к физической нагрузке [22]. В сердечнососудистой системе возрастание синтеза NO при этом типе адаптации выявляется по усилению эндотелийзависимых вазодилататорных реакций и экспрессии гена эндотелиальной NOS. При адаптации к стрессу и к физической нагрузке увеличивается как базальный, так и стимулированный синтез NO. При адаптации к гипобарической гипоксии ЭПР-анализ не выявляет усиления продукции NO. Напротив, отмечается ее снижение. Вместе с тем, косвенные данные свидетельствуют о том, что такая адаптация должна стимулировать синтез NO. Было показано, что адаптация к гипоксии усиливает NO-зависимые реакции сосудов [12], тормозит развитие NO-дефицитных состояний (например, таких, как артериальная гипертензия) [32], увеличивает экспрессию гена NOS. Защитные эффекты адаптации к гипоксии можно устранить ингибиторами NOS и воспроизвести с помощью доноров NO. Это противоречие с данными ЭПР-анализа разрешилось после того, когда было обнаружено, что адаптация к гипоксии способна усиливать депонирование NO в форме NO-содержащих комплексов в стенке сосудов. Депонированный NO не 79 захватывается «ловушкой» и не выявляется методом ЭПР. Реальное увеличение синтеза NO при адаптации к гипоксии доказывается путем измерения концентрации в плазме крови стабильных метаболитов NO – нитритов и нитратов [32]. В последнее время разработан метод, позволяющий выявлять депо NO, сформировавшиеся в стенках кровеносных сосудов [22]. Такие депо образуются в результате повышения уровня NO в организме вследствие усиления синтеза эндогенного газа и введения экзогенных донаторов NO. У животных блокаду NOS производят путем инъекции невазоактивной дозы ингибитора активности фермента Nω-нитро-L-аргинина. В качестве донора NO используют динитрозильный комплекс железа с цистеином, а определение функционального состояния эндотелия и объема депо NO осуществляют на изолированной аорте. Для измерения величины NO препарат инкубируют с Nωнитро-L-аргинином, после чего в камеру добавляют диэтилдитиокарбомат и оценивают величину вызванного им расслабления. Депо NO выявляют методами гистохимического окрашивания по двухвалентному железу и фоторелаксации с использованием Nацетилцистеина и диэтилдитиокарбамата, которые разрушают депо NO с образованием вазоактивных продуктов. Этими методами показано, что депонирование NO в стенке сосудов начинается при любом повышении уровня NO в организме. В сосудах NO депонируется главным образом в эндотелии и очень слабо – в прилегающих к нему участках гладкой мышцы [12]. Уровень нитритов/нитратов (метаболитов NO) в настоящее время исследуют в среде культивирования лейкоцитов в периферической крови (чаще мононуклеаров), синтезирующих индуцибельную NOS [8]. Для работы используют реактор-восстановитель ("Nitrate reductor"), стенки которого покрыты реагентным слоем, содержащим кадмий и обработаны медью. При соприкосновении с пробой этот слой восстанавливает нитраты до нитритов в щелочной среде. С целью количественной оценки нитритов спектрофотометрическим методом строят калибровочную кривую для оптической плотности стандартных растворов NаNO 2 в диапазоне концентраций от 0 до 150 мкмоль. По этой калибровочной кривой определяют концентрацию иона нитрита по данным оптической плотности. У здоровых людей средний уровень нитритов/нитратов в супернатанте составляет 29 мкмоль. Оценку NO-деактивирующей способности полиморфноядерных лейкоцитов проводят по измерению степени повышения уровня циклического гуанозинмонофосфата в клетках культуры RFL-6 под действием NO, растворенного в дистиллированной воде [26]. Стандартную культуру клеток RFL-6 (содержат значительные количества растворимой гуанилатциклазы, являющейся специфической мишенью для NO) отмывают раствором Локка и заливают им же в присутствии ингибитора циклооксигеназы индометацина (чтобы предотвратить образование простагландинов) и супероксиддисмутазы (с целью пролонгирования эффекта добавляемых аликвот с NO). Раствор NO в дистиллированной воде получают эквилибрацией воды NO. После инкубации 80 культуры клеток в присутствии NO этот раствор удаляют, добавляют раствор соляной кислоты, а экстрагированный cGMP определяют радиоиммунным методом. После оценки фонового эффекта NO измерения повторяют в присутствии полиморфноядерных лейкоцитов до и после активации формилметионин-лейцил-фенилаланином [1, 1023]. В отсутствие нейтрофилов NO дозозависимо повышает уровень cGMP в культуре клеток. В присутствии неактивированных полиморфноядерных лейкоцитов здоровых лиц способность NO повышать уровень cGMP практически остается прежней. Активированные нейтрофилы подавляют свойство NO увеличивать концентрацию cGMP в клетках. Воздействие полиморфноядерных лейкоцитов связывается именно с инактивацией NO, а не с влиянием на культуру клеток, поскольку эффект донаторов NO в присутствии этих лейкоцитов не меняется. При васкулярной патологии усиление NOдеактивирующей способности отражает локальную гиперактивацию нейтрофилов после их прохождения стенозированного участка сосудов, в котором гемодинамические условия способствуют активации этих лейкоцитов. Инактивация NO определяется воздействием супероксиданиона и других свободных радикалов, в значительном количестве секретируемых активированными полиморфноядерными лейкоцитами. Известно, что супероксиданион эффективно разрушает NO. Таким образом, NO оказался поистине вездесущей молекулой с широчайшим спектром биорегуляторного действия и в небольших концентрациях представляет собой уникальный вторичный мессенджер в большинстве клеток организма. Трудно назвать функцию организма, в регуляции которой NO не принимал бы участия. Обладая высокой реакционной способностью, NO может как активировать цепные свободнорадикальные реакции, так и ингибировать их, взаимодействовать с белками и низкомолекулярными соединениями, содержащими в активном центре ионы металлов с переменной валентностью, участвовать в образовании многочисленных азотсодержащих соединений, которые в определенных условиях способны вновь превращаться в NO. В настоящее время фундаментальная и прикладная медицина имеет большое число методов оценки метаболизма NO. Эндотелиальная дисфункция и оксид азота Сосудистый эндотелий представляет собой орган весом 1,5-1,8 кг (сопоставимо с весом, например, печени) или непрерывный монослой эндотелиальных клеток длиной 7 км, или занимающий площадь футбольного поля, либо шести теннисных кортов. Без этих пространственных аналогий было бы трудно представить, что тонкая полупроницаемая мембрана, отделяющая кровоток от глубинных cтруктур сосуда, непрерывно вырабатывает огромное количество важнейших биологически активных веществ, являясь таким образом гигантским паракринным органом, распределенным по всей территории человеческого организма. 81 Основная барьерная роль эндотелия определяет поддержание гомеостаза путем сложной активной регуляции равновесного состояния противоположных процессов: 1) тонуса сосудов (вазодилятация или вазоконстрикция); 2) анатомической архитектоники сосудов (синтез или ингибирование факторов повреждения или пролиферации); 3) гомеостаза (синтез или ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов); 4) местного (выработка про- или противовоспалительных факторов). Конец XX века ознаменовался не только интенсивным развитием фундаментальных понятий патогенеза артериальной гипертонии (АГ), но и критическим пересмотром многих представлений о причинах, механизмах развития и лечении этого заболевания. В настоящее время АГ рассматривается как сложнейший комплекс нейро-гуморальных, гемодинамических и метаболических факторов, взаимоотношение которых трансформируется во времени, что определяет не только возможность перехода одного варианта течения АГ в другой у одного и того же больного, но и заведомую упрощенность представлений о монотерапевтическом подходе, и даже о применении как минимум двух лекарственных препаратов с конкретным механизмом действия. К началу наступившего века отчетливо выкристаллизовалось направление, которое во многом включило в себя накопленный опыт фундаментальных разработок с одной стороны, и сосредоточило внимание клиницистов на новом объекте – эндотелии – как органе-мишени АГ, первым подвергающимся контакту с биологически активными веществами и наиболее рано повреждающимся при АГ [21]. С другой же стороны, эндотелий реализует многие звенья патогенеза АГ, непосредственно участвуя в повышении АД. Необходимо заметить, что каждая из четырех функций эндотелия, определяющая тромбогенность сосудистой стенки, воспалительные изменения, вазореактивность и стабильность атеросклеротической бляшки, напрямую или косвенно связана с развитием, прогрессированием атеросклероза, АГ и ее осложнений [88, 110, 307]. Действительно недавние исследования показали, что надрывы бляшек, приводящих к инфаркту миокарда, отнюдь не всегда происходят в зоне максимального стенозирования коронарной артерии, напротив, зачастую случаются в местах небольших сужений – менее 50 % по данным ангиографии [11, 43, 88, 715]. Таким образом, изучение роли эндотелия в патогенезе сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) привело к пониманию, что эндотелий регулирует не только периферический кровоток, но и другие важные функции. Именно поэтому объединяющей стала концепция об эндотелии как о мишени для профилактики и лечения патологических процессов, приводящих или реализующих ССЗ. 82 Понимание многоплановой роли эндотелия уже на качественно новом уровне вновь приводит к достаточно известной, но хорошо забытой формуле «здоровье человека определяется здоровьем его сосудов». Считается, что медикаментозное или немедикаментозное воздействие на ранних стадиях (предболезнь или ранние стадии болезни) способно отсрочить ее наступление или предотвратить прогрессирование и осложнения. Ведущая концепция превентивной кардиологии основана на оценке и коррекции так называемых факторов сердечно-сосудистого риска. Объединяющим началом для всех таких факторов является то, что рано или поздно, прямо или косвенно, все они вызывают повреждение сосудистой стенки, и прежде всего, в ее эндотелиальном слое. Поэтому можно полагать, что одновременно они же являются факторами риска дисфункции эндотелия (ДЭ) как наиболее ранней фазы повреждения сосудистой стенки, атеросклероза и АГ, в частности. ДЭ – это, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов с одной стороны (NO, простациклин, тканевой активатор плазминогена, С-тип натрийуретического пептида, эндотелиального гиперполяризующего фактора) и вазоконстриктивных, протромботических, пролиферативных факторов, с другой стороны (эндотелин, супероксид-анион, тромбоксан А2, ингибитор тканевого активатора плазминогена). При этом, механизм их окончательной реализации неясен. Очевидно одно – рано или поздно, факторы сердечно-сосудистого риска нарушают тонкий баланс между важнейшими функциями эндотелия, что в конечном итоге, реализуется в прогрессировании атеросклероза и сердечнососудистых инцидентах. Поэтому основой одного из нового клинического направлений стал тезис о необходимости коррекции дисфункции эндотелия (т.е. нормализации функции эндотелия) как показателе адекватности антигипертензивной терапии. Эволюция задач гипотензивной терапии конкретизировалась не только до необходимости нормализации уровня АД, но и нормализации функции эндотелия. Фактически это означает, что снижение АД без коррекции дисфункции эндотелия (ДЭ) не может считаться успешно решенной клинической задачей [21]. Данный вывод является принципиальным, еще и потому, что главные факторы риска атеросклероза, такие как, гиперхолестеринемия, АГ, сахарный диабет, курение, гипергомоцистеинемия сопровождаются нарушением эндотелий-зависимой вазодилатации – как в коронарном, так и в периферическом кровотоке. И хотя вклад каждого из этих факторов в развитие атеросклероза до конца не определен, это пока не меняет сложившихся представлений. Среди изобилия биологически активных веществ, вырабатываемых эндотелием, важнейшим является оксид азота – NO. Сегодня – это самая изучаемая молекула, вовлеченная в патогенез АГ и ССЗ в целом. Нарушенное взаимоотношение ангиотензина-II и NO вполне способно определять развитие АГ. 83 Нормально функционирующий эндотелий отличает непрерывная базальная выработка NO с помощью эндотелиальной NO-синтетазы (eNOS) из L-аргинина. Это необходимо для поддержания нормального базального тонуса сосудов. В то же время, NO обладает ангиопротективными свойствами, подавляя пролиферацию гладкой мускулатуры сосудов и моноцитов, и предотвращая тем самым патологическую перестройку сосудистой стенки (ремоделирование), прогрессирование атеросклероза. NO обладает антиоксидантным действием, ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов, эндотелиально-лейкоцитарные взаимодействия и миграцию моноцитов [39]. Таким образом, NO является универсальным ключевым ангиопротективным фактором. При хронических ССЗ, как правило, наблюдается снижение синтеза NO. Причин тому достаточно много. Если суммировать все, то очевидно – снижение синтеза NO обычно связано с нарушением экспрессии или транскрипции eNOS, в том числе метаболического происхождения, снижением доступности запасов L-аргинина для эндотелиальной NOS, ускоренным метаболизмом NO (при повышенном образовании свободных радикалов) или их комбинацией. При всей многогранности эффектов NO Dzau et Gibbons удалось схематически сформулировать основные клинические последствия хронического дефицита NO в эндотелии сосудов показав тем самым, на модели ишемичeской болезни сердца реальные следствия ДЭ и обратив внимание на исключительную важность ее коррекции на возможно ранних этапах. Нарушенная NO – зависимая вазодилатация и парадоксальная вазоконстрикция эпикардиальных сосудов приобретает особое клиническое значение для развития ишемии миокарда в условиях умственного и физического стресса, или холодовой нагрузки. А учитывая, что перфузия миокарда регулируется резистивными коронарными артериями, тонус которых зависит от вазодилататорной способности коронарного эндотелия, даже при отсутствии атеросклеротическнх бляшек, дефицит NO в коронарном эндотелии способен привести к миокардиальной ишемии. NO играет ключевую ангиопротекторную роль еще на ранних стадиях атеросклероза (рис. 2) [21]. Дефицит NO имеет место при разных формах артериальной гипертонии [23, 29], в патогенезе которой он играет весьма существенную роль [3, 26, 28, 47, 108]. Сниженный уровень NO в ЭК ослабляет его сосудорасширяющее действие, в том числе эндотелий (NO-зависимых вазодилататоров (эффект которых при достаточно низком уровне NO может становиться сосудосуживающим), усиливает вазоконстрикторные влияния эндотелина-1, ангиотензина, тромбоксана А2, норадреналина, способствует ремоделированию (структурной адаптации, гипертрофии) сосудистой стенки [1, 4]. Вопрос о первичном или вторичном характере дефицита NO при АГ пока остается открытым. Следует отметить выявленные особенности (полиморфизм) eNOS-гена у больных эссенциальной гипертонией японцев [29], а также 84 снижение синтеза NO в сосудах и эндотелийзависимой реакции на ацетилхолин у детей и подростков с наследственной отягощенностью по этой болезни. Последнее имеет место задолго до начала развития у них АГ [30]. В любом случае стойкое повышение АД должно усугублять дисфункцию эндотелия, вести к замыканию «порочного круга». Курение Повышение АД Сахарный диабет Повышение ЛПНП Окислительный стресс ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ снижение NO повышение локальных медиаторов повышение тканевого АПФ и ангиотензина ІІ Воспаление Тромбоз Сосудистое повреждение Ремоделирование Вазоконстрикция Разрыв бляшки КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Рис. 2. Механизмы сосудистых заболеваниях. эндотелиальной 85 дисфункции при сердечно- Методы изучения метаболизма оксида азота Снижение синтеза NO является главным в развитии ДЭ. Поэтому, казалось бы, нет ничего более простого, чем измерение NO в качестве маркера функции эндотелия. Однако, нестабильность и короткий период жизни молекулы резко ограничивают применение этого подхода. Изучение же стабильных метаболитов NO в плазме или моче (нитратов и нитритов) не может рутинно применяться в клинике в связи с чрезвычайно высокими требованиями к подготовке больного к исследованию. Кроме того, изучение одних метаболитов оксида азота вряд ли позволит получить ценную информацию о состоянии нитрат-продуцирующих систем. Поэтому, при невозможности одновременного изучения активности NOсинтетаз, наряду с тщательно контролируемым процессом подготовки пациента, наиболее реальным способом оценки состояния эндотелия in vivo является исследование эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии с помощью инфузии ацетилхолина или серотонина, либо с использованием венозно-окклюзионной плетизмографии, а также с помощью новейших методик – пробы с реактивной гиперемией и применением ультразвука высокого разрешения. Нарушения сосудистого тонуса и сосудистое ремоделирование приводят к поражению органов – мишеней и осложнениям АГ. Становится очевидным, что биологически активные субстанции, регулирующие сосудистый тонус, одновременно модулируют и ряд важнейших клеточных процессов, таких как пролиферация и рост гладкой мускулатуры сосудов, рост мезангинальных структур, состояние экстрацеллюлярного матрикса, определяя тем самым скорость прогрессирования АГ и ее осложнений. Дисфункция эндотелия, как наиболее ранняя фаза повреждения сосуда, связана прежде всегo с дефицитом синтеза NO – важнейшего фактора-регулятора сосудистого тонуса, но еще более важного фактора, от которого зависят структурные изменения сосудистой стенки. Поэтому коррекция ДЭ при АГ и атеросклерозе должна быть рутинной и обязательной частью терапевтических и профилактических программ, а также жестким критерием оценки их эффективности. К методам исследования эндотелиальной вазорегуляции относятся инвазивные и неинвазивные 13. Инвазивные методы на сегодняшний день представляют больше экспериментальный интерес и редко находят применение в клинической практике в силу ряда ограничений: 1) невозможно применить на большой выборке пациентов; 2) трудности при повторном исследовании эндотелиальной функции; 3) не выявляют начальные, доклинические изменения эндотелия; 4) трудности в определении эффективности медикаментозной коррекции эндотелиальной дисфункции. Ранее описан 2 инвазивный метод ангиографической оценки сосудистого тонуса коронарных артерий на внутрикоронарное введение 86 вазоактивных веществ (в частности, ацетилхолина). При этом изменение просвета коронарных артерий принимается как эндотелийзависимая релаксация. Проба с ацетилхолином при коронарографии проводится после катетеризации венечных артерий, оценки исходных ангиограмм. Затем в артерию вводится раствор ацетилхолина в последовательно возрастающих дозах – необходимо до создания локальных концетраций от 10-9 до 10-6 моль/л – со скоростью 0,8-1,0 мл\мин 7, 87. После введения каждой дозы измеряется диаметр сосуда в выбранных сегментах и определённых проекциях. При этом введенный ацетилхолин не вызывает активацию вегетативной нервной системы с увеличением частоты сердечных сокращений и изменением кровотока 2. Один из вариантов пробы заключается в измерении скорости/объёма кровотока в венечных артериях с применением допплеровского датчика на кончике интракоронарного катетера 9. Это позволяет выявить начальные признаки атеросклероза в виде утолщения интимы ещё до появления ангиографически значимых стенозов. Модификации пробы при коронарографии для более широкой оценки эндотелиальной вазорегулирующей функции заключается в провокации психоэмоционального стресса 7, быстрой предсердной стимуляции 10, либо введении папаверина или ацетилхолина дистальнее исследуемого сегмента 9. В ответ на проводимые манипуляции происходит потокзависимое изменение диаметра сосуда как реакция на нагрузку или стресс, что подтверждается ангиографически. Неинвазивные методы оценки функционального состояния эндотелиальной системы должны отвечать следующим требованиям клинической и лабораторной практики 1: 1) быть точными и воспроизводимыми; 2) быть эндотелийзависимыми; 3) чётко выявлять и дифференцировать эндотелиальную дисфункцию; 4) возможность изучать вариации эндотелиальной реактивности в динамике по времени. Неинвазивные методы исследования эндотелиальной вазорегуляции имеют явные преимущества и развиваются параллельно совершенствованию ультразвуковых методов. Так, в 1992 году предложен метод ультразвуковой оценки состояния коронарного кровообращения в ответ на различные стимулы (эндотелийзависимые и эндотелийнезависимые) 3. Известно, что эндотелий вырабатывает оксид азота, вызывающий расслабление гладкомышечных сосудистых клеток с расширением просвета сосуда 20. К эндотелийзависимым вазодилататорам относят физиологически активные вещества, которые действуют на эндотелий с выделением оксида азота и опосредованно вызывают релаксацию гладких миоцитов медии. К этим веществам, наиболее часто применяемым в исследованиях, относят ацетилхолин 21, 322. Эндотелийнезависимые агенты явяляются донорами NO, т.е. воздействуют на гладкомышечные клетки сосудов, минуя эндотелий. К таким веществам относятся нитроглицерин, нитропруссид натрия и др. 13, 24. 87 В дальнейшем этот метод получил широкое распространение в различных вариациях как проба с реактивной гиперемией, при этом чаще ультразвуком высокого разрешения исследуются вазомоторные реакции плечевой артерии у взрослых, а у детей изменения поверхностной бедренной артерии 3. Неинвазивная оценка сосудистого тонуса основана на измерении диаметра сосуда (ультразвуковые методики) и периферического сосудистого сопротивления (венозная окклюзионная плетизмография). Однако, при всех преимуществах, данный метод имеет и ряд ограничений 1: 1) трудности в получении оптимального изображения изучаемой артерии; 2) необходимая аппаратура высокого разрешения, достаточный опыт исследователя; 3) сохранение определённого положения датчика во все фазы исследования; 4) сложность визуальной оценки, элемент субъективизма; 5) широкий спектр вазодилатации даже у здоровых лиц на фоне ряда экзо-/эндогенных факторов, модифицирующих эндотелийзависимые вазомоторные реакции; 6) не используется для постановки клинического диагноза и количественной оценки выраженности атеросклеротического поражения сосудов у конкретного больного; 7) оценивает лишь вазомоторные аспекты эндотелиальной дисфункции. Хотя это можно объяснить видом метода и отнести к его диагностическим возможностям. Выполнено большое количество работ по изучению коррелятивных связей между выраженностью атеросклеротических нарушений в различных сосудистых бассейнах, в том числе плечевой и коронарной артериях, при этом были получены позитивные результаты, позволяющие достоверно (до 95 %) прогнозировать коронарную эндотелиальную дисфункцию по нарушению вазодилатации плечевой артерии 1. При исследовании сосудистого тонуса необходимо принимать во внимание факторы, влияющие на динамику вазомоторных реакций изучаемых сосудов: 1) размер сосуда – до начала исследования учитывается размер сосуда, т.к. существует обратная зависимость между размером артерии и выраженностью вазодилатирующих свойств. Это вызывает необходимость определять значимые изменения эндотелийзависимой вазодилатации у большого числа лиц в группах с относительно большими артериями 43; 2) гормональный фон – отмечено увеличение опосредованной кровотоком вазодилатации у женщин в фолликулярную и лютеиновую фазы менструального цикла на фоне стабильных показателей калибра сосуда 75, что необходимо учитывать при проведении обследования; 3) алиментарная триглицеридемия является одним из факторов, влияющих на эндотелийзависимые тонусные сосудистые реакции. Есть 88 указания на то, что более чем на 50 % происходит транзиторное нарушение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии после приёма жирной пищи 61; 4) физическая активность влияет на процессы эндотелийзависимой вазодилатации, что обусловливает необходимость ограничения физических упражнений в течение 30 минут и более до начала обследования 13; 5) курение – выявлена эндотелиальная дисфункция как у активных, так и у пассивных курильщиков, при этом выявлено снижение дилатирующих свойств плечевой артерии при введении ацетилхолина и нитроглицерина 17, 148; 6) возраст – установлено, что у практически здоровых людей после 60 лет реакция на ацетилхолин значительно меньше, чем у более молодых обследуемых 19. Данная проба нашла применение в практике для изучения эндотелиальной дисфункции в динамике коррекции при различных патологических состояниях: артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемии, атеросклероз, интоксикации, гипоксемии 11, 102. Известно, что при данных состояниях снижается уровень физиологической продукции оксида азота. Снижение активности оксида азота, связанное с подавлением его синтеза либо усиленной его инактивацией, является одним из механизмов изменения эндотелийзависимой вазорегуляции при патологических состояниях. Это происходит на фоне вазоконстрикторных эффектов нарастающих концентраций эндотелина. Проба с реактивной гиперемией предусматривает оценку объёмных скоростей кровотока на фоне создания сосудистой компрессии/декомпрессии без/с применением вазодилатирующих фармакологических агентов (эндотелийзависимых и эндотелийнезависимых) 13. Исследование начинают после 10-15-ти минутного пребывания пациента в горизонтальном положении. В качестве стимула расширения плечевой артерии, опосредованного эндотелием, используется реактивная гиперемия. Для этого в манжете дистальнее изучаемого участка в течение 4-10 минут создаётся давление 200300 мм рт.ст. (фаза компрессии), затем давление устраняется (фаза декомпрессии). При этом в проксимальном сегменте плечевой артерии происходит увеличение кровенаполнения и скорости кровотока («реактивная гиперемия») 114, 315. Через 30-90 сек. после декомпрессии плечевой артерии (это время максимальной её дилатации) измеряется её диаметр 16. Для измерения диаметра сосуда допплеровский датчик располагают продольно на фиксированном участке верхней (чаще на 2-15 см выше локтевой ямки) или нижней конечности при измерении у детей (сразу после бифуркации общей бедренной артерии на поверхностную бедренную артерию) 13. Измерение производится: 1) в покое до развития реактивной гиперемии; 2) через 30-90 сек. после декомпрессии артерии; 3) снова в покое; 89 4) на фоне действия эндотелийнезависимых стимулов (через 15 минут покоя). Одновременно с этим измеряется артериальное давление, регистрируется электрокардиограмма (ЭКГ). Реакцию эндотелия плечевой артерии оценивают как разницу между её диаметром в покое и при гиперемии, соотнесённую к диаметру в покое, и выражают в процентах 25. Система оксида азота при патологии нервной системы Эксайтотоксичность Впервые J. Olney выдвинул гипотезу «эксайтотоксической смерти нейронов», установив в эксперименте, что возбуждающим аминоацидергическим медиаторам (глутамату и, возможно, аспартату) свойственна цитотоксичность 1006, 1024. Основой феномена эксайтотоксичности (от англ. еxcite – возбуждать) является нарушение проницаемости ионотропных рецепторов, регулирующих содержание калия, натрия, хлора и кальция во вне- и внутриклеточном пространстве в результате воздействия возбуждающих нейротрансмиттеров – аминокислот аспартата и глутамата. Наиболее часто происходит активация рецепторов к N-метил-Dаспартату (NMDA-рецепторы) 17, 48, 777. Им отводится особая роль в регуляции нейрональной возбудимости, синаптической пластичности [263], а также в патогенезе эпилепсии и судорог 288, 295. NMDA-рецепторы представляют собой тетрамерный комплекс, формируемый комбинацией двух субъединиц: NR1 и NR2 612. Каждая из субъединиц NMDA-рецептора представлена рядом изоформ, возникающих в результате альтеранивного сплайсинга. Различные их комбинации формируют рецепторы, различающиеся по фармакологическому профилю, чувствительности к Mg2+ и свойствам каналов 837. Ионный канал, образованный субъединицами, высоко проницаем для K+, Na+, Ca2+ и заблокирован ионом Mg2+ 678 потенциалзависимым способом 717. Деполяризация постсинаптической мембраны (от -50 до -30 мВ), вызванная активацией других глутаматных ионотропных рецепторов, устраняет «магниевый блок» и приводит к открытию канала. Ионофор NMDA-рецепторов является участком связывания так называемых «канальных» блокаторов (фенциклидина, кетамина, мемантина, МК-801) 332, 657. Применение радиолигандного анализа показало наибольшую плотность NMDA-рецепторов в конечном мозге, прежде всего в гиппокампе, коре больших полушарий, миндалине и стриатуме 652, 677. Следует отметить, что именно эти структуры прежде всего ответственны за память и обучение в традиционном понимании этих слов и ассоциированы с сенсорной функцией, осуществление которой требует повышенного ресурса синаптической пластичности 17. Представляет также интерес то, что указанные структуры обладают низким порогом эпилептизации и высокой степенью возбудимости. 90 Во всех слоях гиппокампа выявлен высокий уровень NMDA-рецепторов, за исключением тел нейронов пирамидного и гранулярного слоев, а также striatum lucidum (терминальная зона мшистых волокон гиппокампа). Среди кортикальных областей ассоциативные зоны коры часто имеют большую плотность рецепторов, чем проекционные зоны. Фронтальная, инсулярная, пириформная, периринальная и передняя поясная кора также содержат больше количество рецепторов в отличие от височной, затылочной, париетальной и задней поясной участков коры. Гранулярные корковые области имеют выраженную ламинарность распределения NMDA-рецепторов. Так, во внешних слоях I-III и слое Vа париетальной коры показана бoльшая плотность рецепторов, чем в других корковых слоях. NMDA-рецепторы опосредуют возбуждающее действие глутамата, однако, оно не распространяется на все виды активации нейрона. Они не участвуют в возникновении быстрого и кратковременного возбуждения, с которым связаны физиологические реакции (например, защитный рефлекс одергивания и др.). Быстрые возбуждающие постсинаптические потенциалы, характерные для подобных реакций, формируются при участии ионотропных не-NMDA-рецепторов. Роль же NMDA-рецепторов велика в патологии нейронов, их гиперактивации и эпилептизации, так как обеспечивают усиленную и длительную активацию нейронов. Показано, что селективный антагонист NMDA-рецепторов – амино-5-фосфовалериановая кислота – предупреждает и ослабляет гиперактивацию нейронов и судорожные реакции, но существенно не влияет на физиологические двигательные реакции 71. В физиологических условиях NMDA-рецепторы активируются миллимолярными концентрациями глутамата, который присутствует в синаптической щели в течение нескольких миллисекунд 687. При патологической импульсации рецепторы активируются микромолярными концентрациями, но в течение значительно большего времени 49. В результате этого происходит увеличение концентрации Са2+ в клетках и накопление ионов К+ во внеклеточном пространстве. «Кальциевая перегрузка» нейронов и активация Са2+-зависимых процессов (повышение активности протеаз, киназ, эндонуклеаз, липооксигеназ, фосфолипазы А2 и др. ферментов) ведет к значительным изменениям в метаболизме и генетическом аппарате клетки, неконтролируемому действию свободных радикалов и может привести к необратимой клеточной гибели 287. В настоящее время считается, что поступление ионов Са2+ внутрь клетки через каналы NMDA-рецепторов является ключевым событием в реализации токсических эффектов глутамата 199. Дополнительным результатом активации NMDA-рецепторов является внутриклеточная продукция активных форм кислорода, прежде всего супероксид-аниона и гидроксид-радикала. Гиперактивация NMDA-рецепторов, вносит определенный вклад в судорожную активность и связанную с ней гибель нейронов, что также подтверждается большим количеством экспериментальных данных о выраженном противосудорожном эффекте антагонистов NMDA-рецепторов, проявляющемся на различных моделях 91 судорог. Так, существуют указания на усиление антагонистами NMDAрецепторов лечебного эффекта бензодиазепинов и барбитуратов при данных состояниях 148. Глутамат играет важную роль в процессах дифференцировки, миграции и жизнеспособности нейронов, в основном, через усиление входящего тока Ca++ 470, 941. В условиях избыточного образования различных радикалов возможно взаимодействие вторичного мессенджера – оксида азота и супероксида с образованием пероксинитрита, обладающего исключительно высоким окислительным потенциалом 463. В настоящее время не существует однозначного мнения о роли окиси азота в механизме токсического действия глутамата 56. По мнению одних авторов, NO участвует в повреждении нейронов при воздействии глутамата 139, являясь свободнорадикальным соединением, окись азота цитотоксична и инициирует ряд цепных реакций 60. Комплекс NO с супероксид-анионом – пероксинитрит способен блокировать тирозинкиназу, входящую в активный центр нейротрофических факторов 560. Другие авторы 533, 830 полагают, что NO, активируя растворимую гемсодержащую гуанилатциклазу и повышая синтез циклического ГМФ, может защищать нейроны при токсическом воздействии глутамата; формирование нитрозониума иона NO, связывающего регуляторный центр NMDA-рецептора, уменьшает его возбудимость и эксайтотоксические явления, снижает чувствительность к действию агонистов. Проводятся исследования 111 по изучению зависимости структуры нейронной сети мозжечка от дисбаланса основных медиаторов мозжечка (Lглутамата и NO). Проведено электронно-микроскопическое изучение влияния избытка L-глутамата в экстраклеточной среде. Показано, что это приводит к повреждению структуры и нарушению взаимодействия зернистых клеток и функции генома. В настоящее время известно, что патоморфологические изменения, вызванные избытком L-глутамата, лежат в основе таких заболеваний как эпилепсия, болезни Паркинсона и Альцгеймера. Известно, что NO может синтезироваться в нейронах на одной из стадий глутаматного каскада и, являясь свободным радикалом, быть очень токсичным веществом. Выявлено, что наиболее чувствительными к воздействию NO являются мембраны нейронов и глиальных клеток. При этом оксид азота преимущественно «перфорирует» клеточные мембраны, а глутамат способствует увеличению их текучести и расслоению. Наряду с патологическими изменениями в нейронной системе мозжечка, как в глутамате, так и в NO, были отмечены изменения, которые расцениваются как компенсаторные. Появляются многорядные спиральные структуры вокруг синапсов, образованные отростками глиальных клеток, а также шипиковая инкапсуляция бутонов с обкруткой шипиков под влиянием глутамата и бутонная инкапсуляция шипиков с обкруткой бутонов под влиянием NO. Эти результаты неожиданны, т.к. основные нейроны мозжечка дают противоположные реакции на раздельное применение веществ, которые в норме работают в едином глутаматном каскаде. 92 Показано, что NO выполняет модулирующую функцию, направленную на адаптацию мозга к функционированию в условиях дефицита кровоснабжения при мозговом инсульте. При гипоксии действие NO приводит к вазодилатации и улучшению кровоснабжения, одновременно подавляя активность NMDAрецепторов и снижая эксайтотоксический эффект глутамата, а при реперфузии преобладает повреждающий эффект NO, провоцирующий процессы разрушения нейронов 299. Так проявляется присущая многим природным модуляторам двойственная природа окиси азота. Хронические церебральные ишемии Одним из наиболее часто встречаемых патологических состояний в неврологической практике является поражение головного мозга сосудистой этиологии, к которым относятся инсульт и хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга. Цереброваскулярные нарушения являются одной из актуальных проблем неврологии. Особую важность они приобретают у пациентов пожилого и старческого возраста. Значительная распространенность хронических форм сосудистой мозговой недостаточности или, в соответствии с существующей классификацией, дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), особенно у пациентов старших возрастных групп, обусловливает практическую значимость данной проблемы. В настоящее время примерно 12–15 % населения составляют лица старше 65 лет, причем к 2020 г. их численность возрастет, по меньшей мере, в два раза. ДЭ – состояние, проявляющееся прогрессирующими многоочаговыми расстройствами функций головного мозга, в основе которых лежит недостаточность церебрального кровообращения. Одним из наиболее тяжелых проявлений ДЭ является сосудистая деменция. Возникновение неврологических, нейропсихологических и психических нарушений при ДЭ может быть вызвано хронической недостаточностью мозгового кровообращения и (или) повторными эпизодами дисциркуляции, которые протекают с явной клинической симптоматикой (в виде инсульта или транзиторной ишемической атаки) или субклинически. Выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанную и венозную ДЭ, хотя возможны и иные ее причины (васкулиты, системные гемодинамические расстройства, заболевания крови и др.). Инсульт и хроническая ишемия головного мозга вызываются общими причинами, самыми распространенными из которых являются атеросклероз церебральных артерий и артериальная гипертония. Вследствие этиологической общности оба патологических процесса, как правило, присутствуют одновременно: у пациентов с хронической недостаточностью кровоснабжения мозга имеются анамнестические или нейровизуализационные признаки перенесенных инсультов, а у пациентов с инсультом – признаки хронической ишемии мозга. В настоящее время под дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) принято понимать клинический синдром поражения головного мозга сосудистой этиологии, в основе которого могут лежать как повторные 93 инсульты, так и хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга или их сочетание [3, 5]. В зависимости от выраженности нарушений принято выделять три стадии ДЭ. На I стадии симптоматика носит преимущественно субъективный характер. Больные жалуются на головную боль, несистемное головокружение, шум в ушах или тяжесть в голове, нарушение сна, повышенную утомляемость при физических и умственных нагрузках, забывчивость, трудности концентрации внимания. Очевидно, что указанные выше симптомы носят неспецифический характер. Предполагается, что в их основе лежит легкое или умеренное снижение фона настроения. Эмоциональные расстройства при хронической недостаточности кровоснабжения мозга имеют органическую природу и являются результатом вторичной дисфункции лобных долей головного мозга вследствие нарушения фронто-стриарных связей [3]. Наряду с эмоциональными расстройствами на I стадии ДЭ могут выявляться также нарушения когнитивных функций, чаще всего в виде замедленности высшей нервной деятельности, уменьшения объема оперативной памяти, инертности интеллектуальных процессов. Данные нейропсихологические симптомы отражают заинтересованность глубинных отделов головного мозга с вторичной дисфункцией лобных долей. Как правило, на I стадии ДЭ когнитивные нарушения не формируют клинически очерченного синдрома и поэтому классифицируются как легкие [3, 88, 92]. В неврологическом статусе может отмечаться повышение сухожильных рефлексов, нередко асимметричное, неуверенность при выполнении координаторных проб, легкие изменения походки. Как эмоциональные и когнитивные нарушения, изменения в неврологическом статусе на данной стадии ДЭ носят неспецифический характер, поэтому принципиальное значение для диагностики сосудистой мозговой недостаточности на I стадии ДЭ имеют инструментальные методы исследования, подтверждающие сосудистую природу поражения головного мозга [3, 825]. О II стадии дисциркуляторной энцефалопатии говорят в тех случаях, когда неврологические или психические нарушения формируют клинически очерченный синдром. Например, речь может идти о синдроме умеренных когнитивных расстройств. Такой диагноз правомерен в тех случаях, когда нарушения памяти и других когнитивных функций явно выходят за рамки возрастной нормы, но не достигают выраженности деменции [8, 19, 21]. При этом в структуре когнитивных расстройств нейропсихологические симптомы лобно-подкорковой дисфункции обычно сохраняют свое доминирующее положение. На II стадии ДЭ также могут развиваться псевдобульбарный синдром, экстрапирамидные расстройства в виде гипокинезии, легкого или умеренного повышения мышечного тонуса по пластическому типу, атактический синдром и другие объективные неврологические расстройства. С другой стороны, субъективные неврологические нарушения, характерные для I cтадии ДЭ, обычно становятся менее выраженными или менее актуальными для пациентов [3, 5]. 94 На III стадии дисциркуляторной энцефалопатии отмечается сочетание нескольких неврологических синдромов и, как правило, присутствует сосудистая деменция – нарушения памяти и других когнитивных функций сосудистой этиологии, которые приводят к дезадаптации пациента в повседневной жизни. Сосудистая деменция является одним из наиболее тяжелых осложнений цереброваскулярной недостаточности. По статистике, сосудистая деменция является второй по распространенности после болезни Альцгеймера причиной слабоумия в пожилом и старческом возрасте и ответственна не менее чем за 10–15 % деменций. Как правило, сосудистая деменция сопровождается выраженными нарушениями походки, в патогенезе которых также играет роль дисфункция лобных отделов головного мозга. Весьма характерен также псевдобульбарный синдром, тазовые расстройства и др. [4]. Сосудистая деменция, как и ДЭ в целом, является патогенетически разнородным состоянием. Сосудистая деменция может возникать в результате единичного инсульта в стратегической для когнитивной деятельности зоне головного мозга или в результате повторных инсультов в сочетании с хронической ишемией мозга. Кроме того, помимо ишемии и гипоксии головного мозга в патогенезе деменции при сосудистой мозговой недостаточности, по крайней мере у части пациентов с ДЭ, важную роль играют вторичные нейродегенеративные изменения. Современные исследования убедительно свидетельствуют, что недостаточность кровоснабжения головного мозга является значимым фактором риска развития дегенеративных заболеваний центральной нервной системы, в частности болезни Альцгеймера (БА). Присоединение вторичных нейродегенеративных изменений, несомненно, усугубляет и модифицирует когнитивные расстройства при сосудистой мозговой недостаточности. При этом более выраженными становятся нарушения памяти, которые распространяются вначале на текущие события, а по мере прогрессирования заболевания – на более отдаленные события жизни. В таких случаях правомерен диагноз смешанной (сосудисто-дегенеративной) деменции [4]. Для диагностики синдрома дисциркуляторной энцефалопатии необходимо тщательное изучение анамнеза заболевания, оценка неврологического статуса, применение нейропсихологических и инструментальных методов исследования. Важно подчеркнуть, что наличие сердечно-сосудистых заболеваний у пожилого человека само по себе еще не является доказательством сосудистой природы выявляемых неврологических нарушений. Необходимы доказательства причинно-следственной связи между наблюдаемыми в клинической картине симптомами и сосудистым поражением головного мозга, что нашло отражение в принятых сегодня диагностических критериях ДЭ 159: • наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга; • наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных); 95 • наличие причинно-следственной связи между нарушениями гемодинамики и развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики; • клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности. Аргументами в пользу такой связи могут быть наличие очаговой неврологической симптоматики, инсульт в анамнезе, характерные изменения при нейровизуализации, такие как постишемические кисты или выраженные изменения белого вещества, специфический характер когнитивных нарушений в виде преобладания симптомов лобно-подкорковой дисфункции над нарушениями памяти. Патогенез ДЭ обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения в относительно стабильной ее форме или в виде повторных эпизодов дисциркуляции. В результате патологических изменений сосудистой стенки происходит нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, возникает все большая его зависимость от состояния системной гемодинамики. К этому добавляются нарушения нейрогенной регуляции системной и церебральной гемодинамики. Немаловажным в этом отношении является процесс старения нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, что приводит к развитию или усилению гипоксии мозга. Сама же по себе, гипоксия мозга, лежит в основе дальнейшего повреждения механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения. В пожилом и старческом возрасте зависимость мозгового кровотока от состояния системной гемодинамики становится еще более значительной. Более чем у половины пожилых больных с сердечной недостаточностью выявляются когнитивные нарушения различной степени выраженности, нередко приводящие к инвалидизации. Выраженность когнитивных нарушений коррелирует со степенью левожелудочковой недостаточности, а их генез обусловлен хронической церебральной гипоперфузией. В условиях патологии левого желудочка падает сердечный выброс, и таким образом снижается уровень объемного кровотока в магистральных артериях головы. Считается, что именно снижение сердечного выброса, а не системная артериальная гипотония, является основным фактором, определяющим снижение церебральной перфузии у большинства больных с застойной сердечной недостаточностью. Разумеется, возникновение эпизодов системной гипотензии (например, на фоне аритмии или передозировки гипотензивных препаратов) усугубляет и без того уже сниженный мозговой кровоток. Одним из факторов риска развития ДЭ является патология магистральных сосудов головы. Результаты проведенных исследований состояния мозговой гемодинамики с использованием комплекса ультразвуковых методик у больных ДЭ свидетельствуют о том, что у пациентов пожилого возраста объем клинических неврологических и нейропсихологических нарушений находится в определенной связи с выраженностью поражения нескольких сосудов с развитием дефицита кровотока как в системе сонных, так и позвоночных артерий. Для этой 96 категории больных характерно неустойчивое течение заболевания, нередко осложняющееся острыми повторными эпизодами дисгемии. На фоне сочетанного поражения магистральных сосудов наибольшую клиническую значимость приобретает состояние внутримозговой гемодинамики и возможности коллатерального кровотока на уровне сосудов виллизиевого круга. У больных с выраженной неврологической симптоматикой нередко выявляются нарушения функционирования как передней, так и задних соединительных артерий. Все это объясняет относительную легкость возникновения у пациентов пожилого возраста декомпенсации хронической сосудистой мозговой недостаточности, например, на фоне ухудшения системной гемодинамики. В отличие от атеросклеротической ДЭ, для гипертонической ДЭ не столь характерно поражение экстракраниальных артерий. Основные патологические процессы, значимые для формирования клинической картины заболевания, при гипертонической ДЭ развертываются в более мелких ветвях сосудистой системы мозга. Имеет значение и возрастной фактор. С возрастом увеличивается и диастолическое, и систолическое АД, однако начиная с шестой декады жизни систолическое АД продолжает повышаться, а диастолическое – снижается. Это приводит к увеличению пульсового давления, которое у лиц пожилого и старческого возраста связано не только с распространенными атеросклеротическими изменениями сосудов, но также увеличивает риск развития болезни Альцгеймера. В этой связи следует заметить, что частота встречаемости в популяции лиц с артериальной гипотензией с увеличением возраста повышается. Наличие артериальной гипотензии приводит к микроциркуляторным изменениям и нарушениям церебральной перфузии, что, как предполагается, лежит в основе прогрессирования когнитивных нарушений не только при ДЭ и сосудистой деменции, но и при деменциях первично-дегенеративного генеза. Немаловажное значение в развитии ДЭ имеют реологические и биохимические характеристики крови. Обнаруживаются нарушения микроциркуляции, обусловленные повышением функциональной активности тромбоцитов, вязкости крови, латентные признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Наиболее существенные реологические изменения наблюдаются у больных с типами IIб и IV гиперлипидемии. В последнее время накапливаются данные о важной роли венозных расстройств в патогенезе ДЭ. В последние годы патогенетические и саногенетические механизмы цереброваскулярной патологии изучаются не только на органном, но и на клеточном уровне [973]. Большое внимание уделяется изучению изменений структуры и функциональных особенностей эндотелия церебральных микрососудов и их значения в атеро- и тромбогенезе микроциркуляторного русла. Согласно современным представлениям эндотелий является монослоем клеток внутренней оболочки кровеносных и лимфатических сосудов [22]. Более ранние представления о сущности внутренней выстилки сосудистой стенки сводились к ее свойствам полупроницаемой мембраны, обеспечивающей несмачиваемость сосудов и модуляцию циркулирующих в крови веществ и 97 форменных элементов. Позднее, особенно в последнее десятилетие, появилось значительно больше научных сведений об эндотелии как активно функционирующей и сложной метаболической системе [39]. Вещества, продуцируемые эндотелиоцитами, поступают в двух направлениях: в просвет сосуда с воздействием на циркулирующие форменные элементы и плазменные факторы, а также субэндотелиально, где они оказывают влияние на гладкомышечные клетки и фибробласты [4]. Эндотелиоциты принимают непосредственное участие в вазорегуляции посредством продукции факторов вазодилатации и вазоконстрикции, в процессах гемостаза, атеросклероза, воспаления, сосудистого ремоделирования, иммунопатологических и оксидационных реакциях [44, 165]. Исследование эндотелиальной дисфункции, определяемой как дисбаланс в системе продукции и функционирования многочисленных сосудистых факторов с нарушением гомеостаза сосудистой стенки, нашло отражение в большом числе работ в области кардиологии. Это позволило взглянуть на патогенез и коррекцию сердечно-сосудистой патологии с иных позиций [69]. Важнейшей из функций эндотелия признается регуляция сосудистого тонуса посредством высвобождения эндотелиального фактора релаксации – оксида азота. Эффекты оксида азота зависят от его концентрации, места продукции, степени диффузии через сосудистую стенку, генерации веществ с наличием оксида азота, способности взаимодействовать с кислородными радикалами, уровня инактивации [717]. Существует 2 уровня секреции оксида азота: 1) базальная секреция NO в физиологических условиях поддерживает тонус сосудов в покое и обеспечивает неадгезивность эндотелия по отношению к форменным элементам крови [16]; 2) стимулированная секреция NO (в роли стимулов выступают ацетилхолин, брадикинин, гипоксия, механическая деформация, напряжение сдвига) обеспечивает вазодилатацию в ответ на приток крови [89]. Считается, что нарушение синтеза физиологических концентраций оксида азота играет важнейшую роль в механизмах инициации и прогрессирования эндотелиальной дисфункции [91, 109]. Вазопротекторные функции NO, кроме участия в вазорегуляции, заключаются в модуляции высвобождения вазоактивных медиаторов, подавлении адгезии лейкоцитов к сосудистой стенке. Это происходит посредством ингибирования экспрессии молекул адгезии VCAM-1, ICAM-1, Еселектина, снижения стабильности м-РНК моноцитарного хемотаксического фактора, то есть оксид азота препятствует прилипанию, затем проникновению в сосудистую стенку лейкоцитов [101]. Механизмы антипролиферативного действия NO предполагают его участие в ремоделировании сосудистой стенки путем подавления митогенеза и пролиферации подлежащих эндотелию гладкомышечных клеток и фибробластов [122]. Кроме того, NO ингибирует экспрессию провоспалительных генов сосудистой стенки, в частности транскрипционного фактора NF-kB. Важно участие NO в подавлении активации, секреторных функций, адгезии и агрегации тромбоцитов путем повышения в них уровня cGMP [337]. 98 В последнее время изучение молекулярных основ функции эндотелия сосудов позволило в значительной степени расширить наши представления о клеточных механизмах хронических нарушений кровообращения в ткани головного мозга. Изучение гуморальных факторов, которые характеризуют функциональное состояние эндотелина-1 и маркера синтеза NO–NO2, а также их возможная звязь с провоспалительным цитокином фактором некроза опухолей (ФНО)- у больных с начальными стадиями хронических церебральных ишемий (НСХЦИ) показало, что функциональное состояние эндотелия характеризовалось изменениями баланса между синтезом оксида азота эндотелином-1 в сторону последнего (табл. 1). Таблица 1 Показатели эндотелиальной дисфункции в контроле и у больных с НСХЦИ Показатели Нитрит, мкмоль/л Эндотелин-1, пмоль/л NO2/эндотелин-1 Контроль 3,24±0,45 НПНКМ 1,66±0,4 ДЭ 1 ст. 2,84±0,45 1,60±0,04 2,61±0,22 5,23±0,84 2,03 0,64 0,54 Снижение содержания в плазме крови маркера синтеза NO – нитрита сопровождается ростом концентрации эндотелина-1, в результате чего происходит снижение соотношения NO2/эндотелина-1 более, чем в 3 раза. При прогрессировании заболевания у больных с ДЭ 1-й ст. содержание нитрита в крови возрастает в 1,7 раза (р<0,05) и приближается к контрольным значениям, эндотелина-1 в 2 раза по сравнению с группой с НПНКМ и в 4,3 раза (р<0,01) по сравнению с контролем. При этом соотношение концентраций NO2/эндотелина-1 достигает значения 0,54. Таким образом, решающую роль в патогенезе заболевания видимо играют не абсолютные значения уровней эндотелина-1 и NO в плазме, а соотношение этих вазоконстрикторных и вазодилататорных агентов. Выявленное нами снижение концентрации маркера синтеза NO- нитрита в плазме крови больных с НПНКМ может приводить к нарушениям NOзависимой релаксации артерий, в том числе церебральных сосудов. Поскольку NO является ингибитором синтеза эндотелина-1 посредством механизма, включающего образования цГМФ, возможно нарастание синтеза эндотелина-1 в этой группе больных частично обусловлено нарушением синтеза NO. Дальнейшее нарастание содержания эндотелина-1 в крови больных с ДЭ может быть расценено как следствие утраты метаболического контроля NO за синтезом эндотелина-1 как в результате деградации оксида азота, так и по другим причинам. Следствием отмеченных метаболических нарушений у больных с НСХЦИ является сдвиг равновесия между вазодилататором, антиагрегантом NO и вазоконстриктором эндотелином-1 в сторону последнего. Прогрессирующее снижение индекса NO2/эндотелина-1 может быть 99 диагностическим критерием стадии и типа течения заболевания. Учитывая решающее патогенетическое значение процессов ПОЛ в развитии НСХЦИ, а также данные о воспалительном происхождении эндотелиальной дисфункции, исследовали уровень провоспалительного цитокина ФНО-, мощного индуктора окислительного стресса в крови у больных НСХЦИ. На сегодняшний день общепризнано, что ФНО- – это провоспалительный цитокин, имеющий большой диапазон биоактивности в большом разнообразии клеток и тканей [338, 939]. Эффекты ФНО- могут быть и благоприятными и негативными в зависимости от количества, местоположения, локального действия ФНО-связывающих белков и отдельных цитокинов или гормонов, находящихся в микроокружении [540, 472]. Показано, что сосудистый эндотелий высокочувствителен к ФНО- [403], причём цитотоксический эффект обусловлен в основном индукцией внутриклеточного образования активных форм кислорода, инициирующих СРО [441]. Так как сосудистый эндотелий in vivo часто подвергается смене состояний ишемия-реперфузия, сопровождающих артериальную гипертензию, церебральный атеросклероз, вызывающих ишемию головного мозга, то при таких ситуациях в крови нарастает содержание ФНО- [415, 493], а в эндотелии возрастает продукция АФК [427, 500]. Настоящими исследованиями установлено, что концентрация ФНО- нарастает с увеличением тяжести заболевания: в 1,5 (0,05<р<0,1) в группе с НПНКМ и в 2,7 раза (р<0,01) в группе с ДЭ I ст. по сравнению с контролем. Обнаруженное нами возрастание концентрации ФНО- в крови больных НСХЦИ является мощным фактором развития оксидативного стресса. Нами проведены сопоставления степени микроциркуляторных нарушений, а именно, внутрисосудистых изменений, которые отражают морфологические характеристики эндотелия, и активности ФНО-α (табл. 2). Таблица 2 Показатели микроциркуляции и активности ФНО-α в плазме крови больных с НСХЦИ и в контроле Показатели Диаметр артериол (мкм) Диаметр венул (мкм) Количество капилляров на 1мм 2 ФНО-α Контроль НПНКМ ДЭ 1 ст. 24,16±0,23 22,2±0,45 18,0±0,66* 32,96±0,28 38,55±0,4 40,63±0,36* 20,95±0,18 18,63±0,25* 14,0±0,2* 37,7±2,8 67,9±11,2* 86,7±12,6* Примечания: * достоверно по сравнению с контролем (р<0,05) Так, при прогрессировании нарушений микроциркуляции у больных происходит нарастание активности ФНО-α. При проведении корреляционного 100 анализа установлено, что существует положительная связь между ФНО-α и внутрисосудистым индексом (r=0,05). Таким образом, можно предположить, что, с одной стороны, нарушения в системе микроциркуляции приводят к нарастанию активности ФНО-α, а с другой стороны, ФНО-α приводит к изменению функционального состояния эндотелия и гладкомышечных клеток микроциркуляторного русла, т.е. патогенетический сценарий развивается по типу «порочного круга». Одним из узловых патогенетических механизмов инициации и формирования НСХЦИ является клеточно-мембранная дисфункция в виде активизации свободнорадикального окисления, усиления перекисного окисления липидов мембраны, нарушения транспорта биокатионов, изменения системы цитозольных регуляторов, снижения активности синтеза макроэргов, что приводит к изменению структурно-функциональных свойств эндотелия и эритроцитов. Такого рода изменения, в свою очередь, приводят к нарушениям в системе микроциркуляции с последующим развитием ишемии-гипоксии. Таким образом, выявленные метаболические и клеточно-мембранные нарушения предшествуют возникновению клинических проявлений и неврологического дефицита. Для их развития имеют значение наследственные факторы, травмы, а также наличие таких факторов риска, как гиподинамия, психо-эмоциональный дистресс, дисбаланс в питании, табакокурение и другие. Комплекс данных факторов способствует нарушению функций механизмов, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой, вегетативной, нервной, а также возникновению структурно-функциональных перестроек плазматических мембран эндотелия, нейрональных клеток, кардиомиоцитов. НСХЦИ сопровождаются активацией процессов ПОЛ, что увеличивает дефицит эндогенного NO за счет его ускоренной деградации активными формами кислорода. Кроме этого, взаимодействие NO с супероксидом (и другими кислородными радикалами) приводит не только к утрате вазодилатирующего потенциала NO, но и к образованию высокотоксического пероксинитрита. Такие функциональные изменения эндотелия в сочетании с морфологическими изменениями эритроцитов приводят к нарушению микроциркуляции в сосудах головного мозга с развитием и усугублением его гипоксии, а также прогрессированию неврологического дефицита. Выявленное нами увеличение концентрации ФНО- у больных с НСХЦИ является важным элементом развития окислительного стресса и может быть критерием стадии и типа течения заболевания. Выявлено, что развитие начальных стадий хронической церебральной ишемии сопровождается дисбалансом в системе вазорегулирующих эндотелиальных субстанций со сдвигом в сторону вазоконстрикторов [14]. Эти процессы происходят наряду с повышением уровня провоспалительного цитокина фактора некроза опухолей-α (ФНО-α), что играет важную роль в патогенезе атеросклеротических изменений и артериальной гипертензии при НСХЦИ. Выявлено снижение концентрации маркера синтеза оксида азота – нитрита в плазме крови больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, а при прогрессировании циркуляторных расстройств 101 головного мозга отмечено повышение уровня нитрита при дисциркуляторной энцефалопатии 1-й стадии со сдвигом равновесия в системе оксид азотаэндотелин-1 в сторону последнего [14]. Фактором активации синтеза эндотелина и повышения концентрации нитрита в крови больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии является значимое увеличение поступления в сосудистый просвет цитокина ФНО-α. Полученные нами данные, сведения литературных источников относительно роли сосудистого эндотелия и оксида азота в патогенезе хронической цереброваскулярной патологии обобщены и приведены на рис. 1. Рис. 1. Концепция клеточно-мембранной дисфункции при начальных стадиях хронических церебральных ишемий с учетом роли оксида азота Острая цереброваскулярная патология В настоящее время доказаны изменения синтеза и инактивации оксида азота при острых нарушениях мозгового кровообращения. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн. инсультов. Предполагается также, что 102 значительное число острых нарушений мозгового кровообращения остается неучтенным. Инсульт находится на третьем месте среди причин смертности и на первом месте среди причин инвалидизации, что подчеркивает высокую актуальность данной проблемы как для медицинских работников, так и для общества в целом [10]. Последнее десятилетие ознаменовалось работами, свидетельствующими о динамичном характере структурно-функциональных изменений мозговой ткани вследствие острой гипоперфузии и ишемии, а также механизмах их трансформации в инфаркт мозга. Выраженное снижение мозгового кровотока до 12-10 мл на 100 г мозгового вещества в 1 мин приводит к формированию в этой зоне ишемического инфаркта в течение 6-8 мин с момента развития острого нарушения кровотока [915]. Эта зона носит название «ядерной зоны» или «сердца» инфаркта [616]. В течение нескольких часов центральный инфаркт окружен ишемизированной, но живой мозговой тканью – зоной «ишемической полутени», или «пенумбры», в которой мозговой кровоток снижен до 18-12 мл на 100 г ткани в 1 мин [217]. Это обеспечивает в течение определенного времени жизнеспособность нервных клеток в области пенумбры с сохранением энергетического метаболизма и морфологической целостности. Длительность существования пенумбры определяет границы временного окна («терапевтическое окно»), внутри которого наиболее эффективны лечебные мероприятия, направленные на восстановление функции нейронов «ишемической полутени». Формирование большей части инфаркта заканчивается через 3-6 ч с момента появления первых клинических симптомов инсульта. В эти же сроки существует «терапевтическое окно» [998]. Применение чувствительных диагностических методов позволило установить, что окончательное формирование инфаркта происходит через 24-48 часов с момента возникновения острой ишемии [199]. Развитие энергетического дефицита и лактатацидоза в условиях нарастающей до критических значений ишемии мозговой ткани запускает ряд патобиохимических реакций, протекающих во всех основных клеточных пулах центральной нервной системы [209]. Отмечены морфологические особенности формирования зоны инфаркта и пенумбры: «ядро» инфаркта образуется из некротизированных нейронов, а в зоне «полутени» гибель клеток происходит по механизму апоптоза. В основе инициации нейрональной гибели при острой ишемии лежит активация глутамат-кальциевого каскада [921]. При критическом снижении мозгового кровотока происходит дисбаланс между тормозными и возбуждающими нейротрансмиттерами в сторону последних (глутаминовая и аспарагиновая кислоты). В период нарастания ишемии головного мозга степень выраженности деструктивных изменений нейронов коррелирует с содержанием глутамата [202]. Высвобождение избыточного количества глутамата из пресинаптических терминалей в зоне ишемии приводит к перевозбуждению глутаматных рецепторов, что получило название эксайтотоксичности [293]. 103 Массивное внутриклеточное поступление ионов натрия и кальция стимулирует активацию фосфолипаз и протеиназ, в результате образуются цитокины, простагландины, лейкотриены, повреждающие цитоскелет и вызывающие клеточную гибель [249]. С другой стороны, внеклеточное высвобождение провоспалительных цитокинов, медиаторов воспаления, высокоактивных свободных радикалов и острофазных астроцитарных белков оказывает негативное воздействие на межклеточные структуры, окружающие клеточные мембраны и, что важно, на сосудистую стенку. При этом происходит повреждение базальной сосудистой мембраны, межэндотелиальных контактов и самой эндотелиальной выстилки церебральных сосудов, то есть существует связь повреждающих механизмов при острой церебральной ишемии со структурно-функциональными изменениями со стороны внутреннего слоя сосудистой стенки, а именно, – эндотелия [665]. Принято считать, что нейроны являются так называемым нейрональным источником оксида азота в мозге, а микроглия, лейкоциты и эндотелиоциты выполняют роль его экстранейрональных источников. В механизмах формирования острой ишемии головного мозга в последние годы все большее внимание ученых привлекает оксид азота. Токсическое действие NO связано с нарушением митохондриального окислительного фосфорилирования, ковалентной модификацией белковых молекул при взаимодействии с их тиоловыми группами и с непосредственным повреждением ДНК [919]. На фоне этих процессов NO, осуществляя влияние на железосодержащие компоненты дыхательной цепи митохондрий, может защищать нейроны при токсическом воздействии глутамата. В то же время известно, что в условиях острой церебральной ишемии, оксид азота улучшает кровоснабжение мозга за счет вазодилатации, снижения агрегации тробоцитов и пристеночной адгезии нейтрофилов. Однако, при реперфузии преобладает повреждающий эффект NO, усугубляющий процессы нейрональной гибели. Раскрыты многие звенья патогенеза ишемического инсульта, основанные на роли NO нейронального и макрофагального происхождения в формировании зон ишемического повреждения. Большое значение NO имеет в регуляции мозгового кровообращения. Известные более ста лет данные об усилении кровотока в активно работающих областях мозга получили после открытия сосудорасширяющего действия NO более полную интерпретацию. Имеется несколько источников NO для регуляции просвета мозговых сосудов. Это эндотелий сосудов, нейроны, содержащие NO-синтазу и оплетающие своими отростками стенки сосудов и астроциты, образующие периваскулярные оболочки. Активация нейронов какой-либо области мозга приводит к возбуждению нейронов, содержащих NO-синтазу, и/или астроцитов, в которых также может индуцироваться синтез NO, и выделяющийся из клеток газ приводит к локальному расширению сосудов в области возбуждения. Установлено, что NO нейронального происхождения участвует в формировании «ядра» при инфаркте мозга, а NO макрофагального происхождения – в доформировании зоны ишемического повреждения 104 головного мозга [6]. В литературе имеются косвенные сведения о роли NO макрофагального и нейронального происхождения в формировании избыточной дилатации сосудов и падении артериального давления при инфарктах головного мозга. Предполагается, что диффундируя к сосудам, высокие концентрации оксида азота, образованного при участии nNOS и iNOS, при инфаркте головного мозга оказывают на них повреждающее действие, приводят к формированию отека сосудистой стенки, повышению ее проницаемости, сгущению крови, повышению ее вязкости, а также – увеличению агрегационных свойств форменных элементов. Развитие системной дисфункции эндотелия и его избыточной десквамации при инфарктах головного мозга связаны с активацией нейрональной и индуцибельной NO-синтаз, а повышение NO-синтазной активности eNOS и введение субстрата для образования NO – L-аргинина оказывают благоприятное влияние на состояние морфологических и функциональных свойств эндотелия. Неоднозначна роль NO при артериальной гипертензии: происходит повышение его синтеза при высоком артериальном давлении в ответ на механические факторы (напряжение сдвига, растяжение сосудистой стенки), что определяет его компенсаторное значение. Предполагается наличие порога АД, выше которого нарушается регуляция NO-синтазы и происходит срыв компенсации NO-вазодилатации [11, 26, 1003]. Повышение уровня NO при активации iNOS может иметь прямой цитотоксический эффект, либо при связывании с супероксид-анионом кислорода давать новое соединение – пероксинитрит, отличающийся высокой реакционной способностью в отношении клеточных структур и биологических молекул с их разрушением и клеточной гибелью [827]. Баланс в системе вазорегуляции обеспечивается помимо вазодилататоров активным функционированием констрикторных агентов. С этих позиций подчеркивается перспективность изучения эндотелинов и модуляторов их активности [928]. Многообразие эндотелин-опосредованных эффектов в некоторой мере обусловлено полиморфизмом самого эндотелина и его локализации. В низких концентрациях эндотелин-1 дает вазодилатирующий эффект, а в высоких – опосредует вазоконстрикцию артерий и вен путем активации Са 2+-каналов, вызывает пролиферацию гладких миоцитов и фибробластов сосудистой стенки, участвует в процессе программированной клеточной гибели – апоптозе, вызывает экспрессию адгезивных молекул [629]. Физиологическим антагонистом синтеза эндотелина-1 является оксид азота, с другой стороны, отсутствие вазоконстрикторного эффекта эндотелина1 является стимулирующим фактором продукции NO. В ряде исследований изучены коррелятивные связи между эндотелином-1 и маркерами метаболизма оксида азота (нитриты/нитраты): у здоровых лиц отсутствовала корреляция между этими показателями и, напротив, между уровнем АД, периферическим 105 сосудистым сопротивлением и значениями эндотелина-1 в плазме крови отмечена положительная связь [30]. При аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии отмечено повышение уровня эндотелина-1 в плазме крови. Доказано, что повышение концентрации эндотелина-1 в плазме крови является маркером острого церебрального инфаркта. Также происходят изменения уровня эндотелина-1 у больных с кардиоэмболическим инсультом на фоне сопутствующей хронической недостаточности кровообращения [331]. При воздействии различных неблагоприятных факторов эндотелиальная дисфункция проходит несколько фаз [632]: 1) повышенная секреторная активность эндотелиоцитов – фаза компенсации в условиях возрастающих требований к сосудистой системе; 2) нарушение баланса эндотелиальной секреции (промежуточная фаза) – сдвиг в системе продукции и инактивации, усложнение взаимоотношений эндотелиальных факторов приводят к нарушению собственно барьерной функции эндотелия, повышается его проницаемость для моноцитов, провоспалительных цитокинов, эндотелина-1 и др.; 3) структурно-метаболическое истощение эндотелия – функциональное угасание, гибель и десквамация клеток, угнетение их регенерации – фаза декомпенсации. Здоровый эндотелий поддерживает интактной люминальную поверхность и регулирует антикоагулянтные, фибринолитические и антитромботические механизмы. При воспалительном и атеросклеротическом повреждении эндотелия сосудов различной локализации отмечены регионарные и системные изменения коагуляционного потенциала крови в сторону гиперкоагуляции посредством нескольких механизмов. Наличие одинакового отрицательного Zпотенциала отталкивает тромбоциты и эндотелий друг от друга, а эндотелиальная аденозиндифосфатаза инактивирует аденозиндифосфат, являющийся сильнейшим агрегантом. Антитромботические эффекты эндотелия выражаются в подавлении адгезии и агрегации тромбоцитов оксидом азота и простациклином [303]. Влияние стресса, курения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии способно вызывать дисбаланс синтеза и инактивации эндотелийзависимых факторов со сдвигом в сторону прокоагуляционного звена. Возможно влияние подобной эндотелиальной дисфункции на уровне церебральной гемоциркуляции с поддержанием церебральной ишемии и возникновением инсульта [394]. Повышение частоты заболеваний системы кровообращения с возрастом коррелирует со снижением уровня оксида азота, простациклина, повышением содержания эндотелина-1 и тромбоксана А2 в плазме крови. Это происходит наряду с возрастзависимыми нарушениями сосудодвигательной, антитромботической и противовоспалительной (повышение уровня провоспалительного цитокина – ФНО-α) функций эндотелия [935]. Структурно-функциональные изменения стенки сосудов при артериальной гипертензии, в том числе их ремоделирование, эндотелиальная 106 дисфункция и секреция вазоконстрикторов, нарушают ауторегуляцию мозгового кровотока и повышают вероятность ишемического повреждения [734]. Одним из патогенетических механизмов повреждения и гибели нейронов при острой церебральной ишемии является свободно-радикальный [36]. При нормальном протекании метаболизма кислородные радикалы не накапливаются в клетках, их стационарно низкий уровень подлежит постоянному контролю антиоксидантных систем. Одним из неспецифических механизмов активации свободно-радикального окисления в мозге является повышенная продукция важного радикального соединения – оксида азота – при активации iNOS и повышении продукции цитокинов [837]. Супероксид-анион кислорода, образуемый также в эндотелии, связывает физиологически значимый NO, подавляя вазодилатацию, с образованием пероксинитрита (ONOO-). Это высокотоксичное соединение, повреждающее NOS-3, результатом чего является несопряженность фермента, который становится неспособным переносить электроны к L-аргинину для образования NO, но переносит их к молекулярному кислороду, что приводит к образованию супероксид-аниона. Это формирует порочный круг, в котором небольшое количество радикалов вызывает выработку большого их количества и приводит к повреждению клетки [638]. Активные формы кислорода в низких концентрациях оказывают защитное действие (микробицидное и антибластомное), а в высоких – повреждают собственные клетки организма путем инактивации ферментов, разрушения базальных и клеточных мембран, изменения структуры ДНК, что приводит к разрушению эндотелиоцитов, тромбоцитов, нейронов, фибробластов и других видов клеток [939]. Пероксинитрит в условиях интенсивного его синтеза окисляет сульфгидрильные группы, железосодержащие центры белков и другие внутриклеточные соединения [840]. Достигая высоких значений, NO-радикал взаимодействует с цистеином и глутатионом с образованием динитрозильных комплексов, активирующих перекисное окисление липидов, окисление сульфгидрильных (SH)-групп белков и мононитрозильных комплексов, нейтрализующих эти деструктивные процессы. При нарушении мозгового кровообращения активируется перекисное окисление мембранных липидов – происходит атака кислородными радикалами фосфолипидов мембран с образованием гидрофобных радикалов и нарушением целостности клеточной мембраны. ПОЛ в биомембранах активирует синтез индукторов агрегации тромбоцитов – эндоперекиси, а также синтез простагландинов и тромбоксанов. Повышение интенсивности ПОЛ в плазме крови и эндотелии приводит к подавлению фермента простациклинсинтетазы. В результате снижается секреция эндотелием простациклина – мощного естественного атромбогенного фактора. Особенности протекания ПОЛ в мозговой ткани определяются высокой интенсивностью окислительного обмена (мозг потребляет около 20-25 % всего кислорода, поглощенного тканями) и значительным содержанием в мозговой ткани фосфолипидов с более высоким 107 уровнем ненасыщенных жирных кислот, являющихся основным субстратом ПОЛ [541]. В условиях острой ишемии головного мозга легко происходит окисление ферментов, содержащих SH-группы, активными формами кислорода. Накопление окисленных белков (маркер-карбонилированные белки) может отражать недостатки функционирования баланса между прооксидантами, антиоксидантами, репарацией, элиминацией биологически поврежденных протеинов [462]. При ишемии/гипоксии происходят изменения в дыхательной митохондриальной цепи с уменьшением образования аденозинтрифосфата [43]. При реперфузии ишемизированных участков головного мозга появляющийся в тканях кислород вступает в реакцию с промежуточными компонентами дыхательной цепи с образованием супероксид-аниона, то есть происходит повышенное образование активных форм кислорода при реоксигенации мозга – «кислородный парадокс». Также риск усиления окислительного стресса при реперфузии объясняется повышенным образованием гидроксил-радикала при участии свободных ионов железа в условиях гипоксии, связанных с трансферином, связывающие способности которого ослабевают при закислении среды. Свободнорадикальные процессы имеют и положительное значение в мозговой ткани. Так, повышенные потребности мозга в синтезе простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов обеспечиваются участием в этом процессе супероксид-аниона кислорода и арахидоновой кислоты (метаболит ПОЛ). NO-радикал, синтезируемый при активации iNOS, участвует также и в тонкой регуляции мозгового кровоснабжения. Интересным является то, что число погибших нейронов коррелирует не с продолжительностью артериальной окклюзии, а со временем, прошедшим с момента снижения кровотока, вызвавшего мозговую ишемию. Наиболее интенсивные свободнорадикальные реакции прослежены в коре головного мозга, в меньшей степени – в гиппокампе и значительно меньше – в стволе мозга [444]. Таким образом, при острой церебральной ишемии происходят последовательные процессы микроциркуляторно-клеточного каскада. На его разных стадиях эндотелий претерпевает ряд существенных изменений: структурные повреждения (разрыв, сморщивание и коагуляционный некроз), функциональную перестройку (выработка молекул адгезии, ФНО-α, фактора активации тромбоцитов, тромбоксана, вазоконстрикторов и др.), приобретение гемостатических прокоагуляционных свойств, повышение проницаемости его базальной мембраны и трансэндотелиальных контактов для нейтрофилов и жидкости на фоне угнетения абсорбции. Это способствует формированию цитотоксического отека глии и нейронов (в течение 6-72 часов после развития ишемии), проникновению токсических веществ из сосудистого русла в мозговую ткань на фоне продолжающихся оксидативных и прокоагулянтных реакций, что приводит к главной утрате – гибели жизненно важных нейронов с формированием инфарктного очага [18, 459]. 108 Многие патологические субстанции, которые не подверглись должной биотрансформации и элиминации, медиаторы системного воспалительного ответа (цитокины, эйкозаноиды, медиаторные амины, кинины, комплемент, лизосомальные ферменты, кислые протеазы, оксид азота, продукты перекисного окисления липидов, опиоиды) участвуют и в гипоксическом поражении мозга при остром нарушении мозгового кровообращения. Они повреждают эндотелий сосудов головного мозга, способствуют нарушению метаболизма нейронов, что приводит к прогрессированию гипоксии и необратимому повреждению нервных клеток, усилению отёка головного мозга, ухудшению ментального статуса и усугублению неврологического дефицита. Приводим результаты собственных исследований системы оксида азота у больных в остром периоде ишемического инсульта в динамике медикаментозной коррекции. Мы провели комплексную оценку клиниконеврологических данных, патобиохимических показателей эндотелиальной дисфункции у больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта (ЦИИ) в динамике медикаментозной коррекции L-лизина эсцинатом и тиотриазолином. В зависимости от получаемой медикаментозной терапии все больные ЦИИ были случайным образом до начала лечения разделены на 2 группы: І группа (n=65 больных): недифференцированная терапия+дифференцированная терапия с назначением базисного комплекса лекарственных препаратов. ІІ группа (n=64 больных): недифференцированная терапия+базисная дифференцированная терапия+комплекс 0,1 % раствора L-лизина эсцината по 10,0 мл в/в кап 5 дней, 2,5 % раствора тиотриазолина по 2,0 мл в/в 10 дней. Группы пациентов І и ІІ однородны по клиническим особенностям заболевания, сопутствующей патологии, возрасту и полу. Оценка тяжести состояния больных ЦИИ проводилась с учётом уровня сознания, наличия общемозговой симптоматики и выраженности неврологического дефицита по оригинальной шкале (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1991), шкале Глазго для определения степени угнетения сознания 2. На основании этого все больные разделены на 4 клинические группы: А (n=11) – больные с ЦИИ в относительно удовлетворительном состоянии (средний балл по оригинальной шкале: І группа – 43,00,01, ІІ группа – 43,880,30); В (n=54) – больные с ЦИИ в состоянии средней степени тяжести (средний балл по оригинальной шкале: І группа – 38,810,29, ІІ группа – 38,570,38); С (n=48)– больные с ЦИИ в состоянии тяжёлой степени (средний балл по оригинальной шкале: І группа – 33,680,45, ІІ группа – 34,180,35); D (n=16) – больные с ЦИИ в крайне тяжёлом состоянии (средний балл по оригинальной шкале: І группа – 24,402,48, ІІ группа – 23,821,82). О содержании оксида азота у больных в остром периоде ишемического инсульта судили по концентрации его стабильного конечного метаболита – 109 нитрита (NO2) в плазме крови. Так, общее содержание нитрита у больных ЦИИ в І и ІІ группах в динамике лечения и в контроле имело различия (табл. 3). Таблица 3 Динамика содержания нитрита у больных ЦИИ и в контроле (Mm, мкмоль/л) Группа больных І группа ІІ группа Сроки исследования В целом по группе Каротидный бассейн До лечения После лечения До лечения 3,470,20* 3,460,13* 3,870,19 3,490,25* 3,570,17 3,890,21 Вертебробазилярный бассейн 3,190,36* 3,050,25* 3,800,43 После лечения 3,720,11 3,790,14 3,550,14 Контроль 3,900,07 Примечание: * – р0,05 по отношению к контролю Как видно из представленных данных, уровень NO2 у больных І группы ЦИИ в 1-е сутки заболевания достоверно ниже контрольных значений, он практически не претерпевает изменений к 10-м суткам наблюдения. Наряду с этим значение NO2 во ІІ группе наблюдения сохраняется на уровне, приближённому к контролю. Это может свидетельствовать о более благоприятном ответе эндотелия путём выработки сосудорасширяющего агента – NO во ІІ группе больных. Также не выявлена статистически достоверная разница в содержании нитрита у больных с каротидными и вертебробазилярными инфарктами внутри І и ІІ групп, при этом более высокие значения нитрита отмечены во ІІ группе. Для более детальной оценки состояния NO-системы эндотелия у больных ЦИИ исследовано содержание NO2 в зависимости от степени тяжести заболевания (табл. 4). Анализируя полученные данные, видно, что в группе больных ЦИИ с относительно удовлетворительным состоянием в 1-е сутки заболевания уровень NO2 максимально приближен к контролю; в динамике прослежено его снижение (р0,05). В группе больных средней степени тяжести отмечено снижение NO2: в І группе – в 1-е сутки его содержание ниже контроля (р0,05), а после лечения снизился достоверно к контролю; во ІІ группе этот показатель исходно повышен с тенденцией к снижению в динамике. Больные с тяжёлой и крайне тяжёлой степенью заболевания характеризовались низким содержанием NO2 (р0,05 к контролю) в І группе, в динамике отмечено нарастание показателя. Во ІІ группе при тяжёлой степени уровень NO2 приближен к контролю и существенно не изменяется; при крайне тяжёлой степени ЦИИ он достоверно ниже контроля во все периоды наблюдения. Таким образом, можно выделить группу больных с наиболее грубыми изменениями в NO-системе – это крайне тяжёлая степень ЦИИ, что указывает 110 на истощение продукции и повышение инактивации оксида азота при крайне неблагоприятном течении инсульта. Отмечены более высокие значения NO2 в подгруппах В и С у больных ІІ группы с приближением к контрольному показателю. Таблица 4 Динамика содержания NO2 у больных ЦИИ в зависимости от степени тяжести заболевания (Mm, мкмоль/л) Группа больных І группа ІІ группа Сроки исследова ния До лечения После лечения До лечения После лечения А 3,930,32 Степень тяжести В С 3,620,29 3,250,32* D 3,330,30* 3,660,71 3,480,20* 3,370,19* 3,680,57 3,850,60 4,060,25 4,040,37 3,170,29* 3,610,18 3,620,20 3,930,20 3,430,22* Контроль 3,900,07 Примечание: – р0,05 по отношению к контролю Известно, что при ишемической болезни сердца происходят зависимые от пола и возраста нарушения синтеза эндотелиальных вазодилататоров и вазоконстрикторов в пользу последних, что приводит к изменению сосудодвигательной функции эндотелия 63, 138. В ходе исследования представилось целесообразным изучить содержание NO2 у больных ЦИИ по половым и возрастным группам. Полученные данные представлены в табл. 5. Таблица 5 Динамика содержания нитрита в плазме крови больных ЦИИ с распределением по полу и возрасту (Mm, мкмоль/л) Группа больных І группа ІІ группа Сроки исследова ния До лечения После лечения До лечения После лечения Мужчины Женщины 40-59 лет 60-79 лет 40-59 лет 60-79 лет 5,330,30*^ 2,840,23* 5,940,32*^ 2,550,13* 4,600,19*^ 3,220,20* 4,430,04*^ 2,790,11* 5,290,27*^ 3,240,21* 5,570,37*^ 3,800,34 3,760,20 3,390,43** 3,210,28* 3,740,13* * Контроль 3,900,07 Примечание: * – р0,05 по отношению к контролю 111 ** – р0,05 между І и ІІ группами больных после лечения ^ – р0,05 между возрастными группами Проведенный анализ уровня нитрита показал, что в исследуемой выборке пациентов ЦИИ в возрасте 40-59 лет концентрация NO2 в плазме крови характеризовалась достоверно более высокими значениями по сравнению с группой больных 60-79 лет и контролем как у мужчин, так и у женщин. Это можно объяснить компенсаторной активацией эндотелиального синтеза оксида азота в условиях возрастающих требований к вазорегуляции на фоне сопутствующих сосудистых факторов риска. Наряду с этим выявлены достоверно низкие концентрации нитрита у больных ЦИИ обоего пола в возрастной группе от 60 до 79 лет в сравнении с контролем, что указывает на декомпенсацию синтетических возможностей эндотелия и повышенную инактивацию NO. При этом не отмечены статистически значимые различия между мужчинами и женщинами по содержанию NO2 внутри возрастных групп. При анализе динамики содержания NO2 в І группе больных ЦИИ установлена тенденция к снижению этого показателя после лечения в возрасте 40-59 лет и его нарастание в возрасте 60-79 лет (р0,05). ІІ группа отличилась похожей динамикой, однако здесь наблюдались статистически достоверные различия с І группой после лечения у женщин обеих возрастных групп, а также существенное снижение NO2 у лиц 40-59 лет обоего пола в динамике наблюдения с приближением к контрольному показателю. Таким образом, разделение больных по полу и возрасту позволило выявить тонкие изменения в содержании стабильного метаболита NO у больных ЦИИ. Выявлена более выраженная динамика с приближением к контролю изменений в системе NO у лиц более молодого возраста (40-59 лет) и на фоне лечебных мероприятий во ІІ группе исследования. Несмотря на то, что NO2 является стабильным метаболитом короткоживущего соединения NO и косвенно отражает его концентрацию в сосудистом русле; изучена суммарная концентрация стабильных метаболитов NO=NO2+NO3 (нитриты + нитраты) у больных ЦИИ. При анализе корреляционных взаимоотношений между уровнем нитрита и содержанием нитритов+нитратов при ЦИИ обнаружены положительные связи между этими показателями как в І группе (r=0,88; р0,05), так и во ІІ группе (r=0,91; р0,05); в динамике лечения характер связей не изменялся. Выявлена отрицательная достоверная корреляция суммарного уровня стабильных метаболитов NO в плазме крови и возраста больных ЦИИ в дебюте заболевания (r=-0,73; р0,01; рис. 4). Выявленные корреляционные связи дают возможность подтвердить представленные выше возрастзависимые механизмы истощения сосудодвигательной NO-системы, контролируемой сосудистым эндотелием. 112 Correlation: r = -,7335 55 50 Сумма метаболитов NO 45 40 35 30 25 20 15 10 5 40 45 50 55 60 65 70 75 80 возраст Рис.4. Корреляционные отношения суммарного уровня стабильных метаболитов NO и возраста при ЦИИ. С целью уточнения эндотелийзависимых механизмов в патогенезе ЦИИ исследована реактивность NO-системы эндотелия в динамике наблюдения. Для этого рассчитали индекс NO-реактивности эндотелия (NO-ИРЭ), выраженный в % 19: NO-ИРЭ = NO2 – NO1/NO1x100%, где: NO1 – суммарный уровень стабильных метаболитов NO в 1-е сутки заболевания, мкмоль/л, NO2 – суммарный уровень стабильных метаболитов NO на 10-е сутки заболевания, мкмоль/л. Анализ NO-ИРЭ при ЦИИ показал его различия при различной локализации инфарктного очага, различной степени тяжести заболевания, по возрастным и половым группам, артериальной гипертензии различной степени выраженности и атерогенных дислипидемиях (АтД). Согласно полученным данным, ЦИИ сопровождается изменением вазореактивности, опосредованной экспрессией эндотелиального вазодилататора – NO. Так, отмечена отчётливая разница в NO-реактивности эндотелия между І и ІІ группами больных в целом по группе и по сосудистым бассейнам поражения (табл. 6). Таблица 6 NO-ИРЭ у больных ЦИИ (Mm, %) Группа больных І группа ІІ группа 14,171,55 13,211,94 Вертебробазилярный бассейн 15,592,59 23,542,64 20,832,99 27,784,85 В целом по группе Каротидный бассейн Примечание: * – р0,05 между І и ІІ группами больных 113 Это выражено в NO-гипореактивности у больных І группы. Это подчёркивает повышенную чувствительность эндотелиальной активности к проводимым мероприятиям во ІІ группе больных ЦИИ. Подобная тенденция прослеживается между группами больных при артериальной гипертензии (АГ) тяжёлой степени (табл. 7) и сочетании АГ и АтД, при этом отмечено снижение NO-реактивности при возрастающей тяжести АГ (умеренная и тяжёлая) в І группе, что подтверждает существование эндотелиальной дисфункции, сопряжённой с существованием АГ. Таблица 7 NO-ИРЭ у больных ЦИИ с сопутствующей артериальной гипертензией и атерогенными дислипидемиями, (Mm, %) Группа больных АГ 0ст. І группа 17,206, 38 16,201, 14 2 группа АГ мягкая 16,983, 78 15,726, 18 АГ умеренн ая 13,573, 92 25,364, 79 АГ тяжёлая 14,631, 97* 24,823, 63* АтД 13,602, 97 17,743, 86 Сочетание АГ и АтД 11,640,98 * 18,671,25 * Примечание: * – р0,05 между І и ІІ группами больных Роль возрастных изменений в формировании эндотелиальной дисфункции изучена у больных ЦИИ І и ІІ групп с разделением на подгруппы до 59 лет включительно и старше и по полу (табл. 8). Таблица 8 NO-ИРЭ по возрастным и половым группам, (Mm, %) Мужчины Женщины Группа больных 40-59 лет 60-79 лет 40-59 лет І группа 16,193,85^ 13,072,72 29,161,78*^ ІІ группа 25,584,67 20,474,44 34,433,53* 60-79 лет 11,02,11* ** 22,114,98* ** Примечание: * – р0,05 между возрастными группами внутри І и ІІ групп ** – р0,05 между І и ІІ группами ^ – р0,05 между мужчинами и женщинами внутри І и ІІ групп Оказалось, что NO-гипореактивностью отличаются лица старше 60 лет при сравнении внутри І и ІІ групп, причём максимально выражена эта разница у женщин І и ІІ групп, что свидетельствует о большем страдании NO-синтеза с возрастом у лиц женского пола. Кроме того, выявлено преобладание NOреактивности в І группе у женщин по сравнению с мужчинами до 60 лет, тогда как старше 60 лет эти различия нивелируются. Сравнительный анализ NO-реактивности между І и ІІ группами больных ЦИИ показал значимое преобладание NO-ИРЭ у женщин старше 60 лет во ІІ 114 группе. Суммируя вышеизложенное, можно выделить несколько факторов, влияющих на те или иные показатели NO-системы у больных ЦИИ: возраст, пол, сопутствующая АГ и изменения липидного состава крови. Это подтверждает существование эндотелийзависимых механизмов патогенеза ЦИИ. Показатели NO-системы наиболее вариабельны у женщин, являются зависимыми от возраста и назначаемой терапии. В связи с этим в ходе исследования была изучена связь NO-реактивности эндотелия и степени тяжести больных ЦИИ (табл. 9). Сравнительный анализ показал существенные различия NO-ИРЭ у больных І и ІІ групп. Преобладание этого показателя наблюдается в подгруппах В, С и D во ІІ группе, тогда как гипореактивность NO-системы по уровню конечных метаболитов оксида азота оказалась отличительным признаком у больных І группы тех же степеней тяжести. Таблица 9 NO-ИРЭ у больных І и ІІ групп ЦИИ по степеням тяжести, (Mm, %) Группа больных Степень тяжести ЦИИ А В С D І группа 27,375,75^ 15,522,10* 13,092,61*^ 3,022,46*^ ІІ группа 23,898,48 26,03,23* 25,574,91* 14,104,64* Примечание: * – р0,05 между І и ІІ группами ^ – р0,05 внутри І и ІІ групп Интересно проследить влияние степени тяжести ЦИИ на выраженность изменений в эндотелиальной NO-системе и уровень её ответной реакции на происходящие изменения в сосудистом русле. Так, при внутригрупповом анализе показателя NO-ИРЭ выявлены следующие особенности: при относительно удовлетворительном состоянии больных отмечена NOгиперреактивность с тенденцией к снижению в І группе и к нарастанию во ІІ группе у больных средней степени тяжести. При усугублении тяжести состояния больных в І группе продолжается снижение NO-ИРЭ до критической отметки 3,022,46 %, что говорит о практически полном истощении NOсистемы у больных ЦИИ в критическом состоянии. Больные ІІ группы также отличаются прогрессированием изменений NO-ИРЭ с нарастанием степени тяжести ЦИИ, эти изменения носят характер тенденции (р0,05), что свидетельствует о более благоприятной динамике вазорегулирующей функции эндотелия и её меньшей чувствительности к повреждающим воздействиям под влиянием проводимых лечебных мероприятий у больных ІІ группы. С учетом литературных данных и результатов собственных исследований нами предложена схема структурно-функциональных изменений сосудистого эндотелия у больных ЦИИ (рис. 5). 115 НАРАСТАНИЕ УРОВНЯ ЭНДОТЕЛИНА-1 ДЕСКВАМАЦИЯ ЭНДОТЕЛИОЦИТОВ АКТИВАЦИЯ ПОЛ, ОКИСЛИТЕЛЬНОЙ МОДИФИКАЦИИ БЕЛКОВ, СНИЖЕНИЕ АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ ОСТРАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ ПОВЫШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ АКТИВАЦИЯ NOS-2 ЦИТОКИНОВ (ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛЕЙ , ИНТЕРЛЕЙКИНЫ) (МАКРОФАГИ, ЭНДОТЕЛИЙ, ГМК, КАРДИОМИОЦИТЫ) АКТИВАЦИЯ ЭКСАЙТОКСИЧЕСКИХ ГИПЕРПРОДУКЦИЯ NO АМИНОКИСЛОТ (ГЛУТАМАТ, АСПАРТАТ) ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО КАЛЬЦИЯ АКТИВАЦИЯ NOS-1 ПОВЫШАЕТСЯ УРОВЕНЬ НЕЙРОНАЛЬНОГО NO + СУПЕРОКСИДАНИОН (ИЗ ЭНДОТЕЛИЯ, МАКРОФАГОВ) ЦИТОТОКСИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА НЕЙРОНЫ ПОДАВЛЕНИЕ NOS-3 ДЕФИЦИТ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОГО NO ГИДРОКСИЛ-РАДИКАЛ ПЕРОКСИНИТРИТ И ДР. ВЫСОКОТОКСИЧНЫЕ СУБСТАНЦИИ СТИМУЛЯЦИЯ СИНТЕЗА ДИСБАЛАНС ВАЗОАКТИВНЫХ СУБСТАНЦИЙ: *СНИЖЕНИЕ NO *НАРАСТАНИЕ ЭНДОТЕЛИНА-1 СУПЕРОКСИДАНИОНА АКТИВАЦИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В СОСУДИСТОЙ СТЕНКЕ АДГЕЗИЯ, АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ Рис. 5. Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе церебрального ишемического инсульта Таким образом, выявленные изменения в системе оксида азота у больных ЦИИ характеризовались динамикой, зависимой от возраста, пола, периода заболевания, степени тяжести обследованных больных, что указывает на 116 эндотелийзависимые механизмы патогенеза ишемического инсульта. Общая закономерность заключалась в нарастании концентрации оксида азота после лечения. Отмечено, что дополнительное включение в лечебный комплекс данных пациентов раствора L-лизина эсцината и раствора тиотриазолина влияет на вазорегулирующую активность сосудистого эндотелия. Одним из важнейших физиологических факторов, которые определяют специфику лечения острых нарушений мозгового кровообращения является гематоенцефалический барьер (ГЭБ). Этот специальный механизм был эволюционно создан для обеспечения автономности мозга от организма вцелом. Теоретически и экспериментально обоснованная морфологическая организация ГЭБ включает несколько уровней клеточных систем. Первый уровень представляет собой двухмембранный слой эндотелиоцитов; второй – базальную мембрану, имеющую как фибриллярные, так и клеточные (перициты) компоненты; третий уровень представлен астроцитарной «муфтой», образованной отростками астроцитов, которая покрывает 85-90 % поверхности церебральной капиллярной сети. В отличие от общей системы циркуляции крови, морфологически капилляры головного мозга отличаются прочными межэндотелиальными связями, отсутствием пор и фенестр между эндотелиоцитами, сплошной базальной мембраной. Диффузия ионов и метаболитов в направлении кровьмозг осуществляется на очень коротком расстоянии. Кроме того, каждый сегмент сосуда часто образован единичной эндотелиальной клеткой. Эндотелиоцити, плотно контактируя друг с другом, образуют своеобразный капиллярный канал с очень тонкой стенкой. Эндотелий ГЭБ разграничивает кровь и нервную ткань мозга, которые отличаются как морфологически, так и функционально. Одной из существенных отличительных черт эндотелия капилляров мозга является низкая степень трансцитоза (пиноцитоза). Диффузия метаболитов, медикаментов между системой циркуляции крови и нейронами обеспечивается активными транспортными системами эндотелий-астроглия-межклеточное пространство-нейрон. Плотные межэндотелиальные контакты неповрежденного ГЭБ ограничивают диффузию в мозг частиц более 10-15 нм в диаметре. Нарушение проницаемости клеточной системы барьера приводит к изменению церебрального метаболизма, функциональным расстройствам и к органическому дефекту нервной ткани. Активная позиция ГЭБ при церебральной ишемии доказана – зарегистрирована экспрессия церебральным эндотелием антигенов основного комплекса гистосовместимости и молекул клеточной адгезии. Совместно с глией эндотелий продуцирует Са2+-независимую изоформу фермента синтетазы оксида азота, которая в больших концентрациях появляется только при патологических состояниях в ЦНС. В последние десятилетия появились работы, которые свидетельствуют о динамическом характере структурно-функциональных изменений в мозговой 117 ткани в результате острой ишемии, а также механизмах их трансформации в инфаркт мозга. Однако, несмотря на это, ряд вопросов, которые касаются патогенеза ишемического инсульта, остаются недостаточно изученными. К ним относятся функциональные изменения ГЭБ и сосудистого эндотелия в виде эндотелиальной дисфункции. Исходя из этого, мы исследовали содержание оксида азота в спинномозговой жидкости (СМЖ) по уровню концентрации его стабильного метаболита – нитрита и содержанию суммы конечных метаболитов NО (нитраты+нитриты) у 121 больного в остром периоде ЦИИ. В зависимости от назначенной медикаментозной терапии все больные были случайным образом до лечения разделены на 2 группы: 1-я группа (n=61): недифференцированная терапия+дифференцированная с назначением базисного комплекса лекарственных препаратов; 2-я группа (n=60): недифференцированная терапия+базисная диференцийована+1000 мг раствора ЦДФ-холина в/в струйно 2 раза в течение 10 суток, с последующим пероральным приемом по 2 мл 3 раза в сутки в течение 20 суток. Оценка тяжести инсульта проводилась с учетом оригинальной шкалы (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1991), все больные разделены на 4 подгруппы по степени тяжести: А (n=10) – больные с ЦИИ в относительно удовлетворительном состоянии (средний балл по оригинальной шкале: 43,0±0,01); В (n=53) – больные с ЦИИ в состоянии средней степени тяжести (средний балл по оригинальной шкале: 38,83±0,29); C (n=42) – больные с ЦИИ в тяжёлом состоянии (средний балл по оригинальной шкале: 33,65±0,45); D (n=16) – больные с ЦИИ в крайне тяжёлом состоянии (средний балл по оригинальной шкале: 24,38±2,48). О содержании оксида азота в СМЖ у больных в остром периоде ЦИИ судили по концентрации его стабильного конечного метаболита – нитрита (NО2). Согласно полученным результатам, общее содержание нитрита у больных в 1-й и 2-й группах в динамике лечения и в контроле имело отличия (таблица 10). Таблица 10 Динамика содержания нитрита в СМЖ у больных обеих групп (М±m, мкмоль/л) Группа больных 1-е сутки 10-е сутки 1 группа 2 группа Контроль 4,02±0,18* 4,01±0,20 1,36±0,12* 1,65±0,09 1,86±0,06 Примечание: * – р<0,05 относительно контроля Как видно из представленных данных, уровень NО2 у больных 1-й и 2-й 118 групп на 1-е сутки заболевания превышает контрольные значения более чем в 2 раза, а на 10-е сутки наблюдения – критически снижается в обеих группах ниже контроля. Вместе с этим, значение NО2 во 2-й группе наблюдения сохраняется на уровне, значительно приближенном к контролю. Это может свидетельствовать о более благоприятном ответе эндотелия церебральных сосудов путем продукции сосудорасширяющего агента – NO во 2-й группе больных. Для более детальной оценки состояния NO-системы эндотелия церебральных сосудов у больных в остром периоде ЦИИ исследовано содержание NО2 в зависимости от степени тяжести заболевания (таблица 11). Таблица 11 Динамика содержания NО2 в СМЖ в зависимости от степени тяжести заболевания (М±m, мкмоль/л) Группа больных 1 группа 2 группа Сроки исслед. Степень тяжести А В 1-е сутки 2,51±0,30 10-е сутки 1,19±0,66 1-е сутки 2,39±0,51 10-е сутки 1,44±0,15 Контроль С D 3,16±0,27 4,55±0,31* 6,33±0,2 9* 1,21±0,18* 1,52±0,16* 1,76±0,3 9 6,27±0,1 3,12±0,33 4,67±0,32 8* 2,09±0,2 1,47±0,21 1,78±0,24 5* 1,86±0,05 Примечание: * – р<0,05 относительно контроля Анализируя полученные данные, видно, что в группе больных с относительно удовлетворительным состоянием на 1-е сутки заболевания уровень NО2 в СМЖ максимально приближен к контрольным значениям; в динамике прослежено его снижение (р<0,05). В группе больных средней степени тяжести отмечено повышение NО2: в 1-й группе – на 1-е сутки его содержание значительно больше контроля (р<0,05), а после лечения он снижается достоверно меньше контрольных значений; во 2-й группе этот показатель изначально повышен с тенденцией к снижению в динамике. Больные с тяжелой и крайне тяжелой степенью заболевания характеризовались очень высоким уровнем NО2 (p<0,05 к контролю) в обеих группах, в динамике отмечено снижение данного показателя. Таким образом, выделены группы больных с наиболее грубыми изменениями в NO-системе – это тяжелая и крайне тяжелая степень ЦИИ, которая указывает на начальную гиперстимуляцию продукции NO и снижение инактивации его при тяжелых церебральных катастрофах. Известно, что как при начальных стадиях хронических церебральных 119 ишемий, так и самих инсультах происходят зависимые от пола и возраста нарушения синтеза эндотелиальных вазодилататоров и вазоконстрикторов, что приводит к изменению сосудодвигательной функции эндотелия. В ходе исследования представилось целесообразным изучить содержание NО2 в СМЖ у больных с ЦИИ по половым и возрастным группам (таблица 12). Таблица 12 Динамика содержания NО2 в СМЖ у больных с распределением по полу и возрасту (М±m, мкмоль/л) Возраст Группа больных Сроки исслед. Мужчины 40-59 лет 1 группа 2 группа 60-79 лет Женщины 40-59 лет 60-79 лет 1-е сутки 3,81±0,240 3,66±0,17 10-е сутки 1,34±0,54 1,21±0,15* 1,56±0,14* 1,38±0,31 1-е сутки 3,89±0,31 3,52±0,22 3,96±0,18 3,77±0,29* 10-е сутки 1,58±0,44 1,47±0,26 1,63±0,51 1,56±0,34* Контроль 3,99±0,23* 3,78±0,33* 1,86±0,05 Примечание: * – р<0,05 относительно контроля ** – р<0,05 между 1-й и 2-й группами больных на 10-е сутки ^ – р<0,05 между возрастными группами Проведенный анализ уровня нитрита показал, что в исследованной выборке пациентов с ЦИИ в возрасте 40-59 лет концентрация NО2 в СМЖ характеризовалась достоверно более высокими значениями по сравнению с группой больных 60-79 лет и контрольными значениями как у мужчин, так и у женщин. Это можно объяснить компенсаторной активацией эндотелиального синтеза оксида азота в условиях растущих требований к вазорегуляции на фоне сопутствующих сосудистых факторов риска. Вместе с этим, обнаружены достоверно высокие концентрации нитрита в СМЖ обеих полов всех возрастных групп сравнительно с контролем, которые указывает на компенсаторное напряжение синтетических возможностей эндотелия и повышенную активацию NO. При этом, не отмечены статистически значимые отличия между мужчинами и женщинами по содержанию NО2 в середине возрастных групп. При анализе динамики содержания нитрита во 2-й группе больных установлена тенденция к снижению этого показателя после лечения во всех возрастных категориях (p>0,05). 1-я группа отличалась похожей динамикой, однако здесь наблюдались статистически достоверные отличия со 2-й группой на 10-е сутки у женщин всех возрастных групп, а также существенное снижение NО2 у лиц 120 60-79 лет обеих полов в динамике наблюдения с приближением к контрольному показателю. Таким образом, распределение больных по полу и возрасту позволило обнаружить тонкие изменения в содержании стабильного метаболита NO в СМЖ у больных с ЦИИ. Обнаружена более выражена динамика с приближением к контрольным значениям изменений в системе NО у лиц младшего возраста (40-59 лет) и на фоне лечебных мероприятий во 2-й группе исследования. Также была изучена суммарная концентрация стабильных метаболитов NО = NО2+ NО3 (нитрит+нитраты) в СМЖ у больных с ЦИИ. При анализе корреляционных взаимоотношений между уровнем нитрита и содержанием нитритов+нитратов обнаружены положительные связи между этими показателями как в 1-й группе (r=0,77; р<0,05), так и во 2-й (r=0,88; р<0,05); в динамике лечения характер связей не изменялся. Обнаружена отрицательная достоверная корреляция суммарного уровня стабильных метаболитов NO в СМЖ и возраста больных с ЦИИ в дебюте заболевания (r=0,63; р<0,01). Установленные корреляционные связи дают возможность подтвердить представленные выше зависимые от возраста механизмы истощ ения NO-системы, контролируемой эндотелием церебральных сосудов. Представленные выше результаты свидетельствуют об эндотелийзависимых механизмах патогенеза ишемического инсульта. Общая закономерность заключалась в снижении концентрации оксида азота в СМЖ в динамике лечения. Все это стимулировало нас к поиску методов коррекции выявленных нарушений. Дополнительное включение в лечебную программу больных с ЦИИ раствора ЦДФ-холина приводило к более значимой позитивной динамике неврологического статуса обследованных больных, выявлен его эндотелиопротекторный эффект, который выражался в стабилизации показателей системы оксида азота в спинномозговой жидкости, что свидетельствует о коррекции эндотелиальной функции и нормализации деятельности гематоэнцефалического барьера. Черепно-мозговая травма Патогенез черепно-мозговой травмы (ЧМТ) сегодня представляется весьма сложным, затрагивающим практически все основные функции головного мозга, – биоэлектрогенез, синтез и высвобождение нейротрансмиттеров, а также обмен макромолекулярных соединений. Причем в основе развития последствий ЧМТ лежит своеобразный воспалительный процесс, протекающий с участием как специфических медиаторов воспаления (интерлейкинов, простагландинов, биогенных аминов и др.), так и нейромедиаторов, обеспечивающих специфические функции головного мозга [46, 729, 949]. В последнее время установлено наличие взаимосвязи между системами контроля 121 функции нейронов и иммунологической системой – как лимфоцитарным звеном, так и факторами гуморальной природы [50, 151]. Известно, что ЧМТ сопровождается значительным высвобождением нейротрансмиттеров, например глутаминовой кислоты, и увеличением внутриклеточного содержания ионизированного кальция [52, 755]. Следует подчеркнуть, что глутаминовая кислота – один из важнейших медиаторов, обеспечивающих патогенетические изменения при ЧМТ [56]. В экспериментах показано, что в условиях модели ЧМТ у крыс антагонисты рецепторов глутамата и антагонисты пуриновых рецепторов оказывают нейропротекторный эффект в отношении двигательных нарушений, объема повреждения ткани мозга. Следует подчеркнуть, что в патогенезе ЧМТ первичную роль играет экспрессия цитокинов, которые могут индуцировать активность iNOS [47, 358, 509, 1004]. Оксид азота – один из универсальных медиаторов биологических эффектов в мозге, и его продукция возрастает в условиях воспроизведения ЧМТ [58]. Доказано, что все три изоформы фермента: индуцибельная, эндотелиальная и нейрональная формы синтазы оксида азота – увеличивают свою активность в посттравматическом периоде. При этом экспрессия индуцибельной формы синтазы максимальна в течение 6 часов с момента перенесенной ЧМТ пациентами, с пиком – в период между 8 и 23 часами. Экспрессия индуцибельной формы синтазы отмечается в нейронах, макрофагах, нейтрофилах, астроцитах и олигодендроцитах. В различные периоды времени посттравматического периода источниками данного фермента выступают различные клеточные компартменты. Через 2 дня с момента травмы головного мозга в ткани мозга пациентов, погибших от ЧМТ, обнаружена активность iNOS [59]. Активность фермента преобладает в нейтрофилах и микроглии/макрофагах зон, окружавших очаги некроза в коре головного мозга, а также в глубоких отделах коры и зубчатой извилине гиппокампа, соседствующей с участком геморрагии. Кроме того, активность выявляется также в цитоплазме гладкомышечных клеток сосудов артерий малого калибра и артериолах, окружавших участок некроза. Подобная картина не обнаруживается через 8 суток с момента ЧМТ. Полученные результаты показывают, что iNOS играет ключевую роль в цереброваскулярной патологии и вторичном повреждении ткани мозга. При этом интенсивная продукция оксида азота может иметь существенное значение во вторичной гибели нейронов в посттравматическом периоде. Исследования экспериментальной травмы мозга также свидетельствуют о двойственной патогенетической роли iNOS [49]. Вскоре после действия травматического агента активность данного фермента, сопровождающаяся накоплением пероксинитритов, может рассматриваться в качестве патогенного фактора, а применение ингибиторов iNOS – фармакопротективного. Следует также отметить, что дезоксигемоглобин, карбоксигемоглобин и оксигемоглобин легко взаимодействуют с NO с образованием устойчивых комплексов или превращением NO в нитрат. Гемоглобин можно рассматривать 122 как важный фактор модуляции уровня оксида азота в организме, а HbNO оказывается одним из промежуточных соединений между синтезом и местом приложения действия NО и влияет на его эффекты в норме и патологии [57, 760, 961]. Поэтому в патогенезе ишемического травматического повреждения ткани мозга существенными могут быть компоненты, связанные с гемической гипоксией. Оксид азота принимает активное участие в возникновении и прекращении судорожных реакций [957]. Так, на высоте судорожного припадка содержание NO в коре мозга в 3-5 раз превышает контрольную величину. Генерирование свободных радикалов представляет собой один из наиболее важных механизмов последующих нарушений в ткани головного мозга при его травме [64]. Мишенью нейротоксических эффектов продуктов ПОЛ в нервной ткани является дофаминергическая система мозга [48, 155, 760]. Снижение активности данной системы, отмечающееся в процессе старения, связано с накоплением в результате стрессорных реакций токсических катехолэстрогенов и последующими нейродегенеративными изменениями дофаминергических нейронов [532, 857]. Подобная нейродегенерация обусловливает снижение двигательной активности, повышение мышечного тонуса, угнетение активности репродуктивной системы и другие признаки старения [62, 88, 163]. Широкий спектр биорегуляторных эффектов сосудистого NO указывает на то, что снижение его уровня в эндотелиоцитах под влиянием тех или иных факторов должно вызывать существенные изменения их функций и системы кровообращения в целом. Эти нарушения включают: снижение эффектов эндотелийзависимых вазодилататоров и повышение вазоконстрикторных влияний, рост АД, нарушения системной и региональной гемодинамики, функций сердца, увеличение экспрессии адгезивных молекул эндотелия, агрегации тромбоцитов; прилипание их и лейкоцитов к сосудистой стенке; пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток с образованием неоинтимы, синтез внеклеточного матрикса и др. Болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы. Клиническую картину составляют, главным образом, двигательные нарушения в виде брадикинезии, ригидности и тремора. Впоследствии к ним присоединяется постуральная неустойчивость, когнитивные нарушения и вегетативная недостаточность. Заболевание впервые было описано Джеймсом Паркинсоном в 1817 г. под названием «дрожательный паралич». Распространенность БП с учетом возраста во всем мире составляет 1 %, средний возраст дебюта – 60-65 лет, в 5-10 % случаев заболевание начинается в возрасте до 40 лет; мужчины и женщины болеют одинаково часто [2]. Заболевание носит преимущественно спорадический характер, однако при наличии БП у ближайших родственников риск развития заболевания 123 увеличивается в два раза. С наследственными факторами связано лишь небольшое количество случаев БП (5-10 %) [1]. Возможно, генетическая предрасположенность увеличивает чувствительность нигростриарной системы к влиянию внешних повреждающих факторов и процессов старения. В основе заболевания лежит дегенерация нигростриарных нейронов черной субстанции и снижение уровня дофамина в базальных ганглиях, избыток глутамата и ацетилхолина, а также недостаточный синтез норадреналина и серотонина [5]. Патоморфологические исследования при БП обнаруживают дегенерацию и депигментацию нигростриарных нейронов, нейронов голубого пятна и характерные внутриклеточные включения, являющиеся продуктами дегенерации белков, – тельца Леви [67]. Повреждение нигростриарных нейронов при БП происходит преимущественно по механизму апоптоза и связано с нарушениями внутриклеточного метаболизма: окислительным стрессом, эксайтотоксичностью глутамата и аспартата, избыточным поступлением внутрь клеток ионов кальция, возрастанием активности внутриклеточных протеаз, нарушением митохондриального дыхания с энергетическим дефицитом нейронов. Определенный интерес в патогенезе паркинсонизма представляет оксид азота. NO имеет значение в реализации оксидантного стресса. Посмертное изучение нейронов, содержащих NO-синтазу, у больных, страдавших болезнью Паркинсона, показывает их селективное поражение. Гипотеза, согласно которой оксидантный стресс является важнейшим звеном развития паркинсонизма, появилась на основании открытия того, что 1-метил-4-фенил1,2,3,6-тетрагидропиридин (МФТП) служит селективным токсическим агентом нигро-стриарной системы; это позволило создать экспериментальные модели паркинсонизма на животных [526, 653]. В дальнейшем стало известно, что окисление МФТП до его активного метаболита до МФП+ приводит к повреждению митохондриального аппарата клетки и генерации оксидантного стресса. Кроме того, оксидантный стресс при паркинсонизме может быть спровоцирован дофамином. Самоокисление дофамина ведет к появлению цитокинов, которые сами по себе являются токсическими агентами. Тем не менее, конкретный пусковой механизм, взаимодействие и последовательность патогенетических факторов нейродегенерации остаются неясными [6]. Рассеянный склероз Известно, что избыточная продукция реактивных форм кислорода тесно взаимосвязана с воспалением и развитием оксидантного стресса клеток – одного из механизмов повреждения ткани мозга у больных с рассеяным склерозом. Окислительные реакции в свою очередь влияют на активность фермента матриксной металопротеиназы-9 (ММП-9), что приводит к прямому или опосредствованному повреждению гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), повышению проницаемости аутореактивных Т-клеток через барьерно124 транспортную систему головного мозга. В таком случае возникает реактивация антигенспецифических Т-клеток, что усугубляет развитие воспаления, демиелинизации и аксональной дегенерации в пределах ЦНС [932, 1023]. Свободные радикалы могут активировать также соответствующие факторы транскрипции, такие как ядерный транскрипционный фактор-капа В, который регулирует экспрессию многих генов, играющих важную роль в механизмах развития PC (фактора некроза опухоли-α, синтазы оксида азота, внутриклеточных и сосудисто-клеточных молекул адгезии) [11]. Рассеянный склероз – воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, возникающее в результате развития аутоиммунных реакций к белкам миелина, характеризующееся демиелинизацией и аксональным повреждением ЦНС разной степени. В настоящее время известно, что патогенез рассеянного склероза складывается из комплекса иммунопатологических и патохимических реакций. В патохимическом комплексе центральное место отводится активации процессов пероксидации липидов и угнетению антиоксидантных систем [84, 154]. Считается, что пусковым механизмом демиелинизации в ЦНС являются именно аутореактивные СD4-лимфоциты. В ткани мозга они реактивируются цитотоксическими Т-лимфоцитами, В-лимфоцитами, глиальными клетками и макрофагами и запускают каскад иммунных реакций: продукцию провоспалительных цитокинов, аутоантител, протеиназ, хемокинов, свободных радикалов, NO. Эти иммунологические и патохимические нарушения обусловливают образование рассеянных периваскулярных очагов воспаления, в первую очередь вокруг посткапиллярных венозных структур. Фокусы воспаления трансформируются в активные очаги демиелинизации и аксонального повреждения. В очаги воспаления врастают глиальные клетки, что приводит к образованию склеротических рубцов, которые и определяют название заболевания – РС. Аксоны повреждаются при воспалении, направленном против миелиновой оболочки: цитокины, активированные цитотоксические СD8-лимфоциты, глиальные клетки, протеолитические ферменты, протеазы, оксид азота, продукты перекисного окисления липидов, свободные радикалы [29]. Открытие свойств оксида азота – нейротрансмиттера и нейротоксина – позволило предположить его роль в гибели олигодендроцитов при демиелинизирующем процессе [126, 139]. Функции нейронального оксида азота чрезвычайно разнообразны: он опосредует эффекты возбуждающих аминокислот, является медиатором ноцицепции, термогенеза, обоняния, памяти, принятия пищи и воды, снижает тревожность, регулирует выход нейромедиаторов. Оксид азота также участвует в патогенезе воспалительных, аутоиммунных заболеваний [666, 698, 933] и в качестве свободного радикала вступает в процесс пероксидации липидов. Именно поэтому вполне закономерно участие оксида азота в реализации клинических проявлений при рассеянном склерозе. NO вступает в реакцию с супероксидным анион-радикалом с образованием пероксинитрита. Пероксинитрит вызывает деградацию белков, 125 блокирует ряд нейрональных рецепторов, инактивирует фермент супероксиддисмутазу (СОД), что ведет к усилению свободнорадикального окисления и гибели клетки. Интенсивность синтеза оксида азота увеличивается при увеличении концентрации внутриклеточного кальция. Таким образом, изучение роли оксида азота во взаимосвязи с уровнем кальция и активностью супероксиддисмутазы в патогенезе рассеянного склероза представляет несомненный интерес. В работе [629] установлена взаимосвязь между выраженностью когнитивных нарушений, изменениями в эмоционально-личностной сфере и вариантами течения рассеянного склероза. Новым является установление роли оксида азота, уровня кальция и активности супероксиддисмутазы в реализации когнитивных и эмоциональных нарушений при рассеянном склерозе. Выявлена взаимосвязь между уровнем нитритов в эритроцитах и наличием депрессивных расстройств. Разработаны дополнительные критерии диагностики тяжести процесса и его прогноза. Доказана патогенетическая роль выявленных изменений при рассеянном склерозе. Установлено повышение содержания нитритов в эритроцитах больных РС по сравнению с контрольной группой. В реализации пускового механизма пероксидации липидов нитриты и кальций играют значительную роль: увеличение концентрации ионов кальция ведет к активации NO-синтаз и выработке избыточных количеств оксида азота. Оксид азота в этой ситуации оказывает прямое апоптогенное действие, а также запускает каскад пероксидации липидов мембран с образованием токсичного для клеток пероксинитрита. В группе больных рассеянным склерозом с депрессивными нарушениями уровень нитритов достоверно выше, чем в группе больных без депрессивных нарушений. Следовательно, количество нитритов в эритроцитах взаимосвязано с наличием депрессивных расстройств. В последнее время всё большее внимание в лечении рассеянного склероза уделяется таким считавшимся ранее неспецифическим синдромам, как астенический, тревожный и депрессивный [6]. Доказано, что психологические изменения, происходящие по мере развития заболевания, во многом обусловлены органическими процессами (в первую очередь, воспалением и демиелинизацией), протекающими в веществе головного и спинного мозга. Вырабатываемые иммунокомпетентными клетками, нейронами и клетками глии цитокины прямо, либо опосредованно (через продукты их метаболизма) оказывают влияние на баланс нейромедиаторов, что, в свою очередь, приводит к изменениям в психической сфере больного. Так, γ-интерферон снижает синтез эндорфинов в головном мозге, а фактор α некроза опухоли (ФНО-α) непосредственно и через повышение синтеза оксида азота снижает синтез серотонина и блокирует его рецепторы. Деменции Сосудистая деменция является одной из наиболее частых причин деменции у пожилых [1, 164, 599, 843]. Это состояние диагностируется примерно у половины больных, госпитализированных по поводу деменции в 126 странах Западной Европы и США. В 2000 г. в странах Европы было около 1,2 млн. больных сосудистой деменцией, к 2050 г., как ожидается, их число возрастет в 2,3 раза и достигнет 2,8 млн. [48]. Заболеваемость сосудистой деменцией, так же как и болезнью Альцгеймера, увеличивается с возрастом, причем в России и Японии это заболевание встречается чаще, чем болезнь Альцгеймера. В странах Западной Европы и Северной Америки распространенность болезни Альцгеймера составляет 2,6 %, сосудистой деменции – 1,5 %, в Азии, особенно в Японии, это соотношение носит обратный характер – соответственно 1 % и 2,2 % [28]. Продолжительность жизни пациентов с сосудистой деменцией после постановки диагноза составляет около 5 лет, что меньше, чем при болезни Альцгеймера (около 6 лет) [25]. Непосредственной причиной летального исхода являются пневмонии, инсульт (нередко повторный) или инфаркт миокарда. Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга варьирует от минимальных расстройств до деменции и определяется целым рядом до конца не изученных факторов, включая возраст больных. Когнитивные нарушения сосудистого генеза, не достигающие степени деменции, – так называемые сосудистые легкие (умеренные) когнитивные нарушения, в последнее время привлекают все большее внимание [2, 113, 201, 304, 944]. Подчеркивается значительная распространенность этих нарушений в популяции. При этом выделение легких сосудистых когнитивных нарушений крайне важно с практической точки зрения, поскольку на этой стадии цереброваскулярной недостаточности могут быть наиболее эффективными терапевтические мероприятия. Распространенность легких когнитивных расстройств достигает 10 % среди лиц старше 65 лет, и у 10-15 % из них в течение года возникает развернутая клиническая картина болезни Альцгеймера [38, 42]. До настоящего времени существуют различные подходы к определению понятия «легкие когнитивные нарушения», к оценке клинических и прогностических аспектов этого состояния. Чаще всего под этим понятием подразумеваются случаи, когда у пациента имеются когнитивные нарушения, однако они по своей выраженности и характеру не соответствуют критериям деменции (или болезни Альцгеймера). Наиболее часто используются критерии, предложенные R. Petersen и соавт. [796], акцентирующие внимание на нарушениях памяти – при сохранности других когнитивных функций. Принципиально важным является то, что эта категория больных (несмотря на выявляемые при нейропсихологическом тестировании нарушения памяти и других когнитивных функций) не удовлетворяют критериям диагностики болезни Альцгеймера [38]. Диагностические критерии легких когнитивных нарушений: жалобы на снижение памяти; нормальное общее состояние интеллекта; отсутствие нарушений активности в повседневной жизни; нарушения мнестических функций; отсутствие деменции. Предполагается, что поскольку в основе возникновения сосудистой деменции лежит инсульт, то продромальный период (подобно легким 127 когнитивным нарушениям до развития клинической картины болезни Альцгеймера) для сосудистой деменции не характерен. Однако, с внедрением в клиническую практику КТ и МРТ головного мозга представления о характере и причинах возникновения сосудистой деменции претерпели существенные изменения. В настоящее время показано, что более чем у половины больных с сосудистой деменцией, до ее развития имелись легкие когнитивные нарушения [53]. При этом примерно у 33–50 % больных с патоморфологически подтвержденной сосудистой деменцией в анамнезе отсутствуют указания на перенесенный в прошлом инсульт [13]. В настоящее время считается, что наиболее частыми вариантами сосудистой деменции является мультиинфарктная деменция и деменция, обусловленная поражением мелких сосудов. Для последнего варианта довольно характерно незаметное начало, медленное прогрессирование без возникновения острых эпизодов церебральных дисгемий. В клинической картине доминируют когнитивные расстройства лобного типа, а также экстрапирамидная симптоматика, обычно не уменьшающаяся на фоне назначения препаратов леводопы [18, 33, 1017]. Возникновение паркинсонизма у пациентов с субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией обусловлено как инфарктами в области базальных ганглиев, так и диффузным поражением белого вещества полушарий головного мозга, особенно лобной локализации [524, 841]. В основе диффузных изменений белого вещества лежат микроинфаркты и демиелинизация [24]. Патоморфологической основой сосудистых легких когнитивных нарушений являются лакуны и микроинфаркты (в области базальных ганглиев, стволе головного мозга и мозжечке), периваскулярные крибриформные изменения и выраженные атеросклеротические изменения церебральных сосудов. Несмотря на серьезный прогноз, все же следует подчеркнуть потенциальную обратимость сосудистых легких когнитивных нарушений при проведении адекватного лечения. В частности, у больных с выраженным стенозом сонных артерий после хирургического лечения отмечено существенное уменьшение глобального когнитивного дефекта (по шкале MMSE), нарушений памяти и внимания [9]. Избыточная активация глутаматных рецепторов, например, при ишемии, черепно-мозговой травме или эпилепсии сопровождается массивным поступлением в нейроны ионов кальция и натрия и приводит к деполяризации мембраны и активации вольтажзависимых кальциевых каналов, что в свою очередь сопровождается еще большим увеличением поступления ионов кальция в клетки. Индуцированное глутаматом повышение содержания кальция в нейронах приводит к повышению активности ряда ферментов, включая протеинкиназу С, кальций/кальмодулин-зависимую протеинкиназу II, фосфолипазы, протеазы, NO-синтетазу, эндонуклеазы и орнитиндекарбоксилазу. Эти и другие ферменты в данной ситуации приводят к нарушению структуры белков, образованию 128 свободных радикалов и перекисному окислению липидов. При этом важную роль играет митохондриальная дисфункция, поскольку повышение уровня кальция в митохондриях коррелирует с активностью образования свободных радикалов. Эпилепсия В патогенезе судорожно-пароксизмальных состояний существует много неясных звеньев, что затрудняет поиск эффективных средств и способов их лечения. Ранее коллективом авторов [18] было выделено патогенетическое звено клещевого энцефалита (КЭ) названное «синдром микромультилокулярного токсикоза» зависящее от выработки оксида азота в ЦНС и, возможно, играющее важнейшую роль в патогенезе КЭ. Морфологическими проявлениями этого синдрома являются: расширение сосудов, геморрагии, скопление лейкоцитов, макрофагов, глиальных клеток (т.е. продуцентов ОА), апоптоз, некроз клеток, их пикноз, гиперхроматоз, нейронофагия, выпадение нейронов. Были разработаны направления поиска новых лекарственных препаратов для лечения КЭ. Очаговым и хроническим формам КЭ нередко сопутствуют эпилептические припадки (генерализованные, фокальные, кожевниковские и др.). Глутамат, запускающий выработку оксида азота в нервной системе и приводящий к микромультилокулярному NOзависимому токсикозу при КЭ, является одним из возбуждающих медиаторов ЦНС. Известно, что активация глутаматергической нейропередачи в мозге может приводить к судорожным пароксизмам. Можно предположить, что некоторые эффекты глутамата опосредуются ОА. Литературные сведения о роли NO в патогенезе судорожных расстройств противоречивы. С одной стороны показано, что судорожный эффект агониста глутаматных рецепторов каиновой кислоты сопровождается увеличением содержания NO в мозге [126]. С другой стороны отмечено, что эпилептические припадки индуцируются ингибитором NOS L-гуанидиноглутаровой кислотой, ее эффект контролируется L-аргинином [473]. Известно также, что концентрация супероксидного радикала – субстрата супероксиддисмутазы, который инактивирует NO, значительно повышается при гипервентиляции, которая, как известно, может провоцировать эпилептический приступ и используется для выявления эпиактивности на ЭЭГ. Интересно и следующее наблюдение: у группы экспериментальных мышей с отсутствием гена, кодирующего NOS, самцы (но не самки) превращаются в насильников и серийных убийц. Система NO-NOS по всей видимости контролирует поведенческие реакции человека, в этой связи любопытен взгляд на деструктивность (агрессивность) при таких состояниях как патологическое опьянение, сумеречные расстройства сознания, дисфории как на обусловленные нарушениями в этой системе. Противоречивость роли NO при судорожных расстройствах, кажущаяся и обусловлена двойственной ролью NOS, которая, с одной стороны, 129 вырабатывает нейропротекторный фактор NO, а с другой, в отсутствие аргинина генерирует супероксиданион. В заключение отметим, что открытие в 1987 году образования NO в живом организме, играющего ключевую роль при многих физиологических и патологических процессах, позволило по-новому взглянуть на проблему эпилептогенеза и лечения пароксизмальных состояний. Вегетативная патология Суть синдрома вегетативной дистонии состоит в нарушении нейродинамического вегетативного регулирования функционирования внутренних органов и сосудов, а также в нарушении регуляции тонуса сердечно-сосудистой и цереброваскулярной систем [126, 159, 489]. Нарушения со стороны вегетативной нервной системы встречаются у 60-70 % школьников Москвы [26], у 70-80 % ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Выделяют вегетативную дисфункцию по гипертоническому и гипотоническому типу [59]. Когда вегетативные нарушения превалируют в сердечно-сосудистой системе, следует говорить о нейроциркуляторной дистонии (астении, синдроме Д’Коста, маршевом сердце и др.) [26, 147]. Ввиду сопряженности вегетативных и психологических (эмоционально-вегетативных) нарушений часто говорят о психо-вегетативном синдроме [26]. Под этой весьма запутанной терминологией практические врачи в системе МКБ 10-го пересмотра в основном имеют ввиду соматоформные вегетативные нарушения. Патобиохимические исследования показали норадренергическую гиперактивность голубого пятна, структур лимбикоретирулярного комплекса, дисбаланс между тормозными и активирующими нейромедиаторами. В провоцировании вегетативных кризов отводится роль нарушениям обмена глутамата, оксида азота, недостаточность дофаминовых систем мозга и др. По современным воззрениям, этиопатогенез данного полиорганного страдания, часто называемого «болезнью-призраком», связан, во-первых, с наследственно-конституциональным фактором, а, во-вторых, с психогенными или психоэмоциональными факторами. 1. К наследственно-конституциональным факторам относят случаи, когда в раннем детстве для возникновения вегетативной дистонии имеет значени наследственная отягощенность, гипоксия плода во время беременности, интраперинатальная травма,. В последние годы показано, что наследственная предрасположенность детей к вегетативной дисфункции чаще передается по материнской линии, реже – по отцовской, либо обеим линиям. Ребенок повторяет как бы «нейровегетативный профиль», чаще матери. У детей с дистонией по гипертоническому типу кто-либо из родителей страдает такими заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз. Если же ребенок страдает вегетативной дистонией по гипотоническому типу – чаще прослеживаются семейные заболевания язвенной болезнью желудка, респираторными аллергозами, бронхиальной астмой. 130 2. Внезапные стрессы (смерть близких, развод родителей, переезд в другой город и др.) или же дистрессы (состояния длительного эмоционального напряжения по причине неблагоприятного психологического климата в коллективе, семье, школе, несчастная любовь и др.) – все это может приводить к дистонии. 3. Физиологические факторы. Вегетативная дистония развивается вследствие хронических инфекций, возрастных эндокринных перестроек организма (пубертатный период, климакс, в том числе, и мужской), интоксикаций (табакокурение, у подростков часто пивной алкоголизм), а также вследствие аварии на ЧАЭС. В последние годы показано, что вегетативная дистония является облигатным синдромом начальной, ранней цереброваскулярной недостаточности, т.е. начальных стадий хронических церебральных ишемий (начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и начальной дисциркуляторной энцефалопатии согласно классификации Е.В. Шмидта (1965) и классификации П.В. Волошина и Т.С. Мищенко (2002), а с другой стороны, выступает как причинный фактор развития начальных стадий хронических церебральных ишемий [287, 788, 989]. Оксид азота и иммунонейроэндокринная система В настоящее время патогенез многих заболеваний рассматривается с позиций дизрегуляции [409, 611, 827]. Этим продиктована актуальность углубленного изучения регуляторной системы и нарушения ее функций при многих соматических и неврологических заболеваниях, поскольку основными функциями этой системы являются поддержание гомеостаза и обеспечение адаптивных процессов [1016]. Регуляторная система представлена тремя звеньями: иммунным, нервным и эндокринным, взаимодействующими по принципу взаимной регуляции, которая обеспечивается нейротрансмиттерами, нейропептидами, гормонами, цитокинами, трофическими факторами через соответствующий рецепторный аппарат, и, с современных позиций, определяется как единая иммунонейроэндокринная система [123, 929]. Согласованное функционирование звеньев иммунонейроэндокринной системы определяет надежность их совместной деятельности, с другой стороны создается риск развития функциональных расстройств общей регуляторной системы при первичном поражении какой-либо из подсистем. Такие расстройства определяются как дизрегуляционная патология, патогенез которой может быть связан с первично нервными, эндокринными или иммунными механизмами [9]. Особенное значение в иммунонейроэндокринных взаимодействиях имеет тот факт, что нейроны головного мозга, подобно фагоцитам крови, продуцируют ряд регуляторных соединений (цитокины, простагландины, гормоны и родственные пептиды), а иммунокомпетентные клетки, в свою очередь, секретируют нейромедиаторы, нейропептиды и гормоны. На мембранах нервной и лимфоидной ткани присутствуют рецепторы к этим 131 соединениям, а также экспрессируются аналогичные маркеры и антигены [119, 310, 419, 955]. Одним из важнейших медиаторов внутриклеточного и межклеточного взаимодействия в иммунонейроэндокринной системе является оксид азота [14, 117, 153, 716, 929]. Изучение свойств и биологической роли этой молекулы позволило установить, что оксид азота – газообразный мессенджер, играющий роль универсального модулятора разнообразных функций организма, включая регуляцию дыхания, поддержание иммунного статуса организма, сердечнососудистого гомеостаза, активности макрофагов, экспрессии генов, пластичности нервной ткани, памяти, высвобождения нейротрансмиттеров [11, 131, 167]. Оксид азота выполняет роль нейромодулятора не только в центральной нервной системе, но и в нервно-мышечных синапсах, хотя впервые он был выделен из эндотелия сосудов как вазодилятирующий фактор. Показана важная модулирующая роль оксида азота в стресс-реакции, некоторые исследователи даже выделяют оксид азота как отдельную «стресслимитирующую NO-систему» [10, 18]. Помимо вазодилятирующих, нейротрансмиттерных и стресслимитирующих свойств, несомненно участие NO в реакциях оксидантного стресса, глутамат-кальциевого каскада и воспаления [19, 300, 329]. Свойства оксида азота как эффектора в тех или иных реакциях иммунонейроэндокринной системы зависят от количества и места продукции данного соединения. Таким образом, оксиду азота, в зависимости от конкретных условий, свойственны и повреждающие, и защитные функции [4, 11, 104, 116, 830]. В последнее время установлена важная роль оксида азота в регуляции стресс-реализующей реакции иммунонейроэндокринной системы [101, 713]. Известно, что регуляторная система чутко реагирует на любое изменение гомеостаза, очевидна и ее реакция на стрессорное воздействие, каковым являются многие тяжелые неврологические (черепно-мозговая травма, острые нарушения мозгового кровообращения, прежде всего острая церебральная ишемия) и соматические заболевания (сепсис, шоки, политравма) [9, 112]. Запуск стресс-реакции иммунонейроэндокринной системы происходит за счет активации основных ее стресс-реализующих осей – гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой и симпатоадреналовой [21]. Стрессорная реакция, которая первично являлась адаптивной, вскоре начинает принимать участие в механизмах патологического процесса: избыточные гормональные изменения вызывают комплекс циркуляторных и метаболических нарушений и замыкают порочные круги патогенеза той или иной болезни. Таким образом, первично компенсаторный акт становится «болезнью адаптации» [27]. Общий паттерн стресс-реакции можно представить следующим образом. Активация стресс-реализующей системы происходит с помощью провоспалительных цитокинов – интерлейкина-1-бета (IL-1β) и фактора некроза опухолей-альфа (TNF-α), при чем роль главного триггера стресс-ответа отводится интерлейкину-1-бета. Он действует непосредственно на нейросекреторные клетки гипоталамуса, стимулируя выработку кортиколиберина [5, 210, 296], который Г. Селье назвал «рилизинг-фактором 132 стресса». Кортиколиберин, действуя на клетки гипофиза, стимулирует синтез в них проопиомеланокортина – общего предшественника адренокортикотропного гормона (АКТГ), меланоцит-стимулирующего гормона и β-эндорфина. Установлено также, что кортиколиберин может повышать экспрессию нейрональной NO-синтазы и стимулировать образование TNF-α [214]. Второй важной осью, участвующей в реализации стресс-ответа, является симпатоадреналовая система, которая активируется в ходе стресс-реакции [21]. Симпатическая активация стимулирующим образом действует на нейросекреторные клетки паравентрикулярных ядер гипоталамуса, вызывая усиленный синтез и выделение в кровь аргинин-вазопрессина (вазопрессина) и кортиколиберина. В то же время кортиколиберин действует на группы норадренергических нейронов и усиливает симпатоадреналовую активность. Как упоминалось выше, кортиколиберин действует на клетки гипофиза, стимулируя выработку АКГГ. Известно, что помимо кортиколиберина стимулирующим действием на АКТГ-клетки обладает и вазопрессин. С современных позиций эти два гормона рассматриваются как пусковые нейрогормоны, или либерины, для АКТГ. Кортикотропин в свою очередь вызывает стимуляцию стероидогенных клеток коркового вещества надпочечников и усиленную выработку глюкокортикоидов [5, 21]. Таким образом, главными эффекторными гормонами стресс-реакции являются глюкокортикоиды и катехоламины, между освобождением которых существуют положительные обратные связи [5]. В настоящее время повреждающее действие кортикостероидов на клетки связывают с угнетением экспрессии противоапоптозного фактора bcl-2, что приводит к интенсификации процессов апоптоза [20, 28]. Цитотоксическое действие катехоламинов на сегодняшний день связывают, тем, что они вызывают перевозбуждение клеток, приводя к состоянию «гипервосстановленности». При этом создаются условия для образования большого количества свободных радикалов, таким образом, активируются процессы свободнорадикального повреждения клеток [10, 11, 89]. Установлено, что оксид азота выступает как важный химический сигнал и выполняет одну из ключевых ролей в реализации нейроэндокринных ответов [18]. В гипоталамо-нейрогипофизарной системе крыс иммуногистохимическим методом было выявлено большое число крупных нейронов в супраоптическом ядре, в средних и боковых частях паравентрикулярного ядра, содержащих нейрональную изоформу NO-синтазы [513]. В этих же нейронах гистохимическими методами выявлена также высокая активность НАДФНдиафоразы, что указывает на совместную локализацию этого фермента с NOсинтазой. Установлено также, что NO оказывает ингибирующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, подавляя ее функциональную активность, и тем самым ограничивая стресс-реакцию. Это осуществляется за счет ингибирования выработки вазопрессина [208]. В исследованиях гипоталамо-гипофизарной системы крыс было показано, что торможение активности нейрональной NO-синтазы способствует увеличению уровней вазопрессина и окситоцина. Ингибирование нейрональной изоформы 133 NOS приводило к уменьшению синтеза оксида азота в нейронах, усиливалось освобождение вазопрессина и окситоцина. Таким образом, NO ингибирует активацию системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, вызываемую вазопрессином и обладает стресс-лимитирующим действием [10, 113, 828]. Установлено, что симпатоадреналовое звено стресс-системы опосредовано NO-ергической иннервацией. NO-ергические нейроны иннервируют надпочечники, их аксоны контактируют с хромаффинными клетками, продуцирующими катехоламины, и выделение NO происходит одновременно с высвобождением норадреналина. В небольших концентрациях оксид азота угнетает высвобождение катехоламинов из надпочечников и симпатических нервных окончаний [272], приводя к ограничению стрессреакции. Симпатоадреналовая активность вызывает стимуляцию еще одной важной оси – ренин-ангиотензиновой. Выделяют системную ренинангиотензиновую систему и аналогичную тканевую систему. Тканевая ренинангиотензиновая система играет даже более значительную роль в формировании патологических процессов, чем системная. Наиболее важные ее эффекты связаны с активацией рецепторов ангиотензина I и II типов [223]. Стимуляция рецепторов I типа приводит к образованию внутриклеточных мессенджеров – диацилглицерола и инозитол-3-фосфата, что приводит к освобождению ионов кальция из внутриклеточных депо и активации протеинкиназы С, митоген-активируемых протеинкиназ, тирозинкиназ, интенсификации процессов свободно-радикального окисления, а также является причиной индукции генов раннего реагирования, стимулирующих апоптоз. Стимуляция рецепторов II типа вызывает повышение синтеза факторов роста, главным образом трансформирующего ростового фактора-бета (ТРФ-β), который вызывает угнетение системы плазмина, играя существенную роль в процессах атеротромбогенеза. Имеются данные, что NO принимает участие в регуляции секреции ангиотензина-II, вызывая ограничение функции ренин-ангиотензиновой системы, а также способствует поддержанию водноэлектролитного баланса в организме [273, 313]. Наиболее впечатляющее сходство в функционировании клеток нервной и иммунной систем было продемонстрировано в исследованиях последнего десятилетия. Так, было показано, что содержащаяся в макрофагах аминокислота аргинин после претерпевает после стимуляции макрофагов (эндотоксином, γ-интерфероном) окислительные превращения, в процессе которых образуются нитриты и нитраты, а в качестве промежуточного продукта выступает оксид азота. Как свободнорадикальное соединение, содержащее неспаренный атом азота, NO обладает высокой реакционной способностью. Наиболее ярким примером этого в иммунной системе является «убойная сила» макрофагов, с которой они обезвреживают фагоцитированные ими патогенные агенты [1]. Как уже указывалось выше, эффекты NO дозозависимы, известно, что большие количества оксида азота участвуют в патофизиологических каскадах глутаматной экзайтотоксичности и реакциях оксидантного стресса [830], что 134 способствует повреждению нейронов и лежит в основе патогенеза многих неврологических заболеваний (церебральная ишемия, нейродегенеративные болезни, боковой амиотрофический склероз, демиелинизирующие заболевания ЦНС) [919]. Было показано, что процессы, аналогичные тем, что происходят в макрофагах при фагоцитозе, имеют место в аргининсодержащих нейронах мозга, для которых возбуждающим нейротрансмиттером служит глутамат, а в качестве вторичного мессенджера используется циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). При действии глутамата, опосредованном через NMDA-рецепторы (наиболее полно изученный подтип глутаматных рецепторов с высоким сродством к аминокислоте N-метил-D-аспартату) открываются потенциалзависимые кальциевые каналы аргининсодержащих нейронов мозга, что позволяет ионам кальция проникать в клетку [616]. В цитоплазме нейрона они связываются со своим рецептором кальмодулином, который в присутствии восстановленного НАД·Ф активирует нейрональную изоформу NO-синтазы, катализирующий окислительные превращения аргинина до его промежуточного продукта – оксида азота. NO, выделяясь из клетки, взаимодействует с соседними нейронами. Рецепторной мишенью оксида азота является атом железа в активном центре (имеющем структуру гема) молекулы фермента гуанилатциклазы [1]. Связываясь с железом, NO инициирует конформационные изменения молекулы фермента, что приводит к его активации и в конечном счете к продукции цГМФ в клетках-мишенях. Таким образом, механизм действия оксида азота на клетку-мишень сходен с механизмом действия нейротрансмиттеров, опосредуемым через вторичный мессенджер. Именно поэтому NO в настоящее время рассматривается как нетрадиционный нейротрансмиттер мозга [316, 517, 919]. Особенно велика роль NO как медиатора иммунонейроэндокринной системы в патофизиологических процессах, происходящих в очаге острой церебральной ишемии [11, 384, 546, 630]. В ишемизированном участке мозга глутаматергические нейроны вместо физиологической порции нейротрансмиттера выделяют поток глутамата, который обрушивается на NOсинтезирующие нейроны – присходит так называемый глутаматный каскад [391]. В этом случае воздействие нейротрансмиттера напоминает таковое при постсинаптической потенциации нейрона: разряды, следующие один за одним с высокой частотой, не позволяют потенциалзависимым кальциевым каналам закрываться, что ведет к повышенному поступлению кальция в клетку и как следствие к повышению синтеза и выделения из нейрона оксида азота [716]. Выделение больших количеств NO приводит не к продукции цГМФ, а к гибели окружающих нейронов. В этом случае NO-синтезирующие нейроны ведут себя как макрофаги. Подобного рода факты были экспериментально подтверждены в опытах на культуре нейронов коры головного мозга куриных эмбрионов. Добавление NMDA в культуру даже на короткое время вызывало гибель 90 % нейронов, тогда как ингибиторы синтеза оксида азота (метил-, нитроаргинин, гемоглобин) эффективно защищали нейроны, снижая их гибель на 73 % [819]. Окончательный путь нейротоксичности оксида азота, видимо, активируется в присутствии супероксидного аниона и NO, образующих полиокиси (NO 2, N2O3, 135 N2O5) и пероксинитрит (ONOO-), высокореактивный оксидантный компонент, который при разложении образует другие токсичные радикалы – гидроксиловый и активированный диоксид азота [811, 931]. В то же время существует гипотеза, что NO может защищать нейроны при токсическом воздействии глутамата, повышая синтез цГМФ, а акже блокируя NMDA-рецепторы за счет связывания нитрозониум-иона (NO+) с их регуляторным центром. Кроме того известны вазодилятирующий и антиагрегантный эффекты NO при церебральной ишемии [86, 131]. Таким образом, это лишний раз подтверждает двоякую роль оксида азота при ишемическом повреждении мозга, что свойственно многим природным модуляторам. Как известно, интегративную роль в регуляции воспалительной реакции играет иммунонейроэндокринная система. Помимо нейромедиации, оксид азота выполняет функции медиатора воспаления. Как известно, развитие асептического воспаления носит двухфазный характер, при этом каждая фаза ассоциирована с определенными изоформами NO-синтазы. Ранняя фаза воспалительной реакции характеризуется повышением продукции медиаторов воспаления: гистамина, брадикинина, простагаландинов и лейкотриенов [132]. На данном этапе происходит стимуляция продукции оксида азота с помощью нейрональной изоформы NOS, локализованной в чувствительных нервах. Параллельно усиливается продукция NO посредством эндотелиальной изоформы NOS. В клетках сосудистого эндотелия оксид азота активирует растворимую гуанилатциклазу, что приводит к усиленному образованию цГМФ. Последний вызывает релаксацию гладкомышечных клеток сосудов, в результате чего увеличивается сосудистая проницаемость [194]. Эндотелиальные клетки становятся «протекающими», что способствует экссудации жидкости, белков плазмы и лейкоцитов. Обе конститутивные (eNOS и nNOS) и индуцибельная изоформы NO-синтазы имеют отношение к продукции NO в ранней фазе воспаления. Поздняя (замедленная) фаза воспаления связана с лейкоцитарной активностью и инфильтрацией. В ее развитие вносит вклад только оксид азота, продуцируемый с помощью индуцибельной изоформы NOS, локализованной в лейкоцитах. На этой стадии воспалительного процесса NO стимулирует синтез и высвобождение провоспалительных цитокинов – интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, лейкотриенов, хемокинов, которые в свою очередь стимулируют миграцию лейкоцитов в очаг воспаления [314, 632]. Будучи включенным в механизмы воспаления, оксид азота выполняет как провоспалительную, так и противовоспалительную функции. Это связано с тем, что развитие воспаления детерминировано генерацией оксида азота, синтезируемого при участии индуцибельной NOS. В то же время NO-синтаза контролирует биосинтез интерлейкинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-11 и ИЛ-13, которые относятся к противовоспалительным цитокинам. В этом смысле оксид азота оказывается подлинным регулятором воспаления, что лишний раз доказывает его отношение к медиаторам регуляторной иммунонейроэндокринной системы [914]. Представления о двойственной роли оксида азота в развитии воспаления 136 (NO-парадокс) основываются на результатах, полученных на различных экспериментальных моделях, включая опыты на животных, лишенных кодирующего iNOS гена. Уровень экспрессии индуцибельной NOS и высокая продукция оксида азота являются триггером для коротко- и долгосрочных сигналов, которые в отношении развития воспалительного процесса могут носить как активирующий, так и ингибирующий характер. Направленность эффекта определяется пятью факторами: 1) состоянием метаболических путей, обеспечивающих индуцибельную NOS субстратами и кофакторами; 2) состоянием других путей, которые могут модулировать индукцию и активность iNOS; 3) молекулярными мишенями, с которыми взаимодействуют оксид азота и его производные (нитраты, нитриты, пероксинитрит); 4) локальными факторами, такими как восстановленное (redox) состояние клетки в условиях дефицита кислорода; 5) функциональной активностью эндогенных защитных и антиоксидантных механизмов [332]. Резюмируя вышеизложенные факты, можно судить о многогранной роли оксида азота в функционировании регуляторной иммунонейроэндокринной системы. Несомненна его стресс-лимитирующая роль, обеспечивающая ограничение стресс-реализующей реакции, а, следовательно, и уменьшение выраженности таких механизмов нейронального повреждения как глутаматная экзайтотоксичность и оксидантный стресс. Чрезвычайно важны нейропротективный, вазодилятирующий и антиагрегантный эффекты NO, прежде всего при развитии церебральной ишемии. Интересна активность оксида азота как медиатора воспаления, которая требует дальнейшего изучения. При этом всегда в реализации тех или иных эффектов NO прослеживается двойственность, зависящая от многих перечисленных выше факторов. Так, кроме нейропротективного и стресс-протективного, оксиду азота свойственно и нейротоксическое действие; он участвует как в провоспалительных, так и в противовоспалительных каскадах реакций. Дальнейшее углубленное изучение роли NO в иммунонейроэндокринных взаимодействиях откроет перспективы для новых терапевтических стратегий в лечении неврологической и соматической патологии. Методы лечения заболеваний нервной системы с учётом изменений в системе оксида азота Немедикаментозные методы На рубеже XX века было доказано, что в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (в т.ч. инсульт) особое место занимает эндотелиальная дисфункция. Ведущими гуморальными эндотелиальными модуляторами дилатации являются системы брадикинина и NO. Основная роль эндотелия как нейроэндокринного органа связана с обеспечением дилатации сосудистого русла, соответствующей потребности периферической 137 мускулатуры и внутренних органов в адекватном нагрузкам кровоснабжении. Основные причины развития эндотелиальной дисфункции при сердечнососудистых заболеваниях многообразны и связаны, главным образом, с длительно существующей гемодинамической перегрузкой проводящих артерий (высоким напряжением сдвига), гиперактивацией ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС), симпатоадреналовой системы (САС) и ряда других нейрогуморальных систем, что проявляется извращением дилатирующей реакции эндотелия на обычные стимулы, нарушением образования или блокадой действия систем брадикинина и NO. В последнее время появляется все больший интерес к немедикаментозным методам лечения, которые могут заменить либо существенно ограничить потребность в лекарственных препаратах и при этом влиять на разнообразные стороны патологического процесса, способствовать регуляции нарушенного гомеостаза, улучшению функционального состояния органов и систем, активизации защитных сил организма. Нефармакологические вмешательства (диета, физические нагрузки, отказ от курения), направленные на коррекцию эндотелиальной дисфункции, рекомендованы для пациентов АГ [990]. Диета. Рациональное питание особенно важно для лиц зрелого и пожилого возраста. Избыток потребляемых продуктов чрезвычайно вреден для сердечно-сосудистой системы, так как существует прямая связь между избыточным весом и возникновением сердечно-сосудистых заболеваний. Чаще наблюдается избыточное потребление жиров, углеводов, также имеет значение общий избыток энергетической ценности и нерегулярность питания. При этом развитие атеросклероза связывают с избыточным потреблением животных жиров, богатых насыщенными жирными кислотами, и простых углеводов, что ведет к нарушениям обмена веществ, в частности холестерина. При подобном нарушении липидного обмена нарастает концентрация холестерина в крови, что способствует формированию атероматозных изменений на сосудистой стенке [191]. Эти явления усугубляются активацией окислительных процессов в сосудистой стенке. Поэтому, в профилактике атеросклеротического повреждения эндотелия важным является употребление продуктов, содержащих антиоксиданты: морковь, помидоры, шпинат, тыква, абрикосы, брокколи, апельсины, брюссельская капуста, грейпфрут, киви, цветная капуста, растительное масло и др. В экспериментальных исследованиях было выявлено, что диета с высоким содержанием жира приводит к развитию гипертонии за счет повышенного образования свободных радикалов кислорода (супероксид анионов), инактивирующих NO [91]. Установлено, что благоприятный эффект на функцию сосудистого эндотелия оказывают полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксидантые витамины (особенно токоферол и аскорбиновая кислота), фолиевая кислота, а также L-аргинин. Они улучшают эндотелийзависимую вазодилатацию как у пациентов с высоким риском кардиоваскулярных заболеваний, так и у здоровых без факторов риска [88, 139, 900]. Высокое потребление соли подавляет действие NO в периферических резистивных сосудах на моделях АГ 138 у животных [92]. В клинических исследованиях у пациентов с сольчувствительной АГ показано снижение продукции NO [903]. Биологическая ценность растительных жиров в значительной степени определяется содержанием в них полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). В последние годы препараты ПНЖК всё шире применяют для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а именно атеросклероза. Полиненасыщенные жирные кислоты присутствуют в фосфолипидном слое клеточных мембран в тканях всего организма, а их количество и соотношение зависят от характера питания. Механизм профилактического и лечебного эффекта ПНЖК обусловлен следующими факторами 222: 1. ПНЖК уменьшают содержание в крови триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности, а также холестерина и беталипопротеинов, также возможно повышение уровня липопротеинов высокой плотности; 2. ПНЖК ингибирует циклооксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты, и как следствие этого, снижается продукция тромбоксана, усиливается синтез простациклина, что приводит к снижению агрегации тромбоцитов; 3. повышается активность эндотелиального расслабляющего фактора – оксида азота, что также понижает агрегационную активность тромбоцитов и улучшает сосудодвигательную функцию эндотелия. Большое значение для профилактики атеросклероза имеет режим питания – кратность и время приема пищи в течение дня. Это объясняется тем, что интенсивность и характер обменных процессов, протекающих в организме, подчиняются суточным ритмам. Кроме этого при атеросклерозе целесообразно назначение витаминов С, Е, и РР, рекомендуется дробное питание малыми порциями с низкой энергетической ценностью. Физическая активность. Как у мужчин, так и у женщин существует обратная корреляционная связь между уровнем физической активности и частотой сердечно-сосудистых заболеваний, эта зависимость сохраняется и после устранения других факторов сосудистого риска 3, 34. Среди пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями смертность ниже в группе больных, выполняющих тренирующие программы 5. Ряд авторов рекомендует выполнение физических упражнений для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний 916. Проведенное исследование 67 по изучению сосудистых эффектов физических тренировок у больных после ангиопластики показало, что у тренирующихся больных после операции происходило более значимое ослабление вазоконстрикции коронарных сосудов, улучшение сосудистого ответа при пробе с ацетилхолином и аденозином. В эксперименте 48 эндотелиальная функция улучшалась у тренирующихся животных путем повышения эндотелиальной выработки оксида азота. Таким образом происходит адаптация сосудистой системы к физическому напряжению, что благоприятно сказывается на ее структурно-функциональном состоянии. 139 Интенсивная работа мышц ускоряет сгорание” атерогенных материалов, стимулирует функцию щитовидной железы и скорость окислительных процессов, что препятствует развитию атеросклероза. Активная дозированная физическая деятельность способствует снижению уровня холестерина у больных атеросклерозом. Физические упражнения вызывают увеличение NO, как у нормотоников, так и у пациентов с АГ [191, 395]. В экспериментальных исследованиях на животных выявлено, что после физических нагрузок происходит повышение эндотелиальной NO-синтазы, увеличение продукции NO. Также на фоне физических нагрузок было выявлено существование обратной связи: увеличение эндотелиального NO стимулировало экспрессию супероксиддисмутазы, которая защищает NO от разрушения свободными радикалами кислорода [936]. Обоснованное устранение гипокинезии должно осуществляться с учетом исходного состояния здоровья и возраста. В современных условиях для профилактики ЦВП приобретают значение активные виды отдыха – туризм, плавание в бассейне, регулярные пешие прогулки. Отказ от курения. Курение является одной из причин возникновения и прогрессирования ишемической болезни сердца, цереброваскулярной патологии, нарушений периферического кровообращения 9. Никотин вызывает избыточную инактивацию оксида азота, что приводит к нарушениям сосудистого тонуса с преобладанием вазоконстрикции, способствует выделению надпочечниками катехоламинов, что повышает адгезивность тромбоцитов, склонность к тромбообразованию, повышает проницаемость сосудистой стенки для липопротеидов. Неблагоприятно влияет на сосудистую систему окись углерода, которая негативно влияет на транспорт гемоглобина и приводит к гипоксическим явлениям в тканях, повышает проницаемость эндотелия 100. Токсические химические соединения и тяжелые металлы, содержащиеся в сигаретном дыме, быстро поступают в системный кровоток, вступают в непосредственный контакт с сосудистым эндотелием и повреждают его, в результате чего инициируются системные структурные и функциональные изменения сосудистой системы 91. Курение является одним из факторов риска кардиоваскулярных заболеваний и вызывает повреждение эндотелиальной функции [88, 97]. Доказано нарушение вазомоторной активности эндотелия коронарных артерий у курильщиков с длительным стажем курения. Эндотелиальная дисфункция коронарных артерий курильщиков восстанавливалась при назначении Lаргинина, являющегося субстратом синтеза NO [198]. При гиперхолестеринемии длительное курение усиливает эндотелиальную дисфункцию за счет увеличения окисления ЛПНП [969]. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, вызванное курением, может быть обратимым у начинающих курильщиков [109]. Пассивное курение также повышает кардиоваскулярный риск [88, 101]. В эксперименте показано, что 140 эндотелиальная дисфункция, вызванная пасcивным курением, уменьшалась при применении L-аргинина [101]. Отказ от вредных привычек, в частности, курения, способствует улучшению функции эндотелия и профилактике склеротических, воспалительных, пролиферативных, гемостатических сосудистых изменений 11. Адаптация к гипоксии. По данным экспериментальных исследований различные типы адаптации, такие как адаптация к физической нагрузке, гипоксическим тренировкам, мягким стрессорным воздействиям, оказывают стимулирующее действие на эндотелиальную выработку NO 512. Из этих методов адаптация к гипоксии наиболее эффективно усиливает эндотелийзависимую релаксацию сосудов 183 и оказывает гипотензивное действие 214. В литературе 115 описан метод интервальных гипоксических тренировок у больных с АГ различной степени тяжести под контролем уровня АД и суточной концентрации стабильных метаболитов NO в моче. Перед началом курса лечения проводили пробу на переносимость гипоксии: вдыхание 10 % кислородной смеси параллельно с мониторированием насыщения гемоглобина крови кислородом, ЭКГ, АД, ЧСС, клинического статуса. При отсутствии негативных эффектов в дальнейшем использовали газовую смесь с 12-10 % содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе при парциальном давлении 753 мм рт.ст. Данную смесь больные вдыхали в интервальном режиме, чередуя с дыханием атмосферным воздухом (по 3 мин.). Общее время сеанса составляло 20-60 мин, курс лечения состоял из 20 сеансов ежедневно. В динамике данной терапии у больных с АГ происходило увеличение синтеза NO и снижение систолического и диастолического АД. Несмотря на актуальность проблемы предупреждения и ограничения нейродегенеративных процессов, лежащих в основе болезни Альцгеймера (БА) и других тяжелых заболеваний центральной нервной системы, их возможности лечения и профилактики пока недостаточны. В связи с большим количеством побочных эффектов лекарственных препаратов, положительно влияющих на когнитивную функцию больных с БА, серьезное внимание в настоящее время уделяется средствам, которые могли бы повысить адаптивный потенциал и мобилизовать защитные системы организма. Уже сейчас ясно, что эндогенные системы защиты мозга могут ограничивать прогрессирование БА в течение длительного времени после начала заболевания. К средствам, которые могут мобилизовать системы самозащиты организма, относятся природные адаптогены и различные виды адаптации, такие как адаптация к диетическим ограничениям, активация физической и умственной деятельности, адаптация к гипоксии. В работе 93 представлены данные в пользу гипотезы, что с помощью немедикаментозной активации эндогенных протекторных систем организма можно предупредить когнитивное снижение, вызванное нейродегенеративным повреждением мозга, путем воздействия на ключевые звенья патогенеза этого повреждения. 141 Озонотерапия. Одним из современных немедикаментозных методов лечения является озонотерапия. Лечение озоно-кислородными смесями – качественно новое решение актуальных проблем лечения ЦВП. Для озонотерапии характерна простота применения, высокая эффективность, хорошая переносимость, практически отсутствие побочных действий. Точками влияния озона в организме человека являются ненасыщенные жирные кислоты, свободные аминокислоты, аминокислоты в пептидных связях 16. Выявлено, что терапевтические дозы озона стимулируют антиоксидантную систему и снижают интенсивность ПОЛ 127, 948. Т.е., озонотерапия восстанавливает динамическое равновесие между ПОЛ и антиоксидантной системой защиты, что снижает повреждающее действие липопротеидных комплексов и их способность проникать в сосудистую стенку и активизировать макрофаги. Отмечен сосудорасширяющий эффект озонотерапии, что связывают с активацией NO-синтетазы. Выявлена возможность реакций озона с аминокислотами, которые являются предшественниками биологически активных веществ (дофамин, норадреналин, адреналин) 79. Они мобилизуют жирные кислоты и глюкозу, обладающие вазоактивным действием. Получены данные о снижении агрегационной активности тромбоцитов при лечении озоном 28. Вследствие указанных эффектов озонотерапия находит применение в коррекции нарушенных функций сосудистого эндотелия. Озон влияет одновременно на несколько звеньев патогенеза ЦВП: поддержание равновесия в оксидантно-антиоксидантной системе, регуляция эндотелиальной NOпродукции, влияние на тромбоциты по снижению их адгезивно-агрегационной активности 231. Применение озонотерапии приводит к улучшению кислородного обеспечения тканей, ослаблению вазоконстрикции и торможению атеросклеротического процесса 422. В ходе исследования больным с НСХЦИ назначали озонотерапию с применением озонированного физиологического раствора курсом 8–10 процедур. На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика по данным транскраниальной ультразвуковой допплерографии, что выражалось в снижении асимметрии скорости кровотока по магистральным церебральным артериям на 15–20 %, стабилизации тонуса сосудов, уменьшении турбулентности кровотока, явлений венозной дисциркуляции. Происходила существенная динамика показателей микроциркуляции: снижение периваскулярного и внутрисосудистого индексов (р<0,05). Положительная динамика сосудистого индекса связана с увеличением диаметра артериол и плотности функционирующих капилляров. Снижение внутрисосудистого индекса свидетельствует о значительном улучшении кровотока в микрососудах. При этом кровоток стал более гомогенным, увеличилась его скорость. Наряду с этими изменениями в динамике 142 озонотерапии происходило нарастание NO-продуцирующей функции эндотелия по данным его стабильного метаболита – нитрита. Одновременно озонотерапия приводила к снижению (р<0,05) концентраций ДК, МДА, т.е. происходило подавление процессов ПОЛ. Показатель морфологии эритроцитов достоверно изменялся в динамике лечения, что отражало изменение показателей поверхностной цитоархитектоники и барьерных свойств клеток. Также улучшались микрореологические свойства эритроцитов. Таким образом, озонотерапия вследствие выраженного позитивного влияния на микроциркуляторное русло и структурно-функциональные свойства эритроцитов и эндотелия значительно расширяет терапевтические возможности при хронической ЦВП. Медикаментозные методы Основными причинами дефицита NO могут быть: сниженное содержание в эндотелиоците его предшественника – L-аргинина, снижение экспрессии и/или активности eNOS, недостаток кофакторов синтеза NO, повышение уровня эндогенных ингибиторов NOS, повышенное образование свободных радикалов кислорода, окисленных ЛПНП, ослабление действия NO. Вполне естественно возникла необходимость устранения в терапевтических целях дефицита NO. Возможны два основных способа повышения синтеза NO: увеличение концентрации в клетке L-аргинина и/или повышение экспрессии eNOS. Введение самого NO в организм путем ингаляции также возможно и применяется в некоторых случаях, однако нестойкость (быстрое разрушение) NO и, главное, узкий диапазон между низкой концентрацией NO во вдыхаемом воздухе, которая дает лечебный эффект, и концентрацией, выше которой NO выступает как очень токсичный газ, делают этот метод достаточно рискованным и доступным лишь в некоторых клиниках, обладающих необходимым опытом и имеющих соответствующее оборудование. Нитраты. Снижение или отсутствие эндогенной продукции NO при эндотелиальной дисфункции считают одной из ключевых причин развития атеросклеротических и ишемических изменений, прежде всего в коронарном русле, следствием которых становятся проявления различных вариантов течения ИБС. Экзогенное поступление донаторов оксида азота обеспечивает постоянное поддержание необходимых концентраций этого соединения в венечном бассейне, что замедляет развитие описанных осложнений и патогенетически обосновывает необходимость применения подобных препаратов, к числу которых относятся органические нитраты. Несмотря на то, что нитраты не назначаются неврологами в клинической практике, мы посчитали необходимым остановиться на общих моментах этого метода лечения в рамках настоящего труда, посвященного проблеме оксида азота. Нитраты используются в медицине более 100 лет, с тех пор, как в 1879 г. 143 W. Murrell сообщил об эффективности применения 1 % раствора нитроглицерина для купирования и предупреждения приступов стенокардии [102, 182], но проблемы безопасности и эффективности их использования при лечении ишемической болезни сердца (ИБС) продолжают дискутироваться [339]. Несмотря на широкое использование нитратов для лечения больных с ИБС, не так много доказательств, на которых основывается практика их применения [14, 75]. Нитраты – это эндотелийнезависимые вазодилататоры, положительные эффекты которых определяются как снижением потребности миокарда в кислороде, так и улучшением перфузии миокарда [61, 76]. Применение нитратов за счет уменьшения преднагрузки приводит к уменьшению объема левого желудочка и снижению АД. Эти изменения в основном и обуславливают уменьшение потребности миокарда в кислороде. Снижение давления в аорте может быть также вызвано увеличением растяжимости крупных артерий. При стабильной стенокардии применение нитратов сопровождается антитромботическим и антиагрегантным действием [182]. Нитраты расширяют крупные эпикардиальные коронарные артерии и коллатеральные сосуды [17]. Наиболее часто среди органических нитратов используются нитроглицерин (глицерил тринитрат), изосорбид динитрат (ИСДН) и изосорбид-5-мононитрат (5-ИСМН). Эти препараты выпускаются в виде разных лекарственных форм [91]. После приема ИСДН и нитроглицерина отмечается высокий «метаболизм первого прохождения через печень» [988]. Для нитроглицерина период полужизни в плазме составляет от 1 до 4 минут, для ИСДН – около 40 минут [311, 712]. Основные метаболиты ИСДН – изосорбид-2-мононитрат и 5-ИСМН – обладают биологической активностью, время их полужизни в плазме составляет 2 и 4 часа соответственно [120]; 5-ИСМН не имеет «метаболизма первого прохождения через печень» и обладает высокой биодоступностью [19]. Прием длительно действующих нитратов в виде монотерапии рекомендуется для уменьшения выраженности стенокардии и/или ишемии миокарда в случае плохой переносимости β-блокаторов или их низкой эффективности (рекомендация класса I; уровень доказательности С). Кроме того, если применение антагонистов кальция в виде монотерапии или в сочетании с β-блокаторами недостаточно эффективно, рекомендуется заменять антагонисты кальция длительно действующими нитратами (рекомендация класса IIа; уровень доказательности С). Оправданным считается использование комбинации длительно действующих нитратов и β-блокаторов. Нежелательное повышение симпатического тонуса и рефлекторная тахикардия на фоне применения нитратов уменьшается при комбинации их с β-блокаторами. У больных со стабильной стенокардией напряжения нитраты улучшают переносимость физических нагрузок, увеличивают период до развития приступа стенокардии и снижения сегмента ST при выполнении теста с нагрузкой на тредмиле. При комбинации нитратов с β-блокаторами или антагонистами кальция отмечается усиление антиишемического действия [315, 516]. 144 Для профилактики приступов стенокардии используются длительно действующие нитро-препараты – изосорбида динитрат, 5-ИСМН, трансдермальные пластыри с нитроглицерином или мазь с нитроглицерином. В современных рекомендациях по лечению нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST применение нитратов рассматривается как рекомендация класса I, имеющая уровень доказательности С [24, 325]. Назначение нитратов для устранения ишемии и ее последствий обычно начинается с применения сублингвально таблеток или спрея с нитроглицерином, а затем применение нитратов продолжается в виде внутривенного капельного введения. Прием длительно действующих нитратов, включая 5-ИСМН, – альтернативный подход к использованию этой группы препаратов [125]. Эффективность применения нитратов при лечении сердечнососудистых заболеваний недостаточно изучена в крупных расширенных клинических испытаниях. Тем не менее, в большинстве клинических рекомендаций по лечению разных клинических форм ИБС нитраты занимают вполне определенное место [13, 125, 958]. Несмотря на противоречивые мнения об эффективности применения нитратов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, по-видимому, следует согласиться с тем, что нитраты еще долго будут применяться при ИБС в связи с их доказанной эффективностью для уменьшения симптомов заболевания. Таким образом, при комбинированном лечении стабильной стенокардии как наиболее частой формы течения ИБС одной из ключевых задач является профилактика как ангинозных приступов, так и эпизодов безболевой ишемии миокарда, которые чаще регистрируются у лиц пожилого возраста. С этой целью в течение многих лет используются мононитраты. Терапия мононитратами, восполняя дефицит эндогенного оксида азота, восстанавливает нормальное функционирование описанных выше NOзависимых процессов, направленных на поддержание сосудистого гомеостаза, в том числе на восстановление механизмов эндотелиальной цитопротекции и на поддержание активности неизмененных эндотелиоцитов, продолжающих вырабатывать местные вазотропные факторы. L-аргинин. В настоящее время одним из наиболее эффективных, безопасных и легко осуществимых в любой поликлинике методов повышения уровня NO, устранения его дефицита и вызываемой этим дефицитом дисфункции эндотелия сосудов является введение в организм L-аргинина. Пероральное и парентеральное введение L-аргинина больным эссенциальной АГ восстанавливает уровень NO, снижает АД, улучшает системную и почечную гемодинамику. Такой эффект был получен, в частности, при внутривенной инфузии в течение 1 мин 20-30 г L-аргинина [31]. В других наблюдениях гипотензивный эффект и снижение сосудистого сопротивления в почках в ответ на инфузию L-аргинина (0,5 г/кг) происходили у больных гипертонической болезнью как с нормальными функциями почек, так и с почечной недостаточностью [417]. Особенно благоприятным в этом плане оказалось применение L-аргинина у больных, у которых, помимо сниженного 145 уровня NO, имело место повышенное содержание эндогенного ингибитора eNOS – так называемого несимметричного диметиларгинина. Показательно, что гипотензивный эффект L-аргинина сопровождался увеличением содержания NO в выдыхаемом воздухе. Дефицит L-аргинина играет важную роль и в патогенезе легочной гипертензии [233]. Было показано, что он является первичным медиатором физиологического уменьшения сопротивления легочных сосудов при рождении ребенка [34]. Возникновение легочной гипертензии у новорожденных обусловлено низким уровнем NO в эндотелии легочных сосудов, вызванным сниженным содержанием L-аргинина в плазме крови [305], сниженным транспортом его в ЭК [136], сниженной чувствительностью к NO [337]. Инфузия L-аргинина (0,5 г/кг в течение 30 мин) новорожденным детям с легочной гипертензией восстанавливала сниженный уровень NO, уменьшала сосудистое сопротивление в легких, уровень системного и легочного АД, увеличивая при этом сердечный выброс, а также парциальное давление кислорода и системную оксигенацию [358, 309]. Хроническая ишемия легких [140] и системная гипоксия [401] также сопровождаются сниженным образованием NO, вызванным торможением активности eNOS под влиянием возросших уровней ингибиторов этого энзима [742]. L-аргинин восстанавливал синтез NO и нарушенную эндотелийзависимую вазодилатацию при этой патологии [141]. Благоприятный эффект L-аргинина наблюдали у больных с заболеваниями периферических сосудов, вызванными сужением или блокировкой артерий нижних конечностей и других участков тела [403]. Внутривенная инфузия аргинина в дозах 12,6 г ежедневно в течение 7 дней или 30 г в течение 60 мин повышала сниженный уровень NO у таких больных, уменьшала выраженность перемежающейся хромоты [321, 642]. Прием с пищей L-аргинина (6,6 г ежедневно в течение 2 недель) давал тот же эффект – увеличение свободной от боли и общей длительности ходьбы на 66 и 23 % соответственно [43]. NO играет важную роль в регуляции сосудистого тонуса и кровообращения в головном мозге; его недостаток приводит к возникновению церебральной ишемии, способствует развитию обширных инсультов [44] и других поражений мозга [78]. Введение L-аргинина увеличивает региональный кровоток при фокальной церебральной ишемии, сохраняет ткани мозга в период ишемии-реперфузии [31]. Имеются также данные о том, что L-аргинин защищает микроциркуляцию и прилегающие ткани печени; кишечника и легких при ишемии-реперфузии [31], оказывает благоприятное влияние при преэклампсии [45], сосудистых заболеваниях почек и почечной недостаточности, при которых уровень NO снижен [28, 32, 46, 78, 417]. Положительные результаты этого метода лечения были получены у больных с сердечной недостаточностью, сопровождающейся сниженным уровнем L-аргинина, сниженным синтезом NO и повышенным содержанием эндогенного ингибитора eNOS – АДМА [31]. Парентеральное введение Lаргинина восстанавливало уровень NO, повышало реакции кровотока на 146 эндотелийзависимые вазодилататоры, снижало системное сопротивление сосудов и среднее АД, увеличивало ударный объем желудочков и сердечный выброс [31]. L-аргинин, принимаемый в дозе 5,6-12,6 г внутрь ежедневно на протяжении 6 недель, снижал уровень сосудосуживающего эндотелина-1 в плазме, увеличивал растяжимость артерий и кровоток в ответ на физическую нагрузку, улучшал общее функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при сердечной недостаточности [48]. В других исследованиях 4-х недельное введение L-аргинина перорально (8 г/сут) также улучшало NOзависимую вазодилатацию у больных с сердечной недостаточностью, причем этот эффект увеличивался на фоне выполнения умеренных физических упражнений [439]. Позднее было показано, что пероральное введение аргинина (15 г ежедневно в течение 5 недель) восстанавливало нарушенную гемодинамику в почках больных с сердечной недостаточностью [50], а внутривенная инфузия аргинина (30 г в течение 30 мин) улучшала работу сердца и гемодинамику при резко выраженной сердечной недостаточности [50]. Благоприятный эффект у этих больных давала и ингаляция NO [50]. Не менее благоприятное влияние L-аргинин оказывает и на коронарное кровообращение, в нарушениях которого дефицит NO играет существенную роль [31, 51]. В экспериментах на изолированном перфузируемом сердце крыс внутрикоронарная инфузия L-аргинина и нитропруссида натрия (донора молекул NO, образующихся при диссоциации этого соединения в организме) снижала тонус сосудов сердца, вызывая их расширение и повышение коронарного потока, сократимости миокарда и ЧСС. Повышение сократимости миокарда и ЧСС в значительной степени было обусловлено увеличением коронарного потока [252]. В других экспериментах добавление 3 ммоль Lаргинина к перфузату изолированного сердца в период ишемии и реперфузии защищало миокард от вызываемого реоксигенацией повреждения [153]. Lаргинин расширял сосуды сердца у молодых людей со сниженным уровнем NO и нарушениями коронарного кровообращения [54]. Прием аргинина (9 г/сут) в виде пищевой добавки в течение 6 месяцев снижал уровень эндотелина1 на 30 % и увеличивал реакции коронарного кровотока на эндотелийзависимые вазодилататоры у больных с необструктивными нарушениями кровообращения в сердце [505, 656]. Внутривенная инфузия L-аргинина давала тот же эффект у больных со стенокардией с нормальной коронарной артериограммой [157]. Имеются данные о том, что отмеченные эффекты L-аргинина зависят от стадии развития коронарных нарушений. Так, аргинин увеличивал эндотелийзависимую вазодилатацию на ранних стадиях этих нарушений у молодых больных, а у пожилых людей, особенно на фоне гиперхолестеринемии, этот эффект аргинина был менее выраженным [1025]. Наблюдались также половые различия коронарных эффектов L-аргинина у больных с нарушениями кровообращения в сердце, их зависимость от длительности лечения [579]. Установлены антиаритмические влияния аргинина, в частности при фибрилляции предсердий [301, 600]. Несомненное значение имеет снижение уровня NO и развитие дисфункции эндотелия при атеросклерозе [361, 962]. Оценивая этот факт, 147 следует иметь в виду ряд мощных атерогенных эффектов дефицита NO: увеличение агрегации тромбоцитов, прилипания лейкоцитов к эндотелиоцитам, экспрессии адгезивных молекул эндотелия, пролиферации и миграции гладкомышечных клеток сосудов, образования неоинтимы, синтеза внеклеточного матрикса, продукции свободных радикалов кислорода, торможения ими и окисленными ЛПНП eNOS и др. Благоприятный эффект L-аргинина неоднократно отмечался и у людей с атеросклерозом [57, 63]. Так, например, одноразовое внутривенное введение 30 г аргинина больным с атеросклеротическим стенозом коронарной артерии восстанавливало нормальную реакцию сосудов на ацетилхолин, а внутрикоронарная инфузия 26 г аргинина в течение 8 минут вызывала расширение коронарного стеноза [31]. Необходимо подчеркнуть, что применение L-аргинина при нарушениях коронарного кровообращения не умаляет значения нитроглицерина и других нитровазодилататоров в терапии этих нарушений, тем более что все они, как теперь установлено, являются экзогенными источниками (донорами) NO, который опосредует их коронарорасширяющий эффект [15]. Следует отметить, что холестеринснижающая терапия статинами тормозит развитие атеросклеротических поражений сосудов в отчетливо меньшей степени, чем это делает L-аргинин. Различия связывают с повышением под влиянием статинов образования супероксид-аниона, подавляющего, как уже отмечалось, экспрессию и активность eNOS [67]. Очевидно, нитровазодилататоры, L-аргинин, холестеринснижающие и другие препараты должны взаимодополнять друг друга в зависимости от конкретной клинической картины и особенностей их коронарных эффектов при разного рода нарушениях кровообращения и деятельности сердца. В клинических и эпидемиологических исследованиях на протяжении последних 50 лет выявлен ряд факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет, толерантность к инсулину, ожирение, гипокинезия, старение и некоторые другие. Все они, как оказалось, сопровождаются дефицитом NO и вызываемой им дисфункцией эндотелия. Это обстоятельство послужило основанием для применения с профилактической и лечебной целью L-аргинина у таких субъектов. Гиперхолестеринемия характеризуется сниженным уровнем NO И Lаргинина, увеличенной экспрессией аргиназы, повышенным образованием eNOS – ингибитора L-NAME, свободных радикалов кислорода, нарушением NO-зависимой вазодилатации, усилением эффектов вазоконстрикторных агентов, повышением агрегации тромбоцитов и адгезии лейкоцитов, дисфункцией эндотелия в целом [17, 118, 261, 602, 836]. Важно отметить, что многие эти нарушения возникают в самом начале развития гиперхолестеринемии и атеросклероза, в том числе у молодых людей без какихлибо субъективных жалоб [55]. Добавление L-аргинина к пищевому рациону (22 г/л с питьевой водой в течение 10–12 недель) уменьшает или полностью устраняет дефицит NO при гиперхолестеринемии, а также дисфункцию эндотелия в коронарных и 148 церебральных артериях, грудной аорте, улучшает микроциркуляцию в конечностях, тормозит развитие атеросклероза [31]. В других наблюдениях добавление L-аргинина к диете (3–7 г/сутки в течение 4 недель) повышает уровень NO, восстанавливает функции эндотелия при гиперхолестеринемии [69]. Давно известно неблагоприятное влияние табака на деятельность сердечно-сосудистой и других систем организма. Табачный дым содержит большое количество свободных радикалов и прооксидантов. Это вызывает дисфункцию эндотелия в коронарных и периферических сосудах, включая артерии, артериолы, вены [31, 71]. Введение L-аргинина (22,5 г/л) с питьевой водой повышало уровень NO, предотвращало развитие дисфункции эндотелия, вызываемой экстрактом табачного дыма, у животных с нормо- и гиперхолестеринемией [702]. Внутривенная инфузия L-аргинина (30 г в течение 40 мин) курильщикам с большим стажем и симптомами ишемии миокарда восстанавливала у них функции коронарных сосудов [173]. Разного рода поражения сосудов, как известно, весьма характерны для сахарного диабета (диабетическая ангиопатия). Диабетическая ангиопатия является не только серьезным осложнением этого заболевания, но и фактором риска ряда других болезней сердца и сосудов. У таких больных обнаружена сниженная концентрация L-аргинина и NO в плазме крови [89, 706]. При этом существенное значение имеет тот факт, что в условиях гипергликемии и/или пониженной концентрации аргинина eNOS генерирует не столько NO, сколько супероксид-анион («дисфункция eNOS»), что ведет к образованию пероксинитрита [77, 1024]. Кроме того, под влиянием накапливающихся при сахарном диабете продуктов гликозилирования происходит усиленное разрушение NO. Введение L-аргинина больным инсулиннезависимым сахарным диабетом устраняет дисфункцию эндотелия, вызванную дефицитом NO, снижает уровень среднего АД, агрегацию тромбоцитов, уровень малонового диальдегида (индикатора оксидативного стресса), восстанавливает эндотелийзависимую вазодилатацию [74, 776]. Всего этого можно было добиться разными способами введения аргинина в организм: 12,5 г/л в питьевой воде в течение 6 недель; одноразовая инъекция 3-5 г или внутривенная инфузия 30 г в течение 30 минут. Дисфункцию эндотелия, связанную с дефицитом NO y больных ожирением, также удавалось устранить с помощью L-аргинина [179]. Сниженные концентрации L-аргинина в плазме крови и синтез NO, обусловленная этим дисфункция эндотелия сопровождают, как выяснилось, и процесс старения организма [80, 482]. Было показано, что добавление аргинина к диете (1,2 г/л в питьевой воде) старым животным с наследственно обусловленной гипертонией снижало АД и общее периферическое сопротивление сосудов, уменьшало массу миокарда левого желудочка и улучшало коронарную гемодинамику [583]. Необходимо отметить, что, помимо несомненных терапевтических эффектов L-аргинина, преимуществом данного метода лечения сердечно149 сосудистых заболеваний и их осложнений является отсутствие в большинстве случаев нежелательных побочных эффектов. Достаточно широко применяется L-цитролин – эффективный предшественник синтеза L-аргинина [5]. Будучи нейтральной аминокислотой, L-цитролин не вступает в конкурентные отношения со щелочными аминокислотами для транспортных систем клеток; для превращения L-цитролина в L-аргинин необходим 1 моль аммиака в форме аспартата, его введение в организм не требует эквимолярных количеств соляной кислоты. Вводимый энтерально или парентерально L-цитролин показан, в частности, больным с повышенной концентрацией аммиака, нарушенным транспортом L-аргинина и повышенным катаболизмом его в кишечнике [15]. Говоря о механизмах лечебного действия L-аргинина у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, необходимо иметь в виду повышение внутриклеточной концентрации его в качестве субстрата для eNOS. При этом в эндотелиальных клетках увеличивается и количество промежуточного продукта метаболизма аргинина – гидрокси-L-аргинина, который обладает способностью облегчать процесс окисления аргинина NOS, а также тормозить активность аргиназы [34, 85]. Сам аргинин при увеличении его содержания в клетке способен преодолевать действие повышенных количеств этого фермента в плазме крови больных с сосудистыми заболеваниями [85]. Большое значение имеют антиоксидантные свойства L-аргинина (торможение им образования свободных радикалов кислорода и удаление их из эндотелия) [8, 66, 79]. Как уже отмечалось, эти радикалы (особенно супероксид-анион) обладают способностью подавлять экспрессию и активность eNOS, связывать и инактивировать NO. Их количество при многих болезнях сердца и сосудов существенно повышено [8, 45, 66]. Большое значение имеет также предохранение L-аргинином eNOS от тормозящих ее экспрессию окисленных ЛПНП [14, 31, 63]. Повышенный уровень аргинина преодолевает к тому же ограничение этими липидами поступления его самого в эндотелиальные клетки из внеклеточной среды [86]. Как щелочная аминокислота аргинин может способствовать деполяризации мембран эндотелиоцитов и регулировать рН в этих клетках, а также рН крови. Как регулятор связывания макромолекул с клетками крови аргинин в высоких концентрациях снижает вязкость крови. Как предшественник синтеза белков, мочевины, креатинина, полиаминов, пролина, глутамата аргинин играет важную роль в обмене веществ [5] (креатинин участвует в энергетическом метаболизме в мышечных и нервных клетках, полиамины – в пролиферации и диффренциации клеток, пролин – в синтезе коллагена и образовании внеклеточного матрикса, ремоделирования сосудов). Как стимулятор секреции инсулина, гормона роста, глюкагона и пролактина аргинин участвует в регуляции метаболизма глюкозы, белков и липидов [31]. Как ингибитор ангиотензинпревращающего фермента аргинин снижает уровень ангиотензина-2 в плазме крови, вызывая гипотензивный эффект. Тормозя образование тромбоксана А2 и тромбоцитарнофибриновый комплекс, увеличивая образование плазмина и разрушение фибрина, аргинин стимулирует 150 фибриногенолиз. Аргинин может непосредственно повышать парасимпатическую активность, тормозить прилипание лейкоцитов к неэндотелиальному матриксу, действовать как прямой вазодилататор безотносительно к NO [87]. Приведенные выше данные свидетельствуют о несомненном терапевтическом действии L-аргинина при целом ряде заболеваний сердечнососудистой системы. Вполне очевидно, что применение аргинина (и/или NO) при этих заболеваниях и их факторах риска может и должно найти свое место в системе лечебных и профилактических мероприятий. Вместе с тем ряд вопросов, касающихся кардиоваскулярных эффектов L-аргинина, способов его введения в организм и дозировки, побочных эффектов, взаимодействия с другими медикаментозными средствами, требует дальнейшего изучения в клинике и эксперименте. Ингибиторы АПФ. Наиболее эффективным средством терапии эндотелиальной дисфункции являются ингибиторы АПФ. Обсуждаются, по крайней мере, два основных механизма влияния ингибиторов АПФ (иАПФ) на эндотелиальную функцию [88, 189, 212, 303] (рис. 6). ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА: ПРЕПЯТСТВУЮТ РАЗРУШЕНИЮ БРАДИКИНИНА СТИМУЛЯЦИЯ СИНТЕЗА NO ПОТЕНЦИРУЮТ АНТИАНГИНАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ НИТРАТОВ СТИМУЛИРУЮТ ОБРАЗОВАНИЕ ПРОСТАЦИКЛИНА, ЭНДОТЕЛИАЛЬНОГО ФАКТОРА ГИПЕРПОЛЯРИЗАЦИИ ВАЗОДИЛАТАЦИЯ Рис. 6. Сосудистые эффекты ингибиторов АПФ Известно, что иАПФ (Аккупро, Берлиприл, Престариум и др.) приводят к увеличению тканевого брадикинина. Вазопротективные, антипролиферативные и антисклеротические свойства и, кроме того, острые вазодилататорные эффекты иАПФ можно объяснить эндотелийзависимыми реакциями, связанными со свойствами иАПФ предотвращать расщепление брадикинина. Брадикинин является мощным стимулятором высвобождения эндотелийзависимых расслабляющих факторов, таких как оксид азота, эндотелийзависимый фактор гиперполяризации и простациклин. Эндотелиальный фактор гиперполяризации представляет собой нестойкий метаболит арахидоновой кислоты, его высвобождение зависит от концентрации внутриклеточного кальция и кальциймодуллина, и его влияние на эндотелийзависимое расслабление связано с размером сосудов и наиболее значительно в небольших артериях. Простациклин, образуясь в эндотелиальных клетках, активирует аденилатциклазу гладкомышечных клеток, увеличивая 151 образование цАМФ, расслабляющий эффект которого усиливает вазодилатацию, вызываемую NO [102, 218, 396, 1006]. Усиление эндотелийзависимой релаксации в ответ на повышение локального брадикинина объясняет острые вазодилатирующие эффекты иАПФ у больных с гипорениновой АГ [808, 899, 1020]. Другим механизмом воздействия иАПФ на эндотелиальную функцию является блокада образования ангиотензина-2, который рассматривается как индуктор окcидантного стресса. Экспериментально продемонстрировано увеличение образования активных форм кислорода (супероксид-анион) под действием ангиотензина-2. Механизмы действия ангиотензина-2 на продукцию супероксид-аниона связаны со стимуляцией НАДФН/НАДН-оксидаз [108]. Таким образом, снижение ангиотензина-2 приводит к уменьшению оксидантного стресса, продукты которого снижают активность NO. Ангиотензин-2 во многом обладает противоположным действием по отношению к NO и в настоящее время признается практически его антагонистом. Ингибирование ангиотензинпревращающего фермента может восстанавливать баланс между двумя вазоактивными системами – ангиотензина-2 и оксида азота. Блокаторы рецепторов ангиотензина-2. Не последнее место в борьбе с эндотелиальной дисфункцией занимают блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (Теветен). Основным механизмом действия на систему NO блокаторов ангиотензиновых рецепторов у больных АГ является, по-видимому, блокада ангиотензин-1-рецепторов (АТ-1), приводящая к снижению продукции супероксидных радикалов, уменьшению связывания NO и его накоплению. Так как стимуляция АТ1-рецепторов способствует образованию супероксидов, инактивирующих NO, а стимуляция АТ-2-рецепторов приводит к вазодилатации и натрийурезу за счет активации системы брадикинина, NO, цГМФ, то направленность эффекта АТ-2, (усиление синтеза или инактивация NO) зависит от того, на какие рецепторы преимущественно он действует. Поэтому очевидно, что на фоне блокады АТ-1-рецепторов создаются условия для повышенного функционирования незаблокированных АТ-2-рецепторов, что приводит к накоплению NO [109, 316, 419,714]. Антагонисты кальция. Антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда в эксперименте и в клинических исследованиях улучшают эндотелий-зависимую вазодилатацию за счет увеличения NO (нифедипин, амлодипин, лацидипин – лаципил, пранидипин, фелодипин) [118, 129, 133, 713, 812] (рис. 7): Такие свойства АК дигидропиридинового ряда, как антиатеросклеротические (усиление гидролиза холестерина, снижение внутриклеточной аккумуляции липидов), антипролиферативные (подавление миграции и пролиферации гладкомышечных клеток и макрофагов), в определенной мере антиагрегационные и обусловлены NO эффектом. Для борьбы с вторичной ишемией мозга уже в течение ряда лет используют антагонисты кальция, в частности, нимодипин (Нимотоп). АК угнетают сократительные свойства клеток гладкой мускулатуры, особенно 152 мозговых артерий. Кроме того, АК могут предохранять нейроны от повреждающего действия избытка кальция при ишемии [35]. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ: БЛОКАДА ВОЗДЕЙСТВИЯ ЭНДОТЕЛИНА-1 НА ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ КЛЕТКИ СОСУДОВ ДРУГИЕ ЭФФЕКТЫ: ОПТИМИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО КАЛЬЦИЯ ПУТЁМ СНИЖЕНИЯ ЕГО КОНЦЕНТРАЦИИ СТИМУЛИРОВАННАЯ СЕКРЕЦИЯ NO ВАЗОДИЛАТАЦИЯ ОБЛЕГЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ NO НА ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ КЛЕТКИ СОСУДОВ ПОДАВЛЕНИЕ ЭНДОТЕЛИНИНДУЦИРОВАННОЙ АКТИВАЦИИ МАКРОФАГОВ СНИЖЕНИЕ ОСВОБОЖДЕНИЯ АКТИВНЫХ ФОРМ КИСЛОРОДА ИЗ МАКРОФАГОВ, ЛЕЙКОЦИТОВ СНИЖЕНИЕ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ СНИЖЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ МОЛЕКУЛ АДГЕЗИИ В КУЛЬТУРЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК Рис. 7. Сосудистые эффекты антагонистов кальция К настоящему времени выполнено много исследований, посвященных применению антагонистов кальция при САК различной этиологии. Многоцентровое исследование в Канаде включало только пациентов с клиническим неврологическим дефицитом и выявило существенно лучший исход у пациентов, которых лечили нимодипином per os [61]. Авторитетное исследование нимодипина было проведено в Великобритании: 554 пациента были рандомизированы между плацебо и нимодипином, назначаемым внутрь (или через назогастральный зонд в измельченном виде) на протяжении 21 дня. В результате отмечено существенное снижение количества неудовлетворительных исходов (смерть, вегетативный статус или тяжелая инвалидизация) с 33 % до 20 % [63]. В обзоре [30], включившем в себя 11 исследований АК при САК, связанном с разрывом аневризмы с общим количеством 2804 пациента, также показано позитивное влияние АК на исход заболевания: существенно снижалось количество случаев смерти и тяжелой инвалидизации. При этом в 8-ми исследованиях использовался нимодипин, в 2х – никардипин, в 1-ом – АТ877. Не получено статистически достоверного влияния только в отношении снижения случаев смерти. Также авторами отмечалось, что достоверные результаты наблюдались только при лечении нимодипином per os, использование никардипина и АТ877 не привело к 153 статистически значимому результату. Есть основания предполагать, что эффект от лечения нимодипином обусловлен не столько уменьшением вазоспазма, сколько протективным действием на нейроны, так как в нескольких испытаниях нимодипина не было обнаружено разницы между группами лечения и контроля в отношении частоты сужения артерий при повторной ангиографии [61, 192, 463]. Другой АК, никардипин, вводимый внутривенно, не оказал влияния на исход заболевания [37], несмотря на статистически значимое уменьшение частоты эпизодов отсроченной ишемии мозга и уменьшение частоты вазоспазма по данным ангиографии или транскраниальной допплерографии [325, 736]. Эффективность АК отмечена и при САК травматической этиологии: показано, что АК улучшают прогноз (в плане уменьшения смертности и случаев серьезной нетрудоспособности) на протяжении 3-х месяцев после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), и наиболее значительно – в подгруппе пациентов с травматическим САК [42]. Диуретики. Тиазидные диуретики, которые также относятся к антигипертензивным препаратам, приводят к повышению нейрональной NOсинтазы в maculae densa и эндотелиальной NO-синтазы в почечных сосудах [134]. Индапамид, помимо диуретического действия оказывает прямое вазодилатирующее действие за счет своих антиоксидантных свойств, повышая биодоступность NO, уменьшая его разрушение. Комбинированное лечение небольшими дозами иАПФ (Престариум) и индапамида (Арифон) сопровождалось увеличением базального освобождения NO [139, 306, 937]. Блокаторы -адренорецепторов. Доксазозин, который является селективным конкурентным блокатором постсинаптических 1адренорецепторов, в экспериментальных исследованиях вызывал эндотелийзависимую вазодилатацию, увеличивая NO через антиоксидантный эффект [308, 539]. b-адреноблокаторы. Терапия эндотелиальной дисфункции направлена на восстановление равновесия основных вазорегулирующих факторов, ограничении действия одних эндотелиальных медиаторов, компенсации дефицита других и восстановлении их функционального баланса. В связи с этим большой интерес представляют данные о влиянии различных лекарственных средств на функциональную активность эндотелия. Наличие способности влиять на NO-зависимую вазодилатацию показано для нитратов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, а также для новых bадреноблокаторов последнего поколения, обладающих дополнительными вазодилатирующими свойствами. Небиволол (Небилет) – первый из b-адреноблокаторов, вазодилатирующее действие которого связано с активацией высвобождения из эндотелия сосудов NO [11]. В сравнительных клинических исследованиях этот препарат повышал вазодилатирующую активность эндотелия, тогда как bадреноблокаторы второго поколения (атенолол) не влияли на сосудистый тонус [79]. При изучении фармакологических свойств небиволола было показано, что 154 он представляет собой рацемическую смесь D- и L-изомеров, причем D-изомер оказывает b-адреноблокирующее действие, а L-изомер стимулирует выработку NO. Сочетание блокады b-адренорецепторов и NO-зависимой вазодилатации обеспечивает не только гипотензивный эффект небиволола, но и благоприятное влияние на систолическую и диастолическую функцию миокарда. Ранние исследования вазодилатирующего действия небиволола у здоровых добровольцев показали, что при остром внутривенном или внутриартериальном введении он вызывает дозозависимую вазодилатацию артериальных и венозных сосудов, опосредованную через NO. Вазодилатирующий эффект небиволола проявлялся в различных регионах сосудистого и микроциркуляторного русла и сопровождался увеличением эластичности артерий, что было подтверждено и у пациентов с АГ [12]. Доказательства NO-зависимого механизма вазодилатирующего эффекта небиволола были получены не только в экспериментальных исследованиях, но и в клинических условиях с помощью тестов с ацетилхолином, ингибитором аргинин/NO системы [913, 933]. Гемодинамическая разгрузка миокарда, оказываемая небивололом, снижает потребность миокарда в кислороде, способствует повышению сердечного выброса у больных с диастолической дисфункцией миокарда и сердечной недостаточностью [183]. Именно способность модулировать сниженную продукцию оксида азота, обладающего ангиопротективными и вазодилатирующими свойствами, является основой антиатеросклеротического действия препарата. В современных исследованиях, посвященных изучению вазодилатирующего эффекта небиволола у больных с АГ, было показано, что небиволол в дозе 5 мг в сутки в сравнении с бисопрололом в дозе 10 мг или атенололом в дозе 50 мг в сутки вызывает достоверное снижение индекса сосудистой резистентности, увеличение сердечного индекса, повышение микрососудистого кровотока в различных отделах сосудистого русла, при отсутствии различий в степени снижения АД и отсутствии этих эффектов у атенолола и бисопролола [415, 916]. Таким образом, небиволол обладает клинически значимыми преимуществами среди других b-адреноблокаторов. Наличие NO-зависимого вазодилатирующего эффекта небиволола у больных с АГ может иметь большое значение с позиции протективной роли оксида азота против кардиоваскулярных факторов риска и особенно развития атеросклероза. Восстанавливая равновесие в системе оксида азота, небиволол может устранять дисфункцию эндотелия у больных с АГ как в артериальном, так и микроциркуляторном русле и оказывать органопротективное действие, что явилось целью нашего исследования. Эстрогены. В постменопаузе повышается риск возникновения артериальной гипертензии. У женщин 45-54 лет, страдающих климактерическим синдромом, увеличивается частота АГ до 52,4 % [401, 836, 927, 962]. Предполагается, что женские половые гормоны играют важную роль в защите эндотелия [141, 482, 591, 853] (рис. 8). 155 В экспериментах на животных и в клинических исследованиях подтверждено, что уменьшение эстрогенов приводит к дисфункции эндотелия [426]. Доказаны положительные эффекты эстрогенов на эндотелиальную функцию: посредством коррекции липидного спектра крови, увеличения ЛПВП и уменьшения ЛПНП [145]; улучшения ацетилхолиновой сосудистой реактивности [946], в том числе в коронарных артериях у женщин с начальными признаками ИБС; cтимуляции активности NO-синтазы [77]; увеличения базального уровня NO [148, 189, 250]. Несмотря на то, что эстрогены проявляют ряд эндотелийзависимых эффектов, связанных с вазодилатацией и NO, известно также их протромботическое и провоспалительное действие, что может нейтрализовать другие положительные эффекты [152]. ЭСТРОГЕНЫ: СНИЖАЮТ РИСК 1-ГО КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО СОБЫТИЯ НА 50 % У ПРЕЖДЕ ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПОВЫШАЮТ УРОВЕНЬ ЛПВП И СНИЖАЮТ УРОВЕНЬ ЛПНП ПОВЫШАЮТ ЭЛАСТИЧНОСТЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ УВЕЛИЧИВАЮТ ЭНДОТЕЛИЙЗАВИСИМУЮ ВАЗОДИЛАТАЦИЮ ОКАЗЫВАЮТ ПРЯМОЕ ИНГИБИТОРНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АТЕРОГЕНЕЗ, ТРОМБОЗ, ВАЗОСПАЗМ ИМЕЮТ ПОВЫШЕННЫЙ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ СПОСОБСТВУЮТ АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ СТИМУЛИРУЮТ ОБРАЗОВАНИЕ NO Рис. 8. Механизмы вазопротекторного действия гормонозаместительной терапии эстрогенами Статины. Современная стратегия первичной и вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения основана на коррекции факторов риска [3, 1001], в т.ч. гиперлипидемии и дислипидемии, как ведущих предикторов неблагоприятных исходов болезни [15]. ЛПНП, особенно их окисленные формы, тормозят экспрессию eNOS, снижают уровень NO, способствуют образованию свободных радикалов кислорода и, кроме того, ограничивают поступление L-аргина из внеклеточного пространства в клетку [131, 1016], поэтому для устранения дефицита NO целесообразно применение при отмеченных заболеваниях диетических и фармакологических воздействий, нормализующих липидный обмен. Эволюция терапевтических подходов, направленных на нормализацию липидного профиля, привела к активному внедрению в клиническую практику статинов – конкурентных ингибиторов 3-гидрокси-3-метил-глутарил-коэнзимА-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) – фермента, катализирующего синтез эндогенного холестерина в печени и дистальных отделах тонкой кишки [6]. По принципу отрицательной обратной связи в ответ на снижение синтеза холестерина происходит компенсаторное увеличение образования ЛПНП156 рецепторов на гепатоцитах, которые захватывают атерогенные липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и выводят их из системной циркуляции [87]. В итоге липидный профиль плазмы изменяется следующим образом: снижается содержание общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, повышается содержание антиатерогенных липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) [810]. Помимо ингибирования ГМГ-КоА-редуктазы статины обладают также рядом важных плейотропных эффектов [9, 67, 693, 1012], таких как: противовоспалительное действие; улучшение функции эндотелия; торможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки; антиагрегантный эффект; стимуляция фибринолиза; антиоксидантный эффект. Перечисленные эффекты не зависят от их гипохолестеринемической активности [510], их значение возрастает по мере получения все больших доказательств в пользу воспалительной теории атерогенеза [1011]. Статины снижают содержание в плазме С-реактивного белка, ингибируют экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости на макрофагах, эндотелиоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, стимулированных интерфероном g [126]. Кроме того, они подавляют синтез важных провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли , интерлейкина 1 (ИЛ-1), ИЛ-6 и ИЛ-8 [138, 814]. Следует помнить, что эпидемиологические данные свидетельствуют о тесной связи повышенного содержания маркеров воспаления и риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений [555, 676]. Улучшение коронарного кровотока под влиянием статинов происходит благодаря участию препаратов в нормализации местного сосудистого гомеостаза, в т.ч. на уровне выработки оксида азота (NO-зависимая дилатация) [710]. В дополнение к этому, антиагрегантный эффект, способность стабилизировать атеросклеротические бляшки и уменьшать их в объеме вызывает повышение миокардиальной перфузии [818]. Антиоксидантный эффект статинов ассоциируют с редукцией синтеза свободных кислородных радикалов [194]. Это приводит к снижению образования окисленных ЛПНП, а, следовательно, замедляет аккумуляцию холестерина в макрофагах, тормозит образование пенистых клеток, снижает их цитотоксичность, уменьшает уровень активности воспалительных процессов, что также тормозит атерогенез [20]. Терапия статинами показана любым пациентам с дислипидемией с целью первичной профилактики ИБС и инсульта, а лицам с уже перенесенным мозговым инфарктом такая терапия необходима вдвойне, так как подобная тактика существенно снижает смертность [661, 722]. Тем не менее, статины попрежнему недостаточно широко используются в клинической практике. Например, в мире более 200 миллионов человек нуждаются в гипохолестеринемической поддержке, однако их получают менее 25 млн. [209]. Поэтому определенный интерес представляют фармакоэкономические исследования, доказывающие важность комбинированной лекарственной терапии с использованием статинов с целью профилактики неблагоприятных исходов при заболеваниях органов кровообращения [300]. Например, в США у 157 8,2 млн. больных с дислипидемией на фоне сахарного диабета или клинических проявлений ИБС статины при добавлении их в состав комбинированной многоступенчатой терапии дополнительно снижают количество серьезных сердечных осложнений, требующих госпитализации, на 71 тыс. случаев ежегодно, что существенно снижает расходы на лечение этой категории больных [930, 972]. Таким образом, главный фактор, сдерживающий широкое применение статинов – их высокая стоимость, – оказывается несостоятельным. В последние годы, в свете новых данных об активном участии воспаления в атеросклеротическом процессе, стало возможным по-новому взглянуть на концепцию патогенеза атеросклероза. Получены доказательства активного участия в атерогенезе различных клеток, и в первую очередь иммунокомпетентных клеток крови. К настоящему времени стало очевидно, что воспаление играет ведущую роль на всех этапах патологического процесса, инициирует начальные изменения, способствует прогрессированию заболевания и развитию осложнений. Поиск и создание лекарственных препаратов, блокирующих эндогенный путь синтеза холестерина, осуществлялись в рамках прежней концепции атерогенеза. Статины – ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы – оказались самыми эффективными препаратами, стабильно снижающими уровень холестерина крови. В то же время получено много данных о том, что действие статинов представляет собой нечто большее, чем только снижение уровня липидов в крови. В эксперименте показано, что эти соединения оказывают прямое действие на основные звенья воспаления при атерогенезе: подавление образования молекул адгезии, торможение прилипания лейкоцитов к поверхности эндотелия, снижение секреторной активности и пролиферации макрофагов в атеросклеротической бляшке, блокирующее действие на миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, и другие процессы. Однако до конца не ясно, насколько эффекты, обнаруженные в эксперименте, проявляются в клинических условиях. Пока еще мало известно о клиническом значении нелипидных свойств статинов. И поэтому самый главный вопрос – о целесообразности назначения этих препаратов при низком уровне холестерина в крови, остается открытым. Тем не менее, уже сегодня можно констатировать, что так называемые нелипидные эффекты данной группы препаратов имеют большое значение. В стабилизации процессов, происходящих в легкоранимых атеросклеротических бляшках, они могут предотвратить развитие серьезных осложнений ишемической болезни сердца [231, 248, 337, 402, 906]. Общая характеристика статинов Появление в клинической практике ингибиторов 3-гидрокси-3метилглутарил коэнзим А-редуктазы (наиболее часто употребляемое название – статины) стало выдающимся событием в кардиологии конца ХХ столетия. Первым препаратом из группы статинов, вошедшим в клиническую практику в 80-х годах, был ловастатин, но уже к концу 90-х годов в распоряжении клиницистов было 6 препаратов: ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин, церивастатин. В 2001 году церивастатин был изъят из применения, производство его прекращено, поэтому 158 в настоящее время в клинической практике используют 5 препаратов. Еще два лекарственных препарата – розувастатин и питавастатин – находятся на стадии клинических исследований. Несмотря на различия в химическом строении и путях метаболизма все представители статинов оказывают сходный фармакологический эффект, проявляющийся в частичном обратимом ингибировании ГМГ-КоА-редуктазы, что приводит к снижению скорости синтеза холестерина в клетках печени. Захват липопротеидов из плазмы крови увеличивается, это ведет к уменьшению содержания в крови липо-протеидов, содержащих апо-В и апо-Е белки (к ним относятся прежде всего липопротеиды очень низкой (ЛПОНП) и низкой (ЛПНП) плот-ности, а также триглицериды). Более чем 20-летний опыт применения статинов показал, что преобладающим большинством пациентов, эти препараты хорошо переносятся. Проведено большое количество многоцентровых клинических исследований, в которых участвовало в общей сложности более 100 000 пациентов, длительность наблюдения достигла 5-ти лет и более. По результатам этих исследований, не было указаний на развитие тяжелых побочных эффектов, непосредственно связанных с приемом лекарственного средства. Также не подтвердились опасения о возможности влияния статинов на центральную нервную систему, сон, об отрицательном влиянии на умственную деятельность человека. Более того, результаты исследований последних лет показали, что статины при длительном приеме способствуют предотвращению развития деменции и синдрома Альцгеймера [40]. Абсолютным противопоказанием для назначения статинов остается беременность и кормление грудью, поскольку высока вероятность, что снижение синтеза холестерина и других биологически активных соединений – производных мевалоновой кислоты – могут принести вред плоду. Назначение статинов противопоказано больным с любой формой паренхиматозного заболевания печени в активной фазе. Однако в литературе отсутствуют данные о наличии у них истинной гепатотоксичности и связи обострений или ухудшений течения хронических паренхиматозных заболеваний печени с приемом статинов [6]. Статины имеют множество терапевтических свойств, не связанных с их гиполипидемическим действием. Речь идет о так называемых плеотропных, т.е. дополнительных эффектах препаратов, не зависящих от их основного механизма действия. Одним из важных свойств эндотелия является его барьерная функция, предупреждающая проникновение липидов, микробов в сосудистую стенку. Так, под влиянием симвастатина у животных с наследственной гиперхолестеринемией происходило достоверное снижение проникновения синей краски Эванса через эндотелий грудной и брюшной аорты, снижалась также возможность проникновения через эндотелий окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Дисфункция эндотелия характеризуется дисбалансом между сосудорасширяющими и сосудосуживающими медиаторами, действующими на 159 сосудистую стенку, при этом, как правило, уменьшается количество вазодилататоров, к которым относится оксид азота (NO) и простациклин, и увеличивается количество вазоконстрикторов – эндотелина-1 и ангиотензина II. Улучшение функции эндотелия на фоне приема статинов реализуется двояко: опосредованно через нормализацию липидного спектра крови и с помощью прямого воздействия на эндотелий, вследствие усиления сосудорасширяющих и снижения активности сосудосуживающих стимулов в стенке сосудов (вне зависимости от воздействия на липидный спектр крови) [9, 15 ,127]. Доказано, что статины обладают способностью восстанавливать функцию эндотелия и тем самым способствовать нормальному вазомоторному ответу венечных и периферических артерий. Следует подчеркнуть, что это свойство статинов проявляется уже при малых дозах и для этого не требуется продолжительных сроков лечения [298]. Тромбоциты у больных гиперлипидемией более чувствительны к веществам, вызывающим их агрегацию, чем тромбоциты у лиц с нормальным содержанием холестерина. Статины могут влиять на функции тромбоцитов, изменяя содержание холестерина в мембране, тем самым изменяя ее свойства. Оказывая влияние на продукцию эндотелием NO, статины могут ингибировать агрегацию тромбоцитов и косвенно увеличивать биодоступность NO, независимо от уровня холестерина [207]. Статины снижают содержание изопростаноидов, являющихся маркерами оксидативного стресса и сильными активаторами тромбоцитов [16, 113, 323, 577, 835]. Известно, что статины опосредованно влияют на систему свертывания крови. Так, симвастатин, флувастатин и церивастатин снижают экспрессию моноцитами человека тканевого фактора и суммы фрагментов тромбина [16]. Они могут смещать фибринолитический баланс внутри сосудистой стенки в сторону повышения фибринолитической активности. Недавно было показано, что симвастатин подавляет экспрессию ингибитора активатора плазминогена-1 на поверхности гладкомышечных клеток и усиливает экспрессию тканевого активатора плазминогена на поверхности эндотелиальных клеток, а ловастатин повышает активность тканевого активатора плазминогена и понижает активность ингибитора активатора плазминогена-1 в культивируемых эндотелиальных клетках, причем производимый эффект зависел от дозы препарата [14]. Пролиферация и миграция гладкомышечных клеток являются ключевыми процессами в атерогенезе, патогенезе рестеноза после ангиопластики коронарных артерий, окклюзии венозных шунтов после операции коронарного шунтирования и васкулопатии трансплантанта у больных после пересадки сердца [712]. Исследования in vitro показали, что большинство статинов уменьшают пролиферацию гладкомышечных клеток и их миграцию [151]. Наибольшую антипролиферативную активность обнаружили у церивастатина, в меньшей степени – у симвастатина, флувастатина, ловастатина и аторвастатина. Подобные результаты были получены и в отношении влияния статинов на апоптоз гладкомышечных клеток. Аторвастатин, симвастатин и ловастатин (но не правастатин, обладающий гидрофильными свойствами) могут вызывать 160 апоптоз гладкомышечных клеток. Это действие статинов обусловлено их ингибирующим влиянием на изопреновую модификацию белков. Результаты исследования in vivo показали, что ловастатин, симвастатин и флувастатин (но не правастатин) препятствуют гиперплазии интимы в экспериментальной модели пролиферации интимы у кроликов с нормальным содержанием холестерина в крови. В настоящее время нет ответа на вопрос, почему различные представители статинов обладают разной антипролиферативной и проапоптотической активностью. Различия в действии могут быть обусловлены различной способностью препаратов проникать в клетки. Ангиогенез усиливается в условиях локальной гипоксии тканей, и, вероятно, этот процесс направлен на восстановление кровотока в условиях ишемии. Так, у больных ИБС приступы стенокардии стимулируют развитие коллатерального кровоснабжения. С другой стороны, ангиогенез наблюдается и в атеросклеротических бляшках, что оказывает отрицательное действие на течение заболевания. Повышение содержания эндотелиального фактора роста сосудов в сыворотке крови отмечается у больных с повышенным содержанием холестерина в крови, независимо от наличия атеросклероза. Флувастатин приводит как к снижению уровня липидов, так и к уменьшению содержания эндотелиального фактора роста сосудов. Факт, что введение эндотелиального фактора роста сосудов животным приводит к ускоренному увеличению размеров атеросклеротических бляшек и увеличению содержания в них макрофагов и эндотелиальных клеток [276]. В этом контексте большое значение имеет сообщение о том, что симвастатин подавляет экспрессию этого фактора в коронарных артериях и это действие не зависит от его липидснижающего эффекта. Другим фактором атерогенеза являются матриксные металлопротеиназы, отвечающие за внеклеточный протеолиз. Флувастатин, симвастатин и церивастатин ингибируют секрецию матриксных металлопротеиназ макрофагов. Эти данные свидетельствуют о том, что ингибирующее влияние статинов на отдельные компоненты процесса ангиогенеза могут проявлятся в антиангиогенном действии [32]. Появление ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзимАредуктазы (ГМГ- КoA-редуктазы) – статинов, совершило переворот в лечении гиперлипидемий. Статины стали препаратами, наиболее часто назначаемыми для лечения этого состояния, что обусловлено их эффективностью в снижении ЛПНП, а также безопасностью применения. Статины нельзя рассматривать только как гиполипидемическое средство. Механизмы, не зависящие от снижения ЛПНП, могут играть важную роль в достижении положительного клинического эффекта при их использовании, поэтому необходимо рассматривать статины не только как лекарственные средства, предназначенные для уменьшения уровня липидов, но и как средства, необходимые для улучшения прогноза и течения ряда заболеваний сердечнососудистой системы. Среди статинов в последние годы в Украине появились более доступные высококачественные дженерики, аналогичные по эффективности и 161 безопасности оригинальным препаратам, к числу которых относятся Вазилип (симвастатин) и Аторис (аторвастатин) [138, 439]. Антиоксиданты. Как известно, реактивные формы кислорода (супероксид-анион, гидроксильный радикал, гидроперекисный радикал, перекись водорода) продуцируются в больших количествах при сосудистых нарушениях, сопровождающихся дисфункцией эндотелия [56, 117, 768]. Они (особенно супероксид-анион) обладают способностью тормозить экспрессию и снижать активность eNOS, а также связывать и инактивировать NO, уменьшать его содержание в клетке [1, 95]. Сдвиг физиологического равновесия между NO и О2 в сторону последнего нередко ведет к образованию высокотоксичного пероксинитрита (ONOO-), вызывающего повреждение мембран и ДНК клетки, мутации, апоптоз, способствующего развитию воспалительных процессов и других нарушений [5, 46, 679]. Вполне обоснованным поэтому является применение при заболеваниях, связанных с дефицитом NO, различного рода антиоксидантов [10, 42, 812]. В связи со способностью супероксид-аниона тормозить экспрессию и снижать активность eNOS, а также связывать и инактивировать NO, уменьшая его содержание в эндотелиальных клетках, вполне обоснованным является применение при заболеваниях, сопровождающихся дефицитом NO, разного рода антиоксидантов. Справедливость данного положения уже показана на практике при применении таких антиоксидантов, как СОД, витамины С и Е [161, 436, 864]. К этому можно добавить, что торможение мощного генератора свободных радикалов кислорода ксантиноксидазы оксипуринолом существенно повышает эффект эндотелийзависимых вазодилататоров (в частности, ацетилхолина) у пациентов с гиперхолестеринемией [665]. Аналогичный эффект на коронарных артериях больных ИБС вызывает торможение квинаприлом ангиотензинпревращающего фермента [966] в связи со снижением при этом активности NADH/NADPH-оксидаз; основным активатором этих оксидаз выступает, как уже отмечалось, ангиотензин-2. Кроме того, в наших исследованиях показано влияние препарата тиотриазолин на систему оксида азота, процессы свободнорадикального окисления на уровне белкового и липидного обмена у больных с церебральным ишемическим инсультом [166]. В последние годы изучается действие янтарной кислоты, ее солей и эфиров, представляющих собой универсальные внутриклеточные метаболиты. Янтарная кислота, содержащаяся в органах и тканях, является продуктом пятой реакции и субстратом шестой реакции цикла трикарбоновых кислот. Антигипоксическое действие янтарной кислоты обусловлено ее влиянием на транспорт медиаторных аминокислот, а также за счет увеличения содержания в мозге гамма-аминомасляной кислоты при функционировании шунта Робертса. Янтарная кислота в организме в целом нормализует содержание гистамина и серотонина и повышает микроциркуляцию в органах и тканях, прежде всего в тканях мозга, не оказывая влияния на артериальное давление и показатели работы сердца. Противоишемический эффект янтарной кислоты связан не только с активацией сукцинатдегидрогеназного окисления, но и с 162 восстановлением активности ключевого окислительно-восстановительного фермента дыхательной митохондриальной цепи – цитохромоксидазы. В настоящее время продолжается изучение использования производных янтарной кислоты с целью уменьшения выраженности ишемических повреждений головного мозга. Одним из таких препаратов является препарат «Мексидол». Мексидол является антиоксидантом – ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором, уменьшает активацию перикисного окисления липидов, повышает активность физиологической антиоксидантной системы в целом. Мексидол является также антигипоксантом прямого энергизирующего действия, активируя энергосинтезирующие функции митохондрий и улучшая энергетический обмен в клетке. Препарат обладает гиполипидемическим действием, уменьшая уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Мексидол оказывает модулирующее влияние на мембраносвязанные ферменты, ионные каналы – транспортеры нейромедиаторов, рецепторные комплексы, в том числе бензодиазепиновые, ГАМК и ацетилхолиновые, улучшает синаптическую передачу и, следовательно, взаимосвязь структур мозга. Кроме этого, мексидол улучшает и стабилизирует мозговой метаболизм и кровоснабжение головного мозга, корригирует расстройства в регуляторной и микроциркуляторной системах, улучшает реологические свойства крови, подавляет агрегацию тромбоциов, улучшает деятельность иммунной системы. Терапия экзогенным оксидом азота. Терапия экзогенным оксидом азота плазмохимического генеза – новый метод лечения в медицине. Метод NOтерапии раневой, воспалительной, сосудистой и другой патологии является абсолютно новым и впервые предлагается к использованию. Экзогенный оксид азота плазмохимического генеза содержится в высоко- и низкотемпературных (от 4000 до 20°С) газовых потоках, генерируемых из атмосферного воздуха. Лечебная эффективность экзогенного оксида азота основана на свойствах эндогенного NO как полифункционального физиологического регулятора и заключается в нормализации микроциркуляции за счет вазодилатации, антиагрегантного и антикоагулянтного действия NO; бактерицидном действии как собственным, так и опосредованным пероксинитритом, образующимся в тканях при взаимодействии NO с супероксид-анионом; индукции фагоцитоза бактерий нейтрофилами и макрофагами; активации антиоксидантной защиты; улучшении нервной проводимости (нейротрансмиссии); регуляции специфического и неспецифического иммунитета; прямой индукции пролиферации фибробластов, роста сосудов, синтеза коллагена, образования и созревания грануляционной ткани, пролиферации эпителия; регуляции апоптоза и предотвращении патологического рубцевания. Таким образом, важнейшим преимуществом NO-терапии в отличие от большинства физических и медикаментозных лечебных факторов является воздействие полифункционального NO на все фазы единого воспалительнорегенераторного процесса, что и обусловливает высокую эффективность лечения в различных областях медицины. 163 Другим достоинством NO-терапии является возможность локального воздействия на патологический очаг, что позволяет избежать нежелательных общих эффектов как, например, при использовании нитропрепаратов – медикаментозных доноров NO. Присоединяя манипулятор аппарата к эндоскопическим приборам, пункционным иглам и дренажным трубкам можно обрабатывать не только открытые раневые или язвенные поверхности, но и глубокие раневые карманы, очаги в плевральной и брюшной полостях, в просвете полых органов. Ещё одним преимуществом NO-терапии является способность экзогенного NO диффундировать не только через раневую поверхность, но и через неповрежденную кожу и слизистые оболочки, т.е. возможность неивазивного воздействия на глубокие очаги и сосудисто-нервные пучки. И, наконец, важным достоинством является возможность сочетания теплового воздействия на ткани воздушной плазмой с последующей NOтерапией. Высокотемпературные воздушно-плазменные потоки непосредственно используются для коагуляции раневой поверхности с одновременной её стерилизацией, а также гемо-, лимфо-, аэро- и холестазом, деструкции (испарения) новообразований и больших масс некротизированных тканей, рассечения. Болезнь Паркинсона Лечение болезни Паркинсона (БП) направлено на коррекцию симптомов болезни и замедление прогрессирования заболевания. Основным методом лечения БП является фармакотерапия [10]. Всем пациентам на любых этапах болезни требуется также реабилитационная терапия, включающая психосоциальную помощь, физические упражнения, адекватное питание. Симптоматическое лечение является наиболее хорошо разработанным направлением терапии БП. Поскольку основные двигательные проявления заболевания связаны преимущественно со снижением содержания дофамина в стриатуме, неудивительно, что при БП наиболее эффективны препараты, непосредственно корригирующие этот дефект. Существуют три принципиальные возможности восполнения дефицита дофамина в базальных ганглиях: 1) повышение содержания дофамина в головном мозге путем заместительной терапии; 2) применение средств, способных непосредственно стимулировать дофаминовые рецепторы (агонистов дофаминовых рецепторов); 3) применение средств, тормозящих распад дофамина (ингибиторы МАО-В и КОМТ) или его обратный захват. Кроме того, при БП применяют препараты, блокирующие активность холинергических систем (холинолитики) и глутаматергических систем (амантадин) [1, 39, 72, 114]. Повышение содержания дофамина в мозге достигается с помощью введения аминокислотного предшественника дофамина – леводопы. 164 Необходимость применения метаболического предшественника дофамина объясняется тем, что дофамин, в противоположность леводопе, не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Леводопа после прохождения ГЭБ захватывается пресинаптическими окончаниями нигро-стриарных нейронов и под действием ДОФА-декарбоксилазы метаболизируется в дофамин. Поскольку около 80 % поступающей леводопы быстро метаболизируется в печени и слизистой кишечника, превращаясь в дофамин под влиянием ДОФА-декарбоксилазы (ДДК), леводопу в настоящее время выпускают в виде комбинированных с ингибиторами ДДК (карбидопой или бензеразидом) препаратов. Ингибиторы ДДК тормозят преобразование леводопы в дофамин только на периферии, поскольку в обычно используемых дозах (до 150 мг в день) они не проникают через ГЭБ. Существенно не увеличивая продолжительность действия препаратов леводопы, ингибиторы ДДК значительно повышают ее биодоступность. В то же время сокращение содержания дофамина на периферии позволяет уменьшить ряд побочных действий препаратов леводопы (ортостатическую гипотензию, тошноту, рвоту). В ряде экспериментальных работ было показано, что как при однократном, так и длительном назначении бензеразид способен снижать концентрацию метаболитов леводопы в периферической крови в значительно большей степени, чем эквивалентные дозы карбидопы [15]. Наиболее существенной проблемой является то, что леводопа может стимулировать процессы оксидантного стресса и апоптоза. Это ставит под вопрос ее применение в лечении больных паркинсонизмом. Однозначного ответа нет, но это еще один серьезный факт в пользу как можно более позднего назначения Л-ДОФАсодержащих препаратов [39]. Важным разделом терапии БП является нейропротекция – защита дофаминовых нейронов от факторов, способствующих их дальнейшей дегенерации, т.е. замедление прогрессирования заболевания. Однако продвижения в этом направлении существенно затрудняются в связи с тем, что основой разработок нейропротекторных средств являются гипотетические представления о патофизиологических процессах, приводящих к дегенерации дофаминергических нейронов. Исходя из известных в настоящее время патогенетических механизмов развития БП, действие препаратов с предполагаемыми нейропротекторными свойствами направлено на уменьшение окислительного стресса с участием оксида азота, нивелирование влияния возбуждающих нейротрансмиттеров (в основном глутамата), а также воздействия на нигростриарную систему нейротоксинов. Согласно экспериментальным данным нейропротекторными свойствами обладают селегилин, амантадин, агонисты дофаминовых рецепторов. К сожалению, эти данные пока не получили убедительных подтверждений при клинических испытаниях [13]. Холинолитики (тригексифенидил, бипериден) явились первым средством для лечения БП, но в настоящее время сфера их применения все более сужается в связи с недостаточным лечебным действием и частыми побочными эффектами. В связи с тем что холинолитики отрицательно влияют на память и 165 другие когнитивные функции, их не назначают больным с нейропсихологическими расстройствами и лицам пожилого возраста. Тем не менее, холинолитики могут быть эффективны у больных с выраженным дрожанием покоя и болезненной дистонией (на поздних стадиях БП) [1]. Агонисты дофаминовых рецепторов (АДР) представляют собой разнородную по химическому составу группу препаратов, эффект которых связан с непосредственной стимуляцией дофаминовых рецепторов. АДР также назначают на любых этапах БП. Традиционно применяют на развернутой и поздней стадиях заболевания в комбинации с препаратами леводопы при недостаточной их эффективности, а также в целях коррекции двигательных флуктуаций. Длительный период полувыведения ряда АДР позволяет продлить период двигательной активности пациентов («включения»). В последние годы возрастает роль АДР в терапии ранних стадий БП. Так, в настоящее время доказано, что применение АДР на начальных этапах болезни в качестве монотерапии или в сочетании с небольшими дозами леводопы позволяет уменьшить риск или отсрочить появление флуктуации и дискинезий на более поздних стадиях заболевания. Данные свойства АДР связывают с продолжительным действием препаратов, а значит, и более физиологичным влиянием на дофаминовые рецепторы. Однако АДР уступают препаратам леводопы даже на ранних стадиях заболевания по соотношению «эффективность / частота побочных эффектов» [8, 13]. Для предупреждения развития дофаминергических побочных эффектов (тошноты, рвоты, ортостатической гипотензии) дозы препаратов наращивают постепенно, в течение нескольких недель. В ряде случаев в начале лечения может быть рекомендован прием домперидона. Амантадин является противовирусным препаратом, антипаркинсоническое действие которого было выявлено случайно при назначении для профилактики гриппа. Он оказывает умеренный эффект в отношении брадикинезии и ригидности, мало воздействует на тремор. Недавно была выявлена эффективность препарата в отношении дискинезий, осложняющих поздние стадии БП. Его можно назначать на ранних этапах заболевания в виде монотерапии или совместно с другими противопаркинсоническими препаратами на развернутых и поздних стадиях БП. Ингибиторы МАО-В (юмекс, селегилин и др.) оказывают весьма умеренное воздействие на основные симптомы БП (брадикинезию, ригидность, тремор). Применяют в качестве монотерапии в дебюте БП или в сочетании с другими противопаркинсоническими препаратами на развернутых или поздних стадиях заболевания. Исходя из патогенетических механизмов БП с участием оксидантного стресса и апоптоза есть все основания для широкого применения препаратов ингибиторов МАО-В. Эти препараты обладают свойствами ингибировать явления апоптоза и снижать выраженность оксидантных процессов. Вместе с тем, следует учесть, что ингибиторы МАО-В не останавливают течение заболевания. 166 В связи с тем, что после блокирования ДДК активируется метаболизм леводопы посредством периферической катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), были разработаны и в последние годы активно изучались ингибиторы КОМТ – энтакапон (комтан) и толкапон. Ингибиторы КОМТ подобно ингибиторам ДДК уменьшают метаболизм леводопы на периферии и тем самым повышают ее биодоступность, а также пролонгируют период полувыведения леводопы, способствуя большему поступлению препарата в мозг [78]. Согласно клиническим исследованиям, ингибиторы КОМТ в сочетании с препаратами леводопы (комбинированный препарат Сталево) эффективны как на ранних стадиях БП, так и на поздних этапах заболевания. Наибольшее клиническое значение в настоящее время имеет эффект ингибиторов КОМТ при двигательных флуктуациях. Общим правилом для лечения почти всеми противопаркинсоническими препаратами является необходимость постепенной отмены (даже в случаях отсутствия яркого эффекта), поскольку при внезапном прекращении приема этих средств (реже при уменьшении дозы или нарушении всасывания вследствие патологии ЖКТ) может развиться крайне тяжелое состояние – акинетический криз, требующий проведения как специфической, так и интенсивной терапии. Лечебную программу каждого пациента разрабатывают индивидуально с учетом степени функциональной дезадаптации, возраста, выраженности отдельных симптомов болезни и наличия побочных эффектов терапии. Не следует стремиться к полной ликвидации симптомов болезни. Задачей терапии является максимальное восстановление повседневной активности при использовании минимальных доз безопасных для пациента препаратов. Эпилепсия В патогенетическую терапию судорожных расстройств необходимо включать препараты повышающие образование оксида азота (например, аргинин). С другой стороны, чтобы избежать прооксидантной активности NOS необходимо использовать вещества, снижающие активность комплекса Ca2+ – кальмодулин – антагонисты ионов кальция (АК), магния сульфат, который традиционно используют для купирования эпиприступов. В ряде небольших наблюдений обнаружен противосудорожный эффект АК с высокой липофильностью (нифедипин, никардипин, нимотоп), которые легко проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают положительный эффект у лиц, рефрактерных к стандартной терапии [141]. Свойствами АК обладают также барбитураты и дифенин. Положительный эффект АК видимо обусловлен подавлением образования супероксиданиона NO-синтазой, того же эффекта можно добиться введением супероксиддисмутазы. Возможно АК предпочтительнее для купирования судорожных пароксизмов, в то время как доноры NO (нитропруссид натрия, другие нитраты) – для профилактики приступов. Во избежание НАДФ-диафоразной активности NOS необходимо обеспечить достаточное поступление в мозг основного субстрата NOS – 167 аргинина. В некоторых случаях НАДФ-диафоразная активность NOS, наоборот, окажется полезной (при супероксиданионной активности NOS), чему могут способствовать, например, соли тетразолия, метиленовая синь и др. Накопления гидроксильного и гидропероксильного радикалов можно избежать, назначая антиоксиданты, что широко используется при эпилепсии. Бемитил. Избыточное высвобождение нейротрансмиттеров глутамата и аспарата в условиях циркуляторной гипоксии ведет к усиленному синтезу оксида азота и других свободных радикалов приводящих к гибели нейронов. В исследовании [16] определяли уровень нитрозогемоглобина (NOHb) и супероксидгенерирующей активности (СГА) в крови на фоне традиционной терапии и с применением бемитила. Обследовано 22 больных с латеральной внутримозговой гематомой, объемом излившейся крови от 50 см 3 и более, дислокацией срединных структур мозга и признаками височно-тенториального и (или) аксиального вклинения ствола мозга. Всем больным в экстренном порядке проведено оперативное вмешательство. Во второй группе применен бемитил в дозе 15 мг/кг массы в течение 5-ти суток. Уровень NOHb определялся по методу И.И. Степуро и соавт. (1997), СГА по методу Misra et Fridovich (1972). Установлено, что у больных обеих групп уровень NOHb и СГА до операции увеличен на 6-8 % и 28-42 % и резко нарастал после удаления гематомы на 82-102 % и в 2-2,5 раза соответственно. У пациентов 1 группы NOHb оставался увеличенным на 67 % и 72 % на 5 и 10 сутки послеоперационного периода, а СГА на 153 % и 128 % соответственно. При включении бемитила в комплексную терапию инсульта (2 группа), напротив наблюдается прогрессивное снижение содержания NOHb и СГА. Уровень NOHb увеличенный после операции, нормализуется к 5-10 суткам, а СГА резко снижается относительно исходного фона, но остается увеличенным на 58 % и 46 % соответствено. Таким образом, применение традиционной терапии не приводит к подавлению свободнорадикального окисления в крови в течение 10 суток послеоперационного периода. Высокий уровень NOHb и СГА отражает повышенную продукцию NO и супероксидного анион-радикал, характеризуя развитие «окислительного стресса» и указывает на высокую степень нейротоксичности. Позитивная динамика NOHb и СГА в крови при применении бемитила может свидетельствовать о снижении продукции NO и вторичных оксидантов в тканях мозга, а также снижении глутаматиндуцированной нейротоксичности оксида азота. Нейропротекция. Есть основания полагать, что перспективным направлением интенсивной терапии при мозговом инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии (САК) и тяжелой черепно – мозговой травме станет нейропротекция, под которой подразумевается профилактика и терапия вторичного поражения головного мозга, а именно – защита нейронов от повреждения, обусловленного действием таких агрессивных факторов, как ишемия, инфлюкс кальция, нейротоксичные субстанции (цитокины, свободные радикалы и т.д.). В патофизиологической цепочке от момента воздействия 168 повреждающего фактора до необратимой гибели клеток существует множество точек для эффективного фармакологического вмешательства. Особенно активно изучаются эти препараты при ишемическом инсульте. Так, при исследованиях на животных многие нейропротективные препараты уменьшают объем инфаркта мозга при их назначении до или после ишемического инсульта [85]. Фактор ишемии действует и при геморрагическом характере инсульта. Это обусловлено, во-первых, развитием вторичного вазоспазма. Кроме того, по данным позитронной эмиссионной томографии, у больных с внутримозговым кровоизлиянием в ткани мозга, окружающей гематому, выявляется снижение мозгового кровотока и метаболизма при отсутствии существенного уменьшения экстракции кислорода из крови. Предполагается, что снижение кровотока и метаболизма вызвано не ишемией, а действием токсичных продуктов распада крови и (или) механическим сдавлением тканей мозга. Создано и испытывается большое количество нейропротекторных препаратов, действующих на разные звенья биохимического каскада, ведущего к апоптозу нейронов. Адекватность максимально ранней и эффективной комплексной терапии хронической ишемии мозга и острого церебрального инсульта, наряду с выраженностью первичных сосудистых и вторичных нейроморфологических расстройств, состоянием коллатерального кровоснабжения, определяет собой тяжесть течения и выраженность клинических проявлений этих заболеваний. Последовательное развитие и церебральных и мультиорганных расстройств у пациентов с хронической ишемией мозга включает утрату мозгом регуляторных влияний, ведущее к расстройствам системного гомеостатического равновесия, вторичным постишемическим аутоиммунным расстройствам и нарушениям в системах церебральной и органной макро- и микроциркуляции и перфузии. Дестабилизация соматической сферы на фоне первичных церебральных расстройств уже вторично усугубляет нейророморфологические нарушения и клинические проявления хронической церебральной ишемии. Особенности функционального состояния головного мозга в условиях острой и хронической ишемии, определяющие уровень реагирования церебральных структур как на ишемию и гипоксию, так и на нейропротекцию, должны лежать в основе эффективной терапии. В большинстве случаев ишемического и гипоксического поражения головного мозга имеет место снижение функциональной активности церебральных структур, т.е. церебральный гипометаболизм, но у почти 25 % больных имеет место электроэнцефалографическая картина церебрального гиперметаболизма, даже в условиях тяжелого поражения мозга. Именно исходя из особенностей функционального состояния головного мозга должны использоваться те или иные виды нейропротективной терапии. Терапевтическая стратегия эффективной нейропротекции на первом этапе должна заключаться прежде всего в активации перфузионных механизмов при явлениях острой и хронической ишемии, а также в снижении 169 постреперфузионных и постишемических повреждающих воздействий. Этот этап первичной нейропротекции включает методы коррекции реологических свойств крови и поддержания эффективной системной гемодинамики и перфузионного церебрального давления с использованием реопротекторных препаратов и стабилизаторов системного артериального давления. Первичной нейропротекцией является также воздействие на глутаматные кальциевые каналы и оксидантную систему со снижением постишемического глутаматного выброса и уровня свободнорадикального окисления и оксидантного стресса, которые в комплексе обладают наиболее выраженным мембраноразрушающим действием. Современные методы первичной и вторичной нейропротекции, означающей поддержание эффективного церебрального кровотока, метаболизма и такой их результирующей как интегративная деятельность головного мозга, включают использование антиоксидантов и антигипоксантов, нейротрофических факторов, ингибиторов цитокинов и других веществ, способствующих поддержанию морфологически-функциональной адекватности церебральных структур. В современной неврологии широко используются стимуляторы нейрометаболизма, такие как ноотропил, глицин, аплегин, глиатилин; антиоксиданты – аскорбиновая кислота, витамин С, витамин Е, эмоксипин, олифен, мексидол, реамберин, цитофлавин и другие фенольные производные янтарной кислоты; антиоксиданты – цитохром С, актовегин, церрулоплазмин и некоторые другие; блокаторы кальциевых каналов, к которым относятся нимодипин (Нимотоп), ингибиторы синтеза глутамата, препараты, в основе действия которых лежит снижение глутаматного выброса. Нейрометаболические препараты оказывают ноотропный эффект, оптимизируя метаболические процессы и увеличивая пластичность нейронов головного мозга. Нейропротективная терапия направлена на снижение глутаматной эксайтотоксичности, внутриклеточной гиперкальциемии и снижение синтеза оксида азота. К антагонистам глутаматных рецепторов относится сернокислая магнезия. Изучается влияние хорошо известных производных пирролидона (ноотропил) на ингибирование синтеза и высвобождения глутамата. Из препаратов, обладающих нейротрофическими свойствами, в клинической практике используется Церебролизин. Другим препаратом нейротрофического действия является синтетический аналог фрагмента АКТГ гептапептид Семакс. К наиболее перспективным его свойствам относится способность тормозить глиальную реакцию воспаления, оказывать иммуномодулирующее действие, снижать синтез оксида азота и уменьшать проявления оксидантного стресса [7]. Семакс – синтетический аналог фрагмента адренокортикотропного гормона АКТГ 4–10, обладающий ноотропными и нейропротекторными свойствами и полностью лишенный гормональной активности. Семакс довольно быстро (при интраназальном введении – за 4 минуты) проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает мощное трофотропное действие на холинергические нейроны как в 170 нормальной среде, так и в неблагоприятных – из-за недостаточности кислорода и глюкозы – условиях. Причем направленное действие препарата сопровождается повышением активности ацетилхолинэстеразы специфических структур головного мозга, что объясняется непосредственным влиянием Семакса на нейрональный геном. Точнее, на транскрипцию гена, кодирующего одну из изоформ фермента, что объясняет ноотропный эффект семакса. Кроме того, Семакс влияет на процессы отсроченной гибели нейронов (по сути, отдаленных последствий ишемии): избыточное образование оксида азота, оксидантный стресс, трофическую дисфункцию, апоптоз, активацию микроглии и связанного с нею дисбаланса цитокинов, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера. Иначе говоря, препарат способствует устранению дисбаланса провоспалительных и противовоспалительных пептидергических систем мозга, одновременно увеличивает содержание триггеров воспалительного ответа и избирательно влияет на уровень нейтротрофинов в цереброспинальной жидкости (что, к слову, подтверждает его тропность к глиальной ткани). Благодаря непосредственному воздействию Семакса на молекулярные триггерные механизмы и его опосредованному влиянию через восстановление баланса цитокинов и повышение уровня противовоспалительных факторов, угнетается образование оксида азота, что, в свою очередь, приводит к ингибированию процессов перекисного окисления липидов, активации синтеза супероксиддисмутазы и снижению продукции вторичного мессенджера – циклического гуанозин-3',5-монофосфата (цГМФ). Уменьшение уровня цГМФ влечет за собой уменьшение дисфункции глутаматных рецепторов, обусловленной избытком внеклеточного глутамата. Весьма перспективным является также использование при легких когнитивных нарушениях сосудистого генеза нейропротективных препаратов. В этой связи в литературе обсуждается возможность применения антагониста NMDA-рецепторов мемантина, который широко используется для лечения первично-дегенеративных и сосудистых поражений головного мозга [13, 27]. В патогенезе деменций различного генеза особое значение придается активации глутаматергических NMDA-рецепторов. В нормальных условиях активация NMDA-рецепторов связана с пластичностью структур центральной нервной системы и играет определенную роль в таких процессах, как обучение и память [79]. Однако при патологических состояниях избыточная длительная активация этих рецепторов может приводить к гибели нейронов. На супраспинальном уровне MNDA-рецепторы локализованы в гиппокампе, коре больших полушарий головного мозга (особенно в передних отделах), таламусе, полосатом теле, мозжечке и стволе головного мозга, на спинальном – в основном в области задних рогов в substantia gelatinosa и в небольшом количестве – в сером веществе спинного мозга. В патогенезе легких когнитивных нарушений изменения, обусловленные оксидантным стрессом, играют большую роль [29]. 171 Повышение в условиях ишемии уровня внеклеточного глутамата приводит к активизации глутаматных рецепторов и избыточному поступлению ионов кальция в клетки, нарушению функционирования митохондриальных структур с формированием оксидантного стресса [14, 31]. Таким образом, целью нейропротективной терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга на клеточном и молекулярном уровнях является уменьшение образования свободных радикалов, снижение процессов перекисного окисления липидов, эксайтотоксичности и избыточного поступления ионов кальция в клетки [14]. Считается весьма перспективным использование антагонистов NMDAрецепторов, к которым относится мемантин, еще до развития выраженного когнитивного дефекта, достигающего степени деменции (на этапе «brain-atrisk») [79]. При этом особое значение приобретает способность этой группы препаратов оказывать нейропротективный эффект. Нейропротективные свойства мемантина были подтверждены в эксперименте – на фоне введения мемантина выраженность ишемических повреждений уменьшается в среднем на 25 % [15], а по некоторым данным – на 36 % [45]. В настоящее время получены данные, свидетельствующие о способности мемантина уменьшать выраженность не только ишемических, но и реперфузионных повреждений нейронов [16]. Препарат обычно хорошо переносится больными, лишь в единичных случаях может отмечаться двигательное беспокойство, нарушения сна и головокружение. Возникновение побочных реакций чаще всего обусловлено слишком быстрым увеличением суточной дозы препарата. Рекомендуется постепенно в течение 3-4 недель увеличивать дозу мемантина: от 5 до 20 мг/сут. [36]. Учитывая хорошую переносимость и безопасность мемантина, лечение может быть весьма продолжительным – до одного года. В экспериментальных условиях неоднократно было показано, что нейрометаболические препараты способствуют увеличению выживаемости нейронов в условиях гипоксии или при моделировании нейродегенеративного процесса [3, 11]. Сосудистые препараты можно разделить на три основные фармакологические группы: • ингибиторы фосфодиэстеразы: эуфиллин, пентоксифиллин, винпоцетин, препараты гинкго билобы и др. Сосудорасширяющий эффект данных препаратов связан с увеличением в гладкомышечных клетках сосудистой стенки содержания цАМФ, что приводит к их расслаблению и увеличению просвета сосудов. При этом данные препараты оказывают воздействие в основном на сосуды микроциркуляторного русла и не вызывают эффекта обкрадывания [3, 11]; • блокаторы кальциевых каналов: циннаризин, флюнаризин, нимодипин, оказывающие вазодилатирующий эффект благодаря уменьшению внутриклеточного содержания кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. По некоторым данным, 172 блокаторы кальциевых каналов оказывают наиболее выраженный эффект на сосуды вертебрально-базилярного бассейна [3, 11]; • блокаторы a2-адренорецепторов: ницерголин. Данный препарат устраняет сосудосуживающее действие медиаторов симпатической нервной системы: адреналина и норадреналина [3, 11]. Важно отметить, что ишемия и гипоксия имеют патогенетическое значение не только при сосудистой мозговой недостаточности, но и при нейродегенеративном процессе. Поэтому применение сосудистых препаратов оправданно не только при хронической ишемии мозга, но и на начальных стадиях БА. Многие сосудистые препараты обладают также дополнительными метаболическими и антиоксидантными свойствами (например, стандартизованный экстракт гинкго билобы – Танакан) [3, 11]. Весьма перспективным препаратом нейрометаболического действия является Актовегин, представляющий собой высокоочищенный депротеинизированный гемодиализат, который получают методом ультрафильтрации из крови телят. Препарат содержит низкомолекулярные соединения массой до 5000 Дальтон, такие как биологически активные аминокислоты, пептиды, нуклеозиды и олигосахариды, а также ряд ценных микроэлементов, при этом биохимический состав Актовегина является строго стандартизованным [79]. На экспериментальных моделях было показано, что биологически активные компоненты Актовегина оказывают положительное влияние на внутриклеточный метаболизм. Под воздействием Актовегина увеличивается трансмембранный транспорт глюкозы и кислорода, что приводит к увеличению выживаемости клеточных культур при различных неблагоприятных воздействиях [16, 20]. Кроме того, очень важным качеством Актовегина является его способность активизировать антиоксидантные ферменты, в первую очередь супероксиддисмутазу и, таким образом, защищать клетки от повреждения активными формами кислорода, образующимися в условиях гипоксии. Положительный ноотропный эффект препарата был продемонстрирован в серии клинических исследований с применением двойного слепого метода. Так, по данным B. Saletu и соавт., терапия Актовегином способствует статистически и клинически значимому уменьшению выраженности мнестических и интеллектуальных расстройств при лёгких когнитивных нарушениях возрастного характера [32]. Ноотропный эффект Актовегина был подтверждён также электрофизиологическими методами исследования: на фоне терапии данным препаратом была зафиксирована оптимизация когнитивного вызванного потенциала Р300 [33]. О положительном эффекте Актовегина при лёгких и умеренных когнитивных нарушениях сосудистой и дегенеративной природы свидетельствуют также другие исследователи [10, 24, 129, 330]. По данным рандомизированных исследований, Актовегин благоприятно влияет на когнитивные функции не только у больных с легкими и умеренными нарушениями, но и при деменции. Так, в серии работ было показано, что на фоне терапии Актовегином отмечается положительная динамика мнестических 173 и других когнитивных функций у пациентов как при БА, так и при сосудистой деменции [8, 919]. В повседневной клинической практике Актовегин успешно применяется на протяжении 35-ти лет. Препарат безопасен в применении и обладает хорошей переносимостью. Патогенетически оправданным и целесообразным является сочетанное проведение вазоактивной и метаболической терапии. В настоящее время в распоряжении врача имеется несколько комбинированных лекарственных форм, в состав которых входят действующие вещества с вазоактивным и метаболическим эффектами. К числу таких препаратов относятся инстенон, винпотропил, Фезам и некоторые другие. Фезам представляет собой комбинированный сосудисто-метаболический препарат, который содержит 25 мг циннаризина и 400 мг пирацетама. Как уже указывалось выше, циннаризин является блокатором кальциевых каналов, который в наибольшей степени воздействует на микроциркуляцию в вертебрально-базилярном бассейне. Поэтому применение Фезама оказывает наиболее благоприятный эффект при симптомах вертебрально-базилярной недостаточности, таких как вестибулярные расстройства, головокружение и неустойчивость при ходьбе. Следует отметить, что помимо вазоактивных свойств, циннаризин оказывает также симптоматический эффект в отношении системного головокружения, поэтому Фезам может использоваться не только при недостаточности мозгового кровообращения, но и с симптоматической целью при периферической вестибулопатии. Входящий в состав препарата пирацетам эффективно способствует нормализации когнитивных функций и памяти, редукции остаточных явлений неврологического дефекта, психопатологической и депрессивной симптоматики, устранению нарушений вегетативной регуляции, астенизации, инсомнии, улучшению общего самочувствия и работоспособности. Фезам назначается по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 2-3 месяцев. Долгое время витамину Д3 отводилась роль гормона-регулятора гомеостаза Ca++ и фосфора в организме [1, 116, 418], однако за последнее время накоплены убедительные данные о его роли во многих других биохимических процессах, в том числе в нервной системе [317, 418]. Физиологические концентрации кальцитриола в мозге составляют порядка 10 пМ, он способен проникать в мозг через гематоэнцефалический барьер и связываться с ядерными рецепторами витамина Д3 [319, 424]. Ядерные рецепторы витамина Д3 обнаружены в нейронах мозга, в глиальных клетках, а также в спинном мозге и периферической нервной системе [12, 513, 624, 834, 940]. В мозге идентифицированы мембранные рецепторы витамина Д3 [20], а также ферменты активации и метаболизма витамина Д3 (Рис. 1) [38, 44]. Это позволяет рассматривать витамин Д3 как паракринный и аутокринный гормоннейростероид, играющий важную роль в нервной системе [52, 77, 515, 618, 734]. В настоящей статье обсуждаются современные сведения о роли и механизмах нейропротекторного действия витамина Д3. Нейропротекторное действие витамина Д3 связывают с подавлением кальцитриолом уровня Ca++ в 174 мозге [5, 118, 721]. Известно, что высокий уровень Ca++ усиливает нейротоксичность [37], которая подавляется при введении кальцитриола [5, 521]. Вызываемое им снижение уровня Ca++ в мозге достигается двумя путями: кальцитриол стимулирует в мозге экспрессию Ca++-связывающих белков парвалбумина и калбиндинов D9k и D28k [13, 215, 217, 728, 939], а также ингибирует экспрессию Ca++-каналов L-типа в гиппокампе [217, 628]. Оба данных процесса эффективно защищают нейроны от токсического повреждения на фоне снижения уровня кальция в клетках [13, 425, 627]. Второй механизм нейропротекторного действия витамина Д3 связан с ингибированием в мозге g-глутамилтранспептидазы – ключевого фермента метаболизма глутатиона [118, 159]. Усиливая антиоксидантную защиту мозга за счет повышения уровня глутатиона, кальцитриол в концентрациях 1-100 пМ вызывает снижение содержания пероксида водорода и оказывает выраженное нейропротекторное действие при повреждении мозга ионами железа и цинка [912, 1022], в модели ишемии мозга, а также при введении глутамата, 6гидроксидофамина и других нейротоксических агентов [5, 221, 737, 943]. С точки зрения нейропротекции большое значение имеет взаимодействие витамина Д3 с активными радикалами кислорода и азота. В концентрациях 0.1100 нМ кальцитриол защищает нейроны от непосредственного действия супероксида и пероксида водорода [119, 213, 626]. В свою очередь, в мозге активные радикалы кислорода и азота влияют на эффекты витамина Д3, подавляя ассоциацию ядерных рецепторов витамина Д3 с ДНК (синглетный кислород, супероксид и пероксинитрит - необратимо, а пероксинитрит – частично обратимо) [1023]. В отличие от них, оксид азота NO подавляет ассоциацию рецепторов с ДНК обратимо, что позволяет рассматривать NO в качестве природного модулятора геномных эффектов витамина Д3 в мозге [1023]. При этом кальцитриол способен снижать уровень NO, ингибируя в спинном и головном мозге экспрессию индуцибельной синтазы NO [918, 1019]. Таким образом, один из важных механизмов нейропротекторного действия витамина Д3 связан с ингибированием в мозге продукции радикала-оксиданта NO [18]. С другой стороны, нейропротекторная роль витамина Д3 в значительной мере обусловлена индукцией им синтеза ряда нейротрофинов [612]. В нейронах мозга, глиальных и шванновских клетках кальцитриол стимулирует экспрессию фактора роста нервов, нейротрофина NT-3, глиального нейротрофного фактора, а также нейротрофинового рецептора p75NTR [2, 77, 113, 175, 301, 732, 943]. Кальцитриол стимулирует нейритогенез, а его недостаток приводит к снижению в мозге экспрессии p75NTR и указанных нейротрофинов [175, 516]. Индукция нейротрофинов обусловливает нейропротекторное действие витамина Д3 при ишемии мозга [942], а также его общие антинейродегенеративные свойства [108]. В частности, болезнь Паркинсона подавляется при введении витамина Д3 [221]. При болезни Альцгеймера в мозге резко снижено количество ядерных рецепторов витамина Д3 [139], однако после введения витамина Д3 и вызванной им индукции фактора роста нервов протекание болезни Альцгеймера существенно замедляется [6, 921]. 175 Закономерно, что хроническое введение витамина Д3 крысам снижает интенсивность нейродегенерации в гиппокампе при старении [24]. Все это указывает на важность антинейродегенеративной активности витамина Д 3 при оказании им своего нейропротекторного действия. Наконец, за последнее время получены убедительные данные об участии витамина Д3 в иммунологических процессах, защищающих нервную систему [391, 410, 830]. Можно сказать, что в нервной системе кальцитриол играет роль иммуносупрессора, являясь индуктором противовоспалительных цитокинов интерлейкина 4 и трансформирующего ростового фактора, а также подавляя экспрессию астроцитами провоспалительных цитокинов интерлейкина 6, фактора роста опухоли и макрофаг-колониестимулирующего фактора [18, 91, 145, 919]. Кальцитриол также снижает в мозге экспрессию белков главного комплекса гистосовместимости II класса и кофактора СD4, которые играют важную роль при аутоиммунных процессах в нервной системе [3, 78]. В модели экспериментального аллергического энцефаломиелита у крыс и мышей кальцитриол ингибирует, а дефицит витамина Д3 – усиливает аутоиммунное повреждение нервной системы [3, 619]. При этом нейропротекторное действие кальцитриола снижено у мышей, нокаутных по гену интерлейкина 4 [30], и опосредовано ядерными рецепторами витамина Д3, поскольку у животных, нокаутных по гену данных рецепторов, кальцитриол как нейропротекториммуносупрессор оказывается неэффективен [30]. Таким образом, указанные выше иммуномодулирующие свойства витамина Д3 являются еще одним механизмом его протекторного действия в нервной системе. В целом, на основании данных, приведенных в настоящем обзоре, можно заключить, что биологические функции витамина Д3 в организме включают мощное нейропротекторное действие, осуществляемое параллельно по нескольким различным механизмам, известным в настоящее время. С учетом многообразия механизмов действия в нервной системе, рассмотренных в статье, нейростероидный гормон витамин Д3 и его аналоги могут служить перспективной основой для создания новых терапевтических средствнейропротекторов [210, 376, 431]. Апитоксинотерапия. В настоящее время внимание специалистов восстановительной медицины и гериатров направлено на изучение перспективных возможностей метода апитоксинотерапии, в основе которого лежит многогранное действие апитоксина (секрета специальных желез рабочих пчел) на организм пациента [178, 192]. Известно, что апитоксинотерапия, применяемая в комплексном лечении, способствует улучшению состояния пациентов различного профиля: в гериатрической кардиологии, при хронической цереброваскулярной недостаточности, в клинике внутренних болезней [977]. Основными показаниями к применению апитоксинотерапии в вертебрологической практике являются заболевания опорно-двигательной системы (остеохондроз позвоночника с болевым нейрососудистым или радикулярным синдромами – патогенетическое действие; последствия травм позвоночника и спинного мозга, последствия переломов – 176 симптоматическое действие. Остеохондроз позвоночника – это хроническое заболевание, в большинстве случаев возникающее и развивающееся в среднем возрасте и прогрессирующее среди лиц старших возрастных групп населения [175]. Оно относится к ряду деструктивно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы, имеющих высокую медикосоциальную значимость и оказывающих существенное влияние на качество жизни пожилого человека [444]. На сегодняшний день остеохондроз позвоночника имеет неуклонную тенденцию к увеличению частоты встречаемости у гериатрических пациентов [776, 979]. На сегодняшний день накоплен большой объем информации об апитоксинотерапии и молекулярных механизмах действия апитоксина на организм пациента. Однако, в научной литературе находится немного сообщений о влиянии апитоксинотерапии в комплексном лечении остеохондроза позвоночника на одну из важнейших нейрорегуляторных систем организма – гуанилатциклазную мессенджерную систему, ключевым звеном которой является молекула оксида азота – NO. Оксид азота является действующим компонентом активаторов растворимой формы гуанилатциклазы – одного из ключевых ферментов гуанилатциклазной мессенджерной системы [173, 480, 803]. Роль оксида азота в этой системе заключается в том, что при взаимодействии с гемом гуанилатциклазы молекула нитрорадикала способствует быстрому образованию вторичного мессенджера – циклического гуанозинмонофосфата, большинство эффектов которого опосредовано через ц-ГМФ-зависимую протеинкиназу, именуемую протеинкиназой G [181]. Доказано, что восстановительное лечение остеохондроза позвоночника с применением метода апитоксинотерапии достоверно оказывает патогенетическое влияние на нормализацию биохимических сдвигов в гуанилатциклазной мессенджерной системе. Тетрагидробиоптерин. Jay Zweier (Государственный университет Огайо, США) и его коллеги обнаружили, что снижение уровня тетрагидробиоптерина (BH4) усиливает постишемическую дисфункцию эндотелиальной синтазы оксида азота, а инфузия BH4 частично восстанавливает эндотелийзависимый коронарный кровоток при инфаркте миокарда. Исследователи подвергали изолированные сердца крыс воздействию ишемии различной продолжительности и определяли изменения NO-зависимой вазодилятации и сопоставляли эти данные с активностью синтазы оксида азота и концентрациями BH4 в миокарде. При ишемии миокарда концентрация BH4 снижалась на 85 %, 95 % и 97 % через 30, 45 и 60 минут ишемии, соответственно. Также по мере увеличения продолжительности ишемии на 58 %, 86 % и 92 %, соответственно снижалась активность синтазы оксида азота. Важно отметить, что инфузия BH4 усиливала активность синтазы оксида азота в не ишемизированном миокарде и частично восстанавливала активность фермента после ишемии. Воздействие BH4 во время постишемической 177 реперфузии также подавляло выработку супероксида и улучшало коронарный кровоток. Zweier и его коллеги пришли к заключению, что полученные результаты свидетельствуют о том, что назначение BH4 или воздействие на его метаболизм может стать важным подходом к лечению, позволяющим после ишемии а также при других, ассоциированных с оксидантами сердечно-сосудистых заболеваниях, восстанавливать возодилятаторную функцию эндотелия и функцию синтазы оксида азота миокарда. Мы можем предполагать, что описанный метод лечения патогенетически оправдан при различных неврологических заболеваниях, ассоциированных с эндотелиальной дисфункцией, что требует дальнейших исследований в данном направлении. Мелатонин. Испанские химики из Университета Гранады (Испания) разработали несколько многообещающих синтетических соединений, которые в будущем, возможно, смогут помочь замедлить или полностью остановить прогрессирование болезни Альцгеймера и других неврологических заболеваний. Эти соединения, в частности синтезированный метаболит мелатонина, ингибируют индуцируемую синтазу оксида азота (iNOS), который является сигнальной молекулой, активирующей иммунную систему, и играет важную роль в функционировании головного мозга. Но слишком высокое содержание NO может спровоцировать гибель клеток мозга. Некоторые ученые считают, что повышенный уровень NO связан с развитием болезней Альцгеймера и Паркинсона. Как и мелатонин, новые синтетические соединения, по-видимому, способны преодолевать биологические барьеры, подавлять продуцирование NO и предотвращать связанное с ним повреждение клеток головного мозга. Генная терапия. Несомненный интерес представляет возможность переноса eNOS-гена в ЭК сосудов, обнаруживающих сниженный уровень NO («генная терапия») [19], но на данном этапе этот метод не вышел за рамки экспериментальных исследований. Искусственные сосуды. Американские ученые из Университета Райса в Хьюстоне, Техас, предложили использовать в качестве материала для искусственных кровеносных сосудов химически модифицированный полиуретан. В отличие от других материалов он выделяет оксид азота, который оказывает целый ряд благоприятных эффектов на сосуды, в том числе препятствует закупорке их тромбами. Искусственные сосуды, которые используются, в частности, при таких операциях, как аортокоронарное шунтирование, должны быть не менее 6 миллиметров в диаметре, иначе они легко тромбируются. Оксид азота, выделяющийся при контакте модифицированного полиуретана с водой, препятствует склеиванию пластинок между собой и образованию тромбов. Причем, действие его, в отличие от антикоагулянтов, направленно – то есть, развивается непосредственно в сосуде. Кроме того, оксид азота замедляет рост гладкомышечных клеток, которые при пролиферации еще больше уменьшают диаметр кровеносного сосуда. Вначале оксид азота выделяется сразу в большом количестве, а затем постоянно, поддерживая вазодилатирующий эффект. Как 178 отмечают исследователи, данные эффекты обеспечиваются именно оксидом азота, а не самим полиуретаном. В опытах пластик для изготовления сосудов, полностью лишенный оксида азота, не оказывал подобного действия на сосуды. В качестве материала для искусственных сосудов полиуретан мягче и лучше взаимодействует с окружающими тканями. 179 Заключение Открытие высокоактивного межклеточного посредника – оксида азота (NO) позволило прояснить многие неясные вопросы жизни клеточного сообщества в организме человека и животных. В 1992 году NO в знак большого интереса к нему исследователей был назван молекулой года. В 1998 году Р. Фуршготт, Л. Игнарро и Ф. Мурад за работы по выяснению механизмов, связанных с участием NO, получили высшую оценку мировой науки – Нобелевскую премию. Однако, как это всегда бывает на пути познания, новое порождает еще больше вопросов. По-видимому, NO еще долго будет привлекать внимание исследователей, и можно надеяться, что будут получены новые интересные и значимые результаты. Предпосылкой для проведения исследования послужило большое количество данных о роли молекулы оксида азота в организме человека. Возможно, в настоящее время это один из самых активно разрабатываемых вопросов в биохимии. На сегодняшний день известно, что молекула оксида азота, являясь короткоживущим соединением (срок жизни молекулы составляет около 10 сек.), активно участвует в процессе регуляции тонуса сосудистой системы, выполняя роль так называемого «эндотелиального релаксирующего фактора». Достижения последних лет в изучении структуры и функции эндотелия сосудов открыли совершенно новые его свойства, что способствовало внедрению новых форм лекарственных средств. Эндотелий оказался огромной эндокринной железой, вырабатывающей широкий спектр биологически активных веществ, которые участвуют во многих механизмах гомеостаза, в том числе и в регуляции местного кровотока. В физиологическом состоянии биологически активные вещества эндотелия создают условия для адекватного местного кровотока, синтезируя мощные антикоагулянты, являющиеся и вазодилятаторами. Активность эндотелия в норме обеспечивает трофику органов и выполняет защитную функцию благодаря наличию в эндотелии высокоорганизованных механизмов саморегуляции. При нарушении функции или структуры эндотелия резко меняется спектр выделяемых им биологически активных веществ. Эндотелий начинает секретировать агреганты, коагулянты, вазоконстрикторы, причем часть из них (ренин-ангиотензиновая система) оказывают влияние на всю сердечнососудистую систему. При неблагоприятных условиях (гипоксия, нарушения обмена веществ, атеросклероз и т.п.) эндотелий становится инициатором (или модулятором) многих патологических процессов в организме. Молекулярные основы функционирования и дисфункции сосудистого эндотелия – сложная и не до конца изученная проблема. Однако многочисленные исследования, проведенные в последние годы, убедительно свидетельствуют о ведущей роли в этих процессах системы оксида азота. Значение указанной системы определяется, с одной стороны, многогранным участием NО в осуществлении эндотелием своих функций, с другой – 180 возможностью коррекции возникающих нарушений путем воздействия на различные звенья этой системы. В настоящей книге мы попытались показать основные направления и достижения науки в изучении системы оксида азота, выделить основные функции, механизмы синтеза, ингибирования NO и его производных, раскрыть новейшие теории участия данного соединения в патогенезе многих заболеваний организма и обосновать возможности его применения в лечении многих катастроф организма. Не вызывает сомнения тот факт, что система оксида азота в организме является чрезвычайно важной для поддержания гомеостаза и нормального функционирования всех без исключения систем организма. Современный научный мир активно занимается проблемой оксида азота, постоянно появляются новые данные о его участии в до сих пор не познанных разделах медицины, остается множество вопросов, на которые еще предстоит ответить. Значение оксида азота и необходимость коррекции его метаболизма у больных с разнообразной неврологической патологией не представляет сомнений. Мы надеемся, что информация, изложенная в данной книге, позволит читателю максимально глубоко оценить и понять всю многогранность и важность функционирования системы оксида азота в организме. 181 Список литературы 1. Абрамов В.В. Интеграция иммунной и нервной систем. – Новосибирск: Наука, 1991. – 237 с. 2. Акмаев И.Г. Взаимодействие нервных, эндокринных и иммунных механизмов мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1998. – Т. 98, №3. – С. 54-56. 3. Акмаев И.Г., Гриневич В.В. Нейроиммуноэндокринология гипоталамуса. – М.: Медицина, 2003. – 168 с. 4. Акопов С.Э., Канканян А.П. Инактивация оксида азота (NO) полиморфноядерными лейкоцитами как механизм развития поражений пародонта // Стоматология. – 1996. –Т. 76, № 2. – С. 12-14. 5. Албертс А., Брей Д., Льюис Р. и др. Молекулярная биология клетки: В 3 т.: Пер. с англ. 2-е изд. М.: Мир, 1994. 6. Андреева А.А., Опарина Т.И., Евсюкова И.И., Арутюнян А.В. Влияние острой гипоксии на образование окиси азота у доношенных новорожденных // Педиатрия. – 1999. – № 5. – С. 9-11. 7. Арзамасцев А.П., Северина И.С., Григорьев Н.Б., Граник В.Г. Экзогенные доноры оксида азота и ингибиторы NO-синтетаз. Веста РАМН 2003; 12: 88-95. 8. Аронов Д.М. Лечение и практика атеросклероза. – М.: Триада-Х, 2000. 9. Арутюнов Г.П. Статины и острые коронарные синдромы. Мы на пороге нового стандарта лечения // Клин. фармакол. И терапия. – 2001. – Т.3, N10. 10. Арушанян Э.Б., Бейер Э.В. Взаимосвязь психоэмоционального состояния и иммуной системы // Успехи физиол. Наук. – 2004. – Т. 35. – С. 49-64. 11. Ашмарин И.П., Стукалов П.В., Ещенко И.Д. и др. Биохимия мозга. СПб. Университет. 1999. 328 с. 12. Банин В.В., Алимов Г.А. (1992) Эндотелий как метаболически активная ткань: синтетические и регуляторные функции. Морфология, 2: 10-35. 13. Баснакьян А.Г., Басков А.В., Соколов Н.Н., Борщенко И.А. Апоптоз при травматическом повреждении спинного мозга: перспективы фармакологической коррекции. Вопросы медицинской химии, № 5, 2000. 14. Белоусов Ю.Б. Дженерики – мифы и реалии // Remedium. 2003. № 7 – 8. С. 4-9. 15. Беляевский А.Д., Тараканов А.В., Милютина Н.П., Шаршов Ф.Г., Полосмаков В.Э. Глутамат-индуцированная нейротоксичность оксида азота и ее коррекция бемитилом при геморрагическом инсульте (www.medi.ru). 16. Березов Т.Т. Биологическая химия / Т.Т. Березов, Б.Ф. Коровкин М.: Медицина, 1998. 17. Беридзе М.З., Урушадзе И.Т., Шакаришвили Р.Р. (2001) Механизмы отсроченной гибели нейронов при острой церебральной ишемии в эксперименте. Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение), 3: 35-40. 182 18. Болдырев А.А. Двойственная роль свободнорадикальных форм кислорода в ишемическом мозге // Нейрохимия. – 1995. – Т. 12, вып. 3. – С. 313317. 19. Болдырев А.А., Куклей М.Л. (1996) Свободные радикалы в нормальном и ишемическом мозге. Нейрохимия, 3: 271-278. 20. Болезни нервной системы (4-е издание) / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М.: Медицина, 2005. 21. Бувальцев В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Межд. медицинский журнал, 2001: №3. 22. В.Р. Богданов, В.И. Зайцев, Я.В. Богданов «Фитокоррекция образования эндогенного оксида азота у мышей» (Экология – безопасность – жизнь, Кемерово, 1997). 23. Ванин А.Ф. Динитрозильные комплексы железа и S-нитрозотиолы – две возможные формы стабилизации и транспорта оксида азота в биосистемах. Биохимия. 1998; 63 (7): 924-38. 24. Ванин А.Ф. Оксид азота в биомедицинских исследованиях // Вестн. Рос. АМН. – 2000. – № 4. – С. 3-5. 25. Варич В.Я., Ванин А.Ф., Овсянникова Л.М // Там же. – 1987. – 32, вып 6. – С. 1062-1063. 26. Васильева Е.М., Баканов М.И., Марков Х.М. Влияние системы Lаргинин-NO на активность АТФаз и ПОЛ эритроцитов // Бюл. Экспер. биол. – 1999. – Т. 128, № 9. –С. 321-323. 27. Веденский А.Н. // Клиническая флебология. – М., 1988, С. 216. 28. Верещагин Е.И., Тарасов Р.С., Астраков С.В., Волков С.Г. Нейропротекция кетамином и допаминсберегающими препаратами в остром периоде черепно-мозговой травмы и терапии апаллического синдрома. Анестезиология и Реаниматология. – 2004. – №4. – С.47-51. 29. Виленский Б.С. Инсульт. – СПб., 1999. 30. Виничук С.М., Черенько Т.М. (2003) Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лечения. Изд-во ООО «Комполис», Киев, 120 с. 31. Волин М.С., Дэвидсон К.А., Камински П.М. и др. Механизмы передачи сигнала оксидант – оксид азота в сосудистой ткани. Биохимия. 1998; 63 (7): 958-65. Х. 32. Волошин Л.В., Малахов В.А., Завгородняя А.Н. Эндометиальная дисфункция при цереброваскулярной патологи. –Харьков. 2006. – С.92. 33. Волошин П.В., Воробйова Т.М., Гейко В.В. Концепція ролі імунонейроендокринної ланки в етіопатогенезі сучасних форм нервової та психічної патології // Укр. вісник психоневрології. – 2006. – Т. 14, вип. 3 (48). – С. 5-9. 34. Волошин П.В., Малахов В.О. (2003) Клітинно-мембранна дисфункція – вузловий патогенетичний механізм початкових стадій хронічних церебральних ішемій. Укр. вісник психоневрології, 11(3): 5-8. 183 35. Ганнушкина И.В., Коплик Е.В., Конорова И.Л., Антелава А.Л., Пирогова Г.В. Индивидуальная чувствительность к ишемии мозга и негативное влияние эмоционального стресса на ее течение // Бюлл. эксп. биол. и мед. – 2004. – Вып. 137. – №2. – С. 124-127. 36. Глинка Н.Л. // Общая химия. – М., 1960 С. 733. 37. Гоженко А.И., Насибуллин Б.А., Кохно Ю.С. Активность NOсинтазы слизистой оболочки желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вестн. Рос. АМН. – 2000. – № 7. – С. 8-10. 38. Голиков П.П., Николаева Н.Ю., Гавриленко И.А. и др. Оксид азота и перекисное окисление липидов как факторы эндогенной интоксикации при неотложных состояниях // Бюлл. Экспер. биол. мед. – 2000. – № 7. – С. 6-9. 39. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. – М: МЕДпресс, 2000. – 416 с. 40. Горрен А.К.Ф., Майер Б. // Биохимия. 1998. 63, № 7. С. 870-880. 41. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия – острый коронарный синдром. III. Предупреждение обострений ишемической болезни сердца. Статины и антибиотики // Кардиол. – 1997. – N 11. 42. Гриневич В.В., Акмаев И.Г., Волкова О.В. Основы взаимодействия нервной, эндокринной и иммунной систем. – СПб.: Symposium, 2004. – 159 с. 43. Громов Л.А. Нейропептиды. – К.: Здоров'я, 1992. – 243 с. 44. Гуляева Н.В., Ерин А.Н. Роль свободнорадикальных процессов в развитии нейродегенеративных заболеваний (болезнь Паркинсона и болезнь Альцгаймера) // Нейрохимия. – 1995. – Т. 12, вып. 2. – С. 315. 45. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. – М.: Медицина, 2001. – 328 с. 46. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Коваленко А.В., Соколов М.А. Механизмы повреждения ткани мозга на фоне острой фокальной ишемии // Журнал неврологии и психиатрии, 1999, №2. – С.65-70. 47. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Мясоедов Н.Ф. и др. (1997) Эффективность Семакса в остром периоде полушарного ишемического инсульта (клиническое и электрофизиологическое исследования). Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 6: 26-34. 48. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / под ред. Н.Н. Яхно/. М., 2002. 85 с. 49. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте // Автореф. дисс… докт. мед. наук. М., 1997. 50. Дамулин И.В. Значение сосудистых нарушений в патогенезе болезни Альцгеймера у пожилых // Лечащий врач. 2002. № 12. С.72-76. 51. Диагностика и лечение экстрапирамидных расстройств / под ред. В.Н. Штока. М., 2000. 52. Дмитренко Н.П., Кишко Т.О., Шандренко С.Г. // Укр. біохім. Журн. – 2001. – 73, N6. – С. 113-118. 53. Дмитренко Н.П., Шандренко С.Г., Кузьминский С.Н. и др. Биологическая активность нового препарата – акцептора оксида азота // Журн. АМН України. – 1996. – Т. 2, № 4. – С. 722-731. 184 54. Драпкина О.М., Задорожная О.О., Ивашкин В.Т. и др. Особенности синтеза оксида азота у больных инфарктом миокарда // Клин. мед. – 2000. – Т. 78, № 3. – С. 19-23. 55. Дубенко О.Е., Жмуро А.И., Лозик Т.И. (1999) Уровень эндотелина у больных кардиоэмболическим инсультом с хронической недостаточностью кровообращения. Український терапевтичний журнал, 1(1): 52-53. 56. Евсеев В.А., Миковская О.И. Нейроиммунопатология: иммуноагрессия, дизрегуляция, перспективы адаптивной иммунотерапии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2002. – Т. 102, №5. – С. 60-64. 57. Жлоба А.А. Лабораторная диагностика нарушений свободнорадикального метаболизма. Методическое пособие. СПб.: Изд-во СПбГМУ им. И.П.Павлова, 2001. 58. Завалишин И.А., Захарова М.Н. Журнал неврологии и психиатрии, 1996, №2. – С. 111-114. 59. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. (1998) Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение. Кардиология, 9: 68-80. 60. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Медикаментозная терапия деменций // Клиническая фармакология и терапия. 1994. Т. 3. № 4. С. 69-75. 61. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: Геотар-Мед, 2003. 160 с. 62. Зеленин К.Н. Оксид азота (II): Новые возможности давно известной молекулы // Соросовский Образовательный Журнал. 1997. № 10. С. 105-110. 63. И.В. Дамулин Когнитивные нарушения сосудистого генеза: клинические и терапевтические аспекты // Журнал «Трудный пациент» / Архив / №7-2006 64. К.C. Раевский «Оксид азота – новый физиологический мессенджер: возможная роль при патологии центральной нервной системы» (Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1997, T 123, N 5). 65. К.С. Раевский, В.П. Георгиев Медиаторные аминокислоты (Москва, 1986). 66. Казаков В.Н., Снегирь М.А., Снегирь А.Г., Гайдарова Е.В., Ивнев Б.Б., Натрус Л.В. Пути взаимодействия нервной, эндокринной и иммунной систем в регуляции функций организма // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2004. – Т. 13, №1. – С. 3-10. 67. Калуев А.В. (1999) Выполняют ли регуляторную роль в клетке взаимодействия активных форм кислорода с ДНК? Укр. биохим. журнал, 2: 104-108. 68. Калуев А.В., К.О. Еремин, Туохимаа П. Механизмы нейропротекторного действия витамина Д3 // Вестник биологической психиатрии (Электронный бюллетень Российского общества биопсихиатрии и Украинского общества биологической психиатрии), № 3, 2004. http://www.rmj.ru/index.htm. 185 69. Кириченко А.А., Новичкова Ю.Н., Никулина Ж.С., Оганесян К.О., Сметник В.П. Влияние терапии ливиалом на сердечно-сосудистую систему и липидный спектр крови в постменопаузе. Русский медицинский журнал 2001, том 9, № 9 (128): 377-381. 70. Корж А.Н. (2003) Значение эндотелиальной дисфункции в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Междунар. мед. журн., 3: 10-14. 71. Краснов А.Ф. Ортопедия / А.Ф.Краснов, Г.П. Котельников, К.А. Иванова. Самара, 1998. С. 307-323. 72. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология: руководство для врачей и биологов. – М.: Медицина, 2002. – 631 с. 73. Крыжановский Г.Н., Карабань И.Н., Магаева С.В. и др. Болезнь Паркинсона. М.: Медицина, 2002. 74. Крылов В.Н. Общие вопросы апитерапии пчелиным ядом / В.Н.Крылов // Пчелиный яд. Нижний Новгород, 1995. С. 175-176. 75. Кулакова Н.В., Невзорова В.А., Лукьянова П.Л., Гельцер Б.И. Биохимические маркеры воспаления и обструкции бронхов // Клин. мед. – 2000. – Т. 78, № 3. –С. 36-39. 76. Кухарчук В.В., Бубнова М.Г., Кательницкая Л.И. и соавт. Эффективность и безопасность симвастатина у пациентов с гиперхолестеринемией (результаты многоцентрового клинического исследования) // Кардиология. 2003. № 5(43). С. 42-47. 77. Ларионова Н.П., Самосудова Н.В., Реутов В.П., Чайлахян Л.М. Сравнительное исследование изменений структуры молекулярного слоя мозжечка лягушки Rana temporaria под влиянием L-глутамата и NOгенерирующего соединения. ДАН, 1999, т. 369, № 6, с. 836-840. 78. Лев Н.С. Патогенетическая роль оксида азота при бронхиальной астме // Рос. вестн. Перинатол. Педиатр. –2000. – № 4. – С. 48-51. 79. Липовецкий Б.М. Клиническая липидология. – Санкт-Петербург: Наука, 2000. 80. Лишневская В.Ю. (2003) Эндотелиальная функция и возраст. Врачебная практика, 4: 5-10. 81. Лудянский Э.А. Пчелиный яд / Э.А. Лудянский // Апитерапия: руководство. Вологда, 1994. С. 24-40. 82. Лук’янчук В.Д., Савченкова Л.В., Бібік О.Ю. (2001) Окисний гомеостаз мозку при ішемії i досвід експериментальної фармакотерапії. Журнал АМН України, 4: 647-659. 83. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М.: изд-во МГУ. 1969. 84. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: изд-во МГУ. 1973. 85. Лякишев А.А. Флувастатин – новый гиполипидемический препарат. Кардиология.-1995.-N11.-с.61-64. 86. Лямиш Н.П., Сенгихин В.И., Подкидышев Д.А., Манухина Е.Б. Нарушение продукции NO у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией и немедикаментозный метод ее коррекции. Кардиология 2001;9:17-21. 186 87. Малахов В.А., Белоус А.М., Пасюра И.М., Дорошенко Г.И. Клеточно-мембранные аспекты лечения и профилактики хронических церебральных ишемий и нейродегенеративных процессов. – Харьков: Ранок, 1999. – 172 с. 88. Малахов В.О. Початкові стадії хронічних церебральних ішемій (патогенез, клініка, лікування, профілактика). Харків, 2004, 228 с. 89. Маленюк Е.Б., Аймашева Н.П., Манухина Е.Б. и др. Вовлечен ли оксид азота в адаптационную защиту органов от стрессорных повреждений? // Бюл. Экспер. биол. мед. –1998. – Т. 126, № 9. – С. 274-277. 90. Малышев И.Ю., Манухина Е.Б. Стресс, адаптация и оксид азота. Биохимия 1998; 63:7:992-1006. 91. Манухина Е.Б., Малышев И.Ю., Смирин Б.В. и др. Продукция и депонирование оксида азота при адаптации к гипоксии. Изв. АН. Серия биол 1999; 2:211-215. 92. Манухина Е.Б., Малышев Н.Ю., Архипенко Ю.В. Оксид азота в сердечнососудистой системе: роль в адаптационной защите // Вестн. Рос. АМН. – 2000. – № 4. – С. 16-21. 93. Манухина Е.Б., Машина С.Ю., Торшин В.И., Горячева А.В., Хоменко И.П., Круглов С.В., Покидышев Д.А., Попкова Е.А., Пшенникова М.Г., Власова М.А., Зеленина О.М., Малышев И.Ю. Может ли адаптация к гипоксии помочь в борьбе с болезнью Альцгеймера? // Hyp. Med. J. 2004. Т. 12. N 1-2. С. 2-14. 94. Марков X.M. О биорегуляторной системе L-аргинин-оксид азота. Патол. физиол. экспер. тер. 1996;1:34-39. 95. Марков X.M. Оксид азота в физиологии и патологии почек. Вестн РАМН 1996; 7:73-78. 96. Марков X.M. Роль оксида азота в патогенезе болезней детского возраста. Рос. вестн. перинатол. педиатр. 2000; 45:4:43-47. 97. Марков Х.М. L-аргинин – оксид азота в терапии болезней сердца и сосудов. Кардиология 2005; 6:87-95. 98. Марков Х.М. NO и СО – новый класс сигнальных молекул. Успехи физиол. наук 1996; 27:4:30-43. 99. Марков Х.М. Оксид азота и сердечно-сосудистая система. Успехи физиол. наук 2001; 32:3:49-65. 100. Марков Х.М., Надирашвили С.А. Возрастные особенности коронарных эффектов оксида азота. Рос. вестн. педиатр. 2004;4:13-15. 2. 101. Марков Х.М., Надирашвили С.А. О регуляции деятельности сердца системой L-аргинин-оксид азота. Пат физиол экспер тер 2003;4:9-11. 102. Мартюшев-Поклад А.В., Воронина Т.А. Стресс-лимитирующие системы и нейрональная пластичность в патогенезе психических и неврологических расстройств // Обзоры по клин. фармакол. и лек. терапии. – 2003. – Т. 2, № 4. – С. 15-25. 103. Марцевич С.Ю. Современные взгляды на терапию нитратами больных ишемической болезнью сердца // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2003. № 2(8). С. 88-90. 187 104. Мацко М.А. Соотношение некоторых медиаторов стрессреализующих и стресслимитирующих систем в остром периоде ишемического инсульта // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2004. – N 4. – С. 14-16. 105. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). Женева, ВОЗ. 1995. 106. Мещишен І.Ф., Польовий В.П. (2001) Механізм окиснювальної модифікації білків. Буковин. мед. вісник, 2: 18-25. 107. Мойбенко О.О., Юзьков М.Я., Коцюруба А.В. та т. Зміни системи оксиду азоту при гострій ішемії та реперфузії міокарда // Фізіол. Журн. – 2000. – Т. 46, № 6. – С. 3-11. 108. Мордвинцев П.К, Клещев А.Л., Ванин А.Ф. // Биофизика. – 1986. – 31, вып 5. – С. 877-881. 109. Мотавкин П.А., Шуматова Т.А., Андреева Н.А., Тиханский С.Н. Образование оксида азота нормальными и поврежденными нейронами узловатого ганглия и дорсального ядра блуждающего нерва // Цитология. – 2000. – № 2. – С. 172-175. 110. Невзорова В.А., Гельцер Б.И. Окись азота и геморегуляция легких // Пульмонология. – 1997. – № 2. – С. 80-85. 111. Неврология. Под редакцией М.Самуэльса. Москва, 1997. 112. Никушкин Е.В. (1989) Перекисное окисление в ЦНС в норме и при патологии. Нейрохимия, 1: 124-147. 113. Общая заболеваемость взрослого населения (18 лет и старше) по классам болезней за 2000–2004 г.г. Российская Федерация // Министерство здравоохранения и социального развития РФ / http://www.mzsrrf.ru/inf_cur/155.html. 114. Одинак М.М., Холин А.В., Литвиненко И.В., Дыскин Д.Е. (2001) Особенности формирования нейродеструктивных процессов и нейропротективная терапия при заболеваниях нервной системы. Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 11: 64-68. 115. Одыванова Л.Р., Сосунов А.А., Гатчев Я., Цервес-Наварро Дж. // Усп. Совр. биол. 1997.117, № 3. С. 374-389. 116. Осипов А.Н. Изучение реакций активных форм кислорода (супероксидных и гидроксильных радикалов, перекиси водорода, гипохлорита) и окиси азота с биологически важными соединениями. Автореф. дис. д-ра биол. наук. М., 1999. 117. Осипов А.Н., Борисенко Г.Г., Казаринов К.Д., Владимиров Ю.А. Оксид азота, гемоглобин и лазерное облучение // Вестн. Рос. АМН. – 2000. – № 4. – С. 48-52. 118. Панкин B.3., Тихазе A.K., Беленков Ю.Н. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Кардиология 2000; 7:48-61. 119. Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Марков Х.М. и др. Тромбоцитарный оксид азота у детей с болезнями почек // Педиатрия. – 2000. – № 1. – С. 7-9. 188 120. Поленов С.А. Окись азота в регуляции функций желудочнокишечного тракта // Рос. журн. Гастроэнтерол. Гепатол. Колопроктол. – 1998. – Т. 8, № 1. – С. 53-60. 121. Полетаев А.Б., Морозов С.Г., Ковалев И.В. Регуляторная метасистема. Иммунонейроэндокринная регуляция гомеостаза. М.: Медицина, 2002. – 168 с. 122. Попелянский Я.Ю. Позвоночный остеохондроз – болезнь антигравитационного приспособления взрослого (постхордального) человека / Я.Ю. Попелянский // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 2000. №7. С. 65-66. 123. Постнов Ю.В. К истокам первичной гипертензии: подход с позиций биоэнергетики. Кардиология, 1998, N 12, С. 11-48. 124. Раевский К.С, Башкатова В.Г., Вицкова Г.Ю. и др. Судороги, вызываемые введением N-метил-D, L-аспартата, сопровождающиеся усилением генерации оксида азота и процессов перекисного окисления липидов в мозге крыс // Экспер. клин. фармакол. – 1998. – Т. 61, № 1. – С. 13-16. 125. Раевский К.С. // Бюл. Экспер. биол. – 1997. – Т. 123, №5. – С.484-490. 126. Ремизова М.И. Роль оксида азота в норме и при патологии // Вестн. Службы крови России. – 2000. – № 2. – С. 53-57. 127. Реутов В.П., Сорокина Е.Г., Охотин В.Е., Косицын Н.С. Циклические превращения оксида азота в организме млекопитающих. М.: Наука. 1997. 156 с. 128. Реутов В.П., Сорокина Е.Г. // Биохимия. – 1998. – 63, вып. 7. – С. 1029-1040. 129. Реутов В.П. Цикл окиси азота в организме млекопитающих // Успехи биол. химии. 1995. Т. 35. С. 189-228. 130. Роль окислительного стресса в механизмах формирования демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе / Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко, О.А. Кичерова, И.Д. Подлузская, О.А. Тенина, А.А. Соколова // Журнал «Неврологический вестник им. Бехтерева». – Т.XXXVIII, вып. 3-4. – 2006. – С. 40-45. 131. Роль оксида азота в особенностях клинических проявлений рассеянного склероза / О.А. Тенина, Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко, О.А. Кичерова, О.Л. Маркина // IV терапевтический форум «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов»: Материалы форума. – Тюмень, 2005. – С. 75. 132. Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», Секция атеросклероза ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 2 (приложение). 36 с. 133. Рудакова А.В. Нужны ли статины в стационарах? Фармакоэкономический аспект проблемы // Атмосфера. Кардилогия. 2004. № 1. 134. Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова. Т. 2. М.: Медицина, 1999. С. 57–117; 129-146. 189 135. Салей А.П., Рецкий М.И. Роль оксида азота в формировании мотивационного поведения и обучения //Вестник ВГУ. Серия: химия, биология, фармация. – 2003. – №1. – С. 75-80. 136. Сахарова А.В., Ложникова С.М. Ультраструктурная локализация NO-синтазной NADPH-диафоразы в периферическом нерве и ее изменение при дифтерийной полинейропатии // Вестн. Рос. АМН. – 2000. – №4. – С.44-48. 137. Серебровська З.О., БєліковаМ.В., Данилов М.М., Плис-ка О.І. (2000) Ендотеліни та серцево-судинна патологія. Укр. мед. часопис, 1(15): 102106 (http://www.umj.com.ua/ arhiv/15/s. 15. l. 2000. 539.asp). 138. Скворцова В.И. Ишемический инсульт: патогенез ишемии, терапевтические подходы. Неврологический журнал, № 3, 2001. 139. Смердова Л.Н, Шандренко С.Г., Дмитренко М.П. I/ Совр. пробл. Токсикологии. – 2002. – № 4. 140. Смирин Б.В., Покидышев Д.А., Малышев И.Ю. и др. Депонирование оксида азота как фактор адаптационной защиты // Рос. физиол. Журн. Им. И.М.Сеченова. – 2000. –Т. 86, № 4. – С. 447-454. 141. Сомова Л.М., Плехова Н.Г. Оксид азота как медиатор воспаления // Вестник ДВО РАН. – 2006. – №6. – С. 7-80. 142. Сорокина Е.Г., Пинелис В.Г., Реутов В.П. и др. Оценка роли окиси азота в механизме повреждения мозжечка глутаматом. Междунар. конгресс патофизиологов. М., 1996. 143. Сосунов А.А. Оксид азота как межклеточный посредник // Соровский образовательный журнал. – 2000. – Т.6. – С. 27-34. 144. С.Р. Гиляревский. Применение нитратов при лечении сердечнососудистых заболеваний: роль изосорбида мононитрата // Трудный пациент. – 2006. – № 11. 145. Стокле Ж.-К., Мюлле Б., Андрианцитохайна Р., Клещев А. Гиперпродукция оксида азота в патофизиологии кровеносных сосудов. Биохимия. 1998; 63 (7): 976-83. 146. Торчинский Ю.M. // Сера в белках. – M.: Наука, 1977. – 302 с. 147. Турпаев К.Т. // Молек. Биол. 1998. 32, № 4. С. 581-591. 148. Херман В.М., Бон-Щлчевский В.Дж., Кунту Г. Инфузионная терапия актовегином у пациентов с первичной дегенеративной деменцией типа Альцгеймера и мульти-инфарктной деменцией (результаты проспективного плацебо-контролируемого двойного слепого исследования у пациентов, находящихся в условиях стационара) // РМЖ. 2002. Т. 10. № 15. С. 658-663. 149. Хилько В.А. (1998) Диагностика и лечение хронической цереброваскулярной недостаточности при атеросклерозе сонной артерии. Вестник РАМН, 1: 30-34. 150. Шевченко О.П., Шевченко А.О. Статины ингибиторы ГМГ-КоАредуктазы. – Москва: Реафарм, 2003. 151. Шестакова М.В. (2001) Дисфункция эндотелия – причина или следствие метаболического синдрома? Рос. мед. журнал, 2: 88-92. 190 152. Шимановский Н.Л., Гуревич К.С. Роль оксида азота в механизмах действия лекарственных веществ // Международный мед. журн. – 2000. – Т. 6, № 1. – С. 104-107. 153. Шмырёв В.И., Остроумова О.Д., Боброва Т.А. Возможности препарата актовегин в профилактике и лечении деменции // РМЖ. 2003. Т. 11. № 4. C. 216-220. 154. Шток В.Н., Федорова Н.В. Лечение паркинсонизма. М., 1997. 155. Щербакова И.В., Клюшник Т.П., Ермакова С.А., Ефремова Н.М., Скворцова В.И. Взаимосвязь воспалительных и аутоиммунных факторов при ишемическом инсульте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, вып. 4, 2001. 156. Ю.Ю. Тюрина, Т.В. Соколова и др. «Ингибирование Na,Kаденозинтрифосфатазы под действием глутамата в синаптосомах коры мозга. Защитный эффект токоферола и супероксиддисмутазы». (Журнал эволюционной биохимии и физиологии, 1998, Т.34, N3, с. 325-332). 157. Я.В. Богданов, В.Р. Богданов, К.Г. Громов и др. «Возможное участие моноксида азота в патогенезе клещевого энцефалита» (Санслужба г. Кемерово. Прошлое, настоящее, будущее, Кемерово, 1997). 158. Яворська В.О., Грицай Н.М., Мохамед А.М. (2004) Роль системи гемостазу при порушенні мозкового кровообігу. КНИГА, Київ, 192 с. 159. Янсен В., Брукнер Г.В. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности с использованием драже актовегин-форте (двойное слепое плацебо-контролируемое исследование) // РМЖ. 2002. Т. 10. № 12–13. С. 543-546. 160. Яхно Н.Н., Лавров А.Ю. Изменения центральной нервной системы при старении // Нейродегенеративные болезни и старение (руководство для врачей) / под ред. И.А. Завалишина, Н.Н. Яхно, С.И. Гавриловой. М., 2001. С. 242-261. 161. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Нарушение памяти в неврологической практике // Неврологический журнал. 1997. Т. 4. С. 4-9. 162. A pivotal role of nitric oxide in endothelial cell dysfunction / M.S. Goligorsky [et al.] // Acta Physiol. Scand. 2000. Vol. 168(1). P. 33-40. 163. A. Enhanced oxidative stress in iNOS-deficient mice after-traumatic brain injury: support for a neuroprotective role of-iNOS / H. Bayir, V. E. Kagan, G. G. Borisenko et al. // J. Cer-eb. Blood Flow Metab. – 2005. – Vol. 25. – P. 673-684. 164. Abe J.I., Berk B.C. Reactive oxigene species of signal transduction in cardiovascular disease. Trends Cardiovasc Med 1998; 8: 59-64. 165. Abman S.H., Chafield B.A., Eoll S.L. et al. Role of endotheliumderived relaxing factor during transition of pulmonary circulation at birth. Am J Physiol 1990; 259:H1921-H1927. 166. Abrams J. Nitroglycerin and long-acting nitrates in clinical practice // Am J Med 1983; 74:85-94. 167. Abu-Soud H. M., Wang I, Rouscean D. L. еt al. // J. Biol. Chem. 1995. 270. P. 22997-23006. 168. Achan M., Brodhead M., Malaki G. еt al. Asymmetric dimethylarginine 191 causes hypertension and cardiac dysfunction in humans. Arterioscler Thromb Vase Biol 2003; 23:8:1455-1459. 169. Adams H.P., Jr. Adams R.J., Brott T. et al.; Stroke Council of the American Stroke Association (2003) Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke, 34(4): 1056-1083. 170. Adorns M.R., McCredie R., Jessup W. еt al. Oral L-arginine improves endothelium-dependent dilatation and reduces monocyte adhesion to endothelial cells in joung men with coronary artery disease. Atherosclerosis 1997; 129:261-269. 171. Aggarwal B.B., Mehta K. // Meth. Enzymol. – 1996. – Vol. 269. P. 166-171. 172. Agulo L., Garcia-Dorado D., Inserte J. L-arginine limits myocardial cell death secondary to hypoxia-reoxygenation by cGMP-dependent mechanism. Am J Physiol 1999; 776:H1574-H158O. 173. Ahonen M. (2002) Acta Univers. Tamperens., 885, 1-101. 174. Akhras F., Jackson G. Efficacy of nifedipine and isosorbide mononitrate in combination with atenolol in stable angina // Lancet 1991; 338:1036-1039. 175. Akiyama K., Gluckman T.L., Terhakopian A., Jinadasa P.M., Narayan S., Singaswamy S., Massey B. 3rd; Bing R.J. (1997) Tissue Cell 29, 733-743. 176. Albers G.W., Goldberg M.P., Choi D.W. Do NMDA-Antagonists Prevent Neuronal Injury? Yes // Archives of Neurology. – 1992. – Vol. 49. – P. 418-420. 177. Aldskogius H. Lakartidningen 2000 Jul 26; 9 (30-31):3358-3362 Related Articles, Books. 178. Alhenc-Gelas F., Tsai S.J., Callahan K.S. et al., Stimulation of prostaglandin formation by vasoactive mediators in cultured human endothelial cells. Basic Res Cardiol 1982; 24:723-742. 179. Allison A. Brown., Frank B Hu Dietary modulation of endothelial function: implications for cardiovascular disease. American Journal of Clinical Nutrition, 2001; 73 №4 673-686. 180. Al-Mustafa А.Н. Stability and transnitrosation efficacy of S-nitrosothiols in biological model systems by MS Biological Science.Dusseldorf 2001//diss.ub.uniduesseldorf.de/ebib/diss/ffle?dissid=289. 181. AL-SA’doni Н., Ferro A. // Clinical. Science. – 2000. – 98, N 5. – P. 507-520. 182. Ambrose J.A, Tannenhaum M.A, Alexopoulos D. et al. Angiographic progression of coronary artery disease ana the development of myocardial infarction. J. Amer. Coll. Cardiol. 1988; 92: 657-671. 183. American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Ed. // Washington: American Psychiatry Association. 1994. 184. Amici S., Reed B., Mungas D. et al. Mild cognitive impairment with and without lacunes // 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005. P. 21. 185. Angard E. // Lancet. – 1994. – Vol. 343, N 14. – P. 1199-1206. 192 186. Antioxidant properties and Clinical implications of alpha-lipoic acid / L. Packer, E.H. Witt, H.J. Trischler. et al. // Biothiols in health and disease / L. Packer, E. Cadenas,-(eds.) – Marcel Dekker, USA, 1995. – P. 479-516. 187. Armstrong P.W., Moffat J.A., Marks G.S. Arterial-venous nitroglycerin gradient during intravenous infusion in man // Circulation 1982; 66:1273-1276. 188. Auchus A., Chen C. Vascular MCI: exploratory experience with definition and course // 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005. P. 26. 189. Auer J., Berent R., Mayr H., Kirchgatterer A., Eber B. Abteilung [Antiischemia effect of estrogens]. [Article in German] Z Kardiol 2000; May; 89(5):434-41. 190. Augusto O., Bonini M.G., Amanso A.M. et al. // Free Radic. Biol. Med. – 2002. – 32, N 9. – P. 841-859. 191. Austin M.A. Plasma triglyceride and coronary heart disease. Artcrioscler. Thromb. 1991; 11: 2-14. 192. Azen S.P., Qian D., Mack W.J. et al. Effect of supplementary antioxidant vitamin intake on carotid arterial wall intima-media thickness in a controlled clinical trial of cholesterol lowering. Circulation, 1996: 94: 2369-2372. 193. Azurna H., Ishikawa M., Sekizaki S. Endothelium-dependent inhibition of platelet aggregation. Brit. J. Pharmacol. 1986; 88: 411-415. 194. Baas D., Prufer K., Ittel M.E., Kuchler-Bopp S., Labourdette G., Sarlieve L.L. and Brachet P. (2000) Glia, 31, 59-68. 195. Bakker F.C., Klijn C.J.M., Jennekens-Schinkel A. et al. Cognitive impairment in patients with carotid artery occlusion and ipsilateral transient ischemic attacks // J. Neurol. 2003. Vol. 250. P. 1340-1347. 196. Ballard C., Rowan E., Stephens S. et al. Prospective follow-up study between 3 and 15 months after stroke: Improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age // Stroke. 2003. Vol. 34. P. 2440-2444. 197. Ballou D.P., Zhao Y., Brandish P.E., Marietta M.A. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2002. – 99, N 19. – P. 12097-12101. 198. Banga J, Jacotot B, Pfister P et al. Long-term fluvastatin treatment of hypercholesterolemia: a 52-week multicenter safety and efficacy study. Am J Med, 1994; 96:87-93. 199. Bank N.R., Aynedjian H.S. Role of EDRF (nitric oxide) in diabetic renal hyperfiltration // Kidney Int. – 1993. – Vol. 43, № 9. – P. 1306-1312. 200. Barker W.W., Luis C.A., Kashuba A. et al. Relative frequencies of Alzheimer disease, Lewy body, vascular and frontotemporal dementia, and hippocampal sclerosis in the State of Florida Brain Bank //Alzheimer Dis Assoc Disord. 2002. V.16. P. 203–212. 201. Barnes J., Karn М. Nuclear factor kappa В – a pivotal transcription factor in chronic inflammatory diseases // N. Eng. J. Med. – 1997. – Vol. 336. – P. 1066-1071. 202. Bartberger M.D., Fukuto J.M., Houk K.N. // PNAS. – 2001. – 98, N 5. – P. 2194-2198. 193 203. Bassenge E. (1991) Antiplatelet effects of endothelium-derived relaxing factor and nitric oxide donors. Eur. Heart J., 12 (Suppl. E): 12-15. 204. Bauer R., Fritz H. Pathophysiology of traumatic injury in the developing brain: an introduction and short up-date // Exp. Toxicol. Pathol. – 2004. – Vol. 56. – P.65-73. 205. Bazan, N.G., de Turco E.B.R. & Allan, G. (1995) J. Neurotrauma 12, 791-814. 206. Beckman J. // Oxygen’99 Sunrise Free Radical School. – P. 1-13. 207. Beckman J.S., Carson M., Smith C.D., Koppenol W.H.I/ Nature. – 1993. – 364, N 6438. – P. 584-589. 208. Beckman J.S. OONO-: Rebounding from nitric oxide. Circulat Res 2001; 89:295-297. 209. Been L., Rajagopalan M., Tarpey M. et al. A role of superoxide in angiotensin 2, but not catecholamine-induced hypertension. Circulation 1997; 95:588-593. 210. Bemiss C.J., Mahon B.D., Henry A., Weaver V. and Cantorna M.T. (2002) Arch. Biochem. Biophys., 402, 249-254. 211. Benatar D., Hall V., Reddy S., Gheorghiade M. Clinical and neurohormonal effects of nicardipine hydrochloride in patients with severe chronic heart failure receiving angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy // Am J Ther 1998; 5:25-32. 212. Bennett D.A., Wilson R.S., Schneider J.A. et al. Natural history of mild cognitive impairment in older persons // Neurology. 2002. Vol. 59. P. 198-205. 213. Benzuly K.H., Padgett R.C., Koul S. et al. Functional improvement precedes structural regression of atherosclerosis. Circulation, 1994; 89: 1810-1818. 214. Berk В.С., Alexander R.W. Biology of the vascular wall in hypertension. In: Renner R.M., ed. The Kidney. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996: 2049-2070. 215. Berkels R., Egink G., Marsen T.A. Bartels H., Roesen R., Klaus W. Nifedipine increases endothelial nitric oxide bioavailability by antioxidative mechanisms. Hypertension 2001; Feb; 37(2):240-5. 216. Biagas K.V., Uhl M.W., Schiding J.K. et al.J.Neurotrauma. – 1992. № 9. – P.363-371. 217. Billar N.R. //Ann. Surg. – 1995. – Vol. 221, N 4. – P. 339-349. 218. Bind L., Granstam C.O., Millgard J. Engothelium-dependent vasodilatation in hypertension: a review. Blood Pres 2000;9:4-15. 219. Blackwell G.J. & Flower R.J. 1983 Br. Med. Bull. 39, 260-264. 220. Blann A.D., Belgore F.M., Constans J. et al. Plasma vascular endothelial growth factor and its receptor Flt-1 in patients with hyperlipidemia and atherosclerosis and the effects of fluvastatin or fenofibrate. Am J Cardiol 2001; 87:1160-3. 221. Blann A.D., Tarberner D.A. A reliable marker of endothelial cell disfunction: does it exist? Brit. J. Haematol. 1995; 90: 244-248. 222. Blass J.B. Metabolic dementias // Aging of the brain and dementia. Aging. V.13. Ed. By L.Amaducci et al. N.Y.: Raven Press. 1980. P. 261-170. 194 223. Bocchi E.A., de Moraes A. V., Esteves A. et al. L-arginine reduces heart rate and improves hemodynamics in severe congestive heart failure. Clin Cardiol 2000; 23:205-210. 224. Boese M., Keese M.A., Becker K. et al. // Ibid. – 1997. – 272, N 35. – P. 21767-21773. 225. Boese M., Mordvintcev P.I., Vanin A.F. еt al. // J. Biol. Chem. – 1995. – 270, N 49. – P. 29244-29249. 226. Boet R., Mee E. Neurosurgery 2000 Sep; 47(3):602-6; discussion 606-7. 227. Bogaert M.G. Organic nitrates in therapy: a 100-year development // Verh K Acad Geneeskd Belg 1984; 46(1):53-61. 228. Bogaert M.G. Pharmacokinetics of organic nitrates in man: an overview // Eur Heart J 1988; 9:Suppl A:33-37. 229. Boger R.H., Bode-Boger S.M., Brandes R.P. et al. Dietary L-arginine reduces the progression of atherosclerosis in cholesterol-fed rabbits. Circulation 1997;96:1282-1290. 230. Boger R.Н., Bode-Boger S.M., Thiele W. еt al. Biochemical evidence for impaired nitric oxide synthesis in patients with peripheral arteriol occlusive olisease. Circulation 1997; 95:2068-2074. 231. Bogousslavsky J. The global stroke initiative, setting the context with the International Stroke Society // J Neurol Sciences. 2005. V. 238. Supp l.1. IS. 166. 232. Boh M., Opolski G., Poredos P. et al. Equivalent effect of the generic and the reference atorvastatin on the modifiable factors composing the calculated abcolute coronary risk. 75th Congress of European Atherosclerosis Society 23–24 April, 2005, Prague. 233. Bonner G., Preis S., Schunck U. еt al. Hemodynamic effects of bradykinin on systemic and pulmonary circulation in healthy and hypertensive humans. J Cardiovasc Pharmacol 1990;15 (suppl 6): 46-56. 234. Bonventre J.V., Huang Z., Taheri M.R., O. Leary E., Li E., Moskowitz M.A., Sapirstein A. Nature1997 Dec 11; 390(6660): 622-5. 235. Booz G.W., Baker K.M. Role of type 1 and type 2 angiotensin receptors in angiotensin 2-induced cardiomyocyte hypertrophy. Hypertension. 1996; 28: 635-640. 236. Borroni B., Cottini E., Akkawi N. et al. Is vascular cognitive impairment reversible? Evidence from a study on the effect of carotid endarterectomy // Third International Congress on Vascular Dementia. Abstracts. Prague, 2003. P. 9. 237. Boyan B.D., Bonewald L.F., Sylvia V.L., Nemere I., Larsson D., Norman A.W., Rosser J., Dean D.D. and Schwartz Z. (2002) Steroids, 67, 421-427. 238. Brandle M., Davidson M.B., Schriger D.L. et al. Cost effectiveness of statin therapy for the primary prevention of major coronary events in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2003; 26 (6):1796-801. 239. Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W. et al. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction–2002: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice 195 Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) // Circulation 2002;106:1893-1900. 240. Bredt D.S. Nitric Oxide in the Nervous System (Eds. Vincent S.). N.Y. Academic Press. 1995. – P. 1-21. 241. Bredt D.S. Nitric Oxide Signaling in Brain: Potentiating the Gain with YC-1 //Mol. Pharmacol. 2003; 63, Р. 1206-1208. 242. Breeders М.А.W., Tangelder G.J., Slaaf D.W. еt al. Hypercholes terolemia enchances tromboembolism in arterioles but not venules: complete reversal by L-arginine. Arterioscler Thromb Vase Biol 2002;22:680-685. 243. Brehm B.R., Bertsch D., von Falhis J., Wolf S.C. Beta-blockers of the third generation inhibit endothelium-I liberation mRNA production and proliferation of human coronary smooth muscle and endothelial cells. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2000, Nov: 36 (5 Suppl.): S401-403. 244. Brewer L.D., Thibault V., Chen K.C., Langub M.C., Landfield P.W. and Porter N.M. (2001) J. Neurosci., 21, 98-108. 245. Broillet M.С. // Cell. Мої. Life Sci. – 1999. – 55, N 8-9. – P. 1036-1042. 124. 246. Bromocriptine reduces lipid peroxidation and enhances spatial learning and hippocampal neuron survival in a rodent model of focal brain trauma / A.E. Kline, J.L. Massucci, X. Ma. et al. // J. Neurotrauma. – 2004. – Vol. 12. – P. 12-22. 247. Brouet A., Sonveaux P., Dessy С. et al. Hsp90 and caveolin are key tardets for the proangiogenic nitric oxide-mediated effects of statins. Circ Res 2001; 89:866-73. 248. Brown N.M., Anderson S.A., Steffen D.W. еt al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1998. – 95, N 26. – P. 15235-15240. 249. Brown A.J., Dusso A. and Slatopolsky E. (1999) Am. J. Physiol., 277, 157-175. 250. Brown J., Bianco J.I., McGrath J.J. and Eyles D.W. (2003) Neurosci Lett., 343, 139-143 251. Brundin L., Svenungsson E., Morcos E. et al. Central nervous system nitric oxide formation in cerebral systemic lupus erythematosus // Ann. Neurol. – 1998. – Vol. 44, № 4. –P. 704-706. 252. Bruning Т.А., van Zwiete P.A., Blauw G.J., Chang P.C. No functional involvement of 5-hydroxytryptainine la receptors in nitric oxide dependent dilation caused by serotonin in the human forearm vascular bed. J. Cardiovascular Pharmacol. 1994; 24: 454-461. 253. Buga T.M., Singh R., Peryin S. et al. Arginase activity in endothelial cells: inhibition by hydroxy-L-arginine during high-output NO production. Am J Physiol 1996; 271:H1988-H1998. 254. Bult H. Nitric oxide and atherosclerosis: possible implications for therapy. Мої Med Today 1996; 2:510-518. 255. Busse R., Lamontagne D. Endothelium-derived bradykinin is responsible for the increase in calcium produced by angiotensin-converting enzyme inhibitors in human endothelial cells. Naunyn-Schmiedebergs Arch Pharmacol 1991; 344:126-129. 196 256. Cabantchik I., Konijn A. // 6 th Internet World Congress for Biomedical Sciences February 14–25, 2000 www.uclm.es/inabis2000/symposia/files/181/figurel.htm-Ilk. 257. Cairo G., Pietrangelo А. // Biochem. J. – 2000. – 352, N 1. – P. 241-250. 258. Caldwell MA, Reymann JM, Bentue-Ferrer D, Allain H, Leonard BE. Neuropsychobiology 1996; 34(3):117-24. 259. Callahan A.S. 3rd. Vascular pleiotropy of statins: clinical evidence and biochemical mechanisms. Curr Atheroscler Rep. 2003 Jan;5(1):33-7. 260. Callaway J.K., Beart P.M., Jarrott B., Giardina S.F. Br J. Pharmacol 2001 Apr 8; 132(8):1691-1698. 261. Campisi R., Sudhir K., Sievers R.F. et al. L-arginine normalizes coronary vasomotion in long-term smokers. Circulation 1999; 99:491-497. 262. Canthorna M.T., Hayes C.E. and DeLuca H.F. (1996) Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 93, 7861-7864. 263. Canthorna M.T., Woodward W.D., Hayes C.E. and DeLuca H.F. (1998) J. Immunol., 160, 5314-5319. 264. Capiati D., Benassati S. and Boland R.L. (2002) J. Cell Biochem, 86, 128-135. 265. Cardillo C., Kilcoyne С.М., Channon R.O. et al. Xanthine oxidase inhibition with oxypurinol improves endothelial vasodilator function in hypercholesterolemic patients. Hypertension 1997; 30:57063. 266. Cardiosite.ru (тетрагидробиоптерин). 267. Carl J., Pepine David S. Celermajer, Helmut Drexler Vascular health as a therapeutic tagert in cardiovascular disease. University of Florida, 1998. 268. Casino P.R., Kilcoyne C.M., Quyyumi A.A., Hoeg J.M., Panza J.A. The role ot nitric oxide in endothelium-dependent vasodilation of hypercholesterolemic patients, Circulation, 1993, 88: 2541-2547. 269. Castillo J., Davalos A., Alvarez–Sabin J, Pumar J.M., Leira R., Silva Y., Montaner., Kase C.S. Neurology 2002 Feb 26; 58(4):624-629. 270. Cayatte A.J, Palacino J.J., Horten K., Cohen R.A. Chronic inhibition of nitric oxide production accelerates neointima formation and impairs endothelial function in hypercholesterolemic rabbits. Arterioscler Thromb. 1994; 14: 753-759. 271. Celemajer D.S., Sorensen K.E., Georgakopoulos D. et al. Cigarette smoking is associated witn dose-related and potentially reversible iinpairement of endothelium-dependent dilation in healthy young adults. Circulation, 1993; 88:21402155. 272. Celermajer D.S., Sorenhen K.E., Bull С. Endothelium-dependent dilatation in the systemic arteries of asymptomatic subject relates to coronary riskfactor and thear interaction. J Am Coll Cardiol 1994;24:1468-1474. 273. Celleti F.L., Waugh J.M., Amabile P.G. et al. Vascular endothelial growth factor enhances atherosclerotic plaque progression. Nat Med 2001; 7:425-429. 274. Ceron P., Cremonez D., Bendhack L., Tedesco А.С. // J. Pharm. Exp. Therap. – 2001. – 298, N 2. – P. 686-694. 197 275. Channon K.M., Qian H.S., George S.E. Nitric oxide synthase in atherosclerosis and vascular injury. Insights from experimental gene therapy. Arterioscler Tromb Vase Biol 2000;20:1873-1891. 276. Chao C.C. et al. Developmental Neuroscience.1995 – 2. – P.97-105. 277. Chaterjee M. (2001) Mutat. Res., 475, 69-88. 278. Chatterjee K., Parmley W.W., Ganz W. et al. Haemodynamic and metabolic responses to vasodilator therapy in acute myocardial infarction // Circulation 1973; 48:1183-1193. 279. Chau R.M.G., Lau I.Y.К.D. // http://www.hku.hk / anatomy / Staff / RMWChau /SOD / Mechanisms%20underlying%20ALS.doc. 280. Chauhan A., More R.S., Mullins P.A. et al. Ageing-associated endothelial dysfunction in humans is reversed by L-arginine. J Am Coll Cardiol 1996; 28:1796-1804. 281. Chen L.J., Mehta P., Mehta J.L. Oxidized LDL decreases L-arginine uptake and nitric oxide synthase protein expression in human, platelets: relevance of the effect of oxidized LDL on platelet function. Circulation 1996;93:17401746. 282. Chen X., Liu Z., Wang K., Wang P.G. // J. Biol. Chem. – 2000. – 275, N 27. – P. 20467-20473. 283. Chen K.B., Lin A.M. and Chiu T.H. (2003) Ann. N.Y. Acad. Sci., 993, 313-324. 284. Cherchi A. et al. Antianginal and antiischemic activity of nebivolol in stable angina of effort. Drug Invest 1991; 3:Suppl 1:86-98. 285. Chilian W.M., Eastham C.L., Marcus M.L. Microvascular distribution of coronary vascular resistance in beating left ventricle. Amer. J. Physiol. 1986; 251: 11779-11788. 286. Chin J.H., Aznar S., Hoffman B.B. Inactivation of endothelial derived relaxing factor by ozidized lipoproteins // J. Clin. Invest. – 1992. – Vol. 89. – P. 10-18. 287. Chin-Dusting J.P., Alexander С.Т., Arnold P.I. et al. Effects of in vivo and in vitro L-arginine suplementation on healthy human vessels. J Cardiovasc Pharmacol 1996;28:153-166. 288. Chiu A.T., Herblin W.F., McCall D.E., Ardecky R.J., Duncia J.V., Pease L.J., Wong P.C., Wexler R.R., Johnson A.L., Timmermans P. Identification of angiotensin 2 receptor subtypes. Biochemic. Biophys. Res. Commun. 1989; 165: 196203. 289. Choi D.W. Proc. Nath. Acad. Sci USA, 1993, 90. – P.9741. 290. Chowienczyk P.J., Watts, G.F., Cockroft J.R., Ritter J.M. Impaired endothelium – dependent vasodilation of forearm resistance vessels in hypercholesterolaemia. Lancet, 1992; 340: 1430-1432. 291. Chung O., Unger T. Angiotensin 2 receptor blockade and end organ protection. Amer. J. Hypertension. 1999; 12: 150–156. 292. Ciampricotti R., Schotborgh C.E., de Kam P.J., van Herwaarden R.H. A comparison of nicorandil with isosorbide mononitrate in elderly patients with stable coronary heart disease: the SNAPE study // Am Heart J 2000; 139:939-943. 198 293. Clark G.D., Rothman S.M. Neurosci. 1987. V.21 N.3. P.665-671. 294. Clark L.T. Treating dyslipidemia with statins: the risk – benefit profile. Am Heart J. 2003 Mar;145(3):387-96. 295. Clarkson P., Adams M.R., Powe A.J. et al. Oral L-arginine improves endothelium-dependent dilation in hypercholesterolemic young adults. J Clin Invest 1996;97:1989-1994. 296. Clearfield M.B. C-reactive protein: a new risk assessment tool for cardiovascular disease. J Am Osteopath Assoc. 2005 Sep;105(9):409-16. 297. Clemens, J.A., Ho P.P.K. & Panetta J.A. 1991 Stroke (Dallas) 22, 10481052. 298. Cockcroft J.R., Chowienczyk P.J., Urett S.E., Chen C.P. et al. Nebivolol vasodilated human forearm vasculature, evidence for an L-arginine/NO-dependent mccahanism. J. Pharmacol. Exper. Ther. 1995, Sep; 274(3): 1067-1071. 299. Coddington J.W., Hurst J.К, Lymar S.V. // J. Am. Chem. Soc. – 1999. – 121. – P. 2438-2443. 300. Comwell T.L., Arnold E., Boerth N.J., Lincoln T.M. Inhibition of smooth muscle cell growth by nitric oxide and activation of cAMP-dependent protein kinase by cGMP. Amer. J.Physiol. 1994; 267: C1405-1413. 301. Consequences of Trauma, Shock and Sepsis. Munich, 2000. Ed: E.Faist, – P.243-248. 302. Conti C.R. Updated pathophysiologic concepts in unstable coronary artery disease. Am Heart J 2001; 141 (2 Suppl): S12-14. 303. Cooke J.P, Tsao P.S. Is NO an endogenous antiathero-genic molecule? Arterioscler. Thromb. 1994; 14: 653-655. 304. Cooke J.P. (1996). Role of nitric oxide in progression and regression of atherosclerosis. West J. Med., 164(5): 419-424. 305. Cooke J.P. A novel mechanism for pulmonary arterial hypertension? // Circulation, 2003. – №108, Vol. 12. – Р.1420-1421. 306. Cooke J.P. Antiatherosclerotic effects of L-arginine in the hypercholesterolemic rabbit. J Clin Invest 1992; 90:1168-1172. 307. Cooke J.P. Does ADMA cause endothelial dysfunction. Arterioscler Thromb Vase Biol 2002; 20:2032-2045. 308. Cooke J.P. Flow, NO and atherogenesis. Proc Natl Acad Sci 2003;100:768-770. 309. Cooke J.P., Dzau V.J. Nitric oxide synthase: role in the genesis of vascular disease. Ann Rev Med 1997;48:489-509. 310. Cooper С.E. // Biochim. Biophys. Acta. –1999. – 1411, N 2-3. – P. 290. 311. Cornet A., Baudet C., Neveu I., Baron-Van Evercooren A., Brachet P. and Naveilhan P. (1999) J. Neurosci. Res., 53, 742-746. 312. Cornwell T.L., Ceaser E.K, Li J. et al. // Am. J. Physiol. Cell Physiol. – 2003. – 284, N 6. – P. C1516-C1524. 313. Correia S., Brennan-Krohn T., Schlicting E. et al. Diffusion-tensor imaging in vascular cognitive impairment and mild cognitive impairment: relationship with executive functioning // 2nd Congress of the International Society 199 for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005. P. 88. 314. Cosentino F., Hishikawa K., Katusic Z.S., Luscher T.F. High glucose increases nitric oxide synthase expression and superoxide anion generation in human aortic endothelial cell. Circulation 1997; 96:25-28. 315. Cosentino F., Katusic Z. S. // Circulation. 1995. 966. P. 139-144. 316. Cosentino F., Sill J., Kanusle Z. Role of superoxide anion in the mediation of endothelium-dependent contraction. Hypertension 1994;23:229-235. 317. Costa A., Poma A., Navarra P., Forsling M.L., Grossman A. Gaseous transmitters as new agents in neuroendocrine regulation //Journal of Neuroendocrinology. 1997; 149, Р. 199-207. 318. Cotter G., Faibel H., Barash P. et al. High-dose nitrates in the immediate management of unstable angina: optimal dosage, route of administration, and therapeutic goals // Am J Emerg Med 1998; 16(3):219-224. 319. Cotter G., Metzkor E., Kaluski E. et al. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus lowdose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema // Lancet 1998; 351:389-393. 320. Coupe P.J., Williams D.L.H. // J. Chem. Soc. Perkin Trans. – 2001. – 2. – P. 1595-1599. 321. Courville K.A., Lavie C.J., Milani R.V. Lipid-lowering therapy for elderly patients at risk for coronary events and stroke. Am Heart Hosp J. 2005 Fall;3(4):256-262. 322. Crane M.S., Ollosson R., Moore K.P. et al. // J. Biol. Chem. – 2002. – 277, N 49. – P. 46858-46863. 323. Crcager M.A., Gallagher S.J., Girerd X.J. et al. L-arginine improves endothelium-dependent vasodilation in hypercholcsterolcrnic humans. J. Clin. Invest., 1992: 90: 1242-1253. 324. Crisby M. Modulation of the inflammatory process by statins. Timely Top Med Cardiovasc Dis. 2005 Mar 1; 9:E3. 325. D’Hellencourt C.L., Montero-Menei C.N., Bernard R. and Couez D. (2003) J. Neurosci. Res., 71, 575-582. 326. Daly C.A., Clemens F., Sendon J.L. et al. The clinical characteristics and investigations planned in patients with stable angina presenting to cardiologists in Europe: from the Euro Heart Survey of Stable Angina // Eur Heart J 2005; 26:9961010. 327. Danysz W., Parsons C.G., Mobius H.-J. et al. Neuroprotective and synptomatological action of memantine relevant for Alzheimer’s disease – A unified glutamatergic hypothesis on the mechanism of action // Neurotox. Res. 2000. Vol. 2. P. 85-97. 328. Darius H. Role of nitrates for the therapy of coronary artery disease patients in the years be-yond 2000 // J Cardiovasc Pharmacol 1999 Aug; 34 Suppl 2:S15–20; discussion S 29-31. 329. Davalos A., Fernandez-Real J.M., Ricart W. 1994. Stroke 24: 15431546. 200 330. Davies K.J., Delsignore M.E., LinS.W. (1987) Protein damage and degradation by oxygen radicals. II. Modification of amino acids. J. Biol. Chem., 262(20): 9902-9907. 331. Davies M.G., Fulton G.J., Haggen P.O. // Brit. J. Surg. – 1995. – Vol. 82. – P. 1598-1610. 332. Davies M.J., Thomas А.С. Plaque fissuring – the cause of acute myocardial infarction, sudden ischemic death, and creshendo angina. Brit. Heart Journ., 1985: 53: 363-373. 333. Davis S.F., Yeung A.C., Meridith I.T. et al. Early endothelial dysfunction predicts the development ottransplant coronary artery disease at I year posttransplant. Circulation 1996; 93: 457-462. 334. Dawson V., Dawson T., Bartley D. et al. Mechanisms of nitriс oxide mediated neurotoxicity in primary brain cultures. //J. Neurosci. – 1993. – Vol.13, №7. – P. 2651-2661. 335. De Deyn P.P., Reuck J.D., Deberdt W., Vlietinck R., Orgogozo J.M. Stroke 1997 Dec;28(12):2347-52 336. De Graaf J.C., Banga J.D., Moncada S. et al. Nitric oxide functions as an inhibitor of platelet adhesion under flow conditions. Circulation, 1992; 85: 22842290. 337. De Leeuw F.-E., van Gijn J. Vascular dementia // Practical Neurology. 2003. Vol. 3. P. 86-91. 338. De Maria F., Pedersen J.Z., CaccuriA. M. et al. // J. Biol. Chem. – 2003. – 278, N 43. – P. 42283-42293. 339. De Groot M., Brecht M., Machicao F. Evidence for a factor protective against hypoxic parenchymal cell injury in a protein free blood extract // Res commun Cherm Pathol Pharmacol. 1990. V.68. P. 125-128. 340. Del Zoppo G., Ginis I., Hallenbeck J.M., Iadecola C., Wang X., Feuerstein G.Z.. Brain Pathol 2000 Jan; 10(1): p95-112. 341. Delbarre B., Delbarre G., Rochat C., Calinon F. Mol Chem Neuropathol 1995 Sep; 26(1):43-52. 342. De Pace N., Herling I.M., Kotler M.N. et al. Intravenous nitroglycerin for rest angina. Potential pathophysiologic mechanisms of action // Arch Intern Med 1982; 142:1806-1809. 343. Desmond D.W. Vascular dementia // Clin. Neurosci. Res. 2004. Vol. 3. P. 437-448. 344. Devuyst G., Bogousslavsky J. Recent progress in drug treatment for acute stroke // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1999. Vol. 67. P. 420-425. 345. Different plasma revels of nitric oxide in arterial and venous blood / E. Cicinelli [et al.] // Clin. Physiol. 1999. Vol. 19(5). P. 440-442. 346. Ding, Y., Vaziri N. Nifedipine and Diltiazem but Not Verapamil UpRegulate Endothelial Nitric Oxide Synthase Expression. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2000; 292: 606-609. 347. Dogan A., Eras M.A., Raghavendra Rao V.L., Dempsey R.J. Protective effects of memantine against ischemia-reperfusion injury in spontaneously hypertensive rats // Acta Neurochir. (Wien). 1999. Vol. 141. P. 1107-1113. 201 348. Dohi Y., Criscione L., Pfeiffer K., Luscher T.F. Angiotensin blockade or calcium antagonists improve endothelial dysfunction in hypertension: studies in perfused mesenteric resistence arteries. J. Cardiovasc Pharmacol 1994; 24:372-9. 349. Drapier J-C. // Methods in Enzymology. – 1997. – 11. – P. 319-329. 350. Drew В., Leluwenburch C. Ageing and the role of reactive nitrogen species. Ann N J Acad Sci 2002; 959:66-81. 351. Drexler H, Zeiher AM, Meinzer K, Just H. Correction of endothelial disfunction in coronary microcirculation of hypercholesterolemic patients by Larginine. Lancet, 1991; 338: 1546-1550. 352. Dugan L.L., Choi D.W. (1994) Excitotoxicity, free radicals and cell membrane changes. Ann. Neurol., 35(Suppl. S): 17-21. 353. Dupuis J. Mechanisms of acute coronary syndromes and the potential role of statins. Atheroscler Suppl 2001; 2:9-14. 354. Durzan D.J. // J. Forest Science. – 2002. – N 7. – P. 281-291. 355. Dzau V.J., Gibbons G.H. Endothelium and growth factors in vascular remodelling of hypertension. Hypertension, 1991: 18 suppl. III: III-115-III-121. 356. Eaton P., Jones M.E, McGregor M. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. – 2003. – 14, N 3. – P. S290-S296. 357. Eberly L.E., Neaton J.D., Thomas A.J. et al. Multiple-stage screening and mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Clin Trials. 2004; 1(2):148-161. 358. Ebert B., Mikkelsen S., Thorkildsen C., Borgbjerg F.M. Eur J Pharmacol 1997 Aug 20; 333(1):99-104 Related Articles, Books. 359. Eddahibi S., Adnot S., Corvil С. et al. L-arginine restores endothelium dependent relaxation in pulmonary circulation of chronically hypoxic rats. Am J Physiol Lung Cell Мої Physiol 1992; 263:L194-L200. 360. Effect of mellitin on the Central Nervous System / I. Ishay [et al.] // Toxicol. 1975. Vol. 13(4). P. 277-283. 361. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Inter-vention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) // Lancet 1999; 353:2001-2007. 362. Egashira K., Inou T., Hirooka Y., Yamada A. et al. Evidence of impaired endothclium-dependent coronary vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary angiograins. New Engl. J. Mod. 1993; 328: 1659-1664. 363. Ehrlich M., Knolle E., Ciovica R. et al. Memantine for prevention of spinal cord injury in a rabbit model // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 117. P. 285-291. 364. Eide K., Stubhaug A., Oye I., Breivik H. Pain 1995 May; 61(2):221-228 Related Articles, Books, LinkOut 365. Eiserich J.P., Hristova M., Cross С.E. et al. // Nature. – 1998. – 391, N 6665. – P. 393-397. 366. Elkayam U., Johnson J.V., Shotan A. et al. Double-blind, placebocontrolled study to evaluate the effect of organic nitrates in patients with chronic 202 heart failure treated with angiotensin-converting enzyme inhibition // Circulation 1999; 99:2652-2657. 367. Elkayam U., Johnson J.V., Shotan A. et al. Intermittent large dose nitrates added to standard therapy, improves left ventricular function and exercise capacity in patients with chronic heart failure [abstr] // J Am Coll Cardiol 1999; 33:188A. 368. Elkayam U., Weber L., McKay C., Rahimtoola S. Spectrum of acute hemodynamic effects of nifedipine in severe congestive heart failure // Am J Cardiol 1985; 56:560-566. 369. Emanuelsson H., Ake H., Kristi M., Arina R. Effects of diltiazem and isosorbide-5-mononitrate, alone and in combination, on patients with stable angina pectoris // Eur J Clin Phar-macol 1989; 36:561-565. 370. Emerson M., Momi S., Paul W., Alberti P.F. et al. Endogenous nitric oxide acts as a natural antithrombotic agent in vivo by inhibiting platelet aggregation in the pulmonary vasculature. Thromb Haemost 1999; 81:961-966. 371. Enari M., Sakahira H., Yokoyama H., Okawa K., Iwamatsu A., Nagata S. 1998 Nature 391 (6662), 43-50. 372. Erben R.G., Soegiarto D.W., Weber K., Zeitz U., Lieberherr M., Gniadecki R., Moller G., Adamski J. and Balling R. (2002) Mol. Endocrinol., 16, 1524-1537. 373. Erkinjuntti T., Inzitari D., Pantoni L. еt al. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials // J. Neural. Transm. 2000. Suppl. 59. P. 23-30. 374. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment // Stroke. 2004. Vol. 35. P. 1010-1017. 375. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. Treatment of vascular dementiaevidence from clinical trials with cholinesterase inhibitors // J Neurol Sci. 2004. Vol. 226. P. 63-66. 376. Espey M.G., Miranda K.M., Feelisch M. et al. // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2000. – 899. –P. 209-221. 377. Esposito K., Nappo F., Giugliano G. еt al. Effect of dietary antioxidants on endothelial dysfunction induced by high-fat meel. Am J Clin Nutrition 2003; 77:l:139-143. 378. Essing M., Nguyen G., Prie D. et al. 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors increase fibrinolytic activity in rat aortic endothelial cells. Role of geranylgeranylation and Rho proteins. Circ Res 1998; 83:683-90. 379. EstevezA. G., Spear N., Manuel S. M. et al. // Ibid. – 1998. – 18, N 3. – P. 923-931. 380. EstevezA. G., Joaquin J. // Ann. N.-Y. Acad. Sci. – 2002. – 962. – P. 207-211. 381. Esther C.R.Jr., Marino E.M., Howard Т.Е. et al. The critical role of tissue angiotensin-converting enzyme as revealed by gene targeting in mice. J. Clin. Invest. 1997: 99: 2375-2385. 203 382. Eyles D., Brown J., Mackay-Sim A., McGrath J. and Feron F. (2003) Neurosci., 118, 641-653. 383. Falk E., Shah P.K., Faster V. Coronary plaque disruption. Circulation, 1995; 92: 657-671. 384. Farmer J.A., Gotto A.M. Jr. The Heart Protection Study: expanding the boundaries for high-risk coronary disease prevention. Am J Cardiol. 2003 Jul 3;92(1A):3i–9i. 385. Fassbender K., Hodapp B., Rossol S., Bertsch T., Schmeck J., Schutt S., Fritzinger M., Horn P., Vajkoczy P., Kreisel S., Brunner J., Schmiedek P, Hennerici M. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 Apr; 70(4):534-537. 386. Feigin V.L., Rinkel G.J., Algra A., Vermeulen M., van Gijn J. 2000. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2):CD000277. 387. Fenster С.Р., Weinster R.L., Darley-Usmar V.M., Palet R.P. Obesity, aerobic exercise and vascular disease: the role of oxidant stress. Obes Res 2002; 0:964-968. 388. Ferdinandy P., Schulz R. Nitric oxide, superoxide and peroxinitrite in myocardial ischemia-reperfusion injury and preconditioning. Br J Pharmacol 2003. – 138, N 4. – Р. 532-543. 389. Feron O., Dessy C., Desager J.P. et al. Hydroxymethylglutarylconezyme A reductase inhibition promotes endothelial nitric oxide synthase activation through a decrease in caveolin abundance. Circulation 2001; 103:113-118. 390. Ferro D, Basili S, Alessandri С et al. Inhibition of tissuefactor- mediated thrombin generation by simvastatin. Atherosclerosis 2000; 149:111-116. 391. Figueras J., Lidon R., Cortadellas J. Rebound myocardial ischaemia following abrupt interruption of intra-venous nitroglycerin infusion in patients with unstable angina at rest // Eur Heart J 1991;12:405-411. 392. Fike C.D., Kaplowitz M.R., Thomas C.J. et al. Chronic hypoxia decreases nitric oxide production and endothelial nitric oxide synthase in newborn pig lung. Am J Physiol Lung Cell Мої Physiol 1998; 274:L517-L526. 393. Finnegan K.T. Neurosci.-N1.-P.14-19 – 1993. 394. Flather M., Collinson J., Wright A., et al. 71 Practice patterns for patients with unstable angina and myocardial infarction without ST elevation: UK prospective registry of acute ischaemic syndromes (PRAIS-UK) // Lancet 1999; 353(Suppl 3):65. 395. Folmar S., Oates-Williams F., Sharp P., Reboussin D., Smith J., Cheshire K., Macer J., Klein K.P., Herrington D. Recruitment of Participants for the Estrogen Replacement and Atherosclerosis (ERA) Trial. A Comparison of Costs, Yields and Participant Characteristics from Community- and Hospital-Based Recruitment Strategies. Control Clin Trials 2001; Feb; 22(1):13-25. 396. Folstein M.F., S.E. Folstein, P.R. McHugh. Mini-Mental State: a practical guidefor grading the mental state of patients for the clinician // J Psych Res. 1975. V. 12. P. 189-198. 204 397. Ford W.R., Clanachen A.S., Jugdutt B.I. Opposite effect of angiotensin AT1 and AT2 receptor antagonists on recovery of mechanical function after ischemia-reperfusion in isolated working rat heats. Circulation. 1996; 94: 3087-3089. 398. Forrete F., Seux M., Staessen J. et al. Prevention of dementia in randomized double blind placebo controlled Systolic hypertension in Europe (SystEur trial) // Lancet. 1998. V. 352. P. 1347-1351. 399. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur Heart J 2006; 27:1341-1381. 400. Franco O.H., Peeters A., Looman C.W. et al. Cost effectiveness of statins in coronary heart disease. J Epidemiol Community Health. 2005 Nov;59(11):927–933. 401. Frank P.G., Woodman S.E., Park D.S., Lisanti M.P. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2003. Vol. 23, N 7. P. 1161-1168. 402. Freo U., Pizzolato G., Dam M. et al. A short review of cognitive and functional neuroimaging studies of cholinergic drugs: implications for therapeutic potentials // J. Neural. Transm. 2002. Vol. 109. P. 857–870. 403. Frisoni G.B., Galluzzi S., Bresciani L. еt al. Mild cognitive impairment with subcortical vascular features. Clinical characteristics and outcome // J. Neurol. 2002. Vol. 249. P. 1423–1432. 404. Frohlich E.D., Tarazi R.C. Is arterial pressure the sole factor responsible for hypertensive cardiac hypertropliy? Amer. J. Cardiol. 1979: 44: 959-963. 405. Frohlich E.D. Overview of hemoilynamic factors associated with left ventricular hypertrophy. J. Mol. Cell. Cardiol., 1989: 21: 3-10. 406. Fu C., Chute D.J., Farag E.S., Garakian J. et al. Comorbidity in dementia: an autopsy study // Arch Pathol Lab Med. 2004. Vol. 128. № 1. P. 32-38. 407. Fujiwara N., Osanai T., Kamada T., Katoh T., Takahashi K., Okumura K. Study on the relationship between plasma nitrite and nitrate level and salt sensitivity in human hypertension: modulation of nitric oxide synthesis by salt in take Circulation 2000 Feb 29; 101(8):856-861. 408. Fumiyuki Yamakura, Hikari Така, Tsutomu Fujimura, Kimie Murayama // J. Biol. Chem. —1998. – 273, N 23. – P. 14085-14089. 409. Furchgott R.F., Zawadszki J.V. The obligatoryrole of endotnelial cells in the relazation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980: 288: 373-376. 410. Furchgott R.F., Vanhoutte P.M. Endothelium-derived relaxing and contracting factors. FASEB J. 1989; 3: 2007-2018. 411. Fuster V., Lewis A. Mechanisms leading to myocardial infarction: Insights from studies of vascular biology. Circulation, 1994: 90: 2126-2146. 412. Gahm C., Holmin S., Mathiesen T. Nitric oxide synthase expression after human brain contusion // Neurosurgery. – 2002. – Vol. 50. – P. 1319-1326. 413. Gai H., Harrison D. Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress. Circulat Res 2000; 87:840-844. 205 414. Gammage M. Treatment of acute pulmonary oedema: diuresis or vasodilatation? // Lancet 1998; 351:382-388. 415. Gammage M.D., Murray R.G., Littler W.A. Isosorbide-5-mononitrate in the treatment of acute left ventricular failure following acute myocardial infarction // Eur J Clin Pharmacol 1986; 29:639-643. 416. Garcion E., Nataf S., Berod A., Darcy F. and Brachet P. (1997) Brain Res. Mol. Brain. Res., 45, 255-267. 417. Garcion E., Sindji L., Nataf S., Brachet P., Darcy F. and Montero-Menei, C.N. (2003) Acta Neuropathol., 105, 438-448. 418. Garcion E., Wion-Barbot N., Montero-Menei C.N., Berger F., and Wion, D. (2002) Tr. Endocrinol. Metab., 13, 100-105. 419. Garnett W. The pharmacology of fluvastatin. Clin. Cardiol., 1994; 17:3-10. 420. Garthwaite J. Neural Nitric Oxide Signalling // Trends Neurosci. 1995. Vol. 18. P. 51-56. 421. Gaut J. P., Byun J., Tran H. D. et al. // J. Clin. Invest. – 2002. – 109, N 10. – P. 1311-1319. 422. Gerhard М., Walsh W., Tawakol А. et al. Estradiol Therapy Combined With Progesterone and Endothelium-Dependent Vasodilation in Postmenopausal Women. Circulation. 1998; 98:1158-1163. 423. Geroldi C., Ferrucci L., Bandinelli S. et al. Mild cognitive deterioration with subcortical features: Prevalence, clinical characteristics, and association with cardiovascular risk factors in community-dwelling older persons (The InCHIANTI Study) // J. Amer. Ger. Soc. 2003. Vol. 51. P. 1064–1071. 424. Gerova M. Nitric oxide compromised hypertension: facts and enigmas. Physiol Res 2000; 49:27-35. 425. Ghadge G.D., Lee J.P., Bindokas V.P. et al. // J. Neurosci. – 1997. – 17, N 15. – P. 8756-8766. 426. Giannone G., Takeda K, Kleschyov A.L. // J. Physiol. – 2000. – 529, N 3. – P. 735-745. 427. Gibbons G.H., Dzau V.J. The emerging concept of vascular remodelling. New Engl. J. Med., 1994, 330: 1431-1438. 428. Gillard S., Boyd T. // Lancet. – 1982. – Vol. 212, N 8. – P. 843-866. 429. Giraldelo С.М., Zappellini A., Mascara M.N. et al. Effect of Larginine anologues on rat hind paw oedema and mast cell activation in vitro. Eur J Pharmacol 1994;257:87-93. 430. Giroud D., Li J.M., Urban P., Meier B., Rutishauer W. Relation of the site of acute myocardial infarction to the most severe coronary arterial stenosis at prior angiography. Amer. J. Cardiol. 1992; 69: 729-732. 431. Giulian D., Corpuz M. J Neurosci Res. – N6. – P. 681-93-1993. 432. Gladwin M.Т., Schechter A.N. // Circ. Res. – 2004. – 94, N 7. – P. 851-855. 206 433. Glasser S.P. Effect of extended-release isosorbide mononitrate one hour after dosing in pa-tients with stable angina pectoris. IMDUR Study Group // Am J Cardiol 1997; 80(12):1546-1550. 434. Gobel E.J., Hautvast R.W., van Gilst W.H. et al. Randomised, doubleblind trial of intravenous diltiazem versus glyceryl trinitrate for unstable angina pectoris // Lancet 1995; 346:1653-1657. 435. Gohlke P., Pees C., Unger T. AT2-receptor stimulation increases aortic cyclic GMP in SHRSP by a kinin-dependent mechanisms. Hypertension. 1998; 3:349-355. 436. Gohlke P., Zinz W., Scholkens B.A. et al. Cardiac and vascular effects of long-term losartan treatment in stroke-prone spontaneously hypertensive rats. Hypertension. 1996; 28:397-402. 437. Goldstein R.E., Boccuzzi S.J., Cruess D., Nattel S. Diltiazem increases late-onset congestive heart failure in postinfarction patients with early reduction in ejection fraction. The Adverse Ex-perience Committee; and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Research Group // Circulation 1991;83:52-60. 438. Golomb J., Kluger A., Ferris S.H., Garrand P. Clinician’s Manual on Mild Cognitive Impairment. London: Science Press, Ltd. 2001. P. 56. 439. Gow A.J., Stamler J.S. // Nature. – 1998. – 391, N 6663. – P. 169-73. 440. Green L.C., Davic A.W., Golawski J. et al. Analysis of nitrate, nitrite and nitrate in biological fluids // Anal. Biochem. – 1982. – Vol. 126, № 1. – P. 131-138. 441. Greenberg D.A. (1987). Ann Neurol 21: 317-3. 442. Griendling K.K., Minieri C.A., Ollerenshaw J.D. and Alexander R.W. Angiotensin 2 stimulates NADH and NADPH oxidase activity in cultured vascular smooth muscle cells. Circ. Res.1994; 74:1141-1148. 443. Griendling K.K., Ushio-Fuxai M. NADH/NADPH oxidase and vascular function. Trends Cardiovasc Med 1997;7:301-307. 444. Griendling K.K., Alexander R.W. Oxidative stress and cardiovascular discase. Circulation. 1997; 96: 3264-3265. 445. Griendling K.K., Minieri C.A., Ollerenshaw J.D., Alexander R.W. Angiotensin II stimulates NADH and NADH oxidase activity in cultured vascular smooth muscle cells. Circ. Res. 1994; 74: 1141-1148. 446. Griendling К.К., Ollerenchaw J.D., Minieri С.А., AlexanderR.W. Angiotensin 2 stimulates NADH and NADPH activity in cultured vascular smooth musele cells. Clin Res 1994;74:1141-1148. 447. Grines C.L. The role of statins in reversing atherosclerosis: what the latest regression studies show. : J Interv Cardiol. 2006 Feb; 19(1):3–9. 448. Grisham M.В., Jourd’Heuil D., Wink D.A. //Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. –1999. – 276, N 2. – P. G315-G321. 449. Grotta J.C (1999) Acute stroke therapy at the millennium: consummating the marriage between the laboratory and bedside. The Feinberg Eecture. Stroke, 30(8): 1722-1728. 207 450. Grunfeld S., Hamilton C., Mesaros S. et al. Role of superoxide in the depressed nitric oxide production by the endothelium of genetically hypertensive rats. Hypertension 1995;26:854-857. 451. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction // Lancet 1994; 343:1115-1122. 452. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico. Six-month effects of early treatment with lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together withdrawn six weeks after acute myocardial infarction: the GISSI-3 trial // J Am Coll Cardiol 1996; 27:337-344. 453. Guetta V., Quyyumi A.A., Prasad A. et al. The role of nitric oxide in coronary vascular effects of estrogen in postmenopausal women. Circulation 1997; 96:2795–801. 454. Guiliano D., Marfella R., Verazzo G. еt al. The vascular effects of Larginine in humans: the role of endogenous insulin. J Clin Invest 1997; 99:433-438. 455. Guillot F., Misslin P., Lemaire M. Comparison of fluvastatin and lovastatin blood-brain barrier transfer using in vitro and in vivo methods. J Cardiovasc. Pharmacol., 1993; 21:339-346. 456. Guittet O., Ducastel В., Salem J.S. et al. // Ibid. – 1998. – 273, N 34. – P. 22136-22144. 457. Gustafsson L.E., Leone A.M., Perssn M.G. Endogenous Nitric Oxide is present in the exhaled air of rabbits, guinea and pigs humans // Biochem. Biophys. Res. Com. – 1991. –Vol. 181. – P. 852-857. 458. Habib A., Creminon C., Frobert Y., Grassi J., Pradelles P. & Maclouf J. (1993) J. Biol. Chem. 268, 23448-23454. 459. Hachinski V.C., Lassen N.A., Marshall Y. Multi-infarct dementia: a cause of mental deterioration in the elderly // Lancet. 1974. V. 2. P. 207. 460. Hacket D., Davies G., Maseri A. Pre-existing coronary stenosis in patients with first myocardial infarction are not necessary severe. Europ. Heart J. 1988, 9: 1317-1323. 461. Haffner S.M. The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) subgroup analysis of diabetic subjects: implications for the prevention of coronary heart disease. Diabetes Care. 1997 Apr;20(4):469-71. 462. Hahn A.W., Resink T.J., Scott-Burden T. et al. Stimulation of endothelin mRNA and secretion in rat vascular smooth muscle cells: a novel autocrine function. Cell Regulation. 1990; 1: 649-659. 463. Halcox J.P., Deanfield J.E. Beyond the laboratory: clinical implications for statin pleiotropy. Circulation. 2004 Jun 1;109(21 Suppl 1):II42-8. 464. Haley E.C., Kassell N.F., Torner J.C., Truskowski L.L., Germanson TP. 1994. J Neurolog 80:788-796. 465. Haley E.C., Kassell N.F., Torner J.C. (1993). J neurosurg 78: 537-553. 208 466. Hall R., Chong C. A double-blind, parallel-group study of amlodipine versus long-acting nitrate in the management of elderly patients with stable angina // Cardiology 2001; 96:72-77. 467. Halliwell B., Chirico S. Lipid peroxidation: its mechanism, measurement, and significance. Am J Clin Nutr 1993; 57: 715S-725S. 468. Halliwell B. // FEBS Lett. – 1997. – 411, N 2-3. – P. 157-160. 469. Hambrecht R., Hilbrich L., Erbs S. et al. Correction of endothelial dysfunction in chronic heart failure: additional effects of exercise training and oral L-arginine supplementation. J Am Coll Cardiol 2000;35:706-713. 470. Hamson D.G. Endothelial function and oxidant stress. Clin. Cardiol. 1997; 20 (SII): II-11-II-17. 471. Hanninen T., Hallikainen M., Tuomainen S. et al. Prevalence of mild cognitive impairment: a population-based study in elderly subjects // Acta Neurol. Scand. 2002. Vol. 106. P. 148-154. 472. Hansson L., Lithell H., Scoog I. et al. Study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE) // Blood Pressure. 1999. V. 8. P. 177–183. 473. Hanyu H., Tanaka Y., Asano T. et al. Parkinsonism in patients with subcortical arteriosclerotic encephalopathy: A magnetic resonance imaging study // Geriatr. Gerontol. Internat. 2002. Vol. 2. P. 30-35. 474. Harmon B.V., Corder A.M., Collins R.J., Gobe G.C., Allen J., Allan D.J., Kerr J.F. (1990) Intern. Radiat. Biol. 58, 845-858. 475. Harnson D.G., Ohara Y. Physiologic consequences of increased vascular oxidant stresses in hypercholesterolemia and atherosclerosis: Implications for impaired vasomotion. Amer. J. Cardiol. 1995, 75: 75B-81B. 476. Harrison D.G. Cellular and molecular mechanisms of endothelial cell dysfunction. J Clin Invest 1997; 2:2153-2157. 477. Hassan H.H., Denis M., Krimbou L. Cellular cholesterol homeostasis in vascular endothelial cells. Can J Cardiol. 2006 Feb; 22 Suppl B:35B–40B. 478. Hayashi K., Kurokawa J., Nomura S. Effect of fluvastatin sodium (XU 62320), a new inhibitor of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzymeA reductase, on the induction of low-density lipoprotein receptor in HepG2 cells. Bioch. Biophys. Acta, 1993; 30:305-306. 479. Hayward L.J., Rodriguez J.A., Kim J.W. Et al. // J. Biol. Chem. – 2002. – 277, N 18. – P. 15923-15931. 480. Hazell A.S. N-acetylcysteine attenuates early induction of heme oxygenase-1 following traumatic braininjury // Brain Res. – 2005. – Vol. 1033. – P. 13-19. 481. Hebert R., Brayne C. Epidemiology of vascular dementia // Neuroepidemiol. 1995. Vol. 14. P. 240-257. 482. Hedin S.G. Uber die bildung von arginin aus proteinkorper. Z Physiol Chem 1895; 21:155168. 483. Heitzer T., Just H., Munzel T. Antioxidant vitamin С improves endothelial dysfunction in chronic smokers. Circulation, 1996: 94: 6-9. 209 484. Heitzer Т., Via Herttuala S., Luoma J. et al. Cigarette smoking potentiates endothelial dislunction of forearm resistance vessels in patients with hypercholes-terolemia. Role of oxidized LDL. Circulation. 1996, 93: 1346-1353. 485. Hennig L., Andresen D., Hennig A., et al. Comparison of the effect of isosorbide-5-mononitrate and isosorbide dinitrate in a slow-release form on exerciseinduced myocardial ischemia // J Clin Pharmacol 1991;31:636-640. 486. Herbert J., Goodyer I.M., Grossman A.B., Hastings M.H., de Cloet E.R., Lightman S.L., Lupien S.J., Roozendaal B., Seck J.R. Do corticosteroids damage the brain? // Journal of Neuroendocrinology. – 2006, Vol. 18, P. 393-411. 487. Herrington D. Role of estrogens, selective estrogen receptor modulators and phytoestrogens in cardiovascular protection. Can J Cardiol 2000; Aug; 16 Suppl E:5E–9E. 488. Herrsshaft H., Kunze U., Glein F. Die Wirkung von Actovegin anf die Gehinstaffwech sel des menschen // Med Welt. 1977. Bd. 28. S.339-345. 489. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia // In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. By J.C. Morris. New York etc.: Marcel Dekker, Inc. 1994. P. 335–351. 490. Higashi Y., Oshima Т., Orono R. et al. Effect of L-arginine infusion on systemic and renal hemodynamics in hypertensive patients. Am J Hypertens 1999;12:8-15. 491. Hill M., Takano H., Tang X.L. et al. Nitroglycerin induces late preconditioning against myo-cardial infarction in conscious rabbits despite development of nitrate tolerance // Circulation 2001;104(6):694-699. 492. Hippisley-Cox J., Cater R., Pringle M. Cross sectional survey of effectiveness of lipid lowering drugs in reducing serum cholesterol concentration in patients in 17 general practices. BMJ, Mar 2003; 326: 689. 493. Hobbs A.I., Fukuto I.M., Iguarro L.I. // Ibid. 1994. 91. P. 10992-10996. 494. Hof R.J., Hocking L., Wright P.K., Ralston S.H. Nitric oxide is a mediator of apoptosis in the rheumatoid joint// Rheumatology. – 2000. – Vol. 39, № 9. – P. 1004-1008. 495. Hogg N., Sing R.J., Konorev E. et al. I.I. Biochem. J. – 1997. – 323, N 2. – P. 477-481. 496. Hogg N., Kalyanamman B., Joseph J. Inhibition of low-density lipoprotein oxidation by nitric oxide: potential role in atherogenesis. FEBS Lett, 1993; 334: 170-174. 497. Holm Р., Andersen L., Andersen М., Erhardtsen Е., Stender S. The Direct Antiatherogenic Effect of Estrogen Is Present, Absent, or Reversed, Depending on the State of the Arterial Endothelium A Time Course Study in Cholesterol-Clamped Rabbits Circulation. 1999; 100:1727-1733. 498. Homing B., Maier V., Drexler H. Physical training improves endothelial function in patients with chronic heart failure. Circulation, 1996; 93: 210-214. 499. Houston M., Chumley P., Radi R. et al. // Arch. Biochem. Biophys. – 1998. – 355, N1. – P. 1-8. 500. Huang K.P., Huang F.L. // Biochem. Pharmacol. – 2002. – 64, N 5-6. – P. 1049-1056. 210 501. Hulette C.M. Brain banking in the United States // J Neuropathol Exp Neurol. 2003. Vol. 62. N. 7. P. 715-722. 502. Hulley S., Grady D., Bush T. et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary artery disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. J Am Med Assoc 1998; 280:605-13. 503. Hunt S.A., Baker D.W., Chin M.H., et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation; Endorsed by the Heart Failure Society of America // Circulation 2001; 104(24):29963007. 504. Ibi M. Sawada, H. Nakanishi, M. Kume, T. Katsuki, H. Kaneko, S. Shimohama and Akaike, A. (2001) Neuropharmacol., 40, 761-771. 505. Ignarro L.J., Cirino G., Casino A. et al. Nitric oxide as a signating molecule in the vascular system: an overview. J Cardiolvasc Pharmacol 1999; 34:879-886. 506. Ignarro L.J., Napoli C., Loscalzo J. Nitric oxide donors and cardiovascular agents modulating the bioactivity of nitric oxide. Аn overview. Circulat Res 2002; 90:l:21-28. 507. Ignarro L.J., Byrns R.E., Buga G.M., Wood K.S. Endothelium derived relaxing factor from pulmonary artery and vein possesses pharmaciilogical and chemical properties identical to those of nitric oxide radical. Circul. Research. 1987; 61: 866-879. 508. Ikeda U. Prevention and early intervention for vascular dementia in community dwelling elderly: Findings from the Nakayama study // Psychogeriatrics. 2003. Vol. 3. P. 17-20. 509. Ikeda U., Ito T., Shimada K. Statins and C-reactive protein. Lancet 1999; 353:1274-1275. 510. Induction of nitric oxide synthase by traumatic braininjury // Y. Orihara, K. Ikematsu, R. Tsuda, I. Nakasono // Forensic. Sci. Int. – 2001. – Vol. 123. – P. 142-149. 511. Insull W., Black D., Dujovne С. et al. Efficacy and safety of once-daily vs twice-daily dosing with fluvastatin, a synthetic reductase inhibitor, in primary hypercholesterolemia. Arch. Intern. Med., 1994; 154:2449-2455. 512. Iqbal K., Winblad B., Nishimura T., Takeda M., Wisniewski(eds) H.M. Alzheimer's Disease: Biology, Diagnosis and Therapeutics John Willey and Sons Ltd. 1997. 830 p. 513. Irani K. Oxidant signaling in vascular cell growth, death and survival. Circulat Res 2000;87:179-190. 514. Ischiropoulos H., Zhu L., Chen J. et al. // Arch. Biochem Biophys. – 1992. – 298, N 3. –P. 431-437. 211 515. Ischiropoulos H. // Arch. Biochem. Biophys. – 1998. – 356, N 1. – P. 1-11. 516. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction // Lancet 1995; 345:669-685. 517. Itoh Т., Matsuya Y., Maeta H. et al.. // Chem. Pharm. Bull. – 1999. – 47, N 1. – P. 133-135. 518. Jaffe R., Ariel I.; Beeri R., Paltiel O., Hiss Y., Rosen S., Brezis M. 1997 Exp. Nephrol. 5, 399-403. 519. Jancovic J. Theories on the ethiology and pathogenesis of Parkinson's disease // Neurology. 1992. V. 42. P. 21-23. 520. Jaranowska A. et al. Molec. Chem Neuropath. – N2.-P.95-106.-1995. 521. Jay M.T., Chirieo S., Siow R.C. et al. Modulation of vascular tone by low-density lipoproteins: effect on L-arginine transport and nitric oxide synthesis. Exp Physiol 1997; 82:349-360. 522. Jean-Baptiste Michel Nitric oxide and Cardiovascular Homeostasis 1999 Menarini International Industrie Farmaceutiche Riunite s.r.l. Paris. 523. Jelic V., Winblad B. Treatment of mild cognitive impairment: rationale, present and future strategies // Acta Neurol. Scand. 2003. Vol. 107 (Suppl. 179). P. 83-93. 524. Jellinger K.A. Pathology of parkinsonism / Recent Developments in Parkinson's Disease. New York: Raven Press, 1986. P. 33-36. 525. Jensen-Urstad K.J., Reichard P.G., Rosfors J.S. et al. Early atherosclerosis is retarded by improved long-term blood-glucose control in patients with IDDM. Diabetes, 1996; 45: 1253-1258. 526. Jeremy R., McCarron N., Sulivan D. Effect of dietary L-arginine on atherosclerosis and endothelium-dependent vasodilatation in the hypercholesterolemic rabbit: response according to treatment duration, anatomic site and sex. Circulation 1996; 94:488-506. 527. Jesberger J.A., Richardson J.S. (1991) Oxygen free radicals and brain dysfunction. Int. J. Neurosci., 57(1–2): 1-17. 528. Jia Z., Bonaventura C., Bonaventura J., Stamler J.S. // Nature. – 1996. – 380, N 6571. – P. 221-226. 529. Jia Z. and Nimere, I. (1999) Steroids, 64, 541-550. 530. Joannides R., Haefeli W.E., Linder L. et al. Nitric oxide is responsible for flow-dependent dilation of human peripheral conduit arteries in vivo. Circulation, 1995: 91: 1314-1319. 531. Jocubaitis L. Updated clinical experience with fluvastatin. Am J Cardiol 1994; 73:18-24. 532. Johnson A., Mackway-Jones K. Frusemide or nitrates in acute left ventricular failure // Emerg Med J 2001; 18:59-60. 212 533. Johnstone M.T. Creager S.L., Scales K.M. et al. Impaired endotheliumdependent vasodilation in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Circulation, 1993; 88: 2510-2516. 534. Jorm A.F., Korten A.E., Henredson A.S. The prevalence of dementia: A quantitative integration of the literature // Acta Psychiatr. Scand. 1987. Vol. 76. P. 465-479. 535. Jourd’heueil D., Hallen K., Feelisch M., Grisham M.В. Dynamik state of S-nitrosothiols in human plasma and whole blood. Free Radic Biol Med – 2000. – 28, N 3. – P. 409-417. 536. Jourd’heuil D., Kang D., Grisham M.B. // Frontiers in Bioscience. – 1997. – 2. – P. dl89-dl96. 537. Jugdutt B.I., Khan M.I., Jugdutt S.J. et al. Impact of left ventricular unloading after late reperfusion of canine anterior myocardial infarction on remodeling and function using isosorbide-5-mononitrate // Circulation 1995; 92:926934. 538. Jugdutt B.I., Warnica J.W. Intravenous nitroglycerin therapy to limit myocardial infarct size, expansion and complication: effect of timing, dosage and infarct location // Circulation 1988; 78:906-919. 539. Junquero D.C., Schini V.B., Vanhoutte P.M. Indapamide potentiates the endothelium-dependent production of cyclic guanosine monophosphate by bradykinin in the canine femoral artery. Am Heart J 1991 Oct; 122 (4 Pt 2):1204-9. 540. Kaasjager K.A., Koomans H.A., Rabelink T.J. (1997) Endothelin-1 induced vasopressor responses in essential hypertension. Hypertension, 30(1 Pt 1): 15-21. 541. Kagami S., Border W.A., Miller D.A., Nohle N.A. Angiotensin II stimulates extracellular matrix protein syntliesis through induction ot transforming growth factor В in rat glomerular mesangial cells. J. Clin. Invest, 1994: 93:24312437. 542. Kagiyama S., Tsuchihashi Т., Abe I., Fujishima M. Cardiovascular effects of nitric oxide in the rostral ventrolateral medulla of rats// Brain Res. – 1997. – 757. – P.155-158. 543. Kalueff A.V., K.O. Eremin, Tuohimaa P., Kamal E., Habib M.D., Philip W., Gold M.D., George P. Chrousos. Neuroendocrinology of stress //Endocrinology and Metabolism Clinics. – Vol. 30 – №3, 2001. – Р. 695-728. 544. Kamei Y., Kawada T., Fukuwatori T., Ono T., Kato S. and Sugimoto, E. (1995) Gene, 152, 281-282. 545. Kanowsky S., Kinzler E., Lehman E. et al. Confirmed clinical efficacy of actovegin in elderly patients with organic brain syndrome // Pharmacopsychiat. 1995. V. 28. P. 125-133. 546. Kaplan K.D.R., Parker M., Przybylek J. et al. Intravenous nitroglycerin for the treatment of angina at rest unresponsive to standard nitrate therapy // Am J Cardiol 1983; 51:694-698. 547. Kaplan N.M. The ASCOT trial: a closer look. J Hypertens. 2006 Feb; 24(2):211–4. 548. Kari J.A., Donald A.T., Vallance D.T. et al. Physiology and 213 biochemistry of endothelial function in children with chronic renal failure. Kidney Intern 1997; 52:468-472. 549. Kaski J.C., Plaza L.R., Meran D.O., et al. Improved coronary supply: prevailing mechanism of action of nitrates in chronic stable angina // Am Heart J 1985; 110:238-245. 550. Kataoka H., Otsuka F., Ogura T., Yamauchi T., Kishida M., Takahashi M., Mimura Y., Makino The role of nitric oxide and the rennin-angiotensin system in salt-restricted Dahl rats. H Am J Hypertens 2001 Mar; 14(3):276-85. 551. Katayama Y. // Dojindo Newsletter. – 1995. –N 1. – P. 1-36. 552. Katsuki H. & Okuda S. 1995 Prog. Neurobiol. 46, 607-636. 553. Katz R.J., Levy W.S., Buff L. et al. Prevention of nitrate tolerance with angiotensin converting enzyme inhibitors // Circulation 1991; 83:1271-1277. 554. Katzenschlager R., Lees A.J. Treatment of Parkinson's disease: levodopa as the first choice // J Neurol. 2002. V. 249 [Suppl 2]. P. II/19-II/24. 555. Kaushik P.Patel, Yi-Fan Li, Yoshkitaka Hirooka. Role of Nitric Oxide in Central Sympathetic Outflow // Experimental Biology and Medicine. 2001; 26, Р. 814-824. 556. Kavanagh B.P., Pearl R.G. // Int. Anestesiol. Clin. – 1995. – Vol. 33. – P. 181-210. 557. Kavanaugh W.M., Williams L.T. Science, 1994, 266. – P.1862-1865. 558. Kazuhiro S., Michel T. (1997) Expression and regulation of endothelial nitric oxide synthase. TCM, 7(1): 28-37. 559. Ke J.P., Low N.O. and atherogenesis. PNAS 2003; 100:3:768-770. 560. Kearney D., Fitzgerald D. The anti-thrombotic effects of statins. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1305-7. 561. Keese M.A., Bose M., Mulsch A. et al. //Biochem. Pharmacol. – 1997. – 54, N 12. – P. 1307-1313. 562. Keller J.N., Schmitt F.A., Scheff S.W. et al. Evidence of increased oxidative damage in subjects with mild cognitive impairment // Neurology. 2005. Vol. 64. P. 1152–1156. 563. Kharitonov S.A., Alving K., Barnes P.J. Exhaled and nasal nitric oxide measurements: recommendations // Eur. Resp. J. –1997. – Vol. 10. – P. 1683-1693. 564. Kidd G.A., Dobrick L.W., Brovkovych V. et al. Nitric oxide deficiency contributes to large cerebral infarct size. Hypertension 2000;35:11111118. 565. Kiechle F.L., Malinski T. // Amer. J. Clin. Pathol. – 1993. – Vol. 100. – P. 567-575. 566. Kielstein J.T., Bode-Boger S.M., Haller H. et al. Functional changes in ageing kidney: is there a role for asymmetric dimethylarginine? Nephrol Dial Transplant 2003; 18:7:1245-1248. 567. Kim Y.M., Bergenia H.A., Muller С, Р.I.В. R. et al. // J. Biol. Chem. – 1995. – 270, N 11. – P. 5710-5713. 214 568. Kimura M., Kurose I., Russell J. et al. Effects of fluvastatin on leukocyte- endothelial cell adhesion in hypercholesterolemic rats. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997; 17:1521-6. 569. Kingwell B.A. Nitric oxide–mediated metabolic regulation during exercise: effects of training in health and cardiovascular disease. FASEB J 2000 Sep; 14(12):1685-96. 570. Kishi Y., Watanabe T., Makita T., Sakita S., Watanabe R., Ashikaga T., Numano F. Effect of nifedipine on cyclic GMP turnover in cultured coronary smooth muscle cells. J Cardiovasc Pharmacol. 1995; 26:590-595. 571. Kiеlstein J., Bode-Boger Т., Frolich J.С. et al. Asymmetric dimethylarginine, blood pressure and renal perfusion in elderly subjects. Circulation 2003;107, V. 14:1891-1895. 572. Klahr S., Morrissey J. Angiotensin II and gene expression in the kidney // Am. J. Kidney Dis. – 1998. – Vol. 31. - №1. – Р. 171-176. 573. Klang O., Rolstad S., Nordlung A. Mild Cognitive Impairment of primary and vascular aetiology: differences in episodic memory? // 2 nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (VasCog). Abstract book. Florence, 2005. P. 48-49. 574. Klatt P., Schmidt K., Uray G., Mayer B. 11 J. Biol. Chem. 1993. 268. P. 14781-14784. 575. Kleemann R., Kooistra T. HMG-CoA Reductase Inhibitors: Effects on Chronic Subacute Inflammation and Onset of Atherosclerosis Induced by Dietary Cholesterol. Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2005 Dec; 5(6):441-453. 576. Kleinert H., Wallerath Т., Euchenhofer С. et al. Ulrich Forstermann Estrogens Increase Transcription of the Human Endothelial NO Synthase Gene Analysis of the Transcription Factors Involved Hypertension. 1998; 31:582-588. 577. Kleschov A.L., Hubert G., Munzel T. et al. // BMC Pharmacology. – 2002 http://www. Biomedcentral. Com/1471-2210/2/3. 578. Kleschyov A.L., Muller В., Keravis T. et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2000. –279, N 6. – P. H2743-H2751. 579. Kloner R.A., Shook T., Przyklenk K., et al. Previous angina alters inhospital outcome in TIMI 4: a clinical correlate to preconditioning? // Circulation 1995; 91:37-47. 580. Kluge I., Gutteck-Amsler U., Zollinger M., Do KQ. S-nitrosoglutathione in rat cerebellum: identification and quantification by liquid chromatography-mass spectrometry. J Neurochem 1997; 69: 2599-607. 581. Knowles R.G., Moncada S. I I Trends Biochem. Sci. 1993. 17, N 10. P. 399-402. 582. Koizumi J., Haraki T., Kunimaza Y. et al. Clinical efficacy of fluvastatin in the long-term treatment of familial hypercholesterolemia. Am J Cardiol 1995; 76:47-50. 583. Kojda Т., Harrison D. Interaction between NO and reactive oxigen species: pathophysiological importance in atherosclerosis, hypertension, diabetes and heart Failure. Cardiovasc Res 1999; 43:562-571. 215 584. Kolpakov V., Gordon D., Kulik T.J. Nitric oxide-generating compounds inhibit total protein and collgen synthesis in cultured vascular smooth cells. Circul. Res. 1995; 76: 305-309. 585. Konijn A.M., Glickstein H., Vaisman B. et al. //Blood. – 1999. – 94, N 6. – P. 2128-2134. 586. Koppenol W.H.B. Quim. Nova. – 1998. – 21, N 3. – P. 326-331. 587. Kou V., Nassisi D. Unstable angina and non-ST-segment myocardial infarction: an evidence-based approach to management // Mt Sinai J Med 2006; 73:449-468. 588. Krenek P., Salomone S., Kyselovic J., Wibo M., Morel N., Godfraind T. Lacidipine Prevents Endothelial Dysfunction in Salt-Loaded Stroke-Prone Hypertensive Rats. Hypertension 2001; 37: 1124-1128. 589. Kroncke K.D., Klotz L.O., Suschek C.V. and Sies, H. (2002) J. Biol. Chem., 277, 13294-13301. 590. Kruszewski M., Iwanenko T. // Acta Biochim. Pol. – 2003. – 50, N 1. – P. 211-215. 591. Kubes P., Granger D.N. Nitric oxide modulates microvascular permeability. Amer. J. Physiol. 1992; 262: H611-H615. 592. Kubes P., Suzuki M., Granger D.N. Nitric oxide: An endogenous modulator of leukocyte adhesion. Proc. Natl. Acad. Sci. USA., 1991; 88:4651-4655. 593. Kuller L.H., Matthews K.A., Sutton-Tyrrel K. et al. Coronary and aortic calcification among women 8 years after menopause and their premenopausal risk factors: the healthy women study. Artherioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1999; 19:21892198. 594. Kumor V., M. Calach. Treatment of Alzheimer's disease with cholinergic drugs // Int J Clin Pharm Ther Toxicol. 1991. V. 29. № 1. P. 23-37. 595. Kurioka S., Koshimura K., Sugitani M. et al. Analysis of urinary nitric oxide metabolites in healthy subjects // Endocr.J. – 1999. – Vol. 46, № 3. – P. 421-428. 596. Kwak B.R., Mach F. Statins inhibit leukocyte recruitment-new evidence for their anti-inflammatory properties. Arterioscler Thromb Biol 2001; 21:1256-1258. 597. Lacoste L.L., Theroux P., Lidon R.M. et al. Antithrombotic properties of transdermal nitro-glycerin in stable angina pectoris // Am J Cardiol 1994; 73(15):1058-1062. 598. Lancaster J.R. Jr. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1994. – 91, N 15. – P. 8137-8141. 599. Langham J., Goldfrad C., Teasdale G., Shaw D., Rowan K. (2000). Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000565. 600. Langub, M.C., Herman, J.P., Malluche, H.H., and Koszewski, N.J. (2001) Neurosci., 104, 49-56. 601. Lanzino G, Kassell NF, Dorsch NW, Pasqualin A, Brandt L, Schmiedek P, Truskowski LL, Alves WM. J Neurosurg 1999 Jun; 90(6):1011-7. 602. LaRosa J.C., Jiang H., Vupputuri S. Effect of Statins on Risk of Coronary Disease: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA, Dec 1999; 282:2340-2346. 216 603. Larrabee G.J., Crook T. M. Estimated prevalence of age associated memory impairment derived from standardized tests of memory function // Int Psychogeriatr. 1994. V. 6. N.1. P. 95-104. 604. Larrat E.P. Cost-effectiveness study of nitrate therapy using a decision analysis methodology // Hosp Formul 1994; 29(4):277-278. 605. Lasher T.F. Angiotensin, ACE-inhibitors and endothelial control of vasomotor tone. Basic Research. Cardiol. 1993; 88(SI): 15-24. 606. Latini R., Staszewsky L., Maggioni A.P. et al. Beneficial effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor and nitrate association on left ventricular remodeling in patients with large acute myocardial infarction: the Delapril Remodeling after Acute Myocardial Infarction (DRAMI) trial. Am Heart J 2003; 146(1):133-141. 607. Laufs U., Fata V., Plutzky О. et al. Upregulation of endothelial nitric oxide synthase by HMG CoA reductase inhibitors. Circulation 1998; 97:1129-35. 608. Law M., Wald N.J. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment. Lancet 2006 Feb 11; 367(9509):469-70. 609. Lee S.H., Soyoola E., Chanmugam P., Hart S., Sun W., Zhong H., Liou S., Simmons D. & Hwang D.(1992 J. Biol. Chem. 267, 25934-25938. 610. Lees K.R; Asplund K.; Carolei A.; Davis S.M.; Diener H.C.; Kaste M.; Orgogozo J.M.; Whitehead J. Lancet. 2000 Aug 12; 356(9229):597; Lancet. 2000 Jun 3; 355(9219):1925-6. 611. Lefer A.M. Nitric oxide: Nature's naturally occuring leukocyte inhibitor. Circulation, 1997; 95: 553-554. 612. Lefer D.J., Scalia R., Jones S.P. et al. HMG-CoA reductase inhibition protects the diabetic myocardium from ischemiareperfusion injury. FASEB J 2001; 15:1454-1456. 613. Leone A.M., Gusiafsson L.E., Francis L.P. Nitric oxide is present in exhaled breath in humans: Direct GC-MS confirmation // Biochem. Biophys. Res. Com. – 1994. – Vol. 201. – P. 883-887. 614. Leppert D., Waubaunt Ј., Galardy R. et al. T-cell gelatinases mediate basement membrane transmigration in vitro // J. Immunol. – 1995. – Vol. 154. – P. 4379-4389. 615. Lerman A., Burnett J.С., Higano S.T. et al. Long-term L-arginine supplementation improves small-vessel coronary endothelial function in humans. Circulation 1998; 97:2123-2128. 616. Leu H.B., Chen J.W., Wu T.C. et al. Effects of fluvastatin, an HMGCoA reductase inhibitor, on serum levels of interleukin-18 and matrix metalloproteinase-9 in patients with hypercholesterolemia. Clin Cardiol. 2005 Sep; 28(9):423-8. 617. Levine G.V., Erei B., Koulouris S.N. et al. Ascorbic acid reverses endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery discase. Circulation 1996; 93: 1107-1113. 618. Levy R. Aging-associated cognitive decline // Int Psychogeriatr. 1994. V. 6. P. 63-68. 619. Lewis B.S., Rabinowitz B., Schlesinger Z., et al. Effect of isosorbide-5217 mononitrate on exercise performance and clinical status in patients with congestive heart failure. Results of the Nitrates in Congestive Heart Failure (NICE) Study // Cardiology 1999; 91(1):1-7. 620. Lezak M.D. Neuropsychology assessment // N.Y. University Press. 1983. P. 768. 621. Li G.L., Farooque M., Holtz A., Olsson Y. (1999) Acta Neuropathol. (Berl) 98, 473-480. 622. Li H. Nitric oxide in the patogenesis of vascular disease / H. Li, U. Forstermann // J. Pathol. 2000. Vol. 190(3). P. 244-254. 623. Li H., Meininger C.J., Hawker J.R. et al. Regulatory role of arginase I and II in nitric oxide, polyamine and proline synthesis in endothelial cells. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 280:E75–E82. 624. Li Y.C., Pirro A.E. and Demay M.B. (1998) Endocrinol., 139, 847-851. 625. Liao J.K. Clinical implications for statin pleiotropy. Curr Opin Lipidol. 2005 Dec; 16(6):624-629. 626. Liao J.К. Endothelium and acute coronary syndromes. Clin Chem 1998; 44:1799-1808. 627. Lin K.Y., Ito A., Asagami T. et al. Impaired nitric oxide synthase pathway in diabetes mellitus: role of asymmetric dimethylarginine dimethylaminohydrolase. Circulation 2002; 106:987-992. 628. Lin A.M., Fan S.F., Yang D.M., Hsu L.L. and Yang C.H. (2003) Free Radic. Biol. Med., 34, 1416-1425. 629. Lipton S.A., Rosenberg P.A. 1994. N Engl J Med 330: 613-622. 630. Little W.C., Constantinescu M., Applegate R.G. et al. Can coronary angiography predict the site of subsequent myocardial infarction in patients with mils-to-moderatecoronary disease? Circulation 1988: 78: 1157-1166. 631. Littler W.A., Sheridan D.J. Placebo controlled trial of felodipine in patients with mild to moderate heart failure. UK Study Group // Br Heart J 1995; 73:428-433. 632. Liu X., Miller M. J. S., Joshi M.S. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1998. – 95, N 5. – P. 2175-2179. 633. Liu Z., Rudd M.A., Freedman J.E., Loscalzo J. S-Transnitrosation Reactions Are Involved in the Metabolic Fate and Biological Actions of Nitric Oxide. J pharmacol experiment ther 1998; 284 (2): 526-34. 634. Losel R. and Wehling, M. (2003) J. Steroid Biochem. Mol. Biol., 83, 167-171. 635. Losel R. and Wehling M. (2003) Nature Revs Mol. Cell Biol., 4, 46-55. 636. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia // London: Martin Dunitz. 2001. 637. Lowenstein C.J., Dinerman J.L., Snyder S.H. // Ann. Intern. Med. – 1994. – Vol. 120, N 3. – P. 227-237. 638. Ludmer P.L., Selwyn A.P., Shook T.L. et al. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholin in athero-sclerotic coronary arteries. New Engl. J. Med. 1986, 315: 1046-1051. 218 639. Luscher T.F. (Endothelial dysfunction as a therapeutic target) The ENCORE trials Euuropean Heart J Supplements 2000; 2 (Supplement D), D20-25. 640. Luscher T.F., Barton M. (1997) Biology of the endothelium. Clin. Cardiol., 20 (11 Suppl. 2): 3-10. 641. Lymar S.V., Hurst J.К. // J. Am. Chem. Soc. – 1995. – 117. – P. 88678868. 642. Mahmarian J.J., MoyО L.A., Chinoy D.A. et al. Transdermal nitroglycerin patch therapy im-proves left ventricular function and prevents remodeling after acute myocardial infarction: re-sults of a multicenter prospective randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Circulation 1998; 97:2017-2024. 643. Mallis R.J, Buss J.E, Thomas J.A. // Oxidative modification of H-ras: Sthiolation and S-nitrosilation of reactive cysteines. Biochem. J. – 2001. – 355, N 1. – P. 145-153. 644. Mancini G.D.J., Henry G.C., Macaya С. et al. Angiotensinconverting enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease: the TREND study. Circulation 1996; 94:258-265. 645. Mannick J.B., Hausladen A., Liu L. et al. Fas-induced caspase denitrosylation. Science 1999; 284: 651-4. 646. Manukhina E.B., Mashina S.Yu., Smirin B.V. et al. Role of nitric oxide in adaptation to hypoxia and adaptive defense // Physiol. Res. – 2000. – Vol. 49. – P. 89-97. 647. Marcheselli V.L. & Bazan N.G. 1996 J. Biol. Chem. 271, 24794-24799. 648. Marchioli R., Investigators G.T. Beneficial effects of statins. The Lancet 1996; 348:1582. 649. Maria F., Pedersen J.Z., Caccuri A.M. et al. // J . B iol . C h e m. – 2 00 3 . – 2 78 , N 4 3 . – P. 42283-42293. 650. Marin J., Rodriges-Martinex M.A. Role of vascular nitric oxide in physiological and pathological conditions. Pharmacol Ther 1997; 76:111-134. 651. Mark L.P., Prost R.W., Ulmer J.L. et al. Pictorial review of glutamate excitotoxicity: Fundamental concepts for neuroimaging // Amer. J. Neuroradiol. 2001. Vol. 22. P. 813-1824. 652. Marshall L.F., Maas A.I., Marshall S.B., Bricolo A., Fearnside M., Iannotti F., Klauber M.R., Lagarrigue J., Lobato R., Persson L., Pickard J.D., Piek J., Servadei F., Wellis G.N., Morris G.F., Means E.D., Musch B. J Neurosurg 1998 Oct; 89(4):519-25. 653. Masada T., Hua Y., Xi G., Yang G.Y., Hoff J.T., Keep R.F. J Neurosurg 2001 Oct; 95(4):680-6. 654. Masuda H., Goto M., Tamaoki S., Azuma H. Accelerated intimal hyperplasia and increased endogenous inhibitor for NO synthesis in rabbit with alloxan-induced hyperglycaemia. Br J Pharmacol 1999; 226:1:211-218. 655. Masuda H., Tsujii Т., Okano T. et al. Accumulated endogenous inhibitors, decreased NOS activity and impaired covernosal relaxation with ischemia. Am J Physiol Reg Integr Comp Physiol 2002; 282:R1730-R1738. 219 656. Masuda Y., Goto M., Tamacki S., Azuma H. Accelerated intimal hyperplasia and increased endogenous inhibitor for NO synthesis in rabbit with alloxan-induced hyperglycaemia. Br J Pharmacol 1999; 226:211-218. 657. Matsumura K., Tsuchihashi Т., Kagiyama S., Abe I., Fujishima M. Role of nitric oxide in the nucleus of the solitary tract of rats// Brain Res. – 1998. – 798. – P.232-238. 658. Maxwell A.J., Anderson B.L., Cooke J.P. Nutritional therapy for peripheral arterial disease: adoubl-blind, placebo-controlled randomized trial of Near Bar. Vase Med 2000; 5:11-19. 659. Maxwell A.J., Anderson В. L., Zapien M.P. et al. Endothelial dysfunction in hypercholesterolemia is reversed by a nutritional product designed to enchance nitric oxide activity. Cardiovasc Drugs 2000; 14:309-316. 660. Maxwell A.J., Cooke J.P. Cardiovascular effects of L-arginine. Curr Opin Nephrol Hypertens 1998; 7:63-70. 661. Mayer В., Werner E.R. In search of a function for tetrahydrobioptcrin in the biosynthesis of nitric oxide. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 1995:351: 453-463. 662. McCaffrey M.J., Rose C.L., Reiter P.D. et al. Effect of L-arginine infusion on infants with persistent pulmonary hypertension of the newborn. Biol Neonate 1995;67:240-243. 663. McLeod J.F. and Cooke N.E. (1989) J. Biol. Chem., 264, 21760-21769. 664. McMahon T.J, Moon R.E., Luschinger B.P. et al. // Circ. Res. – 2004. – 94, N 4. – P. 414- 417. 665. McNamara D.B., Bedi B., Aurora H. et al. L-arginine inhibits balloon catheter-induced intimal hyperplasia. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1993; 1993: 291-296. 666. Mechanisms of neuroprotective action of vitamin D3. Meehan T.F., and DeLuca H.F. (2002) Arch. Biochem. Biopsys., 408, 200-204. 667. Meguro K., Ishii H., Yamaguchi S. et al. Is Vascular Cognitive Impairment the preclinical stage of Vascular Dementia: The Tajiri Project // 2 nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005. P. 71. 668. Meldrum B.S., Evans M.C., Swan J.H., Simon R.P. Med. Biol. 1987. V.65. N.2/3. P.153-157. 669. Melino G., Catani M.V., Corazxari M. et al. // Cell Мої. Life Sci. – 2000. – 57. – P. 612-622. 670. Meredith I.T., Alison J.F., Zhang F.M. et al. Captopril potentiates the effects of nitroglycerin in the coronary vascular bed // J Am Coll Cardiol 1993; 22:581-587. 671. Meredith I.T., Yeung A.C., Weidinger F.F. et al. Role of impaired endotheliuin-dependent vasodilatioii in iscnemic manifestations ot coronary artery disease. Circulation, 1993, 87 (S.V): V56-V66. 220 672. Merola B., Longobardi S., Colao A. et al. Tumor necrosis factor-alfa increases after corticotrophin-releasing hormone administration in Cushing’s disease. In vivo and in vitro studies. //Neuroendocrinol. 1996. – Vol. 64. – №5. – Р. 393-397. 673. Merrill J., Murphy S. Inflammation events at the blood brain barrier regulation of adhesion molecules, cytokines and chemokines by reactive nitrogen and oxygen species // Brain Behav. Immun. – 1997. – No.11. – P. 245-263. 674. Meyer J.S., Xu G., Thornby J. et al. Is mild cognitive impairment prodromal for vascular dementia like Alzheimer’s disease? // Stroke. 2002. Vol. 33. P. 1981-1985. 675. Miettinen S., Fusco F.R., Yrjanheikki J., Keinanen R., Hirvonen T., Roivainen R., Narhi M., Hokfelt T., Koistinaho J. Proc Natl Acad Sci U S A 1997 Jun 10; 94(12):6500-5. 676. Mikkelsen S., Jorgensen H., Larsen P.S., Brennum J., Dahl J.B. Reg Anesth Pain Med. 2000 Sep-Oct;25(5):452-8. 677. Miles A.M., Bohle D.S., Glassbrenner P.A. et al. // J. Biol. Chem. – 1996. – 271, N 1. – P. 40-47. 678. Millar Т.М., Stevens С.R., Benjamin N. et al. // FEBS Lett. – 1998. – 427, N 2. – P. 225-228. 679. Miller L.S., Morita Y., Rangan U., Kondo S., Clemens M.G., Bulkley G.B.. Int J Microcirc Clin Exp. 1996 May-Jun; 16(3):147-54. 680. Miller M.J.S., Sandoval M.T. // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 1999. –276, N 4. – P. G795-G799. 681. Miller R.Т., Martasek P., Roman L.J. et al. // Biochemistry. – 1997. – 36, N49. – P. 15277-15284. 682. Minghetti L., Levi G. Prog Neurobiol 1998 Jan; 54(1):99-125 Related Articles, Books, LinkOut. 683. Miranda K. M., Espey M. G., Yamada K. et al. // J. Biol. Chem. – 2001. – 276, N 3. –P. 1720-1727. 684. Miyasaki J.M., Martin W., Suchowersky O. et al. Practice parameter: Initiation of treatment for Parkinson's disease: An evidence-based review report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. 2002. V. 58. P. 11-17. 685. Mohazzab K.M., Kaminski P.M., Wolin M.S. NADH oxidoreductase is a major source of superoxide anion in bovine coronary endothelium. Am J Physiol 1994; 266:H2568-H2572. 686. Mollinau H., Wendt M., Szocs K. et al. Effect of angiotensin 2 infusion on the expression and function of NAD(P)H oxidase and components of nitric oxide/cGMP signaling. Circulat Res 2002; 90:58-65. 687. Mombouli J.V. ACE inhibition, endothelial function and coronary artery lesions: role ofkinins and nitric oxide. Drugs 1997; 54:Suppl 5:12-22. 688. Moncada S., Higgs E.A. Molecular mechanisms and therapeutic strategies related to nitric oxide. FASEB J 1995; 9:1319-1330. 221 689. Moncada S., Palmer R.M.J., Higgs E.A. Nitric oxide: physiology, pathophysiology and pharmacology // Pharmacol. Rev. – 1991. – Vol. 43, № 1. – P. 109-142. 690. Mora S., Ridker P.M. Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) – can Creactive protein be used to target statin therapy in primary prevention? Am J Cardiol. 2006 Jan 16; 97(2A):33A–41A. 691. Morgan M.K., Jonker B., Finfer S., Harrington T., Dorsch NW.2000. J Clin Neurosci 2000 Jul; 7(4):305-8. 692. Morrison R.A., Weigand U.W., Jahnchem E. et al. Isosorbide dinitrate kinetics and dynamics after intravenous, sublingual and percutaneous dosing in angina // Clin Pharmacol Ther 1983;33:747-756. 693. Moss A.J., Goldstein R.E., Hall W.J. et al. Detection and significance of myocardial ischemia in stable patients after recovery from an acute coronary event // JAMA 1993;269:2379-2385. 694. Muiesan M.L., Salvetti М., Monteduro С. et al. Effect of Treatment on Flow-Dependent Vasodilation of the Brachial Artery in Essential Hypertension Hypertension. 1999; 33:575-580. 695. Muir K.W., Grosset D.G. (1999) Neuroprotection for acute stroke: making clinical trials work. Stroke, 30(1): 180-182. 696. Mukae N., Enari M., Sakahira H., Fukuda Y., Inazawa J., Toh H., Nagata S. 1998 Proc. Natl. Acad. Sci. U S A 95, 9123-9128. 697. Muller С.M., Scierka A., Stiller R.L. еt al. //Anesthesiology. – 1996. – 84, N 6. – P. 1435-1442. 698. Mulsch A., Mordvintcev P.I., Vanin A.F., Busse R // FEBS Lett. – 1991. – 294, N 3. – P. 252-256. 699. Murad F. Drugs used for the treatment of angina: organic nitrates, calcium-channel blockers, and в-adrenergic antagonists // Gilman A.G., Rall T.W., Nies A.S., Taylor P., eds. Goodman and Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. 8th ed. New York: Pergamon Press, 1990:764-783. 700. Murphy M.E., Sies H. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1991. – 88, N 23. – P. 10860-10864. 701. Murphy S., Grzybicki D. (1996) Glial NO: normal and pathological roles. Neuroscientist, 2: 90-99. 702. Murrell W. Nitroglycerine as a remedy for angina pectoris // Lancet 1879; 1:80–81:113. 703. Najbar-Kaszkiel A.T., Li С.G. // Clin. Exp. Pharm. Physiol. – 2003. – ЗО, N 5. – P. 1440-1681. 704. Nakagomi T., Sasaki T., Kirino T., Tamura A., Noguchi M., Saito I. & Takakura K. 1989 Stroke (Dallas) 20, 925-929. 705. Nakajima M., Hutchinson H., Morishita R., Hayashida W., Zhang L., Horiuchi M., Pratt R.E., Dzau V.J. The angiotensin type 2 (AT2) receptor antagonizes the growth effects of the AT1 receptor: Gain of function study using in vivo gene transfer. Proc.Natl.Acad.Sci.U.S.A.1995; 92: 10663-10667. 222 706. Nakamura Y., Kawai C., Moss A.J. et al. Comparison between Japan and North America in the posthospital course after recovery from an acute coronary event // Int J Cardiol 1996;55:245-254. 707. Nakamura Y., Moss A.J., Brown M.W. et al. Long-term nitrate use may be deleterious in ischemic heart disease: A study using the databases from two largescale postinfarction studies. Multicenter Myocardial Ischemia Research Group // Am Heart J 1999; 138(3 Pt 1):577-585. 708. Nakayama N., Ikezono K., Ohura M., Yabuuchi Y. Effects of the new long-acting dihydropyridine calcium antagonist pranidipine on the endotheliumdependent relaxation in isolated rat aorta in vitro. Arzneimittelforschung. 1993; 43:1266-1270. 709. Nakayаma Т., Soma Y., Takahashi Y. et al. Association analysis of CA repeat polymorphism on the endothelial nitric synthase gene to essential hypertension in Japanese. Clin Genet 1997; 51:26-30. 710. Napoli C., Ignarro L.J. Nitric oxide and atherosclerosis. 2001; 5:88-97. 711. Nedospasov A., Rafikov R., Beda N., Nudler E. // Ibid. USA. – 2000. – 97, N 25. – P. 13543- 13548. 712. Nelson G.I.C., Silke B., Ahuja R.C. et al. Haemodynamic advantages of isosorbide dinitrate over frusemide in acute heart failure following myocardial infarction // Lancet 1983; 1:730-732. 713. Nelson R.G., Kriegsfeld L.J., Dawson V.L., Dawson T.M. Effects of Nitric Oxide on Neuroendocrine Function and Behavior //Frontiers in Neuroendocrinology. 1997; 18, Р. 463-491. 714. Neveu I., Naveilhan P., Jehan F., Baudet C., Wion D., De Luca, H.F. and Brachet, P. (1994) Brain Res. Mol. Brain Res., 24, 70-76. 715. Neveu I., Naveilhan P., Menaa C., Wion D., Brachet P. and Garabedian M. (1994) J. Neurosci. Res., 38, 214-220. 716. Ng D.S. The role of statins in oxidative stress and cardiovascular disease. Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2005 Apr; 5(2):165-75. 717. Nicetic V., Stojanovich S., Spasic B. // Iugoslav. Physiol. Pharmacol. Acta. – 1998. – 34, N 2. –P. 463-477. 718. Nicholson S., Bonecini-Almeida M.G. еt al. // J. Exp. Med. – 1996. – Vol. 183. – P. 2293-2302. 719. Niebauer J., Maxwell A.J., Lin P.S. NOS inhibition accelerates atherogenesis: reversal by exercise. Am J Phisiol Heart Circulat Physiol 2003; 285:2:H535-H540. 720. Nigris F., Lerman L.O., Ignarro S.W. et al. Beneficial effect of antioxidants and L-arginine on oxidant-sensitive gene expression and endothelial NO synthase activity at sites of disturbed shear stress. PNAS 2003;100:14201425. 721. Nitric oxide http: // www.whatislife.com/reader2/Metabolism/pathway/Nohtml. 223 722. Niwa S., Totsuka T., Hayashi S. Inhibitory effects of fluvastatin, an HMG-CoA reductase inhibitor, on the expression of adhesion molecules on human monocyte cell line. Int J Immunopharmacol 1996; 18; 669-675. 723. Nordlung A., Rolstad S., Klang O. et al. Mild Cognitive Impairment of primary and vascular aetiology: AD and VaD in their preliminary stages? // 2 nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005. P. 33. 724. Norman A.W., Ishizuka S. and Okamura W.H. (2001) J. Steroid Biochem. Mol. Biol., 76, 49-59. 725. Novosel D., Lang M.G., Noll G., Luscher T.F. Endothelial dysfunction in aorta of spontaneously hypertensive, stroke-prone rat: effects of therapy with verapamil and trandolapril alone and in combination. J. Cardiovasc Pharmacol 1994; 24:979-85. 726. Nutchison S.J., Sudhir K., Sievers R.E. et al. Effects of L-arginine on atherogenesis and endothelial dysfunction due to second hand smoke. Hypertension 1999; 34:44-50. 727. Nyberg G. Current Status of Isosorbide-5-Mononitrate Therapy in Chronic Stable Angina Pectoris // Am J Ther 1994; 1(1):93-101. 728. O'Banion M.K., Miller J.C., Chang J.W., Kaplan M.D. & Coleman P. D. 1996 J. Neurochem. 66, 2532-2540. 729. Ochoa J.B., Udekwu A.O., BilliarT.R. et al. (1991) Nitrogen oxide levels in patients after trauma and during sepsis. Ann. Surg., 214(5): 621-626. 730. Oemar B.S., Tschudi M.R., Godoy N. et al. (1998) Reduced endothelial nitric oxide synthase expression and production in human atherosclerosis. Circulation, 97(25): 2494-2498. 731. Oertel W.H., Dodel R. Current therapeutic strategies of Parkinson's disease // Parkinson's disease. Symptomatic versus prevential therapy. 1994. P. 10-35. 732. Ohara Y, Peterson Т.Е., Sayegh H.S. et al. Dietary correction of hypercholesterolemia in the rabbit normalizes endothelial super oxide anion production. Circulation 1995; 92:898-903. 733. Ohara Y, Peterson ТЕ, Harnson DG. Hypercholesterolemia increases eiidothelial superoxide anion production. J. Clin. Invest. 1993, 91: 2546-2551. 734. Ohkawa H, Ohishi N, Yagi Kunio, Assay for lipid peroxides in animal tissues by thiobarbituric acid reaction. Anal Biochem 1979; 95: 351-8. 735. Okura Y., Takao M., Zhang B. et al. Cardiovascular risk factor profiles and endothelial function in coronary artery disease patients treated with statins. Hypertens Res. 2004 Oct; 27(10):723-9. 736. Olanow C.W. The scientific basis for the current treatment of Parkinson's disease // Annu. Rev. Med. 2004. V.55. P. 41-60. 737. Olanow C.W., Koller W.C. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease: treatment guidelines // Neurology. 1998. V. 50 [Suppl 3]. P. 5-46. 738. Olney J.W., McGeer P. Neurotoxicity of excitatory aminoacids. New York, 1978. 224 739. Ono Y., Ono H., Frohlich E.D. Hydrochlorothiazide exacerbates nitric oxide-blockade nephrosclerosis with glomerular hypertension in spontaneously hypertensive rats. J Hypertens 1996 Jul; 14(7):823-8. 740. Oswald W.D., Steyer W., Oswald B., Kuntz G. Die verbesserung fluider kognitiver leistungen als imdikator fur die klinishe wirksamkeit einer nootropen substanz. Eine placebokontrollierte doppelblind studie mit Actovegin // Z. Gerontopsychol Psychiatric. 1991. Bd4. S. 209-220. 741. Oswald W.D., Steyer W., Oswald B., Kuntz G. Die verbesserung fluider kognitiver leistungen mit Actovegin-infusionen bei alterspatienten mit leichem bis millel schweren organisdom psychosyndrom // Z. Geronto-psychiatrie. 1992. Bd5. S. 251-266. 742. Ozcelikay A.T., Tay A., Guner S. et al. Reversal effects of L-arginine treatment on blood pressure and vascular responsiveness of streptozotocindiabetic rats. Pharmacol Res 2000; 41:201-209. 743. Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N. et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group // N Engl J Med 1996; 334:1349-1355. 744. Palluy O., Morliere L., Gris J.C. et al. (1992) Hypoxia/reoxygenation stimulates endothelium to promote neutrophil adhesion. FreeRadic. Biol. Med., 13(1): 21-30. 745. Palmer G.C. Curr Drug Targets 2001 Sep; 2(3):241-71. 746. Palmer K., Fratiglioni L., Winblad B. What is mild cognitive impairment? Variations in definitions and evolution of nondemented persons with cognitive impairment // Acta Neurol. Scand. 2003. Vol. 107 (Suppl. 179). P. 14-20. 747. Palmer R.M.J., Ferringe A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor. Nature 1987; 327:524-526. 748. Pantoni L., Garsia J. Pathogenesis of leukoaraiosis // Stroke. 1997. V. 28. P. 652-659. 749. Panza J.A., Quyyumi A.A., Brush J.E., Epstein S.E. Abnormal endothelium-dependent vascular relaxation in patients with essential hypertension. New Engl. J. Med. 1990; 323: 22-27. 750. Paolocci N., Katori Т., Champion H.С. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2003. – 100, N 9. – P. 5537-5542. 751. Parker J.D., Parker J.O. Nitrate Therapy for Stable Angina Pectoris // N Engl J Med 1998; 338:520-531. 752. Parsons C.G., Danysz W., Quack G. Memantine is a clinically well tolerated N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist – a review of preclinical data // Neuropharmacol. 1999. Vol. 38. P. 735-767. 753. Pasceri V., Chang J., Willerson J.T. et al. Modulation of C-reactive protein-mediated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endothelial cells by antiatherosclerotic drugs. Circulation 2001; 103:2531-2534. 754. Patei J.M. ,Abeles A.J., Block E.R. Nitric oxide induced modulation of arginine uptake and nitric oxide synthase activity in pulmonary artery endothelial 225 cells. Am J Resp Crit Care Med 1994; 149:552A. 755. Patti G., Melfi R., Di Sciascio G. The role of endothelial dysfunction in the pathogenesis and in clinical practice of atherosclerosis. Current evidences. Recenti Prog Med. 2005 Oct; 96(10):499-507. 756. Pepper M.S. Role of the matrix metalloproteinase and plasminogen activator-plasmin systems in angiogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21:1104-17. 757. Petersen R.C., Stevens J.C., Ganguli M. et al. Practice parameter: Early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. 2001. Vol. 56. P. 1133–1142. 758. Petersen R.S. Current concepts in mild cognitive impairment // Arch. Neurol. 2001. Vol. 58. P. 1985-1992. 759. Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C. et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome // Arch. Neurol. 1999. Vol. 56. P. 303-308. 760. Petersen R.S., Smith G.E., Waring S.C. et al. Aging, memory and mild cognitive impairment // Int. Psychogeriatr. 1997. Vol. 9. P. 37-43. 761. Petrat F., de Groot H., Sustmann R., Rauenl U. // Biol. Chem. – 2002. – 383, N 3-4. – P. 489-502. 762. Petruk K.C., West M., Mohr G. et al. 1988. J Neurosurg 68:505-17. pharmvestnik.ru. (мелатонин). 763. Philippon J., Grob R., Dagreou F., Guggiari M., Rivierez M., Viars P. 1986. Acta Neurochir Wien 82: 110-14. 764. Piatti P., Fragasso G., Monti L.J. et al. Acute intravenous L-arginine infusion decreases endothelin-1 levels and improves endothelial fuction in patients with angina pectoris and normal coronary arteriograms. Correlation with ADMA. Circulation 2003; 107:3:429-439. 765. Pickard J.D., Murray G.D., Illingworth R. et al. 1989. Br Med J 298:636-42. 766. Pieper G.M. Review of alterations in endothelial nitric oxide production in diabetes. Hypertension 1998; 31:1047-1060. 767. Pitt B., Pepine C., o’Neill B., Haber H., Pressler M., Mancini GBJ. Modulation of ACE inhibitor efficacy on coronary endothelial dysfunction by low density lipoprotein cholesterol. J Am Coll Cardiol. 1997; 29 (2, suppl A):70A. Abstract 714-715. 768. Plotnikoff N.P., Faith R.E., Murgo A.G., Good R.A. Cytokines: Stress and Immunity, Second Edition. СRC. 2006, 405 р. 769. Polzar B., Zanotti S., Stephan H., Rauch F., Peitsch M.C., Irmler M., Tschopp J., Mannherz H.G. 1994 Eur. J. Cell Biol. 64, 200-210. 770. Poungvarin N., Bhoopat W., Viriyavejakul A. et al. 1987. N Engl J Med 316: 1229-1233. 226 771. Prabhakar S.S., Zeballos G.A., Montoya-Zavala M., Leonard С. Urea inhibits inducible nitric oxide synthase in macrophage cell line // Amer. J. Physiol. – 1997. – Vol. 27, № 6. – P. 1882-1888. 772. Prencipe M., Santini M., Casini A.R. et al. Prevalence of non-dementing cognitive disturbances and their association with vascular risk factors in an elderly population // J. Neurol. 2003. Vol. 250. P. 907–912. 773. Pritchard K.A., Grosze K.L., Smalley D.M. et al. Native low-density lipoprotein increases endothelial cell nitric oxide synthase generation of superoxide anion. Circulat Res 1995; 77:510-518. 774. Prüfer K., Veenstra T.D., Jirikowski G.F. and Kumar R. (1999) J. Chem. Neuroanat., 16, 135–145. 775. Pshennikova M.G., Kuznetsova B.A., Shimkovich M.V., Meerson F.Z. Adaptation Biology and Medicine (B.K.Sharma, N.Takeda, P.K.Ganguly, P.K.Singal eds.). – Narosa Publ. House, New Delhi. – 1997. – Vol. 1. – P. 315-325. 776. Qu X.B., Xiao X., Liu Q., Liu Y.S. Prognostic effect of angina before acute myocardial infarction in elderly patients // Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao 2000; 25(1):80-82. 777. Quinn N. Drug Treatment of Parkinson's disease // BMJ. 1995. V. 310. P. 575-579. 778. Quyyrumi A., Dakak N., Duodati G. еt al. Effect of L-arginine on human coronary endothelium-dependent and physiologic vasodilatation. J Am Coll Cardiol 1997;30:1220-1227. 779. Radi R. // PNAS. – 2004. – 101, N 12. – Р. 4003-4008. 780. Rafikova O., Rafikov R., Nudler E. // PNAS. –2002. – 99, N 9. – P. 5913-5918. 781. Rajagopalan S., Harrison D.G. Reversing endothelial dysfunction with ACE-inhibitors. A new TREND? Circulation, 1996, 94: 240-243. 782. Rakhita R.D., Marberb M.S. Nitric oxide: an emerging role in cardioprotection? // Heart 2001; 86:368-372. 783. Raley-Susman K.M., Lipton P. Brain Res. 1990. V.515. N.1/2. P.27-388. 784. Ramachandran N., Root P., Jiang X.M., Hogg P.L, Mutus В.И Proc. Nat. Acad. Sci. USA. – 2001. – 98, N 17. – P. 9539-9544. 785. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344:1383-1389. 786. Rapoport R.M., Draznin M.B., Murad F. Endothelium-dependent relaxation in rat aorta may be mediated through cyclic GMO-depcndent protein phosphorviation Nature, 1983:306:174-176. 787. Rauhala P., Lin AM-Y, Chiueh C.C. Neuroprotection by Snitrosoglutathione of brain dopamine neurons from oxidative stress. FASEB J 1998; 12: 165-173. 788. Ravindran J., Shuaib A., Ijaz S. et al. Neurosci Lett, 1994, 176. – P.209-211. 789. Rector T.S., Bane A.J., Mullen K.A. et al. Randomized, double-blind 227 placebo-controlled study of supplemental oral L-arginine in patients with heart failure. Circulation 1996;93:2135-2141. 790. Redel J.В., Moore А.К, Dash Р.К. Expression of the prodynorphin gene after experimental brain injury and its role in behavioral dysfunction // Exp. Biol. Med. – 2003. – Vol.228. – P. 261-269. 791. Ricci S., Celani M.G., Cantisani T.A., Righetti E. J Neurol 2000 Apr; 247(4):263-266. 792. Richard V., Joannides R., Henry J.P., Mulder P., Mace B., Guez D., Schiavi P., Thuillez C. Fixed-dose combination of perindopril with indapamide in spontaneously hypertensive rats: haemodynamic, biological and structural effects. J Hypertens 1996 Dec; 14(12):1447-1454. 793. Ridker P.M., Gaboury C.L., Conlin P.R. et al. Stimulation of plasminogen activator inhibitor in vivo by infusion of angiotensin II. Circulation. 1993; 87: 1969-1973. 794. Rikitake Y., Kawashima S., Takeshita S. et al. Anti-oxidative properties of fluvastatin, an HMG-CoA reductase inhibitor, contribute to prevention of atherosclerosis in cholesterolfed rabbits. Atherosclerosis 2001; 154:87-96. 795. Rilwan A., Ross A., Cooper A. et al. Oral and transdermal oestrogens reduse impedance to blood flow equally in the cerebral circulation of postmenopausal women. IV European Congress on Menopause, Vienna, Austria, 1997, 12. 796. Rink A., Fung K.M., Trojanowski J.Q., Lee V.M., Neugebauer E., McIntosh T.K.1995 Am. J. Pathol. 147, 1575-1583. 797. Rinne U.K., Molsa P. Levodopa with Benserazide or Carbidopa in Parkinson's Disease // Neurology. 1979. V. 29. P. 1584-1589. 798. Ritchie K., Touchon J. Mild cognitive impairment: conceptual basis and current nosological status // The Lancet. 2000. Vol. 355. N. 9199. P. 225–228. 799. Ritter J. (2001) Pharmacological modulation of endothelial function. In: Abstracts of the 11th European Meeting on Hypertension, June 2001, Milan, Italy, pp. 3-5. 800. Robberecht W. // http://www.harcourt-international.com/ebooks/pdf/273.pdf. 801. Robert M., Carey; Zhi-Qin Wang; Helmy M. Siragy Role of the Angiotensin Type 2 Receptor in the Regulation of Blood Pressure and Renal Function Hypertension. 2000; 35:15. 802. Roberts C.K, Vaziri N.D, Wang X.Q, Barnard R.J Enhanced NO inactivation and hypertension induced by a high-fat, refined-carbohydrate diet. Hypertension 2000 Sep; 36(3) 423-934. 803. Roberts I. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4):CD001527. 804. Roberts J.M., Balk L.M., Boodnar L.M. Nutrient involvement in preeclampsia. J Nutr 2003; 133:5:1684-1692. 805. Robinson J.P. Phagocyte Function: a Guide for Research and Clinical Evaluation // Eds. J.P. Robinson, G.F. Babcock. Wiley-Liss. Inc. New York. – 1998. – P. 217-252. 228 806. Rosenson R.S., Tangney C.C. Antiatherothrombotic properties of statins – implications for cardiovascular event reduction. JAMA 1998; 279:1673-50. 807. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: A perspective for the 1990s. Nature 1993; 362: 801. 808. Rotkiewicz P., Sicinska W., Kolinski A. and DeLuca H.F. (2001) Proteins, 44, 188-199. 809. Rotta J.С.G., Lunardi C.N, Tedesco А. // Braz. J Med. Biol. Res. – 2003. – 36, N 5. – P. 587-594. 810. Roubin G.S., Harris P.J., Eckhardt I. et al. Intravenous nitroglycerine in refractory unstable angina pectoris // Aust N Z J Med 1982; 12:598-602. 811. Roxana Campisi, Johannes Czernin, Heiko Schoder, James W. Sayre, Fernando D. Marengo, Michael E. Phelps, Heinrich R. Schelbert Effects of Longterm Smoking on Myocardial Blood Flow, Coronary Vasomotion, and Vasodilator Capacity Circulation 1998; 98:119-125. 812. Roxana Campisi, Johannes Czernin, Heiko Schoder, James W. Sayre, Heinrich R. Schelbert L-Arginine Normalizes Coronary Vasomotion in Long-Term Smokers Circulation. 1999; 99:491-497. 813. Rubanyi G.M. (1993). The role of endothelium in cardiovascular homeostasis and diseases. J. Cardiovasc. Pharmacol., 22(Suppl. 4):1-4. 814. Rubart M., Zipes D.P. Nitric oxide hope for patients with atrial fibrillation. Circulation 2002; 106:22:2764-2766. 815. Rudd M.A., Freedman J.E., Loscalzo J. // J. Pharmacol. Experirn. Therap. – 1998. – 284, N 2. – P. 526-534. 816. Sacks F.M., Preffer M.A., Moye L.A. et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Reccurent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996; 335:1001-1009. 817. Sahin K., Stoeffler A., Fortuna P. еt al. Dementia severity and the magnitude of cognitive benifit by memantine treatment. A subgroup analysis of two placebo-controlled clinical trials in vascular dementia // Neurobiol.Aging. 2000. Vol. 21.P. S27. 818. Sakai T., Ichiyama T., Whitten C.W., Giesecke A.H., Lipton J.M. Can J Anaesth – 2000 Oct; 47(10):1019-24 Related Articles, Books. 819. Saletu B., Grunberger J., Linzmayer L. еt al. EEG brain mapping and psychometry in age-associated memory impairment after acute and 2 weeks infusions with the hemoderivative Actovegin: double blind placebo controlled trials // Neuropsychobiol. 1990–1991. V.24. P. 135-145. 820. Sanchez B., Lopez-Martin E., Segura C., Labandeira-Garcia J.L. and Perez-Fernandez R. (2002) Brain Res. Mol. Brain. Res., 108, 143-146. 821. Sapirstein A., Bonventre J.V. Neurochem Res 2000 May; 25(5):745-53. 822. Sapolsky R.M. Glucocorticoids, Stress and their Adverse Neurological Effects: Relevance to Aging // Experimental Gerontology. 1999; 34, Р. 721-732. 823. Sarkar R., Meinberg E.G., Stanley J.С. et al. Nitric oxide reversibility inhibits the migration of cultured vascular smooth muscle cells. Circ. Res. 1996: 78: 225-230. 229 824. Sauer D., Fagg G. (1992). Excitatory aminoacids, excitotoxicity and neurodegenerative disorders. In: P. Krogsgaard Larsen, J.J. Hansen (Eds.) Excitatory amino acid receptors: design of agonists and antagonists. Ellis Horwood, New York, pp. 13-34. 825. Scandinavian Simvastatin Sunnval Study Investigators. Randomiseci trial cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Sinivastatin Survival Study (4S). Lancet, 1994; 344: 1383-1389. 826. Scharfstein J.S., Keaney J.F.Jr., Slivka A. et al. // J. Clin. Invest. – 1994. – 94, N 4. – P. 1432-1439. 827. Schechter A.N., Gladwin M.T. // N. Engl. J. Med. – 2003. – 348, N 15. – P. 1483-1485. 828. Schimokawa H., Flawahan N.A., Vanhoute P.M. Loss of endothelial pertussis toxin sensitive G protein function in atherosclerotic porkine coronary arteries. Circulation 1991; 83:652-660. 829. Schini V.B., Dewey J., Vanhoutte P.M. Related Effects of indapamide on endothelium-dependent relaxations in isolated canine femoral arteries. Am J Cardiol 1990 May 2; 65(17):6H–10H. 830. Schmidt H.H.H.W., Hofmann H., Schindler U. еt al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1996. –93, N 25. – P. 14492-14497. 831. Schmidt H.H.H.W., Hofmann K, Ogilvie P. // The role of nitric oxide in physiology and pathophysiology. В.: Heidelberg: Springer. 1995. P. 75-86. 832. Scholkens B.A., Unger T. ACE Inhibitors, Endothelial function and Atherosclerosis. Amsterdam Media Medica Publications. March 1993. 833. Schultz E., Steuger E. Uberdasarginin. Z Physiol Chem 1886; 11:4365. 834. Schulze-Neis, Penny D.J., Rigby M.L. et al. L-arginine and substance P reverse the pulmonary endothelial dysfunction caused by congenital heart surgery. Circulation 1999:100:749-755. 835. Schuman E.M., Madison D.V. // Annu. Rev. Neurosci. 1994. V. 17. P. 153-183. 836. Semkova I., Krieglstein J. Brain Res Brain Res Rev 1999 Aug; 30(2): p.176-88. 837. Semlitsch H.V., Anderer P., Saletu B., Hochmayer I. Topographic mapping of cognitive event-related potentials in double blind placebo controlled study with the hemoderivative Actovegin in age-associated memory impairment // Neuropsychobiol. 1990/91. Vol. 24. P. 49-56. 838. Serruys P.W., Foley D.P., Jackson G. et al. A randomized placebocontrolled trial of fluvastatin for prevention of restenosis after successful coronary balloon angioplasty; final results of the fluvastatin angiographic restenosis (FLARE) trial. Eur Heart J 1999; 20:58-69. 839. Sessa W.S., Prichard K., Seyedi N. et al. Chronic exercise in dogs increases coronary vascular NO production and endothelial NOS-gene expression. J Clin Investig 1992; 90:278-281. 840. Shabanic M., Pulfer S.K. еt al. // Wound Repair regul. – 1996. – Vol. 4. – P. 353-362. 230 841. Shah P.K. New insights inio the pathogenesis and prevention of acute coronary symptoms. Amer. J. Cardiol. 1997: 79: 17-23. 842. Shah С.M., Locke I.С, Chowdrey H.S, Gordge M.P. I Biochem. Soc. Trans. – 2003. – 31, N 6. – P. 1450-1452. 843. Shapira Y.J. Neurosur. Anesthesiol. –N4.-P.231-240-1992. 844. Shapoval L.N., Sagach V.F., Pobegailo L.S. Nitric oxide influences ventrolateral medullary mechanism of vasomotor control in the cat// Neurosci Lett. – 1991. – 132. – P. 47-50. 845. Sharon A., Shpirer I., Kaluski E. et al. High-dose intravenous isosorbidedinitrate is safer and better than Bi-PAP ventilation combined with conventional treatment for severe pulmonary edema // J Am Coll Cardiol 2000; 36:832-837. 846. Shimaoka M., Iida T., Ohara A., Taenaka N., Mashimo T., Honda T., Yoshiya I. Br J Anaesth. – 1996 Aug; 77(2):238-42 Related Articles, Books. 847. Shimoyama M., Shimoyama N., Gorman A.L., Elliott K.J., Inturrisi C.E. Pain. – 1999 May; 81(1-2):85-93 Related Articles, Books, Link Out. 848. Shinpo K., Kikuchi S., Sasaki H., Moriwaka F., Tashiro K. (2000) J. Neurosci. Res., 62, 374-382. 849. Shishido S.M., Seabra А.В., Loh W. de Oliveira M. G. I/ Biom. – 2003. – 24, N 20. – P. 3543-3553. 850. Shmidt H.H.К.W., Hofmann R., Schindler U. еt al. I Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1996. 93. P. 14492-14497. 851. Sibon I., Fenelon G., Quinn N.P., Tison F. Vascular parkinsonism // J. Neurol. 2004. Vol. 251. P. 513–524. 852. Singh S., Evans T.W. Nitric oxide, the biological mediator of the decade: fact or fiction? // Eur. Respir. J. 1997. Vol.10. Vol. 699707. 853. Slusher B.S., Vornov J.J., Thomas A.G., Hurn P.D., Harukuni I., Bhardwaj A., Traystman R.J., Robinson M.B., Britton P., Lu X., Tortella F.C., Wozniak K.M., Yudkoff M., Potter B.M., Jackson P.F. Nat Med 1999 Dec; 5(12): p1396-402. 854. Small G.W. What we need to know about age related memory loss // Brit. Med. J. 2002. Vol. 324. P. 1502–1505. 855. Smith S.L.; Hall E.D. J Neurotrauma 1998 Sep; 15(9): p707-719. 856. Snyder S.H., Bredt D.S. // Scient. Amer. – 1992. – May. – P. 68-77. 857. Sofroniew M.V., Howe C.L., Mobley W.C. Annu Rev Neurosci 2001; 24:1217-1281. 858. Solzbach U., Hornig B., Jeserich M., Just H. Vitamin С improves endothelial ctysfubction of epicardial coronary arteries in hypertensive patients. Circulation, 1997: 96: 1513-1519. 859. Solzbach V., Hornig В., Jeserich M. et al. Vitamins С improves endothelial dysfunction of epicardial coronary arteries in hypertensive patients. Circulation 1997; 96:1513-1519. 860. Somers M.J., Harrison D.G. Reactive oxygen species and the control of vasomotor tone. Curr Hypertens Rep 1999; 1:102-108. 861. Sorensen S.P.L. Uber die synthese des dl-arginins (a-amino-γ231 guanidino-n-valeriansaure und der isomeren-γ-guanidino-a-n-amino-nvaleriansaure). Chem Ber 1910; 43:643-651. 862. Sorrentino S., Landmesser U. Nonlipid-lowering Effects of Statins. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2005 Dec; 7(6):459-466. 863. Sporl-Radun S., Betzein G., Kaufmann B. et al. Effect and pharmacokinetics of isosorbide dinitrate in normal man // Eur Clin J Pharmacol 1980;18:237-244. 864. Squadrito G.L., Pryor W.A. // Free Radic. Biol. Med. – 1998. – 25, N 4-5. – P. 392-403. 865. Stainton M.P. Simple, efficient reduction column for use in automated determination of nitrate in water // Analyt. Chem. – 1994. – Vol. 46, № 9. – P. 1616. 866. Stamler J.S., Jaraki O., Osbome J. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1992. – 89, N 16. – P. 7674-7677. 867. Stamler J.S., Singel D.J., Loscalzo J. // Science. – 1992. – 258, N 5090. – P. 1898-1902. 868. Stamler J.S. Redox signaling: nitrosylation and related target interactions oi nitric oxide. Cell, 1994; 74: 931-938. 869. Stamler J.S., Jia L., Eu J.P. et al // Science. – 1997. – 276, N 5321. – P. 2034-2037. 870. Stampfer M.J., Colditz G.A., Willett W.C. et al Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease: ten–year follow-up from the Nurses’Health Study. N Engl J Med.1991; 325:756-762. 871. St-Arnaud, R. (1999) Bone, 25, 127-129. 872. Stefano G., Prevot V., Beauvillain J.C. et al. Cell-Surface Estrogen Receptors Mediate Calcium–Dependent Nitric Oxide Release in Human Endothelia. Circulation. 2000; 101:1594. 873. Steinberg H.О., Chaker H., Leaning R. Obesity and insulin resistance are associated with endothelial dysfunction. Implication for the syndrome of insulin resistance. J Clin Invest 1996; 97:11:2601-2610. 874. Steinberg О., Chaker H., Leaning R. Obesity and insulin resistance are associated with endothelial dysfunction. Implication for the syndrome of insulin resistance. J Clin Invest 1996; 97:2601-2610. 875. Steinhorn R.N., Russell I.A., Morln F.C Pulmonary arteries from newborn lambs with persistent pulmonary hypertension have decreased sensitivity to nitric oxide. Pediat Res 1994; 35:354A. 876. Stephens S., Kenny R.A., Rowan E. et al. Association between mild vascular cognitive impairment and impaired activities of daily living in older stroke survivors without dementia // J. Amer. Ger. Soc. 2005. Vol. 53. № .1. P. 103-107. 877. Stephens S., Sadler S., Rowan E. et al. Vascular mild cognitive impairment and cognitive impairment after stroke // Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Second edition. Ed. By J.O’Brien et al. London, New York: Martin Dunitz, 2004. P. 225-236. 878. Stephenson D., Rash K., Smalstig B., Roberts E., Johnstone E., Sharp J., Panetta J., Little S., Kramer R., Clemens J. Glia 1999 Aug;27(2):110-28. 232 879. Sternberg E.M. Interactions between the immune and neuroendocrine systems. In: Mayer E.A., Saper C.B. Progress in Brain Research. Vol. 122. Elsevier Science. 2000; Р. 328-348. 880. Stieg P.E., Sathi S., Warach S. et al. Neuroprotection by the NMDA receptor-associated open-channel blocker memantine in a photothrombotic model of cerebral focal ischemia in neonatal rat // Eur. J. Pharmacol. 1999. Vol. 375. P. 115-120. 881. Stoll M., Steckelings M., Paul M., Bottari S.R., Metzger R., Unger T. The angiotensin AT2-receptor mediates inhibition of cell proliferation in coronary endothelial cells. J.Clin. Invest.1995; 95: 651-657. 882. Stroes E. Statins and LDL-cholesterol lowering: an overview. Curr Med Res Opin. 2005; 21 Suppl 6:S9-16. 883. Stroes E.S., Koomans Н.А., de Bmin T.W.A., Rabelink T.J. Vascular function in the forearm of hypercholesterolaemic patients off and on lipid-lowering medication. Lancet, 1995; 346:467-471. 884. Stuart J. Hutchison; Krishnankutty Sudhir; Richard E. Sievers; Bo-Qing Zhu;Yi-Ping Sun; Tony M. Chou; Kanu Chatterjee; Prakash C. Deedwania; John P. Cooke; Stanton A. Glantz; William W. Parmley Effects of L-Arginine on Atherogenesis and Endothelial Dysfunction due to Secondhand Smoke Hypertension 1999; 34:44-50. 885. Stuhlinger M.C., Oka R.K., Graf E.E. et al. Endothelial dysfunction induced by hyperhomocysteinemia: role of asymmetric dimethylarginine. Circulation 2003; 108:933-938. 886. Sugiama S., Okada Y., Sukhova G.K. et al. // Am. J. Pathol. 2001. Vol. 158. P. 879-891. 887. Susie D., Francischetti A., Frohlich E.D. Prolonged L-arginine on cardiovascular mass and myocardial hemodynamics and collagen in aged spontaneously hypertensive rats and normal rats. Hypertension 1999; 33:451-455. 888. Sussex B.A., Campbell N.R., Raju M.K., McKay D.W. The antianginal efficacy of isosorbide dinitrate therapy is maintained during diuretic treatment // Clin Pharmacol Ther 1994; 56:229-234. 889. Sutherland M.K., Somerville M.J., Yoong L.K., Bergeron C., Haussler M.R. and McLachlan D.R. (1992) Brain Res. Mol. Brain Res., 13, 239-250. 890. Sutton M.G., Sharpe N. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: pathophysiology and therapy // Circulation 2000; 101:2981-2988. 891. Swindell A.C., Valentine J.J. Effects of doxazosin on diet-induced hypercholesterolemia in C57BR/cdJ mice. Am J Cardiol 1987 May 29; 59 (14):29G– 34G. 892. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Uleri S., Magagna A., Salvetti S. Lacidipine restores endothelium-dependent vasodilation in essential hypertensive patients. Hypertension. 1997; 30:1606-1612. 893. Taddei S., Virdis A., Mattel P. et al. Defective L-arginine-nitric oxide pathway in offspring of essential hypertensive patients. Circulation 1996; 94:1296-1303. 233 894. Takase H., Moreau P., Kung C.F., Nava E., Luscher T.F. Antihypertensive therapy prevents endothelial dysfunction in chronic nitric oxide deficiency. Effect of verapamil and trandolapril. Hypertension 1996; 27:25-31. 895. Takenaka I., Ogata M., Koga K., Matsumoto T., Shigematsu A. Anesthesiology 1994 Feb; 80(2):402-8. Related Articles, Books. 896. Takizawa S., Fujita H., Ogawa S. et al. Cerebr Blood Flow Metab., 1996, 16. – P.1075-1078. 897. Takizawa T., Tada T., Kitazawa K., Tanaka Y., Hongo K., Kameko M., Uemura K.I. Neurol Res 2001 Oct; 23(7):724-730. 898. Talman W.T. // Braz. J. Med. Biol. Res. – 1997. – ЗО, N 4. – P. 515-520. 899. Tarry W.C., Makhoul R.G. L-arginine improves endothelium-dependent vasorelaxation and reduces intimal hyperplasia after balloon angioplasty. Arterioscler. Thromb. 1994:14:938-943. 900. Tawakol A., Ornland T., Gerhard M. et al. Hyperhomocysteinemia is associated with impaired enaothcliurn – dependent vasodilation function in humans. Circulation, 1997:95:1119-1121. 901. Taylor T., Chasseaud L.F., Doyle E. Pharmacokinetics of isosorbide dinitrate after intravenous infusion in human subjects // Biopharm Drugs Dispos 1980; 1:149-156. 902. Teo K.K., Catellier D.J. Long-term nitrate use in chronic coronary artery disease: need for a randomized con-trolled trial // Am Heart J 1999; 138(3 Pt 1):400-402. 903. Thadani U. Oral nitrates: more than symptomatic therapy in coronary heart disease? // Cardiovasc Drugs Ther 1977; 11:213-218. 904. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial // Lancet 999; 353:9-13. 905. The Multicenter Diltiazem Post-infarction Trial Group. The effect of diltiazem on mortality and reinfarction after myocardial infarction // N Engl J Med 1988; 319:385-392. 906. The Parkinson Study Group. Levodopa and the progression of Parkinson's disease // N Engl J Med. 2004. V. 351. P. 2498-2508. 907. Thiel V.E., Audus K.L. Antioxid Redox Signal 2001 Apr; 3(2):273-278. 908. Thomas D.D., Liu X., Kantrow S.P., Lancaster J.R.Jr. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2001. – P. 355-360. 909. Thomas Heitzer, Seppo Yla-Herttuala, Jukka Luoma, Sabine Kurz, Thomas Munzel, Hanjorg Just, Manfred Olschewski, Helmut Drexler Cigarette Smoking Potentiates Endothelial Dysfunction of Forearm Resistance Vessels in Patients With Hypercholesterolemia Role of Oxidized LDL Circulation 1996; 93:1346-1353. 910. Thomas J.A. Protein S-thiolation, S-nitrosylation, and irreversible sulfhydryloxidation: roles in redox regulation / http: //www.bb.iastate.edu/~bb404/proteinoxidation.pdf. 911. Thomson L., Trujillo M., Telleri R., Radi R. Kinetics of cytochrome oxidation by peroxynitrite: implications for superoxide measurements in nitric oxide producing biological systems. Arch Biochem Biophys 1995; 319:491-497. 912. Tien M., Berlett B.S., Levine R.L. еt al. // Biochemistry. – 1999. – 96, N 234 14. – P. 7809-7814. 913. Tienfenhacher C.P., Chilian W.M., Mitchel M., DeFily D.V. Restoration of endothclium-dependent vasodilation after reperliision injury by tetrahydrobiopterin. Circulation, 1996: 94: 1423-1429. 914. Ting H.H., Timimi F.K., Haley E.A., Roddy M.A. et al. Vitamin С improves endothelium-dependent vasodilation in forearm vessels of humans with hypercholes-terolemia. Circulation, 1997: 95: 2617-2622. 915. Ting H.H., Timini F.K., Boles K.S. el al. Vitamin С improves enoothelium-dependent vasodilatiiin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J. Clin. Investig. 1996: 97: 22-28. 916. Tingberg E., Roijer A., Thilen U. et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled long-term study of isosor-bide-5-mononitrate therapy in patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction // Am Heart J. 2003; 145(1):E1. 917. Tirilazad for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001; 4:CD002087. 918. Tohru Fukai, Martin R. Siegfried, Masuko Ushio-Fukai, Yian Cheng, Georg Kojda and David G. Harrison Regulation of the vascular extracellular superoxide dismutase by nitric oxide and exercise training J Clin Invest, June 2000, Volume 105, Number 11, 1631-1639. 919. Tommasino C., Picozzi P. Minerva Anestesiol 1998 May; 64(5):225-227. 920. Tomomi G., Masataka M. Nitric oxide and endoplasmic reticulum stress // Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 2006; 26, Р. 1439. 921. Tonkin A.M. Clinical relevance of statins: their role in secondary prevention. Atheroscler Suppl. 2001 Feb; 2(1):21-25. 922. Topol E.J. Intensive statin therapy – a sea change in cardiovascular prevention. N Engl J Med. 2004 Apr 8; 350(15):1562-1564. 923. Tousoulis D., Davies G.J., Tentolouris С. et al. Effect of L-arginine on flow mediated dilatation induced by atrial pacing in diseased epicardial coronary arteries. Heart 2003; 89:5:531-534. 924. Touys R.M. Oxidative stress and vascular damage in hypertension. Curr Hypertens Rep 2000; 2:98-105. 925. Touzani O., Young A.R., MacKenzie E.T. (1994). In: Kriegistein J., Oberpichler-Schwenk H., eds. Pharmacology of Cerebral Ischaemia. Stuttgart: Medpharm, 575-588. 926. Treasure C.B., Manoukian S.V., Klem J.L. еt al. Epicardial coronary artery response to acetylclioline are impared in hypertensive patients. Circ. Research 1992; 71: 776-781. 927. Trischler H.J., Wolff S.P. Thioctic (Lipoic)-acid: A therapeutic metalchelating antioxidant? // Biochem.-Pharmacol. – 1995. –Vol. 15. – P. 320-333. 928. Trujillo M., Alvarez M.K, Peluffo G. еt al // J. Biol. Chem. – 1998. – 273, N 14. – P. 7828-7834. 929. Trujillo M., Radi R. //Arch. Biochem. Biophys. – 2002. – 397, N 1. – 235 P. 91-98. 930. Tsao P.S., Wang B., Buitrago R., Shyy J.Y., Cooke J.P. Nitric oxide regulates monocyte chemotactic protein-1. Circulation. 1997; 97: 934-940. 931. Tschuggel W., Schneeberger C., Unfried G. еt al. Elevation of inducible nitric oxide synthase activity in human endometrium during menstruation // Biol. Reprod. – 1999. – Vol. 60, № 2. – P. 297-304. 932. Tseng C.J., Liu H.J., Lin H.C. et al. Cardiovascular effects of nitric oxide in the stem nuclei of rats// Hypertension. – 1996. – 27. – P. 36-42. 933. Tsikas D., Frolich J.С. I I Circ. Res. – 2002. – 90, N 3. – P. e39-e39. 934. Turko I.V., Murad F. // Farmacol. Rev. – 2002. – 54, N 4. – P. 619-634. 935. Tzeng E., Billiar T.R. // Arch. Surg. – 1997. – Vol. 132. –P. 977-982. 936. Tzourio C., Andersen C., Chapman N. et al. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease // Arch Inern Med. 2003. V. 163. N. 9. P. 1069-1075. 937. Uffelen B.E.V., Van der Zee J., Roster В.M. et al. // Biochem. J. – 1998. – 330, N 4. –P. 719-722. 938. Ulfendahl H.R., Aurell M. Renin-Angiotensin/ Portland Press/ London. 1998. Р. 305. 939. Ulker S., McKeown P.P., Bayraktutan U. Vitamins reverse endothelial dysfunction through regulation of eNOS and NAD(P)H oxidase activity. Hypertension 2003; 41:3:534-539. 940. Upchurh G.R., Welch G.N., Fabian A.J. et al. Homocyst(e)ine decreases bioavailable nitric oxide by a mechanism involving glutathione peroxidase. J Biol Chem 1997; 272:17012-17017. 941. Uribe R.M., Lee S., Rivier С. Endotoxin stimulates nitric oxide production in the paraventricular nucleus of the hypothalamus through nitric oxide synthase. Correlation with hypothalamo-pituitary-adrenal axis activation // Endocrinology. – 1999. – Vol. 140. – P. 5971-5981. 942. Uzan M., Tanriover N., Bozkus H., Gumustas K., Guzel O., Kuday C. Surg Neurol 2001 Dec; 56(6):350-6. 943. Vallence P., Coller J., Moncada S. Infects of endothelium-derived nitric oxide on peripheial arteriolar tone in man. Lancet. 1989; 2: 997-999. 944. Van Boven A.J., Brugemann J., de Graeff P.A. et al. The 4S study. Implications for prescribing. Drugs. 1996 Apr; 51(4):507-14. 945. Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology // Eur Heart J 2003; 24:28-66. 946. Van der Vliet A., Eiserich J.P., Cross С.E. // Respiratory Research. – 2000. –1. – P. 67-72. 947. Van der Vliet A., Hoen P.A.C, Wong P.S.-Y. et al. II J. Biol. Chem. – 1998. – 273, N 46. – P. 30255-30262. 948. Van Der Worp HB, Kappelle LJ, Algra A, Bar PR, Orgogozo JM, Ringelstein EB, Bath PM, van Gijn J. Neurology 2002 Jan 8; 58(1):133-135 236 949. Van Crevel. Clinical approach to dementia // In: Aging of the brain and Alzheimer’s disease. Ed. By D.F.Swab et al. Progress in brain research. Vol. 70. Amsterdam etc: Elsevier. 1986. P. 3-13. 950. Vane J.R., Anggard E.E., Batting R.M. Regulatory functions of the vascular endotnelium. New England Journal of Medicine, 1990:323:27-36. 951. Vanhoutte P.M. Endothelial dysfunction and atherosclerosis. Eur Heart J 1997; 18:E19-E29. 952. Vanhoutte P.M., Mombouli J.V. Vascular endothelium: vasoactive mediators. Prog. Cardiovase. Dis., 1996; 39:229-238. 953. Vanin A.F., Muller В., Alencar J.L. еt al. // Current Topics in Biophysics. – 2002. – 26, N 1. – P. 101-113. 954. Vaughan D.E., Rouleau J-L., Ridker P.M. et al. Effects of ramipril on plasma fibrinolytic balance in patients with acute anterior myocardial infarction. Circulation, 1997; 96:442-447. 955. Vaughan D.E., Lazos S.A., Tong K. Angiotensin II regulates the expresiion of plasminogen activator inhibitor-1 in cultured endothelial cells. J. Clin. Invest. 1995; 95:995-1001. 956. Vaughan D.E. Endothelial function, fibrinolysis, and angiotensynconverting enzym inhibition. Clin. Cardiology. 1997; 20 (SII):II-34-II-37. 957. Vereschagin E.I. Method of Brain Protection and treatment of Apallic Syndrome In: The Immune Consequences of Trauma, Shock and Sepsis. Munich, 2000. – P. 55-60. 958. Vergnani L., Hatrik S., Rice F. Effect of native and oxidized LDL on nitric oxide and su-peroxide production: Key role of L-arginine availability. Circulation 2000; 101:l 1:1261-1266. 959. Verheugt F.W.A. Acute coronary syndromes: drug treatments // Lancet 1999; 353 (suppl II):20-23. 960. Villeneuve S., Belleville S., Gauthier S. The contribution of vascular risk factors and disease on the cognitive deficits of persons with mild cognitive impairment // 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005. P. 78. 961. Vincent S.R., Kimura H. Histochemical mapping of nitric oxide synthase in the rat brain// Neuroscience. – 1992. – 46. – P. 755-784. 962. Vodovotz Y., Kim P.К.M., Bagci E.Z. еt al // Current Мої. Medicine. – 2004. – 4, N 7. – P. 753-762. 963. Voevodskaya N. V., Serezhenkov V. А., Содper С. Е. еt al. // Biochem. J. –2002. – 368, N Pt 2. – P. 633-639. 964. Vogel R.A., Coretti M.C., Ploinic G.D. Effect of single high-fat meal on endothelial hinction in healthy subject. Amer. J. Cardiol. 1997; 79:350-354. 965. Vosatka R.J., Kashyar S., Trifiletti R.R. Arginins deficiency accompanies persistent pulmonary hypertension of the newborn. Biol Neonate 1994; 66:65-70. 237 966. Vrecer M., Turk S., Drinovec J., Mrhar A. Use of statins in primary and secondary prevention of coronary heart disease and ischemic stroke. Meta-analysis of randomized trials. Int J Clin Pharmacol Ther. 2003 Dec; 41(12):567-577. 967. Wahlund L.O., Pihlstrand E., Eriksdotter Jonhagen M. Mild cognitive impairment: experience from a memory clinic // Acta Neurol. Scand. 2003. Vol. 107 (Suppl. 179). P. 21-24. 968. Walbert T., Jirikowski G.F. and Prufer K. (2001) Horm. Metab. Res., 33, 525-531. 969. Wali, R.K., Kong, J., Sitrin, M.D., Bisonette, M. and Li Y.C. (2003) J. Cell Biochem, 88, 794-801. 970. Walz W., Cerebral Ischemia. Molecular and cellular pathophysiology // Humana Press. – Totowa, New Jersey. – 1999. – 290 р. 971. Wancata J., Krautgartner M., Friedrich F. The numbers of vascular dementia in Europe between the years 2000 and 2050 // 2 nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005. P. 36-37. 972. Wanchu A., Khullar M., Sud A., Bambery P. Elevated nitric oxide production in patients with primary Sjogren’s syndrome // Clin. Rheumatol. – 2000. – Vol. 19, № 5. – P. 360-364. 973. Wang J.Y., Wu J.N., Cherng T.L., Hoffer B.J., Chen H.H., Borlongan C.V. and Wang Y. (2001) Brain Res., 904, 67-75. 974. Wang, Y., Chiang Y.H., Su T.P., Hayashi T., Morales M., Hoffer B.J., and Lin S.Z. (2000) NeuroPharmacol., 39, 873-880. 975. Wan-hua amy Yu, Spatial and Temporal Correlation of Nitric Oxide Synthase Expression with CuZn-Superoxide Dismutase Reduction in Motor Neurons following Axotomy. Ann NYAS 2002; 962:111-21. 976. Wasterlain G.C., Sankar R.T. Excitotoxicity and the-developing brain // Epileptogenic and excitotoxic mechanisms / G. Avanzini et al., (eds.) – John Libbey. London; Paris; Rome, 1993. – P. 351-353. 977. Watanabe G., Tamiama H., Doha N. Effects of oral administration, of Larginine on renal function in patients with heart failure. J Hypertens 2000;35:706713. 978. Watts R.N., Richardson D.R. // Eur. J. Biochem. – 2002. – 269, N 14. – P. 3383-3392. 979. Wendehenne D., Pugin A., Klessig D.F., Dumer J. // TRENDS in Plant Science. – 2001. – 6, N 4. – P. 177-183. 980. Wennerblom B., Lurje L., Karlsson T. et al. Circadian variation of heart rate variability and the rate of autonomic change in the morning hours in healthy subjects and angina patients // Int J Cardiol 2001; 79(1):61-69. 981. Wentzel C., Rockwood K., MacKnight C. et al. Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia // Neurology. 2001. Vol. 57. P. 714-716. 238 982. West of Scotland Coronary Prevention Study: identification of high-risk groups and comparison with other cardiovascular intervention trials. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1339-1342. 983. Wever R., Boer P., Hijeniering M. Nitric oxide production is reduced in patients with chronic renal failure. Atherioscler Thromb Vase Biol 1999; 19:5:11681172. 984. Whetsell W.O., Jr. Shapira N.A. (1993) Neuroexcitation, excitotoxicity and human neurological disease. Lab. Invest., 68(4): 372-387. 985. Williams J.K., Adams M.R. Estrogens, progestins and coronary artery vasoreactivity. Certain progestins may oppose the favorable effects of estrogen on the cardiovascular system of post-menopausal women. Nature Med 1997; 3:273-274. 986. Willix A.L., Nagel B., Churchill V. el al. Antiatherosclerotic effects of nicardipine and nifedipine in cholesterol-fed rabbits. Arteriosclerosis 1985:5:250255. 987. Wink D.A., Mitchell J.В. // Free Radic. Biol. Med. – 1998. – 25, N 4-5. – P. 434-456. 988. Wink D.A., Vodovotz Y., Laval J. et al. // Carcinogenesis. – 1998. – 19, N 5-7. – P.I 1-721. 989. Wl. Zhang Y., Hogg N. // Proc. Nat. Acad. Sci. –2004. – 101, N 21. – P. 7891-7896. 990. Wong P.S., Hyun J., Fukuto J.M. et al. // Biochemistry. – 1998. – 37, N 16. – P. 5362-5367. 991. Woods K.L. Commentary: biostatistics, biological mechanisms and Bayes: lessons from the magnesium trials // Int J Epidemiol 2002 Feb; 31(1):105-106. 992. Wright В., Tai H., Dar J., Churg A. Cigarette smoke induces rapid changes in gene expression in pulmonary arteries. Labor Investig 2002; 82:10:13911398. 993. Wu G., Morris S.M. Arginine metabolism: nitric oxide and beyond. Biochem J 1998; 336:1-17. 994. Wu G., Chen Y., Hazen S.L. //J. Biol. Chem. – 1999. – 274, N 36. – P. 25933-2544. 995. www.marketing.vc по материалам «МеdLinks.ru» (статины). 996. www.medicalprogress.org (иск. сосуды). 997. www.provisor.com.ru (семакс). 998. Xia Y., Zweier J.L. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1997. – 94, N 23. – P. 12705-12710. 999. Xia Y., Dawson V.L., Dawson T.M. et al. Nitric oxide synthase generates superoxide and nitric oxide in arginine-depleted cells leading to peroxynitrite-mediated cellular ingury. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:67706774. 1000. Xiu Q., Wang; Nosratola D. Vaziri Erythropoietin Depresses Nitric Oxide Synthase Expression by Human Endothelial Cells Hypertension. 1999; 33:894899. 239 1001. Xu-Welliver M., Kanugula S., Pegg A.E. // Cancer Research. – 2002. – 62, N 11. – P. 3037-3043. 1002. Yallampalli С., DongY.L., Gangula P.R., Fang L. Role and regulation of nitric oxide in the uterus during pregnancy and parturition // J. Soc. Gynecol. Investig. – 1998. – Vol. 5, № 2. – P. 58-67. 1003. Yamashiro S., Naguchi K., Matsusaki T. et al. Beneficial effect of tetrahydrobiopterin on ischemia-reperfusion injury in isolated perfused rat hearts. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124:775-784. 1004. Yang J., Fukuo К., Morimoto S. et al. Pranidipine Enhances the Action of Nitric Oxide Released From Endothelial Cells Hypertension. 2000; 35:82. 1005. Yang Y., Li Q., Ahmad F., Shuaib A. Neurosci Lett 2000 May 12; 285(2): p. 119-22. 1006. Yaoxian Ding, Nosratola D. Vaziri Calcium Channel Blockade Enhances Nitric Oxide Synthase Expression by Cultured Endothelial Cells Hypertension. 1998; 32:718-723. 1007. Yasuda T., Takeshita H., Iida R., Nakajima T., Hosomi O., Nakashima Y., Kishi K. (1998) J. Biol. Chem. 273, 2610-2616. 1008. Yates D.H., Kharitonov S.A., Robbins R.A., Thomas P.S., Barnes P.J. Effect of a nitric oxide synthase inhibitor and a glucocorticosteroid on exhaled nitric oxide // Ibid. 1995. Vol.152, № 3. P.892896. 1009. Yeates R.A Rela Influence of doxazosin on the activity of the endothelium-derived relaxing factor. Arzneimittelforschung 1994 Oct; 44(10):111721. 1010. Yukihito Higashi, Shota Sasaki, Satoshi Kurisu et al. Regular Aerobic Exercise Augments Endothelium–Dependent Vascular Relaxation in Normotensive As Well As Hypertensive Subjects Role of Endothelium–Derived Nitric Oxide Exercise Relaxation Circulation. 1999; 100:1194-1202. 1011. Yusuf S., Collins R., MacMahon S., Peto R. Effect of intravenous nitrates on mortality in acute myocardial infarction: an overview of randomised trials // Lancet 1988;1:1088-1092. 1012. Zamora R., Vodovotz V., Billiar T.R. Inducible nitric oxide synthase and inflammatory diseases // Molec. Med. 2000. Vol. 6, №5. Р. 347-373. 1013. Zanzinger J., Czachurski J., Seller H. Effects of nitric oxide on sympathetic baroreflex transmission in the nucleus tractus solitarii and caudal ventrolateral medulla in cats // Ibid. – 1995. – 197. – P. 199-202. 1014. Zehnder D., Bland R., Williams M.C., McNinch R.W., Howie A.J., Stewart P.M. and Hewison M. (2001) J. Clin. Endocrinol. Metab., 86, 888-894. 1015. Zeiher A.M., Krause T., Schachinger V. et al. Impaired endotheliumdependent vasodilation of coronary resistance vessels is associated with exerciseinduced myocardial ischemia. Circulation. 1995, 91: 2345-2352. 1016. Zeiher A.M., Schachinger V., Minnenf. Long-term cigarette smoking impairs endotheliu in-dependent coronary arterial vasodilator function. Circulation, 1995: 92: 1094-1100. 240 1017. Zeiker A.M., Fisslthaler В., Schray Utz B., Basse R. Nitric oxide modulates the expression of monocyte chemoat-tractant protein I in cultured human endothelial cells. Circ. Res. 1995; 76: 980-986. 1018. Zhang W., Smith C., Monette R., Hutchison J., Stanimirovic D.B. Acta Neurochir Suppl 2000; 76:47-53. 1019. Zhang X., Hintze T.H. Amlodipine releases nitric oxide from canine coronary microvessels: an unexpected mechanism of action of a calcium channelblocking agent. Circulation. 1998; 97:576-580. 1020. Zhang Z., Naughton D., Winyard P.G. еt al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 1998. – 249, N 3. – P. 767-772. 1021. Zhou Z., Rahme E., Pilote L. Are statins created equal? Evidence from randomized trials of pravastatin, simvastatin, and atorvastatin for cardiovascular disease prevention. Am Heart J. 2006 Feb;151(2):273-281. 1022. Zijlmans J.C.M., Katzenschlager R., Daniel S.E., Lees A.J.L. The Ldopa response in vascular parkinsonism // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004. Vol. 75. P. 1023. Zweier H., Samouilov A., Kuppusamy P. Non-enzymatic nitric oxide syuthesis in biological systems. Biochem Biophys Acta 1999; 1411:250-262. 1024. Zwoger R.H., Bode-Boger S.M., Mugge A. et al. Suplementation of hypercholesterolemic rabbits with L-arginine reduced the vascular release of syperoxide anion and restores NO production.Atherosclerosis 1995; 117:273-284. 241 Наукове видання Малахов Володимир Олександрович, Завгородня Ганна Миколаївна, Личко Володимир Станіславович, Джанелідзе Тамуна Тимуразівна, Волох Федір Олександрович ПРОБЛЕМА ОКСИДУ АЗОТУ В НЕВРОЛОГІЇ (російською мовою) Монографія Відповідальний за випуск В.О. Малахов Комп’ютерна верстка В.С. Личко Суми: Видавництво СумДПУ ім. А.С. Макаренка, 2009 р. Свідоцтво ДК № 231 від 02.11.2000 р. Здано в набір 10.05.09. Підписано до друку 10.06.09. Формат 60×84/16. Папір ксерокс. Гарн. Times. Друк ризогр. Умовн. друк. арк. 12,8. Обл. вид. арк. 14,1. Тираж 300. Вид. №42. Видавництво СумДПУ ім. А.С. Макаренка 40002, Суми, Роменська, 87 242 243 244