Описание инновационного суточного монитора артериального давления MediWatch
advertisement
Аппаратура и технология/Специальная статья 149 Описание инновационного суточного монитора артериального давления MediWatch Kim-Gau Ng/Ким-Гау Нгa, Choon-Meng Ting/Чун-Менг Тингa, Joon-Hock Yeo/Джун-Хок Йеоb, Kwang-Wei Sim/Квонг-Вей Симc, Wee-Leng Peh/Ви-Ленг Пеa, Ngak-Hwee Chua/Нгак-Хви Чуаa, Нгак -Квонг Чуаa и Frank Kwong/Фрэнк Квонгa MediWatch™ - это носимое на запястье устройство для неинвазивного мониторинга артериального давления, разработанное для регистрации формы пульсовой волны в лучевой артерии при помощи артериальной тонометрии и измерения артериального давления при калибровке формы волны. В одном из первых прототипов данного устройства контроля использовалась система считывания импульсов с цилиндрическим плунжером для уплощения лучевой артерии. Данный прототип прошел оценку с применением моделирования артериального давления, которое генерировалось с помощью пневматического генератора импульсов давления. Результаты моделирования показали, что прототип производит точные измерения давления, когда волны от MediWatch калибруются по давлению симулятора, что говорит о том, что система считывания импульсов способна проводить измерения силы с достаточной точностью. Клиническая оценка точности измерений, полученных с помощью прототипа, выполнялась в сравнении с данными внутриартериального давления (полученными инвазивными методами у пациентов, которым были выполнены операции на открытом сердце). Результаты показали, что в стационарных условиях за короткие периоды времени и при калибровке волн от MediWatch по внутриартериальному давлению прототип обеспечивает измерения, удовлетворяющие статистическим требованиям Стандарта Ассоциации совершенствования медицинского оборудования, 1993г., Протокола Британского общества по изучению артериальной гипертензии 1993г., и Протокола Европейского общества по изучению артериальной гипертензии 2002г. Эти результаты клинических исследований доказывают, что в указанных условиях тестирования прототип может точно отслеживать изменения систолического и диастолического давлений пациентов. Впоследствии было выпущено амбулаторное устройство MediWatch, которое позволяет макроскопически отслеживать артериальное давление пациента посредством измерений в заранее запрограммированных интервалах времени в течение 24 ч, а также микроскопически отслеживать давление пациента по форме импульса, который фиксируется в течение каждого цикла измерений. Конструктивные особенности устройства MediWatch в настоящее время адаптируются под Введение Устройства контроля неинвазивного артериального давления (NIBP) широко используются в домашних, больничных и амбулаторных условиях [1—4]. В последние годы контроль артериального давления в домашних условиях и, особенно, амбулаторный контроль артериального давления (ABPM) были признаны полезными средствами диагностики, лечения и контроля артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых нарушений [5-15]. Кроме этого контроль NIBP обычно используется при критическом уходе за больными в качестве альтернативы контролю инвазивного артериального давления (IBP). Он иногда используется для получения дополнительных измерений артериального давления при наличии проблем с контролем IBP. В большинстве средств контроля NIBP для применения в домашних и амбулаторных условиях используется осциллометрический метод, аускультативный метод или оба этих метода, в то время как большинство средств контроля NIBP для прикроватного применения используют только другие применения, в которых требуется форма импульса артериального давления, откалиброванное артериальное давление между последовательным сердечными сокращениями или оба параметра. Был разработан усовершенствованный прототип MediWatch, который позволяет сохранять в памяти данные измерений и имеет функции составного элемента системы, работающей на базе Web, которая обеспечивает доступ к данным измерений через Интернет. Был также разработан импульсный анализатор, который позволяет регистрировать, калибровать и просматривать на ПК в реальном режиме времени волны импульса лучевой артерии. В настоящее время ведутся разработки системы неинвазивного контроля артериального давления на основе артериальной тонометрии для применения в качестве альтернативы внутриартериальным катетерам инвазивных методов контроля давления. Blood Press Monit 9:149-165 © 2004 Lippincott Williams & Wilkins. Blood Pressure Monitoring 2004, 9:149-165 Ключевые слова: стандарт AAMI, ABPM, амбулаторный, аппланационная тонометрия, артериальная тонометрия, протокол BHS, измерение артериального давления, клиническая оценка, протокол ESH, MediWatch, импульсный анализатор N8000, Система M-Line N9000, неинвазивный внутриартериальный катетер, оценка на основе моделирования HealthSTATS International Pte. Ltd., bФакультет механического и технологического c проектирования, Наньянг Технологический университет, Факультет Кардиологической, торакальной и сосудистой хирургии, Больница при Национальном университете, Сингапур. a Письма и запросы копий направлять вниманию Кима-Гау Нг, доктора философии, MSME, Eur Ing, HealthSTATS International Pte. Ltd., 6 New Industrial Road #04-01/02, Hoe Huat Industrial Building, Singapore 536199. Тел.: + 65 6858 3248; Факс: + 65 6858 0148; email: kgng@healthstats.com.sg Получено 29 августа 2003г. Пересмотрено 21 января 2004г. Принято 28 января 2004г. Потенциально возможный конфликт интересов: Все авторы участвовали в разработке MediWatch и вспомогательных устройств, которые описываются в этой статье. осциллометрический метод [1-4]. Для данных методов требуется надувание манжеты, чтобы полностью перекрыть артерию в заранее запрограммированные интервалы в течение длительного периода времени, что может вызвать дискомфорт и появление кровоподтеков у пациентов и беспокоить их во время сна. Кроме этого, они позволяют определить только один набор точечных давлений – а именно – систолическое давление, диастолическое давление и среднее артериальное давление (MAP) – за период времени, включающий больше одного сердечного сокращения, и поэтому они не могут обеспечить непрерывные измерения между сокращениями, которые обязательны для пациентов с серьезными заболеваниями, получающими интенсивный уход. DOI: 10.1097/01 .mbp.00001 30432.57658.f7 1359-5237 © 2004 Lippincott Williams & Wilkins Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. 150 Blood Pressure Monitoring (Контроль за кровяным давлением) 2004, Изд. 9 No 3 Артериальная тонометрия, также известная как аппланационная тонометрия, представляет собой неинвазивный метод измерения артериального давления, который менее травматичен по сравнению с методами, использующими манжету для измерения давления, так как он не требует полного перекрытия артерии [1-3, 16-18]. При наличии калибровки он может обеспечить непрерывное измерение артериального давления между сердечными сокращениями и без риска осложнений, связанных с контролем IBP. Его можно использовать в качестве альтернативы для контроля IBP в ситуациях, в которых использование инвазивных средств не обосновано, особенно для пациентов, у которых не установлен внутриартериальный катетер (A-line) и которым не требуется проводить забор артериальной крови. Предполагается, что в будущем он будет использоваться во всех ситуациях, требующих получения волны артериального импульса, откалиброванного артериального давления между сердечными сокращениями или и того, и другого. В настоящее время на рынке имеется две модели тонометрических устройств контроля артериального давления, производимых компанией Colin (Komaki, Aichi, Япония). CBM-7000 (называемый в Японии Jentow-7700) обеспечивает контроль тонометрического и осцилляторного артериального давления, а Pilot (называемый в Японии BP- 508) [1,2] представляет собой многопараметрическое устройство контроля, обеспечивающее контроль тонометрического и осцилляторного артериального давления, IBP, электрокардиограммы (ECG), температуры, а также имеет возможность измерять насыщение кислородом (опция). В обоих устройствах контроля используется один и тот же тонометрический модуль артериального давления. Оба устройства контроля, тем не менее, относительно дорогостоящи. Кроме этого, они оба разработаны для прикроватного контроля и не практичны для использования в домашних или амбулаторных условиях. Исходя из изложенных выше условий, компания HealthSTATS International, г. Сингапур, принялась за разработку недорогого амбулаторного устройства контроля артериального давления MediWatch™ - которое обеспечивает макроскопическое наблюдение за артериальным давлением пациентов посредством измерения в запрограммированные интервалы времени в течение 24 ч, а также микроскопическое наблюдение за давлением пациентов посредством формы импульса, регистрируемого во время каждого цикла измерений. Настоящая работа представляет собой оценку одного из первых прототипов MediWatch при помощи смоделированного артериального давления и другую оценку при помощи внутриартериального давления. Она также содержит описание последующих разработок MediWatch и вспомогательных устройств. Методы оценки Подробное описание прототипа MediWatch и соответствующего компьютерного интерфейса MediWatch разработан для ношения аналогично наручным часам и работы в качестве устройства для суточного мониторирования артериального давления. Прототип, который использовался для данной оценки, MW-1, состоит из муляжа дисплея, модуля считывания импульсов и ремешков (Рис. 1). Устройство фиксировалось таким образом, чтобы модуль считывания импульсов располагался над областью, в которой прощупывается лучевая артерия, а само устройство закреплялось ремешками на запястье. Прототип работает от батареи 3В. Рис. 1 Прототип MediWatch (MW-1), использовавшийся для изучения. Когда импульсы считываются, загорается светодиод вблизи конца выступающего провода. В модуле считывания импульса используется датчик усилия, представляющий собой отделяемый цилиндрический плунжер диаметром 9 мм, имеющий механический контакт с диафрагмой датчика давления, поверхность плунжера скруглена в виде сферы. Выходной сигнал датчика пропорционален силе, действующей на диафрагму датчика, и датчик отслеживает все силы, воздействующие на плунжер в направлении его оси. В момент использования плунжер давит на артерию для уплощения ее стенки (Рис. 2). Модуль считывания импульса соединяется с параллельным портом ПК через интерфейсную плату, которая содержит 12-битный аналогоцифровой преобразователь (АЦП). Программа, созданная Visual Basic® , используется для создания графического пользовательского интерфейса, который позволяет начать непрерывное измерение между сокращениями, получить данные АЦП и прекратить измерения. Программное обеспечение позволяет пользователю видеть на ПК форму волны пульса лучевой артерии между соседними сокращениями сердца в реальном режиме времени и сохранять форму волны для последующего анализа. Устройство принимает эталонное систолическое и диастолическое давление от пользователя через графический интерфейс и использует эти значения для калибровки данных АЦП и определения систолического давления между сокращениями, диастолического давления и временного среднего артериального давления (MAP); временное MAP определяется как площадь под кривой времядавление для одной полной волны, разделенная на период волны. Частота импульсов определяется с помощью алгоритма собственной разработки. В то время как пишется эта статья, новые функции MediWatch защищаются патентом Соединенных Штатов Америки [19], патентом Сингапура [20] и патентом Малайзии [21]. Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. Разработка MediWatch и вспомогательных устройств Ng и др. 151 Рис. 2 Конфигурация контакта плунжера с артерией для прототипа MediWatch Рис. 3 Компоновка оборудования для оценки прототипа MediWatch в условиях моделирования волн давления. Оценка с использованием моделирования артериального давления Для оценки точности системы считывания импульсов, или тонометра, прототипа MW-1 при измерении усилия прототип оценивался с помощью смоделированного артериального давления, формируемого пневматическим генератором импульсов давления, в состав которого входило искусственное запястье (Рис. 3). Данная оценка проводилась в Лаборатории изучения динамики кровообращения Технологического университета Наньянга в Сингапуре. (Рис. 3). Таким образом, сила, которую воспринимает датчик усилия, изменялась линейно с приложенным давлением, позволяя легко определять давление калибровкой сигнала датчика (в мВ) по эталонным измерениям давления (в мм рт. ст.) с использованием MW-1 был установлен на искусственном запястье, и смоделированное артериальное давление передавалось на плунжер через тонкую латексную диафрагму, которая контактировала со всей площадью поверхности плунжера. Искусственное запястье было спроектировано таким образом, чтобы давление всегда передавалось полностью и на одну и ту же поверхность плунжера, и чтобы латексная диафрагма была ограничена так, чтобы не сгибаться на краю плунжера так, чтобы с ростом приложенного давления образовывалось минимальное окружное усилие всего двух точек. Волны генерировались с различными комбинациями пиков и Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. 152 Blood Pressure Monitoring (Контроль за кровяным давлением) 2004, Изд. 9 No 3 минимумов. Сигнал MediWatch принимался путем непрерывного опроса с использованием программы, разработанной Visual Basic и работающей в операционной системе Windows® Me на ноутбуке с подключенным процессором Mobile Intel® Pentium® III 700E. Частоты измерений, определенные при отдельном исследовании, варьировали от 17.8 до 18.2 точек данных в секунду (среднее значение 18.1 ±0.1 станд. отклонение (SD)); данные частоты измерений, в основном, ограничивались программным таймером, использованным в ПО. Сигнал MediWatch также выводился на экран цифрового запоминающего осциллоскопа (DSO) для визуального контроля. Пики и минимумы волн смоделированного артериального давления измерялись с помощью датчика давления, который калибровался по ртутному манометру. Смоделированное давление также измерялось физиологическим датчиком давления (модель PT43-604, чувствительность 5 мкВ/ В/мм рт. ст., рабочий диапазон от -50 до + 300 мм рт. ст.; Vivitro Systems, Victoria, Британская Колумбия, Канада), выходной сигнал усиливался преобразователем сигналов (система измерения давления Tri-Pack TP8891, Vivitro Systems). Усиленный сигнал калибровался по тому же ртутному манометру и согласовывался с DSO. Формы волн, которые предназначались для анализа, регистрировались DSO с частотой выборки 200 точек данных в секунду и сохранялись на дискете. Записанные волны проходили цифровую фильтрацию с помощью 10-точечного медианного фильтра, выполненного с программным обеспечением MATLAB® (MathWorks, Natick, Миннесота, США). Отфильтрованные данные затем преобразовывались в мм рт. ст.. Данные для 110 различных комбинаций пиков и минимумов, представляющие широкий диапазон давления, записывались и использовались для анализа. Давление, относящееся к сигналу MediWatch, определялось сначала калибровкой данных АЦП для первого набора пика и минимума сигнала по соответствующему пику и минимуму давления, измеренного с помощью датчика давления. Давления MediWatch для остальных наборов пиков и минимумов затем рассчитывались с помощью полученной калибровочной кривой (соотношением между данными АЦП и мм рт. ст.) и использовались для анализа с соответствующими смоделированными давлениями (n = 109). Статистические данные о разностях были использованы для характеристики смоделированных давлений и давлений MediWatch. Внутриартериальное давление измерялось с помощью многоразового датчика артериального давления (модели BIOTRANS™ I, Biosensors International, Сингапур) с длиной трубок 84 дюйма, а выход датчика подключался к модулю M1006B IBP (ранее Agilent Technologies, Palo Alto, Калифорния, США; теперь Philips Medical Systems, Best, Нидерланды); данный модуль IBP входит в состав системы контроля пациента Philips CMS. У пациентов с катетером лучевой артерии MW-1 устанавливался на запястье противоположной руки, а у пациентов с катетером плечевой артерии - на той же руке (Рис. 4). Запястье с MW-1 фиксировалось в положении, наиболее приближенном к нейтральному. Плунжер MW1 всегда располагался в центре зоны, в которой пульс лучевой артерии ощущался наиболее сильно, и регулировался до достижения максимально возможной амплитуды импульса на осциллоскопе и регулировался до того момента, пока амплитуда импульса и база не начали появляться стабильно во времени. Места измерения с помощью MW-1 и внутриартериальных измерений всегда поддерживались на одном и том же уровне. Как и в случае оценки на базе моделирования, сигнал MediWatch принимался путем непрерывного опроса с помощью того же ноутбука и того же программного обеспечения. Он также выводился на экран осциллоскопа, чтобы можно было проверить, что MW-1 правильно установлен на запястье. Внутриартериальные волны распечатывались на ленточных диаграммах. Для каждого пациента были предприняты попытки собрать данные за три различных временных периода, каждый из которых находился в диапазоне от 3 до 5 мин. Перед сбором данных для каждого временного периода MW-1 всегда проверялся, чтобы убедиться, что он должным образом установлен на запястье. При необходимости положение MW-1 регулировалось до тех пор, пока сигнал осциллоскопа не показывал, что устройство установлено правильно. Для большинства пациентов, тем не менее, данные были собраны меньше, чем за три периода, и каждый период был короче 3 мин. по одной из следующих причин. Во-первых, для некоторых пациентов получить приемлемый сигнал было сложно, так как они не могли держать запястье в оптимальном Оценка с помощью внутриартериального давления Чтобы оценить возможности прототипа MW-1 достоверно регистрировать волны импульса лучевой артерии в стационарных условиях, прототип прошел оценку с использованием внутриартериального давления у 23 пациентов из Подразделения интенсивного ухода за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями Госпиталя при Национальном университете, Сингапур. Это были пациенты, которые за 1 день до исследования перенесли операцию на открытом сердце, медицинский диагноз которых включал ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет и артериальную гипертензию. Большинство пациентов имели более одного заболевания. Все они уже имели имплантированный постоянный артериальный катетер. В соответствии с Хельсинской декларацией [22,23] клинический протокол был утвержден Комитетом исследований и этики (теперь он носит название «Комиссия по биомедицинской этике»), и все пациенты предоставили информированное согласие. Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. г Разработка MediWatch и вспомогательных устройств Ng и др. 153 Рис. 4 Компоновка оборудования для оценки прототипа MediWatch с использованием внутреннего артериального давления. . положении, и исследователи не хотели беспокоить их слишком долгое время в попытке отрегулировать положение их запястья. Вовторых, у некоторых пациентов на лучевой артерии был толстый слой наложенного бинта, и оказалось, что для получения сигнала с подходящей амплитудой импульса у таких пациентов требуется больше времени, однако исследователи также не хотели беспокоить их в течение слишком долгого времени. В-третьих, в некоторых случаях было сложно получить стабильный сигнал из-за того, что пациент не мог держать запястье неподвижно. И наконец, оценка была прервана для некоторых из таких пациентов до получения всех нужных данных, поскольку пациенты выглядели усталыми или им требовался отдых, или они напрямую или косвенно показывали, что хотели бы прекратить оценку. Для 2 из 23 пациентов во внутриартериальные сигналы и сигналы от MediWatch были привнесены помехи-артефакты, обусловленные одновременным сдавливанием плечевой артерии обеих рук в течение приблизительно 1 с. Данная помеха была предназначена для того, чтобы в последствии провести сопоставление форм волн. Ленточные диаграммы сканировались, и внутриартериальные волны оцифровывались. Для каждого пациента волны от MediWatch и внутриартериальные волны были наложены друг на друга с подбором времени их пиков. Было обнаружено, что временные интервалы межу последующими пиками были переменными, и данная характеристика была использована для подтверждения того, что обе формы волны были совмещены правильно. Для каждого набора внутриартериальных волн и волн от MediWatch было определено 11 последовательных ритмов стабильных и правильно совпадающих форм волн. Измеренные внутриартериальные значения систолического и диастолического давления из первого ритма затем использовались для калибровки ритма формы волны от MediWatch. Значения артериального давления, полученные с помощью MediWatch, для последующих 10 ритмов затем регистрировались и использовались для анализа вместе с соответствующими внутриартериальными давлениями. Измерения из первого ритма были исключены из анализа, поскольку это были измерения для калибровки, и разница между давлениями MediWatch и соответствующими внутриартериальными давлениями для данного ритма была равна нулю. Данные анализировались в соответствии со статистическими и графическими методами стандарта 1993 ANSI/AAMI SP10-1992 [24,25], главной фазой валидации Протокола Британского общества по изучению артериальной гипертензии (BHS) 1993г. [26], и фазами 2.1 и 2.2 Международного протокола Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) 2002г. [27]. Данные методы были предназначены для того, чтобы получить количественные показатели возможностей MW-1 отслеживать изменения артериального давления. Результаты оценки Оценка с использованием моделирования артериального давления При оценке на основе моделирования смоделированное артериальное давление варьировалось от 90 до 182 мм рт. ст. (среднее значение 137. 6 ± 23.2) для пиков и от 60 до 140 мм рт. ст. (101.0 ±20.0) для минимумов. Формы волн от MediWatch были близки к соответствующим формам волн смоделированного давления (Рис. 5). Разница MediWatch-симулятор (MediWatch минус симулятор) составила 0.1 ±1.5 мм рт. ст. (среднее значение ± станд. отклонение) для пиков и 0.1 ± 1.3 мм рт. ст. для минимумов. Оценка с использованием внутриартериального давления При клинической оценке данные для 8 из 23 пациентов были исключены из анализа по одной или нескольким приведенными ниже причинам. Во-первых, запястье пациентов, на котором было закреплено устройство MediWatch, так часто двигалось, что было невозможно определить достаточно длительный сегмент стабильной формы волны для анализа; у некоторых из этих пациентов действительно непроизвольно дрожали руки во время сбора данных. Во-вторых, амплитуда импульса сигнала MediWatch для стабильных сегментов оказалась слишком низкой, возможно, из-за того, что плунжер был Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. 154 Blood Pressure Monitoring 2004 (Контроль за кровяным давлением), Изд. 9 No 3 Рис. 5 Выборочные сегменты форм волн MediWatch и смоделированных форм волн: сплошная линия - MediWatch; пунктирная линия – смоделированный сигнал. сдвинут в какой-то точке во время сбора данных, и этот сдвиг, возможно, был вызван движением запястья. В-третьих, внутриартериальные формы волн были искажены или предполагается, что они были искажены, из-за неправильного размещения катетера, перегиба трубок или излишней подвижности трубки; в таких случаях искажение обычно обнаруживалось на экране монитора пациента. И последнее, было невозможно определить, правильно ли были совмещены формы волн от MediWatch и внутриартериальные формы волн, вследствие, например, помех, вызванных движением запястья. Для некоторых из этих восьми пациентов оценка была проведена на начальном этапе, когда у исследовательской группы еще не было достаточно опыта для проведения такой процедуры. Анализ проводился на основе данных для оставшихся 15 пациентов (n =150). Этими пациентами были 11 мужчин и 4 женщины, имеющие широкий спектр медицинских диагнозов, которые перечислены в Таблице 1. Их возраст варьировал от 45.7 до 74.7 лет (среднее значение 60.0 ± 10.1 лет). Их внутриартериальное давление для 10 ритмов, которые использовались при анализе, варьировало от 96 до 166 мм рт. ст. (среднее значение 130.2 ± 17.4 мм рт. ст.) для систолического давления и от 43 до 76 мм рт. ст. (среднее значение 58.6 ± 8.2 мм рт. ст.) для диастолического давления. Средние внутриартериальные давления для каждого пациента за 10 ритмов приведены в Таблице 1. Формы волн от MediWatch для всех 15 пациентов были схожи с соответствующими формами волн внутриартериального давления (Рис. 6). Среди них был один пациент, пациент 15, у которого в данные от MediWatch через внутриартериальные формы волн была привнесена помеха (Рис. 6). Помеха проявила себя как почти стертый ритм на формах волн; это можно объяснить тем, что сжатие плечевой артерии задержало ток крови в ней, и это, в свою очередь, препятствовало передаче импульса по лучевой артерии. Данный артефакт оказался полезен для подтверждения того, что внутриартериальные и полученные с помощью MediWatch формы волн для пациента были совмещены правильно. Для систолического давления 78.0%, 99.3% и 100% разностей попадают в диапазоны ± 5, ± 10 и ± 15 мм рт. ст. соответственно. Для диастолического давления процентные значения составили 80.0%, 99.3% и 100% соответственно. Оба набора процентных значений соответствуют классу A протокола BHS 1993г. [26]; для данного класса требуется, чтобы проценты были соответственно > 60%, > 85% и > 95%. Для клинического использования данного устройства контроля протокол требует, чтобы для систолического и диастолического давления был класс A или B; для класса B должны быть следующие проценты соответственно: > 50%, > 75% и > 90%. Вышеуказанные процентные значения также удовлетворяют критерию фазы 2.1 протокола ESH, если вместо количества считываний для критерия используется процент считываний. Для данной фазы, как минимум, требуется, чтобы выполнялось два из следующих соответствующих условия: > 66%, > 81% и > 96%. Для нее также требуется, чтобы выполнялись все следующие условия: > 61%, > 76% и > 91%. По систолическому давлению для 12 из 15 объектов испытаний (пациентов) (или эквивалентно - 80% объектов), две трети разностей находились в пределах ± 5 мм рт. ст.. По диастолическому давлению для 13 из 15 объектов (или эквивалентно - 86% объектов) две трети разностей находились в пределах ± 5 мм рт. ст.. Ни для одного из объектов все 10 разностей не превысили ± 5 мм рт. ст.. Если критерий фазы 2.2 протокола ESH [27] изменить на использование процента объектов, а не их количества, эти процентные значения соответствовали бы такому измененному критерию; для исходного критерия требуется, чтобы, по меньшей мере, для 22 из 33 объектов (67%) 2 разности из 3 находились в пределах ± 5 мм рт. ст. и, по большей мере, для 3 из 33 объектов (9%) все три разности (100% от разниц) превысили ± 5 мм рт. ст.. Диаграммы рассеяния Бланда-Алтмана [28,29] для систолического и диастолического давления приведены на Рис. 7. Для обоих графиков только одна разница из 150 превышает ± 10 мм рт. ст.. Обсуждение оценок Оценка на основе моделирования Разность MediWatch-внутриартериальные формы волн (MediWatch минус внутриартериальные значения) составила 0.1 ± 4.1 мм рт. ст. (среднее значение ± SD) для систолического давления и 0.5 ±3.8 мм рт. ст. для диастолического давления. Эти результаты удовлетворяют критерию точности стандарта ANSI/AAMI SP10-1992, а именно – разность среднего значения в пределах ± 5 мм рт. ст. и стандартное отклонение в пределах 8 мм рт. ст. [24,25]. Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. Разработка MediWatch и вспомогательных устройств Ng и др.. 155 Таблица 1 Данные пациентов, участвовавших в оценке прототипа MediWatch с использованием внутриаортного давления Пациент № Пол Возраст Место измерения с Место Внутриартериальное Внутриартериальное Медицинский диагноз и (лет) помощью внутриартериальны систолическое давление диастолическое процедуры* MediWatch х измерений для 10 ритмов (среднее давление для 10 (артерия) (артерия) значение±SD, мм рт. ст.) ритмов (среднее значение ± SD, мм рт. ст.) 1 Жен. 47.14 Лучевая, правая Лучевая, левая 137.3±2.0 55.0±1.8 Астма, CAD, DM, рука рука Артериальная гипертензия 2 Жен. 71.83 Лучевая, правая Лучевая, левая 1 279±4.3 52.4 ± 2.3 CAD, DM, Артериальная рука рука гипертензия 3 Жен. 60.93 Лучевая, левая рука Лучевая, правая 103.7±2.1 53.3±1.3 CAD рука 4 Муж. 45.67 Лучевая, правая Лучевая, левая 160.0±3.4 66.4±1.3 CAD, DM рука рука 5 Муж. 68.23 Лучевая, правая Лучевая, левая 141.0±1.6 44.2±0.7 CAD, DM, высокое рука рука содержание липидов, Артериальная гипертензия 6 Муж. 71.93 Лучевая, левая рука Лучевая, правая 157.1 ±3.6 67.7±1.7 IHD, TVD рука 7 Муж. 65.87 Лучевая, правая Лучевая, левая 143.8±2.7 54.1 ±0.6 Замена клапана сердца рука рука 8 Муж. 68.04 Лучевая, правая Лучевая, левая 139.0±9.1 64.1 ±5.1 CAD, DM, Артериальная рука рука гипертензия, IHD 9 Муж. 60.62 Лучевая, правая Лучевая, левая 140.8±2.3 73.1 ±2.1 CAD рука рука 10 Муж. 48.18 Лучевая, правая Лучевая, левая 110.5±2.1 56.6±1.3 CAD, DM рука рука 11 Жен. 48.27 Лучевая, правая Лучевая, левая 101.9±4.5 50.0±1.6 стеноз митрального рука рука клапана с тромбом левой аорты 12 Муж. 55.20 Лучевая, левая рука Brachial, left 122.4±3.1 70.9±1.8 CAD, Артериальная гипертензия 13 Муж. 50.52 Лучевая, левая рука Лучевая, правая 119.1 ±2.4 61.3±1.7 CAD рука 14 Муж. 74.69 Лучевая, левая рука Лучевая, правая 123.6±3.9 53.5±2.6 CAD рука 15 Муж. 62.15 Лучевая, левая рука Лучевая, правая 125.5±2.9 56.9±1.5 CAD, DM, Артериальная рука гипертензия, PVD Среднее 59.95±10.11 130.2±17.4 58.6±8.2 значение±SD Диапазон От 45.67 до 74.69 Результаты оценки, основанной на моделировании, показывают, что прототип MW-1 дает точные данные измерений давления, когда регистрируемые формы волн калибруются по давлению симулятора. Они также показывают, что формы волн, полученные с помощью MediWatch, были близки к смоделированным формам волн давления. Благодаря конструкции искусственного запястья, описанной выше, эти результаты действительно свидетельствуют о том, что система считывания импульсов способна измерять силу с необходимой точностью. Данная способность в конечном итоге упрощает точное измерение артериального давления. Следует отметить, что конфигурация контакта плунжера и диафрагмы для оценки на основе моделирования не точно моделировала фактический контакт, который существует между плунжером и артерией при использовании MW-1. В конфигурации контакта плунжера и диафрагмы (см. Рис. 3 выше), площадь передачи давления равна площади плунжера и она не изменяется с давлением, так как латексная диафрагма приходит в контакт со всей площадью поверхности плунжера. Кроме этого, площадь плунжера подвергается действию минимальных центробежных сил. В результате сила, ощущаемая датчиком усилия, изменяется линейно с приложенным давлением. Фактическая конфигурация контакта между артерией и плунжером и способ, которым генерируются силы при такой конфигурации, являются, тем не менее, достаточно сложными. В фактической конфигурации контакта артерии и плунжера уплощенная зона артерии (или, эквивалентно – площадь передачи давления) всегда находится в пределах зоны считывания плунжера, которая также является площадью плунжера (диаметр 9 мм). Датчик усилия воспринимает не только все силы, действующие на поверхность плунжера, но также центробежные силы, которые действуют вдоль кромки плунжера. Эти центробежные силы обычно возрастают с ростом силы прижатия (или эквивалентно – с глубиной вдавливания). Для любой заданной глубины вдавливания площадь передачи давления для уплощенной части артерии возрастает и снижается по от 96 до 166 От 43 до 76 мере того, как артерия, будучи эластичной, расширяется и сжимается с изменением артериального давления, даже когда устройство и запястье неподвижны. Ожидается, что данное изменение в зоне увеличивается с пульсовым давлением и уменьшается с упругостью артерии в месте измерения; как известно, упругость артерии, помимо прочих факторов, возрастает с возрастом и некоторыми болезнями, [30-32]. Для любой заданной глубины вдавливания и для любого роста артериального давления сила, фиксируемая датчиком, будет состоять из трех составляющих. Первое составляющее обусловлено ростом артериального давления, действующего на исходную площадь. Второе составляющее происходит от артериального давления, действующего на дополнительную площадь передачи давления. Третье составляющее обусловлено внешними силами, которые образуются в окружающих тканях артериальными пульсациями и которые воздействуют на неартериальную часть поверхности плунжера. Совместный эффект второго и третьего составляющих заключается в силе, которая фиксируется датчиком, и поэтому сигнал датчика (например, в мВ), уже не изменяется линейно с артериальным давлением. Другими словами, взаимосвязь между сигналом датчика (мВ) и артериальным давлением (мм рт. ст.) становится нелинейной, так что форма волны, полученная с помощью MediWatch, будет отклоняться от соответствующих внутриартериальных форм волн, если будет использоваться линейный двухточечный метод калибровки. Природа данной нелинейности будет зависеть от пульсового давления, упругости артерии, глубины вдавливания, артериального давления и механических свойств ткани вокруг артерии. Ожидается, что такая нелинейность будет возрастать по мере того, как давление получается по калиброванным точкам. *CAD - ЗАБОЛЕВАНИЕ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ; DM - Сахарный диабет; IHD - ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА; PVD - болезнь периферических сосудов; TVD - поражение трех коронарных сосудов Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. 156 Blood Pressure Monitoring 2004 (Контроль за кровяным давлением), Изд. 9 No 3 Рис. 6 Выбророчные сегменты внутриартериальных и полученных с помощью MediWatch форм волн: сплошная линия - , MediWatch; пунктирная линия - внутриартериальные. A) Пациент 1. (B) Пациент 2. (C) Пациент 3. (D) Пациент 4 (тахикардия). (E) Пациент 5. (F) Пациент 6. (G) Пациент 7. (H) Пациент 8. (I) Пациент 9. (J) Пациент 10. (K) Пациент 11 (нерегулярный сердечный ритм). (L) Пациент 12. (M) Пациент 13. (N) Пациент 14 (брадикардия). (O) Пациент 15 (с помехой-артефактом) . Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. Рис. 6 (продолжение) Разработка MediWatch и вспомогательных устройств Ng и др.. 157 Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. 158 Blood Pressure Monitoring 2004 (Контроль за кровяным давлением), Изд. 9 No 3 Рис. 6 (продолжение) Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. Разработка MediWatch и вспомогательных устройств Ng и др. 159 Рис. 7 Диаграммы рассеяния Бланда-Алтмана, относящиеся к оценке прототипа MediWatch с использованием внутриартериального давления. (A) Систолическое давление. (B) Диастолическое давление. Таким образом, результаты, основанные на моделировании, могут использоваться только для демонстрации того, насколько хорошо система считывания импульсов может измерять силу. Клиническая оценка Результаты клинической оценки показали, что в стационарных условиях и для коротких периодов времени прототип MW-1 обеспечивал показания артериального давления, удовлетворяющие статистическому критерию стандарта Ассоциации по усовершенствованию медицинского оборудования (AAMI), протокола BHS и протокола ESH, когда зафиксированные формы волн калибровались по внутриартериальному давлению. Эти результаты дают фактическое подтверждение того, что в указанных условиях тестирования прототип был способен точно отслеживать изменения в систолическом и диастолическом давлениях пациентов. Такая способность является обязательным условием точного измерения артериального давления контроля, когда эти измерения калибруются по калибровочному устройству, которое предназначено для использования с устройством контроля. Внутриартериальный метод не может использоваться в качестве калибровочного устройства, поскольку не практично, равно как и не обосновано вводить катетер только с целью калибровки прибора NIBP. Поэтому точность MediWatch, или, в сущности, любого устройства контроля артериального давления, требующего внешней калибровки, будет, в конечном итоге, зависеть от точности калибровочного устройства, которое используется вместе с этим устройством контроля, и точность MediWatch может быть насколько высокой, насколько она высока у калибровочного устройства. Тем не менее, подход к калибровке форм волн, получаемых с помощью MediWatch, по внутриаортному давлению позволяет оценить способность устройства отслеживать изменения в артериальном давлении в противоположность способности измерять артериальное давление. На Рис. 6 выше можно увидеть, что, не смотря на то, что волны, измеренные с помощью MediWatch, были близки к соответствующим внутриартериально измеренным волнам, форма волн MediWatch у некоторых пациентов не совсем совпадала с формой соответствующих волн, измеренных внутриартериально, даже после некоторых поправок на потерю достоверности при восстановлении аналоговой волны из цифровых данных. В частности, дикторическая впадина и последующая дикторическая волна, измеренные с помощью MediWatch, оказалась заметно выше, чем соответствующая дикторическая впадина и дикторическая волна, измеренные внутриартериально для пациентов 1, 5, 7, 10, 11, 12, 13 и 14 (см. Рис. 6 выше). Это различие частично могло быть вызвано отличиями между частотной характеристикой жидкостной системы внутриартериального катетера и частотной характеристикой измерительной системы, составляющей систему считывания импульсов (тонометр) и контактирующей с лучевой артерией; ожидается, что последняя частотная характеристика не одинакова для разных пациентов, поскольку вполне вероятно, что механические свойства стенки артерии и окружающих тканей, через которые артериальное давление передается на плунжер, различны у разных пациентов. Указанное различие также частично могло быть связано с фактическими локальными отличиями в формах волн, поскольку волны, измеренные внутриартериально и с помощью MediWatch, Следует отметить, тем не менее, что клинические результаты нельзя трактовать таким образом, что прототип выполнил требования по точности стандарта AAMI, протокола BHS или протокола ESH, как минимум, по двум причинам. Во-первых, оценка не соответствовала всем требованиям стандарта или протоколов. Например, протоколы BHS и ESH требуют, чтобы в качестве эталона использовались только ручные измерения, полученные слушанием, а при оценке в качестве эталона использовались внутриартериальные измерения. Кроме этого, оценка проводилась не в соответствии с различными фазами, указанными в протоколах BHS и ESH. Во-вторых, артериальное давление, соответствующее зафиксированным формам волн, было получено калибровкой форм волн по внутриаортному давлению, то есть тому эталону, по которому оценивался прототип. Для устройства контроля, требующего калибровки, общая точность измерений обязательно должна соотноситься с точностью измерений данного устройства Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. 160 Blood Pressure Monitoring 2004 (Контроль за кровяным давлением), Изд. 9 No 3 считывались в разных местах измерений. В значительной степени это могло быть вызвано нелинейностью соотношения между сигналам датчика и артериальным давлением, как уже описывалось ранее. Стоит отметить, тем не менее, что волны, измеренные с помощью MediWatch, для пациентов 3 и 4 хорошо совпали с соответствующими волнами, измеренными внутриартериально. Несмотря на существенные отклонения форм волн, полученных с помощью MediWatch, от форм волн, измеренных внутриартериально, для определенного количества пациентов, клинические результаты показывают, что такие отклонения, в общем, не оказали неблагоприятного воздействия на способность прототипа отслеживать изменения в систолического (максимального) и диастолического (минимального) давления пациентов, прошедших тесты, когда использовался метод линейной калибровки по двум точкам. Следует признать, что данная способность отслеживать изменения действительна для относительно небольших вариаций в систолическом и диастолическом давлениях каждого объекта во время 10 ритмов, которые использовались в анализе (см. Таблицу 1 выше), и что для определения влияния более значительной вариативности давления на данную способность отслеживания требуются дополнительные исследования. Мы также признаем, что такие отклонения могут привнести ошибку в любую характеристику, которая зависит от площади под волной, такую как временное среднее артериальное давление, а также любую другую характеристику, зависящую от формы волны, такую как спектр частот волны. Разработка MediWatch и вспомогательных устройств Главной целью проектной группы HealthSTATS было усовершенствовать MediWatch для получения устройства, которое может использоваться для 24-часовых ABPM и которое в то же время может обеспечить данные о формах волн артериальных колебаний. Наша команда также стремилась к тому, чтобы адаптировать конструктивные характеристики MediWatch под другие применения, в которых требуются формы волн артериальных колебаний, откалиброванное между ритмами артериальное давление или и то, и другое. После проведения описанной выше оценки ряд инженерных работ уже был проведен, какие-то работы проводятся в настоящее время, а какие–то еще находятся в проекте. Эти работы будут описаны в дальнейшем. автоматизированная система позиционирования, упрощает конструкцию его системы считывания импульсов. Использование большей сенсорной области по сравнению с меньшей площадью дает преимущество в том, что для позиционирования системы считывания импульсов для получения формы волны импульса требуется меньшая точность. Тем не менее, для такой конструкции необходимо, чтобы плунжер был правильно расположен на запястье в первый раз и оставался в том же положении в течение всего периода контроля. Отсутствие напульсника не только более комфортно для пациента, поскольку без напульсника рукой можно двигать более свободно, но также делает устройство более компактным. Тем не менее, в силу такой конструкции конфигурация контакта между артерией и плунжером более чувствительна к помехам, вызываемым движением, так как запястье легко приводится в движение во время обычной жизнедеятельности. В настоящее время предпринимаются усилия для того, чтобы усовершенствовать данную односенсорную систему добавлением метода обратной связи, чтобы можно было гарантировать правильное размещение плунжера поверх артерии и иметь возможность менять положение плунжера во время контроля. Ведутся разработки по созданию комплексной системы ремешков и накладок, которые бы позволили минимизировать движение системы считывания импульсов относительно запястья, чтобы уменьшить помехи от смещения. Разрабатываются интеллектуальные программные алгоритмы, основанные на характеристиках формы волны, которые позволят корректировать помехи, вызываемые смещением или зависящими от времени свойствами сдавливаемой ткани под или вокруг плунжера или ее вязкоэластичостью; влияние вязкоэластичности особенно важно, если устройство используется в условиях непрерывного длительного контроля артериального давления, поскольку сжатая ткань постепенно со временем теряет эластичность, и это будет изменять конфигурацию контакта между артерией и плунжером, и, в конечном итоге, сигнал MediWatch. Кроме этого, рассматриваются изменения механической конструкции системы считывания импульсов, чтобы (1) снизить нелинейность зависимости между сигналом датчика и артериальным давлением, чтобы формы волн, получаемые с помощью MediWatch (в мВ) могли корректно представлять соответствующие формы волн, измеренные внутриартериально; (2) снизить влияние движений запястья на конфигурацию контакта артерии с плунжером. Помехи и конструкция системы считывания импульсов В прототипе MW-1 используется один датчик в составе системы считывания импульсов и сенсорная область (диаметром 9 мм), которая больше, чем вдавливаемая площадь лучевой артерии. С другой стороны, в устройствах контроля Colin CBM-7000 и BP-508 используется система считывания импульсов, представляющая собой линейную матрицу из 30 пьезорезистивных датчиков, размещенных на расстоянии 0.2 мм друг от друга, данная матрица аналогична матрице из 15 датчиков, которая использовалась в более ранних моделях [33-49]. Использование матрицы датчиков было предназначено для того, чтобы увеличить вероятность того, что, по меньшей мере, один датчик будет располагаться над сдавливаемой зоной артерии; этот датчик определяется как датчик, обеспечивающий максимальную амплитуду импульса. Сенсорная область этого датчика постоянна, всегда плоская, всегда находится в пределах сдавливаемой зоны артерии и не подвергается воздействию центробежных сил, так что сила, фиксируемая датчиком, изменяется линейно с приложенным давлением. Эта матрица датчиков входит в состав системы с микропроцессорным управлением, которая автоматически перемещает матрицу вверх, вниз и поперек запястья в диапазоне приблизительно 17 мм, чтобы определить оптимальное положение, обеспечивающее приемлемый уровень сигнала, когда система считывания импульсов впервые устанавливается на запястье или каждый раз, когда она сдвигается во время контроля [50,51]. Данная автоматизированная система позиционирования используется с напульсником, частично ограничивающим движения запястья, чтобы снизить влияние помех. В прототипе MW-1 автоматизированная система позиционирования или напульсник не используются. То, что в прототипе MW-1 применен один датчик и не используется Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. Разработка MediWatch и вспомогательных устройств Ng и др.. 161 Калибровка тонометрических форм волн Как в случае тонометрических устройств контроля артериального давления Colin, неоткалиброванные тонометрические волны должны быть откалиброваны по эталонным измерениям, выполняемым отдельным калибровочным устройством, чтобы получить уровень артериального давления, соотносимый с формой волн. Для MediWatch проектируется осциллографический монитор для использования в качестве калибровочного устройства. Рассматривается еще, по меньшей мере, два других подхода в отношении необходимости калибровочного устройства. Первый подход включает разработку метода калибровочного измерения, который не требует полного и постоянного перекрытия артерии. Такой метод будет более удобен для пациента, чем осциллографический метод, поскольку для определения систолического давления осциллографический метод не требует, чтобы на артерию накладывалась манжета для ее полного перекрытия. Второй подход включает разработку системы считывания импульсов, способную измерять абсолютный уровень артериального давления и также является неинвазивным Такая система исключит необходимость применения отдельного калибровочного устройства. Для калибровки неоткалиброванной формы волны тонометрической системы, чей уровень сигнала (в мВ) пропорционален измеряемому артериальному давлению, может использоваться двухточечная линейная калибровочная кривая (соотношения между мВ и мм рт. ст.), основанная на систолическом и диастолическом давлениях, и откалиброванная форма волны (в мм рт. ст.) будет корректно представлять форму волны артериального давления. Если уровень сигнала не пропорционален измеряемому артериальному давлению, но двухточечная линейная калибровочная кривая все же используется, откалиброванная форма волны (в мм рт. ст.) не будет корректно представлять форму волны артериального давления. Один способ решить эту проблему – это использовать нелинейную калибровочную кривую, основанную на трех точках: систолическом давлении, диастолическом давлении и временном среднем артериальном давлении (MAP). Третья точка, т.е. MAP, должна обязательно обеспечиваться калибровочным устройством, что обычно возможно, если в качестве калибровочного устройства используется осциллографический монитор, поскольку осциллометрический метод позволяет измерить MAP, хотя и косвенно, и данное MAP не рассчитывается по постоянному математическому соотношению между тремя давлениями [1-3]. Использование метода трехточечной калибровки рассматривается для MediWatch, а также устройств, в которых используется аналогичная MediWatch система считывания Рис. 8 Усовершенствованный прототип MediWatch (MW-2). В данном прототипе используются функциональный дисплей, комплексная система ремешков и накладок, а также плунжер с грибовидным наконечником. В прототипе имеется разъем для подключения к ПК. электрически соединены. Дисплей служит в качестве устройства сбора данных для сигнала датчика и обеспечивает регулярные функции хронометража, останова и сигнала тревоги. Он содержит интерфейсную плату, включающую схему обработки сигнала, микроконтроллер, 12-битный АЦП, прошивку для сбора данных и запоминающее устройство. Аналогично MW-1, MW-2 работает от 3В батареи. MW-2 предусматривает два режима работы. Первый режим, называемый непрерывным, обеспечивает Усовершенствованный прототип MediWatch, Интернет и Bluetooth После проведения основанной на моделировании и клинической оценок был разработан усовершенствованный прототип MediWatch, MW-2 (Рис. 8). Данный прототип состоит их функционального дисплея, такого же модуля считывания импульса, как использованный в MW-1, за исключением того, что плунжер имеет грибовидную форму и систему электрически соединенных ремешков и накладок. Грибовидная форма наконечника плунжера повышает комфорт для пациента и упрощает отслеживание пульса лучевой артерии Дисплей и модуль считывания импульса Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. 162 Blood Pressure Monitoring 2004 (Контроль за кровяным давлением), Изд. 9 No 3 непрерывную регистрацию и текущий просмотр на ПК форм волн импульса между ритмами для последующего анализа. Устройство подключается к ПК посредством кабеля с интерфейсом RS-232. Данные АЦП направляются на ПК ADC нажатием клавиши на дисплее, а повторное нажатие той же клавиши прекращает передачу данных. Программное обеспечение ПК, разработанное Visual Basic и обеспечивающее графический пользовательский интерфейс, используется для приема и обработки данных АЦП. Как и в MW-1, ПО получает параметры эталонного артериального давления от пользователя и использует эти значения давлений для калибровки данных АЦП и получения параметров артериального давления между ритмами, а частота импульсов определяется с помощью алгоритма собственной разработки. Второй режим, называемый программируемым, обеспечивает получение данных измерений в заранее запрограммированные интервалы и запоминание без необходимости подключения устройства к ПК во время измерений. Он обеспечивает вывод на дисплей следующих параметров: интервал измерений, от 1 до 60 мин; время замера для каждого цикла, от 1 до 30 с; и частота измерений, от 1 до 30 точек данных в секунду. Цикл измерений связан с рядом событий, которые необходимы для того, чтобы устройство выполнило измерения. Сохраненные данные могут загружаться на ПК через последовательный интерфейс RS- 232 посредством того же ПО. ПО используется для обработки загруженных данных, приема эталонных параметров артериального давления от пользователя, калибровки данных и определения систолического давления, диастолического давления, среднего по времени MAP, пульсового давления и частоты импульсов для каждого цикла измерений. Например, при периоде сбора данных, равном 7 с и частоте измерений 30 точек данных в с, устройство может сохранять 77 наборов данных, каждый набор включает в себя все точки данных для 7 непрерывных волн. Данный второй режим работы предназначен для подготовки устройства к амбулаторному контролю. и выводить на экран ПК графики и статистические обобщенные данные. Для подготовки более усовершенствованной версии MediWatch ведутся размышления по поводу реализации возможности обеспечения скорости измерений свыше 30 точек данных в с, вывода на дисплей самого устройства выбираемых волн импульсов, загрузки данных измерений на большинство персональных электронных помощников и обработки данных с использованием персональных электронных помощников. Импульсный анализатор Наряду с разработкой прототипа MW-2, был разработан импульсный анализатор, модель N8000, который также позволяет проводить регистрацию и просматривать на ПК в реальном режиме времени волны колебаний лучевой артерии (Рис. 9). Включая в себя конструктивные свойства MediWatch, данный анализатор использует тот же модуль считывания импульса, который применяется в MW-1 и MW-2, однако электроника приема данных выполняется в виде отдельного интерфейса, который располагается между модулем считывания импульсов и ПК. В анализаторе используется ПО, разработанное в Visual Basic. При хорошем быстродействии ПК анализатор может проводить измерения до 100 точек данных в секунду. Нужная частота измерений может выбираться через графический пользовательский интерфейс ПО. Как для MW-1 и MW-2 параметры эталонного артериального давления могут вводиться пользователем с помощью графического интерфейса для калибровки волн импульсов. Для откалиброванных волн ПО обеспечивает множество параметров, включая систолическое давление, диастолическое давление, среднее по времени MAP, частоту импульсов, среднее по времени значение артериального давление во время систолы и среднее по времени значение артериального давление во время диастолы. ПО обеспечивает возможность пользователя сохранять исходные и обработанные данные в ПК. Осциллоскоп может Прототип MW-2 разработан как неотъемлемая часть системы, работающий на базе Web, которая предусматривает доступ к данным измерений через Интернет для упрощения быстрой интерпретации данных и терапевтических мероприятий. Цель данной системы – работать таким образом, чтобы когда данные измерений загружаются в ПК из устройства, они загружаются на защищенный Web-сервер компании. Затем Web-сервер создает электронный медицинский файл, содержащий графические данные и статистические заключения о систолическом давлении, диастолическом давлении, среднем по времени MAP и частоте сердечных сокращений пациента; показатели выраженности снижения АД в ночное время суток для систолического и диастолического давлений также включаются в состав сводных данных. Посредством системы паролей к данному медицинскому файлу может получить доступ не только пользователь, но также и контролирующий врач или любое другое лицо, которому доверяет пациент. В медицинский файл пациента могут сохраняться конфиденциальные сообщения. На момент написания настоящей статьи ведется разработка системы, работающей на базе Web. MW-2 совершенствуется с использованием технологии Bluetooth® для обеспечения беспроводной передачи данных измерений на Webсервер компании через мобильный телефон с функцией Bluetooth или аналогичное устройство. Объем памяти значительно расширяется для сохранения данных нескольких дней измерений, включая показания для артериального давления, частоты импульсов и волны колебаний для каждого цикла измерений. Запоминающее устройство также будет использоваться для запоминания статистических обобщенных сведений, таких как среднее дневное и ночное систолическое и диастолическое давление, уровни глубины сна. Как упоминалось ранее, для корректировки помех разрабатываются интеллектуальные программные алгоритмы на основе характеристик волн; в ходе предварительных исследований было высказано предположение о том, что в определенной мере возможно связать изменения частоты импульсов и изменения в определенных характеристиках волн с изменениями в артериальном давлении для объектов, чьи волны колебаний постоянно характеризуются явными двуударными минимумами (впадинами) за период контроля. Разрабатывается ПО для того, чтобы формировать Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. Разработка MediWatch и вспомогательных устройств Ng и др.. 163 подключаться к модулю считывания импульса, чтобы показывать аналоговые волны. Гибкость ПО повышается, чтобы позволить пользователям включать их собственные коды для расчета параметров или индексов, которых нет в программах. Данный импульсный анализатор предназначен для использования только исследователями, которые занимаются анализом волн артериальных импульсов. Рис. 9 Импульсный анализатор N8000 с модулем считывания импульсая, установленным на запястье, интерфейсной электроникой и ноутбуком Данный анализатор также выполняет функции прототипа, демонстрируя концепцию системы N9000 с M-линиями (см. Рис. 10), так как оборудование интерфейса и ПО ПК были усовершенствованы с добавлением возможности преобразования откалиброванного сигнала неинвазивного артериального давления (NIBP) в эквивалентный IBP сигнал для вывода на IBP монитор. Неинвазивный внутриартериальный катетер для прикроватного контроля артериального давления Дополнительно к текущим разработкам разрабатывается система непрерывного NIBP контроля, основанная на артериальной тонометрии, для использования в качестве альтернативы внутриартериальному катетеру, использующемуся в IBP контроле. Данная неинвазивная система под назанием N9000 M-Line™ использует такой же модуль считывания импульсов для фиксации волн импульсов лучевой артерии для вывода на дисплей устройства контроля IBP (Рис. 10). Она соединяет устройство контроля IBP с использованием того же интерфейсного кабеля IBP (или интерфейсного кабеля передатчика), который используется для датчика артериального давления инвазивного внутриартериального катетера. Она эффективно имитирует датчик артериального давления жидкостной системы инвазивного внутриартериального катетера так, что устройство контроля IBP воспринимате интерфейс, как если бы это был основной датчик артериального давления инвазивного внутриартериального катетера. Рис. 10 Концептуальная конструкция системы N9000 M-Line, подключенная к модулю инвазивного артериального давления (IBP) монитора пациента. Муфта для измерения артериального давление используется для калибровки волны импульсов лучевой артерии, фиксируемой модулем считывания импульса, а непрерывные волны артериального давления выводятся на дисплей на интерфейсе и мониторе пациента. Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. 164 Blood Pressure Monitoring 2004 (Контроль за кровяным давлением), Изд. 9 No 3 Опытно-экспериментальный прототип представлен на Рис. 9. Система N9000 M-Line включает модуль считывания импульса, интерфейс или монитор, муфту артериального давления, интерфейсный кабель NIBP. Ближний конец интерфейсного кабеля NIBP подключается к интерфейсу M-Line, а дальний конец – к выходу датчика интерфейсного кабеля IBP для монитора IBP monitor. Разъем на дальнем конце интерфейсного кабеля NIBP такой же, как разъем датчика давления, который будет использоваться с интерфейсным кабелем IBP. Интерфейс калибрует сигнал датчика с помощью встроенного осциллографического дисплея, определяет артериальное давление по этому сигналу, отслеживает управляющее напряжение от монитора IBP и преобразовывает измеренное артериальное давление в эквивалентный IBP сигнал для вывода на монитор IBP. Он также выполняет функцию дисплея для волн артериального давления, а также показателей артериального давления и частоты импульсов. Интерфейс также называется интерфейс NIBP-to-IBP, поскольку он преобразовывает сигнал NIBP в эквивалентный сигнал IBP. Система N9000 M-Line работает с мониторами IBP, которые допускают использование датчиков давления чувствительностью 5 мкВ/В/мм рт. ст., которая наиболее часто используется, хотя рассматривается возможность использования датчиков с другой чувствительностью. Установка на нуль данной неинвазивной системы с монитором IBP может легко проводиться способом, который аналогичен инвазивному внутриартериальному катетеру. Для того, чтобы минимизировать помехи, вносимые движением запястья, предусматривается фиксатор. Рассматривается возможность выпуска, по меньшей мере, двух версий модуля считывания импульсов: одноразовой версии и многоразовой версии, или частично многоразовой версии. Система N9000 M-Line предназначена для обеспечения двух выбираемых пользователями режимов работы: непрерывного и осциллометрического. В непрерывном режиме M-Line работает как неинвазивный внутриартериальный катетер, определяющий артериальное давление частоту импульсов, а также непрерывные волны колебаний артериального давления. Поскольку формы волн показываются на интерфейсе и на мониторе IBP, с которым соединяется интерфейс, M- Line может использоваться как независимый NIBP монитор, когда интерфейс не подключен к IBP монитору. В осциллометрическом режиме интерфейс работает как устройство контроля осциллометрического артериального давления, которое позволяет проводить единичные измерения (по запросу, ручной режим), измерения через запрограммированные интервалы (автоматический режим) и последовательные измерения с периодом 5 мин. для критических ситуаций (режим STAT). насыщенность кислородом, респирация и функциональное состояние сердца, помимо IBP. Они также могут продолжать пользоваться преимуществами центральной системы контроля, к которой подключен монитор IBP или монитор пациента. Кроме этого, интерфейс M-Line может подключаться к ПК, позволяя исследователям использовать непрерывный сигнал артериального давления для последующей обработки и анализа. Дизайн интерфейса системы N9000 M-Line в настоящее время включается в патентную заявку. Конструкция в данной патентной заявку позволяет использовать артериальную тонометрию, а также методы измерений NIBP для фиксации волн импульсов артериального давления. Благодарность Разделы этой работы были представлены на Международной конференции по биомедицинским разработкам, которая проводилась 21-24 декабря 2001г. в Бангалоре, Индия; 14-й Ежегодной научной встрече общества кардиологических исследований в Сингапуре, проводимой 2-3 марта 2002г.; 5-м Ежегодном симпозиуме по биомедицинским разработкам NTUSGH (Госпиталя Сингапура при Технологическом университете Наньянга), проводимом 25 апреля 2002г.; а также 14-м Конгрессе кардиологии ASEAN, проводимом 17-21 июля 2002г. в Куале, Лумпур, Малайзия. Искреннюю благодарность мы выражаем г-ну Лийюн Ку, Технологический университет Наньянга, за его помощь в конфигурировании установки для оценки на основе моделирования и фильтрации исходных данных моделирования; команду сестер и санитаров Подразделения интенсивного ухода за больными с кардиологическими диагнозами Госпиталя Национального университета, за их поддержку при клинической оценке; г-жу Ли-Хонг Бей, за содействие в сборе клинических данных и регистрации данных о пациентах; г-на Анвара Сусило Фикриянто, за его содействие в построении некоторых графиков и выполнении расчетов; а также г-на Бун-Чен Лоу, за его помощь в уточнении и подготовке некоторых иллюстраций. Ссылки 1 2 3 4 5 В непрерывном режиме M-Line не только позволяет неинвазивным способом получать непрерывные волны артериального давления между ритмами, но также позволяет медперсоналу продолжать использовать уже имеющиеся IBP мониторы, которые им уже знакомы. Медперсонал может по-прежнему пользоваться преимуществами, которые предлагает многопараметрический контроль с помощь мониторов пациента, которые обеспечивают контроль множества жизненно важных признаков, таких как ECG, Ng K-G, Small CF. Survey of automated noninvasive blood pressure monitors (Изучение автоматизированных устройств контроля артериального давления.) Журнал Clin Eng 1994; 19:452-475 [опубликованные комментарии и корректировки доступны с 1995г.; 20:185-186 (письмо)]. Ng K-G. Automated noninvasive blood pressure measurement (Автоматизированное неинвазивное измерение артериального давления. Intensive Care World 1995; 12:89-90, 92-102 [опубликованные корректировки доступны с 1995г.; 12:131]. Ng K-G. Blood pressure measurement (Измерение артериального давления). Med Electron Equip Manuf 1999; 30:61-64. O’Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension (Устройства измерения артериального давления: рекомендации Европейского общества по изучению артериальной гипертензии). BMJ 2001; 322:531-536 [опубликованные комментарии доступны с 2001г.; 323:398]. Pickering T. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. American Society of Hypertension Ad Hoc Panel (Рекомендации по (самостоятельному) использованию домашнего и амбулаторного контроля артериального давления. Американское общество по изучению артериальной гипертензии). Ad Hoc Panel. Am J Hypertens 1996; 9:1-11. 6 Joint National Committee. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Совместный национальный комитет. Шестой отчет Совместного национального комитета по предотвращению, отслеживанию, оценке и лечению высокого артериального давления. Arch Intern Med 1997; 157:2413-2446 [опубликованные корректировки доступны с 1998г.; 158:573; опубликованные комментарии доступны с 1997; 157:2401-2402; 1998; 158:1272-1273; 1999; 159:99-100,1403-1406; Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. Разработка MediWatch и вспомогательных устройств Ng и др. 165 2000; 160:1698; 2002; 162:610-611]. Myers MG, Haynes RB, Rabkin SW. Canadian Hypertension Society guidelines for ambulatory blood pressure monitoring (Руководство Канадского общества изучения артериальной гипертензии по амбулаторному контролю артериального давления). Am Журнал Hypertens 1999; 12:1149-1157 [опубликованные корректировки доступны с 2000г.; 13:219]. 8 Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, MacGregor GA, Poston L, Potter JF и др.. Guidelines for management of hypertension: report of the third working party of the British Hypertension Society (Руководство по управлению артериальной гипертензией: отчет третьей рабочей группы Британского общества изучения артериальной гипертензии). Журнал Hum Hypertens 1999; 13: 569-592. 9 Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension (Подкомитет по директивам. 1999 Руководство Всемирной Организации Здравоохранения – Международного общества по изучению артериальной гипертензии по управлению артериальной гипертензией). J Hypertens 1999; 17:151 -1 83 [опубликованные комментарии доступны с 2001г.; 19:679-682]. 10 O’Brien E, Coats A, Owens P, Petrie J, Padfield PL, Littler WA и др.. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendations of the British Hypertension Society (Использование и интерпретация данных амбулаторных устройств контроля артериального давления: рекомендации Британского общества изучения артериальной гипертензии). BMJ 2000; 320:11281134 [опубликованные комментарии доступны с 2000г.; 321:894]. 11 McGrath BP. Ambulatory blood pressure monitoring (Амбулаторный контроль артериального давления). Med J Aust 2002; 176:588-592. 12 Zarnke KB, McAlister FA, Campbell NR, Levine M, Schiffrin EL, Grover S и др.. Canadian recommendations for the management of hypertension: Part one — Assessment for diagnosis, cardiovascular risk, causes and lifestyle modification (Рекомендации Канады по управлению артериальной гипертензией, 2001г.: Часть 1 — Оценка диагноза, сердечнососудистые риски, корректировка причин и образа жизни). Can J Cardiol 2002; 18:604-624. 13 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr и др.. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (Седьмой отчет Совместного Национального комитета по предотвращению, отслеживанию, оценке и лечению высокого артериального давления): the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560-2572 [опубликованные комментарии доступны с 2003г.; 289:2573-2575; опубликованные корректировки доступны с 2003г.; 290:197]. 14 Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension (Комитет директив. 2003 Руководство Европейского общества по изучению артериальной гипертензии по управлению артериальной гипертензией). J Hypertens 2003; 21:10111053. 15 WHO/ISH. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension (Заявление Всемирной Организации Здравоохранения (WHO)/ Международного общества по изучению артериальной гипертензии (ISH) об управлении артериальной гипертензии). J Hypertens 2003; 21:1983-1992. 16 Pressman GL, Newgard PM. A transducer for the continuous external measurement of arterial blood pressure (Датчик для проведения непрерывных внешних измерений артериального артериального давления). IEEE Trans Bio-Med Electron 1963; BME-10:73-81. 17 Drzewiecki GM, Melbin J, Noordergraaf A. Arterial tonometry: review and analysis (Артериальная тонометрия: обзор и анализ). J Biomech 1983; 16:141-152. 18 Matthys K, Verdonck P.Development and modelling of arterial applanation tonometry: a review (Разработка и моделирование артериальной аппланационной тонометрии: обзор). Technol Health Care 2002; 10:65-76. 1 9 Ting C-M, Chua N-H - авторы; HealthSTATS International - цессионарий. Method and device for monitoring blood pressure (Методы и устройства для контроля артериального давления). Патент США 6,443,906. 2 сентября 2002. 20 Ting C-M, Chua N-H, авторы; HealthSTATS International - цессионарий. Method and device for monitoring blood pressure (Методы и устройства для контроля артериального давления). Патент Сингапура 94349. 24 фавраля 2003. 21 Ting C-M, Chua N-H - авторы; HealthSTATS International - цессионарий. Method and device for monitoring blood pressure. Awaiting issue of patent by Intellectual Property Corporation of Malaysia. (Методы и устройства для контроля артериального давления. Заявка на патент в интеллектуальную Корпорации интеллектуальной собственности Малайзии). 22 World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. Ferney-Voltaire Cedex, France: World Medical Association (Всемирная медицинская ассоциация. Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации: этические принципы медицинских исследований с участием людей. Ferney-Voltaire Cedex, Франция: Всемирная медицинская ассоциация); 2000-2002 [обновления доступны на сайте http://www.wma.net]. 23 World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects (Всемирная медицинская ассоциация. Хельсинская декларация Всемирной медицинской 7 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ассоциации: этические принципы медицинских исследований с участием людей). Bull World Health Organ 2001; 79:373-374 [обновления доступны на сайте http:// www.wma.net]. Association for the Advancement of Medical Instrumentation (Ассоциация по совершенствованию медицинского оборудования). Electronic or automated sphygmomanometers (Электронные или автоматизированные сфигмоманометры). Американский национальный стандарт ANSI/AAMI SP10-1 992. Арлингтон, Виргиния: AAMI; 1 993 [Опубликованное дополнение, связанное с вопросами о новорожденных, младенцах и детях оформлено в виде ANSI/AAMI SP10-1996A.] White WB, Berson AS, Robbins C, Jamieson MJ, Prisant LM, Roccella Eи др.. National standard for measurement of resting and ambulatory blood pressures with automated sphygmomanometers (Национальный стандарт измерений артериального давления в амбулаторных и неподвижных условиях с использованием автоматизированных сфигмоманометров). Hypertension 1993; 21:504-509. O’Brien E, Petrie J, Littler W, de Swiet M, Padfield PL, Altman DG и др.. The British Hypertension Society protocol for the evaluation of blood pressure measuring devices (Протокол британской ассоциации по изучению артериальной гипертензии об оценке средств измерения артериального давления). Журнал Hypertens 1993; 11(Доп. 2):S43-S62. O’Brien E, Pickering T, Asmar R, Myers M, Parati G, Staessen J и др.. Working group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension International Protocol for validation of blood pressure measuring devices in adults (Международный протокол по валидации устройств измерения артериального давления у взрослых рабочей группы по контролю артериального давления Европейского общества по изучению артериальной гипертензии). Blood Press Monit 2002; 7:3-17 [опубликованные комментарии доступны с 2002; 7:1-2, 289-291]. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement (Статистические методы оценки согласованности между двумя методами клинических измерений). Lancet 1986; i:307-310. Bland JM, Altman DG. Comparing methods of measurement: why plotting difference against standard method is misleading (Сравнение методов измерений: почему графическое представление отличий от стандартного метода вводит в заблуждение). Lancet 1995; 346: 1085-1087. Glasser SP, Arnett DK, McVeigh GE, Finkelstein SM, Bank AJ, Morgan DJ и др.. Vascular compliance and cardiovascular disease: a risk factor or a marker? (Сосудистая пластичность и сердечнососудистые заболевания: фактор риска или признак?) Am J Hypertens 1997; 10:11 75-11 89. O’Rourke MF, Staessen JA, Vlachopoulos C, Duprez D, Plante GE. Clinical applications of arterial stiffness; definitions and reference values (Клиническое использование тугоподвижности артерий; определения и эталонные значения). Am J Hypertens 2002; 15:426-444. Benetos A, Waeber B, Izzo J, Mitchell G, Resnick L, Asmar R и др.. nfluence of age, risk factors, and cardiovascular and renal disease on arterial stiffness: clinical applications (Влияние возраста, факторов риска, сердечнососудистых и поперечных заболеваний на тугоподвижность артерий: клиническое применение). Am J Hypertens 2002; 15:1101-1108. Colin Corp. Operator's manual for BP-508 patient monitor (Руководство оператора для монитора пациента) BP-508. Komaki, Aichi, Япония: Colin Corp.; 1999. Colin Corp. Operator's manual for CBM-7000 NIBP monitor (Руководство оператора для NIBP монитора CBM-7000). Komaki, Aichi, Япония: Colin Corp.; 2000. Eckerle JS - автор; SRI International - цессионарий. Blood pressure monitoring method and apparatus (Методы и установки для контроля артериального давления). Патент США 4,799,491. 24 января 1989. Terry S, Eckerle JS, Kornbluh RD, Low T, Ablow CM. Silicon pressure transducer arrays for blood-pressure measurement (Кремниевые матрицы датчиков давления для измерений артериального давления). Sens Actuators 1990; A21-A23:1071-1079. Eckerle JS, Newgard PM. Arterial tonometry: the development of a new medical sensor (Артериальная тонометрия: разработка нового медицинского датчика). Sensors 1991; 8:11-16. Wenzel DJ, Winter DC, Honeyager KS - авторы; Colin Electronics - цессионарий. element selection for continuous blood pressure monitor transducer (Выбор активного элемента для датчика непрерывного контроля артериального давления). Патент США 4,893,631. 16 января 1990. Eckerle JS, Kornbluh R - авторы; Colin Electronics - цессионарий. Compensation for tonometer sensor crosstalk and element spacing (Компенсация перекрестных помех тонометра и датчика и расстояние между элементами). Патент США 5,065,765. 19 ноября 1991. Kemmotsu O, Ueda M, Otsuka H, Yamamura T, Okamura A, Ishikawa T и др.. Blood pressure measurement by arterial tonometry in controlled hypotension (Измерение артериального давления артериальной тонометрией при контроле артериальной гипертензии). Anesth Analg 1991; 73:54-58. Kemmotsu O, Ueda M, Otsuka H, Yamamura T, Winter DC, Eckerle JS. Arterial tonometry for noninvasive, continuous blood pressure monitoring during anesthesia (Артериальная тонометрия для неинвазивного непрерывного контроля артериального давления под анесезией). Anesthesiology 1991; 75:333-340 [опубликованные комментарии доступны с 1992; 77:396-398]. Ueda M. Clinical evaluation of arterial tonometry for noninvasive, continuous blood pressure monitoring during anesthesia (Клиническая оценка артериальной Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено. 166 Blood Pressure Monitoring 2004 (Контроль за кровяным давлением), Изд. 9 No 3 43 44 45 46 47 48 49 50 51 тонометрии для неинвазивного непрерывного контроля артериального давления под анастезией) [на японском языке]. Hokkaido Igaku Zasshi [Hokkaido Journal of Medical Science] 1991; 66:805-81 7. Narimatsu K, Ohmori K. An algorithm for tonometric absolute blood pressure measurement (Алгоритм тонометрического измерения абсолютного артериального давления). Индиана: Computers in cardiology 1992, 11-14 октября, Дарем, Северная Каролина. Los Alamitos, Калифорния: IEEE Computer Society Press; 1992. pp. 559-562. O’Flynn RP, Siler JN. The CBM-3000 tonometric blood pressure monitor (Тонометрическое устройство контроля артериального давления CBM-3000). Anesthesiol Rev 1992; 19:33-36. Sato T, Nishinaga M, Kawamoto A, Ozawa T, Takatsuji H. Accuracy of a continuous blood pressure monitor based on arterial tonometry (Точность устройства непрерывного контроля артериального давления на основе артериальной тонометрии). Hypertension 1993; 21:866-874. Kemmotsu O, Ohno M, Takita K, Sugimoto H, Otsuka H, Morimoto Y и др.. Noninvasive, continuous blood pressure measurement by arterial tonometry during anesthesia in children (Неинвазивное непрерывное измерение артериального давления артериальной тонометрией у детей под анестезией). Anesthesiology 1994; 81:1162-1168. Kemmotsu O. Blood pressure measurement by arterial tonometry (Измерение артериального давления артериальной тонометрией) [на японском языке]. Kokyu To Junkan [Respiration & Circulation] 1994; 42: 1173-1179. Weiss BM, Spahn DR, Rahmig H, Rohling R, Pasch T. Radial artery tonometry: moderately accurate but unpredictable technique of continuous non-invasive arterial pressure measurement (Тонометрия лучевой артерии: умеренно точная, но непредсказуемая методика непрерывного неинвазивного измерения артериального давления). Br J Anaesth 1996; 76: 405-411. Zorn EA, Wilson MB, Angel JJ, Zanella J, Alpert BS. Validation of an automated arterial tonometry monitor using Association for the Advancement of Medical Instrumentation standards (Валидация артериального тонометрического устройства контроля с использованием стандартов Ассоциации по усовершенствованию медицинского оборудования). Blood Press Monit 1997; 2:185-188. Perry WD, Winter DC - авторы; Nippon Colin - цессионарий. Automatic positioning system for continuous blood pressure monitor transducer (Автоматическая система позиционирования для датчика устройства непрерывного контроля артериального давления). Патент США 4,830,01 7. 1 6 мая 1989. Eckerle JS, Kornbluh RD, Elbrecht R, Edwards EA - авторы; Colin Electronics цессионарий. Tonometer transducer positioning system (Система позиционирования датчика тонометра). Патент США 5,176,143. 5 января 1993. Авторские права © Lippincott Williams & Wilkins. Несанкционированное воспроизведение данной статьи запрещено.