Сарбаева 2012 - Института глазных болезней

УДК 617.7-007.681-079:519.24
СКРИНИНГ НА ГЛАУКОМУ
Г.Т. Сарбаева
г. Актобе
Офтальмологическая заболеваемость является важной составляющей
характеристики уровня здоровья населения, поскольку влияет на показатели
популяционного здоровья, снижает трудоспособность, является причиной
инвалидности, значительно ухудшает качество жизни.
В Казахстане глаукома лидирует среди основных причин неизлечимой
слепоты и слабовидения. Причем за последнее десятилетие доля глаукомы в
структуре первичной инвалидности по зрению увеличилась в 5 раз: с 5,9% до
29,7%. В настоящее время в стране около 36 тысяч больных глаукомой, из
них на диспансерном учете состоят 62%. Ежегодно регистрируется около
тысячи новых случаев, но проблема в том, что почти половина из них
выявляется на поздней стадии.
Эпидемиология данного заболевания в среднем составляет: ежегодно
один человек из тысячи заболевает глаукомой; общая поражённость
населения увеличивается с возрастом и встречается у 0,1% больных в
возрасте 40-49 лет, 2,8% - в возрасте 60–69 лет, 14,3% - в возрасте старше 80
лет. Более 15% человек из общего количества слепых потеряли зрение от
глаукомы; открытоугольная глаукома встречается чаще в возрасте старше 40
лет, преобладающий пол - мужской. Закрытоугольная глаукома встречается
чаще у женщин в возрасте 50–75 лет (1).
Кроме того, по данным литературы, от 50 до 87% случаев заболевания
остается недиагностированными (Baltimore Eye Survey – 54%, Proyecto VER –
62%, Latino Eye Study – >75%, Aravind Eye Study (India) – 93%, Rotterdam Eye
Study – 53%, Egna–neumarkt Study – 87%, Blue Mountains Eye Study – 50%)
(8).
Наиболее эффективной профилактикой слепоты, а значит и
инвалидности от глаукомы, является её ранняя диагностика. Вопросы ранней
диагностики глаукомы разрабатываются уже на протяжении многих лет. В
начале 60-х годов прошлого века организаторы здравоохранения Советского
Союза впервые попытались провести широкомасштабное выявление
глаукомы в ранних стадиях болезни. Так, согласно приказам МЗ РСФСР, МЗ
СССР от 1964, 1976 гг. всем лицам старше 40 лет 1 раз в 3 года выполнялась
обязательная офтальмотонометрия. Это был самый массовый в истории
мировой медицины скрининг на глаукому. Но, как показало время, такой
подход проблему не решил. В результате оставалась раньше и сохраняется
теперь высокой (36–60%) доля больных, диагностируемых в поздних стадиях
болезни (Козлова Л.П., 1980; Еричев В.П., 2009; Либман Е.С., 2009) (6, 7).
Регламентирующими документами для решения этих задач являлись:
приказ Минздрава СССР № 360 от 12.04.78. «О мерах по дальнейшему
улучшению офтальмологической помощи населению РСФСР»; приказ
Минздрава СССР № 925 от 22.09.76. «Об усилении мероприятий по раннему
выявлению и активному наблюдению больных глаукомой»; приказ
Минздрава СССР № 770 от 30.05.86. «О порядке проведения всеобщей
диспансеризации населения».
В соответствии с этими документами предусматривалось проведение
«текущих» и «активных» осмотров населения. Активные осмотры проводят
непосредственно на предприятии, или путем вызова в поликлинику по
специальному графику всех лиц пожилого возраста, проживающих в
определенном районе или работающих на том или ином предприятии.
Текущим профилактическим осмотром называют обследование лиц, которые
обращаются в поликлинику с какими-либо другими заболеваниями.
Особенно легко такой осмотр может быть проведен среди больных,
посещающих глазной кабинет. Как активный, так и текущий
профилактический осмотр состоит из двух этапов. Первый этап заключается
в отборе лиц с подозрением на глаукому. Второй этап профилактического
осмотра - детальное обследование лиц с подозрением на глаукому –
проводится сначала в поликлинике, затем в глаукомном консультативном
центре и при необходимости - в стационаре.
Активные профилактические осмотры в то время были менее
эффективны, чем текущие (6). Это было связано с тем, что при осмотре
рабочих и служащих на промышленных предприятиях и в учреждениях
требуется большая предварительная организационная работа, цифры по
количеству осмотренных подчас завышались для улучшения показателей
профилактических осмотров, количество обследованного на глаукому
населения в эти годы значительно увеличилось, а выявляемость глаукомы,
вопреки ожиданиям, уменьшилась.
Таким образом, сама идея целенаправленного выявления больных
глаукомой была дискредитирована. В связи с отменой приказа № 925 МЗ
СССР, уменьшением количества и качества профилактических осмотров, при
непрекращающемся росте заболеваемости (от 3,4 до 5,8 человек на 1000,
2000 г.) с поражением разных возрастных групп, среди которых
значительную часть занимает работоспособное население, – социальная
значимость проблемы глаукомы возрастает.
Одной из причин низкой выявляемости действительно больных и
преимущественно в запущенных стадиях болезни оказалась неадекватная
оценка глаукоматозного процесса только по состоянию офтальмотонуса. В
связи с этим в настоящее время осуществляется переход от скрининга,
основанного только на измерении внутриглазного давления (ВГД), к тонкой
оценке структурных и функциональных изменений диска зрительного нерва
(ДЗН) в поиске начальной глаукомы (Волков В.В., 2008).
Полученные данные свидетельствуют о целесообразности проведения
активных скрининговых исследований для выявления глаукомы, так как
единственным способом профилактики слепоты от глаукомы на
сегодняшний день является ее ранняя диагностика.
Скрининг (англ. screening – просеивание) – система мероприятий,
направленных на раннее выявление признаков заболевания и
предотвращение его прогрессирования.
Цель скрининга - не диагностика болезни, а выявление части
популяции с повышенным риском развития заболевания для проведения
углублённого обследования и постановки точного диагноза.
Медико-социальная значимость глаукомы обуславливает высокий
интерес офтальмологов к данной проблеме. Согласно государственной
программе развития здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015
годы «Саламатты Казахстан» в Республике Казахстан разработан приказ
Министра здравоохранения РК от 16 марта 2011 года № 145: проводить
скрининг
на
раннее
выявление
глаукомы,
который
является
регламентирующим
документом
и
создаёт
основу
проведения
целенаправленной лечебно-диагностической работы и диспансерного
наблюдения пациентов с глаукомой на всех этапах от фельдшерскоакушерского пункта до республиканского специализированного центра.
Алгоритм правильного и эффективного лечения складывается из
нескольких составляющих: своевременного выявления заболевания;
правильной
диагностики;
адекватного
лечения,
представляющего
комплексную терапию: хирургические вмешательства и комбинированные
методы; дисциплинированности и понимания пациентом сущности
заболевания, важности лечения; профессиональной квалификации и
ответственности лечащего врача.
В зависимости от цели скрининг может быть одно– (включая все
методы диагностики) или двухэтапным:
– первый шаг (скрининг): определяется наличие основных факторов
риска глаукомы, проводится определение уровня офтальмотонуса с помощью
тонометрии. При отсутствии изменений больному предоставляют
информацию о глаукоме и устанавливают дату следующего скрининга. В
случае наличия повышенного ВГД и факторов риска переходят ко второму
шагу.
– Второй шаг (первичная диагностика): проводится исследование
состояния диска зрительного нерва, периметрия, гониоскопия. При
отсутствии данных за глаукому пациенту предоставляют информацию об
этой патологии и устанавливают дату следующего посещения врача–
офтальмолога для продолжения наблюдения. В случае установления
диагноза «глаукома» переходят к третьему шагу (лечение и мониторинг).
Такой подход позволит дифференцировать медпомощь больным и
одновременно определить динамику факторов риска глаукомы, разработать
систему индивидуальных профилактических мероприятий и определить
программу дальнейшего медицинского наблюдения за больными глаукомой.
Определение этапности скрининга зависит от ресурсного обеспечения его
программы.
В соответствии со стратегией развития РК до 2020 года Минздрав
разработал государственную программу развития здравоохранения РК на
2011–2015 годы, где предусмотрено прежде всего обеспечить специальным
оборудованием для ранней диагностики глаукомы все областные центры. На
это государством выделен 1 млрд. 736 млн. 170 тыс. тенге.
Vaahtoranta – Lehtonen et al. и Burr et al. 2007 – скрининг всей
популяции неэффективен, эффективным может быть прицельный скрининг
групп повышенного риска. Данное утверждение основывается на
экономической неоправданности обследования всех представителей
популяции.
Глаукома – весьма «дорогое» заболевание, которое нуждается не
только в дорогостоящем лечении, но и постоянном мониторинге пациентов,
их длительном медицинском и социальном обеспечении и реабилитации.
Так, затраты на одного больного в год на начальной стадии
заболевания составляют 455 евро и возрастают на терминальных стадиях в
1,9–2,2 раза (до 886–969 евро) (14). Проведенные расчеты затрат государства
в результате заболеваемости населения первичной глаукомой на Украине
продемонстрировали, что на одного пациента трудоспособного возраста они
составляют 3848 долларов США в год, пенсионного возраста – 824 доллара
США. Кумулятивные затраты Украины в результате заболеваемости
населения глаукомой составляют 294,7 млн. долларов США в год (по данным
2008). При прогнозировании затрат до 2017 г. установлено, что они возрастут
в 1,4 раза (без учета коэффициента инфляции). В то же время в случае
снижения заболеваемости на первичную глаукому в трудоспособном
возрасте на 0,5% от уровня 2008 г. экономический эффект выражается в
экономии 897 тыс. долларов США в год, а при снижении на 5,0% – 26,2 млн.
долларов США в год.
Эффективный скрининг невозможен без мотивации пациентов к
дальнейшему мониторингу. Так, проведенные в США исследования
продемонстрировали, что лишь 41% пациентов, из тех, которым во время
скрининга первично была диагностирована глаукома, явились в клинику для
дальнейшего обследования. 71% тех, которые не появились, были вызваны
повторно, только 25% из них пришли к врачу (10). Одной из причин такой
ситуации является низкий уровень информированности населения о
глаукоме. Исследования последних лет демонстрируют, что в США 70%
пациентов слышали о глаукоме, но лишь 50% знают, что это такое, а в
Гонконге из 78% пациентов, которые слышали о глаукоме, лишь 10% смогли
правильно назвать ее симптомы (15, 16). В то же время при проведенном
опросе населения обнаружено, что только 69% опрошенных смогли ответить
правильно на вопрос «Что такое глаукома?», 25% – на вопрос «Какие
основные признаки глаукомы?», 35% – на вопрос «Как можно предотвратить
глаукому?».
Таким образом, недостаточность информированности и отсутствие
мотиваций являются значительными барьерами на пути к эффективности
скрининговых программ в обществе. Для их преодоления необходимо
дополнительно предусмотреть и обеспечить в программах скрининга сегмент
профилактического образования населения.
Усиление санитарно-просветительной работы повысит медицинскую
культуру населения и вызовет активную заинтересованность в проведении
обследований не только со стороны населения, но и со стороны предприятий,
предоставляющих время и финансовое обеспечение этих обследований.
Преимущества "скрининга глаукомы" - отсутствие необходимости
госпитализации для проведения обследования, его непродолжительность,
высокая эффективность своевременно начатого лечения и возможность
снижения процента (5,71%) хирургических вмешательств при своевременном
выявлении заболевания.
Экономическое обоснование целесообразности раннего скрининга
глаукомы в условиях недостаточного финансирования может быть одним из
приоритетных направлений офтальмологии на современном этапе.
Литература
1. Власов В.В. Эпидемиология / В.В. Власов. М.: ГЭОТАР–МЕД, 2004.464 с.
2. Курышева Н.И. Лечение глаукомы: современные аспекты и
различные взгляды на проблему / Н. И. Курышева // Глаукома.- 2004.- № 3.С. 57–67.
3. Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и
принципы лечения / А.П. Нестеров // Клин. офтальмология.- 2000.- Т. 1.- №
1.- С. 4–5.
4. Федотов Н.И. Клинические проявления первичной открытоугольной
глаукомы в больных с различными типами мозгового кровообращения / А.А.
Федотов, В.А. Соколов.
5. В. Матюнина // Глаукома.- 2004.- № 2.- С. 3–8.
6.
Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении// М.:
Медицина, 2001.- 350 с.
7.
Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и
инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Съезд
офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл.- М., 2000.- Ч. 2. - C. 209-215.
8.
Amerіcan Academy of Ophthalmology. Prіmary Open– Angle
Glaucoma, Preferred Practіce Pattern. 2005.
9.
Congdon N.G., Youlіn Q., Quіgley H. (et al.) Bіometry and prіmary
angle– closure glaucoma among Chіnese, whіte, and black populatіons //
Ophthalmology. – 1997. – Vol. 104. – Р. 1489–1495.
10. Crіterіa for appraіsіng the vіabіlіty, effectіveness and approprіateness
of a screenіng programme / UK Natіonal Screenіng Commіttee, 2003. – Last
accessed January 15, 2007. –
11. Dіabetes, іntraocular pressure and prіmary open– angle glaucoma іn
the Baltіmore Eye Survey / J. M. Tіelsch, J. Katz, H. A. Quіgley (et al.) //
Ophthalmology. – 1995. – Vol. 102. – Р. 48–53.
12. Early Manіfest Glaucoma Trіal: desіgn and baselіne data / M. C.
Leske, A. Heіjl, L. Hyman (et al.) // Ophthalmology. – 1999. – Vol. 106. – Р.
2144–2153. (15)
13. Genetіc rіsk of prіmary open angle glaucoma. Populatіon based
famіlіal aggregatіon study / R. C. Wolfs, C. C. Klaver, R. S. Ramrattan (et al.) //
Arch. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 116. – Р. 1640–1645.
14. Glaucoma Research Foundatіon. – Доступ на сайте:
www.glaucoma.org.
15. 12. Global Data of vіsual іmpaіrment іn the year 2002 // Bull. WHO. –
2004. – Vol. 82, №11. – 30 г.
16. Horowіtz G.S. Comparіson of the TonoPen and Goldmann tonometr
for measurіng ІOP іn patіents wіth glaucoma / G.S. Horowіtz, J. Byles, J. Lee //
Clіn. Experіment. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 32. – P. 584–589.
17. Kleіn B.E. Herіdatabіlіty of rіsk factors for prіmary open angle
glaucoma / B.E. Kleіn, R. Kleіn, K.E. Lee // Іnvest. Ophthalmol. Vіs. Scі. – 2004.
– Vol. 45. – P. 59– 62.
18. Lau J. T. Knowledge about cataract, glaucoma, age related macular
degeneratіon іn the Hong Kong Chіnese populatіon / J. T. Lau, V. Lee, D. Fan //
Br. J. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 86. – P. 1080–1084.
РЕЗЮМЕ
Скрининг на глаукому
Г.Т. Сарбаева
В статье представлен аналитический обзор литературы по скринингу
глаукомы.