АНКЕТА для родителей, чьи дети поступили в первую младшую

Анкета для родителей, чьи дети поступают в детский сад.
Часть1 сведения о семье
1. Ребёнок:
А) фамилия, имя, дата рождения ____________________________________________________
Б) сколько лет, месяцев: _______________________________________
В) адрес, дом.телефон:______________________________________________
2. Мать:
А) Ф.И.О. ______________________________________
Б) год рождения: ____________
В) образование, специальность, место работы, моб.тел.:
_______________________________________________
3. Отец:
А) Ф.И.О. ______________________________________
Б) год рождения: ____________
В) образование, специальность, место работы, моб.тел.:
_______________________________________________
4. Состав семьи (кто постоянно живёт с ребёнком):
А) взрослые:
___________________________________________________________________________________________
____________
Б)дети(возраст):__________________________________________________________________
______________________
5. К кому из членов семьи ребёнок наиболее привязан:
__________________________________________________________________________________________________
6. Кто в основном занимается воспитанием ребёнка:
_______________________________________________
7. Как называете ребёнка дома:
______________________________________________________________________________
_____________________________________________
8. Есть ли у ребёнка любимая игрушка: ____________
Какая __________________________________________
9. Есть ли у ребёнка привычки? __________ Какие?
___________________________________________________________________________________
1
10. Как Вы наказываете ребёнка и что наиболее действенное:
___________________________________________________________________________________________________
________________________________________
11. Как Вы поощряете ребёнка и что наиболее действенное:
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
12. Причина, по которой Вы решили привести ребёнка в детский сад:
___________________________________________________
13. Готовили ли Вы ребёнка к поступлению в детский сад?
___________________________________________
в какой форме, каким образом: _____________________________
14. Были ли резкие перемены в обстановке, в которой рос ребёнок: переезды, частые или
длительные
разлуки с родителями:
___________________________________________________________________________________________________
______________________________
Реакция на них ребёнка: _____________________
15. Какие отношения у ребёнка с детьми:
___________________________________________
Есть ли трудности (какие):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
16. Что Вас беспокоит в ребёнке:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__
2
Часть 2: сведения о здоровье и развитии ребенка
1. Общие сведения об особенностях развития ребёнка до и после рождения:
а) тяжёлые роды: ____________________________
б) недоношенность ребёнка: __________________
в) травмы во время беременности: _____________
г) патология беременности: ___________________
2. Темп развития ребёнка в дошкольном детстве:
а) начал ходить с ___________________________
б) появление речи __________________________
3. Соматическое здоровье:
а) хорошее, крепкое здоровье _______________
б) здоровье среднее ________________________
в) слабое здоровье, часто болеет ____________
г) длительные или тяжёлые заболевания, перенесённые в раннем детстве:
__________________________________________________________________________________________
__________________
4. Наличие факторов риска в состоянии здоровья матери и ребёнка:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________
5. Состояние здоровья ребёнка к моменту поступления в данное детское учреждение:
а) перенесённые заболевания: _______________
__________________________________________
б) наличие травм, операций: ________________
в) состоит ли ребёнок на учёте у психоневролога или других специалистов:
__________________________________________
г) наличие аллергический реакций( и на что
именно)____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________
3
Часть3 определение готовности ребенка к поступлению в
детский сад
Имя, фамилия ребенка ________________________________________________
Пожалуйста, ответьте откровенно на следующие вопросы, обводя нужный ответ в кружок.
№
№
Параметры
1.
НАСТРОЕНИЕ:
2.
 Бодрое, уравновешенное,
 Раздражительное, неустойчивое,
 Подавленное
СОН:
3.
4.
Дополнительный вопрос к матери
ребенка
Какое из перечисленных
настроений преобладает у ребенка?
Какова длительность сна?
 Соответствует возрасту ,
 В зависимости от ситуации,
 Не соответствует возрасту
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СНА:
Как засыпает Ваш ребенок?
 Быстрое, до 10 минут,
 Медленное, спокойное,
 Медленное, неспокойное
ХАРАКТЕР СНА:
Каков характер засыпания?




Что Вы делаете, чтобы ребенок
заснул?
Спокойный,
Неспокойный
Без дополнительных воздействий
С дополнительными воздействиями
АППЕТИТ:
Какой аппетит у ребенка?
 Хороший,
 Избирательный, неустойчивый,
 Плохой
ОТНОШЕНИЕ К ВЫСАЖИВАНИЮ НА
ГОРШОК:
Как ребенок относится к этой
процедуре?


Положительное,
Отрицательное
4
НАВЫКИ ОПРЯТНОСТИ:



Просится на горшок,
Не просится, но бывает сухой,
Не просится, ходит мокрый
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПРИВЫЧКИ:


5.
Нет,
Есть (какие?)
Какими навыками опрятностями
владеет?
Есть ли отрицательные привычки
(сосет пустышку, палец,
раскачивается и т.д.)?
ИНИЦИАТИВНОСТЬ ВО
ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ СО ВЗРОСЛЫМИ:
 Вступает в контакт по своей инициативе,
 Сам не вступает в контакт
ИНИЦИАТИВНОСТЬ ВО
ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ С ДЕТЬМИ:


Вступает в контакт по своей инициативе,
Сам не вступает в контакт
РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ:
Доводит ли начатое дело до конца?
 Всегда доводит начатое дело до конца,
 Не всегда,
 Не доводит
САМОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ В ИГРЕ:

6.
Умеет играть самостоятельно в
отсутствии взрослого,
 Не всегда,
 Не играет сам
СОЦИАЛЬНЫЕ СВЯЗИ СО ВЗРОСЛЫМИ:
Каковы контакты со взрослыми?
 Легко идет на контакт,
 Избирательно,
 Трудно
НАЛИЧИЕ ОПЫТА СОВМЕСТНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СО ВЗРОСЛЫМИ:
 Есть,
 Недостаточно,
 Нет
СОЦИАЛЬНЫЕ КОНТАКТЫ С ДЕТЬМИ:


Каковы контакты с детьми?
Вступает легко,
Избирательно,
5
 Трудно
УВЕРЕННОСТЬ В СЕБЕ:
 Есть,
 Не всегда,
 нет
АДЕКВАТНОЕ ОТНОШЕНИЕ К ОЦЕНКЕ
ВЗРОСЛЫМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РЕБЕНКА:
 да,
 не всегда,
 нет
БЫЛ ЛИ ОПЫТ РАЗЛУКИ С БЛИЗКИМИ
(САНАТОРИЙ, БОЛЬНИЦА И ДРУГОЕ)? КАК
ПЕРЕНЕС?

Да,
-
перенес легко,
- перенес тяжело
АФФЕКТИВНАЯ (ЧРЕЗМЕРНАЯ)
ПРИВЯЗАННОСТЬ К КОМУ-ЛИБО ИЗ
ВЗРОСЛЫХ
Адекватно ли воспринимает
ребенок оценку своей деятельности
со стороны взрослого?
К кому именно?
6