Опросный лист для Кредитных организаций

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ КЛИЕНТА – КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Общие сведения о клиенте
1. Полное наименование: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. Сокращенное наименование: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3. Наименование на иностранном языке (при наличие): __________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4. Прежние изменения наименования:
Дата изменения
Прежнее наименования
5. ИНН / КИО:
6. БИК / SWIFT / Телекс / Reuters:
7. Адрес местонахождения (места государственной регистрации): _________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
8. Адрес нахождения помещения для осуществления деятельности: ________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
9. Зарегистрированный уставной капитал: _____________________________________________________
10. Оплаченный уставной капитал: ___________________________________________________________
10.1. в том числе внесено имуществом: ________________________________________________________
11. Контактный телефон / факс: ______________________________________________________________
12. E-mail / веб-сайт: _______________________________________________________________________
2. Сведения об органах управления
13. Высший орган
управления:
Общее собрание
Совет
Съезд (конференция)
другое
13.1. Сведения об учредителях/ акционерах/ собственниках, которые имеют право давать обязательные
указания либо иным образом имеют возможность определять его действия (с долей 20% и более):
ФИО / наименование:
ИНН:
СНИЛС:
доля в УК (%):
14. Коллегиальный
орган управления:
Совет директоров
Наблюдательный совет
другое
не предусмотрен
14.1. Персональный состав коллегиального органа управления (при наличии):
ФИО / наименование:
15.
Коллегиальный
исполнительный орган:
ИНН:
Правление
Дирекция
другое
не предусмотрен
СНИЛС:
15.1. Персональный состав коллегиального исполнительного органа (при наличии):
ФИО / наименование:
ИНН:
СНИЛС:
16. Единоличный исполнительный орган:
физическое лицо (раздел не заполняется при передаче полномочий управляющей организации)
ФИО:
Должность:
ИНН:
СНИЛС:
Наличие статуса публичного должностного лица (ПЛД):
являюсь ИПДЛ1
являюсь МПДЛ2
являюсь РПДЛ3
не являюсь
Наличие статуса публичного должностного лица (ПДЛ) у супруга(-и), близкого родственника
(родственника по прямой восходящей и нисходящей линии (отец, мать и дочь, сын, дедушка, бабушка и
внук (-чка), полнородный и неполнородный (имеющих общих отца или мать) брат/сестра, усыновитель и
усыновлений):
да, ИПДЛ
да, МПДЛ
да, РПДЛ
не являюсь
управляющая организация (раздел заполняется только при наличии управляющей организации)
Полное наименование:
ИНН:
ОГРН:
Должность и ФИО руководителя:
3. Сведения о представителях, выгодоприобретателях и бенефициарных владельцах клиента
17. Имеете ли Вы представителя4 (-ей), действующего (-их) на основании доверенности или на иных
законных основаниях:
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
18. Действуйте ли Вы к выгоде5 другого (-их) лица (отметить)?
нет, действую от своего имени, за свой счет и в своих интересах, в случае возникновения
выгодоприобретателя (-ей) обязуюсь незамедлительно предоставить сведения
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить сведения о выгодоприобретателе,
а также указать сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что клиент действует к выгоде
другого лица (наименование, номер и дата договора))
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
19. Сведения о бенефициарном (-ых) владельце (-ах) 6:
ФИО / наименование:
25 % от
капитала
контроль
действий
1 ИПДЛ – иностранные публичные должностные лица, определяются как лица, на которые возложены (или были ранее
возложены) важные государственные функции в иностранном государстве, например, главы государств или правительств,
ведущие политики, высшие правительственные чиновники, должностные лица судебных органов, высшие военные чиновники,
руководители государственных корпораций, высшие должностные лица политических партий. Служащие среднего и низшего
уровня не охватываются понятием «Иностранные публичные должностные лица.
2 МПДЛ - должностное лицо публичной международной организации означает международного гражданского служащего или
любое лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени.
3 РПДЛ – к публичным должностным лицам РФ относятся лица, замещающие (занимающие) государственные должности РФ,
должности членов Совета директоров Центрального банка РФ, должности федеральной государственной службы, назначение
на которые и освобождение от которых осуществляется Президентом РФ или Правительством РФ, должности в
Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании Федеральных законов,
включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ.
4
Представитель – лицо, совершающее сделки и/или операции с денежными средствами или иным имуществом от имени
Клиента Банка, полномочия которого подтверждены доверенностью, договором, законом либо актом уполномоченного на то
государственного органа или органа местного самоуправления.
5
Выгодоприобретатель – лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора,
договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным
имуществом.
6 Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет
(имеет преобладающее участие более 25 % в капитале) клиентом юридическим лицом либо имеет возможность
контролировать действия клиента.
20. Является ли (при наличии) представитель, выгодоприобретатель, бенефициарный владелец клиента
публичным должностным лицом (ИПДЛ, МДПЛ, РДПЛ), либо супругом(ой) или близким родственником,
указанным лицам:
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
21. Действуете ли Вы в интересах общественных и религиозных организаций (объединений),
благотворительных фондов, иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их
представительств и филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ?
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
22. Является ли (при наличии) Ваш представитель, выгодоприобретатель, бенефициарный владелец,
руководителем или учредителем общественной или религиозной организации (объединения),
благотворительного фонда, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее филиала
или представительства, осуществляющих свою деятельность на территории РФ?
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4. Сведения об экономической деятельности клиента, контрагентах клиента, а также о целях
установления отношений с Банком
23. Сведения о лицензиях (разрешениях) на право осуществления деятельности (операций) (укажите
номер лицензии (разрешения), дата выдачи, срок действия, выдавший орган, вид деятельности (операции),
перечень лицензируемой деятельности):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
24. Имеющиеся (планируемые) основные банки-корреспонденты:
Наименование:
ИНН/КИО:
25. Цель установления деловых отношений с Банком?
расчетно-кассовое обслуживание
кредитование
получение банковской гарантии
размещение свободных денежных средств
иное
26. Предполагаемый характер деловых отношений с Банком?
долгосрочный
краткосрочный
27. Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности:
получение прибыли
реализация общественных проектов
Иное
28. Планируемые операции в месяц:
в том числе операции по снятию
денежных средств в наличной форме, в
месяц:
в том числе операции, связанные с
переводами денежных средств в рамках
ВЭД, в месяц:
Сумма операций
Количество операций
до 600 тыс. руб.
от 1 до 10 включительно
от 600 до 10 000 тыс. руб.
от 10 до 100 включительно
свыше 10 000 тыс.руб.
свыше 100
до 600 тыс. руб.
от 1 до 10 включительно
от 600 до 10 000 тыс. руб.
от 10 до 100 включительно
свыше 10 000 тыс.руб.
свыше 100
не планируются
не планируются
до 600 тыс. руб.
от 1 до 10 включительно
от 600 до 10 000 тыс. руб.
от 10 до 100 включительно
свыше 10 000 тыс.руб.
свыше 100
не планируются
не планируются
29. Виды договоров (контрактов), расчеты по которым клиент собирается осуществлять через банк:
агентские договора (комиссии, поручения)
договора брокерского обслуживания
кредитные договора, договора займа
договора купли-продажи товаров
договора купли-продажи ценных бумаг
договора купли-продажи ювелирных изделий
договора купли-продажи драг. металлов
договора купли-продажи, аренды недвижимости
договора оказания услуг, выполнения работ
договора уступки права требования, перевода долг
договора поручительства за третьих лиц
договора страхования
договора финансовой аренды, лизинга
иное
30. Планируемые источники денежных средств, необходимые для осуществления деятельности:
авансы (предоплата)
поступление дебиторской задолженности
привлеченные кредиты, займы
реализация имущества, ОС, запасов
выручка от продажи, оказания услуг
внереализационные доходы
сдача в аренду имущества
реализация ценных бумаг, долей в капитале, дивиденды
31. Является ли руководитель организации руководителем иной (нескольких) организаций?
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5. Деловая репутация, информация для анализа финансового положения клиента
32. Финансовое положение:
устойчивое
среднее
кризисное (кризисное)
не определено по причине регистрации менее 3-х месяцев
33. Виды финансовой отчетности и справок, которые клиент готов предоставить в Банк:
бухгалтерский баланс
отчет о финансовом результате
годовая (квартальная) налоговая декларация
аудиторское заключение за прошлый год
справка налогового органа об исполнении
обязанности по уплате налогов и сборов
Иное
не могут быть предоставлены по причине:
с момента регистрации прошло менее 3-х месяцев
с момента регистрации прошло более 3-х месяцев, но не закончился отчетный период
клиент является нерезидентом и требования предоставления финансовой отчетности по
условиям законодательства его страны не предусмотрены
34. Деловая репутация клиента и органов управления (по данным самого клиента или по данным
партнеров, контрагентов и т.д. (в виде рекомендательных писем, публикации в СМИ и т.п.))
положительная
наличие негативной информации
отсутствует
35. Сведения о деловой репутации (отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их
получения)) организации, предоставленные клиентами Банка, имеющих с организацией деловые
отношения, а также сведения от иных кредитных организаций, в которых организация ранее находилась
на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке деловой репутации
организации, деловых партнеров и т.д:
отзывы клиентов на _______________________ листах прикладываются
отзывы кредитных организаций на _______________________ листах прикладываются с приложением
документов: справок, писем и т.д.
отзывы отсутствуют
36. Информация о различных аспектах в деятельности клиента (сфера бизнеса, отраслевые особенности,
специализация на видах продукции или услуг и иные аспекты):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
37. Подразделения кредитной организации:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
38. Информация о выполнении клиентом обязательств по другим договорам и перед другими
кредиторами, включая задолженность перед резидентами и нерезидентами по полученным кредитам
(займам, депозитам), а также обязательства по предоставленным поручительствам и (или) гарантиям в
пользу резидентов и нерезидентов, по платежам в бюджеты всех уровней:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
39. Вероятность открытия в ближайшем будущем или фактическое начало процедуры банкротства и (или)
ликвидации клиента:
высокая
маловероятна
40. Информация о наличии (отсутствии) в отношении клиента производства по делу о несостоятельности
(банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным
(банкротом), проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов:
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6. Меры, предпринимаемые в сфере ПОД/ФТ7
41. Название и адрес Интернет-сайта уполномоченного органа, осуществляющего надзор за соблюдением
законодательства по ПОД/ФТ:
42. Выполняются ли в кредитной организации:

идентификация и изучение клиентов?

идентификация представителей, выгодоприобретателей и бенефициарных владельцев
клиентов?
оценка риска осуществления клиентом легализации доходов, полученных преступным
путем, и осуществления операций, связанных с финансированием терроризма?


процедуры выявления, регистрации операций, подлежащих финансовому мониторингу?

информирование уполномоченных государственных органов об операциях, подлежащих
финансовому мониторингу?
 мероприятия обеспечения конфиденциальности мер, связанных с осуществлением
финансового мониторинга?
 обучение, повышение квалификации сотрудников кредитной организации, которые
осуществляют финансовый мониторинг?
 регулярный внутренний контроль надлежащего осуществления мер противодействия
легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансирования
терроризма?
43. Осуществляется ли открытие счета и проведение операций в случае непредставления
клиентом документов, необходимых для открытия счета или проведения операции?
44. Применяются ли в филиалах и обособленных подразделениях кредитной организации
меры противодействия, принятые в головной организации?
45. Обслуживает ли кредитная организация анонимные (номерные) счета?
46. Открывает ли кредитная организация счета (вклады) на анонимных владельцев, то есть без
предоставления открывающим счет (вклад) физическим или юридическим лицом документов,
необходимых для его идентификации?
47. Открывает ли кредитная организация счета (вклады) физическим лицам без личного
присутствия лица, открывающего счет (вклад), либо его представителя?
48. Наличие у кредитной организации любых взаимосвязей с банками, не имеющими на
территориях государств, в которых они зарегистрированы, постоянно действующих органов
управления?
ПОД/ФТ - противодействие легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию
терроризма.
7
да
нет
49. Наличие клиентов, не имеющих физического присутствия постоянно действующих
органов управления на территории государства, в котором они зарегистрированы?
50. Наличие клиентов – оффшорных банков?
51. Наличие клиентов, не имеющих физического присутствия (банки-оболочки)?
52. Наличие специального должностного лица, ответственного за соблюдение Вашей
кредитной организацией мер по противодействию легализации (отмыванию) доходов,
полученных преступным путем, и финансированию терроризма? (если имеется): должность,
Ф.И.О., контактный телефон, e-mail Ответственного сотрудника
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
53. Имеются ли в кредитной организации внутренние нормативные документы,
определяющие программы и процедуры осуществления контроля в целях противодействия
легализации средств, полученных преступным путем, и финансирования терроризма? (если
имеются): наименование и дата документа:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Настоящим,
(полное наименование юридического лица)
подтверждает, что по адресу:
(указывается адрес фактического местонахождения)
присутствует постоянно действующий орган управления (иные органы или лицо, которые имеют право
действовать от имени Клиента) без доверенности.
Ответы на вопросы опросного листа являются достоверными и полными. С проверкой АО «Народный
банк» / МФ АО «Народный банк» (далее – Банк) достоверности опросного листа и прилагаемых к нему
документов, а также содержащихся в опросном листе и документах данных согласны. Обязуемся
сообщать Банку об изменении перечисленных выше данных (пункты 1 - 53 настоящего опросного листа).
(должность)
М.П.
(Ф.И.О.)
(подпись)
(дата)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим
своей волей и в своем интересе,
Я, ________________________________________________________________________________________________
ФИО, подпись, серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан
Я, ________________________________________________________________________________________________
ФИО, подпись, серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан
Я, ________________________________________________________________________________________________
ФИО, подпись, серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан
Я, ________________________________________________________________________________________________
ФИО, подпись, серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан
Я, ________________________________________________________________________________________________
ФИО, подпись, серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан
даю согласие Акционерному обществу «Народный банк» / Московскому филиалу Акционерного
общества «Народный банк» (369000, Карачаево-Черкесская Республика, г. Черкесск, ул. Умара Алиева,
д.31 а / 115184, г. Москва, Пятницкий пер., д.3/4, стр.3) на обработку, в том числе с использованием
средств автоматизации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, следующих моих
персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство, данные документа,
удостоверяющего личность (серия, номер документа, орган, выдавший документ, дата выдачи документа
и иные реквизиты), копию / скан-копию документа, удостоверяющего личность, сведения о месте
регистрации, проживания, контактная информация (в том числе телефонный номер), финансовое
(имущественное) положение, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), страховой номер
индивидуального лицевого счёта (СНИЛС).
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,
содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством РФ.
Настоящее согласие может быть отозвано путем направления в Банк письменного заявления. После
получения такого заявления, Банк в течение трех дней прекращает обработку персональных данных, в том
числе: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, по всем
основаниям, за исключением оснований, прямо предусмотренных действующим законодательством РФ.
ВНИМАНИЕ: Одновременно с данным опросным листом в банк предоставляются следующие документы:
1.
Сведения (документы) о финансовом положении (копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс,
отчет о финансовом результате),
2.
и (или) копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии или без
такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по
почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде);
3.
и (или) копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность
финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской
Федерации;
4.
и (или) справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате
налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом;
5.
и (или) сведения об отсутствии в отношении юридического лица производства по делу о несостоятельности
(банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения
процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов в кредитную организацию;
6.
и (или) сведения об отсутствии фактов неисполнения юридическим лицом своих денежных обязательств по причине
отсутствия денежных средств на банковских счетах;
7.
и (или) данные о рейтинге юридического лица, размещенные в сети "Интернет" на сайтах международных рейтинговых
агентств ("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors Service" и другие) и национальных рейтинговых агентств).
В случае невозможности предоставления указанных документов, в Банк предоставляется информационное письмо с
подробным описанием причин, непредставления документов.
1.
Для эмитентов ценных бумаг - ежеквартальный отчет эмитента ценных бумаг о существенных фактах (событиях и
действиях), затрагивающих финансово-хозяйственную деятельность эмитента на последнюю отчетную дату (копия, заверенная
клиентом).