Опросный лист для Индивидуальных

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ КЛИЕНТА
Индивидуального
предпринимателя
Нотариуса, занимающегося
частной практикой
Адвоката
1. Общие сведения о клиенте
1. Фамилия, имя и (если имеется) отчество: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. Дата и место рождения: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3. ИНН: ____________________________________
СНИЛС: ___________________________________
4. Адрес местонахождения (места государственной регистрации): _________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5. Адрес нахождения помещения для осуществления деятельности: ________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6. Контактный телефон / факс: ______________________________________________________________
7. E-mail / веб-сайт: _______________________________________________________________________
8. Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (ПДЛ)?
являюсь ИПДЛ1
являюсь МПДЛ2
являюсь РПДЛ3
не являюсь
9. Являетесь ли Вы супругом(-ой), близким родственником (родственником по прямой восходящей и
нисходящей линии (отцом, матерью и дочерью, сыном, дедушкой, бабушкой и внуком (-чкой),
полнородным и неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом/сестрой, усыновителем и
усыновленным) публичного должностного лица (ПДЛ) ?
да, ИПДЛ
да, МПДЛ
да, РПДЛ
не являюсь
2. Сведения о представителях, выгодоприобретателях и бенефициарных владельцах клиента
10. Имеете ли Вы представителя4 (-ей), действующего (-их) на основании доверенности или на иных
законных основаниях:
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
1 ИПДЛ – иностранные публичные должностные лица, определяются как лица, на которые возложены (или были ранее
возложены) важные государственные функции в иностранном государстве, например, главы государств или правительств,
ведущие политики, высшие правительственные чиновники, должностные лица судебных органов, высшие военные чиновники,
руководители государственных корпораций, высшие должностные лица политических партий. Служащие среднего и низшего
уровня не охватываются понятием «Иностранные публичные должностные лица.
2 МПДЛ - должностное лицо публичной международной организации означает международного гражданского служащего или
любое лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени.
3 РПДЛ – к публичным должностным лицам РФ относятся лица, замещающие (занимающие) государственные должности РФ,
должности членов Совета директоров Центрального банка РФ, должности федеральной государственной службы, назначение
на которые и освобождение от которых осуществляется Президентом РФ или Правительством РФ, должности в
Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании Федеральных законов,
включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ.
4
Представитель – лицо, совершающее сделки и/или операции с денежными средствами или иным имуществом от имени
Клиента Банка, полномочия которого подтверждены доверенностью, договором, законом либо актом уполномоченного на то
государственного органа или органа местного самоуправления.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
11. Действуйте ли Вы к выгоде5 другого (-их) лица (отметить)?
нет, действую от своего имени, за свой счет и в своих интересах, в случае возникновения
выгодоприобретателя (-ей) обязуюсь незамедлительно предоставить сведения
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить сведения о выгодоприобретателе,
а также указать сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что клиент действует к выгоде
другого лица (наименование, номер и дата договора))
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
12. Имеется ли у Вас бенефициарный владелец 6:
имею иного бенефициарного владельца на основании
являюсь
бенефициарным
возможности контролировать мои действия (при наличии
владельцем в отношении самого себя
отметки в графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
13. Является ли (при наличии) представитель, выгодоприобретатель, бенефициарный владелец клиента
публичным должностным лицом (ИПДЛ, МДПЛ, РДПЛ), либо супругом(ой) или близким родственником,
указанным лицам:
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
14. Действуете ли Вы в интересах общественных и религиозных организаций (объединений),
благотворительных фондов, иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их
представительств и филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ?
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
15. Является ли (при наличии) Ваш представитель, выгодоприобретатель, бенефициарный владелец,
руководителем или учредителем общественной или религиозной организации (объединения),
благотворительного фонда, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее филиала
или представительства, осуществляющих свою деятельность на территории РФ?
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Выгодоприобретатель – лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора,
договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным
имуществом.
6 Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет
(имеет преобладающее участие более 25 % в капитале) клиентом юридическим лицом либо имеет возможность
контролировать действия клиента.
5
3. Сведения об экономической деятельности клиента, контрагентах клиента, а также о целях
установления отношений с Банком
16. Сведения о лицензиях (разрешениях) на право осуществления деятельности (операций) (укажите
номер лицензии (разрешения), дата выдачи, срок действия, выдавший орган, вид деятельности (операции),
перечень лицензируемой деятельности):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
17. Имеющиеся (планируемые) основные контрагенты клиента:
Наименование:
ИНН/КИО:
18. Цель установления деловых отношений с Банком?
расчетно-кассовое обслуживание
кредитование
получение банковской гарантии
размещение свободных денежных средств
иное
19. Предполагаемый характер деловых отношений с Банком?
долгосрочный
краткосрочный
20. Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности:
получение прибыли
реализация общественных проектов
Иное
21. Планируемые операции в месяц:
в том числе операции по снятию
денежных средств в наличной форме, в
месяц:
в том числе операции, связанные с
переводами денежных средств в рамках
ВЭД, в месяц:
Сумма операций
Количество операций
до 600 тыс. руб.
от 1 до 10 включительно
от 600 до 10 000 тыс. руб.
от 10 до 100 включительно
свыше 10 000 тыс.руб.
свыше 100
до 600 тыс. руб.
от 1 до 10 включительно
от 600 до 10 000 тыс. руб.
от 10 до 100 включительно
свыше 10 000 тыс.руб.
свыше 100
не планируются
не планируются
до 600 тыс. руб.
от 1 до 10 включительно
от 600 до 10 000 тыс. руб.
от 10 до 100 включительно
свыше 10 000 тыс.руб.
свыше 100
не планируются
не планируются
22. Виды договоров (контрактов), расчеты по которым клиент собирается осуществлять через банк:
агентские договора (комиссии, поручения)
договора брокерского обслуживания
кредитные договора, договора займа
договора купли-продажи товаров
договора купли-продажи ценных бумаг
договора купли-продажи ювелирных изделий
договора купли-продажи драг. металлов
договора купли-продажи, аренды недвижимости
договора оказания услуг, выполнения работ
договора уступки права требования, перевода долг
договора поручительства за третьих лиц
договора страхования
договора финансовой аренды, лизинга
иное
23. Намерены ли осуществлять операции по переводу денежных средств на счета лиц – нерезидентов, не
являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих
интересах или по поручению третьих лиц (далее – контрагенты – нерезиденты), по заключенным с такими
контрагентами – нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров,
ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно,
осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве
подтверждающих документов резиденты в уполномоченные банки представляют товарно-транспортные
накладные (товарно-сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики
Беларусь или Республики Казахстан?
да
нет
24. Информация о наличии расчетных и иных счетов в других кредитных организациях:
Номер счета
Наименование БИК банка
Движение денежных Наличие
средств, в месяц
картотеки
да
нет
да
нет
да
нет
да
нет
да
нет
25. Наличие счетов в других кредитных организациях, в отношении которых налоговым органом
вынесено решение о приостановлении операций:
отсутствуют
имеются _______________________________________________________________
26. Планируемые источники денежных средств, необходимые для осуществления деятельности:
авансы (предоплата)
поступление дебиторской задолженности
привлеченные кредиты, займы
реализация имущества, ОС, запасов
выручка от продажи, оказания услуг
внереализационные доходы
сдача в аренду имущества
реализация ценных бумаг, долей в капитале, дивиденды
27. Наличие собственных либо арендованных основных средств, необходимых для осуществления
хозяйственной деятельности:?
производственные мощности
складские помещения
транспортные средства
торговые точки
прочее _______________________________________________________________________________
4. Деловая репутация, информация для анализа финансового положения клиента
28. Какую систему налогообложения (налоговый режим) Вы применяете?
Общая система налогообложения (НДФЛ)
Упрощенная система налогообложения (УСН)
Единый налог на вмененный доход (ЕНВД)
Единый сельскохозяйственный налог (ЕСХН)
Патент
29. Финансовое положение:
устойчивое
среднее
кризисное (кризисное)
не определено по причине регистрации менее 3-х месяцев
30. Виды финансовой отчетности и справок, которые клиент готов предоставить в Банк:
бухгалтерский баланс
отчет о финансовом результате
годовая (квартальная) налоговая декларация
аудиторское заключение за прошлый год
справка налогового органа об исполнении
обязанности по уплате налогов и сборов
Иное
не могут быть предоставлены по причине:
с момента регистрации прошло менее 3-х месяцев
с момента регистрации прошло более 3-х месяцев, но не закончился отчетный период
клиент является нерезидентом и требования предоставления финансовой отчетности по
условиям законодательства его страны не предусмотрены
31. Деловая репутация клиента (по данным самого клиента или по данным партнеров, контрагентов и т.д.
(в виде рекомендательных писем, публикации в СМИ и т.п.))
положительная
наличие негативной информации
отсутствует
32. Сведения о деловой репутации (отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их
получения)) организации, предоставленные клиентами Банка, имеющих с организацией деловые
отношения, а также сведения от иных кредитных организаций, в которых организация ранее находилась
на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке деловой репутации
организации, деловых партнеров и т.д:
отзывы клиентов на _______________________ листах прикладываются
отзывы кредитных организаций на _______________________ листах прикладываются с приложением
документов: справок, писем и т.д.
отзывы отсутствуют
33. Наличие положительной (отрицательной) кредитной истории:
кредитная история отсутствует
описание положительной (отрицательной) кредитной истории
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
34. Информация о различных аспектах в деятельности клиента (сфера бизнеса, отраслевые особенности,
специализация на видах продукции или услуг и иные аспекты):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
35. Информация о выполнении клиентом обязательств по другим договорам и перед другими
кредиторами, включая задолженность перед резидентами и нерезидентами по полученным кредитам
(займам, депозитам), а также обязательства по предоставленным поручительствам и (или) гарантиям в
пользу резидентов и нерезидентов, по платежам в бюджеты всех уровней:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
36. Вовлеченность в судебные разбирательства:
отсутствует
имеется
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
37. Наличие судебных актов, в которых клиент выступает должником, дата вступления их в законную
силу?
отсутствуют
имеются
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
38. Информация о наличии (отсутствии) в отношении клиента производства по делу о несостоятельности
(банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным
(банкротом), проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов:
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5. Перечень информации о деятельности клиента в сфере ПОД/ФТ7
39. Налагались ли на клиента санкции со стороны регулирующих органов в виде приостановления и/или
аннулирования лицензии (разрешения) осуществления определенного вида деятельности?
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
40. Имеются ли у клиента счета в банках, зарегистрированных в государстве (на территории), которое
(которая) не участвует в международном сотрудничестве в сфере противодействия легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма?
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
41. Имеются ли у клиента контрагенты, юридические и физические лиц, имеющие соответственно
регистрацию, место жительства или местонахождение в государстве (на территории), которое (которая)
не участвует в международном сотрудничестве в сфере противодействия легализации (отмыванию)
доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма?
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
ПОД/ФТ - противодействие легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию
терроризма.
7
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
42. Осуществляет ли клиент операции с денежными средствами или иным имуществом, когда одной
стороной является организация или физическое лицо, в отношении которых имеются сведения об их
причастности и экстремистской деятельности или терроризму, либо организация, прямо или косвенно
находящаяся в собственности или под контролем таких организаций или лица, либо физическое или
юридическое лицо, действующее от имени или по указанию таких организаций или лица?
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
43. Имеет ли клиент и/или его бенефициарный владелец, представитель, выгодоприобретатель или
учредитель клиента регистрацию, место жительства или место нахождения в государстве (на территории),
которое (которая) не выполняет рекомендации Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием
денег (ФАТФ), либо если указанные операции проводятся с использованием счета в банке,
зарегистрированном в указанном государстве (на указанной территории)?
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
44. Клиент зарегистрирован или осуществляет деятельность в государстве или на территории,
предоставляющем(-щей)
льготный
налоговый
режим
налогообложения
и
(или)
не
предусматривающем(щей) раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых
операций (оффшорной зоне) либо ее счет открыт в банке, зарегистрированном в указанном государстве
или на указанной территории и/или в государстве (на территории), в отношении которого (которой)
применяются международные санкции?
нет
да, (при наличии отметки в данной графе необходимо предоставить доп. сведения)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ответы на вопросы опросного листа являются достоверными и полными. С проверкой АО «Народный
банк» / МФ АО «Народный банк» (далее – Банк) достоверности опросного листа и прилагаемых к нему
документов, а также содержащихся в опросном листе и документах данных согласны. Обязуемся
сообщать Банку об изменении перечисленных выше данных (пункты 1 - 45 настоящего опросного листа).
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим
своей волей и в своем интересе,
Я, ___________________________________________________________________________________________
ФИО, подпись, серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан
даю согласие Акционерному обществу «Народный банк» / Московскому филиалу Акционерного
общества «Народный банк» (369000, Карачаево-Черкесская Республика, г. Черкесск, ул. Умара Алиева,
д.31 а / 115184, г. Москва, Пятницкий пер., д.3/4, стр.3) на обработку, в том числе с использованием
средств автоматизации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, следующих моих
персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство, данные документа,
удостоверяющего личность (серия, номер документа, орган, выдавший документ, дата выдачи документа
и иные реквизиты), копию / скан-копию документа, удостоверяющего личность, сведения о месте
регистрации, проживания, контактная информация (в том числе телефонный номер), финансовое
(имущественное) положение, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), страховой номер
индивидуального лицевого счёта (СНИЛС).
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,
содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством РФ.
Настоящее согласие может быть отозвано путем направления в Банк письменного заявления. После
получения такого заявления, Банк в течение трех дней прекращает обработку персональных данных, в том
числе: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, по всем
основаниям, за исключением оснований, прямо предусмотренных действующим законодательством РФ.
(Ф.И.О.)
(подпись)
(дата)
ВНИМАНИЕ: Одновременно с данным опросным листом в банк предоставляются следующие
документы:
1.
Сведения (документы) о финансовом положении (копии годовой бухгалтерской отчетности
(бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате),
2.
и (или) копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа
об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного
письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на
бумажных носителях (при передаче в электронном виде);
3.
и (или) копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором
подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения
бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации;
4.
и (или) справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом)
обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом;
5.
и (или) сведения об отсутствии в отношении юридического лица производства по делу о
несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его
несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления
документов в кредитную организацию;
6.
и (или) сведения об отсутствии фактов неисполнения юридическим лицом своих денежных
обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах;
7.
и (или) данные о рейтинге юридического лица, размещенные в сети "Интернет" на сайтах
международных рейтинговых агентств ("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors Service" и
другие) и национальных рейтинговых агентств).
В случае невозможности предоставления указанных документов, в Банк предоставляется
информационное письмо с подробным описанием причин, непредставления документов.
1.
Для эмитентов ценных бумаг - ежеквартальный отчет эмитента ценных бумаг о существенных
фактах (событиях и действиях), затрагивающих финансово-хозяйственную деятельность эмитента на
последнюю отчетную дату (копия, заверенная клиентом).