Замена (выдача) удостоверения тракториста

В государственную инспекцию гостехнадзора ___________
г. Пскова ________________
(наименование инспекции)
От______________________Иванова Ивана Ивановича_______________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения 06.03.1956 г., место рождения ____Псковская область__________________
(республика, край, область,
________г. Псков______________________________________________________________,
автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего (ей) ___г. Псков, ул. Юбилейная, д.25, кв.56_________________________
(адрес места жительства, пребывания)
_____________________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию),
вид (ы) __________паспорт_________________________________________
Серия (и) ___5802___ номер (а) ________126536____________________________________
Выдан (ы) ________23.12.2002 г., УВД г. Пскова____________________________________
(когда, кем)
_____________________________________________________________________________
Телефон __________8-9113651235_______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста – машиниста (тракториста) (ненужное
зачеркнуть) в связи с ______окончанием срока действия удостоверения______
(окончанием подготовки,
__________________________________________________________________
срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ____________________
_____________________ серия ____АВ_____ номер _________356894__________________
Категория (квалификация) __B, C, D, E, F__получил (а) Инспекция гостехнадзора_______
г. Пскова_________________________________12.02.2001 года_______________
(наименование органа и дата выдачи)
К ЗАЯВЛЕНИЮ ПРИЛАГАЮ
1.Квитанцию за выдачу (замену) № 345
от « 25 » января_2011 г.
2.Документ об обучении _свидетельство_ серии _АВ_ номер__254632________________
(наименование)
___Псковский сельскохозяйственный техникум, 15.06.2001 г.______________
(наименование органа и дата выдачи)
_____________________________________________________________________________________________
3.Удостоверение тракториста – машиниста (тракториста) серии _ АВ номер__356894_____
4.Медицинскую справку
60 № А 259461_от «_14_»_ноября__ 2011 г.,
выданную _____городской поликлиникой №2 г. Пскова_____________________________
(наименование медицинского учреждения)
5.Индивидуальную карточку ____в наличии________________________________________
6.Фотографию размером 3*4 _2__ шт.
7.Прочие документы ________свидетельство о присвоении квалификации водитель_____
погрузчика АВ № 125987 от 12.12.2010 года, выд. УЦ «Псков»._______________________
___________________________________________________________________
«_25_» __января _2011 г.
___________________________И.И. Иванов_
(подпись заявителя)
По базе лишенных права управления в ГИБДД проверен в ___________________________
(наименование инспекции)
____________________нет надобности в сведениях_________________________________
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты __1). Копии документов 2). УТМ, 3). 2-фото, 4). Квитанции об
оплате.______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Государственный инженер – инспектор гостехнадзора ______г. Пскова____ района
« 25 » _января_2011 г. ________________________________________________
(подпись, фамилия инспектора гостехнадзора)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Направить запрос
Допустить к экзаменам
Выдать удостоверение
Заменить удостоверение
Выдать удостоверение взамен утраченного
Отказать с указанием причин
_____________________________________________________________________________
(нужное зачеркнуть, указать причины отказа)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Государственный инженер – инспектор гостехнадзора ______ г. Пскова ________ района
«« 25 » _января_2011 г. ________________________________________________
(подпись, фамилия инспектора гостехнадзора)
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО
1. Удостоверение тракториста – машиниста (тракториста)
серия
номер
А
В
B
С
C
D
D
E
E
F
F
(нужное подчеркнуть)
Внесенные в графу «особые отметки» удостоверения тракториста – машиниста (тракториста)
ограничительные или разрешительные записи о наличие квалификации (ий)
Тракторист – машинист
________1 класса_______________________
Машинист экскаватора
______________нет__________________________________
Машинист бульдозера
_______________ нет_________________________________
Машинист автогрейдера
_______________ нет _________________________________
Машинист катка самоходного_______________ нет________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Временное разрешение серии _________________ номер _____не выдавалось_________
3. Индивидуальная карточка ____________оставлена старая________________________
Указанные документы получил (а)
« 25» _января__2011 г. ______________________________И.И. Иванов________________
(подпись заявителя)