ЗАЯВКА на участие в грантовом конкурсе

ЗАЯВКА
на участие в грантовом конкурсе
в рамках ПРООН в Казахстане
Пожалуйста, заполните данную заявку по указанной форме, дав краткие и ясные ответы на
поставленные вопросы. Заявка не будет принята к рассмотрению, если не будет представлена вся
требуемая информация.
Данная заявка (Проект) будет рассматриваться, и оцениваться в соответствии с Критериями отбора
проектов. Оставьте себе копию всего документа. Заполненную заявку можно отправить почтой,
либо принести по адресам (см. техническое задание). В случае отправки заявки по почте, нужно
удостовериться в том, что заявка будет получена не позднее указанного конкурсом срока (см.
техническое задание). Заявки, полученные позже объявленного срока к рассмотрению не
принимаются.
1.Название организации: ________________________________________________________
2.Адрес (с указанием области и района): ___________________________________________
______________________________________________________________________________
3.Телефон/факс/электронная почта (с указанием междугороднего кода) _______________
______________________________________________________________________________
4.ФИО руководителя организации и его должность: ______________________________
______________________________________________________________________________
5.ФИО руководителя проекта: ___________________________________________________
6.Название проекта: ____________________________________________________________
7.Территория реализации проекта (с указанием конкретных населенных пунктов):
______________________________________________________________________________
8.Краткое описание проекта: (не более семи строк)________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9.Продолжительность проекта: _________ Начало ______________Конец ____________
10.Общая стоимость проекта (в тенге): ____________________________________
11.Запрашиваемая сумма (в тенге): _______________________________________
12.Вклад третьей стороны (в тенге): ______________________________________
13.Другие вклады (в тенге): ______________________________________________
Подпись руководителя организации ____________
Подпись руководителя проекта_____________
1
I.ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Когда и как была создана организация: _______________________________________________________________________________________
2. Целевые группы организации: _______________________________________________________________________________________________
3. Структура организации: _____________________________________________________________________________________________________
4. Количество членов: ___________________________________________________________
5. Реализуемые и реализованные проекты/деятельность (можно включить проекты/деятельность, которая была осуществлена своими силами):
Деятельность/проект
Кем
Цель
Целевая
Общая
Партнеры
Устойчивость
Результаты
финансирован?
группа и их
стоимость
проекта
количество
6. Полные банковские реквизиты организации
Название банка: ___________________________
БИК (организации) ________________________________
Код банка: _________________________________
РНН (организации) ________________________________
Адрес банка: _______________________________
ИИК (организации) ________________________________
Код оплаты организации ______
7. К заявке должна быть приложены следующие документы:
1. Копия Свидетельства о государственной регистрации юридического лица
2. Копия Устава организации
3. Копия РНН
Подпись руководителя организации ____________
Подпись руководителя проекта_____________
2
II.ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА
1. Обоснование проблемы (не более семи строк)
Опишите причины, почему возникла потребность в реализации проекта. Как Вы выявили указанную
проблему? Почему эта проблема актуальна? Если требуются документы, подтверждающие
описываемую проблему, Вы их можете приложить к проекту.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. Бенефициарии проекта (не более трех строк)
Опишите, на кого и каким образом, влияет данная проблема?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сколько людей получат пользу от проекта?__________________________________________
№
Описание бенефициаров
1.
1.1.
1.2.
2.
2.1.
2.2.
3.
Лица пожилого возраста
мужчины
женщины
Инвалиды
мужчины
Женщины
Всего (1+2)
Кол-во
Кол-во
прямых
косвенных
бенефициаров бенефициаров
Исходя из цели проекта, вы можете дополнительно классифицировать бенефициаров
проекта (н/р: студенты, оралманы, женщины с детьми до 5 лет, дети до 5лет и т.д.)
Подпись руководителя организации ____________
Подпись руководителя проекта_____________
3
3. Цель (не более четырех строк)
Укажите цель, которую Вы хотите достичь, реализовав данный проект. Какие изменения в Вашем
сообществе Вы хотели бы произвести? Цель проекта должна соответствовать критериям SMART (от
англ. Specific, Measurable, Area-specific, Realistic, Time-bound – конкретность, измеримость,
территориальность, реалистичность и определенность во времени)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Задачи проекта (не более девяти строк)
Укажите задачи, посредством которых, Вы планируете достижение поставленной цели
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Подпись руководителя организации ____________
Подпись руководителя проекта_____________
4
5. План реализации проекта (не более двух страниц)
В данной части заявки Вам нужно подробно перечислить конкретные действия по проекту, которые приведут к решению поставленных задач
(если Вам не хватает места в приведенной таблице, то Вы можете использовать дополнительный лист, который нужно приложить к проекту)
№ Деятельность
Подпись руководителя организации ____________
Место реализации
Подпись руководителя проекта_____________
Сроки реализации
Ответственное лицо
5
6. Как будет вовлекаться в реализацию проекта местное население (не более трех
строк)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7. Какие инициативные группы вы привлечете в реализацию вашего проекта? (не
более пяти строк) Перечислите их, опишите их роль
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
8. Партнеры по проекту (не более пяти строк):
Перечислите партнеров, если таковые имеются, и опишите их роль в реализации проекта
(особенно отметить роль и характер взаимодействия с местными государственными органами)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
9. Сколько человек согласны участвовать в реализации проекта на волонтерских
началах? (не более одной строчки)
_______________________________________________________________________________
10. Какие конкретные количественные и качественные результаты Вы планируете получить в
итоге, при осуществлении проекта? (не более пяти строк)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
III.МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА
Укажите, каким образом Вы планируете оценивать результативность реализации проекта. По каким
критериям Вы будете оценивать достижение целей и задач проекта (не более семи строк)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Подпись руководителя организации ____________
Подпись руководителя проекта_____________
6
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
IV. УСТОЙЧИВОСТЬ ПРОЕКТА
Каким образом проект будет продолжать приносить пользу целевой группе после окончания
проекта. На кого будет возложена финансово-административная ответственность за проект по
окончании финансирования (не более семи строк)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
V. РИСКИ
Перечислите, какие риски могут возникнуть при реализации проекта, и как вы планируете
их избежать (не более пяти строк)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
VI. ИНФОРМИРОВАНИЕ ОБЩЕСТВЕННОСТИ
Каким образом вы будете распространять информацию о результатах реализации проекта?
Перечислите, пожалуйста СМИ и другие источники (не более четырех строк)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Подпись руководителя организации ____________
Подпись руководителя проекта_____________
7
VII. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
К проекту Вы прикладываете:
обязательно:
- Гарантийные письма от партнеров оказывающих софинансирование проекта с указанием
суммы в тенге, либо неденежного вклада
- Рекомендательные письма и письма поддержки от местной администрации, других
организаций и учреждений.
- Резюме участников проекта, копии дипломов и сертификатов, подтверждающих
квалификацию исполнителей
- Другое
Настоящим я подтверждаю достоверность предоставленной мною информации.
Подпись руководителя организации:
Подпись руководителя проекта
Дата:
М.П.
(для организаций)
(заполняется сотрудником ВООН-ПРООН)
Номер регистрации
Дата получения заявки
Подпись руководителя организации ____________
Подпись руководителя проекта_____________
8
БЮДЖЕТ ПРОЕКТА (в тенге)
В таблице укажите, какие средства Вам требуются для успешного завершения проекта. Предоставьте подробное описание деталей бюджета проекта.
Если Вам недостаточно места в данной таблице Вы можете использовать дополнительные листы
N
I.
Статья бюджета
Количество
единиц
Единица
Стоимость за
измерения
единицу
3
шт, кг, л, м и т.п.
Сумма ( в том
числе А,Б,В,)
Вклад
организации (А)
Вклад
третьей
стороны (Б)
Запрашиваемая
сумма ( В)
Прямые расходы проекта
Материалы/оборудование
Всего по разделу
Подпись руководителя организации ____________
Подпись руководителя проекта_____________
9
Транспортные расходы
Всего по разделу
Оплата услуг
Всего по разделу
II.
Заработная плата исполнителейa
III.
Административные расходыb
Всего по разделу
ИТОГО
Заработная плата, если запрашивается за счет гранта, не должна превышать 10% от запрашиваемой суммы
Административные расходы не должны превышать 10% от запрашиваемой суммы
Подпись руководителя организации ____________
Подпись руководителя проекта_____________
a
b
10
БЮДЖЕТ ПРОЕКТА В РАЗРЕЗЕ ТРАНШЕВ (в тенге)
ПЕРИОД С __________________ ДО __________________
Общие категории расходов
Транш 1
Транш 2
ВСЕГО
Зарплата штатных сотрудников:
Транспортные расходы:
Помещение:
Семинары/Тренинги:
Оборудование:
Банковские расходы:
Прочие расходы:
ВСЕГО
КОММЕНТАРИИ К СТАТЬЯМ БЮДЖЕТА
Пожалуйста, подробно опишите те статьи бюджета, которые требуют разъяснения
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Подпись руководителя организации ____________
Подпись руководителя проекта_____________
11