Форма заявки на подключение к электроснабжению

Генеральному директору
ОАО «Архморторгпорт»
ЗАЯВКА
на технологическое присоединение энергопринимающих устройств
юридических лиц или индивидуальных предпринимателей,
максимальная мощность которых составляет до 150 кВт включительно (с учетом
ранее присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих устройств)
по одному источнику электроснабжения
от «____» ______________20__ г.
I. Информация обязательная для заполнения:
1.
Реквизиты Заявителя:
1.1. Для юридических лиц1:
Полное наименование, номер записи в Едином государственном реестре
юридических лиц и дата ее внесения в реестр: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Для индивидуальных предпринимателей2:
ФИО : _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных
предпринимателей и дата ее внесения в реестр: ________________________________
___________________________________________________________________________
2.
Место нахождения (место жительства) Заявителя:
2.1. Для юридического лица3:
2.1.1. Юридический адрес: Страна: _________________________, индекс: _____________,
Республика (Область) ____________________________________, населенный пункт
(город, деревня, поселок городского типа и т.п.) ______________________________,
улица (проспект) _______________________, дом ____________, корпус (строение)
___________________, квартира __________________________________________,
дополнительная
информация
_________________________________________________________________________.
2.1.2. Почтовый адрес: Страна: _____________________, индекс: ____________________,
Республика (Область) ____________________________________, населенный пункт
(город, деревня, поселок городского типа и т.п.) ______________________________,
улица (проспект) __________________________________, дом __________________,
корпус (строение) ___________________, квартира ____________________________,
дополнительная информация ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.2. Для индивидуального предпринимателя4:
2.2.1. Сведения о регистрации по месту жительства: Страна: ________________________,
индекс: _______________, Республика (Область) _______________________________,
населенный пункт (город, деревня, поселок городского типа и т.п.)
___________________________________________________,
улица
(проспект)
______________________,
дом
____________,
корпус
(строение)
1
данный пункт указывается в случае, если заявитель юридическое лицо.
2
данный пункт указывается в случае, если заявитель индивидуальный предприниматель.
3
данный пункт указывается в случае, если заявитель юридическое лицо.
4
данный пункт указывается в случае, если заявитель индивидуальный предприниматель.
стр. 1 из 4
____________________, квартира ___________,
дополнительная информация
_________________________________________________________________________
2.2.2. Сведения о регистрации по месту пребывания: Страна: _______________________,
индекс: _______________, Республика (Область) _______________________________,
населенный
пункт
(город,
деревня,
поселок
городского
типа
и
т.п.)________________ ________________________ ____________, улица (проспект)
_____________________,
дом
____________,
корпус
(строение)
____________________, квартира ___________,
дополнительная информация
_______________________________________________
3.
Наименование присоединяемых энергопринимающих устройств (например:
вводно-распределительное устройство, распределительное устройство и
т.д.):_______________________________ для электроснабжения (например: магазин,
цех и т.д.) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
4.
Местонахождение присоединяемых энергопринимающих устройств:_____________
___________________________________________________________________________
5.
Запрашиваемая максимальная мощность энергопринимающего устройства
Заявителя:
- максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств
___________ кВт, в т.ч.:
максимальная
мощность
ранее
присоединенных
энергопринимающих устройств ___________ кВт;
максимальная
мощность
вновь
присоединяемых
энергопринимающих устройств ___________ кВт.
6.
Характер нагрузки (вид экономической деятельности хозяйствующего субъекта)
__________________________________________________________________________
7.
Сроки
проектирования
и
поэтапного
ведения
в
эксплуатацию
энергопринимающих устройств (в том числе по этапам и очередям):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.
Планируемое распределение максимальной мощности, сроков ввода и сведения о
категории надежность электроснабжения при вводе энергопринимающих
устройств по этапам и очередям:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.
Предложения по порядку расчетов и условиям рассрочки внесения платы за
технологическое присоединение5:
Вариант № 1:
- 15 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15
дней со дня заключения настоящего договора;
- 30 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 60
дней со дня заключения настоящего договора, но не позже дня фактического
присоединения;
- 45 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15
дней со дня подписания Сторонами акта осмотра (обследования) объектов
заявителя, акта об осмотре приборов учета и согласовании расчетной схемы учета
электрической энергии (мощности), а также акта о разграничении балансовой
принадлежности электрических сетей и акта о разграничении эксплуатационной
ответственности Сторон;
Для заявителей, максимальная мощность энергопринимающих устройств которых составляет свыше 15 и до
150 кВт включительно
5
стр. 2 из 4
- 10 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15
дней со дня фактического присоединения.
Вариант № 2:
- 5 процентов платы за технологическое присоединение в течение 15 дней со дня
заключения настоящего договора;
- 95 процентов платы за технологическое присоединение в течение 3 лет со дня
подписания Сторонами акта об осуществлении технологического присоединения
равными долями ежеквартально.
II. Информация необязательная для заполнения:
Причина обращения:
10.
1
2
3
4
5
11.
12.
Присоединение впервые вводимых в эксплуатацию энергопринимающих устройств.
Увеличение максимальной мощности ранее присоединенных реконструируемых
энергопринимающих устройств.
Изменение точек присоединения ранее присоединенных энергопринимающих
устройств, не влекущее пересмотр величины максимальной мощности ранее
присоединенных энергопринимающих устройств, но изменяющее схему внешнего
электроснабжения таких энергопринимающих устройств.
Изменение категории надежности ранее присоединенных энергопринимающих
устройств, не влекущее пересмотр величины максимальной мощности ранее
присоединенных энергопринимающих устройств, но изменяющее схему внешнего
электроснабжения таких энергопринимающих устройств.
Изменение видов производственной деятельности заявителя, не влекущее пересмотр
величины максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих
устройств, но изменяющее схему внешнего электроснабжения таких
энергопринимающих устройств.
Класс напряжения электрической сети Заявителя в точке присоединения
(вольт (В), киловольт (кВ)) _________.
Точка присоединения энергопринимающих устройств Заявителя: 6
на ближайшей (первой) опоре у моей границы.
на моей территории.
не принципиально.
13.
14.
ФИО лица заключающего договор об осуществлении технологического
присоединения (полностью):
___________________________________________________________________________
Реквизиты:
Тел.: ______________________________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________________
ИНН: ____________________________________________________________________
р/счет: № _________________________________________________________________
Банк: _____________________________________________________________________
к/счет или л/счет: № _______________________________________________________
БИК: _____________________________________________________________________
КПП: _____________________________________________________________________
в случае, если данный пункт Заявителем не заполнен, то точка присоединения должна располагаться не далее
25 метров от границы участка, на котором располагаются (будут располагаться) присоединяемые объекты
Заявителя. При этом пределы возможного расположения точки присоединения ограничены пределами участка
Заявителя.
6
стр. 3 из 4
ПРИЛОЖЕНИЯ:
План расположения энергопринимающих устройств,
присоединить к электрическим сетям сетевой организации.
которые
необходимо
Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное
законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок,
на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право
собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие
устройства.
Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя
заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в
сетевую организацию представителем заявителя.
Перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть
присоединены к устройствам противоаварийной автоматики.
Однолинейная схема электрических сетей заявителя, присоединяемых к
электрическим сетям сетевой организации, номинальный класс напряжения которых
составляет 35 кВ и выше, с указанием возможности резервирования от собственных
источников энергоснабжения (включая резервирование для собственных нужд) и
возможности переключения нагрузок (генерации) по внутренним сетям заявителя.
Заявитель
___________________________________
(должность)
_____________ _____________________
м/п
Расшифровка подписи
Дата
«____»___________20__ г.
стр. 4 из 4