Заявка на заем для ИП

Директору НО «ИГФПМСП»
___________________ (Ф.И.О.)
ЗАЯВКА НА ЗАЕМ
(для индивидуальных предпринимателей)
Необходимая сумма займа (рублей)____________________________________________________
Срок возврата займа (месяцев)________________________________________________________
Отсрочка по погашению займа_______________________________________________________
Обеспечение по займу_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Планируемое использование суммы займа (на какие цели, с указанием сумм)_______________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
1. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЕМЩИКЕ
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Дата рождения________________________________ИНН_________________________________
Паспортные данные Серия и номер_______________________Дата выдачи __________________
Кем выдан__________________________________________________________________________
Адрес регистрации__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Контактные телефоны: дом. тел. _______________________раб. тел._______________________
моб. тел._______________________________________E-mail _______________________________
Сведения о семье: Семейное положение________________________________________________
ФИО супруги/супруга________________________________________________________________
Место работы супруги/супруга_________________________________________________________
Контактные телефоны супруги/супруга: раб.тел._______________ моб.тел.___________________
Дети (ФИО, год рождения): ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Другие близкие родственники заемщика
Фамилия, имя, отчество (степень родства)
Дата рождения
Место работы (учебы), № телефона
Сведения о собственности:
Адрес
Недвижимость
Марка, модель
Транспорт
Иное
Доля собственности
квартира
индивидуальный дом
земельный участок
дача
гараж
Год выпуска
Год
приобретения
Рег. номер
В собственности /
в кредите / иное
Дополнительные источники дохода ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ОГРН___________________________________ Дата выдачи ОГРН__________________________
ОКВЭД____________________________________________________________________________
Основные виды деятельности ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Банковские реквизиты:
1) р/с ______________________________________________________________________________
в банке_____________________________________________________________________________
к/с __________________________________ БИК __________________ ИНН___________________
2) р/с ______________________________________________________________________________
в банке_____________________________________________________________________________
к/с __________________________________ БИК __________________ ИНН___________________
3) р/с ______________________________________________________________________________
в банке_____________________________________________________________________________
к/с __________________________________ БИК __________________ ИНН___________________
____________________________________________________________________________________
Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год, человек
____________________________________________________________________________________
Численность работников на момент подачи заявки, человек _____________________________
Среднемесячная зарплата на предприятии, руб.________________________________________
Наличие партнеров по бизнесу_______________________________________________________
Информация об имуществе
Недвижимость, используемая для бизнеса ______ есть ______ нет
Наименование
объекта
Адрес
Площадь
Право
пользования
(собственность/
аренда)
Год
приобретения/
взятия в аренду
Рыночная
стоимость/
арендная
плата
Собственник/
Наличие
обременений
Год
приобретения/
взятия в аренду
Наличие
КАСКО
Рыночная
стоимость/
арендная
плата
Собственник/
Наличие
обременений
Транспортные средства ______ есть ______ нет
Марка, модель,
гос. №
Право
пользования
(собственность/
аренда)
Год
производства
Оборудование в собственности ______ есть ______ нет
Наименование, марка, модель
Год выпуска
Рыночная стоимость
Наличие обременений
Товарно-материальные запасы _____ есть _____ нет
Наименование
Остаток по стоимости приобретения/себестоимости
Результаты финансово-хозяйственной деятельности
Реализуемые товары, предоставляемые услуги
Средняя выручка в месяц от реализации товара,
предоставления услуги
Наименование товара, услуги
Валовая выручка за последние 4 квартала (руб.)
___ кв. 201___г.
___ кв. 201___г.
___ кв. 201___г.
___ кв. 201___г.
В среднем за месяц
Среднемесячные постоянные расходы за последние 6 месяцев (руб.)
Расходы ФОТ
Аренда помещений
Связь, телефон
Коммунальные платежи
Транспортные и командировочные расходы
Налоги
Реклама
Погашение действующих кредитов
Прочие расходы
Система налогообложения ___________________________________________________________
Кредитная история за последние 3 года (текущие, закрытые кредиты, займы, лизинговые
договоры)
Наименование кредитора
Сумма по
договору,
руб.
Дата
получения
Дата
возврата
Процентная
ставка
Остаток
задолженности
Обеспечение
(залог,
поручительство)
Сведения об основных контрагентах (покупателях, заказчиках, поставщиках и др.)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Имеете ли Вы претензии со стороны судебных или административных органов (участие в
судебных процессах, уголовных делах)?_________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. ИНФОРМАЦИЯ О ПЛАНИРУЕМЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ
ПРИВЛЕЧЕНИЯ ЗАЕМНЫХ СРЕДСТВ
Планируется ли привлечение дополнительных сотрудников? ______ да ______ нет
Если да, то сколько человек ___________________________________________________________
Если нет, то сколько рабочих мест будет сохранено _______________________________________
Планируется ли увеличение налоговых выплат? ______ да ______ нет
Если да, то на сколько (за год) _________________________________________________________
Заявитель подтверждает, что вся выше приведенная информация является подлинной, соответствует истинным фактам. Заявитель не
возражает против посещения экспертом Фонда места своей деятельности /местожительства и готов предоставить ему всю необходимую
информацию.
Заявитель подтверждает достоверность сведений, указанных в заявлении-анкете, и дает согласие НО «ИГФПМСП» на обработку, в том числе
автоматизированную, своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных»,
под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, в том числе Заявитель дает согласие на использование, распространение и
предоставление персональных данных третьим лицам с целью осуществления такими третьими лицами действий, направленных на взыскание
задолженности.
Указанные Заявителем персональные данные предоставляются в целях получения займа и исполнения договорных обязательств.
НО «ИГФПМСП» может проверить достоверность предоставленных Заявителем персональных данных, в том числе с использованием услуг
других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при
рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг и заключении новых договоров.
Согласие предоставляется с момента подписания заявления-анкеты и действительно в течение 5 лет после исполнения договорных
обязательств. По истечении указанного срока действие согласия считается продленным на каждые следующие 5 лет при отсутствии сведений
о его отзыве.
Заявитель согласен на получение от НО «ИГФПМСП» информационных материалов о наступлении сроков исполнения обязательств по договору
займа, возникновении или наличии просроченной задолженности с указанием суммы по любым каналам связи, включая: SMS-оповещение,
почтовое письмо, телеграмму, голосовое сообщение, сообщение по электронной почте. При этом для данных информационных рассылок
Заявитель разрешает НО «ИГФПМСП» использовать любую контактную информацию, указанную Заявителем в заявлении-анкете на получение
займа.
В соответствии с Федеральным законом «О кредитных историях» Заявитель настоящим дает свое согласие Фонду на передачу персональных
данных Заявителя и иной информации, связанной с возможным предоставлением, а также с предоставлением Фондом займа(ов) Заявителю, и
исполнением Заявителем обязанностей по возврату Займа(ов) (далее «Информация»), Бюро кредитных историй, в том числе сведений,
указанных в ст. 4 Федерального закона «О кредитных историях», и иных сведений, указанных Заявителем в Заявке на получение Займа(ов).
Заявитель также настоящим дает свое согласие Фонду и уполномочивает его получать кредитные отчеты в отношении себя (Заявителя) в
Бюро кредитных историй в порядке, установленном Федеральным законом «О кредитных историях». Данное разрешение действует в течение
одного месяца со дня подписания настоящего документа, а в случае заключения договора Займа между Банком и Клиентом – в течение всего
срока действия указанного договора.
Фонд гарантирует, что вся информация, предоставленная Заявителем, будет использована строго конфиденциально и только для принятия
решения по существу данной заявки.
От Заемщика___________________________________________
Дата: «___»___________20___г.
(ФИО индивидуального предпринимателя)
Индивидуальный предприниматель ________________/______________________________
(подпись)
(фамилия, инициалы)