ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ГРАНТОВОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОЕКТАМ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПРОГРАММЫ «КУСАНОНЕ»

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ
ГРАНТОВОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОЕКТАМ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ
БЕЗОПАСНОСТИ ПРОГРАММЫ «КУСАНОНЕ»
1. ЗАЯВИТЕЛЬ
(1) Название заявителя
____________________________________________________________
(2) Адрес
____________________________________________________________
(3) Телефон
____________________________________________________________
Факс
____________________________________________________________
(4) Ответственное лицо (Ф.И.О.)
____________________________________________________________
(Должность)
____________________________________________________________
(5)
Получала
ли
ваша
организация
какую-либо
финансовую/техническую помощь от зарубежных правительств,
международных организаций или неправительственных организаций?
(Если да, то опишите, пожалуйста, суть этой помощи)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(6) Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы исходя из структуры
вашей организации.
(А) НЕПРАВИТЕЛЬСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ (НПО)
(i) Год основания
____________________________________________________________
(ii) Количество служащих
____________________________________________________________
(iii) Задача учреждения
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(iv) Основные виды деятельности
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(Б) ШКОЛА ИЛИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
1
(i) Год основания
____________________________________________________________
(ii) Количество учителей (научных сотрудников)
____________________________________________________________
(iii) Количество студентов
____________________________________________________________
(iv) Цели исследований
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(В) БОЛЬНИЦА ИЛИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
(i) Год основания
____________________________________________________________
(ii) Количество врачей
____________________________________________________________
(iii) Количество медсестер
____________________________________________________________
(iv) Количество коек
____________________________________________________________
(v)
Медицинское
обслуживание,
получаемое
в
вашей
больнице/институте
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(Г) ПРАВИТЕЛЬСТВО ВАШЕЙ СТРАНЫ
(i) Население
____________________________________________________________
(ii) Размер бюджета (на каждый финансовый год)
____________________________________________________________
(iii) Нынешняя ситуация и проблемы на территории, находящейся под
юрисдикцией заявителя
____________________________________________________________
(Д) ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ (ДЕПАРТАМЕНТ)
(i) Количество служащих
____________________________________________________________
(ii) Полномочия и обязанности заявителя
2
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Если вы располагаете каким-либо документом или буклетом,
представляющим вашу организацию, пожалуйста приложите их к этой
форме
2. ПРОЕКТ
(1) Название проекта
____________________________________________________________
(2) Месторасположение
(включая
расстояние
от
ближайшего
известного города)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(3) Целевые задачи проекта
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(4) Описание проекта
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(5) Население, которое будет иметь выгоду от проекта
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(6) Ожидаемые результаты проекта (Опишите взаимосвязь между
проектом и его основной целью и каким образом проект будет
способствовать достижению вашей цели)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(7) Оценочная стоимость всего проекта
____________________________________________________________
____________________________________________________________
* 20% общей стоимости проекта финансируется получателем
грантовой помощи (кроме проектов по приобретению медицинского
оборудования)
* получатель обязуется оплатить банковскую комиссию за
конвертацию валют (размер определяется в зависимости от суммы
грантовой помощи, приблизительно 6000 грн.)
3
Приложите перечень товаров/услуг, которые вы намереваетесь купить
посредством программы Кусанонэ.
(8) Если вы примените средства программы Кусанонэ для одной части
проекта, каким образом вы будете финансировать остальные расходы?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(9) Продолжительность проекта
С _____________________ до __________________________
(месяц, год)
(месяц, год)
Приложите перечисленные ниже документы к этой форме (если их нет
в наличии, предоставьте эквивалентную информацию в наше
посольство)



Карты месторасположения проекта
Чертежную спецификацию проекта
Письменные сметы товаров/услуг от трех поставщиков
Дата
_____________________________
Имя
_____________________________
Должность
_____________________________
Подпись
______________________________
4