ОСОБЕННОСТИ УШНОГО ШУМА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

ОСОБЕННОСТИ УШНОГО ШУМА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ
Л.Г.Петрова, З.А.Хаммуда
(Кафедра оториноларингологии БелМАПО)
Ушной шум является сложной, недостаточно изученной мультидисциплинарной
проблемой. С жалобами на шум в ухе пациенты обращаются к разным специалистам, но
чаще всего к оториноларингологу т.к. шум в ушах при патологии звукового анализатора
встречается в 70% случаев. Причем, шум часто является одним из наиболее ранних
симптомов заболевания уха. Он также может сопутствовать нарушению функции других
органов и систем организма [7,11,13]. Ушной шум, не являясь самостоятельным
заболеванием, будучи симптомом различных патологических состояний, приносит
значительные страдания человеку, приводит к соматическим и психическим
расстройствам, значительно снижает качество жизни [2,4,6,10].
К сожалению,
практические врачи не всегда с должным вниманием относятся к этому симптому и не
назначают необходимый комплекс диагностических исследований, для установления
причины шума.
Под шумом в ушах понимают слуховые ощущения, возникающие у человека при
отсутствии внешнего акустического источника [3,13,14,15]. Большинство авторов
считают, что следует различать субъективный (слышимый только пациенту) и
объективный (слышимый окружающим) ушной шум [7,12,19]. Последний встречается
довольно редко и обусловлен, как правило, мышечными (непроизвольные сокращения
мышц глотки и среднего уха) или сосудистыми расстройствами (аневризмы сосудов,
артериовенозные анастомозы и др), а также артрозами височно-нижнечелюстного сустава,
шумом движения шейных позвонков [3, 8, 12].
Слуховые ощущения (субъективный шум) могут появляться вообще без какого-либо
акустического воздействия. Их возникновение объясняют нарушением функции
периферических и центральных звеньев звукового анализатора при воздействии на них
неблагоприятных факторов [1, 2, 4, 13]. Причиной субъективного шума может быть
патологическое состояние наружного, среднего или внутреннего уха, изменения в
различных отделах вегетативной нервной системы и другие заболевания [6, 7, 14, 15].
Кроме того, слуховые ощущения могут быть вызваны самопрослушиванием звуков
(биоакустических эмиссий) различной природы. К источникам эндогенного акустического
воздействия следует отнести: шумы мышц барабанной полости и глотки; шумы
перемещающихся в полости среднего уха жидкостей (при секреторных отитах), тубарные
шумы, возникающие во время открытия слуховой трубы при продувании и др.[3, 6, 15]. К
этому виду шумов относятся гемодинамические шумы, обусловленные стенозами,
аневризмами сосудов и артериовенозными шунтами, акустические эмиссии пульсовой
волны; шумы, связанные с движениями позвоночника и сустава нижней челюсти и др.[3,
6, 8, 12].
В зависимости от переносимости шума выделяет следующие его степени:
I степень - переносится спокойно, не отражается на общем состоянии;
II степень - раздражает в тишине, ночью, нарушает сон;
III степень - беспокоит постоянно, нарушает сон и настроение;
IV степень - невыносимый шум, лишающий сна и снижающий трудоспособность.
P. Jastreboff [16, 17] в своих исследованиях показал, что традиционное рассмотрение субъективного ушного шума, как проблемы, связанной только с ухом, неверно. Субъективный
шум может быть расценен как фантом слухового восприятия. В ряде случаев восприятие
ушного шума ассоциируются с негативными эмоциями, например боязнь потери слуха или
заболеваний мозга, что приводит к фокусированию внимания на этих симптомах [9, 16, 17 ].
Подсознательное генерирование отрицательных эмоций вовлекает лимбическую (эмоции) и
симпатическую нервные системы в состояние постоянной тревоги. Мозг усиливает степень
громкости этих звуков и делает их важными, как реальное или потенциальное повреждение в
организме. Подтверждение вовлечения лимбической системы мозга в восприятие шума дает
усиление шума от негативных эмоций, переживаний, хотя сигнал, идущий от уха, остается
прежним. Сохранение такого субъективного шума развивает тревожность, чувство безнадежности и отчаяния, стимулируя лимбическую и симпатическую нервную системы
продуцировать отрицательные эмоции, снижающие качество жизни [9, 16, 17].
Механизмы развития субъективного ушного шума, а во многих случаях и этиологические факторы, недостаточно ясны. К настоящему времени предложено много гипотез
патогенеза субъективного шума в ушах, включая теории самовыслушивания,
неспецифического раздражения, рефлекторного переключения и др.[2, 4, 6, 7]. Однако, ни одна
из гипотез не в состоянии дать убедительный ответ, почему при одном и том же заболевании
шум в ушах бывает не у всех больных, какие отделы звукового анализатора ответственны за
появление этого слухового ощущения и как объяснить появление таких симптомов у ряда лиц
с нормальным слухом.
Лечение шума в ушах также представляет сложную проблему. Это обусловлено тем, что
шум является симптомом многих заболеваний и определить истинную причину его
возникновения не всегда представляется возможным. Вместе с тем установлено, что лечение
основного заболевания, вызвавшего ушной шум, дает наиболее стабильный положительный
результат. Для лечения ушного шума было опробовано большое количество видов и способов
лечения. Медикаментозные препараты, направленные на борьбу с шумом составляют список
лекарственных средств различных групп, разного механизма действия и включают витамины,
антидепрессанты, транквилизаторы и мышечные релаксанты, противосудорожные
препараты, анестетики, антигистаминные препараты, сосудорасширяющие, диуретики,
бетагистины, гомеопатические средства и др. [10, 18, 19]. Большинство авторов отмечают, что
медикаментозная терапия имеет эффект при сосудистой патологии, сопровождающейся
нарушением кровообращения улитки [6, 7]. В такой ситуации применение препаратов,
улучшающих лабиринтную гемодинамику, является патогенетически обоснованным и
позволяет уменьшить ушной шум. Некоторые авторы рекомендуют включать в комплекс
лечения препараты психотропного действия, учитывая высокий уровень тревожности и
невротизации больных с шумом в ушах [9, 10, 17]. Для улучшения процессов клеточного и
тканевого обмена рекомендуют назначение биостимуляторов, витаминов. [6, 7].
Для лечения ушного шума широко используют различные физиотерапевтические
методы. В литературе описаны различные оригинальные методики лечения шума ингаляциями карбогена на фоне вазодилататоров, гипербарической оксигенацией,
акупунктурой в различных вариантах, лазертерапией, разными видами электростимуляции,
магнитотерапией, звуковой терапией и др. [5, 6, 7].
В настоящее время в мире доминирует тенденция лечения больных с ушными
шумами по модели, разработанной P. Jastreboff [16, 17]. Метод лечения на основе этой
модели называется TRT (tinnitus retraining therapy). TRT - это методика лечения ушных
шумов с помощью маскеров шума. Шум, генерируемый маскером, оценивается в
подкорковых слуховых путях как нейтральный звук, не имеющий никакого значения.
Тотчас же его восприятие блокируется, и он не доходит до коркового уровня и не
вызывает ощущение шума. При этом шум, беспокоящий пациента, также теряет свою
значимость, и пациент перестает сознательно его воспринимать. Кроме того, в методику
лечения шума включена психотерапия, позволяющая пациенту не заострять внимание на
беспокоящем его шуме.
Целью работы явилось изучение характеристик ушного шума и его особенностей при
различных заболеваниях уха и оптимизация лечения ушного шума.
Материал и методы иследования
Обследовано 280 пациентов с ушным шумом, обусловленным различной
патологией уха: 50 — отосклероз, 25 — адгезивный отит, 25 — перфорация барабанной
перепонки, 35 – параганглиома уха, 85 – острые и хронические сенсоневральные
нарушения слуха на уровне улитки, 40 — болезнь Меньера, 20 — невринома слухового
нерва. Среди обследованных было 66 % женщин и 34 % мужчин в возрасте от 15 до 68
лет. У большинства пациентов (86,3 %), страдающих от ушного шума, выявлена та или
иная степень тугоухости. Нормальная слуховая функция отмечена у 13,7 % пациентов.
В 193 (68,9 ± 2,8 %) случаях шум предшествовал тугоухости, у 54 (19,3 ± 2,4 %)
пациентов появился одновременно с ней и в 33 (11,8 ± 1,9 %) случаях шум появился после
развития тугоухости. У всех пациентов шум носил субъективный характер. У 71 %
пациентов он был постоянным, у 29 % — периодическим.
Последовательность появления шума и снижения слуха зависела от характера
заболевания.
Большинство больных (74 %) беспокоил шум II и III степеней переносимости, что
нарушало качество их жизни и снижало трудоспособность.
Громкость шума у большинства пациентов (78 %) не превышала 10 дБ. Вместе с
этим интенсивность шума (переносимость) у большинства из них была II и III степеней,
что свидетельствует о сложном механизме восприятия шума, которое зависит не только от
громкости последнего.
Всем пациентам проводили обследование по общепринятой методике (анализ
жалоб и анамнестических данных, объективный осмотр и общеклинические
исследования), аудиологическое исследование, отоневрологическое исследование,
исследование
психологического
статуса
(определение
уровня
тревоги).
Аудиологическое исследование включало тональную аудиометрию, шумометрию,
импедансометрию, регистрацию отоакустической эмиссии (ОАЭ) и показания
коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).
Для оценки ушного шума вначале применяли описательный способ (самооценка)
шума. Метод самооценки позволял получить ориентировочную, качественную
характеристику шума по высоте и подобию, а также по громкости, затем проводили
компьютерную шумометрию.
Психоакустическую идентификацию шума проводили эталонированными
сигналами. Для этого через наушники подавали тестирующий шум, который создавали
при помощи компьютерной программы для генерации шума. Как основу использовали
белый шум и блоки различных фильтров, что позволяло генерировать узкополосные и
широкополосные шумы, модулированные по амплитуде. Идентификацию шума по
громкости проводили с использованием метода «баланса» громкости при представлении
тестирующего сигнала «ипси»- (или контрлатерально) и метода маскировки. Громкость
устанавливали в дБ относительно порога слуховой чувствительности для маскера.
Для шумометрии использовали компьютер и программу для генерации шума.
Регистрацию ОАЭ проводили при отсутствии патологии среднего уха. Выполняли
регистрацию вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ) и регистрацию спонтанной
отоакустической эмиссии (СОАЕ).
Оценивали высоту амплитуды эмиссии и ее частотное расположение.
Результаты
Установлено, что при заболеваниях среднего уха ушной шум в большинстве случаев (88,9
± 2,7 %) носил низкочастотный характер с диапазоном частот до 2000 Гц и соответствовал
кондуктивному характеру тугоухости, при сенсоневральных нарушениях шум в этом
частотном диапазоне встречался только в 18,6 ± 3,2 % случаев (Р < 0,001).
Появление высокочастотного шума свидетельствовало о возникновении
сенсоневральных
нарушений
и
соответствовало
тугоухости
смешанного
характера.
При острых и хронических сенсоневральных нарушениях слуховой функции
основные
частотные
характеристики
шума
находились
в
диапазоне
4000–6000 Гц (62,4 ± 5,3 % случаев), громкость шума в большинстве случаев (62,3 %)
превышала 10 дБ. При невриноме слухового нерва шум носил узкополосный характер с
преимуществом частот 6000–8000 Гц (70 % случаев), имел постоянный характер, не
превышал 10 дБ и I степень переносимости.
Достоверно доказано увеличение процента регистрации СОАЭ при
ушном шуме. Так, на стороне ушного шума СОАЭ зарегистрирована у 32
(71,1 ± 6,8 %) больных из 45 обследованных, в то время как из 25 пациентов с
сенсоневральным нарушением слуховой функции на уровне улитки, которое не
сопровождалось ушным шумом, СОАЭ зарегистрирована на стороне поражения только у
3 (12 ± 6,5 %) пациентов (Р < 0,001). Кроме того, высота пиков амплитуды СОАЭ на
стороне ушного шума (7,0 ± 0,7 %) была достоверно выше, чем на стороне, где шум
отсутствовал (4,6 ± 0,6 %, P < 0,05).
Увеличение процента регистрации СОАЭ и высоты пиков амплитуды при ушном
шуме, обусловленном сенсоневральными нарушениями на уровне улитки,
свидетельствует о повышенной активности наружных волосковых клеток, что может
являться причиной возникновения шума
Так как ушной шум является не самостоятельным заболеванием, а лишь
симптомом различной патологии, эффективность лечения зависит от сроков диагностики
и возможности лечения основного заболевания.
Наибольший эффект имеет лечение заболеваний среднего уха, сопровождающихся
ушным шумом, при которых показано хирургическое вмешательство (отосклероз,
перфорация барабанной перепонки, параганглиома и др.).
У всех больных с перфорацией барабанной перепонки, сопровождающейся ушным
шумом (25 пациентов), после успешной мирингопластики шум исчез или изменил
характер. У 4 (16 %) пациентов с шумом сложного характера и смешанной тугоухостью
шум уменьшился и сохранил только высокочастотный компонент, у остальных пациентов
(74 %) полностью исчез.
После операции по поводу отосклероза шум исчез у 32 (64 %) больных, изменил
характер у 18 (36 %) больных. У 1 пациентки шум усилился, стал
носить высокочастотный характер. У 17 больных шум значительно уменьшился, стал
появляться только при нагрузке, не причиняя беспокойства. После удаления
параганглиомы уха пульсирующий шум исчез у всех оперированных больных.
Эффективность лечения шума при сенсоневральной патологии также зависела от
характера заболевания. При сенсоневральном нарушении слуховой функции на уровне
улитки, обусловленном сосудистой патологией, хорошие результаты получены при
применении медикаментозной терапии. Снижение интенсивности шума после курса
лечения отмечено у 17 (42,5 %) больных с болезнью Меньера. У этих больных
зарегистрировано и объективное улучшение состояния рецепторов улитки, что
выражалось в улучшении регистрации вызванной ОАЭ.
При остром сенсоневральном нарушении слуха результаты лечения во многом
зависели от причины заболевания. При сосудистой этиологии заболевания уменьшение
интенсивности ушного шума или его исчезновение отмечалось в большем проценте
случаев, чем при вирусном или токсическом поражении улитки. Проведенная
медикаментозная терапия привела к исчезновению шума у 21 (52,5 ± 7,9 %) больных (у 20
больных с сосудистой этиологией заболевания и у 1 с не установленной причиной
сенсоневральных нарушений). Шум уменьшился у 10 (25,0 ± 6,8 %) больных (у 8 с
сосудистой патологией и 2 с вирусным характером заболевания). Во всех случаях
уменьшения ушного шума зарегистрирована положительная динамика при регистрации
ВОАЭ на частоте продукта искажения. Без изменений шум остался у 9 (22,5 ± 6,6 %)
больных, у 5 из них заболевание развилось после острой респираторной вирусной
инфекции, а у 4 — причина нарушений слуха не была установлена.
Эффективность терапии в отношении ушного шума при остром сенсоневральном
нарушении слуховой функции составила в целом 77,5 ± 6,6 %.
При хроническом сенсоневральном нарушении слуха медикаментозная терапия
заключалась в назначении бетагистина дигидрохлорида, таблетированных форм
кавинтона, трентала, ноотропила и других препаратов, улучшающих микроциркуляцию
улитки и функцию мозга. В комплекс лечения включали массаж воротниковой зоны, ИРТ.
При хроническом сенсоневральном нарушении слуха шум исчез у 1
(2,2 ± 2,2 %) больного, уменьшился у 17 (37,8 ± 7,2 %) больных с сосудистой этиологией
заболевания. У 27 (60,0 ± 7,3 %) сохранилась прежняя интенсивность шума. Таким
образом, эффективность медикаментозной терапии ушного шума при хронической
сенсоневральной патологии слуха составила 40,0 ± 7,3 %. В связи с недостаточно высокой
эффективностью применения лекарственных препаратов при лечении хронического шума,
потребовалось использование других методов лечения.
Мы полагаем, что независимо от этиологии шума пациентам с II–IV степенями
шума показана психотерапия. Это обусловлено повышенным уровнем тревоги у данной
категории больных. В нашем исследовании у 71,7 % пациентов выявлен высокий уровень
тревоги. При этом отмечена зависимость между уровнем тревоги и переносимостью
ушного шума: чем выше уровень тревоги, тем хуже переносимость шума, чем тяжелее
переносится шум, тем сильнее повышается уровень тревоги.
Цель психотерапии — научить пациента не концентрировать внимание на
проблеме, не прислушиваться к шуму, изменить свое отношение к нему.
Психотерапевтическое воздействие проводилось при беседе с пациентом,
некоторые больные проходили сеансы психотерапии у врача-психотерапевта. Кроме того,
предлагалось проводить маскировку собственного шума приятными звуками (тихая
музыка, звуки пения птиц, шума дождя и др.), не находиться в тишине.
Для лечения шума применяли также метод, основанный на эффекте остаточной
слуховой маскировки, который назвали «шумотерапией». Суть метода заключалась в том,
что после идентификации шума методом шумометрии через наушники в течение 10 минут
подавали в ухо шум, схожий с шумом пациента по интенсивности на 15–20 дБ больше.
Процедуру повторяли через 5 дней в течение 3–4 недель. Эффективность «шумотерапии»
во многом определялась возможностью генерации шума, идентичного ушному шуму
пациента. Чем более схожи были шумы, тем больший эффект имело лечение.
«Шумотерапия» в комплексе с психотерапией проведена 27 пациентам с
хроническим сенсоневральным нарушением слуховой функции, которым до этого
проводилось медикаментозное лечение, не давшее эффекта. Интенсивность шума у 17
пациентов была II степени, у 10 — III степени.
Стойкое уменьшение интенсивности шума при наблюдении в течение года
отмечено у 17 (63,0 ± 9,3 %) пациентов. При этом интенсивность шума уменьшилась до I
степени у 13 пациентов и до II степени — у 4. У 2 пациентов (7,4 ± 5 %) шум исчез
полностью. Характер шума не изменился у 8 (29,6 ± 8,8 %) пациентов. В целом
эффективность лечения ушного шума при хроническом сенсоневральном нарушении
слуха немедикаментозными методами составила 70,4 ± 8,8 %. Как видно из результатов
лечения, эффективность немедикаментозной терапии при хроническом шуме по
показателям исчезновения и уменьшения шума составила 70,4 ± 8,8 %, что достоверно
выше, чем в группе пациентов, получавших медикаментозную терапию, где
эффективность составила 40,0 ± 7,3 % (Р < 0,05).
Выводы:
1. Шум в ухе следует рассматривать как наиболее ранний симптом патологии
органа слуха и проводить соответствующие мероприятия для ее выявления.
2. Характеристика шума при различной патологии уха имеет свои
отличительные особенности, что делает целесообразным использование
шумометрии в качестве метода дифференциальной диагностики.
3. Лечебная тактика при ушном шуме должна определяться характером
основного заболевания. Повышению эффективности лечения ушного шума
способствует применение «шумотерапии», основанной на маскировке
шумом, идентифицированным при шумометрии, и психотерапии.
Литература:
1. Алексеева, Н.С. Отоневрологические методы обследования дифференциальной
диагностики периферического и центрального шума / Н.С. Алексеева,
И.М.Кириченко
//
Современные
аспекты
и
перспективы
развития
оториноларингологии: материалы юбил. Всерос. науч.-практ. конф., Москва, 29-20
сент. 2005 г. / Науч.-клинич. центр оториноларингологии Росздрава. – М., 2005. –
С. 28.
2. Белоголовоев, Н.В. Ушные шумы и основы их терапии / Н.В. Белоголовоев // Сб.
тр. Ленингр. НИИ по болезням уха, горла, носа и речи. – Л., 1947. – Вып. 8. – С.
90-122.
3. Бобошко, М.Ю. Слуховая труба / М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко. – СПб.: СпецЛит,
2003. – 355 с.
4. Велицкий А.П. Ушные шумы / А.П. Велицкий. – Л.: Медицина, 1978. – 182 с.
5. Голубовский, О.А. Субъективный ушной шум и гиперакузия. Лечение
флюктуирующими токами // Вестн. оториноларингологии. – 2000. - № 5. – С. 43-47
6. Лопотко, А.И. Шум в ушах / А.И. Лопотко, Е.А. Приходько, А.М. Мельник; под ред. А.И.
Лопотко. – СПб., 2006. – 278 с.
7. Солдатов, И.Б. Шум в ушах как симптом патологии слуха / И.Б. Солдатов, А.Я.
Маркин, Н.С. Храппо. – М.: Медицина, 1984. – 231 с.
8. Abdul-Baqi, K. Objective high-frequency tinnitus of middle-ear myoclonus / K. AbdulBaqi // J. Laryngol. Otol. – 2004. – Vol. 118, № 3. – P. 231-233.
9. Andersson, G. Masking of tinnitus and mental activity / G. Andersson, A. Khakpoor, L.
Lyttkens // Clin. Otolaryngol. – 2002. – Vol. 27, № 4. – P. 270-274.
10. Baguley, D.M. Current perspectives on tinnitus / D.M. Baguley, D.J. McFerran // Arch.
Dis. Childhood. – 2002. – Vol. 86, № 3. – P. 141-143.
11. Baguley, D.M. Factor analysis of the Tinnitus Handicap Inventory / D.M. Baguley, G.
Andersson // Am. J. Audiol. – 2003. – Vol. 12, № 1. – P. 31-34.
12. Brosch, S. Myoclonus of the middle ear. A rare, differential diagnosis for objective
tinnitus / S. Brosch, H. Riechelmann, H.S. Johannsen // HNO. – 2003. – Vol. 51, № 5. –
P. 421-423.
13. Characteristics of tinnitus and etiology of associated hearing loss: a study of 123 patients
/ C. Nicolas-Puel [et al.] // Int. Tinnitus J. – 2002. – Vol. 8, № 1. – P. 37-44.
14. Coles, R.R. Epidemiology of tinnitus / R.R. Coles. – Edinburg: Churchill Livingstone,
1987. – 46 p.
15. Crummer, R.W. Diagnostic approach to tinnitus / R.W. Crummer, G.A. Hassan // Am.
Fam. Physician. – 2004. – Vol. 69, № 1. – P. 120-126.
16. Jastreboff, P.J. A neurophsychological approach to tinnitus: clinical implications / P.J.
Jastreboff, J. Hazell // Br. J. Audiol. – 1993. – Vol. 27. – P. 1-11.
17. Jastreboff, P.J. Fantom auditor perception (tinnitus), mechanisms of generation and perception
/ P.J. Jastreboff // Neurosci. Res. – 1990. – Vol. 8. – P. 221-254.
18. Nagler, S.M. Tinnitus. A patient's perspective / S.M. Nagler // Otolaryngol. Clin. North
Am. – 2003. – Vol. 36, № 2. – P. 235-238.
19. Noell, C. Tinnitus. Diagnosis and treatment of this elusive symptom / C. Noell, W.
Meyerhoff // Geriatrics. – 2003. – Vol. 58, № 2. – P. 28-34.