19. ХОЛЕЦИСТИТ

Министерство здравохранения Республики Узбекистан
Центр развития медицинского образования
Ташкентская медицинская Академия
ТЕМА:
ХОЛЕЦИСТИТ
(Учебно-методическое пособие для студентов IV курсов и преподавателей медицинских
вузов)
Тема: ХОЛЕЦИСТИТ
1. Место проведения занятия, оснащение
-
-
Отделение гастроэнтерологии, гепатобилиарной и общей терапии, отделение
лабораторно-инструментальной диагностики, учебные комнаты.
Анализы крови, клинические и биохимические анализы, иммунологические
исследования, рентгенологические исследования, ЭГДФС, УЗИ, обучающеконтролирующие тесты, тематические больные, раздаточный материал.
ТV-видео, оверхет, мультимедиа, таблицы, слайды, информационнокомпьютерная программа.
2. Продолжительность занятия
Время для освещения данной темы-270 минут
3. Цель занятия:
Обучение
студентов
этиологии,
патогенезу,
клинической
симптоматологии, лабораторно-инструментальной диагностике и
рациональной терапии, профилактике осложнений, реабилитации.
Цель обучения – освоение и укрепление теоретических знаний:
Воспитательная цель – формирование в подготовке врача соответствующего мировым
стандартам интереса к специальности, чувства ответственности, воспитание интереса к
расширению своих знаний, формирование уровня деонтологического воспитания,
формирование осторожности в процессе выполнения практической работы, ясности и
ответсвенности.
Развивательная цель – формирование у студентов самостоятельного мышления и
обсуждения,
развитие критического мышления у студентов (клинического,
гигиенического).
.
Задачи
1. Определение холецистита.
2.Этиология холецистита.
3.Патогенез холецистита..
4.Классификация холецистита.
5.Клиническая картина холецистита: субъективные данные, общий осмотр, данные
пальпации, перкуссии, заключение лабораторно-инструментальных методов
исследований.
6.Дифференциальная диагностика холецистита.
7.Основные принципы лечения холецистита.
8.Течение и прогноз холецистита.
Студент должен знать:
- этиологию холецистита.
- патогенез холецистита.
- классификацию холецистита.
- методы диагностики холецистита.
- основные принципы лечения холецистита.
Студент должен уметь:
- Собрать анамнез, жалобы больного, провести общий осмотр, пальпацию,
перкуссию и аускультацию
- Составить план обследования больного
- Интерпретировать показатели лабораторных данных
- Интерпретировать данные рентгенологических исследований
- Обосновать по шагам клинический диагноз
- Написать рецепт на препараты и объяснить их механизм действия и побочные
действия
4. Мотивация
В настоящее время изучение холецистита имеет огромное значение, потому что они
занимают одно из первых мест среди гастроэнтерологических заболеваний и могут
привести к опасным для жизни больного осложнениям.
5. Междисциплинарная и внутридисциплинарная связь
Междисциплинарная связь:
Холецистит
Интегрировать со следующими предметами:
I.
По вертикали
1.
Нормальная анатомия
2.
Нормальная физиология
3.
Гистология
4.
Патологическая анатомия
5.
Патологическая физиология
6.
Пропедевтика внутренних болезней
II.
По горизонтали
1.
Инфекционные болезни
2.
Лучевая диагностика
3.
Физиотерапия
Нормальная анатомия
Желчный пузырь, vesica fellea, располагается в fossa vesicae fellae печени: он имеет
грушевидную или веретенообразную форму и вмещает 40—60 мл желчи. Длина его 5—13
см, ширина у основания 3—4 см. В отдельных случаях желчный пузырь располагается
слева от lig. teres hepatis и сращен с висцеральной поверхностью левой доли печени.
Положение пузыря непостоянно. Дно его чаще находится справа у реберной дуги на
уровне среднеключичной линии несколько кнаружи от правой прямой мышцы живота.
Реже пузырь проецируется у реберной дуги по передней или средней подмышечной
линии. Расстояние от дна желчного пузыря до срединной линии колеблется в пределах от
5 до 15 см.
При увеличении печени или опущении ее желчный пузырь располагается ниже реберной
дуги.
Верхняя поверхность печени (facies diaphragmatica) выпуклая и гладкая. Проходящая на
ней серповидная связка, lig. falciforme hepatis, делит печень на две неравные доли:
большую — правую и меньшую — левую (рис. 547). Нижняя поверхность печени, facies
visceralis, плоская и несколько вогнутая. Две сагиттальные борозды и глубокая поперечная
борозда разделяют ее на четыре различные по форме доли: правую, lobus hepatis dexter,
левую, lobus hepatis sinister, квадратную, lobus quadratus, и хвостатую, lobus caudatus (рис.
548).
Верхняя поверхность печени.
1 — lobus hepatis sinister; 2 — место прикрепления lig. falciforme hepatis; 3 — vesica fellea;
4 — lobus hepatis dexter.
Нижняя поверхность печени.
1 — lig. falciforme hepatis; 2 — lig. teres hepatis; 3 — lobus quadratus; 4 — ductus hepaticus
dexter; 5 — ductus hepaticus sinister; 6 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 7 — lobus
hepatis sinister; 8 — lig. triangulare sinistrum; 9 — processus papillaris; 10 — processus
caudatus; 11 — a. hepatica propria; 12 — lobus caudatus; 13 — v. portae; 14 — v. cava inferior
; 15 — ductus hepaticus communis; 16 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 17 — ductus
cysticus; 18 — lobus hepatis dexter; 19 — vesica fellea.
Левая сагиттальная борозда сплошная, в переднем ее отделе (fissura lig, teretis)
располагается круглая связка печени, lig. teres hepatis, в заднем (fissura lig. venosi)
находится одноименная связка — lig. venosum, идущая от левой ветви воротной вены к
нижней полой вене. Иногда квадратная доля полностью или частично сливается с левой
долей; в таких случаях fissura lig. teretis слабо выражена или совсем отсутствует и круглая
связка на некотором протяжении проходит в ткани печени.
Правая сагиттальная борозда в отличие от левой несплошная — ее прерывает processus
caudatus, который соединяет хвостатую долю с правой долей печени. В переднем отделе
правой сагиттальной борозды, fossa vesicae felleae, располагается желчный пузырь; это
борозда спереди шире, по направлению кзади она суживается и соединяется с поперечной
бороздой печени. В заднем отделе правой сагиттальной борозды (sulcus v. cavae) проходит
нижняя полая вена, v. cava inferior.
Верхняя поверхность желчного пузыря в большинстве случаев фиксирована
соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Отношение
желчного пузыря к брюшине непостоянно. В одних случаях брюшина покрывает только
нижнюю поверхность пузыря, в других — нижнюю и боковые поверхности его.
Наблюдаются случаи, когда брюшина покрывает желчный пузырь со всех сторон, при
этом между пузырем и печенью образуется брыжейка, на которой как бы подвешен
желчный пузырь. При наличии брыжейки желчный пузырь становится подвижным, что
может способствовать возникновению заворота пузыря. Иногда только часть тела и шейка
пузыря покрыты брюшиной со всех сторон, а дно его сращено с печенью.
Тело и шейка пузыря снизу, а также с боков соприкасаются с верхней частью
двенадцатиперстной кишки. Иногда (14% случаев) к желчному пузырю прилежит
привратник, чаще же (86 % случаев) он располагается на 1—7 см влево от желчного
пузыря. Дно пузыря и частично тело его прикрыты поперечной ободочной кишкой. К
желчному пузырю может прилегать также большой сальник. В результате
воспалительных процессов стенка желчного пузыря нередко довольно прочно срастается с
большим сальником, поперечной ободочной кишкой или верхней частью
двенадцатиперстной кишки.
По отношению к переднему краю печени дно пузыря располагается различно. В одних
случаях желчный пузырь не достигает переднего края печени и поэтому дно его не
прилежит к передней брюшной стенке. В других случаях дно пузыря находится на уровне
переднего края печени или же несколько выступает из-под него. В таких случаях желчный
пузырь соприкасается с передней брюшной стенкой.
Шейка пузыря находится у ворот печени и продолжается в пузырный проток; между
шейкой пузыря и паренхимой печени в соединительнотканной клетчатке, как правило,
располагается правая ветвь печеночной артерии.
В редких случаях наблюдается врожденное отсутствие желчного пузыря (агенезия).
Иногда желчный пузырь располагается в паренхиме печени.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из пузырной артерии, a. cystica,
которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. Нередко пузырная
артерия отходит от собственной печеночной, добавочной печеночной, левой печеночной,
желудочно-двенадцатиперстной, поджелудочно-двенадцатиперстной артерий (рис. 557).
Пузырная артерия может быть одиночной или двойной.
Отток венозной крови осуществляется по v. cystica, которая сопровождает одноименную
артерию и впадает в воротную вену или в правую ветвь ее.
Лимфатические сосуды желчного пузыря идут к отводящим лимфатическим сосудам
печени, расположенным в печеночно-двенадцатиперстной связке.
Иннервация желчного пузыря, а также желчных протоков осуществляется ветвями
печеночных сплетений.
ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ
К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий
печеночный, пузырный и общий желчный (рис. 558). В воротах печени из паренхимы ее
выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et sinister. Левый
печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних
ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой
доли, а ьадние — из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный
проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из
соответствующих отделов правой доли печени.
Желчный пузырь и желчные протоки.
1 —- ductus hepaticus sinister; 2 — ductus hepaticus dexter; 3 — ductus hepaticus communis; 4
— ductus cysticus; 5 — ductus choledochus; 6 — ductus pancreaticus; 7 — duodenum; 8 —
collum vesicae felleae; 9 — corpus vesicae felleae; 10 — fundus vesicae felleae.
Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется путем слияния правого
и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4
см, диаметр — от 0,5 до 1 см. Иногда общий печеночный проток формируется из трех или
из четырех желчных протоков. В отдельных случаях наблюдается высокое слияние
пузырного протока с желчными протоками при отсутствии общего печеночного протока
(В. И. Школьник, Е. В. Якубович).
Иногда оба печеночных протока или один из них открывается непосредственно в желчный
пузырь в области его ложа [Кер (Kehr)].
Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в
редких случаях она проходит кпереди от протока.
Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину 1—5 см, в среднем 2—3 см, диаметр 0,3—
0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается
с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Пузырный и общий
печеночный протоки могут соединяться под острым, прямым и тупым углом. Иногда
пузырный проток спирально огибает общий печеночный проток.
В редких случаях пузырный проток отсутствует и желчный пузырь непосредственно
сообщается с правым печеночным, общим печеночным или общим желчным протоком.
Общий желчный проток, ductus choledochus, имеет длину 5—8 см, диаметр — 0,6—1 см.
В нем различают четыре части: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pa Общий
желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы
на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major. У места впадения
его имеется кольцевидный жом.
Протоки чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5—1 см. В редких случаях
протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно.
Место расположения большого сосочка очень вариабильно, поэтому его иногда трудно
обнаружить при рассечении двенадцатиперстной кишки, особенно в тех случаях, когда
кишка деформирована вследствие какого-либо патологического процесса (периодуоденит
и др.) Чаще всего большой сосочек располагается на уровне средней или нижней трети
нисходящей части двенадцатиперстной кишки, редко — в верхней трети ее.
rs pancreatica, pars intramuralis 561. Топография образований, заключенных в печеночнодвенадцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в bursae omentalis через сальниковое
отверстие.
1 — ductus hepaticus communis; 2 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 3 — ramus
dexter a. hepaticae propriae; 4 — a. hepatica propria; 5 — a. gastrica dextra; 6 — a.
hepatica communis; 7 — ventriculus; 8 — duodenum; 9 — a. gastroduodenalis; 10 — v.
portae; 11 — ductus choledochus; 12 — ductus cysticus; 13 — vesica fellea.
Нормальная физиология
Отток желчи из паренхимы печени осуществляется желчными ходами ее сегментов
(протоки III порядка), которые, сливаясь, формируют секторальные протоки (протоки II
порядка). При соединении последних (рис.1) образуются протоки долей печени - правый и
левый печеночные протоки (протоки 1 порядка). Оба долевых протока тотчас по выходе из
печени в ее воротах сливаются в один крупный общий печеночный проток (ductus
hepaticus comm.). От места слияния общего печеночного протока с пузырным протоком
начинается желчный проток (ductus choledochus).
В желчном протоке различают четыре части. Первая часть располагается над верхней
горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки (pars supraduodеnalis). Она проходит
вдоль правого края печеночно-двенадцатиперстной связки и имеет длину 0,3-3,2 см.
Вторая часть (pars retroduodenalis) расположена позади горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки. Ее длина 1,8 см. Левее этой части желчного протока
проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия (aчасть желчного протока (pars
intramuralis) имеет длину 1,6 см. Она проходит через заднюю стенку двенадцатиперстной
кишки в косом направлении, обычно в ее вертикальной части, на расстоянии 8-12 см от
привратника желудка. Конечная часть желчного протока обычно сливается с основным
протоком поджелудочной железы в области ампулярного расширения большого
дуоденального сосочка, на верхушке которого сообщается с просветом
двенадцатиперстной кишки.
Желчный пузырь (vesica fellea) имеет грушевидную форму. Круговой перетяжкой он
делится на две части: большую, переднюю латеральную -тело и меньшую, постепенно
суживающуюся, заднюю медиальную -шейку. Слепой конец тела желчного пузыря
называется дном. Емкость желчного пузыря колеблется от 30 до 70 мл, его длина - 7-10
см, наибольшая ширина - 3-4 см.
Тело желчного пузыря лежит в неглубокой ямке нижней поверхности печени и
связано с печенью рыхлой соединительной тканью, мелкими сосудистыми веточками и
лимфатическими сосудами. В этом месте поверхность желчного пузыря не покрыта
брюшиной. По всем остальным поверхностям он покрыт брюшиной, которая является
продолжением брюшинного покрова печени. Говоря о связи желчного пузыря с печенью,
следует помнить, что она усиливается благодаря проникновению с его стенки в толщу
печени ветвей пузырной артерии. Кроме этого, имеются добавочные желчные ходы,
соединяющие внутрипеченочные желчные ходы с просветом желчного пузыря.
Пузырный проток (ductus cysticus) лежит в толще печеночно-двенадцатиперстной
связки у ее правого края, справа от печеночного протока и закрыт толстым слоем
субсерозной клетчатки и жира. Его длина в среднем составляет 3,9 см, диаметр - 0,4 см.
Устье пузырного протока находится на 2,5 см ниже места слияния правого и левого
печеночных протоков. Однако длина, форма отхождения от шейки желчного пузыря,
направление и характер хода пузырного протока подвержены большим колебаниям.
Артериальное кровоснабжение печени, желчного пузыря и желчных протоков
(рис.2) осуществляется из общей печеночной артерии (a. hepatica comm.), которая является
ветвью чревной артерии (a. coeliaca), через собственную печеночную артерию (a. hеpatica
propria). Последняя у ворот печени делится на две ветви - правую и левую печеночные
артерии.
Желчный пузырь кровоснабжается через пузырную артерию (a. cystica), которая в
90% случаев отходит от правой печеночной артерии и вместе с пузырным и общим
печеночным протоками образует треугольник Calot.
Лимфатическая система желчных путей представлена разветвленной сетью
лимфатических сосудов. Большое лимфатическое сплетение находится под слизистой
оболочкой желчного пузыря. Лимфа от него отводится через лимфатический узел,
расположенный у шейки желчного пузыря (lymphoglandule Mascagni). Вся лимфа из
системы желчевыводящих путей поступает в аортальные лимфоузлы, а оттуда - в грудной
лимфатический проток. Кроме этого имеется тесная связь лимфатических сосудов
желчного пузыря с лимфатическими сосудами поджелудочной железы.
Иннервация желчевыводящих путей осуществляется веточками блуждающего и
симпатического нервов, идущих от переднего и заднего узлов солнечного сплетения.
Вырабатываемая печенью желчь поступает во внепеченочные желчные протоки.
Средний дебит желчи печенью составляет 40 мл/мин. Ввиду того, что сфинктер Одди,
находящийся в ампуле большого дуоденального сосочка, в период между приемами пищи
закрыт, желчь поступает в желчный пузырь, где происходит ее концентрация. Пищевой
раздражитель, действующий на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки,
вызывает расслабление сфинктера Одди и сокращение стенкой желчного пузыря. В
результате этого происходит выброс желчи в двенадцатиперстную кишку. По мере
эвакуации пищевых масс из двенадцатиперстной кишки происходит сокращение мышц
сфинктера Одди, и желчь вновь начинает наполнять желчный пузырь. В сутки в кишечник
поступает до 1 л желчи.
Желчеотделение и желчевыделение
Желчь, ее участие в пищеварении. Желчь образуется в печени, и ее участие в
пищеварении многообразно. Желчь эмульгирует жиры, увеличивая поверхность, на
которой осуществляется их гидролиз липазой; растворяет продукты гидролиза липидов,
способствует их всасыванию и ресинтезу триглицеридов в энтероцитах; повышает
активность ферментов поджелудочной железы и кишечных ферментов, особенно липазы.
При выключении желчи из пищеварения нарушается процесс переваривания и всасывания
жиров и других веществ липидной природы. Желчь усиливает гидролиз и всасывание
белков и углеводов.
Желчь выполняет и регуляторную роль, являясь стимулятором желчеобразования,
желчевыделения, моторной и секреторной деятельности тонкой кишки, пролиферации и
слущивания эпителиоцитов (энтероцитов). Желчь способна прекращать действие желудочного сока, не только снижая кислотность желудочного содержимого, поступившего
в двенадцатиперстную кишку, но и путем инактивации пепсина. Желчь обладает
бактериостатическими свойствами. Немаловажной является ее роль во всасывании из
кишечника жирорастворимых витаминов, холестерина, аминокислот и солей кальция.
У человека за сутки образуется 1000—1800 мл желчи (около 15 мл на 1 кг массы тела).
Процесс образования желчи — желчеотделение (холерез) — осуществляется непрерывно,
а поступление желчи в двенадцатиперстную кишку — желчевыделение (холекинез) —
периодически, в основном в связи с приемом пищи. Натощак в кишечник желчь почти не
поступает, она направляется в желчный пузырь, где при депонировании концентрируется
и несколько изменяет свой состав, поэтому принято говорить о двух видах желчи —
печеночной и пузырной
Состав и образование желчи. Желчь является не только секретом, но и экскретом. В ее
составе выводятся различные эндогенные и экзогенные вещества. Это определяет
сложность состава желчи. В желчи содержатся белки, аминокислоты, витамины и другие
вещества. Желчь обладает небольшой ферментативной активностью; рН печеночной
желчи 7,3—8,0. При прохождении по желчевыводящим путям и нахождении в желчном
пузыре жидкая и прозрачная золотисто-желтого цвета печеночная желчь (относительная
плотность 1,008—1,015) концентрируется (всасываются вода и минеральные соли), к ней
добавляется муцин желчных путей и пузыря, и желчь становится темной, тягучей,
увеличивается ее относительная плотность (1,026—1,048) и снижается рН (6,0—7,0) за
счет образования солей желчных кислот и всасывания гидрокарбонатов.
Основное количество желчных кислот и их солей содержится в желчи в виде соединений
с гликоколом и таурином. Желчь человека содержит гликохолевых кислот около 80 % и
таурохолевых — около 20 %. Прием пищи, богатой углеводами, увеличивает содержание
гликохолевых кислот, в случае преобладания в диете белков увеличивается содержание
таурохолевых кислот. Желчные кислоты и их соли определяют основные свойства желчи
как пищеварительного секрета.
Желчные пигменты являются экскретируемыми печенью продуктами распада
гемоглобина и других производных порфиринов. Основным желчным пигментом
человека является билирубин — пигмент красно-желтого цвета, придающий печеночной
желчи характерную окраску. Другой пигмент — биливердин (зеленого цвета) — в желчи
человека содержится в следовых количествах, а появление его в кишечнике обусловлено
окислением билирубина.
В желчи содержится комплексное липопротеиновое соединение, в состав которого входят
фосфолипиды, желчные кислоты, холестерин, белок и билирубин. Это соединение играет
важную роль в транспорте липидов в кишечник и принимает участие в печеночнокишечном кругообороте и общем метаболизме организма.
Желчь состоит из трех фракций. Две из них образуются ге-патоцитами, третья —
эпителиальными клетками желчных протоков. От общего объема желчи у человека на
первые две фракции приходится 75 %, на долю третьей — 25%. Образование первой
фракции связано, а второй — не связано напрямую с образованием желчных кислот.
Образование третьей фракции желчи опреде ляется способностью эпителиальных клеток
протоков секретировать жидкость с достаточно высоким содержанием гидрокарбонатов и
хлора, осуществлять реабсорбцию воды и электролитов из канальцевой желчи.
Основной компонент желчи — желчные кислоты — синтезируются в гепатоцитах. Из
тонкой кишки всасывается в кровь около 85—90 % желчных кислот, выделившихся в
кишку в составе желчи. Всосавшиеся желчные кислоты с кровью по воротной вене
транспортируются в печень и включаются в состав желчи. Остальные 10—15 % желчных
кислот выводятся из организма в основном в составе кала. Эта потеря желчных кислот
восполняется их синтезом в гепатоцитах.
В целом образование желчи происходит путем активного и пассивного транспорта
веществ из крови через клетки и межклеточные контакты (вода, глюкоза, креатинин,
электролиты, витамины, гормоны и др.), активной секреции компонентов желчи (желчные
кислоты) гепатоцитами и обратного всасывания воды и ряда веществ из желчных
капилляров, протоков и желчного пузыря (рис. 9.16). Ведущая роль в образовании желчи
принадлежит секреции.
Патологическая физиология
Холецистит хронический - хроническое воспаление желчного пузыря. Заболевание
распространенное, чаще встречается у женщин.
Этиология, патогенез. Бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки,
стафилококки и др. ), в редких случаях - анаэробы, глистная инвазия (аскариды) и
грибковое поражение (актиномикоз), вирусы гепатита; встречаются холециститы
токсической и аллергической природы. Проникновение микробной флоры в желчный
пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем.
Предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой желчи в
желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы
желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей,
нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных
эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из
патологически измененных органов пищеварительной системы. Непосредственным
толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются
переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков,
острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.).
Холецистит хронический может возникнуть после острого, но чаще развивается
самостоятельно и постепенно, на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной
недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов
пищеварения, ожирения.
.
Пропедевтика внутренних болезней
Последовательность методической
глубокой скользящей пальпации живота
(поАА.Шелагурову).
Симптомы. Характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного
характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и
жареной пищи. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки.
Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику Нередки
диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка
воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и
поноса), а также раздражительность, бессонница. Желтуха не характерна. При пальпации
живота, как правило, определяется чувствительность, а иногда и выраженная
болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое
мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность
Лихорадка наблюдается при остром воспалительном процессе в желчном пузыре и
путях, при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе.
Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек (желтуха — interus)
обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях.
Физические методы исследования
Осмотр
В первую очередь отмечается общее состояние больного. Тяжелое состояние больного
может наблюдаться при острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря (острый
холецистит), желчных протоков (острый холангит). Однако при многих хронических
заболеваниях желчных путей общее состояние больного длительное время может
оставаться удовлетворительным. При печеночной колике больные беспокойны, мечутся в
постели, пытаясь (безрезультатно) принять положение, при котором боли были бы менее
ощутимы. Общий вид больного (habitus) в большинстве случаев не изменяется. Вместе с
тем гиперстенический тип телосложения со склонностью к ожирению часто характерен
для больных с желчнокаменной болезнью. Наоборот, значительное похудание, вплоть до
развития кахексии, наблюдается при злокачественной опухоли желчных путей.
Осмотр живота проводится в вертикальном и горизонтальном положениях больного. Он
часто позволяет обнаружить ряд важных симптомов для диагностики.
Лучевая диагностика
Внутридисциплинарная связь:
Приобретенные в процессе занятия знания могут быть применены при изучении
предметов: гастроэнтерология.
6.Содержание занятия
6.1 Теоретическая часть
Холецистит хронический
Холецистит хронический - хроническое воспаление желчного пузыря. Заболевание
распространенное, чаще встречается у женщин.
Этиология, патогенез. Бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки,
стафилококки и др. ), в редких случаях - анаэробы, глистная инвазия (аскариды) и
грибковое поражение (актиномикоз), вирусы гепатита; встречаются холециститы
токсической и аллергической природы. Проникновение микробной флоры в желчный
пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем.
Предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой желчи в
желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы
желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей,
нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных
эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из
патологически измененных органов пищеварительной системы. Непосредственным
толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются
переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков,
острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.).
Холецистит хронический может возникнуть после острого, но чаще развивается
самостоятельно и постепенно, на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной
недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов
пищеварения, ожирения.
Симптомы. Характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья
постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно
жирной и жареной пищи. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой
лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику
Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту,
отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование
запора и поноса), а также раздражительность, бессонница. Желтуха не характерна. При
пальпации живота, как правило, определяется чувствительность, а иногда и выраженная
болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое
мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность).
Лечение хронического холецистита
Хронический холецистит — хроническое
заболевание желчного пузыря, сочетающееся
(дискинезиями желчного пузыря и сфинктерного
изменениями физико-химических свойств и
(дисхолией).
полиэтиологическое воспалительное
с функциональными нарушениями
аппарата желчевыводящих путей) и
биохимической структуры желчи
Лечение хронического некалькулезного холецистита включает:
1. Лечебный режим.
2. Лечебное питание.
3. Купирование болевого синдрома в периоде обострения.
4. Антибактериальную терапию в периоде обострения.
5. Дезинтоксикационную терапию в периоде выраженного обострения.
6. Рациональное применение желчегонных средств.
7. Нормализацию функций вегетативной нервной системы.
8. Иммуномодулирующую терапию и повышение общей реактивности организма.
9. Физиотерапевтическое лечение.
Физиотерапия
На кафедре физиотерапии изучаются методы физиотерапевтического лечения.
Прилагаются лечебная грязь, парафин, озокерит, диатермия, электорофорез на
эпигастральную область.
10. Лечение минеральными водами.
11. Санаторно-курортное лечение.
При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в
хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят, как при остром
холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение. Назначают постельный
режим, диетическое питание (диета № 5а), с приемом пищи 4-6 раз в день, антибиотики
(олететрин, эритромицин, левомицетин, ампициллин внутрь или гликоциклин,
мономицин и др. парентерально).
Профилактика хронического холецистита заключается в соблюдении режима
питания, занятиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговой
инфекции.
Новые педагогические технологии, применяемые на занятии:
Интерактивная игра «Ситуационные задачи»
Студентам раздаются ситуационные задачи. В течении 10 минут студенты
ознакамливаются с ситуационными задачами. Каждый студент даёт заключение своей
ситуационной задаче. После того, как все студенты дали ответы на свою ситуационную
задачу, студентам даётся разъяснение о различных клинических вариантах хронического
гепатита, приведенных в ситуационных задачах.
6.2. Аналитическая часть.
Ситуационные задачи
1. У больного Д., 33 лет в течение нескольких дней повышалась температура до 38 градусов,
появились боли в правом подреберье и в мелких суставах рук. Учитывая вышеизложенное,
больная госпитализирована в стационар. Проведенное лечение антибиотиками и
сульфаниламидами улучшения не дало. В анамнезе острый вирусный гепатит в прошлом году.
При обследовании отмечена желтушность склер, единичные «звездочки». При пальпации
обнаружено увеличение печени на 3-4 см. и селезенки на 1-2 см.
I. Поставьте правильный предварительный диагноз:
А. хронический персистирующий гепатит
Б. хронический активный гепатит*
В. хронический холестатический гепатит
Г. хронический люпоидный гепатит
II. Назначьте дополнительные методы исследования:
А. общий анализ крови, анализ дуоденального сока.
Б. УЗИ печени
В. АЛТ, АСТ, ЛДГ в крови*
Г. бактериологическое исследование крови
2. Больная, 42 лет, в течение многих лет болела желчекаменной болезнью. Неоднократно были
приступы болей. От операции отказалась. При поступлении в клинику отмечает боли в правом
подреберье, тошноту, рвоту желчью, зуд кожи, слабость. При осмотре отмечена небольшая
желтушность склер, следы от расчесов. Печень + 2-3 см, болезненная при пальпации, средней
плотности. Селезенка не увеличена.
I. Поставьте предварительный диагноз:
А. желчекаменная болезнь
Б. хронический активный гепатит
В. хронический холестатический гепатит*
Г. цирроз печени
II. Назначьте правильное лечение:
А. спазмолитики, препараты, уменьшающие зуд кожи, желчегонные*
Б. антибиотики, спазмолитики, желчегонные
В. спазмолитики, нестероидные гормоны, желчегонные
3. Больная К., 36 лет, с 20 летнего возраста страдает хроническим холециститом. Неоднократно
лечилась стационарно и санаторно. В периоды ремиссии не соблюдала диету и продолжала
физическую работу. При поступлении жаловалась на боли в правом подреберье с иррадиацией в
правую подлопатку, сухость и горечь во рту, слабость. При осмотре больная повышенного
питания, субиктеричность склер. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий,
болезненный в правом подреберье. Печень + 2-3 средней плотности. Селезенка не пальпируется.
Стул со склонностью к запорам.
I. Поставьте правильный диагноз:
А. хронический персистирующий гепатит
Б. желчекаменная болезнь
В. хронический холецистит
Г. хронический холестатический гепатит*
II. Назначьте дополнительные методы исследования:
А. определение содержания билирубина в крови*
Б. УЗИ печени
В. сканирование печени
Г. гепатограмма
4. Больной Б., 43 г., в течение 20 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Регулярно
получает противоязвенную терапию. В прошлом году развилось осложнение-стеноз привратника.
С начала этого года стал отмечать болезненность в правом подреберье, тошноту, слабость. Печень
+1-2 см., средней плотности. Увеличение печени на УЗИ. Со стороны биохимических анализов
изменений нет.
I. Поставьте правильный диагноз:
А. язвенная болезнь 12-перстной кишки
Б. хронический персистирующий гепатит*
В. хронический активный гепатит
Г. Язвенная болезнь желудка
II. Назначьте правильное лечение:
А. гепатопротекторы*
Б. стероидные гормоны, желчегонные
В. общеукрепляющие, спазмолитики
Г. желчегонные
6.3. Практическая часть.
7. Методы контроля практических навыков и теоретических знаний.
1. Профессиональный расспрос и осмотр больного с холециститом.
Цель:
- получение информации, необходимой для диагностики;
- оценка вероятности заболевания;
- определение других источников информации (родственники, другие врачи и т.п.);
- установление доверительных взаимоотношений с больным;
- оценка личности больного и его отношения к болезни (внутренняя картина болезни);
- оценить состояние сознания и психического статуса больного, его положение, общий вид, состоян
внешних покровов и отдельных участков тела.
Показания: опрос обязательно для всех больных, находящихся в сознании; осмотр проводится все
больным.
Оснащение: хорошо освещенные палаты, кабинеты врачей, лампы дневного освещения.
Условия выполнения: отсутствие посторонних лиц, доверительная обстановка.
Выполняемые этапы (ступени):
№
Мероприятие
Не
выполнил
Полностью
правильно
выполнил
5
15
20
15
5
Расспрос паспортных данных
0
Сбор жалоб
0
Сбор анамнеза заболевания
0
Сбор анамнеза жизни
0
Эпидемиологический, аллергический 0
анамнез
6
Объективный осмотр больного
0
5
7
Составит план обследования
0
5
8
Правильная постановка диагноза
0
5
9
Дифференциальная диагностика
0
20
10
Составит план лечения
0
5
Всего
0
100
2. Составление диетических рекомендаций и программы лечения.
Цель: Лечение болезни и достижение ремиссии
№
Мероприятие
Не
Полностью
выполнил
правильно
(0 баллов) выполнил
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
Изучение характеристики лечебных
столов по Певзнеру
Правильный
выбор
диетического
стола в соответствии с диагнозом
Оценка полноценности диеты
В соответствии с диагнозом, тяжестью
заболевания и стадией назначение
основной терапии
В соответствии с диагнозом, тяжестью
заболевания и стадией назначение
симптоматической терапии
Профилактическая мероприятия
Всего
0
10
0
10
0
0
20
20
0
20
0
0
20
100
Тесты
1.. При хроническом холецистите локализация болей не характерны:
А. вокруг пупка*
Б. в правом подреберье
В. иррадирующие в правую лопатку
Г. после приема жирной пищи
Д. постоянные или приступообразные
2. При хроническом калъкулезном холецистите с синдромом обструкции применяют, все кроме:
А. желчегонных*
Б. холинолитиков
В. спазмолитиков
Г. анальгетиков
Д. антибиотиков
3. При пальпации диагноз хронический холецистит подтверждают все, кроме (3):
А. симптом Кера
Б. симптом Бека*
В. симптом Мерфи
Г. симптом Мюсси*
Д. симптом Куссмауля*
4. Дифференциальную диагностику хронического холецистита проводят в первую очередь с (2):
А. язвенной болезнью 12 п. к. *
Б. острым гастритом
В. дуоденитом*
Г. тифлитом
Д. сигмоидитом
5. Диета при лечении хронического холецистита должна способствовать(2):
А. предупреждению застоя в жёлчном пузыре*
Б. уменьшению воспалительных явлений*
В. уменьшению болей
Г. улучшению пишеварения
Д. улучшению стула
8. Критерии оценки текущего контроля
Уровень знаний студента
Успеваем Оценка
ость в %
и баллах
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
96-100
Подводит итоги и принимает решения
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 7-10 источников и Интернета.
5
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
91-95
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 4-6 источников и Интернета.
5
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
86-90
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 3-5 источников и Интернета.
5
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
81-85
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 3-5 источников и Интернета.
4
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
76-80
Проявляет высокую активность при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа
неполное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные наглядные пособия или рефераты с
использованием данных последней литературы из 1-2 источников.
4
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
71-75
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа
4
неполное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления или
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Допускает ошибки при решении ситуационных задач
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 7-10 источников и Интернета.
Подготавливает современные наглядные пособия или рефераты
высокого качества с использованием данных последней литературы из
4-6 источников и Интернета.
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
66-70
Понимает суть вопроса
Правильно решает ситуационные задачи, но не может обосновать
ответ
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Допускает ошибки при решении ситуационных задач
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
61-65
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет частичные представления
55-60
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Не имеет точного представления
Не знает
№
1.
2.
3.
4.
Менее 55
9. Хронологическая карта занятия.
Стадии практического занятия
Формы занятия
Вступительное слово преподавателя
(обоснование темы).
Обсуждение
темы
практического Опрос, пояснения.
занятия, проверка базисных знаний
студентов с использованием новых
педагогических
технологий,
демонстрационного материала (слайды,
аудио - видеокассеты, рентгенограммы,
ЭКГ и др.).
Завершение обсуждения.
Распределение заданий студентам для
выполнения практической части занятия.
2
Продолжительность (мин)
270
10
60
20
30
5.
6.
7.
8.
Инструктирование и пояснение по
требованиям,
предъявляемым
к
практическим заданиям. Самостоятельная
курация.
Освоение с помощью преподавателя
практической части занятия
(курация
тематического больного).
Интерпретация
лабораторноинструментальных методов исследований
тематического
больного,
дифференциальная
диагностика,
составление
плана
лечения
и
профилактики, выписка рецептов и др.
Обсуждение
теоретических
и
практических знаний студентов, их
подкрепление и оценка деятельности
группы в плане достижения поставленной
цели занятия.
Заключение
преподавателя
по
пройденному
занятию,
оценка
деятельности
каждого
студента
и
объявление
результатов.
Разработка
заданий для подготовки к следующему
занятию (сборник вопросов).
Истории
болезни,
интерактивные
игры,
ситуационные задачи.
Работа
с
клиниколабораторным
инструментарием.
50
Устный опрос,
тест,
обсуждение,
проверка
результатов
практической работы.
40
Вопросы
для
самостоятельной работы.
20
40
10. Вопросы для контроля знаний
1.
2.
3.
4.
5.
Определение холецистита.
Этиология холецистита.
Патогенез холецистита.
Классификация холецистита..
Клиническая картина холецистита: субъективные данные,общий осмотр,данные пальпаци
перкуссии и аускультации, заключение лабораторно-инструментальных методов исследований.
6. Дифференциальная диагностика холецистита.
7. Основные принципы лечения холецистита.
8. Течение и прогноз холецистита.
11. Рекомендуемая литература
Литература:
- Основная:
1. Внутренние болезни. Под ред. Ф.Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. 2-ое перераб.
доп. Изд. М.Медицина. 1990., с 454-460.
2. Внутренние болезни. Лекции для студентов и врачей. Под ред. Б.И. Шулутко. – Л
1991. С 364-373.
3. Маколкин В.И. Овчаренко С.И. Внутренние болезни. Руководство к практически
занятиям. М. Медицина. 1994.
4. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин и др. “Внутренние болезни” учебник в 2 томах. Москв
ГЕОТАР Медиа, 2005. 1227стр.
- дополнительная:
1. Терапия. Аллен Р., Мейрс М.Д. Москва, ГЕОТАР Медицина 1997г. 1024стр.
2. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Р.Хелгин., Пер.
немецкого, под ред. Тареева, М., Медицина 1993.
3. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3-х тома
Под общей ред. Косарева Ф.И. М., Медицина 1991.
4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. «Внутренние болезни: Сердечно-сосудист
система». 856 стр. Москва, 2007.
5. Окороков А.Н. “Диагностика болезней внутренних органов”. Т.6. Диагности
болезней сердца и сосудов. Москва, 2003 г. 464 стр.
6. Окороков А.Н. “Лечение болезней внутренних органов”. Т.3, кн.1. Лечен
болезней сердца и сосудов. Москва, 2005 г. 464 стр.
Сайты: www.ТМА.uz., http://www.meddean.luc.edu, http://www.embbs.com