ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Классификация
1.
По этиологическим признакам:
1)
Язвенные кровотечения при:
а)
хронических каллезных и пенетрирующих язвах,
б)
пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов,
в)
острых язвах; в результате токсического или лекарственного
воздействия на слизистую оболочку желудка или кишки, стрессовых
(ожоговый, травматический, кардиогенный психический шок), при системных
заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, лейкоз, цирроз печени,
уремия),
эндокринных
язвах
(синдром
Золлиегера-
Эллисона,
гиперпаратиреиодоз).
2)
Неязвенные кровотечения при:
а)
варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной
гипертензии,
б)
ущемленной грыже пищеводного отверстия диафрагмы,
в)
линейных разрывах слизистой оболочки и глубжележащих слоев
стенки кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейса).
г)
эрозивном геморрагическом гастрите,
д)
доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и
кишечника,
е)
дивертикулах пищеварительного тракта,
ж)
химических ожогах пищевода и желудка,
и) травмах желудка.
2.
По
локализации
источника
кровотечения:
пищеводные,
желудочные, дуоденальные, тонкокишечные, толстокишечные кровотечения.
При дифференциальной диагностике следует учесть, что кровь может
проникнуть из носоглотки и легочных путей.
3.
По
клиническому
течению:
остановившееся,
рецидивное,
продолжающееся.
4.
По степени тяжести: (классификация А.И.Горбашко)
Степень
1
-
легкая
кровопотеря.
Общее
состояние
пациента
удовлетворительное, имеют место общие признаки анемизации, такие как
слабость, головокружение, сердцебиение, отмечаются побледнение и сухость
слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой
потере крови может быть обморок. ЧСС не превышает 100 ударов в 1 мин, АД в
пределах нормы, центральное венозное давление (ЦВД) - 5-15 см вод.ст. Диурез
не снижен. Содержание гемоглобина не менее 100 г/л, а дефицит ОЦК при этом
обычно не превышает 20% по отношению к должному.
Степень 2 - средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней
тяжести, тахикардия до 110 ударов в 1 мин, систолическое АД не ниже 90
мм.рт.ст., ЦВД меньше 5 см вод. ст. Темп мочевыделения снижается до 50%
нормы (при норме 1-1,2 мл/мин). Содержание гемоглобина не менее 80 г/л,
дефицит ОЦК - 20-30%.
Степень 3 - тяжелая кровопотеря. Общее состояние больного тяжелое,
сознание спутанное. При продолжающемся кровотечении могут быть полная
потеря сознания и кома. Тахикардия более 110 ударов в 1 мин, систолическое
АД ниже 90 мм рт. ст. Содержание гемоглобина менее 80 г/л. ЦВД становится
отрицательным,
метаболический
резко
уменьшается
ацидоз.
На
ЭКГ
темп
мочеотделения,
появляются
развивается
признаки
ишемии
миокарда.Дефицит ОЦК превышает 30%.
При быстрой потере более 40% ОЦК развивается геморрагический шок.
Причины гастродуоденальных кровотечений
2
1.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - 71,2%.
2.
Варикозное расширение вен пищевода -10,6%
3.
Геморранический гастрит - 3,9%
4.
Рак желудка-2,9%
5.
Прочие (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдром
Мэллори-Вейса,
разрыв
аневризматически измененной стенки артерий желудка и др.) -10,4%.
6.
Ожоги, травмы.
Диагностическая программа
Цель:
1. Установить источник кровотечения
2.
Установить степень кровопотери
3.
Установить продолжается кровотечение или нет
1. Жалобы:
а/ жалобы, указывающие на сам факт кровотечения (рвота типа
«кофейной гущи», рвота кровью, мелена);
б/
жалобы,
отражающие
состояние
гиповолемии
(слабость,
головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение).
2. Анамнез:
Выявляют данные за наличие хронических заболеваний желудочнокишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
цирроз печени), на предшествующую многократную рвоту, на желудочный
дискомфорт, прием улцерогенных препаратов, склонность к кровотечениям.
3. Объективные данные (выраженность объективных данных зависит от
степени кровопотери):
а/ отмечается степень реакции на внешние раздражители (больной
активен, апатичен, прекоматозное состояние);
б/ обращают внимание на бледность и мраморность кожных покровов;
в/ измеряют артериальное давление и частоту пульса.
4. Лабораторные данные:
а/
выявляется
снижение
количества
эритроцитов,
гемоглобина,
гематокрита;
3
б/ проводятся анализы крови, отражающие состояние свертывающей
системы (протромбин, фибриноген, тромбоциты, скорость свертывания и
ретракции сгустка, кальций крови);
в/ биохимические анализы крови, на основании которых определяют
степень декомпенсации функции паренхиматозных органов (билирубин, общий
белок, мочевина, креатинин, глюкоза).
5. Зондирование желудка
Зондирование желудка позволяет установить сам факт наличия крови
(кофейной гущи) в желудке и ее количество. При помощи зондирования можно
косвенно судить об источнике кровотечения и о том, продолжается
кровотечение или нет. Возможно провести предварительные лечебные
мероприятия: промывание желудка холодной водой с норадреналином и
аминокапроновой кислотой. Зондирование и промывание желудка является
необходимым этапом перед ФГДС.
6. Пальцевое исследование прямой кишки.
Черный цвет каловых масс говорит в пользу желудочно-кишечного
кровотечения (необходимо исключить факт приема больным препаратов
(викаир) и пищи (свекла, смородина), окрашивающих кал в черный цвет).
Жидкая консистенция каловых масс косвенно свидетельствует за массивное
кровотечение. Если на перчатке имеется примесь свежей крови, то больше
данных за кровотечение из толстой кишки.
7. ФГДС (ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ):
а/ указывает на источник кровотечения;
б/ устанавливает, продолжается кровотечение или нет;
в/ если кровотечение остановилось, то определяет, насколько высок риск
рецидива кровотечения;
г/ если кровотечение не остановилось, то возможно выполнение
эндоскопического гемостаза.
4
7. Определение степени кровопотери (необходимо для определения
объема инфузионной заместительной терапии)
Степени тяжести острой кровопотери
Показатель
АД сист. (мм рт.
ЦВД (см вод. ст.)
ст.) ЦВД (см вод. et.)
Пульс (уд/мин)
Диурез (мл/мин)
Гемоглобин (г/л)
1-1,2
Дефицит ОЦК )%)
Дефицит ОЦК (%)
легкая
норма
5-15
до 100
1-1,2
выше 100
до 20
Тяжесть кровопотери
средняя
выше 90
ниже 5
до 110
ниже 0,5
80-100
20-30
тяжелая
ниже 90
ниже 0
выше 110
ниже 0,2
ниже 80
выше 30
9. ЭКГ
10. Консультация терапевта и реаниматолога
11 .Определение группы крови и резус-фактора.
NB! Установление факта гастродуоденального кровотечения является
показанием к госпитализации больного в хирургическое отделение.
2. Дооперационная тактика
Принятие решения при профузном кровотечении.
При поступлении необходимо сразу выделить пациентов с профузным
кровотечением. За это свидетельствует обильная рвота свежей кровью со
сгустками, апатичность или спутанность сознания, резкая бледность и
мраморность кожи, падение систолического артериального давления до 80 мм
рт ст и ниже. При наличии хотя бы одного из этих критериев больной
экстренно на носилках направляется в операционную, где параллельно
проводятся диагностические и реанимационные мероприятия:
1.
Катетеризация центральной вены (при необходимости - двух).
Струйное возмещение гиповолемии: коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин 1200,0), кристаллоиды (1200,0), плазма (400,0) и эритроцитарная масса (200,0400,0), преднизолон 60 мг. Критерий эффективности проведения инфузионной
терапии повышение артериального давления, нормализация диуреза;
5
2.
Зондирование и промывание желудка толстым желудочным зондом с
экстренной эндоскопией;
3.
Катетеризация мочевого пузыря и контроль диуреза;
4.
Если
данные
ФГДС
свидетельствуют
о
продолжающемся
артериальном
кровотечении (как правило, из дна язвы) и попытки эндоскопического
гемостаза безуспешны, то операцию необходимо рассматривать, как основной
этап в комплексе мер реанимационного пособия. Операция должна быть
выполнена немедленно по жизненным показаниям. Противопоказанием к
операции может служить лишь атональное состояние больного (артериальное
давление не определяется, отсутствует пульсация на крупных артериях).
5.
Если эндоскопические данные свидетельствуют об остановке
кровотечения, то лечебные мероприятия необходимо продолжить в отделении
реанимации и интенсивной терапии.
NB! Надо помнить, что обычно системное АД начинает снижаться после
потери 20- 30% ОЦК- В этих условиях даже выраженная вазоконстрикция и
тахикардия уже не способны компенсировать низкий систолический выброс. Из
этого следует, что падение АД не является ранним признаком кровопотери, а
развивается лишь в состоянии декомпенсации. Этот показатель по существу
отражает не величину кровопотери, а степень устойчивости пациента к
кровопотере.
Тактика при непрофузном продолжающемся гастродуоденальном
кровотечении
Если
состояние больного
относительно
стабильное, однако
при
эндоскопии имеются данные о продолжающемся кровотечении, необходимо
попытаться остановить кровотечение эндоскопически (электрокоагуляция,
инъекция раствора адреналина, аргоноплазменная коагуляция, клипирование и
др.). При удачном эндоскопическом гемостазе - показано продолжить
консервативную терапию в условиях хирургического отделения.
6
При неэффективности гемостаза на фоне артериального кровотечения
показана экстренная операция.
При неэффективности эндоскопического гемостаза и при наличии
венозного
кровотечения
или
кровотечения
из-под
сгустка
возможно
продолжить интенсивную гемостатическую терапию в течение 6 часов с
повторной динамической эндоскопией. При продолжающемся кровотечении показана операция. В случае остановки кровотечения необходимо продолжить
консервативную терапию.
Тактика при продолжающемся кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода и кардии
У таких пациентов необходимо останавливать кровотечение при помощи
зонда Блекмора с проведением интенсивной трансфузионной терапии:
1. Возмещение дефицита ОЦК: кристаллоиды (1200,0), коллоиды
(800,0), плазма 400,0), эритроцитарная масса (200,0).
2. Гемостатическая
терапия:
свежезамороженная
плазма
(400,0),
аминокапроновая кислота (200,0), дицинон 4,0 X 3 раза в день, викасол 4,0 X 3
раза в день, контрикал 20 тыс. Ед X Зраза в день.
3. Препараты снижающие портальное давление: раствор нитроглицерина
1% - 1,0 на 200,0 физ. раствора дважды в день.
При
неэффективности
гастротомия
с
проводимой
прошиванием
терапии
показана
варикозно-расширенных
вен
операция:
кардии
и
абдоминального отдела пищевода через внутрибрюшинный доступ.
Тактика при остановившемся кровотечении
1. Показано проведение консервативной терапии.
2.
Необходимо
выделить
группу
с
высоким
риском
рецидива
кровотечения, Эндоскопическими критериями высокого риска рецидива
кровотечения являются:
-
пенетрирующие язвы (дефекты слизистой) больших размеров малой
кривизны кардии и тела желудка, задней стенки двенадцатиперстной кишки,
покрытые рыхлым красным тромбом;
7
-
«пенек» тромбированного сосуда в дне язвы.
У данной категории больных показано проведение контрольной
эндоскопической ФГДС через 24 часа. При сохранении признаков высокого
риска рецидива кровотечения показано срочное оперативное вмешательство.
Если через 24 часа дно язвы покрыто плотно фиксированным сгустком,
фибрином,
то
продолжают
проведение
консервативной
терапии
с
динамической ФГДС.
3. Выделяют группу с низким риском рецидива кровотечения.
Эндоскопическими
признаками
низкого
риска
рецидива
кровотечения
являются:
-
поверхностные язвы (дефекты слизистой) небольших размеров,
покрытые плотно фиксированным «белым» сгустком или фибрином.
Таким пациентам назначают проведение консервативной терапии.
Принципы интенсивной консервативной терапии при
гастродуоденальном кровотечении (объем определяется степенью
кровопотери)
1. Назогастральное зондирование.
2. Восполнение ОЦК: коллоиды
- 800,0-1200,0 (реополиглюкин,
полиглюкин), плазма - 200,0-400,0, кристаллоиды - 800,0-1200,0 (раствор
Рингера, раствор глюкозы, физиологический раствор). Общий объем инфузий
должно превышать предполагаемый объем кровопотери на 60-80%.
3. Заместительная терапия. Показанием к переливанию эритроцитарной
массы является снижение гемоглобина до 80 г/л, гематокрита до 25%. У лиц с
декомпенсацией сердечной и легочной системы желательно поддерживать
уровень гемодилюции на уровне: гемоглобин - 100 г/л, гематокрит - 35%.
Эритроцитарная масса - 200,0-400,0.
4. Стабилизация центральной гемодинамики: сердечные (строфантин 1,0),
дыхательные средства (эуфиллин 10,0), кортикостероиды. (преднизолон - 3060мг).
5. Ликвидация метаболического ацидоза: сода 4% - 200,0.
8
6. Профилактика ДВС-синдрома: контрикал 20 тыс.Ед X 3 раза в день.
7
Гемостатическая
терапия:
свежезамороженная
плазма
(400,0),
аминокапроновая кислота (200,0), дицинон 4,0 X 3 раза в день, викасол 4,0 X 3
раза в день.
NB! Быстро повышают свертываемость крови при кровотечении
свежезамороженная
плазма,
криопреципитат
и
отдельные
факторы
свертывания.
8. При язвенном кровотечении назначаются инъекционные Н2 блокаторы
(квамател),
При
возможности
приема
препаратов
per
os
проводится
противоязвенная терапия первой линии - один из ингибиторов протонного
насоса в стандартных дозировках или ранитидин в стандартной дозе 2 раза в
день + кларитромицин по 500 мг 2 раза в день в сочетании с амоксициллином
по 1000 мг 2 раза в день или с метронидазолом по 500 мг 2 раза в день,
минимум в течение 7 дней.
Показания к операции при гастродуоденальных кровотечениях
Экстренные операции: - профузное кровотечение, при неэффективности
эндоскопического гемостаза.
Срочные операции: - продолжающееся неартериальное кровотечение,
при неэффективности эндоскопического гемостаза в течение 6 часов
- сохранение высокого риска рецидива кровотечения в течение 24-48
часов.
З. Интраоперационная тактика
Для
выбора
оптимального
варианта
операции
у
больных
с
гастродуоденальными кровотечениями необходимо учитывать локализацию
источника кровотечения, его морфо-анатомические характеристики (эрозии и
разрывы слизистой, размеры язвы и опухоли, глубину поражения смежных
органов),
степень
кровообращения,
тяжести
состояния
пожилой
возраст,
пациента
(степень
декомпенсацию
компенсации
сопутствующих
заболеваний). Для оценки степени тяжести пациента наиболее приемлема
шкала APACHE 2. При сумме баллов более 10 предпочтительнее выполнять
9
максимально
щадящее
оперативное
вмешательство,
ограничиваясь
прошиванием или иссечением.
Тактика во время операции
Доступ. Верхняя срединная лапаротомия
Ревизия органов брюшной полости начинается с осмотра и пальпации
абдоминальной части пищевода, желудка и 12-перстной кишки, затем
поджелудочной железы, селезенки, печени с внепеченочными желчными
протоками.
Если причиной кровотечения являются синдром Маллори-Вейса, то
следует выполнить прошивание продольных трещин слизисто-подслизистого
слоев кардиального отдела желудка обвивным швом.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и
кардиального отдела желудка рекомендуется прошивание вен узловыми швами.
При распаде опухоли показана гастрэктомия, субтотальная резекция
желудка, иссечение опухоли.
Если источником кровотечения является язва желудка, то показано
выполнение резекции желудка. При тяжелом состоянии больного (более 10
баллов по шкале APACHE 2) показано иссечение язвы или прошивание сосуда
в дне язвы.
При дуоденальном язвенном кровотечении интраоперационная тактика
зависит от расположения язвы. При локализации язвенного дефекта на
передней стенке выполняют ее иссечение с пилоропластикой по Финнею или
Гейнеке-Микуличу и стволовой ваготомией. При расположении язвы на задней
стенке дуоденум выполняется дуоденотомия с прошиванием язвы тремя Побразными швами в разных направлениях по типу значка «Мерседес». Если
источником кровотечения является большая глубокая пенетрирующая язва
двенадцатиперстной кишки, то показано выключение язвы из просвета ЖКТ
(экстрадуденизация) методом резекции желудка. Операция на выключение язвы
при язвенном кровотечении недопустима.
10
Операцию
заканчивают
установкой
назодуоденального
зонда
и
дренированием брюшной полости.
4. Послеоперационное ведение
1. Больной должен находиться в отделении реанимации или палате
интенсивной терапии в течение 2-3 дней.
2. Режим постельный. Садиться и вставать разрешается на 3-4 сутки
после удаления зонда и дренажей.
3. Динамический контроль состояния больного: АД, пульс, ЧДД,
температура, диурез, количество поступления по зонду и дренажам.
4. Коррекция вводно-электролитного баланса: Общий суточный объем
инфузий контролируется показателями гематокрита и диуреза и достигает 3,5-4
литров, с учетом потерь по зонду. Общий суточный объем целесообразно
делить на две части (утреннюю и вечернюю). Дефицит ОЦК, ЦВД, клинические
и биохимические анализы крови должны служить критерием необходимого
объема инфузий как в целом, так и отдельных препаратов.
5. Обезболивающие средства: первые двое суток - наркотические
анальгетики, затем переходят на обезболивающие препараты ненаркотического
ряда.
6. Антибиотикопрофилактика: цефазолин 1,0 ХЗ раза в день.
7. При наличии однопросветного зонда необходимо добиваться его
проходимости
путем
периодического
промывания.
Если
установлен
двухпросветный зонд, то осуществляют постоянную аспирацию. Зонд удаляют
после появления перистальтики.
8. Профилактика эрозивных поражений ЖКТ: квамател 60 мг/сут.
9. Диета. Пить воду малыми порциями разрешается после удаления зонда.
Затем добавляются соки, кефир, овощной и рисовый отвар. Питание
многоразовое малыми порциями. На 4-5 дни - стол 1-а, с 6 по 10 день - стол 1-6,
по истечении 2-х недель— стол 1.
11
10. Массаж и ЛФК начинают со 2-3 дня после операции для
профилактики застойных явлений и активации репаративных процессов у
больного с постгеморрагической анемией.
11. Швы снимают на 10 день после операции.
Ранние послеоперационные кровотечения
Внутрибрюшинные кровотечения чаще всего являются следствием
недостаточного гемостаза и проявляются истечением крови по дренажу,
нарастающей артериальной гипотензией, падением Hb, Ht, эритроцитов, ОЦК.
Истечение по дренажу более 100 мл крови в час требует проведения
лапароскопии или релапаротомии и адекватного гемостаза.
Внутрипросветное кровотечение может быть диагностировано уже во
время операции. Перед закрытием брюшной полости следует промыть желудок
через зонд и убедиться в стабильности гемостаза. Если при промывании
желудка продолжает выделяться кровь необходимо произвести ФГДС, с
попыткой
эндоскопического
гемостаза.
При
невозможности
добиться
полноценного гемостаза показана - гастротомия, при которой выявляют и
устраняют источник кровотечения, которым чаще всего может быть: губа
анастомоза, «киль» и необнаруженная язва. Назогастральный зонд остается для
динамического наблюдения на 3 суток.
12