Боевые повреждения мягких тканей лица. Особенности оказания

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
ЛЕКЦИЯ № 5
ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО
ФАКУЛЬТЕТА
БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА.
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ ЛИЦА В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ
СИТУАЦИЯХ.
Подготовил:
профессор Махкамов М.Э.
ТАШКЕНТ 2008
ЛЕКЦИЯ № 5
БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА.
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ ЛИЦА В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ
СИТУАЦИЯХ.
Продолжительность лекционного занятия : 90 минут.
Цель обучения: изучить особенности клиники, диагностики и
лечения огнестрельных ранений мягких тканей лица, принципы
хирургической обработки ран ЧЛО, научить оценивать тяжесть состояния
пострадавших и оказывать врачебную помощь. Изучить организацию
оказания первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи
пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.
I. Основные вопросы подлежащие изучению на данной лекции:
1. Классификация огнестрельных ранений мягких тканей лица.
2. Особенности клиники и лечения огнестрельных ранений мягких
тканей лица.
3. Определение понятия «катастрофа», «чрезвычайная ситуация».
4. Организация медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных
ситуациях.
II.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы
1. Анатомия мягких тканей лица.
2. Топографическая анатомия ЧЛО.
3. Обезболивание при операциях в ЧЛО.
4. Организация экстренной медицинской помощи в мирное время в
обычных условиях.
5. Терминальное состояние.
III.
Темы СРС:
1. Лечение пострадавших в послеоперационном периоде.
Изложение лекции:
Для современных огнестрельных ранений характерно образование
обширных дефектов тканей и их размозжение с имбибицией кровью,
развитием травматического отека, образования множества костных отломков,
которые могут смещаться на значительное расстояние от основного раневого
канала.
Как говорилось в предыдущих лекциях, Г. М. Иващенко выделяет 5
степеней повреждения лица ударной волной. В зависимости от ее
интенсивности происходит повреждение тканей: I степень — гиперемия,
кровоизлияния; II степень — образование пузырей; III степень —
образование ссадин, удаление рогового слоя кожи; IV степень — разрушение
и травматическая ампутация мягких тканей лица; V степень — разрушение и
ампутация костей лица.
Своеобразное течение ран лица, существенно отличающееся от течения
ран других областей, обусловлено анатомо-физиологическими особенностями и высокой резистентностью тканей. В то же время челюстнолицевая область имеет две противоположные анатомо-функциональные
особен-ности. С одной стороны, богатая васкуляризация тканей, а с другой
стороны, обширная обсемененность ротовой полости высокопатогенной
микрофлорой. Учитывая что характерные особенности ранении мягких
тканей лица мы просмотрели в предыдущей лекции, давайте перейдем к
этапам лечения ранении ЧЛО.
Основным и решающим этапом лечения огнестрельных ранений
мягких тканей и костей лица является первичная хирургическая обработка.
Первичная
хирургическая
обработка
должна
быть
операцией
одномоментной, исчерпывающей и радикальной. Поэтому ей предшествует
тщательное обследование раненого, следует определить вид ранения –
сквозное, касательное, слепое. На рентгенограммах выявляют локализацию
металлических инородных тел, их количество, величину. Следует помнить о
неконтрастных инородных телах (кусочки дерева, пластмассы, обрывки
одежды). При нерадикальности оперативного вмешательства, возникновении
в ране осложнений, вызванных кровотечением, прогрессированием
инфекционного процесса, проводится вторичная операция.
Различают раннюю первичную хирургическую обработку, если ее
производят в первые 24 часа после ранения, отсроченную — через 24—48
часов и позднюю — более чем через 48 часов. В то же время появилась и
другая точка зрения — главным критерием ранней первичной хирургической
обработки является не срок, истекший с момента ранения, а состояние раны.
Если в ране отсутствуют признаки инфекционного процесса, то обработка ее
через 24 часа и даже через 48—72 часа может считаться ранней. В то же
время при наличии в ране гнойно-гнилостных изменений первичная
хирургическая обработка такой раны, если она даже проводится в течение
первых 24 часов после ранения, должна рассматриваться как поздняя.
Поздняя хирургическая обработка, по существу, вынужденная, так как
значительное количество пострадавших поступают в специализированные
хирургические отделения через 4—6 и более суток в силу объективных и
субъективных причин.
Отмечается значительное возрастание тяжести общей реакции
организма на современную огнестрельную рану, особенно при сочетанных
ранениях, и поэтому лечение раненных в лицо не сводится только к
первичной хирургической обработке ран. В связи с этим, А. В. Лукьяненко
по новому сформулировал принципы специализированной хирургической
помощи раненным в челюстно-лицевую область.
Первый принцип — одномоментная исчерпывающая первичная
хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, устранением
дефектов мягких тканей, приточно-аспирационным дренированием раны и
смежных клетчаточных пространств.
Второй
принцип
—
интенсивная
терапия
раненых
в
послеоперационном периоде, включающая не только восполнение
утраченной крови, но и коррекцию водноэлектролитных нарушений,
проведение симпатической блокады, управляемой гемодилюции и
адекватной анальгезии.
Третий принцип — интенсивная терапия послеоперационной раны,
направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и
включающая целенаправленное селективное воздействие на улучшение
микроциркуляции в ране и на местные протеолитические процессы.
Первичная
хирургическая
обработка
при
изолированных
неосложненных ранениях мягких тканей производится под местной
анестезией, при обширных огнестрельных ранениях с повреждением костной
ткани, сочетанных и множественных ранениях — под наркозом.
В то же время В. А. Поляков, отмечая неоспоримые достоинства
общего обезболивания, указывает на то, что искусственный наркотический
сон выключает только психоэмоциональную реакцию на боль. Вегетативные
и эндокринные сдвиги, вызываемые болью, общей анестезией не снимаются.
Предупредить их, ослабить или полностью исключить можно только
методами местного обезболивания. Поэтому при множественных и
сочетанных повреждениях, при которых особенно опасны вегетативные и
эндокринные сдвиги, не исключается комбинация общего и местного
обезболивания.
В предоперационном периоде лицо раненого очищают от грязи, пыли,
копоти, засохшей крови. Для этого может быть использован 0,25%
нашатырный спирт, бензин. Затем сбривается волосяной покров в
направлении от раны, чтобы исключить ее дополнительное инфицирование.
Рана в полости рта тщательно промывается антисептиками с помощью
шприца типа Жанэ, обрабатываются межзубные промежутки, раневой канал
растворами калия перманганата или фурацилина (1:5000).
В тех случаях, когда операция производится под местным
обезболиванием, кожа смазывается 2% раствором йода, больной закрывается
стерильной простыней. При использовании общего обезболивания кожа
обрабатывается раствором йода после введения больного в наркоз.
Производится рассечение входного и выходного отверстий при сквозных
ранениях. Разрез должен быть достаточным для визуального осмотра всей
раны, обеспечения хорошего доступа ко всем поврежденным тканям и
кровоточащим сосудам. Затем производится ревизия раны.
Важнейший этап операции — выявление источников кровотечения,
проведения гемостаза. Диффузное кровотечение при пересечении мышц
останавливают тампонами, смоченными горячим физиологическим
раствором, прижимая их к кровоточащим тканям. Кровотечения из мелких
сосудов
останавливают
диатермокоагуляцией,
лазерокоагуляцией.
Поврежденные крупные сосуды перевязываются, либо прошиваются
кетгутом. При интенсивном артериальном кровотечении из ран дна полости
рта, корня языка производится перевязка наружной сонной артерии. Затем
приступают к иссечению нежизнеспособных тканей.
Трудность этапа удаления нежизнеспособных тканей состоит в том, что
нет достаточно объективных критериев определения их жизнеспособности.
Хирургу приходится ориентироваться на ряд субъективных признаков:
изменение цвета и консистенции тканей в ране, сохранение способности к
кровоточивости.
С. С. Юдин по этому вопросу весьма образно писал: «Надо уметь различать
то, что повреждено непоправимо и обречено на гибель, и то, что можно
оставить, не иссекая. Это решается на глаз, обучить этому трудно, также, как
мастерам живописи и скульптуры или музыки трудно вложить в своих
учеников секреты художественного обаяния соответствующих творений».
Чем позднее после ранения проводится хирургическая обработка, тем
больше приходится иссекать тканей по ходу раневого канала.
В отличие от ран других областей, края раны на лице не иссекают, а
отсекают лишь явно нежизнеспособные ткани, очищают рану от загрязнения,
свободнолежащих костных отломков (осколков). Преимущественно при
слепых ранениях необходимо удалить инородные тела из зоны раневого
канала (металлического снаряда, деревянные осколки, камни, обрывки
одежды). Пули или металлические осколки снаряда могут располагаться в
глубине тканей, поэтому их удаление может быть сопряжено со
значительными трудностями.
Инородные тела, залегающие в челюстно-лицевой области, по мнению
М. В. Мухина, необходимо удалять в следующих случаях:
 при поверхностном их расположении;
 когда инородное тело расположено в щели перелома или вблизи
крупных кровеносных сосудов;
 когда оно вызывает болевые ощущения, ограничивает движения
нижней челюсти, нарушает функции приема пищи и дыхания;
 когда оно вызывает или поддерживает воспалительный процесс в
тканях;
 если инородное тело залегает в верхнечелюстной пазухе или в носовой
полости.
Если при хирургической обработке края раны не удается сблизить
обычным шовным материалом, а также при наличии отечности и
инфильтрации тканей накладываются пластиночные швы
Различают 4 разновидности пластиночных швов:
 первично разгружающие — для уменьшения натяжения краев раны при
сшивании их капроновыми нитями;
 первично направляющие — для временного удержания кожномышечных лоскутов;
 сближающие — для постепенного сближения краев раны с дефектом
тканей;
 ранние вторичные швы — для закрытия гранулирующих ран.
Для наложения пластиночного шва необходимы: бронзо-алюминиевая
проволока длиной 12—15 см, стандартные алюминиевые или пластмассовые
пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки
В случаях значительных сквозных дефектов мягких тканей и
невозможности первичной пластики, хирургическая обработка завершается
«обшиванием» раны, т. е. соединением краев кожи с краями слизистой
оболочки. Это предотвращает в дальнейшем грубое рубцевание и
образование контрактур.
«ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ТРАВМОЙ ЛИЦА В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ»
ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ
С
В последние годы отмечается увеличение травматизма среди
населения. Во-первых, это объясняется расширяющейся технологической
деятельностью человека, вернее его ошибками. Во-вторых, не уменьшается
число пострадавших вследствие катастроф (природные факторы —
землетрясения, наводнения, извержения вулканов, ураганы, смерчи и т. п.).
Поэтому возрастает количество необычных, чрезвычайных ситуаций, в
которых должны действовать медицинские работники. С этой целью в стране
создана Государственная комиссия по чрезвычайным ситуациям, имеется
Министерство по чрезвычайным ситуациям.
В последние годы отмечается увеличение травматизма среди
населения. Во-первых, это объясняется расширяющейся технологической
деятельностью человека, вернее его ошибками. Во-вторых, не уменьшается
число пострадавших вследствие катастроф (природные факторы —
землетрясения, наводнения, извержения вулканов, ураганы, смерчи и т. п.).
Поэтому возрастает количество необычных, чрезвычайных ситуаций, в
которых должны действовать медицинские работники. С этой целью в стране
создана Государственная комиссия по чрезвычайным ситуациям, имеется
Министерство по чрезвычайным ситуациям.
В утвержденных документах этих ведомств под чрезвычайной
ситуацией понимается «неожиданная, внезапно возникающая обстановка при
промышленных
авариях
и
катастрофах,
стихийных
бедствиях,
характеризующаяся неопределенностью и сложностью для принятия
решений,
значительным
экономическим
ущербом,
человеческими
жертвами...». Для здравоохранения основным критерием из этого
определения является количество пострадавших, в том числе погибших.
При чрезвычайной ситуации возникает резкая диспропорция между
потребностью пострадавших в экстренной медицинской помощи и
возможностью ее обеспечения имеющимися силами и средствами
здравоохранения с использованием повседневных форм и методов их работы.
Катастрофа — это непредвиденная, неожиданная ситуация,
сопровождающаяся серьезной угрозой для здоровья и жизни отдельных
групп или больших контингентов населения и даже общества в целом, а
также нарушением привычного уклада жизни, целостности окружающей
среды. Следовательно, это неожиданное несчастье, бедствие крупного
масштаба, влекущее за собой трагические последствия.
Для обеспечения пострадавших медицинской помощью в таких
условиях нужна новая система ее организации. Поэтому в системе
здравоохранения в последнее время формируется новое направление,
именуемое «медициной катастроф». Для ее практической реализации
создается служба экстренной медицинской помощи пострадавшим в
чрезвычайных, экстремальных ситуациях.
При чрезвычайных ситуациях и катастрофах в настоящее время
принята двухэтапная система медицинского обеспечения пострадавших.
Первым этапом, расположенным в очаге поражения, являются
сохранившиеся здесь лечебные учреждения, а также вновь развернутые
пункты экстренной медицинской помощи прибывших медицинских
подразделений. В очаге поражения оказывается первая медицинская,
доврачебная и первая врачебная помощь.
Вторым этапом медицинского обеспечения пострадавших в
экстремальных условиях являются функционирующие или развернутые вне
зоны бедствия лечебные учреждения. На этом этапе проводится
квалифицированная и специализированная медицинская помощь.
При массовом поражении людей в зоне бедствия всегда имеет место
несоответствие между потребностью в медицинской помощи и
возможностью ее оказания. В таких случаях особое значение приобретает
медицинская сортировка и эвакуация пострадавших.
В экстремальной обстановке медицинская помощь будет более
эффективной, если она оказывается не первому попавшему на глаза
пострадавшему или всем подряд потерпевшим, а осуществляется по
показаниям и с учетом конкретных условий обстановки. Условием
реализации этих требований является медицинская сортировка.
Выделяют пострадавших:
 нуждающихся в специальной (санитарной) обработке;
 подлежащих временной изоляции;
 не нуждающихся в спецобработке.
 По степени нуждаемости выделяют пораженных:
 нуждающихся в неотложной медицинской помощи;
 не нуждающихся в медицинской помощи или она может быть
отсрочена;
 пострадавших
в
терминальных
состояниях,
с
травмами,
несовместимыми с жизнью.
По эвакуационному признаку выделяют пострадавших:
 подлежащих эвакуации в другие лечебные учреждения;
 оставленных в данном лечебном учреждении временно или до
окончательного исхода;
 подлежащих возвращению по месту жительства.
Из опыта медицинского обеспечения пострадавших в чрезвычайных
ситуациях следует, что они нуждаются преимущественно в проведении
хирургической помощи. Помимо массового поражения людей особенностью
хирургических повреждений является преобладание множественных,
сочетанных и комбинированных ранений. Зачастую они сопровождаются
тяжелыми осложнениями (асфиксия, травматический и ожоговый шок,
кровопотеря, синдром длительного сдавления и др.). Поэтому в первые часы
и сутки после случившегося бедствия оказывается экстренная хирургическая
помощь. Плановое оперативное лечение пораженных проводится после
завершения оказания ургентной помощи.
Одной из актуальных проблем медицины катастроф является лечение
ран и раневой инфекции. До настоящего времени единственно надежным
способом предупреждения инфекционных осложнений при ранении остается
хирургическая обработка раны, проводимая в возможно ранние сроки. На
догоспитальном этапе не следует проводить ревизию раны, если нет
кровотечения и повязка хорошо фиксирована. В этих случаях показана
противошоковая терапия, введение кровезаменителей, антибактериальное
лечение и эвакуация пораженных из очага. На госпитальном этапе
продолжается противошоковая и противовоспалительная терапия,
проводится первичная хирургическая обработка ран. Последняя не
производится при поверхностных ранениях мелкими осколками, при
сквозных непроникающих ранениях с точечными входными и выходными
отверстиями без признаков повреждения крупных сосудов, при резаных и
колотых непроникающих ранах с ровными краями; у агонирующих; у
пострадавших в состоянии шока.
Наиболее частым осложнением у пострадавших в очаге бедствия
являются кровотечения. Возникающая острая кровопотеря является одной из
основных причин смерти. Диагностика наружного кровотечения проста,
сложнее диагностировать внутреннее кровотечение. Основными признаками
нарастающей анемии являются: бледность кожи и слизистой оболочки,
нарастание общей слабости, холодный пот, головокружение, жажда,
сонливость, учащение пульса, снижение АД.
Ориентировочно величину кровопотери можно определить по индексу
Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического давления). В
норме он меньше единицы. При индексе 0,9—1,2 кровопотеря может
составить до 20% ОЦК, при 1,3— 1,4 — 30% ОЦК и при 1,5 — более 40%
ОЦК. На госпитальном этапе величина кровопотери определяется по
гематокритному числу, радиоизотопным методом. При потере 20% крови не
требуется компенсации ее. При большей кровопотере проводится
трансфузионная терапия.
На догоспитальном этапе осуществляется внутривенное введение
кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, раствор Рингера-Локка и
др.). Гемотрансфузия, введение препаратов крови проводится на
госпитальном этапе медицинского обеспечения пострадавших.
Довольно частым осложнением травм у пострадавших в экстремальных
условиях является травматический шок (до 20%). Диагностика его
затруднительна, особенно на ранних стадиях (т. е. в зоне бедствия). Она
основывается на данных клиники. Используют также индекс Альговера. При
индексе 0,8—1,0 можно предположить у пострадавшего травматический шок
I степени, при 1,1 —1,5 — II степени и при 1,6 и более — шок III —IV
степени. На госпитальном этапе для уточнения степени шока применяется
определение почасового диуреза, ОЦК, электролитов, КЩР, ЦВД.
Лечение травматического шока в настоящее время — проблема в
большей степени трансфузиологическая. На догоспитальном этапе
останавливают наружное кровотечение, устраняют явления асфиксии, вводят
обезболивающие средства и приступают, как можно раньше к внутривенному
введению кровезаменителей. На втором этапе проводят специализированную
реанимационную помощь. У 40% нуждающихся вначале осуществляется
оперативное вмешательство, а затем реанимационные мероприятия. В 45%
пострадавшие нуждаются в проведении противошоковой терапии, а затем
срочной операции. Лишь 15% пациентов нуждаются в консервативной
противошоковой терапии.
При
синдроме
длительного
сдавления
выделяют
период
гемодинамических
расстройств
(1—3
день),
острой
почечной
недостаточности (3—12 день) и свыше 12 суток — период инфекционных
осложнений. На догоспитальном этапе после освобождения пострадавшего
от компрессии туго бинтуют конечность от центра к периферии, начинают
инфузионную терапию, катетеризируют мочевой пузырь, вводят
обезболивающие средства, осуществляют иммобилизацию конечности.
Вне очага проводят реанимационные мероприятия, направленные на
профилактику острой почечной недостаточности. Из хирургических
вмешательств используют подкожную фасцитомию, ампутацию конечности.
При катастрофах и чрезвычайных ситуациях в очаге поражения могут
быть пострадавшие, которые не нуждаются в хирургических вмешательствах
(отравление ядовитыми веществами, инфекционные больные, утопленники,
лица с радиационными поражениями). На догоспитальном этапе
медицинскую помощь этим пострадавшим должны уметь оказывать все
врачи, прежде всего клинических специальностей.
При отравлении веществами, вызывающими острый отек легких (хлор,
фосген), необходимо быстро надеть противогаз и эвакуировать пораженных
из очага. При раздражении глаз, носа, глотки делают промывание их 2%
раствором соды или водой. Показаны ингаляции кислорода, при остановке
дыхания — искусственное дыхание.
При ликвидации последствий наводнений медицинский персонал
должен иметь специальные табельные средства. Помощь утопающим
заключается в извлечении их из воды, освобождении верхних дыхательных
путей от слизи, инородных тел, проведении искусственного дыхания. При
отсутствии пульсации на сонных артериях проводят наружный массаж
сердца. При отсутствии эффекта проводят интубацию трахеи и осуществляют
вспомогательное дыхание с помощью аппарата типа Амбу. Пострадавшие
направляются в реанимационное отделение, при этом во время эвакуации
реанимационные мероприятия не прекращаются.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная
 Заусаев В. И., Наумов П. В., Новоселов Р. Д. и др. Хирургическая
стоматология. — М.: Медицина, 1981. — 544 с.
 Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровский Е. В.,
Копейкин В. Н., Колесов А. А., Шаргородский А. Г.; Под. ред. проф. Е.
В. Боровского. — М.: Медицина, 1987. — 528с.
 Хирургическая стоматология / Под ред. В. А. Дунаевского. —М.:
Медицина, 1979. — 472 с.
 Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т. Г. Робустовой. —
М.: Медицина, 1990. — 576 с.
 Шаргородский А. Г. Руководство к практическим занятиям. —М.:
Медицина, 1976. — 248 с.
Дополнительная
 Организация экстремальной медицинской помощи населению при
стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях/ Под ред.
профессора В. В. Мешкова. — М., 1991. 194 с.
 Неотложные состояния и экстремальная медицинская помощь.
Справочник/ Под ред. академика Е. И. Чазова — М.— Медицина, 1990.
640 с.
ЛЕКЦИЮ СОСТАВИЛ:
доцент каф. хирургической стоматологии
Д.М.Н.
М.Э. МАХКАМОВ