Малоинвазивная транспедикулярная фиксация при

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Федеральное государственное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России)
630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17
МАЛОИНВАЗИВНАЯ
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
(Медицинская технология)
Новосибирск, 2011 г.
2
3
АННОТАЦИЯ
В работе описано выполнение малоинвазивной транспедикулярной
фиксации пораженных сегментов позвоночника, характеризующейся меньшей
травматизацией мягких тканей за счет исключения обширной отсепаровки
мышц от позвоночника и скелетирования. Применение технологии возможно
при наличии специального инструментария. Технология может применяться
самостоятельно или как один из этапов хирургического вмешательства.
Медицинская технология адресована врачам-нейрохирургам, врачамтравматологам-ортопедам для выполнения в условиях специализированных
отделений.
Требования к квалификации: стаж по специальности не менее 5 лет, опыт
работы в хирургической вертебрологии, дополнительное повышение
квалификации с целью освоения технологии.
Авторы медицинской технологии:
- заведующий травматологическим отделением, главный научный сотрудник,
д.м.н. В.В. Рерих;
- заведующий нейрохирургическим отделением № 2, ведущий научный
сотрудник, к.м.н. А.В. Крутько;
- к.м.н. Ш.Н.Рахматиллаев;
- врач-нейрохирург, аспирант Ш.А. Ахметьянов;
- врач-травматолог-ортопед А.Р. Аветисян.
Разработчик и заявитель – ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития
России
Рецензенты:
- заведующий кафедрой нейрохирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ»,
Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор А.А. Луцик;
- заведующий отделением микрохирургии позвоночника Нижегородского
института травматологии и ортопедии, к.м.н. С.Г. Млявых;
4
Разделы описания медицинской технологии
Введение
6
Показания к использованию медицинской технологии
6
Противопоказания к использованию медицинской
технологии
7
Материально-техническое обеспечение медицинской
технологии
7
Описание медицинской технологии
9
Возможные осложнения и способы их устранения
14
Эффективность
технологии
использования
медицинской
15
Список литературы
17
Приложения
18
5
ВВЕДЕНИЕ
Одним из эффективных методов стабилизации позвоночника при
дегенеративном поражении
является транспедикулярный остеосинтез,
разработанный Roy-Camille R. (1963); к настоящему времени он имеет ряд
модификаций.
Традиционные открытые методики стабилизирующих операций
на
поясничном отделе позвоночника широко применяются в настоящие время при
хирургическом лечении дегенеративных поражений позвоночника. Однако они
связаны с длительным пребыванием пациента в стационаре и существенными
материальными затратами [1].
При открытой технике выполнения операций на позвоночнике
существенно увеличивается болезненность в послеоперационный ране, поздний
фиброз паравертебральных тканей, связанные с повреждением крупных
массивов мышц и других образований при выполнении доступа. Кроме того,
существенен
объем
кровопотери
и
высок
риск
возникновения
послеоперационных инфекционных осложнений [2,3]. Системы, выполняющие
малоинвазивные
транспедикулярные
фиксации,
позволяют
избежать
осложнений [4].
Малоинвазивная транспедикулярная фиксация (далее ТПФ) имеет все
положительные стороны ригидной фиксации пораженных сегментов
позвоночника, используется как самостоятельно, так и в качестве
дополнительной фиксации после выполнения задней декомпрессии корешков
спинного мозга, заднего межтелового спондилодеза или
вентрального
спондилодеза, транспедикулярной и экстрапедикулярной пластики тела
сломанного позвонка.
Помимо установки транспедикулярной системы использование
тубулярных ранорасширителей и ретракторов (Рис.1,2) делает возможным
проведение микрохиругической декомпрессии структур позвоночного канала
[5,6].
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1.
Сегментарная нестабильность при дегенеративно-дистрофических
поражениях грудного и поясничного отделов позвоночника.
2.
Спондилолистез 1- 2 степени по классификации Мейердинга.
3.
Повреждения грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника
(переломы и переломовывихи), неосложненные, осложненные, стабильные,
6
нестабильные (А, В и С по классификации Magerl 1994 [7]); в том числе
повреждения позвонков на фоне остеопороза.
4.
Врожденные и приобретенные, в том числе и посттравматические
деформации грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов
позвоночника [8].
5.
Заболевания позвоночника, в том числе опухолевые поражения
(первичные или метастатические).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1.
Инфекционные заболевания [9,10].
2.
Опухолевые заболевания кожного покрова в области операционного
доступа.
3.
Спондилиты и дисциты в острой фазе.
4.
Острые и хронические заболевания или грубые врожденные изменения
внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции
или проведения медикаментозной терапии [8,9].
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Системы для фиксации позвоночника:
комплект эндопротезов для фиксации и остеосинтеза позвоночника с
хирургическими инструментами для их установки производства DePuy Spine,
Inc. США, регистрационное удостоверение ФС по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития № 2006/1019;
имплантаты для стабилизации позвоночника с хирургическими
инструментами для их установки производства Medtronic Sofamor Danek, Inc,
США, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/694;
- импланты для спинальной хирургии, остеосинтеза производства ZIMMER
GmbH, Швейцария, регистрационное удостоверение ФС №2 004/1622;
- имплантаты и инструменты для остеосинтеза производства Synthes GmbH,
Швейцария, регистрационное удостоверение ФС № 2006/147; иные аналогичные
системы, разрешенные к применению в Российской Федерации
2. Установка передвижная рентгенодиагностическая с С-образной рамой (далее
ЭОП):
7
- Аппарат мобильный хирургический рентгеновский SXT-1000A (Clearscore
1000) производства Toshiba Medical Systems Corporation, Япония;
регистрационное удостоверение ФС № 2005/1757;
- Ziehm с принадлежностями производства Ziehm Imaging GmbH, Германия,
регистрационное удостоверение ФС № 2006/2043;
- иные аналогичные установки, разрешенные к применению в Российской
Федерации.
3. Рентгенпроницаемый операционный стол:
- столы операционные TRUMPF производства фирмы TRUMPF Medizin Systeme
GmbH, ФРГ, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2001/1301;
- столы операционные серии ОРХ, производства фирмы Schmitz u.Sohne GmbH
& Co., KG, ФРГ; регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/622; или иные
аналогичные операционные столы, разрешенные к применению в Российской
Федерации.
4. Томограф рентгеновский компьютерный модели «Aquilion» фирмы Toshiba
Medical Systems Corporation, Япония, регистрационное удостоверение ФС №
2005/1731; или аналогичные КТ, разрешенные к применению в медицинской
практике на территории Российской Федерации.
5.
Томограф магнитно-резонансный “Aperto”, фирмы «ХИТАЧИ Медикал
Корпорейшн», Япония, регистрационное удостоверение ФСЗ № 2008/01952; или
аналогичные МРТ, разрешенные к применению в медицинской практике на
территории Российской Федерации.
6.
Микроскоп операционный OPMI (Vario) производства фирмы Carl Zeiss,
ФРГ, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/497; или аналогичные
оптические увеличивающие устройства для микрохирургических манипуляций,
разрешенные к применению в медицинской практике на территории Российской
Федерации.
7. Цементы костные:
- производства De Puy confidence International Ltd, Великобритания,
регистрационное удостоверение ФСЗ № 2008/02531;
- OSTEOBOND, производства Zimmer Inc., США, регистрационное
удостоверение ФСЗ № 2008/03416;
- иные аналогичные костные цементы, разрешенные к применению в Российской
Федерации.
8. Хирургический инструментарий, оборудование и медикаментозное
обеспечение деятельности оперблока, анестезиолого-реанимационной и других
служб, разрешенное к применению в медицинской практике в Российской
Федерации. Медикаментозное сопровождение в соответствии со стандартами
оказания медицинской помощи, принятыми в Российской Федерации.
8
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Предоперационная подготовка.
Всем пациентам проводится компьютерная томография (КТ) или МРТ, по
данным которых планируется доступ (Рис. 3), рентгенография пораженного
отдела позвоночника в двух проекциях и функциональные рентгенограммы
(сгибание и разгибание). Обследование может быть дополнено контрастными
методами.
Операцию проводят под тотальной внутривенной или ингаляционной
анестезией в условиях искусственной вентиляции легких.
Пациента укладывают лицом вниз на рентгенопрозрачный операционный
стол на специальную операционную подставку, позволяющую при таком
расположении предотвратить появление венозного застоя и компрессии
брюшной полости, снизить вероятность венозного кровотечения и обеспечить
рентгеноскопический обзор.
ЭОП должен легко перемещаться в боковой, наклонной и переднезадней
плоскостях вокруг стола. Необходимо корректно установить ЭОП для
получения изображений на каждом намеченном уровне: отрегулировать
положение ЭОП таким образом, чтобы в рентгеноскопическом отображении обе
концевые пластинки были параллельны друг другу, а остистый отросток
находился на равном удалении от центра каждой ножки дужки позвонка (в
дальнейшем – ножки). Для каждого уровня может потребоваться повторная
регулировка положения ЭОП.
В случае необходимости проведения не только стабилизации, но и
декомпрессии структур позвоночного канала ТПФ выполняют из
парасагиттального доступа по Wiltse; вмешательство может быть осуществлено
не более чем на трех смежных сегментах. Транскутанную ТПФ применяют
только для стабилизации.
Пластика позвонка костно-пластическими материалами и их пористыми
искусственными заменителями осуществляется до транскутанной установки
винтов после установки спиц. По спице
канюлированным сверлом
формируется канал, по которому вводится трубчатая часть
Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того,
чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с
медиальной стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины
или спицу Киршнера, после чего проводят ЭОП контроль. Измеритель глубины
можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела
в прямой проекции.
После
подтверждения
правильности
нахождения
маркера,
в
сформированный канал под ЭОП контролем устанавливают воронку для
9
введения костно-пластического материала. Через воронку в полость тела
поврежденного позвонка постепенно вводят костно-пластический материал.
При отсутствии остеопороза используют костные ауто- или аллотрансплантаты
диаметром до 3-5 мм. При показателе денситометрического Т-критерия -2,5 SD
дефект тела позвонка наполняют комбинацией костных трансплантатов и
костного цемента. Для определения степени восстановления вентральной
высоты тела позвонка проводят ЭОП исследование. По окончании манипуляции
продолжается установка транспедикулярной конструкции.
Техника выполнения транскутанной ТПФ
Для осуществления транскутанного доступа необходимо расположить
спицу-проводник перпендикулярно оси позвоночника на выбранном уровне по
данным ЭОП. С помощью переднезадней рентгеноскопии, перемещая спицу в
краниально - каудальном направлении, следует добиться такого её
расположения на коже, чтобы ЭОП изображение спицы пересекало центр обеих
ножек. Положение этой линии отмечают на коже пациента с помощью
хирургического маркера.
Далее под ЭОП контролем спицу размещают параллельно оси
позвоночника так, чтобы её проекция была выровнена по латеральной стенке
ножки на целевом и прилегающих уровнях. На этом этапе можно также оценить
состояние латеральной стенки ножек соседних уровней. Отмечают положение
линии на коже пациента с помощью хирургического маркера.
Кожный разрез для каждого уровня должен находиться, по меньшей мере,
на 1 см латеральнее точки пересечения двух линий. Это расстояние может быть
разным в зависимости от телосложения пациента.
Выполняют продольный разрез кожи и фасции длиной примерно 1.5 см
(размер разреза должен соответствовать диаметру удлинителей винта, которые
применяются позже во время вмешательства). Через разрез вводят проводная
игла в соответствии с костной топографией уровня. Положение иглы проверяют
с помощью боковой рентгеноскопии.
Под контролем переднезадней рентгеноскопии проводную иглу проводят
к точке входа в ножку на пересечении фасеточного и поперечного отростков.
Кончик иглы должен находиться у центра латерального края ножки. Легкими
ударами по игле ее кончик вводится в ножку.
Под контролем рентгеноскопии необходимо убедиться в том, что игла
достигла тела позвонка и не прошла через стенку ножки. После этого
внутренний стилет из иглы удаляют.
Через проводную иглу вводят спицу-проводник примерно на 20 мм
глубже в тело, чем введена игла для того, чтобы обеспечить адекватную
фиксацию в губчатой ткани. На каждом этапе необходим контроль положения
10
проводника на переднезадней и боковой рентгеноскопии.
На проводнике имеются отметки с интервалами в 5 мм, по которым
можно контролировать глубину введения. После установки проводника на
нужной глубине проводную иглу извлекают, проводник удерживают на месте.
В некоторых системах предусмотрен направитель для облегчения
тактильного
контроля
при
последующих
манипуляциях,
который
устанавливают по спице до основания ножки.
По спице-проводнику под ЭОП контролем вращательными движениями
по часовой стрелки заводят самосверлящий канюлированный метчик размера,
соответствующего толщине ножки, на глубину ножки. Диаметральный размер
метчика выбирают на позицию меньше размера винта для профилактики
повреждения ножки. Проводят нарезку резьбы в ножке. Метки на
проксимальной части метчика можно использовать для контроля глубины и
определения длины винта.
Проведение канюлированного полиаксиального винта
Длину педикулярного канюлированного полиаксиального винта
выбирают в зависимости от размеров костных структур позвонка. Винт с
присоединенными удлинителями по спице-проводнику проводят к основанию
ножки и далее внутрь ножки по подготовленному каналу. После того как винт
пройдет через ножку и войдет в тело позвонка, проводник следует извлечь. При
введении винта в ножку необходимо следить за метками на проводнике, чтобы
не допустить его случайного смещения. Глубина введения винта в тело
позвонка не менее 2/3 толщи тела позвонка, не допускается выход винта за
вентральную замыкательную пластинку.
Для сохранения полиаксиальности винта головка не должна плотно
контактировать с костью. После введения винта на нужную глубину удаляют
отвертку, повернув рукоятку против часовой стрелки и плотно удерживая
удлинитель винта.
Высота свободной части каждого винта должна соответствовать кривизне
стержня при использовании многоуровневых конструкций. Высоту стояния
винта можно проверить с помощью боковой рентгеноскопии или по положению
верхушек удлинителей. Для одноуровневых конструкций необходимо
проверить, чтобы головки винтов стояли на одной высоте.
В зависимости от характера искривления позвоночника на целевых
уровнях необходимо выбрать из набора стержень с лордозом или кифозом,
максимально соответствующий расчетной длине. Альтернативный путь –
смоделировать прямой стержень в соответствии с анатомическими
особенностям. После выбора стержня нужной длины, его контурирования и
подбора соответствующего держателя соединительный конец стержня вводят в
11
гнездо держателя и надежно крепят.
Направление, в котором проводится стержень, зависит от анатомических
особенностей и предусматривает минимальную травматизацию
тканей.
Варианты манипуляций по укладке стержня в головки винтов зависят от типа
конструкции (Рис.
4). Пункционный вариант предусматривает введение
стержня через дополнительный разрез на коже с учетом дуги введения стержня.
Погружной вариант предусматривает введение стержня через разрез удлинителя
винта.
Стержень проводится до соприкосновения с верхушкой головки винта или
глубже, насколько это позволяют мягкие ткани. Прежде чем приступать к
следующему этапу работы, необходимо, чтобы дистальный конец стержня
находился ниже фасции. Далее стержень продвигают по направлению к
смежным головкам педикулярных винтов под контролем ЭОП. После установки
стержня в головках винтов затягивают гайки, фиксирующие неподвижность
стержня, в том числе и в каудально-краниальном направлении.
Техника проведения декомпрессивно-стабилизирующей операции из
парасагиттального доступа по Wiltse
Кожные разрезы длиной 3-5 см выполняют с обеих сторон отступя 3-5 см
от линии остистых отростков таким образом, чтобы линия разреза находилась
на 1 см кнаружи латеральной поверхности корней дужек по данным ЭОП.
Размеры разрезов и расстояние от средней линии зависят от телосложения
пациента.
Далее рассекают апоневроз по межмышечной борозде, тупым путем
доходят до структур позвоночника, с использованием трубчатых
ранорасширителей устанавливают тубулярный ретрактор. При многоуровневой
стабилизации
используются
тубулярные
ретракторы
с
заданными
характеристиками. Пластины ретрактора разводят до максимально возможного
размера доступа.
Под контролем ЭОП устанавливают педикулярные винты. При установке
канюлированных педикулярных винтов нет необходимости скелетировать
костные
структуры
позвоночника.
Проведение
неканюлированных
педикулярных винтов из полученного доступа возможно, как и при открытых
ТПФ по четко видимым костным ориентирам.
Декомпрессию проводят с обеих сторон из одностороннего
трансфораминального доступа в позвоночный канал. Использование
операционного микроскопа или лупы позволяет ускорить проведение операции,
избежать осложнений, связанных повреждением сосудов и нервных структур,
одновременно улучшить качество декомпрессии.
Далее возможно проведение трансфораминального межтелового
12
спондилодеза под ЭОП контролем.
По завершении интраканальных манипуляций в головки педикулярных
винтов устанавливают стержни. Проводят окончательный монтаж конструкции.
Завершение операции не различается при обоих видах вмешательств.
Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу.
Послеоперационное ведение
В
раннем
послеоперационном
периоде
пациентам
проводят
симптоматическую терапию. Пациент может быть мобилизован на 1-3 сутки
после операции. Внешней иммобилизации, как правило, не требуется. При
необходимости (остеопороз, слабый мышечный корсет и т.д.) - съёмный
ортопедический корсет на 1 месяц, далее по показаниям.
После выписки из стационара рекомендуют соблюдение ортопедического
режима, наблюдение у травматолога по месту жительства. Контрольное
клинико-рентгенологическое обследование проводят через каждые 4 месяца в
течение одного года.
При необходимости проводят перемонтаж (при некорректном стоянии
конструкции)
или удаление (при инфекции области расположения
установленной конструкции, нарушение целостности конструкции, наступление
полной консолидации повреждения) транспедикулярной конструкции.
Удаление конструкции проводят в порядке, обратном установке, из тех же
доступов. При дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника
удаление металлоконструкций не показано. При повреждениях позвоночника
подразумевается удаление транспедикулярных металлоконструкций в случаях
продолженной фиксации на интактные позвоночные сегменты, формирования
костно-металлического блока, не ранее, чем через 1 год.
Клинический пример № 1
Пациент Д. 53 г. Обратился с жалобами: на боли в поясничном отделе
позвоночника усиливающиеся при физической нагрузке, положении сидя; на
периодически возникающие боли по наружным поверхностям левого бедра и
голени, усиливающиеся при ходьбе; на онемение по наружной поверхности
бедер, голеней. Из-за боли и выраженного онемения не может пройти больше
100 метров без отдыха
По клиническим данным и данным лучевой диагностики установлен диагноз:
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным
поражением L4-L5, дегенеративный спондилолистез L4 I степени,
дегенеративный стеноз позвоночного канала L4-L5, синдром нейрогенной
перемежающей хромоты. Выполнена операция: Поочередно слева и справа
13
выполнена
транпедикулярная
фиксация
L4-L5
канюлированными
педикулярными
винтами
с
использованием
системы
тубулярных
ранорасширителей производства Medtronik из парасагитального доступа по
Wiltse. Двухсторонняя микрохирургическая декомпрессия корешков спинного
мозга
трансфораминально
слева.
Трансфораминальный
межтеловой
спондилодез L4-L5 кейджем. Послеоперационный период без осложнений,
активизирован в первые сутки, болевой синдром и неврологический дефицит
регрессировали.
Клинический пример № 2
Пациент Г. 37 л. Обратился с жалобами на боли в поясничном отделе
позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке и в положении сидя.
По клиническим данным и данным лучевой диагностики установлен диагноз:
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным
поражением L4-L5, L5-S1 сегментов, дефект межпозвонкового диска L4-L5,
сегментарная нестабильность на уровне L4-L5, синдром функциональной
несостоятельности поясничного отдела позвоночника.
Выполнена операция: Транскутанная транспедикулярная фиксация L4-L5
позвонков системой DePuy.
Послеоперационный период без осложнений, активизирован в первые
сутки, болевой синдром регрессировал.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
1. Перелом педикулы вследствие введения в нее винта не соответствующего
размера. Способ устранения – переустановка винтов в другой смежный
позвонок, позволяющий получить в дальнейшем надежную фиксацию.
2.
Компрессия спинного мозга или спинномозговых корешков; как правило,
выявляется в послеоперационном периоде в связи с появившимся
неврологическим дефицитом. Способ устранения – ревизионная операция после
томографичесского исследования. В случае развития гемодинамических и
неврологических осложнений показано назначение сосудистых, ноотропных,
антиоксидантных, нейрометаболических, антихолинэстеразных препаратов,
коррекция гемодинамических показателей
3.
Инфекционные процессы в области хирургического вмешательства.
Способы устранения – антибиотикотерапия с учетом чувствительности
микрофлоры. При неэффективности ее и нагноении послеоперационной раны –
проведение ревизии и санации раны на фоне продолжающейся
антибиотикотерапии.
В каждом конкретном случае решается вопрос о
14
сохранении конструкции.
4.
Гематома как следствие неэффективности дренирования раны в
послеоперационном периоде, либо продолжающегося кровотечения. Способы
устранения – опорожнение гематомы, в случае продолжающегося кровотечения
– ревизия раны и гемостаз.
5.
Некорректная
установка
педикулярного
винта
в
отсутствие
интраоперационного томографического контроля требуют реоперации.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Эффективность
применения
новой
медицинской
технологии
подтверждается данными наблюдения за 23 пациентами в 2009-2010г.г. Группа
исследования составила 30 пациентов за тот же период.
При оценке эффективности хирургического лечения в сравнении
основной группы и группы исследования результаты малоинвазивных
декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств сопоставимы с результатами
хирургического лечения у пациентов с дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями поясничного отдела позвоночника после открытых
декомпрессивно-стабилизирующих операций (Таблицы № 1, 2, 3, 4, 5).
Применение малоинвазивных оперативных вмешательств по сравнению с
традиционными
декомпрессивно-стабилизирующими
вмешательствами
позволяет минимизировать степень «хирургической травмы» мягких тканей на
протяжении всего периода выполнения операции за счет уменьшения раневой
поверхности и отсутствия необходимости в существенной тракции мягких
тканей, уменьшая интенсивность болей в раннем послеоперационном периоде
(Таблицы № 1, 2).
Использование
малоинвазивных
декомпрессивно-стабилизирующих
вмешательств позволяет существенно сократить интраоперационную
кровопотерю, преимущественно на этапах хирургического доступа и также на
этапе транспедикулярной фиксации (Таблицы № 1, 3).
В послеоперационном периоде
интенсивность болевого синдрома
составляла 2-3 балла по десятибалльной шкале ВАШ. К десятым суткам
интенсивность раневых болей снижалась до 1-2 баллов. Все больные после
транскутанной транспедикулярной фиксации адаптированы к вертикальным
нагрузкам на 1-3 сутки после операции.
При рентгенморфометрии позвоночника после операции и в отдаленном
периоде (от 4 до 12 месяцев) отмечается сохранность достигнутой коррекции
пораженного
сегмента
позвоночника.
В
интраоперационном
и
15
послеоперационном периодах осложнений, связанных с технологией операции,
не было.
В сроки 3 и более месяцев пациентам так же проводили оценку с
помощью опросника Освестри (ODI) (Таблица № 4) и по 10 бальной шкале
ВАШ (Таблица № 5). Индекс Освестри до операции составил от 54 до 86
пунктов, а после от 10 до 26 пунктов. Спустя 3 и более месяцев интенсивность
боли в нижних конечностях по шкале ВАШ уменьшилась с 7–8 баллов до 0–1, в
поясничном отделе позвоночника с 6–7 баллов до 0–1 баллов.
Проведенное анкетирование пациентов позволяет говорить об
удовлетворенности пациентов выполненных хирургическим вмешательством.
Все пациенты восстановили социальную и бытовую активность, а лица
трудоспособного возраста вернулись к прежней работе.
16
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Thomsen K, Christensen FB, Eiskjaer SP, et al. 1997 Volvo Award winner in
clinical studies. The effects of pedicle screw instrumentation on functional
outcome and fusion rates in posterolateral lumbar spinal fusion: a prospective,
randomized, clinical study. Spine 1997;22:2813–22.
2. Styf JR, Wilen J. The effects of external compression by three different
retractors on pressure in the erector spine muscles during and after posterior
lumbar spine surgery in humans. Spine 1998;23:354–8.
3. McLaughlin MR, Haid RW, Rodts GE. Posterior lumbar interbody
fusion:indications, techniques, and results. Clin Neurosurg 2000;47:514–27.
4. Foley KT, Gupta SK, Justis JR, et al. Percutaneous pedicle screw fixation of the
lumbar spine. Neurosurg Focus 2001;10:E10.
5. Guiot BH, Khoo LT, Fessler RG. A minimally invasive technique for
decompression of the lumbar spine. Spine 2002;27:432–8.
6. Outpatient spine surgery. In: Perez-Cruet MJ, Fessler RG, editors. 1st edition.
St. Louis (MO):Quality Medical Publishing; 2002.
7. Magerl F. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries
/Magerl F, Aebi M,
Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S Eur Spine J. – 1994. –
Vol.3. – P.184-201.
8. Kraemer WJ, Schemitsch EH, Lever J, McBroom RJ,McKee MD,Waddell JP
(1996) Functional outcome of thoracolumbar burst fractures without neurological
deficit. J Orthop Trauma 10: 541–544 (5).
9. Walter Dick. Internal Fixation of Thoracic and Lumbar Spine Fractures. Hans
Huber Publishers. Toronto, Lewiston N.Y., Bern, Stuttgart. -1995.
10. Особенности лечения переломов тел позвонков возникших на фоне
остеопороза /Рахматиллаев Ш.Н., Рерих В.В., Садовой М.А. / Хирургия
позвоночника. – 2006. - №2. – c. 43-47.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Рис. 1. Слева - ранорасширители четырех
размеров,
справа - тубулярный ретрактор DePuy
Spine
Рис.2. Тубулярный ретрактор
Medtronic Sofamor Danek
Рис.3. Схема планирования
операционного доступа и выбора
места разреза на коже, основанная
на данных компьютерной
томографии.
18
Б
А
Рис. 4. Установка стержня. А - DePuy Spine. Б - Medtronic Sofamor Danek
А
Б
В
Г
Рис. 5. Клинический пример № 1. А, Б – данные компьютерной томографии с
контрастированием дурального мешка и миелографии до операции. В, Д прямая и боковая рентгенограммы после операции.
19
А
Б
Г
Д
В
Рис. 5. Клиническийц пример № 2. До операции: А – данные МРТ; Б,В –
боковые функциональные рентгенограммы. Г,Д – прямая и боковая
рентгенограммы после операции.
20
Таблица № 1
Общая сравнительная характеристика оперативных методик
Методика ТПФ в
Время
Величина
Площадь дна
пределах одного
операции,
кровопотери, операционной
позвоночного
мин. (М±SD)
мл. (M±SD)
раны, см² (M)
сегмента
Открытая ТПФ
195±54
981±368
484
Транскутанная ТПФ
120±17*
208±164
−
ТПФ из
парасагиттального
доступа
152±31
358±142
36**
*Время операционного вмешательства
в группе транскутанной
транспедикулярной фиксации меньше в связи с тем, что многим пациентам
не выполнялась декомпрессия.
**Площадь операционной раны от открытой ТПФ в 13 раз превышает
площадь раны от малоинвазивных оперативных вмешательств.
Таблица № 2
Суточная динамика интенсивности болевого синдрома
Тип операции
День после операции
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Открытая ТПФ
7,8 7,5 6,8 6,6 6,3 5,8 5,1 4,8 4,3
Транскутанная
4,6 4,4 4,2 4,3 3,8 3,7 3,8 3,6 3,4
ТПФ
ТПФ
из
парасагиттального 6,3
6
6,1 5,2 5,1
5
4,8 4,6 4,1
доступа
10
4,1
2,9
3,8
Изучение суточной динамики интенсивности болевого синдрома в области
оперативного вмешательства в ранние сроки после операции выявило, что
пациенты,
которым выполнена малоинвазивная операция, отмечают
меньшую интенсивность болей по сравнению с пациентами, которым
выполнена открытая транспедикулярная фиксация.
21
Таблица № 3
Поэтапная сравнительная характеристика оперативных методик
Методика ТПФ
Этапы оперативного вмешательства
в пределах
установка
доступ
декомпрессия
одного
конструкции
позвоночного
время, кровопо время, кровопо время, кровопо
сегмента
мин. теря, мл. мин.
теря, мл.
мин.
теря, мл.
(M±SD) (M±SD) (M±SD) (M±SD) (M±SD) (M±SD)
Открытая ТПФ
43±18
361±211
48±23
287±119
59±26
333±210
Транскутанная
11±6
26±9
80±42
24±12
36±13
73±16
ТПФ
ТПФ из
парасагитталь34±14
67±11
43±27
189±77
75±29
202±81
ного доступа
При сравнении этапов выполняемых хирургических вмешательств выявлено,
что отмеченное ранее существенное уменьшение величины кровопотери при
малоинвазивных вмешательствах, происходит преимущественно на этапе
хирургического доступа, а так же на этапе установки транспедикулярной
конструкции.
Таблица № 4
Динамика ODI
Типы операций
ODI, %
до
операции
3−6
мес.после
операции
12 мес.
после
операции
Открытая ТПФ
65,7
29,6
21,1
Транскутанная ТПФ
65,9
23,2
19,3
66,4
25,9
18,8
ТПФ из парасагиттального
доступа
На основании изучения индекса дееспособности отмечены подобная
динамика в течении наблюдаемого периода
22
Таблица № 5
Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ
Интенсивность боли по ВАШ в баллах
Типы операций
через
8−10
дней
в спине
до
операции
через 3−6
мес.
через 12
мес.
Открытая ТПФ
4,6
4,1
1,9
1,8
Транскутанная ТПФ
3,9
3
1,4
1,2
ТПФ из
парасагиттального
доступа
4,2
3,8
1,5
1,4
в ноге
Открытая ТПФ
6,5
1,9
1,8
1,9
Транскутанная ТПФ
6,6
1,9
1,6
1,8
ТПФ из
парасагиттального
доступа
6,8
1,6
1,9
1,7
Независимо от выбранной методики лечения у пациентов отмечено
уменьшение болевого синдрома в спине и ноге по ВАШ, которое
сохранялось в течение наблюдаемого периода.
23