ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

На правах рукописи
Ступин Александр Викторович
ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ В КОМПЛЕКСНОЙ
ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПСОРИАЗА НА ПРИМЕРЕ
ЖИТЕЛЕЙ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
(клинико-экспериментальное исследование)
14.00.11 – кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный
медицинский университет» Росздрава.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Юцковский Александр Дмитриевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
член.-корр РАЕН
Короткий Николай Гаврилович
доктор медицинских наук,
профессор
Львов Андрей Николаевич
Ведущее учреждение:
«Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и
иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной
медицинской помощи»
Защита диссертации состоится «15» июня 2009 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного
совета
Д
208.072.10
при
Государственном
образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Российский государственный медицинский университет Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
Автореферат разослан «27» апреля 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
И.В. Хамаганова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы
Псориаз является одним из самых распространенных дерматозов. Его
распространенность в различных регионах планеты варьирует от 2-5 до 10%
(Павлова О.В., 2005 г., Gordon K.B. et all, 2006 г., Шульман А.Я. и соавт. 2007
г., Shapiro J. et all, 2007 г.). Отмечается увеличение частоты тяжелых,
инвалидизирующих форм заболевания, таких как псориатическая артропатия,
частота которой колеблется от 5 до 42% среди всех больных псориазом
(Милевская С.Г., 1997 г., Mease P. et all, 2006 г., Дюдюн А.Д. с соавт., 2007
г.).
По современным представлениям, важную роль в патогенезе псориаза
играют нарушения липидного обмена, в частности продуктов метаболизма
полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) — эйкозаноидов, которые
обеспечивают регуляцию различных физиологических процессов (Бутов
Ю.С., с соавт. 2000 г., Zurier B., 1991 г., Zibon V.A. et all, 2000 г.). В случае
развития воспаления, под воздействием экзогенных или эндогенных
факторов, количество эйкозаноидов в организме больных псориазом резко
возрастает. В таких условиях они начинают играть роль провоспалительных
медиаторов и, при псориазе, дополнительно, активизируют процессы
клеточного деления кератиноцитов (Zibon V.A., 1996 г., Wright S., 1991 г.).
Уменьшить интенсивность воспаления возможно введением в организм
ПНЖК -3 ряда, обладающих способностью подавлять образование
активных эйкозаноидов (Юцковский А.Д. с соавт., 2000 г.).
Основываясь на этом, перед нами была поставлена задача: изучить
особенности состава жирных кислот при псориазе, и влияние на него
бальнеотерапии радоновыми водами, а также изучить эффективность
применения препаратов ПНЖК ω-3 ряда у больных различными формами
псориаза.
Исходя из научно-практической значимости указанной проблемы, мы
сформулировали цель работы и обозначили задачи.
3
Цель исследования: Изучить состав ПНЖК при псориазе на примере
жителей Приморского края и разработать патогенетически обоснованное
лечение препаратами ПНЖК в сочетании с радоновыми ваннами.
Задачи исследования:
1. В эксперименте на животных изучить спектр ПНЖК и оценить
возможность чрезкожного влияния радоновых вод как в форме
моновоздействия, так и в сочетании с полиеновыми кислотами ω-3 серии
на их показатели.
2. Проанализировать
эпидемиологические
параметры
и
особенности
клиники у больных псориазом в Приморском крае.
3. Изучить спектр жирных кислот у больных псориазом и оценить
клиническую эффективность препаратов ПНЖК ω-3 ряда при псориазе в
качестве монотерапии.
4. Изучить влияние бальнеотерапии радоновыми водами на биохимические
показатели и патогенетически и клинически обосновать применение
препаратов ПНЖК ω-3 серии при псориазе в сочетании с бальнеотерапией
радоновыми водами.
Научная новизна исследований.
 Впервые в эксперименте показано чрезкожное влияние радоновых вод на
состав жирных кислот липидов тканей животных.
 Впервые в эксперименте показано влияние радоновых вод в комплексе с
введением ПНЖК ω-3 серии на состав жирных кислот липидов тканей
животных.
 Впервые показано влияние бальнеотерапии радоновыми водами на спектр
жирных кислот клеточных мембран у больных псориазом.
Практическая значимость работы.
 Обоснована необходимость применения ПНЖК ω-3 серии в качестве
монотерапии псориаза на амбулаторном этапе.
4
 Патогенетически определена целесообразность применения ПНЖК ω-3
серии в сочетании с бальнеотерапией псориаза радоновыми водами.
 Лечение
больных
псориазом
в
специализированной
лечебнице
«Чистоводное» Приморского края показано как один из основных этапов
их диспансеризации и реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Радоновые воды оказывают влияние на состав жирных кислот липидов
печени у животных.
2. Бальнеотерапия псориаза радоновыми водами приводит к клинической
ремиссии у 52% пациентов и способствует нормализации спектра жирных
кислот липидов клеточных мембран.
3. Монотерапия препаратами ПНЖК ω-3 серии в профилактических и
лечебных целях уменьшает индекс PASI на 68%, приводит к клинической
ремиссии у 20% больных псориазом и удлиняет светлые промежутки.
4. Прием на фоне бальнеотерапии радоновыми водами препаратов ПНЖК ω3 серии патогенетически и клинически обоснован. Уменьшает индекс
PASI на 80%, способствует ускорению регресса высыпаний, сокращению
сроков терапии и приводит к клинической ремиссии у 80% больных.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на:
 Первой Тихоокеанской научно-практической конференции молодых
ученых медиков с международным участием. Владивосток, 2000 г.;
 XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Рахмановские
чтения. Проблемы реабилитации в дерматовенерологии». Москва, 2007 г.;
 Заседаниях
Приморского
отделения
Российского
общества
дерматовенерологов 2000 и 2008 гг.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
5
Внедрение результатов диссертации в практику:
В практику Приморской краевой специализированной лечебницы
«Чистоводное»; КККВД г. Владивостока
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и
состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций.
Библиографический указатель включает 94 отечественных и 113
зарубежных источников.
Работа иллюстрирована 6 таблицами, 17 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для решения первой задачи, в качестве объекта экспериментального
исследования выбраны белые беспородные мыши, самцы, в возрасте 3-4 мес.,
в количестве 47 особей. Животные разбиты на три группы: контрольная (13),
первая опытная (17), вторая опытная (17). Животных содержали в
стандартных условиях вивария на пищевом рационе, регламентированном
приказом МЗ № 1179 от 10.10.83 г. Исследование проводили в соответствии с
этическими нормами.
Животных контрольной группы ежедневно погружали в обычную воду
в течение 10 мин, при t 28-32оС (в соответствии с физиологическими
особенностями животных). Животных первой опытной группы ежедневно
помещали в минеральную воду, из скважины с содержанием радона до 488
Бк/л, в течение 10 мин, при t 28-32оС. Животных второй опытной группы
погружали в минеральную воду из той же скважины и при тех же условиях,
что и животных первой опытной группы с одновременным скармливанием
препарата «Омега-3 эйконат» (с концентрацией -3 жирных кислот — 40%),
по 1 мг на каждую особь. Длительность эксперимента составила 20 дней,
число купаний 19. После хлороформенного наркоза и декапитации у каждого
6
животного, для биохимических исследований, изъята печень. Содержание
ЖК в печени животных определяли по общепринятым методикам с
применением газожидкостной хроматографии (Christie W.W., 1988).
Биохимические исследования выполнены на базе Института биологии
моря, Дальневосточного отделения российской академии наук. Авторы
выражают признательность за помощь в подготовке диссертации коллективу
лаборатории сравнительной биохимии. В частности профессору, д.б.н., членкорреспонденту РАН Васьковскому В.Е., зав. лабораторией к.х.н Имбсу А.Б.,
с.н.с, к.б.н. Латышеву Н.А.
В качестве источника ПНЖК ω-3 ряда использовали препарат «Омега-3
эйконат»:
Биологически активная добавка к пище «Омега-3 эйконат» (патент на
изобретение №1581737, от 21.05.1993) производства Тихоокеанского научноисследовательского рыбохозяйственного центра (ТИНРО-Центр), ООО
«Биополимеры и ОАО «СЭЗ-Фармгород» Россия. Упаковка – 100 мл.
Регистрационное
удостоверение
№
003413.Р.643.03.2002.
Препарат
представляет собой прозрачную при комнатной температуре жидкость,
представляющую собой этиловые эфиры жирных кислот. Содержание кислот
-3 ряда не менее 40%. Концентрация эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК)
25%, докозагексаеновой (ДГК) 10%. Обычная дозировка – 2,5мл в сутки (2,25
грамм). Количество кислот -3 серии в суточной дозировке – 1 грамм.
Пациентов с псориазом обследовали и лечили на базе Городского
клинического кожно-венерологического диспансера (главный врач Извеков
А.А.),
г.
Владивостока,
краевой
специализированной
лечебницы
«Чистоводное» (главный врач Тычков Н.Н.), а так же в медицинском центре
«Мед-Роса» (директор Миловидова Е.В.), за период 1998-2005 гг.
Всего под наблюдением находилось 658 больных различными формами
псориаза, жителей Приморского края. Обследование пациентов складывалось
из
традиционного
выявления
жалоб,
сбора
анамнеза,
клинического
обследований. Клиническое обследование пациентов включало осмотр и
7
оценку клинических проявлений, выявление симптомов, характерных для
данного дерматоза, клинико-лабораторные и биохимические исследования.
Диагноз устанавливался на основании анамнеза, оценки клинических
проявлений и симптомов, патогномоничных для данного дерматоза. В ряде
случаев проводилось патогистологическое исследование. Клинически у
больных определялась преимущественно типичная, бляшечная форма
псориаза с различной степенью распространенности кожными высыпаниями.
Для
изучения
особенностей
состава
жирных
кислот
липидов
эритроцитарных мембран при псориазе и оценки влияния на него
радонотерапии, рандомизировано отобрали из общей группы наблюдавшихся
(получавших бальнеотерапию) больных 30 человек, у которых мы
производили забор крови до и после курса бальнеотерапии. Контрольную
группу составили 30 практически здоровых добровольцев.
Исследование спектра жирных кислот эритроцитарных мембран в
отобранных образцах производили по указанной выше методике (Christie
W.W., 1988), на базе ИБМ ДВО РАН.
Для оценки эффективности монотерапии псориаза препаратами ПНЖК
ω-3 ряда наблюдали 30 человек (12 мужчин и 18 женщин) больных
псориазом,
в
стационарной
стадии.
Все
пациенты
находились
на
амбулаторном лечении и получали по 2,5 мл препарата «Омега-3 Эйконат»
во время еды, 1 раз в сутки, в течение 4 недель. Наружная терапия
проводилась при необходимости и включала только индифферентные кремы.
Непосредственно эффективность бальнеотерапии оценивали у 567
человек (244 мужчин, 323 женщин). Все пациенты находились на лечении в
специализированной бальнеолечебнице «Чистоводное» Приморского края. В
качестве лечебного фактора, в лечебнице используются термальные,
слабоминерализованные,
гидрокарбонатно-натриевые,
щелочные,
кремнистые, слаборадоновые воды, с содержанием урана от 4 до 6 мкг/л, с
достаточно высоким содержанием фтора от 3 до 4 мкг/л. Содержание радона
по разным скважинам составляет от 200 до 488 Бк/л. Температура воды, по
8
отдельным скважинам, достигает 30оС (Чудаева В.А. с соавт., 1999 г.). Все
пациенты получали бальнеотерапию в течение 4 недель, по принятой в
данном лечебном учреждении методике. Ежедневно пациенты принимали
гигиенический душ по 5 минут и ванны по 15 минут, при температуре воды
37 оС. Общее количество процедур — 20-24.
Эффективность применения препарата «Омега-3 эйконата» в сочетании
с бальнеотерапией оценивали у 30 пациентов (20 мужчин и 10 женщин) с
псориазом в стационарной стадии, которые находились на лечении в
специализированной больнице «Чистоводное», в течение 28 дней. Помимо
бальнеотерапии слаборадоновыми водами, пациенты получали препарат
«Омега-3 Эйконат» по 2,5 мл ежедневно, во время еды, в течение 4 недель.
Наружная терапия включала индифферентный ланолиновый крем.
Статистическую обработку результатов проводили на персональном
компьютере в операционной системе Windows XP с использованием
приложения MS Office Excel.
Из числа основных характеристик для исследуемых групп вычисляли:
среднюю арифметическую (M), стандартное отклонение (σ), среднюю
ошибку средней арифметической (Mm). Достоверность различий между
двумя средними величинами (t) определяли по таблице Стьюдента с
поправкой Бонферрони, а так же применили парный критерий Стъюдента.
9
Результаты исследований и обсуждение
Результаты
процентного
лабораторных
экспериментальных
содержания
ПНЖК
животных
исследований
в
липидных
представлены
в
таблице
по
определению
экстрактах
№1.
печени
Суммарные
содержания насыщенных и ненасыщенных жирных кислот во всех трех
группах практически не отличались.
Таблица №1
Состав жирных кислот (относительные %) и их соотношения в липидах печени
экспериментальных животных
Жирные кислоты
(% от суммы жирных
кислот)
Насыщенные
Ненасыщенные
∑ -3
∑ -6
∑ 20-22 -6
∑ 20-22 -3
20:4 -6
20:5 -3
22:6 -3
-3/-6
∑20-22 -3/∑20-22 -6
20:4 -6/22:6 -3
Контроль (n=13)
Опыт 1 (n=17)
Опыт 2 (n=17)
31,03±0,53
32,00±1,56
32,33±0,59
68,62±0,52
67,35±1,52
67,10±0,56
4,66±0,26
3,45±0,37*
14,19±0,93**
32,34±0,84
29,89±1,06***
23,66±0,49**
13,49±0,84
10,58±0,89***
4,31±0,28**
4,47±0,26
3,26±0,37*
13,87±0,95**
10,94±0,73
8,49±0,70*
3,40±0,25**
0,0
0,0
1,74±0,09**
4,06±0,25
2,97±0,34*
10,37±0,73**
0,14±0,007
0,12±0,01
0,60±0,03**
0,33±0,01
0,31±0,02
3,22±0,21**
2,69±0,09
2,85±0,26
0,33±0,02**
Примечание:
*p<0,05; ** p<0,001; ***p<0,2.
Однако, при детальном рассмотрении, обнаруживаются существенные,
по всем трем группам, отличия в составе ПНЖК -6 и -3 рядов. Самым
важным отличием первой опытной группы от контроля является достоверное
снижение содержания (р<0,05) кислот -3 ряда (как суммарное, так и в
отношении кислот с числом углеродных атомов 20-22) и четкая тенденция к
снижению (р<0,2) доли кислот -6 ряда (как суммарное, так и в отношении
кислот с числом углеродных атомов 20-22). Наиболее достоверным и,
следовательно, иллюстративным является снижение содержаний ДГК (22:6
-3) и АК (20:4 -6), как наиболее важных в рядах -3 и -6 ПНЖК. Нами
выявлено, что под влиянием бальнеотерапии происходит уменьшение
содержания ДГК с 4,1% до 2,9%. Тогда как доля АК меняется с 10,9% до
10
8,5% (p<0,05). В тоже время, соотношения -3/-6 кислот в указанных
группах практически идентичны. Это справедливо как для суммарных
кислот, так и для соотношения 20:4-6/22:6-3 (АК/ДГК). Полученные в
эксперименте
данные
свидетельствует
о
равноценном
снижении
концентраций как -3, так и -6 кислот в организме животных под влиянием
радонотерапии. Эйкозапентаеновая кислота в контроле и в первой опытной
группе практически отсутствует, что объясняется особенностями биосинтеза
ПНЖК в организме животных.
Таким образом, можно заключить, что бальнеотерапия радоновыми
водами вызывает снижение общего содержания полиненасыщенных жирных
кислот, как -3, так и -6 ряда. Такое снижение концентраций полиеновых
кислот, в первой опытной группе, может быть отчасти объяснено активацией
процессов перекисного окисления ПНЖК под влиянием радонотерапии.
Во второй опытной группе мы наблюдали более значительные
изменения в составе жирных кислот. Так, общее содержание -3 кислот
увеличено (р<0,001), по сравнению с контролем, более чем в три раза — с
4,6% до 14,2% (для кислот с числом углеродных атомов 20-22 — с 4,4% до
13,9%). Содержание ДГК, как основной составляющей в ряду -3, увеличено
(р<0,001) в 2,5 раза — с 4,1 до 10,4%. Также, мы отметили появление в
спектре ЭПК, в отличие от контроля и первой опытной группы, где она
отсутствовала. На фоне общего повышения содержания кислот -3 серии,
отмечается общее снижение доли ПНЖК -6 ряда — с 32,3 до 23,6%
(р<0,001).
Притом,
что
содержание
20-22-6
(наиболее
важных
биологических составляющих в ряду -6) снижено в три раза (p<0,001), с
13,5% до 4,3%. Наиболее показательным является снижение содержания АК
с 10,9 до 3,4% (р<0,001). Соответственно, соотношение 20:4-6/22:6-3
(АК/ДГК) снижено в 9 раз.
Таким
образом,
наблюдаемое
при
бальнеотерапии
снижение
содержания в липидах печени животных -6 кислот, в первую очередь АК,
11
еще более усиливается при добавлении в питание препарата «Омега-3
эйконат».
Помимо
этого,
происходит
увеличение
доли
ПНЖК,
преимущественно -3 ряда, в первую очередь ЭПК и ДГК. Такое снижение
концентрации
-6
и
увеличение
доли
-3
кислот
усиливает
противовоспалительное действие бальнеотерапии.
Всего под наблюдением находилось 658 больных различными формами
псориаза, жителей Приморского края. Мужчин, в обследуемом контингенте,
было — 296 человек (45%), женщин — 362 (55%). При анализе времени
манифестации дерматоза мы выявили, что у большинства пациентов
заболевание проявилось в молодом возрасте. В частности до 30 лет, дерматоз
проявился у 80,5±1,5% пациентов, а начало заболевания до 25 лет указали
70,7±1,8% респондентов. Полученные данные подтверждают литературные о
высоком риске развития псориаза в молодом возрасте, особенно в
пубертатном периоде (Терешин К.Я., 2006 г.).
Клинически
у
больных
выявлена
преимущественно
типичная,
бляшечная форма псориаза с различной степенью распространенности
кожными высыпаниями. Среди атипичных проявлений заболевания следует
отметить артропатию, которая была клинически выявлена и подтверждена
рентгенологически у 3,5% (23) человек. Выраженность клинической
симптоматики варьировала от артралгий до деформаций и мутиляций мелких
суставов кистей и стоп. Дополнительно, у 32 человек (4,9%) наблюдались
элементы себорейного псориаза, экссудативные элементы отмечены у 7
человек (1,1%). Псориаз ладонно-подошвенной локализации диагностирован
у 7 человек (1,1%). Больных с эритродермией и пустулезным псориазом, в
момент исследования, не зарегистрировано. Однако, у 13 пациентов (2,0%) в
анамнезе отмечались случаи эритродермии. Поражение ногтей выявлено у
125 пациентов (19%).
По характеру течения зимний тип констатирован у 204 (31%),
недифференцированный – у 316 (48%), тогда как летний тип был выявлен у
138 (21%) больных.
12
У 349 (53%) больных, были диагностированы сопутствующие
хронические заболевания, в том числе язвенная болезнь и хронический
гастрит у 171 (26%); Вирусный гепатит в анамнезе или хронический гепатит
в момент обследования у 46 (7%) пациентов; сахарный диабет у 6 человек
(0,9%).
Проведенное лабораторное обследование не выявило серьезных
отклонений у большинства пациентов. Так, превышение СОЭ выявлено у 59
человек (9%); увеличенный уровень общего билирубина у 46 (7%);
повышение уровня трансаминаз: АЛТ у 230 (35%), АСТ у 138 (21%).
Увеличение активности ферментов печени, при отсутствии ее вирусного
поражения
и
явлений
холестаза,
может
быть
проявлением
общих
патологических изменений происходящих при псориазе не только в коже и
суставах, но и в паренхиматозных органах. Что заставляет исследователей
трактовать псориаз как псориатическую болезнь (Довжанский С.И., Утц С.Р.,
1992 г., Милевская С.Г., Пестерев П.Н., 1997 г.).
У 39 (5,9%) обследованных больных была обнаружена уратурия, повидимому,
вследствие
паракератоза
и
повышенного
метаболизма
нуклеиновых кислот при псориазе.
Первичный анализ результатов биохимического исследования (таблица
№2) показал отсутствие различий в содержании общих количеств
насыщенных, и ненасыщенных жирных кислот у больных псориазом и у
контрольных лиц. Однако, спектр ПНЖК ω-3 и ω-6 серий у больных
псориазом существенно отличался от контрольных значений. Например,
содержание как суммарных кислот ω-3 серии, так и отдельных (ДГК и ЭПК)
у больных псориазом оказалось ниже, чем в контроле (p<0,001). Тогда как
содержание суммарных кислот ω-6 ряда, а также АК, наоборот, достоверно
(p<0,001) превышало контрольные значения (таблица №2).
13
Таблица № 2
Состав жирных кислот (относительные %) и их соотношения в липидах
эритроцитарных мембран у пациентов с псориазом.
Жирные кислоты
Контроль (n=30)
Больные псориазом
(n=30)
54,89±0,55
44,78±0,64
6,36±0,35
14,32±0,58
5,76±0,30
5,07±0,18
3,75±0,21
0,95±0,10
3,51±0,21
0,44±0,02
0,88±0,04
1,07±0,15
3,95±0,60
54,97±0,72
44,27±0,72
3,72±0,44**
21,45±0,60**
8,18±0,47**
3,06±0,45**
6,15±0,37**
0,66±0,10*
1,81±0,29**
0,17±0,02**
0,37±0,03**
3,40±0,62**
9,32±1,53**
(% от суммы жирных кислот)
Насыщенные
Ненасыщенные
∑ -3
∑ -6
∑ 20-22 -6
∑ 20-22 -3
20:4 -6
20:5 -3
22:6 -3
-3/-6
∑20-22 -3/∑20-22 -6
20:4 -6/22:6 -3
20:4 -6/20:5 -3
Примечание:
*p<0,05; **p<0,001;
Таким образом, мы обнаружили, что при псориазе, содержание в
липидах клеточных мембран ПНЖК ω-3 серии, как суммарных, так и
отдельных кислот (ДГК и ЭПК), снижено. В тоже время, содержание кислот
ω-6 ряда, в частности АК, достоверно выше, чем в контрольной группе.
В
настоящее
время,
эффективность
применения
препаратов
содержащих ПНЖК -3 ряда при псориазе хорошо освещена в литературе.
Имеются сведения по детальному рассмотрению и уточнению механизма
противовоспалительного и антипролиферативного действия ДГК и ЭПК
(Yagaloff et all, 1995). Существующие методики использования ПНЖК -3
ряда, подкупают своей доступностью, простотой применения, а также
безопасностью и практически отсутствием каких либо противопоказаний
(Calder
P.C.,
2001).
Последнее
качество
обусловлено
природным
происхождением сырья и отсутствием в нем нефизиологических веществ.
Биологически
активная
добавка
к
пище
«Омега-3
эйконат»,
производящаяся ТИНРО-центром в Приморском крае из рыбного жира,
изначально предназначавшаяся для лечения и профилактики сердечно
сосудистых заболеваний подходит и для лечения псориаза. Удобная жидкая
14
форма делает его пригодным и для наружного применения (Юцковский А.Д.
с соавт., 2000). В тоже время, мы не нашли данных в доступной нам
литературе о внутреннем применении «Омега-3 эйконата» при псориазе.
При монотерапии псориаза
полиеновыми кислотами («Омега-3
эйконат»), на второй неделе лечения, отмечено уменьшение инфильтрации,
шелушения и гиперемии высыпаний. В конце курса лечения (4 неделя) и в
течение 1-2
месяцев после него, отмечалось активное разрешение
высыпаний. Для количественной оценки эффекта также применили метод
PASI, который в начале лечения варьировал от 5 до 27, в среднем —
14,1  1,9. К концу лечения индекс не превышал 8, в среднем — 4,5  0,6.
Снижение индекса до 3 и ниже трактовалось нами как клиническая ремиссия,
которая была достигнута у 20% (6 человек). В целом индекс PASI к концу
лечения снизился на 68,0  12,5% (рис. 1.).
PASI 15
10
14,1±1,9
5
4,5±0,6*
0
До лечения
На 28 день лечения
Примечание: * р<0,05
Рисунок 1. Динамика индекса PASI у пациентов с псориазом,
принимавших препарат -3 ПНЖК
Оценку эффективности бальнеотерапии в лечебнице «Чистоводное»
при псориазе проводили с учетом возраста и пола больного. Клиническая
эффективность оценивалась по тому, в каком состоянии выписывались
больные: клиническая ремиссия, улучшение и без изменений. Для
количественной оценки эффекта применяли метод PASI. Снижение индекса
до 3 баллов и ниже трактовалось нами как клиническая ремиссия. Результаты
наблюдений сведены в таблицу 3.
15
Таблица № 3
Терапевтическая эффективность бальнеотерапии радоновыми водами при псориазе.
Псориаз без
артропатии
Псориаз с
артропатией*
Клиническая
ремиссия
(%)
50,8  3,27
(119)
50,0
(5)
Мужчины
Улучшение
(%)
46,2  3,26
(108)
50,0
(5)
Без
изменений
(%)
3,0  1,12
(7)
--
Женщины
Улучшение
Клиническая
ремиссия
(%)
52,5  2,84
(163)
28,6
(4)
(%)
45,5  2,83
(141)
71,4
(9)
Без
изменений
(%)
2,0  0,80
(6)
--
Примечание: в скобках указано число больных;
* — в виду малого количества статистическую обработку не проводили.
Как видно из таблицы №3, клиническая эффективность бальнеотерапии
у мужчин и женщин практически идентична. Доля выписавшихся в
состоянии клинической ремиссии мужчин составила 50,8% и женщин 52,5%.
Тогда как, пациентов, которые выписались без изменений состояния, были
единицы — 3% для мужчин и 2% для женщин. Дьяконов М.Ф. с соавт., в
1972 году приводят сходные данные: клиническая ремиссия — 56% и
улучшение состояния — 42,7%.
Наилучшие результаты были достигнуты в возрасте от 20 до 49 лет.
Доля выписавшихся в клинической ремиссии в этом интервале мужчин,
варьирует от 54,2 до 57,6%, а женщин от 59,7 до 61,5%.
Проследив динамику спектра жирных кислот у больных псориазом на
фоне бальнеотерапии (таблица №4), мы выявили отсутствие различий в
содержании общих количеств насыщенных и ненасыщенных жирных кислот
как в начале, так после лечения. Однако, в процессе бальнеотерапии, у
больных псориазом, происходит достоверное снижение концентраций ПНЖК
ω-6 серии как суммарных (с 21,45 до 15,97%), так и кислот с числом
углеродных атомов 20-22 (с 8,18 до 5,94%). При этом показательно снижение
уровня арахидоновой кислоты с 6,15 до 3,94% (p<0,001).
Динамика
спектра
ПНЖК
в
отношении
кислот
ω-3
серии
характеризуется увеличением доли как суммарных кислот (с 3,72 до 5,92%),
так и кислот с числом углеродных атомов 20-22 (с 3,06 до 4,62%).
16
Таблица № 4
Состав жирных кислот (относительные %) и их соотношения в липидах эритроцитарных
мембран у пациентов с псориазом в динамике, на фоне бальнеотерапии.
Жирные кислоты
(% от суммы жирных кислот)
Насыщенные
Ненасыщенные
∑ -3
∑ -6
∑ 20-22 -6
∑ 20-22 -3
20:4 -6
20:5 -3
22:6 -3
-3/-6
∑ 20-22 -3/∑ 20-22 -6
20:4 -6/22:6 -3
20:4 -6/20:5 -3
Больные псориазом (n=30)
До лечения
После лечения
54,97±0,72
44,27±0,72
3,72±0,44
21,45±0,60
8,18±0,47
3,06±0,45
6,15±0,37
0,66±0,10
1,81±0,29
0,17±0,02
0,37±0,03
3,40±0,62
9,32±1,53
55,71±0,53
43,50±0,59
5,92±0,30**
15,97±0,56**
5,94±0,28**
4,62±0,26**
3,94±0,24**
0,84±0,10*
3,22±0,20**
0,37±0,03**
0,78±0,07**
1,22±0,18**
4,69±1,20**
Примечание:
*p<0,05; **p<0,001;
Таким образом, в ходе исследования выявлено, что бальнеотерапия
радоновыми водами приводит к достоверному снижению содержания в
организме больных псориазом, как общего количества ПНЖК ω-6 серии, так
и арахидоновой кислоты. Это можно рассматривать, как один из механизмов
противовоспалительного действия бальнеотерапии радоновыми водами.
Помимо снижения доли кислот ω-6 ряда, мы выявили достоверное
повышение концентраций ПНЖК ω-3 серии, в том числе ЭПК и ДГК. Это
отличается от данных полученных в эксперименте, когда мы отметили
снижение уровней этих кислот. Однако, учитывая выраженное снижение
кислот ω-6 ряда у пациентов с псориазом на фоне бальнеотерапии, а также
то, что пациенты в процессе лечения не получали с пищей дополнительного
количества ПНЖК ω-3 ряда, можно предполагать, что выявленное
увеличение ω-3 является относительным. Оно развивается на фоне
возникающего дефицита ω-6 кислот и, тем самым, маскирует истинный
дефицит кислот ω-3 серии.
17
Клиническую эффективность перорального приема препаратов ПНЖК
ω-3 серии («Омега-3 эйконата») на фоне бальнеотерапии оценивали с
применением метода PASI, который в начале лечения варьировал от 5 до
33,6, в среднем — 13,9±2,0. К концу лечения индекс не превышал 5,4, в
среднем — 1,6±0,5 (рис. 2). Снижение индекса до 3 и ниже трактовалось
нами как клиническая ремиссия, которая была достигнута у 24 человек
(80%). В целом индекс PASI к концу лечения снизился на 88,5±8,3%.
Побочных эффектов лечения отмечено не было.
PASI
15
10
13,9±2,0
1,6±0,5*
5
0
До лечения
На 28 день лечения
Примечание: * p<0,05
Рисунок 2. Динамика индекса PASI у пациентов с псориазом,
получавших бальнеотерапию радоновыми водами в комплексе
с препарат -3 ПНЖК
Таким образом, сочетанное применение ПНЖК ω-3 серии («Омега-3
эйконат») с бальнеотерапией оказалось высокоэффективным в лечении
псориаза, что объективно подтверждается результатами терапии (рис. 3).
Так, только бальнеотерапия приводит к клинической ремиссии в
51,8±0,09%, а бальнеотерапия в сочетании с приемом «Омега-3 эйконата» в
80±2,67% (р<0,001).
Анализ отдаленных результатов показывает, что у пациентов,
систематически получающих (1 курс в год) лечение с применением
препаратов ПНЖК ω-3 ряда, происходит ослабление активности дерматоза,
снижение количества и интенсивности рецидивов и уменьшение общего
количества госпитализаций больных. Важным является снижение затрат на
лечение, как пациентом, так и государством.
18
% 100
80,0±7,3*
80
51,8±2,1
60
45,8±2,1
40
20,0±7,3*
2,4±0,7
20
0
0
Без Омега-3 эйконата
Клиническая ремиссия
С Омега-3 эйконатом
Улучшение
группа
Без изменений
Примечание: * p<0,001
Рисунок 3. Терапевтическая эффективность бальнеотерапии при
псориазе
Выводы
1. В эксперименте установлено, что радоновые воды оказывают влияние на
баланс ПНЖК липидов печени у лабораторных животных. Это
выражается в уменьшении в печени общих концентраций как -6, так и 3 кислот. Сочетание введения препаратов ω-3 ПНЖК с погружением
животных в термальную радоновую воду компенсирует образующийся
дефицит ПНЖК и повышает соотношение коэффициента -3/-6 за счет
увеличения концентраций кислот -3 ряда.
2. Одной из особенностей развития и течения псориаза в Приморском крае
состоит в том, что у 70,7% пациентов псориаз возник в возрасте до 25 лет.
Преимущественно выявлялась типичная бляшечная форма, женщин было
на 10% больше, чем мужчин, экссудативный и ладонно-подошвенный
псориаз встречался примерно в 1% случаев. По характеру течения
преобладали недифференцированный – 48% и зимний тип – 31%. У 35%
пациентов
констатирована
повышенная
активность
печеночных
ферментов и у 5,9% уратурия, свидетельствующие о несовершенстве
метаблического обмена в системе фосфолипидов, жирных и нуклеиновых
кислот. Установлено, что в активной фазе заболевания спектр ПНЖК,
19
липидов
мембран
эритроцитов
характеризовался
повышенной
концентрацией кислот -6 с одновременным понижением концентраций
кислот -3 серии.
3. Монотерапия препаратами ω-3 ПНЖК в профилактических и лечебных
целях уменьшает индекс PASI на 68%, приводит к клинической ремиссии
у 20% больных псориазом и удлиняет продолжительность ремиссии.
Бальнеотерапия псориаза радоновыми водами дает терапевтический
эффект и приводит к клинической ремиссии в 52% случаев. В процессе
бальнеотерапии
наблюдается
уменьшение
концентраций
провоспалительных ПНЖК -6 ряда в липидах клеточных мембран
больных псориазом.
4. Применение препаратов ПНЖК ω-3 серии в комплексе с бальнеотерапией
радоновыми
водами
патогенетически
и
клинически
обосновано.
Способствует ускорению регресса высыпаний, сокращению сроков
терапии, снижает индекс PASI на 88% и приводит к клинической
ремиссии у 80% пациентов.
Практические рекомендации:
— Рекомендовать к использованию в комплексной терапии псориаза на
амбулаторном этапе диспансеризации препараты, содержащие ПНЖК ω-3
серии, с расчетом на суточную дозировку от 1 до 3 грамм.
— Рекомендовать
бальнеотерапию
радоновыми
водами
лечебницы
«Чистоводное» как необходимый этап реабилитации пациентов с
псориазом в Приморском крае.
— Использовать в процессе бальнеотерапии псориаза радоновыми водами,
для повышения клинической эффективности лечения, препараты ПНЖК
ω-3 серии.
20
Список опубликованных работ
1. Латышев Н.А., Юцковский А.Д., Касьянов С.П., Стефанович Я.А.,
Ступин А.В. Жирные кислоты в патологии и терапии дерматозов //
Дерматовенерология, косметология, сексопатология – 2000. - №2 (3), с.
92-98.
2. Ступин А.В., Переверзева А.А. Природные минеральные воды в лечении
хронических дерматозов // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2001. № 1. – с. 80.
3. Юцковский
А.Д.,
Латышев
Н.А.,
Ступин
А.В.,
Касьянов
С.П.
Естественные умеренно радиоактивные воды Приморья и обмен
полиненасыщенных жирных кислот // Тихоокеанский медицинский
журнал. – 2003. - № 4 (14). – с. 49-50.
4. Ступин А.В., Переверзева А.А., Тычков Н.Н. Природные слаборадоновые
воды в лечении хронических воспалительных дерматозов // Материалы
научно-практической
конференции
«Современные
аспекты
дерматовенерологии», посвященной 60-летию КВД №1 г. Самары. –
Самара, 2003. – с. 65-66.
5. Ступин
А.В.,
Касьянов
С.П.,
Тычков
Н.Н.
Опыт
применения
полиненасыщенных жирных кислот ω-3 ряда в лечении псориаза //
Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы
дерматовенерологии» посвященной 80-летию дерматовенерологической
службы Читинской области (25-26 марта 2004г.). – Чита, 2004 г. – с.74-75.
6. Ступин
А.В.,
дерматологической
Касьянов
С.П.
лечебницы
Влияние
минеральных
«Чистоводное»
на
вод
обмен
полиненасыщенных жирных кислот // Материалы научно-практической
конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии в Восточной
Сибири» (19-20 августа 2004 г.). – Улан-Удэ, 2004 г. – с. 29-31.
7. Ступин А.В. Эйкозаноиды и полиненасыщенные жирные кислоты при
хронических воспалительных дерматозах // Тихоокеанский медицинский
журнал. – 2005. - №1. – с. 88-90.
21
8. Ступин А.В., Юцковский А.Д., Латышев Н.А. Природные факторы
Приморского края в терапии и реабилитации больных псориазом //
Российский журнал кожных и венерических болезней – 2007. - №5. – с. 1719.
9. Ступин А.В., Юцковский А.Д., Тычков Н.Н., Латышев Н.А. Новый
подход к терапии псориаза // Актуальные проблемы диагностики и
терапии в дерматовенерологии. – Москва, 2008 г. – с. 103-106.
Условные обозначения:
АК, 20:4-6 — Арахидоновая кислота;
ДГК, 22:6-3 — Докозагексаеновая кислота;
ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты;
ТИНРО — Тихоокеанский научно-исследовательский рыбохозяйственный
центр
ЭПК, 20:5 -3 — Эйкозапентаеновая кислота;
PASI — индекс тяжести псориатического процесса;
-6, -3 — Омега-6, Омега-3
22